Braz J Otorhinolaryngol. 2010;76(3):384-91.

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ORIGINAL ARTICLE

BJORL

.org

Results of brainstem evoked response in patients with vestibular complaints

Contribuio do potencial evocado auditivo em pacientes com vertigem

Gisiane Munaro 1, Aron Ferreira da Silveira 2, Angela Garcia Rossi 3, Daiane Korbes 4, Andra Dulor Finkler 5

Keywords: dizziness, electrophysiology, hearing, vertigo.

Abstract

toneurological evaluations are based on tests which investigate auditory and vestibular disorders, including brainstem evoked auditory potentials and vecto-electronystagmography. Aim: to describe the results from the otoneurological assessment of patients with vestibulocochlear complaints, normal hearing individuals and patients with hearing loss, and we will compare them to a control group. Materials and Methods: Cross-sectional, retrospective, observational study, held with 56 dizzy patients assessed by means of audiometry, vecto-electronystagmography and brainstem evoked auditory potential, broken down into Group A, with 31 normal-hearing individuals and Group B with 25 hearing loss patients, compared to the control group made up of ten normal-hearing asymptomatic individuals. Results: Patients from groups A and B were compared to the Control Group, although with values within the normal range. A common finding for both groups was the lack of wave I at 80 dBHL and it happened bilaterally in four individuals (12.9%) and unilaterally in three (9.6%) for Group A; and bilaterally in eight individuals from Group B (32%). In the two cases in which vectoelectronystagmography showed central vestibular alteration, there were no changes to the evoked potential parameters. Conclusion: patients with vertigo, normal-hearing and hearing loss individuals had increased absolute latencies when compared to the Control Group.

Palavras-chave: audio, eletrofisiologia, tontura, vertigem.

Resumo

avaliao otoneurolgica consiste em exames para investigao de patologias auditivas e vestibulares, incluindo o potencial evocado de tronco enceflico e a vectoeletronistagmografia. Objetivo: Descrever os resultados da avaliao otoneurolgica em pacientes com queixas vestibulococleares, normo-ouvintes e com perda auditiva, comparados a grupo-controle. Material e Mtodos: Estudo transversal, retrospectivo, observacional, realizado com 56 pacientes vertiginosos avaliados por audiometria, vectoeletronistagmografia e potencial evocado auditivo de tronco enceflico, divididos em grupo A, 31 pacientes normo-ouvintes, e grupo B, 25 pacientes com perda auditiva, comparados ao grupo-controle constitudo por dez voluntrios normo-ouvintes assintomticos. Resultados: Os pacientes dos grupos A e B apresentaram aumento em monobloco das latncias absolutas das ondas I, III e V estatisticamente significante, quando comparados ao grupo-controle, embora com valores dentro da normalidade. A ausncia da onda I a 80 dBNA foi um achado comum para ambos os grupos e ocorreu em quatro (12,9%) sujeitos bilateralmente e em trs (9,6%) unilateralmente no grupo A e em oito (32%) pacientes no grupo B bilateralmente. Nos dois casos em que a vectoeletronistagmografia acusou alterao vestibular central no ocorreram alteraes nos parmetros dos potenciais evocados. Concluso: Os pacientes com vertigem, normo-ouvintes e com perda auditiva, apresentaram latncias absolutas aumentadas quando comparados a grupo-controle.

1 Especialista em Audiologia (IPA/IMEC), Mestre em Distrbios da Comunicao Humana (UFSM), Fonoaudiloga. Doutor em cirurgia experimental (UFSM), Professor titular da disciplina de Histologia e Embriologia do curso de Medicina Veterinria, chefe do depto. de Morfologia (UFSM). 3 Doutora em Distrbios da Comunicao Humana (UNIFESP), Professor adjunto do curso de fonoaudiologia da Universidade Federal da Santa Maria (UFSM). 4 Especialista em Audiologia e Mestre em Distrbios da Comunicao Humana (UFSM), Fonoaudiloga. 5 Especialista em Audiologia e Mestranda em Distrbios da Comunicao Humana (UFSM), Fonoaudiloga. Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gesto de Publicaes) da BJORL em 6 de agosto de 2009. cod 6551 Artigo aceito em 4 de fevereiro de 2010. 2

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INTRODUO A investigao funcional do paciente vertiginoso deve incluir uma avaliao auditiva, com audiometria e imitanciometria, para traar um perfil audiolgico. Esses exames devem ser realizados, independentemente de o paciente vertiginoso referir sintomas auditivos, pois podem apresentar alteraes que auxiliaro na hiptese diagnstica1. A avaliao otoneurolgica consiste em procedimentos para investigao de patologias auditivas e vestibulares, a fim de obter informaes que possam contribuir para o diagnstico das alteraes do labirinto2. O exame otoneurolgico pode ser conceituado como o conjunto de provas, incluindo exames auditivos, para a avaliao clnica do aparelho vestibular e de suas relaes com outros rgos e sistemas3. A vectoeletronistagmografia (VENG) o mtodo mais utilizado na avaliao e diagnstico dos distrbios vestibulares, embora seja um exame de longa durao, que requer participao ativa do sujeito avaliado, e provoca grau de desconforto varivel. O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) constitui uma medida eletrofisiolgica com aplicaes importantes no diagnstico diferencial em audiologia. Esses exames fazem parte do conjunto de testes que permitem traar o perfil otoneurolgico do paciente2. O PEATE um instrumento de avaliao til para patologias auditivas e no auditivas de acometimento perifrico e central, principalmente por ser um mtodo de avaliao fisiolgica no invasivo, auxiliar no topodiagnstico de leses do sistema auditivo. Entretanto, somente mediante sintomas auditivos concomitantes que esse exame indicado para pacientes com vertigem, de forma que h escassez de estudos correlacionando achados nos potenciais auditivos evocados e exames vestibulares em pacientes com sintomas de desequilbrio, quedas, tonturas ou vertigens. Alteraes envolvendo o sistema vestibular e auditivo despertam interesse investigatrio, para que correlaes clnicas possam auxiliar no processo diagnstico. Correlaes entre as ondas do PEATE e a anatomia vestibulococlear demonstram que alteraes vestibulares perifricas no influenciariam as respostas eletrofisiolgicas, entretanto, o acometimento vestibular de reas centrais como tronco enceflico, mesmo por disfunes mnimas, especialmente vasculares, podem ocasionar impacto nos tratos auditivos, alterando os potenciais evocados. Condies patolgicas, passveis de causar anormalidades no PEATE, incluem compresso do nervo auditivo e tronco enceflico, distrbios vasculares afetando o nervo vestibulococlear e leses desmielinizantes4. A definio das ondas mais anteriores pode ser comprometida por patologias perifricas prximas ao

VIII nervo, de modo que, medida que a perda coclear aumenta, a onda I tende a se deteriorar, entretanto, com a elevao da intensidade do estmulo, possveis efeitos de uma perda auditiva perifrica so superados5. Estudos verificaram que, entre as condies patolgicas passveis de causar anormalidades no PEATE esto a compresso do nervo auditivo e do tronco enceflico, distrbios vasculares afetando o nervo vestibulococlear e leses desmielinizantes6,7,8. As latncias absolutas dos componentes do PEATE so afetadas por fatores como intensidade do estmulo, idade, sexo, condies auditivas, por isso, estas medidas no tm tanta utilidade na aplicao neurolgica como tm os valores das latncias interpicos, com informaes mais consistentes da conduo central. O PEATE tambm pode ser til quando h nistagmo presente, que pode ocorrer devido a causas perifricas nas doenas de Mnire, labirintite ou neurite, ou leses de tronco enceflico, por exemplo, na esclerose mltipla. Se o nistagmo ocorrer em leses de tronco enceflico, o PEATE poder estar alterado, mas se o comprometimento for perifrico, dever estar normal9. A vascularizao da orelha interna correlao anatmica importante entre os sistemas auditivo e vestibular, deriva do sistema vrtebro-basilar, a partir de ramo do tronco basilar, de onde se origina a artria labirntica10. A ocluso das artrias vestibular, labirntica ou cerebelar pode desencadear sndromes vestibulares11. Condies que resultam em isquemia dos rgos perifricos e central como hipotenso postural, aterosclerose vrtebro-basilar ou compresso cervical so passveis de acometer a ambos os sistemas auditivo e vestibular12. O objetivo deste estudo observar e descrever as caractersticas de pacientes com sintomas vertiginosos quanto aos resultados do PEATE, em grupo de normoouvintes e de pacientes com perda auditiva, comparandoos ao grupo-controle. MATERIAL E MTODOS Esta pesquisa de carter observacional, descritiva, transversal e retrospectiva. O projeto de pesquisa foi registrado no SISNEP sob n 0045.0.111.000-08 e aprovado pelo Comit de tica do local onde foi realizado, sob protocolo n 261B/08, autorizando a utilizao de banco de dados. Os pacientes com queixa principal de vertigem ou tontura vieram encaminhados para avaliao otoneurolgica em centro clnico entre janeiro de 2006 e dezembro de 2008 e realizaram exames auditivos, vestibulares e PEATE. Dos 56 pacientes vertiginosos que constituram a amostra, formaram-se: grupo A, com 31 pacientes com limiares auditivos normais, idades entre 15 e 60 anos, mdia de 40 anos, e o grupo B, com 25 pacientes com perda auditiva, idades entre 30 e 84 anos, mdia de 58 anos. O grupo-controle foi formado por dez voluntrios normoouvintes sem queixas auditivas e vestibulares com idades

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entre 18 e 30 anos, mdia de 26 anos, que realizaram a audiometria e o PEATE. Os pacientes vertiginosos foram avaliados atravs de anamnese, meatoscopia, testes de equilbrio esttico e dinmico (Romberg, Romberg-Barr, Unterberger e prova da Marcha), testes de coordenao cerebelar (ndexndex, ndex joelho-nariz e diadococinesia), prova de Dix-Hallpike, avaliao por VENG, PEATE e audiometria tonal e vocal. Foram excludos indivduos com alteraes visuais, neurolgicas, cognitivas, os que no realizaram a audiometria tonal alm do PEATE e dos testes vestibulares e os que apresentaram perdas auditivas de grau severo e profundo, considerando a mdia dos limiares tonais nas frequncias de 500, 1000 e 2000 Hz ou assimetrias entre as orelhas com diferena maior do que 20 dB, para qualquer frequncia, alm de perdas auditivas do tipo condutiva ou mista. O grau da perda foi determinado com o propsito de que todas as ondas estivessem presentes para anlise, o que costuma ser esperado para perdas de grau at moderado13. O grau de perda auditiva do grupo B situou-se em at 70 dB, ou grau moderado. A audiometria tonal limiar foi realizada em cabina acstica com os audimetros Clinical Audiometer AC 40 e Diagnostic Audiometer AD 228b, da marca Interacoustics, calibrado segundo o padro ANSI- 69. Foram avaliadas as frequncias de 250 a 8000 Hz (via area) e 500 a 4000 Hz (via ssea), segundo o mtodo para determinao do limiar auditivo descendente-ascendente, utilizando tom warble. Os testes auditivos foram realizados para diferenciar os grupos e so descritos a fim de que se possa excluir a interferncia da perda auditiva nas possveis alteraes de latncias e interpicos do PEATE. Os resultados obtidos no teste audiomtrico foram interpretados com base na ISO 199914, que define os padres para perda auditiva, com modificaes realizadas pelos autores do presente estudo para classificar os sujeitos com perda auditiva isolada ou restrita s frequncias baixas e s altas. Os registros vestbulo-oculares com eletrodos foram feitos com auxlio do sistema computadorizado de vectoeletronistagmografia - Vecwin verso 5.0, do fabricante Neurograff, onde os pacientes sentaram a 1 m da barra de luzes. A VENG compreendeu a observao e registro dos movimentos oculares na pesquisa do nistagmo espontneo com os olhos abertos e fechados, nistagmo semiespontneo, nistagmo pr-calrico, e a realizao das provas oculomotoras (calibrao, movimentos sacdicos, rastreio pendular, optocintico), prova rotatria pendular decrescente (PRPD) e provas calricas. As estimulaes calricas foram com ar nas temperaturas de 42 e 18 em ambas as orelhas durante 80 segundos, com intervalo de 3 minutos entre elas. Nas provas de olhos fechados foram realizadas tarefas de alerta mental, a fim de maximizar as respostas do reflexo vestbulo-ocular.

A avaliao eletrofisiolgica foi realizada com o equipamento Hortmann/BERA modul. v 5.07, estmulo clique e mascaramento contralateral de -30 dB em relao ao estmulo de 80 dB NA, com fones supra-aurais Hortmann beyerdynamic DT48. Eletrodos adesivos de superfcie na mastoide e regio frontal foram colocados aps limpeza da pele, com auxlio de pasta condutiva. Os pacientes permaneceram deitados em ambiente silencioso e de penumbra, com os olhos fechados e instrudos a relaxar ou dormir a fim de reduzir a interferncia de artefatos. Duas testagens foram realizadas para cada orelha, a fim de verificar a reprodutibilidade das ondas. Anlises descritivas foram realizadas para os dados coletados na anamnese e para os resultados da avaliao vestibular e auditiva dos grupos A e B. Os grupos A e B no foram comparados entre si, mas somente em relao ao grupo-controle. Anlise estatstica, realizada com auxlio do programa SAS - Statistical Analysis System 2001, v.9.1.3, atravs da Anlise de Varincia (ANOVA), comparou-se as mdias por orelha nos valores das latncias e interpicos entre os sujeitos de ambos os grupos avaliados no PEATE. O teste Tukey possibilitou o clculo das mdias e a classificao das diferenas entre os grupos A e B com relao ao grupo-controle. O nvel crtico de significncia adotado foi de 5%. A anlise dos resultados realizou a comparao das variveis estudadas, que so a latncia absoluta das ondas I, III e V, diferena interaural da onda V, latncia interpicos I-V e III-V dos grupos A, B e controle, alm da comparao destes ao controle. RESULTADOS Na anamnese, no grupo A, onze (35,43%) pacientes e, no grupo B, sete (28%) referiram sade boa, sem histrico de doenas ou sintomatologia aparente. 64,52% dos pacientes do grupo A e 72% do grupo B referiram um ou mais distrbios associados vertigem, sendo a cervicopatia e a hipertenso arterial as de maior ocorrncia para ambos os grupos. Os resultados constam na Tabela 1. Os sintomas auditivos e vestibulares esto descritos parte na Tabela 2 e podem ter ocorrido associados, com mais de uma referncia por paciente. Todos os pacientes do grupo A apresentaram limiares auditivos dentro dos padres de normalidade, cujo pior limiar situou-se a 25 dB NA. No grupo B, os pacientes apresentaram perda auditiva do tipo neurossensorial com graus de perda de leve a moderada, de acometimento unilateral em seis (24%) pacientes e bilateral em 19 (76%). Na orelha direita, 21 (84%) pacientes apresentaram perda auditiva neurossensorial e trs (12%), limiares auditivos normais. Na orelha esquerda, 22 (88%) pacientes apresentaram perda auditiva neurossensorial e trs (12%) limiares auditivos normais. A calibrao e os movimentos sacdicos foram regular em todos os pacientes da amostra. As alteraes

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Tabela 1. Doenas ou sintomas associados s queixas vestibulococleares, referidos pelos pacientes na anamnese. Grupo A n 9 4 3 3 2 2 1 1 1 % 45,00 20,00 15,00 15,00 10,00 10,00 5,00 5,00 5,00 n 4 10 2 2 1 1 1 1 1 1 1 Grupo B % 22,22 55,55 11,11 11,11 5,55 5,55 5,55 5,55 5,55 5,55 5,55

Sintomas Cervicopatia Hipertenso Cefaleia Diabetes Depresso Hipercolesterolemia Distrbio Memria Sndrome Pnico Epilepsia Paresia Fibromialgia Alterao Tiroide Polineuropatia Doena de Mnire

Tabela 2. Sintomas auditivos e vestibulares referidos pelos pacientes. Grupo A n 13 12 20 19 14 4 10 7 % 41,92 38,74 64,54 61,24 45,13 12,92 32,22 22,51 n 10 5 14 10 12 4 6 4 Grupo B % 40,00 20,00 56,00 40,00 48,00 16,00 24,00 16,00

Sintomas Zumbido Plenitude aural Tonturas no-rotatrias Tonturas rotatrias Nuseas ou vmitos Queda Desvio corporal Desequilbrio

encontradas nas avaliaes vestibulares do grupo A foram assimetria na prova rotatria em um (3,2%) sujeito, sem alteraes sugestivas de comprometimento vestibular central nesse grupo de pacientes. No grupo B, alteraes como prova optocintica assimtrica, rastreio pendular do tipo III e nistagmo semi-espontneo bidirecional, foram encontradas em dois (8%) pacientes, que foram diagnosticados com sndrome vestibular central, em funo dos achados descritos. Ambos apresentaram normorreflexia ao exame vestibular. No grupo A, a prova calrica acusou normorreflexia em nove (29%) sujeitos, PDN em cinco (16,1%), hiper-reflexia unilateral em dez (32,2%) e bilateral em sete (22,6%). No grupo B, dez (40%) sujeitos apresentaram normorreflexia, quatro (16%) hiper-reflexia bilateral e dois (8%) unilateral, nove (36%) apresentaram PDN.

Hiporreflexia e PL no ocorreram como resultados da prova calrica na amostra. No grupo A, a onda I esteve ausente bilateralmente em quatro sujeitos e ausente unilateralmente na orelha esquerda em trs casos, impossibilitando a anlise do intervalo I-V em quatro pacientes na orelha direita e em sete na orelha esquerda. As ondas III e V estiveram presentes em todos os pacientes avaliados, bilateralmente. As mdias das latncias da onda I da orelha direita no grupo A demonstraram diferena altamente significante em comparao ao grupo-controle. Na anlise das mdias das ondas III e V observa-se diferena significante, conforme valor de p, apresentado na Tabela 3. Na orelha esquerda, a onda I demonstrou diferena altamente significante, da mesma forma que a orelha direita. A onda III apresentou diferena estatstica significativa, entretanto, o mesmo no ocorreu para a onda V, nesta orelha.

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No grupo B, a onda I esteve ausente em dez sujeitos na orelha direita e em nove na orelha esquerda, sendo que bilateralmente em oito sujeitos, impossibilitando a anlise do intervalo I-V nestes pacientes. As ondas III e V estiveram presentes em todos os pacientes do grupo B, bilateralmente. A anlise das mdias das latncias I, III e V no grupo B, em comparao ao grupo-controle, demonstrou diferena altamente significante, para ambas as orelhas, conforme a Tabela 4. Para ambos os grupos, as mdias dos intervalos I-V e III-V, em comparao ao grupo-controle, no demonstrou diferena significativa, em ambas as orelhas, conforme resultados observados na Tabela 5. No grupo-controle, a anlise individual por paciente para verificao da diferena interaural da onda V e dos intervalos de onda I-V e III-V demonstrou que todas as ondas estiveram presentes e no houve variaes interau-

rais entre ondas ou interpicos maiores que 0,15 ms. Os resultados da mdia das latncias do grupo-controle constam nas Tabelas 3 a 5 junto com os resultados dos grupos A e B, tendo em vista que sua utilizao foi comparativa. No grupo A, foram encontradas variaes interaurais entre ondas e interpicos de at 0,25 ms para 30 pacientes. Apenas um (3,23%) paciente apresentou diferena interaural da onda V de 1,0 ms. Os resultados da VENG demonstraram hiper-reflexia a 18 na orelha esquerda, caracterizando sndrome vestibular perifrica irritativa. A imitanciometria demonstrou presena dos reflexos acsticos. Esta paciente retornou ao otorrinolaringologista com solicitao de exames complementares para elucidao diagnstica. No grupo B, as variaes interaurais entre ondas e interpicos situaram-se a no mximo 0,35 ms para 24 pacientes. Apenas um (4%) paciente apresentou diferen-

Tabela 3. Valores das latncias absolutas no grupo A e comparao com grupo-controle. Onda I OD Mdia A Desvio-padro TOTAL Mdia-Controle Valor de p Sinificncia de F 2,07 0,08 27 2,00 0,0082* 7,86 OE 2,04 0,06 24 1,97 0,0015* 12,09 OD 4,14 0,13 31 4,02 0,0105* 7,23 Onda III OE 5,98 0,26 31 4,01 0,0183* 6,07 OD 6,00 0,16 31 5,86 0,0132* 6,74 Onda V OE 5,98 0,26 31 5,84 0,1176 2,56

Tabela 4. Valores das latncias absolutas no grupo B e comparao com grupo-controle. Onda I OD Mdia B Desvio-padro TOTAL Mdia-Controle Valor de p Significncia de F 2,11 0,07 15 2,00 0,0006* 15,78 OE 2,07 0,07 16 1,97 0,0009* 14,48 OD 4,19 0,16 25 4,02 0,0026* 10,62 Onda III OE 4,21 0,18 25 4,01 0,0027* 10,56 OD 6,09 0,22 25 5,86 0,0044* 9,35 Onda V OE 6,09 0,23 25 5,84 0,0030* 10,31

Tabela 5. Valores dos interpicos nos grupos A e B e comparao com grupo-controle. Grupo A I-V OD Mdia Amostra Mdia-Controle Valor de p Significncia de F 3,91 3,86 0,3073 1,07 OE 3,94 3,87 0,2174 1,58 OD 1,86 1,84 0,4504 0,58 III-V OE 1,87 1,82 0,3262 0,99 OD 3,95 3,86 0,1891 1,83 I-V OE 3,97 3,87 0,2069 1,68 OD 3,95 3,86 0,1891 1,83 Grupo B III-V OE 3,97 3,87 0,2069 1,68

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a interaural da onda V de 0,5 ms e da onda III de 0,7 ms. A diferena interpicos III-V foi de 1,9 ms e I-V de 3,9 ms na orelha direita. A ausncia da onda I na orelha esquerda permitiu somente a anlise do intervalo III-V, que foi de 1,7 ms. A referida paciente foi diagnosticada como portadora da doena de Mnire h 10 anos, seu exame vestibular apresentou PDN e sndrome perifrica irritativa como resultado. Devido aos resultados do PEATE, o parecer fonoaudiolgico ficou em aberto, solicitou-se avaliao complementar aps encaminhamento ao otorrinolaringologista. DISCUSSO Na presente pesquisa, 64,52% dos pacientes do grupo A e 72% do grupo B referiram um ou mais distrbios associados vertigem, sendo a cervicopatia e a hipertenso arterial as de maior ocorrncia para ambos os grupos. Estudo15 alerta para a cervicopatia como uma das principais causas extravestibulares de vertigem. Entre estas, tambm so citadas as cardiopatias, hipertenso, aterosclerose, isquemia cerebral, insuficincia renal, diabetes mellitus e problemas de tireoide16. Mais de 300 quadros clnicos podem ser encontrados em pacientes com sintomas vestibulococleares como vertigem, tontura, desequilbrio, queda, sncope, nusea, vmito, zumbido, surdez e hipersensibilidade a sons. As doenas mais comuns onde pode ocorrer associao de zumbido e vertigem so as doenas de Mnire, labirintopatias metablicas, migrnea vestibular, vestibulopatias vasculares, vertigem ps-traumtica, insuficincia vrtebrobasilar, presbivertigem, presbiacusia, entre outras17. O zumbido esteve presente em 23 (41,07%) dos pacientes da amostra e a sensao de plenitude em 17 (30,35%) pacientes, com maior ocorrncia de ambos os sintomas para o grupo A. Vertigens acompanhadas por perda auditiva unilateral, zumbido ou sensao de plenitude, quando iniciam simultaneamente, sugerem fortemente uma causa perifrica de desordens vestibulares12. A associao de zumbido e vertigem um achado comum em doenas vestibulares como Mnire, labirintopatias metablicas, migrnea vestibular, vestibulopatias vasculares, vertigem ps-traumtica, insuficincia vrtebro-basilar, presbivertigem, presbiacusia, entre outras17. Dois pacientes do grupo B com achados centrais VENG apresentaram normorreflexia na prova calrica. O PEATE apresentou resultados normais em um desses casos e apresentou latncias aumentadas no outro caso para as ondas III e V em 4,6 e 6,7 ms, respectivamente. O intervalo I-V no foi avaliado pela ausncia da onda I em ambos os sujeitos. O PEATE pode apresentar-se normal em casos de acometimentos de ordem central, se a via auditiva no estiver comprometida, inclusive em alteraes de localizao no tronco enceflico, como ocorre em doenas

degenerativas e desmielinizantes ou em acometimentos vasculares do tronco enceflico restritos rea ventral9. Em pacientes vertiginosos com zumbido e diversas doenas otoneurolgicas como Mnire, schwannoma vestibular, VPPB, neurite vestibular, surdez sbita e vertigem traumtica, a ENG foi a melhor prova para diferenciar acometimentos centrais de perifricos18. J em estudo realizado, o PEATE esteve alterado em pacientes com vertigem de origem vascular, com ausncia de onda I, latncia absoluta da onda V aumentada, aumento dos interpicos I-V e I-III. O exame vestibular tambm esteve alterado em todos os pacientes. Desta forma, os dois mtodos mostraram-se eficazes para auxiliar no diagnstico da vertigem19. Em estudo, o valor diagnstico do PEATE na vertigem foi considerado positivo, com anormalidades encontradas em 18% dos casos, com aumento da latncia do intervalo III-V e ausncia de onda III ou V, resultados que, embora alterados, diferem dos achados em nossa casustica20. Todos os pacientes com alterao apresentaram evidncia de patologia orgnica associada, embora a causa no foi estabelecida para a maioria dos casos, o que comum para pacientes com tontura. No presente estudo, os sujeitos que formaram os grupos A e B apresentaram valores de normalidade ao PEATE em 96% dos casos, entretanto, quando comparados ao grupo-controle, houve aumento em monobloco das latncias absolutas. A ausncia da onda I foi um achado em ambos os grupos, normo-ouvintes e com perda auditiva de grau at moderado. No foram encontradas referncias claras na literatura sobre este achado em pacientes com limiares psicoacsticos normais. Entretanto, infere-se que, quando os limiares auditivos permitem que a onda I esteja presente e ela no aparece, pode-se pensar em patologia que envolva esta regio, suprimindo sua visualizao. Em estudo com normo-ouvintes, autores concluram que o prolongamento da onda I e demais atrasos nas ondas do PEATE so compatveis com leses auditivas perifricas e podem refletir perdas auditivas em frequncias ultraaltas21 no avaliadas na presente pesquisa. Nas perdas auditivas neurossensoriais, pode haver prolongamento da onda I e dos componentes subsequentes ou reduo do intervalo I-V, bem como a onda I pode estar ausente, conforme o grau da perda. O prolongamento das latncias pode ocorrer em funo de aumento na latncia da onda I como resultado de uma perda auditiva s altas frequncias, no identificada na audiometria tonal de 250 a 8000 Hz, entretanto, os interpicos so pouco afetados em funo da perda auditiva e, mesmo nestes casos, o PEATE pode ser usado com confiabilidade para determinar disfuno envolvendo as vias auditivas centrais9. Um dos poucos estudos referentes ausncia da onda I foi realizado com indivduos adultos audiologicamente normais onde no foram observadas as ondas I e

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III a 80 dB NA nas frequncias de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, na realizao do PEATE com estmulo tone burst22. O aumento das latncias absolutas com permanncia de intervalos interpicos inalterados um achado comum nas perdas auditivas do tipo condutivas23,9 e tambm foram achados em pacientes com Mnire24. Nossos achados sobre o aumento das latncias assemelharam-se muito com o estudo cujos resultados do PEATE demonstraram aumento significativo das latncias das ondas I, III e V em 43% dos pacientes normo-ouvintes com queixa de zumbido em relao ao grupo-controle, bem como os valores interpicos dentro da normalidade21. O presente estudo tambm se assemelhou aos achados de aumento das latncias das ondas I, III e V em pacientes com vertigem isolada ou associada ao zumbido. Alm disso, os autores tambm verificaram atraso nas latncias interpicos I-III e III-V25, o que no foi observado na presente pesquisa. Em estudo, pacientes com zumbido, sem vertigem ou perda auditiva, foram comparados a grupo-controle. Verificou-se alteraes em 47% dos sujeitos, com prolongamento das latncias das ondas I, III e V, alm de interpico III-V aumentado26, aproximando-se dos resultados da presente pesquisa. Talvez o fato de o PEATE constituir-se em teste altamente sensvel para diferenciar alteraes cocleares de retrococleares, embora sua especificidade no seja to alta24, alteraes difusas ou mnimas que alterem a sincronia neural poderiam resultar em aumento das latncias absolutas. A utilizao de intensidades maiores til para visualizao de todas as componentes, de forma que esta poderia ter sido aumentada acima de 80 dB NA quando ocorreu ausncia da onda I. A mudana nas caractersticas do clique e parmetros de polaridade pode sensibilizar o teste, auxiliando no diagnstico topogrfico de perda auditiva, principalmente nas patologias retrococleares27. Alm disso, o fato de os pacientes da amostra apresentar queixas auditivas associadas patologias diversas, mesmo com audio normal, pode ter constitudo em fator de influncia nos resultados. CONCLUSO Pacientes com queixas vestibulococleares normoouvintes e com perda auditiva apresentaram latncias absolutas aumentadas ao PEATE e ausncia da onda I quando comparados aos indivduos normo-ouvintes sem queixas vestibulares ou auditivas. Estas alteraes corroboram o diagnstico de comprometimento vestibular, ainda que sua fisiopatologia no esteja bem esclarecida. Estudos adicionais devem ser realizados em condies diferenciadas para aprofundas a investigao dos achados da presente pesquisa.

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