ARTIGO ORIGINAL

A vigilncia na Ateno Bsica Sade: perspectivas para o alcance da Vigilncia Sade*

THE SURVEILLANCE IN HEALTH BASIC: PERSPECTIVES TO REACH THE SURVEILLANCE IN HEALTH LA VIGILANCIA EN LA ATENCIN BASICA A LA SALUD: PERSPECTIVAS PARA EL ALCANCE DE LA VIGILANCIA EN SALUD Liliam Saldanha Faria1, Maria Rita Bertolozzi2

RESUMO A Vigilncia Sade Modelo Assistencial com potencial para a reorganizao dos processos de trabalho. O estudo objetivou identificar e analisar a estruturao das prticas de vigilncia na Ateno Bsica, em um territrio do Municpio de So Paulo. Foram entrevistados 14 sujeitos, de fevereiro a abril de 2006: gerentes e trabalhadores da sade que atuavam junto vigilncia epidemiolgica. Sob o marco da determinao social da sade-doena, e da concepo materialista de processo de trabalho, verificou-se que o trabalho cotidiano se apresentou fragmentado. Foram identificados como limitantes para a implementao da vigilncia sade, a precariedade da infra-estrutura, a falta de qualificao profissional apropriada, de incentivo polticogerencial e de participao da populao. Conclui-se, mesmo diante de tal situao que, no nvel local, h potencial para transformar a organizao do trabalho em sade e atender as necessidades de sade da populao, atravs da operacionalizao Vigilncia Sade.

ABSTRACT The Surveillance in Health is constituted as an Assistance Model with potential to reorganize the working processes. This study was developed to identify and analyze surveillance practices in the Primary Health Care field, in a region of So Paulo City-Brazil. Interviews were performed with 14 individual, from February to April 2006: health workers and administrators who had been operating in the Epidemiologic Surveillance area of health basic units. The speeches were analyzed based on the social theory of the health-disease process and by the materialistic interpretation of the labor process. It was verified that their work was fragmented. The precariousness of the working structure, the lack of professional qualification and of managementpolitical support, besides the lack of participation from the population were all identified as barriers that limit health surveillance practices. It was concluded that, in a local level, there is a potential to change the organization of the working process in health and meet the health needs of the population through a Health Surveillance Model. KEY WORDS Population surveillance. Primary Health Care. Epidemiologic surveillance.

RESUMEN La Vigilancia en Salud se constituye como un Modelo Asistencial con potencialidad para la reorganizacin de los procesos de trabajo. Este estudio tuvo como objetivo identificar y analizar la estructura de las acciones de vigilancia en la Atencin Bsica de Salud en una determinada regin de salud de la Municipalidad de So Paulo-Brasil. Fueran entrevistados 14 profesionales de salud, incluyendo gerentes y trabajadores de la vigilancia epidemiologica. Las entrevistas fueran analizadas con base en el marco de la interpretacin social de la salud-enfermedad y de la concepcin materialista del proceso de trabajo. Se ha verificado que el trabajo se present fragmentado. Se ha verificado limitaciones para la implementacin de la vigilancia en salud: la precariedad del trabajo en trminos de logistica, la falta de formacin profesional apropiada, y la falta de incentivo polticogerencial y de la participacin de la poblacin para operar en las acciones de vigilancia en el sentido ampliado. Se concluye que, en nivel local, hay fortalezas para transformar la organizacin del trabajo en el contexto de la salud, a travs del Modelo de la Vigilancia en Salud. DESCRIPTORES Vigilancia de la poblacin. Atencin Primaria de Salud. Vigilancia epidemiolgica.

DESCRITORES Vigilncia da populao. Ateno Primria Sade. Vigilncia epidemiolgica.

* Extrado da dissertao "As prticas de vigilncia na Superviso Tcnica de Sade do Butant - So Paulo: perspectivas para o alcance da Vigilncia Sade", Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2007. 1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. liliamsf@usp.br 2 Enfermeira. Professora Livre-Docente do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. mrbertol@usp.br
A vigilncia na Ateno Portugus Bsica / Ingls Sade: perspectivas para o www.scielo.br/reeusp alcance da Vigilncia Sade
Faria LS, Bertolozzi MR

Recebido: 14/08/2008 Aprovado: 25/11/2009

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INTRODUO No Brasil, a proposta da Vigilncia Sade comeou a ser elaborada e discutida no incio da dcada de 90, durante o processo de construo e implantao do Sistema nico de Sade. Essa construo foi motivada pela necessidade de ampliao das aes de vigilncia epidemiolgica, no sentido de contemplar as condies de vida em sua amplitude, uma vez que tais aes sempre estiveram voltadas para o controle do agente etiolgico e do meio ambiente(1). Estas, sem dvida, so de grande importncia para romper a cadeia de transmisso das enfermidades, mas so restritas e, em geral, so focais e de baixa efetividade, por no alcanarem os determinantes dos agravos(2). Alm disso, a necessidade de reorganizao dos servios de sade, no sentido de responder s demandas da populao tem impulsionado amplo debate sobre a Vigilncia Sade, de forma tal que muitas so as interpretaes subjacentes ao termo. Ademais, verifica-se, na literatura, polissemia que abrange: vigilncia sade; vigilncia em sade; vigilncia em sade pblica e vigilncia da sade. De qualquer forma, todos esses termos carreiam, na prtica, um eixo comum: estruturado na Ao longo da epidemiologia e na informao em sade.

nada entre as reas de vigilncia ambiental, de sade do trabalhador e de zoonoses, com o objetivo final de contribuir para a preveno de agravos e a promoo da sade. Fruto dessa proposta foi a instituio, no Municpio de So Paulo, da Coordenadoria de Vigilncia em Sade(5-6). A segunda perspectiva de abordagem revela a ampliao do objeto da vigilncia epidemiolgica, ao no se limitar s enfermidades de notificao compulsria, mas propor a anlise de situaes de sade de grupos populacionais, considerando-se suas condies de vida(7).

A terceira vertente refere-se mais propriamente ao que, convencionalmente, tem se denominado como Vigilncia Sade. Nesta, a Vigilncia Sade proposta como instrumento para a transformao dos determinantes de sade e doena, sendo referenciada pelo conceito de territrio, pela interveno sobre problemas, pela intersetorialidade, pela participao da populao e pela promoo da sade. Em tal vertente, a Vigilncia Sade opera com base em sistemas geogrficos de informao, a partir da microlocalizao de problemas e visa o planejamento local em sade(8). Para tanto, est centrada nos pilares: territrio, participao popular e interdcada de setorialidade e incorpora o conceito de pro90 at a atualidade, cesso de trabalho em sade. Assim, a VigiAo longo da dcada de 90 at a atualidaapresenta-se variada lncia Sade constitui-se em modelo assisde, apresenta-se variada produo cientfica produo cientfica tencial destinado a superar a dicotomia enacerca da Vigilncia Sade que, progressitre as prticas coletivas e individuais, e que vamente, amplia e redefine o objeto da Vigi- acerca da Vigilncia tem como objeto, os modos de vida dos difeSade que, lncia Epidemiolgica, chegando-se conforrentes grupos sociais e as diversas expresses mao de um novo modelo de ateno saprogressivamente, do processo sade-doena. Esse modelo de, lastreado na concepo social da sadeamplia e redefine o apresenta como principais marcas: a interdoena. objeto da Vigilncia veno sobre problemas de sade nas vrias fases do processo sade-doena; a nfase em Epidemiolgica... Em decorrncia dessa variedade de acepproblemas que requerem ateno e acomes e de prticas, desenvolveu-se estudo, panhamento contnuos; a operacionalizao cuja parcela aqui apresentada, com trabalhado conceito de risco; a articulao entre as aes promodores de uma Coordenadoria de Sade do Municpio de So Paulo, buscando-se compreender os significados so- cionais, preventivas e curativas; a atuao intersetorial e as aes sobre o territrio(9). bre a vigilncia sade. REVISO DA LITERATURA De qualquer forma, mesmo que algumas vezes no explicitamente, as trs vertentes possibilitam evidenciar algumas potencialidades da Vigilncia Sade, que esto postas em suas proposies: Monitoramento de condies de vida e sade Ou seja, a construo de um sistema de vigilncia de doenas e agravos transmissveis e no-transmissveis; a produo e a divulgao de informaes epidemiolgicas sobre tais eventos; assim como as formas de preveno, relacionadas rede de promoo da sade. Para tanto, requer-se a articulao com a assistncia(10) e considera-se que as informaes s podem contribuir para a conformao de modelos de ateno se forem amplamente difundidas entre os profissionais de sade e compartilhadas com a populao(11).

A reviso da literatura, a respeito da temtica sobre a vigilncia, evidenciou, sumariamente, trs principais noes de Vigilncia Sade, que balizam prticas, especificam instrumentos e meios e propem reflexes sobre as potencialidades de tal modelo(3), as quais so apresentadas a seguir. O primeiro recorte da Vigilncia Sade refere-se proposta de integrao entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria e visando superar a fragmentao das aes no mbito mais local do sistema de sade (municipal, por exemplo)(4). Mais recentemente, essa proposio parece transcender o mbito da vigilncia epidemiolgica e sanitria, organizando-se a partir da integrao coorde-

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Reorientao dos servios de sade na superao das desigualdades de cobertura, acesso e qualidade Compreende a necessidade de transcender as aes burocrticas na resoluo dos problemas de sade, atravs da participao da populao, do governo, de organizaes civis e cientficas. Assim, a construo de Redes de Vigilncia(12) pode ser til no apoio ao desenvolvimento de aes solidrias de conhecimento, deteco e preveno de epidemias numa perspectiva que acolha integralmente a idia de ambiente aos sistemas social e coletivo. Com a participao da comunidade, as Redes de Vigilncia podem proporcionar o controle social, e permitir a identificao de ns crticos que obstaculizam os fluxos comunicativos entre as instituies pblicas e a sociedade civil. Nessa perspectiva, se destaca o potencial para a mobilizao de diversos atores em diferentes instncias, o que pode permitir maior eficcia e transparncia aos programas epidemiolgicos do Sistema nico de Sade. Para tanto, considera-se essencial disponibilizar amplamente as informaes e utilizar o instrumental da educao em sade nos microambientes sociais. Controle social da informao em sade A possibilidade da Vigilncia Sade constituir-se como resposta social organizada um dos principais aspectos dessa proposta, e se d a partir do conhecimento acerca dos determinantes da sade-doena dos grupos sociais, da distribuio desigual de agravos em sade e do trabalho com grupos prioritrios. Para tanto, aponta-se a necessidade de se intervir atravs de aes voltadas incluso social, ao fortalecimento da ao comunitria e intersetorialidade, a fim de promover a sade(13). Tal potencial pode se explicitar na participao em atividades de controle social em relao s polticas e aes nas esferas econmica, social, poltica e cultural, no sentido da promoo da sade(14). Explicitadas as vertentes e propostas sobre a operacionalizao da Vigilncia Sade, necessrio registrar que a reviso bibliogrfica evidenciou escassez de estudos sobre as prticas de Vigilncia Sade em servios. Tal reviso integrou o perodo de 1990 a 2005, nas bases de dados LILACS, sob os descritores vigilncia da populao e vigilncia epidemiolgica. Em tal processo de anlise, destaca-se a proposta de Vigilncia Sade como um modelo assistencial(9), que traz em pauta a reordenao dos processos de trabalho. Os autores concebem como seu objeto, os modos de vida de diferentes grupos populacionais, que determinam a expresso de diferentes processos sade-doena. Como instrumentos ou meios de trabalho, concebem os mtodos gerenciais para a operacionalizao da Vigilncia Sade. importante ressaltar que essa proposta incorpora outros sujeitos no trabalho, como os gerentes de servios, tcnicos e representantes da populao, o que difere das tradicionais prticas de vigilncia epidemiolgica e sanitria que, em geral, se atm aos profissionais de sade.

Considerando as potencialidades da Vigilncia Sade para contribuir para a redefinio das prticas de sade props-se o estudo, que aqui apresenta parte de seus resultados, que teve como objetivo, analisar como se estruturam as prticas de vigilncia na ateno bsica sade em uma determinada regio de sade do Municpio de So Paulo, atravs da apreenso das concepes de trabalhadores de sade a respeito da Vigilncia Sade, relacionando tais concepes e prticas ao horizonte tericoconceitual da Vigilncia Sade. MTODO Trata-se de estudo exploratrio-descritivo e qualitativo, pautado no referencial terico da Vigilncia Sade. Os equipamentos de sade nos quais atuavam os sujeitos entrevistados no estudo foram: a Superviso de Vigilncia Epidemiolgica e 6 Unidades Bsicas de Sade (UBS) da Coordenadoria Centro-Oeste da Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo. Tendo em conta a totalidade de unidades bsicas de sade da regio(14), foi constituda amostra, levando-se em considerao a modalidade de assistncia das unidades de sade: Programa de Sade da Famlia e Modelo MdicoAssistencial Privatista(a), em quatro distritos administrativos que compunham a regio de sade do Butant, sendo eles: Butant, Raposo Tavares, Rio Pequeno e Vila Snia. Com isso, buscou-se garantir os achados em cada uma das regies de sade, segundo modalidade de assistncia da unidade bsica de sade. Alm disso, foi includa a Superviso de Sade do Butant, dado que centralizava a coordenao das aes de vigilncia epidemiolgica na regio. Ademais, tendo em vista a opo pela metodologia qualitativa, partiu-se do princpio da saturao/repetio das representaes por ocasio da coleta dos depoimentos dos sujeitos(15). Entrevistaram-se, portanto, 14 trabalhadores de sade, sendo 7 gerentes, entre os quais, 6 se responsabilizavam por Unidades Bsicas de Sade e um exercia a gerncia da Superviso Tcnica de Vigilncia Epidemiolgica. Os demais 7 profissionais eram responsveis pela vigilncia epidemiolgica nas mesmas Unidades Bsicas de Sade e foram indicados pelos gerentes para participarem das entrevistas. As entrevistas foram realizadas de fevereiro a abril de 2006, respeitando-se os cuidados ticos, atravs do termo de consentimento livre e esclarecido e submisso do projeto ao Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo (045/05/2005).

(a) O modelo Mdico-Assistencial Privatista essencialmente curativo, centrado no atendimento da demanda espontnea e no se restringe ao servio privado(16).

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Os dados foram analisados segundo tcnica de anlise de discurso orientada pela Teoria Gerativa de Sentido de Greims, que possibilita a depreenso de frases temticas e a construo de categorias analticas(16). Os depoimentos foram decompostos, partindo-se da estrutura narrativa, mais concreta, caminhando-se em direo estrutura mais profunda, que traduz a essncia do discurso do sujeito. Foram privilegiadas a profundidade e a literalidade dos depoimentos dos sujeitos e tal operao foi realizada atravs de vrias leituras destes, buscando-se os temas a eles subjacentes. RESULTADOS Os resultados se apresentam segundo as categorias analticas: significados sobre a vigilncia e significados sobre o trabalho realizado nessa rea. a) Concepes e aes de Vigilncia Ressalta-se primeiramente que, quando os sujeitos se referem ao termo vigilncia, preponderou a meno vigilncia epidemiolgica. A pergunta sobre o significado da vigilncia fez suscitar impresses que, por um lado, remetem a aes coercitivas, relacionadas ao controle, ao ato de vigiar: [...] policiar, prevenir, tomar conta, estar atento, cuidar, conseguir encerrar casos novos. Da anlise dos depoimentos, trs grupos de significados sobre vigilncia emergiram: aquele que se aproxima vigilncia epidemiolgica clssica; outro, que integra significados que denotam uma conotao ampliada em relao anteriormente mencionada, a qual denominar-se- vigilncia ampliada; e, outro, que se aproxima ao conceito de Vigilncia Sade(8-9). A Vigilncia Sade que mais se traduz na Vigilncia Epidemiolgica Clssica A anlise dos depoimentos revela tal noo quando os profissionais de sade apontam que sua prtica relativa vigilncia integra: o recebimento de notificaes de doenas de notificao compulsria, realizar visita domiciliria, estabelecer medidas teraputicas, sanitrias, alm de outras que se referem melhoria das condies de sade, mas sempre no mbito da multifatorialidade/multicausalidade. O termo vigilncia revela aes que tm incio na Unidade Bsica de Sade (UBS), com a assistncia aos usurios que apresentam doenas de notificao compulsria. Nessa perspectiva, est orientada, focalmente, a conter a disseminao de tais enfermidades. Uma perspectiva mais ampliada da Vigilncia Sade Essa concepo perfaz os significados que se referem ao controle de enfermidades e de situaes de vulnerabilidade, por meio de aes que integram o cuidado (mais extensivo e profundo que a assistncia) e intervenes pau-

tadas na preveno das doenas. Ademais, as aes de vigilncia centram-se na vigilncia de agravos para alm das enfermidades sob notificao compulsria, e incluem a informao sobre os agravos, e prticas educativas para fora da unidade de sade. Exemplos de aes que evidenciam uma perspectiva mais ampliada da Vigilncia Sade podem ser verificadas a seguir:

Vigilncia de faltosos em consultas de pr-natal; na sade infantil (em especial em casos de desnutrio); e de adultos portadores de diabetes e/ou hipertenso descompensada; Seguimento de usurios que apresentam doenas crnico-degenerativas, atravs do acompanhamento de exames alterados: por exemplo, glicemia. O resultado de exame de Papanicolaou alterado tambm objeto de vigilncia no sentido ampliado; Acompanhamento do desenvolvimento de crianas que tenham apresentado Apgar baixo ao nascer ou no caso de prematuras; Acompanhamento de mes adolescentes e em casos de morte materna, alm de acompanhamento de situaes que envolvem violncia domstica; Monitoramento da vacinao de menores de 5 anos na UBS e nos equipamentos educativos da regio; Informatizao dos dados sobre agravos; sistematizao de dados oriundos da assistncia, para subsidiar a avaliao da qualidade do atendimento; Anlise dos dados do SIAB, para o monitoramento da amamentao, do SIS-Prnatal e de pacientes internados em unidades hospitalares da regio de abrangncia da UBS; Registros sobre a assistncia nos pronturios; Discusso de casos na equipe de sade para planejar,
em conjunto, as intervenes e encaminhamentos dos usurios atendidos;

Intervenes focais na comunidade e junto aos equipamentos sociais da regio (escola, creches, igrejas e junto Subprefeitura) para a preveno de doenas (a exemplo da dengue), por meio de atividades grupais e comunitrias, que incluem mutires para a coleta de lixo, e aes de educao em sade (sobre DST, novas vacinas introduzidas no calendrio, dentre outras).
Assim, a partir do contedo das frases temticas verifica-se que a Vigilncia Ampliada incorpora outras dimenses do objeto da vigilncia tradicional, para alm das doenas transmissveis, incluindo as enfermidades crnicodegenerativas e outros agravos. Integra, ainda, aes relacionadas ao seguimento dos usurios, incluindo a infra-estrutura necessria, como a sistematizao de informaes, e debates sobre os casos. Integra, tambm aes educativas no mbito extra-muros. Verifica-se, portanto, que tal noo de Vigilncia ocorre com base em integrao dos sujeitos no trabalho em equipe. J no se coloca como a Vigilncia Epidemiolgica tradicional que, via de regra, se apresenta como rea isolada no servio, mas como uma possi-

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bilidade de integrar aes que ampliem para alm do efeito/resultado, orientando-se para a continuidade das aes, e para o monitoramento da situao de sade dos usurios que procuram o servio de sade. A Vigilncia Sade como projeto e como prtica Quando os gerentes e trabalhadores da sade referemse Vigilncia Sade, verifica-se que incluem aes que integram as prticas de vigilncia epidemiolgica e sanitria, estendendo-se para aes de cunho coletivo. Os dados sobre sade apiam o planejamento em sade, a operacionalizao do acolhimento e a construo de alternativas para a melhoria da situao de sade de forma partilhada com os usurios. Ademais, aponta-se para a necessidade de rede de suporte social e de aes intersetoriais. Opera com a seleo de indicadores de sade, que apiem o monitoramento da sade/doena dos usurios e o estabelecimento de metas. Outro aspecto a ser destacado a associao mais evidente entre o processo sade-doena e o social, como dimenso-ncora que determina tal processo; assim como a necessidade de conhecer o territrio e identificar os principais problemas que nele incidem, para a promoo da sade, a preveno das enfermidades/agravos e o planejamento das aes de sade. Toma como substrato de anlise, o modo e a qualidade de vida da populao, requerendo da intersetorialidade. Ademais, a vigilncia sade concretiza-se por meio de projetos de trabalho, que integram trabalhadores que atuam em equipe, a partir de informaes que evidenciam os riscos e os problemas da regio. Conforme pode se verificar, parece concretizar-se, ainda que de forma incipiente, a superao do modelo clssico de Vigilncia. As experincias que orientam tal superao, ainda que parciais, comeam a incidir na transformao dos processos de trabalho em sade, em uma parte das Unidades de Sade, a partir da insero de novos instrumentos de trabalho, da articulao entre os diferentes trabalhadores para realizar o monitoramento em situaes especficas de sade e da operacionalizao de aes nos espaos extra-muros, para alm da visita domiciliria. A distino entre a Vigilncia Ampliada e a Vigilncia Sade, marcada pela capacidade desta ltima em orientar a organizao do servio assentada nos pilares: o conhecimento sobre as condies de vida e sade da populao residente no territrio adstrito UBS, incluindo as caractersticas culturais, polticas, educacionais e de acesso da populao ao servio de sade; a correlao entre as necessidades individuais e coletivas, entendendo-as como unidade dialtica; a participao da populao na deteco dos problemas e necessidades de sade e no planejamento de estratgias de interveno, que incluem a preveno de doenas e a promoo da sade; a intersetorialidade e o trabalho em equipe.

b) Concepes sobre a Organizao do Trabalho Os meios e instrumentos de trabalho utilizados nas aes de Vigilncia integram: normas e informes tcnicos, boletins epidemiolgicos, resultados de exames alterados, programas assistenciais, visitas domicilirias, sistemas de informao em sade como o SIAB, reunies em equipe, alm dos instrumentos que integram o planejamento, e o gerenciamento e as aes que operam a Vigilncia Epidemiolgica tradicional. Apontou-se que os agentes do trabalho so diversos, mas, a enfermeira quem, prioritariamente, assume a conduo das aes de vigilncia (nas visitas domicilirias e cobertura de foco, por exemplo), gerencia as aes de cunho administrativo e burocrtico, alm de supervisionar o trabalho e capacitar os agentes comunitrios de sade e auxiliares de enfermagem. Os auxiliares de enfermagem executam, principalmente, aes no exterior da UBS: no domiclio e nos equipamentos sociais da rea (creches, escolas). Os agentes comunitrios de sade, no entanto, pareceram apresentar atuao mais intensa no campo das aes educativas e na articulao das informaes entre a equipe de sade e os usurios dos servios de sade. A participao dos mdicos na vigilncia est mais restrita ao atendimento nas consultas individuais. Por outro lado, nos locais onde se pratica a Vigilncia Ampliada, os mdicos participam de aes que resultam da assistncia individual, ao realizarem o monitoramento de faltosos em consultas e em caso de exames alterados. Quanto mais os profissionais de sade conhecem e diferenciam os conceitos e substratos tericos e operacionais, mais realizam o que neste artigo denomina-se como Vigilncia Ampliada. Ademais, a liderana e a participao ativa do gerente da Unidade nas aes que integram a Vigilncia, contribuem para melhorar a sua organizao e para estimular o envolvimento de diferentes sujeitos no trabalho. Ou seja, demarca-se a importante participao do gerente para a qualificao do trabalho junto Vigilncia, e isto decorre, muito possivelmente porque este teria viso mais ampliada da totalidade do servio. Verificou-se, por outro lado, que a qualificao para o trabalho na Vigilncia, entre os trabalhadores de sade, no suficiente para facilitar a compreenso sobre a finalidade do trabalho, assim como para propor e atuar de forma orientada modificao da situao de sade-doena, conforme preconiza a Vigilncia Sade. Ainda que em algumas Unidades Bsicas de Sade tenha-se verificado o trabalho em equipe, na maior parte delas este se realiza de forma parcelada, o que determina conseqncias nos resultados: aes focais, restritos aos eventos e com tendncia de alienao do profissional de sade quanto ao produto final do trabalho.

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Quanto articulao entre as bases tericas e a prtica da Vigilncia Sade, na metade das unidades de sade, os sujeitos do trabalho concebem, em tese, a Vigilncia Sade, mas no servio, as aes se limitam Vigilncia Epidemiolgica tradicional. Destaca-se que os sujeitos que apresentam concepo mais ampla sobre a Vigilncia atuavam em UBS dotadas da estratgia do Programa de Sade da Famlia ou sob o Modelo de Ao Programtica em Sade. O maior distanciamento entre a concepo terica e a execuo das prticas parece ter se evidenciado nas UBS(s) cujo modelo o tradicional ou Modelo Mdico-Assistencial Privatista(9). DISCUSSO Dentre a srie de resultados encontrados no estudo, privilegiar-se- a reflexo sobre algumas questes fundamentais para se alcanar a operacionalizao da Vigilncia Sade como modelo proposto(8-9). Um delas refere-se fragmentao do trabalho em sade, evidenciada tanto na separao entre a concepo do trabalho e sua execuo, como pelas aes isoladas entre os profissionais de sade(17). No trabalho parcelar, cada trabalhador opera sob a normatividade mdica, tradicionalmente hegemnica. Como resultado, cada parcela exercida autnoma e independentemente e as aes de sade justapem-se, de forma alienada(18). Este um dos aspectos fundamentais a serem repensados nas prticas que se pretendem voltadas Vigilncia Sade, j que a Vigilncia Sade proposta como um modelo assistencial, traz em pauta a reordenao dos processos de trabalho, cujo objeto refere-se aos modos de vida dos diferentes grupos populacionais que expressam diferentes manifestaes de sade-doena(9). Ou seja, tomar a anlise das condies de sade da populao sob responsabilidade da Unidade de Sade e implementar intervenes orientadas para a diminuio das vulnerabilidades e dos riscos deve ser ao continuada e exercida pela equipe de sade, ainda que resguardados os saberes e as formas de trabalho especficas de cada um dos trabalhadores de sade. Os trabalhadores de sade destacaram alguns pilares constitutivos da organizao do trabalho. Estes se aproximam concepo da Vigilncia Sade(8-9), ao incorporar a interpretao dos determinantes do processo sade-doena, com base na Epidemiologia Crtica(19), articulando-os em um esquema operacional que integra aes sociais organizadas por diferentes sujeitos, aes de preveno de riscos e agravos, bem como outras, direcionadas recuperao e reabilitao dos doentes. A Vigilncia em Sade deve operar com base em sistemas geogrficos de informao, a partir da localizao particularizada de problemas, e subsidiar o planejamento em sade no nvel local(8). Para tanto, o territrio constitui-se em elemento-chave, tratando-se de espao pleno de vida,

de relaes, de tenses, de interesses, de necessidades, de carecimentos. Para tanto, reiterando a afirmao dos entrevistados, em relao informao em sade, requer-se a reunio de dados demogrficos, socioeconmicos, poltico-culturais, epidemiolgicos e sanitrios, dentre outros. Com estes, possvel identificar e analisar os problemas, os perfis epidemiolgicos e as necessidades de sade, para definir prioridades de monitoramento e de intervenes, com base na intersetorialidade, na integralidade e na equidade(3). Considera-se, entretanto, que as informaes s podem realmente contribuir para a conformao de modelos de ateno que visem a superao dos problemas de sade, se forem amplamente difundidas entre os profissionais de sade e compartilhadas com a populao(11). O SIAB pode ser considerado ferramenta para a composio de diagnstico de sade das microreas sob responsabilidade das equipes de sade da famlia, j que elenca alguns determinantes do processo sade-doena, o que pode contribuir para o planejamento e avaliao das aes de sade(20). Outro aspecto importante em relao concretizao da Vigilncia Sade e apontado pelos entrevistados, refere-se participao da populao. A dificuldade de mobilizao dos usurios a favor da vigilncia, no monitoramento e na melhoria da situao de sade foi tambm relacionada falta de informao da populao, a respeito de seus direitos, assim como em relao s especificidades do SUS, incluindo as prticas de sade e responsabilidades no mbito da vigilncia. Alguns gerentes defenderam a necessidade da sociedade civil exigir a atuao do governo para a resoluo de problemas e da comunidade se mobilizar para a consecuo de adequadas condies de vida, sade e educao. Ora, a superao da dicotomia entre as aes individuais e coletivas requer a incorporao de novos sujeitos, como a populao organizada, e novas tecnologias, como a comunicao social, para estimular a mobilizao e a organizao de diferentes grupos na promoo e na advocacia da melhoria das condies de vida e de sade, de forma a transcender os espaos institucionalizados dos servios de sade e envolver aes de rgos governamentais e no governamentais(3). Por outro lado, a qualificao profissional foi identificada pelos entrevistados como uma das principais barreiras na implementao da Vigilncia Sade, bem como para o aprimoramento das aes tradicionais de Vigilncia Epidemiolgica. Entende-se que este um ponto crtico para se transformar as prticas de sade, especialmente, em relao Vigilncia Sade, campo de prticas que conforma um novo modo de pensar e agir em sade e que amplia as responsabilidades dos servios de sade, para alm do controle de danos e riscos e considera os determinantes do processo sade-doena(4,21).

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CONSIDERAES FINAIS As tentativas de superao das prticas tradicionais de vigilncia so apontadas por proposta que inclui o monitoramento de doenas, agravos e situaes de sade, assim como pelo entendimento das condies do territrio sob responsabilidade do servio de sade. Para tanto, requer-se o trabalho em equipe, a insero de novos instrumentos de trabalho e da intersetorialidade. Destacam-se, nessa perspectiva, elementos trazidos pelo PSF, e a interlocuo entre a universidade e os servios de sade, por meio de processos de integrao ensino-servio. A instaurao da Vigilncia Sade passa pela prtica da Vigilncia Epidemiolgica sustentada e valorizada pelo servio, associando-se a informao em sade como ponte REFERNCIAS
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Correspondncia: A vigilncia na Ateno Liliam Bsica Saldanha Sade: Faria Av. perspectivas Dr. Enas para de o Carvalho alcance da Aguiar, Vigilncia 419 Cerqueira Sade Csar Faria LS, Bertolozzi MR CEP 05403-000 - So Paulo, SP, Brasil

para a integrao entre o olhar clnico e o epidemiolgico, permeando a ateno sade no servio. Convm destacar que as reflexes sobre o processo de trabalho na vigilncia provm da realidade investigada e, portanto, dizem respeito s prticas instauradas na regio de estudo. Ressalta-se, no entanto, que a potencialidade para se reordenar a ateno sade, de forma a atender s necessidades de sade da populao, reside na realidade concreta das unidades de sade e na sua articulao poltica com os diferentes nveis do sistema de sade. do nvel local que modelos alternativos, dentre eles a Vigilncia Sade, podem se propagar para o regional e o municipal. Para tanto, imprescindvel a atuao ativa e aliada de todos os atores do setor sade, incluindo profissionais e usurios, na concepo e experimentao de novas prticas, exercendo-se o movimento transformador da realidade.

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