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PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de sade: a interface entre trabalho e interao. 1998. 254 f. Tese (Doutorado em Sade Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 1998. Questo da pesquisa: Quais as articulaes objetivas que existem para os distintos profissionais em diferentes situaes tcnicas e institucionais da produo de servios, e que representaes de trabalho em equipe possuem esses profissionais? (p. 2) Equipe definida pelas suas atribuies tcnicas (crtica): Um grande divisor dos enfoques tem sido a separao da qualificao tcnica dos determinantes sociais do trabalho, gerando abordagens que esvaziam a noo de equipe no sentido de atribuies tcnicas e rol de tarefas e atividades, ao mesmo tempo que impedem conceb-las como trabalho que se coletivizou (p. 4) Articulao entre agentes x Redefinio do objeto: Estudos deslocam sua aproximao do problema da integrao, da perspectiva do trabalho ou da ao tcnica, para a do objeto desse trabalho (p. 4), em especial no campo da sade mental e da APS. - Sade mental: doena mental (objeto psiquitrico) -> sofrimento psquico (vida mental, social e cultural) - Requer mltiplos saberes para alm do saber biomdico (p. 5) - A respeito do trabalho em equipe em sade mental: relatos de experincia, trabalhos conceituais, pesquisas empricas mais abrangentes Noo herica ou redentora da equipe multiprofissional: A noo de equipe, deslocada das condies particulares e concretas que pretende representar, transforma-se em smbolo mtico do ideal de prtica em sade ou em soluo mgica e apaziguadora dos conflitos entre as diferentes reas profissionais (p. 6) Parece haver um certo deslocamento entre o discurso sobre o trabalho em equipe, que parece idealizado e retrico, e o plano prtico das mltiplas aes e dos variados agentes, onde no parece haver relaes e conexes concretas (p. 163) Porm, importante salientar: 1) Diviso do trabalho 2) Desigualdade no trabalho 3) Diferentes graus de autonomia profissional 4) Diversa legitimidade tcnica e social dos vrios saberes implicados 5) Racionalidade presente nas prticas No plano microssocial dos distritos sanitrios de sade, conforme Mendes (1993), os processos de trabalho distintos podem ser integrados por meio das equipes de sade. Polivalncia x especializao G. W. Campos [Sade coletiva: ncleo e campo]: combinar polivalncia e especializao - Campo (x rea?): mbito de saberes tcnicos e prticos comuns e confluentes - Ncleo (x disciplina): mbito das competncias exclusivas de cada profisso ou especialidade -> A integrao no significa a equalizao dos saberes/fazeres e nem a submisso das diferenas a uma verdade nica e inequvoca (p. 8) Dimenso tcnica x Dimenso tico-social

Esse dilogo entre os profissionais contempla a dimenso tcnica, referida s atividades, aos procedimentos e a todos os instrumentos necessrios para atingir a finalidade da prestao de cuidados, e a dimenso tica, que no se reduz ao relacionamento interpessoal entre os profissionais, que se espera respeitoso como cabe ser nas relaes humanas, mas estende-se preocupao em conhecer, reconhecer e considerar o trabalho dos demais, seja da mesma rea de atuao, seja de outras. (p. 9) Equipes multiprofissionais <-> mundo do trabalho + regulao profissional 1) Dinmica do mercado de trabalho: estudos sobre fora de trabalho em sade Identificao de tendncias estruturais e conjunturais sobre a utilizao de pessoal, estrutura ocupacional e mercado de trabalho (p. 10) 2) Caractersticas das vrias profisses: estudos sobre sociologia das profisses uma profisso caracterizada pela existncia de um corpo especfico de conhecimentos que pode ser adquirido por meio de longa formao intelectual, pela auto-regulao e pela autonomia profissional, o que garante o monoplio da prtica num determinado campo e a inviolabilidade do mercado de trabalho (p. 10) Profissional de sade x Trabalhador da sade Profissional: rea de atuao constituda como profisso de sade Trabalhador: condies institucionais e sociais de exerccio do trabalho em sade - Identicamente, so agentes do processo de trabalho Equipe x Grupo A noo de equipe, etimologicamente, est associada realizao de uma tarefa ou de um trabalho compartilhado entre vrios indivduos, que tm nessa tarefa ou trabalho um objetivo comum a alcanar. (p. 11) - Objeto: a obra comum, o trabalho compartilhado - Finalidade: o resultado comum, o mesmo produto final Distino entre equipe e grupo (Mucchielli O trabalho em equipe) - Toda equipe uma equipe de trabalho, que corresponde aos grupos secundrios - Grupos primrios (vinculados pelo afeto) no so equipes - Proposta do processo grupal como unidade de anlise da dialtica cooperao / trabalho coletivo - Aspecto ideolgico da famlia na reproduo social do modo de produo - Afetividade nos grupos funcionais Tipologia - Equipe agrupamento: justaposio de aes e agrupamento de agentes - Equipe integrao: articulao das aes e interao dos agentes - Recomposio somatria tcnica - Requer a articulao das aes, a interao dos agentes e a superao do isolamento dos saberes e suas disciplinas (p. 12) [Para superar o agrupamento de agentes no basta a busca por converter a fragmentao em conjugao; ao mesmo tempo em que a integrao dos trabalhos no se limite em uma transformao da multiprofissionalidade em interdisciplinaridade. No primeiro caso, trata-se da relao agente/finalidade e, no segundo caso, a relao objeto/finalidade do processo de trabalho em sade] Objeto de trabalho das equipes de sade

Distintas dimenses do objeto de interveno: do orgnico, do orgnico com o psicolgico e com o social, do psicossocial com o orgnico, e do psicossocial e orgnico com o mbito da cultura (p. 13) [A questo um pouco mais complexa que isso, quando tomamos a Clnica e a Epidemiologia e os saberes que os instrumentalizam no processo de trabalho em sade...] O processo de trabalho opera com objetos j muitas vezes transformados pela relao homemnatureza (...) Para o trabalho em sade, esse processo opera tambm com objetos que tm uma dimenso simblica e intelectual (p. 19) - H uma posio relacional entre instrumento e objeto, no processo de trabalho, que central: O objeto demanda instrumentos adequados e o instrumento s pode ser aplicado aos objetos que lhe correspondem (p. 22 grifos no original) Sobre a centralidade poltica dos trabalhadores - A cada momento faz opes de adeso ou resistncia a um dado modo de organizao do trabalho, inscrevendo ou no novas possibilidades no trabalho coletivo do qual partcipe (p. 13) - As representaes sobre o trabalho em equipe multiprofissional expressam as contradies e os conflitos, assim como as resistncias e as adeses a projetos, que configuram as situaes de trabalho coletivo. A expresso dessas representaes tambm influenciada e delimitada pelo contexto institucional e sociopoltico, em que os profissionais de sade exercem cotidianamente seus trabalhos (p. 74). A centralidade cotidiana do emprego: noo do trabalho enquanto constrangimento: - Trata-se de ao humana que , especificamente, trabalho desde que se nutre de uma disciplina livremente consentida (p. 20 grifos no original) Vontade constrangida no trabalho x Vontade plena de outras prticas sociais: - No trabalho, so as necessidades sociais que movem o sujeito ao, tendo ele introjetado o que a finalidade de carter social do processo de trabalho. Esse aspecto diferencia o trabalho de outras prticas sociais em que o que move o sujeito ao a vontade plena, ou seja, a vontade no disciplinada s normas sociais do especfico trabalho a que se refere. (p. 23) Coexistem, na vida cotidiana do indivduo, sua manifestao enquanto ser genrico e ser particular. Enquanto ser particular, o indivduo portador das mediaes sociais que o constituem. Ao mesmo tempo, o humano genrico, ou seja, o conjunto de caractersticas do ser humano enquanto gnero humano, e no somente enquanto espcie humana, est potencialmente contido em todo indivduo (HELLER, 1972). Neste mesmo plano de anlise, enquanto a cooperao parte da socialidade do ser humano enquanto ser genrico, o trabalho coletivo parte dessa mesma socialidade medida que a cooperao se converte em elemento imprescindvel das foras produtivas do capital. Noo de projeto H uma unidade em movimento da subjetividade e da objetividade, manifesta, pelo sujeito, pela interiorizao do exterior, que processada para, ento, tornar-se a exteriorizao do interior. Esta ltima expressa o projeto como superao subjetiva da objetividade em direo outra objetividade (p. 16) [Risco inerente noo de sntese na dialtica sartreana a perda do elemento de mediao entre pares de opostos, como se fosse possvel uma superao do tipo que se apagam, nela, as contradies persistentes em um momento anterior. Da, uma noo de projeto em que outra objetividade potencialmente se pe, sem perder de vista que o projeto portador de uma teleologia, mas tambm de uma causalidade, como em Lukcs] A diviso tcnica do trabalho

Introduz: a) O fracionamento de um mesmo processo de trabalho originrio b) A complementaridade objetiva e a interdependncia entre os trabalhos fragmentados A distribuio generalizada do conhecimento do processo de trabalho entre todos os participantes financeiramente onerosa e desnecessria, pois o fracionamento da fora de trabalho barateia seu custo parcial e aumenta a produtividade (p. 28) No setor sade: Esse processo configura um amplo leque de trabalhadores parciais e especializados, que abrange desde o mdico e demais profissionais universitrios ao pessoal auxiliar de nvel mdio, tanto na enfermagem como na rea de apoio diagnstico e teraputico, at os trabalhadores empricos, sem formao especfica para o setor sade e treinados em servio. No apenas a diviso tcnica e pormenorizada de trabalhos reproduzida nesse processo de diviso, mas a desigual valorao social desses trabalhos. (p. 28) Dimenso vertical da diviso tcnica do trabalho mdico no hospital: Instala-se a diviso na qual cabe ao profissional mdico a ao de curar, por meio do diagnstico e da teraputica, e aos vrios agentes da enfermagem, as aes de cuidado, instalando a dualidade curador-cuidador. Ao mdico cabe a responsabilidade de restaurao e de cura e enfermagem a de assistncia no transcorrer dessa trajetria. (p. 32) A equipe multiprofissional (...) opera com variados saberes e discursos cientficos, o que nos permite identificar que os agentes e a prpria equipe convivem e reproduzem vrios planos de fragmentao, atinentes ao trabalho, aos saberes e tambm aos campos disciplinares. (p. 35-36) - Expressa: a) diferenas tcnicas b) desigualdades sociais Transformaes tecnolgicas e organizacionais no trabalho (reestruturao produtiva) Resgatando de Antunes (Adeus ao trabalho?), a autora sintetiza as transformaes tecnolgicas e organizacionais cujos impactos se fazem apresentar mais diretamente na indstria: a) flexibilidade do processo de produo (orientada para a demanda imediata e individualizada); para isso: b) inovaes tcnicas constantes em cada processo de produo particular (maior produtividade e maior eficincia); exigindo: c) combinao de tipos diversos de processos produtivos (artesanal, manufatureiro, industrial); o que requer: b) especializao flexvel do trabalhador (capacidade de adaptao s mudanas); cujo perfil : e) polivalncia e multifuncionalidade do trabalhador (adequao a um sistema fabril complexo) A excelncia do desempenho da empresa contempornea est condicionada, em grande parte, sua capacidade de coordenao, coerncia e cooperao entre os atores envolvidos (p. 38) O trabalho em sade constitui parte do trabalho social, mas no por repetio de estruturas seno por re-produo, isto , ao mesmo tempo que se assemelha, se distingue da produo de bens materiais, provendo uma tenso interna importante tal como ocorre entre a massificao do cuidado (atividade como modo de produo) e a singularidade dos casos (p. 38-39) Questionamento da categoria trabalho: indcios de uma suposta necessidade de deslocamento do foco do trabalho para outras esferas da vida humana (OFFE, 1989): a) O trabalho remunerado-dependente no teria mais uma relevncia to grande tanto para trabalhadores quanto para organizaes -> no Brasil, trabalhadores com CTPS...

b) A biografia do trabalho no mais perene e o tempo da vida trabalho tem se reduzido -> o caso de aposentados que voltam a trabalhar no de exceo, h um contingente de pluri-empregados, o achatamento salarial tem levado vrios membros da famlia a trabalhar desde cedo... A falta de perenidade da biografia do trabalho fruto da precarizao das condies de investimento pessoal em uma carreira. c) preciso dar destaque e reconhecer aquelas esferas da realidade social cujo mbito do trabalho e produo no incidem diretamente -> esse levantamento indica esferas de atividade que potencialmente sero sujeitas subsuno pelo capital. A especificidade do trabalho em sade reside nas caractersticas nucleares de seus objetos e instrumentos, que garantiro a suas partes, mesmo como trabalho social, maior autonomia de seus agentes e reflexividade frente ao saber na ao. (p. 42) Quando referido aos trabalhos tcnicos manuais em geral, o trabalho em sade marca diferenas importantes, porm, quando referido s mudanas no mundo do trabalho, algumas das novas caractersticas j lhe eram inerentes. (p. 43) a) flexibilidade na produo: tensionamento entre generalidade da norma e especificidade do caso b) alto ritmo de mudanas tcnicas: a incorporao de novas tecnologias materiais (recursos de informticas, por exemplo) no acompanha a obsolescncia daquelas que vinham sendo utilizadas c) centralidade da comunicao e das relaes interpessoais: mudanas organizacionais e gerenciais, mudanas na concepo clnica (compartilhamento de decises, ampliao do acesso s informaes sobre doenas, medicaes e comportamentos preventivos pelos meios de comunicao de massa) d) convergncia dos momentos de concepo e execuo: impossibilidade de estocagem, ampliao de escala dependente do trabalho vivo imediato etc. [A respeito de Pires, Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil]: O uso de tecnologia de ponta no substitui o trabalho humano de investigao, avaliao e deciso sobre a teraputica e o tratamento de forma geral, assim como no substitui os cuidados, visto que os equipamentos so utilizados em seres humanos que tm reaes individuais e precisam ser continuamente monitorados (p. 44) Na interveno em sade nada totalmente definitivo antes da execuo (...) Espaos de julgamento e criatividade ocorrem tanto para o mdico como para os outros profissionais e, principalmente, definir-se-o no jogo da equipe de trabalho (...) A autonomia tcnica encontra expresso na possibilidade de tomada de deciso e no na implementao da deciso (p. 46) Os distintos trabalhos especializados constituem processos conexos e complementares, que, na sua conjugao, ampliam as possibilidades de reconhecimento e ateno s necessidades de sade dos usurios, em eficincia e eficcia. (p. 48) - Tecnicamente, sim; socialmente, essa conjugao acaba resultando incua [ver Gonalves, 1992] Faz-se necessrio, portanto, que tambm os profissionais ocupem-se das articulaes, no sentido de utilizarem a complementaridade objetiva existente, na conformao de um projeto assistencial comum que integre as mltiplas dimenses das necessidades de sade. (p. 49) Trabalho coletivo em sade A finalidade do processo de trabalho, ou seja, a ateno multidimensionalidade das necessidades de sade [?], possvel por meio da articulao ou integrao das aes realizadas por vrios agentes, oriundos de uma mesma rea profissional ou de reas distintas. (p. 49) -> O trabalho em equipe consiste numa certa modalidade de trabalho coletivo (p. 49)

Articulaes: momentos em que as conexes e nexos interprofissionais se evidenciam por meio da atividade dos agentes -> nesse processo, o uso da linguagem (a comunicao e o dilogo) central Em Habermas, a importncia da interao como agir voltado para a reciprocidade (p. 50) - E o agir voltado para a confrontao, o rebatimento de argumentos, a discordncia, no so interao? - A concepo habermasiana de trabalho como ao instrumental operasta - Diferente da posio histrico-ontolgica marxista, em especial, em Lukcs - A concepo habermasiana de interao compreensiva no sentido weberiano - Diferente da posio histrico-cultural e instrumental marxista, em Vigotski A questo da diferena entre agir instrumental e agir comunicativo - A atividade humana uma atividade mediadora, da: a) Toda comunicao ocorre por meio da utilizao de signos (sinais com significado) como instrumentos, ou seja, a comunicao em si um ato instrumental b) Toda atividade humana, ao utilizar instrumentos materiais, tem a propriedade de ser significada para seu agente e para os que esto no seu entorno (ningum uma ilha) - Consenso e entendimento mtuo asseguram no-violncia? Como foram conquistados? - A interao necessariamente despretenciosa, ou seja, fruto da vontade livre? - Como articular aes sem que o outro seja tambm, em certo nvel, um instrumento? nfase da anlise do trabalho coletivo em sade pela autora: A complementaridade e a interdependncia dos trabalhos especializados, na perspectiva da construo de um projeto assistencial comum. (p. 56 grifos no original) -> [Diferenas em termos do enfoque dado pelo contedo metodolgico da proposta, mas finalidades semelhantes, sendo necessrio ter claro de que os consensos so provisrios, e a interao uma dimenso contraditria das relaes interpessoais] Cincia e saber No trabalho humano (p. 59): - A prtica intermedia a cincia e o saber - O saber tecnolgico e o saber prtico intermediam a cincia e o trabalho A categoria saber operante permite apreender o agente do trabalho como mediador, que estabelece relaes entre os conhecimentos cientficos, os saberes e as dimenses tico-polticas de ambos. E, na prtica cotidiana do trabalho, utiliza o saber operante mediando as conexes entre o objeto, os instrumentos e a atividade do trabalho (p. 59) - Saber prtico: cincia - Saber tcnico: cincia Segundo a autora, a classificao das tecnologias envolvidas no trabalho em sade como leve, levedura de Mehry permite a ampliao do sentido tecnolgico para o mbito das relaes interpessoais, agente-usurio e agente-agente (p. 61) Ao mesmo tempo que os distintos agentes convivem e reproduzem vrios planos de fragmentao, no mbito do trabalho, do saber e da cincia, tambm produzem mediaes entre essas esferas no exerccio do trabalho (p. 62) H uma certa confuso entre ambas as noes [multiprofissionalidade e interdisciplinaridade], provocada pela no distino entre o plano da cincia e o plano do trabalho, na produo tecnolgica no campo da sade (p. 62)

No existe mais uma hierarquia de cincias cujo vrtice seria a filosofia, pois no mais a filosofia que dita a verdade. O nico critrio de verdade passa a ser o da plausibilidade e da coerncia entre os diferentes fragmentos tericos (p. 65) - E o que ocorre com a consistncia interna dos enunciados no discurso cientfico? - Nessas circunstncias, quais sero os princpios da objetivao a se buscar? As diversas reas profissionais que trabalham coletivamente em equipes integram, em seus respectivos saberes, a contribuio de diversas disciplinas ou cincias, assim como, na prtica cotidiana de trabalho compartilhado, a possibilidade de articulao do exerccio concreto desses distintos saberes. (p. 67) Processo de trabalho em sade: (p. 75) - Contexto mais imediato: modelo assistencial - Contexto mediato: poltica de sade, particularmente de recursos humanos em sade Modelo de organizao tecnolgica do trabalho em sade (Gonalves, 1994), e demais autores que pesquisam sobre a mudana do modelo assistencial tm concluses prximas, segundo a autora: Apontam a predominncia da abordagem individual e clnica s necessidades de sade, centrada, de forma segmentada, nos indivduos, nos saberes tecnolgicos e nas instncias de ateno mdica, e assinalam a necessidade de superao desse modelo assistencial pela articulao de intervenes de diferentes naturezas, com destaque para a participao dos sujeitos usurios e agentes do trabalho (p. 76) Aps mais de uma dcada de aplicao de estratgias racionalizadoras e de ajuste setorial a imagem dos servios pblicos de sade de progressiva deteriorao (p. 78) -> Atualmente, outra dcada do mesmo processo... Modalidades assistenciais de ateno mdica supletiva (E. V. Mendes, Distrito sanitrio...) 1) medicina de grupo: oferta de planos de sade com pr-pagamento e adeso individual 2) sistemas prprios: oferta de planos de sade tambm com adeso individual, mas ps-pagamento 3) seguro-sade: intermediao financeira por entidade seguradora que cobre ou reembolsa gastos 4) cooperativas mdicas: mdicos, scio e prestadores, recebem por capitao 5) planos de administrao: empresa especializada intermedia uma empresa contratante e prestadores conveniados Polticas de recursos humanos em sade: A problemtica da equipe multiprofissional influenciada e delimitada, no somente pelos modelos poltico-assistenciais de cuidados de sade, os quais conformam um certo mbito de intervenes possveis, mas tambm pelas repercusses desses mesmos modelos, particularmente nas diretrizes e proposies atinentes insero dos profissionais nos servios (p. 82) Sistemicamente, a rea se compe de - mercado de trabalho - educao e treinamento - gerenciamento - condies de trabalho A autora analisa como as Conferncias Nacionais de Sade lidam com a questo do trabalho em equipe multiprofissional (p. 82-): - 4 CNS (1967): programas de sade pblica devem ser desenvolvidos por equipes pluridisciplinares, a depender dos problemas de sade, fatores socioeconmicos e desenvolvimento cientfico-tecnolgico

- 7 CNS (1980): se prope incentivos prtica multiprofissional, sendo que as equipes devem operar sob a liderana do mdico. Como as equipes polares mdico-atendente eram o tipo mais frequente, a profissionalizao de trabalhadores empricos e a formao de pessoal de nvel mdio foi enfatizada. Esse perfil vai mudar a partir de meados da dcada de 1980, com profissionais nomdicos e auxiliares de enfermagem compondo equipes mais diversificadas. - 1 Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade (1986): a equipe deve ser a unidade de produo de servios de sade, em bases coletivas. O saber e o poder devem ser democratizados nas relaes de trabalho. - Convive-se com os problemas estruturais do mundo do trabalho (terceirizao, flexibilizao de vnculos etc.) - Convive-se tanto com a velha agenda (planos de cargos e carreiras, questes salariais no resolvidas, excesso de burocracia) quanto com a nova agenda (flexibilizao das relaes de trabalho) Contexto do processo de trabalho das equipes multiprofissionais a) modelo assistencial de cunho biomdico, individualista e clnico b) confronto do modelo de ateno (pblico, universal, equnime e integral x privatista e seletivo) c) articulao frgil entre as aes desenvolvidas por cada servio e entre servios d) baixo oramento pblico, terceirizao e flexibilizao dos vnculos de trabalho e) acmulo da velha e nova agenda de questes dos recursos humanos em sade [novssima agenda? Ligada qualificao do modelo de ateno: formao continuada, servio civil obrigatrio, profissionalizao da administrao e gesto do SUS etc.] - As modalidades de recomposio viabilizadas por esse contexto so dificilmente favorecedoras da articulao das aes executadas por profissionais de diferentes reas e da qualidade de comunicao entre os agentes, e mais favorecedoras da agregao de trabalhos (p. 87) Integralidade como ncleo crtico central (p. 88) - Mais eficcia estratgia da tcnica - Melhor valorizao humana de interveno Equipe de sade (definio) Grupo de agentes que realizam seu trabalho conjuntamente, constituindo processos de trabalho conexos em uma mesma situao particular de trabalho, em um dado estabelecimento de sade (p. 91) Composio das equipes conforme perfil profissional e assistencial predominante (p. 107) a) Biomdica: dentista, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudilogo, mdico, nutricionista e terapeuta ocupacional b) Psicossocial: assistente social, psiclogo, educador de sade pblica c) Mista: ambos os grupos Se no h contradio entre o carter complementar dos trabalhos especializados e sua mera justaposio, h, de fato, uma tenso expressa no ocultamento da interface potencialmente articuladora desses diferentes trabalhos (p. 125) Complementaridade entre mdicos e no-mdicos no trabalho em equipe Complementaridade perifrica do trabalho dos no-mdicos por referncia aos mdicos (p. 126) - Em torno da racionalidade clnica que as demais reas profissionais de sade vo agregar seus trabalhos peculiares, configurando o que se apresenta como trabalho coletivo

- Trabalhos necessrios, embora socialmente tidos como de menor valor e, nisso, desiguais (p. 127) Introjeo de uma dada subordinao ao profissional mdico, medida que demanda quase sempre o reconhecimento do outro o mdico. (p. 131) - Converso dos diferentes em desiguais - Desiguais em superior-inferior e nucleares-perifricos - Mas isso no sem tenses e conflitos: - Por um lado, uma prtica de subordinao ao modelo e ao trabalho do mdico e, por outro, as aspiraes de emancipao, de autonomia tcnica e as peculiaridades dessa tcnica, que demandam a reflexo e a tomada de deciso dos profissionais individualmente e, quando for o caso, coletivamente (p. 134) (p. 135) - Equipe mdica: trabalha para o mdico - Equipe multiprofissional de sade: trabalha com o mdico -> reconhecimento recproco x reconhecimento unilinear O que favorece o trabalho em equipe? A autora observa em sua pesquisa que o trabalho em equipe relacionado pelos depoentes com: 1) A dimenso da comunicao: seja nos espaos formais ou nos informais, a comunicao como elemento facilitador que faz fluir o trabalho, sem rupturas das ligaes existentes entre as aes dos variados agentes, portanto, como veculo de articulao (p. 138) - otimizao da interveno tcnica, no sentido emissor -> receptor - meio para a articulao dos trabalhos parcelares, no sentido poder -> poder -> A prpria comunicao no aparece como pertencendo tecnologia que representaria a mais adequada interveno, frente s necessidades de sade do usurio (p. 139) Aprender com o outro, aprender o saber do outro, assimilar a linguagem do outro, saber conviver com a diferena e respeitar pessoal e profissionalmente o outro, entendendo que o trabalho em equipe configurado como a possibilidade de construo de um projeto assistencial comum ao conjunto de profissionais (p. 141) 2) A possibilidade de estabelecer um projeto assistencial comum: relacionada com a possibilidade de ampliao do objeto do trabalho em sade, por ser complexo e multidimensional, mas no se expressa uma proposio consistente. No se busca anular as diferenas tcnicas dos trabalhos parcelares, mas sim a possibilidade de articulao das suas aes e a interao de sujeitos (p. 146) Cooperao (def.) [Provavelmente, o que definiramos como colaborao] Realizao conjunta de aes, a execuo de trabalhos em comum por mais de um agente, a ajuda ou auxlio mtuo entre os profissionais na execuo de uma atividade, porque houve um chamado para tal, ou espontaneamente. Enfim, a cooperao expressa pelo fazer juntos (p. 151) No trabalho vivo imediato em sade: A cooperao e a articulao das aes, no plano instrumental, que busca um determinado resultado, apresenta uma relao recproca com o plano da comunicao, no sentido da construo de acordos acerca dos planos de ao (p. 153)

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- Ressaltar o desafio de considerarmos, efetivamente, no cotidiano dos servios, a esfera dos recursos humanos enquanto esfera atinente dialtica agente/sujeito (p. 154) Elementos facilitadores do trabalho em equipe (p. 160) - rea fsica restrita - Reduzido nmero de profissionais -> observar o trabalho do outro -> interagir com o outro quando necessrio Autonomia hierrquica (?): O mentor do trabalho [o mdico], que faz a orientao acerca dos procedimentos a serem realizados, domina a concepo do projeto a ser executado (p. 157) -> Na medicina tecnolgica, ocorre uma recomposio da autonomia tcnica do profissional mdico, mantendo-se como trao definidor do trabalho mdico (p. 158) O comum, no trabalho em equipe, no (so) o(s) objetivo(s) mas o projeto assistencial que congrega, simultaneamente, a finalidade do trabalho e o modo de alcan-la (p. 162) - articulao entre as intervenes tcnicas - articulao entre as normas dessas intervenes Os profissionais de sade tm maior domnio sobre a questo da tcnica do que sobre a questo interativa, de modo que acabam dispondo-se na relao agente/processo de trabalho, muito mais como instrumento do prprio processo do que como agente/sujeito (p. 164) Os grupos de ateno sade (grupos educativos) A partir de quais fluxos geralmente se pe a demanda para os grupos de ateno sade? (p. 170) 1) O profissional mdico gera demanda para profissionais no-mdicos 2) O profissional no-mdico gera demanda por atendimento em grupo 3) Rotina de atendimento [programtica?] que pressuponha um elenco diversificado de aes O grupo educativo como recurso para racionalizao da assistncia mdica Permite a otimizao da ao mdica de diagnstico e teraputica, central na organizao das prticas e privativa do profissional mdico (p. 171) A tecnologia de grupos foi amplamente difundida na rede de servios ambulatoriais, bsicos e especializados, pelo seu potencial de expanso do atendimento a um universo maior de usurios dos servios, na linha da racionalizao, e tambm por permitir uma politizao do espao de atendimento medida que permite diluir o poder dos profissionais perante os usurios, possibilitando compartilhar experincias e estimular o dilogo (p. 186) Grupos concebidos de maneira restritiva como meio para a racionalizao da ateno (p. 195): 1) controle de custo, tempo, fluxo e outros 2) pouca nfase no planejamento e avaliao conjunta do trabalho 3) subordinao ao saber e prtica mdica Como se simplesmente trabalhar junto j gerasse um trabalho diferente e produtivo na direo que os profissionais almejam. Como se trabalho em equipe fosse um achado interessante da experincia mas no um princpio organizador do trabalho coletivo. Os agentes no parecem interessados em refletir acerca do trabalho conjunto, mas apenas em utiliz-lo instrumentalmente para um dado fim racionalizador do servio (p. 195) porque o grupo no deu muito certo que faltou comunicao, quando, na realidade, a questo da comunicao coloca-se anteriormente para o grupo ou para a equipe (p. 196)

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Desvalorizao do saber tcnico dos no-mdicos como ideolgica: A construo ideolgica no uma mentira, mas um discurso lacunar, no qual os termos ausentes garantem a suposta veracidade daquilo que est explicitamente afirmado. De modo que, se o saber ou a complementaridade do trabalho dos no mdicos so tidos como perifricos, alguma base material h para isso. (p. 172) Saber prtico x Saber tcnico: Quanto mais o saber do profissional aproxima-se da dimenso da vida cotidiana do usurio, tal como ocorre com o saber da enfermeira, do assistente social e outros, menos valor tcnico e social lhe atribudo. Quanto mais o saber fica identificado vida prtica e menos ao cientfico, mais esse saber prtico vai para a periferia da hierarquia entre os trabalhos especializados. A especificidade desse saber no reconhecida como tendo a complexidade suficiente para poder ser transmutada em autoridade tcnica e social, pois na hierarquia dos saberes conjugam-se a dimenso tcnica e ticasocial (p. 172) Paramdicos a denominao que Freidson (Profisso mdica) utiliza para referir as ocupaes concebidas em torno da assistncia mdica e executadas sob controle do profissional mdico, caracterizadas por: (a) baixa autonomia: constituio de um saber prtico que apropriado pelo mdico enquanto saber tcnico, por meio da descoberta, ampliao e aprovao do conhecimento leigo; (b) baixa responsabilizao: tendncia de assistncia e auxlio s aes de diagnstico e tratamento mdico, mas no de substituio; (c) falta de autoridade: subordinao ao mdico, por meio da prescrio e superviso das atividades; e (d) falta de prestigio: menor reconhecimento social das suas atividades frente ao trabalho mdico. - O iderio do profissionalismo torna aceitvel a subordinao tcnica e, consequentemente, social, dos no-mdicos aos mdicos: Entenda-se por profissionalismo o conjunto de atributos supostamente tpicos de uma profisso, ou seja, o compromisso com o prprio trabalho enquanto carreira, de tal como que o trabalho chegue a ser parte da prpria identidade, e o acentuado ideal de servio que coloca o servio prestado ao pblico acima dos interesses estritamente pessoais (p. 177) - No seria cabvel a denominao de paramdicas s profisses tais quais enfermagem, servio social, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional etc., uma vez que se configuram, jurdica e legalmente, com o estatuto de profisses de nvel superior (p. 178) [Ainda assim, cabe pensar se no h caractersticas do trabalho paramdico que configuram ao menos as expectativas do profissional mdico diante dos profissionais no-mdicos a se considerar, por exemplo, o processo de trabalho mdico em contexto hospitalar] Alguns fatores explicam certa reduo da subordinao hierrquica dos no-mdicos aos mdicos (p. 178): 1) A crescente incorporao tecnolgica (incorporao do trabalho vivo imediato em trabalho passado, por meio da objetivao de aes diagnsticas e teraputicas em instrumentos materiais) 2) Novas concepes e prticas de gerncia em sade (reduo dos nveis hierrquicos, incorporao de tarefas de controle do processo de trabalho pelo executante, trabalho em equipe) Os agentes das diferentes reas profissionais partilham o valor comum ao mdico relativo s concepes do modelo biomdico, secundarizando o saber e as aes de outros mbitos da produo de cuidado e deixam de compartilhar, por essa razo, outros valores que poderia estar cunhando outros e diferentes projetos assistenciais (p. 179) Trabalho em equipe <-> programao e grupos No ambulatrio de especialidades gerais, noo de trabalho em equipe associada ao modelo da programao, pois os exemplos de equipe esto sempre referidos aos programas de sade (p. 183)

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- A programao como modelo tecnolgico que permite operacionalizar a equipe multiprofissional como uma modalidade peculiar de trabalho coletivo e no somente uma proposio ideal (p. 185) O grupo permite reunir ao mesmo tempo e no mesmo espao diferentes profissionais para o atendimento de um coletivo de usurios (p. 186) - Assim como a programao, o atendimento grupal tambm apresentado como tecnologia de operacionalizao do trabalho em equipe (p. 187) As caractersticas de servio ambulatorial permitem menor transparncia aos fluxos de atividades e de profissionais, tornando a rotina de organizao do servio quase invisvel aos olhos do observados externo. Acrescenta-se a essa peculiaridade a independncia dos usurios para ir e vir, e seu comparecimento espordico unidade os usurios so continuamente flutuantes (p. 194) - Os programas e os grupos constituem, pois, os pontos de convergncia de seu trabalho coletivo, ou seja, a direo para a qual convergem as aes dos variados profissionais (p. 195) Cooperao [colaborao?] e trabalho em equipe O fazer junto abrange todos os momentos do processo de trabalho, desde concepo, planejamento, e execuo at avaliao (p. 188) - identificar necessidades de sade que outro profissional poderia dar melhor ateno - constituir um repertrio comum em termos do contedo e objetivos das aes [o conhecimento coletivo a que se referiu Ione na banca de qualificao do doutorado] A questo da personalidade: Parece-nos importante traar, de maneira mais clara possvel, a distino entre os relacionamentos interpessoais e as relaes de trabalho, justamente para que possamos reconhecer e tomar em considerao as relaes recprocas entre o trabalho e a interao (p. 192) Flexibilidade na diviso do trabalho [diferente da flexibilizao gerencial do trabalho] - Coexistncia de aes privativas que somente podem ser realizadas pelos profissionais de determinado trabalho especializado e aes que so executadas por diversos agentes, independentemente da rea profissional (p. 196) Acolhimento no ambulatrio de sade mental: - Embora afirme que a proposta do ambulatrio confere prioridade ao recorte psicodinmico das necessidades dos usurios, [o mdico psiquiatra] concebe a recepo como uma ao centrada no diagnstico mdico (psicopatolgico) (p. 197) - A psicloga (...) descreve o PA [pronto-atendimento] com uma atividade composta por dois ncleos de aes o acolhimento imediato e o estabelecimento de um vnculo do usurio com o servio, e o discernimento de uma primeira hiptese diagnstica, acompanhada da indicao de um plano teraputico no ambulatrio (p. 199) [Autoscopia como tcnica possvel para fazer reconhecer o processo de trabalho em sade:] Ao falar dos trabalhos especficos, [a psicloga] refere dvidas e que precisaria conversar a respeito com os respectivos profissionais ou assistir pessoalmente a suas intervenes para poder ter certeza acerca dessas especificidades no trabalho (p. 200) As aes privativas: A avaliao e a prescrio medicamentosa que cabem ao mdico, as intervenes psicoterpicas, estrito senso, que podem ser realizadas exclusivamente pelos psiclogos, ou por outros profissionais com formao e domnio de um saber do campo da psicologia ou da psicanlise, e as aes

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assistencialistas (referentes ao auxlio doena, auxlio transporte, alimentao, aposentadoria e outras), que cabem ao assistente social (p. 203) Observamos que a flexibilidade no vai ao ponto de propor outra ordenao do trabalho coletivo por referncia ao modelo biomdico dominante, mantendo-se, pois, os trabalhos especializados (p. 203) [O problema da referncia ao modelo biomdico relaciona-se com o objeto do projeto assistencial, que precisaria problematizar inclusive o que significa, de fato, assistir] Tenses na flexibilidade x especificidade a) clareza do que cabe especificamente a cada rea profissional b) diferenciao dos saberes tcnicos que instrumentalizam cada interveno c) conflitos entre agentes de diferentes reas Hierarquia de saberes tambm uma questo entre os profissionais da rea psicossocial - Por um lado, a psicologia e a psicanlise, lembrado como saberes tcnicos que atribuem especificidade aos trabalhos que instrumentalizam, e, por outro lado, a ao educativa e de orientao, tidas como trabalho sem especificidade e, ento, desprovido de valor (p. 206) - orientao familiar que poderia ser realizada tambm pela assistente social, no foi relacionado nenhum saber peculiar e fundante A abordagem muda dependendo das necessidades do usurio e/ou dos objetivos da atividade realizada e, assim, tambm a atuao ou interveno dos diversos profissionais, muda dependendo da situao de atendimento em que se encontra (p. 208) - flexibilizao do aspecto tcnico - tensionamento da hierarquia de valores Correspondncia entre liberdade e responsabilidade A cada profissional cabe tanto a responsabilidade pelo seu trabalho especializado como a coresponsabilidade relativa interdependncia de aes conexas (p. 217) Requerimentos ao trabalho em equipe (p. 218): a) ocupar-se das relaes interpessoais que permeiam, cotidianamente, o trabalho b) respeitar o trabalho do outro profissional c) reconhecer e conviver com as diferenas d) enfrentar os conflitos e) levar em considerao o trabalho do outro na execuo do seu prprio Reunies de programa e de equipe (p. 220): a) criao e desenvolvimento de uma cultura comum b) planejamento e organizao das atividades dos programas e do servio c) conhecimento e acompanhamento dos outros programas e atividades para integrar sua ao d) obteno de consenso acerca da organizao institucional e projeto assistencial No trabalho em equipe valoriza-se o tcnico, visto que se trata de uma ao racional dirigida a um fim, representado pela ateno s necessidades de sade mental dos usurios. Mas esse tcnico configura um projeto assistencial comum equipe e construdo por meio de consensos derivados da interao e suas negociaes (p. 224)

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A reflexo compartilhada por meio das reunies (de equipe, de superviso, de discusso de casos) um meio para bloquear ou evitar tendncias de burocratizao, esterilidade e estereotipia do trabalho coletivo (p. 225) Supervises (importncia) - externa: Ajudar a aprofundar a reflexo sobre a prtica em questo (p. 226) - mtua (interna): Profissional tem o domnio de um certo aspecto tcnico do trabalho e pode acrescentar aos demais agentes (p. 226) - Oportunidade de formao continuada - Negociaes acerca do projeto assistencial -> Cultura de avaliao sistemtica e crtica do trabalho (p. 227), tpica da sade mental Importncia da mediao do sujeito do trabalho [personalidade] para o trabalho em equipe a) Trabalho coletivo, mas profissionais diferentes executando aes isoladas? b) Interao, mas limitando-se cordialidade nas relaes interpessoais cotidianas? - Requer que o agente elabore as correlaes e coloque em evidncia as conexes existentes (p. 229) -> A mediao do sujeito do trabalho 1) considerar 2) conhecer 3) conectar -> Entendimento e reconhecimento mtuo dos agentes (p. 230) Posies do profissional acerca das suas expectativas de autonomia tcnica (p. 232) 1) busca da mxima autonomia tcnica nas intervenes 2) desconhecimento acerca do mbito real de sua autonomia 3) considerao acerca do carter interdependente da autonomia de cada agente - Superar a subordinao por meio da acepo tradicional de autonomia tcnica, gerando: - Abandonar a inteno de construir um projeto assistencial comum Equipe agrupamento x equipe integrao Sempre h complementaridade objetiva no trabalho coletivo, mas (p. 232) 1) mxima autonomia tcnica + independncia do projeto assistencial = equipe agrupamento 2) colaborao no exerccio da autonomia + projeto assistencial comum = equipe integrao Projeto assistencial comum Plano de ao para uma situao concreta de trabalho coletivo em equipe (p. 233 - no se pode ignorar o modelo hegemnico de projeto assistencial - pode ser reelaborado para estabelecer outro projeto comum -> concepo de necessidades de sade -> concepo de processo sade-doena Possibilidades de recomposio dos trabalhos especializados no trabalho em equipe (p. 233-234) 1) Ciso: comunicao externa ao trabalho (no exercida ou somente instrumentaliza o tecnolgico) 2) Equivalncia: sobreposio das dimenses pessoal e tecnolgica por meio da amizade e da camaradagem no trabalho

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3) Tenso: comunicao concebida como dimenso intrnseca do trabalho (linguagem, objetivos, propostas e cultura comum), mas tensionada pela desvalorizao desse tipo de mediao Mediaes como a prpria finalidade [discutir!] A interao uma situao em que as mediaes so o prprio fim, ou seja, a finalidade interagir e nesse processo construir consensos pertinentes a cada contexto, ao passo que o agir instrumental busca um certo resultado independente das vicissitudes do percurso (p. 235) Ou os profissionais aceitam a autoridade de um dado projeto como nico projeto possvel e reiteram intervenes tcnicas e inter-relaes pessoais de submisso, ou procedem a elaborao de novas composies entre os trabalhos especializados, porm sem alcanar um projeto comum que substituiria aquele dado a priori (p. 236) Articulao dos saberes duas vertentes (p. 237): 1) o agente articula os distintos saberes no interior das intervenes tcnicas que executa, atribuindo um carter interdisciplinar sua prpria interveno 2) os vrios agentes de diferentes reas profissionais articulam as respectivas aes tcnicas e os saberes correlatos Os agentes das diferentes reas profissionais, mdicos e no-mdicos, no compartilham a qualidade interativa do trabalho (p. 237) - reiteram relaes hierrquicas e um dado projeto assistencial [certo acordo tcito?] Concluses Vrios aspectos das diretrizes polticas e da organizao dos servios tambm requerem mudanas, de modo a instalarem-se condies que propiciem a integrao dos trabalhos especializados (p. 238) H que se considerar a valorizao e a promoo de espaos de reflexo conjunta dos agentes, em reunies consideradas aes componentes do trabalho e a correlata otimizao dessas reunies enquanto fruns de expresso das trocas, da interao e do agir comunicativo (p. 238)