SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA MANEJO CLAVE AMARILLA

DR CARLOS ALBERTO FLORES RAGAS MDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS OBSTTRICAS HNERM ESSALUD

Infeccin: Respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o por la invasin por parte de stos a tejidos del husped, normalmente estriles.
Bacteriemia: Presencia viables en la sangre. de bacterias

El cinco a diez por ciento de gestantes con pielonefritis anteparto, RPM prolongada, aborto incompleto, coroamnionitis, tromboflebitis plvica y endometritis postparto pueden desarrollar bacteriemia.

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS)

Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de injurias clnicas severas.

SIRS
La respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones como consecuencia de la infeccin: 1. Temperatura > 38 C o < 36 C 2. Frecuencia cardaca > 90 latidos por minuto 3. Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una PaCO2 < 32 mmHg 4. Cuenta leucocitaria > 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 % de formas inmaduras (bastones)

SEPSIS
A diferencia de SIRS, resulta de una infeccin documentada. Por lo tanto el diagnstico requiere por lo menos dos criterios de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ms un proceso infeccioso evidente.

SHOCK SPTICO
Sepsis con hipotensin. A pesar de una resucitacin adecuada con fluidos, con disfuncin orgnica y anormalidades de la perfusin (acidosis lctica, oliguria) o una alteracin aguda del estado mental. En ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

SHOCK

Falla del sistema circulatorio en

mantener la perfusin tisular. Fracaso del proceso de respiracin interna. Aporte de oxgeno insuficiente para satisfacer la demanda metablica.

ETIOLOGA DEL SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA

Aborto Infectado Pielonefritis aguda Endometritis puerperal Corioamnionitis

FACTORES DE RIESGO Gestantes con enfermedades crnicas: diabetes, corticoterapia, tuberculosis, desnutricin, neoplasia, VIH Sida, etc.

Uso de instrumentacin, manipulacin

de la va genito-urinaria.

FACTORES PREDISPONENTES
Ciruga plvica Cateterizacin de las vas urinarias Estados inmuno supresivos
(diabetes, hepatopatas, etc.)

Tactos vaginales a repeticin

ETIOLOGA

La colonizacin de la porcin inferior del

aparato genital femenino por bacterias aerobias y anaerobias, que ascienden a la porcin superior del aparato genital y tero durante el trabajo de parto o despus del parto.

 Bacterias

Gram negativas son principales agentes etiolgicos de sepsis en gestantes. Sin embargo, ltimamente bacterias Gram positivas han aumentado hasta una frecuencia equivalente a las Gram negativas. Un 20% de pacientes obsttricas tienen bacteriemia por infecciones polimicrobianas.

ETIOLOGA
1. Bacterias Gram negativas Escherichia coli Bacteroides fragilis Aerobacter aerogenes Proteus mirabilis Pseudomona aeruginosa 2. Bacterias Gram positivas Clostridium perfringens Staphylococcus aureus

DIAGNSTICO
Evidencia Clnica: - Fiebre - Hiperventilacin - Escalofros - Sensorio alterado - Taquicardia - Hipotermia Buscar va de ingreso: - Ciruga - Cateterizacin

DIAGNSTICO
Identificacin del agente etiolgico por cultivos. Evaluar a la paciente: Presencia de flora microbiana normal Barreras mecnicas Estado inmunulgico

DIAGNSTICO

Determinar el grado de compromiso: - Hipotensin - Trombocitopenia - Oliguria - Anuria - Hemorragia - Cianosis - Ictericia - Insuficiencia cardaca - Leucopenia - Acidosis metablica - Sopor - Coma

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hemodinmicas:
Anafilaxia Insuficiencia supra renal Cetoacidosis diabtica

Clnicas:
Hemorragia Embolismo pulmonar Infarto miocardio Aspiracin Vasculitis sistmica Pancreatitis

ESTADIOS DEL SHOCK SPTICO

SHOCK TEMPRANO (CALIENTE) Estado mental alterado Piel caliente y rubicunda (vasodilatacin perifrica) Taquipnea o respiraciones superficiales Taquicardia Temperatura inestable Hipotensin Gasto cardaco incrementado o normal Resistencia vascular sistmica disminuida Mala distribucin del flujo sanguneo

SHOCK TARDO (FRO) Piel fra y pegajosa (vasoconstriccin perifrica) Oliguria Cianosis Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) Gasto cardaco disminuido Resistencia vascular sistmica aumentada Mala perfusin tisular Acidosis local Microtrombosis por agregacin plaquetaria

SHOCK SECUNDARIO (IRREVERSIBLE) Obnubilacin Anuria Hipoglicemia Coagulacin intravascular diseminada (CID) Gasto cardaco disminuido Resistencia vascular sistmica disminuida Falla miocrdica

EXMENES AUXILIARES

Hemograma con recuento de leucocitos Funcin renal: urea, creatinina, cido

rico Funcin heptica: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas Pruebas de coagulacin, tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibringeno, y plaquetas Examen simple de orina

EXMENES AUXILIARES

Electrolitos (sodio, potasio)

Dosaje de amilasa Gasometra arterial

Electrocardiograma
Rayos X

Cultivos (en sangre, orina, loquios, secreciones, etc.)

MANEJO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Obtener una PAD > 60 mmHg o PAS > 90 mmHg. 2. Obtener un gasto urinario > 0.5 ml/Kg/hr o > 30 ml/hr. 3. Obtener una PaO2 > 60 mmHg. 4. Estado mental normal. 5. Normalizacin de la oxigenacin y perfusin tisular. 6. Erradicacin del foco infeccioso.

MANEJO
Expansin rpida de volumen con Cl Na 9%o (1000 ml), seguido por 150 a 200 ml/hora.
Colocar catter venoso central (CVC) y equipo para medir presin venosa central (PVC). Hacer uso de soluciones cristaloides (NaCl 9%o) antes que coloides.

MANEJO
Reto de fluidos con NaCl 9%o (para asegurar llenado del espacio intravascular, precarga y mejora del gasto cardaco) Colocar sonda Foley y mantener diuresis > 0.5 cc/Kg/h Corregir la acidosis si pH < 7.2 y/o bicarbonato < 10 meq/lt, y los disturbios de Na, K, Ca, Mg y P. Si no revierte la hipotensin a pesar de PVC > 15 cm de agua: Shock sptico en curso y obligado uso de inotropos: Dopamina.

MANEJO

Administrar O2 para mantener pO2 > 60 mmHg: Oxigenoterapia Ventilacin mecnica

ANTIBITICOS
Iniciar terapia antibitica emprica: Aminoglicsidos: Amikacina 1gr. EV c/24 horas Clindamicina 600 mg EV c/8 horas Metronidazol 500 mg c/8 horas. Cefalosporina: 3 generacin: Ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas.

MANEJO
-Buscar un foco infeccioso y tratamiento quirrgico si amerita. -Si no hay respuesta clnica a carga de fluidos, colocar catter para PVC para gua de fluidos. -Optimizar precarga y maximizar dbito cardaco. -Despus que la precarga es ptima, comenzar con inotrpicos positivos (Dopamina).

TRATAMIENTO ESPECFICO

Aborto sptico:
Laparotoma exploratoria e Histerectoma Corioamnionitis: Terminar la gestacin de preferencia por va vaginal, independientemente de la edad gestacional.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Endometritis puerperal:
LU o Escobillonaje de cavidad endouterina previo tratamiento antibitico. Si persiste infeccin, realizar histerectoma.

TRATAMIENTO ESPECFICO
Pielonefritis:
Tratamiento EV disminuya la fiebre. hasta que

CLAVE AMARILLA
Definicin: En todo caso de sepsis severa o shock sptico durante el embarazo, parto y puerperio. En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas. En todo caso de purpera con infeccin generalizada.

CLAVE AMARILLA Durante la primera mitad del embarazo: Maniobras abortivas Infeccin del tracto urinario

CLAVE AMARILLA

Durante la segunda mitad del embarazo:

Infeccin del tracto urinario Corioamnionitis (antecedente de RPM)

Clave Amarilla

Durante Post parto:

Endometritis puerperal Infeccin del tracto urinario Infeccin de herida operatoria o episiorrafa

CLAVE AMARILLA
Evaluacin de funciones vitales, estado de conciencia y examen clnico. Monitoreo permanente de funciones vitales. Evaluacin obsttrica y fetal en caso de ser Gestantes. Colocar llave de doble va. Garantizar va area permeable. En caso de disponer de oxgeno, administrar con bigote nasal a razn de 4 litros por minuto. Colocar sonda Foley N14 con colector. Controlar la diuresis horaria.

CLAVE AMARILLA
Obtener laboratorio: muestra para exmenes de

Hemograma, hemoglobina, plaquetas. Tiempo de coagulacin y sangra. Urea, creatinina. Transaminasas, bilirrubina. Examen completo de orina. Toma de secreciones para Gram y cultivo. Hemocultivo, urocultivo. Si es gestante, monitoreo obsttrico fetal.

CLAVE AMARILLA
Colocar cloruro de sodio 9%o 1000 cc., el primer frasco a chorro y luego a 40 gotas por minuto con abocath 18. Iniciar antibiticoterapia.

CLAVE AMARILLA
Si es purpera o gestante de menos de 20 semanas con aborto incompleto, agregar 30 unidades de oxitocina al frasco de cloruro. Si es gestante de ms de 20 semanas, evaluar prdida y caractersticas de lquido amnitico. Controlar latidos cardacos fetales.

CLAVE AMARILLA
Si la temperatura es de 38.5C o ms, aplicar metamizol 1 gr. IM. Si es menor de 36C, abrigar a la paciente. Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat. Cambiar a antibiticos de mayor espectro.

KIT DE CLAVE AMARILLA

(2) Cloruro de sodio 9%o 1000cc. (2) Equipos de venoclisis. (2) Abocatt 18. (1) Ampicilina 1gr. (1) Cloranfenicol 1gr. (1) Gentamicina 80mg. (3) Ampollas Oxitocina 10UI

KIT DE CLAVE AMARILLA

(1) Ampolla Ranitidina 50mg. (1) Ampolla Metamizol 1gr. (1) Ampolla Furosemida 20mg. (2) Jeringas 10cc (4) Jeringas 5cc

KIT DE CLAVE AMARILLA

(1) Sonda Foley 14 (1) Bolsa colectora de orina (2) Agujas N23 (2) Agujas N21 (1) Volutrol (1) Ceftriaxona 1gr (1) Clindamicina 600mg