Estudio del lquido sinovial

ESTUDIO DEL LQUIDO SINOVIAL

Cilia Rojas

El lquido sinovial es un fluido viscoso y claro con un contenido escaso de clulas y protenas. Normalmente no contiene fibringeno, pero en los procesos inflamatorios caracterizados por el paso de protenas y de polimorfonucleares al lquido, el fibringeno puede estar presente y provocar coagulacin espontnea; por eso deben utilizarse anticoagulantes como la heparina o el EDTA lquido en el momento de la recoleccin (1). El anlisis del lquido sinovial es fundamental en el diagnstico de diversas patologas. Este incluye un estudio macroscpico, un estudio microscpico y algunas tinciones especiales. El anlisis del lquido debe realizarse en las cuatro primeras horas. En caso de haber sangre, debe determinarse si su presencia es la consecuencia de una puncin traumtica, centrifugando el lquido. Si el sobrenandante es xantocrmico, indica que es el lquido es verdaderamente hemorrgico; si el sobrenadante es claro, se trata de una puncin traumtica (2). EXAMEN MACROSCPICO
Color. El lquido sinovial normal es incoloro o ligeramente amarillo. Toma un color rojizo por la presencia de hemates o un color amarillo por un proceso inflamatorio o la presencia de cristales de colesterol (3). Aspecto. Normalmente es claro y transparente. La turbidez indica un proceso inflamatorio; un aspecto lechoso puede deberse a la presencia de cristales, especialmente de urato monosdico (2). Viscosidad (signo del hilo). Normalmente es viscoso debido a la presencia de cido hialurnico, alcanzando un filamento de 2 a 5 cm, lo que se denomina filancia. sta puede verse disminuida en procesos inflamatorios y con la edad. Se puede observar dejando caer una gota del lquido sobre una lmina (2).

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EXAMEN QUMICO
Protenas. El nivel de protenas totales es inferior a 2,5 g/dl. Su determinacin no diferencia un lquido inflamatorio de uno no inflamatorio. Su concentracin aumenta en procesos en los que se encuentra alterada la membrana sinovial (2).

lo tanto ambas deben determinarse simultneamente. Sus niveles disminuyen en procesos inflamatorios (3).
pH. Es de 7,4 y disminuye en todos los procesos inflamatorios (3). Cagulo de mucina o test de Ropes. Refleja el grado de polimerizacin del cido hialurnico; se determina colocando una gota del lquido sobre cido actico y observando la calidad del cagulo (2). Otros anlisis. La determinacin de niveles de complemento, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares o inmunoglobulinas, no aportan datos importantes. Por lo tanto no se determinan habitualmente.

Glucosa. Su concentracin en el lquido sinovial es inferior a la sangunea; por

CLULAS El recuento de leucocitos se realiza con solucin salina normal y en cmara de Newbauer. Normalmente el recuento es inferior a 200 clulas/mm3; 70% corresponde a mononucleares, el 30% restante a polimorfonucleares, clulas plasmticas y clulas sinoviales (3-5). Hay aumento de leucocitos en todos los procesos inflamatorios. Los recuentos ms elevados corresponden a artritis spticas. Las principales caractersticas del lquido sinovial se encuentran resumidas en la Tabla 1 (2, 3, 5). Puede verse ragocitos, que son polimorfonucleares con inclusiones citoplasmticas indicativos de inflamacin. El recuento diferencial se realiza con una tincin de Wright. En esta preparacin se puede observar las clulas de Reiter que son monocitos con polimorfonucleares fagocitados y las clulas LE (2, 3).

TABLA 1. Caractersticas del lquido sinovial. Aspecto Viscosidad Leucocitos/ mm3 Normal Incoloro Buena Inferior a 200 Inflamatorio Sptico No inflamatorio Turbio Nula Mayor a 50.000 Superior a 75% Transparente Amarillo Buena 2002.000 Inferior a 20% Transparente Opaco Disminuida 5.00050.000

Amarillo

Polimorfonucleares Inferior a 20% Superior a 50%

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ESTUDIO MICROBIOLGICO Siempre que se sospeche una artritis infecciosa debe realizarse una tincin con Gram, una con Ziehl- Neelsen o ambas, adems de los cultivos pertinentes (2, 3). IDENTIFICACIN DE CRISTALES EN EL LQUIDO SINOVIAL La bsqueda y el hallazgo de cristales en el lquido sinovial son fundamentales para el diagnstico de las artropatas por cristales. Para lograr una informacin adecuada en el estudio de cristales en el lquido sinovial debe tenerse en cuenta algunos aspectos como: - Realizar una preparacin del lquido sinovial entre lmina y laminilla en las primeras horas de obtenido. - Observar detenidamente la preparacin directa del lquido sinovial con luz ordinaria para determinar la presencia y la morfologa de cristales en la muestra. (Figura 1). - Utilizar la luz polarizada con el fin de identificar los cristales (1-4).

Estudio con luz polarizada

La luz polarizada se genera con el uso de un lente polarizado sobre una fuente de luz visible. El polarizador filtra la luz dejando pasar aqulla que est en un solo plano; un segundo polarizador (analizador) orienta la luz de manera perpendicular a ste, haciendo que la luz sea bloqueada y que el campo que se observa a travs del ocular sea oscuro. Es fundamental definir algunos trminos: - Birrefringencia. Es la propiedad de determinados materiales, principalmente los

FIGURA 1. Preparacin observada con luz ordinaria. Se aprecian cristales en forma de bastones o agujas, correspondientes a cristales de urato monosdico. Cortesa de la doctora Nancy Barrera.

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cristales, de provocar una doble difusin de la luz polarizada, de tal modo que el plano de vibracin de la misma queda modificado. - Elongacin positiva. Cuando el cristal se orienta en forma paralela al compensador y se observa de color azul. - Elongacin negativa. Cuando el cristal se orienta en forma paralela al compensador y se observa de color amarillo. Si un cristal birrefringente es colocado entre los dos polarizadores la luz es separada en longitudes de onda larga y corta. Algunos de estos rayos atraviesan el segundo polarizador y hacen que los cristales se vean brillantes; se utiliza un compensador rojo para que produzca un fondo rosa sobre el cual se observan los cristales. El compensador rojo tiene una longitud de onda de 540 nm. Cuando el plano de luz generado por un cristal es paralelo al plano del compensador hace que ciertos cristales se observen de color azul; si este cristal es rotado 90, su plano de luz ser paralelo al analizador y se ver amarillo (Figura 2) (1) .

FIGURA 2. Cristales de urato monosdico (forma de agujas) y colesterol (cuadrados) en una misma preparacin. Los cristales de urato monosdico son birrefringentes con la luz polarizada.
Cortesa de la doctora Nancy Barrera.

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Tipos de cristales en el lquido sinovial

Los tipos de cristales que pueden encontrarse son: de urato monosdico, de pirofosfato clcico, de colesterol, de esteroides y de hidroxiapatita.
Cristales de urato monosdico. Presentan forma de bastones o agujas, pueden variar de tamao, entre 5 y 20 micras de longitud. A la luz polarizada son fuertemente birrefringentes y con elongacin negativa, con extincin axial o paralela (Figuras 1 y 2).

Los cristales de urato monosdico pueden verse fagocitados por los polimorfonucleares y macrfagos (intracelulares) o libres en el lquido sinovial (extracelulares). En los tofos, los cristales son abundantes y de gran tamao (1- 4).
Cristales de pirofosfato de calcio. Se observan como formas trapezoidales, romboidales o prismticas. Su tamao es variable, de 2 a 40 micras. Pueden ser intracelulares o extracelulares. Con la luz polarizada se observan con dbil birrefringencia y elongacin positiva (Figura 3) (1-4). Cristales de hidroxiapatita. Son ultramicrocristales que se agrupan en acmulos o microesfrulas. Su tamao oscila entre 0.1 y 1 micra. Para su identificacin

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FIGURA 3. Cristales de pirofosfato de calcio intracelulares observados con luz ordinaria (Figura 3A) y con luz polarizada (Figura 3B). Cortesa de la doctora Nancy Barrera.

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requieren ser teidos con rojo de Alizarina. Estos cristales no son birrefringentes (1-3).
Cristales de colesterol. Generalmente son cristales grandes, cuadrados, con una muesca en una de sus esquinas. Su tamao vara entre 10 y 100 micras. Pueden tener birrefringencia positiva o negativa (Figuras 1 y 4) (1). Cristales de lpidos. Se les conoce tambin como cruces de Malta por la forma en que se observan con la luz polarizada. Tienen birrefringencia positiva, pueden medir entre 2 y 8 micras de dimetro (Figura 5) (1-3).

inyeccin intraarticular del frmaco. Son semejantes, en cuanto a tamao y forma, a los de cristales de urato monosdico y a los de pirofosfato de calcio (1-3).

Cristales de esteroides. Pueden verse varias semanas o meses despus de la

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FIGURA 4. Cristales de colesterol observados con luz ordinaria (Figura 4A) y con luz polarizada (Figura 4B). Cortesa
de la doctora Nancy Barrera.

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FIGURA 5. Cruz de Malta. Ntese en esta preparacin la presencia de varios tipos de cristales de manera simultnea. Cortesa de la doctora Nancy Barrera.

REFERENCIAS 1. Reginato AJ. Manual para el estudio del lquido sinovial e identificacin de cristales. Barcelona: Editorial Merarini; 1993. 2. Ladero Quesada JM. Lquido sinovial. En: Govantes J, Lorenzo P, Govantes C, eds. Manual Normon. 8a Ed. Madrid; 2006: 167-170.
matol Clin 2010; 6: 316-321.

3. Martnez-Castillo A, Nez C, Cabiedes J. Anlisis de lquido sinovial. Reu-

4. Pascual EJ. Artritis microcristalinas. En: Ramos M, Garca M, Rosas J, Calvo J, Font J, eds. Enfermedades autoinmunes, sistmicas y reumticas. Barcelona: Editorial Masson; 2005: 472-480. 5. Alegre F, Beloqui O. Estudio del lquido sinovial. En: Prieto Valtuea JM, eds. La clnica y el laboratorio. 20 Ed. Espaa: Elsevier, Masson; 2006: 275-280.

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