LAVADOS BRONQUIALES

Siguiendo un poco con la estela de los cuidados de la va respiratoria hoy me voy a centrar en otro tema que tambin lleva desde el viernes inquietndome y es "el lavado bronquial". No haba odo hablar de el ni tampoco poda imaginar que se pudiese meter lquido en la va area sin que fuese perjudicial. En los cuidados a mi paciente con neumona el viernes hicimos un lavo bronquial pregunt al enfermero con que fn se hacia esa tcnica y que consecuencias negativas tena y hoy le he vuelto a preguntar a mi enfermera que opinaba ella de los lavados bronquiales y con que frecuencia se hacan, y si los pautaba el mdico o nosotros tenamos la autonoma para realizarlos. Una vez ms hay diversidad de opiniones entre los profesionales de enfermera, unos piensan que son necesarios entre los pacientes intubados para fluidificar las secreciones espesas que no expulsan ni salen por el tubo precisamente por eso y por lo tanto precisan el lavado, y otros piensan que no hay por que realizarlos si el paciente no presenta secreciones por el tubo endotraqueal. Una vez ms nos encontramos en la misma tesitura que con la aspiracin, as que vamos a intentar encontrar respuestas y ver las opiniones y las evidencias de los dems profesionales... CONCEPTO Irrigacin de lquidos, agua destilada o solucin fisiolgica a travs de la cnula de rush ode traqueotoma a las vas respiratorias, con el fin de diluir las secreciones y expulsar taponesmucosos que estuvieran bloqueando la respiracin. OBJETIVOS Dispersar los tapones de moco que comnmente se adhieren a las paredes bronquiales. Fluidificar las secreciones. Colaborar a una mejor ventilacin pulmonar mediante la destruccin mecnica del moco que se acumula en las cnulas. POLITICAS Asegurarse de la licuefaccin y extraccin del tapn mucoso. El procedimiento debe realizarse en forma rpida y precisa evitando traumatizar al paciente, no debe hacerse en forma rutinaria si no solamente cuando sea muy necesario. PERSONAL QUE INTERVIENE El responsable principal es el mdico, sin embargo este procedimiento puede ser realizado por personal de enfermera, siempre y cundo este capacitado para ello. DESCRIPCION Nota: antes de realizar el lavado bronquial, es importante aspirar boca y cambiar guantes (recordando que el lavado bronquial es un procedimiento estril y se debe evitar infecciones cruzadas) 1- Cargar 10ml de solucin salina. 2- Aspirar secreciones (como se indica en la entrada de aspiracin de secreciones) 3- Preoxigenar al paciente. (Hay algunos modelos de ventiladores que traen la funcin de preoxigenar al paciente que significa que va a recibir una FIO2 al 100%durante un minuto, solo hay que accionarla antes de empezar y al terminar), si el ventilador no cuenta con esa funcin hay que hacerlo de manera manual con el Amb conectado al oxigeno. 4- Previo lavado de manos ponerse guantes estriles.

5- Instilar 5 ml de la solucin preparada sobre el orificio dela cnula endotraqueal o de traqueotoma. 6- Oxigenar con el Amb conectado al oxigeno. 7- Introducir sonda a cnula y aspirar con movimientos circulatorios suaves de abajo hacia arriba. 8- Oxigenar al paciente. 9- Repetir el procedimiento (los pasos 5, 6, 7 y 8 se repetirn dependiendo del espesor de las secreciones y de las condiciones generales del paciente.) 10- Dejar cmodo al paciente. 11- Hacer anotaciones CUESTIONES En pacientes intubados de larga duracin, se debera de realizar lavados bronquiales por protocolo en cada turno para evitar tapones mucosos? - No se han encontrado protocolos que incluyan de forma rutinaria el lavado bronquial para evitar los tapones mucosos en pacientes intubados de larga duracin. Est aconsejado el lavado bronquial con suero fisiolgico a travs del T.O.T (Tubo Orotraqueal) para fluidificar las secreciones o en los tapones de moco? - Los documentos en general sealan que hay otras tcnicas que se deben realizar con preferencia sobre el lavado bronquial: nebulizacin, fisioterapia, colocacin del paciente en la posicin supina o de Trendelenburg, etc. - En general coinciden en que tanto la instilacin de solucin salina normal antes de la aspiracin endotraqueal, como la aspiracin endotraqueal, se deben realizar tras una valoracin individual y slo cuando las secreciones estn presentes, y no rutinariamente. Tambin se ha encontrado una Gua de Prctica Clnica (GPC) que hace recomendaciones especficas con respecto a la limpieza de las vas respiratorias en la ventilacin invasiva, pero no hace indicaciones especficas sobre la frecuencia de la limpieza de las secreciones. - RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA: . La duracin del evento de succin debe limitarse a menos de 15 segundos. (Nivel IV) . La aspiracin debe realizarse sin desconectar al paciente del ventilador. (Nivel IV) . En nios, utilizar la succin superficial en lugar de la aspiracin profunda. (Nivel IV) . Usar succin cerrada en adultos con alta fraccin de oxgeno inspirado (FIO2) o presin positiva de expiracin final (PEEP), y en neonatos. (Nivel IV) . El catter de succin utilizado debe ocluir menos del 50% de la luz del tubo endotraqueal, tanto en nios como en adultos, y menos del 70% en los bebs. (Nivel IV) Bibliografia: Consejera de Sanidad y Poltica Social de la Regin de Murcia. Banco de preguntas Preevid. http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19202&idsec=453

ASPIRACIN DE SECRECIONES
Hoy he encontrado un tema en el que varios enfermeros discrepan y es el aspirar al paciente o no hacerlo. Mi paciente es una chica joven con neumona que al principio precisaba de muchas aspiraciones ya que sus secreciones eran muy fluidas y hemticas pero poco a poco de la noche a la maana a dejado de tener secreciones por tubo. Hay compaeros que son partidarios de aspirar si o si por lo menos una vez por turno aun cuando las secreciones no sean visibles, por que opinan que una persona con un tubo endotraqueal es muy raro que no tenga secreciones pero otros sin embargo discrepan y dicen que si satura bien y no son visibles por tubo para que aspirar si no lo precisa y daar la mucosa. Y yo me pregunto: que debo hacer aspiro, no aspiro?, es verdad que tiene mocos?, pero es cierto que est saturando bien.... Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiracin traqueal en pacientes con va area artificial Concepto Es la succin de secreciones a travs de un catter conectado a una toma de succin. Objetivos - Mantener la permeabilidad de las vas areas. - Favorecer la ventilacin respiratoria. - Prevenir las infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de secreciones. - Indicaciones - La tcnica est indicada cuando el paciente no puede por s mismo expectorar las secreciones. Contraindicaciones En estas condiciones, se tomarn en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio mdico. -Trastornos hemorrgicos (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia). - Edema o espasmos larngeos. - Varices esofgicas. - Ciruga traqueal. - Ciruga gstrica con anastomosis alta. - Infarto al miocardio. Precauciones - No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario. - Los signos y sntomas que indican la necesidad de aspiracin en los pacientes no ventilados mecnicamente son: Aumento de la frecuencia respiratoria. Hipotensin. Intranquilidad y ansiedad. Secreciones visibles. Estertores y sibilancias a la auscultacin.

En pacientes con ventilacin mecnica adems: Tos excesiva durante la fase inspiratoria del respirador. Aumento de la presin pico. Disminucin del volumen minuto. Desadaptacin del enfermo a la ventilacin mecnica. Disminucin de la saturacin de oxgeno. - La aspiracin est contraindicada en el caso de broncoespasmo, edema laringeo y problemas mecnicos (obstruccin por cuerpo extrao). - Hay que realizar esta tcnica con precaucin en el caso de hemorragia pulmonar masiva, alteraciones de la coagulacin, traqueostoma reciente y ciruga de vas respiratorias superiores. Tcnica Higiene de manos. Ponerse mascarilla, gafas de proteccin ocular y bata. Comprobar el sistema de vaco asegurndose que la presin de succin no pasar de 200 mm Hg. Colocarse los guantes estriles. Coger la sonda con la mano dominante y conectarla a la unidad de aspiracin, sin retirar la funda protectora. Retirar la funda y coger la sonda por la parte proximal, evitando tocar el extremo distal. Introducir la sonda suavemente, sin aspirar. Cuando la sonda alcance la carina, se notar resistencia y el paciente toser, no avanzar ms. Ejercer aspiracin; durante la misma, la sonda se debe extraer con un movimiento suave, continuo y giratorio, aplicando la aspiracin de forma intermitente. Desde la insercin de la sonda hasta su retirada no deben transcurrir ms de 10 a 15 segundos. Desechar la sonda utilizada y limpiar el tubo colector con agua estril. Observar al paciente y dejarle descansar antes de realizar otra aspiracin. Dejar al paciente en una posicin cmoda. Asegurarse de que el equipo siempre quede disponible para una prxima aspiracin. Consideraciones especiales en la aspiracin de secreciones - No intentar forzar la entrada de la sonda de aspiracin cuando hay resistencia, ya que puede ocasionar traumatismos de las membranas o plipos nasales. Si existen datos de hemorragia notificar al mdico - La aspiracin repetida puede producir irritacin de las membranas mucosas, edema, dolor, edema larngeo y traumatismo. Suspender la aspiracin si sta es difcil o existe obstruccin. - Determinar la necesidad de aspirar las secreciones del rbol traqueobronqueal, valorando el estado del paciente, y evitar una acumulacin excesiva de las secreciones. - Mantener una tcnica estril para reducir el riesgo de infecciones. - El procedimiento de la aspiracin de secreciones no debe durar ms de 10 segundos en cada aspiracin, y debe haber un intervalo de uno a dos minutos entre cada episodio para dar tiempo al paciente a respirar. - Tener amb para oxigenar los pulmones del paciente antes y despus de aplicar la tcnica, para reducir el riesgo de hipoxemia, disrritmias y microatelectasias. - Control de los signos vitales antes y despus de realizar el procedimiento, para detectar problemas respiratorios, disrritmias e hipotensin.

- Evitar los traumatismos de la mucosa traqueal durante la aspiracin, utilizando sondas de aspiracin estril de material blando con mltiples orificios (las sondas con un solo orificio pueden adherirse a la mucosa adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local). - Utilizar solucin estril para el lavado traqueal cuando las secreciones estn espesas. Consideraciones especiales para la prevencin de infecciones - La sonda utilizada para aspirar la trquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca. - Utilizar una sonda estril nueva para cada episodio de aspiracin. Esta recomendacin es para el uso nico estricto, debe tenerse en cuenta como medida importante para la prevencin de infecciones, mejor atencin en el cuidado del paciente. En caso de que no se pueda llevar a cabo la tcnica con el uso de nueva sonda, se recomienda la desinfeccin de la siguiente manera: a) Enjuagar la sonda en solucin estril (colocar en un recipiente estril la cantidad necesaria de solucin para utilizar por nica vez) para dejarla libre de secreciones. b) Sumergir la sonda en solucin antisptica. c) Cambiar las soluciones (para irrigacin y antisptica) cada ocho horas. - Las sondas y los sistemas de aspiracin deben ser transparentes para que puedan ser observables las secreciones residuales. - Es esencial el uso de guantes estriles, ya que se considera a la tcnica de aspiracin de secreciones una tcnica estril. - La tcnica de aspiracin se debe realizar suavemente, ya que la aspiracin en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infeccin. - El aspirador de secreciones debe contar con un filtro para disminuir la aerosolidacin de microorganismos o partculas de materias de la bomba de vaco. - Cambiar los frascos del sistema de aspiracin cada ocho horas en caso de equipos porttiles, y el contenedor desechable en caso de equipos fijos cada 24 horas o antes de ser necesario. Tras mi bsqueda en varios documentos, las conclusiones de la mayora son: Aspirar las secreciones estancadas es muy importante para la prevencin de infecciones respiratorias. Generalmente est indicada cuando el paciente est conectado a un respirador y hay un aumento en la relacin presin-volumen y/o cuando las secreciones son audibles o visibles.