UNIVERSIDAD VERACRUZANA

Divisin de Estudios de Postgrado S E C R E T A R I A DE S A L U D

Hospital Regional de Ro Blanco, Veracruz

'%\NESTESIA P E R I D U R A L F A L L I D A " , COMPLEMENTO ANESTESICO O CAMBIO D E METODO

T E S I S
Que Para Obtener el Postgrado de:

P r e s e n t a : DR. J U A N JORQE FERMAN SWAREZ

Asesores: Dr. Enrique Rodrguez Espndola Dr. Edmundo T. Martnez Jurez

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
D i v i s i n de E s t u d i o s de P o s t g r a d o S E C R E T A R I A DE S A L U D
Hospital Regional de Rio Blanco, Veracruz

"ANESTESIA PERIDURAL FALLIDA". COMPLEMENTO ANESTESICO O CAMBIO DE METODO

T E S I S Que Para Obtener el Postgrado de:

P r e s e n t a : DR. J U A N JORQE FERMAN SUAREZ

Asesores: Dr. Enrique Rodrguez Espndola Dr. Edmundo T. Martnez Jurez

H O J A DE A U T O R I Z A C I N ' P E

IMPRESIN

1S ENERO DE 1996.

PREv'IA R E l ' I S I O N P E .

TRABAJO CE Z W E S T I G A C I M T l T U P O

"

ANESTESIA. P E R I D U R A L F A L L I D A " , COMPLEMENTO ANESTESICO O CAMBIO DE METODO.

CUVC AUTOR

ES

E L DR.

JUAN JORGE

FERKAN

SUARE2

SE

CONSIDERA

ADECUADO

PARA SU I M P R E S I O N ' I'

PRESENTACION

FINAL

COMO T E S I S

RECEPCIONAL.

DR. ALEjmm)PmtNTEL DOIINGUEI Uc.5c. JEFE 0 E N S E A N Z A E I N V E S T I G A C I O N

ORA. /OI.AWW Ve. S. DlRcC

10

DE

ENERO

DE

1996.

SE

HACE CONSTAR QUE TITULADO:

SE

REVISO

El, TRABAJO

DE

INVESTIGACION

"ANESTESIA

PERIDURAL

FALLIDA",

COMPLEMENTO

ANESTESICO

O CAMBIO DE METODO.

EN

CONTENIDO

ADECUADO PARA

SU

PRESENTACION

" ANESTESIA

PERIDURAL O

FALLIDA" DE METODO

COMPLEMENTO A N E S T E S I C O

CAMBIO

HOSPITAL ( ENERO

REGIONAL DE 1993 A

DE

KIO

BLANCO, DE

VER. 1994.)

DICIEMBRE

INDICE PAGS : ANTECEDENTES Tcnica Anestsica Causas Intrnsecas Causas Extrnsecas Fracaso Absoluto Fracaso R e l a t i v o OBJETIVOS DEFINICION DE LA POBLACION OBJETIVO Ubicacin Temporal y E s p a c i a l do l a poblacin DISEO ESTADISTICO ESPECIFICACION DF VARIABLES Y DE MEDICION ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION RESULTADOS CONCLUSIONES BIBLIOGRAFIA 17 18 18 1J
C

1 1 8 10 . 1 1 \2 . 1 3 11 11 1> ESCALAS 16
r

ANTECEDENTES

Algunos norteamericano la Anestesia

consideran James L. C o r n i n g pues

al

Neurlogo de

e l originador en 1S S ? > de un

Peridural, l a s apfisis

inyect porro,

cocana e n t r e

espinosas

logrando anestesia Hasta dato dos

d e l tren posterior d o l animal. peridural o r a un

1901, e l e s p a c i o s i n especial franceses,

anatmico mdicos

inters. Sicard y

En e s e ao Cathelin, en

practican humanos, (3).

l a s primeras inyectando

anestesias en

peridurales e l hiato

cocana el

sacro. de la

Cathelin

preconiza

tratamiento

incontinencia en e l hiato

u r i n a r i a p o r l a inyeccin do cocana sacro. En 1906 Sicard y l-'orost. i o r ,

i n d e p e n d i e n t e m e n t e e l uno de.l o t r o , d e m o s t r a r o n l a posibilidad peridural. el primer interespinosa para a l c a n z a r o l or.paoio publioa

( 1 ) . En .1909 , S t o e c k c l , a l o m a n , t r a b a jo d e l Bloqueo Caudal vaginal. serie de

c o n procana

para e l parto una pequea

( 2 ) . En 1.913, l i o i l o p u b l i c a bloqueos peridurales ilion

u t i l i z a n d o como va l o s f o r a m i n a (5). de Para 1920, Z w e i f e l caudal

i n t e r v e n e l u a1 ( . 4 , ?00 i\u.o;. literatura

encontr h a s t a en la

anestesia

reportados

(2). En Mirave de 1920, una e l mdico manera hizo espaol Fides y por Pages va

intencionada

interespinosa de

lumbar de

una inyeccin

peridural a l que

una solucin

procana

a un e n f e r m o

oper su la

de h e r n i a

inguinal.

Un ao despus p u b l i c a

trabajo, Anestesia calidad sus de la

Metamrica, en l describi analgesia, sus l a tcnica, l o s inconvenientes, (5).

perfectamente signos,

l a s b a s e s anatmicas, e l carcter y ventajas,

indicaciones y contraindicaciones. A pesar se han que de e s t a r escrito

en 1921 an hoy, t r a b a j o s que s e de l a Anestesia un anlisis

puede c o m p a r a r c o n l o s m e j o r e s e s c r i t o sobre Pags ya que es e l v e r d a d e r o fu padre

e l tema, p o r l o que s e c o n s i d e r a quien aplic

Peridural

lgico y anatomofisiolqico a l tema. En la la 1922, F o r e s t i e r d e s c r i b e Peridural; de en presin 1928 negativa l a tcnica en el de

Anestesia presencia y

en 1926, J a n s e n

describe espacio y

peridural Maloney. La Dogliotti y una segmentaria comenz Dogliotti. del a

fu r e d e s c r i t a p o r H c l o L

Anestesia hasta para

P e r i d u r a l luego que el

pas de muda italiano K M l'eiuiuial l a cual de

indiferente, adecuada

cirujano Anc: : <: i a

en 1 9 3 1 , describi una t t V n i c a p i a d administrar p o r l a va ser

intere:.j i n < > : . . i lumbar: e r a como el mtodo

tcnica de prdida ae l a r e s i s t e n c i a , conocida En 1933 e l c i r u j a n o a r g e n t i n o peridural como (1) . gua con para e l signo encontrar de el

Gutirrez negativa l a gota espacio

describi su tcnica b a s a d a en l a presin espacio pendiente, peridural.

_ o _

La A n e s t e s i a conductiva, espacio torcica bloqueo producida

Peridural

es

una

anestesia simple o

p o r l a inyeccin

c o n t i n u a de un anestsico l o c a l o cervical, segmentario raqudeas

d i r e c t a m e n t e en e l principalmente nerviosas con

H

p e r i d u r a l p o r l a va i n t e r e s p i n o s a l u m b a r producindose de y las fibras (4). que la

sensitivas

simpticas,

bloqueo

p a r c i a l de l a s f i b r a s m o t o r a s . Aunque Peridural se considera

. .> Anestesia La

puede f r a c a s a r p a r c i a l

o totalmente.

mayora de l o s f r a c a s o s de l a A n e s t e s i a P e r i d u r a l estn en relacin a l a tcnica e m p l e a d a . mas experiencia dependen son o a es que se de tenga se a causas menos pperidurales fracasos generalmente anestesiologo intrnsecas procedimiento. insuficientes debido errores tendrn. extrnsecas impericia y Mientras o que del causas Kstos tallas

tcnicos,

l a respuesta

del paciente a l

(9,10).

TECNICA 1.practicarse colocado La

ANESTESICA Peridural una sola puede dosis, o

Anestesia de

p o r e l mtodo

m e d i a n t e l a tcnica f r a c c i o n a d a u s a n d o un catter dentro d e l espacio Se lnea coloca entre peridural. en decbito osla

a) .lateral traza L ^,, o

T

a l paciente total de las crestas entre

c o n una flexin una

l a c o l u m n a . So iliacas; laas de l a vrtebra apfisis

lnea c r u z a el espinosas

l a s apfisis e s p i n o s a s interespacio

de l a s vrtebras L^. y L .. s e l e c c i o n a e l i n t e r e s p a c i o lumbar antispt icwnonte l a

b) .- Se zona.

e s p i n a l adecuado, y se prepara

c) .- En l a lena media de l a regin se a infiltra travs de la piel l a ppula y l o s ligamentos una a g u j a y se de anestsico l o c a l . hacer un a g u j e r o Se i n s e r t a en l a p i e l ,

lumbar, con un para on o l

d o l No. 18

l a intiltracin inserta

espacio peridural

l a a g u j a de Tuohy. e p i d u r a l so dobo L.^ a L j

V

d) .- La puncin los espacios que zona. La con aguja la

liaoor

on

van de

- E l dimetro

a n t e r o p o s t e r i o r d e l e s p a c i o e p i d u r a l es mayor ( 0 . 5 cm.) en e s t a e) .la ppula,

Tuohy abertura

debe del

insertarse bisel

travs d e l a g u j e r o

que se ha hecho en e l c e n t r o de curvo

a p u n t a n d o en direccin ceflica.

f ) .peridural g) .cuidadosa 90 cada durante se

La hace Se

identificacin mediante el

del mtodo de rotando

espacio de la

prdida de l a r e s i s t e n c i a o de l a g o t a c o l g a n t e . hacen pruebas aspiracin l a aguja n i LCR en c u a t r o c u a d r a n t e s , v e z . S i no s e a s p i r a toda l a maniobra, > S i se o b t i e n e l a aguja hemoragia, se sangre, retira se i n s e r t a e l 2-3 mi.n. S i s e l a aguja y se

n i sangre

s e puede c o n t i n u a r c o n

la anestesia. 1. mandril repite en la

y se esperan

i n s e r t a en o t r o 2. 2) Abandonar Si

interespacio. se pincha regional en o t r o la duramadre y se

o b t i e n e LCR, s e debe 1) U s a r l a va General 3) P r o c e d e r Epidural

l a Anestesia Espinal, y usar l a Anestesia sila interespacio indicada.

Anestesia

est r e a l m e n t e

h) .- Se i n s e r t a a g u j a , y se c a l z a desde l a punta. i ) .Se retira

un catter a travs de l a la
CIBLIIICM

l a p u n t a de 6 . 1 en l a puna i i c l a

a g u j a . L a s m a r c a s d e l catter i n d i c a n

e l mandril

d e l catter e l catter.

de la se Ja

plstico unos 1-2 era. y s e a v a n z a Cuando punta de l a aguja con Esto elimina mandril. mandril. e l catter l a aguja de

ha s o b r e p a s a d o epidural, Tuohy de de

hacia e l espacio

cuidado va

e s p a l d a d e l p a c i e n t e , p o r e n c i m a d e l catter y d e l seguido l a extraccin d e l

j).si no se

E l catter enrrollar de

no e

debe

ser

introducido p u e s t o que en local, la o

ms de 1-2 cm. en e l e s p a c i o e p i d u r a l , diseminacin l a solucin anestsica

interferir

traumatizar l o s v a s o s y n e r v i o s . k).catter introductora. Hay que est evitar se la extraccin esta del

mientras

colocada observa

todava

l a aguja precaucin

S i no

puede c o r t a r s e l a p u n t a d e l catter. 1).Despus de l a extraccin de l a a g u j a se f i j a

media

de Tuohy y d e l m a n d r i l , s e c o n e c t a un a d a p t a d o r a l extremo l i b r e el de la d e l catter. A continuacin y alrededor del catter a l a p i e l espalda a l o l a r g o de l a lnea hombro,

para

permitir

l a s inyecciones repetidas. En este punto se vuelven a hacer

m).pruebas sangre. n).mi. paciente para

d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a de

LCK o de* de 3

Se

inyecta

una d o s i s de p r u e b a local

de solucin durante

anestsica 5 min. para

y i;e o b s e r v a a l 1 < > : pie?,). de A 1

d e s c a r t a r e l bloqueo

subaracnoideo continuacin la solucin ml/seg.,

( i n c a p a c i d a d de mover se i n y e c t a lentamente, a la

una c a n t i d a d a d e c u a d a de velocidad exceda de l o s 20

s i n que l a d o s i s t o t a l

m i . A continuacin se g i r a

a l p a c i e n t e colocndolo

s o b r e su e s p a l d a c o n un l i g e r o t r e n d e l e n b u r g .

o).de

Se

administran

dosis

de r e l l e n o p a r a

m a n t e n e r un n i v e l

de a n e s t e s i a a d e c u a d o . L a s d o s i s usado. forma inyectan de t o l e r a n c i a l o s frmacos durante la

r e l l e n o dependen d e l a g e n t e p).Se observa cuando una se

conocida

como t a q u i f i l a x i a

con todos

anestsicos,

anestesia epidural q}.-

continua. precaucin respecto a :

Hay que t e n e r

IJProcurar l a asepsia r).lentamente espacio producir Al

y 2 ) E v i t a r l o s traumatismos. l a ciruga, 1-2 se extrae en e l en y el pata

terminar

e l catter, o puede peridural para bloqueo durante proporcionar simptico. para asegurarse

s e r dejado das analgesia

posoperatorio

E l catter

extrado

debe s e r r e v i s a d o

de que t i e n e l a

misma l o n g i t u d que c u a n d o s e insert. ( 1 1 ) . El la aguja anestesiologo o el puede f r a c a s a r en o b t e n e r i n c o r r e c t a de obstante, epuliual Bar unilateral, u debe No

l a a n e s t e s i a d e b i d o a una colocacin catter. ocasionalmente, desigual. Este

i n c l u s o c o n una insercin anestesia inadecuado bloqueo

c o r r e c t a , puede p r o d u c i r s e

asegurado con l a a n e s t e s i a g e n e r a l . ( 1 0 ) . Un del vista los 1% ndice de fracasos aceptable epidural tcnicos desde s i no este por debajo un p u n t o es de de poca posible de

se c o n s i d e r a prctico. l a puncin cabe para

S i n embargo considerar

garantizar casos,

en ms d e l 991 mtodo diaria.

confiabilidad

l a prctica clnica

CAUSAS INTRINSECAS

El este tipc ciruga

criterio de electiva, de

de seleccin d e l p a c i e n t e es muy importante. debe sor e l paciente

para En sodado ol

anestesia

a n t e s de s o m e t e r l o quirrgico; miedo y

a un p r o c e d i m i e n t o pueden hacer que ello

anestsicofracaso e l debo sor

lo contrario

e l nerviosismo,

l a angustia anestesia

a c t o anestsico. S i una p e r s o n a no d e s e a que so l e administre respetado. en epidural, D e b i d o a que no c o l a b o r a on m a n t e n e r l a

posicin a d e c u a d a p a r a una forma a p r e n s i v a , e l espacio localicemos duramadre de

h a c e r l a puncin portndose l o que conducir a que no p e r i d u r a l , perforemos l a l a dosis deseada

o no podamos i n y e c t a r

anestsico. Las contraindicaciones Peridural de l a puncin, h e m o r r a g i a l o s mecanismos sensibilidad y a l paciente d e l SNC, inherentes absolutas local
o

de

la

Anestesia sitio de

s o n : infeccin de

en e l
simrk,

interna

anormalidades enfermedad local; existir las condiciones deben

O M I I U

1 ae H > I I ion son

del anesi todas ellao

s e r respetadas

mismo; pueden anatmicas que

condiciones

o variaciones

i n c l u y e n d e f o r m i d a d e s de l a columna v e r t e b r a l y de vrtebras, o s t e o p o r o s i s , haciendo calcificacin de l o s imposible y ligamentos, virtualmente

peligroso localizar

e l espacio p e r i d u r a l .

En

e l embarazo,

e l espacio

peridural

se

h a c e mas e s t r e c h o , generalmente se difcil distancia la ingurgita,

l a presin n e g a t i v a de

se a l t e r a y peridural hace y la est

se hace p o s i t i v a , e l p l e x o e l edema l o s puntos

l a preeclampsia de r e f e r e n c i a est locales

localizar de

piel-espacio

peridural

aumentada,

absorcin

l o s anestsicos

aumentada, y t o d o e l l o c r e a Las condicionan la La pequea, edad edades extremas

d i f i c u l t a d e s tcnicas. de l a vida tambin es muy

d i f i c u l t a d e s intrnsecas. piel-espacio trae por

En e l nio adulto. y

distancia senil

peridural

l a s dosis

d i f i e r e n de l a s de un artritis,

como c o n s e c u e n c i a d i f i c u l t a d e s osificacin

anatmicas

calcificacin de l i g a m e n t o s . Existen pacientes con una gran tendencia alrgico, ester. una portadores ,\n de una

alergnica, que podran h a c e r

un c u a d r o

s o b r e t o d o a l o s anestsicos d e l g r u p o Tambin hipersensibi1idad disturbios crisis los al hay dolor con o

psicognicos, p u d i e n d o d e s a r r o l l a r

de simulacin o neurtica, con r e s p u e s t a a l

p r o c e d i m i e n t o anestsico.

CAUSAS

EXTRINSECAS

Es tcnica fracasos

bien

conocido

que

l a enseanza la

de una de

anestsica, y

aumenta

incidencia

complicaciones; en un los

esto

tiene

particular que

importancia requieren

mtodos

anestsicos de

considerable

grado

destreza

m a n u a l , como en l a tcnica p e r i d u r a l . incidencia los de fracasos docentes

Por e l l o , l a

en l a tcnica e s mayor en o de adiestramiento en

centros

anestesiologa. Para necesario disponerse agujas evitar hacer fracasos de tipo tcnico es

l a s cosas

adecuadamente.

Debe

de un e q u i p o c o n m a t e r i a l para l a tcnica

suficiente y Usar

adecuadas

a emplear.

inyectadoras y no opongan y no

de v i d r i o

que se d e s l i c e n que a d a p t e n Usar

suavemente bien a la

resistencia, presenten

aguja

escape. calidad,

anestsicos de

adecuados, tipo bien amida.

de

buena

preferiblemente

Equipo

humano

auxiliar

paranestesico en l a

entrenado, correcta

que

coloque

a l paciente

posicin

l o que facilitar Una mala

l a puncin y

localizacin causa, en

d e l espacio. de

posicin es l a de no poder

l a mayora e l espacio

l a s veces,

localizar

peridural. (12).

FRACASO

ABSOLUTO

a) .-

Imposibilidad peridural.

de

entrar

al

espacio

b) .- Inyeccin e x t r a p e r i d u r a l .

c ) .- Inyeccin

subdural.

d) .- Inyeccin en v e n a s .

e) .- Inyeccin de un lquido no anestsico.

f ) .- Anestsico i n a c t i v o .

FRACASOS

RELATIVOS

a) .- A n e s t e s i a

peridural unilateral.

b) .- Metmera no b l o q u e a d a . c) .- Pas e l e f e c t o de l a premedicacin. d) .- Puncin l e j a n a . e) .- V o l u m e n insuficiente. inadecuada. insuficiente. de zonas no

f ) .- Concentracin

g) .- T i e m p o de e s p e r a h) .Agresin

quirrgica

anestesiadas. i ) .- C a m b i o i m p r e v i s t o de zona quirrgica, j).k).Aferencias v i s c e r a l e s no b l o q u e a d a s ,

Duracin i n s u f i c i e n t e de l a a n e s t e s i a . en La a g u j a . entra al espacio

1 ) . - E l catter no e n t r a m).El catter no

peridural. n).).Perforacin de l a d u r a m a d r e , El catter se alej del espacio

peridural. o ) . - S a l i d a d e l catter, p ) . - Obstruccin d e l catter, q ) . - Catter i n t r a v a s c u l a r . r).R u p t u r a d e l catter, unilateral,

s ) . - Anestesia t).-

P o c a extensin de l a a n e s t e s i a .

OBJETIVOS

- Conocer Anestesia

l a f r e c u e n c i a de f r a c a s o s en l a Peridural.

Cual fracaso,

fu

la

eleccin

despus

del

complemento o cambio

de mtodo.

En

que

tipo el

de

ciruga del

fu

ms

frecuente Peridura1.

fracaso

Bloqueo

- En que t u r n o del Bloqueo

s e o b s e r v a r o n ms

fracasos

Peridural.

D E F I N I C I O N DE LA POBLACION OBJETIVO

Se a una Peridural.

tom en c u e n t a intervencin

a todo

paciente bajo

sometido Bloqueo

quirrgica

UBICACION

TEMPORAL

ESPACIAL

DE

LA

POBLACION

TIEMPO:

le

de

Enero

de

1992

al

3.1

de

Diciembre

de 1 9 9 3 .

ESPACIO: H o s p i t a l

Regional

do R i o B l a n c o .

DISEO

ESTADISTICO

* RETROSPECTIVO.

* TRANSVERSAL.

* DESCRIPTIVO.

* OBSERVACIONAL.

E S P E C I F I C A C I O N DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION

EDAD:

Se

midi

en

aos

cumplidos,

se

f o r m a r o n g r u p o s de 10 aos.

INTERVENCION especialidad:

QUIRURGICA:

De

acuerdo

a la General

G i n e c o - O b s t e t r i c i a , Ciruga

y Traumatologa.

METODO DE ELECCION: Complemento

mtodo.

o Cambio de

COMPLEMENTO: incompleto, de

Se consider

cuando

e l BPD fu

complementndose c o n l a administracin

algn s e d a n t e o t r a n q u i l i z a n t e . CAMBIO DE METODO: Cuando e l BPD fracas y fu

necesario recurrir (Anestesia general

a l c a m b i o de tcnica endovenosa

anestsica general

Anestesia

Inhalatoria ) .

TURNO: Jornada

Matutino,

Vespertino,

Nocturno

Acumulada.

A N A L I S I S E INTERPRETACION DE LA INFORMACION

A efectuaron resultados El

cada

variable

contemplada de frecuencia porcentajes. en base

se

le

distribuciones s e e x p r e s a r o n en fracaso

y los

anestsico

la

Prevalencia.

TASA DE FRACASO ANESTESICO

PREVALENCIA =

N o

' No.

s X

100

Total

BPD

CONCLUSIONES

- La p r e s e n c i a Peridural ligeramente literatura, en por

de f r a c a s o s Hospital, de lo

en l a A n e s t e s i a se mantiene en l a estudio

nuestro encima

reportado

que es d e l 5 X 100, y n u e s t r o

nos d i o un 5.8 X 100.

mtodo.

El

65%

de

l o s fracasos

cambiaron

de

- E l mayor nmero de f r a c a s o s s e observ en el s e r v i c i o de Ciruga General.

En l o que r e s p e c t a

a l turno,

l a Jornada

A c u m u l a d a present e l mayor nmero de f r a c a s o s .

BIBLIOGRAFIA

1. - M o r r i s , D.D.E.: A n a l g e s i a In Wylie, K.D., y

Espinal y Epidural. H.C.:

Churchill-Davison.

Anestesiologa. S a l v a t E d i t o r e s , B a r c e l o n a , 19SS. 2. Bromage, P.K.: Epidural Analgesia W.B.

S a u n d e r s , F i l a d e l f i a , 198S. 3. - M e s s i h , M.N.: E p i d u r a l space pressures 1981:36:775-782. Nageswara, L., y Winnie, position. during

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A.P.:Epidural Anesth.Analg., 5. -

a n e s t h e s i a and t h e l a t e r a l 1990:57:95-97. N., Metori. S., y

Nishimura,

Dendoh.

. 1. :

Epidural Analgesia

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