Universidade de So Paulo

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

Acidente Vascular Cerebral Isqumico

Octvio Marques Pontes Neto
Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento

Mortalidade por doenas cerebrovasculares no mundo de 2004 at 2030

AVC a segunda causa de morte no mundo e a principal causa de incapacidade no adulto.

2

Mortalidade por AVC no mundo

(Donnan G et al. Lancet 2008)

Mortalidade por AVC na Amrica Latina

Mortalidade em homens > 15 anos em 2002

(Lotufo PA. So Paulo Med J. 2005) 4

Dez principais causas de Mortalidade no Brasil em 2005

Subtipos de AVC

Isqumico
80% dos casos

Hemorrgico
20% dos casos

Principais fatores de risco para AVC

No modificveis

Incidncia dobra / 10 anos

1,2 Homens / 1 Mulher

Fatores raciais

Hereditariedade
7

Principais fatores de risco para AVC

Modificveis

Hipertenso arterial

Tabagismo

Sedentarismo

Dislipidemia

Diabetes

Abuso de lcool

Obesidade

Contraceptivos hormonais
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Preveno secundria de AVC (30 anos de histria)

Cronologia das evidncias cientficas para a prevenco secundria do AVC 1977 - No havia estratgias comprovadas de preveno secundria. 1978 - Antiagregantes 1991 - Endarterectomia para estenose carotdea sintomtica 1993 Anticoagulao para fibrilao atrial 2001 - Anti-hipertensivos
(CCSG) (NASCET,ECST) (EAFT) (PROGRESS,HOPE)

2006 - Estatinas

(SPARCL)

Acidente vascular cerebral isqumico

10

TRATAMENTO DO AVC ?

11

Tratamento do AVC hiperagudo

Nvel de evidncia 1A
Tromblise endovenosa at 4,5 horas.
Unidade de AVC.

AAS para preveno de recorrncia nas primeiras 4 semanas.

Craniectomia descompressiva para edema malgno por AVC de artria cerebral mdia.

12

TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do incio dos sintomas Aumento de 30% no nmero de pacientes com incapacidade mnima ou ausente em 3 meses Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6% Critrios de incluso e excluso rgidos

Necessidade de organizao e estruturao de Centros de AVC

Revoluo no tratamento do AVC na Europa e EUA
13

Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke

Estudo multicntrico, duplo-cego, placebo controlado
821 pacientes com AVC isqumico agudo Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo

Desfecho primrio: incapacidade mnima ou nenhuma em 90 dias.

Resultados: Desfecho primrio no grupo tratado com TPA: 52,4%

Desfecho primrio no grupo tratado com placebo: 45,2%

OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04
14

(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)

Trombolticos para IAM

necessrio tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte

15 Molina CA. CBNF 2005

Tromblise endovenosa

Trombolticos para AVC

A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas possvel evitar 1 morte/incapacidade

A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas possvel evitar 1 morte/incapacidade

16 Molina CA. CBNF 2005

AVC
Tempo crebro
Diagnstico e Tratamento

17

AVC
Diagnstico e Tratamento

Cadeia de Sobrevida do AVC

Deteco Despacho Destino Departamento de Emergncia (triagem) Dados Deciso Droga
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Caso clnico Sua tia de 60 anos que fumante e tem presso alta acaba de passar mal e voc vai socorr-la. Quando voc chega perto dela observa que ela est acordada porm est com o lado direito do corpo enfraquecido, a boca est torta, ela no consegue ficar em p ou andar sozinha e sua fala est enrolada.
19

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

Resultados
Algumas das 28 denominaes para AVC
Acesso Agonia Aneurisma AVE Congesto Crise Caminho da morte Derrame Deficincia Esquecimento Fraqueza Isquemia Infarto Mal circulao Passamento Problema da velhice Pr-infarto Parada Paralisia Trombose
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
20

Resultados
Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC. Somente 26,5% apontaram o neurologista. Somente 1 dos 801 entrevistados fez referncia ao tratamento tromboltico Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

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Resultados
Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC. Somente 26,5% apontaram o neurologista. Somente 1 dos 801 entrevistados fez referncia ao tratamento tromboltico Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )

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Resultados
Qual o telefone para chamar a ambulncia?
Policia 190 14,10%

Outros 10,30%

No sei 41% 192 ou 193 34,6%

2% dos entrevistados indicaram 911

(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
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AVC
Diagnstico e Tratamento

Sinais de alerta para AVC

Fraqueza ou dormncia sbitas em um lado do corpo Confuso, dificuldade pra falar ou entender Dificuldade sbita para enxergar com um ou ambos os olhos Dificuldade sbita para andar, tontura ou incoordenao Cefalia intensa e sbita sem causa aparente
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AVC Hiperagudo

Atendimento Pre-hospitalar

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AVC
Diagnstico e Tratamento

Atendimento Pre-hospitalar
Avaliar ABC e sinais Vitais Reconhecer sinais de AIT e AVC Escala FAST
Face: paresia Facial Arm: fraqueza nos Braos Speech: dificuldade para falar Time: horrio de incio dos sintomas

Oxignio se SpO2 < 92% Acesso venoso SF0.9% Glicosimetria capilar Notificao do possvel AVC agudo ao DE
26

27

Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?

28

Atendimento hospitalar do paciente com AVC hiperagudo

29

AVC Hiperagudo

Atendimento Hospitalar
Avaliao geral imediata (< 10 min) Avaliar ABC e sinais vitais Oxignio, Veia(SF 0.9%) e Monitor Obter ECG 12 derivaes Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrlitos, funo
renal, exames de coagulao)

Glicosimetria capilar Escala de Glasgow Avaliao neurolgica geral Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuroradiologista e tcnico da tomografia)
30

AVC Hiperagudo

Atendimento Hospitalar
Avaliao Neurolgica Imediata (< 25 min) Rever histria Estabelecer hora do incio dos sintomas Exame Fsico Exame Neurolgico
Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess

Solicitar TC sem contraste Anlise da TC Rx de trax e coluna cervical (se hx de trauma)

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NIH Stroke Scale

1A - Nvel de Concincia 1B - NOC: Perguntas 1C NOC: Comandos 2 Melhor olhar Conjugado 3 Campos Visuais 4 Paralisia Facial 5 Motor brao D 6 Motor brao E 7 Motor Perna D 8 Motor Perna E 9 Ataxia de Membros 10 Sensibilidade 11 Linguagem 12 Disartria 13 Negligncia / inateno

AVC Hiperagudo

www.strokeassociation.org
32

TC fase aguda

AVC Hiperagudo

33

AVC HEMORRGICO

HEMATOMA SUBDURAL

50 min

3 horas

25 horas

34 Brott et al. NEJM 2000

PENUMBRA

CORE

difuso

perfuso

Com mismatch
PENUMBRA

CORE

difuso

perfuso

Sem mismatch

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AVC Hiperagudo

CRITRIOS DE EXCLUSO PARA TPA EV

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Sintomas mnimos ou que melhoram completamente. NIHSS <4 ou >25 para AVC em territrio anterior (relativa) Convulses ao incio dos sintomas (relativa) Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos ltimos 3 meses Cirurgia extensa nos ltimos 14 dias Histria conhecida de hemorragia intracraniana Presso arterial sistlica sustentada > 185mmHg Presso arterial diastlica sustentada > 110mmHg Necessidade de tratamento agressivo para baixar presso arterial Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame fsico Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnidea ou disseco artica Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinria nos ltimos 21 dias Puno arterial em stio no compressvel nos ltimos 7 dias Heparinizao plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado TP > 15 segundos ou INR > 1.5 Contagem de plaquetas < 100.000 Glicose srica < 50mg/dL Hipodensidade precoce em >1/3 do territrio do hemisfrio cerebral.
36

AVC Hiperagudo

Tansformao hemorrgica

Infarto hemorrgico (I-II)

Hematoma parenquimatoso (I-II)

37

AVC Hiperagudo

Atendimento Hospitalar Metas de Tempo

Porta avaliao mdica: Porta ao final do TC: Porta ao laudo do TC: Porta ao inicio da infuso: Porta avaliao por neurologista: Porta avaliao do neurocirurgio: Admisso em CTI: 10min 25 min 45 min 60 min 15 min 2 hrs 3 hrs

38

2 horas 20 min AVC Hiperagudo

4 horas 20 min

39

Atendimento Hospitalar

Unidade de AVC

Unidade de AVC
Equipe interdisciplinar treinada Espao fsico exclusivo destinado a pacientes com AVC Diminui do risco relativo de morte em 18%. Reduo do risco relativo de dependencia funcional em 29%. Reduo do custo hospitalar mdio do AVC em 14,9%. Impacto no tratamento semelhante ao do tPA (Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)
(Ronning et al. Stroke 1998) (Jorgensen et al. Stroke 1999)

Impacto maior do que do Time de AVC isolado

(Kalra et al. Lancet 2000)

Recomendao AHA/ASA com nvel de evidncia 1A.

40

Atendimento hospitalar

Unidade de AVC

Controle glicmico Evitar hipertermia Evitar aspirao Adequao nutricional Pesquisar e tratar precocemente infeces Profilaxia para TVP Medidas anti-escara Reabilitao precoce Iniciar preveno secundria

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Preveno secundria

AVC
Diagnstico e Tratamento

Risco de recorrncia de AVC isqumico ou AIT:

10% na primeira semana 18% nos primeiros 3 meses

13-28% nos primeiros 5 anos

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BMJ 2004; 328: 326-328

AVC
Principais causas de AVC
Evidncias e Desafios

Aterosclerose intracraniana Placa carotdea com mbolo aterosclertico Placa no arco artico mbolo cardaco

Doena das artrias penetrantes Hipofluxo por estenose carotdea Fibrilao Atrial Doena valvular Trombo no ventriculo esquerdo
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Reabilitao e reintegrao social

Mobilizao precoce. Reduo das complicaes. Estmulo a neuroplasticidade.

Melhor adaptao ao dficits.

Preparao para cuidado domiciliar. Suporte psicolgico.
44

AVC
Preveno secundria de AVC
Tratamento
Farmacolgico: Antitrombticos: Anticoagulantes para FA Antiagregantes Anti-hipertensivos: Hipolipemiantes: estatinas Interveno: Endarterectomia Angioplastia
Diagnstico e Tratamento

RRR (%)

NNT

at 60 14 a 23 28 16

11 62-100 50 230

44 23

26 71

RRR: reduo de risco relativo de AVC fatal ou grave; NNT: nmero de pacientes necessrio

tratar para evitar um bito ou AVC grave

45
Modificado de Donna G et al. Lancet 2008

CONCLUSES

46

CONCLUSES

AVC Hiperagudo

47

CONCLUSES

AVC Tratamento

Tempo crebro!!!

48