1

ENFERMERIA MEDICO-QUIRURGICA
UNIDAD TEMTICA 1. ALTERACIONES DE LA FUNCIN CARDIOCIRCULATORIA
TEMA 1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE APOYO DIAGNOSTICO.
EXPLORACIONES RADIOLOGICAS : tcnicas diagnsticas basadas en el uso de Rx. Clasificacin: Radiografa de trax: documento impreso que muestra la imagen de la regin expuesta a los Rx. Tipos: postero-anterior, antero-posterior, lateral y oblicua. 1. 2. 3. 4. 5. Informar y explicar. No ayunar. Retirar adornos. Comprobar. Acompaar.

Tomografa: exploracin radiolgica que permite obtener la imagen de un plano del trax a la profundidad deseada, as estructuras anteriores y posteriores al plano quedan desenfocadas para no interferir en la zona a estudiar. Exploraciones radiolgicas con contraste: los medios de contraste son sustancias que pueden visualizarse en una radiografa, ya que su capacidad de absorber las radiaciones es diferente a la de los tejidos. El problema que aparece son las reacciones alrgicas, que van de un grado leve (prurito, cefaleas, vmito) a un estado muy grave (shock y parada cardiaca). Angiografa: estudio de los vasos arteriales (arteriografa) y venosos (flebografa), mediante la utilizacin de medios de contraste. Puede ser pulmonar, coronariografa y de extremidades.

Proteccin: a. Reducir el rea irradiada. b. Limitar exposiciones. c. Proteger gnadas (en edad frtil y anteriores), excepto cuando el objetivo del diagnstico se encuentre en las mismas. d. Embarazos (los tres primeros meses). e. Uso de guantes, delantal de plomo, por parte del personal sanitario. f. Dosmetro (control de dosis de radiacin).

2 Cuidados de Enfermera: a. Preparacin del paciente. b. Localizacin de pulsos en las extremidades y registro.

Valoracin de constantes, puncin y pulsos. Administrar tratamiento preescrito. Registrar medidas de bienestar, evolucin y cambios.

EXPLORACIONES ISOTOPICAS: los istopos radiactivos investigan el funcionamiento y la morfologa de los diferentes rganos. Gammagrafa miocrdica: se obtiene informacin sobre las estructuras y funcionamiento del corazn. Los istopos ms utilizados son el talio 201 y el tecnecio 99. Se utiliza para conocer extensiones de infartos. Cuidados de Enfermera: a. Informacin del objetivo de la prueba. b. Preparacin del istopo (jeringa protegida con plomo y guantes). c. Canalizacin de una vena. d. Posicin del paciente. e. Personal con dosmetro.

EXPLORACIONES ULTRASONICAS : son ondas de frecuencia superior a 20000 ciclos/seg, no audibles por el hombre. No es una tcnica invasiva y no presenta ningn riesgo de radiacin. Ecocardiografa. Ecocardiograma: estudio anatmico y funcional del corazn y grandes vasos. Se utiliza un transductor que funciona como emisor de ultrasonidos, y receptor de los ecos reflejados por las estructuras cardiacas. Aparecen en forma de seales luminosas en un osciloscopio. Se registra en papel o video. No hace falta estar en ayunas. Clasificacin: a. Modo M o de movimiento. b. Bidimensional. c. Efecto Doppler: estudia la velocidad del flujo sanguneo, basndose en el movimiento de los hemates.

3 Cuidados de Enfermera: a. Informar. b. Retirar la pasta de gel.

EXPLORACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS : Electrocardiograma. Holter: estudia la actividad elctrica del corazn durante 24 horas, mediante un registro continuo del ECG en cinta magntica, mientras el paciente sigue su actividad normal. Ergometra: permite la observacin de eventuales electrocardiogrficas, producidas durante el ejercicio fsico. modificaciones

CATETERISMO CARDIACO: definicin: Tcnica que permite el estudio anatmico y hemodinmico del corazn y los grandes vasos. Fines diagnsticos y teraputicos. Utilidad (procedimientos diagnsticos): gasto cardiaco, oximetras, medir presiones, angiografas. Procedimientos teraputicos: trombolisis, actp (angioplastia coronaria transluminal percutanea, o dilatacin coronaria), stent (endoprtesis coronaria). La actp consiste en la introduccin de un catter con un globo en el extremo distal, el cual se insufla y dilata la arteria coronaria. El stent se coloca con el catter anterior, quedando la malla dispuesta en el punto de dilatacin. Explicar el procedimiento: ayunas (24 horas antes), rasurado (ingles o axilas), higiene, premedicacin (comprimido de Balium 5, Lexatin 5 para la ansiedad, Polaramine 2 para posibles reacciones alrgicas), analticas (bioqumica y hemograma recientes), retirar prtesis, autorizacin. Revisar la historia. Valoracin hemodinmica. Constantes vitales (localizar pulsos distales: pedios, tibiales posteriores).

4 Valorar punto de puncin (peso) e inmovilizar. Valorar pulsos distales. Reposo. Cuidar punto de puncin a las 24 horas.

EXAMENES BACTERIOLGICOS, HEMATOLGICOS Y BIOQUIMICOS.

TEMA 2. INTERVENCIONES TERAPEUTICAS.

PROTOCOLO DE DESFIBRILACION Definicin: descarga elctrica de corriente continua de corta duracin sobre el trax. Se intenta conseguir una despolarizacin del miocardio, con el fin de que el ndulo sinusal pueda reanudar la actividad elctrica normal del corazn. PAUTAS DE ACCION: Conectado a red. Instantneo. Preparar las palas. Aplicar la pasta conductora (nunca unir las palas, posible explosin o chispazo). Cargar energa (comenzar con 200 vatios). Colocar las palas sobre el trax. Descargar (interruptores en palas).

COLOCACIN DE PALAS: Derecha: 2 espacio intercostal derecho del esternn. Izquierda: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior. DETECCIN DE LA FIBRILACION VENTRICULAR: Detectar arritmia. Desfibrilar a 200 julios o vatios. Valorar monitorizacin.

1. Seleccin de energa. 2. Carga de energa. 3. Descarga de energa. CARDIOVERSIN: definicin: consiste en aplicar una descarga elctrica al miocardio sincronizada, con el fin de inhibir la actividad cuando es anmala, y conseguir que el corazn pueda recuperar el ritmo sinusal. Se realiza en caso de arritmias auriculares y taquicardias ventriculares que no han revertido con la medicacin y est consciente y deteriorado. DIFERENCIAS entre desfibrilacin y cardioversin. La cardioversin se realiza de manera sincronizada; es decir, la descarga se produce en un momento determinado del ciclo cardiaco. En la fibrilacin ventricular, la descarga no se realiza en un momento del ciclo porque el corazn est parado, por tanto se da en instantneo.

6 PROCEDIMIENTO: Informar (primero el mdico, despus la enfermera aclara dudas), solicitar consentimiento informado, comprobar material. Valorar al paciente y registrar. Monitorizar, derivacin con onda R de mayor amplitud (en DII, DI y DIII consecutivamente). Canalizar acceso venoso para anestesiarle (se hace siempre, y se realiza con inductores que le duermen durante 5 minutos aproximadamente) y para los frmacos. Puede ser perifrico o central (que es ms seguro que no se salga tras aplicar la descarga). Sincronizar. Regular la intensidad del estmulo. Aplicar gel conductor. Colocar las palas en el trax. Avisar al personal para que se aparten. Oprimir los botones de las palas. Verificar el registro con el fin de valorar la FC y el ritmo. Controlar constantes vitales. Registrar el procedimiento. Mantener un control continuo del ECG durante una hora, y valorar el estado del paciente.

El aparato reconoce ondas positivas (R en el QRS, con las que choca). En el caso de que haya un infarto, se encuentra con la onda T (positiva) y tras aplicarle la descarga pasa a ser una fibrilacin ventricular, la cual no se soluciona con sincronizado, sino que se debera pasar a instantneo.

TEMA 3. ALTERACIONES DE LA FUNCION ELECTRICA DEL CORAZON.

Definicin de ECG: estudia la actividad elctrica del corazn, que consiste en la despolarizacin (activacin) y repolarizacin (estado de reposo) del miocardio. Se registra en papel milimetrado. La intensidad se mide en mv. El tiempo se mide en seg. ECG-ONDAS: Despolarizacin: activacin. Repolarizacin: estado de reposo. En un ECG normal est formado por una onda P, complejo QRS y una onda T. Electrocardigrafo: diferentes registros de la misma actividad.

Cuidados de Enfermera: disposicin del paciente: Informacin (disminuye ansiedad). Posicin. Colocacin de electrodos. Conexin. Mantenimiento tcnico del aparato.

La colaboracin del paciente en el desarrollo de cualquier prueba es imprescindible. Los cuidados posteriores por parte de la enfermera consisten en el cuidado de la piel, quitar electrodos y el registro de la evolucin (alteraciones). Tcnica del ECG: disposicin del paciente: Informar del procedimiento. Decbito supino (siempre y cuando lo tolere), preparar la piel, situar electrodos, colocar cables. Conectar, verificar calibrado, seleccionar derivaciones. Retirar el aparato y registrar.

INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA . DERIVACIONES. DERIVACIONES BIPOLARES. DI: registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho y el izquierdo. DII: registra la diferencia de potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda. DIII: registra la diferencia de potencial entre el brazo izquierdo y la pierna izquierda.

8 - TRIANGULO DE EINTHOVEN: Brazo dcho DI Brazo izdo

DII

DIII Pierna izda (costillas flotantes)

Si se pide una derivacin, cada color tiene un signo + o -, y se coloca en el inicio o final del vector. DERIVACIONES MONOPOLARES: son derivaciones aumentadas de las extremidades. La A significa aumentada, la V voltaje, y la R, L y F significan brazo derecho (right), brazo izquierdo (left) y pierna (foot). Miden el potencial elctrico desde el electrodo colocado en una extremidad: AVR, AVL y AVF. AVR es negativa siempre, porque los vectores tienen su lado negativo en AVR. Slo es positiva cuando el paciente tiene un bloqueo de rama, o por error en la colocacin de los electrodos. Se parece a V1. Brazo dcho AVR DI Brazo izdo AVL

DII

DIII

Pierna izda AVF DERIVACIONES PRECORDIALES. V1: 4 espacio intercostal derecho. V2: 4 espacio intercostal izquierdo. V4: 5 espacio lnea medio clavicular. V3: equidistante entre V2 y V4. V5: 5 espacio, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio, lnea media axilar.

Problemas frecuentes con el trazado: 1. Parsitos debidos a fibrilaciones de la musculatura esqueltica del paciente (Parkinson): se corrige cuando se solicita inmovilidad y est ms tranquilo.

9 2. Parsitos respiratorios: solicitar al paciente que est unos segundos sin respirar, mientras se registra el trazado. Comprobar los cables, bajar la cama siempre que el paciente lo tolere.

3. Interferencia de corriente alterna, provocando derivaciones fibrilares anchas y peridicas de la lnea base. Toma tierra, aplicar gel, contacto con metales (evitar) o aparatos elctricos.

4. Contacto defectuoso adecuadamente.

de

los

electrodos

las

clavijas:

conectarlos

5. Evitar en las precordiales la confluencia de gel de un electrodo con otro (ondas similares). Cmo es un electrocardiograma normal: Onda P, despolarizacin auricular. Intervalo PR desde el inicio de la onda P, hasta el comienzo del complejo QRS. Mide entre 0,12 y 0,20. Complejo QRS, despolarizacin ventricular. Mide entre 0,06 y 0,11. Segmento ST y onda T: isoelctrico. Espacio QT. Mide entre 0,40 y 0,43. Onda U, que no suele aparecer.

Nomenclatura de las ondas: Cuando la primera onda es positiva (+):Q. Cuando la primera onda es negativa (-): R. Una onda S es toda onda negativa del complejo QRS, que va despus de una onda positiva R. Si hay ms de una R o S, se llaman R y S. En infartos se dan QS.

Frecuencia cardiaca del paciente (entre 60 y 100): Contar 30 cuadros de 0,20 seg. cada uno (6 seg.), marcar y contar los complejos, aadir un 0 y se obtiene la FC. Mltiples mtodos.

10 CARACTERSTICAS DEL RITMO SINUSAL (normal, cardiaco): Tiene que haber onda P. El intervalo PR tiene que ser entre 0,12 y 0,20. Regularidad de complejo a complejo.

En una DII se ve muy bien la onda P, no en DI, por eso en los ECG siempre sale una lnea de DII, llamada TIRA DE RITMO. LAS 5 PREGUNTAS CLAVE PARA LEER UN ECG Frecuencia? Ritmo? Ondas P? Intervalo PR? Duracin QRS?

ARRITMIAS CARDIACAS
Definicin: alteraciones en la formacin del estmulo, en su conduccin, o en ambas a la vez. Valoracin, se tendr en cuenta: Los signos que el paciente describe (tengo palpitaciones). Auscultacin del precordio y TA. Valoracin neurolgica (me mareo). Registrar electrocardiogrficamente.

Clasificacin de las arritmias: Bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal. Extrasstoles. Flutter auricular. Fibrilacin auricular. Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular.

BRADICARDIA SINUSAL: ritmo normal con excepcin de la FC, cuyo valor se encuentra entre 40 y 60 latidos/minuto. TAQUICARDIA SINUSAL: ritmo normal, la FC alcanza valores superiores a 100 l/min.

11 En ambas dos, el impulso sale del nodo sinusal (ritmo sinusal). EXTRASISTOLA, EXTRASISTOLES, CPV O CPA: contracciones prematuras, latidos que se anticipan al normal (ectpicos: fuera del lugar habitual). Clasificacin de las extrasstoles: a. Auriculares o supraventriculares: el latido se origina en un foco alejado del ndulo sinusal. Caractersticas: Latido adelantado (pero la frecuencia es normal). PR y QRS normales. Existe onda P anormal (diferente del resto). Puede haber bigeminismo auricular: latido normal-extrasstole auricular-latido normal-extrasstole auricular.

b. Ventriculares: latidos anticipados, que se originan en un foco ectpico del ventrculo. Caractersticas: QRS ms ancho de lo normal (QRS y QS). Ausencia de onda P. Despolarizacin (QRS) contraria a la repolarizacin (ondas).

Clasificacin de las ventriculares: Multiformes (polimorfas, unifocales): de diferentes formas. Bigeminismo ventricular: latido normal-extrasstole ventricular; latido normalextrasstole ventricular. En salvas: 3 4 extrasstoles ventriculares juntas. Fenmeno R sobre T: la extrasstole ventricular cae encima de la onda T. Esto puede producir una fibrilacin ventricular.

FLUTTER AURICULAR (ondas F, dientes de sierra): foco ectpico auricular que descarga impulsos (no son latidos) a una frecuencia que oscila entre 220 y 350/minuto. Caractersticas: Ausencia de onda P. Ondas de flutter (ondulaciones). Regularidad e irregularidad variable de R-R.

12

FIBRILACION AURICULAR: arritmia irregular y actividad auricular elevada, oscila entre 350 y 600 impulsos/minuto. No hay onda P, si QRS, y el impulso no sale del nodo sinusal. Pueden producirse cogulos que pueden trasladarse al cerebro y provocar una trombosis, por ello en su tratamiento deben tener anticoagulantes, adems de antiarrtmicos. Ej: bolsa llena de moscas, todas intentan salir, pero slo una lo consigue-slo se consigue una despolarizacin, y no es a nivel del nodo sinusal. TAQUICARDIA VENTRICULAR: descargas regulares y rpidas de un foco irritable en el ventrculo: QRS anchos y aberrados, superiores a 0,12 seg. Ausencia de onda P. El tratamiento para la taquicardia ventricular se basa en frmacos (como la lidocana o la lincaina) y en la cardioversin elctrica.

FIBRILACION VENTRICULAR: actividad elctrica del ventrculo desorganizada, por lo que los ventrculos no se contraen con eficacia. El tratamiento es la desfibrilacin. BLOQUEOS AURCULO-VENTRICULARES (BRADIARRITMIAS) : cuando el impulso elctrico no se transmite adecuadamente desde las aurculas a los ventrculos (problema de conduccin elctrica). Clasificacin: Tipo I: todas las ondas P siguen QRS. Tipo II: 2 tipos, Mbitz I, Mbitz II. Tipo III: disociacin aurculo-ventricular.

BLOQUEO A-V TIPO I: todas las ondas P se siguen de un QRS, pero con una duracin del intervalo PR mayor de 0,20. BLOQUEO A-V TIPO II: algunas ondas P se siguen de QRS y otras no: Mbitz I o Wenckebach: alargamiento progresivo del PR, apareciendo una onda P que no conduce. Mbitz II: el PR puede estar normal o alargado, apareciendo varias ondas P que no conducen (2:1; 3:1). o Es ms grave porque la frecuencia va disminuyendo, las ondas van entre 75 y 80/minuto. El tratamiento a llevar a cabo se basa en: atropina, isoprenalina, marcapasos temporal o externo.

13 BLOQUEO A-V TIPO III: aurculas y ventrculos laten independientemente. Ninguna onda P se sigue de QRS. P-P regular. Intervalo PR no constante. Disociacin entre ondas P y QRS (llevan cada uno frecuencias distintas). Frecuencia ventricular lenta. Sntomas: disnea, angina, sncope. Tratamiento: isoprenalina, marcapasos temporal.

MARCAPASOS: aparatos electrnicos que envan estmulos al miocardio, con el fin de controlar el ritmo cardiaco. Consta de un generador de estmulos que funciona con batera y unos electrodos que transmiten los impulsos al corazn. Modelos: Marcapasos de frecuencia fija. Marcapasos a demanda: definitivos, temporales y percutneos. Marcapasos de estimulacin secuencial aurculo-ventriculares.

MARCAPASOS DE FRECUENCIA FIJA: estn en desuso. Inhibe el ritmo y despolarizacin del corazn de la persona, por lo que si fallase el marcapasos, el corazn no respondera. MARCAPASOS DEFINITIVOS: colocacin de un electrocatter por va endocavitaria, colocando el generador a nivel infraclavicular, por debajo de la piel. MARCAPASOS TEMPORALES: generador de estmulos externo, unido a un electrocatter que se introduce a travs de una vena. Se usa en situaciones de urgencia, hasta que el paciente recupera su frecuencia habitual. Ciruga cardiaca. MARCAPASOS PERCUTNEOS: electrodos amplios, uno colocado en el pecho y otro en la espalda. Van junto al desfibrilador en la UVI mvil. MARCAPASOS DE ESTIMULACIN SECUENCIAL: se colocan dos catteres, uno se aloja en la aurcula derecha y el otro en el ventrculo derecho, cada uno lo despolariza. En el ECG, se ve delante de cada complejo una marca que significa que el marcapasos est funcionando. La marca se llama ESPICULA. Marcapasos definitivos. Cuidados de Enfermera: Informar, higiene, rasurado, ayunas (aunque se hace con anestesia local). Revisar analtica, alergias. Premedicacin (antibiticos).

14

Despus de la colocacin del marcapasos: Observar y valorar aparicin de sntomas. Valorar herida quirrgica. Realizar ECG (para ver la espcula) y Rx (para ver si est bien colocado en el ventrculo derecho). Dieta, movilizacin, cura de la herida (pasadas 24 horas). Tarjeta de identificacin (nmero de marcapasos, registro, etc.).

Complicaciones: Arritmias, infecciones. Perforacin de la pared del ventrculo. Desplazamiento o rotura del electrodo. Funcionamiento anmalo del generador.

Educacin sanitaria: el paciente deber saber: Fisiologa normal del corazn (a su nivel). Causas por las que se ha implantado el marcapasos (casi siempre por arterioesclerosis). Importancia de llevar la tarjeta.

Educacin sanitaria: el paciente deber aprender: Ensear a tomar el pulso (por si disminuye cuando la batera se agote). Conocer signos y sntomas. Duracin de la batera del generador. Control de revisiones peridicas.

Educacin sanitaria: el paciente deber saber las situaciones que puedan crear interferencias con el marcapasos: Terminales elctricas o alto voltaje. Electrodomsticos defectuosos (artefactan la frecuencia cardiaca). Aeropuertos y resonancias.

15

TEMA 4. ALTERACIONES DE LA FUNCION MECANICA DEL CORAZON.

- PROCESOS INFLAMATORIOS.
ENDOCARDITIS BACTERIANA: invasin bacteriana aguda o subaguda del endocardio, vlvulas cardiacas o prtesis valvulares. Es una enfermedad potencialmente letal. La mortalidad y morbilidad son bastante elevadas en un grupo amplio de la poblacin. Fisiopatologa: Los organismos infecciosos son transportados por un flujo de sangre turbulento y depositados en las vlvulas del corazn, o en alguna parte del endocardio. Se incrustan y producen crecimientos vegetativos (del tipo verruga). Estos pueden desprenderse y originar mbolos provocando abscesos (que pueden ir al rin, cerebro, etc.). La endocarditis bacteriana puede estar precedida de procedimientos invasivos como exmenes ginecolgicos o cirugas menores, y drogadiccin intravenosa. Personas de alto riesgo. La evolucin puede ser aguda (rpida y causa la muerte en das o semanas) o subaguda (gradual y responden bien al tratamiento).

Manifestaciones clnicas: Fiebre, afectacin del estado general. Cardiacas: soplos (al formar los grmenes la verruga, la vlvula tiene dificultades para abrir y cerrarse produciendo insuficiencia y estenosis). Lesiones cutneo-mucosas (nivel extracorpreo): petequias (manchas pequeas debidas a pequeos derrames de sangre bajo la piel, aparecen en cualquier parte del cuerpo), ndulos de Osler. Neurolgicas: embolias, abscesos y hemorragias. Oculares: manchas de Roth (en la retina, que pueden provocar incluso ceguera).

Pruebas diagnsticas: Analtica de sangre y orina. Hemocultivos ( para aislar el posible germen, conocer el tipo y poder atacarlo con el tratamiento antibitico de eleccin). Ecocardiograma. Electrocardiograma.

16 Tratamiento: Antibioterapia prolongada con penicilina: exceptuando a aquellos alrgicos a la penicilina, a los cuales se les trata con vancomicina. Reposo en cama. Reemplazar vlvula.

Cuidados de Enfermera: Valorar hemodinmica (GC, TA, FC). Valorar sintomatologa (ortopnea, fatiga, etc.). Detectar signos y sntomas de insuficiencia cardiaca. Administrar tratamiento preescrito. Valorar ansiedad. Anticoagulacin. Profilaxis antibitica antes de cualquier intervencin quirrgica (ginecolgica, etc.) para evitar el riesgo.

PERICARDITIS: proceso inflamatorio del pericardio. Etiologa variada: Enfermedades del tejido conjuntivo, neoplsicas, metablicas, traumatismos torcicos, IAM. Las neoplsicas y los IAM son las ms corrientes. Puede ser aguda, exudativa o crnica. El exudado puede ser seroso, purulento o hemorrgico.

Signos y sntomas de la pericarditis: Dolor precordial severo, roce pericrdico. Fiebre, cambios en ECG (en el ST fundamentalmente). Leucocitosis (es un proceso inflamatorio). Taponamiento cardiaco.

Tratamiento y cuidados de Enfermera: Reposo en cama (a mayor movimiento mayor dolor). Administracin de antinflamatorios (aspirina como tratamiento de eleccin). Tratamiento de la causa.

Clasificacin: Pericarditis. Derrame pericrdico. Taponamiento cardiaco (msculo cardiaco no puede contraerse). Pericarditis constrictiva.

17 DERRAME PERICARDICO: acumulacin de lquido en la cavidad del pericardio. TAPONAMIENTO CARDIACO: lquido acumulado en el pericardio. Situacin muy grave. Bajo gasto cardiaco: Piel fra, plida, sudoracin. Hipotensin arterial. Taquicardia y taquipnea. Ingurgitacin yugular. Pulso arterial paradjico (la TA en la inspiracin cae ms de 10 mmHg).

Tratamiento y cuidados de Enfermera: Evacuacin del derrame pericrdico. Pericardiocentesis: tcnica que se utiliza para extraer el lquido acumulado en el saco pericrdico. Se utiliza como mtodo diagnstico y como tratamiento. Pericardiectoma: sobre todo en pericarditis constrictiva, cuando el pericardio se vuelve rgido.

Diferencia entre dolor anginoso y dolor pericrdico: en la pericarditis: No se irradia y es un dolor punzante (no opresivo). El factor atenuante en la pericarditis es la postura (al encontrar una postura determinada cesa el dolor), sin embargo, en la angina no cesa con la postura. El ST se eleva en todas las caras del ECG. En la angina el ST aparece con la imagen en espejo (unas suben y las contrarias bajan).

MIOCARDITIS: enfermedad inflamatoria que causa un infiltrado en el intersticio del miocardio, lesionando a estas clulas. Puede ser: primaria, secundaria a toxicidad de frmacos o infecciones (virus Coxsackie casi mortal, hongos, etc.) o causa desconocida.

- ENFERMEDADES DE LAS VLVULAS DEL CORAZON-VALVULOPATIAS. PROCESOS VALVULARES.

Definicin: disfuncin cardiaca producida por alteraciones estructurales y/o funcionales de una o varias vlvulas, dando lugar a un flujo anmalo a su travs. Etiologa: Endocarditis bacteriana. Enfermedad degenerativa, ateromatosa y por calcificacin. Enfermedad cardiaca reumtica (E. Aureus). Congnito.

18 Fisiopatologa: Estenosis o estrechez de la luz, que impide el flujo sanguneo a su travs. Insuficiencia valvular o incompetencia, que impide el cierre completo de la vlvula.

La estenosis y la insuficiencia aumentarn el trabajo cardiaco, haciendo que el miocardio: Se dilate para poder con el volumen extra que llega. Se hipertrofie para aumentar la fuerza de contractilidad.

ESTENOSIS MITRAL: estrechamiento progresivo de la vlvula mitral (40-50% de los pacientes con fibrilacin auricular). Fisiologa: 1. Encima de la vlvula: a. Dilatacin e hipertrofia de aurcula izquierda. b. Congestin pulmonar. c. Insuficiencia cardiaca derecha. 2. Por debajo de la estenosis: a. Disminucin del gasto cardiaco. b. Disminucin de la perfusin sistmica. Manifestaciones clnicas: 1. Datos clnicos funcionales: a. b. c. d. Fatiga y debilidad. Disnea (de esfuerzo), ortopnea. Hemoptisis. Insuficiencia ventricular derecha (IVD), edemas, distensin venosa yugular, congestin venosa.

2. Pruebas diagnsticas: a. b. c. d. ECG. Rx de trax. Ecocardiograma. Cateterismo cardiaco.

19 INSUFICIENCIA MITRAL: incompetencia del cierre de la vlvula mitral, lo que origina una regurgitacin anormal de sangre del ventrculo izquierdo hacia la aurcula izquierda, durante la sstole ventricular. En pacientes en fibrilacin auricular y ritmo sinusal. Fisiologa: 1. Encima de la vlvula: a. Dilatacin e hipertrofia de la aurcula izquierda. b. Fallo del ventrculo derecho. 2. Por debajo: a. Disminucin del gasto cardiaco. b. Dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo. c. Fallo del ventrculo izquierdo. Manifestaciones clnicas: 1. Datos clnicos funcionales: a. Fatiga. b. Palpitaciones. c. Disnea de esfuerzo. 2. Valoracin clnica: soplos. 3. Pruebas diagnsticas: similares a las de la estenosis mitral. INSUFICIENCIA AORTICA: conlleva un reflujo sanguneo anormal de la aorta hacia el ventrculo izquierdo, durante la distole, habiendo prdida de la estanqueidad de la vlvula. Fisiologa: encima de la vlvula: a. Dilatacin e hipertrofia del ventrculo izquierdo. b. Disminucin del gasto cardiaco. c. Insuficiencia del ventrculo derecho y del izquierdo. Manifestaciones clnicas: 1. Datos clnicos funcionales: a. Fatiga, debilidad. b. Aumento de la amplitud de pulsos perifricos.

20 c. Alargamiento de la TA diferencial. d. Angina de pecho (dolor). 2. Valoracin clnica: soplos. 3. Pruebas diagnsticas: similares a las anteriores. CUIDADOS DE ENFERMERIA A. Si la afeccin se tolera, los objetivos sern que el paciente: Mantenga el volumen minuto apropiado. No desarrolle complicaciones inherentes: arritmias, insuficiencia cardiaca, TEP (tromboembolismo pulmonar).

infecciones,

dolor,

1. Actitud teraputica: a. Disminucin de la actividad fsica. b. Dieta hiposdica (no guardar lquidos). 2. Valoracin: a. Signos vitales (FC central). b. Distensin venosa yugular. c. Auscultacin cardiaca pulmonar. 3. Intervenciones relacionadas, prescritas por el mdico: a. Frmacos (cuidados de enfermera especficos). b. Diurticos, inotrpicos, antiarrtmicos y anticoagulantes, vasodilatadores y profilaxis antibitica. 4. Educacin al paciente y familia: a. Dficit de conocimientos en cuanto a lquidos, dieta, etc. b. Procedimientos invasivos (profilaxis antibitica para evitar infecciones en actividades con riesgo). B. Si aparecen signos de mala tolerancia, la actitud teraputica comprende intervenciones relacionadas prescritas por el mdico: CIRUGA.

21 CIRUGA CARDIACA. Caractersticas especiales de la ciruga cardiaca: Anestesia general: Insensibilidad al dolor. Prdida de reflejos, relajacin de la musculatura esqueltica. Prdida de conciencia, amnesia completa.

Procedimiento anterior a la intervencin: Preparacin fsica (higiene, ejercicios respiratorios) y psicolgica (informacin sobre la patologa y la intervencin) del paciente. Valoracin del riesgo anestsico y quirrgico: informar. Trabajo en equipo: no hay minutos de ms; la vida se salva en segundos.

Monitorizacin especial: ECG tres canales: DII y precordiales. Pulsioxmetro. Presin arterial radial (normalmente la izquierda) invasiva. PVC, PAP (presin arterial pulmonar), PCP (presin pulmonar): catter de Swan-Ganz. Gasto cardiaco. CO2 espirado.

capilar

Aparatos de la intervencin: Monitor, respirador. Bombas de infusin de lquidos, drogas, etc. Bomba de circulacin extracorprea: para la oxigenacin de la sangre. Aparato de contrapulsacin: ayuda al corazn a vaciar la sangre, manteniendo el gasto cardiaco. Marcapasos. Desfibrilador: para posible parada. Frmacos: opiceos (induccin de analgesia), inotrpicos (proporciona estmulo positivo al corazn), relajantes musculares, vasodilatadores (como la solinitrina), sueros. Los tres ltimos son preparados en vas de perfusin, en relacin al peso y los frmacos administrados. Instrumental fino, agujas no reabsorbibles, para que la reaccin con los tejidos sea mnima.

22

Operaciones cardiacas sobre la vlvula mitral: Cuando la anatoma de la vlvula insuficiente puede repararse: CIRUGA REPARADORA: Propio aparato valvular. Comisurotoma mitral abierta, para que se abra ms para el paso de sangre. Anuloplastia mitral con o sin anillo, el anillo se calcifica.

Recambio valvular.

Operaciones cardiacas sobre la vlvula artica: Reparacin valvular: homoinjertos (procedente especialmente). Se realizan para solucionar: Insuficiencia artica. Dilatacin de aorta ascendente. Diseccin artica. de un cadver, tratados

Recambio de la vlvula artica.

Vlvulas biolgicas: Pericardio bovino y porcino. Almacenamiento en Formaldehdo. Anillo de sutura produce cierta estenosis y calcificacin de los velos. Duracin limitada en torno a los 10 aos. Indicacin en edad avanzada, imposibilidad de anticoagulacin. En Espaa se ponen en el 20%.

Vlvulas mecnicas: Las vlvulas sintticas tipo disco, semejan las valvas de las vlvulas humanas, abren y cierran segn el flujo sanguneo. Los anillos tienen tejido polister para facilitar sutura y penetracin del tejido. Material de carbn piroltico, titanio. Requieren anticoagulacin. En Espaa se ponen en el 80%.

La vlvula tricspide tiene slo el problema de la insuficiencia, no de estenosis. La vlvula se distiende y se corrige colocando un anillo.

23 La vlvula pulmonar entra dentro de las patologa congnitas, nunca se cambian (estenosis pulmonar). CIRUGA CORONARIA: Las arterias epicrdicas surgen de la aorta, dando lugar a la coronaria derecha y la izquierda, o tronco comn-capilares-seno coronario. Arterioesclerosis: lesin >50%. Revascularizacin coronaria quirrgica. Los injertos utilizados para la realizacin del By-pass aorto-coronario son: Safena interna. Arterias mamarias internas derecha e izquierda. Arteria radial: test de Allen para ver si puede vivir sin ella. Arteria gastro-epiploica, para la coronaria derecha (se ha dejado de utilizar).

Objetivos y beneficios de la ciruga mnimamente invasiva: Reducir el traumatismo quirrgico. Igualar o mejorar la eficacia de la ciruga convencional, tanto en la revascularizacin coronaria como en la ciruga vascular. Evitar las complicaciones y reducir estancia media y coste. Mejorar esttica y reducir abordaje a travs del esternn.

Atencin de Enfermera al paciente sometido a ciruga cardiaca: A la recepcin del paciente (controles inmediatos): Constantes vitales y Rx. Decbito supino. ECG basal y/o marcapasos. Volumen de orina. Extracciones de sangre.

Valoracin de Enfermera: Valoracin cardiolgico (pulsos, FC, etc, cada 30 minutos). Valoracin respiratoria (el destete o emancipacin es el momento en que se quita el respirador para pasar a respiracin espontnea). Valoracin renal (control de diuresis cada hora). Valoracin metablica y gastrointestinal. Valoracin neurolgica (riesgo de ictus). Valoracin de drenajes.

24 Complicaciones: Sangrado excesivo. Hipotensin arterial (a causa del sangrado). Hipoxia. Hipopotasemia. Agitacin inexplicable. Arritmias (a causa de la hipopotasemia). Hematocrito e hipotermia.

Cuidados de Enfermera al alta: Valorar estado de conciencia. Valorar hemodinmica. Higiene en cama. Cuidado de heridas, vas, etc. Retirar tubos de drenaje. Movilizacin a silln. Probar tolerancia intestinal. Retirar sonda vesical. Fisioterapia respiratoria y ejercicios.

- INSUFICIENCIA CARDIACA.
La incidencia de la insuficiencia cardiaca es de un 2,3% en hombres y de un 1,4% en mujeres. A partir de los 40 aos se duplica con cada dcada de la vida (media de edad: ms de 65 aos). La mortalidad es del 50% al ao y a los 5 aos, tras el diagnstico. Tienen un papel importante la medicina preventiva, encontrar modalidades teraputicas nuevas, un tratamiento adecuado a cada caso, para evitar el deterioro del miocardio. Definicin: situacin en la que el corazn es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado, para satisfacer las necesidades metablicas del organismo (fallo de bomba). Etiologa de la insuficiencia cardiaca: 1. Alteraciones estructurales: Sobrecargas de presin: hipertensin, el corazn realiza un sobreesfuerzo para expulsar la sangre, por lo que aumenta la resistencia al flujo de salida. Sobrecargas de volumen: valvulopata, el ventrculo tiene que bombear una cantidad mayor de sangre. Lesiones del msculo cardiaco: infarto agudo de miocardio (infarto: muerte o necrosis).

25

2. Factores desencadenantes: cualquier causa o trabajo extra que aumente el trabajo cardiaco (fiebre, anemia o ejercicio). Fisiopatologa. La cuanta del gasto cardiaco depende de: Precarga: volumen diastlico ventricular final. Inotropismo: energa contrctil de la fibra miocrdica. Poscarga: resistencia que ha de vencer el corazn. Frecuencia cardiaca.

Del uso desmesurado de estos mecanismos de compensacin, nacen las manifestaciones clnicas de la enfermedad: Mecanismos de Frank Starling: segn la ley de FS, el corazn se adapta en cada momento a los ingresos de sangre procedentes del retorno venoso y que, cuanto ms se llena mayor va a ser el volumen impulsado hacia la aorta. A mayor tensin mayor contraccin. Hipertrofia miocrdica. Retencin hidrosalina. Hiperactividad adrenrgica. Mecanismos humorales y hormonales.

LEY DE F. STARLING: dilatacin ventricular/ aumento de consumo de O 2 para nutrir el ventrculo. Al aumentar el ventrculo, las vlvulas se mueven y descolocan, por lo que puede haber incompetencia valvular. HIPERTROFIA MIOCRDICA: los miocitos aumentan de tamao (hipertrofia) y disminuye su nmero (apoptosis), porque van muriendo poco a poco. RETENCION HIDROSALINA: edemas en ambas extremidades. Pueden provocar trastornos del tipo: lceras, prdida de cabello. HIPERACTIVIDAD ADRENRGICA: Efectos cardiacos: Aumento de frecuencia cardiaca: paciente taquicrdico por el aumento de catecolaminas en la sangre. Aumento de la contractilidad: para solucionar el problema de volumen.

26 Efectos perifricos: vasoconstriccin arteriolar y venosa. Arteriolar: se produce a todos los niveles a excepcin del corazn y el cerebro. Venosa: la sangre sube al trax, procedente de todos los territorios inferiores, provocando un aumento de la precarga (ingurgitacin yugular). Tambin se produce un aumento de la presin venosa central (PVC).

MECANISMOS HUMORALES Y HORMONALES: RION RENINA libera libera Manifestaciones clnicas: 1. Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire: Disnea de esfuerzo: actividad fsica (grados). Ortopnea: mximo grado de disnea, no tolera el decbito, debe estar incorporado. Disnea paroxstica: brusca sensacin de falta de aire. Suele ser nocturna. ANGIOTENSINA (vasoconstrictor) libera ALDOSTERONA (libera ms Na+, el cual retiene agua)

2. Otros sntomas: Tos irritativa. Debilidad muscular (falta de riego). Plenitud posprandial. Hepatomegalia, e incluso hepatalgia (distensin). Oliguria, nicturia, sudoracin.

Clasificacin funcional: segn la sintomatologa descrita y la actividad fsica desencadenante, la New York Heart Association establece una clasificacin funcional en 4 grupos: Clase I: no limitacin para la actividad fsica habitual. Clase II: ligera limitacin para la actividad fsica habitual. Clase III: limitacin marcada. Asintomticos en reposo. Case IV: sntoma de insuficiencia cardiaca en reposo, que empeoran con cualquier actividad fsica.

27 Intervenciones relacionadas con la prescripcin mdica: Estudios diagnsticos: el diagnstico es clnico: Rx de trax y cateterismo cardiaco. Electrocardiografa, Ecocardiografa, Gammagrafa isotpica, Swan Ganz. Datos de laboratorio: iones, urea, funcin heptica (transaminasas), estudio de coagulacin, gasometras.

Terapias dirigidas a: a. Disminuir las demandas perifricas: Regular la actividad fsica (prescripcin de reposo). Depender de la severidad de las manifestaciones clnicas.

b. Prevencin de la congestin venosa y retencin hidrosalina: Dieta (sin sal), restringir lquidos. Diurticos (para eliminar, pero se debe tener cuidado con el exceso de eliminacin de K+), reposicin de electrolitos (en contraposicin a los diurticos).

c. Frmacos que aumenten la energa contrctil del corazn: digital, dopamina, dobutamina, isoproterenol. Otras terapias: d. e. f. g. h. i. Soluciones no salinas con electrolitos. Oxigenoterapia. Anticoagulantes. Rehabilitacin cardiaca. Rotacin de torniquetes (sangra blanca en 3 extremidades). Protocolos de urgencias.

Diagnsticos de Enfermera: Ansiedad. Manejo ineficaz del rgimen teraputico. Sndrome por dficit de autocuidado.

28 EDEMA AGUDO DE PULMON: situacin urgente caracterizada por la presencia de lquido en el pulmn, que dificulta la oxigenacin normal de la sangre, produciendo hipoxia hstica. Manifestaciones clnicas: Estado de: ansiedad, intranquilidad, desasosiego y sensacin intensa de ahogo. Disnea progresiva, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal y estertores. Tos con expectoracin hemoptoica, espumosa y sonrosada. Palidez, frialdad y cianosis.

Tratamiento: rpido y agresivo. Objetivos del tratamiento: Oxigenacin y ventilacin adecuadas. Disminuir la presin capilar pulmonar (PCP). 1. Medidas generales: a. b. c. d. e. f. g. Paciente en posicin sentada. Gasometra. Oxigenoterapia. Valoracin hemodinmica y ECG. Canalizacin de va venosa y analtica. Control de diuresis. Informar al paciente de todo lo que se est realizando.

2. Tratamiento farmacolgico: diurticos, morfina, vasodilatadores, inotrpicos, digital. 3. Otras medidas: a. Material de intubacin y ventilacin mecnica. b. Valoracin continua del estado respiratorio, hemodinmico, ritmo cardiaco, conciencia. c. Aplicacin de torniquetes rotatorios. Cuidados de Enfermera: Valorar y detectar complicaciones. Administrar tratamiento mdico. Atencin integral.

29

- INSUFICIENCIA CORONARIA.
Definicin: circulacin deficiente de sangre, a travs de las arterias coronarias, para cubrir las necesidades de oxgeno. Manifestaciones clnicas: Angina de pecho. Infarto agudo de miocardio.

Etiologa: son varias las causas: Ateroesclerosis: formacin de placas de ateroma (por los lpidos) y provoca: Obstruccin de la luz arterial. Formacin de un trombo. Rotura de la placa.

Espasmo. Trombosis coronaria.

Factores de riesgo: una serie de alteraciones y hbitos: Tabaco. Hiperlipemia o hipercolesterolemia. Hipertensin arterial o asesino silencioso (no tienen sintomatologa clnica). Diabetes Mellitus, obesidad, sedentarismo, etc.

ANGINA DE PECHO: sensacin de dolor, opresin o malestar torcico. Se presenta cuando existe un desequilibrio transitorio entre el aporte de oxgeno al miocardio y la demanda de oxgeno a este. Clasificacin: 1. Angina estable: es una angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn en el ltimo mes de evolucin. La severidad se evala mediante la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS): a. Grado I: actividad fsica normal. b. Grado II: limitacin ligera de la actividad ordinaria (subir 8 escaleras rpidamente). c. Grado III: limitaciones manifiestas (andar un par de calles o subir un piso). d. Grado IV: angina con cualquier actividad fsica.

30 2. Angina inestable: se clasifica en: a. Angina de esfuerzo: se considera aquella que lleva menos de 30 das de evolucin. b. Angina progresiva: aquella angina creciente, que van empeorando los sntomas tanto en intensidad como en duracin. c. Angina de reposo: aparece de forma espontnea (en la cama por ejemplo). Los dolores son ms prolongados, recidivantes y con resistencia a la nitroglicerina. Si persiste puede llevar a un infarto agudo de miocardio. 3. Angina post-infarto: aparece despus de las primeras 24 horas de un infarto agudo, y durante el primer mes de evolucin. 4. Angina variante o prinzmetal: aparece en reposo y se acompaa de una elevacin del segmento ST, que rpidamente se normaliza cuando cede el dolor (slo con analgesia). Valoracin del dolor en la angina de pecho: Tipo de dolor: sensacin opresiva, constrictiva o de peso. Localizacin: retro-esternal, abarcando el esternn. Irradiacin del dolor: hombros, cuello, mandbulas, brazos, antebrazos, muecas, etc. Duracin: 1 a 3 minutos (hasta 5).

Caractersticas del dolor en la angina de pecho: Factores que aumentan el dolor: ejercicio fsico y estrs. Factores que disminuyen el dolor: cese de la actividad, reposo o ingesta de vasodilatadores (nitroglicerina, es el de primera eleccin). Cortejo vegetativo: nauseas, vmitos, sudoracin, palidez, sensacin de mareo.

Pruebas diagnsticas: Interrogatorio (cmo es el dolor, dnde, cunto dura, para poder diferenciarlo del IAM). Historia clnica (interrogatorio). ECG: es la exploracin ms frecuente: depresin o elevacin del ST y los cambios de la onda T, la ausencia de cambios no excluye el diagnstico de isquemia. Puede que no se vea nada en el ECG. Holter. Ergometra. Coronariografa.

31 Tratamiento y cuidados de Enfermera: el tratamiento mdico o quirrgico y en los cuidados de Enfermera que necesitar cada paciente dependen del tipo de angina y de su respuesta al tratamiento: Tratamiento farmacolgico de urgencias: nitroglicerina. La nitroglicerina es sublingual, es un dilatador muy potente y llega rpidamente a las arterias coronarias. Hay que tener mucho cuidado con la cantidad que se administra porque puede provocarse una brusca bajada de tensin. Los remedios para esa hipotensin son: colocar la cama en posicin de Trendelenburg y administracin de lquidos por va intravenosa. Valorar hemodinmica (TA y FC) y estado del paciente. Antes o despus realizar un ECG. Si persiste el dolor, repetir dosis cada 5 minutos, hasta 3 o 4 veces. A partir de los 15 o 20 minutos de dolor se considera infarto agudo de miocardio. Otros frmacos: heparinas (clcica y sdica), ansiolticos (Lexatin), betabloqueantes (Sumial), laxantes (porque debido al reposo se puede producir estreimiento), antiagregantes plaquetarios (aspirina) y antagonistas del Ca. By-pass: si se producen recidivas durante la estancia en el hospital, hay que recurrir a la ciruga. El by-pass es una correccin quirrgica (cuando el tratamiento farmacolgico no es efectivo), y consiste en salvar el obstculo mediante un puente. Se sutura un injerto por encima y por debajo de la obstruccin de la arteria coronaria. Se realiza extrayendo la arteria mamaria o la vena safena. Despus de una angina o un IAM, se puede obstruir una arteria coronaria o una ramificacin. Si hay una obstruccin se van formando poco a poco unos vasos colaterales como mecanismo de compensacin, llamado by-pass natural. La circulacin colateral es el mecanismo de compensacin de las arterias cuando hay una obstruccin, que tiene como objetivo que esa regin no se quede sin riego. Angioplastia y stent.

32 Educacin sanitaria. COLESTEROL GRASA PLACA DE ATEROMA EN ARTERIA

+ FACTORES DE RIESGO

Flujo de sangre porque no puede pasar, no hay sitio

Ejercicio FC La sangre se acumula y tapona la arteria La regin que irriga se queda sin oxgeno. El mecanismo de compensacin es la liberacin de adrenalina.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO : necrosis aguda de un territorio de msculo cardiaco, provocado por la oclusin de una arteria coronaria. Se suele dar en varones entre 55-65 aos, y en mujeres despus de la menopausia. Afecta al ventrculo izquierdo, pero tambin puede afectar al derecho y a las aurculas. Valoracin del dolor: Tipo de dolor: sbito, opresivo. Localizacin: retrosternal. Puede doler en el epigastrio, aunque es atpico, de todos modos se realiza un ECG por protocolo cuando aparece ese dolor. Irradiado: brazos (izquierdo sobre todo), cuello, mandbula. Duracin: ms de 30 minutos. Factores desencadenantes y atenuantes: ninguno. Cortejo vegetativo: nauseas y vmitos.

Pruebas diagnsticas: 1. Interrogatorio. 2. ECG: ante la sospecha de IAM, se realiza un ECG de 12 derivaciones. Se puede completar realizando V3R y V4R, as como posteriores V7 y V8. Cuando la cantidad de oxgeno disminuye debido a una estenosis u obstruccin coronaria, van a aparecer los siguientes cambios en el ECG:

33 Isquemia: alteracin en la onda T. El miocardio sufre pero no llega a lesionarse. La onda T puede salir invertida (-) o aumentada (+). T

T Lesin miocrdica: alteracin en el ST. El miocardio se lesiona y las clulas se alteran. ST

Necrosis miocrdica: onda Q. Cuando la escasez de aporte sanguneo es muy acentuada (no pasa nada de oxgeno) y prolongada, una parte del miocardio se necrosa. En el ECG las ondas Q tienen una anchura mnima de 004 s y de profundidad ms de 3 mm.

Localizaciones de los IAM: Infarto septal (el septo separa la parte derecha de la izquierda en el corazn, se produce una obstruccin en la irrigacin del septo): V1-V2. Infarto anterior: V1-V4. Infarto de cara lateral: V5-V6-D1-AVL. Infarto inferior: D2-D3-AVF. Infarto posterior: V7-V8. Infarto de ventrculo derecho: V3R, V4R. 3. Perfiles bioqumicos: a. Enzimas: CPK (creatin-fosfoquinasa), CPK MB, GOT oxalactico transaminasa), LDH (lacto deshidrogenasa). (glutamino

Aumentan a las 4-6 horas, se normalizan los valores a las 48/72 h El pico mximo es a las 12 horas. b. Troponina: molculas unidas a los filamentos de actina del msculo cardiaco. La Troponina se mantiene elevada durante mucho tiempo

34 (hasta 20 das), al contrario que la CPK MB, que se normaliza a las 72 horas. c. Otras analticas: Hemograma: leucocitos (se trata de un proceso inflamatorio, por lo que puede haber leucocitosis). Bioqumica: iones, glucosa (hiperglucemia), urea. Control de coagulacin antes de instaurar el tratamiento tromboltico. Rx: para conocer la localizacin del catter (sise instala en el ventrculo provoca una arritmia) y para conocer el estado de los pulmones.

Complicaciones elctricas: Taquiarritmias: fibrilacin ventricular, auricular, taquicardia supraventricular. Bradiarritmias: paros sinusales, sistolas. taquicardia ventricular, taquicardia

Complicaciones mecnicas: Rotura cardiaca: septo interventricular agujereado, pared libre del ventrculo o cuerdas tendinosas. Pericarditis: inflamacin del pericardio. Angina, isquemia silente, reinfarto. Pseudoaneurismas. Tromboembolismos. Insuficiencia cardiaca.

TRATAMIENTO MEDICO 1. Tratamiento general: Ingreso en UCIC. ECG (en monitor). Monitorizacin: antes de pasarle de la camilla a la cama, no se puede perder un segundo. Canalizar va venosa (va central, para conocer PVC), oxigenoterapia. Dieta: no hay que dar de comer pues tiene vmitos y nauseas, a las 24 horas se puede administrar dieta lquida e ir poco a poco recobrando la dieta normal. Actividad fsica: a las 48 horas se realiza la movilizacin precoz, a no ser que el paciente tenga arritmias o complicaciones. A las 4 semanas del evento agudo, se puede reanudar la actividad sexual normal, si se trata de un infarto sin complicaciones.

35 Cloruro mrfico para quitar el dolor (a ms dolor mayor necrosis). Informacin. 2. Frmacos: Vasodilatadores: nitroglicerina. Betabloqueante (atropina), antagonista del Ca. Antiagregantes plaquetarios (aspirina). Laxantes. Ansiolticos (Lexatin). 3. Terapia asociada: Angioplastia. Fibrinolticos o trombolticos: disuelve o intenta disolver el trombo intracoronario. Hacen que el infarto no vaya a ms, reduciendo su extensin. Deben administrarse a las 2-6 horas. Baln de contrapulsacin: consiste en una consola con una serie de mandos. El catter se introduce por la arteria femoral y el su punta tiene un baln que se insufla en la distole, al llegar a la aorta descendente, para mejorar la presin diastlica, mejorando a su vez el gasto cardiaco. Si se insuflara en la sstole, la sangre no pasara al resto del organismo. 4. Ciruga: By-pass. Cuidados de Enfermera: 1. Detectar complicaciones. 2. Administrar tratamiento prescrito. 3. Proporcionar una atencin integral al paciente.

- ANEURISMA. El aneurisma es una dilatacin localizada o difusa de una arteria. Su incidencia es del 30% de diagnsticos en el reconocimiento mdico. Se da ms en varones. El otro 70% son descubiertos por otro tipo de problemas. Etiologa: infecciones, HTA, arterioesclerosis. Clasificacin: fusiforme, sacular y disecante. Signos y sntomas: dolor, masa pulstil en abdomen. Pruebas diagnsticas: Rx de trax y angiografa.

36 Tratamiento: Frmacos: vasodilatadores (para disminuir la TA). Ciruga restauradora (reseccin y parche posterior).

Cuidados de Enfermera: valorar, administrar.

- CARDIOMIOPATA.
Son enfermedades que afectan al corazn de manera difusa, dando como resultado un agrandamiento o difusin ventricular. El paciente evoluciona a insuficiencia cardiaca y a trasplante cardiaco. Etiologa: Desconocida. Infecciosa. Mecnica (secundaria a un IAM). Alcohlico.

Clasificacin: 1. Miocardiopata dilatada o congestiva : el corazn se dilata debido a una lesin en las fibras musculares. Miocardiopata hipertrfica o estenosis subartica hipertrfica idioptica: afecta a todos los msculos del corazn. Sobre todo al septo interventricular, disminuyendo el volumen de todos. Miocardiopata restrictiva: infiltracin del miocardio por tejido fibroelstico. Rigidez, no se contrae bien.

2.

3.

Complicaciones: Insuficiencia cardiaca. Sncopes. Arritmias. Muerte sbita. Parada cardiaca.

Manifestaciones clnicas:

37 Disnea. Dolor torcico. Ansiedad.

TRATAMIENTO: 1. Frmacos: Diurticos (Seguril). Antiarrtmicos (Trangorex). Digoxina (Digital): aumenta la fuerza de contraccin del corazn. El digital es inotrpico y cronotrpico (aumenta la FC). Vasodilatadores. Antagonistas del Ca (Adalat).

2. Ciruga: trasplante cardiaco. 3. Dieta: sin sal. 4. Actividad fsica: moderada. Cuidados de enfermera: Valorar y detectar las complicaciones. Administracin del tratamiento o frmacos prescritos.

- PARADA CARDIACA.
Cuando el corazn deja de bombear (sbitamente) con eficacia, como resultado de una fibrilacin ventricular, asistolia o disociacin electromecnica.

Por segundos sigue habiendo actividad elctrica, pero no mecnica, y la elctrica acaba terminando. Cianosis en esclavina: de cuello para arriba se ponen morados, o negros. Sigue habiendo impulso elctrico, pero no es efectivo y no hay sstole. Etiologa: Embolismo pulmonar. IAM. Rotura cardiaca. Shock elctrico. Hipotermia.

38 Hipoxemia.

Valoracin: sospecha de parada cardiaca en un paciente que se colapsa bruscamente, para confirmar parada cardiaca y tipo de arritmia: Falta de pulso cardiaco. Ausencia de sonidos cardiacos. Monitorizacin ECG.

Intervencin en la parada cardiaca: Reanimacin cardiopulmonar bsica con mxima prioridad. Reanimacin cardiopulmonar avanzada, que suplemente la bsica: o o Tcnicas de apoyo para la circulacin y la respiracin, la monitorizacin cardiaca, reconocimiento de la arritmia y el tratamiento. La asistencia circulatoria se realiza con un compresor torcico automtico, que utiliza aire comprimido y oxgeno, realizando una compresin cardiaca externa y una ventilacin artificial.

Otras intervenciones: En el caso de fibrilacin ventricular se debe desfibrilar lo antes posible. Este procedimiento tambin est indicado en pacientes con parada cardiaca secundaria o taquicardia ventricular, inconsciente y sin pulsos. En los casos de asistolias la desfibrilacin no ayudar al paciente, slo se debe utilizar cuando existan dudas entre una fibrilacin fina y una verdadera parada cardiaca. Slo hay dos situaciones que garantizan la utilizacin de Golpe Precordial: Inicio de taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular (pero no secundaria a un IAM, y cuando sea un desequilibrio electroltico). Asistolia ventricular que resulta de un bloqueo cardiaco.

Desfibrilador automtico implantable (DAE): Aparato que consta de una unidad implantable y de unos electrodos que conectan la unidad implantable al corazn del paciente. Diseado para emitir choques elctricos sincronizados de baja o alta energa (semejante a marcapasos).

TEMA 5. ALTERACIONES VASCULARES PERIFRICAS.

39

- ALTERACIONES DEL SISTEMA ARTERIAL.

TRASTORNO ARTERIAL OBSTRUCTIVO CRNICO : existe un estrechamiento u obstruccin segmentarios por ateroesclerosis de las tnicas ntima y media de las paredes del vaso. Disminucin brusca del aporte de sangre arterial a una extremidad. Etiologa: trombosis, embolismos, cuerpos extraos, ateroesclerosis. Fisiopatologa de la ateroesclerosis: la ateroesclerosis se considera como parte del proceso de envejecimiento, y en su progresin tienen un papel esencial los factores de riesgo. El resultado de esta es el estrechamiento de la arteria, que progresa hasta producir obstruccin, trombosis, desarrollo de aneurismas y ruptura. Sntomas: La claudicacin intermitente se produce durante el ejercicio y consiste en un dolor que se desarrolla en el msculo que tiene un abastecimiento inadecuado de sangre (se produce en personas con arterioesclerosis crnica o avanzada). Es un dolor en forma de calambre que desaparece uno o 2 minutos despus de finalizar el ejercicio. El dolor lacerante o abrasante puede aparecer en reposo, durante la noche. Sensaciones de fro, insensibilidad, hormigueo.

En etapas avanzadas, la isquemia puede dar lugar a una necrosis, ulceracin y gangrena (regin distal del pie y dedos de los pies). TRASTORNO ARTERIAL OBSTRUCTIVO AGUDO : producido por embolia arterial: un coagulo puede desprenderse de su lugar de origen y viajar por la circulacin arterial. Donde se depositan los mbolos se altera, dando lugar a una isquemia. Los signos y sntomas dependern del tamao de los mbolos colaterales. Tratamiento: Frmacos: anticoagulantes. Ciruga: tcnica de Fogarty, catter coge el trombo y lo extrae.

Valoracin clnica: Inspeccin y palpacin (pulsos perifricos: pedios, tibiales posteriores). Oscilometra (TA en la pierna, si oscila tiene pulso. Es un mtodo que se emplea para medir oscilaciones de cualquier tipo, como las variaciones de volumen de las arterias que acompaan a los latidos cardiacos). Arteriografa. Efecto doppler o ecografa.

40 Valoracin y tratamiento: Evitar la evolucin de la enfermedad: supresin y control de los factores de riesgo (tabaco, sedentarismo, HTA, Hiperlipemia). Mejorar la circulacin sangunea: o Posicin: como va acompaado de edemas, no funciona la gravedad y tener las piernas en alto, es mejor dejarlas colgando. Se deben realizar cambios posturales para evitar escaras y lceras por presin. Ejercicio: caminar para aumentar la circulacin colateral. Calor: est contraindicado, aunque las extremidades se encuentren fras. Se debe colocar algo ligero y que abrigue (algodn, vendas...). El calor consume adems mucho oxgeno y puede producir quemaduras. Evitar vasoconstriccin: usar calcetines de algodn, pues el fro vasoconstrie. Mtodos quirrgicos: By-pass. Endarterectomia: extraccin de la placa de ateroma de la arteria. Angioplastia: aplastamiento de la placa de ateroma contra las paredes de la arteria. Amputacin.

o o

o o

Educacin sanitaria (IMPORTANTE): o o o o o o o Evaluacin del paciente: conocimientos, inters, etc. Verbal y escrita. Desarrollo de lesiones de pie. Lavado diario y secado minucioso (zonas interdigitales a tener en cuenta, la humedad facilita la aparicin de hongos). Inspeccin diaria y cortar uas (para evitar ulceraciones). Utilizar calcetines. Zapato cmodo y no caminar descalzo (no se dan cuenta de los golpes que pueden darse). Educacin sanitaria: cuidado de piernas: No estar mucho tiempo de pie. Evitar ropa que comprima y golpes accidentales. Aplicar crema, adoptar posiciones que no dificulten la circulacin. Realizar ejercicio diario.

- ALTERACIONES DEL SISTEMA VENOSO.

41 VARICES: dilataciones permanentes e irregulares de las venas superficiales de las extremidades inferiores. Son las ms frecuentes y afectan con preferencia a las mujeres. Manifestaciones clnicas: Dilataciones venosas. Problemas estticos. Sensacin de cansancio y calambres. Embarazo (empeoran con el peso, etc.).

Complicaciones: Edemas. Ulceras (despus de golpes). Alteraciones de la pigmentacin (por acmulos de melanina). Varicorragia (hemorragia por rotura de una variz). Trombosis (puede desprenderse un mbolo).

Valoracin clnica: Interrogatorio, exploracin y pruebas complementarias. Flebografa y efecto Doppler.

Tratamiento y cuidados de las varices: van a favor de: o o o mejorar el retorno venoso. Aliviar la sintomatologa. Detener la evolucin.

Teniendo en cuenta estos 3 pilares, el tratamiento va a ser CONSERVADOR: o o o o o o o o o o Medias elsticas. Deporte. Descanso manteniendo las piernas elevadas (en este casi s es efectivo). Masajes. Duchas alternantes. No estar muchas horas de pie. No llevar ropa ceida. Zapatos de tacn bajo. No tomar el sol, ni baos calientes. Escleroterapia: inyeccin de una sustancia obliterante en el interior de la vena varicosa, para lesionar su endotelio y producir esclerosis o engrosamiento de las paredes que ocluyen la luz de la vena. Tratamiento quirrgico: requiere hospitalizacin.

42

TROMBOFLEBITIS: los trombos se forman en las venas debido a la coagulacin de las plaquetas, fibrina y glbulos blancos y rojos de la sangre. El dolor y el edema son resultado de la obstruccin de la vena. Fisiopatologa: Incremento en el dimetro de la pantorrilla, en el lugar del trombo. La dorsiflexin activa puede producir dolor en la pantorrilla (signo de Homan). En la tromboflebitis superficial, pueden observarse signos de inflamacin, enrojecimiento, calor y dolor a lo largo de las venas.

Tratamiento y cuidados de las tromboflebitis: Reposo en cama ( medias elsticas). Anticoagulantes, vasodilatadores, Fibrinolticos y antinflamatorios. Ciruga: se coloca un paraguas en la vena cava (parecido al stent), el cual realiza la filtracin.

UNIDAD TEMTICA 2. ALTERACIONES INMUNITARIAS

TEMA 1. ALTERACIONES POR INMUNODEFICIENCIA.

43 Problemas de seguridad: alteraciones inmunolgicas: SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) SIDA: conjunto de sntomas de consuncin crnica (que consume, reduce), demencia, infecciones oportunistas o neoplasias, o alguna combinacin de estos procesos. Epidemiologa: Junio 1981, Centres for dissease control: deteccin de 5 casos diagnosticados, todos ellos, de neumona (pneumocystis carinii), en Los ngeles. El primer ao se detectaron 439 casos en EEUU. En 1983, alrededor de 1500 casos, y se haba constatado la enfermedad en 12 pases europeos. Enfermedad transmisible vrica (sangunea o sexual). En 1991 hay ms de 100000 casos (mayora homosexuales y drogodependientes).

Epidemiologa en Espaa: Barcelona en 1981. En diciembre de 1999 existan 56491 casos. Mayor incidencia: Madrid y Catalua. Andaluca, Comunidad Valenciana, Pas Vasco. Adictos a las drogas: 38/53%.

Epidemiologa en Cantabria: datos acumulados desde 1981: 531 casos. Actualizacin del 31 de diciembre de 1999: Homosexuales/bisexuales: 54 casos, 102%. Usuarios de drogas de va parenteral: 357 casos, 672%. Heterosexuales: 63 casos, 119%.

Cmo se descubri la causa del SIDA? Disminucin de una variedad de glbulos blancos: los linfocitos T 4. Clulas que desempean papel primordial en los mecanismos de defensa.

Qu es el SIDA? Enfermedad infecciosa causada por: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Inmunodeficiencia por destruccin de linfocitos T 4.

Manifestaciones clnicas:

44

Efectos directos de la infeccin vrica. Aparicin de enfermedades oportunistas y tumores. Se transmite por contacto sanguneo o va sexual.

Qu es un retrovirus? Tipo especial de virus, cuyo material gentico est formado por ARN y una enzima: transcriptasa inversa. Esta enzima es capaz de sintetizar ADN a partir de ARN (en contra del orden biolgico normal).

Cmo se contagia el virus del SIDA? Mediante 3 vas: Va parenteral: drogadiccin, trasplantes, etc. Va sexual. Va vertical: de madre a hijo (durante el embarazo en el tero o durante la lactancia).

Cules son las manifestaciones de la enfermedad? Periodo inicial: incubacin de 3 a 6 semanas, caracterizado por infeccin aguda. El virus invade el tejido linfoide, puede pasar desapercibido (como un cuadro gripal). Periodo de latencia (intermedio): puede haber alguna manifestacin o ninguna, pero el virus sigue multiplicndose de manera indefinida. Periodo final o de crisis: enfermedades oportunistas y tumores.

Cmo se hace el diagnstico de infeccin por el virus VIH? Anlisis de sangre, serologa de VIH, ELISA. Si resulta positiva, debe realizarse el Western Blot, para su confirmacin.

Qu es ser seropositivo? Detectar anticuerpos de VIH en una persona. No indica el tiempo, ni el grado de evolucin. Es portadora, puede contagiarlo. No tiene porqu desarrollar la enfermedad.

Cundo se hace el diagnstico de una persona infectada por el VIH? Personas infectadas: portadores y enfermos del SIDA.

45 OMS, 1993: la persona est infectada si padece alguna de las 26 enfermedades definitorias (sarcoma de Kaposi, citomegalovirus, tuberculosis, retinitis, encefalopatas, etc.). Recuento de linfocitos por debajo de 200 mm 3.

Qu tratamiento tiene el SIDA en la actualidad? 1. Tratamiento de la infeccin por el VIH: frmacos antirretrovirales (inhibidores de la transcriptasa inversa): AZT, zidovudina o retrovir: mejora la inmunidad, aumenta los niveles de linfocitos T4, atena los sntomas, retrasa la progresin y mejora la supervivencia. No cura la enfermedad, slo ayuda a controlarla. Los problemas son los efectos secundarios (anemia, fatiga, cefalea, dolores musculares, erupciones, etc.). 2. Tratamiento preventivo. 3. Tratamiento o profilaxis de las infecciones oportunistas y tumores: Profilaxis de la neumona. Pneumocystis carinii y de la toxoplasmosis cerebral, niveles de T 4 por debajo de 200 mm3: se trata con Cotrimoxazol.

Cmo se puede prevenir el SIDA? Prevencin en las vas de contagio sexual y sangunea. Prevencin de transmisin madre-hijo, basada en la informacin. Educacin a los ciudadanos.

Qu pronstico tiene el SIDA? Segn los recursos sanitarios. Desde la utilizacin de AZT y de medidas de profilaxis el pronstico ha mejorado, un 50/75% de los tratados estn vivos a los 2 aos.

Qu se debe hacer cuando se diagnostica una infeccin por el VIH? Impacto emocional: deber acudir a un centro: Prestar apoyo psicolgico. Potenciar la autoestima. Mantener la actividad laboral. Informacin acerca de la enfermedad: Mecanismos de transmisin del virus.

46 Normas para evitar estmulos nocivos para el sistema inmunolgico (tabaco, etc). Normas dietticas (nutricin equilibrada). Normas para prevenir determinadas infecciones (animales domsticos, arreglo de verduras y frutas, etc.). Desaconsejar el embarazo. Educacin sanitaria a familiares.

Adecuada atencin mdica: permite saber el estado y estadio de la enfermedad: Tratamiento y exploracin clnica muy detallada. Analtica de sangre. Rx. Serologa de hepatitis B y C, sfilis, herpes, torxoplasma. Test del Mantoux, recuentos de T4 y estado neumo-psicolgico.

Una mujer infectada Debe tener hijos? Desaconsejado. Transmisin de la infeccin durante el embarazo y el parto 25%. El tratamiento con AZT reduce el riesgo de contraer infeccin hasta el 83%.

Los hijos de una mujer portadora infectada por el virus: Son seropositivos al nacer. Poseen anticuerpos ante el virus (de la madre-placenta), lo que no quiere decir que estn infectados, estn presentes un tiempo variables: Si no est infectado, los anticuerpos irn desapareciendo y se volvern negativos a los 15-18 meses. Si est infectado, se mantiene la seropositividad ms all de los 18 meses.

Cmo se manifiesta el SIDA EN EL NIO? Desde el nacimiento. Habitualmente se manifiesta hacia el 8 mes. Desarrollo fsico y psquico se retrasa; megalias en rganos y aparecen infecciones oportunistas.

Cmo evoluciona el SIDA en el nio? Rpido y grave. Dos formas de evolucin:

47

o o

Grave antes de los 6 meses, mortalidad antes de los 3 aos. Menos grave (crnica), supervivencia ms all de los 5 aos.

Qu actitud tomar ante un nio seropositivo o con SIDA? Reglas de higiene. No se ha demostrado ningn caso de contagio del virus por contacto en el colegio.

CONCLUSIONES (SIDA): Fenmeno social (ms importante). Conocimiento de enfermedad. Grandes progresos. Esperanza.

Intervencin de Enfermera: Administracin de frmacos: saber cmo actan, efectos secundarios, etc. Explicar para qu es y su importancia. Prevencin de la transmisin del VIH. Cuidados de apoyo psicosocial. Enseanza al paciente y a la familia.

TEMA 2. ALTERACIONES POR HIPERSENSIBILIDAD.

48 Definicin: expresiones clsicas del sistema inmunolgico, para indicar una respuesta inmune exagerada que se produce despus de una exposicin secundaria a un antgeno o alrgeno particular.

- HIPERSENSIBILIDAD TIPO 1.
Son reacciones mediadas por inmunoglobulinas tipo Ig E + antgeno, que desencadena la liberacin de histamina. Diferenciamos entre el shock anafilctico y la alergia o reaccin atpica. Los 3 efectos de la histamina son: Contraccin del msculo liso (espasmo bronquial). Aumento de la permeabilidad (urticaria o edema tisular). Incremento de las secreciones mucosas (asma, fiebre del heno).

Los sntomas dependen del tipo de alergia y del rgano: 1. 2. 3. 4. Respiratorios: sibilaciones (ruidos pulmonares), conjuntivitis, retinitis. Drmicos: urticaria. Gastrointestinales: nauseas, vmitos, diarrea. Generales: fiebre, dolores musculares o articulares, malestar.

SHOCK ANAFILACTICO: requiere intervencin mdica inmediata. Es la forma ms grave y es potencialmente mortal, porque el paciente entra en parada cardiaca. Entre los antgenos comunes se incluyen: o o Picaduras de insectos (abejas principalmente). Medicamentos (del tipo de antibiticos, como la penicilina) y alimentos (huevos, pescado, nueces).

Definicin de anafilaxia: forma sistmica de hipersensibilidad inmediata, que provoca cambios espectaculares en el sistema vascular y bronquial, provocando profunda hipovolemia y distrs respiratorio grave (disea, tiraje costal). Fisiopatologa: - La anafilaxia est mediada por IgE acompaada por la liberacin de histamina y otras sustancias. - Los sntomas perjudiciales no estn en el lugar de reaccin antgeno-anticuerpo, sino en el lugar de los rganos o tejidos donde la histamina ejerce su accin. - Si los mediadores permanecen confinados al rea local, las reacciones tisulares permanecen localizadas (alergia local).

49

- Si los mediadores se liberan sistemticamente, la respuesta es anafilaxia sistemtica, que puede producir un shock anafilctico. Plan de cuidados estandarizados

Problemas interdependientes

Valoracin focalizada

Complicacin: hipoxemia, trombos

Valoracin respiratoria

La enfermera intenta facilitar la descripcin de los sntomas (PQRST) y evidenciar los signos (examen resp.) de las posibles complicaciones. Valoracin: Intervencin al mismo tiempo que se valora al paciente. Muerte por asfixia secundaria a broncoconstriccin.

Valoracin del estado respiratorio: Atopa o alergias previas. Reacciones similares. Sustancias. Testigos o familiares, identificacin (tarjeta). Frmacos (-bloqueantes inhiben accin de adrenalina). Medicaciones de urgencia. Signos y sntomas. Puerta de entrada del alrgeno (cantidad, absorcin). Reaccin letal en minutos (1-15 minutos). Opresin en el pecho, sensacin de muerte inminente. Signos cutneos generalizados (eritema difuso, rubor, angioedema peribucal y periorbital). Distrs respiratorio (broncoespasmo y edema larngeo). Sibilancias, broncus a la auscultacin.

Intervenciones relacionadas con la prescripcin mdica:

50 Estudios diagnsticos: o o o Historia clnica. Cuadro agudo en el momento Hallazgos fsicos. Posteriormente: prast y pruebas cutneas.

Terapias: 1 VENTILACIN

Mantener vas respiratorias

Promover ventilacin - buscar situacin idnea (cmoda) para respirar - boca entreabierta (inhalar y exhalar) 4 concentraciones altas de O2 (gafas, ventimax altos) 3

medidas de control respiratorio (intubacin endotraqueal, e incluso traqueotoma)

Ventilacin adecuada / prevencin de la causa

Frmaco IV (dejar de administrar, suspender)

Venenos insectos (torniquete por encima del pinchazo en extremidad) Tener cuidado con aguijn, intentar Sacarlo con algo romo, pues la bolsa Puede soltar ms veneno

Frmacos que bloqueen o reviertan los efectos de la histamina: Adrenalina: Contrae los vasos dilatados (contrarresta hipotensin y vasodilatacin). Aumenta el GC y mejora contractibilidad miocrdica (contrarresta el colapso cardiovascular). Dilata los bronquios (contrarresta la broncoconstriccin). Inhibe la liberacin de histamina (que produce edema e inflamacin). Previene posteriores degranulaciones. La dosificacin y va de administracin dependern del estado del paciente. Situacin aguda: 5ml de solucin al 1:10000 de adrenalina por va IV.

51 Si el colapso vascular impide el acceso venoso se administrar la adrenalina traquealmente o se inyectar en el tejido vascular sublingual.

Otros frmacos: Aminofilina (eufilina). Antihistamnicos (Polaramine). Corticoides (para frenar el efecto inflamatorio).

Restauracin de una circulacin adecuada: Reposicin de volumen (cuidado con edema de pulmn). Dopamina (inotrpico, mejora FC y GC). Trendelenburg (valoracin de ventilacin). Apoyo emocional continuo (informacin del proceso).

Previsin de recadas: o o Observacin. Educacin sanitaria: Se le aconsejar una tarjeta de identificacin (alergia) y los kits de anafilaxia (adrenalina preparada, algodn y va acompaado de broncodilatadores nebulizados).

Diagnsticos de Enfermera: Ansiedad relacionada con el intercambio gaseoso inadecuado: o Actuaciones de Enfermera: o Asegurar la ventilacin (ejercicios respiratorios). Ayudar al paciente a adoptar una posicin. Evaluar oxigenoterapia. Valorar y registrar (aunque todo vaya bien). Extraer y controlar gases y analticas.

Resultados esperados. El paciente ser capaz de: Mantener intercambio gaseoso adecuado. Buscar la reduccin del esfuerzo respiratorio. Eliminar las sibilancias.

Manejo ineficaz del rgimen teraputico.

52

Sndrome por dficit de autocuidado.

Cuidados de Enfermera: Valorar, detectar y actuar en complicaciones derivadas. Administrar tratamiento prescrito. Educacin sanitaria.

Planificacin al alta: Hablar del trastorno con el paciente y familia. Reforzar y explicar el tratamiento y el plan de cuidados. Animar a llevar tarjeta de identificacin. Ensear al paciente a reconocer signos. Ensear al paciente y familia cmo usar el kit de anafilaxia. Informar de cundo necesita atencin mdica. Instruir para contactar con los servicios mdicos de urgencia.

ALERGIA O REACCION ATOPICA (se da en el 15%): o Atopa: hipersensibilidad heredada, lo que se hereda es la tendencia a volverse hipersensible, no la alergia a una sustancia especfica alergia localizada. La hipersensibilidad est determinada por los alrgenos a los cuales se expone. Estos pueden ser: polvo domstico, plenes, hongos, colonias, joyas, etc.

Pruebas diagnsticas: Pruebas de piel y conjuntivas: o Piel: Intradrmica: inyeccin de alrgeno/s a intervalos espaciados en brazo o rea infraescapular. Del rasguo: araazo en la piel y aplicacin del estracto. Esperar 30 minutos para ver la reaccin. Del parche: gasa impregnada aplicada en contacto con la piel y fijada con cinta adhesiva.

Conjuntiva: administracin de colirio (si llora es alrgico).

53 Pruebas radioalergenosorbentes: extraccin de sangre (que despus de pone en contacto con el alrgeno. Tiene la desventaja econmica (es caro), pero tiene la ventaja de que el paciente no se pone en contacto con el alrgeno. Pruebas de uso: alergia a los alimentos. o o o Realizar un listado de alimentos ingeridos durante una semana. Eliminar posibles alrgenos progresivamente, hasta que desaparezcan los sntomas. Incorporacin progresiva de los alimentos, hasta dar con el alrgeno.

- HIPERSENSIBILIDAD TIPO 2 O CITOTXICA.

Surge de la fijacin de una inmunoglobulina Ig G o Ig M al antgeno de superficie de una clula. El anticuerpo la marca destruyndola. La marca a travs de un ataque fagoctico, linfoctico, especfico o lisis de las clulas. Reacciones de las transfusiones de sangre: la terapia de sustitucin de sangre se utiliza cuando: o o o o Prdida excesiva de sangre. Trato de enfermedades del sistema hematolgico. Sangre completa, uno o ms componentes. No estn exentas de peligro. Prevencin de las reacciones transfusionales: Guardar refrigerada la sangre hasta su empleo. A temperatura ambiente ms de 30 minutos, no se debera utilizar por que no est en condiciones. Comprobar etiqueta (coincidencia de datos), no debe tardar ms de 4 horas en trasfundirse. Equipo de filtro (para evitar que los cogulos queden atascados y provoquen embolias), regulador de temperatura (NO calentar la sangre en microondas). Valoracin continua.

Complicaciones de las transfusiones de sangre. Reacciones inmunolgicas: o o o Reaccin hemoltica aguda: aparece al administrar los primeros 50 cc. Horas despus: hematuria y oligoanuria (fallo del rin). Si es de 100 cc: shock y muerte.

Reacciones no inmunolgicas:

54

Sobrecarga de lquidos: Pacientes ancianos (adema agudo de pulmn). Prevenir con concentrados celulares. Enlentecer el ritmo de la transfusin.

Embolia gaseosa: Cuando la sangre se administra bajo aire a presin, despus de una gran prdida de sangre. Si se produce, hay que colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, sobre su lado izquierdo, para desviar el aire fuera de la arteria pulmonar.

Transfusiones sanguneas masivas: Trombocitopenias con hemorragias anormales. Arritmias cardiacas (con sangre muy fra). Desequilibrio electroltico (hiperpotasemia por rotura de hemates, hipocalcemia).

o o

Transmisin de enfermedades: hepatitis, VIH, citomegalovirus. Hemosiderosis: sobrecarga de hierro secundaria a transfusiones crnicas.

Transfusiones autlogas de sangre, hay dos tipos: Transfusin de sangre programada: o o Se recoge a intervalos regulares antes de la intervencin, posteriormente se congela. Grupo sanguneo infrecuente, testigos de Jehov y ciruga programada.

Autotransfusin: o o o Consiste en obtener, filtrar y transfundir inmediatamente la propia sangre del paciente. Segura y econmica. Riesgo potencial de generar efectos nefrotxicos. Ej.: ciruga a corazn abierto.

TEMA 3. TRASPLANTES.

55

PROBLEMAS TRASPLANTES.

INMUNOLGICOS

RELACIONADOS

CON

LOS

TRASPLANTE: transferencia de tejidos o clulas de un donante a un receptor, con el objetivo de mantener la integridad funcional del tejido trasplantado en el receptor. RECHAZO: el sistema inmune del paciente reconoce el rgano trasplantado como extrao y es capaz de atacarlo. Interaccin de Ag del rgano trasplantado, respuesta inmune y la inmunosupresin.

- CLASIFICACION DE LOS INJERTOS.

Clasificacin de los injertos segn la relacin gentica: Aloinjerto u homoinjerto: genticamente no idnticos. Los ms habituales en vivos son los de rin, mdula sea. El donante puede ser cadver. Autoinjerto: propio tejido. seo, transferencia a otra parte del cuerpo. Singnico e isoinjerto: genticamente idnticos. Entre gemelos idnticos. Xenoinjerto: especies diferentes (vlvulas cardiacas porcinas).

Clasificacin de los injertos segn el sitio: Heterotpico: sitio anatmicamente anormal. Ej.: trasplante de rin que va a la fosa iliaca. Ortotpico: transferido a un sitio del receptor anatmicamente normal. Ej.: trasplante de corazn.

- RECHAZO DE TRASPLANTES.
Clasificacin del rechazo de trasplantes: el foco principal de los cuidados mdicos y de enfermera se centra en la prevencin e identificacin temprana del rechazo: Rechazo hiperagudo: o A las 48 horas siguientes del trasplante o antes. Hay una trombosis de los pequeos vasos, seguido de un infarto en el injerto. No hay tratamiento, slo puede realizarse otro trasplante. Minutos o en pocos das. El receptor ha elaborado previamente anticuerpos contra los antgenos del tejido donante que causan la

56 activacin del complemento y trombosis de los tejidos diana. agregacin plaquetaria, produciendo

Rechazo agudo: al final de la primera semana. Los inmunosupresores retrasan semanas. Hay 2 tipos: o Mediado por clulas: el injerto va a desarrollar un edema intersticial, isquemia y necrosis. Los corticoides pueden intervenir y revestir el cuadro de rechazo. Mediado por anticuerpos: las plaquetas y la fibrina se adhieren a las clulas del injerto y pueden producir isquemia y necrosis. No revierte con tratamiento.

Rechazo crnico: aparece despus de varios meses (3 meses) ocasionando la prdida gradual y lenta de la funcin del injerto. Afecta tanto a las respuestas mediadas por clulas como por anticuerpos. No responde al tratamiento (o responde muy mal).

Historia clnica y valoracin: Signos y sntomas (febrcula). Otros sntomas inespecficos (molestias, cansancio, fatiga), dependiendo del rgano trasplantado. Exploracin fsica (megalias). Signos de infeccin, inflamacin.

Pruebas diagnsticas: Diagnstico de exclusin (depende de la valoracin de signos y sntomas). Funcin del rgano (Ej.: trasplante de rin: creatinina entre 08 y 15, y urea entre 30 y 50). Biopsia hstica: grado de infiltracin linfocitaria y lesin hstica. Es la prueba ms fiable y precisa.

Planificacin: diagnstico de enfermera: Temperatura corporal: posibilidad de alteracin de la temperatura relacionada con el proceso de rechazo.

Planificacin de cuidados de Enfermera: 1. Resultados esperados: el paciente ser capaz de. Mantener la temperatura corporal normal. Mostrar adecuada funcin del injerto.

57 Conocer signos y sntomas del rechazo (alerta).

2. Actuaciones de Enfermera: Valorar signos vitales (temperatura cada 4 horas). Avisar si la temperatura es superior a 38 o ms. Vigilar injerto. Explicar signos de rechazo.

3. planificacin del alta: Asegurar la continuidad del tratamiento y los cuidados. Instruir al paciente. Explicar cundo debe solicitar atencin mdica.

Intervencin, prevencin del rechazo: tratamiento mdico: 1. Inmunosupresores: ayudan a disminuir la capacidad del organismo al rechazo del tejido trasplantado. 2. Combinacin de frmacos: Globulina antilinfocitaria: disminucin de linfocitos circulantes: o o o Linfocitopenia reversible. Infecciones, reacciones anafilcticas (alrgicos). Se produce a partir del suero de caballo o conejo.

Ciclosporina; Anticuerpo monoclonal murino anti CD3 (OKT3): o Ciclosporina: accin rpida, ayuda a prevenir el rechazo agudo: Dosis individualizada, niveles sricos (dosis 12 horas antes del trasplante). Efectos secundarios: nefro-toxicidad, hepatotoxicidad, HTA.

Anticuerpo monoclonal murino anti CD3 (OKT3): Previene el rechazo. Efectos secundarios: fiebre, (parecido al cuadro gripal).

cefalea,

cansancio

58 Corticoides (Prednisona) o Corticosteroides: influencia antiinflamatoria, retraso de la curacin de heridas (mal en diabticos). Hiperglucemias, HTA, retencin de lquidos, osteoporosis, necrosis en articulaciones.

Teraputica de mantenimiento: Corticoides, azatriopina (Inmusel) y ciclosporina. Prevencin del rechazo: evaluacin. Para determinar la mejora del paciente: o o o Temperatura corporal? Funcin adecuada del injerto? Algn signo de rechazo?

Trasplante cardiaco: consiste en extirpar el corazn enfermo, dejando las paredes posteriores de la aurcula del receptor para mantener el nodo SA, seguido por la anastomosis de la aurcula, la aorta y las arterias pulmonares. Cuidados de Enfermera: Postoperatorio inmediato. Detectar complicaciones. Administrar tratamiento. Rehabilitacin cardiaca.

Educacin al paciente trasplantado: Ser capaz de manejar frmacos. Restricciones de la dieta. Prevencin de infecciones. Signos y sntomas. Mentalizar.

59

UNIDAD TEMTICA 3. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

TEMA 1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE APOYO DIAGNOSTICO.
HEMATOPOYESIS: desarrollo de las clulas sanguneas; tiene lugar en la mdula sea roja, hgado, bazo, timo y saco vitelino: El hgado interviene en procesos de coagulacin de la sangre, fabricando fibringeno y almacena Fe++ y protrombina. En la mdula sea roja de huesos planos y en las epfisis de husos largos. El bazo produce linfocitos y filtra los hemates viejos, produce adems anticuerpos. El timo se desarrolla hasta la adolescencia, luego se atrofia, sirve de compartimento para los linfocitos T. El saco vitelino interviene en la hematopoyesis durante la gestacin.

COMPOSICIN DE LA SANGRE Plasma: parte lquida (90% agua + 10% solutos disueltos en ella): o o o o Albmina: protena, corresponde al 55%, mantiene el nivel de lquido intersticial. Fibringeno: se sintetiza en el hgado. 7% de presencia en el plasma. Globulinas, protrombina. El resto es glucosa, urea, colesterol, iones, etc.

Clulas sanguneas: o o o Glbulos rojos: transportan el oxgeno a los tejidos. Glbulos blancos: maduran la respuesta inmunitaria. Plaquetas: participan en la coagulacin.

FUNCIONES DE LA SANGRE Transportar oxgeno, hormonas y material de desecho. Proteger al organismo contra las infecciones.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Anamnesis: historia del paciente.

60

Exploracin fsica: o De la piel: o Palidez: sntoma de anemia (falta de hemoglobina). Presencia de equimosis (hematomas) o petequias. Facilidad de sangrado de mucosas y encas.

Palpacin abdominal: Hepatomegalia. Esplenomegalia.

Exploracin ganglionar (por presencia de adenopatas): Nuca. Cervicales. Parotideas. Supraclavicular. Axilas. Mediastino. Ingle.

Pruebas de laboratorio: o o o Hematologa elemental: leucocitos, Hb, VSG, frmula leucocitaria, hematocrito, hemates. Hemostasia: pruebas de coagulacin plaquetas, actividad de protrombina, fibringeno, etc. Hematologa especial.

HEMOGRAMA

Serie blanca: Leucocitos Agranulocitos: Linfocitos Monocitos Granulocitos: Eosinfilos basfilos Neutrfilos segmentados Neutrfilos cayados

61 Serie roja: Hemates Hb (relacin porcentual entre el nmero total de clulas y el de sangre) Volumen corpuscular medio (VCM) ndice eritrocitario Plaquetas (aumento-trombocitosis; disminucin-trombocitopenia) Hb corpuscular media (HCM) Concentracin de Hb corpuscular media (CHCM)

Velocidad de sedimentacin: en 1h, los hemates se han depositado en la parte baja de un tubo milimetrado, el valor normal es 3-10 mm. Coagulacin: el valor normal es 100% o aproximadamente. Tromboplastina.

Estudio de la mdula sea. Las exploraciones ms comunes son: o Aspirado medular: puncin en el esternn entre el primer y tercer espacio intercostal, o en los huesos largos. Se realiza un anlisis citolgico de las clulas con anestesia en el tejido subcutneo, en el periostio. Biopsia o mielograma: se extrae un cilindro de mdula sea, se introduce un trocar, por el que se extrae con anestesia. Se suele hacer en cresta iliaca. Cuidados de enfermera: Preparar el material necesario: anestesia, jeringas estriles, antisptico, portas estriles, tubos estriles, guantes, paos estriles, etc. Explicar el procedimiento. Evitar el movimiento. Al finalizar, realizar presin sobre la zona de puncin unos 5 minutos. Realizar una valoracin para detectar una posible hemorragia. Proporcionar comodidad al paciente.

62 Estudio isotpico: con istopos radiactivos. Son gammagrafas y se realizan en medicina nuclear. Linfografa: se introduce un contraste a travs de los ganglios linfticos, en los espacios interdigitales de la piel. Estudio enzimtico: de la fosfatasa alcalina y la fosfatasa cida.

63

TEMA 2. ALTERACIONES DE LAS CELULAS SANGUNEAS.

- ALTERACIONES DEL SISTEMA ERITROCITARIO.
Las alteraciones eritrocitarias van ligadas a la cantidad de hemoglobina que existe.

ANEMIA: disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre, acompaada de

una disminucin proporcional del nmero de hemates y el valor del hematocrito. Todas las anemias tienen el sndrome anmico. Existen dos mecanismos de produccin: Eritropoyesis insuficiente. Prdida exagerada de eritrocitos.

La mdula sea necesita ciertas sustancias para producir glbulos rojos en cantidad. Si se produce un fallo de las sustancias no se produce eritropoyesis. Ej.: cido flico, vitamina B12, aminocidos, Fe++, protenas, vitamina C, eritropoyetina, hormonas tiroideas. En una hemorragia aguda se produce anemia aguda, posthemorrgica o por hemorragia crnica, por prdida mantenida de sangre, generalmente relacionadas con problemas gastrointestinales (hernia de hiato, ulcus gstrico). Hemlisis: disminucin de vida media del hemate, causada por: Mecanismo antiinmune. Alteraciones de la membrana del hemate.

Sndrome anmico o Manifestaciones generales: o Anorexia. Astenia por disminucin de hemoglobina y con ello de O 2.

Manifestaciones cutneas: Palidez de piel y mucosas, por disminucin de Hb.

Manifestaciones cardiovasculares: Taquicardia. Soplo sistlico funcional (no es patolgico). Palpitaciones. Pulso dbil.

64

Manifestaciones del aparato respiratorio: Taquipnea. Disea de esfuerzo.

Manifestaciones neurolgicas: Trastornos visuales. Cefaleas. Alteraciones de la conducta.

Otras manifestaciones: Trastornos renales. Trastornos digestivos. Amenorrea.

Aplasia medular (insuficiencia medular global): situacin en la cual la mdula sea es insuficiente para formar y/o enviar a la circulacin hemates, leucocitos y plaquetas. o Etiologa: Idioptica (50%). Txicas: Medicamentos: cloranfenicol, sulfamidas. Radiaciones. Neoplasias. Pacientes inmunosuprimidos. Sustancias txicas: benzol y derivados.

Congnitas: A. de Fanconil: se hereda con carcter autosmico recesivo con edad menor de 10 aos. Cursa con numerosas malformaciones seas, e incluso leucemia. Es grave.

Manifestaciones clnicas: Sndrome anmico.

65 o Leucopenia (neutropenia): son frecuentes las infecciones sobre todo las de orofaringe, llevando a sepsis fulminante. Trombocitopenia (hemorragia): paciente propenso a hemorragias.

Tratamiento: Eliminar el agente causal con el fin de que vuelva a regenerarse la mdula. Administracin de estrgenos y anabolizantes (estimulan la clula madre). Tratamiento de sostn: Transfusiones de sangre. Transfusiones de hemates.

Tratamiento inmunolgico con globulinas. Aislamiento protector para el paciente. Trasplante de mdula sea (en ltimo caso).

Cuidados de enfermera: Vigilar y cuidar los trastornos hemorrgicos: Palidez de piel y mucosas. Temperatura corporal de piel: frialdad y sudor. TA y FC. Orina: hematuria. Administracin de transfusiones en caso necesario.

Detectar precozmente las infecciones: Temperatura corporal mayor de 38C: posible infeccin. Parmetros de laboratorio.

Prevenir las infecciones hospitalarias: Normas del paciente aislado. Vigilar deambulacin. Controlar las visitas. Explicar la importancia del: o o Lavado de manos antes y despus de comer. Lavado despus de ir al bao.

Administracin del tratamiento prescrito.

66 TIPOS DE ANEMIAS 1. Anemia ferropnica: disminucin del nmero de glbulos rojos y/o de la Hb, producida por una carencia de Fe++. Es importante recordar que el hierro sintetiza la Hb y se transporta en ferritina y siderina (de las cuales es importante saber los niveles normales): Dficit de Fe++: saber porqu est producido. Cantidad: 4g (normalmente en un adulto). Localizacin: o o Etiologa: Disminucin del aporte: alimentacin inadecuada. Absorcin defectuosa del Fe (gastrectoma, diarreas crnicas, parasitosis intestinales-lombrices). Aumento de las necesidades de Fe++ en ciertos periodos de la vida: o o o Nios de 9-24 meses. Menstruacin. Embarazo: el feto requiere Fe++. Hb: 70%. Hgado, bazo, mdula sea: 30%.

Excesivas prdidas: hemorragias gastrointestinales. La causas ms frecuentes en edades adultas: o o o o o Ulcus gstricas. Hernias de hiato. Gastritis. Aplasias. Hemodilisis y algunas coagulopatas.

Causas genitourinarias: o o o Menstruaciones. Piedras o litiasis. Neoplasias.

Manifestaciones clnicas: Sndrome anmico. Trastornos en pelo y uas (debilidad).

67 Alteraciones de piel y mucosas. Trastornos gastrointestinales. Trastornos hematolgicos. Boqueras. Disfagia. Glositis: lengua depapilada, roja, brillante, ardor, inflamacin. Fenmeno de pica: ingestin de

Tratamiento: Administracin de sales ferrosas. Preparados de Fe++: administracin parenteral o endovenosa. Facilitan la absorcin: o o Vitamina C (zumo de naranja). Carne.

Dificultan la absorcin: o o o Yema de huevo. Tetraciclinas. Leche.

El Fe se absorbe mejor en ayunas.

Cuidados de enfermera: Tranquilizar e informar al paciente. Evitar la aparicin de tatuaje: tcnica en Z. Explicar necesidad del tratamiento. Controlar aporte nutricional. Administracin de medicacin prescrita.

2. Anemia megaloblstica: anemia por carencia de vitamina B 12, cido flico, con sndrome anmico. 3. Anemia hemoltica: anemia con destruccin masiva de hemates.

POLICITEMIA O POLIGLOBULIA: aumento del nmero de hemates, relacionado en

general con la elevacin de la concentracin de Hb y del valor del hematocrito.

68 Etiologa y dosificacin: Policitemia primaria: trastorno de la clula madre. Se producen glbulos blancos, rojos y plaquetas de manera indiscriminada, lo cual puede dar lugar a leucemia aguda. Policitemia secundaria, como consecuencia de: o Hipoxia: el organismo tiende a compensar la falta de O 2, produciendo eritropoyesis a gran escala. Ocurre en EPOC, isquemia renal, etc. Hiposecrecin de eritropoyetina: puede ocurrir en procesos tumorales malignos y benignos. Disminucin del volumen plasmtico: se habla de pseudopoliglobulia, el CO 2 hace que se desplace el O2. Ocurre, por ejemplo, en los grandes quemados.

Pseudopoliglobulias.

Manifestaciones clnicas: tienen pocas, y cuando las hay, es porque la enfermedad ya est avanzada. Eritrocitosis: o o o o Facies pletricas, rojizas, violetas, etc. Telangiectasias, venillas en pmulos. Ojos enrojecidos. Hemorragias, trombosis. La sangre es muy viscosa, aumenta su viscosidad. Los vasos venosos estn muy dilatados y al mnimo traumatismo se puede dar una hemorragia. Como consecuencia de la viscosidad pueden formarse cogulos. Disnea, dolor anginoso, HTA, dispepsia (molestias gstricas), etc.

o -

Hipoxia: cefaleas y astenia muscular (por falta de O 2). Hipermetabolismo celular: o o o Dolor gotoso (aumento del metabolismo, aumento de cido rico, aumento de cristalizacin en articulaciones-gota). Sudoracin profusa. Prdida de peso.

Actividades analticas: o Aumento de Hcto y concentracin de Hb (aproximadamente 8-20%).

69 o o Tratamiento: Sintomtico. Frmacos: o o Inmunosupresores P31. Fsforo radiactivo, que puede dar lugar a leucemias agudas y se utiliza sobre todo en gente muy anciana que no tolera la quimio. Aumento de fosfatasa alcalina y cido rico. Disminucin de Fe.

Flebotomas: sobre todo en policitemias primarias. Es la extraccin de sangre. Sangras.

Cuidados de enfermera: Informacin al paciente de su enfermedad. Explicar el procedimiento de la flebotoma (extraccin de aproximadamente 500cc). Realizar correctamente la flebotoma: o o o o o o o o o Colocar al paciente en decbito supino y relajado. Control de Hcto previo, que tiene que estar aproximadamente en 45%. Control de los niveles de Fe. Control de la TA. Tcnica asptica. Uso de catter de calibre grueso. Extraccin realizada lentamente. Informacin de las posibles complicaciones. Comprobacin de la recuperacin del paciente.

- ALTERACIONES LEUCOCITARIAS.
LEUCOCITOSIS: aumento del nmero total de leucocitos en sangre perifrica (> 11000 por mm3). Viene dada por: Aumento de granulocitos (neutrfilos, basfilos y acidfilos): o Neutrofilia (>75%): desviacin de cayados a la izquierda. Aguda: pancreatitis, IAM. Crnica: neoplasias.

70

o o -

Eosinofilia (>7%): en alergias, parsitos intestinales. Basofilia (>2%).

Aumento de linfocitos (>52%): desviacin a la derecha: o o Enfermedades vricas. En ocasiones aumento de tamao, llamados virocitos citomegalovirus.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: enfermedad aguda producida por el virus EpsteinBarr. Afecta al tejido linfoide: Faringo-amigdalar. Ganglionar. Esplnico.

Se denomina tambin enfermedad del beso, y se contagia por la saliva, vajillas mal lavadas, etc. Manifestaciones clnicas: Aumento de temperatura, fiebre (39-40C): en el 85-90% de los casos. Malestar general. Alteraciones faringo-amigdalares. Adenopatas en 100% de los casos: inflamacin de ganglios. Esplenomegalia (50-60% de los casos): puede dar lugar a la rotura del bazo. Disfuncin heptica (90%): aumento de transaminasas. Manchitas rojas en EEII y tronco: exantemas. Alteracin del SNC, rara pero puede aparecer meningitis. Linfocitosis. Trombopenias. Presencia de virus de Epstein-Barr.

Tratamiento: De la fiebre. Reposo. En deportistas, deben dejar el deporte, porque puede haber esplenomegalias, al menos 6 meses.

71 LEUCOPENIA: disminucin del nmero de neutrfilos y linfocitos. o NEUTROPENIAS: <500-2000 por mm3. N. primarias o idiopticas (habitualmente congnitas): N. Cclica: aparece en la infancia, dura 30-40 aos. N. con disgamma globulemia: en infecciones severas. N. infantil benigna.

N. secundarias: Infecciones severas. Dficit de vitamina B12 (cido flico). Fallo inmunitario. Quimioterapia: citostticos. Radioterapia. Tumores malignos de mdula sea.

AGRANULOCITOSIS: <500 neutrfilos por mm3. Etiologa medicamentosa: Alrgica: cuando se toma por primera vez no provoca alergia, es la segunda vez que se tome. Txica: el frmaco se administra un tiempo largo, y causa toxicidad.

Manifestaciones clnicas: Fiebre elevada (39-41C). Lesiones necrticas (sobre todo en las mucosas). Infecciones (neumonas). Tratamiento: Identificar la causa. Antibiticos. Antipirticos. Aislamiento protector (contra infecciones).

Cuidados de enfermera: Prevenir la infeccin: o Exgena: aislamiento.

72 o Endgena: lavado con antispticos y antibiticos no absorbibles en intestino.

Vigilar la aparicin de signos de infeccin. Actuar en caso de infeccin.

LINFOPENIAS: <1000 linfocitos por mm3. SIDA. Quimioterapia. Radioterapia. Etc.

LEUCEMIA: enfermedad maligna del sistema hematopoytico (cncer hematolgico) debida a la proliferacin incontrolada de leucocitos (proliferan primero en la mdula sea). Invaden rganos, como la mdula y otros rganos del sistema hematopoytico, y de ah pasan a la circulacin, llegando a los dems rganos y tejidos. Etiologa: Factores ambientales. Factores genticos. Factores virales. Hipoplasia medular.

Clasificacin: Agudas (proliferan clulas inmaduras). Crnicas (proliferan clulas maduras). Leucemias agudas: o o Signos de insuficiencia medular: anemia, granulopenia, trombopenia. Signos de proliferacin maligna: o Adenopatas (inflamacin de ganglios). Esplenomegalias (crecimiento de bazo). Hepatomegalias. Artralgias (dolor articular). - Linfoides (proliferacin de linfocitos). - Mieloides (proliferan granulocitos).

Tratamiento: Objetivo: eliminar las clulas leucmicas y potenciar la capacidad del paciente para tolerar los efectos txicos del mismo.

73

Quimioterapia, tiene 3 fases: Induccin: quimio intensiva 4 semanas para inducir a la remisin de la enfermedad. Consolidacin: 3 meses-1 ao. Mantenimiento: 1 ao-25 o 3 aos. Sesiones cada 2 o 3 semanas. administrar

Es necesario hacer transfusiones de sangre, antibiticos, ya que estn muy inmunosuprimidos.

Radioterapia selectiva: de diferentes rganos, no de todo el cuerpo. Trasplante de mdula sea: Autlogo: del propio paciente, con las clulas madre del propio paciente, que se congelan para la operacin. Sinrgico: entre gemelos. Alognico: de un donante, normalmente familiar, y si no se puede del banco de donantes (con el mismo HLA que el receptor).

Leucemia linfoide crnica: o o o o o Proliferacin lenta de linfocitos. Es la ms frecuente en nuestro ambiente. Es ms probable en varones. Asociada a factores genticos. Manifestaciones clnicas: Asintomtica. Astenia. Molestia en hipocondrio izquierdo. Palidez. Mltiples adenopatas superficiales: cuello, axila, ingle. Lesiones en piel. Prdida de peso. Infecciones de repeticin. Sudoracin nocturna. Esplenomegalias y hepatomegalias.

74 o Tratamiento: Quimioterapia. Radioterapia. Transplante de mdula sea.

No se cura nunca del todo

Leucemia mieloide crnica: o o o Proliferacin de los granulocitos. Rara antes de los 10 aos, la edad ms tpica es entre 30-50 aos. Se puede presentar en 2 fases: o Enfermedad con buena calidad de vida. Fase brusca de la leucemia.

Etiologa: Radiaciones ionizantes. Intoxicaciones. Factores genticos.

Manifestaciones clnicas: Sntomas inespecficos. Molestias en hipocondrio izquierdo. Basofilia. Presencia del cromosoma Philadelphia en mdula sea.

Tratamiento: Quimioterapia y radioterapia. Transplante de mdula sea: el nico que la cura es el alognico.

Cuidados de enfermera en las leucemias: Apoyo psicolgico. Ayudar al paciente y familia. Informar al paciente y familia. Valorar el grado de comprensin y de ansiedad. Informar de posibles efectos secundarios del tratamiento. Administrar quimio.

75

- SHOCK HIPOVOLEMICO.
Ocurre como consecuencia de una hemorragia aguda. Es una alteracin grave en la perfusin tisular. Se trata de un fracaso en el sistema circulatorio del organismo. Etiologa: Lesiones traumticas: o o o Torcicas: indirectas (rotura de vasos, aneurismas). Abdominales: directas (herida de arma). Fracturas seas (de fmur, pelvis, hmero, etc).

Asociacin de lesiones mltiples (suma de pequeas hemorragias). Paciente politraumatizado peditrico.

MECANISMOS COMPENSADORES DEL ORGANISMO Aumento de frecuencia cardiaca (taquicardia). Aumento del tono muscular perifrico (vasoconstriccin para que el lquido circulante pase ms fcil y rpidamente). Produccin de: o o o Catecolaminas (adrenalina). Aldosterona (retiene Na y con l, agua). Hormona antidiurtica: retiene lquidos.

Recuperar el volumen intravascular a expensas del lquido intersticial (piel fra y plida). Enviar sangre a los rganos ms importantes a expensas de la piel, mucosas y msculos.

Manifestaciones clnicas: Pulso dbil y rpido. Palidez y frialdad de piel. Tensin arterial, al principio est mantenida. Taquipnea (por hipoxia tisular). Hipoperfusin de rganos. Clasificacin del shock en 4 grados.

Cuidados de enfermera: Interrogar al paciente para valorar nivel de conciencia. Asegurarse de la permeabilidad de la va area.

76 Garantizar la ventilacin correcta. Evaluar la situacin circulatoria. Canalizar dos vas venosas (catteres cortos y gruesos). Comenzar a infundir sueros. Evaluacin hemodinmica minuciosa (TA, FC, pulso). Tratar de establecer qu grado de shock presenta el paciente. Monitorizar al paciente. Evitar la movilizacin. Retirar las ropas que dificulten la valoracin. Recoger las pertenencias del paciente y guardarlas. Abrigar al paciente y aislarlo de superficies fras. Evitar los puntos de presin sobre las zonas de decbito. Si se utiliza analgesia, aumentar la frecuencia de la evaluaciones. Si el paciente es portador de un torniquete, debemos registrar el momento en el que se coloc. En caso de administrar transfusiones de sangre, vigilar los posibles riesgos. Realizar valoracin continua, para evaluar la respuesta al tratamiento.

77

TEMA 3. ALTERACIONES DEL SISTEMA DE COAGULACION.

La coagulacin est relacionada con la molcula de fibringeno (sintetizada en el hgado y que va al plasma). La alteracin o falta de factores de coagulacin (14) puede dar lugar a una enfermedad distinta: Hemofilia. Coagulacin intravascular diseminada.

- PROCESOS CONGENITOS. HEMOFILIA.

Es una enfermedad ligada al sexo, en la cual las mujeres son portadoras y los hombres son los que la padecen (1/3 no van ligadas al sexo). Se debe a alteraciones en los factores XIII y XIV. Manifestaciones clnicas: Episodios hemorrgicos (a la mnima lesin). Hemartrosis (hemorragias en las articulaciones): son muy dolorosas, con cuadros de fiebre. Hematomas (al mnimo roce).

Tratamiento: Trasfundir (ojo con el SIDA). Detener la hemorragia. Administracin de concentrados de factores de coagulacin (del plasma humano, y ahora se est usando el sinttico). Desmopresina: derivado sinttico de la hormona antidiurtica, que ayuda a que se libere el factor XIII. Analgsicos. Tratamiento quirrgico: saber complicaciones msculo-esquelticas. Asesoramiento gentico.

Cuidados de enfermera: Informar al paciente: o o o Naturaleza de la enfermedad. Medidas para evitar heridas y hemorragias. Llevar identificacin.

78 o Cuidados mdicos de control.

- COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA.

Es la formacin de cogulos de fibrina que llevan a trombos en la microcirculacin, y al mismo tiempo fibrinolisis, que provoca hemorragias. Se produce alteracin de todos los factores de coagulacin. Etiologa mltiple: Obstructiva (feto muerto). Neoplasias. Hematolgicas. Traumatismos.

Manifestaciones clnicas: pacientes en situacin grave, hipotensin, shock, petequias... Tratamiento: Corregir la causa. Administracin de Fibrinolticos. Trasfundir plaquetas, concentrados de hemates, plasma, etc.

- ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS.

TROMBOCITOSIS: aumento del nmero de plaquetas por encima de 450000 por mm 3. Por ello puede haber hemorragias y trombosis. Tipos de trombocitosis: T. benigna: secundaria a otra alteracin. Va unida a otras patologas. No da una sintomatologa individual y desaparece cuando se supera la alteracin. T. esencial: se caracteriza por episodios de hemorragias y trombosis.

TROMBOCITOPENIA: disminucin del nmero de plaquetas por debajo de 100000 por mm3. Es una enfermedad o alteracin inmunitaria. Etiologa: Disminucin de formacin de plaquetas. Aumento de destruccin de plaquetas.

La PRPURA es un tipo de trombocitopenia: el organismo crea complejo anti-plaquetario, que da lugar a una trombopenia plaquetaria frecuentemente en nios, por causas vricas. Tiene buen pronstico, y se cura sola. Tambin aparece en el adulto de forma crnica en forma de brotes. Las manifestaciones clnicas son: petequias y equimosis.

79

TEMA 4. ALTERACIONES DEL SISTEMA LINFATICO.

Se caracterizan por la proliferacin maligna del tejido linftico. Cursan (y se caracterizan) con adenopatas: aumento de tamao de los ganglios linfticos. Mtodos de exploracin de adenopatas: Exploracin fsica (la ms importante): no siempre los bultos indican adenopata: o o Naturaleza de la tumoracin (aumento). Tamao: para que una adenopata sea patolgica tiene que tener ms de 2cm. Edad: o Sexo: o Varones: origen neoplsico-maligno. Mujeres: de tipo inflamatorio. Nios: el sistema inmunolgico es ms activo, por lo que hay ms, los cuales no son malignos, sino por infeccin. Adultos s seran malignos.

Caractersticas fsicas: son importantes porque cuando son de origen inflamatorio, la zona suele estar enrojecida, dolorosa, caliente. Si son malignas son indoloras, y adheridas a planos profundos, duros. Localizacin: cervical, occipital (las ms frecuente). La presencia de adenopatas en epitrclea o hueso poplteo, si no hay cerca lesin o herida (lo que sera inflamacin), sera considerada una formacin maligna.

Biopsia ganglionar: se elige un ganglio (si hay varios), se extirpa entero y se enva a anatoma patolgica, donde se realiza el estudio completo. Puncin aspirativa: se hace con menos frecuencia, pues antes se abusaba de ella. Se pincha el ganglio y se extrae una parte. Otros mtodos de exploracin: o o o Gammagrafas. TAC. Tcnicas radiolgicas.

80

- PROCESOS NEOPLASICOS. LINFOMAS.

ENFERMEDAD DE HODGKIN (1823): enfermedad maligna del sistema linftico, que afecta a las cadenas ganglionares. Se caracteriza por la proliferacin maligna de la clula de Reed-Shernberg. La mayor incidencia est en personas entre 20-40 aos, en varones y en pases occidentales. Un 60-90% se curan con quimioterapia y radioterapia. Etiologa: Desconocida. Factores vricos. Factores inmunolgicos. Factores genticos.

Manifestaciones clnicas: Las adenopatas pueden ser asintomticas y de repente aparecer una o varias. Sobre todo aparecen en la zona supraclavicular y en el lado izquierdo. Son indoloras, duras, elsticas, del tamao de una nuez. Cuando se ingiere alcohol duelen: fenmeno de Hoster. Manifestaciones generales: o o o o o o o Fiebre (> de 38C o febrcula). Astenia. Anorexia. Disminucin de peso. Prurito. Sudoracin nocturna. Esplenomegalia y hepatomegalia. Datos de laboratorio: o o o o o Leucocitosis. Aumento de VSG. Aumento de transaminasas. Aumento de fibringeno. Aumento de fosfatasa alcalina.

Afectacin heptica

Datos diagnsticos: o Biopsia.

81 o o Mtodos radiolgicos. Laparotoma exploradora (Kapplan): consiste en abrir el estmago cuando no est claro el estadio.

Es importante conocer los estadios para la administracin del tratamiento: I: afectacin de una zona regin ganglionar. II: afectacin de dos o ms regiones, pero a un solo lado del diafragma (no bilateral). III: afectacin de regiones ganglionares a ambos lados, con diseminacin de bazo. IV: diseminacin extraganglionar (hgado, pulmn, etc.).

A: no manifestaciones. B: con manifestaciones.

Tratamiento: Estadio IA/IB: radioterapia. Estadio IIA: radioterapia. Estadio IIB: radioterapia, y si no es efectivo, quimioterapia. Estadio IIIA, IIIB, IVA, IVB: radioterapia de las zonas afectadas y quimioterapia.

Cuidados de enfermera: relacionados con la quimioterapia y radioterapia. Si la enfermedad de Hodgkin es recidiva (vuelve a aparecer), se hace un autotrasplante de mdula sea (transplante autlogo).

82

83

UNIDAD TEMTICA 4. ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL

TEMA 1. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE APOYO DIAGNOSTICO.
INTRODUCCIN A NEFROLOGA rganos ms importantes: riones, formados por nefronas. Aparato urinario: riones + urteres + vejiga. RIN, est formado por: o o o o Corteza: parte ms externa. Mdula: parte ms interna. Est formado por pirmides, las cuales terminan en los clices. Estos desembocan en la pelvis renal, que se continua con los urteres. Principales funciones: VALORACIN Exploracin fsica: o o o o Aspecto general. Examen de la piel: sobre todo de la coloracin (los enfermos renales presentan un color amarillento). Presencia de edemas (enfermedades cardiacas o renales). Tensin arterial: hipertensin en insuficiencia renal. Filtrar la sangre. Formacin de la orina. Control del lquido y electrolitos. Equilibrio cido-base. Excrecin de los productos de desecho. Regula la presin sangunea. Produccin de glbulos rojos. Regulacin del metabolismo del Ca y P.

Estado de conciencia: o En problemas renales la urea est elevada, lo cual provoca obnubilacin.

84 Valoracin de sntomas urinarios: o o o o o o o o o o o Frecuencia. Disuria (dolor al orinar). Urgencia. Titubeo (dificultad para comenzar la miccin). Nicturia. Oliguria (escasa orina). Anuria (ausencia de orina). Glucosuria. Piuria (pus en orina). Hematuria. Proteinuria.

EXAMENES BACTERIOLGICOS Y BIOQUIMICOS Anlisis de orina, elemental y sedimento: aporta el color, densidad, presencia de glbulos rojos, blancos, protenas, etc. o o Orina: se recoge a primera hora de la maana. Los tubos no tienen que ser estriles. Orina de 24 horas: nos da los productos de la orina en 24 horas. La primera orina que realiza el paciente se desecha, y se recogen las siguientes. Cultivo de orina estril: lavado de genitales; se desecha el primer chorro de miccin en frasco estril.

Pruebas de bioqumica en sangre: o Iones: Na: K: Valores normales: 36-48 mEq/l. Se eleva en fracaso renal agudo e insuficiencia renal crnica. Valores normales: 135-145 mEq/l. Aumento puede indicar disfuncin renal.

85 Ca: o Valores normales: 85-105 mEq/dl. Disminucin puede indicar inicio de insuficiencia renal.

Nitrgeno de la urea en sangre (BUN): Valores normales: 5-15 mg/dl. Aumento sugiere disfuncin renal.

Creatinina: parmetro ms importante que nos muestra la funcin del rin (se estudia siempre antes de realizar un trasplante de rin o dilisis). Creatinina srica, valores normales: En hombres: 12 mg/dl. En mujeres: 1 mg/dl.

Creatinina en orina, valores normales: En hombres: 1-2 g/24 horas. En mujeres: 06-08 g/24 horas.

Aclaracin de creatinina en orina: En hombres: 70 ml/min. En mujeres: 60 ml/min.

EXPLORACIONES RADIOLGICAS Rx simple de abdomen. Urografa intravenosa (UIV): se introduce el contraste por vena, poco a poco se van visualizando los riones y se excreta en contrasta. Pielografa retrgrada: contraste por uretra. Uretrocistografa miccional: contraste de uretra y vejiga, mientras el paciente orina se realiza Rx. Resonancia magntica. Estudios hemodinmicos. Endoscopia: a travs de uretra. Gammagrafa: con istopos. Ecografa. TAC (escner). Biopsias.

86

TEMA 2. ALTERACIONES DEL RION Y URETER.

- PROCESOS INFLAMATORIOS E INFECCIOSOS.
GLOMERULONEFRITIS: inflamacin glomerular inmunolgico (se queda depositado en el glomrulo). GLOMERULONEFRITIS AGUDA Etiologa: Primarias: reaccin inmunitaria a microorganismos patgenos (neumococo, staphilococo, hepatitis, etc.). Secundarias: relacionadas con enfermedades sistmicas. producida por un mecanismo

Manifestaciones clnicas: Edema. Hematuria. Oliguria. Disminucin de aclaracin de creatinina. Aumento de la concentracin de BUN.

Tratamiento: Sintomtico. Disminucin de Na y lquidos. Diurticos. Antibiticos. Dilisis (si insuficiencia renal) temporal.

Cuidados de Enfermera: Dieta. Lquidos: hacer balance de lquidos (salidas-entradas), para que el paciente elimine lo que ingiera. Aseo bucal: porque los pacientes con urea elevada tienen aliento con olor a urea (orina). Apoyo psicopatolgico.

GLOMERULONEFRITIS CRNICA: conjunto de enfermedades que pueden llegar a ocasionar deterioro e insuficiencia renal. Etiologa desconocida.

87

- PROCESOS OBSTRUCTIVOS.
La obstruccin urinaria se puede producir a cualquier nivel, desde los clices al meato. Etiologa: Clculos. Neoplasias.

La obstruccin puede ser: Interna. Externa. Parcial: la diuresis puede mantenerse. Total: la diuresis puede desaparecer.

Fisiopatologa: Dilatacin de las estructuras que se encuentran por encima de la obstruccin

Reflujo de la orina

Dilatacin de pelvis renal HIDRONEFROSIS

Presin sobre las estructuras del rin

xtasis urinario

Dilatacin Tbulos renales

Presin sobre arterias renales

Infeccin clculos

Isquemia

Dolor tubular

88 Los clculos son la causa ms frecuente y se detecta de forma brusca por la aparicin de un dolor brusco. Si el clico se encuentra en vas urinarias altas se trata de un clico nefrtico, y si se encuentra en vas urinarias bajas se trata de un clico vesical. COLICO NEFRTICO Manifestaciones clnicas: Dolor nocturno en flanco, que se puede irradiar a ingle y rganos genitales. Nuseas y vmitos: reaccin vagal por dolor. Espasmos abdominales. Sensibilidad local.

COLICO VESICAL Manifestaciones clnicas: Dolor. Nuseas y vmitos ocasionales. Urgencia o incontinencia urinaria. Disuria: dolor al orinar.

Complicaciones: Infeccin. Hematuria. Funcin renal comprometida.

Pruebas diagnsticas: Ecografa. Rx con contraste.

Tratamiento: Se trata la fase aguda mediante: o o o o o Analgsicos y espasmolticos. Ingesta elevada de lquidos. Modificaciones dietticas. Frmacos para destruccin del clculo. Quimiolisis: frmacos que deshacen la piedra.

89 o o o o Litotripsia o litotricia: consiste en lanzar ondas de choque que rompan el clculo. Anestesia Epidural. Se realiza durante la distole. Retirada endoscpica. Nefrostoma: se coloca una sonda en el rin temporal, por la que el paciente orina. Tratamiento quirrgico.

Si no funcionan las medidas anteriores: extirpacin del clculo.

Cuidados de enfermera: Valoracin de dolor: intensidad, localizacin. Valoracin de la posible infeccin urinaria. Valoracin de sntomas irritativos. Interrogatorio sobre historia de clculos urinarios. Administracin de tratamiento preescrito. Asegurar adecuada ingesta de lquidos. Tranquilizar al paciente. Informacin sobre el tratamiento.

- PROCESOS CONGENITOS.
NEFROPATIA POLIQUISTICA: es un trastorno renal hereditario. Etiologa: Se trasmite genticamente en forma autosmica dominante. No hay forma de evitar el desarrollo de la enfermedad poliqustica del rin. La asesora o la valoracin gentica tienen uso limitado.

Manifestaciones clnicas: De aparicin tarda. Vara de forma considerable. Distensin abdominal. Dolor en flanco. Puede aparecer cefalalgia intensa. Edema o sntomas urmicos. Proteinuria y hematuria. Aumento de la creatinina srica y del nitrgeno urmico (BUN). Segn avanza la insuficiencia renal, aparecen los sntomas y signos de la misma. Hemorragia por rotura de quistes. Hipertensin en el 50% de los casos.

90 Tratamiento: Control de TA. Dieta baja en sodio. Antibitico. Nefrectoma. Dilisis. Trasplante renal.

Cuidados de enfermera: Mismos que en insuficiencia renal crnica.

- PROCESOS NEOPLASICOS.
ADENOCARCINOMA DE RION Etiologa y fisiopatologa: Es el cncer renal ms frecuente. Entre las localizaciones habituales de las metstasis se incluyen los pulmones, hgado y huesos largos. Incidencia superior en los varones.

Manifestaciones clnicas: Subjetivas: o o o A veces ninguna hasta que se desarrollan metstasis. Lumbalgia. Debilidad.

Objetivas: o o o o o Hematuria indolora. Aumento de tamao renal palpable durante la exploracin fsica. Temperatura elevada. Prdida de peso. Anemia.

Tratamiento: Nefrectoma. Radioterapia, si el tumor es sensible a ella.

91 Quimioterapia. Hormonoterapia con medroxiprogesterona.

Cuidados de enfermera: Historia de signos y sntomas, incluyendo presencia de hematuria. Observar la posible asimetra de los flancos. Historia de dolor. Controlar entradas y salidas de lquidos. Aumentar la ingesta oral de lquidos. Administrar los analgsicos prescritos para aliviar el dolor postoperatorio. Aconsejar los ejercicios para aliviar el dolor. Examinar los apsitos y drenajes. Mantener la integridad del sistema. Vigilar el color y cantidad de la orina.

Evaluacin-resultados: Expresar disminucin del dolor. Discute sus sentimientos sobre el pronstico. Mantiene un volumen urinario adecuado.

- SNDROME NEFROTICO.
Es el conjunto de signos y sntomas que producen un dao en el glomrulo y proteinuria. Etiologa y fisiopatologa: cualquier glomerulopata. Cambios en la membrana basal celular (aumento de porosidad)

PROTEINURIA

Hipoalbuminemia (disminucin de presin osmtica srica) Edema Aumento secrecin aldosterona Disminucin tasa filtracin Disminucin de volumen plasmtico

Aumento absorcin Na Aumento retencin H2O

92 Manifestaciones clnicas: Proteinuria. Edema en zona orbitaria. Hiperlipemia. Anemia (disminucin de eritropoyetina). Anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, fatiga. Gasto urinario (normal o alterado). Anomalas menstruales. Disminucin espermtica. HTA o hipotensin.

Tratamiento: Corticosteroides (disminucin de la inflamacin). Control de edema: o o o Dieta: aumento de caloras, hiperprotica. Lquidos: balance exhaustivo de ingesta y diuresis. Diurticos: aumento de diuresis, permetro abdominal, para determinar el nivel de edema.

Cuidados de enfermera: Detectar signos de retencin de lquidos. Realizar balance ingesta/diuresis. Pesar y medir el permetro abdominal diariamente. Valorar estado de piel, ya que es ms dbil la piel edematosa. Valorar funcin respiratoria. Valorar signos y sntomas de infeccin.

- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRONICA.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Deterioro rpido de la funcin renal, capaz de producir un aumento de los residuos nitrogenados (sobre todo urea y creatinina). Etiologa: Pre-renal: se produce hipovolemia. Llega poca sangre al rin, por lo que aumenta la absorcin y disminuye la eliminacin. Renal: dentro del parnquima renal. Las causas son las que afectan al glomrulo, como son: glomerulonefritis o efectos txicos de medicamentos nefrotxicos. Post-renal: despus del rin. La causa es la obstruccin.

93 Fases de la insuficiencia renal aguda: Inicio: fase oligrica u oligoanrica. Es importante el control de lquidos que entran y salen. Dura das. Mantenimiento: depende de la causa. Se ha producido dao del parnquima. Dura de das a semanas. El paciente puede tener una fase polirica (que elimine ms lquido del que ingiere), pero tambin puede presentar oliguria, siendo ms difcil el tratamiento. Recuperacin: en unos meses, el paciente va recuperando su funcin renal adecuada.

Complicaciones: Alteraciones inicas: desequilibrio electroltico. El rin no elimina y acumula iones (P, Mg, K). El Ca disminuye. Alteraciones cardiovasculares: HTA, edema agudo de pulmn. Alteraciones neurolgicas: consecuencia de la urea. Alteraciones digestivas: diarrea, anorexia, etc. Alteraciones hematolgicas: alteraciones en glbulos rojos, blancos y plaquetas.

Tratamiento: Prevencin: vigilancia de pacientes susceptibles (insuficiencia cardiaca). Diagnstico precoz: cuanto antes se de el diagnstico, primero se tratar y menos daos habr. Balances exhaustivos de entrada y salida de lquidos. Dilisis: hemodilisis y dilisis peritoneal.

Cuidados de enfermera: Control de aporte de lquido. Control de signos vitales (TA). Valorar signos y sntomas de edema cerebral (por aumento de lquido). Pesar diariamente al paciente (prdida de lquido). Control analtico diario (funcin renal). Valorar nivel de conciencia. Valoracin neurolgica (Letargia por alteracin de los niveles de urea).

94 INSUFICIENCIA RENAL CRNICA: reduccin irreversible y progresiva del nmero de nefronas. Etiologa: 20%: enfermedades glomerulares. 10-40%: neuropata diabtica. 10%: pielonefritis (presencia de bacterias en la pelvis renal). 10-20%: nefropatas vasculares. 20%: otras enfermedades.

Manifestaciones clnicas: El conjunto de alteraciones que se producen en el organismo como consecuencia de la disfuncin renal recibe el nombre de Sndrome Urmico: Dermis: piel seca, descamada. Cardiovascular: HTA, insuficiencia cardiaca. Digestivo: halitosis, molestias gstricas. Hematologa. Locomotor: fracturas. Neurolgico. Alteraciones electrolticas. Alteraciones hormonales: insulina y glucagn. Alteraciones metablicas. Alteraciones respiratorias: edema agudo de pulmn.

CREATININA Srica: o o Orina: o o En hombres: 1-2 g/24 horas. En mujeres: 06-08 g/24 horas. En hombres: 12 mg/dl. En mujeres: 1 mg/dl.

Aclaracin de creatinina en orina: o o En hombres: 70 ml/min. En mujeres: 60 ml/min.

95 Tratamiento: Predilisis (Ccr 15-20 ml/min): tratamiento a nivel nutricional y farmacolgico (antihipertensivos, hipotensores). Dilisis (Ccr 5 ml/min). Trasplante renal.

Cuidados de enfermera en el proceso de dilisis: Comprensin de la enfermedad. Control del estado nutricional (restricciones). Control del tratamiento medicamentoso. Conocimiento de los distintos tipos de tratamiento. Cuidado y seguimiento de la fstula arteriovenosa (anastomosis de una arteria con una vena, donde se pincha en la dilisis, se llama vena arterializada).

HEMODILISIS: intercambio a travs de una membrana semipermeable (smosis), entre la sangre del enfermo y la solucin de composicin electroltica, muy similar a la del plasma normal. El lugar donde se pincha es la FSTULA, la cual est bien si se oye gorgoteo en ella debido a la sangre arterial que le llega. No se toma TA, ni se saca analtica de un brazo con fstula. DILISIS PERITONEAL El peritoneo es el que hace de membrana. Se incisa el peritoneo, se introduce un tubo y se produce el intercambio, con el peritoneo como membrana. TRASPLANTE El rgano trasplantado se sita en fosa ilaca izquierda. Tambin puede ser en el costado derecho, por debajo del hgado. Consecuencias que se pueden dar durante la dilisis: Convulsiones. Edema agudo de pulmn. Embolia gaseosa. Prurito. Demencias. Cefaleas. HTA o hipotensin. Fiebre y escalofros. Hipo.

96

TEMA 3. ALTERACIONES DE LA VEJIGA, URETRA Y ORGANOS GENITALES.

- PROCESOS INFLAMATORIOS E INFECCIOSOS.
CISTITIS: inflamacin de la vejiga. Infeccin sintomtica de vas urinarias. Cistitis no infecciosa. Cistitis intersticial.

Etiologa: Procesos infecciosos: o o o Bacterias: E. Coli, Proteus, Pseudomonas, Kebsiella. Hongos: Cndidas. Parsitos.

Procesos no infecciosos: o o o Productos qumicos. Radioterapia. Reacciones inmunitarias.

Manifestaciones clnicas: Dolor o molestias con la miccin. Sensacin de urgencia para orinar. Dificultad para iniciar la miccin. Sensacin de vaciamiento vesical incompleto. Miccin en pequeas cantidades. Aumento de frecuencia de la miccin. Completa incapacidad para orinar. Cambios del color u olor de la orina. Hematuria, leucocituria. Puede haber leucocitosis.

Tratamiento: Farmacoterapia: o o Analgsicos. Antispticos urinarios (nitrofurantoina).

97 o o Anticolinrgicos. Antibiticos (quinolonas).

Adecuada ingesta de lquidos: dos o tres litros al da.

Cuidados de enfermera: Ensear medidas higinicas. Asegurar que el paciente tiene medios para seguir el tratamiento. Advertir al paciente que debe acudir al mdico si tiene recurrencia de infeccin urinaria. Dar apoyo emocional al paciente.

URETRITIS: inflamacin de la uretra. Etiologa: Estafilococos. E. Coli. Pseudomonas. Estreptococos. Uretritis gonoccica.

Manifestaciones clnicas: Sensacin urente a la miccin. Urgencia. Frecuencia. Secrecin purulenta. Bacterias en orina.

Tratamiento: Identificacin de microorganismo causal. Antibiticos (quinolonas). Baos de asiento. Dilatacin de la uretra e instalacin de una solucin antisptica.

Cuidados de enfermera: Observar el color de la orina. Recomendar la ingesta de lquidos. Ensear medidas higinicas. Ayudar a cumplir el tratamiento.

98

PROSTATITIS: inflamacin de la prstata. Etiologa: Secundaria a una uretritis. La glndula prosttica aumenta de tamao y se vuelve dolorosa.

Manifestaciones clnicas: Dificultad a la miccin. Dolor, lumbalgia. Fiebre. Hematuria.

Tratamiento: Antibiticos (quinolonas). Aplicacin de calor. Baos de asiento.

Cuidados de enfermera: Explicar la importancia de la ingesta de lquidos. Aplicar el tratamiento prescrito. Recomendar baos de asiento. Informar sobre las actividades que drenan la prstata.

- PROCESOS NEOPLASICOS.
CARCINOMA VESICAL Etiologa y fisiopatologa: La mayor prevalencia est en varones de ms de 50 aos. Una de las causas ms importantes es la incidencia del tabaco. Tambin las radiaciones. Metstasis en huesos, ganglios linfticos, pulmn e hgado.

Manifestaciones clnicas: Subjetivas: o Frecuencia y urgencia de las micciones.

99 o Disuria.

Objetivas: o o Visualizacin mediante cistoscopia. Hematuria indolora.

Tratamiento quirrgico: Reseccin transuretral del tumor (RTU). Cistectoma: extirpacin de la vejiga que precisa una derivacin urinaria, desviando el trayecto urinario. o o o o o Ureterosigmoidostoma: urteres conectados a colon sigmoide, por el cual se excreta la orina. Conducto ileal: reseccin de un segmento del leon, el cual se conecta a los urteres. Sale a piel en abdomen a travs de ostoma. Reservorio urinario ileal continente (bolsa de Koch): similar a la anterior, pero con una bolsa ileal. Ureterostoma: implantacin de los urteres en la pared abdominal para drenar la orina (a bolsas). Nefrostoma: insercin de un catter en el rin por medio de una incisin.

HIPERTROFIA BENIGNA DE PRSTATA O ADENOMA DE PRSTATA (HBP) Etiologa y fisiopatologa: Lento aumento de tamao de la prstata, comn en los varones de edad superior a 40 aos. Constriccin de la uretra y consiguiente interferencia en la miccin.

Manifestaciones clnicas: Subjetivas: o o o Frecuencia y urgencia. Dificultad para iniciar la miccin. Sensacin de vaciado incompleto de la vejiga tras la miccin.

Objetivas: o o o Disminucin de la fuerza de chorro. Nicturia. Hematuria.

100 o Retencin urinaria. Tratamiento: Alivio de la obstruccin aguda. Antispticos urinarios para prevenir la infeccin por stasis de la orina. Tratamiento farmacolgico. Extirpacin quirrgica de la prstata. Reduccin de la obstruccin prosttica de la uretra. Irrigacin vesical intermitente o continua.

Cuidados de enfermera: Vigilar los signos de hemorragia. Observar las medidas para mantener la permeabilidad del catter: o o o o Mantener permeable el flujo por gravedad. Aumentar la ingesta de lquidos. Aplicar irrigacin vesical continua (IVC). Realizar lavados con una jeringa de 60ml, cuando se ordene.

Mantener la integridad de los sistemas de drenaje cerrado. Controlar las salidas y entradas de lquidos de lavado. Aconsejar al paciente que exprese sus temores sobre la funcin sexual. Proporcionar intimidad al paciente.

CARCINOMA DE PRSTATA Etiologa y fisiopatologa: Degeneracin maligna y lenta en la prstata. Tiende a extenderse por invasin directa de los tejidos circundantes, y por metstasis a la pelvis sea y columna vertebral. Su incidencia aumenta con la edad.

Manifestaciones clnicas: Subjetivas: o o Frecuencia y urgencia. Dificultad para comenzar la miccin.

Objetivas: o o Disminucin de la fuerza del chorro. Retencin urinaria.

101 o Aumento de los niveles sricos de fosfatasa cida y antgeno carcinoembrionario (CEA), aumento del antgeno prosttico especfico (PSA); la fosfatasa alcalina aumenta con las metstasis seas. Prstata habitualmente aumentada a la palpacin. Diagnstico positivo mediante biopsia.

o o Tratamiento: -

El tipo de intervencin quirrgica depende de la extensin de la lesin, del estado fsico del paciente y del conocimiento que ste tenga del resultado. Prostatectoma radical, efectuada por abordaje perineal o retropbico. Radioterapia. Estrgenos. Orquiectoma.

Cuidados de enfermera similares a los de los pacientes con HBP. CANCER DE TESTICULO (SEMINOMA) Etiologa y fisiopatologa: Etiologa desconocida. Principal causa de muerte por cncer en los varones entre 20 y 33 aos de edad. La mayora son tumores de clulas germinales. Metastatizan los ganglios retroperitoneales, pulmones y SNC.

Manifestaciones clnicas: Subjetivas: o o Pesadez o dolorimiento en la regin escrotal. Lumbalgia o dolor abdominal.

Objetivas: o o o o o o Aumento de tamao de los testculos. Hidrocele. Masa palpable. Marcadores tumorales elevados. Prdida de peso. El TAC torcico o abdominal puede revelar la presencia de metstasis.

102 Tratamiento: Orquiectoma. Diseccin de ganglios linfticos retroperitoneales (DGLRP). Radioterapia. Quimioterapia.

Cuidados de enfermera: Explicar la posibilidad de conservar el esperma del paciente en un banco de esperma. Aconseje expresar los sentimientos. Cuidados de enfermera del paciente con quimioterapia y radioterapia.

- INCONTINENCIA URINARIA.
La incontinencia puede definirse como la prdida involuntaria de orina en un lugar y momento inapropiados que constituye un problema social e higinico objetivamente demostrable. Etiologa y fisiopatologa: La vejiga no se contrae en el momento apropiado o lo hace de manera incorrecta. La uretra puede cerrase o abrirse de manera inapropiada. En general, la prdida de la continencia urinaria es el resultado de la presin vesical que excede la resistencia de la uretra.

Tipos de incontinencia urinaria: De estrs o de esfuerzo: o o Etiologa: debilidad de la uretra, los msculos y tejidos o todos ellos. Alteracin del ngulo uretrovesical. Factores relacionados: Risa. Tos. Estornudos. Obesidad. Multiparidad. Disminucin de las concentraciones de estrgenos.

103 De urgencia: o o Etiologa: vejiga hipertnica con estimulacin del msculo pubovesical. Factores relacionados: Clculos vesicales. Infeccin de las vas urinarias. Lesiones de la mdula espinal. Estrs emocional.

Por rebosamiento: o o Etiologa: la presin vesical excede la resistencia uretral Factores relacionados: Llenado excesivo de la vejiga. Neuropatas (Diabetes sacarina). Obstruccin del cuello vesical hipertrofia prosttica benigna).

(estancamiento

de

heces

Funcional: o o Etiologa: factores fsicos y ambientales. Causas psicolgicas. Factores relacionados: Falta de acceso. Disponibilidad o ayuda para llegar al bao. Depresin y regresin.

Total: o o Etiologa: trastornos neurolgicos. Factores relacionados: Esclerosis mltiple. Enfermedad de Parkinson. Accidente vascular cerebral.

La prevencin de la incontinencia puede verse favorecida por la eliminacin de factores de riesgo conocidos: Obesidad. Ejercicios plvicos (de Kegel). Tratamiento adecuado de las infecciones vesicales. Evitar irritantes comunes como la cafena y el alcohol.

104 Tratamiento: Farmacolgico. Diettico (obesos, cafena, alcohol). Ejercicios para fortalecer los msculos del suelo circunvaginales. Electroestimulacin. Tratamiento quirrgico. Entrenamiento vesical. Tratamiento paliativo: sondaje permanente, intermitente. Utilizacin de paales.

plvico,

msculos

Cuidados de enfermera: El primer objetivo es conseguir que el paciente hable con franqueza sobre su situacin y sus efectos. Valoracin del paciente: o Evaluacin de la incontinencia: actitud del paciente, cundo comenz la incontinencia, utilizacin de paales, en qu ocasiones se produce, etc. Para determinar el tipo de incontinencia que padece. Determinar la ingesta de lquidos. Informar (su problema puede tener solucin).

o o -

Ensear la realizacin de ejercicios para fortalecer los msculos plvicos. Ensear la realizacin del sondaje vesical intermitente al paciente o cuidador.

105

UNIDAD TEMTICA 5. ALTERACIONES DE LA FUNCIN DIGESTIVA

TEMA 1. ALTERACIONES DE LA CAVIDAD BUCAL.
- PROCESOS DENTALES.
1. Placa bacteriana y caries: Sustancia gelatinosa que se adhiere a los dientes (saliva, restos de alimentos, bacterias, etc.). Caries dental: la accin de las bacterias sobre los carbohidratos fermentados de la boca con cidos que disuelven el esmalte dental-erosin.

Evolucin de la caries: o o o o o o o Sntomas: Pequeo orificio o cavidad. Dolor. Absceso. Fstula. Pequeo orificio que penetra en el esmalte. Dentina. Pulpa. Exposicin de vasos y nervios. Infeccin. Abscesos (diente, raz). Hinchazn facial y dolor pulstil (flemn).

TRATAMIENTO PREVENTIVO: Cuidados bucales: o o o Cepillado diario: cepillo blando pequeo, con movimientos verticales. Dentfrico fluorado. Utilizar seda dental. Paciente incapaz: la enfermera es la responsable del procedimiento: Limpieza mecnica con cepillo. Limpieza mecnica con una gasa, frotando la dentadura. Antisptico bucal (OraldineR).

106 Fluoracin: o o o o Dieta: o Disminucin de ingesta de azcares refinados. Del agua potable. De la dentadura por aplicacin de gelatina concentrada, por el dentista. Pastas dentales con flor. Ingesta de tabletas o gotas de fluoruro sdico.

Selladores de fosas y fisuras: o Cubierta especial para llenar las fosas y fisuras de las superficies oclusales (lo hace el dentista).

TRATAMIENTO: Reconstruccin del diente. Extraccin. Implantes dentales. Dentadura postiza.

2. Enfermedad periodontal o piorrea: Formacin de placa dental entre los dientes y el reborde de las encas. Primera causa de prdida de los dientes en el adulto.

Evolucin de la piorrea: Gingivitis marginal crnica edema hipertrofia de los espacios interdentarios retraccin de las encas deja al descubierto la raz del diente. Piorrea: se forma pus detrs del reborde gingival.

Etiologa de la piorrea: Falta de higiene. Tabaco. Diabetes. Frmacos como DFH, anticonceptivos orales.

107 Manifestaciones clnicas (los sntomas son ligeros): Molestias dentales. Hemorragias en encas. Dificultad para masticar. Dientes mviles. Formacin de abscesos.

Tratamiento: Higiene dental despus de cada comida. Dieta sin azcares refinados. Fluoracin. Prevencin, informar sobre manifestaciones clnicas de infeccin. Tratamiento quirrgico: o o Pulpectoma: endodoncia. Extraccin dental.

- PROBLEMAS DE LA CAVIDAD ORAL.

1. Estomatitis: inflamacin de la cavidad bucal. a. Ulceras aftosas: Etiologa: Estreptococo. Traumatismos. Stress. Autoinmunidad. Alergia. Variaciones hormonales.

Epidemiologa: Edad ms frecuente entre 20-50 aos, y cualquier edad. Dos veces ms frecuente en la mujer.

Clnica: Prdromos (das): quemazn, picos de mucosa orofarngea. Lesin eritematosa macular en primer momento. Erosin y ulceracin con halo eritematoso intenso.

108 Pueden aparecer aisladas o en pequeos grupos. Son muy molestas. Remiten en dos semanas y no dejan cicatriz. Recidivan en das o aos despus.

Tratamiento sintomtico: Enjuagues con solucin de tetraciclinas. Esteroides tpicos. Dieta blanda poco condimentada.

b. Gingivoestomatitis herptica: Herpes simple tipo I: Infeccin primaria: afecta al 90% de la poblacin antes de la pubertad. El 99% asintomticos, leves, lesiones mnimas. Clnica: Fiebre, malestar. Erupcin vesiculosa (vescula se rompe produciendo erosiones superficiales y posteriores costras que remiten en dos semanas). Encas eritematosas, inflamadas y dolorosas.

Lesiones secundarias: reactivacin por infeccin en vas respiratorias, luz solar, traumatismo, tensin emocional. Clnica: vesculas rodeadas de eritema erupcin costras. Tratamiento: antivricos tpicos (aciclovir Zovirax R).

c. Gingivitis ulcerosa necrosante o estomatitis de Vicent. Infeccin bacteriana aguda de la enca. Etiologa: Mala nutricin. Escasa higiene.

Clnica: Dolor. Olor ftido bucal. Erosiones y lceras (tendencia al sangrado.

109 Tratamiento: Enjuagues con suero salino + agua oxigenada. Antibiticos bucales o sistmicos. Dieta nutritiva, no alcohol, no tabaco. Profilaxis dental.

d. Candidiasis. Micosis oral producida por un hongo llamado Cndida Albicaus (saprofito de la mucosa oral). Etiologa: Inmunodeprimidos. Tratamiento antibitico o esteroideo a largo plazo.

Clnica: Placas micticas blanquecinas (parecidas a la leche cuajada). Lesin solitaria o mltiple.

Tratamiento: Enjuagues con suero salino + agua oxigenada. Enjuagues con: Nistatina (MycostatinR), Clotrimazol (CanestenR), Ketoconazol (PanfungolR).

2. Carcinoma de la cavidad oral: Epidemiologa: Frecuencia: o o o Labios 5%. Mucosa bucal, encas, suelo de boca 55%. Lengua 40%.

Carcinoma de boca: 5% de todos los cnceres. Sexo: ms frecuente en varones de 60 aos aproximadamente. Anatoma patolgica: o o 90% carcinoma epidermoide. 10% adenocarcinoma.

110 Etiologa: Tabaco + alcohol. Tendencia familiar. Mala higiene bucal. Mala nutricin acompaada al carcinoma bucal.

Clnica: Leucoplasia: mancha blanca en mucosa (lesin premaligna que indica futura formacin de cncer). Irritacin lingual. Dolor de garganta. Dientes flojos, problemas de ajustes de prtesis dental. Dolor en lengua o en odo. Problemas de deglucin. Etapas avanzadas: incapacidad para hablar, deglutir, mal aliento, hipersalivacin.

Diagnstico: mediante biopsia. Tratamiento: Radioterapia. Quimioterapia. Tratamiento quirrgico: ciruga radical o COMANDO (cuando tambin se quita parte del maxilar).

Cuidados: Higiene bucal suave. Evitar bebidas y alimentos muy calientes. Vigilar signos de compromiso respiratorio. Paciente intervenido quirrgicamente: o o o o o o Elevar cabecera de cama 30. Evitar traumatismos en sutura: no higiene bucal, no aspirar, no tratamiento oral. Evaluar eficacia de analgesia administrada. Ayuno de 7-10 das (SNG, NPT). Al iniciar ingesta comprobar deglucin. Consulta al fonatra (tcnicas de deglucin).

111

TEMA 2. ALTERACIONES DEL ESOFAGO.

1. Esofagitis: Extrnseca: o o Infecciosa: VHS (virus herpes simple), Cndida Albicaus. Ingestin de custicos: alcalinos (sosa custica, potasa), cidos (HCl, ntricos).

Intrnseca: reflujo gastroesofgico.

2. Enfermedad por reflujo gastroesofgico: reflujo del contenido gstrico hacia el esfago sin nauseas ni vmitos asociados. Puede ser fisiolgico (no produce lesin en mucosa) o patolgico (esofagitis por reflujo). Etiopatogenia: Incapacidad de mantener cerrado el EEI (esfnter estriado inferior), disminucin del tono del EEI (presin normal: 15 mmHg). Causas: o o o Alimentos: grasas, picantes, chocolate, te, caf, alcohol. Hbitos: tabaco. Frmacos: relajantes musculares, antidepresivos, progesterona.

Aclaracin esofgico insuficiente: o o o Gravedad insuficiente (como los decbitos). Actividad motora esofgica. Salivacin con problemas (poca saliva no regulacin de pH dao en esfago).

Aumento del volumen gstrico: o o Dilatacin gstrica. Aumento de presin gstrica aumento de presin en abdomen aumento de presin en estmago aumento de reflujo (ej.: prendas ajustadas).

Composicin del material refluido: respuesta inflamatoria. o o HCl y pepsina: digestin proteica. cidos biliares y enzimas pancreticos.

112 Clnica: Pirosis: o o o Sensacin de quemazn o dolor retrosternal. Irradiada a trax y epigastrio. Aumento con las posturas (sobre todo decbitos laterales).

Regurgitacin: o o o Salida de contenido gstrico a la boca. Ms frecuente durante el sueo. Riesgo de que pase a vas areas.

Disfagia: o o Dificultad para deglucin. Progresiva, empieza por slidos (es ms intensa para slidos).

Odinofagia: o Deglucin dolorosa: se da al empezar la enfermedad.

Hemorragia: o o o Crnica leve: poco frecuente. Anemia ferropnica y test positivo de sangre oculta en heces. Erosiones y ulceraciones esofgicas.

Diagnstico: Historia clnica detallada. Examen radiolgico con contraste de bario. Endoscopia (ESOFAGOSCOPIA): permite la visin directa y recoger muestras para biopsia. Manometra esofgica: medida de presiones que hay dentro del esfago. Se usa una sonda pequea para ver si la presin ha disminuido o no.

Tratamiento: Medidas fisiolgicas: o o o Comidas frecuentes 5-6 das y poco copiosas. Esperar 2-3 horas antes de acostarse, tras la ingesta. Elevar cabecera de cama 15-20 cm.

113 o o Adelgazar si el paciente es obeso. Evitar aumento de presin abdominal.

Restricciones dietticas: o o o Grasa, chocolate, alcohol, tabaco (disminuyen el tono de EEI). Ctricos, lquidos muy fros o calientes (son irritantes de la mucosa). Caf (aumenta la secrecin gstrica).

Restricciones medicamentosas: o Relajantes musculares, dopamina y anticolinrgicos (disminuyen tono EEII).

Tomar anticidos: o 30ml una hora despus de la comida y al acostarse.

Otros frmacos: o o o Agonistas colinrgicos (Betanecol). Antagonistas dopamina (Metoclopramida). Bloqueantes de los receptores H2 de la histamina (Cimetidina, Ranitidina).

Tratamiento quirrgico: o FUNDOPLICACION: rodear el extremo inferior del esfago con el fundus gstrico.

3. Hernia de hiato: protusin de una parte del estmago a travs del orificio hiatal del diafragma. Etiologa: Tipos: Hernia hiatal por deslizamiento (90%): o o o La unin gastroesofgica y una porcin del estmago por encima del diafragma. 50% de los casos no da clnica. Sntomas: pirosis, regurgitacin, disfagia. Alteracin congnita. Secundaria a traumatismos.

114

Hernia hiatal paraesofgica (10%): o o Unin gastroesofgica en posicin normal y una porcin del estmago se desliza a travs del hiato esofgico. Asintomtica.

Tratamiento: Farmacolgico. Tratamiento quirrgico, cuando falla el farmacolgico: fundoplicatura.

4. Cncer de esfago: Epidemiologa: Tipos: Benigno: leiomioma. Maligno: o o Carcinoma epidermoide (localizacin en el tercio medio), es el ms frecuente. Adenocarcinoma (tercio inferior). Tercero en frecuencia del tubo digestivo (primero el colorectal y segundo el gstrico). Ms frecuente en varones (3:1). Edad: 40-50 aos. Raza: ms frecuente en negros. Rpido crecimiento local. Pronstico malo, supervivencia 5-30%, al cabo de 5 aos, segn la localizacin.

Etiologa: las causas son mltiples, por lo que son ms difciles de tratar. Factores carcingenos: o o Tabaco y alcohol. Ingesta habitual de alimentos o bebidas calientes.

Irritacin crnica local (lesiones premalignas): o Acalasia: distensin en parte inferior del esfago por una alteracin motora. Se almacenan alimentos en ella, tardan en pasar al estmago y daan la mucosa.

115 o o o Esofagitis custica: ingesta de custicos. Esfago de Barret: aparicin de epitelio glandular ectpico (del estmago), lo que produce secreciones gstricas que daan la mucosa. Divertculo esofgico: formacin sacular en la pared del esfago.

Malnutricin o dieta pobre en protenas: no se sabe si es causa o consecuencia del cncer.

Tipos de tumores: Forma vegetante: crece hacia la luz del esfago. Se produce obstruccin. Forma ulcerada: presenta una lcera central. Forma infiltrante: crece en capa submucosa considerablemente. Crece hacia fuera, no se ve y puede crecer mucho.

Clnica: Periodo inicial inespecfico. Disfagia: inicialmente slidos semislidos lquidos. Mal sabor de boca, fetor. Regurgitacin o vmito. Anorexia. Odinofagia: dolor continuo, sordo, retrosternal irradiado a cuello, espalda (indica invasin). Anemia ferropnica: prdidas crnicas. Disfona: afeccin del nervio recurrente farngeo. Trastornos respiratorios: o o Tos crnica: neumona por aspiracin de alimento, fstulas traqueoesofgicas). Sensacin de asfixia.

Normalmente, cuando el paciente acude al mdico, el cncer ya est muy avanzado, por lo que es difcil tratarlo. Diagnstico: Sospecha de cualquier persona mayor de 40 aos con disfagia. Radiologa: trnsito esofgico con bario. esofagoscopia: nos da localizacin y tamao, mediante biopsia.

116 Tratamiento paliativo a pacientes que no pueden operarse, va dirigido a mejorar la sintomatologa: Radioterapia preoperatoria: o o Disminucin de tamao del tumor y obstruccin de la luz del esfago debida al tumor. Complicaciones: Estenosis. Fstulas que comuniquen la traquea y el esfago. Hemorragias.

Quimioterapia (combinado con radioterapia es ms eficaz). Dilatacin endoscpica del esfago: o o Duran poco tiempo. Complicaciones: perforacin del esfago, mediastinitis.

Fotocoagulacin con lser: endoscopia, morbilidad menor. Gastrostoma (alimentar por sonda) y fstula cervical (debido a no poder tragar saliva, se les coloca una bolsa en el lateral del cuello al que se drena la saliva).

Tratamiento quirrgico: Esofagectoma: extirpacin del esfago y sustitucin por un injerto Dracon. Esofagogastrostoma: reseccin de la porcin inferior del esfago y anastomosis con el resto del estmago. Esofagoenterostoma: reseccin de parte del estmago y sustitucin por colon del propio paciente. Se suele hacer en tumores del tercio medio y superior.

Cuidados de Enfermera: Higiene frecuente de la boca. Preoperatorio: o o Mejorar funcin respiratoria. Fisioterapia respiratoria.

117 Postoperatorio: o o o o o Control de constantes vitales. Control de signos de hemorragia en herida quirrgica. Balance hdrico (entradas y salidas). Peso diario (siempre que el paciente pueda). No movilizar SNG localizada en zona de sutura. Puede lesionar la sutura y puede que al moverla impida ver si se producen hemorragias debidas a la operacin. Fisioterapia respiratoria y movilizacin del paciente tan pronto como podamos. Valorar eficacia de analgesia. Administracin de dieta por va oral progresiva: Tras ingestin, esperar 2 horas antes de acostarse. Masticar muy bien alimentos slidos. Evitar tomar frmacos por va oral.

o o o

118

TEMA 3. ALTERACIONES DEL ESTOMAGO.

- ULCERA PEPTICA: prdida de la sustancia de la mucosa gastrointestinal,
tpicamente en estmago (lcera gstrica) o en los primeros centmetros del duodeno (lcera duodenal), que penetra a travs de la capa muscular de la mucosa, incluso puede sobrepasarla. Etiopatogenia: la susceptibilidad de la mucosa al ataque cido se hace mayor por: Helicobacter Pilori: produce ureasa, que transforma la urea en amoniaco, provocando erosin de la mucosa y lesin epitelial. AINES: inflamacin de la mucosa. Otros factores: o o o Clnica: Curso crnico o recurrente. Inicio enfermedad: o o Dolor: o o o o o En epigastrio. Alivio con comida (aparece a las 2-3 horas despus) y anticidos. Quemante, urente y sensacin de hambre. Ms frecuente en primavera y otoo. Pueden aparecer sntomas de obstruccin (sensacin de plenitud, nauseas, vmitos). Debido a la obstruccin, el estmago no se puede vaciar. Asintomtico (en ancianos). Hemorragia (en jvenes). Genticos: historia familiar de lcera (transmisin del helicobacter pilori). Ambientales: tabaco, alcohol. Psicolgicos: estrs emocional.

Otros: o o o o Regurgitacin cida. Eructos. Flatulencia. Intolerancia a las estreimiento.

comidas

grasas,

distensin

abdominal,

pirosis,

119 Diagnstico: Interrogatorio: o o o o Antecedentes familiares. Clnica. Evolucin. Estrs.

Exploracin fsica: o o o o Palpacin epigstrica inespecfica. Palidez de piel y mucosas. Color de heces y valorar sangre oculta. Abdomen agudo, en caso de que la lcera se perfore. Es un tipo de dolor.

Exploraciones complementarias: o Radiologa: Trnsito gastroduodenal con tcnica de contraste de bario. Signo caracterstico: nicho ulceroso (se acumula en l el bario) y la deformacin bulbar, mancha suspendida.

Endoscopia (eleccin): lceras en parte posterior del estmago, lugares de anastomosis quirrgica. Biopsia. Diagnstico definitivo del helicobacter pilori.

Complicaciones: Hemorragia: la ms frecuente. Es una urgencia. Penetracin de la lcera: o o En el espacio cerrado adyacente. En un rgano (sobre todo en pncreas e hgado).

Perforacin libre a cavidad peritoneal: o o o o En lcera de pared anterior del duodeno. Dolor brusco epigstrico. Diagnstico: Rx abdomen en posicin erecta o lateral. Shock.

120

Obstruccin del tracto de salida gstrico: o o o Cicatrizacin, espasmo o inflamacin de la lcera (ploro y duodeno). Sensacin de plenitud y vmitos recurrentes despus de varias horas de ingestin. Tratamiento: Administracin IV de electrolito y agua. SNG para descomprimir estmago. Nutricin parenteral.

Tratamiento: Objetivos del tratamiento: Aliviar dolor y sntomas. Cicatrizar lcera. Evitar complicaciones y recidivas ulcerosas.

- Medidas higinico-dietticas: o Reposo: o Dieta: o Suprimir alimentos que causen molestias y bebidas con cafena que estimulen la secrecin gstrica. Leche y derivados no favorecen la cicatrizacin de la lcera. Hospitalizacin en complicaciones. Psicoterapia o sedantes.

Hbitos: No tabaco. No alcohol. No frmacos ulcerognicos.

- Tratamiento farmacolgico: o Objetivos: Neutralizar secrecin gstrica. Disminuir secrecin gstrica.

121 A. Anticidos: Neutralizan la secrecin cida. Tipos: o o Absorbibles: bicarbonato sdico (uso continuo alcalosis). No absorbibles: hidrxido Al (AlmaxR) e hidrxido (BemolanR). Aumentar resistencia mucosa.

Hg

B. Antisecretores: Anticolinrgicos: o o o Inhiben secrecin cida y motilidad. Efectos secundarios: sequedad de boca, sed, midriasis. Pirencapina.

Bloqueantes del H2: o o o o Inhibidor competitivo de la histamina, en el receptor H2. Cimetidina: TagametR. Ranitidina: ZantacR. Famotidina: GastrionR.

Inhibidores de la bomba de protones (tratamiento durante 4 semanas): o o o Inhiben bomba de H+ de las clulas apritales del estmago. Larga duracin de accin (1 vez c/24 horas). Omeprazol: LosecR.

C. Citoprotectores. - Tratamiento quirrgico: o Indicaciones: Perforacin. Obstruccin que no responde a tratamiento mdico. Sangrado incontrolado o recurrente. Sospecha de lcera gstrica maligna. Sntomas refractarios al tratamiento.

122 o Tipos: Antrectoma. Gastrectoma subtotal. Reseccin gstrica con anastomosis: Billroth I. Billroth II.

Vagotoma: seccin del nervio vago para que ste estimule la secrecin de cidos. Tipos: Vagotoma de troncular. Vagotoma selectiva (es cada vez ms selectiva, en cuanto a las ramas que se seccionan). Vagotoma supraselectiva o proximal.

- GASTRITIS: inflamacin de la mucosa gstrica.

Tipos: o o o Gastritis erosiva aguda. Gastritis erosiva crnica. Gastritis no erosiva.

Causas: o o o Es multifactorial. Influye el tabaco, el alcohol y el estrs. Tambin influyen frmacos como el cido acetil saliclico.

Diagnstico: o o Endoscopia. Biopsia.

Sntomas: inespecficos (molestias gstricas). Tratamiento: anticidos o frmacos supresores de la produccin de cido en el estmago.

123

- HEMORRAGIA DIGESTIVA: puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo

(desde la boca hasta el ano). Tipos: o o o o HD alta: cuando la lesin est por encima del ngulo de Treitz. HD baja: cuando la lesin est por debajo del ngulo de Treitz. HEMATEMESIS: vmito con sangre roja. Origen GI de la hemorragia alto. HEMATOQUECIA: (rectorragia) eliminacin macroscpica de sangre por el recto. Origen GI alto o bajo. MELENA: eliminacin de sangre digerida por el recto (heces negras, pegajosas y malolientes). Origen GI alto, pero tambin puede ser bajo, del intestino delgado o del colon ascendente. No confundir con heces negras por tincin (Fe, Bi, regaliz, etc.). HEMORRAGIA OCULTA: sangre en heces detectada por mtodo qumico. Origen GI en cualquier punto del tracto GI.

Causas: o HD alta: Ulcera pptica: puede ser gstrica o duodenal. Varices esofgicas o esfago-gstricas. Erosiones gastro-duodenales agudas (gastritis erosivas, lcera de estrs).

HD baja: Enfermedad diverticular. Carcinoma de colon. Plipos de colon. Enfermedad inflamatoria intestinal. Fisuras anales, hemorroides.

Tratamiento: o Objetivos: Estabilizacin hemodinmica. Diagnosticar la causa para tratar y prevenir la recada.

124 1. Informar y tranquilizar al paciente. 2. Aspiracin gstrica continuada: con SNG, para ver si sigue sangrando, para lavados gstricos y evitar broncoaspiracin. 3. Canalizacin de 2 vas venosas gruesas (del nmero 14 o 16) para reponer el volumen mediante: Soluciones cristaloides y coloides (3/1). Concentrado de hemates y plasma fresco (4/1). Colocar catter central para medir PVC (menos de 5 cc de agua indican hipovolemia).

4. Analtica en sangre urgente: pruebas cruzadas y analtica general. 5. Colocar sonda vesical: hipovolemia (disminucin de la diuresis). 6. Control de constantes vitales frecuentemente: signos de sangrado, taquicardia y taquipnea indican hipovolemia. 7. ECG: IAM silente. 8. Comodidad del paciente: Cambios posturales. Higiene bucal frecuente. Ropa de cama limpia.

9. Registro de cuidados realizados. Tratamiento farmacolgico: o o Antagonistas de los receptores H2. Vasoconstrictores esplnicos (vasopresina, somatostatina): son efectivos en HTA por tal hemorragia aguda.

Tratamiento invasivo: o Endoscopia: oclusin de vasos sangrantes. Mtodos trmicos (sonda de coagulacin trmica, fotocoagulacin con lser). Mtodos de inyeccin de sustancias esclerosantes o vasoconstrictoras (disminuyen flujo sanguneo). Adrenalina 1:10000.

Embolizacin: introduccin de un mbolo por cateterismo (tiene muchos riesgos). Sonda de Sengstaken-Blakemore.

125 o Ciruga (cuando el paciente tenga lcera pptica sangrante): indicaciones de lcera pptica: Hemorragia. Penetracin de la lcera. Perforacin libre de la cavidad peritoneal. Obstruccin del tracto de salida gstrico.

- CANCER GSTRICO.
Epidemiologa: Incidencia muy elevada en Japn y Chile. Edad: 50-70 aos. Ms frecuente en hombres (2:1). Ha disminuido la incidencia general en el mundo, porque ha mejorado el nivel socio-econmico y las tcnicas de conservacin.

Causas / factores predisponentes: Herencia. Dieta: o o Alimentos salados, ahumados, embutidos. Conservantes qumicos (nitrosamidas, nitrosaminas).

Factores ambientales. Nivel socio-econmico: ms frecuente en clases bajas, en mineros, granjeros y pescadores. Enfermedades predisponentes: o o o Gastritis crnica atrfica: inflamacin y posterior atrofia de la mucosa gstrica. Plipos adenomatosos. Gastrectoma parcial (en zonas de sutura).

Clasificacin macroscpica de los tumores gstricos: Infiltrante en un 60%. Ulcerado en un 35%. Vegetante o polipoide en un 3%.

Clasificacin microscpica (anatoma patolgica): ADENOCARCINOMA.

126 Clnica: Cncer de estmago en estado inicial, no produce sntomas especficos: o o o o o o Dispepsia de larga duracin (se suele dar Almax R y pasa por algo sin importancia). Sensacin de plenitud tras comida copiosa (indica cncer en regin pilrica). Dolor indica cncer ulcerado. Disfagia indica cncer en regin de cardias. Prdida de peso (80%), anorexia, anemia (prdidas ocultas y vmitos). Hemorragia digestiva aguda como primera manifestacin.

Metstasis: o o o o Ganglios: ndulos cutneos. Hgado: hepatomegalia, ictericia, ascitis. Hueso: fracturas, porque el tejido metasttico es muy frgil. Esfago (disfagia) y pncreas (alteracin de la secrecin, hipoglucemia o hiperglucemia).

Diagnstico: Exploracin fsica inespecfica: o o o Masa abdominal (25%). Caquexia (20%). Anemia en anlisis de laboratorio.

Exploracin radiolgica: poco fiable. Endoscopia: o o Inspeccin directa. Biopsia de reas sospechosas (es lo ms fiable).

Diagnstico diferencial: lcera pptica.

Tratamiento quirrgico: Ciruga curativa: Reseccin del tumor, ganglios linfticos afectados y estructuras vecinas infiltradas por el tumor (cola de pncreas, hgado, parte del colon transverso).

127 o Mtodos de ciruga curativa: Gastrectoma total: Esofagoyeyunostoma. Duodeno se anastomosa 40 cm por debajo. Mayor mortalidad postoperatoria. Indicado: lesiones difusas y proximales (fondo gstrico).

Gastrectoma subtotal distal: Extirpar el 80% del estmago. Anastomosis gastroduodenal / gastroyeyunal.

Gastrectoma subtotal proximal: Conserva pequea porcin del antro que se anastomosa con el esfago. Inconveniente: reflujo biliar al estmago.

Ciruga paliativa, en tumores irresecables: o o o Gastroyeyunostoma. Yeyunostoma. Intubacin transtumoral (se coloca un tubo que deja paso a los alimentos a travs del tumor).

Tratamiento radiolgico: Tratamiento paliativo. Mejor resultado asociado a quimioterapia.

Cuidados de Enfermera en ciruga gstrica: Cuidados preoperatorios: o o Informar al paciente acerca de la IQ y que despus permanecer unas horas en la unidad de reanimacin o en CCII. Compensar alteraciones en: o Estado nutricional (nutricin parenteral). Equilibrio hidroelectroltico (administracin EV). Anemia: transfusin de sangre.

Ensear al paciente ejercicios respiratorios.

128 o Preparacin digestiva: o Colocar SNG. Enemas de limpieza (para evitar broncoaspiracin). Dieta absoluta desde las 12 horas de la noche anterior a la IQ.

Cuidados comunes a cualquier paciente quirrgico: Control de constantes. Bao con antisptico. Rasurado de una zona amplia. No joyas, ni prtesis en quirfano. No uas pintadas (para conocer el retorno venoso).

Objetivos: o o o Mantener nutricin. Favorecer el bienestar. Evitar complicaciones.

Control de constantes vitales con frecuencia. Comprobar el correcto funcionamiento de: o o SNG. Sistema de aspiracin: registro en grfica de lquidos de drenado, caractersticas y cantidad.

Prevenir complicaciones respiratorias y circulatorias: o o o Ejercicios respiratorios. Movilizacin precoz. Deambulacin precoz.

Favorecer el bienestar del paciente: o o Analgesia pautada (facilita cooperacin del paciente). Cuidar la higiene durante el tiempo que est en dieta absoluta (si es posible, que lo haga l o ella).

Alimentacin: o o o Nutricin parenteral. Probar tolerancia (agua, zumo o caldo. La manzanilla parece que provoca vmitos). Dieta blanda.

129 o o Poco a poco vuelve a dieta normal. Vigilar la aparicin de signos y sntomas que indican complicacin: o Vmitos de retencin. Regurgitacin. Saciedad precoz.

Preparar al paciente para el alta y controlar la evolucin.

130

TEMA 4. ALTERACIONES DEL INTESTINO Y PERITONEO.

- PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS:
APENDICITIS Inflamacin aguda del apndice vermiforme. Incidencia mxima entre 20-30 aos. Mortalidad 1/oo, que aumenta con la perforacin.

Etiologa: Obstruccin del apndice (parsitos, fecalitos, cuerpos extraos deglutidos, que provocan infeccin).

Clnica: Tpica en >50% de los pacientes: o o o o o Dolor epigstrico o periumbilical de brusca aparicin. Nauseas y vmitos. Desplazamiento del dolor a fosa iliaca derecha. Fiebre de baja intensidad (dcimas). Leucocitosis (proceso inflamatorio).

Atpica en lactantes, nios, ancianos y mujer embarazada: o o Dolor difuso, no saben localizarlo en la fosa iliaca derecha, pude dolerles detrs. Apndice retrocecal: diarrea, dolor en fosa iliaca izquierda, testculos, etc.

Diagnstico: Exploracin fsica: o Palpacin dolorosa en el punto de McBurney (lnea imaginaria trazada entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior; es la unin entre el tercio medio y el externo hacia la espina). Signo de Rosving: percepcin del dolor en fosa iliaca derecha cuando se le palpa la izquierda. Signo de Psoas: aumenta el dolor en fosa iliaca al flexionar la pierna derecha contra resistencia.

o o

131 Rx de abdomen: asas distendidas por gas en cuadrante inferior derecho (no hay movimientos intestinales). Hemograma: leucocitosis con desviacin a la izquierda (aumento de formas jvenes de leucocitos).

Tratamiento y cuidados de Enfermera: Apendicectoma en la mayor brevedad posible, porque hay riesgo de perforacin en menos de 24 horas. Cuidados prequirrgicos: o o o o Dieta absoluta hasta confirmar el diagnstico y colocacin de SNG, si hay leo paraltico (intestino no funcionante). Constantes vitales. Coger una va venosa. Antibiticos profilcticos media hora antes de la IQ (se trata de ciruga sucia, por lo que hay que prevenir infecciones y se trata de una ciruga no programada). No dar analgesia (enmascaran el cuadro), ni antiespasmdicos hasta realizar la valoracin clnica y diagnstico. Si hay fiebre: cido acetil saliclico o paracetamol (tiene menor riesgo de hemorragia digestiva).

o o

Cuidados postquirrgicos: o o o o Posicin del paciente semi-Fowler. Administrar analgesia pautada. Control de constantes vitales. Si tolera, el da de la IQ se pueden dar alimentos.

Sin complicaciones: alta el mismo da con instrucciones: o o o o o Cuidado de herida. Limitacin de la actividad fsica (puntos). Control de temperatura (signo de infeccin, si fiebre acudir al hospital). Analgesia efectiva. Cita con cirujano 7-10 das despus para retirada de puntos.

Complicaciones: posibilidad de peritonitis: o o o o Queda ingresado unos das en el hospital. Puestos drenajes para comprobar que no se ha infectado. Vigilancia de signos de infeccin. Alta en unos das, con las mismas recomendaciones que sin complicaciones.

132 PERITONITIS Inflamacin del peritoneo (membrana serosa que rodea la mayor parte de los rganos abdominales). Si se infecta se extiende rpidamente por todo el abdomen. Etiologa: Peritonitis aguda primaria: no se conoce la causa. No factor desencadenante conocido. Peritonitis aguda secundaria: causada por enfermedades: o o o o o o o o Clnica: Dolor abdominal de busca aparicin, localizado o generalizado. Dolor a la palpacin, vientre en tabla (defensa abdominal, los msculos intentan que haya los mnimos movimientos posibles, para evitar el dolor). Signo de Blumberg (+ positivo): dolor a la descompresin. Aumenta la sensibilidad abdominal. Nauseas y vmitos. Fiebre alta y taquicardia. Abolicin del peristaltismo. Perforacin de una vscera en la cavidad peritoneal. Traumatismos. Sangre intraperitoneal infectada. Cuerpos extraos (aborto sptico, DIU). Obstruccin intestinal estrangulada (necrosis-infeccin). Pancreatitis. Enfermedad inflamatoria plvica (por Staphilococos). Accidentes vasculares: trombosis o embolia mesentrica.

Diagnstico: Rx de abdomen simple (en supino): aparece gas bajo el diafragma (al ser una vscera hueca), aire y niveles de lquido (o hidroareos). TAC: abscesos. Ecografa: abscesos plvicos, subhepticos, subdiafragmticos (en cualquier parte que est la membrana serosa del peritoneo). Laparotoma exploratoria: ms fiable. Analtica: leucocitosis, disminucin de hemoglobina y hematocrito, sin prdidas aparentes de sangre.

133 Tratamiento: Orientado a la reposicin hidroelectroltica: soluciones isotnicas. Analgsicos (efectivos). Antiemticos (si vmitos). Oxigenacin adecuada (gafas, mascarilla o incluso ventilacin mecnica si fuera necesaria). Dosis masivas de antibitico de amplio espectro EV, hasta determinar el microorganismo causal. Tras identificar el microorganismo de comienza la administracin del antibitico especfico. Laparotoma: o o o o Extirpacin del apndice. Reseccin del intestino. Reparacin de una perforacin. Drenaje de un absceso (Penrose o Redn).

Complicaciones: o o o Sepsis generalizada (que pasa a sangre). Deshidratacin grave y alteraciones hipovolmico). Complicaciones postoperatorias: o

electrolticas

(posible

shock

Dehiscencia de la herida: Evisceracin. Formacin de abscesos (encapsulados).

Formacin de adherencias: obstruccin intestinal.

Cuidados de Enfermera en peritonitis: Valoracin constante de: o o o Dolor. Signos vitales: temperatura y pulso disminuyen cuando hay mejora. Equilibrio hidroelectroltico: control ingesta / diuresis, PVC.

Valoracin postquirrgica de drenajes (posible hemorragia). Preparacin del paciente y la familia para el alta.

134

- PROCESOS INFLAMATORIOS CRONICOS:

Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye 2 procesos inflamatorios crnicos del intestino: Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn.

Etiopatogenia: Predisposicin gentica: sobre todo en enfermedad de Crohn. Reacciones inmunitarias: ataque contra las propias clulas. Agentes dietticos: reaccin alrgica a la leche de vaca en el intestino. Agentes infecciosos.

COLITIS ULCEROSA Enfermedad crnica, inflamatoria y ulcerosa, que se origina en la mucosa del colon y se caracteriza casi siempre por una diarrea sanguinolenta. Incidencia: Mximo: 15-30 aos. Menor: 50-70 aos-

Anatoma patolgica: Infiltrado inflamatorio en la mucosa, la inflamacin es uniforme y continua, sin reas de mucosa normal. Abscesos, necrosis epitelial. Ulceracin de la mucosa.

Localizacin en zona retrosigmoidea, y extensin posteriormente a la totalidad del colon, al mismo tiempo. Clnica: Colitis ulcerosa leve (60% de los enfermos): o o Afecta al colon distal y recto. Inicio de molestias leves y agravamiento paulatino: Dolor clico de mediana intensidad. Diarrea intermitente, 3-5 deposiciones / da pastosas.

135

o o -

Sin manifestaciones sistmicas. Presentacin en brotes agudos, seguidos de periodos de remisin.

Colitis ulcerosa moderadamente severa (25% de los enfermos): o o o o Ms de 5 deposiciones / da, material acuoso o pastoso (ms lquidas). Heces acompaadas de sangre y moco. Dolor abdominal clico ms intenso, urgencia rectal. Fatiga, prdida de peso leve, fiebre baja.

Colitis ulcerosa severa (15% de los enfermos): o Exacerbacin de uno de los casos anteriores, requiere hospitalizacin: o Fiebre alta. Rectorragia profusa, constante, poca consistencia (deshidratacin). Alteracin del estado general. Prdida de peso importante.

Brote fulminante: Abdomen distendido (timpnico: aire a la percusin). Ausencia de ruidos (no peristaltismo). Dolor de rebote a la compresin (Blumberg positivo).

Manifestaciones extradigestivas: Artritis. Alteraciones oculares. Eritema nodular: ndulos en cara, brazos y piernas (sobre todo).

Diagnstico: Historia clnica y examen de la heces (diagnstico de presuncin). Sigmoidoscopia (diagnstico de certeza). Rx simple de abdomen (enema de bario es peligroso): o o Desaparece imagen haustral (se rectifican las haustras del intestino). Ausencia de haces formadas en el intestino.

136 Tratamiento: Brote breve o moderado: o o o o Salazopirina. Tratamiento mdico suele ser suficiente. Corticoides en enema y/o va oral. Antidiarreicos, dieta pobre en residuos.

Brote grave: o o o o Hospitalizacin: posible deshidratacin. Corregir trastornos electrolticos. Corticoides intravenosos, aunque se continua con va rectal. Nutricin parenteral para tener el colon en reposo.

Tratamiento quirrgico: o o Colectoma con ileostoma permanente (al exterior). Anastomosis leo-anal: se elimina totalmente el intestino grueso y parte del colon.

Complicaciones: o Complicaciones colnicas: Megacolon txico: o Dilatacin del colon, debida a una arteritis necrtica. Fiebre muy alta (40C). Dolor abdominal y diarreas incontrolables (no tratamiento). Afectacin general grave.

Perforacin de la mucosa. Cncer de colon: ms de 10 aos de evolucin en enfermedad. Estenosis: los intentos de curacin producen que las cicatrices (tejido fibrtico) estrechen o estenosen el canal del sigma. Hemorragia masiva.

Complicaciones extracolnicas: Articulares. Cutneas. Hepticas. Otros: crecimiento y desarrollo retrasado.

137

Pronstico: Enfermedad moderadamente severa: mortalidad a los 5 aos del 10-20%. Ataque severo: o o Primer ataque, mueren el 10%. Riesgo de muerte a los 5 aos: 10-40%.

ENFERMEDAD DE CROHN Enfermedad inflamatoria crnica transmural (atraviesa prcticamente toda la pared del intestino), que afecta al leon terminal (45%), al colon (20%) o a ambos (45%), pero puede presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal (de boca a ano). Incidencia: Entre 20-40 aos (pico a los 30 aos).

Anatoma patolgica: Lesiones segmentarias, alternando zonas de intestino normal. Inflamacin y abscesos de criptas (entre vellosidades). Ulceras aftoides (muy profundas). Evolucin o infiltracin de macrfagos y otras clulas inflamatorias. Diseminacin transmural: fibrosis y retraccin del intestino. Lesiones en empedrado: islotes de mucosa edematosa entre lceras. Granulomas a distancia: ganglios, peritoneo, hgado.

Sntomas ms frecuentes: Diarrea crnica (4-6 deposiciones / da, sin sangre ni moco). Dolor abdominal tipo clico, que se alivia con deposicin. Fiebre. Anorexia, prdida de peso. Masa o sensacin de plenitud en cuadrante inferior derecho (a causa de un absceso o inflamacin anormal), abdomen distendido. Fisuras y fstulas anales o peritoneales.

Patrones patolgicos: 1. Inflamacin: dolor y sensibilidad a la presin en el cuadrante inferior derecho del abdomen (localizacin del leo). 2. Obstruccin parcial recurrente: estenosis intestinal que produce dolor clico, distensin abdominal, estreimiento, vmitos.

138 3. Yeyunoileitis difusa: inflamacin y obstruccin con malnutricin. 4. Fstulas y abscesos abdominales: causantes de fiebre y masas abdominales dolorosas. Diagnstico: De sospecha por la clnica. Definitivo: o o Rx contrastado con bario: lceras aftosas y lineales. Colonoscopia y biopsia.

TAC, detecta complicaciones intramurales.

Complicaciones extradigestivas: o o o o Paralelas a la actividad de la enfermedad intestinal: mejoran si mejora la enfermedad. Independientes de la actividad de la enfermedad: empeora o mejora la enfermedad, stas van por su lado, aunque aparezcan al mismo tiempo. Relacionadas con alteracin fisiolgica intestinal; clculos renales, absorcin excesiva de oxalacticos, fstulas del tracto intestinal, etc. Evolucin de la enfermedad 15 aos: mayor riesgo de cncer.

Tratamiento: Reposo. Mejorar el estado de nutricin: dieta hipercalrica, hiperprotica, suplementos vitamnicos, nutricin parenteral (como ltimo recurso). Frmacos: o o Corticoides, Salazopirina: comunes con la colitis ulcerosa. Metronidazol (antibitico), inmunosupresores como la Azatioprina, que mejoran la enfermedad.

Tratamiento quirrgico: la reseccin del intestino afectado mejora los sntomas, pero NO CURA la enfermedad.

- ENFERMEDAD DIVERTICULAR:
Enfermedad causada por divertculos, los cuales son pequeas proyecciones saculares de la mucosa, que atraviesan la capa muscular del tracto GI y provocan sntomas al atrapar heces, infectarse, sangrar o romperse (si no, permanecen asintomticos).

139 Se puede hablar de 2 entidades: Diverticulosis. Diverticulitis.

DIVERTICULOSIS Aparicin de mltiples divertculos en el colon, sin inflamacin ni sntomas. Localizacin: cualquier lugar del intestino grueso (ms frecuente el colon sigmoide: 95%). Prevalencia: o o Enfermedad rara en menores de 40 aos. Aumenta con la edad: 50% de mayores de 80 aos.

Etiologa y patogenia: o o Relacionado con disminucin de la ingesta de fibra vegetal. Relacionado con espasmo segmentario de la capa muscular del intestino: Aumento de presin intraclica. Herniacin de la mucosa en puntos dbiles de la capa muscular (reas por donde penetran los vasos).

Clnica: Es asintomtica y puede aparecer como un hallazgo casual, mientras se exploran otras cosas. Sintomticos: Dolor clico en osa iliaca izquierda. Distensin abdominal. Alteracin del ritmo intestinal. Debilidad, fatiga.

Hemorragia en la luz del divertculo (erosin de un vaso secundario a impactacin de heces).

DIVERTICULITIS Inflamacin de la mucosa diverticular con las complicaciones asociadas: o o o Flemn de pared intestinal. Perforacin. Absceso o peritonitis.

140 o o Fstulas. Hemorragia.

Clnica: o o o o o o o Dolor intenso y persistente en fosa iliaca izquierda. Irradiado a flanco y espalda. Fiebre y escalofros. Anorexia, distensin, flato. Nauseas y vmitos. Alteracin del ritmo intestinal. Leucocitosis.

Diagnstico: o o TAC. Colonoscopia: diagnstico de certeza.

TRATAMIENTO Diverticulosis no complicada: o o o Dieta rica en fibra. Analgsicos (si dolor). Antiespasmdicos si persiste el dolor.

Diverticulitis: o Tratamiento mdico: o Reposo. Dieta absoluta. Antibiticos (10 das). Reposicin hidroelectroltica va EV (lquidos, electrolitos). SNG con aspiracin (si nauseas y vmitos). Antiespasmdicos.

Tratamiento quirrgico: Extirpacin del segmento del intestino afectado y anastomosis trmino-terminal.

141

- TRASTORNOS NEOPLSICOS. CANCER COLORECTAL :

Epidemiologa: Tumor ms frecuente del tubo digestivo. Segunda causa de muerte por tumor maligno en pases occidentales (primera es el del pulmn). 95% adenocarcinomas. 70% asientan en sigma y recto, despus ciego y colon descendente y menos en colon ascendente y transverso. Cncer de colon ms frecuente en mujeres. Cncer de recto ms frecuente en hombres.

Etiologa: Predisposicin gentica baja: colitis ulcerosa crnica, colitis granulomatosa, poliposis familiar. Dieta pobre en fibra y rica en protenas de origen animal, grasa, hidratos de carbono refinados.

Clnica: Adenocarcinoma crece lentamente, asintomtico. Sntomas generales ms frecuentes: o o o Alteraciones en el hbito intestinal. Dolor abdominal. Rectorragias.

Sntomas segn la localizacin, tipo, extensin de la lesin: o Lado derecho del colon: Dimetro ancho, pared delgada, heces lquidas. Anemia crnica por sangrado oculto: fatiga y debilidad. Tumor palpable (fungoide de gran tamao): dolor en la mitad derecha.

Lado izquierdo del colon: Luz ms estrecha, heces son semislidas. Obstruccin parcial del intestino: estreimiento, despeos diarreicos y dolor abdominal clico. Difcil de palpar, no suele anemizar, pero cuando sangra produce hemorragias muy llamativas.

142

Cncer de recto: Tenesmo o sensacin de defecacin incompleta. Rectorragia. Sntomas urinarios (extensin del cncer).

Evolucin clnica: 1. Periodo de comienzo: o o o Cambio en hbito intestinal en un sujeto mayor de 40 aos. Estado general conservado. Anemia en cncer de lado derecho y ciego.

2. Periodo de estado: o o o Crisis suboclusivas. Palpacin del tumor. Afectacin del estado adelgazamiento.

general:

palidez,

astenia,

anorexia,

3. Periodo terminal: o Diagnstico: Tacto intestinal. Rectosigmoidoscopia. Colonoscopia. Enema opaco. Antgeno carcinoembrionario (CEA): o o Tratamiento: Tratamiento quirrgico: o Reseccin amplia extirpando: 5 cm de intestino sano a cada lado del tumor. Drenaje linftico regional. Carente de especificidad. Valor pronstico: cifras bajas despus de IQ y aumentan en recurrencias. Metstasis hepticas y pulmonares.

143

o o o o

Ciego y colon ascendente: hemicolectoma derecha, anastomosis leoncolon derecho. Colon transverso: extirpar todo el tramo y anastomosis colon derecho e izquierdo. Colon izquierdo: hemicolectoma izquierda, anastomosis trmino-terminal. Tumor del recto: 1/3 superior y medio: hemicolectoma izquierda con reseccin proximal del recto. 1/3 inferior: amputacin del recto y ano, ms colostoma.

Tratamiento radioterpico: o Antes de la ciruga, para disminuir el tamao del tumor o frenar su crecimiento.

Tratamiento quimioterpico (5-fluorouracilo): o o Metstasis hepticas. Alto riesgo de recidivas.

Seguimiento postoperatorio: o o CEA peridico. Colonoscopia anual.

Pronstico, supervivencia a los 5 aos: Tumor en mucosa: 75-100%. Afectacin de ganglios regionales: 30-40%.

Cuidados de Enfermera: Cuidados preoperatorios: o Preparacin intestinal: mecnica y antibitica: o Dieta sin residuos. Laxantes y enemas de limpieza. Antibiticos.

Colocacin en quirfano de: Sonda vesical.

144 o SNG.

Vendaje de miembros inferiores.

Cuidados postoperatorios: o o o o Estimular movilizacin del paciente, ejercicios respiratorios. Cuidado de SNG. Higiene de la boca hasta que el paciente pueda ingerir alimentos. Caractersticas de primeras deposiciones: o Evitar estreimiento (lesin anastomosis). Evitar laxantes potentes (aumentan el peristaltismo).

Mantener sonda vesical: Problemas de retencin urinaria. Apsitos perianales secos.

Reseccin abdomino-perineal: Vigilar apsito de herida. Cambio frecuente de apsito. Irrigar con suero salino fisiolgico hasta que el paciente pueda hacer baos de asiento.

Posicin cmoda en cama: Decbito lateral. Decbito supino con pequea almohada bajo los glteos.

145

TEMA 5. ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS DIGESTIVAS.

- TRASTORNOS HEPTICOS. HEPATITIS
Hepatitis vrica aguda: enfermedad infecciosa del hgado causada por diferentes virus y caracterizadas por necrosis hepatocelular asociada con alteraciones inflamatorias. Etiologa: Hay 6 tipos de virus hepato-tropos. Otros virus: citomegalovirus, Herpes Simple, Epstein-Baar.

VIRUS A (VHA) Transmisin fecal-oral desde periodo de incubacin (1-7 semana) hasta das despus de aparicin de sntomas. Duracin de la enfermedad: 4-8 semanas. En la infancia es ms frecuente la infeccin, asintomtica, y complicaciones y formas graves en el adulto. Inmunizacin permanente con Ac IgG (antiVHA). No portador crnico (no conduce a hepatitis crnica o cirrosis).

VIRUS B (VHB) Transmisin: o o o Va parenteral. Mucosas y sexual. Vertical: madre-hijo.

Grupos de riesgo: o o o o o o Usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). Personal sanitario. Hemodilisis. Hemoflicos (transfusiones). Prostitutas (no preservativos). Homosexuales varones (no preservativos).

Portador crnico (10% de enfermos) que transmiten la enfermedad. Antgeno: o HBsAg: de superficie o Australia.

146 o o HBcAg: del core (ncleo del virus). HBeAg: deriva de productos de degradacin del HBcAg.

Evolucin a hepatitis crnica, cirrosis, cncer de hgado.

VIRUS C (VHC) Va de transmisin similar a la VHB (va parenteral). Grupo de riesgo ms importante: UDVP. 75% evolucionan hacia la cronicidad y portador crnico. Cirrosis de larga evolucin facilita la degeneracin cancerosa.

VIRUS D (VHD) Va de transmisin igual que el VHB. Es un virus incompleto, necesita del VHB para activarse. Es muy infrecuente en Espaa.

VIRUS E (VHE) Va de transmisin: agua. Infeccin grave en embarazadas. No cronicidad y no portador.

VIRUS G (VHG) Transmisin parenteral. Hepatitis crnica.

Clnica: 1. Hepatitis ictrica, tiene 3 perodos a partir de la entrada del virus en el organismo: Periodo de incubacin: desde entrada de virus hasta inicio de sntomas. Periodo prodrmico: desde inicio de sntomas hasta ictericia: o o o o o o o Astenia, anorexia. Intolerancia a grasas. Dolor o molestias en hipocondrio derecho. Prdida de olfato y alteracin del gusto (comienzo de aversin al tabaco). Fiebre (sin escalofros), cefalea (de pocos das de duracin). Nauseas y vmitos. VHB: lesiones cutneas urticariformes, afectacin articular.

147

Periodo estado: o o o Orina colrica. Decoloracin de heces (acolia). Ictericia: coloracin amarillenta de conjuntiva, piel y mucosas.

2. Hepatitis inaparente: No manifestaciones clnicas. Alteraciones bioqumicas e histolgicas (casualidad).

3. Hepatitis anictrica: No ictericia. Tendencia mayor a progresar a fases crnicas. 90% de VHA es anictrica.

4. Hepatitis colestsica (obstruccin de conductos de drenaje biliar): Coluria, acolia y prurito (por retencin de sales biliares). Pronstico benigno.

5. Hepatitis prolongada: Manifestaciones duran ms de 4 meses.

6. Hepatitis recurrente: Reaparecen sntomas con menor intensidad. Ms frecuente en VHC, debido a ingesta de alcohol, infeccin bacteriana y administracin de corticoides.

7. Hepatitis grave: Necrosis submasiva del hgado. Clnica tpica con menor intensidad y duracin. Pueden evolucionar a ascitis, insuficiencia heptica, cirrosis o cura sin secuelas.

8. Hepatitis fulminante: Mortalidad del 80%. Necrosis heptica masiva.

148 Diagnstico: Manifestaciones clnicas. Exploracin fsica: o o o Hepatomegalia moderada y ligeramente sensible. Ictericia. Esplenomegalia leve.

Datos de laboratorio: o o o o Marcadores serolgicos. Transaminasas sricas aumentadas. Bilirrubina srica aumentada en formas ictricas. Estudio de coagulacin, leucocitos y frmula (menos frecuentes).

Tratamiento: no existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis vrica: Medidas higinicas mnimas. Reposo en cama segn estado general, evitar actividad fsica intensa. Dieta equilibrada: o o o Limitar alimentos proteicos. Prohibido alcohol (hasta 6 meses despus de la curacin). Alcalinos, antiemticos.

Interfern (muy caro): VHC y VHB, disminuye la cronicidad. Evitar administracin de corticoides y anovulatorios. Trasplante de hgado en hepatitis fulminante.

Pronstico: Curacin espontnea en 6-8 semanas. VHB: cronicidad 5-10%, evolucin a carcinomas hepato-celulares. VHC: cronicidad 75-80%, evolucin a cirrosis (20%) y cncer hepato-celular. Hepatitis fulminante: 1% (curan sin secuelas 15-30%).

PROFILAXIS DE LA HEPATITIS VIRICA Interrupcin de la cadena de transmisin: o Va de transmisin fecal-oral o enteral: Control del suministro de agua potable y de manipulacin de alimentos.

149 Aislamiento entrico. Domicilio del paciente: o Lavado de manos. Lavado de ropa interior y de cama con agua hirviendo.

Va de transmisin parenteral: Material desechable y esterilizacin de material mdico o quirrgico no desechable. UDVP: no compartir el equipo de inyeccin. Hepatitis postransfusionales: controles de sangre y de donantes. Paciente y familia: tiles de aseo de uso individual. Evitar contactos corporales ntimos. Utilizar leja para desinfeccin.

Inmunoprofilaxis pasiva o activa: o I. pasiva: Gammaglobulina que contiene Ac protectores contra cada agente vrico especficamente: VHA, VHB. No til frente al VHC.

I. activa: Vacuna de hepatitis A (virus muertos) muy reciente: administracin para viajes internacionales a pases con hepatitis A como infeccin endmica. Vacuna de hepatitis B (ingeniera gentica), pacientes susceptibles: Infancia. Alto riesgo de infeccin: o o o o o o Personal sanitario expuesto a contacto con sangre y derivados. Pacientes en hemodilisis. Hemoflicos. Hijos de madres HbsAg (+). Drogadictos. Personas promiscuas sexualmente.

Efectos secundarios leves de la vacuna (20%): ligeras reacciones locales.

NO vacuna contra VHC.

150

CIRROSIS HEPATICA
Desorganizacin difusa de la estructura heptica normal, que es sustituida por ndulos regenerativos que estn rodeados de tejido fibroso. Pasa de ser blando y esponjoso a ser algo rgido y duro. Patogenia: Destruccin del parnquima heptico, muerte del hepatocito (bandas de fibrosis). Tejido fibroso rodea el tejido sano: comprime vasos y canales biliares (ictericia, hipertensin portal e insuficiencia heptica. Formacin de ndulos de regeneracin: hgado nodular y consistencia dura. Proceso crnico e irreversible.

Etiologa: Consumo de alcohol: cirrosis alcohlica o etlica (60-70%). Intervienen otros factores como: o o o Susceptibilidad familiar. Sexo (la mujer es ms vulnerable). Eficacia de sistemas enzimticos que metabolizan en etanol.

Hepatitis vrica: cirrosis vrica o postnecrtica (15%): VHB, y sobre todo VHC. Etiologa desconocida: cirrosis criptogentica (20%): posiblemente por VHC sin diagnosticar. Otras causas: o Enfermedades congnitas: alteraciones en el metabolismo de los metales e incapacidad de eliminacin: o o Enfermedad de Wilson: depsito de cobre en el hgado y SNC. Hemocromatosis: depsito de hierro e hgado y otros rganos.

Cirrosis biliar por obstruccin crnica de vas biliares: cirrosis biliar secundaria. Cirrosis biliar primaria: causa desconocida.

Clnica: Cirrosis asintomticas: o Diagnstico casual durante examen mdico.

151 Cirrosis sintomticas: o Manifestaciones cutneas (estigmas cutneos): Araas vasculares: dilataciones arteriolares de la red colateral del abdomen y trax. Telangiectasias: dilataciones de capilares pequeos (nariz, mejillas). Eritema palmar: enrojecimiento de zona tenar e hipotenar en las manos. Signos ungueales (tambin en otras patologas crnicas): dedos en palillo de tambor, estras longitudinales en uas agrietadas. Hipertrofia parotidea (inflamacin): cara ms ancha. Retraccin palmar de Dupuytren: retraccin de los tendones del flexor (slo solucin quirrgica).

o o

Hepatomegalia (80%) y esplenomegalia (50%). Manifestaciones endocrinas: Deficiente degradacin de estrgenos: Hombre: impotencia, atrofia testicular, ginecomastia (aumento de tamao de las mamas). Mujer: trastornos del ciclo menstrual, amenorrea, esterilidad.

o o

Hipoglucemia.

Ictericia. Varices a nivel GI: Cabeza de medusa: anillo de varicosidades que rodea al ombligo. Obstruccin en hgado, apertura de red colateral de otros lugares. Varices: vasos de esfago, estmago. Hemorroides: vasos de porcin inferior del recto.

o o o

Ascitis: aumento de lquido en cavidad peritoneal. Edema en extremidades inferiores y malolos. Otras manifestaciones: Sntomas disppticos. Astenia, anorexia, prdida de peso progresiva. Trastornos de la coagulacin (frecuente epistaxis y gengiborragiaencas).

152 Diagnstico: Manifestaciones clnicas. Determinaciones analticas: o Bioqumica: o Glucosa baja en sangre. Protenas plasmticas: albmina baja, globulinas altas. Bilirrubina srica alta. Colesterol y triglicridos bajos. Transaminasas elevadas en hepatitis, pero no en cirrosis. Gamma-GT aumenta en alcohlicos y colestasis.

Hemograma: Anemia. Trombocitopenia. Leucopenia: si infeccin aadida, la cifra de leucocitos normal corresponde a una leucocitosis.

Estudio de coagulacin-hemostasia: Tiempo de protrombina alargado. Concentracin plasmtica disminuida de factor de coagulacin.

o o -

Marcadores serolgicos virales (hepatitis pasada cronificada). Determinar -fetoprotena: marcador de cncer (1/ao).

Pruebas complementarias: o o o o o Laparoscopia. Biopsia heptica (diagnstico definitivo). TAC y ecografa (determinan ascitis y tumores). Exploracin de esfago: endoscopia o Rx con contraste. Paracentesis diagnstica (pinchar abdomen en ascitis).

Complicaciones de la cirrosis: o Carcinoma hepato-celular (13-20%), grupos de riesgo: Pacientes cirrticos. VHB y VHC.

153 o Hipertensin portal: cuadro que aparece por obstruccin de la circulacin portal, producindose un flujo retrgrado hacia los rganos de procedencia. Se produce dilatacin de venas no preparadas para tal volumen de sangre. Las consecuencias de la hipertensin portal son: o Varices esofgicas y gstricas. Hemorroides. Cabeza de medusa. Esplenomegalia. Empeoramiento de la ascitis.

Encefalopata heptica: sndrome neuro-psiquitrico. Se trata de una encefalopata metablica causada por el aumento de amoniaco a nivel sanguneo (ya que el hgado no puede transformarlo e urea), el cual puede pasar la barrera hemato-enceflica y llegar al SNC, alterando al cerebro. Los sntomas son: Trastornos del sueo. Confusin. Cambios bruscos de humor y personalidad. Disminucin de la capacidad de concentracin y la capacidad intelectual. Desorientacin temporo-espacial. Puede llegar al coma.

Sndrome hepato-renal: aparicin sbita de un fallo renal en persona con fallo heptico progresivo. Causa desconocida. Se habla de cuadro de vasoconstriccin a nivel de red renal, que produce isquemia. Coagulopatas: porque no se producen los factores de coagulacin suficientes.

Tratamiento (suele ser sintomtico): Tratamiento mdico: o o Eliminar agentes txicos (alcohol). Dieta equilibrada: Disminucin de Na cuando aparecen edemas. Disminucin de protenas en encefalopata. Suplementos vitamnicos: vitamina B (problemas en absorcin y metabolismo de la vitamina B). Prohibido el alcohol, AAS (por hemorragia) y barbitricos (por encefalopata.

154

o o o

Reposo. Cuidados de la piel: es frgil y propensa a infecciones. Frmacos: Corticoides. Colchicina. Inflamacin Azatioprina. Anticidos (dispepsia). Diurticos (edema y ascitis). Enemas de lactulosa-DuphalacR (encefalopata). Albmina va EV (ascitis).

Tratamiento quirrgico: o Tratamiento de las complicaciones: Escleroterapia endoscpica (varices). Derivacin porto-cava y espleno-renal (hipertensin portal). Paracentesis evacuadora (ascitis): se pone el volumen extrado con albmina (puede ser hasta 10 litros).

Trasplante heptico.

CANCER HEPATICO
1. Tumores hepticos benignos: adenoma hepato-celular: o o o Afecta a mujeres en edad frtil, por el uso de anticonceptivos orales. Asintomticos: slo si tumor desprendido que provoca hemorragia. Al dejar los anticonceptivos regresa a la normalidad.

2. Tumores hepticos malignos: Carcinoma hepato-celular (tumor primario). o o Proceso maligno interno ms frecuente. Etiologa: Cirrosis. Hepatitis B y C. Toxinas qumicas (cloruro de vinilo y arsnico). Alimentos contaminados con aflotoxinas de hongos.

155 o Clnica: o Astenia, anorexia, prdida de peso. Dolor abdominal con hepatomegalia. Ictericia: slo si obstruccin de vas biliar. Ascitis si obstruccin de vena porta.

Diagnstico: Signos y sntomas clnicos. Resultados de laboratorio: A-fetoprotena aumentada (30-40%). CEA (antgeno carcinoembrionario) aumentado: indica cncer avanzado en tracto digestivo. Rx, TAC, ecografa, resonancia magntica (RNM), laparoscopia (extensin del tumor).

Carcinoma colangiocelular: o Tumor originado a partir del epitelio biliar.

Metstasis: o o o o Tumor heptico ms frecuente. Vas de diseminacin. Origen primario: pulmn, mama, pncreas y estmago. A veces es el primer sntoma en un rgano abdominal.

Tratamiento: No quirrgico: o o Radioterapia y quimioterapia como tratamiento paliativo y coadyudante, despus de la ciruga. Drenaje biliar percutaneo (transheptico): se introduce un catter por la pared abdominal, esquivando la obstruccin de los conductos biliares. Complicaciones: Sepsis. Derrame biliar a travs del catter. Hemorragia. Nueva obstruccin del rbol biliar, por restos hsticos o por compresin del tumor.

156

Educacin al paciente.

Otras modalidades: Hipertermia: en metstasis se produce necrosis por calor. Criociruga: congelacin de las clulas tumorales. Ciruga con lser. Embolizacin: interrumpe el flujo de sangre en la arteria del tumor. Inmunoterapia: linfocitos con receptividad antitumoral.

Quirrgico: o o o o Preparacin para IQ. Valorar estado fsico, nutricional. Preparar el tracto intestinal (enemas, antibiticos, etc.). Postoperatorio: Alteraciones metablicas (glucosa 10%, albmina). Prdidas de sangre (lquidos intravenosos, transfusiones).

- TRASTORNOS DE LAS VIAS BILIARES:

LITIASIS BILIAR O COLELITIASIS : formacin o presencia de clculos dentro de la vescula biliar. Epidemiologa: Ms en mujeres (3/1). 20% en mayores de 65 aos.

Composicin de la bilis: cidos biliares. Fosfolpidos. Electrolitos. Colesterol. Bilirrubina. Agua.

157 Clculos biliares: Pigmentarios: o o o Formados por bilirrubato clcico (15%). Alteracin del metabolismo de la bilirrubina. Factores de riesgo (que aumentan la produccin de bilirrubina libre): De colesterol: o o o o Son el 75% de los casos. Alteracin en el metabolismo de los cidos biliares y colesterol. Bilis litognica: cuando tiene tendencia a producir clculos y est saturada de colesterol. Factores de riesgo: Obesidad. Antecedentes familiares. Dieta hiperprotica o dieta rica en colesterol. Anticonceptivos orales. Pacientes mayores. Embarazo. Diabetes Mellitus. Cirrosis. Hiperparatiroidismo. Cirrosis. Enfermedad hemoltica. Infecciones o stasis de las vas biliares.

SNDROMES CLINICOS DE LA COLELITIASIS Colelitiasis asintomtica o silente: o o o Clculos durante aos. El diagnstico se realiza por ecografa. El tratamiento es la disolucin de los clculos: cido ursodexosiclico (los transforma en sales). Litotricia (por ondas de choque).

Colelitiasis sintomtica o clico heptico o biliar: o Obstruccin de las vas biliares por un clculo (dolor) en hipocondrio epigastrio derecho, irradiado a la espalda.

158 o o o o El aumento es gradual, estabilizndose 2-3 horas y disminuyendo lentamente. Es de inicio brusco. El diagnstico se realiza por ecografa o colecistografa va oral. El tratamiento es: Colecistitis: o Inflamacin aguda de la pared de la vescula, de forma aguda, generalmente en respuesta a la obstruccin del conducto cstico por un clculo biliar. Epidemiologa: o Ms en mujeres obesas y sedentarias. Incidencia mxima entre 50-60 aos. Asociado en un 95% con colelitiasis. Mdico en fase aguda: analgsicos y espasmolticos. Quirrgico: colecistectoma laparoscpica o abierta.

Clasificacin: C. Crnica: vaciado ineficaz de la vescula por irritacin qumica o mecnica de la pared, por las piedras. Cronicidad de la inflamacin. C. Aguda: inflamacin de la vescula por impactacin de un clculo en el conducto cstico. Invasin por grmenes de la vescula lesionada.

Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal en hipocondrio derecho. Nauseas y vmitos. Defensa abdominal. Febrcula. Leucocitosis y aumento moderado de las enzimas hepticas. Los sntomas remiten en una semana espontneamente.

Complicaciones, que requieren tratamiento urgente: Necrosis. Fistulaciones. Perforacin.

El diagnstico se realiza por ecografa y gammagrafa hepatobiliar.

159

Tratamiento: Mdico: Rehidratacin. SNG con aspiracin. Dieta absoluta. Analgsicos. Antibioterapia endovenosa.

Quirrgico: colecistectoma.

Coldocolitiasis: o o Presencia de clculos en el coldoco. Se forman en vescula y luego se desplazan en el coldoco o vas biliares proximales. Manifestaciones clnicas: Asintomtico. Dolor clico. Fiebre y escalofros. Ictericia si existe colestasis. colangitis supurativa (pancreatitis aguda): pus en va biliar (shock sptico).

o o

El diagnstico se realiza por ecografa y colangiografa retrgrada endoscpica. Tratamiento: Quirrgico: colecistectoma, se abre el coldoco y se eliminan los clculos. Se deja colocado un tubo de Kher o en T en la va biliar. Esfinterotoma retrgrada endoscpica. En colangitis se administra tratamiento antibitico y despus IQ. Litotricia como mtodo alternativo.

Cuidados de enfermera en los trastornos de las vas biliares: Preoperatorio: o o Informar y educar al paciente (sueroterapia, drenajes). Ejercicios respiratorios y circulatorios para prevenir complicaciones.

160

Postoperatorios: o o o o o o o o o o o Control de constantes vitales. Comprobacin del funcionamiento de SNG. Probar tolerancia VO por SNG. Recordar ejercicios respiratorios y movilizacin precoz. Valorar los apsitos quirrgicos y drenajes (cantidad y caractersticas del lquido). Administracin de analgsicos prescritos. Cuidados del drenaje de Kher (al principio el color puede ser hemtico y despus verde oscuro) y valorar las cantidad (600ml/da es lo normal). A los 4-5 das se pinza para comprobar la permeabilidad de las vas biliares (1 hora despus antes y despus de comer). Controlar la reanudacin de la eliminacin intestinal (desde aclica hasta recobrar la coloracin normal). Orina colrica. Colangiografa transkher para comprobar la permeabilidad de la va biliar y retirar a los 7-10 das (por el mdico).

- TRASTORNOS PANCREATICOS:
PANCREATITIS: inflamacin de la glndula pancretica. Etiologa: Litiasis biliar: obstruccin de la papila de Vater por un clculo y reflujo de la bilis hacia el interior del pncreas. Alcohol: toxicidad directa sobre la glndula. Traumatismos: postoperatorio de IQ en pncreas o de rganos vecinos. Trastornos metablicos: o o o Hiperlipemia. Hipercalcemia. Hemocromatosis.

Vasculitis: arteritis necronizante difusa. Medicamentos: corticoides. Infeccin por parsitos: virus de la parotiditis. Pancreatitis hereditaria. Pancreatitis idioptica.

161

PANCREATITIS AGUDA: inflamacin difusa repentina de la glndula sobre el

pncreas hasta entonces normal, y que se cura sin secuelas si el paciente sobrevive. Manifestaciones clnicas: Dolor abdominal en epigastrio que se irradia a ambos lados del hipocondrio o a la espalda. Nauseas y vmitos. leo paraltico.

Diagnstico: Enzimas pancreticas (aumento de amilasas y lipasas). Rx simple de abdomen: leo paraltico.

Tratamiento: Alivio del dolor: analgsicos no opiceos. SNG con aspiracin continua: o o o Disminucin de cidos que penetran en el duodeno. Alivio de vmitos. Eliminacin de gases y secreciones retenidas en el leo paraltico.

Equilibrio electroltico. Tratamiento quirrgico en determinadas circunstancias: o o o Colangitis que requiera descompresin y drenaje inmediatos. Dudas diagnsticas. Si el estado general se deteriora progresivamente, a pesar del tratamiento del tratamiento mdico.

PANCREATITIS CRNICA: inflamacin crnica de la glndula pancretica con

alteraciones estructurales irreversibles. Manifestaciones clnicas: Dolor intenso, persistente e incapacitante en epigastrio o hipocondrio izquierdo, irradindose a la espalda (transfixiante) que mejora flexionando el cuerpo hacia delante. Calcificacin de la glndula. Diabetes Mellitus. Esteatorrea.

162

Diagnstico: Laboratorio de enzimas. Pruebas de funcin heptica. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (canulacin endoscpica de la ampolla de Vater). Rx simple de abdomen: calcificaciones. Estudio radiolgico del sistema biliar.

Tratamiento: Eliminacin de factores etiopatognicos asociados (litiasis biliar, alcohol). Hay brotes agudos recurrentes que se tratan igual que en la pancreatitis aguda. Tratamiento de la DM. Estratos pancreticos para reemplazar la deficiente secrecin enzimtica. Tratamiento quirrgico en crisis dolorosas, persistentes y graves: o o Ampliacin de la va de drenaje pancretica (anastomosis del conducto principal con un asa del yeyuno pancreatoyeyunostomia). Reseccin subtotal de la glndula (o total), es eficaz en el alivio del dolor, pero se agrava la funcin ganglionar.

CANCER DE PNCREAS
Tumores exocrinos: ADENOCARCIONOMA DUCTAL. o o o Proceden de las clulas ductuales y de las clulas de los acinos. Afectan a la produccin de enzimas pancreticas. Epidemiologa: o 80% en cabeza del pncreas. Edad ms frecuente 55 aos. Ms en varones (2/1).

Manifestaciones clnicas: Ictericia obstructiva. Coluria. Acolia. Prurito. Dolor en parte superior del abdomen, irradiado a espalda. Disminucin de peso. Esplenomegalia.

163 Mala absorcin de nutrientes y vitaminas liposolubles (no bilis en intestino).

Diagnstico: TAC: Si el tumor no se puede resecar o metstasis: aspiracin percutanea con aguja para diagnstico anatomopatolgico. Si es resecable o no el tumor: ecografa endoscpica.

Ecografa. Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada. Colangiografa transheptica percutanea. Marcadores tumorales y pruebas de funcin heptica. Excepcionalmente: Arteriografa. Laparotoma exploradora.

Tratamiento: Preoperatorio: Dieta rica en protenas con ms enzimas pancreticos. Nutricin parenteral. Vitamina K. Transfusiones sanguneas.

Ciruga: Pancreatectoma total. Pancreaticoduodenectoma (reseccin de Whipple): o o Reseccin de la vescula, porcin distal del estmago, duodeno y cabeza del pncreas. Anastomosis del resto del pncreas, estmago, coldoco y conducto pancretico hacia el yeyuno.

Cistoyeyunostoma: si no es posible resecar el tumor (se alivia la ictericia).

Radioterapia.

164 Tumores endocrinos: alteran las clulas de los islotes y la produccin de gastrina. o Tumores no funcionantes: o Obstruccin del tracto biliar o duodeno. Hemorragia gastrointestinal. Masas abdominales palpables.

Tumores funcionantes: Insulinoma: tumor de las clulas de los islotes que segregan insulina en exceso. Manifestaciones clnicas: o o o Hipoglucemia secundaria al ayuno. Alteracin del SNC: cefalea, confusin, convulsiones, coma hipoglucmico. Alteraciones en el SN simptico: mareo, temblor, palpitaciones, sudor, hambre.

Tratamiento: o o Extirpacin si es un adenoma nico. Pancreatectoma subtotal o total (si la anterior no fuera suficiente).

Gastrinoma: tumor producto de la gastrina del pncreas que produce una hipersecrecin gstrica intensa lcera pptica. Tratamiento quirrgico: siempre que sea posible. Se realiza gastrectoma para disminuir la secrecin de cido gstrico, lo suficiente para prevenir la ulceracin.

165

TEMA 6. ALTERACIONES ANO-RECTALES.

- PROCESOS VASCULARES:
HEMORROIDES: dilataciones venosas del plexo hemorroidal. Incidencia mayor en mayores de 30 aos. Etiologa: Factores constitucionales: o o o o Sedentarismo. Estreimiento. Embarazo. Esfuerzos fsicos (aumento de presin intra-abdominal).

Factores patolgicos: o o Tumores abdominales. Enfermedades hepticas.

Manifestaciones clnicas: Rectorragia (la ms frecuente): sangre roja y brillante mezclada con las heces o al final de la deposicin. Prolapso hemorroidal: masa en el borde anal.

Clasificacin de la hemorroides: H. externas: o o o o o Plexo venoso inferior. Tumefaccin blanda cubierta por piel. Asintomtica. Complicacin: trombosis hemorroidal externa. Diagnstico mediante inspeccin anal.

H. internas: o o o o o Clasificacin por grados (I a IV). Plexo superior. Recubiertas por mucosa. Tumoracin a la exploracin digital. Dolor cuando se produce prolapso e inflamacin.

166

Tratamiento de las hemorroides: H. no complicadas: o o o Higiene anal. Control de estreimiento. Pomadas antihemorroidales.

H. sangrantes: inyeccin esclerosante (cesa en 24 horas). H. interna grande o no responde: ligaduras con banda de garra alrededor, se necrosa y se cae. H. III y IV grado: hemorroidectoma.

- PROCESOS INFECCIOSOS:
FISURA ANAL: lcera o ruptura longitudinal que se localiza en los mrgenes del conducto anal por debilidad de la mucosa esfinteriana, que se rompe en puntos de menor resistencia al ser distendida por heces duras o de gran tamao. Manifestaciones clnicas: Dolor agudo intenso al defecar (varias horas). Rectorragia discreta. Prurito anal.

Diagnstico: Inspeccin anal: o o o Desgarro de la mucosa. Fondo blanquecino si la fisura es crnica (fibras transversales del esfnter anal interno). Hemorroide centinela.

Exploracin imposible por dolor.

Tratamiento: Conservado:

167 o o o Regularizar ritmo intestinal. Baos sentados templados despus de deposicin. Pomadas analgsicas.

Quirrgico: o o Dilatacin manual con anestesia general. Esfinterectoma anal interna (incisin).

ABCESO ANO-RECTAL: coleccin de pus producida por una invasin bacteriana de los espacios pararectales (ms frecuente por E. Coli). Clasificacin: Superficial: regin perianal. Profunda: isquiorrectal, submucosa, plurirrectal y retrorrectal (ms en mujeres).

Manifestaciones clnicas: A. superficial: o o o o Tumefaccin. Enrojecimiento. Dolor a la presin. Fiebre.

A. ms profundo: o o o Dolor local, menos profundo. Fiebre. Tenesmo.

Diagnstico: Clnica. Tracto rectal: tumoracin dolorosa y fluctuante.

Tratamiento: Paliativo: baos de asiento y analgsicos. Quirrgico: incisin y drenaje.

168

FSTULA ANAL: trayecto en forma de tubo con una abertura en el conducto anal, y otra generalmente en la piel perianal. Etiologa: Espontneas. Secundarias a un drenaje de una absceso ano-rectal.

Manifestaciones clnicas: Inspeccin: o o Una o varias aberturas por donde sale moco, sangre, pus o a veces heces. Normalmente no dolor, salvo si obstruccin.

Tratamiento quirrgico: fistulectoma. Seleccin del lecho de la fstula. A veces seccin parcial del esfnter. Cierre por segunda intencin. Enfermedad inflamatoria intestinal: antibioterapia.

169

SEMINARIOS
SEMINARIO 1. RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLGICAS.
Muestra biolgica: cualquier lquido procedente del cuerpo humano. Se utilizan para hacer diagnsticos mdicos y para saber si los tratamientos estn siendo los adecuados (muestra antes y despus del tratamiento, por ejemplo un antibitico).

UROCULTIVO
A la mitad de la miccin (para cultivo cuando no hay sonda): solucionar ansiedad e incomodidad con intimidad e informacin. o o o Mujer: separacin de labios menores y limpieza con torunda de arriba abajo. Recogida de 30-60 ml de orina. Hombre limpieza del meato urinario de dentro a fuera. Recogida de 30-60 ml de orina. No hace falta tanta limpieza para el elemental y sedimento (se recogen dos tubos de 10 ml).

Muestras secuenciales de orina: o o o o Para pruebas de funcin renal. Se recoge toda la orina de 24 horas y se enva a laboratorio en tubo de 10 ml de la mezcla total. Se debe especificar el volumen total y las horas en que se ha recogido. Se piden: aminocidos, creatinina, hormonas, glucosa.

Muestra de orina estril por sondaje: o o Incontinencia: sondar al paciente si es necesaria la muestra, y retirar la sonda despus de la recogida de la muestra. Portador de sonda: Pinzar la sonda 30 minutos, en la parte ms distal. Limpiar con povidona yodada la goma a pinchar. Con la jeringa se pincha en zona contraria a la rama que hincha el baln. Despinzar sonda.

170 Determinacin de glucosa y cetonas (tiras): o Glucosa: si sobrepasa ms de 180 mg/dl en sangre, se elimina por orina, lo que ocurre en pacientes con diabetes mal controlada y mal alimentados, hiperalimentados. Cetonas: DM, hambre, dietas bajas en hidratos de carbono. Protenas: indican disfuncin renal y aparecen porque la membrana glomerular no filtra la sangre. Exceso de ejercicio, estrs grave o durante el embarazo. Sangre: lesin renal, clculos, infecciones y traumatismos en el tracto urinario. pH: Orina alcalina: infecciones del tracto urinario, dieta rica e, frutas (cidos ctricos). Orina cida: diarrea, hambre, dieta rica en protenas.

o o

COPROCULTIVO
Si son consistentes se recogen con un depresor y si son lquidas se recogen con jeringa. Tambin se recogen con hisopo. Se meten en un frasco: Consistentes: 25 cm. Lquidas: 15-30 ml.

Pueden estar como mximo 2 horas a temperatura ambiente antes de ir a laboratorio. Para determinar sangre en heces: dencocultico o hemocultivo: La prueba debe ser positiva al menos 3 veces para asegurar que hay sangre oculta (color azul tras entrar en contacto con el reactivo). Las hemorroides tambin pueden dar positivo y no significa hemorragia intestinal. Se restringe el Fe (componente de la sangre) y los salicilatos (que lesionan la mucosa digestiva), ya que pueden dar positivo.

171

NARIZ Y LARINGE. FROTIS NASAL Y FARINGEO

Frotis nasal: Hisopo introducido en orificio nasal, girarle y recoger la muestra. Identificar derecha e izquierda en las muestras.

Frotis faringeo: Abrir la boca, presionar la lengua (no muy atrs). Se recoge muestra con hisopo de la zona de las amgdalas y all donde est inflamado o infectado.

ESPUTO
Posibilidad del paciente para toser, o necesidad de ayuda. En pacientes quirrgicos hay que presionar la herida quirrgica cuando vayan a toser. Paciente que tose: o o o Inspirar y espirar dos veces. Tos. Recogida de muestra procedente de pulmones, no saliva.

Paciente que no tose: o o o o Tubo de Gedel. Sistema de aspiracin (sonda a travs del tubo de Gedel). 5-10 segundos de aspiracin. Recogida de 2-10 ml de contenido (suele ser menos).

SECRECIONES O MUESTRAS VAGINALES

Se recoge la muestra en decbito supino. Se tapa a la paciente con una sbana. Se separan los labios mayores, dejando a la vista el orificio vaginal. Se introduce el hisopo (1-25 cm) por el mismo orificio y se gira para recoger la muestra.

FROTIS DE URETRA
Es ms frecuente en el hombre. Recogida de muestras cercanas a meato urinario o introduccin de hisopo y girar.

172

MUESTRA DE CONTENIDO GASTRICO

Para conocer acidez gstrica y sangrado. Sondaje y jeringa de 50 cm3.

MUESTRA DE HERIDA
Sospecha de infeccin. Se puede recoger de diferentes partes de la herida. La tcnica de recogida puede ser: o Cultivo aerbico: o Insercin de hisopo en la zona a recoger (no en superficie). Etiqueta: exudado de herida (parte izquierda o derecha).

Cultivo anaerbico: Jeringa sin aguja para aspirar 5-10 ml de exudado. Vaciamiento del aire de la jeringa y tapado. Enviar inmediatamente a laboratorio.

GLUCEMIA CAPILAR
Medicin de glucosa sangunea por puncin percutanea. Yema de dedo o lbulo de oreja.

EXTRACCIN DE MUESTRAS DE SANGRE

Bioqumica urgente (TEJA 10 cc): o o o o Glucosa. Urea. Creatinina. Iones.

Perfil bioqumico (TEJA 10 cc): o o o o Suero. Orina. Otras muestras. Peticiones en suero, orina y otras.

173 Hemograma (MALVA 5 cc): o o o o Leucocitos. Hematocrito. Hemoglobina. Frmula leucocitaria.

VSG (NEGRO 25 cc). Hemostasia (pruebas de coagulacin AZUL 5 cc): o o Estudio de coagulacin. Actividad de protrombina.

Hemocultivos, cultivos de hongos (1 NARANJA-anaerobio; 3 GRISES-aerobio): o o o Recoger 5-10 ml de sangre sobre el cultivo del frasco. Recogida con Venoyet. Sin Venoyet, se cambia de aguja para introducir la sangre en el hemocultivo.

Pruebas cruzadas (MALVA 5 cc): o o Reserva de sangre. Etiqueta: Datos del paciente: nombre, apellidos, cama, da, hora y planta. Datos de la enfermera que recoge la muestra: nombre y apellidos.

Control de Ta (AZUL 5 cc): sangre ms diluida: o o o Heparina sdica (subcutnea). Heparina clcica (intramuscular). Sintron (oral).

Niveles sricos de frmacos (TEJA 10 cc): o o Para toxicidad. Niveles de antibiticos, ciclosporina, digoxina.

Gases en sangre arterial o venosa.

174

PUNTA DE CATETER O SONDA

Para analizar posible bacteriemia. Se quita el punto, se retira la va o sonda y se introduce el un frasco estril, se corta con bistur. Cambiar de bistur para punto y catter.

175

SEMINARIO 2. TERAPIA INTRAVENOSA.

La orden de colocacin de una va va implcita en la orden de administracin de medicamentos, sangre, etc. Las vas se cogen con dos fines: Diagnsticos: o o o Medio de contraste (Rx y TAC). Istopo radiactivo (gammagrafa). Swan-Ganz, medicin de: Teraputicos: o o o o Medicacin. Sangre y hemoderivados. Alimentacin (NP). Hemodilisis. PVC: en aurcula derecha (valor normal: 5-10 ml). PAP: hasta arteria pulmonar (amarillo). PCP: globo.

COLOCACIN DE UNA VIA Eleccin de zona distal a proximal. Evitar zonas lesionadas. Evitar zonas de prominencias seas y flexura del codo. Evitar venas con callos, durezas o flebitis previa. En pacientes hemipljicos (ACVA) se elige el brazo sano, ya que en el otro no notara las posibles complicaciones y la solucin se administrara tarde en muchos casos. Evitar zona plgica. Rasurar si hay mucho vello.

COMPLICACIONES DE LA CATETERIZACION Extravasacin: o o o Piel fra y plida. Edema. Solucin: quitar va. Si el medicamento irrita, como los citostticos, se debe extraer el lquido, ya que puede quemar la piel.

176 Flebitis: o o o o Piel enrojecida, poco edematosa. Piel dolorosa y caliente. Palpacin de cordn de vena indurado. Solucin: quitar va y aplicacin de Thrombocid R, para la reabsorcin..

Hemorragia alrededor del punto de puncin: o o Administracin de anticoagulante. Vendaje de compresin (que debera ser suficiente).

Obstruccin del sistema: o o o Toma de aire cerrada o mal abierta (las bolsas no necesitan agujero). El paciente obstruye el catter. Obstruccin de la va: Aspirar hasta que se extraiga el coagulo. Se introduce suero salino.

PUNCIN DE VIA CENTRAL Pliegue del codo. Yugular. Femoral: palpar arteria, pinchar aproximadamente 1 cm por debajo, en direccin al ombligo. Tener cuidado con la vejiga. Purgar el Drum.

SISTEMAS DE PERFUSION Dial-a-flow. Bomba de perfusin. Gotero (1ml=20 gotas). Microgotero (1ml=60 gotas).

177

SEMINARIO 3. APOSITOS Y CURA DE HERIDAS.

Estratos de la piel: Epidermis: estrato corneo y clulas muertas. Dermis: con nervios, vasos y colgeno. Zona de la membrana basal: unin dermo-epidrmica.

Etapas de la cicatrizacin de una herida: 1. Etapa inflamatoria o defensiva (48 horas): Hemostasis: tapn de plaquetas, formacin de vasos. Respuesta inflamatoria: fluye sangre a la herida produciendo enrojecimiento y edema. Leucocitos (neutrfilos, monocitos y macrfagos) llegan con la sangre. Clulas epiteliales, se desplazan para tapar la herida. 2. Etapa proliferativa o reconstruccin (2-3 semanas): Fibroblastos: sintetizan colgeno, para lo cual necesitan vitaminas. Colgeno. Clulas epiteliales, se duplican para conseguir un tejido de cicatrizacin (granulacin). 3. Maduracin. Tipos de cicatrizacin: Por primera intencin, ejemplo: herida quirrgica. Por segunda intencin, ejemplo: lcera por presin o desgarro. Por tercera intencin, ejemplo: herida infectada, la cual hay que limpiar y aproximar los bordes.

LIMPIEZA DE UNA HERIDA Objetivos: Favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin. Prevenir la infeccin. Promover el bienestar del paciente. Valorar el proceso de curacin.

178 En herida cerrada se aplica un apsito seco, y en la herida abierta, se puede realizar: a. Aplicacin de un apsito hmedo a seco. b. Mtodo de irrigacin. Para limpiar la herida abierta se utiliza una torunda, la cual se debe pasar de arriba abajo y de dentro a fuera de la herida, y dar solamente una pasada, tras la cual se deber cambiar por una nueva empapada en suero salino. Despus se deber administrar povidona yodada y secar completamente la herida. Hay que evitar corrientes de aire para que no se produzca la depositacin de grmenes en suspensin y no se debe hablar encima de la herida durante la cura. Valoracin del paciente: Se debe tratar la enfermedad de base del paciente: diabetes, etc. Se deben tener en cuenta los tratamientos, como por ejemplo los corticoides, que hacen que la cicatrizacin sea ms lenta. Dficit nutricional, pues hay falta de material estructural, por lo que la cicatrizacin ser ms lenta. Tabaco, disminuye el nivel de hemoglobina funcional. Obesidad, provoca dehiscencia.

Aplicacin de un apsito de hmedo a seco: Apsito primario (encima) y secundario (debajo). Se coloca una gasa hmeda dentro de la herida, a la que se adhiere el detritus. Se extrae con pinzas, SECO, pues la intencin es sacarlo seco, para arrastrar el detritus y limpiar la zona profunda de la herida. Al paciente le doler, pero no se debe echar suero salino. Despus de quitar el apsito se limpia el interior de la herida con ss (no usar povidona yodada, pues es txica para los fibroblastos, s se puede usar povidona diluida), y limpiar los bordes con povidona yodada. Se limpia de la zona limpia a la ms contaminada (exterior), y si dentro de la herida hay una zona infectada se limpiar despus de la limpia. Colocar con suavidad la gasa hmeda (sin apretar) que no sobrepase los bordes, pues el apsito aplastar la gasa hacia dentro. Sobre la gasa hmeda se coloca una seca estril.

179 Mtodo de irrigacin: Se consigue arrastrar detritus y sustancia, dejndolo caer sobre una batea o una entremetida. Se arrastra con una jeringa de 20 cc con ss, y se vierte a presin sobre la herida.

Aplicacin de un apsito de presin: Se utiliza cuando hay que controlar sangrados bruscos (amputacin, accidente de trfico donde ha habido lesin en va arterial, heridas postoperatorias, heridas posteriores a una desbridamiento quirrgico). Se realiza taponamiento de la zona con apsito estril, sujetado con esparadrapo, desde la zona distal hacia la proximal (no rodear la mueca con esparadrapo). Se pega en un punto y se tira hasta pegarlo al otro lado. Tener cuidado al cambiar el apsito, pues el tejido de granulacin formado puede estar adherido a la gasa, se desprender y tendr que empezar de nuevo a formarse.

SUTURAS Y GRAPAS Se debe valorar la inflamacin, el drenaje y el color. Se retiran en un plazo entre 7 y 10 das si la cicatrizacin es correcta, y no suelen retirarse todos el mismo da. Retirada de grapas: Cura. Retirada de grapas, asegurndose de que la grapa haya salido de la piel completamente (para ello se debe presionar la piel ligeramente).

Retirada de puntos: Coger el nudo con una pinza. Mano dominante: bistur, cortar lo ms cerca posible de la piel para que no se introduzca en el interior nada del hilo que queda al aire (contaminado). Steri-strip: apsito de sutura.

Complicaciones: Dehiscencia de sutura: los labios de la herida estn parcialmente separados. Evisceracin: las vsceras salen a travs de la incisin.

180 DRENAJES Se pueden clasificar en: Abiertos. Cerrados.

Y se pueden clasificar tambin en: Zonas cercanas a la herida. En la propia herida.

Postoperatorio, valoracin: Localizacin y tipo de drenaje, nmero de drenajes, lo que sale y lo que debera salir por ellos, cantidad de lo que sale. Etiquetar el drenaje. Necesidad o no de succin (orden mdica). Buen funcionamiento desde el inicio al final del recorrido del sistema. Tapar el punto de drenaje y fijarlo con esparadrapo. Suelen tener un punto de sutura.

Tipos de drenajes: Penrose. Silastic o Redn. Foley. Tubo de Kher (o tubo en T).

Drenaje de Penrose: Drenaje abierto, cae por capilaridad. Retira lo drenado del interior de la herida y lo deposita en la superficie cutnea. La limpieza se realiza de forma circular (uso de una torunda por vuelta). Y de entro a fuera. Se va retirando el tubo progresivamente, para que se vayan cerrando los estratos profundos de la piel (no se pone otro punto de sutura). La retirada se realiza por orden mdica. Cambio de apsitos cada 24 horas.

Drenaje Redn o Jackson-Pratt: Drenaje aspirativo, cerrado. Se introduce por un lateral de la herida y va a un sistema de aspiracin (acorden o pera).

181 Drenaje de Kher: Se coloca en la va biliar. Le retira el mdico. Tiene un punto de sutura. Se coloca en pacientes con trasplante de hgado u otras patologas donde interesa medir la cantidad de bilis.

182

SEMINARIO 4. CUIDADO DE ULCERAS POR PRESION.

Se trata de una patologa frecuente en medicina interna (ancianos) y en cuidados intensivos (posicin de decbito). DEFINICIN: lesiones de origen isqumico localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de sustancia cutnea y producida por presin prolongada o friccin entre dos planos duros. Fuerzas que provocan las lceras por presin: Presin: fuerza perpendicular a la piel. Friccin: fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina efectos de presin y friccin (posicin de Fowler).

GRADOS DE LAS ULCERAS Grado I: Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presin en los 30 minutos siguientes de aliviar sta. Afecta a la epidermis, que se encuentra ntegra.

Grado II: Piel con prdida de solucin de continuidad, vesculas, flictenas. Afecta a la epidermis y dermis superficial.

Grado III: Prdida de tejido que se extiende en profundidad a travs de la piel, llegando hasta la dermis profunda o hipodermis. Se presenta en forma de crter profundo, a no ser que se encuentre cubierto por tejido necrtico (escara).

Grado IV: Prdida total del grosor de la piel, con frecuencia destruccin, necrosis de tejido o lesin en msculo, huesos o estructuras de sostn. Presenta lesiones con cavernas o trayectos fistulosos.

183 Orden de frecuencia de lceras por presin: Sacro. Talones. Malolos externos. Trocnteres. Hueso occipital.

FACTORES QUE CONTROBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS FISIOPATOLOGICOS: o o o o o o o o Lesiones cutneas: edemas, sequedad, falta de elasticidad. Trastornos en el transporte de oxgeno: lesiones vasculares perifricas y trastornos pulmonares. Deficiencias nutricionales: delgadez extrema y obesidad. Trastornos inmunolgicos: cncer e infecciones. Alteracin del estado de conciencia: por la inmovilidad en caso de coma, o en caso de inquietud por friccin. Deficiencias motoras: inmovilidad. Deficiencias sensoriales: no dice nada, no se queja. Alteraciones en la eliminacin: incontinencia urinaria e intestinal.

DERIVADOS DEL TRATAMIENTO: o o o Inmovilidad impuesta: respiradores, escayolas, etc. Tratamientos o frmacos con accin inmunodepresora: citostticos, corticosteroides, radioterapia. Sondajes con fines diagnsticos o teraputicos.

SITUACIONALES: o o Inmovilidad. Arrugas en ropa de cama (roce).

DEL DESARROLLO: o o Nios y lactantes: rash por el paal. Ancianos: prdida de la elasticidad de la piel. Piel seca, movilidad restringida.

184 ESTRATEGIAS PREVENTIVAS Identificacin precoz del paciente de riesgo: o o Identificar las caractersticas de los pacientes que pueden ser factores de riesgo para la aparicin de upp. Valorar el estado de la piel del paciente en las regiones de presin: o Cambios de color (enrojecimiento, palidez) y temperatura de la piel. Induracin. Ausencia de las capas superficiales de la piel.

Buscar reas adicionales de presin potencial: Aletas nasales: SNG, gafas de O2. Lengua y labios: respirador, tubo endotraqueal. Odo: gomas de las mscaras de O2, rozamiento con almohada. Acceso intravenoso: va puesta largo tiempo. Tubos de drenaje. Sondas ureterales y uretrales. Piel situada alrededor y debajo de aparatos ortopdicos, como collarines cervicales o frulas.

Puesta en prctica de estrategias preventivas: o o Fomentar la participacin del usuario en sus propios cuidados. Realizacin de cambios posturales, que nos permite prevenir la compresin prolongada de los tejidos entre dos planos duros: o o Cambios posturales c/2-3 horas. Seguir la rotacin determinada de los distintos cambios, respetando la postura anatmica. Repartir el peso del cuerpo por igual, para evitar dolores musculares, por contracciones de compensacin. Colocar doble transverso a todos los pacientes que requieran movilizacin. Registrar los horarios de cada cambio, para asegurar una adecuada continuidad en los cuidados. Evitar pie equino, que no cuelguen.

Proteccin de talones: vigilancia peridica rigurosa. Mecanismos de alivio de presin: Superficies estticas: colchn de ltex, agua o aire.

185 Superficies dinmicas: colchn hinchable alternante, con flujo de aire (para cambiar la presin en el cuerpo), tambin llamado colchn anti-escaras. El problema es el ruido y la humedad.

o o o o

Mantener una higiene cutnea estricta. Evitar sbanas hmedas de sudor, fluidos, evitar protectores de plstico. Evitar arrugas en sbanas y camisn. Vigilancia estrecha de enfermos incontinentes.

TRATAMIENTO DE LAS UPP Valoracin: Estadio. Caractersticas de la lcera: o o o o o Localizacin. Tamao (cm). Trayectos fistulosos. Exudado. Tejido necrtico.

Caractersticas de la piel circundante: o o o Color. Temperatura. Edema.

Tratamiento: 1. 2. 3. 4. Eliminar la presin. Tratar la enfermedad de base que predispone a la lcera (por ejemplo: Diabetes). Limpieza de la lcera: agua, suero (secar suavemente). Desbridamiento enzimtico (pomadas) y/o quirrgico (pinza de diseccin y bistur). 5. Desinfeccin de la lcera si es preciso, cultivo de exudado para no acudir directamente al antibitico de amplio espectro. 6. Facilitar el crecimiento del tejido de granulacin. Apsitos oclusivos: o Upp grado I: Higiene e hidratacin. CORPITOL (sustancia aceitosa). Apsitos protectores, cambios posturales.

186 o Upp grado II: o Higiene e hidratacin. Apsitos HIDROCOLOIDES.

Upp grado III y IV: que el servicio de ciruga vea la lcera. Ulcera limpia: suero salino y apsito hidrocoloide. Esfcelos: retirarles (tejido necrtico desperdigado). Escara: desbridamiento. Signos de infeccin: Cutnea: cultivo, pomada y cura c/24 horas. Absceso o exudado abundante: cultivo, drenaje y antibitico. Va sistmica.

COMPLICACIONES Osteomielitis. Bacteriemia. Celulitis.

APOSITOS HIDROCOLOIDES Son lminas de forma, grosor y tamao diversos, constituidos por carboxi-metilcelosa sdica, a la que se incorporan otros materiales segn el fabricante. Caractersticas y propiedades: o o o o o Flexibilidad. Elasticidad. Adherencia. Impermeabilidad. Capacidad de absorcin de fluidos.

La composicin del apsito facilita el intercambio gaseoso, aporta O 2 a la herida, a la vez que forma una barrera contra la contaminacin bacteriana y los lquidos. Contraindicaciones: o o o o o Heridas con signos de infeccin. Heridas en las que el hueso, tendn o msculo est expuesto. Quemaduras profundas. Mordeduras. Alergias a algn componente del apsito.

187

Procedimiento de aplicacin: o o o o Limpiar la herida con suero salino. Secar la piel perilesional. Elegir el tamao del apsito, que cubra ms de 2 cm alrededor de la herida. Colocar el apsito alisndolo suavemente sobre la zona a tratar, proporcionndole calor con la mano.

Procedimiento de retirada: tensar la piel hacia el lado contrario al cual se va a quitar el apsito. Cundo se cambia un apsito hidrocoloide? o o o o o o o Fase de limpieza y desbridamiento: c/2 das. Fase de granulacin: c/ 3-5 das. Fase de epitelizacin: c/ semana. Cuando la burbuja que se crea bajo el apsito es mayor que el dimetro de la lesin. Cuando el gel que se forma bajo el apsito rebasa los bordes del mismo. Si hay fugas de exudado. Al formarse arrugas en el apsito, perjudiciales para el paciente.

188

SEMINARIO 5. CUIDADO DE LAS OSTOMIAS.

OSTOMA: derivacin quirrgica de una vscera hacia la piel abdominal. Clasificacin: Segn su funcin: o o o o Eliminacin (colostoma, ureterostoma, etc.). Nutricin (gastrostoma). Drenaje. Ventilacin (traqueostoma).

Segn el tiempo de permanencia: o o Temporal. Permanente.

Segn el rgano implicado: o o o Colon: colostoma. leo: ileostoma. Urter: ureterostoma.

DISPOSITIVOS PARA OSTOMIAS Sistemas colectores: o o o o Cerrados: bolsas desechables. Abiertos: bolsa con apertura para evacuar. nicos: bolsa que se adhiere directamente. Dobles.

Sistemas continentes: o Irrigacin: c/ 24 horas se administra agua (1 o 15 l) a temperatura ambiente con una cnula o sonda por el estoma. A modo de enema elimina las heces (durante una hora), para que pueda estar el resto del da sin evacuar. Obturadores: actan como un tapn y permiten que los gases salgan sin ruido.

189

SEMINARIO 6. SONDAJE VESICAL.

Introduccin de un catter en la vejiga urinaria a travs de la uretra, con fines diagnsticos o teraputicos. OBJETIVOS DEL SONDAJE: Facilitar la evacuacin de orina (retencin). Obtener orina para anlisis. Descomprimir la vejiga en caso de retencin. Controlar la cantidad de diuresis emitida. Inyectar sustancias teraputicas, contrastes, etc. Mantener seca la zona genital (incontinencia). Efectuar lavados e irrigaciones vesicales, de forma estril.

Tipos de sondas: Sonda de Foley de dos vas. Sonda de Foley de tres vas. Pueden ser de goma o silastic.

190

SEMINARIO 7. LAVADO GASTRICO.

OBJETIVOS: Recoger y valorar el contenido gstrico. Eliminar las sustancias txicas ingeridas. Controlar una hemorragia gastrointestinal alta. Vaciar la cavidad gstrica para suprimir nauseas y vmitos.

METODOS: Vmito. Lavado gstrico. Aspiracin. Por gravedad.

VMITO
Valorar su nivel de conciencia, ya que si est disminuido hay posibilidad de broncoaspiracin. Valorar factor desencadenante: problemas gstricos, neurolgicos, psicolgicas, intolerancia a ciertos alimentos, anorexia, bulimia. causa

Valorar caractersticas del vmito y del estado general del paciente (color de piel, TA, sudoracin, FR, etc.). Si el paciente est: o o Consciente: posicin de Fowler con cabeza inclinada hacia delante. Ponerle una mano en la frente y la otra en la nuca. Inconsciente: posicin lateral de seguridad (decbito lateral izquierdo). Colocar batea o entremetida. Sonda de aspiracin o tubo de Guedel, para mantener la va respiratoria abierta. Permanecer al lado del paciente. Cambio de ropa de cama y pijama tras el vmito.

o o -

Paciente con SNG y vomita, las causas pueden ser: o o Sonda obstruida por un alimento atascado, sonda pinzada, o bolsa de recogida situada en un plano superior al estmago. Solucin: revisar el recorrido de la sonda, aspirar la sonda. por ingestin de sustancias txicas (consciente o

Induccin al vmito inconsciente):

191

JARABE DE IPECACUANA: 30 ml de jarabe en 200 ml de agua, en 15 minutos comienza a vomitar. Contraindicaciones para la induccin: Ingesta de custicos potentes (corrosivos como la leja). Paciente en coma o conciencia disminuida, posible broncoaspiracin. Convulsiones, por posible broncoaspiracin. Ingesta de txicos depresores del SNC, que provoquen que el paciente se duerma y se produzca broncoaspiracin. Nios menores de 6 meses.

Contraindicaciones relativas: Enfermedades cardiacas severas. Enfermedades renales severas. Enfermedades respiratorias severas. HTA.

LAVADO GSTRICO
Colocacin de SNG. Contraindicaciones para su colocacin: Traumatismo facial grave. Traumatismo craneal y/o sospecha de fractura de base de crneo: o o o Salida de lquido cefalorraqudeo: otolicourrea y nasolicourrea. Salida de sangre: otorragia. Hematoma periorbitario.

Si no se pudiera poner la SNG, se pondr una orogstrica. Se medir desde el labio, haciendo ngulo en la mandbula, hasta la apfisis xifoides. Indicaciones de lavado gstrico: Hemorragia gastrointestinal: o Por hemorragia alta: Se coloca SNG del mayor calibre posible, para que pasen los cogulos. Con jeringa de 50cc vamos llenando el estmago con agua destilada (200-500 cc) y conectamos bolsa pasa sacarlo.

192 Tiene que salir lo mismo que entra, en una palangana, por gravedad o bolsa conectada a aspiracin nasogstrica, para poder medir el contenido. Si el contenido no sale, aspiramos suavemente con la jeringa el coagulo y posteriormente volvemos a conectar la bolsa para que siga drenando. El lavado se repetir hasta que el lquido salga claro (ms o menos 2 horas). Valorar pulso del paciente (taquicardia indicara prdida excesiva de volumen), TA, conciencia, diuresis. Tambin se deben realizar controles hematolgicos y reposo absoluto por parte del paciente.

Sonda de Sengstaken-Blakemore: La sangre, en caso de cirrosis, no pasa por el hgado, y puede formar varices esofgicas o cardiales, y para evitar que stas se rompan se usa esta sonda, esclerosndolas, ya que se han roto. Comprime las varices mediante 2 globos: Globo esofgico. Globo cardial. Primero se infla el baln cardial (50-100 cc de agua), y cuando se coloque en el cardias se infla el esofgico. Inflado del baln esofgico a presin de 60-70 mmHg, a mayor presin provocan lesiones de decbito y a menor presin no hara efecto. Los balones no estarn ms de 12 horas inflados porque podemos provocar lesiones en la mucosa (se desinflan y se vuelven a inflar.

Eliminar sustancias txicas: o o o o o o o Lquido y mecanismo de lavado similar (sondaje, aspiracin). Introduccin de agua del grifo o suero salino (200-500 cc) por SNG de mayor calibre. Cuando se elimine puede aspirarse, pues el riesgo es menor que en el sangrado (posible lesin de mucosa). Introducir a temperatura corporal: 36C. Sacar deprisa para que la absorcin del txico sea mnima. Enviar al laboratorio una muestra para conocer la sustancia ingerida (estudio toxicolgico). Se puede introducir carbn activado (antdoto universal) pues las sustancias txicas se adhieren a l y no se absorben, que es el objetivo.

193 Se puede introducir por va oral o por SNG (1g por cada Kg de peso del paciente, disuelto en 200 ml de agua). Suele producir estreimiento.

ASPIRACIN
Se conecta el aspirador a la sonda mediante alargadera. Aspiracin a presiones bajas pues se puede lesionar y producir una hemorragia. La aspiracin puede ser: o o Intermitente: conectar y desconectar sistema cada vez. Continua: fijar el sistema.

Sujetar la sonda al paciente ms que la SNG.

POR GRAVEDAD
Colocar bolsa de sonda por debajo del estmago, colocada en barras de seguridad de la cama, para que se mantenga la sonda alineada.

194

SEMINARIO 8. ELIMINACIN INTESTINAL.

ESTREIMIENTO: es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso, por lo
que se hacen ms secas y duras (por el aumento de absorcin). Esto puede dar como resultado molestias o dolor. El patrn normal de eliminacin intestinal es de 3-4 veces por semana y no ms de 3 veces al da. Manifestaciones clnicas: Distensin abdominal. Ruido de gorgoteo en los intestinos (gases o lquidos acumulados). Dolor y presin. Anorexia. Cefalea. Fatiga. Indigestin. Sensacin de vaciamiento incompleto (tenesmo rectal). Eliminacin de heces en poca cantidad, duras y secas.

Etiologa del estreimiento: Dieta: o o Fibra o volumen insuficiente en la dieta. Ingestin inadecuada de lquidos.

Alteracin de hbitos intestinales: o o Ignorar repetidas veces el reflejo de la defecacin. Uso excesivo de laxantes y/o enemas.

Inmovilidad prolongada y/o ejercicio inadecuado: o o Lesin o compresin de la mdula espinal, fracturas, fatiga, debilidad. Intolerancia a la actividad por problemas respiratorios o cardiacos.

Medicamentos: o o o o o Quimioterapia. Opiceos o sedantes. Anticidos a base de Ca y Al. Diurticos. Suplementos vitamnicos.

195 o Antidepresivos, hipnticos.

Trastornos intestinales: o o o Colon irritable: ocurre sobre todo en mujeres y se combina estreimiento y diarrea. Diverticulitis: parada intestinal. Tumor.

Trastornos neuromusculares: o o o Lesin neurolgica (tumor cerebral), compresin de mdula espinal. Paraplegia. ACVA con paresia.

Trastornos metablicos: o o Hipotiroidismo. Deshidratacin.

Depresin: o o o Anorexia. Inmovilidad. Antidepresivos.

Atona muscular: o o Desnutricin. Caquexia, anemia, senilidad.

Factores ambientales: o o o o Incapacidad para ir al bao sin ayuda. Ambiente extrao o apurado. Calor excesivo que conduce a la deshidratacin. Cambio de lo acostumbrado en el bao (uso de bacinilla en la cama).

Estrechamiento de la luz del colon: o o o Cicatrizacin por radioterapia. Anastomosis quirrgicas. Compresin por crecimiento de un tumor extrnseco.

196 PLAN DE CUIDADOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ingesta de lquidos. Ejercicio regular (movilizacin precoz). Fibra en dieta. Bebida tibia o caliente media hora antes de la hora de ir al bao. Intimidad y sin prisa. Evitar en la medida de lo posible el uso de bacinilla en la cama. Laxantes si el paciente no ha hecho deposicin en 3 das. Supositorios de glicerina o enemas si los laxantes no son efectivos.

Describir en los cuidados de enfermera: Color. Olor. Consistencia. Frecuencia. Cantidad. Forma. Componentes anormales (moco, sangre, pus).

El ENEMA se pone con el objetivo de eliminar: Distensin abdominal. Gases acumulados en el intestino. CONTRAINDICACIONES: o o o Pacientes recin intervenidos de recto, prstata o patologas rectales, en las que haya riesgo de perforacin intestinal. Pacientes con patologa cardiaca: reaccin vagal. Pacientes con hemorroides o lceras.

PROCEDIMIENTO: o o o o o o o o Posicin en decbito lateral izquierdo con rodillas flexionadas. Entremetida en nalgas. Lubricacin abundante de 5 cm en el extremo de la sonda. Introduccin de la sonda suavemente, separando las nalgas. Que el paciente inspire profundamente y espire poco a poco. En pacientes con hemorroides, que haga el esfuerzo de la defecacin, para poder ver el esfnter externo. Se introduce en direccin al ombligo (15 cm en adulto; 5-10 cm en nio). No se puede dejar la sonda ms de 30 minutos porque puede daar la mucosa.

197

Cundo se utiliza un enema? o o o Cuando el paciente lleva ms de tres das sin defecar y falla el tratamiento laxante y supositorios. En la preparacin para IQ. Para administracin de medicamentos rectales.

Tipos de enemas: o Enema con agua corriente: o 500 ml de agua. Enema hipotnico. Evacuacin por distensin del colon.

Enema con suero fisiolgico: Ms seguro. Isotnico. Se puede administrar en nios y bebes.

Solucin hipertnica: 125-250 ml. Compuestos de fosfato-monosdico. Pacientes que no toleren grandes volmenes.

Solucin jabonosa: Se mezcla el jabn con agua caliente o suero salino. 5 ml de jabn / 1 l de agua.

o o

Enema oleoso de retencin: el aceite ablanda las heces. Enema de DuphalacR: 100-200 ml / 1l de agua. Encefalopata heptica.

Enema de Resin Calcio: pacientes con K+ alto.

198 Administracin del enema: o Longitudes de insercin: o o o o o o Adulto: 75-10 cm. Nio: 5-75 cm. Bebe: 25-275 cm.

Bolsa de 30-45 cm por encima del paciente. Hay que purgar la sonda para que no entre aire. Pinzar la sonda para que no entre aire. Girar al paciente hacia la derecha (despus de la izquierda), para limpiar la otra parte del intestino. Si presenta palidez, taquicardia (sntomas de cuadro vagal) valorar situacin hemodinmica del paciente. Valorar si los lquidos introducidos salen y sus caractersticas.

MEDICACIN: Supositorios. Enemas de DuphalacR y Resin Calcio. Microenemas: o o En nios que tienen convulsiones por fiebre (25 ml de Balium). Cloruro mrfico en pacientes terminales.

IMPACTACION FECAL: es la acumulacin de heces secas, endurecidas en el recto o

en el colon, y puede poner en peligro la vida del paciente. La etiologa es la misma que en el estreimiento. Manifestaciones clnicas: Sntomas similares al estreimiento. El movimiento de las heces alrededor de la impactacin puede dar lugar a diarrea explosiva (pero el fecaloma persiste). Sntomas que no se relacionan con el sistema gastrointestinal: o o o o Presin de nervios sacros: dolor de espalda. Presin de los urteres, vejiga o uretra: alteraciones en la eliminacin urinaria (hasta incluso retencin). Distensin abdominal con afectacin del movimiento del diafragma, y como consecuencia se produce hipoxia (puede provocar infarto o taquicardia). Reflejo vagal: mareos e hipotensin.

199 EXTRACCIN DIGITAL DE LA IMPACTACION FECAL Objetivo: eliminar las heces de la zona baja del colon mediante extraccin manual, eliminando las molestias y el dolor producido por una masa fecal endurecida (puede ser mucoso). Procedimiento: Introduccin de un dedo con movimientos rotatorios para fragmentar el fecaloma. Introduccin de dos dedos con movimientos tipo tijera para extraer un trozo menor.

PRUEBAS ENDOSCOPICAS: Rectoscopia. Sigmoidoscopia. Colonoscopia.

Se suelen hacer juntas

COLONOSCOPIA Inspeccin del intestino grueso desde el recto hasta el ciego. Instrumento de diagnstico: o o Deteccin de procesos cancerosos en pacientes de riesgo. Obtencin de biopsias, evaluacin de plipos, diagnstico de otras enfermedades.

Instrumento teraputico: o o o Polipectoma colonoscpica: extirpar plipos. Tratamiento de zonas de sangrado (cauterizacin). Descompresin del intestino si fuera preciso.

Contraindicaciones: o Absolutas: o Shock agudo. IAM. Peritonitis. Perforacin intestinal.

Relativas: Mala preparacin intestinal.

200 Hemorragia intestinal masiva. Escasa cooperacin del paciente. Antecedentes de IQ plvicas mltiples. Hernia de gran tamao.

Para evitar endocarditis bacteriana: 1. Prtesis cardiaca o articular: profilaxis antibitica. 2. Cena lquidos claros. 3. Despus de cena: solucin para lavado intestinal polietinelglicol + electrolitos (Klean-prepR). Cada sobre en 1 litro de agua (4 litros en total), aproximadamente es un vaso cada 15 minutos. 4. Sedacin suave. 5. Decbito lateral izquierdo, piernas flexionadas.

201

SEMINARIO 9. HIPERTENSIN ARTERIAL.

TA: fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. HA: es una enfermedad asintomtica (asesino silencioso), lo cual es un mayor problema, por lo que es necesario el diagnstico temprano para la efectividad del tratamiento. Es la elevacin persistente de la presin arterial por encima de 140/90 mmHg. Para un diagnstico correcto se debe tomar la TA en 3 visitas, con un intervalo de dos semanas entre las tomas. CRITERIOS DE PRESION ARTERIAL (JNC) SISTLICA (mmHg) <130 130-139 140-159 160-179 180-209 >210 DIASTOLICA (mmHg) <85 85-89 90-99 100-109 110-119 >120

NORMAL NORMAL ALTA HIPERTENSIN: ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV Presencia de factores asociados: -

Tabaquismo. Dislipemias (triglicridos y colesterol elevados). Diabetes Mellitus. Edad > 60 aos. Historia familiar de enfermedad cardiovascular.

Lesin de rganos diana: Enfermedades cardiacas: o o o o Hipertrofia ventricular izquierda reversible. Angina de pecho. IAM. Insuficiencia cardiaca.

Accidente cerebral transitorio: ICTUS. Enfermedad arterial perifrica. Retinopata. Nefropata.

202 PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO < 130/85 mmHg NORMAL seguimiento a los 2 aos

130-139/85-89% mmHg

NORMAL ALTA

cambio estilo de vida seguimiento al ao cambio estilo de vida confirmar a los 2 meses cambio estilo de vida valorar al mes valorar e iniciar tratamiento farmacolgico

140-159/90-99 mmHg

HTA?

160-179/100-109 mmHg

HTA

>180/>110 mmHg

HTA

TIPOS DE HTA HTA primaria, idioptica (no se conoce el origen) o esencial (90%): multifuncional. HTA secundaria (5-10%): debidas a otras patologas que pueden ser de origen cardiovascular, renal, neurolgico y endocrino. HTA sistlica aislada (6%): en personas de 60-70 aos. HTA refractaria: no responde a tratamientos (rebeldes). HTA de bata blanca (15-30%): ocurre cuando el personal sanitario toma la tensin.

FACTORES DE RIESGO Los que no se pueden modificar: o o o o Historia familiar: demostracin gentica y posible ambiental. Sexo: el hombre primero y la mujer mayor de 60, cuando los estrgenos dejan de protegerle. Edad. Etnia: la gente negra tiene ms elevada la TA, por unos niveles de Na + elevados.

Los que son modificables. o o Estrs. Nutricin: Ingesta que lleva a obesidad (no tienen porqu ser hipertensos los obesos).

203 La sal: hay una sensibilidad a la sal en un 60% y el otro 40% no la tiene, a los cuales no les bajan los niveles de TA tras la restriccin de la sal.

Estilo de vida: Alcohol: no est muy claro el mecanismo de elevacin de TA. Tabaco: la nicotina es vasoconstrictora. Adems, cuando se deja de fumar, se engorda y aumenta la TA. Ejercicio: es fundamental para mantener la TA.

FISIOPATOLOGA Presin arterial: gasto cardiaco x resistencia perifrica HT: GC aumentado y/o resistencia perifrica aumentada. MANIFESTACIONES CLINICAS Asintomtica y progresiva. No detectables con facilidad. Cefalea, relacionada con la apnea del sueo de los grandes roncadores. Problemas asociados: o o Epistaxis (sangrado de nariz). Desvanecimiento.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: cambios en el estilo de vida: Relajacin. Ejercicio. Dejar el alcohol, el tabaco y la sal Adelgazar.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Diurticos: se disminuye la volemia. Vasodilatadores: disminuyen las resistencias perifricas. Antiadrenrgicos: bloquean la accin adrenrgica que provoca la contraccin arterial. Antagonistas del Ca: causan vasodilatacin arterial. IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (que provoca HTA).

204 CUIDADOS DE ENFERMERIA Van dirigidos a: Los diagnsticos de Enfermera. Las complicaciones potenciales: o o o o Hemorragia retiniana. Accidentes cerebro-vasculares. Insuficiencia renal. Enfermedades cardiacas.

Intervenciones de Enfermera: Controlar el estado del paciente en base a la aparicin de las complicaciones. Informar al mdico de los posibles signos o sntomas, para el diagnstico y tratamiento.

VALORACIN FOCALIZADA Entrevista: anamnesis, factores de riesgo. Exploracin fsica (importante mirar TA, FC y peso). Bsqueda de: o o o o Hemorragia en retina. Accidente cerebro-vascular (signos de corta duracin por obstruccin). Hemorragia cerebral (por derrame). Insuficiencia renal (presencia de edemas, sobre todo maleolares).

Intervenciones prescritas: Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Pruebas de laboratorio: hemograma, urea, glucosa, iones, Ca, colesterol, transaminasas, etc. Otros estudios diagnsticos: ECG, Rx de trax, ECO doppler.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DdE: Alteracin en el mantenimiento de la salud. Factores relacionados: Experiencia nueva. Interpretacin errnea de la informacin. Falta de motivacin.

205 Necesidad de cambio de hbitos de vida. Patrones de incapacidad de adaptacin (ansiedad, negacin, huida, etc.).

Caractersticas definitorias: Consumo de alcohol y/o alcohol. Estrs. Falta de ejercicio fsico. Hbitos nutricionales insanos. Apoyo social insuficiente. Manifestaciones psicosomticas.

Resultados esperados. El paciente y/o familia ser capaz de: Describir las conductas de salud necesarias para controlar la HTA. Relatar el intento de practicar las conductas necesarias o deseadas para controlar la HTA. Identificar los riesgos de la enfermedad.

Intervenciones de Enfermera. Valoracin focalizada: Percepcin de la salud por parte del paciente (conocimientos). Factores de riesgo individuales. Actividades sanitarias preventivas. Disposicin y capacidad de aprender. Cantidad de informacin deseada.

Otras intervenciones: Explicar el concepto de HTA: datos normales, efectos, y explicar que no se cura, slo se controla. Adiestrar al individuo y/o familia en la tcnica de medicin de TA. Proporcionar educacin diettica que estimule la baja ingesta de sodio (congelados, conservas, embutido, salchichas, salazones, frutos secos tienen mucha sal). Proporcionar educacin que facilite la adopcin de hbitos de vida saludables. Explicar al individuo y/o allegados el rgimen teraputico y posibles efectos. Recalcar la contraindicacin de la automedicacin (bicarbonato, laxantes, descongestivos, anticidos, todos llevan sal y son vasoconstrictores). Promover la constancia en el seguimiento de la enfermedad. Adiestrar en la deteccin de signos y sntomas. Animar a la realizacin de ejercicio fsico.

206

SEMINARIO 10. HEMOTERAPIA.

HEMOTERAPIA: administracin de sangre o cualquier derivado. El mdico es quien ordena la transfusin, la enfermera valora al paciente antes, mientras y despus de la misma. GRUPOS SANGUNEOS LOS SUJETOS TIENEN GLBULOS ROJOS Y SUS ANTIGENOS Grupo rojo portando antgeno A Grupo rojo portando antgeno B Grupo rojo portando antgeno anti-A y anti-B Ningn antgeno ANTICUERPOS NATURALES EN EL PLASMA (AGLUTININAS) Anticuerpos anti-B Anticuerpos anti-A Ningn anticuerpo Anticuerpos anti-A y anti-B

Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O RH positivo (+) o negativo (-). TRANSFUSIONES Objetivos: -

Mantener la volemia. Mantener el transporte de O2. Mantener las propiedades de la coagulacin.

Componentes sanguneos: Sangre total: o o Hemorragias masivas. Shock hipovolmico.

Concentrado de hemates: o o o Anemias crnicas. Hemorragias agudas. Ciruga.

207 Concentrado de plaquetas: o Plasma: o o o Donantes: Edad: 18-65 aos. Mujeres 3 veces / ao. Hombres 4 veces / ao. No tener anemia. Hematocrito y Hb en condiciones normales. TA en condiciones normales. Tatuados, etc., hay un tiempo en el que no pueden donar. Hipovolemia. Shock. Quemados. Trombopenia (< 10000).

NORMAS PARA UNA CORRECTA TRANSFUSIN Cumplimentar el volante de peticin. Identificar al paciente. Identificar el producto sanguneo. Seleccionar el catter. Colocar sistemas de filtros. Tomar constantes vitales. Iniciar la transfusin lentamente. Controlar la aparicin de reacciones adversas. NO MEZCLAR NUNCA EL Ca Y LA GLUCOSA CON LA SANGRE. USAR SUERO ISOTNICO.

REACCIONES TRANSFUSIONALES Reacciones inmunolgicas: o o o Hemolticas. Febriles (no hemolticas). Alrgicas (shock anafilctico).

Reacciones no inmunolgicas: o o Septicemia. Transmisin de enfermedades.

208 o o o Sobrecarga circulatoria. Hemosiderosis. Complicaciones por transfusin sangunea.

SNTOMAS DE REACCION HEMOLTICA INMEDIATA Fiebre. Opresin torcica. Dolor en regin lumbar.

SIGNOS DE REACCION HEMOLTICA Fiebre. Hemoglobinuria. Hipotensin. Hemorragia. Insuficiencia renal.

ACCION, SI OCURRE UNA REACCION HEMOLTICA 1. 2. 3. 4. Parar la transfusin. Comprobar registros administrativos (sangre, bolsas, etc.). Obtener nuevas muestras de sangre al paciente. Otras pruebas: a. b. c. d. e. Comprobar de nuevo grupo sanguneo del donante. Pruebas microbiolgicas de la unidad de sangre del donante. Cultivo de la sangre del donante. Investigar posible CID (coagulacin intravascular diseminada). Controlar funcin renal.

SEPTICEMIA: infeccin generalizada. Es la peor infeccin que se da en transfusiones. Los sntomas de la septicemia son: Fiebre. Escalofros. Hipotensin. Muerte.

209 ENFERMEDADES QUE SE PUEDEN TRANSMITIR Hepatitis. Citomegalovirus (CMV). Mononucleosis infecciosa. SIDA. Paludismo. Sfilis. Parsitos. Bacterias.