Professional Documents
Culture Documents
CONFIDENTIEL
XXXXXXXXXX, chef de mission ASC Traction, responsable de la mission denqute XXXXXXXXXXXX, chef de mission ASC Infra XXXXXXXX, adjoint au chef de mission ASNO Infra XXXXXXXX, chef de mission ASC Matriel XXXXXXXXXXX, auditeur ASNO Exploitation
supervise par :
CONFIDENTIEL
1. PREAMBULE
Le prsent rapport denqute, tabli la demande du Prsident de SNCF, et labor en liaison avec RFF, a t command pour apporter dans des dlais aussi courts que possible les premiers lments de comprhension de la catastrophe ferroviaire survenue le 12 juillet 2013 en gare de Brtigny-sur-Orge. La prsente enqute et son rapport ne sauraient en aucun cas se substituer aux investigations judiciaires, ni celles du ministre, conduites par ailleurs. Le Directeur Gnral Scurit et Qualit du service Ferroviaire a commandit auprs du Directeur des Audits de Scurit de SNCF une enqute interne sur cet accident le jour mme, vendredi 12 juillet 2013 17h58. Les constats des enquteurs de la Direction des Audits de Scurit, constitus en quipe transverse multi-mtiers (infrastructure, exploitation, matriel et traction), sont bass sur les lments observs lors de leur intervention sur les lieux de laccident, le jour-mme, dans les premires heures qui ont suivi la catastrophe. Ils sappuient galement sur les documents fournis par les dirigeants locaux, les experts des activits et domaines de SNCF, ainsi que les divers entretiens avec les agents, les dirigeants locaux, et les cadres dastreinte.
2. LES CIRCONSTANCES
Le 12 juillet 2013 17h11, le train Intercits n 3 657 assurant la mission entre Paris-Austerlitz et Limoges draille sur voie 1 hauteur dune zone daiguillages (Traverse Jonction Double TJD 6/7/8/9) lentre de la gare de Brtigny-sur-Orge dans la zone daction du poste A (voir Annexe point 1).
La locomotive et les quatre premires voitures sarrtent sur voie 1 en aval des quais. La locomotive et les trois premires voitures restent sur les rails, hormis les roues gauches dans le sens de la marche des bogies de la troisime voiture qui sont dcolles du rail sous leffet des contraintes de liaison avec la quatrime voiture couche (voir Annexe points 2 et 3). Les trois voitures de queue sont spares denviron 230 mtres de la premire partie du train. Elles sont drailles sur les voies et le quai desservant les voies 1/3 (voir Annexe points 2 et 3). Les oprateurs locaux mettent aussitt en uvre les mesures durgence pour arrter lensemble des circulations. Six personnes dcdes et trente personnes blesses sont dplorer. Dix personnes taient toujours hospitalises le 16 juillet 2013, dont deux dans un tat grave.
Page 2 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Il est sans arrt prvu Brtigny. Il sagit dun train dindice de composition de type V200 (aptitude circuler 200 km/h sur les lignes le permettant). Il est compos de 7 voitures Corail tractes par une locomotive de type BB26000. En partant de la tte du train, la composition est la suivante : - locomotive n BB26005 - Voiture n 50 87 279 7173-3 - Voiture n 50 87 299 7017-0 - Voiture n 50 87 299 7026-1 - Voiture n 50 87 299 7008-9 - Voiture n 50 87 849 7181-6 - Voiture n 50 87 189 3009-4 - Voiture n 50 87 179 7010-9 Sa longueur totale est de 202 mtres, et sa masse totale de 419 tonnes. Concernant sa capacit de freinage, sa masse freine ralise est de 632 tonnes pour une masse ncessaire de 567 tonnes.
4. EXPLOITATION
Les deux trains prcdents, ayant circul sur le mme appareil de voie, ont t : Le train 860515 sur Voie 1 directe, passage 16h40, Le train 14055 sur Voie 1 directe, passage 16h45.
Aucun de ces deux trains na fait lobjet dun signalement particulier, tant des conducteurs que de lagent-circulation du poste A.
Page 3 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Le carnet de drangement du poste fait apparatre peu dvnements concernant cet appareil de voie. Les derniers drangements enregistrs sur l'aiguille remontent juin et aot 2012. On ne trouve pas trace d'autorisation de franchissement des signaux commandant les itinraires empruntant cet appareil de voie depuis au moins aot 2012 (carnet de bulletins dautorisation de franchissement Cba commenc le 18/08/2012). De la mme faon, on ne trouve pas trace de DATIS (Demande dAutorisation de Travaux sur Installation de Scurit) concernant cet appareil de voie depuis au moins juin 2012 (commencement du carnet de travaux sur installations de scurit). En revanche, des DFV (Demande de Fermeture Voie) sur zep (zone lmentaire de protection) 105 (zep englobant l'appareil de voie) ont t accordes rcemment plusieurs reprises. Les dernires remontent aux 24/06, 25/06 et 27/06/2013. Le carnet d'enregistrement des dpches ne fait pas apparatre de signalement de mouvements anormaux de la voie.
Concernant lexploitation du poste daiguillage, et compte tenu de leurs constats, les enquteurs de la direction des audits de Scurit nont mis en vidence aucun lment de nature tre lorigine du draillement.
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Les relevs dimensionnels et lexamen approfondi des essieux de la locomotive et des 3 premires voitures, raliss par la direction du Matriel, nont, quant eux, pas dtect dautres traces de chocs analogues. 5.2. Concernant la maintenance du matriel roulant du train n 3657 Les informations obtenues auprs du Technicentre de Paris Austerlitz font tat des lments suivants : - Locomotive : BB26005 Dernire opration de maintenance : EMN+1 le 04/07/13 (Examen mcanique et relev dimensionnel des essieux). - Voiture n 50 87 279 7173-3 Dernire grande opration : GVG (Grande Visite Gnrale) le 26/10/2012 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. - Voiture n 50 87 299 7017-0 Dernire grande opration : GVG le 14/06/2012 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. - Voiture n 50 87 299 7026-1 Dernire grande opration : RG (Rvision Gnrale) le 21/03/13 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. - Voiture n 50 87 299 7008-9 Dernire grande opration : GVG le 08/06/2012 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. - Voiture n 50 87 849 7181-6 Dernire grande opration : GVG le 27/06/2013 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. - Voiture n 50 87 189 3009-4 Dernire grande opration : GVG le 02/05/2013 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. - Voiture n 50 87 179 7010-9 Dernire grande opration : RG le 20/03/13 Pas de retard d'oprations de maintenance programme. Vrification des essieux des sept voitures pour recherche de fissure le 07/07/2013 loccasion de lEMN (Examen mcanique cyclique des essieux). Les historiques complets des oprations de maintenance sont disponibles. 5.3. Concernant lexamen gnral du matriel roulant des deux trains prcdents (860515 et 14055) Train n 860515 Un contrle a t ralis dans la nuit du 12 au 13 juillet 2013 par le Technicentre Industriel de Saint Pierre des Corps. Aucune anomalie na t dtecte.
Page 5 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Le contrle a port sur les vhicules suivants : Locomotive BB7235 : RAS Voiture VTU 50 87 2182472 2 : RAS Voiture VTU 50 87 3977102 2 : RAS Voiture VTU 50 87 2182377 3 : RAS Voiture VTU 50 87 2182138 9 : RAS Voiture VTU 50 87 2182821 0 : RAS Train n 14055 Un contrle a t ralis dans la nuit du 12 au 13 juillet par le Technicentre Industriel de Saint Pierre des Corps. Aucune anomalie na t dtecte sur les voitures. La locomotive BB7208 a t examine le 13 juillet sur fosse Orlans. Aucune anomalie na t dtecte. Le contrle a port sur les vhicules suivants : Locomotive BB7208 : RAS Voiture VTU 50 87 2092918 0 : RAS Voiture VTU 50 87 1092304 8 : RAS Voiture VTU 50 87 2092220 4 : RAS Voiture VTU 50 87 2192857 2 : RAS Voiture VTU 50 87 2092250 1 : RAS Voiture VTU 61 87 2090001 7 : RAS Voiture VTU 50 87 2192103 1 : RAS Voiture VTU 61 87 1092011 6 : RAS Voiture VTU 50 87 2092211 3 : RAS Voiture VTU 50 87 2192754 1 : RAS Voiture VTU 50 87 2092908 4 : RAS Voiture VTU 50 87 2097045 0 : RAS Voiture VTU 50 87 2097004 7 (1 CVS - convertisseur statique - HS cause pale de ventilation casse, pas d'incidence) Voiture VTU 50 87 1092343 6 : RAS Voiture VTU 50 87 2992151 2 : RAS
Concernant lexamen gnral du matriel roulant et sa maintenance, et compte tenu de leurs constats, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nont mis en vidence aucun lment de nature tre lorigine du draillement.
Page 6 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
A la transition de vitesse 140 km/h vers 150 km/h Saint Michel sur Orge, lagent de conduite maintient sa vitesse aux alentours de 140 km/h et passe lappareil de voie TJD 6/7/8/9 de Brtigny la vitesse de 137 km/h (pour une vitesse-limite de 150 km/h).
En cabine de conduite, les appareillages observs sont dans les positions suivantes : Bouton Poussoir (darrt) d'Urgence enfonc, Coupon de SAR (Signal dAlerte Radio) perfor, Manipulateur Traction et Manipulateur de sens de marche 0 , Cl de Pantographe ZPT (commande de la monte du pantographe) 0 .
Ces constats sont cohrents avec les dclarations du conducteur et un comportement scuritaire conforme aux procdures Traction en vigueur.
Concernant la conduite du train, et compte tenu de leurs constats, les enquteurs de la direction des audits de Scurit nont mis en vidence aucun lment de nature tre lorigine du draillement.
7. LEQUIPEMENT DE LA VOIE
7.1. Elments relatifs la TJD 6/7/8/9 (voir Annexe point 4, 5 et 6) Il a t constat les lments suivants sur lappareil de voie Traverse Jonction Double (TJD) 6/7/8/9 de la voie 1 PK 31+059. Le cur de cette TJD situ sur la file droite V1 porte les indications OT U50, OJ013, 01-06 n 11301. Cette TJD est implante dans une zone dinstallations complexes soumises de fortes contraintes et sollicitations lies la densit du plan de voies, la vitesse de franchissement et la frquence des circulations. Cette TJD a t pose en 1991. Lchance de renouvellement dun appareil de ce type est de lordre de 25 ans. Son remplacement tait programm pour 2016.
Lclissage file droite entre laiguille 7 et le cur est dsassembl. Lclisse du ct intrieur de la voie est retourne vers le flasque du cur et comble la lacune du passage de roue (voir Annexe point 6). Les auditeurs de la Direction des Audits de Scurit identifient ce point comme tant lorigine directe du draillement du train n 3657 d u 12 juillet 2013.
Brtigny Draillement du train n 3657 du 12 juill et 2013
Page 7 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit ont procd un examen visuel comparatif des traces observables sur les trous de la seconde clisse retrouve du ct droit de laiguille file droite avec les ttes marteaux et les corps de boulons retrouvs sans tte. Sous rserve des expertises mtallurgiques conduire visant dterminer la localisation certaine dorigine des boulons, cet examen les conduit relever les lments suivants : - Trou 1 (ct Paris) : Boulon compltement sorti de son logement, tte marteau prsente, matage du filetage (non oxyd) et crou manquant. - Trou 2 : Boulon compltement sorti de son logement, tte marteau rcemment rompue et absence dcrou, forte oxydation sur la vis. - Trou 3 : Boulon et crou non prsents, trou de lme du cur oxyd. Les enquteurs privilgient une absence antrieure de ce boulon depuis une date que les expertises mtallurgiques devront pouvoir prciser. - Trou 4 : Boulon bien en place, a servi de pivot dans la rotation de lclisse. Il est noter la prsence dun 3me boulon sans tte marteau et sans crou dont il na pas t possible de situer la localisation dorigine au regard des constatations immdiates et des traces observables voques ci-dessus. Il est galement constat la prsence de 2 abouts du joint qui ne sont pas mats.
Au niveau du cur, on constate la prsence dune fissure toile autour du trou 4, se propageant jusquau trou 3. Des parties de ces fissures prsentent des traces doxydation, pour lesquelles les expertises mtallurgiques devront pouvoir prciser lanciennet.
Les auditeurs de la Direction des Audits de Scurit font galement le constat que, sur la TJD 6/7/8/9, le joint symtrique de celui lorigine du draillement, soit celui de laiguille 8, file gauche en voie directe, prsente une absence dun crou et dun boulon : Trou 1 (ct Paris) : Boulon et crou en place, crou non serr fond (vibre la frappe du pied), Trou 2 : Boulon en place, sans crou, Trou 3 : Sans boulon, Trou 4 : Boulon et crou en place, crou non serr fond (vibre la frappe du pied).
Les oprations de la famille B (oprations lourdes dentretien), ralises en 2011, sont nouveau prvues en 2014, chance normale, et une prospection cet effet a t faite en fvrier 2013.
Une mesure du nivellement a t effectue sur site et prsente un Gauche de 6 mm sur 3 m. Compte tenu de ltat des installations aprs draillement, la valeur de la danse ne peut plus tre mesure.
Brtigny Draillement du train n 3657 du 12 juill et 2013
Page 8 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Un bourrage a t effectu dans la nuit du 19 au 20/03/2013, peu aprs le cur de la TJD 6/7/8/9.
7.2. Elments de rfrence relatifs au renouvellement, lentretien et la maintenance : La principale donne dentre de la politique de renouvellement est le groupe UIC qui caractrise le tonnage cumul support par lappareil. En fonction de la criticit, de lge de lappareil, et de la technologie mise en uvre, lchance approximative est dfinie. Latteinte des critres de dclenchement du renouvellement permet de dfinir prcisment lanne du renouvellement. Lappareil a t pos en 1991. La dure de vie dun appareil de voie de ce type se situant entre 23 et 25 ans, le renouvellement de cet appareil devait intervenir entre 2014 et 2016. La tourne de validation loccasion de laquelle latteinte de ces critres a t vrifie a eu lieu en janvier 2012. Le renouvellement de lappareil de voie a t positionn en 2016. Lentretien des installations est organis selon diffrents paramtres qui permettent de caractriser la sollicitation des installations et leur criticit. Pour les appareils de voie, ces paramtres sont caractriss par le groupe UIC et par le niveau de performance attendu (trafic cadenc, lev, faible, ). La TJD 6/7/8/9 est de groupe UIC 2, et le niveau de disponibilit attendu est le plus lev possible. La surveillance proprement dite a pour objectif dobtenir lassurance quentre deux vrifications programmes une dfaillance ninterviendra pas. La surveillance comprend les tournes de surveillance et les vrifications (de cotes ou de matriel). Les tournes de surveillance consistent en lexamen visuel dlments spcifiques aux appareils de voie, de nature et de criticit diffrentes (scuritaire ou non). Pour la TJD 6/7/8/9 de Brtigny, la priodicit est tous les 15 jours. La dernire tourne a t ralise le 04/07/2013. Les vrifications consistent rechercher des informations concernant essentiellement ltat du matriel et le respect de cotes. Elles consistent en la vrification, en particulier avant les premires chaleurs, de la conformit des installations et en la vrification dlments (constituants, cotes, ...) spcifiques aux appareils de voie, de nature et de criticit diffrentes (scuritaire ou non). Pour la TJD 6/7/8/9, la vrification saisonnire a t faite le 26/02/2013 et la vrification des lments impactant la scurit (dites de famille A) a t faite le 04/12/2012. La prospection des lments impactant la conservation du matriel (dites de famille B) a t faite le 05/02/2013. Pour la surveillance de la gomtrie, des voitures denregistrement de la gomtrie permettent de disposer de graphiques utiliss pour analyser les ventuels dfauts. Le dernier enregistrement a t ralis Brtigny le 21/05/2013. Lentretien courant se compose : dune part, des interventions dont la ralisation est impose par les constats faits lors de la surveillance (telles que les interventions de nivellement manuel ralises le 03 mai 2013 et le 21 juin 2013) ;
Page 9 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
dautre part, doprations dentretien priodiques, telles que : les oprations lourdes dentretien : tous les 3 ans dans le cas considr, des oprations de bourrage mcanique lourd, telles que celle ralise la nuit du 19 au 20 mars 2013, des oprations annuelles, telles que le nettoyage et le graissage des pices mobiles, afin de permettre le bon fonctionnement de lappareil, des oprations de nettoyage avant les priodes dhiver.
Lensemble de ces oprations fait lobjet de rfrentiels complexes dont la lecture et la juste comprhension sont parfois dlicates. 7.3. Autres lments sur linfrastructure de la zone aux abords de la TJD 6/7/8/9 Des travaux de remplacement du Pont Rail Anatole France, situ au PK 31+117, soit environ 60m en aval de la TJD 6/7/8/9, ont t effectus en 2011. Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun lien entre ces travaux et le draillement sur la TJD 6/7/8/9.
A la suite de la dcouverte dun gauche de 27 sur base de 3m sur la voie dvie de la TJD 14/15/16/17, situe voie 2 bis au PK 31+110, dimportants travaux de remplacement de 20 bois dappareils ont t raliss entre le 24 mai 2013 et le 27 juin 2013. La cause du gauche tait un entaillage incorrect des bois initiaux. Cet lment est sans rapport avec les constats raliss sur la TJD 6/7/8/9. Cette TJD 14/15/16/17 a t pose en 1981, soit 10 ans avant la TJD 6/7/8/9. Les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit nidentifient aucun lien entre ces travaux et le draillement sur la TJD 6/7/8/9.
7.4. Origine du draillement Scnario de dsassemblage Compte tenu de leurs constats, les enquteurs de la Direction des Audits de Scurit considrent que le scnario de dsassemblage de la boulonnerie de lclisse (Boulon 4 ct Province) est incomplet et quil ne pourra tre prcis quavec lapport dexpertises mtallurgiques approfondies. Nanmoins, il leur apparat trs probable que labsence du boulon n 3 est sensiblement antrieure au draillement.
Page 10 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
En revanche, le maintien par le seul boulon 4 en phase finale de dsassemblage, permettant ce boulon de servir de pivot, est certain. 1-2-X4 Absence du boulon n 3 depuis une dat e dterminer ?-?-X4 Eviction du boulon 1 ou 2 ?-?-X4 Eviction du boulon 1 ou 2 X -X - X 4 Maintien de lclisse par le seul boulon 4 qui devient pivot permettant le retournement de lclisse Des expertises mtallurgiques approfondies devront tre diligentes dans le but de prciser la consistance du scnario de dsassemblage et sa chronologie, ainsi que le processus qui a conduit au retournement de lclisse.
8. CONCLUSION
Lensemble des lments qui prcdent conduisent la Direction des Audits de Scurit conclure que lorigine directe du draillement du train n 3657 du 12 juillet 2013 est le retournement de lclisse file droite, ct intrieur de la voie, entre laiguille 7 et le cur de la Traverse Jonction Double 6/7/8/9, clisse retourne vers le flasque du cur, maintenue par un boulon ayant fait office daxe de rotation, et comblant la lacune du passage de roue. Les investigations complmentaires conduire doivent permettre : De prciser le scnario de dsassemblage de lclisse et de sa rotation, De prciser lorigine exacte du choc apparaissant sur le disque de frein de la voiture, De porter des interrogations approfondies concernant : Les conditions de surveillance et de maintenance de lappareil de voie lorigine du draillement, Les conditions de surveillance et de maintenance des clisses, La consistance des rfrentiels affrents.
Page 11 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Quai3
6
5
3 2 1 4
train 3657
Page 12 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Voitures 5, 6 et 7
Page 13 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Page 14 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
Page 15 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF
CONFIDENTIEL
me
voiture)
Page 16 sur 16
CONFIDENTIEL SNCF