149.

959

PIEL NORMAL

TABLA I. Abreviaturas utilizadas en el texto (por orden alfabtico)

CTGF: Cyr61: EGF: FGF: GM-CSF: GRO-: HB-EGF: HGF: IGF: MCP: MIP: NGF: PDGF: sAPP: S1p: TGF: uPA: VEGF: connective tissue growth factor cystein riche 61 epidermal growth factor fibroblast growth factor granulocyte- macrophage colony-stimulating factor growth related oncogen heparin-binding epidermal growth factor hepatocyte growth factor insulin-like growth factor macrophage chemoattractant protein macrophage inflammatory protein nerve growth factor platelet-derived growth factor secretory domain of -amyloid precursor protein sphingosine-1-phosphate transforming growth factor urokinase plasminogen activator endothelial growth factor

Proceso de cicatrizacin de las heridas

Isabel Bielsa Marsol
Servicio de Dermatologa. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Espaa.

La cicatrizacin o curacin de las heridas es un proceso fisiolgico de gran complejidad que tiene la finalidad de restaurar la integridad de la piel y evitar, as, cualquier anomala en su funcin barrera, lo cual resulta fundamental para mantener la homeostasis y el bienestar general de cualquier individuo. Todos los cambios clnicos, visibles con el ojo desnudo, que tienen lugar desde que ocurre una herida hasta su completa curacin, traducen la puesta en marcha de una serie de reacciones celulares y moleculares de una gran complejidad1,2. El objeto de esta revisin es describir, de forma breve y sencilla, todos estos fenmenos que, de manera fisiolgica, acontecen tras cualquier herida en la piel. Con el fin de facilitar su lectura, en la tabla I se recogen todas las abreviaturas utilizadas en el texto. Aunque resulte artificial, el proceso de curacin de las heridas se divide en 3 fases: la fase inflamatoria, la fase proliferativa y la fase madurativa o de remodelacin1 (tabla II). Si bien cada una de estas fases tiene una duracin en el tiempo y siguen un orden ms o menos establecido, es preciso recordar que se trata de un proceso continuo, en el que existe un claro solapamiento entre ellas. FASE INFLAMATORIA Hemostasia La curacin de una herida se inicia con la hemostasia, que se manifiesta en la clnica por el blanqueamiento local de la piel circundante, la formacin de un cogulo y el cese del sangrado. Desde el punto de vista celular, los mediadores ms importantes de la hemostasia son la fibrina, las plaquetas y los vasos sanguneos. As, las plaquetas y la fibrina forman el cogulo, al mismo tiempo que los vasos sanguneos se contraen durante 10-15 min tras la agresin, gracias a la accin de aminas vasoactivas que, como las prostaglandinas y los tromboxanos, son liberadas por las propias clulas lesionadas3.

TABLA II. Fases de la cicatrizacin

Fase inflamatoria Hemostasia Inflamacin Fase proliferativa Migracin Produccin de la matriz extracelular Angiognesis Epitelizacin Fase madurativa

207

Correspondencia: Dra. I. Bielsa Marsol. Molas, 8. 08302. Matar. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: ibielsa.germanstrias@gencat.net

El cogulo es algo ms que sangre seca. Constituye una matriz dinmica y viable de protenas y clulas que contribuye no slo a la hemostasia sino tambin a la llegada de clulas inflamatorias, fibroblastos y factores de crecimiento indispensables para que tenga lugar el proceso de cicatrizacin. As, la fibrina es capaz de inducir la subsiguiente fase inflamatoria de la cicatrizacin tras unirse a receptores que, como el CD11b, se encuentran en la superficie de los monocitos y los neutrfilos, y sirve de reservorio de ciertos factores de crecimiento, como el fibroblast growth factor-2 (FGF-2) y el vascular endothelial growth factor (VEGF), y de citocinas que estimulan la proliferacin de los fibroblastos y la angiognesis4. La fibrina se forma a partir del fibringeno bajo la accin de la trombina. Los monmeros insolubles de fibrina se entrecruzan gracias al factor XIII, a la vez que se unen a las plaquetas para formar el cogulo5. Las plaquetas se activan tambin por medio de la trombina. Esta activacin condiciona el incremento en el nmero de receptores de superficie, la liberacin de los grnulos citoplasmticos y la agregacin. Estos grnulos contienen protenas activas que participan en todas las fases de la cicatrizacin, como la selectina P, el fibringeno o la albmina, que ayudan en la formacin del cogulo y la matriz extracelular inicial, y diversos factores de crecimiento que tienen influencia sobre muchas clulas, como los queratinocitos, los fibroblastos o la clula endotelial (fig. 1)6.
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FGF-2 VEFG IGF-1

P-Selectina Fibringeno Albmina

Fibrina
Factor XIII CD11/CD18

Factor V

Plaquetas Cogulo
Integrina v3 TGF- FGF-2 VEGF HGF IGF EGF Fibroblastos S1p

Monocitos

Polimorfonucleares Queratinocito

Figura 1. Elementos celulares y mediadores que intervienen en la hemostasia e inicio de la fase inflamatoria en la cicatrizacin (vase abreviaturas en tabla I).

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Inflamacin Tras la hemostasia sobreviene la inflamacin, que se manifiesta en la clnica por la aparicin de eritema, hinchazn y dolor, clara consecuencia de la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad de unos capilares que, inicialmente, haban presentado vasoconstriccin para conseguir la hemostasia. La vasodilatacin y el incremento de la permeabilidad facilitan la extravasacin de las protenas del suero al interior de la herida, as como la diapdesis de clulas inflamatorias. Ambos fenmenos estn claramente influenciados por la estimulacin de nervios sensoriales7, la liberacin de histamina y leucotrienos por parte de los mastocitos8, la produccin de prostaglandinas8, la trombina y factores del complemento que, como el C3 y el C5a, estimulan la vasodilatacin y atraen clulas inflamatorias con la perpetuacin del proceso inflamatorio9. Los polimorfonucleares son las primeras clulas inflamatorias que llegan al lugar de la herida, atradas por diversos factores de crecimiento y citocinas como el platelet-derived growth factor (PDGF), la interleucina (IL)-8 y el growth related oncogen (GRO)-/CXCL1 quimiocina4. Si la herida no se infecta, el tiempo de estancia de los polimorfonucleares es corto, y el mximo pico de poblacin se alcanza a las 24-48 h3. Durante este tiempo actan como eficaces barrenderos, y eliminan detritus celulares, partculas extraas y bacterias10. Los monocitos llegan a la herida poco tiempo despus, donde se activan y se transforman en macrfagos10,11. Los macrfagos, como los polimorfonucleares, tambin eliminan detritus, partculas extraas y bacterias12, pero alcanzan el pico mximo de poblacin ms tarde, a las 48-72 h, permanecen
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ms tiempo, das a semanas, y participan en fases mucho ms complejas de la curacin de la herida1. As, perpetan el proceso inflamatorio a travs de la liberacin de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-1, IL-6, factor de necrosis tumoral [TNF]-), estimulan la produccin de colgeno por parte de los fibroblastos (FGF-2, transforming growth factor [TGF]-, insulinlike growth factor [IGF]), la angiognesis (FGF-2, VEGF-A, TGF-) y liberan factores de crecimiento que influyen en el proceso de epitelizacin (TGF-, FGF-2, IGF-1)4. Las citocinas y los factores de crecimiento que inducen la llegada de los macrfagos a la herida se recogen en la figura 2. Otras clulas que llegan a este escenario de la reparacin de la herida juegan asimismo un papel importante. Por un lado, estn las diferentes subpoblaciones de linfocitos T como los CD4+, CD8+ y /, las cuales parecen tener un papel determinado en la cicatrizacin13,14; cabe destacar la participacin de las clulas T / epidrmicas, que producen factores de crecimiento como FGF-7 y FGF-10, que contribuyen a la proliferacin de los queratinocitos15, o bien connective tissue growth factor (CTGF) que estimula a los fibroblastos e induce en ellos la expresin de colgeno tipo I, fibronectina y la integrina 516. Por otro lado, estn los fibrocitos, una poblacin de clulas circulantes, recientemente descrita17, que incrementa durante la cicatrizacin su capacidad de sintetizar colgeno I, as como de liberar diversas quimiocinas (macrophage inflammatory protein [MIP]-1, MIP-, macrophage chemoattractant protein-1 [MCP-1], IL-8, GRO-, factores de crecimiento [IL-6, IL-10] y granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF])18.

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Citocinas y factores de crecimiento que inducen la llegada de los macrfagos

Cogulo

Fibronectina Elastina C3a, C5a Trombina TGF-

PDGF VEGF TGF- IGF-1

NGF TGF- MCP-1 MIP-1

Monocitos
FGF-2 VEGF- TGF-

Macrfagos
Polimorfonucleares IL-1 IL-1 IL-6 TNF FGF-2 TGF- IGFI

FGF-2 TGF- IGF-1

Clula endotelial

Fibroblastos

Queratinocito

Figura 2. Papel de los macrfagos en la curacin de una herida (vase abreviaturas en tabla I).

FASE PROLIFERATIVA En la fase proliferativa de la cicatrizacin, que ocurre aproximadamente a los 4 das de la herida, tienen lugar 2 eventos fundamentales: la formacin de un tejido de granulacin y el restablecimiento de una epidermis intacta sobre el mismo o proceso de epitelizacin10. La gnesis del tejido de granulacin implica la migracin y la proliferacin de fibroblastos, la produccin de una matriz extracelular y la formacin de nuevos capilares (angiognesis) que, en conjunto, conducirn finalmente a la regeneracin de una dermis funcional1. El tejido de granulacin contiene adems macrfagos que, como ya se ha mencionado antes, gracias a la produccin de una gran variedad de factores de crecimiento y citocinas, sirven de puente entre la fase inflamatoria y la proliferativa, y ayudan a orquestar con xito la completa curacin de la herida (fig. 2)10. Migracin Diversas citocinas y factores de crecimiento liberados en la fase inflamatoria estimulan la migracin y la proliferacin de los fibroblastos (PDGF, nerve growth factor [NGF], TGF-, CTGF, cystein riche 61 [Cyr61] y fibronectina)4,19. Estos fibroblastos proceden, al menos, de 2 poblaciones celulares; la primera est formada por clulas ya diferenciadas residentes en la proximidad de la herida3, mientras que la otra est formada por clulas mesenquimales indiferenciadas que son estimuladas para transformarse en fibroblastos, gracias a la accin de diversos productos liberados por los macrfagos20. La migracin de los fibroblastos, lejos de realizarse al azar, se produce de una forma ordenada y dirigida, de la

misma manera que un tren circula sobre los rales. As, los fibroblastos circulan entre la matriz extracelular bajo la direccin, por un lado, de las integrinas que se expresan en su superficie celular21, que interaccionan con los diversos componentes de la matriz (fibrina, fibronectina, vitronectina y cido hialurnico)22, y, por otro, de las metaloproteinasas (MMP), en concreto MMP1, MMP-2, MMP-3 y MMP-19, unas enzimas capaces de degradar cualquier componente de la matriz extracelular y eliminar, as, cualquier obstculo que se interponga en la migracin ordenada de estas clulas mesenquimales23. Las MMP son un grupo de enzimas que pertenecen a una gran familia de enzimas dependientes del cinc. Se han identificado al menos 24 MMP diferentes que se agrupan en 6 familias: las colagenasas, las estromolisinas, las metaloelastinas, las matrilisinas, las metaloproteinasas tipo matriz (MT-MMP) y las gelatinasas24. Adems de tener un papel importante en la invasin tumoral y las metstasis, las MMP constituyen un elemento clave en el desarrollo, la angiognesis y la migracin de los fibroblastos en el proceso de curacin de las heridas25. Por todo ello, estas enzimas disponen de mecanismos muy precisos de regulacin. En primer lugar, slo algunas MMP se expresan de forma constitutiva, por lo que un primer nivel de regulacin viene determinado por la expresin de los genes que codifican cada una de las MMP. En segundo lugar, todas las MMP son secretadas por las clulas en forma de proenzimas o zimgenos, cuya activacin est controlada por componentes extracelulares. Finalmente, la forma activa de las MMP est controlada por la accin de unas protenas inhibidoras (TIMP)26. Es probable que el desequilibrio
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en la ratio MMP/TIMP sea el responsable de procesos en los que se da una fibrosis aberrante como la formacin de queloides, cicatrices hipertrficas1 o en la esclerodermia27. Produccin de la matriz extracelular El fibroblasto es la clula mesenquimal ms importante en el proceso de curacin de las heridas, ya que no slo acta como fbrica en la elaboracin de la matriz extracelular, sino tambin como maquinaria especializada que permitir, gracias a sus propiedades contrctiles, reaproximar los bordes de la herida durante la fase madurativa de la cicatrizacin. Entre los productos que elabora estn los componentes de la matriz extracelular permanente, que incluira el colgeno, los glucosaminoglucanos y los proteoglucanos, as como diversas citocinas y factores de crecimiento que regulan otras fases de la cicatrizacin, como el FGF-7 que participa en la activacin de los queratinocitos4. La sntesis de colgeno se inicia hacia el tercer o quinto da de la herida, estimulada por la accin de numerosos factores de crecimiento (PDGF, TGF-, epidermal growth factor [EGF], IGF-1, FGF-2, CTGF, Cyr61 y sphingosine-1-phosphate [S1p])3,4,28. En el interior de los fibroblastos se produce la formacin de las cadenas de polipptidos, tambin llamadas procolgeno, que finalmente se liberan a la matriz extracelular donde tiene lugar su agregacin y formacin de las fibrillas de colgeno3. Para que esta agregacin extracelular tenga lugar con xito, en primer lugar, es necesaria una correcta hidroxilacin de los residuos lisina y prolina de las cadenas polipeptdicas en el interior del retculo endoplasmtico de los fibroblastos, y, en segundo lugar, la participacin de los proteoglucanos en el ensamblaje del procolgeno29. En la dermis normal y en las cicatrices maduras, la proporcin de colgeno tipo I (80-90%) es mayor que la de colgeno tipo III (10-20%). Por el contrario, en una herida reciente la proporcin de colgeno tipo III se incrementa hasta en un 30%30. El colgeno formado no slo sirve para conferir fuerza a la cicatriz, sino que tambin facilita el movimiento de otras clulas, como las de los endotelios y los macrfagos. Los proteoglucanos, cuya sntesis se lleva tambin a cabo por los fibroblastos, son cadenas de polipptidos que se unen a los glucosaminoglucanos, de distinta estructura y longitud, como el cido hialurnico, el dermatansulfato, el condroitinsulfato y el heparinsulfato. Las cadenas de proteoglucanos, unidas a sus correspondientes glucosaminoglucanos resultan clave como mensajeros de informacin en la interaccin entre las clulas que, a travs de citocinas, factores de crecimiento y otras protenas solubles, ocurre dentro de la matriz extracelular31. Un claro ejemplo de ello es la interaccin que existe entre el heparinsulfato y el FGF-2, un potente estimulador de la angiognesis. En ausencia de heparinsulfato, este factor de crecimiento es incapaz de estimular la clula endotelial32. Por otro lado, la expresin de los diferentes glucosaminoglucanos es un proceso dinmico que va oscilando en las distintas fases de la curaPiel. 2006;21(4):207-12

cin de una herida. En un principio predomina la expresin de cido hialurnico, que rompe las interacciones adhesivas entre las clulas y la matriz de colgeno con el fin de facilitar la migracin de diferentes clulas. Ms tarde aumenta la expresin de condroitinsulfato y dermatansulfato, que resultan fundamentales para asistir la adecuada polimerizacin de las molculas de colgeno en fibrillas maduras1. La elastina, componente habitual de la dermis normal, no se produce durante la cicatrizacin de una herida. La ausencia de este componente de la matriz extracelular de la dermis normal podra explicar la firmeza y la falta de elasticidad de las cicatrices30. Angiognesis La angiognesis, que se inicia hacia el segundo da tras la herida, es el proceso por el que los vasos sanguneos daados son sustituidos por brotes de capilares nuevos procedentes de los vasos intactos de la vecindad de la herida. Estimulan la angiognesis, en primer lugar, los cambios locales que se producen en el tejido daado, como el incremento en lactato y el descenso del pH y de la presin de oxgeno1; en segundo lugar, las diversas citocinas y los factores de crecimiento que se liberan durante la fase inflamatoria (VEGF, FGF, angiopoyetina, TGF-); cabe destacar el papel del TGF-, que no slo estimula la migracin endotelial, su diferenciacin y la formacin de tbulos, sino que adems amplifica el proceso33. Por ltimo, no hay que olvidar el papel en la angiognesis de los proteoglucanos y glucosaminoglucanos (sindecanos 1 y 4, heparinsulfato), las metaloproteinasas (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MT-MMP y MMP-19) y otros componentes de la matriz extracelular (fibronectina, colgeno, vitronectina, lamininas 8 y 10), que en conjunto dirigen, como ya se ha comentado en la migracin de los fibroblastos, la migracin de la clula endotelial, en cuya superficie es necesario que expresen, para este fin, determinadas integrinas (v3)26,31,34. Epitelizacin Durante el proceso de epitelizacin, que se inicia a las 24-48 h de la herida, ocurre, en primer lugar, la eliminacin de cualquier costra o residuo y, finalmente, el restablecimiento de una epidermis intacta sobre el tejido de granulacin3. Para ello, los queratinocitos procedentes de la proximidad de la herida y tambin del bulbo piloso35, dispuestos a migrar y proliferar, sufren una serie de alteraciones fenotpicas. stas incluyen la retraccin de los tonofilamentos intracelulares, la disolucin de los desmosomas y hemidesmosomas (encargados de mantener la cohesin entre los queratinocitos y entre stos y la membrana basal) y, finalmente, la formacin de filamentos de actina que permiten el movimiento de las clulas10. A medida que el proceso de epitelizacin progresa, una masa de queratinocitos en forma de cua se desplaza cruzando el tejido de granulacin. El extremo en cabeza de esta cua est constituido por queratinocitos que migran y dejan en su camino una capa estratificada de queratinocitos que proliferan. Este proceso

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FGF-2 FGF-7 FGF-10 TGF-

NGF HGF

Migracin

Epitelizacin

HB-EGF HGF NGF GRO/CXCL-1 IL-6 GM-CSF xido ntrico Leptina sAPP

Proliferacin

Figura 3. Citocinas y factores de crecimiento que favorecen la migracin y proliferacin de los queratinocitos (vase abreviaturas en tabla I).

contina hasta que los queratinocitos de los extremos opuestos de la herida restablecen el contacto1. Numerosas citocinas y factores de crecimiento favorecen la migracin y proliferacin de los queratinocitos (fig. 3)4,36, a la vez que stos expresan en su superficie integrinas (51, 55, 56), que permiten su interaccin con los diversos elementos de la matriz extracelular (fibrina, fibronectina, vitronectina), y liberan enzimas que degradan diversos componentes de esta matriz (urokinase plasminogen activator [uPA] y MMP), con el fin de allanar el camino de los queratinocitos que migran37-39. FASE MADURATIVA O DE REMODELACIN Finalmente, en la fase madurativa tiene lugar la contraccin de la cicatriz, al tiempo que disminuye el enrojecimiento, el grosor y la induracin de sta y se incrementa su resistencia. Este proceso, que tiene lugar durante un perodo de semanas, meses e incluso aos, solapa su inicio con la formacin del tejido de granulacin en la fase proliferativa. Por tanto, los fibroblastos y sus productos, como el colgeno y las metaloproteinasas, son, junto con los vasos sanguneos, los principales elementos en la maduracin de las heridas. La contraccin de la herida se inicia a los 4-5 das y se produce gracias a la transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos, que deben su capacidad contrctil a la presencia de filamentos de actina3. La transformacin de fibroblastos en miofibroblastos se inicia gracias a la accin de 2 factores de crecimiento, PDGF y TGF-beta4. El incremento de la resistencia y la disminucin en el grosor que la cicatriz adquiere con el tiempo se deben a

la disminucin progresiva en la sntesis de colgeno, que ocurre aproximadamente hacia la tercera semana, y su posterior remodelacin. La produccin de colgeno se autorregula por el propio incremento de colgeno que ocurre durante las primeras semanas en la matriz extracelular, y por el efecto inhibidor de factores de crecimiento como el interfern- (INF-) y el TNF-40,41. El proceso de remodelacin consiste bsicamente en la fragmentacin del colgeno formado y el reordenamiento de sus fibrillas, a la vez que disminuye la proporcin de colgeno III y se incrementa la de colgeno I. Tambin disminuye la cantidad de proteoglucanos y de agua1. En la fragmentacin del colgeno participan, en perfecto equilibrio, determinadas metaloproteinasas y sus correspondientes inhibidores25. En una cicatriz reciente, las fibras de colgeno se encuentran dispuestas al azar, lo que explica que resulte poco resistente, a pesar de su elevada concentracin de colgeno. Con el tiempo, las fibrillas aumentan su grosor, se incrementan las uniones interfibrilares y se organizan de manera ordenada, con lo que se maximiza su resistencia. Todo este proceso de remodelacin ocurre de forma ms activa durante los primeros 6 meses30. La cicatriz, a medida que madura, se torna menos rojiza debido a que disminuye la densidad de capilares. As, muchos de los vasos sanguneos formados durante la fase proliferativa se desintegran como resultado de un fenmeno de apoptosis. Esta muerte celular programada est probablemente regulada por una variedad de molculas de la matriz, como las trombospondinas 1 y 2, y diversos factores antiangiognicos, como la angiostatiPiel. 2006;21(4):207-12

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na, la endostatina y la angiopoyetina 210. Asimismo, disminuye el nmero de fibroblastos y es caracterstica la ausencia de apndices cutneos. Se especula que la ausencia de pelo en la cicatrices se debe a que en el tejido cicatricial no se reproduce el microambiente o nicho necesario para que viva la clula madre responsable de la formacin de estos apndices42. BIBLIOGRAFA
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