2.

A INVESTIGACO DO ACIDENTE

A partir da informao da ocorrncia de um acidente a equipe de investigao deve, se possvel, inteirar-se do tipo de caso a ser investigado, visando preparar-se tecnicamente para conduzi-la. da maior importncia dar inicio investigao o mais rapidamente possvel. Recomenda-se dispor de um "kit" pronto (papel, prancheta, lpis, caneta, borracha, trena, maquina fotogrfica e, ou filmadora, e filmes). A escolha do mtodo de investigao depende da complexidade do fenmeno investigado. Em situaes de trabalho caracterizadas por desrespeito evidente legislao e s regras bsicas de segurana, a investigao relativamente fcil de ser conduzida. Em situaes de trabalho complexas em que o acidente fruto da interao entre vrios fatores, so necessrios mtodos de investigao capazes de elucidar os vrios aspectos envolvidos em sua gnese. A coleta de dados uma fase crucial que deve ser realizada no prprio local de ocorrncia do acidente. Uma boa coleta deve possibilitar a compreenso de como o acidente ocorreu, quase como se fosse possvel visualiz-lo passo a passo. A sistematizao da coleta de dados facilita esta tarefa, alm de ajudar a evitar que aspectos importantes deixem de ser investigados. Em nossas investigaes, mesmo quando no utilizamos o mtodo de rvore de Causas, realizamos a coleta de dados com auxlio de suas categorias de anlise, ou seja, atividade em desenvolvimento, desdobrada nos componentes: indivduo - (qualificao, treinamento recebido, funo / posto de trabalho habituais e por ocasio do acidente etc.); tarefa - o que o trabalhador(res) / indivduo(s) executa(m) em condies habituais de trabalho e por ocasio do acidente; material - maquinas e equipamentos, matrias-primas, etc utilizados na execuo da tarefa; meio de trabalho entendido como o meio social da empresa (relaes sociais, pessoais, hierrquicas), forma de organizao do trabalho, treinamentos ministrados, etc. Recomenda-se: Tirar fotografias / filmar; fazer esquemas do cenrio / mquinas... relacionados ao acidente que ocorreu; descrever instalaes fsicas, condies de iluminao, nvel de rudo, posio de mquinas, equipamentos etc.; verificar o tipo de energia utilizada; se for o caso, descrever mquinas e, ou equipamentos (tipo, forma de acionamento, de alimentao, etc.); descrever a forma habitual de execuo da atividade em desenvolvimento no momento de ocorrncia do acidente; identificar, em relao s condies de trabalho habituais (trabalho real, no trabalho prescrito), isto , sem ocorrncia de acidente, o que mudou /alterou /variou,investigando as origens das alteraes / mudanas / variaes ocorridas. extremamente importante identificar as condies do sistema que permitiram o aparecimento dessas mudanas (ou variaes). Em outras palavras, buscar as "causas das causas".

Descrever cuidadosamente as mudanas que provocaram perturbaes que ultrapassaram a tolerncia habitual do sistema, ou seja, aquelas que no foram solucionadas com as estratgias adotadas no funcionamento do sistema nas situaes sem acidente. Quando no for possvel esclarecer como se originou determinada modificao ou variao, explorar hipteses possveis acerca de sua origem e, para cada hiptese, buscar evidncias diretas ou indiretas de sua ocorrncia. Por exemplo, no caso de sistemas tcnicos, a existncia de componentes alterados e, ou com marcas do ocorrido pode fornecer informaes importantes, seja por visualizao direta, seja por exames em laboratrios ou servios especializados. Da mesma forma, os registros relativos ao histrico de manuteno de uma mquina, inclusive aqueles relativos s mudanas efetuadas aps o acidente com vistas a sua liberao podem ser teis. Buscar confirmao para todas as afirmaes colhidas nas entrevistas visando descrever os fatores que participaram do desencadeamento do acidente com a maior fidelidade possvel.

A obteno dessas informaes exigir a realizao de entrevistas com vrios interlocutores: acidentado (que no estar vivo para informar em casos de acidentes fatais), testemunhas do ocorrido, colegas de trabalho, chefias, membros de CIPA e SESMT (quando houver), outros acidentados que tenham sofrido acidentes semelhantes etc. Em casos de acidentes envolvendo mais de uma empresa, incluir seus membros na relao de pessoas a entrevistar. Durante as entrevistas, diante de expresses como "foi um descuido", "acho que no prestei muita ateno", "fiz uma bobeira", utilizadas pelos prprios acidentados vtimas de acidentes no fatais para descrever os episdios de que foram vtimas, imprescindvel indagar - e, se necessrio, insistir -, como foi o tal "descuido", a "falta de ateno" ... procurando caracterizar o sentido da expresso utilizada pelo trabalhador (ou testemunha, ou colega ... em casos de acidentes fatais). Sobretudo, da maior importncia investigar suas causas. Freqentemente os "descuidos" ocorrem em situaes de presso de tempo para execuo de tarefas (urgncias de varias naturezas e origens), ao final de turnos noturnos, ao final de jornadas de trabalho prolongadas por horas-extras, em situaes de fadiga evidente do trabalhador, durante execuo de tarefas anexas / secundrias, ou de tarefas eventuais, como por exemplo as de manuteno. Investigaes cuidadosas geralmente permitem identificar se os limites das capacidades humanas foram ultrapassados. Mesmo em grandes empresas freqente encontrar situaes em que a segurana do trabalhador dependia, quase exclusivamente, de seu desempenho na execuo da tarefa. fundamental que durante a coleta de informaes sejam descritos fatos passveis de constatao. Por exemplo, ao invs de registrar "exps-se desnecessariamente ao perigo", descrever aes, posies, etc. adotadas pelo trabalhador, sem emitir juzo de valor. Da mesma forma, no incluir interpretaes e ou concluses do investigador durante a fase de coleta de dados. Uma boa descrio de acidente objetiva e precisa, desprovida de juzos de valor, de interpretaes, e de concluses. Para conseguir executar uma coleta de dados que atenda esses requisitos, muito importante ter sempre em mente que se buscam as "causas das causas" do acidente visando a preveno, e no a identificao de responsveis e, ou culpados (objetivos de investigaes com finalidades jurdicas). Deve-se evitar:

Interrupes precoces na coleta de dados, particularmente quando se trata de comportamentos adotados durante a execuo de tarefas - importante investigar suas origens, ao invs de simplesmente rotular como falha do acidentado. Considerar prescries ou normas como equivalentes tarefa habitual e padro de referncia para identificao de variaes ou mudanas no sistema. 0 trabalho realno deve jamais ser confundido ou reduzido ao trabalho prescrito. Procurar conhecer o trabalho real demanda tempo, entrevistas com operadores, etc. Tomar como "causas" opinies "a priori", que no foram adequadamente investigadas, formando opinies precoces acerca de causas do acidente que vai ser investigado,"contaminando" e prejudicando a investigao. Aceitar como verdade informaes sem verificar sua veracidade. A titulo de exemplo, pode ser citado um fato ocorrido durante investigao de acidente fatal em uma grande siderrgica brasileira. Em reunio entre representantes sindicais, tcnicos de vrias instituies, um representante da empresa afirmou no ser possvel a instalao de uma tampa no "panelo" que transportava ao fundido para as lingoteiras. Isso porque a tampa provocaria modificaes no ao que eram incompatveis com as especificaes do produto. Posteriormente, verificouse que tal afirmao era falsa.

Organizao e anlise dos dados Os dados coletados devem ser organizados, isto , deve ser elaborada uma descrio coerente do acidente, baseada em fatos passveis de serem observados / constatados,sem emisso de juzos de valor e, ou interpretaes, e que permita ao(s) investigador(es) "visualizar" da maneira mais completa possvel, como o episdio se desenrolou. Esta etapa fundamental na investigao. Embora aparentemente fceis de serem realizadas, boas descries exigem treinamento. Pode-se considerar adequada uma descrio cuja leitura permita a compreenso de como o acidente ocorreu, por profissionais que no participaram da investigao. Somente aps elaborar a descrio do acidente que se deve analisar e interpretar as informaes registradas e que nortearo a preveno. 5 - A PREVENO