Analisis Org de Los Servicios de Salud

Serie Documentos Tcnicos Nro.
ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Dr. Alfredo Calvo Ayaviri
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
La Paz, Bolivia, octubre, 2003
CONTENIDO Pgs. Introduccin. 1.- El anlisis organizacional de los servicios de salud desde la teora de la administracin cientfica. 2.- El anlisis organizacional de los servicios de salud desde la teora general de sistemas. 3.- Sistemas de salud y sistemas de servicios de salud. 4.- El anlisis organizacional de los servicios de salud en la perspectiva de la planificacin estratgica y la gestin de la calidad total. 5.- Funciones esenciales en salud pblica (FESP). 6. Los procesos de anlisis. 7.- Hacia un anlisis integral de la organizacin de los servicios de salud. 8.- Anlisis organizacional de un hospital. 9.- Anlisis organizacional de una red de servicios. 10.- Referentes instrumentales relacionados con la regulacin en salud. BIBLIOGRAFA ANEXO 1. Indicadores Bsicos 2003, Bolivia, Anlisis de Situacin. ANEXO 2. Cuadros sobre el clculo de demanda de un hospital. ANEXO 3. Croquis de acceso departamental al hospital, caso Potos. 1 10 12
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1.- EL ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD DESDE LA TEORA DE LA ADMINISTRACIN CIENTFICA.1.1. Antecedentes.-
El proceso de organizacin de los servicios de salud, ya sea en las unidades de gestin nacional, regional y local, as como al interior de los propios establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud), exige el conocimiento de la ciencia de la administracin, y sobre todo, de una de sus funciones importantes cual es la organizacin. El propsito del presente acpite es el de estudiar el tema de la organizacin aplicada a los servicios de salud, como una de las funciones de la Administracin (funciones de Planeacin, Organizacin, Direccin y Control) y en el contexto del sistema nacional de salud1. Se espera lograr en los profesionales en salud, conocimientos y destrezas para orientar, en las unidades organizativas bajo su jurisdiccin, procesos de divisin del trabajo y departamentalizacin de dichas unidades, as como la elaboracin de organigramas y de manuales de descripcin de cargos para sus funcionarios, o en su caso, analizar las caractersticas de la organizacin existente. 1.2 Enfoques de la ciencia de la administracin.-
La teora general de la administracin acepta en su proceso evolutivo, la existencia de diferentes enfoques de la ciencia de la administracin, los que han surgido coincidentemente con el desarrollo de la sociedad2. 1.2.1. Enfoque cientfico y clsico de la administracin: Se fundamenta en el trabajo operativo, en el estudio de tiempos y movimientos, en la fragmentacin de las tareas y especializacin del trabajador. Busca la mxima eficiencia contra el ocio y desperdicio de tiempo. En correspondencia, ofrece incentivos salariales y premios. (Taylor). Se preocupa en la definicin de funciones bsicas de la empresa (planificar, organizar, dirigir, controlar). Concibe la organizacin en trminos de estructura y forma, disposicin
Calvo Alfredo, El tema de la organizacin de los servicios de salud, mimeografiado, La Paz, Bolivia Diciembre de 1996. 2 El acpite toma como referencia bibliogrfica los siguientes textos: Introduccin a la Teora General de la Administracin de autor Adalberto Chiavenato, 1980. Curso de Administracin para Dirigentes de Orlando Carnota, 1980. Principios de Administracin de Harold Koontz. 1990, principios de Administracin de George R. Ferry, 1985. Asimismo, recoge aportes de otros ensayos y textos de profesionales nacionales que han hecho referencia al tema especfico de la Organizacin de los Servicios de Salud, como ser: Organizacin de Actividades en Salud de Eddy Jimnez, 1985. Reglamentos, Normas y Manuales de Wilfredo Pasten, 1992, y, Bases Tericas para una Administracin Cientfica de Alfredo Calvo, 1995.
de las partes que la constituyen, adems de la interrelacin entre estas partes; solo se circunscribe a los aspectos de la organizacin formal, (Fayol). Para la teora clsica, los aspectos organizacionales se analizan desde arriba hacia abajo (de la direccin a la ejecucin) y del todo a las partes. 1.2.2. Enfoque humanstico de la administracin: La prioridad es la preocupacin por el hombre y el grupo social. Surge de la teora de las relaciones humanas, que tiene que ver con el desarrollo de las ciencias sociales especialmente la psicologa, (teoras motivacionales). 1.2.3. Enfoque neoclsico: Llamada tambin escuela operacional o del proceso administrativo, utiliza conceptos vlidos y relevantes del enfoque clsico, eliminando sus distorsiones. Trata por ejemplo de resolver el tema centralizacin versus descentralizacin. 1.2.4. Enfoque estructuralista: Se preocupa fundamentalmente por su racionalidad, es decir por la relacin entre los medios, los recursos utilizados y los objetivos que deben ser alcanzados por la organizacin burocrtica. Toma el concepto de que las organizaciones son sistemas abiertos en constante interaccin con su medio ambiente, (Weber). 1.2.5. Enfoque del comportamiento: Se relaciona con las ciencias del comportamiento en la bsqueda de soluciones democrticas y flexibles a los problemas organizacionales. Se relaciona con el enfoque del comportamiento originado en las ciencias de la conducta, en especial la psicologa organizacional. En este enfoque predomina an el nfasis en las personas, introducido por la teora de las relaciones humanas, pero dentro de un contexto organizacional. Este enfoque forma la base de la teora del desarrollo organizacional cuyo proceso consta de tres etapas, recoleccin de datos, diagnstico organizacional e intervencin. 1.2.6. Enfoque sistmico: Se contrapone al microsistema del enfoque cerrado, se sustenta en los parmetros de: entrada (insumo), proceso, salida (producto), retroalimentacin y ambiente. Las organizaciones son consideradas sistemas abiertos, que hacen parte de una sociedad mayor constituida por partes menores que guardan relacin entre s, donde la organizacin necesita alcanzar una homeostasis o estado de equilibrio. 1.2.7. Enfoque contingencial: No existe una forma nica y exclusiva que sea mejor para organizar con el propsito de alcanzar los objetivos que son diversos. La estructura de una organizacin y su funcionamiento son dependientes de su interrelacin con el ambiente externo.
1.3. La organizacin, bases conceptuales e instrumentales.1.3.1. Referente conceptual.Las personas nacen, crecen, aprenden, viven, trabajan, se divierten, se curan y mueren dentro de organizaciones heterogneas, de tamaos, caractersticas, estructuras y objetivos diferentes. Algunas organizaciones comnmente llamadas empresas tienen nimo de lucro, otras como el ejrcito, la iglesia, los servicios pblicos y entidades filantrpicas no lo tienen. La organizacin es la funcin administrativa que consiste en agrupar las actividades necesarias para realizar lo que se plane. Dividir el trabajo, crear e interrelacionar las distintas unidades organizativas, constituyen parte de la funcin de la administracin que se conoce con el nombre de organizacin (Carnota). Enunciamos los siguientes tipos de organizacin: a) Organizacin formal: Se basa en una divisin del trabajo racional, mediante la diferenciacin e integracin de los participantes, de acuerdo con algn criterio establecido por aquellos que manejan el proceso de toma de decisiones. Es la organizacin planeada, la que est en el papel, generalmente aprobada por la direccin y explicada a todos a travs de manuales de organizacin, de descripcin de cargos, organigramas, reglas, procedimientos, etc. Es la organizacin formalizada oficialmente. b) Organizacin informal: Es la que emerge espontneamente y naturalmente entre las personas que ocupan posiciones en la organizacin formal, a partir de las relaciones de organizacin formal. Se forman por surgimiento de amistad, grupos informales no sealados en el organigrama; est constituida por interacciones y relaciones sociales entre las personas situadas en ciertas posiciones de la organizacin formal. La organizacin informal surge a partir de las relaciones en interacciones impuestas por la organizacin formal para el desempeo de los cargos. 1.3.2. Principios de la organizacin.a) Divisin del trabajo: Es el principio de la especializacin necesaria para utilizar eficientemente las personas. Consiste en la designacin de tareas especficas a cada una de las partes de la organizacin. b) Autoridad y responsabilidad: La autoridad es el poder derivado de la posicin ocupada (autoridad oficial) y debe ser combinada con la inteligencia, experiencia y valor moral de la persona (autoridad personal).
c) Unidad de mando: Una persona debe recibir rdenes de un solo superior. Es el principio de la autoridad nica. d) Unidad de direccin: Es el principio segn el cual cada grupo de actividades que tiene un mismo objetivo, debe tener un solo jefe, un solo plan. e) Centralizacin/desconcentracin: Se refiere a la concentracin de autoridad en la cima jerrquica de la organizacin y a la delegacin de autoridad, mas no de responsabilidad. f) Jerarqua o cadena escalar:
Debe existir una lnea de autoridad, del nivel mas alto al mas bajo de la organizacin. Toda orden pasa por todos los niveles intermedios hasta llegar al punto donde deba ser ejecutada. g) Carcter limitado del alcance administrativo: Se refiere a la existencia de un nmero lmite de posiciones (cargos o unidades) que un dirigente puede supervisar adecuadamente. (lmite vertical y horizontal de la organizacin). h) Indelegabilidad de la responsabilidad: Se delega autoridad pero no responsabilidad, por lo tanto el superior sigue siendo el responsable por el resultado de la gestin que se ha delegado. i) Racionalidad econmica:
Logro de mejor resultado con el mnimo posible de gasto de trabajo y tiempo. 1.3.3. Campos que abarca la funcin organizacin.a) Anlisis de objetivos para determinar funciones y tareas. b) Estudios sobre divisin de trabajo y formacin de grupos o unidades ejecutivas funcionales. c) Anlisis de flujos de trabajo con vistas a su simplificacin. d) Preparacin de estudio/anlisis sobre interrelaciones, comunicaciones y niveles de decisin. e) Preparacin de contenidos de trabajo, guas de trabajo, reglamentos orgnicos, manuales de procedimiento, descripcin de cargos, etc.
1.3.4. Reglas complementarias relativas a la organizacin.a) Cualquier organizacin es costosa; por tanto, cada persona, cada grupo, cada procedimiento, debe estar justificado por una necesidad clara, nacida de los objetivos del organismo analizado. b) La organizacin debe proyectarse dentro de ciertos mrgenes de flexibilidad y tolerancia que les permita ajustarse a determinadas variables. 1.3.5. Pasos o fases en la organizacin.a) Anlisis de los objetivos del organismo a estudiar. b) Determinacin de las actividades necesarias para llevar a cabo los objetivos. c) Formacin de un primer proyecto de agrupacin de las actividades de acuerdo con sus caractersticas para ir creando grupos o divisiones funcionales. d) Anlisis de las decisiones relacionadas con las actividades a llevar a cabo, para situar los niveles donde podrn tomarse las mismas. e) Anlisis de las relaciones que se deben establecer entre los grupos o divisiones funcionales creadas. f) Anlisis de la informacin necesaria a recoger, procesar y brindar en cada nivel.
g) Ajuste al primer proyecto de agrupacin y diseo de la estructura orgnica. h) Determinacin de las funciones de cada cargo y seleccin del personal para los puestos. i) Diseo de los manuales de organizacin y los sistemas de informacin y control.
1.3.6. Niveles y cobertura de la organizacin.a) Nivel global: Es la organizacin que abarca la empresa como una totalidad, es el nivel institucional que se orienta predominantemente hacia fuera, en este sentido mantiene la interaccin con el ambiente y se enfrenta con la incertidumbre. b) Nivel intermedio: Tambin llamado nivel mediador se ubica entre los niveles global y operacional para mantener la articulacin interna entre ambos niveles, adecua las decisiones tomadas en el nivel global (cima) al nivel operativo o base de la organizacin.
c) Nivel operacional: Denominado tambin nivel tcnico o ncleo tcnico, se localiza en las reas inferiores de la organizacin, esta relacionado con la elaboracin de los productos. 1.3.7. Necesidades de organizacin.a) Necesidad econmica: Relacionada con la produccin de bienes y servicios, respecto de la necesidad de consumo de la poblacin de productos de mayor calidad y menor costo. b) Necesidad humana: Buscando el mas alto rendimiento en las mejores condiciones de organizacin y/o trabajo. c) Necesidad tcnica: El desarrollo tecnolgico demanda cada vez con mayor frecuencia, la utilizacin mas eficiente de los recursos, exige mejores condiciones de produccin, en menor tiempo y al mas bajo costo, desde la concepcin del producto hasta su distribucin al usuario. 1.3.8. Funciones de la organizacin.a) Funcin administrativa: Integrar las otras funciones de la administracin: planeacin, direccin, coordinacin y control. b) Funcin financiera: Relacionada con la bsqueda de gerencia y capitales (financiamiento). c) Funcin contable: Relacionada con registros, balances, costos, inventarios, y de la contabilidad general y de costos. d) Funcin comercial: Relacionados con la compra, la venta y/o el intercambio, estudios de demanda, oferta y/o mercado, polticas de precio, anlisis de costo eficiencia. e) Funcin tcnica o de produccin: Relacionada con la produccin de bienes y/o servicios de la empresa.
f) Funcin de seguridad: Que comprende la seguridad de las personas y bienes de la empresa. 1.3.9. La estructura organizativa, departamentalizacin.a) Antecedentes: El proceso de divisin del trabajo, que busca la localizacin eficiente de actividades entre individuos y unidades organizativas, tiene como una de las formas de expresin mas conocida a la departamentalizacin. La divisin del trabajo constituye la base de la organizacin, conduce necesariamente a la especializacin y diferenciacin de tareas, es decir a la heterogeneidad. La administracin cientfica se ocup de la divisin del trabajo del obrero (fragmentacin-especializacin), la teora clsica se preocup por la divisin de los rganos de la direccin (cuerpo de la estructura organizativa), es decir la conformacin de los departamentos, las divisiones, las secciones, las unidades. La divisin del trabajo, especializacin, (departamentalizacin) puede darse en dos sentidos: vertical y horizontal. La especializacin vertical se da para mejorar la direccin, consolidar la jerarqua, la autoridad, el mando y generar un mayor control. La especializacin horizontal se da cuando se necesita incrementar la eficiencia, la pericia y la calidad del trabajo (conlleva un proceso ms funcional). b) Tipos de Departamentalizacin (Principales): i) Departamentalizacin por funciones: Por agrupamiento de actividades, tareas, de acuerdo a las funciones principales de la empresa. ii) Departamentalizacin por producto o servicio: Se desarrolla a travs del agrupamiento de resultados, productos o servicios producidos por la organizacin (en hospitales por ejemplo, servicios finales, intermedios y generales). Departamentalizacin geogrfica: Tambin denominada territorial y regional o de localizacin geogrfica. Departamentamentalizacin por clientela: Se debe establecer el agrupamiento de actividades por tipo de persona a la que se brinda el servicio y tipo de persona a la que se brinda el servicio u ofrece el producto, (edad, sexo, aspectos culturales, etc.) Departamentalizacin por proceso: Est en relacin a las fases o etapas que se dan en la produccin de un bien o servicio, el agrupamiento de actividades se da secuencialmente al proceso productivo.
iii) iv)
v)
1.3.10. La estructura de autoridad.a) Antecedentes: La estructura y/o jerarqua de la organizacin es un mecanismo de distribucin de autoridad y responsabilidad, entre los distintos niveles de la organizacin. Cuanto mayor es el nivel jerrquico se tiene mayor influencia en las decisiones. La jerarqua de autoridad surge ante la necesidad de que cada cargo inferior deba estar bajo el control y la supervisin de uno superior, ningn cargo queda sin control o supervisin. La jerarqua es orden y subordinacin. El ejercicio de autoridad, as como la proteccin del subordinado de acciones arbitrarias de su superior se da dentro de un conjunto mutuamente reconocido de normas. b) Organizacin y estructura de autoridad: i) Organizacin lineal o militar: La autoridad y responsabilidad es transmitida por una sola lnea para cada departamento, divisin o unidad. La autoridad, mando y subordinacin es nica. Es un sistema sencillo y claro, no hay conflicto de autoridad ni fugas de responsabilidad, se facilita la accin, se crea una firme disciplina; es utilizada especialmente en la pequea empresa. Sus aspectos negativos son la ausencia de especializacin y flexibilidad en los casos de crecimiento de la institucin; por otra parte se facilita la arbitrariedad y los jefes suelen estar recargados de trabajo con detalles. ii) Organizacin funcional o de Taylor: A cada grupo de actividades se le asigna un jefe con una determinada autoridad, cada uno de estos jefes tiene su propio campo; es la descomposicin de un trabajo de direccin complejo y difcil en varios elemento mas simples. Este sistema exige de los jefes mayor especializacin y mayor capacidad lo que redunda en una mayor eficiencia. Una de sus desventajas est en que a veces es difcil definir la autoridad y responsabilidad de cada jefe en los aspectos que son comunes a varios, dndose con frecuencia duplicidad en el mando, por lo mismo surgen fugas de responsabilidad y se reduce la iniciativa para acciones comunes. iii) Organizaciones lineales y staff (lineal y de estados mayores). Este sistema trata de aprovechar las ventajas y evitar las desventajas de los dos sistemas anteriores, para ello, de la organizacin lineal conserva la autoridad y responsabilidad ntegramente transmitida de un solo jefe para cada funcin. Esta autoridad de lnea, recibe asesoramiento y servicio de tcnicos especializados para cada funcin. Este es el sistema ms usado actualmente, sobre todo por las grandes organizaciones. Su xito parece depender de que se precise lo que significa asesoramiento y servicios.
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1.3.11. Los organigramas.Los sistemas de organizacin se representan en los llamados organigramas, conocidos tambin como cartas o grficas de organizacin. El grfico de organizacin representa la estructura de la organizacin y se trata de un instrumento que permite visualizar: La divisin de funciones. Los niveles jerrquicos. Las lneas de autoridad y responsabilidad. Los canales formales de comunicacin. La naturaleza lineal. Los jefes de cada grupo de empleados. Las relaciones que existen entre los diversos puestos de la institucin, en cada departamento o seccin.
Los organigramas deben ser ante todo muy claros; por ello se recomienda que no contengan un nmero excesivo de cuadros y de puestos, ya que esto en vez de ayudar a la estructura administrativa, puede producir mayores confusiones. Por ello los cuadros deben quedar separados entre s por espacios apropiados, siendo recomendable que todos los cuadros sean del mismo tamao. Los organigramas no deben comprender ordinariamente a los trabajadores o empleados, representan la estructura del cuerpo administrativo arrancan del director, del gerente general y terminan en los jefes o supervisores de ltimo nivel. Los organigramas deben contener nombres de funciones, no de personas. Los organigramas no pueden representar un nmero muy grande de elementos de organizacin. Tratar de usar en ellos colores, lneas gruesas, los hace confusos. Otros elementos debern quedar ordinariamente consignados en los manuales de organizacin, los de descripcin de cargo, los cuales se deben relacionar a los organigramas. Los organigramas pueden ser, verticales y/u horizontales, (principalmente), existen otros menos usados como los circulares y escalares. a) Organigramas Verticales: Cada puesto subordinado a otro se representa por cuadros en un nivel inferior, ligados a aquel por lneas que representa la comunicacin de responsabilidad y autoridad. De cada cuadro del segundo nivel se sacan lneas que indican la comunicacin de autoridad y responsabilidad a los puestos que depende de l y as sucesivamente. Se pueden colocar al margen la clase de nivel administrativo, por ejemplo, alta direccin, direccin intermedia, direccin operativa. A veces se separan estos niveles jerrquicos con lneas punteadas, este tipo de organigramas es el ms utilizado.
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b)
Organigramas Horizontales:
Representan los mismos elementos de los anteriores y en la misma forma slo que comenzando el nivel mximo jerrquico a la izquierda y hacindose los dems niveles sucesivamente hacia la derecha. 1.3.12. Definicin de tareas, diseo de cargos y elaboracin del manual de descripcin de cargos.-
Tomando en cuenta los once acpites precedentes, se procede a la definicin de tareas, diseo de cargos y elaboracin de manual de descripcin de cargos. Tarea: Es toda actividad ejecutada por alguien en el desarrollo de su trabajo dentro la organizacin. La tarea constituye la menor unidad posible dentro de la divisin del trabajo en una organizacin. Cargo: Es el conjunto de tareas ejecutadas de manera cclica o repetitiva. Cada cargo tiene uno o mas ocupantes (personas) que ejecuten determinadas tareas especficas. Disear un cargo es especificar su contenido (grupos de tareas, denominadas tambin funciones), los mtodos de ejecutar las tareas y las relaciones con los dems cargos existentes. El diseo de cargos es el proceso mediante el cual estos se crean proyectndolos y combinndolos con otros cargos, para la ejecucin de tareas mayores. La etapa siguiente a la del diseo de cargos, es la de la elaboracin del Manual de Descripcin de Cargos. Un manual de descripcin de cargos debe incorporar los siguientes acpites: I II III IV VI Ttulo del Cargo. Objetivo. Funciones. Dependencia. Requisitos.
2.- EL ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD DESDE LA TEORA GENERAL DE SISTEMAS. 2.1. Teora general de sistemas.A mediados del pasado siglo (1951 - 1968) el bilogo alemn Ludwing von Bertalanffy publico varias obras en las que expone la teora general de los sistemas3. En sus libros Bertalanffy demuestra la posibilidad de su teora en la fsica, en la biologa y en las ciencias sociales y seala: i) Existe una ntida tendencia hacia la integracin de las diversas ciencias naturales y sociales,
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Ludwing von Bartalanffy, Teoria Geral dos Sistemas, Petropolis, Ed Vozes, 1972.
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ii) esta integracin parece orientarse hacia una teora de los sistemas, iii) esta teora de los sistemas puede ser una manera de estudiar mas ampliamente los campos no fsicos del conocimiento cientfico, especialmente las ciencias sociales, iv) esa teora de los sistemas, al desarrollar principios unificadores, que atraviesan verticalmente los universos particulares de las diversas ciencias involucradas, nos aproxima al objetito de la unidad de la ciencia, v) esto nos puede llevar a una integracin muy necesaria en la educacin cientfica. Cuando Bertalanffy sustenta su teora se remonta a la frase aristotlica que seala: El todo es mas que la suma de sus partes. Un sistema es: a) Un conjunto de elementos (que son las partes u rganos componentes del sistema), b) dinmicamente relacionados, esto es, en interaccin (formando una red de comunicaciones en razn de la interaccin entre los elementos), c) que desarrollan un actividad (que es la operacin o proceso del sistema), d) para alcanzar un objetivo o propsito (que es la propia finalidad del sistema), e) operando sobre datos/energa/materia ( que son los insumos o entradas de recursos para que el sistema opere), f) tomados del medio ambiente que circunda el sistema (y con el cual el sistema interacta dinmicamente), g) en una referencia de tiempo dada (que constituye el ciclo de actividad del sistema), h) para proporcionar informacin/energa/materia (que son el producto o los resultados de la actividad del sistema). El enfoque de sistema abierto4 concibe el sistema social como una dinmica relacin integrada con su ambiente, que recibe varios insumos, que los transforma de diversas formas y que exporta los productos. El sistema recibe insumos en forma de materiales, energa e informacin y evita el proceso de entropa5 tpico de los sistemas cerrados. El sistema no es solamente abierto en relacin con su medio ambiente, sino consigo mismo o internamente, lo que hace que las interacciones entre componentes lo afecten como un todo. El sistema abierto se adapta a su ambiente cambiando la estructura y los procesos de sus componentes internos.6
Diferentes autores han descrito formas y criterios de clasificacin de los sistemas por su relacin con el medio, abiertos, cerrados. Sistemas concretos (fsicos) cuando estn compuestos por equipos, mquinas; o sistemas abstractos cuando estn compuestos por conceptos, planes ideas. Sistemas naturales o hechos por el hombre. Segn su estructura pueden ser simples o complejos. Segn su funcionamiento pueden ser deterministas (reglas fijas) o probabilistas (no se puede predecir), entre otros. 5 Cuando se requiere profundizar el estudio de la eficacia de los sistemas se utilizan conceptos de ciberntica (termodinmica) entre ellos la entropa, la regulacin homeosttica, la retroalimentacin, la teleologa. La entropa significa la tendencia que el sistema cerrado tiene para moverse en direccin a un estado catico y de desintegracin, en que pierde todo el potencial para la transformacin de energa. 6 Chiavenato I., Administracin de Recursos Humanos, Mc Graw-Hill, Mxico, 1986.
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FIGURA 1. MODELO GENRICO DE UN SISTEMA ABIERTO
ENTRADA (IMPORTACION) Informacin Energa Recursos materiales
PROCESO Y OPERACION
SALIDA (EXPORTACION) Informacin Energa Recursos materiales
(CONVERSION)
Fuente: Chiabenato, op. Cit.
Autores como Churchman, Kast, Rosenzweig a partir de la teora general de sistemas como cuerpo bsico del conocimiento desarrollan la categora enfoque sistmico , identificando tres reas de estudio y aplicacin , (i) el pensamiento sistmico, (ii) el anlisis de sistemas y (iii) la administracin sistmica. La aplicacin del enfoque sistmico en salud esta muy bien desarrollada por Sonis7. 2.2. Sistemas de salud y sistemas de servicios de salud.La III Reunin Especial de Ministros de Salud de Amrica Latina en 1972 fue una de las expresiones polticas de mayor relevancia en las Amricas en el ltimo siglo. Se destac la necesidad de la intervencin del Estado para garantizar la salud como derecho inalienable de todos los individuos, emergiendo planes para la creacin de los sistemas nacionales de salud, que coordinen las distintas instituciones, programas o formulas de financiamiento. Qued establecida la responsabilidad del Estado de la organizacin comprensiva de los servicios de salud, siendo necesario crear estructuras que faciliten la articulacin de los componentes pblicos, privados y profesionales del sistema de salud8. Roemer seala que la meta de salud como bienestar fsico, mental y social, implica medidas en campos mucho mas vastos que los servicios de salud ( mdicos) tcnicos. Si se busca sinceramente esta meta, es necesario emprende reformas en todos los aspectos de la vida social en beneficio de la salud9. La epidemiologa en su relacin con el sistema organizativo de atencin medica, permite identificar tres elementos clsicos de accin en la atencin (Historia Natural de la Enfermedad): curativo, restaurador, y preventivo. Los elementos restauradores incluyen los centros de salud, hospitales, servicios de ambulancias, entre otros; los curativos comprenden los medicamentos y los profesionales en salud, entre otros; los sistemas (servicios de salud) cuentan con elementos preventivos muy limitados. Las
Sonis Abraham, Tcnicas de Direccion , El Enfoque Sistmico en la Administracin de Salud, Anlisis de las Organizaciones de Salud, Serie PALTEX, Numero 4, para ejecutores de programas, OPS, Washington D.C. 1987. 8 Documentos de la III Reunin de Ministros de las Amricas, 1972, citado: Cordeiro H., Zavaleta H., en Anlisis de la Practica Medica Actual en America Latina, Alternativas y Tendencias, Anlisis de las Organizaciones de Salud, PALTEX, Numero 4, OPS, W.D.C. 1987. 9 Roemer Milton I., Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud, Siglo Veintiuno, Mxico 1980.
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cuantiosas sumas invertidas en restaurar y curar resultaran mas efectivas si fueran reservadas para la prevencin de las enfermedades. En lugar de concentrarnos en las fallas del sistema organizativo de la atencin medica (sistema de servicios), resultara mas ventajoso promover los puntos positivos de la salud referidos a estilos de vida, medio ambiente y biologa humana10.
Algunas caractersticas que diferencian los sistemas de salud y los sistemas de servicios de salud
Rasgos de una organizacin Quien es el propietario? Sistema de Salud. Toda la poblacin, a travs de las autoridades de gobierno electas democrticamente. De la sociedad en su conjunto. Produccin de la salud individual y colectiva de la sociedad. Plazos largos en la prevencin, promocin, produccin de salud y en la rehabilitacin. Coordinacin compleja para la produccin de salud, exige coordinacin intersectorial. Descansa en autoridades del Gobierno Nacional electas democrticamente y segn regulaciones establecidas. Impuestos, recursos del tesoro general de la nacin. Proteccin del capital humano. Sistema de Servicios de Salud. Varios sectores de la poblacin, (i) sector de la seguridad social, (ii) sector publico, (iv) sector privado, (v) Medicina tradicional. Asegurados, beneficiarios, clientes/pacientes. Produccin de la salud individual de los beneficiarios del respectivo sector y/o servicio. Uso de recursos en plazos cortos para suministrar los cuidados de salud a los usuarios enfermos. Coordinacin fcil y circunscrita al sector/servicio en cuestin. Descansa en personas electas segn bases estatutarias de cada organizacin, sector, servicios. Prepago de los beneficiarios. Pago directo por prestaciones en caso de los privados. Recursos pblicos TGN. Sobre todo, prevencin secundaria, reparacin y rehabilitacin, carcter individual o corporativo de los beneficiarios del sector.
De quien son las metas? Objetivo? Plazos
Coordinacin Gobierno
Recursos
Prestaciones
FUENTE: Elaboracin propia en base a: Neuhauser D., Malik A.M., Funcionamiento de las Organizaciones para la Administracin de la Salud, Anlisis de las Organizaciones de Salud, PALTEX, Numero 4, W.D.C., 1987.
El Sistema de Salud es continente del Sistema de Servicios de Salud. El Capitulo V, De la Coordinacin, Articulo 149 del Libro VI, Disposiciones Finales del Cdigo de Salud de la Republica de Bolivia, seala: Los organismos del Gobierno Central, las instituciones publicas descentralizadas, empresas publicas, mixtas, privadas y los gobiernos locales, departamentales y regionales, debern coordinar sus actividades en todo lo que se refiere a salud en torno a la Autoridad de Salud, con la finalidad de una racional y
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Dever, G.E. Alan, Epidemiologa y Administracin de Servicios de Salud, OPS/OMS, Montreal, Canad, 1991.
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optima utilizacin de los recursos disponibles, ampliar la cobertura de servicios de salud y elevar la calidad de la atencin dentro del sistema nacional de salud11 Definimos el Sistema de Salud como el conjunto coordinado de acciones interactuantes del Estado y la sociedad, en la preservacin de la salud del capital humano considerando su acceso a capacidades, oportunidades y factores condicionantes y determinantes de una vida saludable. Contempla la intervencin multisectorial en la produccin de la salud. FIGURA 2. MODELO DE SISTEMA DE SALUD
ENTRADA Consumo de bienes y servicios simples y ampliados. Forma de enfermar y morir. Exclusin social en salud.
PROCESO Poltica econmica. Poltica social. Poltica de educacin. Poltica de salud. Servicios de salud. Igualdad de oportunidades. Relacin sociedad/Estado.
SALIDA Vida saludable. Buena calidad de vida.
Vida insalubre. Mala calidad de vida.
Fuente: Elaboracin propia en base a modelo genrico de sistema abierto, Chiabenato, op. Cit..
Definimos el Sistema de Servicios de Salud como el conjunto coordinado e interactuante de acciones de prestacin de servicios de promocin, prevencin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de la poblacin. Contempla un mbito circunscrito a la prestacin de servicios de salud en el proceso salud-enfermedad, descrito tambin por otros autores como el sistema de atencin medica12. FIGURA 3. MODELO DE SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
ENTRADA Nio en edad de vacunar Persona enferma
PROCESO Programa de inmunizacin Hospital
SALIDA Nio sano Nio con enfermedad inmuno prevenible Persona sana Persona fallecida
Fuente: Elaboracin propia en base a modelo genrico de sistema abierto, Chiabenato, op. Cit.
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Ministerio de Previsin Social y Salud Publica, Cdigo de Salud de la Republica de Bolivia y Disposiciones Reglamentarias, 2da. Edicin, La Paz, Bolivia 1990. 12 Barquin, Manuel, Administracin de Hospitales, Mxico 1980.
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3. EL ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA PERSPECTIVA DE LA PLANIFICACIN ESTRATGICA Y LA GESTIN DE LA CALIDAD TOTAL. 3.1. La organizacin en el contexto de la planificacin situacional o estratgica.Por lo general se suelen ignorar las leyes que rigen los procesos de organizacin y simplemente se adoptan tcnicas tradicionales normativas de organizacin (divisin del trabajo). Estas formas de organizacin generan fcilmente resistencia a los cambios; las redes de micropoderes que se tejen en torno a la organizacin traducida en comodidad y satisfactores de intereses, reproducen las caractersticas de las organizaciones convencionales. 3.1.1. Planificacin situacional: La planificacin situacional se refiere a gobernar en situaciones de poder compartido. El que planifica es el que hace el calculo ultimo de sntesis que precede y preside la accin13. Todos planifican. La planificacin tiene que apoyarse en alguna teora de la produccin de acciones humanas. Los mtodos de planificacin se refieren a acciones humanas (dentro las organizaciones) cuyos efectos se intenta reproducir en un sistema de gobernabilidad dada. Segn sea la riqueza o simplicidad con que describimos el sistema, surge el problema de la gobernabilidad aparente o ficticia de un sistema. En efecto, un modelo explicativo simple del sistema social puede hacernos creer en una alta gobernabilidad del sistema. El modelo aparentemente mas gobernable es aquel donde un solo actor planifica y gobierna el sistema.14 Se describe el siguiente declogo de la planificacin estratgica: i) Planifica quien gobierna. ii) La planificacin se refiere al presente. iii) La planificacin exige un calculo situacional. iv) La planificacin se refiere a oportunidades y problemas reales. v) La planificacin es inseparable de la gerencia (organizacin, direccin, control). vi) La planificacin situacional por definicin es necesariamente poltica. vii) La planificacin nunca se refiere a adivinar el futuro. viii) El plan es modular. ix) La planificacin no es monopolio de nosotros. x) La planificacin no manda sobre el tiempo ni se deja rigidizar por l. La planificacin situacional opera en cuatro instancias temporales: a) planificacin en la coyuntura, b) la planificacin anual operativa, c) planificacin para el periodo de gobierno o de mediano plazo y d) la planificacin a largo plazo (sueos realizables, sirve de gua direccional para la planificacin de mediano plazo).
Matus, C., Planificacin Libertad y Conflicto, Fundamentos de la Reforma del Sistema de Planificacin en Venezuela, Washington D.C. 1989. 14 Matus C., Poltica, Planificacin y Conflicto, mimeografiado, Washington D.C. 1987.
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3.1.2. Mtodos y prcticas de la planificacin situacional: Cuatro momentos secunciales) rigen la planificacin situacional15: (no necesariamente
i) Momento explicativo, destinado a indagar problemas y oportunidades, tratando de explicar las caudas que lo generan. ii) Momento normativo, en el que se disea como debe ser la realidad o la situacin. iii) Momento estratgico, en el que se determina como construir viabilidad al diseo normativo. iv) Momento tctico operacional, destinado a orientar cada paso que se da, evaluar el mismo en relacin a la situacin objetivo, partiendo de la premisa que la realidad se construye en el presente. 3.1.3. Aplicacin practica de la planificacin situacional orientada al anlisis organizacional: En el diagrama descrito a continuacin se orientan referentes de importancia a tomar en cuenta en un proceso de anlisis organizacional, en el contexto de la planificacin estratgica. El anlisis deber considerar el desarrollo de las siguientes categoras, a saber16: Delimitacin de forma comprensiva y operativa del problema a enfrentar. Planteamiento de la situacin objetivo que se desea alcanzar. Definicin de los principales decidores que operan sobre la situacin. Anlisis de la situacin problema desde el punto de vista de los otros decisores, definiendo el alcance de sus decisiones, sistema de valores e intereses. Ponderar el poder relativo nuestro y de los otros decisores en la organizacin y capacidad de modificar la situacin problema. Disear cursos de accin estableciendo que necesitamos de los otros actores a partir de sus propios intereses y requerimientos. Poner en practica actividades operativas, tcticas, da a da, negociaciones, con miras al cumplimiento de los cursos de accin diseados. Hacer un repaso permanente de la secuencia anterior analizando factores facilitadotes y limitantes, para los replanteos alternativos de los momentos y/o pasos a seguir.
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Op. Cit. 14. Tomando de varios trabajos realizados en ediciones ligeras por Mario Rvere sobre planificacin estratgica, OPS/OMS 1990.
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Anlisis estratgico de las organizaciones
Planteamiento del problema
Momento Explicativo
- Flujo de produccin social - Acumulaciones sociales - Geno estrucruta
Momento Normativo
Elaboracin de Normas
Actores del problema Anlisis del peso propio y del peso de los actores sociales Interaccin
Momento Estratgico
Sorteo de obstculos y viabilizacin
Momento tctico operacional
Descripcin de actividades con orientacin de pasos diarios
FUENTE: En base a Matus C., elaborado en un taller por alumnos de pos grado de la UASB del Programa de Epidemiologa y Gerencia de Servicios de Salud, interpretando los momentos de la planificacin estratgica, aplicados a los procesos de anlisis de las organizaciones, Sucre 2000.
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3.2. Las organizaciones y la calidad total.La calidad del producto desde el punto de vista del cliente ha originado nuevas formas de encarar las organizaciones en la produccin de bienes y servicios. Se puede establecer la aparicin del concepto moderno de la calidad en torno a los aos 20, en EE.UU., impulsada por grandes compaas como Ford Motor Company, American Telephone & Telegraph, Western Electric, etc., que comienzan a implantar el criterio de calidad de diversas formas. En esta etapa (1.920) Ronald Fisher comienza a aplicar el Diseo Estadstico de Experimentos ( DEE ), aplicado a la mejora de la productividad de algunos cultivos. Tambin se desarrolla en este periodo el Control Estadstico de la Calidad (SPC) en manos del considerado padre de la calidad: Walter A. Shewhart. La segunda guerra mundial (1939-1945) constituy el detonante fundamental para un notable desarrollo del Control Estadstico de Procesos (SPC), as como del inters general por todos los temas relacionados con la calidad. Durante esta poca, importantes maestros de la calidad como Walter E. Deming o Joseph M. Juran (Japn) participan y desarrollan el programa de gestin de la calidad. Durante el conflicto se avanza de forma considerable en los diferentes aspectos de calidad. Tambin en esta poca, Armand V. Feigenbaum comienza a desarrollar un concepto nuevo: el control de la calidad total. En l se incluye una gestin de la calidad ms extensa que abarca todas las reas de la empresa y que persigue la satisfaccin plena de los clientes. Se puede considerar como el origen de lo que hoy se denomina la Gestin de la Calidad Total ( GCT ).17 Las organizaciones basadas en la estructura de autoridad lineal no han logrado resultados ptimos respecto de la satisfaccin de los clientes . Partiendo del reconocimiento que quienes se comunican con los clientes son los empleados que se encuentran en la base de la pirmide organizativa, la inversin de la pirmide organizativa sustenta las nuevas teoras de la calidad total18.
Nivel decisional Mandos Medios

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Crculos de calidad total
Nivel operativo
Gestin de la Calidad total: Implantacin, Control y Certificacin, Cuatrecasas,l, Gestin integral de la Calidad. Implantacin, Control y Certificacin.Gestin 2000. Barcelona.1999 en: El Prisma.com Administracin de Empresas Apuntes, http://www.qualitat.ad/continguts.htm. 17 Aliendre G. I., Lozada M.E., Introduccin al Marketing, Mercadotecnia para el Sector Salud, Universidad Mayor de San Andrs, Facultad de Ciencias Econmicas y Financieras, Instituto de Investigacin y Capacitacin en Ciencias Administrativas, La Paz, Septiembre,1998.
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Las decisiones deben ir de abajo hacia arriba, as como los niveles de comunicacin. Todos los principios de la administracin cientfica (Taylor, Fayol), deben traducirse en crculos de calidad, expresado en grupos de empleados que producen con un jefe rotativo, exigindose que el producto rena requisitos de calidad. Las funciones de planificacin, organizacin, direccin y control son otorgados a los niveles operativos (base de la pirmide) por que esta instancia es la que esta en contacto con los clientes, y la empresa vive de los clientes y no de los gerentes. La orientacin de la empresa al mercado y al cliente constituye una preocupacin comn en las empresas modernas. Se consideran cuatro etapas de la evolucin del concepto de calidad, (i) inspeccin referida a la verificacin de todos los productos de salida, (ii) control del producto a travs de tcnicas basadas en el muestreo de los productos (iii) control del proceso durante la cadena de produccin y (iv) la gestin de la calidad total. La siguiente tabla describe la relacin de las etapas del concepto de calidad19.
Descripcin de las etapas generales de la gestin de la calidad total

Implicacin Satisfaccin Toda la Gestin de la Impacto plena del organizacin calidad total estratgico cliente Dep. de Control del Organizacin y Aseguramiento y calidad, coordinacin prevencin proceso produccin Reduccin de Departamento Control del Control de productos inspecciones de calidad producto Deteccin de Orientacin al Departamento Inspeccin defectos producto de inspeccin Etapas Objetivos Orientacin Mtodos Planificacin estratgica Sistemas, tcnicas y programas Muestreo y estadstica Medicin y verificacin
4. FUNCIONES ESENCIALES EN SALUD PBLICA (F.E.S.P.).4.1. Antecedentes.La reforma estructural de los Estados, concomitante a los cambios en las polticas econmicas de fines de los 70 e inicios de los 80, configuraron un nuevo escenario para el desarrollo de las polticas sociales. Los trminos de la liberalizacin de los mercados, el achicamiento de los Estados, la persistente reduccin del gasto publico y los esfuerzos de los pases por equilibrar sus economas deficitarias y altamente endeudadas, dieron paso a los procesos de reforma del sector, con repercusiones cuestionables en el impacto real de una mejora de la salud colectiva, sobre todo de las poblaciones pobres. En ese contexto, las reformas sectoriales debieron enfrentar el desafo de fortalecer la funcin de rectora de la autoridad sanitaria.
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Gestin de la Calidad total: Implantacin, Control y Certificacin, op.cit.
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Las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP) se han definido como condiciones que permiten una mejor prctica de la salud pblica20. Una parte importante del papel rector de la autoridad sanitaria consiste en dar cumplimiento a las Funciones Esenciales en Salud. Para ello se vuelve crucial el mejoramiento de la prctica de la salud pblica y el uso de instrumentos para efectuar una valoracin sobre su estado de situacin y las reas en las que debe ser fortalecida. En virtud de lo anterior la OPS ha dado los pasos iniciales para poner en marcha una iniciativa continental denominada La salud pblica en las Amricas, dirigida a la definicin y medicin de las FESP21. La OPS tras un estudio de dos aos, con la participacin de mas de 100 expertos, en uso de una rigurosa metodologa (Delphy) en coordinacin con los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y del Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud, contribuyo a la formulacin de las FESP sustentadas en el concepto de la salud pblica como la accin colectiva del Estado y la sociedad civil para proteger y mejorar la salud de los individuos. Tomando nota de la recomendacin de la 126.a sesin del Comit Ejecutivo, el 42 Consejo Directivo de la OPS/OMS, (junio 2000) resolvi Instar a los Estados Miembros: a) a que participen en un ejercicio regional de medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica, a fin de posibilitar un anlisis del estado de la salud pblica en las Amricas, auspiciado por la OPS; b) a que utilicen la medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica para mejorar la prctica de la misma, desarrollar la infraestructura necesaria para tal efecto, y fortalecer el papel rector de la autoridad sanitaria a todos los niveles del Estado. 4.2. Base conceptual.El concepto de salud pblica en el que se basa la definicin de las FESP es el de la accin colectiva, tanto del Estado como de la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas. Supone una nocin que va ms all de las intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a y la calidad de la atencin de salud. No est referido a la salud pblica como disciplina acadmica, sino como una prctica social de naturaleza interdisciplinaria. La salud pblica no es sinnimo de responsabilidad del Estado en materia de salud, ya que su quehacer va ms all de las tareas propias del Estado y no abarca todo lo que el Estado puede hacer en materia de salud. Se ha definido a las FESP como condiciones que permiten un mejor desempeo de la prctica de la salud pblica. Es importante referirse aqu a la frecuente confusin entre el papel del Estado en salud, ejercido normalmente por el ministerio de salud o su equivalente como autoridad sanitaria y la responsabilidad del mismo como garante del buen desarrollo de las FESP. Si bien el Estado tiene un papel indelegable en la entrega directa o en la garanta del cumplimiento con las FESP, stas solo representan una fraccin de las responsabilidades estatales en el mbito de la salud. Es una fraccin muy relevante, sin duda, cuyo adecuado cumplimiento no solo resulta fundamental para elevar los niveles
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OPS/OMS, CDC, CALISS, La Salud Publica en las Amricas, Instrumento para la Medicin del Desempeo de las Funciones Esenciales de Salud Publica. Mayo 2001. 21 Op. Cit. 20
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de salud y la calidad de vida de la poblacin, sino que es a su vez parte de la responsabilidad rectora que el Estado tiene en materia de salud, caracterizada asimismo por tareas de conduccin, regulacin, modulacin del financiamiento y vigilancia del aseguramiento y armonizacin de la provisin22. 4.3. Funciones esenciales de salud pblica.A continuacin se describen cada una de las 11 FESP que han sido identificadas como crticas para la prctica de la salud pblica en los pases de las Amricas y que estn contenidas en el instrumento de medicin de su desempeo que ha sido desarrollado. El instrumento puede ser obtenido en www.ops.org.bo 4.3.1 Funcin esencial 1: Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin: La evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y de sus determinantes, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda por servicios de salud. El manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de grupos de especial inters o mayor riesgo. La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud. La identificacin de recursos extrasectoriales que aportan en promocin de la salud y mejoramiento de la calidad de vida. El desarrollo de tecnologa, experiencia y mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica (incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos). La definicin y el desarrollo de instancias de evaluacin de la calidad de los datos recolectados y de su correcto anlisis.
4.3.2 Funcin esencial 2: Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica. La capacidad para hacer investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y patrones de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentes ambientales dainos para la salud. La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de tamizajes poblacionales, pesquisa de casos e investigacin epidemiolgica en general. Laboratorios de salud pblica capaces de conducir tamizajes rpidos y de procesar un alto volumen de exmenes necesarios para la identificacin y el control de amenazas emergentes para la salud.
Oorganizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud 42.o Consejo Directivo 52.a Sesin del Comit Regional Funciones Esenciales de Salud Pblica, Washington, D.C., del 25 al 29 de septiembre de 2000 Punto 4.11 del orden del da provisional CD42/15 (Esp.) Original en Espaol.
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El desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades infecciosas. La capacidad de conectarse con redes internacionales que permitan un mejor enfrentamiento de los problemas de salud de inters. La preparacin de la ASN (autoridad sanitaria nacional) para activar una respuesta rpida, dirigida al control de problemas de salud o riesgos especficos. Funcin esencial 3: Promocin de la salud Las acciones de promocin de la salud en la comunidad y el desarrollo de programas para reducir riesgos y daos a la salud que cuenten con una activa participacin ciudadana. El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer ms eficaces las acciones promocionales, especialmente aquellas que se dirigen al mbito de la educacin formal de jvenes y nios. El refuerzo del poder (empowerment) de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hbitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables la mejora de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la Salud. La implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus derechos en salud. La colaboracin activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organizacin social relevante para entregar informacin sobre salud. Funcin esencial 4: Participacin social y refuerzo del poder (empowerment) de los ciudadanos en salud. La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud. El fortalecimiento de la construccin de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que permitan utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para el mejoramiento del estado de salud de la poblacin y la promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable. El apoyo en tecnologa y experiencia en la constitucin de redes y alianzas con la sociedad organizada en la promocin de la salud. La identificacin de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promocin y en la mejora de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a servicios adecuados de salud pblica. La informacin y la abogaca ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades de salud, en particular con relacin a aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejoras de otros aspectos del nivel de vida. Funcin esencial 5: Desarrollo de polticas, planes y capacidad de gestin que apoyen los esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional.
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4.3.4 -
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4.3.6 -
El desarrollo de decisiones polticas en salud pblica a travs de un proceso participativo en todos los niveles que resulte coherente con el contexto poltico econmico en que estas se desarrollan. La planificacin estratgica a escala nacional y apoyo a la planificacin en lo niveles subnacionales. La definicin y perfeccionamiento de los objetivos de salud pblica, los que deben ser mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad. La evaluacin del sistema de atencin de salud para la definicin de una poltica nacional que resguarde la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional. El desarrollo de cdigos, regulaciones y leyes que guen la prctica de la salud pblica. La definicin de los objetivos nacionales de salud pblica para apoyar el papel de rectora del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo que respecta a la definicin de los objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud. La gestin de salud pblica, en cuanto al proceso de construccin, implantacin y evaluacin de iniciativas organizadas diseadas para enfrentar problemas de salud poblacionales. El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basada en evidencias e incorporando gestin de recursos, capacidad de liderazgo y comunicacin eficaz. El desempeo de calidad del sistema de salud pblica, en cuanto a resultados de la gestin exitosa, demostrables a proveedores y usuarios de tales servicios. Funcin esencial 6: Regulacin y fiscalizacin en salud pblica. El desarrollo y la fiscalizacin del cumplimiento de los cdigos sanitarios y/o las normas dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente; la acreditacin y control de la calidad de los servicios mdicos; la certificacin de calidad de nuevas drogas y sustancias biolgicas para uso mdico, equipos, otras tecnologas y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pblica. La generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, as como a promover ambientes saludables. La proteccin de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud. La ejecucin de todas estas actividades de regulacin en forma oportuna, correcta, consistente y completa. Funcin esencial 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios. La promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud e incluye la evaluacin y la promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. La evaluacin y promocin del acceso a los servicios de salud necesarios a travs de proveedores pblicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios. El desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pblica.
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La facilitacin de la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de esta atencin) y a los servicios de educacin para la salud, promocin de la salud, y prevencin de enfermedades. La estrecha colaboracin con agencias gubernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. Funcin esencial 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. La educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para identificar las necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud pblica. La definicin de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud pblica. La formacin de alianzas activas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin de experiencias en salud pblica relevantes para todos los estudiantes, as como educacin continua en gestin y desarrollo de liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en salud pblica. Funcin esencial 9: Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectiva. La promocin de la existencia de sistemas permanentes de garanta de calidad y el desarrollo de un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas. La facilitacin de la produccin de normas respecto a las caractersticas bsicas que deben tener los sistemas de garanta de calidad y supervisa el cumplimiento de los proveedores de servicios con esta obligacin. La existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que colabora en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud. La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de salud de diverso grado de complejidad. El uso de este sistema para elevar la calidad de la provisin directa de servicios de salud.
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4.3.10 Funcin esencial 10: Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica. El continum de innovacin que va desde los esfuerzos de investigacin aplicada para impulsar cambios en las prcticas de salud pblica hasta los esfuerzos de investigacin cientfica formal. El desarrollo de investigacin propia de la autoridad sanitaria en sus diferentes niveles. El establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de la ASN en todos sus niveles y en lo ms amplio de su campo de accin.
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4.3.11 Funcin esencial 11: Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud. La planificacin y ejecucin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin temprana relacionadas con la salud pblica. Un enfoque mltiple respecto de los daos y la etiologa de todas y cada una las emergencias o desastres posibles en la realidad del pas. La participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial en la reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.
4.4. Resultados de la medicin del desempeo de las FESP en Bolivia (2000).-
Analisis Evaluacion. Sit. Salud Vig. Salud Publica control Riesgos y Daos Promocion de la salud Participacion ciudadana Politicas planificacion gestion Regulacion fiscalizacion Acceso equitativo a servicios Desarrollo de Recursos Humanos Garantia y mejora de la calidad Ivestigacion, soluciones innovadoras Reduccion impacto emergencias desastres
0 10 20 30 40
67 67 62 75 72 62 38 56 47 30 50
50 60 70 80 90 100
Fuente: MPSSP/ OPS, 2001
La medicin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (MSD, OPS, 2001) identifica el mejor desempeo en las funciones de participacin de los ciudadanos en salud y desarrollo de polticas y capacidad de planificacin. Un desempeo medio a inferior de las funciones (i) investigacin, soluciones innovadoras (ii) acceso equitativo a los servicios (iii) garanta y mejora de la calidad y (iv) desarrollo de recursos humanos. Este diagnstico es compatible con las dificultades de integracin y extensin de cobertura del Sistema Boliviano de Salud. 5. LOS PROCESOS DE ANLISIS. 5.1. Referentes conceptuales .La distincin y separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos constituye el significado de la palabra anlisis (Diccionario enciclopdico universal, Espaa, 1995).
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Se analiza por que existe una necesidad de conocer y explicar con evidencias algn fenmeno o hecho determinado. Se analiza para cambiar una situacin dada. Cuando la definicin de anlisis hace referencia a la separacin de las partes de un todo, estas (las partes) no tienen la misma trascendencia/importancia (o peso) en la explicacin del todo. As surgen las relaciones de causa efecto de las partes de un fenmeno que se desea analizar y/o explicar. Matus, cuando se refiere al anlisis situacional para explicar problemas particulares y/o conjunto de problemas, ordena las variables (o las partes del todo) en tres niveles. i) Los flujos de produccin social, que son los hechos que caracterizan la situacin real, que se aprecian por nuestros sentidos, corresponde a la configuracin fenomnica abarcando todas las dimensiones de la realidad, por ejemplo, un nio enfermo con desnutricin crnica; la talla baja para su edad es lo que vemos como aspecto concreto del problema y que corresponde a la parte del problema que se ve y mide, es decir la parte o dimensiona fenomnica. ii) Las acumulaciones sociales, que determinan los hechos. La desnutricin crnica del nio no se pudo producir de un momento a otro, tuvo que existir una acumulacin social expresada en el deterioro de una o dos generaciones en las que la familia y el nio no se ha alimentado adecuadamente. Para el ejemplo, esta acumulacin social ha tenido que ver con las oportunidades y capacidades de acceso a bienes y servicios, empleo que ha tenido la familia del nio (educacin de los padres, acceso a vivienda, vestido y alimentacin). iii) Las reglas bsicas o genoestructurales, es decir los aspectos primarios subyacentes o elementos estructurales, o la causa primaria que esta dando origen a esa dimensin fenomnica de un nio de talla baja para su edad (desnutrido crnico). En el ejemplo que seguimos corresponder al modo de produccin econmico dominante de un pas, en que no todos acceden con las mismas capacidades y oportunidades a los dividendos de la riqueza o produccin nacional, de donde se genera la pobreza. 5.2. Referentes instrumentales.Desde la perspectiva operativa, los anlisis se desarrollan en torno a una gran cantidad de datos estadsticos (indicadores), informacin cuantitativa y cualitativa. El objetivo del analista es convertir esos datos y/o esa informacin de manera sinttica, coherente, ordenada y fcil de comprender, en informacin que explique un problema y/o de una necesidad identificada. (Anlisis convergente de los datos)23. Los procesos de anlisis exigen el uso del mtodo cientfico y pueden desarrollarse en el contexto de: La explicacin de fenmenos desde el mtodo deductivo (de lo general a lo particular). La explicacin de fenmenos desde el mtodo inductivo (de lo particular a lo general).
Pineault R., La Planificacin Sanitaria, Conceptos, Mtodos, Estrategias, Montreal, Masson S.A. Barcelona 1990.
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La descripcin simple de fenmenos, problemas o necesidades, para lo que se debe recurrir a la estadstica descriptiva. La determinacin causal de los fenmenos (problemas, necesidades), en uso de la estadstica inferencias y la epidemiologa analtica. La determinacin de prioridades en salud a travs de mtodos epidemiolgicos. El desarrollo de modelos matemticos explicativos y predictivos de diferentes fenmenos. La aplicacin de investigaciones tipo cualitativas. El enfoque por bsqueda de consenso. .Tcnica tipo encuesta: Informantes clave y Tcnica Delphi .Tcnica de reflexin individual: Grupo nominal y Lluvia de ideas. .Tcnicas de interaccin: Lluvia de ideas y Forum comunitario. .Tcnicas combinadas: Impresiones de la comunidad. La evaluacin de polticas, planes, programas y proyectos El anlisis organizacional. El anlisis de sistemas.
Los procesos de anlisis deben ir precedidos de la elaboracin de un protocolo que identifique con precisin al menos: (i) el tema, problema, necesidad, o fenmeno que se desea analizar, (ii) el objeto del anlisis, (iii) la metodologa a utilizar, (iv) los resultados esperados lograr en el anlisis, (v) la utilidad que se dar a los resultados del anlisis. 5.3. Anlisis de Situacin de Salud, (ASIS).5.3.1. Consideraciones generales: Toda accin racional esta precedida del anlisis y conocimiento de la situacin que se quiere cambiar. El mejor ejemplo de ello es el hecho de que un buen diagnstico clnico lleva a un buen tratamiento. En el campo de la salud pblica los Anlisis de Situacin de Salud (ASIS) han cobrado mucha validez e importancia. La gestin del proceso salud-enfermedad basada en la evidencia, en parangn a la medicina basada en la evidencia, exige conocer suficientemente tanto el contexto en el que se reproduce la saludenfermedad como las particularidades mismas de los problemas. No olvidemos que los resultados teraputicos clnico-quirrgicos sobre la afeccin de un rgano y/o tejido, son ms efectivos y eficientes si estos se conducen en conocimiento pleno de la situacin de la integridad sistmica del paciente. Las funciones aplicadas a una gestin estratgica y de calidad, as como al gobierno en el campo de la salud, demandan tener conocimientos y habilidades para construir procesos de ASIS, o para interpretar los que estuviesen disponibles. Los Anlisis de Situacin de Salud (ASIS), son procesos analticosintticos que abarcan diversos tipos de anlisis, que permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de saludenfermedad de una poblacin, la respuesta del sistema de servicios y de salud, incluyendo los determinantes del proceso salud enfermedad, sean stos competencia del sector salud o de otros sectores24.
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OPS; 1999, BOLETN EPIDEMIOLGICO (20 aos), VOL.20 N3, Septiembre 1999.
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Se basan en la interaccin de las condiciones de vida y la variabilidad de los indicadores de salud de un pas, regin, y/o municipio. Los anlisis de situacin de salud constituyen un insumo fundamental de la vigilancia de la salud pblica25. Los Anlisis de Situacin de Salud deben facilitar la identificacin de necesidades y prioridades de la poblacin, es decir, deben tener la capacidad de medir desigualdades y juzgar las inequidades en salud26. La identificacin de necesidades y prioridades en salud, por los Anlisis de Situacin de Salud, sirven para identificar intervenciones de naturaleza poltica y programtica hacia la mejora de la atencin en salud. Contemplan grupos poblacionales con diferentes grados de condiciones y calidad de vida que se desarrollan en ambientes especficos, segn las distintas dimensiones del anlisis, a saber, histrico, geogrfico, demogrfico, social, econmico, cultural, poltico, epidemiolgico, y otros, donde se reproducen complejas relaciones de determinacin y de condicionamiento de la salud27.. El diagrama descrito a continuacin resume el alcance de los procesos de anlisis de situacin de salud. Anota los recursos de la estadstica, epidemiologa, junto a otras disciplinas del conocimiento como sustento cientfico - instrumental del anlisis. Delimita su accionar en torno a la vigilancia de la salud publica y recalca como principio tico de los ASIS, la identificacin de las inequidades y desigualdades para revertirlas a travs de una adecuada toma de decisiones.
I N F O R M A C I O N
Aumentar Capacidad
Generar Analizar Difundir Utilizar
Coyuntura Tendencia
Necesidades, desigualdades, inequidades Conduccin, Gerencia,(toma de decisiones) Epidemiologa - Vigilancia Salud Pblica
Fuente: Elaboracin propia
5.3.2. Indicadores Bsicos para los procesos de ASIS: La palabra Indicador deriva del latn indicare que significa anunciar, apuntar o mostrar. Es un instrumento de medicin que captura caractersticas observables de un objeto o fenmeno bajo estudio.
Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Programa Especial de Anlisis de Salud, Dra. Gabriela Fernandez Q, Grupo Interno de Trabajo de Vigilancia en Salud, VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA, WDC, 5 de marzo de 2001. 26 OPS/OMS, BOLETN EPIDEMIOLGICO (20 aos), VOL.20 N1, Resmenes Metodolgicos en Epidemiologa: Medicin de Inequidades en Salud, WDC, Marzo 1999. 27 Pueden consultarse tambin: OPS; 1999, BOLETN EPIDEMIOLGICO (20 aos), VOL.20 N1, Marzo 1999 y OPS; 2001, BOLETN EPIDEMIOLGICO, VOL.22 N4, Diciembre 1999. www.paho.org.
25
30
Los indicadores hacen que los datos se conviertan en informacin. Las mediciones producen datos crudos, estos son agregados y resumidos para proveer estadsticas, estas son analizadas y vueltas a expresar en forma de indicadores que ayudaran a la toma de decisiones. Los indicadores tienen una definicin terica y una operativa. La primera es la expresin conceptual de la variable en consideracin, mientras que la operativa es la formula que representa mejor el contenido terico y ser utilizada para medir el comportamiento observado. Un indicador ideal debera tener las siguientes caractersticas: Validez, sensibilidad, especificidad, facilidad en su elaboracin, medible, comparable, de mxima cobertura. La Ley del Sistema Nacional de Informacin Estadstica28 regula la obtencin, procesamiento, anlisis y entrega de informacin estadstica para orientar el desarrollo socio econmico del pas. El rgano ejecutivo y tcnico del sistema de informacin estadstica es el Instituto Nacional de Estadsticas. EL Instituto Nacional de Estadsticas y el Ministerio de Salud y Previsin Social han identificado 58 Indicadores Bsicos en Salud29. - Grupo de Indicadores Demogrficos: 1. Poblacin total 2. Tasa cruda de natalidad (por mil hbts.) 3. Media anual de nacimientos 4. Tasa cruda de mortalidad (por mil hbts.) 5. Media anual de defunciones 6. Crecimiento demogrfico anual (en %) 7. Tasa global de fecundidad (hijos por mujer) 8. Poblacin urbana (%) 9. Razn de dependencia ( por 100 hbts) 10. Esperanza de vida al nacer. (Total, hombre, mujeres) - Grupo de indicadores socio econmicos: 11. Poblacin alfabeto 15 y mas aos (Total, hombres, mujeres) 12. Disponibilidad de caloras (Klcal/pc/dia) 13. Poblacin con agua potable (Total, urbana, rural) 14. Acceso a alcantarillado y eliminacin de excretas(Total, urbana, rural). 15. Producto interno bruto ( Per cpita) 16. Crecimiento medio anual del PIB (%) 17. Poblacin bajo lnea de pobreza (%) 18. Razn de ingreso 20% superior y 20 % inferior
28 29
Ley N 14100 del Sistema Nacional de Informacin Estadstica, La Paz, Bolivia. INE, MSPS, OPS, Indicadores Bsicos 2000 Bolivia, Situacin de Salud, La Paz, 2000.
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- Indicadores de mortalidad: 19. Tasa de mortalidad materna (por 100.000 n.v.) 20. Tasa de mortalidad infantil (por 1000 n.v.) 21. Tasa de mortalidad del menor de 5 aos (por 1000 n.v.) 22. Causas de defuncin en menores de 5 aos en hospitales (diarreas, neumonas) 23. Causas de defuncin en menores de 5 aos en hospitales (otras) 24. Defunciones registradas por homicidio (Nro.) 25. Defunciones registradas por suicidio (Nro.) 26. Defunciones registradas por accidentes de vehculos (Nro) 27. Defunciones registradas por causas mal definidas (%) 28. Subregistro de mortalidad general (%) 29. Tasa de mortalidad general (todas las causas por 100.000 hbts) 30. Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles (por 100.000 hbts) 31. Tasa de mortalidad por neoplasias malignas (por 100.000 hbts) 32. Tasa de mortalidad por enfermedades circulatorias (por 100.000 hbts) 33. Tasa de mortalidad por causas externas (por 100.000 hbts) - Indicadores de morbilidad: 34. Incidencia defunciones de sarampin registradas (Nro.) 35. Casos de sarampin confirmados (Nro.) 36. Total de incidencia de Tuberculosis (por 100.000 hbts) 37. Incidencia Tuberculosis BK positivos (por 100.000 hbts) 38. Casos reportados de clera (Nro.) 39. Poblacin en riesgo de malaria (%) 40. IPA (incidencia parasitaria anual de malaria, por 1000 hbts) 41. Casos reportados de malaria (Nro.) 42. Casos confirmados de Dengue (Nro.) 43. Tasa de incidencia anual de SIDA ( por 1.000.000 hbts) 44. Razon hombre/mujer SIDA 45. Prevalencia bajo peso al nacer ( menos de 2500 grs.) (%) - Indicadores de recursos, acceso y cobertura: 46. Mdicos por 10.000 hbts 47. Enfermeras por 10.000 hbts. 48. Odontlogos por 10.000 hbts. 49. Camas hospitalarias por 1000 hbts. 50. Gasto nacional en salud per capita corrientes (US$) 51. Gasto nacional en salud como % del PIB 52. Porcentaje de atencin prenatal por personal de salud capacitado. 53. Porcentaje de parto atendido por personal de salud capacitado. 54. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao DPT (%) 55. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao OPV/3 (%) 56. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao BCG (%) 57. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao Sarampin (%) 58. Uso de anticonceptivos mujer todo mtodo (%).
32
Los procesos de anlisis de situacin de salud son flexibles y dinmicos. La exigencia de indicadores bsicos surge ante la mltiple diversidad de indicadores y de fuentes de produccin. Los anlisis responden a determinados protocolos (de lo que se desea demostrar o resolver), sin embargo tanto para los mbitos nacional (comparacin internacional), departamental (comparacin nacional) y municipal (comparacin local), se requiere de indicadores bsicos que respondan a una misma construccin terico conceptual y operativa, que los haga comparables entre los distintos mbitos o grupos de poblacin donde se los aplica. En el Anexo Nro. 1 se describen los 58 indicadores bsicos 2003 para el pas, distribuidos por departamento.30 5.3.3. Fuentes de datos e informacin, en el contexto de los anlisis de situacin de salud: En el marco de la Ley 14100 las fuentes de datos que alimentan el sistema de informacin estadstica son: (i) censos y encuestas y (ii) registros administrativos. Contribuyen al sistema de Registros Administrativos los datos generados por los distintos sectores del poder ejecutivo. El concerniente al Ministerio de Salud y Previsin Social ha desarrollado desde 1990 el Sistema Nacional de Informacin en Salud SNIS. Para la elaboracin de los ASIS deberemos recurrir a diferentes fuentes de informacin, tanto del sector de salud como de otros sectores. Las fuentes mas utilizadas son: Censos y encuestas nacionales: Censo de poblacin y vivienda Encuestas de Demografa y Salud (ENDSA) Encuestas que miden el Mejoramiento de Calidad de Vida (MECOVI)
Registros Administrativos nacionales: Sistema Nacional de Informacin en Salud Sistema de Informacin del Ministerio de Educacin Indicadores Econmicos Estadsticas vitales (nacimientos y defunciones) Registros sectoriales ( agricultura, comercio, etc.)
Estudios especiales: Cuantitativos ( encuestas para investigaciones especiales) Cualitativos ( Grupos focales, grupos de expertos) ndices de pobreza, otros.
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INE, MSD, OPS, Indicadores Bsicos 2003, Bolivia, Situacin de salud,, La Paz, Bolivia octubre 2003.
33
Sistema de Naciones Unidas: Informes de progreso de compromisos de las cumbres mundiales (Estado mundial de la infancia, Desempeo de los Servicios de Salud, IDH. Monitoreo de las metas del milenio)
Para los procesos de anlisis de situacin de salud municipal, se cuenta con un suficiente caudal de informacin en lnea en las pginas Web del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) y el Sistema Nacional de Informacin en Salud SNIS.31 6. HACIA UN ANLISIS INTEGRAL DE LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD. La integralidad del anlisis organizacional de los servicios de salud debe concebirse tomando en cuenta, (a) la unidad de anlisis, es decir, la organizacin que se analizar, y (b) lo metodolgico. 6.1. La unidad de anlisis.Si bien reconocemos que los sistemas sociales son abiertos, para el anlisis organizacional, es necesario precisar la delimitacin de la unidad de anlisis u organizacin, identificando las partes que la componen. El protocolo para el anlisis de un sistema nacional de salud no ser el mismo que para el de un sistema de servicios de salud, asimismo, el protocolo para el anlisis organizacional de un hospital, no ser el mismo, cuando se trate de un centro de salud y/o puesto de salud. Partiendo de la definicin de que el Sistema Nacional de Salud es un conjunto coordinado de organizaciones y acciones interactuantes del Estado y la sociedad, cuyo objetivo es la preservacin de la salud del capital humano, considerando su acceso a capacidades, oportunidades y factores condicionantes y determinantes que reproducen una vida saludable, que admite la intervencin multisectorial en la produccin de la salud, la unidad de anlisis excede el sistema de la atencin medica, relacionado con los hospitales, centros de salud, y redes de salud. Cuando el anlisis este referido al sistema nacional de salud, esta unidad de anlisis deber incorporar en sus partes: - Los anlisis de las polticas nacionales de salud y de sus estrategias. - Los anlisis de otras polticas sociales publicas que se relacionan con las de salud en torno a la produccin social y al desarrollo humano. - Los anlisis de planes y programas nacionales de salud. - Los anlisis del o los sistemas de servicios de salud (sistema de atencin mdica)
31
INE: www.ine.gov.bo , Sistema Nacional de Informacin en Salud, SNIS, www.sns.gov.bo.
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El siguiente esquema puede contribuir a delimitar las unidades de anlisis, segn se trate del sistema nacional de salud o de los sistemas de servicios de salud.
SISTEMA DE ATENCIN MEDICA Accin: CONSULTA Diagnostico. Tratamiento. Servicio: Consulta medica. Consulta enfermera. Accin: PROGRAMA Prevencin. Promocin. Servicio: Educacin para la salud. Informacin, comunicacin. SISTEMA DE ATENCIN A LA SALUD Accin: Resolucin, capacidad. Diagnostico. Tratamiento. Servicio: Red de servicios. SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD Accin: Produccin de salud. Fomento a la salud (polticas). Proteccin de la salud (polticas). Bienes y servicios: Consumo simple y ampliado. SISTEMA NACIONAL DE SALUD
INDIVIDUO
SOCIEDAD
FUENTE: elaboracin propia en base a Smallwood R., 1971.
6.2. Lo metodolgico.El anlisis organizacional puede ser til en el diseo y planificacin de nuevas organizaciones en salud, o puede aplicarse cuando se requiera mejorar la organizacin, para el cumplimiento de su misin y objetivos. Cualquiera fuese la metodologa a seguir en el anlisis organizacional, el elemento principal e inicial del proceso es el de conocer la misin y objetivos de la organizacin, tomando en cuenta el contexto en el que esta inserto, dado que todo sistema social, al ser abierto, esta fuertemente influido por su entorno. La instrumentacin del anlisis organizacional no puede ser convencional y menos determinado caprichosamente. Existe una evidencia cientfica, emprica suficiente, a partir de las distintas teoras en el campo de la administracin en general y en salud publica en particular que orientan la configuracin del mtodo. En uso de la teora de la administracin cientfica, el mtodo explorara las funciones de la administracin (planificacin, organizacin, direccin y control), as como los elementos que hacen a la divisin del trabajo y la departamentalizacin. Siguiendo la teora general de sistemas el mtodo explorar las organizaciones desde la perspectiva del insumo, el proceso y los resultados, que en el sector salud suelen identificarse tambin en trminos de estructura, procesos y resultados (Donavedian). La planificacin estratgica que en si mismo incorpora a la gestin (planifica quien gobierna dice Matus), aplicada al anlisis organizacional, exige el estudio de los mementos de la planificacin, mas aun cuando en todos los casos, las organizaciones de reproducen en situaciones de poder compartido.
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El anlisis organizacional desde la ptica de la satisfaccin del cliente, demanda a los analistas incorporar en su agenda tcnica de trabajo, los conceptos y recursos instrumentales de la gestin de la calidad total, de mucho auge en el momento. Tratndose del anlisis organizacional de los servicios de salud, el uso de una, dos o mas, o todas las teoras que fundamentan cientficamente los procesos de anlisis deben estar cruzadas por las funciones esenciales de salud publica (FESP). Las FESP son el conjunto de acciones mnimas por las que deben responsabilizarse los Estados y sus sociedades para cumplir con el deber de los Estados de proteger la salud de sus pueblos, traducidas estas en el desempeo de los sistemas de salud. El siguiente esquema describe de forma sinttica la base terico conceptual e instrumental, para la elaboracin de los protocolos de anlisis organizacional de los servicios de salud.
Teora de la administracin Teora general de sistemas cientfica Sistema de atencin medica PLANIFICACIN ORGANIZACIN DIRECCIN CONTROL (Departamentalizacin) INSUMO PROCESO RESULTADO Planificacin y gestin estratgica Teora de la calidad total
MOMENTOS - Explicativo - Normativo - Estratgico - Tctico operativo
CRCULOS DE CALIDAD CLIENTE
FUNCIONES FUENTE: Elaboracin propia.
ESENCIALES
DE
SALUD
PUBLICA
7. ANLISIS ORGANIZACIONAL DE UN HOSPITAL. 7. 1. Definicin de hospital. El hospital es la parte integrante de una organizacin medica y social cuya misin consiste en proporcionar a la poblacin una asistencia mdicos sanitaria completa, tanto curativa como preventiva y cuyos servicios externos irradian hasta el mbito familiar; el hospital es tambin un centro de formacin personal medico sanitario y de investigacin bio social (OMS). Los hospitales son los ncleos fundamentales de los sistemas de atencin de salud y constituyen el sector mas grande y mas costoso de dichos sistemas.32 En el contexto del concepto del proceso salud-enfermedad, se reconocen tres funciones fundamentales de los hospitales, (i) la atencin integral a la salud (ii) la docencia y (iii) la investigacin. Algunos otros autores sealan adems una cuarta funcin referida a la (iv) proyeccin a la comunidad. Es tambin por dems reconocida la necesidad de pertenencia del hospital a una red de servicios de salud. La atencin en salud o enfermedad de una poblacin
32
Trejos J. Conceptos Bsicos sobre Hospitales, mimeografiado, 1990.
36
determinada, que vive en un territorio definido geogrficamente, es responsabilidad de la red local de servicios de salud, integrada por organismos de diferentes niveles de complejidad, interrelacionados entre si y que coordinan sus acciones para asegurar una atencin accesible a todos de calidad aceptable segn normas, oportuna, humana, desarrollada con sentido interdisciplinario y con mayor eficacia y eficiencia. El hospital es, entonces, uno de los elementos de esa red, en la cual cumplir un papel condicionado por su ubicacin geogrfica, sus recursos y su nivel de complejidad.33 El Reglamento General de Hospitales de Bolivia, define al hospital como, Todo establecimiento de salud involucrado en el Sistema Nacional de Salud (sector publico, seguridad social a corto plazo, privados con y sin fines de lucro y establecimientos de salud de la Iglesia), integrante de la red de servicios como instancia de referencia y contrarreferencia de diferentes niveles de atencin; abierto, cerrado o mixto, caracterizado por brindar atencin ambulatoria y de internacin de 24 horas del da, con disponibilidad permanente de servicios auxiliares de diagnostico con un mnimo de 10 camas; independientemente de su nominacin, hospital, clnica, instituto, sanatorio.34 El mismo Reglamento General establece el objetivo as como las funciones del hospital, adems de otras pautas reglamentarias. Con el objeto de sistematizar la produccin de los hospitales, los servicios que en l se brindan se dividen en tres categoras, (i) Servicios Finales, que son los productos ltimos que emite el hospital y que son la consulta externa, los egresos hospitalarios, la consultas de emergencias y las consultas odontolgicas. (ii)Los Servicios Intermedios son recursos auxiliares o de apoyo directo para que se generen los servicios finales; dentro de estos servicios se encuentran los exmenes de laboratorio, los servicios auxiliares de R-X, electrocardiografa, quirfano, anatomopatolgica, farmacia, entre los mas comunes. (iii) Los Servicios Generales, son los que hacen posible la operacin de los dos anteriores y entre estos se encuentran el cuerpo de gobierno y direccin del hospital, los sistemas y servicios administrativos de contabilidad, estadsticas, nutricin, economato, cocina-alimentacin, mantenimiento, lavandera, limpieza, seguridad, entre otros35. 7.2. El sistema de atencin medica.La atencin medica es un concepto desarrollado para describir el conjunto de acciones integrales, interdependiente, interactuantes, para preservar, mantener y recuperar la salud, por lo tanto, el sistema de atencin medica esta relacionado con el accionar de los hospitales. La atencin medica no se restringe a la atencin del profesional medico ni a la sola accin curativa o reparadora. La atencin medica es provista por un equipo de salud y toma en cuenta medidas de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud, conforme a la historia natural de las enfermedades y sus determinantes y condicionantes.
Villar H. La Direccin del Hospital, OPS/OMS, Los Sistemas Locales de Salud, Publicacin Cientfica Nro. 519 WDC. 1990. 34 Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, Reglamento General de Hospitales de Bolivia, La Paz 1997. 35 MSPS, PSF, CCH, Gua Para el Control de Costos en Servicios Pblicos de Salud, La Paz Bolivia, 1998.
33
37
El sistema de atencin medica tiene las siguientes caractersticas: (i) El objeto de la atencin medica es el de mejorar el nivel de salud en los individuos y por tanto contribuir a mejorar el nivel de salud en la comunidad36. (ii) Son componentes de la atencin mdica los hospitales, clnicas, consultorios centros de salud, puestos o postas de salud. (iii) El sistema opera en base a recursos e insumos. (iv) Contempla el proceso inherente a todo sistema. (v) Se desenvuelve en contacto con su medio o entorno. (vi) Dispone de mecanismos reguladores. (vii) Produce resultados.
DESCRIPCIN ESQUEMTICA DEL SISTEMA DE ATENCIN MEDICA EN EL HOSPITAL
ENTRADA
Usuario Sano Enfermo Recursos Humanos Personal profesional Personal tcnico Personal Administrativo Personal de Serv.Grales. Recursos Materiales Inmueble Instalaciones fijas Mobiliario Equipo Instrumenta; Insumos Recursos econmicos Base de financiamiento Sistema de contabilidad Presupuesto de ingresos Presupuesto de gasto Fondo rotatorio Recursos tcnicos Tecnologas de comunicacin informacin y
PROCESO
Prevencion Diagnostico Tratamiento Rehabilitacin (Segn nivel de atencin) REAS Atencin domiciliaria Consulta externa Hospitalizacin Emergencia Generacin de: Formularios Datos Estadsticas Informes Expedientes clnicos Estudios de gabinete Estudios de laboratorio Provisin de insumos Provisin de medicamentos Intervenciones Quirrgicas Etc.
SALIDA
I. Usuario inmunizado Paciente dado de alta por: curacin mejora conclusin de estudio transferencia defuncin II. Paciente rehabilitado III. Docencia IV. Investigacin Se formulan estadsticas, informes, expedientes, hojas de egresos, notas de remisin de pacientes, autopsias
FUENTE: Barquin M.
El sistema de atencin mdica opera bajo un proceso de planificacin mediante el cual se precisan objetivos y se asignan recursos para el logro de los mismos. Las etapas reconocidas en los procesos de la planificacin de la atencin medica, aplicable a los procesos de anlisis organizacional de hospitales son: i) el diagnstico de situacin, ii) la
36
En 1956 un grupo de expertos de la OMS recomend una series de indicadores DIRECTOS e INDIRECTOS para medir el nivel de salud; Indicadores Directos: i) Mortalidad y ii) e Morbilidad. Indicadores Indirectos, los que se citan a continuacin como componentes del nivel de vida exceptuando el referido a la salud. Los componentes del nivel de vida son i) Salud, incluyendo condiciones demograficas, ii) Alimentacin y nutricin, iii) Educacin, incluyendo alfabetizacin y preparacin, iv) Condiciones de trabajo, v) Situacin en el empleo, vi) Consumo adicional y ahorro, vii) Transportes, viii) Vivienda, incluyendo facilidades de la vivienda (agua), ix) Ropa, x) recreo y diversiones, xi) Seguro social, xii) Libertades Humanas, sealado por un comit de expertos de NNUU a raz de su carta constitucional 1952, citado en Barquin M.
38
concepcin de un modelo normativo ideal (terico), iii) la evaluacin de la situacin , iv) la estimacin de los modelos de cambio, v) las pruebas de consistencia y comparabilidad, vi) la preparacin de la ejecucin, VII) la ejecucin , viii) la evaluacin, ix) y el reajuste del plan37. 7. 3. Anlisis de la demanda.La demanda, en general, debe interpretarse como el reconocimiento del derecho que les asiste a las personas a obtener los bienes y servicios necesarios para garantizarles un proceso de salud enfermedad compatible con una calidad de vida justa y adecuada a su condicin humana. La demanda, a efectos del anlisis organizacional de los hospitales, es el reconocimiento del derecho que les asiste a las personas, traducido en la bsqueda y contacto con los servicios hospitalarios (sistema de atencin medica), para atender y resolver los problemas o efectos consecuentes a la dinmica de su proceso salud enfermedad. La demanda efectiva y demanda potencial de servicios de atencin mdica, no siempre son correlativos con la necesidad de salud de las comunidades. La demanda se incrementa con factores tales como la accesibilidad geogrfica de las unidades mdicas, disminuye cuando implica molestias de perdida de tiempo o pago de un transporte. Se ha observado tambin que los que contribuyen obligatoriamente al financiamiento de un sistema acuden a los servicios mdicos para desquitar el monto de la aportacin aun sin tener sintomatologa. La disponibilidad de recursos estimulan la demanda (Barquin). La demanda de los sistemas de atencin medica y/u hospitales se relacionan con la forma o caractersticas que tiene una determinada poblacin de enfermar y morir, y por su puesto, con las acciones o medidas de salud publica que se desarrollan en el respectivo entorno bio-social y que a la vez son capaces de modificar los sealados perfiles de morbimortalidad. Por lo expuesto, para la determinacin de la demanda se deber contar con (i) un anlisis de situacin de salud tomando en cuenta las variables persona, tiempo y lugar, junto a sus condicionantes y determinantes, (ii) la determinacin de la demanda histrica y las caractersticas de la morbi-mortalidad , y (iii) la definicin de indicadores (factores o ndices) para la estimacin o calculo de la demanda. 7.3.1. Anlisis de situacin de salud: A continuacin se describen las principales etapas del anlisis de demanda. Las acciones tcnicas a desarrollar se sealan con los incisos y a continuacin se describe el ejemplo de su aplicacin con datos reales, tomando como ejemplo el caso del Hospital Daniel Bracamonte de la ciudad de Potos 38. Los cuadros pueden ser apreciados en el Anexo Nro. 2.
37 38
Barquin, Manuel, Direccion de Hospitales, Interamericana, Mxico, 1981. Calvo Alfredo., Pereira C. Bases Para la Programacin Fsico Funcional del Hospital Daniel Bracamoente de Potos, Ministerio de Previsin Social y Salud Publica, La Paz, Bolivia, Agosto 1990.
39
a) Identificar la poblacin del rea de cobertura del hospital: . Un punto central de referencia para la estimacin de la demanda, que forma parte del anlisis de situacin de salud, es el de identificar la poblacin de cobertura del hospital. Para la determinacin del ejemplo del Cuadro Nro 1, poblacin total de cobertura del hospital, se consideraron los siguientes criterios: La Poblacin total del departamento de Potos para el ao 1 del proyecto (1990) estuvo registrada en 996. 862 hbts39. La Poblacin con acceso geogrfico departamental, a partir de un anlisis de acceso por vas camineras de la poblacin total del departamento a la ciudad capital donde se ubica el hospital fue estimada en 638.550 hbts. Favor ver para ello el mapa del Anexo Nro. 3. La ciudad de Potos contaba en el momento con 110.700 (poblacin concentrada) y el rea rural de influencia con 527.850 hbts. La estimacin de la poblacin de cobertura o con acceso geogrfico departamental al hospital, estimado para el ao 20 del proyecto (2010) fue de 948.835 hbts. La estratificacin sectorial de la poblacin permiti precisar: Sub sectores de salud Poblacin perteneciente a la seguridad social Poblacin perteneciente al sector publico Poblacin perteneciente a ONG, y otros Poblacin total % Pob. Urb. 68 25 7 100 % Pob. Rur. 90 5 5 100
Con lo que se pudo determinar una poblacin total de cobertura del hospital de 502.704 para la estimacin de la demanda, reconociendo que se trata del hospital publico de referencia departamental de Potos con sede en la ciudad del mismo nombre. La poblacin urbana (del centro poblado de Potos) fue estimada en 27.675 hbts. y la poblacin rural del rea de influencia en 475.065 hbts. Como se describe en el cuadro Nro. 1 es necesario conocer la distribucin de la poblacin por grupos quinquenales de edad y por sexo. b) Identificar la capacidad instalada de la red de servicios del rea de cobertura del Hospital: La configuracin de un panorama completo del rea de cobertura del hospital exige conocer con el mayor grado de detalle la capacidad instalada disponible en la sealada rea, como se describe en el ejemplo del cuadro Nro. 2, referido a la descripcin de la capacidad a de los servicios de salud segn la regionalizacin, en el mbito de cobertura del Hospital Daniel Bracamonte de Potos para el ao 1990.
39
Datos del Instituto Nacional de Estadsticas.
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c) Otros indicadores: En el proceso de clculo de la demanda no solo son imprescindibles los datos demogrficos. El anlisis de situacin en trminos demogrficos debe estar solidamente complementado con la descripcin y anlisis de los principales indicadores del estado de salud de la poblacin del rea de cobertura del hospital, as como de sus condicionantes y determinantes,
ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD (Departamento de Potos) Expectativa de vida al nacer, 58 aos (1990) Mortalidad Infantil del Departamento, 169 x 1000 nv (1990) Mortalidad Materna del Departamento, 480 x 100000 nv (90) Porcentaje de desnutricin en menores de 5 aos, 48% (90)
NOTA: El presente es solo un ejemplo de algunos indicadores que permiten tener una apreciacin de la situacin global de salud del mbito de estudio. Es recomendable en el acpite el desarrollo de un anlisis de situacin de salud completo del rea de cobertura del hospital, conforme al capitulo 5 del presente documento.
7.3.2. Determinacin morbimortalidad:
de
la
demanda
histrica
caractersticas
de
la
a) Determinacin de la demanda histrica de la red de servicios: i) Demanda de consulta externa: La determinacin de la demanda de consulta externa en la red de servicios del rea de cobertura del hospital, permite estimar el factor o indicador de calculo que orientar el numero total de consultas externas de especialidades que se esperaran en un ao en el hospital, en relacin al numer total de consultas externas generales en los establecimientos de atencin ambulatoria (reas de salud). El cuadro Nro. 3 que describe el total de consultas en centros de salud de rea y en consultorios de especialidades del hospital por grupos quinquenales de edad, permite determinar el indicador o factor, porcentaje de referencia de consulta general a consulta especializada del hospital, que para el caso del estudio (rea de cobertura del hospital D. Bracamonte de Potos, ao 1988) es de 14%, interpretndose que de cada 100 consultas externas de medicina general en las reas de salud del mbito de cobertura del hospital, 14% son referidas y/o se traducen en consultas de especialidades en el hospital. Este indicador seala que de cada 100 consultas 84 pueden ser resueltas por mdicos generales en las reas de salud. Al respect Barquin seala que 70% de la demanda cubre y resuelve un medico general y el 60% de la demanda del medico general corresponde a padecimientos banales40.
40
Barquin M., op cit.
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ii) Demanda de internaciones en el hospital: La determinacin de la demanda de internaciones o ingreso hospitalario (conocido tambin como egreso hospitalario), permite estimar el factor o indicador de calculo que orientar el numero total de hospitalizaciones o egresos que se esperaran en un ao en el hospital, en relacin al numer total de consultas externas de especialidades en el hospital. El cuadro Nro. 4 que describe el total de consultas externas de especialidades, as como el total de egresos hospitalarios, por grupos quinquenales de edad permite determinar el indicador o factor, porcentaje de internaciones respecto de la consulta hospitalaria de especialidades, segn grupos de edad, que para el caso del estudio (rea de cobertura del hospital D. Bracamonte de Potos, ao 1988) es de 71%, interpretndose de que de cada 100 consultas externas de especialidades en el hospital, 71 requieren internacin. b) Anlisis de la morbilidad en los servicios de salud: i) Consulta externa por grupos de edad y grupos de causas total departamento de Potos: Complementariamente a la estimacin de la frecuencia de la demanda de consulta externa y de egresos, se debe tipificar el perfil de la demanda por grupos quinquenales de edad. El cuadro Nro. 5 describe las causas de consulta externa por grupos quinquenales de edad en toda el rea de cobertura del hospital o mbito departamental. (1988). La primera causa en todos los grupos de edad corresponde a las enfermedades del aparato respiratorios con 26%. Esta misma causa alcanza al 42% en el grupo menores de 1 ao. La segunda causa, enfermedades del aparato digestivo e infecciones del aparato digestivo alcanzan a 19% en todos los grupos de edad. El mismo grupo de causas en menores de 5 aos alcanza a 25% en menores de 1 ao y 29% en menores de 1 a 4 aos. La tercera causa de consulta externa se refiere a causas obsttricas. ii) Consulta externa por grupos de edad y grupos de causas, correspondiente a los centros de salud de reas ciudad Potos, sin el hospital Daniel Bracamonte, ciudad Potos (1988): El cuadro Nro. 6 describe las causas de consulta externa por grupos quinquenales de edad en los centros de salud de rea. La primera causa en todos los grupos de edad corresponde a las enfermedades del aparato respiratorio. El grupo de edad que demanda con mayor frecuencia los servicios corresponde al de 15 a 44 aos. El siguiente grupo de edad en demandar los servicios con mayor frecuencia es el de menores de 14 aos. iii) Consulta externa por grupos de edad y grupos de causas en el hospital Daniel Bracamonte, ciudad Potos (1988):
42
El cuadro Nro. 7 describe las causas de consulta externa por grupos quinquenales de edad en el hospital. La primera causa en todos los grupos de edad corresponde a las obstetricias directas El grupo de edad que demanda con mayor frecuencia los servicios de consulta externa especializada en el hospital corresponde al de 15 a 44 aos. El siguiente grupo de edad en demandar los servicios con mayor frecuencia es el de mayores de 44 aos. iv) Diez principales causas de egreso hospitalario por grupo de edad (1988): Como describe el cuadro Nro. 8, en el conjunto de grupos de edad, la primera causa de egresos corresponde al parto normal, seguida de causas obsttricas directas (ambos 53% de los egresos), siguen en frecuencia de hospitalizacin las enfermedades de otras partes del aparato digestivo. Excluyendo las dems causas, las enfermedades infecciosas intestinales son la causa de egreso mas frecuentes en menores de un ao y en menores de 1 a 4 aos. Las fracturas-luxacionesesguinces-desgarros son la causa mas frecuente de egreso hospitalario en el grupo de edad de 15 a 44 aos y las enfermedades de otras partes del aparato digestivo en el grupo de mayores de 45 aos. La causa de egreso tuberculosis es alta en el grupo de 15 a 44 a aos. c) Anlisis de la mortalidad: i) Mortalidad general en la ciudad de Potos: Las causas mas frecuentes de mortalidad general en la ciudad de Potos (1990) en todos los grupos de edad corresponden a: las dems causas, seguida de las enfermedades de circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn, ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal y otras enfermedades del aparato respiratorio. La distribucin de causas de mortalidad por grupos de edad son descritas en el cuadro Nro. 9. ii) Mortalidad hospitalaria, diez principales causas: Las causas mas frecuentes de mortalidad intrahospitalaria en el Hospital Daniel Bracamonte (1990) en todos los grupos de edad corresponden a: las dems causas, seguida de otras enfermedades del aparato digestivo, enfermedades sistema nervioso, enfermedades de la circulacin pulmonar y otras enfermedades del corazn y ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal. La distribucin de causas de mortalidad por grupos de edad son descritas en el cuadro Nro. 10. d) Demanda de consulta externa especializada y de hospitalizacin, segn especialidades bsicas: Para facilitar el dimensionamiento de la capacidad instalada en cuanto a las especialidades bsicas, es necesario conocer la frecuencia de demanda de la consulta externa especializada y los egresos segn especialidades bsicas del hospital.
43
Para este fin se deben imputar las consultas y egresos segn correspondan a las especialidades de medicina, ciruga, pediatra y gineco-obstetricia, como se describen en los cuadros Nro. 11 y 12, con datos del Hospital Daniel Bracamonte para el ao 1988. Las consultas externas de especialidad en el hospital se distribuyen: medicina 22%, ciruga 22%, gineco-obstetricia 43% y pediatra 13%. Los egresos se distribuyen: medicina 12%, ciruga 17%, gineco-obstetricia 60%, pediatra 11%. 7.3.3 Definicin de indicadores (ndices o factores de clculo) para la estimacin o clculo de la demanda. Estratificacin de la demanda: Una vez sistematizados y analizados los indicadores de demanda histrica. (para el presente caso, anlisis de un solo ao como ejemplo, siendo necesario el anlisis de series de los 5 aos previos al momento del estudio), se establece el sealamiento de los ndices y/o factores de calculo que permitirn proyectar o estimar la demanda y el subsiguiente calculo de necesidad de recursos fsicos, humanos, de materiales y equipos para satisfacer la demanda. Cuando no es posible contar con todos los ndices o factores de clculo, como en el caso del ejemplo, se identificaran factores de clculo estndares internacionales u otros que sean aplicables a la capacidad instalada que espera disponer el hospital (para el caso del ejemplo del hospital Daniel Bracamonte alrededor de 100 camas).
EJEMPLO DE INDICADORES PARA EL CLCULO DE LA DEMANDA DETERMINADOS EN BASE A DATOS DEMOGRFICOS Y DE PRODUCCIN DE SERVICIOS. INDICADORES VALIDOS PARA EL DIMENSIONAMIENTO DEL HOSPITAL GENERAL DANIEL BRACAMONTE DE POTOS, EN EL CONTEXTO DE SU RED DE SERVICIOS (alrededor de 100 camas, ao 1990) Descripcin del indicador Promedio consulta habitante/ao, Convencional a partir de 0.8 c.h.a. encontrada en el estudio ( consulta general esperada). - Porcentaje de referencia de consulta general a consulta especializada. - Porcentaje de pacientes que demanda hospitalizacin, respecto de la consulta especializada. - Porcentaje de hospitalizacin de consulta general nueva. - Demanda de pruebas de laboratorio por cada egreso (o interaccin). - Demanda de pruebas de laboratorio en relacin a consultas especializadas. - Demanda de estudios de ecografa en relacin a la consulta especializada. Indicador, ndice o factor para el calculo 1 consulta habitante ao
14% 71% 2% 2 pruebas por cada egreso. 80% 10%
44
- Demanda de ecografa en servicio de ginecologa y obstetricia. - Demanda de exmenes de R-X en servicio de consulta externa especializada. - Demanda de R-X en servicios de hospitalizacin ( por egresos). Demanda de consulta externa especializada, segn el Cuadro Nro. 12 (de cada 100 consultas la demanda se distribuye). - Demanda de hospitalizacin, segn el Cuadro Nro. 13 (de cada 100 internaciones la demanda se distribuye).
2 ecografas por embarazo. 30% 20% - Gineco-obstetricia, 43% - Medicina, 22% - Ciruga, 22% - Pediatria. 13% - Ginecologa 14% - Obstetricia 36% - Medicina 15% - Ciruga 10% - Traumatologa 5% - Pediatra 20%
- Poblacin del rea rural que consulta en servicios de nivel rural y que accede a la 30% consulta externa especializada del hospital. 7.4. Calculo de demanda (Anual), Caso hospital Santa Barbara de Potos.Como ejemplo de la aplicacin practica de los indicadores en el clculo de la demanda, a continuacin, se describen las estimaciones de demanda para el hospital en servicios finales, consulta externa, hospitalizacin y servicio intermedio de laboratorio41. La estimacin de la demanda as como el clculo del recurso fsico necesario para los otros servicios debe seguir el mismo procedimiento que presentamos como ejemplo. Los servicios generales suelen ser nicos y estndares para todos los hospitales, variando solamente las superficies de las reas y la programacin del recurso humano, segn la capacidad instalada del hospital, medida comnmente por el numero total de camas. a) Servicios Finales: (i) Consulta externa: Descriptor Area Urbana Area Rural 475.065 427.559 427.559 59.858 Total 587.765 455.234 455.234 63.733
110.700 - Poblacion urbana. 27.675 - Pob. Infuencia MPSSP (25% urbana y 95 % rural). 27.675 - Nro. de atenciones en servicios de consulta general externa (1c/h/a). 3.875 - Nro. de atenciones en servicios de consulta
41
La programacin medico funcional del Hospital Daniel Bracamoente de Potos, que sirvi para su construccin con recursos de la cooperacin italiana puede revisarse en: Calvo A., Pereira C., Programacin Medico Funcional del Hospital Daniel Bracamonte de Potos, Ministerio de Previsin Social y Salud Publica, La Paz Bolivia, 1990.
45
externa especializada del hospital (14% de consulta general). - Poblacin real que accede a consulta externa especializada del Hospital (30% del total rea rural y 100 % rea urbana del servicios de consulta externa especializada). - Total consultas esperadas en el ao. - Distribucin de las consultas por especialidad: . Ginecologa obstetricia (43% del total de cons. Especiali.). . Medicina (22% del total de consultas especializadas). . Ciruga (22 % del total de consultas especializadas). . Pediatra (13% del total de consultas especializadas). - Numero de consultorios por especialidades con una norma de 30 minutos por paciente equivalente a 12 pacientes por da: . Ginecologa obstetricia. . Medicina . . Ciruga . . Pediatra. - Salud oral. - Medicina preventiva ( inmunizacin). TOTAL CONSULTORIOS (ii) Hospitalizacion: Descriptor
3.875
17.957
21.832
21.832 1.666 852 852 504 7.722 3.951 3.951 2.334 9.388 4.803 4.803 2.838
0.45 0.23 0.23 0.14
2.08 1.06 1.06 0.63
2.52 1.29 1.29 0.76 1.0 1.0 7.86
Area Urbana
Area Rural 475.065 427.559 106.890 10.582 1.481 3.810 1.587 529 1.058 2.116
Total 587.765 455.234 134.565 13.332 1.865 4.796 1.998 666 1.332 2.664
110.700 - Poblacin urbana. 27.675 - Pob. Influencia MPSSP (25% urbana y 95 % rural). 27.675 - Poblacin que accede al servicio de atencin hospitalaria (100% rea urbana y 25% rea rural). 2.740 - Nro. de internaciones (9.9% de poblacin que accede, equivalente al 71% del 14%). 384 - Distribucin de las internaciones por especialidad: 986 . Ginecologa (14 % del total de internaciones). 411 . Obstetricia (36 % del total de internaciones). 137 . Medicina (15 % del total de internaciones). 274 . Traumatologa (5 % del total de internaciones). 548 . Ciruga (10 % del total de internaciones). . Pediatra (20 % del total de internaciones). - Promedio dias de estada. . Ginecologa (4 dias). 46 1.534
5.926
7.460
. Obstetricia (2 dias). . Medicina (3 das). . Traumatologa (4 das). . Ciruga (4 das). . Pediatra (3 das). TOTAL NUMERO DE CAMAS (requeridas). - Calculo del numero de camas. . Ginecologa . . Obstetricia . . Medicina. . Traumatologa . . Ciruga. . Pediatra . - Numero de incubadoras (10 % de egresos hospitalarios requieren incubadora con promedio de 5 das de estancia). b) Servicios Intermedios: Servicios de laboratorio: Numero de exmenes por pacientes internados (egresos), 2 exmenes por cada egreso hospitalario (2x 13.322). Numero de exmenes solicitados por consulta externa especializada del hospital. 80% de 21.832. TOTAL EXMENES AO TOTAL EXMENES DIA Distribucin por especialidades42 . Hematologa 37% . Microbiologa 30% . Qumica 29% . Otros 4% En cada unidad de laboratorio trabajan 2 tcnicos.43 Estudio por hora por tcnico . Estudio por hora por Unidad. Estudio por da por Unidad. (Cada unidad con 2 tcnicos). Unidades requeridas para el hospital.
1.937 1.233 548 1.096 1.644
7.619 4.762 2.116 4.233 6.349
9.592 5.995 2.664 5.329 7.993 107
4 5 3 2 3 5
16 21 13 6 12 17
20 26 16 7 15 22
26.644 exmenes. 17.466 exmenes. 44.110 142 16.321 exmenes ao. 13.233 exmenes ao. 12. 792 exmenes ao. 1. 764 exmenes ao.
5 10 80 2
Estevez J. L., Cmo nace un hospital, Centro interamericano de Estudios de Seguridad Social Jess Reyes Heroles, IMSS, Mexico 1987. 43 Estevez, op.cit.
42
47
7.5 Calculo del recurso fsico necesario.A continuacin se describen tres ejemplos del calculo de necesidades de recurso fsico correspondiente a la programacin medico funcional del hospital. La superficie unitaria de los ambientes pueden ser tomada de estndares internacionales o determinados a partir de las funciones, circulacin de personas y equipo mobiliario con que contara el ambiente. a) Servicios finales RECURSOS FSICO PARA CONSULTA EXTERNA CANTIDAD SUPERFICIE SUPERFICIE DESCRIPCIN UNITARIA TOTAL AMBIENTES M2 M2 Consultorios Gineco-Obsttricia 3 18 54 Medicina General 2 15 30 Pediatra 2 15 30 Ciruga 2 15 30 Odontologa 2 18 36 Fisioterapia Consultorio 1 12 12 rea de Electroterapia 1 12 12 rea de Hidroterapia 1 24 24 rea de Mecanoterapia 1 18 18 Admisin 1 12 12 Archivo 1 12 12 Espera 1 120 120 Baos Pblicos 2 18 36 Enfermera 1 36 36 Depsito 1 12 12 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sub. Total 22 474 Circulacin y cerramiento (30% del S.Total) 142 Total Consulta Externa 22 616
b) servicios intermedios CANTIDAD DESCRIPCIN AMBIENTES Quirfanos Sala de Partos Fracturas Sala de Pre-parto (4 camas) Sala de Recuperacin 2 2 1 1 30 24 18 32 60 48 18 32 SUPERFICIE UNITARIA M2 SUPERFICIE TOTAL M2
48
Sala de Preparacin Paciente Sala de Anestesia Limpieza Recin Nacido Recuperacin Recin Nacido rea de Transferencia Esterilizacin Terapia Intensiva (6 camas) Baos Faena sucia y limpia Depsito de Material de limpieza Almacn Quirrgico Ropera (Ropa esterilizada) Depsito oxigeno y gases
1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1
24 12 12 6 6 48 30 64 6 13 6 4 12 6
24 12 12 6 6 48 30 64 18 24 6 4 12 6
Vestuario y casilleros 1 12 12 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sub. Total Circulacin y cerramiento (30% del S.Total) Total Unidad Quirfanos 24 24 442 133 575
c) servicios generales Bloque Servicios Generales CANTIDAD DESCRIPCIN AMBIENTES Cocina Preparado de Alimentos Cocina Preparado de Raciones Lavandera Lavandera Mecnica Lavandera Manual Costurero Planchado Ropera 1 1 1 1 1 36 30 18 16 36 36 30 18 16 36 1 1 1 60 100 100 SUPERFICIE UNITARIA M2 SUPERFICIE TOTAL M2 0 60 100 100
49
Comedores Almacenes Insumos Mdicos Alimentos Cadena de Fro Depsito de Gases Mantenimiento Carpintera Madera Carpintera Metlica Infraestructura Equipo Electromecnico Equipo Electromdico Equipo Transporte Morgue Baos Vestuarios y Casilleros Sala de Mquinas y/o calderos
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1
78 36 54 18 12 18 12 12 12 24 24 48 12 12 18
78 36 54 18 12 18 12 12 12 24 24 48 12 12 18
Depsito Material de limpieza 1 6 6 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sub. Total Circulacin y cerramiento (30% del S.Total) Total Bloque Administrativo 26 26 816 163 979
7. 6. Programa de recursos humanos necesarios.El proceso de programacin de recursos humanos en los hospitales descansa en los siguientes ejes principales, (a) la identificacin de la naturaleza del hospital a travs del conocimiento de su misin, objetivos y actividades, (b) el tamao de la poblacin beneficiaria del hospital que determina a su vez la capacidad instalada con que debe contar, (c) la seleccin de indicadores de rendimiento esperado del recurso humano y (d) la elaboracin de una matriz de programacin del recurso humano,44. Como se apreciar mas adelante tambin existen algunos parmetros o estndares recomendados internacionalmente, en relacin al calculo de necesidades de personal, sin embargo, las caractersticas propias de cada hospital exige la verificacin in situ de la programacin del recurso humano. a) Identificacin de la naturaleza del hospital: Previo al proceso de programacin deber quedar precisada la misin del hospital, a continuacin deben quedar descritos, el objetivo general y los objetivos especficos del
44
Calvo Alfredo, Criterios Bsicos para la Organizacin de un rea de Salud Rural en el Departamento del Beni, Mimeografiado, MPSSP, La Paz Bolivia, octubre de 1987.
50
hospital. En un siguiente momento deben quedar descritas con detalle las actividades que deben cumplirse para el logro de cada objetivo especfico del hospital. Las actividades deben sealarse considerando que todo hospital produce servicios finales (consulta externa, hospitalizacin, consulta de emergencias, consulta odontolgica), servicios intermedios (pruebas de laboratorio, exmenes de imagenologia, otros exmenes y estudios especiales, cirugas, material esterilizado etc., y servicios generales (direccin, administracin, limpieza, cocina, mantenimiento, seguridad, etc.). b) Tamao de la poblacin beneficiaria del hospital: Debe identificarse con precisin la poblacin total del rea de influencia del hospital, la que incluir la poblacin concentrada en torno al hospital y la poblacin de su rea de influencia. Cuando se trata de un hospital regional (departamento) es necesario estimar la cantidad de poblacin que demandar atencin en la consulta externa del hospital, sea de forma referida desde el rea de influencia o cobertura o por acceso directo. La cantidad de poblacin debe ser identificada por sexo y grupos quinquenales de edad. A partir del proceso de anlisis de la demanda efectuado en los acpites previos del presente documento, quedara identificada la poblacin beneficiaria de cada actividad, por ejemplo, el numero de mujeres que demandaran consulta externa ginecolgica, consulta peditrica, consulta de medicina general, hospitalizaciones o egresos, pruebas de laboratorio clnico, cirugas, etc. c) Factores para el clculo del rendimiento del recurso humano: Antes de proceder al calculo del recurso humano necesario, se deben seleccionar y en otros casos construir, por estudios especiales denominados de tiempos y movimientos, determinados factores de calculo sobre el rendimiento esperado del recurso humano, por ejemplo. Rendimiento de consultas mdica por hora de atencin medica, 4, (OMS) Rendimiento de primeras consultas mdica ginecolgica por hora , 2, (OMS) Tiempo promedio de acto quirrgico, 2 horas (Barquin) Rendimiento de encefalogramas por hora, 3 (Barquin) Rendimiento de enfermera, 20 inyectables por hora (Barquin) Rendimiento de enfermara, 6 curaciones por hora (Barquin) Cuando no se disponen factores de clculo segn rendimiento del recurso humano por actividad, se suelen tomar en cuenta factores de calculo por unidad de atencin fsica y o equipo (consultorio, cama, ambulancia), por ejemplo: Una auxiliar de enfermera por 2 o 3 consultorios (Barquin) Una auxiliar de enfermera por consultorio de especialidad ginecolgica (Barquin) 10 enfermeras profesionales por 100 camas (Barquin) 1 chofer por ambulancia
51
d) Matriz de calculo anual: La matriz para el calculo de la programacin contemplar las siguientes variables45:
Modulo de atencin Actividad Poblacin beneficiaria Concentracin
anual del recurso humano puede

Factor de calculo Hora medico requerid a ao 2000 Hora medico requerida da (con 250 das hbiles al ao) 8
Rendimiento de la actividad
Atencin medicina general
Consulta externa
8000
1 consulota habitante ao
8000 consultas ao
4 consultas por hora
La divisin de las 8000 consultas entre 4 horas da un requerimiento anual de 2000 horas mdico. Si las 2000 horas medico son divididas entre 365 das del ao se tienen un requerimiento de 5.5 horas medico por da, es decir, en este caso ser suficiente un medico para atender la poblacin de 8000 habitantes, esperando una concentracin promedio de una consulta habitante ao. Si las 2000 horas mdicos son divididas entre 250 das hbiles de trabajo al ao se tendr un requerimiento de 8 horas por medico para la misma concentracin de una consulta habitante ao. El requerimiento del recurso humano variara tambin segn se modifique la concentracin y el factor de clculo que se usen. El mismo procedimiento se sigue para el calculo de otros mdulos o unidades de atencin, para otras actividades, cantidad variable de poblacin y disciplinas profesionales y distintas ramas tcnicas en salud. 7. 7. Programacin de equipamiento necesario y medicamentos.La programacin del equipo surge del clculo precedente de la demanda y del recurso fsico (espacio fsico). Son imprescindibles tomar en cuenta las directrices de las polticas de salud en cuanto al desarrollo cientfico y tecnolgico en salud. Los problemas derivados del deficiente mantenimiento preventivo de los equipos, en muchos casos se atribuyen a la falta de una poltica sobre el equipamiento hospitalario. La incorporacin al sistema de distintas marcas y lneas de equipo, sobre todo donado as como la falta de capacitacin del personas para su operacin, son problemas que dejan una importante cantidad de equipos mdicos subutilizados y/o discontinuados. La planificacin de la adquisicin de equipo medico debe considerar algunos aspectos bsicos tales como46:
45 46
Calvo Alfredo, op.cit. Criterios bsicos Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, OPS/OMS, Gua de Equipamiento y Mantenimiento para Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin, La Paz, Bolivia 1997.
52
El volumen habitual de trabajo que determinara las caractersticas que tendr el equipo. La disponibilidad de personal capacitado para operar el equipo. La capacidad para mantener tcnicamente el equipo. La capacidad para acoger el equipo en un buen espacio fsico.
La seleccin de un equipo debe considerar los siguientes factores. Capacidad del equipo. Sencillez de operacin. Versatilidad frente al cambio de trabajo. Facilidad de mantenimiento. Posibilidad de obtencin de repuestos. Necesidad de insumos para su funcionamiento. Costo de instalacin. Costo de operacin y mantenimiento. Posible vida til antes de su obsolescencia. Facilidad de obtener capacitacin para el personal.
Se dispone en Bolivia de una gua de equipamiento y mantenimiento para establecimientos de primer nivel de atencin, sin embargo el procedimiento correcto exige la elaboracin de una programacin de equipamiento considerando las variables, demanda, recurso fsico y programacin del recurso humano. Existen tambin guas internacionales que orientan programas tipo de equipamiento par hospitales (Barquin, Ministerio de Salud del Per, Ministerio de Salud del Brasil). La disponibilidad y el correcto uso de especialidad, sin embargo antes de programacin de los medicamentos, el siguientes componentes: (i) Seleccin, Distribucin y (v) uso racional. los medicamentos constituye un tema de sealar orientaciones bsicas sobre la anlisis de este tema debe contener los (ii) Cuantificacin, (iii) Adquisicin, (IV)
En relacin a la programacin de los medicamentos se pueden tomar en cuenta tres mtodos47: (i) El mtodo del tratamiento estndar en relacin con la morbilidad o mtodo de morbilidad, en el que se debe conocer por una parte la cantidad de episodios de cada problema sanitario conforme al tipo de servicios y por otra los tratamientos estndares mas comunes acordados en los protocolos; la cuantificacin del medicamento surge de multiplicar la cantidad de episodios esperados por los medicamentos requeridos. (ii) El mtodo del consumo ajustado donde para cada tipo de servicio de salud se identifica un numero de servicios estndares, que tienen un volumen de trabajo razonablemente representativo, un abastecimiento aceptable de medicamentos y una forma racional de prescripcin y consumo.
47
OMS, Como estimar las necesidades de medicamentos, Manual Practico, Programa de Accin sobre Medicamentos y Vacunas Esenciales, Ginebra, 1989.
53
(iii) La programacin basada en el consumo histrico de los establecimientos de salud es otro procedimiento til para el calculo de necesidades de medicamentos. 7. 8. Departamentalizacin del Hospital.La divisin del trabajo constituye la base de la organizacin, la que necesariamente conduce a la especializacin y diferenciacin de tareas. El agrupamiento de funciones afines, segn determinados criterios, conduce a la departamentalizacin, esta considera adems las relaciones de comunicacin, autoridad, responsabilidad y mando. Existen diversos tipos de departa mentalizacin: por funciones, por productos, geogrfica, por clientela, por tipos de procesos y otros. La departamentalizacin por funciones puede ser: administrativa, financiera, contable, comercial, tcnica de produccin de seguridad. En el caso de la organizacin hospitalaria, luego de definir la misin, objetivo general, objetivos especficos, actividades, se agrupan estas ultimas formando los departamentos. El criterio de mayor uso para la departamentalizacin de los hospitales es el de la produccin de servicios o productos. Como se sealara en acpites anteriores, los servicios producidos por los hospitales, son: los servicios finales (consultas y egresos), servicios intermedios (medios auxiliares de diagnostico y tratamientos incluido las intervenciones quirrgicas) y los servicios generales ( administrativos). Dependiendo de la naturaleza y tamao del hospital pueden establecerse los departamentos de servicios, finales, generales e intermedios, o en su caso, la departamentalizacin puede considerar las unidades de dependencia inmediata de estos servicios , como ser departamento de consulta externa, departamento de hospitalizacin, departamento de laboratorios y farmacias, departamento de exmenes por imgenes, departamento administrativo, etc. Se debe tener presente que los organigramas constituyen el ultimo paso de los procesos de organizacin (divisin del trabajo) o departa mentalizacin, y en ellos deben quedar claramente los departamentos y unidades tcnicas dependientes as como los canales de comunicacin e informacin, as como los de autoridad, responsabilidad y mando. 7.9. Planificacin estratgica de hospitales, estudio de caso La Paz.7.9.1 Antecedentes: Dado que la parte terico-conceptual de la planificacin estratgica ha sido abordada en los acpites iniciales de este documento, para orientar mejor al lector sobre su instrumentacin, presentamos el estudio de caso de planificacin
54
estratgica del Complejo Hospitalario de Miraflores de la ciudad de La Paz48 . El proceso tuvo lugar en el ao 1990 y permiti luego de un prolongado tiempo de trabajo la derogacin del Fondo Comn en el sistema publico del pas, que consista en un mecanismo de cobros directos a los pacientes, cuyos ingresos eran distribuidos entre el personal de salud, lo que incrementaba la inaccesibilidad econmica de la poblacin a los servicios. 7.9.2 Delimitacin del problema a enfrentar: Las siguientes reas delimitaron el problema hospitalario. Todas relacionadas entre si y en respuesta al proceso nico de gestin hospitalaria; la especificacin desagregada de cada una de ellas, solo tiene carcter metodolgico y didctico. a) rea financiero contable: i) Aportes del TGN y Fondos propios: La proporcin de aportes del TGN y Fondos Propios, guardaba relacin directa con la venta de los servicios (nmero y costo). Este hecho se demuestra en las siguientes cifras preliminares en que algunos hospitales se aproximan ms a un proceso de autofinanciamiento que otros. Unidad Sanitaria La Paz Santa Cruz Hospital Ins.Nal.Torax Nio Clnicas Nio Japons 67 75 55 39 28 TGN % Fondos Propios 33 25 45 61 72 Total % 100 100 100 100 100
El aporte estatal al funcionamiento hospitalario, traducido en salarios y fondos de alimentacin, no se incrementara en un plazo inmediato, debiendo abordarse este problema con una poltica de mxima eficiencia del gasto, tanto en salarios (ptimo rendimiento del recurso humano) como en la alimentacin hospitalaria (subsistema de suministros, control fiscal de compra, almacenamiento y distribucin). El componente de Fondos Propios constitua un problema complejo, porque en su manejo intervenan varios sectores interesados: El propio Ministerio de Salud, para soportar el gasto operativo de los servicios. Los Trabajadores de Salud, para prever el Fondo Comn (o bono incentivo a la produccin). El cuerpo mdico, a travs de los ingresos personales y particulares que generaban mediante el sistema de pensionados.
Calvo Alfredo, Planificacin Estratgica del Complejo Hospitalario de Miraflores para la Anulacin del Fondo Comn, Direccin Nacional de Hospitales, Direccin Nacional de Servicios de Salud, Ministerio de Previsin Social y Salud Publica, Mimeografiado, La Paz, Bolivia, 1990.
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La necesidad de satisfacer los intereses citados, determinaba un sistema de aranceles hospitalarios anrquico, el que se constitua en BARRERA ECONMICA INFRANQUEABLE para el acceso de la poblacin a los servicios, sobre todo la poblacin mas pobre. La primaca de intereses de los grupos al interior del hospital (trabajadores y mdicos), impeda el desarrollo del sistema de costos hospitalarios, que permitieran aranceles racionales, que posibilitasen el acceso de la poblacin al servicio y que recuperaran el gasto de operacin, sin nimo de lucro y en el marco de una empresa pblica de servicio ii) rea de gerencia de servicios: El proceso administrativo del servicio hospitalario, que contemplaba instancias de programacin, organizacin, direccin, control y formacin del recurso humano era poco desarrollado. En muchos de los hospitales no exista una poltica clara respecto de: la asistencia mdica recuperadora, la docencia, la investigacin y sobre todo la proyeccin social del hospital. No exista una programacin que permita definir indicadores de produccin y rendimiento (no se establecan metas). La departamentalizacin de los hospitales no haba sido implantada, pese a existir un manual normativo de organizacin hospitalaria. En cuanto a la organizacin, no estaban claramente definidas las unidades de jerarqua y mando del hospital, sobre todo los de mandos intermedios. La informacin bio-estadstica no era analizada con criterio epidemiolgico y no se la utilizaba para decisiones administrativas. Tampoco haba un uso integrado de la informacin en el contexto de la red de servicios (reas de Salud y Distritos). No exista un sistema de control que permita desarrollar acciones de supervisin capacitante, evaluaciones y auditorias mdicas. El subsistema de suministros (adquisicin, almacenamiento y distribucin) era precario y no exista un subsistema de mantenimiento. El subsistema de educacin, permanente, no responda a una poltica de capacitacin del recurso humano, en el contexto de las necesidades prioritarias del pas. En este campo, si bien se busco establecer la Ley de la Carrera Administrativa, las acciones de personal eran verticales y no respondan a un sistema planificado y controlado, quedando postergadas en muchos casos las aspiraciones de promocin profesional por mrito y/o capacidad. Como parte del control del rendimiento y produccin del personal, no existan estudios de tiempo y movimiento del personal (programacin de personal) y menos de evaluacin del desempeo; este hecho no permita cuantificar ni calificar el trabajo del recurso humano, ni las necesidades reales del mismo en el servicio.
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b) El problema de la correlacin de fuerzas, grupos de poder: La problemtica hospitalaria se debata en una situacin de poder compartido, donde se podan identificar los siguientes grupos de poder: Al interior del Hospital: El poder mdico El poder de los trabajadores en salud El poder institucional; el director y las autoridades regionales y nacionales
Al exterior del Hospital: c) Colegio Mdico Universidad Comunidad Organizaciones cvicas y otras El problema de la definicin de una poltica hospitalaria:
La sucesin e interrelacin de los problemas citados, determinaba la existencia de un problema global, referido a la necesidad de formular una poltica hospitalaria que sea explcita en sus componentes social y econmico financiero y en los otros componentes del quehacer hospitalario nacional. (servicios, educacin, investigacin, desarrollo tecnolgico, etc.). 7.9. 3 Situacin objetivo que se deseaba alcanzar: Organizar un sistema hospitalario dentro de la red de servicios del pas, con las siguientes caractersticas: a) Hospital como empresa de servicio pblico: Que a partir del soporte financiero del TGN para su funcionamiento, se desarrolle un sistema de gestin que permita recuperar los gastos de operacin y mantenimiento, con un margen mnimo y suficiente de rentabilidad pblica, que favorezca la renovacin y modernizacin tecnolgica del hospital, y que en otras circunstancias pueda favorecer a otros hospitales, cuyo costo de operacin y mantenimiento sean elevados y/o sean servicios de atencin gratuita (para grupos de riesgo). Esta tesis sustentaba: la anulacin del sistema de pensionados, manteniendo un sistema de hotelera hospitalaria diferenciada, de exclusiva administracin del hospital. La centralizacin regional del Fondo Comn y la formulacin y aplicacin del arancel nico hospitalario. b) Hospital organizado como expresin de un Estado fuerte: En la que exista un rgimen jurdico y de disposiciones reglamentarias y procedimentales de estricto cumplimiento, que deba favorecer en primera
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instancia los intereses, del Estado, como responsable de la salud de la poblacin (Constitucin Poltica del Estado). Deba favorecer tambin al personal de salud: profesional, tcnico y de servicio, otorgndoles: condiciones de trabajo ptimas (infraestructura, equipos y organizacin), as como asegurarles la retribucin econmica y de superacin profesional suficiente (carrera administrativa) de acuerdo a su capacidad, experiencia y compromiso. c) Hospital equitativo: Que permita recibir atencin mdica a aquel que no tiene recursos para pagar, y aquel que este en condiciones, lo haga en el marco de un plan presupuestario racional, de tal manera que el hospital cumpla su rol social sin descuidar su naturaleza de empresa de servicio pblico. d) Hospital de excelencia tcnica, cientfica y de formacin: El hospital como unidad resolutiva de calidad de todo problema de salud del mbito epidemiolgico nacional, que soporte a la Red Nacional, Regional y Distrital de Servicios de Salud del Pas. Que se constituya en la unidad de investigacin biomdica y social, en coordinacin con las universidades, para formar recursos que contribuyan a solucionar los problemas del perfil epidemiolgico del pas. 7.9.4 Decisores que operaban sobre el problema: a) Ministerio de Salud: Instancia normativa representante de los intereses del Estado, se reconocan las siguientes instancias decisoras sobre el problema: Despacho Ministro. Direccin General de Salud. Direccin General Administrativa. Direccin Nacional de Servicios de Salud. Unidad Sanitaria. Director del Hospital.
b) El poder mdico: Organismo gremial de los mdicos del hospital que acta sobre la situacin problema, a partir de la defensa de sus intereses referidos a los ingresos econmicos generados por el pensionado. c) Colegio Mdico: Instancia gremial y cientfica, jurdicamente constituida, donde el mdico empleado acude para demandar solucin a sus problemas. Como toda entidad
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colegiada profesional con adopcin de posiciones polticas afines al inters de sus afiliados. d) El poder de los trabajadores: Aglutina a los trabajadores no profesionales del hospital. constitua el grupo frreo defensor del Fondo Comn. e) Federacin de trabajadores en salud: Ente sindical que defiende los intereses de este sector, esta afiliada a la COB y constituye la instancia de apelacin del sector de trabajadores para reivindicar sus intereses gremiales. f) Junta de vecinos: Es el sector que suele demandar las necesidades de la poblacin; sin embargo a nivel de la poblacin existen comits de salud que cumplen la misma funcin. 7.9.5. El anlisis de la situacin problema desde el punto de vista de los otros decidores: El alcance de las decisiones del poder mdico y de los trabajadores fue considerado importante, en cuanto, bajo el criterio de defender sus intereses econmicos eran capaces de generar un conflicto social; sin embargo, desde el punto de vista de los valores que determinaran esta accin, se consider que en el marco de un proceso de racionalizacin, discusin y concertacin del problema, en consideracin a las limitaciones de acceso econmico a los servicios por parte de la poblacin pobre que ocasiona el fondo comn, seria posible generar un proceso de reversin de los valores. La Junta de vecinos y otros organismos representativos de la comunidad, eran consideradas instancias potenciales decisoras sobre el problema, aspecto que demandaba previamente una racionalizacin del problema con estas organizaciones. 7.9.6 Ponderacin del poder relativo del Ministerio para modificar la situacin problema: Considerando la correlacin de fuerzas en el momento, sin desarrollar acciones de intervencin (cursos de accin), se acord asignar un poder relativo menor al 50% al Ministerio para resolver el problema y avanzar hacia la situacin objetivo, hecho que demandaba el desarrollo de mecanismos para modificar la relacin de fuerzas, buscando acumulacin de poder en torno al Ministerio. 7.9.7 Evolucin histrica de la situacin problema: Se reconoci que la problemtica hospitalaria del pas estaba inscrita en el proceso de desarrollo histrico, econmico y social de la nacin, reagudizada negativamente por un proceso hiperinflacionario en la dcada de los 80, proceso que en su abordaje viene acompaado de una aguda recesin y reduccin del gasto pblico, consecuente con las medidas de la nueva poltica econmica, que repercute en la organizacin de En el momento
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los servicios. En este marco se reprodujeron distorsiones de los procesos: financiero, econmico y de gerencia de los hospitales. 7.9.8 cursos y mecanismos de accin: PODER MEDICO Qu necesitbamos nosotros de Qu mecanismo y proyectos se deban los otros actores? utilizar? - Que acepten la anulacin del - Trabajar con los mdicos de planta de pensionado los hospitales mostrndoles que el pensionado beneficia a pocos y nada a la mayora ni al hospital, en uso de datos reales. - Que apoyen la centralizacin - Mostrar con cifras la distorsin del Regional del Fondo Comn. Fondo y el mnimo aporte que significa y sobre todo la discriminacin respecto de la red, considerar el caso especfico del Hospital Gastroenterolgico. - Que apoyen en la formulacin de - Hacer entender la importancia de anular un arancel nico institucional, para la barrera econmica en el acceso, los hospitales. explicar el principio de la economa de escala. Que contribuyan en, la - Hacer seminario intrahospitalario de departamentalizacin del Hospital. Gerencia Hospitalaria. PODER MEDICO Qu necesitaban los otros actores Qu mecanismos y proyectos deban de nosotros y que les podamos utilizarse? dar? - La institucionalizacin de los cargos. - El mantenimiento y la renovacin de equipos bio-mdicos. - La adecuada organizacin del Hospital. PODER DE LOS TRABAJADORES - La distribucin equitativa del Fondo Comn. Resolucin Ministerial/ Decreto Supremo. -Organizar el sistema de mantenimiento a partir de la recuperacin de ingresos. - La aplicacin y manejo del modelo normativo de hospitales.
- Trabajar con miembros de base, explicando las ventajas de la centralizacin del fondo. - Un sistema de capacitacin - Desarrollar el sistema de educacin permanente, incentivo de viajes permanente para los trabajadores en para conocer experiencias en otras salud. Viajes nacionales como incentivo. regiones del pas. - Mejores condiciones de trabajo y - A travs del desarrollo del sistema de comodidad. mantenimiento hospitalario.
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JUNTA DE VECINOS Y COMITS DE SALUD - Un sistema de Salud de calidad y - Explicar el Plan a las bases, en trabajo accesible coordinado con los mdicos de rea y Distritos. 7.9.9 Otros mecanismos de accin: Otras formas de neutralizacin de grupos opuestos: Control fiscal (pliego y nota de cargo). Cumplimiento de Decretos, Leyes y Resoluciones Ministeriales (amparo constitucional).
Estos ltimos mecanismos de accin as como algunos de los arriba mencionados deban ser de manejo reservado. 7.9.10 Operacin del plan: Se conform en la Direccin Nacional de Servicios de Salud del Ministerio un equipo de investigacin operativa para hospitales. Este equipo permaneci trabajando en cada servicio del hospital en directo contacto con el personal de planta, direcciones de mando intermedios y director del hospital. El equipo recolect datos que permitan construir indicadores, segn la naturaleza del servicio, hospital y segn la necesidad de resolver el problema detectado. La informacin que se recolect sirvi para sustentar, con datos reales, todas las hiptesis de trabajo sostenidas en el Plan. La anulacin del Fondo Comn o bono de produccin, tomo un periodo sostenido de negociaciones de 3 a 4 aos entre los actores, quedando sin efecto cuando los salarios del personal del sistema publico de salud fueron homologado al salario de los trabajadores en salud del sector de la seguridad social. 7. 10. Programacin de operaciones.La Ley SAFCO , Ley de Administracin y Control Gubernamental Nro. 1178 de 20 de julio de 1990 regula49: La programacin de operaciones. La organizacin administrativa. El presupuesto. La administracin de personal. La administracin de bienes y servicios. La tesorera y el crdito pblico. La contabilidad integrada. El control gubernamental, control interno y control externo posterior.
El sistema de programacin de operaciones es un conjunto de normas y procesos que, en el marco de los planes de desarrollo nacionales, departamentales, municipales e institucionales, como en el presente caso, los hospitales, establece el Programa de
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Ley SAFCO Nro. 1178, Ley de Administracin y Control Gubernamental, 20 de julio de 1990.
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Operaciones Anual de las entidades. Permite planificar las actividades de corto y mediano plazo, determinar el presupuesto, ejecutar el mismo y evaluar la gestin. El sistema de programacin de operaciones traducir los objetivos y planes estratgicos de cada entidad, concordantes con los planes y polticas generados por el Sistema Nacional de Planificacin, en resultados concretos a alcanzar en el corto y mediano plazo; en tareas especificas a ejecutar; en procedimientos a emplear y en medios y recursos a utilizar, todo ello en funcin del tiempo y del espacio. Esta programacin ser de carcter integral, incluyendo tanto las operaciones de funcionamiento como las de ejecucin de preinversin e inversin. El proceso de programacin de inversiones deber corresponder a proyectos compatibilizados con las polticas sectoriales y regionales de acuerdo con las normas del Sistema Nacional de Inversin Publica, (Art. 6 de la Ley SAFCO). 7.11. ndices y/o factores internacionales de clculo de demanda.Los siguientes ndices urbanos aplicables a mas de 100.000 hbts., han sido tomados de Barquin: - En emergencias el 70 % suele ser mas que emergencia consulta extempornea, del 30% aun 20 % es demanda especializada y solo 10% es urgencia verdadera. - Se espera que del total de pacientes que acuden a servicios de emergencia solo el 20% ameritan atencin urgente. - 5 atenciones por persona ao (esperadas) CE en 300 das hbiles para poblacin urbana, 2.5 a 3 para rural. - Igual que: Numero de personas amparadas x 0,0166 (urbano). Numero de personas amparadas x 0,0083 (semirural). Numero de personas amparadas x 0,00488 (rural). - 70% de la demanda cubre un medico general y el 60% de la demanda del medico general corresponde a padecimientos banales - Un mdico tres horas maana y tarde y 2 horas de visita familiar (horario 3-2-3) atiende 224 enfermos da, 7200 en 300 das hbiles ao, igual o parecido a multiplicar 2000 personas por 3.5 atenciones anuales (incluira 4 visitas domiciliarias da en las 2 horas). - Residentes, se considera 1 interno para un mximo de 20 camas - Un residente para 25 camas. - Equipo de un radilogo y una tcnica rinde 5 estudio por hora. - Un bioqumico y dos laboratoristas con 6 horas de trabajo producen de 100 a 120 determinaciones y/o 25 a 30 pacientes o tomas de muestras. - Un patlogo mas un tcnico pueden preparar y hacer diagnostico de 5 piezas por hora (patlogo hasta 80 especmenes por 6 horas). - Un medico y un tcnico hasta 6 electros por hora. - Tres exmenes de electroencefalografa por hora - Un endoscopista y un ayudante producen dos a tres endoscopias por hora - Un medico transfusor, un qumico y un tcnico pueden atender 20 donadores y aplicar 20 transfusiones en 6 horas - Dos anestesilogos de 4 horas con un ayudante cada uno pueden hacerse cargo de dos salas de operaciones, entre los dos proveer de 8 horas de anestesia. - En consulta externa se requiere una auxiliar de enfermera por 2 o 3 consultorios. - En consultorios de especialidad ginecolgica se requiere una auxiliad de enfermera por consultorio.
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- En urgencias una enfermera provee curacin para 6 pacientes en una hora. - Inyectables, una enfermera aplica de 20 a 25 inyectables por hora sobre todo inmunizaciones. - Se suele sealar 10 enfermeras profesionales por 100 camas y si se aumentan 100 camas se reduce 10% al incremento inicial. - 10% del total de camas del hospital se deben destinar a terapia intensiva (solo para hospitales de estancia corta). - 5% del total del personal de enfermera debe destinarse a supervisin, se puede incrementar a un mximo de 10%. - A partir de 250 camas, por cada 50 adicionales se deduce el ndice de personal en 5%. - Una dietista y 10 personas en el equipo de cocina son necesarias para atender 50 cama. - Dos personas pueden despachar hasta 500 recetas por turno de 8 horas. - Un archivista y un auxiliar para hospitalizacin de 50 camas. Un archivista y dos auxiliares manejan de 200 a 250 expedientes diarios. - Un contador y auxiliar para atender 50 a 100 camas - Un almacenista y un auxiliar para un 50 camas, despus de 200 camas se incrementan dos personas por cada 200 camas - Un oficial administrativo y auxiliar por cada 50 camas. En servicios limpieza y seguridad: - Una persona por 400 mt2 por turno. - Una persona por ingreso principal. - Un oficial y ayudante de mantenimiento para 50 camas, un ayudante en caso de turnos, oficial ha llamado. - Por cada 50 camas se requieren dos lavanderas, dos planchadores, dos roperos y dos auxiliares, por cada 100 camas se incrementan 4 personas. Programa medico funcional necesario: - Con ms de 15 das de estada se necesitan mas de 3 camas por 1000 hbts. - Con menos de 8 das de estada se necesitan menos de 3 camas por 1000 hbts. personas cubiertas. - Requerimiento promedio: - 3 camas por 1000 hbts area urbana - 1.5 camas por 1000 hbts. Area semirural - 1 cama por 1000 hbts, area rural dispersa - 10 minutos por visita hospitalizacin. - 2 horas por atencin quirrgica - Se calcula 0,5 transfusiones por cada egreso (450 ml por unidad). - Uno y medio estudios radiolgicos por cada primera vez (con 4 placas por estudio), mas 0.5 estudio por consulta externa y en total 2 estudios por egreso. - Anatoma patolgica 100% de piezas operatorias, mas 50% de piezas de consulta externa. Cuando se reciben de otras (red) se deben considerar 1 por cada 300 consultas perifricas. - Despacho de 80 laminas histopatolgicas por turno de 6 horas. - En muchas instituciones de atencin medica cerca del 70% de la atencin de adultos y nio esta en manos de mdicos generales (familiares).
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- Se recomienda, con 8 horas de trabajo diario, 2000 a 2200 pacientes por medico. - Produccin en consulta, especialista 30 minutos por primera vez y 15 minutos las siguientes. - La asignacin de recurso debe hacerse esperando un rendimiento de 3 pacientes por hora. - En medicina general 4 consultas por hora. 7.12. Determinacin de costos de produccin hospitalaria.Se define el costo total, a la suma de los valores financieros (gasto) de todos los recursos empleados directa o indirectamente en la produccin de un bien o servicio50. Los costos directos son los gastos que pueden ser imputables directamente a la generacin de un servicio. Los costos indirectos son gastos que se le atribuyen a un producto o servicio por la utilizacin que se hace de otros productos o servicios generados en la institucin. Los pasos que se siguen en la determinacin de costos es la siguiente: a) Primer paso, determinacin de centros de costos. b) Segundo paso, recoleccin de informacin referida al gasto y produccin de servicios. c) Tercer paso, determinacin de unidades de medida de produccin. d) Cuarto paso, procesamiento de la informacin y estimacin final de costos. En trminos prcticos, la determinacin de costos exige en primera instancia reconocer los servicios que produce un hospital, estos son: los servicios finales, intermedios y generales. Una vez que son reconocidas estas categoras de productos del hospital, se determinan los centros de costos para cada tipo de servicio, por ejemplo, se determinan los centros de costos, consulta externa y hospitalizacin para los servicios finales, prueba de laboratorio y examen de R-X para los servicios intermedios, nmero de dietas y kilos de ropa lavada para los servicios generales. A continuacin, se deben identificar, en un plazo de tiempo determinado (mes, ao) todos los gastos en que se incurrieron para la produccin del total de consultas externas, hospitalizaciones, pruebas de laboratorio, exmenes de R-X, numero de dietas y kilos de ropa lavada, por separado. De la divisin del gasto efectuado entre los productos logrados, se obtiene el costo promedio de cada producto, calculado a partir de la categora del gasto. Cuando se trata de los servicios finales del hospital, consulta y egreso hospitalario, los costos indirectos, respecto de estos costos finales, que son los relativos a los servicios intermedios y generales, deben ser imputados a los servicios finales, a travs del mtodo del prorrateo, con el fin de poder lograr los costos totales promedio. La gua para el control de costos en servicios pblicos de salud del Ministerio de Salud (1998) orienta con facilidad la aplicacin detallada del calculo de costos.
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Ministerio de Salud y Previsin Social, PSF, CCH, Gua para el control de costos en servicios pblicos de salud, La Paz, Bolivia 1998.
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7.13. Enfoque integral del anlisis organizacional de un hospital.El anlisis organizacional de un hospital puede ser til en el diseo y planificacin de un nuevo hospital o en el anlisis para la mejorara organizacional de un hospital constituido. El elemento principal e inicial del anlisis organizacional de un hospital es la identificacin de la misin y objetivos del hospital, tomando en cuenta el contexto en el que est inserto, dado que todo sistema social, al ser abierto, esta fuertemente influido por su entorno. Para la instrumentacin del anlisis organizacional tomaremos los referentes tericos e instrumentales de la administracin cientfica, la teora de sistemas, la planificacin estratgica, la gestin de la calidad total, recomendadas para el anlisis organizacional de los servicios en general, adems de los alcances tcnicos relacionados con la programacin mdico funcional la determinacin de costos y la programacin de operaciones. El siguiente cuadro describe los siete pilares que hacen a las bases de un enfoque cientfico e integral de anlisis organizacional de un hospital. BASES PARA EL ENFOQUE INTEGRAL DEL ANLISIS ORGANIZACIONAL DE UN HOSPITAL
Teora de la administracin cientfica. Teora general de sistemas. Sistema de atencin medica. Planificacin y gestin estratgica. Teora de la calidad total Programacin medico funcional. Programacin de la demanda. Programacin del recurso fsico. Programacin del recurso humano. Programacin del equipamiento. Determinacin de costos de produccin. Programacin de operaciones Organizacin. administrativa. Presupuesto. Administracin de personal. Adm. De bienes y servicios. Tesorera crdito publico. Contabilidad integrada. Control gubernamental integrado, control interno y control externo posterior (Ley SAFCO). FUNCIONES
FUENTE: Elaboracin propia.
PLANIFICACIN ORGANIZACIN DIRECCIN CONTROL (Departamentalizacin).
INSUMO PROCESO RESULTADO
MOMENTOS
CRCULOS DE CALIDAD CLIENTE
COSTOS DIRECTOS COSTOS INDIRECTOS COSTO PROMEDIO
ESENCIALES
DE
SALUD
PUBLICA
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8.- ANLISIS ORGANIZACIONAL DE UNA RED DE SERVICIOS DE SALUD. 8.1. Antecedentes.Son reconocidos los referentes terico conceptuales que orientan el funcionamiento de las redes de servicios de salud. La base terica en si mismo no es nueva, ya en 1920 el Informe Dawson sobre el Futuro de los Servicios Mdicos y Afines tiene una precisa orientacin administrativa hacia la organizacin de los servicios con un criterio de red. El informe establece la clasificacin de centros primarios, centros secundarios y determina la necesaria vinculacin de estos ltimos a un hospital docente51 La definicin de escalones de complejidad residen en expresiones tericas y normativas establecidas segn los distintos modelos de atencin. El accionar dinmico y cotidiano de la red suele confrontar frecuentemente con los modelos ideales. Por una parte, no siempre es posible direccionar la demanda a travs del primer escaln de complejidad, aunque la evidencia emprica demuestra que el 70% de la demanda de consulta externa podra ser resuelta por mdicos generales, siendo el 60% de estas afecciones banales, y por otra, no siempre los escalones cuentan con la tecnologa y capacidad resolutiva suficiente, lo que genera una demanda desorganizadas del sistema. A estos elementos se deben aadir las variables relacionadas con la capacidad de acceso de los usuarios y la calidad y calidez de la atencin medica o de salud. Comnmente se reconocen los siguiente niveles de complejidad de la atencin medica52: Primer nivel de contacto a nivel de reas rurales con personal adiestrado y prestadores de medicina tradicional llamado sistema informal que se contactan con un segundo nivel conformado por mdicos generales que desarrollan actividades en clnicas para la atencin de pacientes ambulatorios en servicios de salud preventivos y curativos. Un tercer nivel constituido por unidades hospitalarias con programas preventivos curativos en los campos de la medicina interna, ciruga general, pediatra y ginecoobstetricia, servicios auxiliares de laboratorio de anlisis clnico y radiodiagnstico. Un cuarto nivel que incluye adems de las especialidades bsicas, alta especialidad docencia e investigacin. El Ministerio de Salud y Deportes53, identifica un primer nivel de atencin, cuyo prototipo de establecimientos para el nivel son los centros y puestos de salud. En los puestos y centros de salud se prestan servicios preventivos y curativos, estos ltimos de naturaleza ambulatoria y en correspondencia con el recurso humano capacitado que trabaja en estos establecimientos, un medico y enfermera en los centros de salud y una auxiliar de enfermera en los puestos de salud. Complementan el primer nivel de atencin los programas de atencin de salud mvil (Programa de extensin de cobertura a travs de brigadas mviles) y la medicina tradicional.
51
OPS/OMS, Informe Dawson sobre el Futuro de los Servicios Mdicos y Afines 1920, Publicacin cientfica Nro. 93, WDC, febrero 1964. 52 Barquin, op.cit. 53 MSD, Modelo de Atencin, 2003
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El segundo nivel de atencin tiene como establecimiento prototipo el Hospital que ofrece atencin de consulta ambulatoria de mayor complejidad (especialidades) y la internacin hospitalaria en las especialidades de gineco-obstetricia, pediatra, ciruga general y medicina interna adems de los servicios intermedios y generales respectivos. Segn la norma, en conjunto con el primer nivel deben consolidar el sistema de referencia y contrareferencia. El tercer nivel de atencin corresponde a los hospitales de subespecialidades e institutos especializados. En este nivel se encuentran los hospitales regionales ubicados en las ciudades capitales de departamento. 8.2. Definicin.Definimos una red de servicios de salud como un conjunto integrado, ineterconectado, interdependiente e interactuante de servicios de salud, con una capacidad de resolucin determinada, con servicios organizados en forma escalonada por niveles de complejidad, con oferta diferenciada y evitando duplicidades, existente en un espacio geogrfico y/o poblacional especifico, responsable de producir un mejor estado de salud para su poblacin, incluida la prevencin de riesgos y daos a la salud 54 8.3 Problemas en la implantacin de las redes.Mas han sido las dificultades y limitaciones que los xitos en la constitucin y funcionamiento de las redes, coincidimos en que los siguientes enunciados55, sintetizan las principales causas de ello: (i) Los establecimientos de distintos niveles no actuaron articulados y comunicados entre si. (ii) Los avances en materia de regionalizacin y descentralizacin se vieron seriamente limitados por la ausencia de delegacin efectiva de autoridad, autonoma y recursos hacia los servicios perifricos. (iii) El sistema de referencia y contrarreferencia resulto inoperante en los hechos. (iv) La atencin preventivo promocional no se vio reforzada por el crecimiento de los establecimientos de salud perifricos, mas bien los centros y puestos de salud terminaron privilegiando la atencin reparativa, 8.4. Componentes de una red.Toda red tiene los siguientes componentes: a) Desde la perspectiva de la salud y el desarrollo. 54
Un territorio, aunque no necesariamente fronteras. Una poblacin. Organizacin(es) social(es).
En base al contrato de gestin del Hospital Boliviano Holands 2000, citado en: Lozano S., Manual de Acreditacin de Redes, mimeografiado, La Paz, 2002. 55 Tejada Pardo D. El Hospital en los Sistemas Locales de Salud, OPS/OMS, Los Sistemas Locales de Salud, Publicacin Cientfica Nro. 519 WDC. 1990.
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Representacin institucional de los poderes del Estado. Sistema(s) productivo(s) que hacen a lo econmico (produccin) y social (consumo). Sistema(s) de servicio(s) (servicios basicos, educativos, recreacion, otros.). Una situacin de desarrollo social. Una situacin de salud (tendencia-coyuntura). Determinadas necesidades sociales. Determinadas necesidades de atencin al proceso salud enfermedad.
b) Desde la perspectiva del desarrollo del sistema de salud y sistema de servicios de salud. Recursos fsicos en salud. Recursos humanos. Materiales, equipos, insumos y medicamentos. Recursos tecnolgicos de informacin y comunicacin. Recursos financieros. Disposiciones de poltica sanitaria (Leyes, Decretos, Resoluciones). Reglamentos, normas, y manuales. Demanda al sistema de atencin medica, (promocin, Prevencion, curacin y rehabilitacin) Oferta del sistema de atencin medica. Productos del sistema de atencin medica.
8.5 Objetivos de la red.Consideramos que una red de servicios de salud debe tener una misin y tres objetivos centrales. La misin de la red debe estar orientada a contribuir a una vida saludable de la poblacin de la jurisdiccin de la red, admitiendo que la jurisdiccin no connota necesariamente un limite fronterizo geogrfico, dado que la red es interactuante hacia adentro como hacia fuera de su estructura y funcionamiento. Un objetivo estar orientado a: Atender los problemas de salud enfermedad (estado de salud) de la poblacin de la jurisdiccin de la red, garantizando su resolucin con eficacia, eficiencia y calidad, (sistema de atencin mdica). Un objetivo estar orientado a: Preservar y promover la salud, prevenir riesgos y daos para la salud, y, estimular estilos de vida saludables en la poblacin de la red. Un objetivo estar orientado a: Integrar el desenvolvimiento de la red de salud en las redes sociales de su jurisdiccin.
8.6 Funciones de la red.El hilo conductor de las funciones de las redes deben ser las funciones esenciales de salud pblica, a saber: Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin, Vigilancia de salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica,
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Promocin de la salud, Participacin social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud, Desarrollo (adecuacin) de polticas, planes y capacidad de gestin que apoyen los esfuerzos en salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional, Regulacin y fiscalizacin en salud pblica, Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios, Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica, Garanta de calidad de los servicios de salud individual y colectivos, Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica, Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud,
8.7. Productos de la red.Toda red debe tener la capacidad de reconocer y evaluar lo que produce. Se pueden esperar tres tipos de productos en toda red: (i) los relacionados con la legitimidad, institucionalidad y fortaleza de la red, (ii) los relacionados con los servicios y (iii) Los relacionados con la situacin de salud de la poblacin. i) Productos relacionados con la legitimidad, institucionalidad y fortaleza: Estos productos tienen que ver con la integracin vinculante de la Red y pueden ser: Hacia fuera con las REDES SOCIALES Hacia adentro asegurando la REFERENCIA y CONTRAREFERENCIA.
ii) Productos relacionados con los servicios Servicios de atencin mdica: Servicios finales. Servicios intermedios. Servicios generales.
Servicios de proteccin de la salud: (condicionantes y determinantes del estado de salud de la poblacin). Sectoriales. Intersectoriales.
(iii) Productos relacionados con el estado de salud de la poblacin. Morbilidad de la poblacin. Mortalidad de la poblacin.
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8.8. Niveles en la construccin de una red.Dado que para los productos relacionados con los servicios y el estado de salud de la poblacin, se revisaron varios contenidos tcnicos e instrumentales en captulos precedentes, a continuacin hacemos referencia a una orientacin prctica sobre los niveles en la construccin de redes56, que pueda contribuir en el logro del producto, legitimidad, institucionalidad y fortaleza de la red. Los grados de integracin y vinculacin de una red pueden tener distinta intensidad y trascendencia. Si los actores del mbito de la red se reconocen, conocen, se colaboran, se cooperan o si estn asociados, los resultados sern distintos. Para cada uno de estos niveles de integracin vinculante de los actores se sealan las acciones y el valor que traduce la accin en cada caso.
NIVEL 5. Asociarse 4. Cooperar 3. Colaborar 2. Conocer 1. Reconocer ACCIONES Compartir objetivos y proyectos Compartir actividades y/o recursos Prestar ayuda espordica Conocimiento de lo que el otro hace Destinadas a reconocer que el otro existe VALOR Confianza Solidaridad Reciprocidad Inters Aceptacin
FUENTE: Rovere M., op.cit.
8. 9. Enfoque integral del anlisis organizacional de una red.El anlisis organizacional de una red puede aplicarse cuando se requiera mejorar una organizacin existente o cuando se desea disear una nueva red. Siguiendo la teora de la administracin cientfica deben quedar claramente identificadas la misin y objetivos de la red. A partir de los productos esperados de la red, se identificarn los componentes de la red responsables de los productos. Esta identificacin desde la teora general de sistemas permite precisar las partes o subsistemas que conforman la red. Identificadas las partes de la red (gerencia de la red, centros de salud, puestos de salud, hospitales, DILOS u otros componente organizativos), se aplicarn a cada una de ellas una anlisis de consistencia de los elementos que hacen a la administracin cientfica, referidos a: la divisin del trabajo (agrupamientos de actividades), departamentalizacin, definicin de canales de comunicacin, autoridad y mando y disponibilidad de manuales de descripcin de cargos. Se complementar el anlisis en uso de la teora general de sistemas. En este caso se identificaran los insumos, el proceso y los resultados; en el caso del sistema de atencin medica en centros de salud y hospitales, este procedimiento contemplar los anlisis de la estructura, el proceso y los resultados (Donavedian).
56
Rovere, M., Redes, Salud en el Municipio de Rosario, Hacia la construccin de redes en salud, Instituto Juan Lazarte, Secretaria de Salud Publica, Municipio de Rosario, Argentina, 2000.
70
El anlisis organizacional de la red de servicios contemplara adems la aplicacin del alcance de la planificacin estratgica (planificacin situacional) y de la gestin de la calidad total en la organizacin. En el anlisis de los establecimientos, no puede excluirse la aplicacin de los procedimientos estudiados de clculo de la capacidad instalada, a travs del estudio de la programacin medico funcional de cada establecimiento de la red. Los anlisis de la programacin de operaciones y temas conexos de la Ley SAFCO, forman parte de los procesos de anlisis organizacional de las redes. Al conjunto de orientaciones tcnicas e instrumentales mencionadas para el anlisis organizacional de las redes se deben incluir las referidas a los niveles de construccin de las redes, hacia la identificacin de los grados de integracin de las mismas con las redes sociales y al interior de las mismas. Siendo el eje central de las funciones de la red las FESP, estas debern cruzar todo el esquema de anlisis organizacional, como se describe en el siguiente esquema.
ANALISIS ORGANIZACIONAL DE UNA RED DE SERVICIOS DE SALUD
TEORA, ADMINISTRACIONC CIENTIFICA
PROGRAMACION MEDICO FUNCIONAL
TEORA GENERAL DE SISTEMAS
PLANIFICIACION ESTRATEGICA
PROGRAMACION DE OPERACIONES
TEORADE LA CALIDAD TOTAL
FUCNIONES ESENCIALES DE SALUD PUBLICA
9.- REFERENTES INSTRUMENTALES SALUD.
RELACIONADOS CON LA REGULACIN EN
Los reglamentos, normas y manuales son instrumentos regulatorios que evitan el abuso de autoridad. Deben ser revisados y actualizados continuamente segn las necesidades la organizacin57.
57
Pasten, W., Nociones de reglamentos normas y manuales, MSPPS, La Paz, Bolivia, 1990.
DETERMINACION DE COSTOS
NIVELES DE CONSTRUCCION DE UNA RED
71
Los reglamentos normas y manuales se definen como instrumentos administrativos que regulan la accin de los componentes del sistema de salud para el cumplimiento de sus objetivos. En orden de jerarqua y de acuerdo a su alcance administrativo, estos instrumentos van de los generales a los particulares. a) Leyes: La Ley de leyes es la Constitucin Poltica del Estado, en la cual estn sujetas todas las disposiciones jurdicas en todos los campos. En orden jerrquico las Leyes y Decretos Supremos le siguen en importancia. En su contenido incorporan: (i) Considerandos y (ii) Resolucin. Las Resoluciones Ministeriales tiene el mismo contenido y le siguen en jerarqua a las Leyes y Decretos Supremos. b) Reglamentos: Los reglamentos complementan las Leyes, son instrumentos que delimitan las acciones del personal y permiten regular su conducta en relacin a la institucin. Su formato contempla: (i) Disposiciones generales que incluye definiciones, conceptos legales, propsito y objetivos. (ii) Caractersticas organizativas que seala la organizacin y estructura del sistema. (iii) Derechos y obligaciones. (iv) Premios y sanciones. c) Normas: Las normas son instrumentos que permiten la estandarizacin y uniformidad de procedimientos y acciones ante una misma actividad. Su contenido contempla: (i) definicin del propsito de la norma. (ii) Objetivo. (iii) Acciones a seguir por niveles de atencin. (iv) Acciones transitorias. d) Manuales: Los manuales son instrumentos sintticos, concisos y detallados, relacionados con las actividades y tareas a desarrollarse en determinadas reas de la organizacin. Su contenido contempla: (i) Titulo y definicin. (ii) Objetivos. (iii) Requisitos. (iv) Acciones. (v) Registros. En ninguno de los casos los formatos son rgidos ni restrictivos, aunque es recomendable tomar nota de las estructuras de contenido sugeridas.
72
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7.8.-
9.-
10.-
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25.-
26.27.28.29.-
30.-
74
31.-
Organizacin Panamericana de la Salud. La salud pblica en las Amricas: instrumento para la medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica.-- Washington : OPS/OMS/CDC,2001. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Programa Especial de Anlisis de Salud. Vigilancia en salud Pblica (mdulos de principios de epidemiologa para el control de las enfermedades) .--Washington : OPS/OMS/PEAS, 2001. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 1-3 resmenes metodolgicos en epidemiologa, medicin en Equidades de salud. Boletn epidedemiolgico 20 (3).-- Washington: OPS/OMS, 1999. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios mdicos y Afines 1920 .-- Washington: OPS/ OMS, 1964. (Publicacin Cientfica No. 93) Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 42.o Consejo directivo 52.a Sesin del Comit Regional Funciones Esenciales de Salud Pblica. -- Washington : OPS/OMS, 2000. Organizacin Mundial de la Salud. Como estimar las necesidades de medicamentos: manual prctico, programa de accin sobre medicamentos y vacunas esenciales. -- Ginebra: OPS/OMS, 1989. Pasten, W. Nociones de reglamentos normas y manuales.-- La Paz: MSPPS, 1990. Pineault R. La planificacin sanitaria, conceptos, mtodos, estrategias montreal, masson .-- Barcelona: s.e, 1990. Rovere, M. Redes, salud en el municipio de Rosario, hacia la construccion de redes en salud .-- Argentina: IJL /SSP / MR, 2000. Rovere, M. Varios trabajos realizados en ediciones ligeras sobre planificacin estratgica.-- s.l : OPS/OMS, 1990. Roemer Milton I. Perspectiva mundial de los sistemas de salud, siglo XXI .-- Mexico : s.e, 1980. Sonis Abraham. Tcnicas de direccin: en enfoque sistmico en la administracin de salud, anlisis de las organizaciones de salud .--Washington : OPS, 1987. ( Serie PALTEX, para ejecutoras de programas, No 4)
32.-
33.-
34.-
35.-
36.-
37.38.39.40.41.42.-
75
43.-
Tejada Pardo D. Hospitales en lo sistemas locales de salud .-- Washington : OPS/OMS, 1990. (Serie Paltex, para ejecutoras de programas de salud, No. 4) Trejos J. Conceptos bsicos sobre hospitales. -- s.e:s.l, 1990. Villar H. Los sistemas locales de salud: la direccin del hospital .--Washington : OPS/OMS, 1990. (Publicacin Cientfica No 519) Zabaleta H. El anlisis de la prctica medicina actual en Amrica Latina, alternativas y tendencias : anlisis de las organizaciones de salud.-- Washington : OPS, 1987. (Serie Paltex, para ejecutoras de programas de salud, No. 4)
44.45.46.-
76
Serie Documentos Tcnicos OPS/OMS Bolivia
Ttulos Publicados No. 1 Paludismo / Malaria en Pases Amaznicos. Una Revisin Dr. Enrique Gil Bellorn Anlisis de la Situacin Demogrfica de Pas Dr. Alfredo Calvo Ayaviri Anlisis de la Situacin Socioeconmica de Pas Dr. Alfredo Calvo Ayaviri Indice de Salud Municipal Dr. Cndido Lpez Pardo Dr. Alfredo Calvo Ayaviri Instrumentos para la Difusin de lnformacin en Salud Dra. Dora Caballero Baldivieso Anlisis Organizacional de los Servicios de Salud Dr. Alfredo Calvo Ayaviri
No. 2
No. 3
No. 4
No. 5
No. 6
77
ANEXO I: Indicadores Bsicos 2003,Bolivia, Anlisis de Situacin
INDICADORES DEMOGRAFICOS
1
INDICADORES Poblacin total (miles) 2001
2
Tasa cruda natalidad (1,000 hab) 2001
3
Media anual nacimientos (miles) 2001
4
Tasa cruda mortalidad (miles) 2000-2005
5
Media anual defunciones (miles) 2001
6
Crecimiento demogrfico anual (%) 2001
7
Tasa global fecundidad (hijos/mujer) 2001
8
Poblacin urbana (%) 2001
9
Razn de dependencia (1,000 hab) 2001
10
Esperanza de vida al nacer (aos) 2000-2005
Total
Hombres
Mujeres
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 8,274 532 2,350 1,456 392 709 391 2,029 363 53 30,4 36,0 29,3 32,4 27,3 32,6 31,7 27,7 33,1 32,2 251,4 19,2 68,9 47,2 10,7 23,1 12,4 56,1 12,0 1,7 8,2 8,9 8,6 8,3 10,8 11,1 6,6 5,9 8,0 7,8 67,6 4,7 20,2 12,1 4,2 7,9 2,6 12,0 2,9 0,4 2,74 1,71 2,29 2,93 1,53 1,01 3,18 4,29 2,94 3,48 4,4 5,2 4,0 4,4 4,1 5,7 3,9 4,2 5,4 5,7 62,4 41,0 66,0 58,8 60,3 33,7 63,3 76,2 68,7 39,6 77 92 71 77 73 94 75 76 91 80 63,6 62,2 63,5 63,2 59,3 58,9 67,3 67,7 61,9 62,6 61,9 60,5 61,6 61,5 57,7 57,3 65,5 66 60,3 61 65,3 64,2 65,5 65 61 60,5 69,2 69,6 63,7 64,3
INDICADORES SOCIO ECONOMICOS

11
INDICADORES Poblacin alfabeta 15 aos y ms (%) 2001
12
Disponibilidad de caloras (Kcal/pc/pdia)
13
Poblacin con agua potable (%) 2001
14
Acceso a servicios de alcantarillado elim-excretas 2001
15
16
17
Poblacin pobre (%) segn NBI 2001
18
Razn de ingreso 20% sup/20%inf. 2002
Total Hombres Mujeres
Total
Urbano
Rural
Total
Urbano
Rural
Producto Crecimiento Interno Bruto medio anual (valor corriente) PIB (%) U$s per/cap 2001 2001
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 87 73 89 85 89 72 86 93 91 90 93 82 95 93 96 85 92 96 94 92 81 65 82 79 83 60 80 90 88 86 2160 70 59 72 67 64 55 80 84 44 45 89 91 90 81 90 91 96 95 58 82 41 36 42 47 30 38 51 46 12 17 63 47 57 67 38 34 74 87 82 72 82 82 73 86 59 73 91 95 91 91 33 21 30 41 11 15 40 62 62 58 928 712 681 857 1013 472 753 988 785 1345 1,54 -0,25 0,54 1,19 -1,25 0,49 6,18 2,57 2,15 6,06 58,6 70,1 66,2 55,0 67,8 79,7 50,8 38,0 76,0 72,4 44 64 37 52 27 37 25 43 29 45
INDICADORES DE MORTALIDAD
19
INDICADORES tasa de mortalidad materna (x 1.000 nv) 1994
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Sobreregistro de mortalidad (%) 2000
tasa de tasa de mortalidad mortalidad < 5 aos infantil (x 1.000 nv) (x 1.000 nv) 2001 1998
Causas de defunciones en hospitales < 5 aos por: Diarrea (%) 2000 Neumona (%) 2000 Otras (%) 2000 Homicidio 2002 N
Defunciones registradas por: Suicidio 2002 N Accidente de vehculo N 2002 Causa mal definida (%) 2001
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 390 66 71 64 72 82 99 53 54 60 63 92 105 111 99 93 119 44 64 67 67 15 4 5 12 42 24 12 23 10 29 10 5 6 7 35 14 7 14 11 4 74 91 89 81 23 62 81 63 78 67 388 4 233 51 11 8 9 62 5 5 352 22 150 49 34 21 6 63 7 0 742 N/R 343 51 92 31 60 121 25 19 10,8 4,0 6,1 22,3 3,0 16,5 4,3 4,3 18,8 16,6 63 86 79 56 63 68 49 76 47 89
29
INDICADORES Tasas estimadas de mortalidad general por 1000 hbts. para ciudades capitales 2000 Total Hombre Mujer
30
Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades transmisibles, para ciudades capitales, ao 2000 (x 100.000 hbts) Total Hombre Mujer
31
Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades neoplsicas, para ciudades capitales, ao 2000 (x 100.000 hbts) Total Hombre Mujer
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 9,2 11 9,4 9,5 12 12,6 7,3 6,6 9,1 13 9,8 11,5 9,5 10,3 12,6 12,9 7,8 7,4 10,1 15,7 8,6 10,5 9,3 8,8 11,4 12,3 6,7 5,9 8,1 10,7 122,6 87,8 115,3 108,1 163,1 197,6 59,2 129,8 176,3 2412,2 132 91,2 118,4 124,2 162 199,4 56,1 147,3 196,3 247,8 113,3 84,6 111,9 92,5 164,1 194,6 62,3 112,3 156,3 235,1 73,5 46,5 112,9 75,6 108 70,9 32,3 65,4 47,8 111,3 57,4 49,5 84,1 57,8 75,3 36,6 24,1 58,4 23,8 41,3 89,7 43,6 162,7 92,5 141,3 108,6 40,6 72,4 72,1 167,9
Las tasas de mortalidad corresponden a las ciudades capitales de los departamentos
32
INDICADORES Tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedades del aparato circulatorio, para ciudades capitales, ao 2000 (x 100.000 hbts.) Total Hombre Mujer
33
Tasas estandarizadas de mortalidad por causas externas para ciudades capitales, ao 2000 (x 100.000 hbts. Total Hombre Mujer
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 370,3 607 235,6 399,2 388,2 455,3 433,2 218,8 487 556,5 358,2 573 205,3 376,4 385,6 398,8 422,3 225,2 571 660,7 382,6 640,5 266,7 420,2 390,7 515,8 444,4 212,5 402,7 470,2 109,7 113,7 136,1 112,3 175,7 148,2 61,9 74,2 59,8 241,2 161,8 169,3 180,4 158,7 241,9 227,9 101,6 115,8 59,5 495,5 58,1 58,9 90,2 67,9 108,7 58,8 21,7 32,5 60,1 33,6
INDICADORES DE MORBILIDAD
34
INDICADORES
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Incidencias Sarampin Defunciones registradas 2002 Casos confirmados 2002
Incidencia Tuberculosis (por 100.000 hbts) Todas sus formas 2002 Pulmonar BAAR + 2002 Casos reportados de clera 2002 Poblacin en riesgo de malaria (%) 2002 IPA malrico (1.000 hbts.) 2002 Casos reportados de malaria 2002 Casos de dengue 2002 Tasa incid. Razn Prevalencia Anual VIH SIDA (x hombre/ bajo/peso/nacer (x 1.000.000) mujer SIDA (< 2.500 grs.) 2002 2002 (%) 2001
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 112,6 105,8 128,2 97,9 53,3 79,1 111,4 143,8 108,6 111 79,6 74,4 79,4 76,9 31,8 50,6 83,9 109 75,2 58,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 37 13 28 0 6 46 94 70 100 4,1 5,2 2,1 2,1 0 3,1 6,1 1,6 23,5 27,06 14,276 1,009 611 863 0 127 1,113 3,033 5,942 1,578 274 0 1 10 0 0 69 189 0 5 23 11 21 13 20 0 7 51 0 0 2,8 0,5 4,1 3,0 0,6 0,0 2,0 3,0 0,0 0,0 5,3 5,6 7,2 4,9 5,1 6,4 6,6 4,0 4,0 6,9
INDICADORES DE RECURSOS, ACCESO Y COBERTURA

46
INDICADORES
47
48
49
50
Gasto nacional en salud
51
52
Atencin en salud por personal capacitado
53
54
55
56
57
58
Recursos humanos por 10.000 hbts. Mdicos 2001
Cobertura de vacunacin < 1 ao (%) 2002 PENTA OPV/3 BCG Sarampin Uso de anticonceptivos mujer todo mtodo (%) 2001
Enfermeras Odontlogos Camas/ hosp. Per capita 2001 2001 por 1000 hbts corrientes 2001 US$, 2000
Como % Porcentaje Porcentaje del PIB prenatal 2001 parto 2001 2000
Departamentos
BOLIVIA CHUQUISACA LA PAZ COCHABAMBA ORURO POTOSI TARIJA SANTA CRUZ BENI PANDO 2,9 7,4 3,8 0,1 3,3 4,1 8,5 0,1 6,7 9,1 4,9 12,5 5,4 0,1 7,2 9,8 13,2 0,1 12,7 20,4 0,4 0,6 0,5 0,1 0,5 0,6 1,3 0,1 1,1 1,3 1,0 0,6 0,9 1,0 0,9 1,2 0,8 1,7 0,8 1,0 60,3 5,8 37,1 45,2 33,2 33,8 34,5 36,6 38,6 42,5 38,4 27,7 55,0 53,4 44,1 51,4 58,0 44,4 56,7 76,0 54,8 50,4 99,0 100 90 100 98 100 97 72 80 68,0 99,0 100 90 100 98 100 97 72 80 68,0 100 100 100 100 100 100 100 100 100,0 88 100 100 100 100 100 100 97 100 100 100,0 22,9 40,3 15,9 12,8 18,3 22,0 31,7 29,6 46,2 46,6
FUENTE DE DATOS Y NOTAS TECNICAS

(a): 1. 2. 3. 4. El dato para Bolivia, no necesariamente corresponde a la suma exacta de los datos parciales departamentales que han sido redondeados. INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, Bolivia, Caractersticas de la Poblacin, INE, Bolivia 2002. INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, Bolivia, Caractersticas de la Poblacin, INE, Bolivia 2002. Estimado en base a 1 y 2 . INE, CELADE, UNFPA, Bolivia, Proyecciones (quinquenales) de Poblacin por Departamentos segn sexo y grupos de edad, 1990 - 2025, LC/DEM/R 260 Serie 01:N 113, 1996. 5. En base a proyecciones de poblacin INE. 6. Tasa anual de crecimiento (%) intercensal 1992-2001, INE, Resultados del Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, Bolivia. 7. INE, CODEPO, UNFPA, USAID, Bolivia, Tasa Global de Fecundidad segn departamentos, provincias y municipios 2001, La Paz. 8. INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, Bolivia, Caractersticas de la Poblacin, INE, Bolivia 2002. 9. INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, Bolivia, Caractersticas de la Poblacin, INE, Bolivia 2002. 10. INE, CELADE, UNFPA, Bolivia, Proyecciones (quinquenales) de Poblacin por Departamentos segn sexo y grupos de edad, 1990 - 2025, LC/DEM/R 260 Serie 01:N 113, 1996. 11. INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001, Bolivia, Caractersticas de la Poblacin, INE, Bolivia 2002. 12, FAO: http://www.fao.org/WAICENT/OIS/PRESS_NE/PRESSSPA/1998/prsp9870.htm. 13. INE, Anuario Estadstico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003, en base a INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001. 14. INE, Anuario Estadstico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003, en base a INE, Censo Nacional de Poblacin y Vivienda 2001. 15. INE, Anuario Estadstico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003. 16. INE, Anuario Estadstico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003. 17. INE, UDAPE, Mapa de Pobreza, Bolivia 2002. 18. UDAPE, Elaborado con datos de la Encuesta de Hogares MECOVI 2002 (INE). 19. INE, ENDSA 1994: TMM Urbana 274, TMM Rural 524, TMM en el Altiplano 602, TMM en altiplano urbano 397, TMM en altiplano rural 887, TMM en el Valle 293, TMM Llano 110. 20. INE, CODEPO, UNFPA, USAID, Bolivia, Tasa de Mortalidad Infantil segn departamentos, provincias y municipios 2001, La Paz, Bolivia, Agosto 2003. 21. INE, ENDSA 1998. Corresponde a cinco aos anteriores a la encuesta. 22,23, OPS/OMS, Estudio sobre causas de mortalidad hospitalaria en menores de 5 aos, 1998 - 2000, AIEPI-SHA, Noviembre 2001, con base a datos del SNIS 2000. (24 hospitales nivel II y III). 24,25, Polica Nacional, Departamento Nacional de Estadstica Criminal, Polica Tcnica Judicial, Estadsticas 2002, La Paz, mayo 2003. 26. Polica Nacional, Direccin Nacional de Planeamiento, La Paz, mayo 2003. 27. OPS/OMS, SHA, Estudio de Mortalidad en 9 capitales departamentales, 2000. (La amplia variabilidad de datos se explica por las limitaciones que existen en relacin a la certificacin de la causa bsica de muerte en uso de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 10 en el Sistema de Salud). 28. Subregistro de mortalidad estimado para el ao 2000, en base a datos proporcionados por la Direccin Nacional de Registro Civil, Elaboracin, AIS, OPS-OMS, La Paz, Bolivia. 29,30,31,32,33, Analisis Coyuntural de la Mortalidad en Bolivia, Boletn Epidemiolgico OPS/OMS, Washington D.C., Junio 2002. 34, 35, Ministerio de Salud y Deportes, Programa Ampliado de Inmunizaciones 2002, Informes de Gestin, La Paz 2003. 36,37, Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Reporte del perodo Enero - Diciembre 2002, La Paz, 6 de Junio de 2003. 38. Ministerio de Salud y Deportes, Direccin General de Epidemiologa, La Paz, 2003. 39,40 y 41, Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Malaria, informe de gestin 2002, La Paz, Bolivia marzo 2003. 42. Ministerio de Salud y Deportes, Direccin Nacional de Epidemiologa, Informe 2002. 43 y 44. Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de ITS - SIDA, Informe 2002. 45. INE, Anuario Estadstico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003, en base al SNIS. 46. 47. 48, y 49. INE, SNIS. 50 y 51, Ministerio de Salud y Deportes, Estudio de Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, 2000, La Paz, Bolivia 2003. 52 y 53. Sistema Nacional de Informacin en Salud, INE, Estadsticas e indicadores de salud 2001. 54, 55, 56, 57, Ministerio de Salud y Deportes, Porgrama Ampliado de Inmunizaciones, Informe 2002. 58. Sistema Nacional de Informacin en Salud, INE, Estadsticas e indicadores de salud 2001. EDICION: FECHA: Depsito Legal: AIS, OPS/OMS, Bolivia - SNIS Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia La Paz, Diciembre 2003 4-2-222-04
ANEXO 2 ANALISIS ORGANIZACIONAL DE UN HOSPITAL CIUDAD DE POTOSI
CUADRO # 1
DISTRIBUCIN DE LA POBLACIN DEL REA DE COBERTURA DEL HOSPITAL (CIUDAD POTOS Y REA RURAL) POR SEXO SEGN GRUPO DE EDAD, 1990
REA URBANA
GRUPOS DE EDAD TOTAL NUMERO % HOMBRES % SEXO MUJERES % TOTAL NUMERO % HOMBRES %
REA RURAL
SEXO MUJERES % TOTAL NUMERO %
TOTAL
SEXO HOMBRES % MUJERES %
TOTAL 0-1 1-4 5 - 14 15 - 44 45 - 64 65 y ms
27,68 1,101 3,762 7,130 11,22 3,451 1,014
100,00 3,98 13,59 25,76 40,53 12,47 3,66
13,28 529 1,902 3,547 5,274 1,594 438
100,00 3,98 14,32 26,70 39,70 12,00 3,30
14,39 100,00 573 1,859 3,583 5,943 1,856 576 3,98 12,92 24,90 41,30 12,90 4,00
475,1 100,00 18,91 64,57 122,4 192,6 59,23 17,41 3,98 13,59 25,76 40,53 12,47 3,66
228 100,00 9,076 32,65 60,89 90,53 27,36 7,525 3,98 14,32 26,70 39,70 12,00 3,30
247 100,00 9,832 31,92 61,51 102 31,87 9,881 3,98 12,92 24,90 41,30 12,90 4,00
502,7 100,00 20,01 68,33 129,5 ##### 62,68 18,42 3,98 13,59 25,76 40,53 12,47 3,66
241,3 100,00 9,604 34,56 64,43 95,8 28,96 7,964 3,98 14,32 26,70 39,70 12,00 3,30
261,4 100,00 10,41 33,78 65,1 108 33,72 10,46 3,98 12,92 24,90 41,30 12,90 4,00
CUADRO # 2 Descripcin de la capacidad instalada de los servicios de salud segn la regionalizacin, en el mbito de cobertura del Hospital Daniel Baracamonte de Potos.
PROVINCIA T. Frias A. Quijarro C. Saavedra Guijarro Linares Linares Linares Nor Chichas Nor Lipez D. Campos Guijarro Noe Lipez E Valdiviezo Chayanta T. Frias
DISTRITO / RED A. de Ibanez Betanzos Ckalapaya Puna Uyuni
ESTABLECIMIENTOS 11 CSA 1 Hospital Gral 6 CSA 1 CSH 1 CSA 8 CSA 1CSH 4 CSA 1 CSH 3 CSA 1CSH
NIVEL I y II I I I I I I i I I
Ocur
CUADRO # 3 Distribucin de demanda de consulta ambulatoria en centros de salud de rea , consulta externa del Hospital Daniel Bracamonte y proporcin de referencia a consulta ambulatoria de especialidad segn grupo de edad. En el ejemplo se toma solo el anlisis para el ao 1988
GRUPOS DE EDAD NUMERO DE CONSULTA EN REA 0 DE 1 1 A 4 5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y MS TOTAL 3,025,00 3,851,00 2,315,00 7,612,00 7,713,00 1,99,00 19,525,00 % DE CONSULTA EN REA 15,49 19,72 11,86 38,99 8,77 5,17 100,00 NUMERO DE % DE TOTAL % CONSULTA CONSULTA CONSULTAS DE EN HOSPITAL EN HOSPITAL REFERENCIAS 95,00 157,00 162,00 1,932,00 207,00 172,00 20725,00 3,49 5,76 5,94 70,90 7,60 6,31 100,00 3,120,00 4,008,00 2,477,00 9,544,00 1,920,00 1,181,00 22,250,00 3,14 4,08 7,00 25,38 12,08 17,05 13,96
CUADRO # 4 Distribucin de la proporcin de internaciones respecto de la consulta hospitalaria segn grupos de edad. (anlisis para el ao 1988)
GRUPOS DE EDAD
NUMERO DE CONSULTA EN HOSPITAL
% DE CONSULTA EN HOSPITAL
NUMERO DE
% DE
TOTAL DE
INTERACCIN INTERACCIN
EN HOSPITAL EN HOSPITAL INTERACCIN
0 DE 1 1 A 4 5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y MS TOTAL
95,00 157,00 162,00 1,932,00 207,00 172,00 2,725,00
3,49 5,76 5,94 70,90 7,60 6,31 100,00
69,00 75,00 93,00 1,465,00 136,00 108,00 1,946,00
3,55 3,85 4,78 75,28 6,99 5,55 100,00
72,63 47,77 57,41 75,83 65,7 62,79 71,41
CUADRO # 5 Principales grupos de causas de consulta externa por grupos de edad, total ciudad de Potos, 1988.
TOTAL NUMERO % 0 -1 NUMERO % 41,86 8,46 25,19 14,94 0,10 0,00 0,35 2,47 0,10 3,17 2,44 0,22 0,71 1 - 4 NUMERO 1,680,00 499,00 1,163,00 196,00 4,00 0,00 64,00 185,00 4,00 118,00 52,00 5,00 38,00 4,088,00 % 41,92 12,45 29,02 4,89 0,10 0,00 1,60 4,62 0,10 2,94 1,30 0,12 0,95 100,00 5 -14 NUMERO 844,00 585,00 239,00 57,00 19,00 0,00 172,00 288,00 16,00 160,00 73,00 6,00 18,00 2,477,00 % 34,07 23,62 9,65 2,30 0,77 0,00 6,94 11,63 0,65 6,46 2,95 0,24 0,73 100,00 15 - 44 NUMERO 1,316,00 2,011,00 1,460,00 1,581,00 929,00 862,00 437,00 151,00 335,00 220,00 180,00 62,00 0,00 9,544,00 % 13,79 21,07 15,30 16,57 9,73 9,03 4,58 1,58 3,51 2,31 1,89 0,65 0,00 100,00 45 - 59 MUJERES 348,00 745,00 388,00 20,00 27,00 2,00 115,00 19,00 180,00 29,00 32,00 15,00 0,00 10920,00 % 18,13 38,80 20,21 1,04 1,41 0,10 5,99 0,99 9,38 1,51 1,67 0,78 0,00 100,00 60 Y MAS NUMERO 243,00 402,00 274,00 5,00 7,00 0,00 64,00 11,00 109,00 15,00 33,00 18,00 0,00 1,181,00 % 20,58 34,04 23,20 0,42 0,59 0,00 5,42 0,93 9,23 1,27 2,79 1,52 0,00 100,00
Enfermedad aparato respiratorio Las dems causas Enfermedad aparato digestivo Otras razones p/contacto con servicios de salud Enfermedad Organos Genitales femeninos Causas Obsttricas Diversas Lesiones Traumticas Otras enfermedades parassitarias y efec. Tardios Enf. Sistemas osteomuscular y tejido conjuntivo Enfermedad piel-tejido celular subcutneo Signos siste. y estados sorbosos mal definidos Enfermedades aparato urinario Deficiencia de la desnutricin TOTAL GENERAL
5,737,00 4,506,00 4,310,00 2,325,00 989,00 864,00 863,00 731,00 647,00 641,00 446,00 113,00 78,00
25,78 1,306,00 20,25 19,37 10,45 4,44 3,88 3,88 3,29 2,91 2,88 2,00 0,51 0,35 264,00 786,00 456,00 3,00 0,00 11,00 77,00 3,00 99,00 76,00 7,00 22,00
22,250,00 100,00
3,120,00 100,00
CUADRO # 6 Principales grupos de causas de consulta externa por grupos de edad, total reas de Salud sin el Hospital D. Bracamonte, Potos, 1988.
TOTAL NUMERO % 28,81 20,15 19,63 10,64 4,66 3,74 3,28 3,15 3,01 2,03 0,58 0,40 0 -1 NUMERO 1,288,00 757,00 226,00 465,00 3,00 77,00 99,00 9,00 3,00 69,00 7,00 22,00 % 42,58 25,02 7,47 15,37 0,10 2,55 3,27 0,30 0,10 2,28 0,23 0,73 1 - 4 NUMERO 1,657,00 1,111,00 433,00 196,00 4,00 185,00 118,00 52,00 3,00 49,00 5,00 38,00 % 43,03 28,85 11,24 5,29 0,10 4,80 3,06 1,35 0,08 1,27 0,13 0,99 5 -14 NUMERO 838,00 229,00 505,00 55,00 19,00 288,00 160,00 116,00 13,00 68,00 6,00 18,00 2,315,00 % 36,20 9,89 21,81 2,38 0,82 12,44 6,91 5,01 0,56 2,94 0,26 0,78 100,00 15 - 44 NUMERO 1,277,00 1,268,00 1,659,00 1,338,00 857,00 151,00 220,00 318,00 302,00 160,00 62,00 0,00 7,612,00 % 16,78 16,66 21,79 17,58 11,26 1,98 2,89 4,18 3,97 2,10 0,81 0,00 100,00 45 - 59 MUJERES % 338,00 320,00 676,00 19,00 22,00 19,00 29,00 79,00 166,00 28,00 15,00 0,00 19,75 18,70 39,51 1,11 1,29 1,11 1,69 4,62 9,70 1,64 0,88 0,00 60 Y MAS NUMERO 227,00 230,00 333,00 5,00 5,00 11,00 15,00 41,00 101,00 23,00 18,00 0,00 % 22,50 22,79 33,00 0,50 0,50 1,09 1,49 4,06 10,01 2,28 1,78 0,00
Enfermedad aparato respiratorio Enfermedad aparato digestivo Las dems causas Otras razones p/contacto con servicios de salud Enfermedad Organos Genitales femeninos Otras enfermedades parassitarias y efec. Tardios Enfermedad piel tejido celular subcutneo Lesiones Traumticas Enf. Sistemas osteomuscular y tejido conjuntivo Signos siste. y estados sorbosos mal definidos Enfermedades aparato urinario Deficiencias dela desnutricin TOTAL GENERAL
5,625,00 3,915,00 3,832,00 2,078,00 910,00 731,00 641,00 615,00 588,00 397,00 113,00 78,00
19,523,00 100,00
3,025,00 100,00
3,851,00 100,00
1,711,00 100,00
1,009,00 100,00
CUADRO # 7 Principales grupos de causas de consulta externa por grupos de edad, total Hospital Daniel Bracamonte, Potos, 1988
TOTAL NUMERO Causas Obsttricas Diversas Las dems causas Enfermedades otras partes aparato digestivo Otras razones p/contacto con servicios de salud Enfermedad aparato respiratorio Otras Lesiones complic. Precoces de traumatusmo Enfermedad Organos Genitales femeninos y traumatismos vaso sanguneo Enfermedades infecciosas intestinales Enf. Sistema osteomuscular y tejido conjuntivo Signos, sist. Y estado sorbosos mal definidos TOTAL GENERAL 864 674 333,00 247 112,00 91,00 84,00 79,00 73,00 62,00 59,00 49,00 % 31,68 24,72 12,21 9,06 4,11 3,34 3,08 2,9 2,68 2,27 2,16 1,80 7,00 1,00 23,00 38,00 6,00 1,00 18,00 1,00
0 -1
NUMERO % 0,00 40,00 6,32 1,05 18,95 1,05 0,00 0,00 1,05 24,21 0,00 7,37
1 - 4
NUMERO % 0,00 66,00 15,00 42,04 9,55 0,00 23,00 4,00 4,00 14,65 2,55 2,55 0,00 4,00 37,00 1,00 3,00 157,00 2,55 23,57 0,64 1,91 100,00
5 -14 NUMERO % 0,00 80,00 10,00 2,00 6,00 25,00 15,00 49,38 6,17 1,23 3,70 15,43 9,26 0,00 16,00 9,88 0,00 3,00 5,00 162,00 1,85 3,09 100,00
15 44
NUMERO % 862 352 190 243 39,00 41,00 47,00 72,00 31,00 2,00 33,00 20,00 1,932,00 44,62 18,22 9,83 12,58 2,02 2,12 2,43 3,73 1,60 0,10 1,71 1,04 100,00
45 59
MUJERES % 2,00 69,00 68,00 1,00 10,00 10,00 12,00 5,00 14,00 0,96 33,01 32,54 0,48 4,78 4,78 5,74 2,39 6,70 0,00 14,00 4,00 209,00 6,70 1,91 100,00
60 Y MAS NUMERO % 0,00 69,00 44,00 40,12 25,58 0,00 16,00 10,00 6,00 2,00 7,00 9,30 5,81 3,49 1,16 4,07 0 8,00 10,00 172,00 4,65 5,81 100,00
2,727,00 100,00
95,00 100,00
CUADRO # 8 Diez principales causas de egreso hospitalario por grupo de edad, Hospital Daniel Bracamonte, Potos, 1988.
GRUPOS DE EDAD
% < DE 1 1 A 4 5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y MS
TOTAL NUMERO Parto Normal Causas Obsttricas Diversas Enf. Otras partes Aparato Digestivo Fracturas-Luxaciones-Esginces-Desgarros Tuberculosis Enfermedad Infecciosas Intestinales Aborto Otras Enfermedades Aparato Respiratorio O.Lesiones Complic.Precoses de Traumat. Enfermedad Sistema Nervioso Signos, sint. Y estados morb. mal definidos Las dems causas
847,00 195,00 165,00 74 63,00 46,00 45,00 44,00 43,00 42,00 18,00 368,00 1,950,00
43,44 10 8,46 3,79 3,23 2,36 2,31 2,26 2,21 2,15 0,92 18,87 100,00
1,00
17,00 7,00 5,00 4,00 35,00 69,00
2,00 5,00 1,00 23,00 0,00 8,00 0,00 2,00 0,00 34,00 75,00
1,00 5,00 22,00 0,00 1,00 0,00 2,00 9,00 3,00 3,00 47,00 93,00
844,00 191 90,00 36,00 38,00 3,00 45,00 12,00 23,00 25,00 6,00 153,00 1,466,00
3,00 3,00 40,00 8,00 15,00 2,00 0,00 6,00 4,00 6,00 4,00 48,00 139,00
0,00 0,00 27,00 3,00 9,00 0,00 0,00 9,00 7,00 1,00 1,00 51,00 108,00
TOTAL
CUADRO # 9 Diez primeras causas de mortalidad general por grupo de edad, Ciudad Potos, 1988.
TOTAL NUMERO Enf. Circul.Pulmonar y otras Enf.Corazn Ciertas afecc.Orign.Periodo Perinatal Otras Enfermedades Aparato Respiratorio Enfermedades infecciosas intestinales Enf. Otras partes Aparato Digestivo Heridas y traumatismos de vsasos sanguineos Enf.Gland.Endoc.Metabol.transt.Inmuni Tuberculosis Enfermdad cerobravascular Otras enfermedades bacterianas Signos, sint. Y estados morb. mal definidos Las dems causas % < DE 1 1 A 4
GRUPOS DE EDAD
5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y MS
268,00 130,00 115,00 69 55,00 43,00 36,00 32,00 27,00 25,00 44,00 171,00 1015,00
26,4 12,81 11,33 6,8 5,42 4,24 3,55 3,15 2,66 2,46 4,33 16,85 100,00
36,00 130,00 56,00 25,00 2,00 2,00 13,00 2,00 0,00 8,00 11,00 34,00 319,00
18,00 0,00 16,00 43,00 2,00 3,00 11,00 5,00 0,00 4,00 5,00 22,00 129,00
8,00 0,00 2,00 0,00 1,00 4,00 2,00 1,00 0,00 1,00 0,00 5,00 24,00
44,00 0 8,00 0,00 13,00 19,00 2,00 7,00 6,00 5,00 6,00 29,00 139,00
39,00 0,00 8,00 1,00 11,00 6,00 4,00 12,00 1,00 2,00 3,00 22,00 109,00
123,00 0,00 25,00 0,00 26,00 9,00 4,00 5,00 20,00 5,00 19,00 59,00 295,00
TOTAL
10
CUADRO # 10 Diez primeras causas de mortalidad hospitalaria por grupo de edad, Ciudad Potos, 1988.
GRUPOS DE EDAD
% < DE 1 1 A 4 5 A 14 15 A 44 45 A 59 60 Y MS
TOTAL NUMERO Otras Enfermedades Aparato Digestivo Enfermedades Sistema Nervioso Enf. Circul.Pulmonar y otras Enf.Corazn Ciertas afecc.Orign.Periodo Perinatal Enf.Gland.Endoc.Metabol.transt.Inmuni Deficiencias de la Nutricin Tuberculosis Otras enfermedades bacterianas Causas Obsttricas Diversas Otras Enfermedades Aparato Respiratorio Signos, sint. Y estados morb. mal definidos Las dems causas
12,00 9,00 7,00 7,00 6,00 6,00 6,00 5,00 5,00 5,00 2,00 28,00 98,00
12,24 9,18 7,14 7,14 6,12 6,12 6,12 5,10 5,10 5,10 2,04 28,57 100,00
0,00 3,00 1,00 7,00 3,00 2,00 0,00 2,00 0,00 1,00 1,00 4,00 24,00
0,00 2,00 0,00 0,00 3,00 4,00 0,00 2,00 0,00 2,00 0,00 3,00 16,00
0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 2,00
6,00 0 3,00 0,00 0,00 0,00 4,00 0,00 5,00 1,00 0,00 6,00 25,00
3,00 3,00 1,00 0,00 0,00 0,00 2,00 1,00 0,00 1,00 1,00 10,00 22,00
3,00 0,00 2,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4,00 9,00
TOTAL
11
CUADRO # 11
CALCULO DE DEMANDA DE CONSULTA EXTERNA SEGN LAS CUATRO ESPECIALIDADES BSICAS HOSPITAL DANIEL BRACAMONTE GRUPO DE CAUSAS ESPECIALIDADES CIRUGA Causas Obsttricas Diversas Las dems causas Enfermedades otras parts aparto digestivo Otras razones p/contacto con servicios de salud Otras enfermedades aparato respiratorio Fracturas Otras lesiones complic.precoces de traumatismo Enfermedad Organos Genitales femeninos Heridas y traumatismo vasos snguneos Enfermedades infecciosas intestinales Enf.Sistema osteomuscular y tejido conjuntivo Signos, sint. y estados morbosos mal definidos TOTAL GENERAL RELACIN PORCENTUAL CON LA DEMANDA 163,00 164,00 MEDICINA
GINECOOBST
PEDIATRA
TOTAL 864,00 674,00
864,00 163,00 184,00
90,00 212,00 81,00 82,00 65,00 91,00 84,00 79,00 73,00 2,00 55,00 12,00 81,00
31,00 333,00 3,00 247,00
11,00
11,00
47,00 112,00 91,00 84,00 79,00 73,00 60,00 62,00 4,00 59,00 15,00 49,00 2,727,00
593,00 592,00 21,75 21,71
1,198,00 344,00 43,93 12,61
12
CUADRO # 12
CALCULO DE DEMANDA DE CONSULTA EXTERNA SEGN LAS CUATRO ESPECIALIDADES BSICAS HOSPITAL DANIEL BRACAMONTE GRUPO DE CAUSAS ESPECIALIDADES CIRUGA Parto Normal Causas Obsttricas Diversas Enfermedades otras partes aparato digestivo Fracturas Tuberculosis Enfermedades infecciosas intestinales Aborto Otras enfermedades aparato respiratorio Otras lesiones complic.prococes de traumatismo Sistema Nervioso Signos, sint. y estados morbosos mal definidos Las dems causas TOTAL GENERAL RELACIN PORCENTUAL CON LA DEMANDA DEFINICIONES CONVENCIONAL 47,00 110,00 74,00 62,00 5,00 27,00 34,00 3,00 84,00 242,00 12,41 15,00 32,00 4,00 84,00 324,00 16,62 15,00 4,00 84,00 MEDICINA
GINECOOBST
PEDIATRA
TOTAL 847,00 195,00
847,00 195,00
81,00
45,00 79,00
8,00 165,00 74,00 1,00 63,00 41,00 46,00 45,00 17,00 44,00 9,00 43,00 10,00 42,00 7,00 18,00 116,00 368,00 1,950,00
1,175,00 209,00 60,26 50,00 10,72 20,00
13

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Serie Documentos Tcnicos Nro.

ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Dr. Alfredo Calvo Ayaviri

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

La Paz, Bolivia, octubre, 2003

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FIGURA 1. MODELO GENRICO DE UN SISTEMA ABIERTO

ENTRADA (IMPORTACION) Informacin Energa Recursos materiales

SALIDA (EXPORTACION) Informacin Energa Recursos materiales

Fuente: Chiabenato, op. Cit.

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De quien son las metas? Objetivo? Plazos

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SALIDA Vida saludable. Buena calidad de vida.

Vida insalubre. Mala calidad de vida.

ENTRADA Nio en edad de vacunar Persona enferma

PROCESO Programa de inmunizacin Hospital

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Anlisis estratgico de las organizaciones

Planteamiento del problema

- Flujo de produccin social - Acumulaciones sociales - Geno estrucruta

Sorteo de obstculos y viabilizacin

Momento tctico operacional

Descripcin de actividades con orientacin de pasos diarios

ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Nivel decisional Mandos Medios

ANLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Descripcin de las etapas generales de la gestin de la calidad total

Gestin de la Calidad total: Implantacin, Control y Certificacin, op.cit.

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4.4. Resultados de la medicin del desempeo de las FESP en Bolivia (2000).-

Fuente: MPSSP/ OPS, 2001

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Generar Analizar Difundir Utilizar

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INE: www.ine.gov.bo , Sistema Nacional de Informacin en Salud, SNIS, www.sns.gov.bo.

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FUENTE: elaboracin propia en base a Smallwood R., 1971.

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