Pediatria Integral XVI 9

PSIQUIATRA
Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria
Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria
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Director Fundador Directora Ejecutiva Subdirectores Ejecutivos
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Valencia
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En portada
Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes en la edad infanto-juvenil. Existe un sufrimiento en silencio que puede agravarse y persistir en edades posteriores con frecuente comorbilidad con otros trastornos mentales. El diagnstico temprano e intervencin efectiva van a reducir el impacto que tienen en la esfera emocional, acadmica, familiar y social reduciendo la psicopatologa en la edad adulta.
Zaragoza
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El pediatra de Atencin Primaria es el profesional que mejor conoce el desarrollo del nio y su situacin familiar, por ello debe indagar en todas las revisiones peridicas de salud as como de forma oportunista y colaborar con otros profesionales en el diagnstico y tratamiento precoz de los trastornos mentales
M Ins Hidalgo Vicario

Directora Ejecutiva de Pediatra Integral
Editorial
EL PEDIATRA Y LA SALUD MENTAL
egn la Seccin de Psiquiatra y Psicoterapia del nio y del adolescente de la UEMS (Union Europenne des Mdecins Spcialistes), la Psiquiatra infantojuvenil es una especialidad mdica centrada en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades mentales y los trastornos psicolgicos de nios y jvenes desde los 0 hasta los 18 aos (en algunos pases se extiende hasta los 21 aos). Adems de los psiquiatras infantiles, otros especialistas como pediatras, psiclogos, pedagogos, psicoterapeutas o asistentes sociales, contribuyen tambin al bienestar mental de esta poblacin. Por ello, se prefiere utilizar la expresin salud mental infantil. La OMS en 2005, define la salud mental como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad. Trasladado a la edad peditrica, se podra traducir como el desarrollo de las capacidades sociales y emocionales del nio que le permiten experimentar, regular sus emociones, establecer relaciones prximas y seguras y aprender. La salud mental es un proceso evolutivo y dinmico. En este proceso intervienen mltiples factores: hereditarios, un normal desarrollo neurobiolgico, la educacin familiar y escolar, el nivel de bienestar social, el grado de realizacin personal y una relacin de equilibrio entre las capacidades del individuo y las demandas sociales. Si las enfermedades peditricas fueron el gran desafo del siglo XX, los trastornos mentales de los nios y adolescentes constituyen el gran desafo sanitario del siglo XXI. Entre un 10-22% de los nios y adolescentes, segn los diferentes estudios, sufren trastornos psiquitricos y slo una quinta parte son correctamente diagnosticados. Adems hay que destacar que existen otros nios y jvenes, en nmero nada despre-
ciable, que tienen problemas que no cumplen los criterios diagnsticos de un trastorno mental, pero que son fuente de sufrimiento. Estos nios tambin deben recibir ayuda y beneficiarse de una evaluacin rigurosa y un tratamiento apropiado. En 2010 se public el NCS-A (The National Comorbidity Survey-Adolescent Supplement)(1), un estudio representativo de 10.123 adolescentes de 13 a 18 aos de EE.UU. El objetivo era valorar la prevalencia de los trastornos psiquitricos en los jvenes, mediante la realizacin de una entrevista estructurada cara a cara (criterios DSM-IV, ms una versin de entrevista modificada de la OMS). El trastorno de ansiedad fue el ms frecuente, 31,9%, seguido por los trastornos de la conducta, 19,1%, trastornos bipolares, 14,3%, y trastornos por consumo de drogas, 11,4%. Aproximadamente el 40% de los pacientes con un trastorno tambin cumplan criterios para otro tipo de trastorno a lo largo de la vida. En Espaa no se han realizado a nivel nacional estudios epidemiolgicos de prevalencia de los trastornos psiquitricos en la poblacin infantojuvenil. Existen encuestas en determinadas reas geogrficas que no permiten hacer generalizaciones y sitan la prevalencia alrededor del 20%(2). Durante mucho tiempo se neg que los nios sufrieran trastornos mentales o se minimiz su importancia. Sin embargo, la realidad es bien distinta, ms de la mitad de las enfermedades mentales de la poblacin surgen en la infancia y nadie duda en el mundo cientfico que existe una continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida adulta. Los trastornos mentales pueden surgir en cualquier momento de la vida, la edad modula sus caractersticas clnicas. Los retrasos del desarrollo, el autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo se manifiestan desde los primeros
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meses de vida. Los problemas de comportamiento desde los dos aos, los sntomas de ansiedad desde los 4-5 aos o incluso antes, la depresin desde los 5-6 aos, el consumo de sustancias desde los 11-12 aos y la esquizofrenia con caractersticas similares a la del adulto desde los 14-15 aos. Tampoco hay duda respecto a la gravedad y serias consecuencias que tienen estos trastornos cuando no se tratan. La ausencia de diagnstico y tratamiento condiciona seriamente el futuro, disminuye sus oportunidades educativas, vocacionales y profesionales, y supone un coste muy alto para las familias y la sociedad. No se debe olvidar que estos trastornos pueden prevenirse, otros tratarse y curarse y una gran mayora de pacientes puede llevar una vida plenamente satisfactoria. Entre los problemas sociales se encuentran: bajo rendimiento escolar, abuso de drogas, embarazo precoz, mayor riesgo de suicidio y autolesiones, violencia, delincuencia, estigma y exclusin social. Un porcentaje muy elevado termina en Centros de Menores y en el mundo de la delincuencia; es decir, lo que no hizo el sistema sanitario pasa a ser un problema del sistema judicial cuando ya es muy difcil poner remedio. Una mala salud mental en la infancia se asocia con mayores tasas de enfermedad mental en la edad adulta, menor nivel de empleo e ingresos, problemas conyugales y actividad criminal. Tambin conlleva un aumento de enfermedad fsica con una esperanza de vida reducida. Las actuales polticas en salud deben orientarse a la prevencin de trastornos y a la promocin de un adecuado desarrollo, objetivos cuyo logro comienza con la identificacin de factores de riesgo (FR) de trastornos mentales, as como de factores protectores (FP). Estos FR y FP dependen del propio paciente (gentico, intratero), de los padres y del entorno. El consumo de tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo se asocia a problemas neurolgicos, cognitivos y emocionales. El estrs de la madre en el embarazo se asocia con problemas conductuales en el hijo, una anoxia en el parto o un bajo peso al nacer se asocian con deterioro cognitivo. El trastorno mental paterno o materno altera la interaccin padres-hijo, disminuye la capacidad para la crianza y educacin apropiadas y favorece la conflictividad entre los padres. Hay grupos de especial riesgo como los marginados, los que han sufrido maltrato, y determinadas minoras. Cmo est la situacin actual de la atencin a la salud mental de nios y adolescentes en nuestro pas? Existe una falta de profesionales, no hay unos criterios homogneos respecto al modelo de atencin en las diferentes CC.AA. El rango de edad al que va dirigido la atencin es muy dispar entre comunidades. En algunas se atienden los problemas de salud mental de 0 a 14 aos, en otras de 0 a 15 y en las restantes de 0 a 18 aos. Difieren las prestaciones, as como los tratamientos hospitalarios, ambulatorios o de urgencia, igualmente la coordinacin con los recursos comunitarios.
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Faltan equipos multidisciplinares, lo que dificulta que se den respuestas integrales y ajustadas a la problemtica. Hay un desarrollo mnimo de Protocolos y Guas de Prctica Clnica de eficacia probada implantados en la red sanitaria. Todas estas deficiencias provocan un sufrimiento en las familias, una peor evolucin de los trastornos y constituyen una carga para toda la sociedad(3). La atencin a la salud mental debe atenerse a los principios de integridad, continuidad, coherencia y claridad que conforman la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013(4). Los nios y los jvenes tienen una entidad biopsicosocial propia, en permanente evolucin e interaccin con su entorno; dejan de ser una mera prolongacin de los adultos, por lo que es precisa una planificacin independiente e integrada con servicios especficos. Los problemas mentales siguen siendo motivo de vergenza para las familias y mucho ms aun para los nios y los jvenes, que disponen de menores recursos intelectuales y emocionales para enfrentarse con la crtica y el desprecio. Muchas familias se sienten culpables y temen el estigma asociado; por ello, se ocultan, no aceptan la realidad, retrasan la bsqueda de soluciones y el abordaje del problema, dificultando la posibilidad de mejora. El desconocimiento fortalece el estigma, por lo que es esencial una estrecha comunicacin, informacin y formacin de los profesionales sanitarios, sistema educativo, las familias y la sociedad en general. El pediatra de Atencin Primaria (AP) es el profesional que mejor conoce el desarrollo del nio y su situacin familiar, por ello debe estar atento e indagar en todas las revisiones peridicas de salud, as como de forma oportunista. Se deben tener en cuenta varios aspectos: a) a diferencia de los adultos no suelen consultar por problemas mentales, son los padres, por iniciativa propia o por recomendacin de los profesores los que solicitan consulta; b) se debe considerar el desarrollo evolutivo de la persona; y c) la psicopatologa difiere segn la edad del paciente. Las actividades del pediatra de AP son: Prevencin de la enfermedad y promocin de la salud. Ensear a los padres habilidades para la educacin y el cuidado de sus hijos: en alimentacin, sueo, el juego, las drogas, cmo establecer lmites, resolver problemas, y prevenir el maltrato. Entrevista a la poblacin infantojuvenil y a los padres de forma separada. Exploracin completa e identificar los factores de riesgo y de proteccin del paciente y su entorno. Detectar la salud mental de los padres, ya que afecta al bienestar de los hijos. Detectar la salud mental de la poblacin infantojuvenil: trastornos del sueo, depresin, ansiedad, miedos, fobias, tics, trastornos del comportamiento o conductas adictivas entre otros. Tener presente que muchos nios y adoles-
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centes presentan sntomas fsicos y consumo de drogas que traducen alteraciones psquicas. Diferenciar entre una situacin leve y pasajera (etapas naturales de la evolucin, como rabietas infantiles o situaciones familiares transitorias, como el nacimiento de un hermano, duelos por fallecimiento o separacin en la familia, etc.), donde las causas ceden por s solas y solo es preciso tranquilizar a los padres explicando la normalidad del proceso, y un verdadero trastorno psiquitrico (neurosis, psicosis, fobia invalidante, trastorno del comportamiento) que ser preciso derivar al especialista. Apoyar al paciente y su familia en el tratamiento, colaborando en el seguimiento con otros profesionales, ya que el diagnstico y tratamiento precoz es crucial para minimizar la repercusin negativa de estos trastornos.
Bibliografa
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swanson SA, Avenevoli S, Cui L, et al. Lifetime prevalence of mental disorders in U.S. adolescents: results from the National Comorbidity Survey Replication--Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49(10): 980-9. 2. Gmez Beneyto M, Bonet A, Catal MA, Puche E, Vila V. The prevalence of child psychiatric disorders in he city of Valencia. Acta Psychiatric Scand. 1994; 89: 352-7. 3. Informe sobre la Salud Mental de nios y adolescentes. Grupo de Consenso de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y diferentes Sociedades Cientficas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril 2008. 4. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2009-2013. Sanidad 2011. Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad. [En Linea]. [Fecha de consulta: 16 de noviembre 2012]. URL Disponible en http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/ saludmental/SaludMental2009-2013.pdf
A partir del nmero 2 de 2012 de Pediatra Integral, el cuestionario de acreditacin con las preguntas y respuestas que deber contestar, estar nicamente disponible on line a travs de la web: www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es. Para conseguir la acreditacin por nmero de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter nico para todo el Sistema Nacional de Salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
Cuestionario de Acreditacin nicamente disponible en: www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es

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Prevencin y deteccin precoz en la Atencin Primaria peditrica de los problemas emocionales y del comportamiento en la infancia
J. Sabri Pau
Pediatra de Atencin Primaria. CAP Vila Vella. Sant Vicen dels Horts. Barcelona
Resumen
La promocin de la salud y la prevencin de problemas orgnicos y psicolgicos son objetivos bsicos de la Atencin Primaria. Los pediatras y el personal de enfermeria atienden en mltiples ocasiones a los nios especialmente en sus 3 a 4 primeros aos de vida, siendo sus principales referentes en salud durante esta poca fundamental de la vida. Para ofrecer una atencin preventiva que mejore la calidad de vida, conviene practicar una escucha activa, emptica a las preocupaciones de los padres, ofrecer orientacin anticipatoria en temas tanto de salud fsica como de educacin emocional. Con la deteccin y tratamiento precoz de los problemas se pretende evitar que se estructuren patologas cada vez ms severas. La atencin integral y el soporte del personal peditrico permiten que los padres se sientan ms seguros, se relacionen mejor con sus hijos y disfruten ms de la crianza de su beb.
Abstract
The promotion of health and prevention of organic and psychological problems are basic objectives of primary care. Pediatricians and nursing staff attend on numerous occasions to children especially in their rst 3 to 4 years of life being their main references in health during this basic period of life. To provide preventive care to improve the quality of life we should practice listening actively and empathetically to the concerns of parents, providing anticipatory guidance on issues of both physical and emotional education. The aim of early detection and treatment is to prevent the structuring of increasingly severe pathologies. Comprehensive care and support of the pediatric staff allows parents to feel more condent, relate better with their children and enjoy the upbringing of their child more.
Palabras clave: Prevencin; Deteccin precoz; Salud mental infantil; Atencin primaria de salud. Key words: Prevention; Early detection; Children mental health; Primary care.
Pediatr Integral 2012; XVI(9): 677-682
Introduccin
ste artculo va a tratar, principalmente, de la prevencin en salud mental infantil. Otro trabajo anterior del mismo autor en esta revista (Vol. XII n 9, noviembre 2008) aborda el tema de la historia clnica y la deteccin precoz en salud mental. En la tabla I, se desglosan los componentes
fundamentales, que incluyen: entrevista clnica, factores de riesgo y factores protectores a nivel personal y familiar, signos de alarma de patologa en salud mental, tipos de relaciones familiares disfuncionales y la posible utilizacin de cuestionarios. Al seguir vigente, se remite all al lector en caso de interesar la consulta de estos temas.
Un entorno saludable para el nio

Establecer los objetivos de la prevencin en salud y denir un entorno saludable para el nio son pasos previos a todo el trabajo posterior.
Se podra considerar un entorno de salud adecuado para un nio aquel que

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PREVENCIN Y DETECCIN PRECOZ EN LA ATENCIN PRIMARIA PEDITRICA
Tabla I. Desglose de los componentes principales de la historia clnica en la prevencin y la deteccin precoz en salud mental Entrevistar al nio y a los padres con valoracin del desarrollo y exploracin fsica Investigar y recoger las preocupaciones, dudas e inquietudes de los padres Revisar el historial previo del paciente para relacionarlo con los datos actuales Observar el comportamiento del nio y de la familia en la consulta Valorar los patrones de interaccin entre ellos Buscar y evaluar la presencia de factores de riesgo en el nio y en el entorno familiar Buscar y evaluar la presencia de signos de alarma de trastorno psicopatolgico Buscar y evaluar los factores protectores del nio, de la familia y del entorno Registrar los datos en el historial clnico del paciente
es afectuoso, carioso, con amor, que lo educa con flexibilidad segn las normas de su comunidad, que le permite desarrollar sus capacidades cognitivas, relacionales y emocionales. Un entorno estimulante, motivador, respetuoso, protector, que le ofrece espacios progresivos de libertad fsica y mental, le ayuda a pensar, le ensea a sentir, genera esperanza y contiene el sufrimiento emocional(1). La labor preventiva sanitaria y educativa en salud tendra como objetivo que los nios llegasen a adultos con una autonoma personal suficiente, criterio propio, buena autoestima, capacidad de amar, de dar afecto, tener seres queridos con los que relacionarse, capacidad de goze en el vivir, tener motivaciones, ilusiones, algn proyecto de vida y una cierta salud fsica y mental que permita recorrer las diferentes etapas del devenir vital. Toda prevencin en salud fsica genera a la larga mayores posibilidades de mejor salud mental, ya que todo trastorno orgnico importante conlleva un riesgo ms elevado de patologa mental, especialmente la de tipo ansioso y depresivo, tanto en la persona afectada como en su entorno cuidador.
Es preciso individualizar y adaptar la atencin a cada nio y familia

Tanto para prevenir como para detectar precozmente y tratar, hay que individualizar cada caso, analizar a cada nio con su familia, en su entorno tnico, cultural, social, con sus particulares creencias y escala de valores.
Es pertinente plantearse de inicio: qu queremos prevenir y detectar? Queremos solamente prevenir unos
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sntomas del nio, por ejemplo un trastorno de su conducta, una encopresis, una clnica ansiosa o depresiva, o queremos ir algo ms all para intentar descubrir el origen, las causas de estas manifestaciones sintomticas para, si es posible, prevenirlas y modificarlas? Algunas actividades de promocin de la salud infantil son evidentes y de eficacia comprobada. Por ejemplo, vacunar para evitar la rubola congnita, la meningitis, la poliomielitis, el ttanos Tampoco parecen discutibles otras tcnicas mdicas, como el cribado neonatal de hipoacusia o la deteccin precoz del hipotiroidismo. Otros objetivos de salud son ms polmicos: hay que administrar frmacos psicotropos a un nio que, en sus aos escolares, es movido, olvidadizo y disperso, muy juguetn y que parece estar a veces poco atento? Este nio, tiene un trastorno mental o hay una disfuncin en su entorno que genera sus manifestaciones clnicas? O bien es todo el grupo social de referencia que prefiere, que exige, nios poco conflictivos, que no molesten, que obedezcan ciegamente las normas, sin criterio propio, sumisos, incapaces de criticar, de enfrentarse a los dems? Quizs este nio est viviendo en una familia con pautas de relacin muy intrusivas, muy rgidas. Su entorno familiar y escolar puede que sea inapropiado para sus capacidades cognitivas y su momento madurativo. Quizs exista una relacin conflictiva entre sus padres o el entorno familiar sea fro, distante, sin amor, sin afecto. Quizs se ha producido una separacin reciente. Cabe preguntarse: la reaccin sintomtica de este nio ante su entorno es patgena o acta como protectora frente al medio hostil y difcil? Este nio, capaz
de exteriorizar el conflicto con algunos sntomas que evidencian su malestar y sufrimiento puede que est, en cuanto a su salud global, ms sano que otro nio con menos problemas conductales, menos molesto para sus mayores pero que, al explorar con cierta profundidad, se le aprecia inhibido, bloqueado emocionalmente, cerrado y muy solo en su sufrimiento. De todo ello se deduce que, tanto para prevenir como para detectar precozmente y tratar, hay que individualizar cada caso, analizar a cada nio con su familia, en su entorno tnico, cultural, social, con sus particulares creencias y escala de valores.
Multicausalidad de los problemas

La raz de los problemas en salud mental es, habitualmente, multicausal.
En salud mental infantil muchas veces no hay una nica causa origen de la problemtica sino varias y las relaciones que se establecen entre ellas son complejas. En ocasiones, es el entorno el que no sabe manejarse ante un nio difcil por su temperamento, por padecer una enfermedad crnica o por tener un dficit sensorial severo. Otras veces es el nio el que inicia un trastorno mental dentro de un contexto familiar sano. A menudo, es la disfuncin del grupo familiar, de las relaciones interpersonales o la patologa de algn miembro de la familia la que genera el malestar y los sntomas del nio.
Caractersticas de la Atencin Primaria peditrica

Dadas sus caractersticas, la Atencin Primaria peditrica es un marco idneo para hacer promocin y prevencin de salud.
La Atencin Primaria peditrica tiene las siguientes singularidades: Generalmente, es el primer punto de contacto del nio y su familia con las redes profesionales de asistencia una vez se ha producido el alta hospitalaria tras el parto. Ofrece una atencin diacrnica (a lo largo del tiempo), acompaando al nio y a su familia en todos los aos de su crecimiento y los primeros de su adolescencia. La atencin se ofrece cerca del entorno donde vive la familia, est disponible de manera rpida y es accesible.
Durante los primeros aos de vida del nio, las visitas al pediatra por temas de puericultura o de enfermedad aguda son frecuentes. Los padres, especialmente con su primer hijo, se sienten ms inseguros y agradecen mucho el soporte, la orientacin, el refuerzo positivo que les puede ofrecer el pediatra y el personal de enfermera peditrico. Se puede reforzar la tarea de los padres destacando su labor cuidadora y de buen hacer, las capacidades actuales de su hijo, as como los progresos que va realizando gracias, en parte, a la atencin que le proporcionan. Todo ello favorece que los padres mejoren en su confianza y autoestima como buenos cuidadores, disfruten ms con su hijo y realicen mejor sus funciones parentales. A su vez, se sienten ms seguros, arropados y protegidos en caso de dificultad. A lo largo de los sucesivos contactos, se establece una confianza mutua y el pediatra va ampliando con el tiempo el conocimiento del nio y de su entorno. La familia, a su vez, aprende de la experiencia, mejora en conocimientos y habilidades, se hace ms autnoma y capaz, pierde miedos (Tabla II). Es el marco idneo para practicar una atencin integral (somtica, mental y relacional) e individualizada, adaptada a cada nio, a cada familia y cerca de su entorno vital. Ofrece oportunidades para prevenir futuros problemas mentales, promoviendo estilos de vida saludables, ayudando a la educacin emocional de los hijos, dando orientaciones anticipatorias de salud sobre los temas ms prevalentes a cada edad e interviniendo precozmente sobre los problemas en sus fases iniciales. Las demandas espontneas de la familia se refieren a todo tipo de problemas: aspectos de puericultura, problemas somticos agudos y crnicos, cuestiones administrativas, cualquier tipo de problema mental, temas que afectan a la relacin o interaccin padres-hijos. En ocasiones, la consulta de la familia es solamente para pedir consejo, ayuda u opinin sobre temas que preocupan a los padres.
Tabla II. Consecuencias en los padres del miedo excesivo para ejercer sus funciones parentales Distorsiona la realidad Provoca sufrimiento mental Bloquea los propios afectos Hace disminuir o perder el placer emocional Hace ms difcil captar las necesidades afectivas del otro Altera funciones biolgicas
Una parte no desdeable de la demanda inicial por quejas orgnicas es debida a somatizaciones ante el estrs o la ansiedad, lo que hay que saber interpretar y responder valorando el contexto general del nio y de su familia. La Atencin Primaria peditrica est bien posicionada para dar respuestas integrales a este tipo de demanda. Los pacientes con un proceso crnico, tanto biolgico como mental, pueden recibir una atencin global y peridica que complementa la recibida por especialistas peditricos en hospitales o centros de salud mental infantil.
Una actitud, una predisposicin, ciertas habilidades y conocimientos en psicopatologa infantil(2)

La visita peditrica precisa los componentes antes sealados para una buena prctica.
La atencin integral en salud implica una actitud de escucha atenta, sensible. Cuidar la acogida de los consultantes, ofrecer intimidad, disponibilidad de nimo, trasmitir a la familia y al nio que tienen tiempo, que disponen de unos minutos en que ellos son los protagonistas, se les escuchar con atencin y se intentar responder a sus demandas. La mirada, los gestos, toda la comunicacin no verbal del profesional sanitario est en la misma direccin. Se precisa una predisposicin abierta a investigar y recoger las preocupaciones, las dudas de los padres y del nio, preguntar con delicadeza, pero de manera clara, sobre aspectos relacionales, sobre la familia, la escuela, las amistades. El objetivo es adquirir tanto el profesional como el nio y sus padres una visin ms global de la situacin. Tambin, im-
plica la voluntad de no quedarse con la demanda explcita de la familia sino querer ir algo ms all en la entrevista para conocer e intervenir mejor sobre las causas y sus efectos. Relacionar los hallazgos con la historia previa evolutiva del nio, revisar las anotaciones y registros en el historial clnico. Hay que dejar constancia escrita de todos los aspectos evaluados: los orgnicos, la exploracin fsica, los datos psicolgicos, relacionales, familiares y sociales nuevos para poder utilizarlos en posteriores consultas. Se precisan ciertas habilidades para desenvolverse con agilidad y eficiencia en la entrevista y en el trato. Estas se adquieren en gran parte con la experiencia si se tiene una actitud abierta, se reflexiona sobre el trabajo hecho y se comentan los casos con otros profesionales. Se puede aprender y sacar informacin de las reacciones y sentimientos que se despiertan en el propio profesional observando uno mismo cmo se nota, como siente la atmsfera que se crea en el encuentro, las sensaciones que le despiertan los consultantes.
Prevencin durante el embarazo

Durante el embarazo los profesionales sanitarios pueden y deben adoptar muchas medidas para prevenir una patologa posterior.
La enfermedad somtica, en especial si es grave y crnica, genera ansiedad, malestar, dolor fsico y psquico. Toda prevencin en el mbito biolgico repercutir en un mejor bienestar global del nio y de su familia. Durante el embarazo es fundamental la prevencin. Las posibilidades de intervencin son enormes: Prevencin de patologa neurolgica con una nutricin adecuada, rica en cido flico, hierro y nutrientes esenciales.
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Deteccin de cromosomopatas, defectos del tubo neural y malformaciones con los cribados del primer y segundo trimestre. Debido al incremento de la edad materna de las gestantes, la tasa de embarazos con sndrome de Down ha aumentado de 0,9 por mil el ao 1993 hasta 1,8 por mil el 2006, lo que hace an ms indispensable el cribaje universal de todas las embarazadas. Con las tcnicas actuales, la tasa de deteccin puede conseguir niveles superiores al 80-90% para una tasa de falsos positivos inferior al 5%(3). Prevencin del sndrome alcohlico fetal con educacin sanitaria intensiva y recomendacin de abstinencia total del alcohol durante el embarazo. Lucha activa contra el tabaquismo a todos los niveles y, especialmente, durante el embarazo. Deteccin y tratamiento precoz de infecciones: les, toxoplasmosis Control clnico de la TA, glucemia, prevencin de anemia, prevencin de isoinmunizacin Rh Poltica de incorporacin activa del padre en la atencin integral del embarazo, para que se sienta protagonista y comparta con su pareja todo el proceso. Medidas concretas, como acompaar a la mujer en la gimnasia preparto, participar en los grupos de preparacin al parto, asistir a los controles clnicos, a las visitas prenatales, ayudarn a integrarlo y vincularlo. Si el padre no puede asistir, hay la posibilidad de hacerlo presente en el relato para que la madre lo incorpore y le ceda espacio mental. Cuando el padre percibe que es tenido en cuenta, que se le considera importante, establece a la larga vnculos ms estables y fuertes con su hijo, disfruta ms con la crianza, tolera mejor las dificultades, las renuncias que comporta cuidar a su hijo, facilita la estabilidad de la pareja y previene que el padre se desentienda de su funcin paterna. Atencin especfica al embarazo de riesgo elevado cuidando, no solamente la parte orgnica, sino teniendo en cuenta el necesario soporte y contencin emocional a la tensin que se vive ante la mayor incertidumbre.
Atencin adecuada en el preparto y en el parto

El parto es una poca vital para la mujer y el nio. Hay que mimarlo y protegerlo.
Durante los aos en que, deslumbrados por la tcnica, se medicaliz excesivamente el parto y se aceler artificialmente, se comprob un aumento del sufrimiento fetal con graves secuelas, ms dolor fsico y psquico en la madre y menos vinculacin posterior con su hijo(4). Actualmente, se acepta mejor que el parto es un acto fisiolgico, de gran impacto emocional, que hay que cuidar, proteger y respetar en sus ritmos. Hay editadas guas clnicas de atencin al parto normal estupendas, como la del Servicio Nacional de Salud del 2010, fcilmente accesibles desde Internet(5). En esta gua se destaca el hecho de tratar a la embarazada con el mximo respeto e implicarla en la toma de decisiones. Ella es protagonista activa en esos momentos tan vitales. Se resalta la importancia del contacto piel con piel durante las 2 a 3 primeras horas de vida, cuando el beb est atento y alerta. Madre e hijo se tocan, se miran y establecen vnculos inolvidables de gran impacto emocional. En estos primeros minutos el beb huele, busca el pecho de la madre e inicia las primeras succiones. Estas medidas facilitan la instauracin y el mantenimiento de la lactancia materna durante ms tiempo e incrementan la secrecin de oxitocina materna, la hormona del amor y del apego. Se recomienda que la madre pueda estar acompaada por la persona de confianza que elija durante el periodo de dilatacin, el parto y el postparto. Asimismo, se aconseja, tras un parto normal, evitar cualquier separacin de la madre de su beb durante todo el tiempo de hospitalizacin.
y acompaamiento a la madre durante el trabajo de parto, el parto y en el postparto immediato reforzar mucho la vinculacin con su hijo(6). Estar presente durante el contacto piel con piel de la nueva madre con su beb, poder tocar a su hijo, descubrirlo, observar atentamente cmo se mueve, cmo respira. Si el padre puede intercambiar miradas con su nuevo hijo sentir un gran placer que dejar impronta. Se reforzar su autoestima, estar ms seguro y deseoso de ejercer su funcin paterna. Hay que favorecer el acceso libre y total del padre y hermanos mientras dure el ingreso de la madre e intentar vincularlos durante el alta hospitalaria. Cuando la familia contacta con su pediatra para concertar cita despus del alta, conviene aconsejar la presencia de los 2 padres en la primera visita. Un vnculo fuerte de los padres con sus hijos favorece un tipo de apego seguro y refuerza la estima hacia el beb.
Prematuridad y prevencin en salud mental

En los ltimos aos se ha avanzado mucho en la atencin integral al prematuro y a su familia pero no en lograr disminuir las tasas de prematuridad.
Vinculacin del padre durante el parto

Es necesaria una poltica activa de incorporacin del padre a todo el proceso del parto.
Al padre habitualmente le cuesta ms vincularse con su hijo que a la madre y a veces este proceso progresivo no se produce en su plenitud hasta los 2 a 3 primeros meses del beb. La incorporacin del padre como soporte
A pesar de las mejoras en la atencin al embarazo, las tasas de prematuridad se mantienen sin descenso. Se cree que es debido al incremento de edad de las mujeres gestantes y a las tcnicas de reproduccin asistida. Durante el 2010, la prematuridad global (< de 37 semanas) en Catalua fue del 7,3% de partos. De estos, un 11,5% se consideraron de prematuridad extrema (<32 semanas). Un 6,9% de recin nacidos (429 nios) pesaron menos de 1.500 g y un 3% (187) pesaron menos de 1 kg al nacer(7). En el ao 2009, nacieron en Espaa 1.131 nios con menos de 29 semanas de gestacin. Las unidades pioneras de grandes prematuros en Espaa llevan aos incorporando a los padres en el cuidado diario del prematuro y practicando una atencin integral, preventiva, que tiene en cuenta la mayor vulnerabilidad del prematuro a los ruidos, a la luz, al dolor, su menor capacidad de habituacin y adaptabilidad a los estmulos. Se pretende vincular a los padres desde el
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PEDIATRA INTEGRAL
principio al considerarlos parte activa y fundamental en los cuidados diarios. Basndose en estos conceptos, se ha construido un declogo de atencin al prematuro: 1. Acceso de los padres a su hijo prematuro sin restricciones, las 24 horas del da, cuidando la comodidad: lavabos, salas de descanso 2. Apoyo psicolgico a los padres desde el inicio. 3. Evitar al mximo el dolor, no hacer ms de lo necesario e indispensable. 4. Disminuir el ruido ambiental en lo posible. 5. No exponer al prematuro a las alarmas de otros nios de la sala. 6. Poca luz, solo la iluminacin imprescindible. 7. Contacto humano piel a piel padreshijo el mximo tiempo posible (mtodo canguro). 8. Mucha atencin a la postura del nio, a los cambios de posicin: un gran prematuro se puede mover poco, la gravedad lo aplasta y es importante la mobilizacin experta y el cambio postural adecuado para favorecer la flexin, los movimientos hacia la lnea media, proporcionarle informacin tctil y propioceptiva, facilitando el movimiento activo: cuando el movimiento es activo lo aprendo y aprendo ms. 9. Proteccin del sueo: un prematuro precisa dormir ms horas. 10. Soporte y proteccin de la lactancia materna con una estrategia que se inicia desde el postparto immediato.
ms. Aprender a dosificarse, a tolerar la espera, saber escuchar con atencin, con empata. Adquirir recursos psicolgicos para hacerse respetar por los dems, para saber mantener el propio espacio vital y defenderse si es preciso utilizando la palabra, el debate, el dilogo. Tambin es aprender a disfrutar del vivir, de los pequeos momentos. Saber encontrar motivos para ilusionarse y poder construir uno mismo proyectos, sentirse con ilusin y capacidad para realizarlos, crear expectativas gratificantes de futuro que generen goce y motiven en el da a da. Saber compartir con los dems teniendo criterio propio, sin diluirse en el grupo, sin dejarse arrastrar ciegamente por la opinin de los dems. Ser capaz de mantener y defender las opiniones propias con la palabra. Dotarse de unos principios ticos construidos sobre valores positivos, como la amistad, la solidaridad, el esfuerzo, la generosidad, pero sin renunciar a uno mismo, cuidando la autoestima y el respeto hacia uno mismo. Una buena educacin emocional permitir al nio, y luego al adolescente, ir construyendo su propia identidad sobre unas bases positivas y slidas, les ayudar a tener criterio propio, mejorar su autoestima, estar bien consigo mismo, relacionarse sanamente con los dems. Le ofrecer recursos para protegerse del acoso escolar, le dar seguridad, har ms fcil la relacin con sus compaeros. Durante la adolescencia, lo proteger de quedar atrapado por el placer inmediato y pasajero de las drogas o de perder su identidad diluida en el ideario del lder o del grupo.
dicamente, en sucesivos encuentros, conviene interesarse por la evolucin, indagar sobre los ltimos cambios, preocupaciones actuales de la familia, sus impresiones sobre los progresos que va haciendo el nio. Se transforma as una visita espontnea por un proceso orgnico leve o un tema de puericultura en una consulta ms integral, biolgica, emocional, relacional, psicosocial que, aunque sea breve, es eficaz, se enmarca en la atencin diacrnica del paciente, refuerza la confianza mutua. Si se conoce a la familia y los datos estn correctamente registrados en su historial clnico, esta manera de visitar no es una inversin excesiva en tiempo, ayuda a disminuir la frecuentacin innecesaria y mejora la salud global.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.* Meltzer D, Harris M. El paper educatiu de la famlia. Barcelona: Espaxs; 1989. 2.*** Commitee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health and Task Force on Mental Heath. The Future of Pediatrics: Mental Health Competencies for Pediatric Primary Care. Pediatrics. 2009; 124: 410-21. 3.** Generalitat de Catalunya, Departamento de Salud. Protocolo de diagnstico prenatal de anomalas congnitas fetales. Barcelona. Direcci General de Salut Pblica; 2008. 4.*** Behrman R, Kliegman, R, Jenson,H. Nelson. Tratado de Pediatra. 17 edicin. Madrid: Elsevier; 2006. 5.** Guas de Prctica Clnica en el SNS. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin al Parto Normal. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz, 2010. 6.** Klaus M, Kennell J. La relacin madrehijo. Buenos Aires: Panamericana; 1978. 7.* Generalitat de Catalunya. Direcci General de Salut Pblica. Indicadors de Salut Maternoinfantil Catalunya 2010. Canal Salut wwwgencat.cat.
La educacin emocional
Los pediatras pueden ayudar a las familias a avanzar en la educacin emocional de los hijos.
Funcin del pediatra de Atencin Primaria

La mayora de encuentros entre la familia y su pediatra se producen durante los 4 primeros aos de vida del nio. Las demandas ms frecuentes son por enfermedades leves respiratorias, otitis, temas de puericultura y de salud mental. El escolar y el adolescente consultan mucho menos, con la excepcin de los nios que padecen algun proceso crnico. En todas las visitas, se puede prestar una atencin biopsicosocial. Si la realiza el pediatra habitual del nio, ste lo ubica mentalmente, con su familia y antecedentes principales. Puede que aquel da sea suficiente una visita rpida pero, peri-
Bibliografa recomendada
American Academy of Pediatrics. The Classification of Child and Adolescent Mental Diagnoses in Primary Care. American Academy of Pediatrics; 1996. Es especialmente interesante la lectura de los primeros captulos: Introduction y Considering the Severity of Clinical Need. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Protocol dactivitats preventives i de promoci de la salut a ledat peditrica. Direcci General de Salut Pblica; 2008. til para la valoracin de los factores de riesgo, los signos de alarma y los consejos sobre educacin sanitaria anticipatoria en las edades de las visitas peridicas de salud.
PEDIATRA INTEGRAL
La educacin emocional se basa en ensear a los nios a reconocer sus propios estados emocionales y los de los dems. A saber identificar las diferentes emociones para poder poner despus palabras que las nombren, desde las ms bsicas: alegra, tristeza, rabia o sorpresa, a las ms complejas, como: ira, compasin, solidaridad, envidia, rencor, piedad Aprender emocionalmente tambin implica saber manejarse con la frustracin y con la agresividad dirigida hacia uno mismo y hacia los de-
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Caso clnico
Adrin tiene 8 aos. Acude con su madre a la visita del programa del nio sano. El desarrollo psicomotor y la exploracin fsica son normales para su edad. El nio dice encontrarse bien y no tener problemas en casa ni en la escuela. Al preguntar a la madre sobre cmo ve ella a su hijo, sobre sus preocupaciones y dudas, comenta que ltimamente est ms nervioso, intranquilo. En la escuela la maestra tambin ha comentado que est menos atento, como inquieto. La relacin con sus compaeros la valora como normal. Repasando mentalmente el entorno del nio, el pediatra recuerda que tiene 2 hermanos gemelos, nio y nia, de 15 meses de edad. Tambin que, al poco de nacer los gemelos, el abuelo materno muri sbitamente. Era un miembro importante y respetado de la familia con el que mantenan una relacin frecuente e intensa aun sin vivir en la misma casa. Al comentar a la madre y al nio estos hechos, la madre explica que Adrin no quiere hablar nunca del abuelo. Llor algo durante la despedida, en el cementerio, cuando la familia lo integr en las ceremonias del duelo. Pero posteriormente el nio no quiso hablar y los padres, para evitar alterarlo, no hablaban nunca de ello. Intentaban evitar el sufrimiento con el silencio. Adrin ha de realizar un doble duelo: el de la muerte de su abuelo y el duelo por dejar de ser hijo nico. Adems, ha de aprender a manejarse con los celos que le despiertan sus dos hermanos pequeos. El pediatra puede ayudar en este proceso ofreciendo a los padres algunas recomendaciones en la lnea de la educacin emocional comentada, que permitan al nio hablar de sus sentimientos reprimidos, sentir tristeza, poder llorar, poder narrar su pena, su rabia, su enfado ocasional hacia sus hermanos pequeos. Conviene programar una cita al cabo de cierto tiempo para valorar la evolucin. Puede que las medidas anteriores hayan sido sucientes, el nio avance de una manera sana y vaya elaborando correctamente sus dicultades, con lo que habrn de hacerse solamente labores de soporte y refuerzo. En caso de estancamiento o empeoramiento, el pediatra tendr que plantear a la familia la posibilidad de derivacin a los servicios especializados de salud mental infantil.
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PEDIATRA INTEGRAL
Trastornos del lenguaje
S. Aguilera Albesa, O. Busto Crespo*

Pediatra y Especialista en Neurologa Peditrica. Unidad de Neuropediatra. Departamento de Pediatra. *Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Unidad de Patologa de la Voz y Logopedia. Servicio de Rehabilitacin. Complejo Hospitalario de Navarra
Resumen
El nio con retraso del lenguaje es un reto frecuente para el pediatra de Atencin Primaria. El desarrollo del lenguaje viene retrasado en el 10-14% de los nios menores de 6 aos. De estos, dos terceras partes corresponden a retraso articulatorio y retraso simple del lenguaje, que presentan una evolucin favorable. A partir de la etapa escolar queda un 4% de nios con patologa del lenguaje de naturaleza diversa: el 0,3% tienen un dcit instrumental de audicin o de los rganos fonoarticulatorios, el 2,2% presentan retraso mental y/o trastorno del espectro autista, y el 1,5% de esta poblacin escolar tiene una disfasia. Desbridar los distintos componentes del lenguaje expresivo, comprensivo, los factores implicados en su etiopatogenia, el diagnstico diferencial y la indicacin de una terapia especca y temprana requiere formacin especializada y un abordaje multidisciplinar. Pero es el pediatra de Atencin Primaria el que tiene las herramientas iniciales idneas para realizar un abordaje escalonado del problema y debe ser capaz de coordinar a los especialistas implicados en la evaluacin y seguimiento de estos nios.
Abstract
The delay of the language development in a child is a frequent challenge for the general paediatrician. The speech and language comes delayed in 10-14% of children under the age of six years. Of these, two-thirds correspond to articulatory delay and simple delay of language, with a favourable outcome. From the school stage there is 4% of children with diverse language pathology: 0.3% has a decit of the phonological and articulatory organs, 2.2% present with mentally retardation or autistic spectrum disorder, and 1.5% of the school population has a specic language development disorder. There is a difculty to debride the various components of language, the factors involved in its pathogenesis, the differential diagnosis and to make the indication of a specic and early therapy. Language disorders require specialized training and a multidisciplinary approach. The paediatrician has the adequate tools to carry out a step approach to the problem and also has the role of coordination with professionals implied in the evaluation and follow-up of children with speech and language disorders.
Palabras clave: Desarrollo del lenguaje; Disfasia; Hipoacusia; Trastornos del habla. Key words: Language development; Dysphasia; Deafness; Speech disorder.
Introduccin
Los trastornos del lenguaje son muy heterogneos y suponen un reto para el pediatra. Es fundamental conocer los esquemas bsicos de evaluacin inicial para no demorar el diagnstico y el abordaje teraputico.
os trastornos del lenguaje configuran un grupo muy heterogneo de alteraciones en el desarrollo o adquiridas, caracterizadas principalmente por dficit en la comprensin, produccin y uso del lenguaje. Este trmino engloba
un amplio grupo de patologas muy diversas en relacin con su origen, evolucin y, por tanto, con diferente tratamiento y pronstico(1,2). El pediatra de Atencin Primaria se enfrenta a un reto considerable en cada paciente con retraso del lenguaje. Desbridar los
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TRASTORNOS DEL LENGUAJE
distintos componentes del lenguaje expresivo, comprensivo, los factores implicados en su etiopatogenia, el diagnstico diferencial y la indicacin de una terapia especfica y temprana requiere formacin especializada y un abordaje multidisciplinar. Pero es el pediatra el que tiene las herramientas iniciales idneas para realizar un abordaje escalonado del problema y debe ser capaz de coordinar a los especialistas implicados en la evaluacin y seguimiento de estos nios. Existen numerosos protocolos de abordaje multidisciplinar que incluyen a pediatra, neuropediatra, psiclogo, logopeda y educadores, y que permiten descartar inicialmente procesos intercurrentes o crnicos que influyan en el desarrollo del lenguaje (Fig. 1). En este captulo se van a abordar los trastornos del lenguaje en tres apartados
fundamentales. En primer lugar, se exponen las caractersticas evolutivas del lenguaje normal desde los primeros meses de vida hasta la adolescencia (Tabla I), y se describen las distintas dimensiones del lenguaje y la expresividad clnica de su alteracin. En un segundo apartado, se explican las clasificaciones ms utilizadas en la codificacin de los trastornos del habla y del lenguaje.Y, en un tercer apartado, se desarrollan de forma especfica algunos de los trastornos ms relevantes, siguiendo la clasificacin de ChevrieMller y Narbona, 2001 (Tabla II).
Cronologa del desarrollo normal del lenguaje
En la tabla I, se expone el patrn de desarrollo del lenguaje que se presenta con ms frecuencia, teniendo en cuenta que existen variaciones entre individuos y desviaciones influenciadas por el entorno sociocultural(1).
Dimensiones del lenguaje y su alteracin
Desarrollo del lenguaje

Para entender la patologa del lenguaje, es fundamental conocer el desarrollo normal del lenguaje, las diferentes dimensiones lingsticas y la expresividad clnica de su alteracin.
El lenguaje es un cdigo o sistema de signos para conocer y representar la realidad y para los intercambios comunicativos. Incluye dos dimensiones: la estructural o formal, que hace referencia a la fonologa, morfologa y sintaxis; y la dimensin funcional, que implica al uso cognitivo o semntico (extraer el significado de lo hablado) y al uso pragmtico (poner en contexto). Dentro de
Lenguaje verbal ausente, enlentecido o distorsionado
Descartar causas de dcit del lenguaje
Hipoacusias
Deciencia mental
Privacin socio-afectiva
Espectro autista
Trastornos de la motricidad bucofarngea
Lesiones cerebrales
ORL infantil Audiometra PEATC
Evaluar capacidad intelectual Estudios complementarios
Historia familiar Adopcin
Escalas autismo especcas Estudios complementarios
Exploracin ORL y neurolgica Estudios complementarios
Exploracin neurolgica anormal Estudios de neuroimagen
No causa demostrable
Tratamiento especco
Evaluacin clnica para diagnstico y clasicacin de formas de TEL (disfasia) Valoracin del nivel de comprensin y expresin para su edad cronolgica Evaluacin de las dimensiones formal y funcional del lenguaje mediante pruebas psicolingsticas estandarizadas
TEL: trastorno especco del desarrollo del lenguaje.
Alteracin slo fonolgica Comprensin normal
Retraso simple del lenguaje
Alteracin en varias dimensiones Comprensin anormal
TEL
Figura 1. Esquema diagnstico en los trastornos del lenguaje.
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estas dimensiones, podemos distinguir los procesos de comprensin (descodificacin o recepcin) y expresin (codificacin). Pero no hay que olvidar que, para que el desarrollo verbal tenga lugar, son imprescindibles unos instrumentos como la audicin y la motricidad fonoarticulatoria(2,3). Es fundamental entender estos conceptos. En un trastorno del lenguaje puede existir una alteracin de la parte formal, como la pronunciacin, pero en otro puede implicar a la capacidad de extraer el significado de una frase en un contexto social determinado en ausencia de trastornos de la pronunciacin, simulando un autismo. Asimismo, el lenguaje alterado puede afectar a la expresin solamente, o tambin a la comprensin. Por tanto, todas estas vertientes del lenguaje deben ser evaluadas en su conjunto y teniendo en cuenta la edad del nio, su entorno sociocultural, su capacidad intelectual y de aprendizaje social, motor y cognitivo.
Aspectos formales del lenguaje Fonologa: discriminacin y programacin fonolgica
Tabla I. Cronologa del lenguaje normal Estadios prelingsticos 0-2 meses. Produccin de vocalizaciones: reejas y sonidos vegetativos (arrullos, bostezos, suspiros) 1-4 meses. Produccin de slabas arcaicas: a la vez que la sonrisa, slabas arcaicas, secuencias fnicas, imitacin de melodas y sonidos del adulto, aumento de vocalizaciones por refuerzo social 3-8 meses. Balbuceo rudimentario: mayores frecuencias de voz, sonidos graves (gruidos), muy agudos (chillidos) 5-10 meses. Balbuceo cannico: slabas consonante-vocal idnticas (mamama, papapa) y sucesivas (patata) 9-18 meses. Balbuceo mixto: slabas y palabras, adquieren signicado a partir de los 12-15 meses Desarrollo del sistema fonolgico, lxico, morfosintctico y metalingstico 12-24 meses. Expansin del lxico, una palabra cada vez, sustantivos, sentido global con sobregeneralizacin (holofrases) 24-36 meses. Asociacin de dos o ms palabras, entonacin, orden sustantivoverbo-adjetivo 3-4 aos. Dominio de la estructura fundamental de la lengua materna, oraciones con qu, vocabulario hasta 600-1.000 trminos 4-6 aos. Desarrollo de las funciones pragmticas y metalingsticas, vocabulario en expansin, gramtica completa, forma expresiva madura
Tabla II. Clasicacin clnica de los trastornos del habla y del lenguaje en el nio, basado en Chevrie-Mller y Narbona 2001 Trastornos secundarios a defectos instrumentales Dcit auditivo Dcit mecnico y articulatorio: Disglosias (anatmico): malformacin velopalatina, labial, lingual, larngea, maxilodentaria Disartrias (motor): sndrome pseudobulbar aislado, parlisis cerebral, distroas musculares, parlisis congnita, enfermedades progresivas Trastornos de habla y lenguaje Trastorno de la pronunciacin: dislalias Trastornos del ritmo y de la uencia: tartamudeo, farfulleo Trastornos especcos del desarrollo del lenguaje (disfasias): expresivas o mixtas Afasias adquiridas durante el desarrollo: Sndrome de afasia-epilepsia (Landau-Kleffner) Afasia infantil por lesin hemisfrica unilateral
El nivel fonolgico es el primer nivel de organizacin del lenguaje. El nio adquiere el sistema fonolgico entre los dos y cuatro aos. Las dificultades para slabas complejas (pla, ter, fri, gru) son normales hasta los 5 aos y la pronunciacin de la /r/ puede estar retrasada de forma fisiolgica hasta los seis. El proceso de descodificacin del habla tiene lugar en el rea de Wernicke (en el 86% de la poblacin). El anlisis fonolgico tiene lugar en ambos hemisferios cerebrales (izquierdo para fonemas y palabras; derecho para entonacin y acento) y en la expresin trabajan el hemisferio izquierdo (diestros), los ganglios basales y el cerebelo(1,3). La afectacin de este rea se manifiesta en formas clnicas heterogneas. Por ejemplo, un nio con retraso simple del lenguaje presenta reduccin y simplificacin fonolgica. Realizan omisiones (pi por lpiz), sustituciones (tte por coche) y asimilaciones (nane por grande). A diferencia de estos, los nios con trastornos del desarrollo del lenguaje o disfasia presentan una desorganizacin y dis-
Trastornos psicolingsticos Trastorno especco de la pragmtica y semntico-pragmtico Trastornos del espectro autista: autismo infantil, Asperger, trastornos autistas no especicados, trastorno desintegrativo infantil Carencias socioafectivas en edad temprana Mutismo selectivo Deciencia mental: homognea o disarmnica (capacidad verbal ms afectada que la no verbal)
torsin fonolgicas (Tabla III). Tienen dificultades para percibir y discriminar los sonidos y el orden en que han sido emitidos, de forma diferente cada vez. Esta alteracin no sistemtica de los
fonemas permite, adems, diferenciar los problemas fonolgicos en los nios con disfasia de los nios con dislalias mltiples, en los que la alteracin es fija.
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Tabla III. Diagnstico diferencial entre retraso simple del lenguaje y disfasia Retraso simple Naturaleza Grado de afectacin Trastornos asociados Evolucin Sntomas centrales Respuesta a la intervencin Aprendizaje de la lectoescritura Desfase cronolgico Leve Leves Transitoria Fonologa Mejora rpida Poca repercusin Disfasia Alteracin de mecanismos de adquisicin y manejo Moderada-grave Graves Persistente Fonologa, morfosintaxis, lxico, semntica, pragmtica Lenta, variable Frecuentemente afectada
Lxico y vocabulario
El lxico implica la comprensin del lenguaje (identificacin) y la seleccin del vocabulario para poder transmitir lo que quieres decir con su significativo concreto (denominacin). El nio aumenta su vocabulario a partir de los 1013 meses, y aprende mejor las palabras que tienen fonemas familiares que otras diferentes. Esto es debido a la conciencia fonolgica, que es la capacidad de ser consciente de las unidades del habla. Las reas corticales prefrontal, temporal y parietal izquierdas (en diestros) son las encargadas del reconocimiento lexical y de las relaciones sintcticas. Los nios con afectacin en el procesamiento del lxico tienen dificultades de comprensin y expresin de conceptos de espacio y de tiempo, para recordar el nombre de un objeto o relacionarlo con su misma categora. Esta falta de vocabulario lleva a problemas de comprensin e influye en la fluidez de su discurso, que se hace titubeante y lleno de repeticiones.
Comprensin y programacin sintctica
Desde los 3 aos y medio, el nio sano domina la estructura fundamental de la lengua materna y la puede reproducir con inteligibilidad. Este dato cronolgico es bsico para comprender que todo nio con retraso del lenguaje debe ser evaluado antes de esta edad clave.
Aspectos funcionales del lenguaje Uso cognitivo o semntico
construir frases, que son poco elaboradas, estereotipadas, de escasa coherencia e inapropiadas al contexto, con significado literal y sin comprensin de ironas o sutilezas en la prosodia. Adems, pueden asociar estereotipias motoras, lo que hace difcil el diagnstico diferencial con trastornos del espectro autista(4,5).
El significado o representacin de los mensajes producidos es la semntica. En lo receptivo, es extraer el significado a travs del cdigo lingstico, y en lo expresivo, es la seleccin del vocabulario ms adecuado dependiendo de lo que se quiera comunicar. Esta funcin asienta sobre las dos regiones tmporoparietales. Los nios con dificultades en este rea presentan problemas de perseveracin verbal porque no logran percibir o expresar una idea, y entonces la informacin parece redundante e innecesaria. Su discurso contiene pausas, escasa coherencia porque emplea pocos adjetivos, adverbios, conjunciones y preposiciones. Se puede comprobar cuando se le pide que formule una demanda o emita un mensaje complejo(4).
Uso pragmtico
Clasificacin de los trastornos del lenguaje y epidemiologa

La patologa del lenguaje en el nio es muy heterognea. Resulta difcil agrupar enfermedades tan diversas, por lo que es imprescindible utilizar guas o clasicaciones que aporten una visin prctica de las distintas posibilidades diagnsticas.
La programacin de la morfosintaxis tiene lugar en la parte anterior del rea de Broca y comprende las clases de palabras (sustantivo, verbo, etc.), las relaciones entre palabras (conjunciones, preposiciones), la prosodia (ritmo y entonacin), la estructura de una oracin y sus composiciones. Entre los 2-3 aos, el nio comienza a asociar dos o ms palabras. Produce nuevas palabras, deduce las reglas del lenguaje y las aprende a travs de su aplicacin a situaciones nuevas, adems de imitar y repetir. Por ejemplo, al aprender el uso del participio -ido lo generaliza a todos los verbos, diciendo ha rompido, y luego aprender las excepciones de cada regla.
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La pragmtica tiene que ver con la organizacin del discurso en una conversacin segn los requerimientos de la relacin entre las personas que hablan (el tipo de lenguaje que conviene en cada caso). Tambin tiene que ver con la capacidad de identificar el contexto de una conversacin y darle sentido; y con la intencin de comunicar y adaptarse al interlocutor. Esta funcin del lenguaje se asienta en la regin perisilviana del lbulo temporal derecho. El nio con afectacin de esta dimensin no presenta problemas fonolgicos o lexicales relevantes, pero tiene dificultades para
Existen maneras diferentes de clasificar los trastornos del lenguaje, pero la forma ms completa es la propuesta por Chevrie-Mller y Narbona en 2001 y sus adaptaciones posteriores (Tabla II)(1,5). Esta clasificacin es prctica porque se basa en criterios lingsticos y tiene en cuenta la etiologa. Adems, permite entender la prevalencia de cada trastorno del lenguaje en la poblacin peditrica. Se desarrollarn a continuacin las patologas del lenguaje en el nio ms relevantes segn este esquema de clasificacin. El desarrollo del lenguaje puede venir retrasado en el 10-14% de los nios menores de 6 aos. De estos, dos terceras partes corresponden a retraso articulatorio y retraso simple del lenguaje, que presentarn una remisin espontnea o tras mnima terapia logopdica durante la etapa preescolar. Entonces, a partir de la etapa escolar, queda un 4% de nios con patologa del lenguaje de naturaleza diversa: el 0,3% tienen un dficit instrumental de audicin o de los rganos fonoarticulatorios, el 2,2%
presenta retraso mental y/o trastorno del espectro autista, y el 1,5% de esta poblacin escolar tiene una disfasia(1). Los elementos tempranos de alarma para la exploracin de un trastorno del lenguaje se enumeran en la tabla IV, y las indicaciones para iniciar un tratamiento psicolingstico urgente(5) se exponen en la tabla V.
Tabla IV. Elementos tempranos de alarma en retraso del lenguaje A A A A A los los los los los 10 18 24 30 36 meses: meses: meses: meses: meses: ausencia o pobreza del balbuceo emisin de menos de 10 palabras ausencia de enunciados con dos palabras ausencia de enunciados con dos palabras, siendo una el verbo ausencia de enunciados de tres palabras (sujeto-verbo-objeto)
Trastornos secundarios a dficit instrumentales

Dcit auditivo
Tabla V. Criterios clnicos para indicar el inicio urgente de una intervencin psicolingstica 1. 2. 3. 4. Ninguna palabra inteligible a los 2 aos (adems de pap y mam) No asocia dos palabras en un enunciado a los 2,5 aos Vocabulario limitado a unas cuantas palabras a los 3 aos Enunciados de solo dos palabras a los 4 aos
La hipoacusia es la principal causa orgnica de trastorno en el lenguaje y es imprescindible asegurarse de la integridad auditiva. Las lesiones del aparato auditivo pueden tener su origen en la etapa prenatal, perinatal o postnatal. Las causas prenatales incluyen: la infeccin por citomegalovirus, rubola congnita, toxoplasmosis y sustancias teratgenas. Las causas perinatales ms frecuentes son: el sufrimiento fetal, la prematuridad, la anoxia y los traumatismos obsttricos. Las causas postnatales ms relevantes son: las laberintitis y meningitis, los traumatismos acsticos y las sustancias ototxicas (aminoglucsidos), pero son las ototubaritis repetidas y la otitis media serosa las causas ms frecuentes de hipoacusia en general(6). Entre los indicadores de riesgo asociados a hipoacusia se deben explorar: antecedentes familiares, infeccin de la madre durante la gestacin, malformaciones craneofaciales, peso al nacer menor de 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave, medicamentos ototxicos, alcoholismo en la gestante, meningitis bacteriana, accidente hipxico-isqumico, uso de ventilacin mecnica prolongada ms de 5 das, sndromes genticos o enfermedades asociadas a hipoacusia (Waardenburg, Goldenhar, CHARGE, retinitis pigmentaria, mucopolisacaridosis), traumatismo craneoenceflico severo y trastornos neurodegenerativos. Hay que tener en cuenta que, una hipoacusia se puede manifestar inicialmente como un problema en el comportamiento. ste ser de dos vertientes: con agitacin, desobediencia, oposicionismo y agresividad; o con una conducta excesivamente tranquila, con aislamiento y defectos en la socializacin.
La audiometra tonal es bsica en el despistaje de la hipoacusia conductiva desde la consulta de Atencin Primaria. El cribado de otoemisiones acsticas ha sido determinante para la deteccin precoz, pero algunas hipoacusias neurosensoriales retrococleares pueden escapar al cribado universal de sordera. Debe considerarse la sospecha formulada por los padres sobre una falta de audicin y, sobre todo, la presencia de otitis media aguda recidivante o crnica persistente durante ms de 3 meses. El tratamiento de la hipoacusia depender de la causa. En las otitis crnicas o recidivantes, se administrarn antibiticos, mucolticos y/o antihistamnicos segn el paciente. Con frecuencia pueden requerir un abordaje quirrgico o la colocacin de prtesis auditivas segn el tipo de hipoacusia de conduccin. En las hipoacusias neurosensoriales, es clave para el manejo y pronstico el momento de aparicin de la hipoacusia (etapa prelocutiva o postlocutiva) y si es coclear o retrococlear. El uso de implantes cocleares est cada vez ms extendido en pacientes con hipoacusia neurosensorial severa o profunda que no obtienen beneficio con prtesis auditivas convencionales. Es imprescindible tras la colocacin del implante coclear que se contine un programa de reeducacin psicolingstica en un centro especializado(6).
Dcit mecnico articulatorio Disglosias
fisura palatina, malposiciones dentarias, macroglosia, prognatismo, retrognatia, etc. Pueden afectar de forma muy leve, como una fisura submucosa que produzca rinolalia (voz nasal). En el tratamiento intervienen la ortodoncia, ciruga maxilofacial y la terapia logopdica, que se adaptar al calendario quirrgico y de desarrollo del nio.
Disartrias
Son alteraciones articulatorias debidas a anomalas anatmicas de los rganos articulatorios: labio leporino,
Son anomalas de pronunciacin por afectacin de las vas motoras centrales, de los nervios craneales o de los grupos musculares de la zona buco-faringolarngea. Hay enfermedades musculares que producen, por ejemplo, una rinolalia con facies ammica que debe hacernos sospechar una enfermedad de Steinert; o, si la facies ammica asocia parlisis oculomotora, podramos estar ante un sndrome de Moebius. La incontinencia salival o babeo es un problema frecuente y de gran repercusin fsica y social(7). Puede llevar a la deshidratacin en poca de calor, a esofagitis por falta de aclaramiento y a dermatitis mentoniana por la humedad. Los efectos sociales son evidentes, sobre todo en aquellos pacientes que presentan una capacidad de aprendizaje y comunicacin normales. El babeo puede estar asociado a la parlisis cerebral espstica, al sndrome pseudobulbar por dao congnito o adquirido en ambos lbulos temporales (malformaciones corticales o tras encefalitis herptica) y a la dispraxia verbal. En el manejo de la incontinencia salival, es fundamental el entrenamiento logopdico con prcticas de motricidad y estimular la conciencia
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corporal del rea bucal. Si no mejora, se puede recurrir a medicamentos, como el trihexifenidilo oral en dosis muy bajas o los parches transdrmicos de escopolamina, vigilando los efectos secundarios. La aplicacin de toxina botulnica en glndulas salivales es muy eficaz pero requiere manejo por especialista y administracin va ecogrfica, y repetir las dosis cada 4-6 meses.
Trastornos propios del habla y del lenguaje

Dislalias
Son alteraciones en la expresin sonora de fonemas, un trastorno del desarrollo de la pronunciacin sin que haya defectos anatmicos, motores o neurolingsticos subyacentes. La emisin inmadura de ciertos fonemas de forma persistente fuera de los cuatro aos de vida requiere un estudio y abordaje especfico. Los fonemas afectados con mayor frecuencia son /s/, /r/, /l/ y /d/. El trastorno puede consistir en una omisin para simplificar una combinacin de consonantes como gobo por globo. Otras veces la dislalia es mltiple y empobrece el habla, haciendo difcil el diagnstico diferencial con las disfasias del desarrollo. En casos de dislalia mltiple, la fluencia verbal es normal o claramente superior a la de un nio disfsico, y el error en el fonema se mantiene en diferentes palabras y en las repeticiones (esto cambia en el nio con disfasia). La respuesta al tratamiento logopdico es favorable. En el caso de que una dislalia persista en el tiempo, si no entorpece el discurso ni su inteligibilidad y si el nio busca adaptaciones espontneas, es mejor no prolongar la logopedia.
Trastornos del ritmo y de la uencia
El farfulleo taquillico es un habla rpida, atropellada y de difcil inteligibilidad. Es importante explorar la conducta, que puede ser impulsiva; si asocia dislalia mltiple, es preciso medir la capacidad intelectual no verbal, ya que puede asociarse a retraso mental y sndrome de frgil X. El tartamudeo o espasmofemia es un trastorno de la fluencia del discurso, de origen no dilucidado(8). Se producen bloqueos y repeticiones de una o va688
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rias slabas y que se pueden acompaar de movimientos de cara, cuello y extremidades, y voz ronca o cambios de timbre o tono. Su naturaleza es, en la mayora de los casos, benigna y con remisin espontnea, sobre todo en casos de disfluencias en el tercer y cuarto ao de vida. El tartamudeo que persiste en edad escolar debe ser evaluado y seguido, y mejorar su exposicin a las situaciones de estrs e inseguridad. La edad de comienzo habitual es hacia los 3,5 aos, solo el 5% despus de los 7 aos, y es ms frecuente en varones que en mujeres. Entre los criterios para decidir el inicio de una terapia estn la presencia de prolongaciones de sonidos (audibles o bloqueos) que constituyan ms del 25% de las disfluencias producidas por el nio sobre una muestra de 100 palabras; y los accesos repetidos de sonidos o de slabas, o de prolongacin de algn sonido en la primera slaba, independientemente de la longitud de la palabra. La forma severa de tartamudeo persistente generar un problema social y requerir un abordaje logopdico y psicolgico especfico y prolongado. Entre los consejos prcticos a los padres de nios con tartamudez, se incluyen: Estar ms atentos a lo que dice el nio que a la forma en que lo dice y ayudarle a hacerse entender en vez de esperar a que lo diga bien. Hablar con el nio acerca de su dificultad y ayudarle a identificar en qu circunstancias tiene ms dificultad. Reforzar su autoestima en los momentos en que habla de forma fluida. Hablarle ms despacio y con pausas ms largas, con tono melodioso y dulce. Entrenar la relajacin de tipo mueca de trapo. Favorecer el sentimiento de seguridad mediante un tiempo de juego y lectura en casa en familia. Hablarle de las cosas nuevas antes de que ocurran, favorecer el turno de palabra y la espera durante una conversacin.
Trastornos especficos del desarrollo del lenguaje

El trastorno especfico del desarrollo del lenguaje (TEL) o disfasia es una dificultad para la adquisicin y manejo de
las habilidades de descodificacin (comprensin) y codificacin (expresin) del sistema lingstico. Es especfico, porque no depende de un dficit sensorial, neuromotor, cognitivo o socioemocional, sino que es un problema intrnseco del procesamiento del lenguaje(4). La prevalencia del TEL asociado o no a retraso mental es del 2% a los 3 aos de vida. Es ms frecuente en varones (2,4:1). El origen es gentico(9). Se manifiesta ya desde el inicio del desarrollo lingstico del nio, que surge retrasado y con distorsiones. Es persistente, puede durar toda la vida en algunos casos graves o sufrir transformaciones durante su evolucin. Durante la etapa escolar, puede interferir en el aprendizaje de la lectoescritura y en la construccin de discursos verbales ms complejos, como narrar una historia o mantener una conversacin. Las caractersticas evolutivas del TEL permiten diferenciarlo del retraso simple del lenguaje (Tabla III); aunque, en los nios ms pequeos, puede ser un diagnstico diferencial difcil, porque puede coexistir con la deficiencia intelectual o con los trastornos del espectro autista. Siempre es mejor solicitar una evaluacin especializada que esperar y retrasar una intervencin necesaria. Existen marcadores lingsticos tiles que permiten diferenciar un TEL del desarrollo normal, como la longitud media del enunciado (LME) y las listas de repeticin de pseudopalabras palabras sin significado como, por ejemplo, trofagama, antomena, lifanosa. El fallo en esta tarea de repetir pseudopalabras pone de manifiesto las dificultades en el procesamiento lingstico(10). La medida del cociente intelectual no verbal, y la exploracin de la sociabilidad, juego y empata, son importantes para descartar un retraso mental o un autismo asociado. No hay pruebas mdicas que permitan el diagnstico, que est basado en la exploracin psicolingstica, la capacidad intelectual no verbal y la exclusin de otras causas, como se expone en la figura 1. Entre las pruebas complementarias en la valoracin de los trastornos del lenguaje se incluyen: psicometras WISC-IV/Leiter/ TONI-2/K-ABC para capacidad intelectual verbal y no verbal, TALE/TALEC y PROLEC-R/PROLEC-SE para lectura y
escritura, respectivamente, escalas EDAH y Conners para valoracin de la atencin e hiperactividad-impulsividad, ITPA para aptitudes psicolingsticas, Peabody y Boston para vocabulario en imgenes y denominacin, entre otras(1,5). El tratamiento debe ser a una edad temprana, de forma intensiva y prolongada, y debe estar basado en un abordaje multidisciplinar entre padres, profesores, psiclogo, logopeda, pediatra y neuropediatra. Se promueve el uso de gestos acompaantes, y evitar hablarle al nio con frases ms simples o de forma telegrfica. La aplicacin de estrategias integradas en la vida cotidiana en el entorno familiar y escolar es importante y mejora la autoestima. En edad preescolar, entre los elementos pronstico para padecer una forma severa de TEL, podemos citar: persistencia de trastornos notables ms all de los 5,5 aos, afectacin de la comprensin, trastornos de la semntica y pragmtica, asociacin de trastornos perceptivos y/o motores, dficit intelectual no verbal, dficit de atencin, trastornos de conducta y situaciones socio-culturales desfavorables.
nativos de comunicacin, tales como gestos o mmica); en sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros; utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico; o ausencia de juego realista espontneo, variado o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo. Existe una deficiente utilizacin del gesto de sealar y de contacto. Hay una escasa coordinacin entre el contacto ocular con los gestos y las acciones. En algunos nios, el desarrollo del lenguaje verbal puede ser cuantitativamente rico, pero con defectos cualitativos en los aspectos semntico y pragmtico. Cuando hay dficit cuantitativo, puede haber ecolalias (repeticin de sonidos o palabras sin funcin comunicativa), palabras sueltas y, en los casos ms severos, ausencia de lenguaje expresivo. La mayora presentan deficiencias importantes en la comprensin del lenguaje, de las formas simblicas y de las situaciones sociales(12).
Trastorno de Asperger
Con frecuencia, asocian dficit de atencin y se pueden beneficiar de la toma de metilfenidato o atomoxetina.
Mutismo selectivo
Es una incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas en las que se espera que hable (por ejemplo, en la escuela o con ciertos familiares), a pesar de hacerlo en otras situaciones. Esto interfiere en el rendimiento escolar y en la socializacin. Esta incapacidad para hablar no se debe a retraso, ni a defectos de fluidez ni a problemas de comprensin o expresin del lenguaje. La intervencin psicolgica resuelve habitualmente el problema.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos. 2 edicin. Barcelona: Masson; 2001. 2.** Monfort M, Jurez A. El nio que habla. El lenguaje oral en el preescolar. Madrid: CEPE; 1996. 3.* Puyuelo M. Comunicacin y lenguaje. Desarrollo normal y alteraciones a lo largo del ciclo vital. En: Puyuelo M, Rondal JA, coord. Manual de desarrollo y alteraciones del lenguaje. Barcelona: Masson; 2003. 4.* Crespo-Egulaz N, Narbona J. Subtipos de trastorno especfico del desarrollo del lenguaje: perfiles clnicos en una muestra hispanohablante. Rev Neurol. 2006; 43(Supl 1): S193-S200. 5.* Artigas-Pallars J. Trastornos del habla y del lenguaje. En: Artigas-Pallars J, Narbona J, eds. Trastornos del neurodesarrollo. 1edicin. Barcelona: Viguera; 2011. p. 235-53. 6.** Huarte A, Prez N. Diagnstico audiolgico. En: Narbona J, Chevrie-Muller C, eds. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos. 2 edicin. Barcelona: Masson; 2001. p. 97-107. 7.* Narbona J. El lenguaje del nio y sus perturbaciones. En: Fejerman N, Fernndez lvarez E, eds. Neurologa Peditrica, 3edicin. Buenos Aires: Mdica Panamericana; 2007. p. 753-64. 8.** Simon AM. Tartamudeo del nio. En: Narbona J, Chevrie-Muller, eds. El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y trastornos. 2 edicin. Barcelona: Masson; 2001. p. 293-311. 9.* Bishop DV. Genes, cognition, and communication: insights from neurodevelopmental disorders. Ann N Y Acad Sci. 2009; 1156: 1-18.
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Afasias adquiridas en la niez

A diferencia de las disfasias, las afasias ocurren tras un desarrollo inicial normal del lenguaje en los dos primeros aos, y se produce una prdida o retraso en su progresin. ste puede ser secundario a diversas causas que producen una lesin cerebral: infecciones (bacterianas, encefalitis herptica), dao vascular, traumatismos craneoenceflicos, epilepsia, tumores cerebrales, enfermedades metablicas, etc.
Trastornos psicolingsticos
Trastornos del espectro autista
Las alteraciones de la comunicacin constituyen uno de los rasgos ms importantes del trastorno autista. Las dificultades en el lenguaje es el sntoma ms llamativo y el motivo de consulta inicial ms habitual. Segn la clasificacin DSM-IV-TR(11), debe existir una alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada, al menos, por una de las siguientes caractersticas: retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alter-
Son nios (ms frecuente en varones) con un desarrollo del lenguaje formal temprano y completo, una capacidad intelectual normal o alta, pero con torpeza motora, dificultades en la interaccin social y en los patrones de comportamiento. El tono de voz es monocorde, robotizado, el discurso es pedante y no se acompaa de gesticulaciones ni de contacto ocular. Tienen dificultad para comprender y procesar ironas y bromas del lenguaje coloquial, y se muestran obsesivos con temas de inters restringido y extravagante, como planetas, castillos, mapas, coches y acumulan gran cantidad de informacin sobre ese tema concreto. Es frecuente que exista un retraso diagnstico de estos nios, ya que pasan por inteligentes con un carcter retrado y peculiar, y con frecuencia alguno de los padres o familiares tiene unos rasgos clnicos similares. El diagnstico es importante, porque son nios con inters en las relaciones personales pero con una gran dificultad en la calidad y cantidad de esa interaccin, y pueden complicarse con fracaso escolar y depresin. Precisan un abordaje multidisciplinar y psicoterapia.
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Aguado G, Cuetos F, Domezin MJ, Pascual B. Repeticin de pseudopalabras en nios espaoles con trastorno especfico del lenguaje: marcadores psicolingsticos. Rev Neurol. 2006; 43(Supl 1): S201S208. 11.* American Psychiatric Association. DSMIV-TR. Criterios Diagnsticos. Barcelona: Masson; 2003. 12.** Gillberg C. Autism and autistic-like conditions. En: Aicardi J, Bax M and Gillberg C, eds. Diseases of the nervous system in childhood. 3rd edition. London: Mac Keith Press; 2009. p. 902-21.
10.*
Manolson A, Ward B, Dodington N, eds. Usted hace la diferencia para que su hijo pueda aprender. Toronto: The Hanen Centre; 1996. Manolson A, ed. Hablando nos entendemos los dos. Toronto: The Hanen Centre, 1992. Esta dos guas para padres, maestros y nieras, sobre cmo ayudar a sus hijos a comunicarse, estn editadas por el Centro Hanen, donde ayudan a padres de nios con retrasos en el desarrollo del lenguaje. Son dos libros muy visuales y prcticos para mejorar la comunicacin y se pueden recomendar desde la consulta de Atencin Primaria.
Equipo Deletrea, eds. Los nios pequeos con autismo. 3 edicin. Madrid: CEPE; 2009. Equipo Deletrea, eds. El sndrome de Asperger. Madrid: CEPE; 2009. Estos dos libros ofrecen a padres y profesores una gua para identificar y comprender las dificultades sociales de las personas con autismo y sndrome de Asperger. Ofrece soluciones prcticas para problemas cotidianos y ayuda a mejorar la convivencia escolar. Muy recomendable para ayudar al pediatra de Atencin Primaria a dar a los padres de estos nios una orientacin prctica para los problemas que se presenten en el seguimiento.
Caso clnico
Paloma tiene 5 aos. Desde que comenz la marcha autnoma no lograban mantenerla quieta ni un instante, se enfadaba por cualquier cosa, con baja tolerancia a la frustracin. A los 2 aos apenas sealaba, y para pedir algo gritaba o se tiraba al suelo. Era habilidosa para la motricidad, pero no jugaba con otros nios y si se acercaban los empujaba. Se adapt mal a la guardera y rompa los juguetes. A los 3 aos slo deca mam y pap, pero comenz a sealar, a llevar de la mano al adulto hasta lo que necesitaba y a ensearles a los dems con qu estaba jugando o qu haba encontrado. A los 4 aos su conducta era menos impulsiva y permaneca ms tiempo sentada dibujando rayas y crculos. Emita una jerga no inteligible y algn bislabo propositivo. Observaba a otros nios pero no se acercaba.
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Trastornos del aprendizaje
A. Sans, C. Boix, R. Colom, A. Lpez-Sala, A. Sanguinetti

Unidad de Trastornos del Aprendizaje Escolar (UTAE). Servicio de Neurologa. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues, Barcelona
Resumen
Los Trastornos de Aprendizaje (TA) afectan a un 5-15% de la poblacin en edad escolar. Sin un diagnstico precoz y un manejo adecuado, son causa frecuente de fracaso escolar y tambin de conductas disruptivas en las aulas. En nuestro pas, el fracaso escolar constituye un grave problema que condiciona y condicionar el futuro. Las cifras de fracaso escolar en Espaa rondan el 30%, una cifra muy superior a la de la mayora de pases de Europa. El objetivo del captulo es revisar los distintos TA; es decir, aquellas dicultades para el progreso escolar en nios con una inteligencia y escolarizacin normal. Su abordaje ha de ser multidisciplinar, fundamentalmente desde las Neurociencias y Ciencias de la Educacin, pero tambin de las sociolgicas y, cmo no, de la Pediatra. El pediatra, como profesional que asiste a la poblacin en edad escolar, debe estar alerta a las dicultades para el aprendizaje. La buena salud incluye, sin duda, un correcto desempeo escolar.
Abstract
Learning disabilities (LD) occur in 5-15% of schoolaged population. School underachievement and disruptive behavior in classrooms may be frequent without an early recognition and adequate management. In our country, school drop off is an important issue that will determine the future of our scholars. In Spain, about 30% of students undergo school failure, a rate signicantly higher than other countries in Europe. The main purpose of this chapter is to review the different LD, that is, those difculties that may interfere with the scholar achievement in children with normal intellectual ability and instruction. Multidisciplinary intervention is essential, basically from neuroscience and education, and also from sociological and pediatrician sciences. The pediatrician, as a professional who assist children in school period, must be alert to the difculties related to learning. Healthcare includes, undoubtedly, a correct scholar performance.
Palabras clave:
zaje no verbal.
Trastornos de aprendizaje; Fracaso escolar; Dislexia; Discalculia; TDAH; Trastorno del aprendi-
Key words:
Learning disorders; Dyslexia; Dyscalculia; ADHD; Non verbal learning disorder.
Introduccin
Los TA son trastornos de base neurobiolgica, a menudo con un componente gentico que condiciona que un nio con un nivel de inteligencia normal, a pesar de recibir una instruccin adecuada, no consiga avanzar en uno o ms aprendizajes de forma adecuada. La prevalencia de los TA se sita entre el 5 y 15% de la poblacin en edad escolar.
os TA persisten a lo largo de la vida. Hay que diferenciarlos de las dificultades transitorias que pueden presentar algunos nios al inicio de determinados aprendizajes. Las dificultades que presentan los alumnos con TA son persistentes y tienen una repercusin negativa en el progreso del nio durante toda la escolaridad. Las caractersticas de cada TA, sin embargo, van
a ir modificndose segn el momento evolutivo y la edad del nio. Los TA pueden afectar al lenguaje de forma global, al lenguaje escrito, al clculo matemtico, etc. A veces, la dificultad est en la capacidad para prestar atencin, concentrarse o aprender a organizar y planificar adecuadamente las tareas. Otras veces, la discapacidad est en la esfera de la conducta: dificultad en el
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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
control de impulsos y la actividad motriz, o en la destreza para la motricidad fina y la orientacin en el espacio. Muchas de estas habilidades son las que pueden estar afectadas en los nios con distintos trastornos especficos de aprendizaje.
El tratamiento de los TA tiene como objetivo que los nios puedan, a pesar de la dicultad en un rea especca, adquirir los conocimientos fundamentales para conseguir la titulacin escolar de la enseanza obligatoria. En algunos casos incluso hasta la formacin universitaria.
La dislexia es un trastorno con una fuerte carga hereditaria. El 40% de los hermanos y entre un 30 y 50% de los progenitores de los nios dislxicos tambin presentaron el trastorno. Los padres a menudo se sienten identificados con las dificultades que presenta su hijo aunque nunca hayan sido diagnosticados.
La dislexia, como el resto de trastornos del aprendizaje, persiste a lo largo de toda la vida.
La reeducacin durante la Educacin Primaria persigue mejorar la capacidad del nio para un determinado aprendizaje incidiendo en las funciones cerebrales deficitarias. Posteriormente, en Educacin Secundaria, la capacidad de modificacin o de plasticidad cerebral es muy baja y la reeducacin se basa, fundamentalmente, en la adaptacin al trastorno y la bsqueda de estrategias para compensar las dificultades.
El pronstico a medio-largo plazo depende de la deteccin y tratamiento precoz, y de la adaptacin escolar.
La repercusin y sus manifestaciones irn cambiando a lo largo de los aos, aunque pueden compensarse y permitir a la persona afectada una lectura precisa para poder llegar al conocimiento por medio del lenguaje escrito. Siempre lo har, sin embargo, de una forma menos automatizada, lo que se traduce en el adulto dislxico por una baja velocidad lectora y un dominio ortogrfico deficiente(1-4).
Proceso lector normal
Para un correcto aprendizaje de la lectura, es necesario que previamente el nio desarrolle la que se conoce como conciencia fonolgica o capacidad para entender que las palabras estn compuestas por una cadena de sonidos o unidades fonolgicas que denominamos fonemas. Los nios adquieren esta capacidad hacia los 4 aos de edad, antes del inicio del aprendizaje lector.
ya que, al leer, debemos convertir los smbolos visuales (letras) del alfabeto escrito en fonemas. ste es el proceso de aprendizaje inicial de la lectura que los nios siguen habitualmente en educacin infantil. Esta lectura, letra a letra, es una lectura lenta, laboriosa y que requiere atencin. Esta va de la lectura se denomina ruta fonolgica. La exposicin constante y frecuente a textos escritos va a favorecer la automatizacin de este proceso activando una va de lectura mucho ms rpida. Esta segunda va no hace un anlisis de letra por letra, sino que analiza la palabra de forma global; a travs de su representacin ortogrfica llega al significado. Esta segunda va es la que se denomina ruta lxica.
La ruta lxica es la que nos permite leer con rapidez y durante largos perodos de tiempo sin fatigarnos.
La flexibilidad de los curricula educativos, especialmente en lo que se refiere a los procedimientos, es imprescindible, al igual que la coordinacin entre la escuela, la familia y los especialistas que llevan a cabo el diagnstico y la reeducacin. Este trabajo tratar sobre la dislexia, la discalculia, el trastorno del aprendizaje no verbal (TANV) y, brevemente, sobre las dificultades del aprendizaje en el trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH).
La ruta lxica es la que nos permite adquirir la ortografa de una manera totalmente pasiva al identificar visualmente la palabra de forma global. Cuanto ms nos exponemos a la lectura, ms desarrollamos la ruta lxica, y ms consolidamos la representacin ortogrfica de las palabras (Fig. 1)(1-4).
Manifestaciones clnicas
Dislexia
La dislexia es un trastorno especco del aprendizaje de la lectura de base neurobiolgica. Es una dicultad inesperada para el aprendizaje de la lectura en un nio con inteligencia, motivacin y escolarizacin adecuadas.
La dislexia es el trastorno del aprendizaje ms prevalente y mejor estudiado. Los estudios de prevalencia de distintos pases dan unas cifras de entre un 5 y un 17% de la poblacin. Los estudios poblacionales no muestran diferencias en la prevalencia segn el gnero.
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Podemos comprobar si un nio tiene adquirida la conciencia fonolgica cuando puede contar los sonidos que componen una palabra. Distintos estudios han demostrado cmo la destreza en este anlisis fonolgico o conciencia fonolgica, ms que el nivel de inteligencia, va a predecir la habilidad para adquirir la lectura. El entrenamiento de la conciencia fonolgica, como veremos ms adelante, es la base de la reeducacin inicial de los nios dislxicos. A la edad de 5 aos, los nios comienzan a aprender cmo suenan las letras. El objetivo es que aprendan a relacionar esos sonidos aislados que conforman las palabras, los fonemas, con la forma de las letras, los grafemas. Esta correspondencia posteriormente deber ser aplicada a la inversa para poder convertir las letras en sonidos, o sea, realizar la correspondencia grafema-fonema;
Con finalidades prcticas, distinguiremos 3 etapas para analizar las caractersticas de la lectoescritura en la dislexia. Como en cualquier trastorno del desarrollo, no todos los nios van a presentar todas las caractersticas enumeradas ni con la misma intensidad. Educacin infantil y primer ciclo de Educacin Primaria: en esta etapa, el nio tiene que aprender a leer. Los nios dislxicos no suelen tener dificultades hasta que tienen que iniciar el aprendizaje de las letras. Son nios que han presentado un desarrollo psicomotor normal, a veces con leves retrasos del lenguaje, que se relacionan bien con sus iguales, que aprenden con facilidad lo que se les explica en clase, y cuyo comportamiento es el adecuado para la edad cronolgica. En esta etapa, los nios dislxicos se caracterizan por presentar: Dificultad para el deletreo y el manejo mental de los sonidos
de las palabras (conciencia fonolgica). Esta misma dificultad incluye poca agilidad en encontrar palabras que empiecen o acaben con la misma slaba (rimas), dificultades para mantener el orden secuencial en palabras polisilbicas (p. ej., pelcula/peculila, pedalear/peladear) Dificultad para utilizar el nombre de los colores, de las letras, de los nmeros. No es un problema de concepto, es un problema de evocacin de la palabra. Dificultad para aprender el sonido de las letras, para asociar un sonido a una letra (correspondencia fonema-grafema). A pesar de la repeticin, a los nios dislxicos les cuesta automatizar dicha asociacin. Lectura con errores de sustitucin, rotacin, omisin e inversin de letras. Es una lectura forzada, trabajosa, con pausas, rectificaciones, repeticiones A pesar de este nivel lector, muchos de estos nios consiguen una comprensin lectora igual que la de sus compaeros no dislxicos. Escritura con errores ortogrficos predominantemente naturales (uniones y fragmentaciones de palabras, inversiones, sustituciones, omisiones, adiciones de letras y/o slabas), y tambin arbitrarios pero de menor importancia en esta etapa (b/v, j/g, h, acentuacin). Dificultad para memorizar secuencias verbales: das de la semana, meses del ao Ciclos medio y superior de la Educacin Primaria y Educacin Secundaria: en esta etapa ya se ha aprendido a leer y la lectura es necesaria para adquirir conocimientos. En esta etapa, los nios dislxicos se caracterizan por tener: Lectura lenta, poco automatizada y que requiere mucho esfuerzo. Dificultad para la aplicacin de las normas ortogrficas de forma espontnea. Expresin escrita deficiente por poca nocin de la morfosintaxis.
Fuente: UTAE. SJD.

Figura 1. Ruta fonolgica y ruta lxica de la lectura. Correspondencias anatmicas y funcionales.
Afectacin variable de la comprensin lectora. A pesar de que la dislexia es una dificultad para la mecnica y no para la comprensin lectora, el esfuerzo y atencin del alumno dislxico para decodificar el texto escrito va en detrimento de la comprensin. La dificultad en automatizar las secuencias verbales en esta etapa afecta, fundamentalmente, a las tablas de multiplicar. Este hecho, junto a la baja comprensin de los enunciados de los problemas, hace que los dislxicos puedan presentar mal rendimiento en la asignatura de matemticas. Adolescencia-edad adulta: en esta etapa los adultos dislxicos refieren: Baja velocidad lectora a pesar de que, en muchos casos, pueden tener una lectura precisa y funcional. Poco dominio ortogrfico. De forma paralela o secundaria, el nio dislxico puede manifestar: Rechazo a las tareas relacionadas con la lectura. Vergenza para leer en pblico. Falta de tiempo para terminar las tareas escritas. Malos resultados en los exmenes escritos. Baja autoestima.
Estudios de neuroimagen
Las pruebas de neuroimagen estructural no van a mostrar anomalas especcas y no estn indicadas en la prctica clnica.
Las tcnicas de neuroimagen funcional han mostrado el correlato anatmico funcional de las dos vas existentes para el proceso lector: fonolgica y lxica(5,6). En el primer caso, el circuito se inicia en la entrada visual de la palabra, llega a travs del nervio ptico a la regin occipital, y de all a la encrucijada parieto-temporo-occipital izquierda (giro angular y supramarginal), que es la encargada de llevar a cabo la correspondencia grafema-fonema. Lectura fonolgica (Fig. 1). Para la ruta lxica, el circuito se inicia igualmente en la entrada visual de la palabra, la informacin llega al lbulo occipital, y contina por la regin inferior temporal izquierda (giro fusiforme) donde se hace la identificacin ortogrfica de la palabra y se llega al significado. Esta regin inferior posterior del temporal ha recibido el nombre de rea visual de las palabras debido a su especificidad para la lectura. A nivel funcional, existen diferencias durante el proceso lector entre el cerebro de las personas dislxicas y el de los lectores normales(5,6).
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Diagnstico
No existe ninguna prueba ni test especco para el diagnstico de la dislexia.
Mitos y conceptos errneos

Existen innidad de tpicos sobre la dislexia, muchos de ellos basados en conceptos totalmente superados por el conocimiento neurobiolgico actual.
Los exmenes complementarios no son de utilidad. La neuroimagen funcional se limita, hoy por hoy, al mbito de la investigacin. El diagnstico es clnico y se basa en: Historia clnica: antecedentes familiares de dificultades de lectoescritura, caractersticas del desarrollo y de los aprendizajes. Estudio neuropsicolgico: utiliza instrumentos que valoran las distintas funciones cerebrales superiores. En las pruebas de lectura y escritura es importante delimitar no tan solo el nivel de aprendizaje, sino estudiar los mecanismos y funciones cognitivas que intervienen en ellas. El conocimiento del perfil cognitivo del sujeto nos ser de gran utilidad para el diagnstico de trastornos asociados y para poner en marcha estrategias compensatorias. En la mayora de los casos, las funciones cognitivas se encuentran dentro de la normalidad, a excepcin de las pruebas especficas de lectura y escritura. Adems, se observa un peor rendimiento en las pruebas que evalan las secuencias verbales automticas, la evocacin rpida de palabras, la memoria fonolgica inmediata y la conciencia fonolgica.
Trastornos asociados
Los trastornos del aprendizaje a menudo no se presentan de forma aislada.
En un mismo nio podemos encontrar dos trastornos (p. ej., dislexia y TDAH) o uno con algunas manifestaciones de otro (p. ej., dislexia con dificultades atencionales asociadas). Es muy importante diagnosticar y contemplar en el tratamiento todas las dificultades presentes. En la dislexia, los trastornos con mayor frecuencia asociados son: el TDAH, las alteraciones del lenguaje oral y del clculo. Los problemas afectivos o emocionales, como los trastornos depresivos, de ansiedad, psicosomticos y de conducta, son ms frecuentes en nios con dislexia u otros TA(1,2).
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PEDIATRA INTEGRAL
Muchos de estos conceptos no estn sustentados en una base cientfica slida pero estn en la base de muchos de los tratamientos que reciben los alumnos con trastornos de aprendizaje y, especialmente, los que presentan dificultades para el aprendizaje de la lectoescritura: Problemas de lateralidad: lateralidad cruzada, confusin derechaizquierda, zurdera todos estos trminos y conceptos se utilizan, incomprensiblemente, an en la actualidad, para justificar distintas dificultades de aprendizaje, entre ellas la dislexia. No es infrecuente que un nio que consulta por dificultad en el aprendizaje de la lectura sea diagnosticado de lateralidad cruzada y, adems, sometido a distintas tcnicas supuestamente encaminadas a corregirla. El trmino lateralidad cruzada no corresponde a ninguna entidad clnica conocida ni aceptada por la comunidad cientfica. Un 30% de la poblacin presenta una dominancia manual no homognea. Este hecho no comporta ninguna patologa ni predispone a dificultad para el aprendizaje. Ninguna de las terapias orientadas en este sentido se sustenta en una base slida. Problemas visuales y dislexia: existe un amplio consenso en la comunidad cientfica en que la base del trastorno dislxico es fonolgica. Es decir, se trata de un problema lingstico y no visual. No hay problemas visuales que produzcan dislexia ni otros TA. Evidentemente, el oftalmlogo deber descartar la presencia de un problema de refraccin, que deba ser corregido para mejorar la visin del nio para leer y escribir, pero tambin para sumar, dibujar y utilizar videojuegos. Estos problemas deben corregirse pero no son la causa de la dislexia. Si la exploracin oftalmolgica es normal, no es preciso realizar ningn otro estudio ni tratamiento visual.
Dislexia, problemas de orientacin espacial y de identificacin derechaizquierda: como ya hemos dicho, la base de la dislexia est en una disfuncin del hemisferio cerebral izquierdo, concretamente en las reas del lenguaje. La orientacin espacial se relaciona en mayor medida con el hemisferio cerebral derecho y no tiene una relacin causal con la dislexia. Todos conocemos a personas que tienen dificultades para orientarse en el espacio y que confunden la derecha y la izquierda. Entre estas personas puede haber alguien que, adems, sea dislxico. Ser una asociacin casual no causal. Los ejercicios de orientacin espacial no estn indicados en los dislxicos. Dislexia y excepcionalidad intelectual y/o creativa: este es otro tpico que carece de base cientfica. La dislexia tiene su base en una disfuncin de unas reas muy especficas del cerebro. En el resto de reas y funciones cognitivas existen todas las variaciones que se dan en la poblacin general: mayor o menor inteligencia general, mayor o menor aptitud artstica, social, etc. Sin duda, una mayor capacidad intelectual va a dar al dislxico ms recursos para compensar su dificultad como sucede para cualquier otro aprendizaje(1,2).
Tratamiento de la dislexia
La dislexia, como el resto de trastornos del aprendizaje, acompaa al individuo toda la vida.
Las manifestaciones y las repercusiones del trastorno van a ir cambiando con el tiempo y el enfoque del tratamiento debe irse adaptando a cada etapa. Lo que es vlido para un nio de 8 aos no lo es para uno de 14, pero los dos necesitan ayuda. Es tan importante el tratamiento individual que recibe el nio como el conocimiento del trastorno que tengan las personas de su entorno, especialmente familia y escuela.
Hay que atender a la familia del nio. Ser madre y padre de un nio con un trastorno de aprendizaje no es una tarea fcil. Se debe orientar, asesorar y apoyar a los padres de manera adecuada.
Son fundamentales las adaptaciones escolares para que la repercusin de la dislexia en los aprendizajes del alumno sea la menor posible. No hacerle leer en pblico, ofrecerle tiempo extra para los exmenes, no penalizarle la ortografa como al resto de alumnos, y valorar sus conocimientos oralmente, son algunas de ellas. Hay que tener en cuenta la autoestima del nio. La coordinacin entre los especialistas que atienden al nio, la escuela y la familia es fundamental. La intervencin reeducativa debe ser precoz. A menudo, frases como: esperemos un poco ms o dmosle algo ms de tiempo o no le pongamos una etiqueta son una innecesaria prdida de tiempo. Hay que intentar que la dificultad lectora no impida seguir el ritmo de aprendizaje del resto de alumnos y esto solo es posible con una deteccin e intervencin precoz. Aunque el diagnstico no est totalmente establecido, si la dificultad existe debe iniciarse la intervencin(1,2).
Distintos estudios han mostrado como un beb de pocas semanas dispone ya de cierta nocin de cantidad. Es capaz de diferenciar conjuntos de 1, 2 y 3 elementos de manera precisa y eficaz. Tambin, los nios muy pequeos pueden realizar operaciones de suma o resta sin haber desarrollado an el lenguaje. El ser humano nace con una serie de competencias cuantitativas bsicas o primarias, sobre las cuales se construye ms tarde un conjunto de capacidades numricas ms complejas o aprendidas(7,8,10).
Las manifestaciones clnicas de la discalculia dieren segn la edad y el nivel de escolaridad.
En la discalculia las dificultades en el manejo numrico aparecen ya en educacin infantil. Cuando aparecen a partir del segundo o tercer ciclo de primaria, pueden deberse a otros motivos, pero raramente sern debidos a una discalculia.
Tanto en la dislexia, como en el TDAH y el TANV, pueden darse distintas dicultades para las matemticas, pero las caractersticas y la cronologa de las dicultades es muy distinta(1,2).
Neurobiologa
Las reas cerebrales implicadas en el procesamiento numrico se describen en la figura 2(1,2,8,9).

Diagnstico
El diagnstico, como en la mayora de TA, es clnico.
Discalculia
Dificultad especfica e inesperada para el aprendizaje de la aritmtica, de base neurobiolgica y, probablemente, gentica.
El trmino inesperada se utiliza al ser una dificultad que se presenta en un nio con una inteligencia normal y una escolaridad apropiada. La discalculia es un trastorno menos estudiado y consensuado que otros trastornos del aprendizaje, como la dislexia. La prevalencia de la discalculia se sita, segn los diferentes autores, entre el 3 y 6% de la poblacin escolar y no parece que existan diferencias de gnero. En nuestra experiencia, la prevalencia es menor. Los datos de prevalencia varan mucho debido a la diversidad de criterios diagnsticos. No se conoce la causa exacta de la discalculia. Diferentes contribuciones cientficas, como estudios en gemelos y en determinadas entidades neurolgicas sindrmicas, sugieren la presencia de un componente gentico, igual que sucede en otros TA(1,2,7-10).
Aprendizaje del clculo
La capacidad de manipular cantidades parece ser una habilidad innata.
Educacin infantil: dificultad para clasificar objetos por sus caractersticas, para la comprensin de los conceptos ms que, menos que, para ordenar elementos por su tamao, para la correspondencia uno a uno, para contar hasta 10 o copiar nmeros arbigos. Educacin Primaria: falla la aritmtica bsica, hay poca nocin del concepto de cantidad, ejecucin incorrecta de ejercicios aritmticos, falta de habilidad para contar (les cuesta contar de 2 en 2, de 5 en 5 o de 10 en 10 elementos), incapacidad para decir la hora, dificultad en la resolucin de problemas, poca habilidad para medir, reagrupar, estimar soluciones, ejecutar operaciones aritmticas bsicas. Es frecuente ver que confunden la lectura o escritura de nmeros arbigos: 16 = 17 240 = 204. Suele haber dficit en la recuperacin de la informacin aprendida: poca automatizacin de hechos aritmticos (lentitud para resolver 3+5, 7x6). Suelen verse errores, como: uso incorrecto de signos, olvidar el nmero llevado o mala ubicacin de los dgitos. A veces, el resultado final del ejercicio puede ser correcto, pero el nio tarda demasiado o elije estrategias poco eficaces. Educacin secundaria: mal uso del nmero en la vida cotidiana, errores en clculos, necesidad de calculadora para clculos sencillos, falta de automatizacin de hechos aritmticos, pocas estrategias en la resolucin de problemas, no saben usar la estimacin y dificultad para comprender nociones ms avanzadas, como la probabilidad.
A menudo, el diagnstico no es fcil dada la diversidad de causas de mal rendimiento en matemticas, la falta de consenso sobre los criterios diagnsticos y las pocas herramientas especficas existentes. El diagnstico se har recogiendo los datos de la historia clnica del nio (caractersticas del problema, antecedentes personales y familiares, existencia de otras alteraciones en el rea del aprendizaje o la conducta, revisin de informes escolares, etc.). Posteriormente, la evaluacin neuropsicolgica nos permitir objetivar las dificultades y valorar cules son las funciones cognitivas alteradas y preservadas, y detectar la presencia de posibles dficit asociados(1,2).
Tratamiento Adaptaciones escolares
Los nios discalclicos necesitan unas ayudas suplementarias para comprender y ejecutar las matemticas.
Al tratarse de nios con capacidad intelectual normal, las adecuaciones deben ser, en un primer momento, metodolgicas y no de contenidos. Uso de herramientas complementarias y estrategias bsicas: permitir el uso de calculadora o tener las tablas de multiplicar a mano, permitir el uso de dedos como estrategia para sumar, usar hojas con cuadrculas grandes para resolver operaciones y para facilitar la ubicacin espacial de los nmeros.
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Fuente: Dehaene S, Piazza M, Pinel P, Cohen L. Three parietal circuits for number processing. Cogn Neuropsychol. 2003; 20(3): 487-506.
Figura 2.
Otras recomendaciones generales: reducir cantidad de ejercicios o darlos de manera fraccionada, tiempo extra.
Reeducacin
Como en el resto de TA, hay que iniciar el apoyo psicopedaggico precozmente.
El tipo de abordaje que se recomienda es individual, y depender de la edad, el curso escolar, las dificultades que presente el nio en particular, y los trastornos asociados. Por ejemplo, en nios ms pequeos, de 1, 2, 3 de primaria, intentaremos afianzar el concepto de nmero. En nios mayores, en cambio, intentaremos ensear estrategias para compensar las dificultades de base(1).
Trastorno del aprendizaje no verbal (TANV)

El TANV es un trastorno del neurodesarrollo que afecta a la coordinacin motriz, integracin visoespacial, habilidades psicosociales y a los aprendizajes escolares(12-16).
El trmino de TANV es relativamente reciente y sus lmites y criterios diagnsticos no estn bien establecidos ni consensuados. Incluso su existencia como entidad especfica ha sido cuestionada. Existen otros trastornos en la literatura que presentan algunas de las caractersticas del TANV: trastorno del desarrollo de la coordinacin, dispraxia del desarrollo, sndrome del hemisferio derecho(16), DAMP (deficit in attention , motor control and perception) Un trmino propuesto recientemente por Crespo-Agulaz y Narbona es el de Trastorno de Aprendizaje Procedimental (TAP)(17), que incluira una alteracin de la conducta motriz y de estrategias cognitivas verbales y no verbales. A diferencia de la dislexia y la discalculia, no existen estudios de prevalencia dada la falta de consenso en la terminologa y en los criterios diagnsticos. Las primeras descripciones del TANV datan de la dcada de los setenta cuando dos autores, Myklebust y Johnson, describieron a un grupo de nios con dificul-
tades para comprender el contexto social y con escasa habilidad para el aprendizaje acadmico. Las pruebas de inteligencia de estos nios mostraban buenos resultados en cocientes de inteligencia verbal y malos resultados en los cocientes ejecutivos (relacionados con habilidades perceptivas y manipulativas)(1,2,12-16). En 1982, B.P. Rourke aport una visin ms completa del TANV(11), as como de las posibles causas y estructuras cerebrales disfuncionantes. Este autor relacion el TANV con una posible alteracin de la sustancia blanca cerebral, especialmente del hemisferio cerebral derecho. En contraste con los dficit descritos, en el TANV las habilidades lingsticas primarias (percepcin auditiva), secundarias (atencin verbal y auditiva) y terciarias (memoria auditiva y verbal) estn bien conservadas.
Existe una gran variabilidad entre el nmero y la severidad de las manifesta-
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ciones, entre unos nios y otros. Podemos encontrar nios con manifestaciones leves, limitadas a algunos aprendizajes escolares, y otros con importantes dicultades acadmicas, de coordinacin motriz y de relacin social.
El perfil cognitivo-conductual del TANV se caracteriza por dificultades en las reas: a) Motriz. Los nios con TANV suelen ser torpes para las actividades que requieren coordinacin del movimiento. Esta torpeza se manifiesta e influye en distintos mbitos: Deporte: ir en bicicleta, nadar, chutar y botar una pelota, saltar Escuela: recortar, ponerse la bata, dibujar, escribir Vida cotidiana: poner la mesa, vestirse, abotonar, hacer los lazos de los zapatos La poca destreza y el rechazo a las actividades deportivas les dificultan la integracin y participacin en actividades grupales. b) Funciones visoespaciales y visoconstructivas. En el TANV existe dificultad para la percepcin y organizacin de la informacin visual y para la orientacin espacial. Una baja memoria visual les puede dificultar el recuerdo e identificacin de las letras y para utilizar la secuencia correcta de trazos para formar los diferentes grafemas. La disfuncin visoespacial condiciona una mala percepcin de la globalidad, tendiendo a fijarse solo en los detalles. Esta dificultad se traduce en: Mal manejo de la organizacin y distribucin del espacio sobre el papel que, unida a los problemas de coordinacin motriz, hace que los maestros se quejen de que sus trabajos estn muy mal presentados. Escasa habilidad para el dibujo y, en general, para reproducir modelos como los rompecabezas. Colocacin errnea de los nmeros en las operaciones de matemticas. Limitaciones para reproducir y orientarse en los mapas. Dificultad para copiar de la pizarra.
c) rea social y adaptativa. Los nios con TANV tienen problemas de interaccin social. Suelen mostrarse abiertos a iniciar relaciones sociales pero les cuesta mantenerlas puesto que no entienden o no interpretan bien gran parte de la informacin no verbal. Alrededor de un 65% de la comunicacin humana se lleva a cabo mediante lenguaje no verbal (gestos, expresiones faciales, tonos y meloda de voz). Se entiende as que estos nios tengan dificultad para interpretar de forma adecuada las conversaciones, hagan juicios errneos, malas interpretaciones o interpretaciones literales. En el TANV suele haber buena habilidad de memoria mecnica que permite a los afectados desenvolverse en la vida diaria. Suelen ser rutinarios y necesitan saber con antelacin cualquier cambio que pueda ocurrir. Cuando se producen cambios o se aaden nuevas variables, les cuesta manejarse. Aprenden poco de las experiencias y manifiestan poca capacidad para generalizar y extrapolar los aprendizajes. Otra caracterstica de los nios afectos de TANV es la falta de conciencia del tiempo. A menudo, son descritos como nios lentos en la realizacin de cualquier actividad y con escasa capacidad para gestionar el tiempo. d) Lenguaje. A pesar de mostrar buenas habilidades en fonologa y morfosintaxis, pueden manifestar dificultades en los aspectos pragmticos del lenguaje y en la comprensin de inferencias. Debido a estas dificultades en el mbito lingstico, algunos autores no aceptan el trmino TANV, ya que elude estas alteraciones lingsticas. Como consecuencia de todas las dificultades descritas, las personas con TANV presentan con frecuencia alteraciones afectivas y de ansiedad secundarias, ya que tienden a aislarse. El sentirse reprendidos constantemente ante situaciones que no pueden controlar les produce un sentimiento de baja autoestima, con riesgo de presentar cuadros depresivos y de ansiedad. No hay que olvidar que sus caractersticas de personalidad y habilidades sociales
les convierten en blanco fcil de posibles abusos y acoso escolar.

Repercusin acadmica
En Educacin Primaria se observan dificultades en las reas siguientes: Grafismo: las dificultades en escritura (grafismo) son ms evidentes en los primeros aos de escolarizacin y pueden ir mejorando a travs de la prctica. Lectura: no suelen presentar problemas en el aprendizaje de la mecnica de la lectura; en cambio, la comprensin lectora se encuentra significativamente alterada. Desarrollan con normalidad la conciencia y memoria fonolgica, pero en ocasiones pueden observarse dificultades iniciales en la lectura, debido al papel de la percepcin visual en la adquisicin inicial de dicho aprendizaje. Las dificultades de comprensin lectora se hacen progresivamente evidentes al avanzar los cursos escolares. Matemticas: tienen problemas muy significativos en esta materia: errores en la alineacin de los nmeros que afectan el clculo operacional, dificultad en el razonamiento de los problemas matemticos Las dificultades aritmticas que presentan estos nios se encuentran ms vinculadas a problemas de tipo espacial que verbal. General: al llegar a cursos superiores y, especialmente, a partir de la Educacin Secundaria, les resulta difcil extraer la idea principal de los textos ledos y de las explicaciones de los maestros, lo que, unido a la lentitud para escribir y organizar los apuntes y a la desorganizacin y falta de autonoma en las tareas, explica que el esfuerzo que les supone seguir a sus compaeros es ingente. Comprenden mal los textos, adems, porque los interpretan literalmente y no establecen relaciones con los conocimientos previos. Las materias de ciencias en cursos superiores les resultan complicadas: tienen que resolver problemas y adquirir una gran variedad de conceptos nuevos (a nivel verbal) relacionados con conceptos espaciales(1,2,12-16).
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Teoras cognitivas y neurobiologa del TANV
A diferencia de otros trastornos del aprendizaje, en el TANV pocos autores han postulado modelos tericos. Rourke (1982) destac la importancia de la sustancia blanca cerebral (SB) en la gnesis del TANV. Este autor relacion la sintomatologa clnica de dicho trastorno con una disfuncin en las conexiones de la sustancia blanca subcortical, predominante del hemisferio derecho. Sin embargo, hasta la fecha actual no hay estudios concluyentes que permitan demostrar la disfuncin de este hemisferio(11). Crespo-Egulaz y Narbona (2009) consideran que se trata de un dficit en la adquisicin y la consolidacin de rutinas perceptivomotoras y de ciertas destrezas cognitivas. Este autor plantea la hiptesis de que la base fisiopatolgica del TANV se relacione con una disfuncin bilateral del sistema parietooccipital y/o en sus conexiones con las estructuras del sistema estriado y cerebeloso(17).
Diagnstico
Igual que en el resto de trastornos del aprendizaje, no disponemos de ninguna prueba diagnstica especca. La clnica y las manifestaciones cognitivo-conductuales permiten orientar la sospecha diagnstica.
As pues, la valoracin clnica la realizaremos por medio de: Historia clnica. Es importante obtener datos del nacimiento y del desarrollo psicomotor inicial. Los nios con TANV sin otros trastornos neurolgicos asociados suelen caracterizarse por un desarrollo normal e incluso precoz del lenguaje; mientras que, en todo aquello relacionado con la coordinacin motriz van a detectarse pronto limitaciones. Sin embargo, no suelen tener retrasos significativos en la adquisicin de habilidades motrices bsicas, como: mantenerse sentado, empezar a andar o coger y manipular objetos. Posteriormente, cuando se requiere una mayor coordinacin en la motricidad fina (dibujar, recortar, hacer puzzles, abrochar botones), es cuando se ponen de manifiesto las dificultades. Exploracin fsica neurolgica. Hay que descartar anomalas que sugie698
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ran la presencia de otras alteraciones neurolgicas. En la exploracin de la motricidad, suelen ser evidentes anomalas en las distintas pruebas y, en especial, en las que requieren coordinacin de las dos manos. En ocasiones, se pueden objetivar alteraciones en la percepcin tctil compleja, ms evidentes en el hemicuerpo izquierdo. Estudio neuropsicolgico. Es fundamental para el diagnstico de este trastorno. Dicha valoracin proporciona, adems, una orientacin para la intervencin psicoeducativa. Debe completarse el estudio con la informacin de la escuela (informes o notas escolares), adems de los cuestionarios de conducta para valorar si existen indicios de alteraciones afectivas o de ansiedad, en cuyo caso se aconsejar la visita al especialista psiquiatra o psiclogo clnico para realizar el diagnstico e intervencin necesaria. Exploraciones complementarias. En los casos en que la exploracin fsica neurolgica y el estudio neuropsicolgico lo indiquen, se realizarn pruebas de imagen, como la resonancia magntica cerebral, en busca de alteraciones estructurales cerebrales, y estudios genticos, si la valoracin clnica lo indica. No deben hacerse pruebas complementarias indiscriminadas a todos los nios con TANV.
diferencia estara en la severidad de la sintomatologa. Otros autores defienden que el TANV puede ser un perfil neuropsicolgico presente en algunos chicos con diagnstico de sndrome de Asperger y otros trastornos del neurodesarrollo. En menor medida y, debido probablemente a la escasa bibliografa al respecto, este mismo perfil se observa en pacientes con patologa psiquitrica. Este dato no sorprende, ya que la disfuncin del hemisferio cerebral derecho en trastornos psiquitricos ha sido reportada en la literatura.
Tratamiento Adaptaciones escolares
Desde la escuela es importante el llevar a cabo una atencin individualizada y adaptada a los nios con este trastorno. Debera contemplarse la necesidad de ofrecerle siempre apoyo verbal, darle informacin verbal y explcita, planificar las actividades, tiempo extra, reducir los ejercicios escritos, facilitarle ordenador, utilizar materiales especficos: adaptadores para el lpiz, hojas cuadriculadas o con pauta
Reeducacin
TANV primario versus perl neuropsicolgico de TANV(1,2,12)
La intervencin psicopedaggica debe dirigirse, por un lado, a compensar en la medida de lo posible las dificultades y, por otro, a potenciar las habilidades. Debern incluirse objetivos dirigidos a mejorar aspectos del rea visoespacial, motriz y acadmica (se remite al lector interesado al trabajo referido en la bibliografa 1).
Trastorno de dcit de atencin/ hiperactividad (TDAH)(1,2)
El TDAH no es estrictamente un trastorno del aprendizaje. Lo citamos muy brevemente por la elevada prevalencia (3-8% de poblacin en edad escolar) y la repercusin en los aprendizajes escolares.
El TANV es un trastorno heterogneo que puede presentarse de forma primaria (sin otros trastornos asociados) o como un perfil neuropsicolgico asociado a distintos cuadros clnicos neurolgicos y/o psiquitricos. Entre estos: distintas cromosomopatas, sndromes dismorfolgicos, secuelas de TCE graves, hidrocefalias crnicas, efectos secundarios de tratamientos oncolgicos, malformaciones cerebrales, como las disgenesias del cuerpo calloso, prematuridad, etc.(11).
Existen similitudes entre el TANV y el sndrome de Asperger.
En la literatura, hay trabajos que han planteado la posibilidad de que se trate de un continuo del mismo trastorno cuya
Se trata de un trastorno de origen neurobiolgico cuyos sntomas comienzan en la infancia y que se caracteriza por la presencia de un exceso de actividad motriz, impulsividad y defecto de atencin. Las manifestaciones del TDAH estn presentes, en mayor o menor grado, en todos los nios durante sus primeros aos de vida. En general, en el transcur-
so de los aos y con la ayuda de pautas educativas correctas, los nios van adquiriendo la capacidad de autocontrol propia de cada etapa evolutiva. En los nios con TDAH no sucede lo mismo. En ellos persisten los patrones de conducta propios de edades inferiores. El grado y la duracin de la hiperactividad, la impulsividad y el dficit de atencin condicionar que un nio se considere o no que padece un trastorno. La repercusin negativa de esta conducta debe darse en distintos mbitos para que el diagnstico sea de TDAH.
Dicultades de aprendizaje
Son muchos los motivos por los que los nios con TDAH tienen dicultades en el rendimiento escolar.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Boix C, Colom R, Lpez-Sala A, Sanguinetti A, Sans A. 2010. En: El aprendizaje en la infancia y adolescencia: Claves para evitar el fracaso escolar. Esplugues de Llobregat. Hospital Sant Joan de Du. www. faroshsjd.net 2.*** Sans A. Por qu me cuesta tanto aprender? Editorial Edeb; 2008. 3.*** Gabrieli J. Dyslexia: a new synergy between education and cognitive neuroscience. Science. 2009; 325: 280-3. 4.* Shaywitz B, Shaywitz S, Blachman B, et al. Development of left occipitotemporal systems for skilled reading in children after a phonologically-based intervention. Biol Psychiatry. 2004; 55: 926-33. 5.* Pugh K, Mencl W, Shaywitz B, et al. The angular gyrus in developmental dyslexia: task specific differences in functional Connectivity within posterior cortex. Psychol Sci. 2000; 11(1): 51. 6.* Richlan F, Kronbichler M, Wimmer H. Functional abnormailites in the dyslexic brain: a quantitative meta-analysis of neuroimaging studies. Hum Brain Mapp. 2009; 30: 3299-308. 7.** Butterworth B. The development of arithmetical abilities. J Child Psychol Psych. 46; 1(2005): 3-18. 8.* Dehaene S, Molko N, Cohen L, Wilson A: Arithmetic and the brain. Curr Opin Neurobiol. 2004; 14: 218-24. 9.* Serra-Grabulosa JM, Adan A, Prez-Pmias M, Lachica J, Membrives S. Bases neuronales del procesamiento numrico y del clculo. Rev Neurol. 2010; 50(1): 39-46. 10.*** Ardila A, Roselli M. Acalculia and discalculia. Neuropsy Rev. 2002; 12(4). 11.*** Rourke BP. Syndrome of nonverbal learning disabilities. Neurodevelopmnetal
Las tareas basadas en el lenguaje les resultan complejas, ya que la organizacin de los contenidos en un texto escrito y la comprensin lectora les supone un obstculo para procesar la informacin. En el lenguaje oral suelen presentar tambin limitaciones, tanto a la hora de organizar el discurso como de encontrar las palabras adecuadas. En la asignatura de matemticas, de nuevo las dificultades de comprensin lectora, la baja memoria de trabajo y la impulsividad les dificulta el progreso. Por ltimo, la falta de organizacin, de motivacin y de concentracin, los problemas de conducta en clase, los conflictos con los compaeros y la baja autoestima influyen tambin de forma negativa en el progreso acadmico.
manifestations. New York: Guildford Press; 2002. 12.** Colom R, Sans A, Lpez-Sala A, Boix C. Trastorno de aprendizaje no verbal: caractersticas cognitivo-conductuales y aspectos neuropsicolgicos. Rev Neurol. 2009; 48(Supl2): S77-S81. 13.* Garca-Nonell C, Rigau-Ratera E. Artiga-Pallars J. Perfil neurocognitivo del trastorno de aprendizaje no verbal. Rev Neurol. 2006; 43(5): 268-74. 14.* Crespo-Egulaz N, Narbona J. Trastorno del aprendizaje procedimental (TAP): caractersticas neuropsicolgicas. Rev Neurol. 2009; 498: 409. 15.* Hellgren L, Gillberg C, Gillberg IC. Children with deficit in attention, motor control and perception (DAMP). Dev Med Child Neurol. 1993; 35(10): 881. 16.* Acosta MT. Sndrome del hemisferio derecho en nios: correlacin funcional y madurativa de los trastornos del aprendizaje no verbales. Rev Neurol. 2000; 31(4): 360-7.
Boix C, Colom R, Lpez-Sala A, Sanguinetti A, Sans A. 2010. En: El aprendizaje en la infancia y adolescencia: Claves para evitar el fracaso escolar. Esplugues de Llobregat. Hospital Sant Joan de Du. www. faroshsjd.net En el captulo 5, se describen los principales trastornos que interfieren en el rendimiento escolar y se aportan las intervenciones especficas de cada uno. En el captulo 6, se detallan las propuestas de adecuacin escolar en los distintos trastornos del aprendizaje. Documento muy til para asesorar a las familias. Sans A. Por qu me cuesta tanto aprender? Editorial Edeb; 2008. Revisin bastante completa y sin ser exhaustiva, ideal para un pediatra general, sobre los trastornos del aprendizaje.
Caso clnico
Anamnesis Nia de 7 aos y 5 meses de edad que consulta por dicultades en lectura y en escritura. Cursa 2 de primaria. Tiene refuerzo de lengua y matemticas en la escuela. Le cuesta leer, lo hace lentamente y con esfuerzo: se salta alguna palabra al leer y escribir, utiliza lectura subvocal y hace muchas faltas de ortografa. Comprende aceptablemente lo que lee. Con el tiempo, estas dicultades se estn haciendo ms evidentes. Le estn costando las secuencias verbales. Es una nia inquieta, pero no hiperactiva. En el aula atiende y, en general, la consideran una nia trabajadora. Acudi a CDIAP de zona de los 3 a los 4 aos para tratamiento de logopedia por presentar dislalias. Seccin frenillo sublingual a los 3 aos. Lleva gafas por astigmatismo desde hace 1 ao. Desarrollo psicomotor normal. Antecedentes familiares de sndrome de Asperger. Exploracin fsica neurolgica normal. Exploracin neuropsicolgica En el WISC-IV (Escala de Inteligencia de Wechsler para nios IV) obtiene un cociente intelectual de 91 (PT 100 15). En el resto del estudio neuropsicolgico, destaca dcit en denominacin rpida, memoria fonolgica y lectura (no obtiene el nivel de 1 de primaria en velocidad ni precisin; obtiene el nivel de 2 en comprensin lectora; no obtiene el nivel de 1 en ortografa natural ni arbitraria).
PEDIATRA INTEGRAL
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Trastornos psicosomticos
P. Snchez Mascaraque, A. Barrio Rodrguez*

Servicio de Psiquiatra Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Mdico Residente de 4 ao de Psiquiatra. Hospital La Princesa. Madrid
Resumen
Se hace una revisin de los trastornos psicosomticos en la infancia y la adolescencia. Los trastornos somatomorfos son un reto para el pediatra; ya que, aunque su causa es psiquitrica, con frecuencia existe reticencia familiar a acudir al psiquiatra. Clnica, diagnstico, epidemiologa, comorbilidad, etiologa y tratamiento son abordados en este artculo. Se hace nfasis en el papel del pediatra en la deteccin, valoracin y tratamiento de estos trastornos. El correcto abordaje de la patologa psicosomtica evitar un importante gasto sanitario, pruebas complementarias innecesarias y, en ocasiones, peligrosas y el aprendizaje en la infancia de las ganancias del papel del enfermo.
Abstract
This is a review of psychosomatic disorders in childhood and adolescence. Somatoform disorders are a challenge to the pediatrician because, although its cause is psychiatric, families often refuse to go to a psychiatrist. Clinical diagnosis, epidemiology, comorbidity, etiology and treatment are discussed in this article. It emphasizes the role of the pediatrician in the identication, assessment and treatment of these disorders. The correct approach to psychosomatic pathology avoid a major health expenditure, unnecessary and sometimes dangerous tests and learning in the infancy of the prots of the sick role.
Palabras clave: Trastornos psicosomticos; Trastornos somatomorfos; Nios y adolescentes. Key words: Psychosomatic disorders; Somatomorphic disorders; Children and adolescents.
Introduccin
a distincin clsica en medicina entre trastornos orgnicos y funcionales hace referencia a la presencia en los segundos de factores psicolgicos importantes en la etiologa, presentacin y evolucin. El conocimiento de los trastornos psicosomticos en la infancia difiere dependiendo de que el abordaje sea realizado por pediatras o psiquiatras. No aparecen definidos como tales en los manuales de clasificacin de psiquiatra y podran equipararse a los trastornos somatomorfos de estas clasificaciones.
El modelo biopsicosocial de enfermedad propone que factores genticos y medioambientales tempranos dan una predisposicin individual a enfermar. Variables biolgicas, psicolgicas y sociales pueden determinar el comienzo y curso del trastorno. Los nios, por su inmadurez cognitiva y verbal, tienen una mayor predisposicin a manifestar sus emociones mediante sntomas fsicos, siendo el dolor abdominal en la infancia y la cefalea los mayores exponentes de esta circunstancia(1). La prevalencia de trastornos somatomorfos es igual en nios
y nias pero, al llegar la adolescencia, es 5 veces mayor en las chicas. La somatizacin se entendera como un lenguaje de los afectos y, evolutivamente, se puede considerar normal. Cuando, por diversas causas, el nio tiene dificultada esta capacidad de comunicar sus sentimientos, pueden aparecer los trastornos por somatizacin. La somatizacin se describe como la tendencia a experimentar y manifestar el malestar psicolgico a travs de quejas somticas. La presencia de una somatizacin no excluye una patologa orgnica, ya que mecanismos psicogenticos pue-
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PEDIATRA INTEGRAL
TRASTORNOS PSICOSOMTICOS
den agravar o cronificar una dolencia mdica. Los trastornos psicosomticos hacen replantearse al mdico el sentido de la diferenciacin entre sntomas fsicos y psquicos y obligan al pediatra y al psiquiatra infantil a un entendimiento mutuo de la comprensin de la enfermedad del nio y su familia ms all del sntoma concreto por el que acude a nuestra consulta. Por otra parte, no diagnosticar un trastorno somatomorfo puede dar lugar a la bsqueda compulsiva de complejos diagnsticos mdicos, alto costo sanitario y, en el peor de los casos, intervenciones iatrognicas que pueden ser peligrosas para el nio. Psiquiatras infantiles deben profundizar sus conocimientos en pediatra y pediatras en psiquiatra de cara al mejor tratamiento posible de estas entidades.
Tabla I. Clasicacin trastornos somatomorfos F45.0 F45.1 F44 F45.4 F45.2 F45.2 F45.9 Trastorno de somatizacin (300.81) Trastorno somatomorfo indiferenciado (300.81) Trastorno de conversin (300.11) Trastorno por dolor Hipocondra (300.7) Trastorno dismrco corporal (300.7) Trastorno somatomorfo no especicado (300.82)
Epidemiologa y clasificacin
Los trastornos somatomorfos son una patologa con una alta prevalencia en la consulta de pediatra, por lo que se debe prestar especial atencin a los problemas psicolgicos asociados al motivo de consulta principal.
Los trastornos por somatizacin pueden alcanzar una incidencia de casi un 4% en una consulta peditrica de Atencin Primaria. Destacan los sntomas neurolgicos (cefaleas, mareos, tics), dermatolgicos (prurito), alrgicos (asma), digestivos (anorexia, hiperfagia, pica, abdominalgias) y del sueo (insomnio de conciliacin). En un considerable nmero de nios con sntomas psicosomticos, coexisten dificultades emocionales y conductuales, que deben ser identificadas y tratadas adecuadamente. Asimismo, el alto nivel de ansiedad en los padres (especialmente, en las madres) suele ser causa de una mayor frecuentacin de los servicios de salud(2). En un estudio realizado en una Unidad de SMIJ (Loo, 2003) sobre 100 nios y adolescentes con quejas somticas, se encontr una proporcin de: dolor abdominal recurrente: 30%; cefaleas y mareos: 19%; palpitaciones: 15%; dificultad en deglucin: 9%; marcha inestable: 9%; visin borrosa: 6%; artralgias: 2-3%; y sntomas menstruales: 3%(3).
En la actualidad, no existe consenso sobre lo que constituyen los trastornos somatoformes en la infancia. Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV los definen como un grupo de trastornos en los que la caracterstica comn es la presencia de sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental(3). Los cuadros somatoformes pueden clasificarse en: a) Aquellos en que los factores psicolgicos estn asociados a los sntomas fsicos o disfunciones (p. ej., trastorno de conversin). b) Aquellos en los que los factores psicolgicos influyen en el desarrollo de patologa fsica (los trastornos clsicamente psicosomticos: colitis ulcerosa, asma). c) Aquellos en que los sntomas fsicos constituyen la manifestacin principal del trastorno mental (p. ej., trastornos de la alimentacin). Los trastornos somatomorfos engloban las siguientes entidades(4,5): 1. Trastorno de conversin. Uno o ms sntomas que sugieren, la mayora de las veces, un dficit neurolgico. 2. Trastorno por dolor. Los pacientes presentan dolor en una o ms localizaciones sin hallazgos fsicos que lo justifiquen. 3. Trastorno dismrfico corporal. Existe una excesiva preocupacin por algn defecto imaginario en el aspecto fsico de un individuo aparentemente normal. 4. Hipocondra. Se manifiesta como temor o creencia de padecer una enfermedad grave a partir de la interpretacin subjetiva de signos y sntomas fsicos como prueba de enfermedad somtica.
5. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Se incluye el resto de sndromes que se adaptan a la definicin de somatomorfos y que no cumplen los criterios de ninguno de los subgrupos anteriores. En la tabla I, pueden observarse los trastornos somatomorfos en las clasificaciones internacionales DSM-IV y CIE(10).
Factores de riesgo(6,7)
Los factores de riesgo a tener en cuenta incluyen factores genticos y familiares, eventos estresantes, rasgos de personalidad y modelos de aprendizaje del nio.
Factores genticos y familiares
El trastorno psicosomtico se presenta en las familias, apareciendo en el 10% al 20% de los familiares de primer grado. Los sntomas somticos tienen una alta prevalencia familiar; de tal manera que, los nios y otros miembros de la familia suelen compartir sntomas similares, ya sean quejas fsicas en general, dolor abdominal o dolor de cabeza. Los factores familiares tambin incluyen altos ndices de problemas de salud, enfermedades de larga duracin (por ejemplo, diabetes) y trastornos psicolgicos.
Eventos estresantes
Algunos problemas fsicos y tratamientos mdicos actan como desencadenantes de los trastornos somatomorfos. Por ejemplo, los dolores abdominales pueden aparecer despus de una gastroenteritis, la prdida de sensibilidad o movilidad de un miembro despus de la inmovilizacin del mismo por una lesin, el sndrome de fatiga crnica despus de una infeccin como la gripe, lo que provoca que la familia crea que el cuadro posee una
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etiologa orgnica. Por otra parte, los estresores psicosociales tambin pueden desencadenar o mantener el cuadro, siendo estos estresores, por ejemplo: los problemas del nio a la hora de relacionarse socialmente, los comentarios crticos sobre su trabajo en el colegio, la transicin a un nuevo colegio o un cambio de clase, y el nacimiento de un hermano en nios en edad preescolar. Estos factores suelen estar mediados por problemas de habilidades sociales, determinados rasgos de personalidad y niveles altos de sntomas fsicos en sus padres.
Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento
Clnica y diagnstico diferencial(6)

Es importante conocer las caractersticas clnicas que sugieren un trastorno funcional. El clnico debe realizar una evaluacin exhaustiva y un abordaje que incluya a la familia y al nio para una deteccin precoz de estos trastornos.
Las caractersticas de personalidad pueden ser precursores importantes de estos trastornos. Los clnicos describen a estos nios como concienzudos/aplicados (o incluso obsesivos), sensibles, inseguros y ansiosos. Tambin, se ha demostrado que tienden a utilizar estrategias de afrontamiento negativas y/o pasivas, como por ejemplo, una excesiva resignacin. Si los rasgos de personalidad son muy marcados, dificultarn la adaptacin emocional y conductual del nio a los problemas y al estrs de la vida diaria.
Quejas aprendidas
Las conductas que son recompensadas sern incrementadas en intensidad o frecuencia; mientras que, las conductas que son castigadas o inhibidas disminuirn. La intensa atencin y el cuidado de los dems o la disminucin de las responsabilidades (beneficio secundario) pueden reforzar las quejas somticas. Si los sntomas somticos son reforzados tempranamente en el curso del trastorno somatomorfo, es probable que tales conductas persistan. Un nio o adolescente puede aprender los beneficios de asumir el rol de enfermo y puede rehusarse a que sus sntomas cedan. El aumento de la atencin de los padres o la evitacin de presiones escolares no placenteras pueden reforzar an ms los sntomas. La presencia de un familiar enfermo puede servir como modelo para el nio de aprendizaje de las ganancias del enfermar.
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Pasemos ahora a resaltar las caractersticas clnicas de los trastornos psicosomticos ms frecuentes. Normalmente, las cefaleas se presentan como migraas o dolores tensionales aunque, en la prctica, la diferencia entre los dos tipos no es clara y ambas parecen coexistir. En la migraa, los dolores de cabeza son peridicos, severos y unilaterales y pueden ir acompaados de un aura visual, vmitos y una historia familiar de migraa. Los dolores tensionales se definen como dolores paroxsticos, frecuentes y bilaterales, normalmente a dolor frontal, que se describen como un peso pesado y se asocian a mareo. Los dolores abdominales recurrentes acostumbran a ser severos y suelen tener una distribucin difusa o periumbilical. Normalmente, el dolor es ms intenso durante el da y no suele despertar al nio durante la noche. Puede empeorar los lunes por la maana y mejorar durante los periodos vacacionales. No responden a la medicacin analgsica. A pesar de que el cuadro puede iniciarse despus de una gastroenteritis o el dolor puede estar asociado al estreimiento, el hbito intestinal suele ser normal. Existen sntomas asociados como, por ejemplo: vmitos, letargia, fiebre o palidez. Los nios pueden presentar un aspecto enfermizo, lo que aumenta la preocupacin de los padres. Es posible que aquellos nios que padecen dolores abdominales funcionales tengan procesos fisiolgicos anmalos, como una motilidad gastrointestinal alterada, tensin muscular o una sensibilidad excesiva a sensaciones abdominales normales. Se debe sospechar de un origen orgnico del cuadro si: Hay prdida de peso. Sangrado gastrointestinal. Fiebre persistente. Diarrea crnica o resultados analticos anormales. Vmitos persistentes.
Cuando el nio se despierta por la noche debido al dolor. El dolor abdominal y las cefaleas se incluyen en el trastorno por dolor de la CIE-10 si el dolor es persistente, severo e incapacitante y se asocia a problemas emocionales o psicosociales, que son lo suficientemente significativos como para tener un papel importante en la etiologa del dolor. En el TC (trastorno conversivo) existe una prdida total o parcial de la funcin motora o sensitiva en una parte del cuerpo. La mayora de nios que lo sufren presenta debilidad en las piernas o una forma extraa de andar y, en ocasiones, son totalmente incapacitantes. Otros sntomas pueden ser la prdida total o parcial de visin y el mutismo. Los sntomas suelen aparecer despus de un evento traumtico y tienden a remitir despus de semanas o meses. Asimismo, las pseudocrisis epilpticas se observan en nios y parece que son especialmente frecuentes en determinadas culturas, presentando un EEG normal, una duracin prolongada y un patrn variable. Adems, suelen ocurrir en presencia de terceros, presentan una memoria intacta de las convulsiones y la medicacin antiepilptica es inefectiva. El sntoma principal del SFC (sndrome de fatiga crnica) o neurastenia es la sensacin de cansancio intenso despus de un esfuerzo mental o fsico menor. El cansancio suele ser crnico y no se explica por ninguna causa orgnica. Suele asociarse a una disminucin del rendimiento acadmico o de las actividades diarias del nio. Las caractersticas principales son: Debilidad fsica o mental y agotamiento despus de un mnimo esfuerzo. Cefaleas tensionales. Alteraciones del sueo. Problemas de concentracin. Mareos. Dolores musculares y achaques. Preocupacin sobre la salud mental y fsica. Frecuentes infecciones de las vas areas altas y adenopatas. Los nios que presentan estos cuadros suelen tener psicopatologa asociada y una marcada limitacin funcional, pudiendo estar encamados largas tem-
Tabla II. Elementos clave en la evaluacin psiquitrica de los trastornos somatomorfos en pediatra(7) Hallazgos mdicos que sugieren un trastorno somatomorfo 1. Ausencia de hallazgos a pesar de una evaluacin mdica exhaustiva 2. Hallazgos inconsistentes en el examen fsico Alteraciones sensitivas inconsistentes con la distribucin anatmica (p. ej., prueba de separacin en la lnea media de la cara, prdida de la sensibilidad de toda la cara pero no del cuero cabelludo, discrepancia entre el dolor y la sensacin trmica, ausencia de signo de Romberg) Ausencia de deterioro funcional a pesar de las quejas de debilidad profunda (p. ej., deterioro de la motricidad na en la evaluacin pero habilidad para vestirse y desvestirse) Prueba mano-cara (desviando la cada del brazo de la cara) Signo de Hoover (el paciente empuja hacia abajo con la pierna partica con intencin de levantar la pierna no afectada y falla en la presin con la pierna no afectada al levantar la pierna partica) Astasia- abasia (marcha tambaleante, balanceo momentneo, si bien nunca se cae) Arrastrar la pierna dbil como si fuera un objeto inanimado en vez de realizar la circunduccin Pacientes con sordera psicolgica que responden a palabras o ruidos inesperados Visin en cao de escopeta Trastorno del movimiento con electroencefalograma simultneo normal Sntomas sugestivos de convulsiones conversivas Sntomas que aumentan en presencia de familiares o del equipo mdico Perodos de funcionamiento normal al distraerse 3. Relacin entre el inicio de los sntomas y un factor de estrs psicosocial Creencias familiares en relacin con los sntomas somatomorfos 1. Creencia en una nica causa mdica primaria no diagnosticada Intencin en continuar la evaluacin mdica Temor en relacin con una enfermedad orgnica severa 2. Creencia en la funcin de los desencadenantes ambientales 3. Creencia en el rol de los factores psicolgicos 4. Creencia en relacin con el control de los sntomas Conciencia de los abordajes no farmacolgicos Creencia de que el nio debe descansar y excusarlo de sus responsabilidades Antecedentes de traumas infantiles Antecedentes mdicos familiares 1. Antecedentes familiares de sntomas somticos inexplicables 2. Patrn de refuerzo de la conducta enferma en la familia Impacto de los sntomas somatomorfos 1. Emocional (p. ej., depresin o ansiedad contra la belle indiffrence) 2. Familiar (p. ej., disrupcin del programa de trabajo, impacto en las relaciones de pareja, impacto en distraccin de conictos familiares) 3. Social y en relacin con pares 4. Acadmico (p.ej., ausentismo, educacin domiciliaria) Refuerzo de los sntomas somatomorfos 1. Refuerzo de los padres Los padres guardan los horarios de consultas mdicas y registros de sntomas Los padres permanecen en la casa 2. Incremento de la atencin de la familia/amigos 3. Incremento de la atencin del equipo mdico 4. Eviccin escolar, social o de factores de estrs deportivos
poradas y pasando largo tiempo sin ir al colegio. Los sntomas somticos pueden interferir en la vida de estos pacientes e impedirles funcionar con normalidad. En la poblacin preescolar, los nios que padecen estos sntomas suelen tener ms problemas conductuales y emocionales, visitan al mdico con ms frecuencia y
se ausentan ms a menudo de la guardera. Esto demuestra que el fenmeno de somatizacin aparece ya en edades tempranas. Algunos de estos nios son los que en un futuro (en la infancia tarda o en la adolescencia) desarrollarn trastornos somatomorfos. Asimismo, es muy comn que los pacientes que padecen estos trastornos
visiten frecuentemente a diversos mdicos especialistas, que tienden a realizar mltiples (y, a menudo, innecesarias) pruebas mdicas, que contribuyen al mantenimiento del cuadro y a retrasar el diagnstico y el tratamiento del mismo. En la tabla II, se describen los elementos clave para una adecuada evaluacin de los trastornos somatomorfos.
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Diagnstico diferencial
Es importante hacer un buen diagnstico diferencial con otros trastornos psiquitricos, en los que tambin existen sntomas fsicos y cuyas caractersticas principales son: Fobia escolar. En estos cuadros la caracterstica principal es el temor a ir al colegio. En los nios con trastornos psicosomticos, las razones por las que no van al colegio suelen ser: la incapacidad para funcionar adecuadamente en el centro escolar como consecuencia de los sntomas somticos, el temor a que los sntomas empeoren en el colegio y no saber cmo explicar a sus compaeros lo que les pasa. Anorexia nerviosa: prdida de peso y miedo intenso a ganar peso. Trastorno depresivo: humor triste, deprimido o irritable, con cogniciones negativas. Trastornos de ansiedad: persistentes sntomas de ansiedad, preocupacin o inquietud. Mutismo selectivo: el nio slo habla en ciertas situaciones. Trastorno facticio (o trastorno de Mnchausen por poderes): los sntomas que presenta el nio se producen de una forma consciente o inducida (normalmente, por la madre). En los casos en los que coexisten sntomas biolgicos y psicolgicos, el diagnstico diferencial puede ser especialmente difcil (como, por ejemplo, cuando se producen cuadros de pseudocrisis en pacientes que tambin presentan crisis epilpticas).
Tabla III. Gua para un abordaje escalonado para un tratamiento integral mdico y psiquitrico de los trastornos somatomorfos 1. 2. 3. 4. Completar la evaluacin psiquitrica Transmitir el diagnstico biopsicosocial al pediatra y al equipo mdico Arreglar una reunin informativa entre el pediatra y la familia Implementar intervenciones teraputicas tanto en el aspecto mdico como en el psiquitrico 5. Considerar realizar intervenciones psiquitricas especializadas
Comorbilidad
Es importante evaluar la comorbilidad de sndromes psiquitricos con enfermedades fsicas, como puede observarse en el algoritmo 1.
Tratamiento
El pediatra de Atencin Primaria constituye un pilar fundamental en el tratamiento de los trastornos psicosomticos, primando siempre la normalizacin de la vida del nio y evitando la derivacin a mltiples especialistas e ingresos hospitalarios. Debe mostrarse emptico con el nio y la familia, evitando la culpabilizacin y vinculando el sntoma con acontecimientos en la vida del paciente.
El tratamiento hace imprescindible el trabajo en equipo entre el pediatra y el psiquiatra; el abordaje de estos trastornos es competencia de la llamada interconsulta psiquitrica y psiquiatra de enlace. El tratamiento comienza con una correcta evaluacin, ya que el diagnstico es el paso determinante del tratamiento. Comienza con una valoracin clnica minuciosa: historia clnica, exploracin fsica, pruebas complementarias indicadas y aadir una exploracin psicopatolgica del nio y valoracin de la familia. Es necesaria una entrevista familiar y tambin hablar con el nio a solas. Hay que orientar al nio y a su familia hacia otra comprensin de sus sntomas que lleve a dejar de buscar causas mdicas y permita adentrarse en el terreno psicosocial. Es imprescindible que el pediatra entienda el diagnstico y demuestre empata para garantizar un buen pronstico. En la tabla III(7) se dan las orientaciones para el abordaje integral peditrico y psiquitrico. Se recomienda minimizar el nmero de mdicos que intervienen, la derivacin a mltiples especialistas empeora el pronstico. Tambin, se deben minimizar las pruebas diagnsticas. Se deben evitar los ingresos hospitalarios prolongados que refuerzan los sntomas y el papel de enfermo. Nunca hay que discutir la realidad del sntoma y se debe intentar conseguir vincular el sntoma con acontecimientos vitales de la vida del nio. Con frecuencia aparece reticencia al tratamiento psiquitrico que suelen abandonar, quedando el pediatra como nica referencia para controlar la evolucin. En este caso, es funcin del pediatra hacerse cargo del seguimiento, intentando disminuir el rol de enfermo, animando a la normalizacin de la vida
del nio y detectando y minimizando los estresores psicosociales. El pediatra debe programar consultas frecuentes breves para evitar la bsqueda compulsiva de otros especialistas, visitas a urgencias y pruebas complementarias innecesarias. Sera muy positivo conseguir relacionar en la consulta las quejas somticas con los estresores psicosociales. Ya en el mbito del tratamiento psiquitrico, las terapias ms utilizadas son las siguientes: 1. Rehabilitacin. Se basa en derivar el foco de tratamiento de la cura del sntoma a la vuelta al funcionamiento normal. 2. Terapia de modificacin de conducta. Incentivar la recuperacin funcional y disminuir los beneficios secundarios de la enfermedad. 3. Terapia cognitiva. Corregir creencias distorsionadas sobre el significado de los sntomas somticos. Empleo de tcnicas de autocontrol. 4. Terapias individuales o familiares orientadas a disminuir el estrs familiar y o corregir dinmicas familiares disfuncionales. 5. Psicofrmacos. Antidepresivos y benzodiazepinas si existe comorbilidad con depresin o ansiedad(8), aunque tambin han demostrado eficacia en mejorar los sntomas somticos.
Bibliografa
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Vila Grifal M, Garralda Hualde E. Trastornos somatomorfos. En: Soutullo Espern C, Mardomingo Sanz MJ, eds. Manual de Psiquiatra del nio y del Adolescente. Ed Panamericana; 2010. En este captulo, se abordan las principales caractersticas clnicas y diagnsticas de los trastornos psicosomticos, de utilidad para el pediatra general, as como indicaciones generales de tratamiento y derivacin a la consulta especializada.
Caso clnico
Motivo de consulta: tos persistente. Enfermedad actual: nia de 9 aos de edad remitida por su pediatra por tos incesante desde hace 4 das, durante el da y la noche, acompaada de intensa angustia, incapacidad para asistir al colegio y exigencia de dormir con su madre para tranquilizarse. Asmtica conocida con buen control de los sntomas con terapia combinada (salmeterol-uticasona) y salbutamol a demanda. En esta ocasin no hay respuesta al tratamiento. Clnicamente, el pediatra describe la tos como atpica, no hay broncoespasmo y no mejora con salbutamol. En la valoracin en la consulta de psiquiatra, se describe a una nia inteligente, brillante estudiante, con rasgos temperamentales de perfeccionismo, toca el violn como actividad extraescolar; sin embargo, tiene dicultades en su socializacin, carece de las estrategias para afrontar las burlas y bromas de las que es vctima en el colegio, est muy apegada a su madre, que es la que soluciona sus conictos sociales. Aparecen acontecimientos vitales en clara relacin con el debut de la clnica, la abuela materna ha sido recientemente ingresada para ser sometida a una intervencin quirrgica y la madre no ha podido acompaarla por la tos de la nia, que reclama su presencia a gritos, exacerbndose la tos cuando intenta separarse de ella. En los antecedentes personales, aparecen episodios de dolor abdominal, mareos (coincidiendo con que la madre tuvo vrtigo), y dolores articulares en los que nunca se encuentra patologa fsica y que provocan que en el colegio llamen a su madre para que vaya a recogerla, al llegar a casa remiten los sntomas. La intervencin se centra en hablar con la nia de sus problemas con sus iguales, tratando de identicar por qu se burlan de ella y cmo debe afrontar estas situaciones, a lo largo de la entrevista cesa la tos. Se la confronta con el hecho de que su tos ha impedido que su madre acompae a su abuela, generndole esto un gran sufrimiento y las dicultades que tiene para separarse de su madre. Se dan indicaciones para que al da siguiente acuda al colegio y se habla con su centro escolar para que, si se agudiza la tos, no llamen a su domicilio. La tos remite y la madre puede cuidar a la abuela enferma. Se inicia psicoterapia con la paciente. Este caso ejemplica la patologa somatomorfa en la que los aspectos psicolgicos ayudan a la comprensin de los sntomas y su abordaje es el que lleva a la mejora de la clnica.
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Algoritmo de comorbilidad de sndromes psiquitricos y enfermedades fsicas
Sndromes psiquitricos relacionados con enfermedades fsicas
Comorbilidad coincidente
Comorbilidad causal
Trastornos somatopsquicos
Alteraciones psquicas secundarias a sntomas psiquitricos
Sntomas psiquitricos reactivos a una enfermedad o su tratamiento
Sntomas psiquitricos de etiologa orgnica
Trastorno por dolor
Trastorno conversivo
Desnutricin secundaria a trastornos de la conducta alimentaria
Rechazo de trasplante debido a falta de adherencia al tratamiento
Reacciones adaptativas
Trastornos por estrs postraumtico
Delirium secundario a medicacin
Trastorno mental de etiologa orgnica
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Actualizacin de la ansiedad en la edad peditrica
G. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio

Pediatra General. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia
Resumen
Los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia constituyen uno de los diagnsticos psiquitricos ms frecuentes a estas edades, muy por encima de los trastornos de la conducta y de la depresin. Adems, engloban un grupo de trastornos en los que el sntoma principal es la ansiedad y la conducta fbica. Estos trastornos pueden agravarse en la infancia y adolescencia y persistir hasta edades posteriores, existiendo con frecuencia comorbilidad con otros trastornos mentales. Identicar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difcil en la consulta del pediatra, ya que, generalmente, se van a manifestar como quejas somticas. A ello se le aade la dicultad que presentan los nios para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos. Por todo ello, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas fsicas en Atencin Primaria. La psicoterapia suele ser el tratamiento de eleccin en estos trastornos, requiriendo apoyo farmacolgico, fundamentalmente, cuando el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clnica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada. El diagnstico temprano y la intervencin efectiva en el tratamiento van a reducir de manera clara el impacto que dichos trastornos tienen en la esfera acadmica, familiar y social, as como la reduccin de psicopatologa en la etapa adulta.
Abstract
Anxiety disorders in childhood and adolescence is one of the most common psychiatric diagnoses in these ages, well above the behavioural disorders and depression. Also anxiety disorders encompass a group of disorders in which the main symptom is anxiety and phobic behavior. These disorders may be aggravated in childhood and adolescence and persist into later ages; there is often comorbid with other mental disorders. To identify and delineate anxiety disorders in childhood can be a difcult task in consulting pediatrician since they are generally going to say as somatic complaints. To this is added the difculty presenting children to verbally express their discomfort and their feelings, so it is essential that pediatricians have this underlying anxiety as a cause of physical complaints in Primary Health Care. Psychotherapy is often the treatment of choice in these disorders, requiring drug support mainly when the degree of anxiety is moderate or severe, the impact of the clinic in social life or school is high, there comorbidity associated or response to psychotherapy is limited. Early diagnosis and effective intervention in the treatment will clearly reduce the impact that these disorders have in the academic sphere, family and social life. Just as the reduction of psychopathology in the adult stage.
Palabras clave: Ansiedad; Fobia; Infancia; Adolescencia; Tratamiento. Key words: Anxiety; Phobia; Childhood; Adolescence; Treatment.
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ACTUALIZACIN DE LA ANSIEDAD EN LA EDAD PEDITRICA
Introduccin
La ansiedad forma parte de numerosos cuadros clnicos en la infancia y adolescencia. La ansiedad patolgica es la reaccin ante un estmulo percibido como amenazante, con sensacin de malestar intenso, sntomas neurovegetativos, cognitivos, somticos y a largo plazo, daos en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptacin social.
un 3 y un 13%, siendo frecuente la coocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros procesos psiquitricos.
os trastornos de ansiedad constituyen una de las categoras diagnsticas ms prevalentes de la psiquiatra del nio y del adolescente. Por otra parte, la ansiedad como sntoma forma parte de un gran nmero de cuadros clnicos en la infancia, lo que dificulta la realizacin de un estudio sistemtico de la misma(1). La angustia y la ansiedad aparecen en el nio ante situaciones que impliquen riesgo, peligro o compromiso, teniendo una funcin defensiva: por lo que, es un fenmeno normal que ayuda a alertar al individuo frente a posibles peligros. Por ello, debe distinguirse la angustia normal de la patolgica, teniendo en cuenta la edad del nio y su nivel madurativo, ya que muchas reacciones que en el adulto implicaran un determinado diagnstico, en el nio son expresiones de su etapa evolutiva(1). La palabra ansiedad proviene del latn angere, que significa estrechar, y se refiere a una malestar fsico intenso que se manifiesta principalmente por una respiracin anhelante(2). La ansiedad patolgica consiste en una reaccin ante un estmulo percibido como amenazante, que consiste en la aparicin de una sensacin de malestar intenso, sin causa objetiva que lo justifique, que se acompaa de sentimientos de aprensin, miedo a volverse loco, a morir o a realizar un acto incontrolable. Las respuestas de ansiedad incluyen sntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, desasosiego, taquicardia, taquipnea, piloereccin), cognitivos, somticos y, a largo plazo, daos en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interpersonal y en la adaptacin social(1-6).
Las tasas de prevalencia de los trastornos de ansiedad varan considerablemente de unos trabajos a otros en funcin del diseo del estudio epidemiolgico, de los criterios diagnsticos empleados y de la fuente de informacin empleada en el estudio(3). Los trastornos de ansiedad representan la prevalencia mayor de todos los trastornos de la infancia y adolescencia, muy por encima de los trastornos de conducta y de la depresin. Los estudios epidemiolgicos demuestran que la prevalencia de dichos trastornos oscila entre un 3 y un 13%(1,3,7). Al menos, un tercio de los nios y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o ms trastornos de ansiedad. Encontramos tambin comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, fundamentalmente con depresin, con rangos que varan entre el 28 y el 69%(7). Si a esta prevalencia elevada le aadimos las consecuencias nocivas que conlleva la ansiedad para la vida del sujeto, conocer los factores que facilitan su aparicin o estn relacionados con su etiologa es de gran utilidad, no solo para detectar a los sujetos de riesgo, sino para desarrollar estrategias de intervencin y prevencin eficaces.
Etiopatogenia
La etiologa de los trastornos de ansiedad es multifactorial, estando implicados en su desarrollo factores de riesgo genticos, ambientales, temperamentales, familiares y sociales.
Epidemiologa
La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la edad peditrica oscila entre
El estudio de la etiopatogenia y fisiopatologa de los trastornos de ansiedad confirma la observacin clnica de que estas alteraciones no constituyen un fenmeno unitario, sino que estn implicados mltiples factores y mecanismos que actan como factores predisponentes o de riesgo, factores desencadenantes y/o mantenedores en personalidades predispuestas por su vulnerabilidad. En la actualidad, se desconocen los caminos por los que los factores de
riesgo confluyen y producen o no los trastornos de ansiedad; adems, los estudios deberan incluir la perspectiva del desarrollo porque no todos los factores de riesgo tienen un mismo efecto patgeno segn el momento del desarrollo en que tienen lugar. Los factores etiopatognicos que podemos encontrar son(1-3,8): Factores constitucionales o genticos. Determinados trastornos de ansiedad presentan una agrupacin familiar, aunque no se ha podido establecer si la transmisin es gentica o ambiental. La presencia de psicopatologa en los padres pone al nio ante mltiples condiciones de riesgo ambiental, adems del posible riesgo gentico de la misma. Rasgos temperamentales del nio. Los nios con inhibicin comportamental, tmidos y con tendencia al retraimiento en la primera infancia presentan ms tendencia a desarrollar trastornos de ansiedad en etapas posteriores del desarrollo. Estilos de crianza parental. La sobreproteccin excesiva, as como los estilos educativos excesivamente punitivos y la transmisin de miedos especficos por parte de los padres pueden contribuir a la gnesis de dichos trastornos. Los acontecimientos vitales estresantes o life events (conflictividad familiar, escolar o social, situaciones traumticas, prdidas o duelo de un ser querido, cambio de colegio o domicilio) pueden actuar como factores desencadenantes o mantenedores. Situacin social desfavorable (nivel socioeconmico bajo, adversidad econmica, condiciones de vida desfavorables) pueden generar una sensacin de inseguridad crnica que colabore en la gnesis de un trastorno de ansiedad.
Clasificaciones de los trastornos de ansiedad

Existen diferencias en las clasicaciones internacionales de las enfermedades mentales actuales sobre los diagnsticos de los trastornos de ansiedad.
La CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades; OMS) clasifica los trastornos de ansiedad de inicio en la
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infancia y adolescencia (ansiedad de separacin, ansiedad fbica, hipersensibilidad social y trastorno de rivalidad entre hermanos) y los propios de los adultos, en distintos apartados(6). La clasificacin DSM-IV (Diagnostic and Statistical Classification of Diseases; APA) tan solo considera como especfico de la etapa infantil el trastorno por ansiedad de separacin. El resto de trastornos de ansiedad se delimitan segn un diagnstico sindrmico comn para adultos y nios. Los trastornos de ansiedad incluyen: el trastorno de pnico, fobias, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), las reacciones a estrs agudo, el trastorno por estrs postraumtico (TEP) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), excluyendo los sndromes de ansiedad secundaria a patologa mdica o al uso de sustancias(5).
Clnica
Los cuadros clnicos englobados dentro de los trastornos de ansiedad en la edad peditrica son: trastorno de ansiedad de separacin, trastorno de rivalidad entre hermanos, trastorno por hipersensibilidad social en la infancia, fobia especca, fobia escolar, fobia social, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno de ansiedad de separacin
Consiste en la ansiedad excesiva que experimenta el nio al separarse de los padres o de aquellas personas con quien est especialmente unido. Se diagnostica cuando la ansiedad es muy intensa o desproporcionada para la edad del nio, cuando interfiere en su vida normal, permanece al menos dos semanas, se inicia antes de los 18 aos y se ha descartado trastorno del desarrollo o trastorno psictico. La edad de comienzo habitual es antes de los 6 aos, siendo raro su inicio en la adolescencia. La prevalencia estimada en nios y adolescentes que acuden a una consulta psiquitrica es de 1-5% y supone un 45% de todos los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes. Dicha prevalencia es similar en ambos sexos, afecta ms a nios con nivel socioeconmico ms desfavorecido y en culturas cuyos lazos familiares son ms estrechos(1-3,5-7).
El riesgo de presentar este trastorno aumenta en presencia de estresores, como: cambios de escuela, fallecimiento de algn familiar, desastres naturales, patologa psiquitrica en personas de apego y en nios con retraso mental o problemas de aprendizaje(7). La ansiedad que presentan los nios al separarse de su cuidador habitual es normal a partir de los 4-5 meses de edad, y va disminuyendo a partir de los 3 hasta los 5 aos en que entienden que la separacin no es para siempre. La edad tpica de aparicin es la prepuberal. La mayora de los casos tienen menos de 13 aos, siendo la edad promedio de inicio a los 9 aos(1,3,7). Los signos y sntomas de alarma que pueden aparecer en este trastorno son(1-3,5-7): Preocupacin injustificada al separarse de los padres, salir de casa, visitar amigos y/o resistencia a acudir al colegio. Miedo injustificado y patolgico a que los padres sean vctimas de accidentes, enfermedades o catstrofes, con temor a perderlos y no volver a verlos con presencia de pesadillas con este contenido. Conductas de aferramiento siguiendo a la figura de apego por la casa. Rechazo a quedarse solo en casa durante el da o a dormir solo. Problemas al acostarse con requerimiento de la presencia de la persona de apego. Sntomas somticos acompaantes (nuseas, abdominalgias, cefaleas, palpitaciones, vrtigos, lipotimias o vmitos) en situaciones que implican una separacin de la figura de apego. Malestar excesivo y recurrente en forma de ansiedad, llanto, tristeza, apata, rabietas o retraimiento en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la separacin, con posibilidad de presentar amenazas autolesivas, splicas o chantaje emocional. Presencia de ansiedad cuando el nio tiene que quedarse solo en la consulta. Suele asociarse a otros trastornos de ansiedad o derivar a otros trastornos psiquitricos en la evolucin. Se consideran factores de mal pronstico
el inicio ms tardo, la psicopatologa familiar, el absentismo escolar de ms de un ao y la asociacin a otros trastornos psiquitricos o comorbilidad.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
La mayora de los nios pequeos pueden presentar alteraciones en los meses posteriores al nacimiento de un hermano. Este trastorno se diagnostica cuando existe un grado importante de perturbacin emocional con sentimientos negativos anormalmente intensos, expresados en forma de rabietas, agresiones fsicas, hostilidad o infamias hacia el hermano. Puede acompaarse de regresiones con prdida de capacidades previamente adquiridas (control anal o vesical), comportamiento pueril, imitacin del beb, confrontacin con los padres, tristeza, aislamiento social, trastornos del sueo o llamadas de atencin hacia los padres(3,5,6).
Trastorno por hipersensibilidad social en la infancia
El sntoma predominante es la presencia de un temor persistente o recurrente con tendencia del nio a evitar el contacto con personas desconocidas, repercutiendo de manera significativa en las relaciones con compaeros y en la vida social del nio; debiendo estar presente antes de los seis aos y al menos durante seis meses. Suele acompaarse de una necesidad de tener relaciones personales con familiares y amigos, siendo stas entraables y satisfactorias para el nio(1,3). El nio suele mostrarse tmido, aturdido y angustiado con desconocidos, mostrando poca seguridad y confianza en s mismo. Suele presentarse a partir de los dos aos y medio, cuando la ansiedad ante extraos propia de los nios pequeos suele desaparecer, siendo ms habitual al inicio de la escolarizacin, etapa en la que el nio debe ampliar obligatoriamente sus contactos sociales(1,3).
Fobia especca
Se presenta como un miedo excesivo y persistente o recurrente a un estmulo circunscrito (objeto, entorno o situacin) distinto de la angustia de separacin y del miedo a desconocidos(7). Presenta una marcada especificidad para
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la etapa evolutiva del nio o adolescente, pero en un grado anormalmente intenso y asociado a un deterioro significativo de las actividades del nio con duracin mayor a cuatro semanas. La posibilidad de entrar en contacto con el estmulo fobgeno se acompaa de intensa ansiedad anticipatoria, por lo que el nio tiende a evitarlo. A diferencia de los adultos, los nios no suelen reconocer que sus temores son excesivos o irracionales y rara vez expresan malestar por la fobia(1,3,5-7). Las fobias ms caractersticas en la infancia, aparte de la fobia escolar, son: a la oscuridad (50% del total), a animales (25% del total), a accidentes, enfermedades, exmenes, fracaso escolar, pelculas determinadas, monstruos, tormentas, alturas, agujas o espacios cerrados (claustrofobia)(1,3,7). Entre los factores que predisponen su aparicin cabe citar acontecimientos traumticos (ser atacado por un animal, quedar atrapado en un lugar, atragantamiento con alimentos), observacin de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (presenciar un accidente, personas que temen a animales) y la transmisin de informacin (repetidas advertencias paternas sobre determinados peligros, reportajes periodsticos sobre catstrofes). Los valores de prevalencia en la infancia y adolescencia se estiman alrededor del 2%, siendo ms frecuente en nias. Las nias temen ms a los animales y a separarse de los padres y los nios, al contacto fsico y a la evaluacin del rendimiento escolar(7).
Fobia escolar
disocial (como robos, mentiras o destructividad) propia del absentismo por dicho trastorno(1-4,7). Generalmente, su instauracin es progresiva, agravndose el problema a lo largo de semanas o meses; salvo en nios ms pequeos, en los que la aparicin del cuadro puede ser ms aguda. La sintomatologa suele tener predominio matutino, cuando se despierta para ir al colegio, siendo frecuente que los sntomas desaparezcan el fin de semana. Generalmente, los nios no suelen manifestar un miedo a acudir al centro escolar, sino que debutan con sntomas fsicos (dolor abdominal, cefalea, nuseas, dolor en piernas, palpitaciones, etc.). En ocasiones, el inicio de los sntomas se produce tras el padecimiento de una enfermedad que ha requerido un periodo de ausencia al colegio o tras un cambio de centro escolar. En ocasiones, puede haber factores estresantes en el colegio que motiven el rechazo (acoso escolar, profesores rgidos). El trastorno afecta principalmente a nios entre los 11-14 aos de edad, aunque puede observarse a partir de los 5 aos, presentando picos de inflexin en los momentos de transicin escolar primaria-secundaria, afectando a ambos sexos por igual. Se estima una prevalencia aproximada entre el 0,5% y el 15%, segn los estudios revisados, aunque pueden existir formas leves que no se traducen en un absentismo escolar manifiesto(3,7).
Fobia social
rizarse, tener temblor de manos, nuseas, necesidad de miccin imperiosa, rehusar participar en juegos de equipo, mantenerse en segunda posicin en las actividades sociales, disminucin en la participacin en clase o evitar citas adecuadas a su edad(1,3,9). La prevalencia de este trastorno se sita entre el 3-13% durante toda la vida y entre el 1 y 8,2% en nios y adolescentes(1,7,10). La poblacin femenina presenta niveles de ansiedad social ms elevados que la poblacin masculina, con una proporcin 3:2, respectivamente(10). Se inicia de forma gradual, siendo frecuente la presencia de un antecedente de historia previa de timidez o inhibicin social, o bien, puede aparecer bruscamente tras una experiencia estresante o humillante. El pronstico es reservado y puede durar toda la vida si no se trata adecuadamente. Adems, suele tener consecuencias a corto, medio y largo plazo, como puede ser el abandono de estudios, inhibicin en el funcionamiento social, consumo de txicos, etc. Por otra parte, los trastornos comrbidos ms frecuentemente relacionados son la depresin mayor, los trastornos de ansiedad y el abuso del consumo de sustancias txicas(10).
Trastorno de pnico
Consiste en la aparicin de un miedo o temor irracional a acudir a la escuela que se traduce en un absentismo a clase total o parcial. Los padres parecen razonablemente preocupados por asegurar la asistencia escolar (a diferencia de situaciones de negligencia). Aparece un grave trastorno emocional, que incluye excesivo temor, explosiones de mal humor, o quejas de estar enfermo en relacin con la perspectiva de acudir al colegio. El nio permanece en casa con conocimiento de los padres cuando debera estar en el colegio (siendo los padres conocedores de este hecho a diferencia de conductas de hacer novillos) y hay ausencia de conducta
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Este trastorno se define como la ansiedad persistente y excesiva ante situaciones sociales en que el nio o adolescente se expone a la crtica ante desconocidos, provocando retraimiento y/o miedo ante estas situaciones y el consiguiente aislamiento social durante ms de seis meses(3,7). Incluye el temor a hablar, comer o escribir en pblico o ir a fiestas. Es frecuente que se asocie a bajo autoconcepto y miedo a las crticas. Suele comenzar en la adolescencia, entre los 14 y 17 aos. En nios pequeos puede manifestarse en forma de llanto, tartamudez, aferramiento a familiares cercanos, abstencin de mantener relaciones con los dems hasta llegar incluso al mutismo. En nios mayores puede mostrarse como temor a rubo-
Se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes y espontneas de ansiedad grave no limitadas a ninguna situacin o conjunto de circunstancias, por lo que son imprevisibles. Aparecen sin desencadenante aparente, por lo que pueden ocurrir tambin en periodos de descanso o en vacaciones. Tienen un inicio brusco y suelen durar unos diez minutos (aunque en ocasiones persisten durante una hora), acompandose de al menos cuatro sntomas somticos o cognitivos (palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo, vrtigo, sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin), temor a morir o a perder el control). Es frecuente que debido a la repeticin de las crisis en el tiempo desarrollen conductas de evitacin o el desarrollo de una ansiedad anticipatoria(1,3,6,7). Suele aparecer en la adolescencia, con una prevalencia en torno al 16% en jvenes entre 12 y 17 aos de edad,
existiendo predominio de los casos en mujeres.

Trastorno de ansiedad generalizada
La sintomatologa consiste en una ansiedad y preocupaciones excesivas y persistentes, ante la vida en general, la mayor parte de los das, que se prolonga durante un periodo de al menos seis meses y que interfiere en su funcionamiento familiar, social y escolar. Son frecuentes las quejas psicosomticas (cefaleas, abdominalgias, nuseas, vrtigo, disnea, obstruccin de garganta y trastornos del sueo) as como los sntomas de expresin de la hiperactivacin simptica (taquicardia, taquipnea, sudoracin, sequedad de boca, etc.). Las preocupaciones son mltiples y variables sobre rendimiento acadmico, competencia escolar o deportiva, relaciones con amigos, relaciones familiares, puntualidad, fenmenos catastrficos, eventos futuros o situaciones novedosas(1,3,5-7). Estos nios pueden mostrarse perfeccionistas, inseguros de s mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfaccin y perseguir la aprobacin constante de los dems. Los padres suelen referir que sus hijos son catastrofistas y que se preocupan por todo(7). La prevalencia estimada es del 2,7 al 4,6%(7). Aunque en la infancia no existen diferencias de prevalencia en cuanto al sexo, parece ser que en la adolescencia aparece con ms frecuencia en chicas. Tambin aparece en mayor proporcin en familias con elevado nivel de exigencia y con nivel socioeconmico elevado. El curso tiende a ser crnico y fluctuante, empeorando ante situaciones de estrs(7). El TAG raramente se presenta solo. Presenta una comorbilidad alta con otros trastornos de ansiedad y con depresin. Tambin puede presentarse con otros trastornos de carcter externalizante, como el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad, el trastorno de conducta o el trastorno negativista desafiante(7).
Trastorno obsesivo-compulsivo
con los trastornos del estado de nimo. Suele comenzar en la infancia y adolescencia, teniendo un curso variable con tendencia a la cronicidad(3). En muestras de poblacin general adolescente las estimaciones de prevalencia van del 1 al 3,6%. Aunque si utilizamos la definicin de TOC subclnico (obsesiones y compulsiones leves y transitorias que no revisten la gravedad suficiente para cumplir con los criterios establecidos para el diagnstico) las estimaciones de prevalencia oscilan entre el 4 y el 19%(7).
Trastorno por estrs postraumtico
Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin de naturaleza amenazante o catastrfica. Aparecen episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma, pesadillas o sueos recurrentes, anhedonia, evitacin de actividades y situaciones evocadoras del trauma, estallidos de miedo, ansiedad, hipervigilancia o depresin(3). Se estima que la prevalencia del trastorno de estrs postraumtico en la poblacin general es, aproximadamente, del 1 al 4%(7). Es importante sealar que el diagnostico precoz de TEP puede evitar una afectacin severa en el funcionamiento cognitivo y en el desarrollo evolutivo del nio; de ah, la importancia de una identificacin precoz y un tratamiento adecuado(7).
Diagnstico
El diagnstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es, fundamentalmente, clnico.
La caracterstica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsivos recurrentes que se suelen acompaar de cierto grado de ansiedad, existiendo una ntima relacin
Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difcil en la consulta del pediatra; ya que, generalmente, dichos trastornos se van a manifestar principalmente como quejas somticas de ndole neurolgica, gastrointestinal y cardiovascular. A ello se le aade la dificultad que presentan los nios para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos, por lo que es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas fsicas en Atencin Primaria. Al mismo tiempo, es preciso descartar enfermedad
orgnica, efectos adversos a medicaciones o el abuso de sustancias txicas, ya que pueden cursar con sintomatologa ansiosa(3,4,7). Puede ser til la realizacin de las siguientes pruebas complementarias para descartar patologa orgnica segn la sintomatologa observada: hemograma, bioqumica, determinacin de hormonas tiroideas, EEG, polisomnografa, TAC, RNM, exploracin auditiva (con potenciales evocados en pacientes ms pequeos) y determinacin en sangre de determinados txicos (cafena, psicoestimulantes, efedrina)(4). El diagnstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es, fundamentalmente, clnico (Tabla I). Existen entrevistas diagnsticas estructuradas o semiestructuradas, como la ADIS-C/P [The Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Childs and Parent versin)], basada en los criterios DSM-IV, que es especfica para diagnosticar trastornos de ansiedad en nios (se puede realizar en nios entre 6 y 17 aos). Por otra parte, existen cuestionarios especficos para evaluar la ansiedad en nios, como el cuestionario STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para nios, que evala la ansiedad en el momento actual y la predisposicin del sujeto a la ansiedad, respectivamente. Otros cuestionarios que se pueden emplear en el diagnstico son el cuestionario MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children), SCAS (Spence Childrens Anxiety Scale), SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders) o el PSWQ-C (Peen State Worry Questionnaire for Children)(7). Otro de los problemas a la hora de enfocar el diagnstico es la alta tasa de co-ocurrencia de varios trastornos de ansiedad en el mismo individuo y su comorbilidad con otros trastornos psiquitricos (depresin, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, trastornos del comportamiento, trastornos psicticos, trastornos madurativos o trastornos de personalidad)(3).
Diagnstico diferencial
En el diagnstico de los trastornos de ansiedad, es preciso descartar causas fsicas, medicaciones o consumo de txicos como responsables de los sntomas.
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Tabla I. Valoracin diagnstica de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia Historia clnica 1. Inicio y desarrollo de los sntomas: Acontecimientos estresantes Comorbilidad con psicopatologa Impacto sntomas (familiar, escolar, social) 2. Historia desarrollo personal: Temperamento Habilidades Cualidad del vnculo Capacidad de adaptacin Miedos infantiles Respuesta ante extraos y separacin 3. Historia mdica: Cuadros anteriores Medicaciones previas Requerimientos de urgencias 4. Historia acadmica: Rendimiento acadmico Rendimiento deportivo 5. Historia social: Estresantes familiares Abuso o maltrato Acoso escolar Separaciones o prdidas Relaciones con compaeros 6. Historia familiar: Funcionamiento familiar Antecedentes psicopatolgicos familiares Entrevista Paciente Signos y sntomas Evaluacin fsica Familia Dinmica familiar Relacin padres-hijo Colegio Evaluacin psicopedaggica
El diagnstico diferencial de los trastornos de ansiedad en la infancia es difcil debido a las altas tasas de superposicin de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y a su comorbilidad con otros procesos psicolgico-psiquitricos. En lneas generales, es necesario hacer el diagnstico diferencial con(2-4,7): Trastornos de naturaleza orgnica: enfermedades cardiovasculares (prolapso de vlvula mitral, taquicardia supraventricular paroxstica), feocromocitoma, hipo e hipertiroidismo, enfermedad de Wilson, enfermedad de Cushing, epilepsia, hipoglucemia, vrtigo o enfermedad vestibular, migraa, asma, esclerosis mltiple, Corea de Huntington, tumores del sistema nervioso central, intoxicacin por psicoestimulantes o
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abstinencia de ciertas drogas o alcohol y efectos adversos de determinadas medicaciones (broncodilatadores, esteroides, teofilina, estimulantes alfa-adrenrgicos o bloqueantes de los canales de calcio). Trastornos afectivos: es frecuente que los trastornos depresivos en edades peditricas cursen con sntomas ansiosos o somticos, aunque los sntomas predominantes en los trastornos afectivos son: la anhedonia, la pasividad, el humor deprimido, la disminucin del rendimiento escolar, el pesimismo y el trastorno del sueo, que suele ser el despertar precoz (a diferencia del insomnio de conciliacin propio de la ansiedad). Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH): ambas
patologas tienen rasgos comunes, como son: la inquietud psicomotriz y la inestabilidad, aunque el nio con TDAH es un nio temerario, impulsivo y con bajo nivel de atencin, mientras el nio ansioso es cauteloso, temeroso y con nivel de atencin adecuado. Trastornos del comportamiento: el sntoma principal es el trastorno de conducta, sin aparicin de miedo, preocupacin excesiva o somatizaciones. Trastornos psicticos: es importante la exploracin del desarrollo cognitivo; ya que, en este grupo de pacientes, suelen aparecer disarmonas a diferencia del nio ansioso, principalmente en la primera infancia. En el adolescente, pueden aparecer sntomas ansiosos-fbicos-obsesivos de inicio brusco y sin respuesta al tratamiento, que nos debe hacer sospechar el inicio de una esquizofrenia. Trastorno de personalidad esquizoide: aparece tambin una dificultad en la relacin social, aunque con la presencia de indiferencia hacia la misma y sin sufrimiento por no acceder a ella. Trastornos psicosomticos: el sntoma predominante son las algias y suele aparecer el fenmeno conocido como belle indiference o no preocupacin por la presencia de los sntomas somticos a diferencia del nio ansioso. Otros trastornos mentales: trastornos de adaptacin, tics, trastornos de la conducta alimentaria, terrores nocturnos, trastornos del vnculo o abuso de sustancias.
Tratamiento
El tratamiento de los trastornos de ansiedad es un tratamiento multimodal y debe incluir la psicoeducacin, la psicoterapia y, en ocasiones, el apoyo farmacolgico.
A pesar de la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes, tan slo una parte de ellos llega a diagnosticarse y, de ellos, tan slo un subgrupo recibe una intervencin teraputica efectiva. El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. La seleccin sobre
la modalidad de tratamiento debe basarse en la severidad de la sintomatologa, la presencia de comorbilidad, la edad del nio y la naturaleza de los factores causales(3). El diagnstico temprano y la intervencin efectiva en el tratamiento van a reducir de manera clara el impacto que los trastornos de ansiedad tienen en la esfera acadmica, familiar y social, as como la reduccin de psicopatologa en la etapa adulta (continuidad de cuadros depresivos, consumo de txicos y trastornos de ansiedad)(3).
Psicoeducacin
La educacin de los padres, del nio y de otras personas significativas en la vida del nio o adolescente sobre los sntomas del trastorno es fundamental. Se debe educar al nio de forma apropiada a su edad. Por otra parte, es importante colaborar con el personal escolar cuando los sntomas incluyan el colegio, as como consultar y colaborar con el pediatra de Atencin Primaria para el seguimiento conjunto del nio(9).
Tratamiento psicoteraputico
de relajacin, respiracin y autocontrol, tcnicas de estudio, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de dramatizacin o role-play, desensibilizacin o exposicin gradual a situaciones que provocan ansiedad, administracin de contingencias y/o modelado)(3,4,7,9). Existe tambin evidencia sobre la eficacia aadida si se complementa la terapia cognitivo-conductual con terapia familiar, con el objetivo de entrenar a los padres en estrategias de manejo adecuadas (entrenar a los padres en dar respuestas adecuadas, dar seguridad a sus hijos, no intentar solucionar el problema en el momento ni minimizar su importancia o ayudar a sus hijos a enfrentarse al problema). Esta intervencin es especialmente efectiva en nios pequeos, disminuyendo su eficacia en la infancia tarda y en la adolescencia(1,3,4,7,9).
Tratamiento farmacolgico
en ansiedad anticipatoria y trastorno de pnico(3,7). Otros tratamientos empleados son los betabloqueantes (de utilidad limitada) y los neurolpticos. En casos de sntomas psicosomticos pueden utilizarse los antihistamnicos (en reacciones atpicas) y los espasmolticos (en manifestaciones gastrointestinales)(4,7,9). En casos de gravedad, ante fracaso del tratamiento ambulatorio o si hay dificultades en la contencin familiar, puede estar indicado el ingreso hospitalario(7).
Funcin del pediatra

Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difcil en la consulta del pediatra. Por una parte, el motivo de consulta que presenta el nio y el adolescente suelen ser, generalmente, quejas somticas, por lo que el pediatra, en un primer momento, puede enfocar el diagnstico hacia patologa orgnica. A ello se le aade la dificultad que presentan los nios para expresar verbalmente su malestar y sus sentimientos. Adems, la ansiedad forma parte de mltiples cuadros clnicos en la infancia y resulta, en ocasiones, difcil realizar un diagnstico diferencial entre los distintos trastornos de ansiedad debido a la co-ocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y a la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos. Por todo ello, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad como motivo subyacente de las quejas fsicas en Atencin Primaria.
Siempre que se detecte un trastorno por ansiedad en el nio, debe llevarse a cabo una psicoterapia, siendo, en un elevado nmero de casos, el tratamiento de eleccin. Las psicoterapias empleadas pueden ser la terapia cognitivo-conductual y la psicodinmica(3,4,7,9). La propia anamnesis y exploracin, con establecimiento de una adecuada relacin mdico-enfermo-familia, con capacidad de escucha y contencin es, en s misma, psicoteraputica. Habitualmente ayudando y orientando a la familia se ayuda al nio; resolviendo conflictos familiares se resuelven indirectamente los conflictos del nio(1,3). La terapia cognitivo-conductual puede utilizarse efectivamente por encima de los seis aos y puede realizarse a nivel individual o grupal. Debe incluir al nio, los padres y a otras personas significativas en la vida del nio y/o adolescente. El objetivo de estas intervenciones es entrenar al nio para que adquiera habilidades de afrontamiento de problemas, mejore su autoconfianza, reestructure sus cogniciones errneas y modifique sus conductas con la prctica de nuevos comportamientos (tcnicas
Numerosas revisiones y publicaciones demuestran la eficacia del tratamiento farmacolgico, fundamentalmente cuando el grado de ansiedad es moderado o severo, el impacto de la clnica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada(3,11). Los inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram o paroxetina) son los antidepresivos de primera eleccin en este trastorno; siendo el grupo farmacolgico para el que existe un mayor nmero de publicaciones que demuestran su eficacia frente al placebo y su buena tolerabilidad. Se recomienda comenzar a dosis bajas y monitorizar de forma cercana los resultados, manteniendo el tratamiento entre 8 meses y un ao, procedindose a la disminucin gradual de dosis hasta su suspensin(3,4,7,9,11). La evidencia de la eficacia y seguridad de otros grupos farmacolgicos, como los antidepresivos tricclicos o las benzodiazepinas, es ms limitada, aceptndose como segunda lnea de tratamiento. En el caso de las benzodiazepinas, las publicaciones no demuestran una eficacia clara en nios, a diferencia de los adultos, y su potencial de abuso limita su utilizacin a breves periodos de tiempo o como coadyuvante de los ISRS o de la psicoterapia. Suelen usarse
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Bibliografa comentada
Ruiz AM, Lago B. Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia. En: AEPap ed.
Caso clnico
Inicio y desarrollo de los sntomas Nia de 6 aos de edad que acude a la consulta, acompaada por su madre, por presentar vmitos matutinos de un mes de evolucin. Los vmitos ocurren generalmente antes de entrar en el colegio, nunca en n de semana. En las ltimas semanas reeren pesadillas y despertares frecuentes en los que acude a la cama de los padres y miedo a ir al bao sola, as como a quedarse sola en una habitacin sin la presencia de ningn adulto. Desde el inicio del cuadro ha perdido varios das de colegio y se ha quedado en casa acompaada por su madre. Historia del desarrollo personal Temperamento de la paciente: retrada, tmida, dependiente de la gura materna. Desde siempre le ha costado separarse de la gura materna. Historia mdica Dicultad en conciliacin del sueo, despertares frecuentes por la noche. Por la maana se despierta muy temprano y acude a la cama de los padres. Pesadillas y terrores nocturnos. Antecedente de dolor abdominal que haba motivado acudir en varias ocasiones a urgencias. Historia acadmica Inicio de escolarizacin a los tres aos con dicultad en la adaptacin inicial al centro, presentando rechazo a acudir al colegio, llanto, molestias gstricas, nuseas y vmitos ocasionales. Historia social Dicultad en las relaciones con adultos, profesores y compaeros. Historia familiar Madre sobreprotectora, con problemas de ansiedad, muy angustiada por la patologa de su hija. Estilo educativo permisivo que consiente la falta de asistencia a clase de la menor ante vmito matutino, persistencia del llanto y del rechazo a acudir al centro escolar. La madre justica el absentismo escolar. Padre poco implicado en los asuntos escolares de la nia. Entrevista Entrevista teraputica con la familia estableciendo empata, orientando y entrenndoles en estrategias de manejo adecuadas. Implicacin del padre en el manejo conductual de la paciente. Realizada psicoeducacin. Psicoterapia a la paciente con el objetivo de entrenarla en habilidades de afrontamiento de problemas y habilidades sociales, mejorar su autoconanza, reestructurar sus cogniciones errneas y modicar sus conductas con la prctica de nuevos comportamientos (tcnicas de relajacin y respiracin y exposicin gradual ante las separaciones de las guras paternas). Diagnstico Trastorno de ansiedad de separacin en la infancia. Evolucin Evolucin favorable tras seis meses de psicoterapia que no precis farmacoterapia. Colaboracin de las guras parentales en el tratamiento tras comprender el origen de la sintomatologa y eliminar la ansiedad que generaba la posibilidad de patologa orgnica.
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PEDIATRA INTEGRAL
Lectura del ECG

A. Ortigado Matamala
Pediatra Cardilogo. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Guadalajara. Doctor en Medicina y Ciruga. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad de Alcal, Madrid
Interpretacin del ECG

l electrocardiograma (ECG) es un registro grfico de los fenmenos elctricos del corazn. El ECG es una prueba complementaria importante para la evaluacin inicial de pacientes con sospecha de cardiopata, la evaluacin de la evolucin de pacientes cardipatas, e imprescindible para la evaluacin de las arritmias, conocidas o sospechadas (sncopes, palpitaciones). El ECG en pediatra presenta unas caractersticas propias condicionadas por la edad del paciente. En el feto predomina el ventrculo derecho y, tras el nacimiento, con el cambio de resistencias vasculares (aumento de las resistencias vasculares sistmicas y descenso de las resistencias vasculares pulmonares), se produce un predominio gradual del ventrculo izquierdo que condiciona el trazado del ECG (eje del complejo QRS). La frecuencia cardiaca disminuye con la edad, mientras que la duracin de la onda P, del complejo QRS y el intervalo PR aumentan(1). El ECG del neonato viene caracterizado por el predominio del ventrculo derecho y los cambios de la onda T en derivaciones precordiales derechas. El ECG en la adolescencia puede tener unas caractersticas propias, posible transicin del patrn ECG infantil al ECG del adulto (normalmente esto ocurre a los 12 aos, pero puede retrasarse), puede mostrar ECG patolgicos que realmente no lo son, como el bloqueo incompleto de rama derecha, el patrn de repolarizacin precoz y, en especial, el ECG del deportista(2). El ECG de superficie no es una prueba exclusiva de la medicina hospitalaria, tambin est disponible en los centros de salud. El mdico en Atencin Primaria, en su consulta diaria, se va a encontrar en diversas situaciones en las que va a precisar un ECG y, por lo tanto, debe conocer su interpretacin bsica y, al menos, saber diferenciar un registro normal de
uno patolgico. El mdico debe saber reconocer un ECG con riesgo de muerte sbita, incluso en pacientes asintomticos (sndrome de Brugada, sndrome de QT largo, sndrome de QT corto).
Consideraciones previas
Antes de la realizacin de un ECG, es conveniente tener presente las siguientes recomendaciones para su correcta interpretacin: Saber la edad del paciente pues condiciona el trazado del ECG. Saber la indicacin del ECG, para saber encontrar lo que se busca. Saber si existen factores que condicionen el ECG: alteraciones electrolticas, frmacos (digital, diurticos, antiarrtmicos) o patologa extracardiaca. Comparar con registros previos si se dispone de ellos. Verificar el calibrado del ECG: velocidad 25 mm/seg y sensibilidad 1 milivoltio = deflexin de 10 mm. Descartar posibles artefactos en el ECG: temblor muscular (nio nerviosos o tiritando por fro), mal contacto de los electrodos con la piel (presencia en la piel de restos de sangre, vmitos, sudor, pelo), desconexin de los electrodos
Procedimiento
Lavado clnico de manos. Colocar al paciente tumbado en posicin decbito supino, tranquilo (distraer su atencin con algn objeto, ofrecer chupete, si precisa), evitar el movimiento (en neonatos, inmovilizar). Descubrir la zona en que se pondrn los electrodos (muecas, tobillos, trax), abrigando el resto del cuerpo si el paciente tiene fro.
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Figura 1. Ciclo cardiaco normal (A) y sistema de conduccin del corazn (B).
Limpiar la zona de piel en contacto con el electrodo con alcohol 70, para disminuir la resistencia elctrica. Utilizar electrodos apropiados para la edad del paciente (ventosas, parches). Verificar la correcta posicin de los electrodos para cada derivacin: RA (right arm), color rojo: mueca derecha. LA (left arm), color amarillo: mueca izquierda. LL (left leg), color verde: tobillo izquierdo. RL (right leg), color negro: tobillo derecho. V1: 4 espacio intercostal, junto al borde esternal derecho. V2: 4 espacio intercostal, junto el borde esternal izquierdo. V3: en el punto intermedio entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio clavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea axilar media. Observe la calidad del trazado, si se considera que no es adecuada se debe repetir.
Ciclo cardiaco
El ciclo cardiaco est condicionado por el sistema de conduccin del corazn. La secuencia de un ciclo normal es la siguiente (Fig. 1): El ndulo sinusal en la aurcula derecha es el marcapasos del corazn, genera el impulso elctrico. El impulso elctrico despolariza las aurculas, primero la aurcula derecha (AD) y luego la aurcula izquierda (AI), produciendo la onda P. El impulso elctrico llega al ndulo auriculoventricular (AV), con la velocidad de conduccin ms lenta de todo el corazn y se produce el intervalo PR (enlentecimiento del ndulo AV). El impulso elctrico alcanza el haz de His con sus dos ramas (izquierda y derecha), con una velocidad de conduccin muy rpida, llega a los ventrculos a travs de las fibras de Purkinje y se genera el complejo QRS.
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La repolarizacin ventricular produce la onda T, mientras que la repolarizacin auricular no suele ser visible en el ECG. Por lo tanto, un ciclo cardiaco est representado en el trazado del ECG por una serie de ondas (onda P, complejo QRS y onda T), con dos importantes intervalos (PR y QT) y tres segmentos (PQ, ST y TP): Onda P: despolarizacin auricular (dos componentes: AD y AI). Complejo QRS: despolarizacin ventricular (tres componentes). Onda Q: 1 onda negativa no precedida de onda R. Onda R: 1 onda positiva (la 2 es R, la 3 es R). Onda S: 1 onda negativa trs la onda R (las siguientes son S, S). Onda T: repolarizacin ventricular. Intervalo PR: desde el inicio onda P, hasta el inicio QRS. Intervalo QT: desde el inicio QRS, hasta el final onda T. Segmento PQ: desde el final onda P, hasta el inicio QRS. Segmento ST: desde el final QRS, hasta el inicio onda T. Punto J: unin entre QRS y segmento ST (til para valorar desniveles del segmento ST). Segmento TP: desde el final onda T, hasta el inicio de la siguiente onda P (nuevo ciclo), es la lnea isoelctrica del corazn (sin actividad elctrica), sirve como referencia para valorar desniveles del segmento ST (punto J).
Derivaciones ECG
Para poder realizar una correcta interpretacin del ECG, es bsico conocer las derivaciones, su orientacin espacial y su polaridad. El corazn se convierte en una casa y cada derivacin supone una ventana, a travs de la cual, se puede ver su interior. El ECG se basa en el registro grfico del impulso elctrico (vector) que genera una onda, la cual puede ser positiva (+) si se acercan al polo positivo de la derivacin, y una onda negativa (-) si se aleja del mismo(3). El ECG de superficie habitual consta de 12 derivaciones (Fig. 2): Plano frontal (6 derivaciones): derivaciones I, II, III, aVR, aVL, aVF.
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Figura 2. Sistemas de referencia hexaxial (A) y horizontal (B).
Plano horizontal (6 derivaciones precordiales): V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Con ambos planos se definen unos sistemas de referencia y su combinacin permite una visin tridimensional de la actividad cardiaca: Sistema de referencia hexaxial (plano frontal): informa de la relacin izquierda-derecha y superior-inferior. Sistema de referencia horizontal: informa de la relacin izquierda-derecha y anterior-posterior.
Lectura sistemtica del ECG

Una interpretacin correcta del ECG requiere un planteamiento sistemtico siguiendo una secuencia para obtener un estudio completo. La siguiente secuencia es una de las muchas que se pueden utilizar(4,5): 1. Ritmo (sinusal o no). 2. Frecuencia cardiaca. 3. Eje QRS. 4. Intervalos: intervalo PR, duracin QRS, intervalo QT. 5. Segmento ST y onda T. 6. Estudio de crecimientos de cavidades.
Ritmo
El ritmo normal del corazn es el ritmo sinusal (se produce en el ndulo sinusal en la aurcula derecha y se conduce de forma normal), y tiene las siguientes caractersticas: 1. Delante de cada complejo QRS hay una onda P (slo una). 2. El intervalo PR es normal y constante. 3. La onda P es positiva en la derivacin II y siempre igual.
Frecuencia
La velocidad habitual de registro del papel del ECG es de 25 mm/seg, por lo tanto 1 mm (divisin pequea) supone 0,04 seg y 5 mm (divisin grande) supone 0,20 seg. Para determinar la frecuencia cardiaca hay diferentes mtodos: Para frecuencias rpidas: dividir 1.500 entre el nmero de divisiones pequeas (cuadraditos de 1 mm) que hay en un intervalo RR.
Para frecuencias lentas: dividir 300 entre el nmero de divisiones grandes (cuadraditos de 5 mm) que hay en un intervalo RR. La frecuencia cardiaca vara con la edad del paciente, cuanto menor edad, mayor frecuencia cardiaca (neonato: 110150 lpm; 2 aos: 85-125 lpm; 4 aos: 75-115 lpm; 6 aos: 65-100 lpm; ms de 6 aos 60-100 lpm), tambin depende de la situacin del paciente (despierto, dormido, llorando) y de otros factores (fiebre, hipovolemia, medicamentos). Taquicardia es una frecuencia ms rpida que el rango superior de la normalidad para la edad y se clasifican en: 1. Taquicardia sinusal. 2. Taquicardia supraventricular (auricular, nodal o por reentrada): QRS estrecho. 3. Taquicardia ventricular: QRS ancho. 4. Flter auricular: ondas F regulares, en dientes de sierra (300 lpm). 5. Fibrilacin auricular: ondas auriculares irregulares (350600 lpm). Bradicardia es una frecuencia ms lenta que el rango inferior para la edad y pueden deberse a: 1. Bradicardia sinusal. 2. Ritmo nodal. 3. Bloqueo auriculoventricular (AV) de 2 grado: algunas, pero no todas, las ondas P van seguidas de QRS (algunos latidos auriculares no se transmiten a los ventrculos). Existen dos tipos de bloqueo AV de 2 grado: Tipo Mobitz I (fenmeno de Wenckebach): hay un alargamiento progresivo del intervalo PR, hasta que un impulso auricular no llega al ventrculo y se reanuda el ciclo. Tipo Mobitz II (todo o nada): existe una conduccin AV normal, con intervalo PR normal, sin alargamiento y un impulso auricular no llega al ventrculo (este tipo de bloqueo es ms grave que el tipo I, porque puede evolucionar a un bloqueo AV completo). 4. Bloqueo auriculoventricular de 3er grado (completo): los ritmos auricular y ventricular son regulares pero independientes (ningn latido auricular se transmite a los ventrculos). La frecuencia ventricular es ms lenta que la frecuencia auricular (en la disociacin auriculoventricular,
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Figura 3. Eje QRS: localizacin de cuadrantes.
el ritmo auricular y ventricular tambin son independientes, pero la frecuencia ventricular es ms rpida que la frecuencia auricular).
Eje QRS
La forma ms conveniente para determinar el eje del QRS es usando el sistema de referencia hexaxial (plano frontal con las derivaciones de los miembros) (Fig. 2A), y consta de dos pasos: 1. 1er paso: localizar el cuadrante usando las derivaciones DI y aVF, segn la polaridad del QRS (positivo o negativo) (Fig. 3). 2. 2 paso: encontrar una derivacin con QRS isodifsico (onda R = onda S). El eje QRS ser perpendicular a esa derivacin. El eje normal del QRS vara con la edad: Neonato: +125 (lmites: +30 y +180). 1-3 meses: +90 (lmites: +10 y +125). 3 meses-3 aos: +60 (lmites: +10 y +110). Mayor de 3 aos: +60 (lmites: +20 y +120). Adultos: +50 (lmites: -30 y 105). El eje normal de un adolescente se encuentra entre 0 y +90. Una persona delgada tiene un eje vertical, hacia la derecha, mientras que una persona obesa lo tiene horizontal, hacia la izquierda.
ciruga del ventrculo derecho (por ejemplo, la tetraloga de Fallot). 2. Bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI, fig. 3): onda R con empastamiento terminal en V5-V6. Es infrecuente en nios y sus causas son por ciruga del ventrculo izquierdo, miocarditis y miocardiopata hipertrfica. 3. Bloqueo intraventricular: empastamiento global del QRS. 4. Preexcitacin (sndrome de Wolf-Parkinson-White): empastamiento inicial del QRS (onda delta). 5. Arritmias de origen ventricular (extrasstole ventricular). El complejo QRS no est alargado, pero presenta alteracin de su morfologa en: 1. Bloqueo incompleto de rama derecha: patrn rSR RSRen V1 no ensanchado. El patrn rSR se ve con cierta frecuencia en nios sanos, sin ninguna trascendencia y parece estar en relacin con una variacin en el grosor de la pared libre del ventrculo derecho y no con una verdadera alteracin del sistema de conduccin del corazn. El patrn RSR, sin embargo, es caracterstico de cardiopatas con sobrecarga de volumen de ventrculo derecho, especialmente, con la comunicacin interauricular. 2. Hemibloqueo anterior izquierdo: el fascculo anterior de la rama izquierda es superior, por eso su bloqueo produce un eje QRS muy izquierdo o superior (-30 a -90), no ensanchado y patrn rS en derivaciones inferiores (II, III, aVF). Es caracterstico del canal auriculoventricular y de la atresia tricuspdea. 3. Hemibloqueo posterior izquierdo: el fascculo posterior de la rama izquierda es inferior, por eso su bloqueo produce un eje QRS muy derecho (+120 a +180), no ensanchado y patrn qR en derivaciones inferiores (II, III, aVF). Es muy raro en nios y de difcil diagnstico pues los nios pequeos tienen el eje QRS derecho.
Intervalo PR
El intervalo PR se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, por lo que a veces es llamado intervalo PQ. El intervalo PR se mide en la derivacin II o en otras derivaciones con ondas Q visibles. El intervalo PR vara con la edad y con la frecuencia cardiaca, pero de forma esquemtica se puede resumir: Menor de 3 aos: lmite inferior/superior = 0,08 seg/ 0,15 seg. 3-16 aos: lmite inferior/superior = 0,10 seg/0,18 seg. Adulto: lmite inferior/superior = 0,12 seg/0,20 seg. Las alteraciones del intervalo PR pueden ser: 1. PR corto: preexcitacin (sndrome de WPW, sndrome de Lown-Ganong-Levine). 2. PR largo (bloqueo auriculoventricular de 1er grado): miocarditis, intoxicacin digital, hiperpotasemia, isquemia, nio sano (predominio vagal). 3. PR variable: marcapaso auricular migratorio, bloqueo AV de 2 grado con fenmeno Wenckebach (tipo Mobitz I).
Duracin y morfologa del QRS

La duracin del QRS vara con la edad, aumentando con la misma. La duracin media de QRS segn la edad es la siguiente: Neonato prematuro: 0,04 seg (1 cuadradito de 1 mm). Neonato a trmino: 0,05 seg. 1-3 aos: 0,06 seg. Mayor de 3 aos: 0.07 seg. Adulto: 0,08 seg. (2 cuadraditos de 1mm). La duracin del QRS est aumentada (globalmente >0,10 seg) en: 1. Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD, fig. 3): patrn rSRo RSRen VI. La causa ms frecuente es por
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Intervalo QT
El intervalo QT se mide desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. El intervalo QT no vara con la edad,
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pero s con la frecuencia cardiaca y por lo tanto se debe ajustar calculando el intervalo QT corregido (QTc), mediante la frmula de Bazett: QTc = QT/ intervalo RR (raz cuadrada del RR). El valor normal de QTc no debe superar los 0,44 seg, excepto en los lactantes que puede ser normal hasta 0,49 seg en los primeros 6 meses de vida. El QT largo (>0,44 seg) puede ser causa de muerte sbita debido a arritmias ventriculares. El QT largo puede ser congnito (sndrome de Jerwell y Lange-Nielsen y sndrome de Romano-Ward) o adquirido (miocarditis, hipocalcemia, lesiones cerebrales, medicamentos). Un QT corto (<0,33 seg) puede verse en la hipercalcemia y en el efecto digitlico. Recientemenete se ha descrito el sndrome de QT corto congnito, una entidad de alta malignidad por el riesgo de arritmias ventriculares y muerte sbita.
Crecimientos auriculares
Crecimiento aurcula derecha: ondas P altas y picudas en DII (onda p-pulmonar). Altura >2,5 mm (2 cuadraditos). Duracin <0,10 seg (2 cuadraditos). Crecimiento aurcula izquierda: ondas P anchas y bifsicas en V1 (onda p-mitral). Altura <2,5 mm (2 cuadraditos). Duracin >0,10 seg (2 cuadraditos). Crecimiento biauricular: ondas P altas y anchas. Altura >2,5 mm (2 cuadraditos).. Duracin >0,10 seg (2 cuadraditos).
Crecimientos ventriculares
Crecimiento ventrculo izquierdo: 1. Desviacin del eje del QRS a la izquierda (eje QRS mayor de -30). 2. Aumento del voltaje de onda R en V5-V6 con onda S profunda en V1-V2. 3. ndice de Sokolow (onda S en V1 + onda R en V6 mayor de 35 mm. 4. ndice de Lewis (onda R en DI + onda S en DIII onda R en DIII onda S en DI) mayor de 17 mm. 5. Retardo del tiempo de deflexin intrinsecoide en V5-6 (intervalo entre vrtice de onda q, hasta pico de onda R), mayor de 0,045 seg. 6. Desviacin del plano de transicin del QRS a la derecha en precordiales. 7. Signos de sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo (ondas T negativas en V5-6). Crecimiento ventrculo derecho: 1. Desviacin del eje del QRS a la derecha (eje QRS mayor de +105). 2. Aumento del voltaje de onda R en V1-V2. 3. ndice de Enrique Cabrera (onda R/onda R + onda S en V1) mayor de 0,5 mm. 4. ndice de Lewis (onda R en DI + onda S en DIII onda R en DIII onda S en DI) menor de 14 mm. 5. Retardo del tiempo de deflexin intrinsecoide en V1 (intervalo entre vrtice de onda q, hasta pico de onda R), mayor de 0,035 seg. 6. Desviacin del plano de transicin del QRS a la izquierda en precordiales. 7. Signos de sobrecarga sistlica del ventrculo derecho (ondas T negativas en V1-2). En nios es normal el patrn de ondas T negativas en V1.
Segmento ST y onda T
El segmento ST y la onda T reflejan la repolarizacin ventricular y sus alteraciones son frecuentes en adultos por la elevada incidencia de cardiopata isqumica. El segmento ST se mide desde el final del complejo QRS (punto J), hasta el inicio de la onda T. El segmento ST normal es horizontal e isoelctrico (al mismo nivel que el segmento TP), sin embargo, desniveles de 1 mm son normales en los nios. La elevacin del segmento ST puede deberse a isquemia miocrdica, pericarditis aguda, hipertrofia del ventrculo izquierdo, hiperpotasemia, hipotermia y patrn de repolarizacin precoz (personas sanas). El descenso del segmento ST aparece en el efecto digitlico, hipopotasemia, isquemia miocrdica subendocrdica, hipertrofia ventricular con sobrecarga. Una entidad nueva con inters creciente es el sndrome de Brugada por su asociacin a muerte sbita por arritmia cardiaca (taquicardia ventricular polimorfa) en corazones estructuralmente normales y de origen gentico (transmisin autosmica dominante). El patrn electrocardiogrfico es muy caracterstico, con imagen de bloqueo de rama derecha y elevacin del segmento ST (sin alargamiento) en V1 a V3 (RSR, con el segmento ST como una aleta de tiburn con convexidad superior). La onda T tiene un eje entre 0 y +90, por lo tanto, el eje es anormal cuando est fuera de ese cuadrante y la onda T es negativa en DI o en aVF. La polaridad de la onda T en V1 vara con la edad, es positiva en los primeros 5-7 das de vida, luego pasa a ser negativa hasta los 10 aos-adolescencia, donde vuelve a ser positiva como en el adulto. Las alteraciones de la onda T pueden ser primarias (alteracin de la repolarizacin ventricular) o secundarias, que son las ms frecuentes y son secundarias a alteraciones de la despolarizacin ventricular (alteraciones del complejo QRS). Las ondas T picudas se ven en la hiperpotasemia y en la hipertrofia ventricular con sobrecarga de volumen. Las ondas T aplanadas se observan en la hipopotasemia, hipotiroidismo, pericarditis y en neonatos normales. El ngulo QRS-T normal es menor de 60, y patolgico si es mayor de 90 que aparece en la hipertrofia ventricular con sobrecarga (tensin), bloqueos de rama, miocarditis
Cambios normales del ECG con la edad

Casi todos los cambios en el ECG relacionados con la edad dependen de la relacin ventrculo derecho/ventrculo izquierdo. El ECG refleja el cambio anatmico de la dominancia del ventrculo derecho (VD) en el perodo neonatal, que es sustituida gradualmente por la dominancia del ventrculo izquierdo (VI) en la infancia. La relacin de peso VI/VD pasa de 0,8/1 al nacimiento, a 1,5/1 al mes de edad, a 2/1 a los 6 meses y, finalmente, 2,5/1 en el adulto. Los cambios en el ECG debido a la edad se pueden resumir en(6):
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Figura 4. ECG de pericarditis (A) y de repolarizacin precoz (B).
1. Disminucin de la frecuencia cardiaca desde el neonato (110-150 lpm) hasta los 6 aos (60-100 lpm). 2. El eje del QRS cambia de direccin derecha y anterior (dominancia VD) en el lactante (eje QRS (+10 y +125) a izquierda y posterior (dominancia VI) en el adulto (eje QRS +60). 3. La amplitud de la onda R disminuye en precordiales derechas (V1-V2) y aumenta en precordiales izquierdas (V5V6). 4. La amplitud de la onda S aumenta en precordiales derechas (V1-V2) y disminuye en precordiales izquierdas (V5-V6). 5. Se alarga el intervalo PR, pasa de 0,08 seg en el neonato a 0,16 seg en el adulto. 6. Se alarga la duracin del QRS, pasa de 0,06 seg en el neonato a 0,08 seg en el adulto. 7. La polaridad de la onda T en V1 es positiva en los primeros 5-7 das de vida, luego pasa a ser negativa hasta los 10 aos-adolescencia, donde se vuelve positiva como en el adulto.
Presencia de onda U (onda que sigue despus de la onda T y de la misma polaridad), en precordiales derechas y transicionales.
ECG de riesgo en pacientes sanos

El ECG en el nio puede ser clave para la identificacin de ciertas enfermedades en pacientes aparentemente sanos y asintomticos pero con alto riesgo de presentar arritmias ventriculares y muerte sbita. Estas enfermedades son ciertas miocardiopatas arritmognicas (miocardiopata hipertrfica, displasia arritmognica del ventrculo derecho) y las canalopatas (sndrome de Brugada, sndrome de QT largo, sndrome de QT corto, taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica). La historia familiar de sncopes o muerte sbita debe hacer pensar en estas enfermedades, pues todas tienen una base gentica y biologa molecular que determinan su herencia(7,8). Miocardiopata hipertrfica: complejos QRS de muy alto voltaje con ondas Q muy profundas y estrechas en cara inferolateral (DII, DIII, aVF. V5,V6), eje cardiaco muy izquierdo con importantes alteraciones de la repolarizacin que no se corrigen con un breve esfuerzo. Displasia arritmognica del ventrculo derecho: ondas T negativas en precordiales derechas (V1-V3) junto a extrasstoles ventriculares frecuentes con imagen de bloqueo de rama izquierda, y dispersin de los intervalos QT de los diferentes latidos de una tira de ritmo que no supera los 80 milisegundos. Coronariopatas congnitas (origen anmalo de la coronaria izquierda en la arteria pulmonar, ALCAPA: Anomalous origin of the Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery): presencia de ondas Q patolgicas en I, aVL, V45-6. El ECG de esfuerzo es patolgico (desniveles del ST, inversin de onda T), aunque no necesariamente el de reposo. Sndrome de Brugada: el patrn electrocardiogrfico es muy caracterstico con imagen de bloqueo de rama derecha (RSR) y elevacin del segmento ST >2 mm (sin alargamiento) en V1 a V3, con el segmento ST como una aleta de tiburn con convexidad superior (patrn tipo I) (Fig. 5). Existe una importancia clnica y epidemiolgica por su asociacin a muerte sbita por arritmia cardiaca (taquicardia ventricular polimorfa) en corazones estructuralmente normales y de origen gentico (transmisin au-
ECG del deportista

Bradicardia sinusal: ritmo sinusal lento a frecuencias de 45-65 lpm. Arritmia respiratoria sinusal marcada. Bloqueo auriculoventricular de primer grado con PR entre 200-400 mseg. Bloqueo auriculoventricular de 2 tipo Wenckebach que desaparece con el ejercicio Extrasstoles supraventriculares y ventriculares que ceden con el ejercicio. Complejos QRS de alto voltaje simulando hipertrofia ventricular izquierda o biventricular. El eje del QRS puede estar ligeramente desviado a la izquierda, pero la duracin del QRS no se afecta. Bloqueo incompleto de rama derecha con R > R en V1. Patrn de repolarizacin precoz: elevacin > 1mm del segmento ST, de forma cncava, afectacin difusa de precordiales y cara inferior, ondas T altas y picudas, empastamiento del final del complejo QRS (muesca en el punto J). El ECG se puede confundir con el de una pericarditis aguda, pero la clnica es clave (Fig. 4). Ondas T asimtricas, altas y picudas y, en ocasiones, pueden ser negativas en precordiales izquierdas, pero se normalizan con el ejercicio.
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Figura 5. Sndrome de Brugada, patrn tipo I.
tosmica dominante). La fiebre puede ser un precipitante del desequilibrio inico, por este motivo, se recomienda realizar ECG a toda persona con episodio de sncope o convulsiones en un cuadro febril, para evidenciar un patrn de Brugada que no se observa en estado normal, sin fiebre(9). Sndrome de QT largo congnito: QTc >0,44 seg, alteraciones de la onda T (invertidas, bfidas, con muesca, alternantes) y bradicardia sinusal. Existe riesgo de desarrollar taquicardias ventriculares polimrficas tipo torsade de pointes. Sndrome de QT corto: QTc <0,33 seg, ondas T altas y picudas. Existe riesgo de arritmias ventriculares y fibrilacin auricular. Taquicardia ventricular polimrfica catecolaminrgica: el ECG basal es normal con QT normal; presentan bradicardia sinusal. Riesgo elevado de taquicardia ventricular en situaciones de liberacin de catecolaminas (estrs fsico y emocional) con alta mortalidad.
Arritmias benignas y frecuentes

Las arritmias cardiacas son numerosas y variadas; para desarrollar a fondo este tema se precisara de un captulo aparte. Existen diferentes clasificaciones de las arritmias, pero de forma simplificada se pueden agrupar en tres tipos: 1. Arritmias por alteracin en la produccin del impulso (aumento o disminucin del automatismo): bradicardia sinusal, taquicardia sinusal-auricular-nodal-ventricular, flter auricular, fibrilacin auricular-ventricular, extrasstoles auricular-ventricular 2. Arritmias por alteracin en la conduccin del impulso: bloqueo auriculoventricular. 3. Arritmias por alteracin mixta: sndrome de preexcitacin, taquicardia supraventricular paroxstica. El estudio detallado de una arritmia es a veces muy complejo y no es el objetivo de este trabajo. Sin embargo, una
interpretacin bsica de una arritmia puede ser realizada con un registro de ECG. Un esquema sencillo pero completo para la valoracin de una arritmia consta de ocho pasos: Paso 1: determinar la frecuencia cardiaca. Paso 2: determinar el ritmo del ventrculo, es una arritmia regular o irregular? Comparar los intervalos R-R y ver si son iguales (regular) o no (irregular). Paso 3: identificar y analizar las ondas P, hay ondas P?, son sinusales o no? Paso 4: determinar la relacin aurcula-ventrculo, despus de cada onda P hay un complejo QRS?, cmo es el intervalo PR, constante o vara? Paso 5: identificar y analizar los complejos QRS, son iguales todos los complejos QRS?, estn ensanchados? Paso 6: determinar el origen de la arritmia, es sinusal, auricular, nodal o ventricular? Paso 7: identificar la arritmia. Paso 8: valorar el significado de la arritmia. En nuestro caso, se deriva o no al cardilogo? Contestar a esta ltima pregunta es, a veces, difcil y, ante la duda, es preferible consultar con el especialista. El objetivo de este trabajo no es definir cada arritmia, una por una, pero s se comentan las arritmias ms frecuentes en la consulta de pediatra o medicina general y, adems, benignas que no precisan derivacin al cardilogo: 1. Arritmia respiratoria sinusal: es la arritmia ms frecuente en pediatra y consiste en el cambio de la frecuencia cardiaca con la respiracin, aumenta con la inspiracin y disminuye con la espiracin, siempre en ritmo sinusal. Es un fenmeno normal por los cambios del tono vagal en relacin con la respiracin, que disminuye en la inspiracin (aumenta la frecuencia cardiaca) y aumenta en la espiracin (disminuye la frecuencia cardiaca). Esta arritmia es benigna, no implica cardiopata alguna. 2. Marcapasos auricular migratorio (errante): es una arritmia que alterna el marcapaso normal del ndulo sinoauricular, con un marcapaso ectpico en las aurculas. En el ECG se aprecian ondas P variables en una misma derivacin, vara su morfologa, direccin, as como el intervalo PR (ser ms corto cuanto mas inferior sea el marcapaso auricular). Los complejos QRS son normales. Es una arritmia sin significado patolgico y no requiere tratamiento en nios sanos sin cardiopata. 3. Extrasstoles supraventriculares: es una contraccin prematura que se produce antes del siguiente latido normal, con origen en las aurculas (onda P anormal, su eje y el intervalo PR dependen de su origen) o en el nodo AV (onda P ausente o retrgrada tras el QRS), el complejo QRS es normal, estrecho y la pausa compensadora es incompleta (la longitud de dos ciclos incluyendo el de la extrasstole es menor que la suma de dos ciclos sinusales normales). Las extrasstoles supraventriculares son frecuentes en nios sanos, sobre todo en recin nacidos; no tienen repercusin clnica y no precisan tratamiento. El diagnstico diferencial se debe realizar con las extrasstoles ventriculares, que tambin son una contraccin prematura, pero originada en los ventrculos; el QRS es ancho y atpico, su morfologa depende de su origen (si el origen es
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REGRESO A LAS BASES
en el ventrculo izquierdo, el QRS ancho tiene morfologa de bloqueo de rama derecha; mientras que, si se origina en el ventrculo derecho, el QRS tiene imagen de bloqueo de rama izquierda), la pausa compensadora es completa y la onda T tiene el eje invertido al del QRS. Las extrasstoles ventriculares aisladas y que desaparecen con el ejercicio suelen ser benignas. Sin embargo, las extrasstoles ventriculares deben tenerse en consideracin y derivar al cardilogo si: 1. Son frecuentes, sobre todo agrupadas en parejas (bigeminismo). 2. Son multifocales (diferentes morfologas del QRS). 3. Aumentan con el ejercicio. 4. Existe antecedente personal de cardiopata congnita o adquirida. 5. Existe antecedente familiar de sncope o muerte sbita.
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PEDIATRA INTEGRAL
Resiliencia y vulnerabilidad
J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)
l modo como los nios se enfrentan a las dificultades, al esfuerzo o a la adversidad ha preocupado siempre a pediatras, psiclogos y educadores. Resulta evidente que la educacin debe prepararlos para que sean capaces de resolver los conflictos que inevitablemente van a soportar, y tambin de elegir sus metas y de aplicar la energa suficiente para alcanzarlas. La interaccin entre el nio y un entorno problemtico se ha analizado mediante distintos conceptos: coping, resiliencia, capacidad de resolver problemas, fortalezas, factores de proteccin, factores de riesgo, vulnerabilidad, invulnerabilidad, etc. Como ocurre con frecuencia en psicologa, hay demasiados conceptos imprecisos que se solapan parcialmente y que resultan difciles de sistematizar. Intentar poner algn orden en esta confusin, porque el tema es importante y necesitamos precisarlo para saber qu medidas psicosociales podemos utilizar para mejorar la situacin del nio. Partir de la nocin de resiliencia, que se ha puesto de moda. Designa la capacidad de reponerse con rapidez de los traumas y de soportar situaciones adversas sin derrumbarse. En el caso de los nios, la resiliencia aparece cuando pueden mantener un desarrollo normal en circunstancias muy adversas. Entre ellas se han estudiado la enfermedad mental de los padres, situaciones de pobreza, drogadiccin, conflictos familiares, alcoholismo, conflictos blicos, violencia fsica o abuso sexual. Hay nios y adultos que resisten el embate del infortunio y se reponen bien. Pondr dos ejemplos. Un nio que vive en un ambiente de pobreza tiene grandes posibilidades de ser gravemente afectado en su desarrollo. Cuando es capaz de superar estas dificultades y realizar bien sus tareas evolutivas, decimos que el nio es resiliente. Segundo ejemplo:
un adulto se queda en paro. Hay personas que en esta situacin se deprimen, o se comportan violentamente, y acaban siendo incapaces de superar la situacin. Otros, en cambio, aceptan esa adversidad y se enfrentan a ella, sin que sus estructuras mentales y sus relaciones resulten gravemente afectadas. Podemos decir, pues, que son resilientes. Soportan la adversidad e intentan enfrentarse a ella. Los ms optimistas piensan que incluso pueden salir fortalecidos de esas situaciones. A pesar de su constante uso, los mismos especialistas reconocen que es un concepto confuso (Kalawski, 2003). La principal confusin consiste en considerarla a veces un rasgo de carcter, y otras como un tipo de comportamiento. Creo que no conviene convertir la resiliencia en un rasgo de carcter, porque en el comportamiento resiliente influyen muchos factores externos al individuo: la ayuda de la familia, las redes de proteccin, el apoyo recibido de consejeros o expertos, etc. Por eso puede hablarse de la resiliencia como resultado de un proceso interactivo entre la persona, su familia y su entorno. Comienza a dibujarse incluso una nueva prctica clnica, denominada resiliencia asistida, que pretende ayudar a que una persona sea capaz de comportarse de esa manera (Ionescu, 2011). Boris Cyrulnik, que ha puesto de moda este tema, habla de tutores de resiliencia, porque, indica, un nio solo no puede adquirirla (Cyrulnik, 2003). La capacidad de resistencia y recuperacin de un nio depende mucho de otras personas y de otros sistemas de influencia, por lo que no se puede considerarla nicamente como un rasgo de la personalidad individual (Anthony y Coher, 1987). Sin embargo, a pesar de la influencia innegable de los factores de proteccin externos, hay que admitir que algunas
Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
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BRJULA PARA EDUCADORES
caractersticas personales del nio innatas o adquiridas juegan un papel importante. Es posible que la capacidad para resistir y para reponerse rpidamente tenga influencia gentica. Un estudio publicado en Science (2.8.2002) por Avshalom Caspi y cols. de la Universidad de Wisconsin, indica que un gen que regula los niveles cerebrales de monoaminoxidasa-A podra estar relacionado con la capacidad de los nios para soportar malos tratos. Cuando los expertos intentan identificar los factores aprendidos, acaban encontrando un repertorio tan variado que incluye prcticamente todas las fortalezas humanas. Voy a mencionar las principales, porque nos servirn para disear una pedagoga de los recursos bsicos, que pueden facilitar un comportamiento resiliente; sentimiento de maestra (optimismo, eficacia personal, adaptabilidad), sentimiento de vinculacin (confianza, apoyo social percibido, tolerancia), reactividad emocional (sensibilidad, recuperacin) (Block, 1950, Prince-Embury, 2007), ecuanimidad, perseverancia, confianza en s mismo, capacidad de dar sentido a las cosas, sentimiento de identidad nica (Wagnild y Young, 1993). Mrazek piensa que la resiliencia emerge de un sistema de creencias relacionadas sobre todo con el optimismo, la orientacion hacia el futuro, la confianza en los otros, y la independencia (Mracek y Mracek, 1987). Jorgersen seala la tenacidad (reflejando la competencia personal y el sentido del control), la adaptacin (implicando la perseverancia en la prueba, la aceptacin positiva del cambio y el hecho de tolerar los sentimientos negativos) y la espiritualidad (Jorgersen y Seedat, 2008). Otros autores destacan la comprensin de las situaciones (insight), la independencia, la creatividad, el humor, la iniciativa, la calidad de las relaciones con los otros, la orientacin hacia los valores (Wolin y Wolin, 1993), la determinacin, la capacidad de resolucin de problemas, el pensamiento positivo, la afirmacin de s mismo, el equilibrio del yo y las habilidades sociales (Takviriyanum, 2008). Aparecen otros conceptos relacionados, como la dureza. La personalidad resiliente muestra tres actitudes bsicas: compromiso (creencia en que hay que implicarse en la resolucin de los problemas), control (hay que esforzarse en influir en los acontecimientos) y reto (creer que la vida tiene una faceta negativa y que hay que aprender de ella) (Maddi, 2006), la fuerza mental (mental toughness), capacidad de mantener regularmente una performance ideal en medio de una competicin (confianza en s mismo, control de la energa negativa, control de la atencin, control de la imaginacin, motivacin, energa positiva, control de la actitud). El coping resiliente descrito por Laura Polk, adquiere ya proporciones enciclopdicas. Ha identificado en las publicaciones existentes 26 variables relacionadas con la resiliencia, que ordena en cuatro grupos: 1) las disposiciones, que hace referencia a caractersticas personales como la inteligencia, la autoestima, la confianza en s mismo, el sentimiento de eficacia personal; 2) el patrn relacional que agrupa las competencias sociales, que permiten al sujeto obtener apoyo social y comprometerse en roles sociales a nivel interpersonal y social; 3) el patrn filosfico, que hace referencia a las creencias que facilitan la atribucin de sentido, la definicin de objetivos y una perspectiva equilibrada concerniente a la vida; y 4) el patrn situacional, que concierne a las capacida724
PEDIATRA INTEGRAL
des cognitivas, las estrategias de resolucin de problemas, la capacidad de accin y de anlisis de las consecuencias en las que el sujeto debe hacer frente al estrs (Polk, 1997). Por ltimo, Seligman y cols. identifican siete factores intrapersonales que parecen aumentar la resiliencia: regulacin de la emocin, control de los impulsos, anlisis de las causas, optimismo realista, autoeficacia, empata, conexin con otras personas. Seligman ha estado impartiendo cursos sobre resiliencia en la Universidad de Pensilvania y en este momento dirige un colosal programa para dar entrenamiento en resiliencia a un milln de soldados americanos, para protegerlos contra el suicidio, el estrs postraumtico, los problemas familiares y otras secuelas de las situaciones de alto riesgo a que estn sometidas las tropas de combate (Seligman, 2012). Si he hecho este repaso de la bibliografa es porque pone de manifiesto que la resiliencia no es una fortaleza bsica, sino el resultado de competencias personales muy variadas, unidas al apoyo social. Desde el punto de vista educativo, hay que fomentar esos recursos bsicos, y una de las tareas del equipo de investigacin de la UP ha sido identificarlos entre la extremada variedad de los propuestos, e integrarlos dentro de un programa nico educativamente manejable. Pero no basta con conocer esos recursos positivos. Hemos de tener en cuenta tambin que puede haber en el sujeto factores que dificulten la posibilidad de enfrentarse adecuadamente a las situaciones de adversidad o incluso de dificultad normal. Hay una amplia bibliografa sobre nios psicolgicamente vulnerables. La dimensin vulnerabilidadinvulnerabilidad hace referencia a la diferente capacidad para percibir y soportar dificultades. Dentro de ese continuo pueden distinguirse cuatro categoras: hipervulnerables, que sucumben ante las dificultades normales y previsibles de la vida; pseudoinvulnerables, que son individuos vulnerables o incluso hipervulnerables que viven en un entorno sobreprotector y que se mantienen sin dificultades hasta que el entorno falla, y entonces ellos tambin fallan; invulnerables, con resistencia adquirida; y no-vulnerables, quienes aparecen fuertes desde el nacimiento, y que continan as dentro de cualquier entorno normal (Anthony, 1987). Por qu unos nios son ms vulnerables que otros? Cmo podemos paliar o eliminar esa vulnerabilidad? Ser vulnerable significa poder ser herido o daado por un acontecimiento. Somos vulnerables a los disparos de una pistola o a la potencia de un tsunami. Sin embargo, al utilizar la dimensin vulnerabilidad-invulnerabilidad la convertimos en una caracterstica gradual. Todos los humanos somos vulnerables ante un virus, pero las personas que tienen menos defensas tienen ms vulnerabilidad ante la infeccin. Se trata siempre de la relacin entre un organismo y otro elemento, entre una persona y una situacin. El concepto de personalidad vulnerable se ha ido precisando a lo largo de los aos. A finales del siglo XIX se hablaba de personalidades emotivas, que amplan todas las emociones, las buenas y las malas. Y tambin de labilidad emocional. En los ltimos tiempos se ha prestado ms atencin a la afectividad negativa, que es la propensin de un individuo a experimentar una variedad de emociones negativas, como el miedo, la tristeza, la culpa, en una gran variedad de situaciones, incluso en ausencia de
un estmulo negativo. Por su parte, los psiclogos infantiles haban comprobado que muchos bebs parecen dotados de antenas para captar todos los estmulos peligrosos o perturbadores que hay en el ambiente. Jerome Kagan ha estudiado lo que llama inhibicin conductual. En los primeros meses de vida, muchos nios muestran una alta inhibicin, un modo de vivir en retirada, que se manifiesta como alta reactividad, en forma de llantos, irritabilidad, altos niveles de activacin motora y emocionalidad. En los dos o tres aos siguientes se manifiesta con comportamientos de evitacin, bsqueda de seguridad en una persona conocida, y supresin de toda iniciativa cuando se enfrentan a personas desconocidas. Si esa inhibicin se mantiene y suele suceder en las tres cuartas partes de los nios inhibidos el beb se transforma en un precavido, tranquilo e introvertido nio al alcanzar la escuela. Investigaciones posteriores muestran que el 40% de los nios evaluados a los 21 meses disminuyen su nivel de inhibicin, lo que permite decir que no es un rasgo tan fijo como se pensaba (Kagan, 2011). Kagan cree que este temperamento huidizo est relacionado con un bajo umbral del sistema lmbico de alerta, particularmente en la amgdala y el hipocampo. Segn Elaine Aron, hay un 20% de personas que tienen un nivel de saturacin sensorial ms bajo que el resto (Aron, 2002). Todo el mundo puede ser agredido por su entorno, pero es una cuestin de dosis, y algunos lo sern con mayor facilidad que otros. Los sujetos hipersensibles van a percibir las estimulaciones excesivas de su entorno como agresiones dolorosas. Esa vulnerabilidad se aplica tambin a la sensacin de miedo. Adems de las investigaciones de Kagan, otros cientficos estaban proporcionando informacin sobre la afectividad negativa. Por ejemplo, Eysenck, que haba propuesto como dos dimensiones principales del temperamento la introversin-extroversin y neuroticismo-no neuroticismo. El neuroticismo refleja una mayor reactividad a los aspectos negativos del entorno. En cambio, la otra dimensin refleja el nivel de activacin cortical. Los introvertidos la tienen muy alta, por lo que evitan verse sometidos a grandes estmulos. Prefieren ambientes tranquilos, modos de vida rutinarios, poco trato social. Los extravertidos tienen un nivel de activacin muy bajo, y necesitan estar elevndole continuamente. Son los buscadores de emociones, los que necesitan entornos bulliciosos o conductas arriesgadas. Gray propuso un modelo ligeramente distinto, en el que las dos dimensiones importantes eran ansiedad e impulsividad. La ansiedad tiene que ver con el sistema de inhibicin conductual, con lo que vuelve a aparecer el trmino usado por Kagan. En el extremo contrario est el sistema de aproximacin conductual. Davidson seala que hay una asimetra en el lbulo frontal. Cuando predomina el lado izquierdo, hay una afectividad positiva. Cuando predomina el derecho hay una afectividad negativa (Marina, 2006). Parece, pues, confirmarse la existencia de una predisposicin gentica hacia la afectividad negativa o ms vulnerable a los estmulos negativos. Se supone que la vulnerabilidad a la ansiedad y al miedo tiene que ver con la produccin, transporte y metabolizacin de la serotonina. En 1996, se descubri un gen implicado en la gnesis de la angustia. Su nombre es SLC 6A4 situado en el cromosoma 17q12,
que sera ms corto en los sujetos vulnerables a la angustia, al pesimismo y a los pensamientos negativos. Se ha llegado a hablar del cerebro tmido en los nios que presentan una timidez patolgica, que al parecer est relacionada con una hipoactividad dopaminrgica de los ganglios de la base del cerebro. Por otra parte, el receptor 5-Ht1a, uno de los receptores de la serotonina, parece implicado en los comportamientos de tipo ansioso, sobre todo como modulador. El gen que codifica este tipo de receptor ocupa un lugar privilegiado entre los genes identificados mediante tcnicas de mutacin gentica en ratones, dentro de las investigaciones sobre los modelos animales de la ansiedad. Parece intervenir en la trada angustia, depresin y neuroticismo (Braconnier, 2004). Robert Cloninger ha sostenido que los rasgos de los distintos temperamentos dependen del nivel de un transmisor particular. La serotonina determina la evitacin del dolor o del peligro. La noradrenalina, la necesidad de recompensa. La dopamina, la bsqueda de la novedad (Cloninger, 1999). La vulnerabilidad puede ser tambin adquirida. Son bien conocidos los efectos de las experiencias traumticas. Seligman ha estudiado la indefensin aprendida, que es el sentimiento de incapacidad de provocar efectos adecuados en el ambiente. Los sentimientos de dependencia, de miedo, son tambin adquiridos. En el prximo articulo hablar de un tipo peculiar de vulnerabilidad: la incapacidad de tolerar la frustracin, asunto importante porque, segn Albert Ellis, esta incapacidad est en el origen de multitud de disfunciones emocionales.
Las soluciones
Una vez que han sucedido hechos estresantes, deben aplicarse procedimientos para intentar paliar el dao. La capacidad de recuperacin despus de maltratos severos es sorprendente, como han mostrado Ann y Alan Clarke. Nios que mostraban un retraso mental por situaciones de terrible abandono, alcanzaron un nivel normal despus de estar sometidos a interacciones cuidadosas y amables (Clarke y Clarke, 2003). Tambin se ha estudiado la capacidad de recuperacin de nios con daos perinatales a lo largo de los aos (Werner, 1985). La calidad del entorno y de los cuidados parentales influa muchsimo en la capacidad de recuperacin. Un factor de proteccin con capacidad para modificar los efectos negativos del maltrato en los nios es la presencia de un cuidador estable y que proporcione apoyo al nio. Sin embargo, el tema de este artculo no es el tratamiento sino la prevencin, que es donde la educacin tiene su campo propio. Podemos distinguir cuatro niveles: 1) proteccin contra riesgos extremos; 2) proteccin general mediante aumento de factores de proteccin externos; 3) reduccin o eliminacin de la vulnerabilidad personal innata y aprendida; y 4) construccin de los recursos bsicos, de las fortalezas que permiten una buena respuesta a la dificultad. 1. Proteccin contra riesgos extremos. Hay situaciones que son potencialmente dainas para el nio, al que se debe proteger. Existen programas adecuados a las distintas situaciones de riesgo. Por ejemplo, Beardslee y cols. han elaborado un programa para hijos de familias con problemas mentales. Consiste en informar a las familias de asuntos relacionados con estos problemas, as como los factores de
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riesgo y de proteccin que pueden actuar sobre los nios (Beardslee, 1992). En Australia, Hardgreaves y cols. han propuesto el programa Paying Attention to Self, que intenta promover en los jvenes una buena salud mental y reducir la probabilidad de aparicin de enfermedades psiquitricas. Estos y otros programas pueden verse en Ionescu, 2011. 2. Proteccin general mediante aumento de factores de proteccin externos. Estos programas tienen en cuenta los factores de proteccin internos y externos. Hay programas de formacin de las madres en la Universidad de Illinois. Dirigido a madres con nios de 13 a 27 meses para ensearlas tcnicas de educacin. Proyectos ecolgicos que intentan cambiar el entorno del nio, como el proyecto Milwaukee y el Proyecto Abecedarian. El Milwaukee intentaba prevenir el retraso mental. Fue puesto en marcha por la Universidad de Wisconsin. El proyecto Abecedarian de la Universidad de Carolina del Sur pretenda demostrar que el retraso mental poda evitarse. Estos programas no estaban especficamente diseados para fomentar la resiliencia, sino para prevenir los efectos de la adversidad crnica (Ionescu, 2011). He mencionado los factores de proteccin en el artculo La ciencia de la prevencin (Marina, 2012). 3. Reduccin de la vulnerabilidad personal. La influencia gentica es importante pero no es inmodificable. En primer lugar, como repite Kagan, porque los rasgos temperamentales innatos pueden ajustarse durante los primeros aos. El avance de los conocimientos epigenticos va en esta direccin. Los nios pueden heredar la propensin a comportamientos problemticos, pero las variaciones genticas no aumentan el riesgo de forma directa, sino mediante su influencia en la sensibilidad a los factores de estrs del entorno (Caspi, 2002). Por esta razn, un buen manejo de los factores de proteccin puede bloquear esa influencia. La sintona con el nio, la buena coordinacin de los padres con sus bebs, ayudan a desarrollar en l un sentido de previsibilidad y controlabilidad que le defienden de la angustia. Un exceso de proteccin impide al nio sentir que controla el mundo. El apego o la falta de apego determinar la seguridad o inseguridad bsica. Benedek, Erickson, Laing hablan de confianza bsica, Neumann de relacin primigenia, Rof Carballo de urdimbre afeciva. Que podamos confiar en el mundo o que el mundo sea una selva llena de trampas y asechanzas va a depender, en gran parte, de esas experiencias primeras. John Bolwy ha estudiado la relacin de apego que el nio trenza con las personas que le rodean. A partir de ella, va a construir un modelo de funcionamiento del mundo. Segn Bolwy, la presencia o la ausencia de una figura de apego determinar que una persona est o no alarmada por una situacin potencialmente alarmante; esto ocurre desde los primeros meses de vida, y desde esa misma edad empieza a tener importancia la confianza o falta de confianza en que la figura de apego est disponible, aunque no est realmente presente. Para Castilla del Pino, el ncleo de la personalidad neurtica, es decir, propensa a la angustia, es la inseguridad, siendo todos los dems sntomas fobias, obsesiones, inhibiciones, somatizacio726
PEDIATRA INTEGRAL
nes, hipocondras superestructuras posteriores. Esta inseguridad alude a la propia identidad, en su totalidad o en distintas reas: erticas (miedo a fracasar en la relacin sexual), corporal (miedo a enfermar), social (miedo a hacer el ridculo) (Marina, 2006). Yates, Egeland y Sroufe consideran que son muy importantes las relaciones primeras del nio con sus cuidadores para que el nio tenga capacidad de resistencia. En este proceso, el nio desarrolla sus capacidades de regulacin emocional, de vinculacin social, y las expectativas positivas sobre el mundo y sobre s mismo (Yates, Egeland y Sroufe, 2003). Los estudios con nios en situacin de pobreza muestran que el factor ms importante es la relacin con la madres, que es ms eficaz en estos nios que en nios en situacin normal. El ajuste de la madre es la primera finalidad que deben tener las intervenciones destinadas a mejorar el desarrollo social del nio (Owen y Shaw, 2003). De los estudios longitudinales a gran escala sobre la evaluacin de la resiliencia, aparecen algunos aspectos educativos muy relevantes: importancia de la educacin en los primeros dos aos, adaptacin positiva generada por un cuidado consistente que proporciona apoyo, aumenta la posibilidad de que el nio busque otras fuentes de apoyo posteriormente con xito, las condiciones de crianza proporcionaron un sentimiento de confianza en las relaciones personales (Werner, 2005). La vulnerabilidad aprendida puede tratarse con programas adecuados a cada circunstancia. La pedagoga conductualcognitiva es eficaz: desde la aparicin de la psicologa positiva se insiste en que para eliminar las disfunciones lo ms importante es fomentar las fortalezas, aumentar los recursos bsicos de una persona. 4. El aprendizaje de las fortalezas. La educacin aspira a facilitar tres grandes metas de la vida humana: la salud, la felicidad y la dignidad. Conseguirlas va a depender de los recursos de que disponga el nio, el adolescente, el adulto o el anciano. Gracias a esos recursos podrn ampliar el campo de sus posibilidades y enfrentarse a los problemas. A partir de los estudios realizados sobre la resilencia, en los programas UP hemos seleccionado los que aparecen como fundamentales para promover comportamientos resilientes. Son los siguientes: 1) sentimiento de eficiencia personal y de capacidad de control; 2) confianza en s mismo; 3) habilidades sociales; 4) optimismo; 5) constancia; 6) iniciativa hacia el futuro; y 7) compromiso con los valores morales o espirituales. Cada uno de estos recursos es fomentado y desarrollado con metodologas adecuadas y en el momento evolutivo adecuado. En el Penn Resiliency Program elaborado por Seligman y cols., se ensea: 1) que los sentimientos estn provocados por la interpretacin que nuestras creencias hacen de los estmulos; 2) los estilos explicativos, y a poner e cuestin la validez de las creencias; 3) poner en perspectiva lo que sucede con nuestras creencias sobre el futuro; 4) establecer metas; y 5) asertividad y negociacin, toma de decisiones y solucin creativa de los problemas (Reivich, Gilhaam, Chaplin y Seligman, 2005). Otros mtodos pueden verse en la obra de Edith Grotberg, directora del Proyecto Internacional de Investigacin en resiliencia (Grotberg, 2006).
Estos dos ltimos aspectos reduccin de la vulnerabilidad y aumento de las fortalezas personales son los que tienen mayor relevancia educativa, y de los seguiremos hablando en otros artculos. Forman la estructura bsica de la formacin del carcter.
Bibliografa
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PEDIATRA INTEGRAL
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Coordinadores: J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras

Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrca. Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org
Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico

Estridor en bronquiolitis de evolucin prolongada: un signo a estudiar
N. Rivero Jimnez*, L. Garca-Guereta Silva**

*Mdico Residente de Pediatra. **Servicio de Cardiologa Infantil. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid
Resumen
Presentamos el caso de un lactante de 2 meses con infeccin respiratoria baja de evolucin trpida asociada a un signo frecuente, como es el estridor, cuyo estudio permiti el diagnstico de una patologa que requiere un alto ndice de sospecha y cuya evolucin sin tratamiento puede dar lugar a accidentes graves.
Abstract
We present the case of a two month-old infant with a torpid course lower airway infection associated with a common sign, such as stridor, which study let us diagnose a pathology which needs high clinical suspicion and whose course without treatment can lead to serious accidents.
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PEDIATRA INTEGRAL
EL RINCN DEL RESIDENTE
Caso clnico
actante de 2 meses que acude a revisin tras ser dada de alta hace 5 das con los diagnsticos de bronquiolitis VRS negativo, atelectasia en lbulo superior derecho e insuficiencia respiratoria aguda, que requiri 11 das de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. La familia nicamente refiere ms tos, secreciones y un estridor leve de aparicin al mes de vida, al que no daban importancia, ms notable en el momento de esta consulta.
Antecedentes personales y familiares
Es primognita de gestacin a trmino, sin patologa previa de inters. Antecedentes maternos de asma intrnseca.
Exploracin fsica
Figura 1.
A la exploracin, la paciente est afebril, con buen estado general. No cianosis. Estridor inspiratorio y espiratorio suave, variable con la posicin. Leve tiraje infracostal y supraesternal. A la auscultacin, tonos rtmicos con soplo sistlico I/ VI, subcrepitantes en bases y zona superior del hemitrax derecho. Hepatomegalia a 1 cm del reborde costal. No otros hallazgos relevantes.
Pruebas complementarias
superior derecho. Analtica sin hallazgos significativos. Ionotest de 34 mEq/L. 2. Ante la persistencia del estridor, se realiza una laringoscopia, sin signos de laringomalacia ni otras alteraciones, as como un esofagograma (Fig. 1), sugerente de: a. Estenosis esofgica con fstula traqueoesofgica. b. Hernia de hiato. c. Arteria pulmonar izquierda aberrante. d. Arco artico derecho. e. No se aprecian alteraciones. 3. Para confirmar su sospecha diagnstica, qu pruebas solicitara? a. Trnsito completo. b. TC torcica. c. AngioTC torcica. d. Fibrobroncoscopia. e. Las respuestas a y b son correctas.
Se decide el ingreso para tratamiento y estudio. 1. a. b. c. d. e. Qu pruebas solicitara en un primer momento? Radiografa de trax. Analtica con serologas para virus respiratorios e ionotest. TC torcica. Las respuestas a y b son correctas. Todas las respuestas son correctas.
La radiografa de trax muestra alteraciones inespecficas de la trama broncovascular con atelectasia residual en lbulo
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Respuestas a las preguntas

1. Respuesta correcta: d. En un primer momento, est indicada la realizacin de una analtica con serologas para virus respiratorios. La radiografa de trax nos permite valorar la evolucin de la atelectasia y la aparicin de nuevos infiltrados/condensaciones. El ionotest, ante una patologa respiratoria de evolucin trpida, es de obligada realizacin para completar el estudio. La TC torcica no estara indicada como prueba de primer nivel. 2. Respuesta correcta: d. En el esofagograma se objetiva una impronta derecha y posterior en el 1/3 superior del esfago, sugerente de arco artico derecho. La presencia de una arteria pulmonar izquierda aberrante da una imagen con impronta en la cara anterior del esfago. Tampoco se observa contraste en vas respiratorias ni elevacin del estmago a nivel supradiafragmtico. 3. Respuesta correcta: c. Ante un paciente que presenta estridor con dificultad respiratoria y un esofagograma sugerente de arco artico derecho debemos sospechar un anillo vascular que comprima la trquea. Para su diagnstico la prueba de eleccin es la angioTC.
Figura 2.
Figura 3.
Evolucin
La angioTAC en nuestro paciente (Figs. 2 y 3) muestra un arco artico derecho con vasos normorrelacionados y una compresin traqueoesofgica importante por la derecha. Se observa tambin un divertculo de Kommerell pstero-izquierdo (flecha azul), desde el que posiblemente se origina un ligamento dirigido hacia el tronco pulmonar produciendo un anillo vascular (flechas amarillas). Se realiza una fibrobroncoscopia que confirma la estenosis traqueal. En el momento de la ciruga, se verifica el diagnstico de anillo vascular formado por arco artico derecho y ligamento arterioso izquierdo con estenosis traqueal. En esta malformacin se forma un anillo vascular alrededor de la trquea y el esfago mediante la participacin de las siguientes estructuras: el arco artico derecho, que forma la parte derecha y posterior del anillo, el conducto arterioso situado a la izquierda y la bifurcacin pulmonar, que se sita anteriormente. Se procede a la correccin quirrgica seccionando el ligamento arterioso y realizando una traqueoplastia deslizante. Postoperatorio sin incidencias mayores. Actualmente, la paciente se encuentra asintomtica, y sigue revisiones en consultas externas. y la aorta dorsal del lado izquierdo estn obliterados por completo y reemplazados por los vasos correspondientes del lado derecho(2). La clnica deriva de la compresin y obstruccin que las estructuras vasculares citadas producen sobre la trquea y/o el esfago(1). Habitualmente, la historia natural de presentacin es la de un lactante de uno a tres meses de edad que presenta un ruido respiratorio desde el nacimiento, que se va haciendo ms significativo, con aparicin de trabajo respiratorio asociado a una infeccin de vas altas recurrente(3). Es tpico que la clnica respiratoria empeore durante la deglucin, el llanto o el esfuerzo(4). La segunda forma de presentacin clnica ms frecuente es la dificultad para la deglucin con atragantamiento(2). Si bien es cierto que el estridor inspiratorio, la disfagia, sibilancias, disnea, tos e infecciones recurrentes del tracto respiratorio son sntomas frecuentes en los primeros meses de vida, su persistencia debera alertar al pediatra de la posibilidad de un anillo vascular(5). Tambin, deberamos plantearnos este diagnstico ante sntomas respiratorios que no son transitorios y que no responden a broncodilatadores(6). Para el diagnstico, la radiografa de trax simple tiene un valor relativo(7). En ocasiones, se puede apreciar con claridad la silueta de un arco artico derecho y una compresin traqueal(6). Imgenes de atrapamiento de aire, atelectasia focal o de neumonitis pueden ser manifestaciones radiolgicas acompaantes, relacionadas con la obstruccin traqueal(1). El esofagograma, que muestra indentaciones esofgicas, presenta una elevada rentabilidad, entre el 95 y el 100%(2). Todos los anillos vasculares dan una imagen de indentacin en la cara posterior del esfago, excepto en el raro caso del sling de la pulmonar(6). La RNM y la TAC ofrecen imgenes de muy buena calidad de la anomala vascular y de la lesin estentica producida
Comentarios
Los anillos y slings vasculares son anomalas o variaciones anatmicas vasculares que comprimen, en mayor o menor grado, la trquea, el esfago o ambos y que causan niveles variables de estridor y/o disfagia(1). Representan menos del 1% de todas las anomalas congnitas cardiovasculares, siendo el tipo ms frecuente que causa sintomatologa el doble arco artico(2). El anillo vascular que presenta nuestra paciente, formado por un arco artico derecho con conducto arterial izquierdo, representa un tipo ms infrecuente. Se origina cuando el cuarto arco artico
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sobre la trquea(1), constituyendo una prueba complementaria necesaria para definir con precisin la anatoma del anillo vascular y sus relaciones con las estructuras adyacentes. La angiografa actualmente no se utiliza por ser un mtodo invasivo y conllevar una mayor dosis de radiacin para el paciente que las tcnicas expuestas anteriormente(6). Otras pruebas complementarias tiles son el ecocardiograma y la fibrobroncoscopia. El ecocardiograma ayuda a clarificar la anatoma vascular preoperatoriamente y a evaluar la existencia de anomalas intracardiacas asociadas(6); si bien, en la mayora de los casos, los anillos vasculares se presentan como una lesin cardiovascular aislada(2). La fibrobroncoscopia se utiliza para diagnosticar e indicar el nivel de obstruccin de la va respiratoria alta(6). El tratamiento es quirrgico y consiste en la seccin del ligamento/vaso menor del anillo vascular con liberacin de la estructura anular. Est indicada en los pacientes con sintomatologa evidente y no indicada en los individuos asintomticos. Los enfermos con escasa repercusin clnica pueden ver demorada la ciruga y valorar la evolucin con el crecimiento, aunque la ausencia de una tendencia clara a la mejora es indicativa de tratamiento quirrgico(1).
lugar a accidentes graves y que requieren de ciruga, la cual resuelve el defecto y las posibles complicaciones.
Palabras clave
Estridor; Lactante; Infeccin de vas respiratorias bajas; Stridor; Infant; Lower airway infection.
Bibliografa
1. Girona Comas J. Anillos y Slings vasculares. Protocolos diagnsticoteraputicos de la AEP: Cardiologa, actualizados al ao 2005. Cap. 19. Disponible en: www.aeped.es/documentos/protocolos-cardiologia. 2. Vera de Pedro E, Martnez Aycar M, Marn Gonzalo A, Galdeano Miranda JM, Luis Garca M. Anillos vasculares completos. An Pediatr (Barc). 2008; 69(1): 52-5. 3. Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents: Including the Fetus and Young Adults. 7th Edition. Volume One > Part VII - Congenital Cardiovascular Malformations > Section B - Arterial Abnormalities > Chapter 36 - Aortic Arch Anomalies; 731-60. 4. Brockes C, Vogt PR, Rothe TB, Arbenz U, Turina J. Double aortic arch: clinical aspects, diagnosis and therapy in children and adults. Z Kardiol. 2001; 72: 434-8. 5. Backer CL, Mavroudis C, Rigsby CK, et al. Trends in vascular ring surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129: 1339-47. 6. Humphrey C, Duncan K, Fletcher S. Decade of Experience With Vascular Rings at a Single Institution. Pediatrics. 2006; 117: e903-908. 7. Pickhardt PJ, Siegel MJ, Gutirrez FR. Vascular rings in symptomatic children: frecuency of chest radiographic findings. Radiology. 1997; 203: 423-6.
Conclusiones
En lactantes con cuadros respiratorios asociados a estridor, tras descartar patologa laringotraqueal, es fundamental investigar otras causas, como los anillos vasculares, que ocasionan compresiones extrnsecas que, sin diagnstico, pueden dar
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En esta nueva seccin se van a presentar los captulos del libro Manual de Iniciacin a la Investigacin en Pediatra de Atencin Primaria recientemente editado por la SEPEAP. Consideramos esencial potenciar y desarrollar los conocimientos, habilidades y actitudes de los pediatras de Atencin Primaria en el campo de la investigacin, que contribuir a mejorar el cuidado de nuestros pacientes. Os animamos a que nos enviis vuestros trabajos de investigacin, que tras la evaluacin por el Consejo editorial, podrn ser publicados en la revista. Esperamos vuestras aportaciones! Consejo editorial de PI
Interpretacin de la literatura cientfica. MBE

C. Coronel Rodrguez, P. Martn Muoz*
Doctor en Medicina, Pediatra de EBAP. Centro de Salud Amante Laffn, *Centro de Salud La Plata. Sevilla. Distrito Sanitario de Atencin Primaria de Sevilla
Introduccin
a medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de saber manejar la incertidumbre. Para adquirir esa ciencia, los clnicos necesitamos informacin y solemos obtenerla de los libros y de las revistas mdicas ms o menos especializadas. Anualmente son miles las publicaciones y cientos de miles los trabajos que conciernen al mbito de la medicina, por lo que es imposible abarcarlas y no digamos ya leerlas u organizarlas para poder al menos analizar su gran cantidad de informacin. ltimamente, con el desarrollo de revistas online, su nmero se ha disparado dada la reduccin de costes, lo que no supone necesariamente una disminucin de la calidad. An as, el promedio de artculos aceptados para ser publicado por una revista no llega ni al 15% de los recibidos. La literatura mdica se renueva permanentemente y de manera muy rpida, influyendo de forma no validada en la prctica clnica. El difcil acceso y seguimiento de toda esta informacin, la paulatina disminucin de nuestra actualizacin profesional con el tiempo y la escasez de oportunidades de formacin constituyen un problema que repercute en nuestra asistencia diaria. Como resultado de todo lo anterior encontramos que nuestros conocimientos rpidamente quedan desfasados y, como consecuencia, la prctica clnica se deteriora sin que la formacin mdica continuada tradicional sirva para mejorarla. Afirmaba Umberto Eco que el exceso de informacin puede
generar fcilmente una falta de informacin, como cuando los rboles no te dejan ver el bosque y mucha informacin sin desgranar la paja tampoco es buena. Por el contrario, los libros de texto cuando se publican muchas veces ya estn anticuados, recomendando tratamientos cuya ineficacia se conoce desde aos antes o por el contrario no mencionando otros con una utilidad ya demostrada. Por otro lado, resulta una creencia habitual pensar que la publicacin de cualquier comunicacin cientfica (en forma de artculo original, nota o caso clnico, artculo de revisin, etc.) goza de suficiente valor simplemente por editarse en una revista de impacto. Igualmente, tambin solemos considerar que el prestigio o experiencia profesional del autor avala la calidad de lo publicado. Adems, todo investigador (consciente o inconscientemente) est expuesto a prejuicios y sesgos que pueden alterar la validez de los estudios. Finalmente, es frecuente asumir que el hecho de que si la investigacin publicada utiliza un diseo experimental constituye garanta de su validez cientfica. La realidad, sin embargo, demuestra que la calidad de los artculos de investigacin publicados es muy variada. Debemos ser conscientes que actuar en base a pruebas cientficas incorrectas es probablemente peor que actuar sin pruebas, y que podemos aplicar a nuestros pacientes intervenciones cuyo balance riesgo/beneficio no est demostrado. Parece evidente entonces que necesitamos distinguir aquellas pruebas cientficas vlidas que nos permitan asegurar que las actuaciones que realizamos en nuestra prctica clnica
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INVESTIGAR EN ATENCIN PRIMARIA
cotidiana son las mejores a tenor de los conocimientos del momento. Por lo tanto, digerir la ingente informacin disponible de manera provechosa requiere una estrategia clara y decidida de bsqueda, valoracin, sntesis y lectura de la literatura cientfica.
Medicina basada en la evidencia

El concepto de Evidence based medicine, traducido al espaol, quiz de forma no muy afortunada, como medicina basada en la evidencia (MBE), fue presentado en el ao 1991 a travs de un editorial en la revista ACP Journal Club. Al ao siguiente, un grupo de internistas y epidemilogos clnicos vinculados a la Universidad Mc Master, en Canad, y dirigidos por Gordon Guyatt, constituyeron el grupo de trabajo de MBE, y publicaron su primer artculo en JAMA. La primera definicin explcita de la MBE fue enunciada por Sackett en 1996 como utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. El trmino hace referencia a un nuevo enfoque en la docencia y prctica de la asistencia sanitaria, donde priman la importancia de las pruebas o evidencias procedentes de la investigacin, as como la interpretacin prudente de la informacin derivada de observaciones no sistemticas. La MBE considera que la sola comprensin de la fisiopatologa de una enfermedad por s sola es insuficiente para la prctica clnica de calidad, y en la prctica la MBE significa integrar la competencia clnica individual con la mejor evidencia clnica externa disponible a partir de la investigacin sistemtica. En muchos casos la investigacin procede de las ciencias bsicas, pero principalmente se debe usar la centrada en pacientes sobre pruebas diagnsticas, marcadores pronsticos, etc. El porqu surge la MBE ahora se debe a una serie de factores que coinciden en el tiempo: por una lado la comprobacin de una variabilidad de las prcticas clnicas, con resultados inciertos o desconocidos, la necesidad de racionalizar las prestaciones, los mltiples problemas relacionados con la informacin cientfica y las oportunidades de la sociedad de la informacin y del conocimiento que con su gran desarrollo ha permitido el acceso inmediato a grandes volmenes de informacin, a unos costes ms reducidos y con mayores facilidades para el trabajo en red de grupos cooperativos, la posibilidades de una mayor eficiencia en el desarrollo de estudios clnicos con mayor transparencia y comparacin. Por el contrario, tambin podemos citar algunos obstculos para el desarrollo de la MBE: sta puede ser percibida como algo impracticable, difcil, una amenaza a la experiencia y a la opinin personal, algo paralizante o algo ms de lo mismo. No podemos decir que es imposible de practicar ni que lo haga todo el mundo, si bien cada vez se extiende ms dentro de la asistencia mdica en todas las especialidades. Tampoco se ha creado para reducir costes, aunque se presume a veces de ella en la gestin sanitaria; es ms, su mala utilizacin podra ser un error de consecuencias econmicas importantes. La MBE propone un mtodo estructurado para resolver las dudas derivadas de nuestra prctica clnica habitual. Siguiendo el esquema propuesto por D. Sackett, comprende cinco pasos fundamentales:
1. Conversin de la necesidad de informacin en una pregunta clnica estructurada. 2. Realizacin de una bsqueda bibliogrfica eficiente para localizar artculos que puedan responderla. 3. Valoracin crtica de los documentos recuperados: anlisis de la validez (proximidad a la verdad) y aplicabilidad (utilidad en la prctica clnica diaria) de los resultados. 4. Integracin de las pruebas obtenidas con nuestra experiencia clnica y los valores y circunstancias exclusivas del paciente (aplicabilidad). 5. Evaluacin de nuestra efectividad y eficacia en la ejecucin de los pasos anteriores y bsqueda de maneras de mejorar el proceso en prximas ocasiones.
Conversin de la necesidad de informacin en una pregunta clnica estructurada
El primer paso en la prctica de la MBE supone convertir las necesidades de informacin que nos surgen en nuestra consulta en preguntas susceptibles de respuesta. Esta pregunta puede referirse al valor de distintos tests diagnsticos, al pronstico de una enfermedad o a los beneficios o riesgos de las distintas opciones teraputicas que se pueden emplear en esa situacin. El tipo de recurso que ms nos conviene utilizar depender del tipo de pregunta planteada y del tiempo que dispongamos (Tabla I). La formulacin correcta de una pregunta clnica (sobre prevencin, diagnstico, pronstico, terapia, etiologa, etc.) debe incluir cuatro componentes, resumidos en el acrnimo ingls PICO: Population: la poblacin diana incluyendo las caractersticas del paciente (edad, sexo, raza, caractersticas del problema clnico). Indicator (intervention, test, etc.): la intervencin, exposicin o procedimiento diagnstico que se evala. Comparator: con qu otra intervencin se compara. Outcome: medida del efecto que nos interesa (mortalidad, alivio de sntomas, impacto econmico, satisfaccin, etc.).
Realizacin de una bsqueda bibliogrca eciente para localizar artculos que puedan responderla
Podemos mantenernos actualizados aprendiendo a practicar la MBE, o aprendiendo a buscar resmenes de MBE realizados por otros colegas y aceptando los protocolos desarrollados por stos. Para conseguir, no obstante, recuperar respuestas vlidas para nuestras incertidumbres debemos utilizar un mtodo estructurado de bsqueda de informacin. Resulta necesario en primer lugar realizar una eleccin de las palabras clave, con el fin de orientar la bsqueda bibliogrfica inicial, con provisin de material terico acerca de cmo realizarla e informacin sobre la existencia de fuentes tiles donde indagar, bibliotecas virtuales y sus correspondientes direcciones. Desde un punto de vista didctico, las fuentes de informacin bibliogrficas en las que podemos encontrar respuesta a nuestras lagunas de conocimiento se dividen en dos grandes grupos, fuentes secundarias y fuentes primarias o tradicionales:
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Tabla I. Tipo de pregunta y estudio a localizar y mejor recurso a utilizar Pregunta Diagnstico Tipo de estudio Estudio trasversal Revisin Sistemtica Gua de Prctica Clnica (GPC) Estudios de cohortes Caso-control Revisin sistemtica GPC Estudios de cohortes-supervivencia Revisin sistemtica GPC Ensayo clnico aleatorizado y controlado Revisin sistemtica GPC 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. GPC Best Evidence Up to Date Medline GPC Clinical Evidence Cochrane Otros RS Up to Date Medline Mejor recurso a utilizar 1. 2. 3. 4. GPC Best Evidence Up to Date Medline
Etiologa
Pronstico
Intervencin
Frecuencia
Estudios de cohortes Estudio trasversal Revisin sistemtica GPC
Fuentes de informacin secundarias: no requieren valoracin crtica, ya que los documentos recuperados de ellas han superado habitualmente un filtro de calidad metodolgica. Estas han rastreado ya las revistas para seleccionar los artculos relevantes o resmenes ms informativos. Adems, aaden comentarios crticos e introducen notas aclaratorias. Entre ellas, podemos destacar: Revisiones sistemticas: responden a la necesidad de agrupar todos los aspectos que abordan un mismo tema en una fuente comn con una visin general clara, completa, rigurosa y actualizada. En situaciones en las que no se dispone de tiempo para obtener respuesta a una pregunta clnica en un gran ensayo clnico es ms rpido y menos costoso realizar una revisin sistemtica. El paradigma de las revisiones sistemticas lo constituye la Colaboracin Cochrane; su objetivo es analizar, mantener y divulgar revisiones sistemticas de los efectos de la asistencia sanitaria por medio de ensayos clnicos controlados. Est accesible en castellano de forma libre gracias al Ministerio de Sanidad y en esta direccin: (http://www.cochranelibrary.com/clibplus/clibpluslogon.htm). Revistas con resmenes estructurados: son un nuevo tipo de revistas que seleccionan resmenes estructurados de artculos cientficamente importantes e incorporan comentarios crticos (p. ej.: Evidencias en Pediatra: www.evidenciasenpediatria.es). Archivos de temas valorados crticamente: son bancos de datos cuyo objetivo es aprovechar el esfuerzo realizado para responder a una pregunta clnica a travs de la valoracin crtica de determinados artculos. Son
breves resmenes, por lo general de una pgina, que resumen la evidencia para los clnicos (p. ej.: www. bestbets.org; www.cebm.net/cats.asp). Guas de prctica clnica: recomendaciones desarrolladas sistemticamente para ayudar a los mdicos y a los pacientes a decidir sobre la atencin sanitaria ms apropiada en circunstancias clnicas concretas, y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la prctica clnica. A ellas podemos acceder a travs de las pginas web de los organismos elaboradores (p. ej.: SIGN: www.sign.ac.uk) o de directorios especficos que recopilan guas (p. ej.: National Guidelines Clearinghouse: www.guideline.gov; GuiaSalud: www. guiasalud.es). Informes de Agencias de Evaluacin de Tecnologa Sanitaria: responden a cuestiones relativas a la seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia, utilidad o impacto de una tecnologa. Podemos acceder a sus informes a travs de la web de INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment: www. inahta.org). Bases de datos de MBE: metabuscadores que permiten la realizacin de bsquedas electrnicas de las principales fuentes de informacin secundarias (el ms importante actualmente es TRIPdatabase: www. tripdatabase.com, o su reciente versin en castellano Excelencia Clnica: www.excelenciaclinica.net). Fuentes de informacin primarias: requieren habitualmente una valoracin crtica de los artculos obtenidos, pero son las que todava muchos profesionales suelen utilizar:
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Bases de datos bibliogrficas tradicionales: Medline (con su versin electrnica PubMed), Embase, Science Citation, Index, Current Contents, etc. Revistas mdicas tradicionales: para tener un grado de actualizacin adecuado en la especialidad de Pediatra y sus reas Especficas deberamos revisar peridicamente al menos diez de las publicaciones internacionales de mayor impacto cientfico. Libros de texto: es la forma ms frecuente de consulta en nuestra formacin en el pregrado y una fuente tradicional de consulta en nuestra prctica clnica en el postgrado y formacin continuada. La bsqueda tradicional de soluciones a las incertidumbres clnicas ha recado en libros y manuales que han dejado muestra de sus limitaciones (al menos en formato papel) para incorporar, con la actualidad suficiente, el conocimiento cientfico ms reciente. Entre otras razones porque suele haber un importante desfase entre los descubrimientos cientficos y la edicin del libro. La mayora de los libros cuando se editan tienen ya algunas recomendaciones obsoletas. Una posible estrategia de bsqueda se describe en la figura 1. Siempre es til iniciar nuestra bsqueda con la eleccin de las palabras clave/descriptores que configuren el perfil de bsqueda y faciliten la exploracin de las fuentes de informacin (vocabulario estructurado). Para ello podemos utilizar MeSH Database de PubMed (trminos MeSH) o los trminos en espaol a travs de los Descriptores en Ciencias de la Salud de la biblioteca virtual en salud (http://decs.bvs.br/E/ homepagee.htm).
Valoracin crtica de los documentos recuperados
Primer paso: 1. Base de datos de revisiones sistemticas de la Colaboracin Cochrane 2. Base de datos de resmenes de los efectos (DARE) 3. Bases de datos de GPC, INAHTA
Respuesta
Fin de la bsqueda
No
Segundo paso: metabuscadores de MBE: TRIP Database (otros: SUM Search)
Respuesta
Fin de la bsqueda
No
Bases de datos primarias (es necesario realizar una valoracin crtica del/los artculos seleccionados)
Si hemos elegido la va de seleccin de artculos primarios, una vez recuperada la informacin, hay que realizar un anlisis crtico de la misma. Este anlisis nos permitir excluir aquellos artculos de dudosa calidad cientfica. Una vez localizado el artculo potencialmente til, el primer paso es pues decidir de forma rpida si puede ser vlido. Un artculo es vlido si sus resultados son prximos al valor verdadero. Puesto que no conocemos ese resultado ideal, hemos de establecer que no existan sesgos que conduzcan a una estimacin falsa. Para ello, nuestra valoracin ha de concretar si en su concepcin y realizacin se guardaron unos requisitos mnimos. Esto puede hacerse con algunas preguntas simples cuyas respuestas se encuentran a veces en el mismo resumen del artculo. Si elegimos la va de las fuentes secundarias para resolver nuestras dudas no ser necesario ningn proceso adicional de anlisis de la informacin recuperada. En este caso, bastar decidir seleccionar las fuentes fiables por su rigor en la metodologa de elaboracin de sus documentos y su actualizacin. La lectura crtica de la informacin cientfica es una tcnica que permite adquirir habilidades necesarias para excluir con rapidez los artculos de mala calidad y basar la toma de decisiones para el cuidado de nuestros pacientes en aquellos otros que presenten suficiente rigor metodolgico. Esta nueva metodologa va ms all de considerar nicamente la estructura idnea de un artculo de investigacin (Tabla II). La preocupacin por la evaluacin de la literatura mdica se inicia hace ya unos aos en una serie de artculos publi-
CENTRAL (base de datos de ensayos clnicos de la Colaboracin Cochrane) Otras bases de datos a consultar: MEDLINE, EMBASE
Figura 1. Estrategia de bsqueda bibliogrca.
cados en varias revistas internacionales, en los que se detalla cmo debe ser este procedimiento en funcin del tipo de estudio (tratamiento, diagnstico, pronstico, etc.). En Espaa, la red CASPe (Critical Appraisal Skills Programme espaol, www.redcaspe.org) proporciona herramientas (calculadoras y listas de comprobacin) tiles para la valoracin crtica de artculos (Tabla III), basadas en la metodologa del Centre for Evidence Based Medicine de la Universidad de Oxford. Aunque cada tipo de estudio contempla algunas cuestiones especficas, hay tres grandes aspectos que deben ser evaluados y que pueden concretarse en tres preguntas: 1. Validez: se justifican las conclusiones con la metodologa empleada? 2. Importancia: cules son los hallazgos principales? 3. Aplicabilidad: en qu medida son aplicables a mis pacientes? As pues, primero el lector debera determinar si los resultados del estudio son vlidos internamente, revisando los mtodos utilizados por los investigadores. Slo si el artculo describe mtodos que han manejado apropiadamente las prinPEDIATRA INTEGRAL
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Tabla II. Estructura de un artculo cientco Identicacin Introduccin Incluye ttulo, autores, lugar de realizacin y resumen y resumen Incluye temas relacionados con el problema de estudio: Estado actual del problema que estamos investigando: patologa y frmaco Investigaciones previas Exponer propsito, pretensiones y argumentos que justican la realizacin del estudio Objetivo del estudio Describe cmo se va a llevar a cabo el estudio. Debe contener suciente informacin para que otro investigador pueda reproducir el estudio: Tipo de diseo Descripcin de los sujetos y cmo son seleccionados - Cuntos pacientes se incluyeron? - Criterios de seleccin (inclusin/exclusin) - Estadio de la enfermedad - Periodo de seguimiento de los pacientes - Terapia previa recibida y terapia concomitante - Otras caractersticas relevantes Intervencin. Por ejemplo, si se analiza la ecacia de un frmaco: dosis, va de administracin, duracin del tratamiento, posibles interacciones con otros agentes Variables incluidas y cmo se miden los resultados Cmo se han controlado los sesgos Justicacin del tamao muestral Plan de anlisis estadstico Describe objetivamente lo que ha ocurrido con los pacientes: Descriptivo de los resultados Diferencias entre grupos de estudio Signicacin estadstica Signicacin clnica Apartado donde se resumen, interpretan y extrapolan los resultados, donde se discute sus implicaciones y limitaciones, y donde se discute y contrastan las hiptesis Resumen escueto del estudio Propuestas de investigaciones futuras Comparacin con otros estudios Limitaciones del estudio Generalizacin de los resultados Hallazgos no previstos Interpretacin de los resultados por el investigador Recoge las referencias exactas, puntuales y vericables. Necesarias para avalar el desarrollo del artculo o complementar informacin que se ha podido mencionar
Materiales y mtodos
Resultados
Discusin
Conclusin Bibliografa
cipales fuentes de error y sesgos, se justifica proceder con los pasos siguientes. En caso contrario, no es til continuar su anlisis y sera mejor desechar el trabajo. En segundo trmino, se debe proceder a determinar cules son los resultados del estudio y su impacto clnico potencial. Finalmente, el lector debe establecer la medida en que dichos resultados son vlidos externamente y le sern de utilidad para la atencin de sus propios pacientes.
Validez
La lectura crtica de un trabajo cientfico se inicia evaluando si el diseo es metodolgicamente el adecuado y su desarrollo garantiza resultados no sesgados. La validez interna
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es la extensin en la que los efectos observados en el estudio son correctos para la muestra de sujetos que participaron en el mismo y est determinada por la calidad del diseo, la recoleccin de los datos y su anlisis. Cuando se realiza la lectura crtica de un trabajo, lo primero que debe ocuparnos es establecer su validez interna, definida como la adecuacin metodolgica de su diseo y desarrollo que garantiza que sus resultados sean no sesgados y, por tanto, nos permitan una buena estimacin de la eficacia real de la intervencin de estudio. Cuanto ms vlido sea un estudio, mejor se aproxima a la verdad en sus resultados. En primer lugar, hemos de determinar si el tipo de estudio elegido es el adecuado para responder a la pregunta que se
Tabla III. Valoracin crtica ESTUDIOS PRIMARIOS (Tomada de CASPe) TIPO DE ESTUDIO Ensayo clnico Prueba diagnstica Etiologa 1. Se han utilizado unos grupos de comparacin claramente identicados que sean similares en cuanto a factores determinantes del resultado aparte del que se investiga? 2. Se han evaluado las exposiciones y los resultados de la misma forma en los grupos que se comparan? 3. Ha sido el seguimiento sucientemente largo y completo? Pronstico 1. Fue una muestra representativa y bien denida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad? 2. Fue el seguimiento lo sucientemente prolongado y completo? A. Son vlidos los resultados del estudio? Preguntas de eliminacin 1. Existi una prueba de 1. Se orienta el ensayo sobre referencia adecuada? una pregunta claramente 2. Incluy la muestra de denida? pacientes un espectro 2. Se realiz la asignacin de adecuado de pacientes? los pacientes a los tratamientos 3. Existe una adecuada de manera aleatoria? descripcin de la prueba? 3. Fueron adecuadamente considerados hasta el nal del estudio todos los pacientes que entraron en l?
Merece la pena continuar? Preguntas detalladas 4. Se ha mantenido un diseo 4. Hubo evaluacin ciega ciego respecto al tratamiento, de los resultados? tanto de los pacientes, clnicos 5. Inuyeron los resultados y personal del estudio? de la prueba objeto de 5. Eran similares los grupos evaluacin en la realizacin al inicio del ensayo? del estndar de referencia? 6. Aparte de la intervencin experimental, se ha tratado a los grupos de la misma forma? B: Cules son los resultados? 7. Cul es la magnitud del efecto? 8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento?
4. Es correcta la relacin temporal? 5. Existe un gradiente en la relacin dosis-respuesta?
3. Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados para los resultados? 4. Se hizo un ajuste por los factores pronsticos importantes?
6. Se presentan los cocientes de probabilidad (likelihood ratios) o los datos para calcularlos? 7. Cul es la precisin de los resultados?
6. Cul es la fuerza de la asociacin entre la exposicin y el resultado? 7. Qu precisin tiene la estimacin del riesgo?
5. Cul es la probabilidad del(los) evento(s) en un periodo de tiempo determinado? 6. Cul es la precisin de las estimaciones?
C: Son los resultados aplicables en tu medio? 9. Se pueden aplicar los 8. Sern satisfactorios resultados en tu medio o en mi mbito la poblacin local? reproducibilidad de la 10. Se tuvieron en cuenta prueba y su interpretacin? todos los resultados de 9. Es aceptable la prueba importancia clnica? en mi paciente? 11. Los benecios a obtener 10. Modicarn los justican los riesgos y los resultados de la prueba la costes? decisin sobre cmo actuar?
8. Son aplicables los resultados a mi prctica clnica? 9. Cul es la magnitud del riesgo? 10. Debo intentar detener la exposicin?
7. Son los pacientes del estudio similares a los mos? 8. Conducen los resultados a seleccionar o a evitar un tratamiento? 9. Son tiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes?
plantean los autores, si los objetivos fueron definidos de manera precisa y si la hiptesis se formul claramente (Tabla I). El siguiente aspecto es considerar si el tamao de la muestra fue suficiente y cmo se seleccionaron los sujetos y se asignaron a los grupos de estudio y de control, que deben ser similares en todas las caractersticas a excepcin de la variable estudiada. Tanto los pacientes como los investigadores deberan desconocer el tipo de intervencin que recibe cada participante (doble ciego), sobre todo en caso de que el desenlace valorado se defina mediante criterios subjetivos. Interesa conocer adems si los pacientes culminaron el seguimiento previsto y si ste tuvo una duracin suficiente, si fueron tratados homogneamente con las mismas co-intervenciones y analizados final-
mente en el grupo al que originariamente fueron asignados, independientemente de lo que ocurriera con ellos (anlisis por intencin de tratar). Para artculos relacionados con intervenciones teraputicas el diseo exigible al estudio debe ser el ensayo clnico controlado aleatorizado. Cuando nuestras preguntas son sobre pruebas diagnsticas, debemos buscar estudios transversales en los que, en una adecuada muestra de la poblacin de inters (representatividad), se analicen simultneamente los resultados de la prueba a estudio comparndola con una prueba de referencia que es el patrn oro o gold estndar de reconocida utilidad. Si es sobre marcadores pronsticos comprobar si ha habido una cohorte de inicio (Tabla I).
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Importancia
Una vez considerado el estudio vlido, es necesario evaluar el impacto potencial de los resultados obtenidos. Este impacto depende fundamentalmente de dos factores: el tamao (magnitud) y la precisin del efecto reportado en el artculo. Una de las dificultades para trasladar los resultados de una investigacin a la prctica clnica se debe a la forma en que habitualmente se presentan los resultados. Aunque el procedimiento para evaluar los efectos de un tratamiento esta muy protocolizado (el ensayo clnico aleatorizado controlado) la manera de expresarlo no lo est tanto. En la literatura clnica y epidemiolgica se usan distintos ndices para expresar el efecto de un tratamiento, todos ellos correctos y legtimos. Las medidas de magnitud de efecto van a ser diferentes dependiendo del tipo de artculo valorado: Riesgo relativo, reduccin absoluta del riesgo y nmero necesario a tratar en el caso de artculos sobre intervenciones teraputicas; Sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad en los artculos de pruebas diagnsticas, etc.); Probabilidad de que suceda el evento que interesa conocer si estamos ante un estudio de factores pronstico, etc. La precisin de los datos mostrados indica en qu medida el resultado estimado en el estudio representa exactamente el verdadero efecto que estamos buscando en la poblacin de la que han sido extrados los sujetos. Depende principalmente del poder estadstico del estudio que, a su vez, est influenciado por el del tamao de la muestra. Esto confirma algo que es correcto intuitivamente para la mayor parte de los clnicos: mientras mayor sea la muestra de un estudio, mayor ser la credibilidad de sus resultados. La significacin estadstica tradicionalmente se ha representado con el valor de la p, que expresa la probabilidad de error al comparar dos o ms grupos cuando aseguramos que ambos son diferentes. Dicho de otra manera, la probabilidad que el resultado obtenido se haya debido al azar. Puede tomar un valor de 0 a 1 (p=0 ninguna probabilidad que el resultado se haya debido al azar, p=1 existe el 100% de probabilidad que el resultado se haya debido al azar). En la investigacin clnica se acepta que un resultado con un valor de p inferior a 0,05, es estadsticamente significativo; es decir, que existe una probabilidad menor del 5% de que ese resultado se haya debido al azar. Actualmente, sin embargo, para determinar la precisin de los estudios, cada vez se utilizan ms los intervalos de confianza que se refiere al intervalo dentro del cual se encuentra la verdadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad. A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor del efecto en el 95% los casos. Cuanto ms estrecho sea el intervalo de confianza, mayor es la precisin con la que se estima el efecto en la poblacin.
Aplicabilidad
que representan. La significacin estadstica no informa de la dimensin o importancia de los resultados, tan slo de la probabilidad de que dichos resultados sean atribuibles al azar. Si el tamao del efecto encontrado en un estudio resulta insignificante desde el punto de vista clnico, no importa su nivel de significacin, ya que su aplicabilidad ser cuestionable. De forma esquemtica, el proceso de valoracin de la importancia clnica de los resultados de un estudio debe incluir al menos cuatro tipos de valoraciones: Valoracin cuantitativa de los resultados: estimacin de medidas de efecto e impacto, evaluacin de equivalencia, superioridad o no inferioridad. Valoracin cualitativa: consideracin de la repercusin sobre la toma de decisiones diagnsticas o teraputicas y del beneficio sobre el paciente. Valoracin comparativa: comparacin con los resultados de otros estudios con las mismas o distintas medidas de efecto. Valoracin beneficio-riesgo-coste: ponderacin de beneficios con los riesgos y costes. As pues, entre otros factores a considerar tambin estaran la severidad del resultado medido y su frecuencia en los sujetos que no reciben tratamiento (riesgo basal). Indudablemente muchas intervenciones clnicas aportan beneficios, a veces considerables, pero esas mismas intervenciones no estn exentas de riesgos, de inconvenientes y costes. La adecuacin aparece as como un problema de ponderacin. La aplicabilidad de los resultados, la exposicin detallada de los datos clnicos relevantes, los beneficios y costes de la intervencin definen la validez externa, tambin denominada posibilidad de generalizacin, es la extensin en la que los resultados de una observacin en una muestra de individuos son vlidos para sujetos que no participaron en la investigacin. En otras palabras, la validez externa expresa la presuncin de que los sujetos del estudio son comparables a otros fuera del mismo. En sentido estricto, un ensayo clnico nos proporciona resultados referidos a una poblacin concreta definida por los criterios de inclusin y exclusin establecidos en el protocolo del estudio y aplicados en el desarrollo del mismo. Si los pacientes incluidos en el estudio son similares a los de nuestro medio y tenemos posibilidad de realizar la misma intervencin, decimos que el estudio es aplicable o reproducible. Esta validez externa puede hacer inviable en nuestro medio pruebas diagnsticas y tratamientos previamente aceptados e incluso reemplazarlos por otros ms factibles en nuestro entorno. La pregunta final respecto a la adopcin de una nueva intervencin o de una nueva prueba diagnstica, conlleva establecer si los probables beneficios derivados de su empleo son superiores a los riesgos y a los costos asociados.
Revisiones sistemticas
Hay que tener en cuenta por otra parte que la importancia de los hallazgos no viene determinada nicamente por la significacin estadstica obtenida, sino por la relevancia clnica
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Las revisiones sistemticas de la literatura cientfica (RSs) son estudios pormenorizados, selectivos y crticos que tratan de analizar e integrar la informacin esencial de los estudios primarios de investigacin sobre un problema de salud especfico, en una perspectiva de sntesis unitaria de conjunto. Por su metodologa estructurada, explcita, sistemtica y multidisciplinar en la recogida de la informacin, la valoracin crtica
de los estudios, y la sntesis de los mismos, se diferencian metodolgicamente de las revisiones clsicas de la literatura cientfica sobre un tema, en las que un experto revisa los estudios publicados, decide cules son relevantes y resalta sus resultados, sin que se describa habitualmente el proceso seguido hasta llegar a las conclusiones. Las RSs se consideran estudios secundarios, pues su poblacin de estudio la constituyen los propios estudios primarios. La RSs estn realizadas por un equipo investigador multidisciplinar con experiencia, tras la elaboracin de un protocolo de investigacin que incluya los antecedentes del tema, los objetivos y las preguntas, la definicin de los criterios de bsqueda, las variables de inters, los criterios para seleccionar los trabajos que se van a incluir en la revisin y el mtodo de anlisis que se va a realizar. A la hora de realizar una RS, el proceso complejo de la misma incluye una serie de etapas, que pueden enunciarse como sigue: 1. Especificacin del problema. Definicin de las preguntas. 2. Especificacin de los criterios de inclusin y exclusin de los estudios. 3. Formulacin del plan de bsqueda de la literatura. 4. Seleccin y recuperacin de los estudios que cumplen los criterios de anlisis que se va a utilizar. 5. Valoracin crtica de la calidad cientfica de los mismos. 6. Combinacin de los resultados. 7. Formulacin de las conclusiones y recomendaciones.
Guas de prctica clnica
Las guas de prctica clnica (GPC) intentan promover las intervenciones apropiadas para pacientes concretos con una calidad tcnica alta y buscando la satisfaccin de sus necesidades, contando con su participacin y al coste ms bajo posible. Por otra parte, suponen un intento de organizar el conocimiento cientfico existente en el tema que abordan, para detectar posibles lagunas de conocimiento y as orientar la futura investigacin cientfica. Las GPC suelen tener como objetivos problemas de salud con impacto clnico, donde existe variabilidad de la prctica o donde el balance beneficio-riesgo no est bien definido. Igualmente, pueden servir como marco estratgico para las organizaciones sanitarias. Segn el mtodo utilizado para su elaboracin podemos clasificarlas en varios tipos: GPC basadas en la opinin de expertos. GPC basadas en el consenso. GPC basadas en la evidencia. Indudablemente, GPC basadas en la evidencia se fundamentan en una metodologa sistemtica y rigurosa, donde estn explcitas las evidencias y cmo se establecen las recomendaciones. En su proceso de elaboracin se distinguen una serie de etapas similares a las reseadas para las revisiones sistemticas. Puesto que no todas las GPC publicadas tienen el mismo rigor metodolgico, tambin resulta necesario en ocasiones realizar una valoracin crtica de las mismas. Para ello, surgi hace varios aos la iniciativa AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation for Europe). El instrumento AGREE
es un instrumento genrico desarrollado para evaluar la calidad de todo tipo de GPC (www.agreecollaboration.org). Consta de seis dominios, cada uno de los cuales intenta captar diferentes dimensiones de la gua: Alcance y objetivo (objetivo general, poblacin diana, pregunta inicial). Participacin de los implicados (hasta qu punto recoge las perspectivas de las personas a las que va dirigida). Rigor en la elaboracin (recopilacin y sntesis de la evidencia y formulacin de las recomendaciones). Claridad y presentacin (formulacin y lenguaje). Aplicabilidad (implicaciones sobre la organizacin, conductas y costes). Independencia editorial (conflictos de inters potenciales de las personas que la han desarrollado). Un ltimo paso en el proceso de valoracin crtica de la literatura consiste en categorizar la evidencia recuperada y, a partir de ella, formular las recomendaciones pertinentes para llevarlas a la prctica habitual. Existen diferentes formas de categorizar la evidencia, aunque generalmente se acepta que podemos establecer tres grupos: Tipo I: derivada de ensayos clnicos controlados, metaanlisis o revisiones sistemticas bien diseados. Tipo II: derivada de estudios controlados no aleatorizados bien diseados (cohortes, casos y controles), y Tipo III: derivada de estudios no controlados o de consenso. A partir de los niveles de evidencia podemos establecer la fuerza de las recomendaciones en: Grado A: basadas directamente en evidencia de categora I. Grado B: basadas directamente en evidencia de categora II o extrapoladas a partir de evidencia de categora I, y Grado C: basadas directamente en evidencia de categora III, o extrapoladas a partir de evidencia de categora I o II. El grupo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) intenta establecer un sistema comn para calificar la calidad de la evidencia y evaluar la fuerza de las recomendaciones. Este grupo introduce algunos aspectos diferenciales que se pueden resumir en (www.gradeworkinggroup.org): Clasificacin de la importancia relativa de las variables resultado: considera una escala de nueve puntos diferenciando resultados no importantes, importantes pero no claves y resultados claves para la toma de decisiones. Evaluacin de la calidad de la evidencia: considera el diseo del estudio, su calidad, su consistencia y si la evidencia es directa o indirecta, estableciendo cuatro categoras en funcin del global: alta, moderada, baja y muy baja. Graduacin de la fuerza de las recomendaciones: considera el balance entre beneficios y riesgos, la calidad de la evidencia, la aplicabilidad (valores y preferencias) y el riesgo basal de la poblacin de inters. Establece dos nicas categoras: recomendaciones fuertes o dbiles. Este sistema de clasificacin se puede aplicar a una amplia variedad de intervenciones y contextos, y equilibra la necesidad de sencillez con la necesidad de considerar de forma global y transparente todos los aspectos importantes.
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Bibliografa
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Estudio comparativo entre las edades seas Greulich-Pyle, Tanner-W2 y Ebr y entre predicciones de talla adulta
B. Ebr Torn, I. Ebr Verde
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Resumen
Se pretenden establecer las diferencias entre las edades seas TANNER-WHITEHOUSE 2, Greulich-Pyle y Ebr, as como entre las predicciones de talla adulta. Conociendo estas diferencias, el pediatra podr saber las equivalencias a las edades seas Ebr, cuando disponga nicamente de la edad sea por los mtodos de Greulich-Pyle o TW2. Sin embargo, la edad sea por nuestra metdica es la real de nuestros nios espaoles, ya que se ha obtenido de forma directa, y no a travs del ltro de los dos mtodos forneos habituales; por ello, no tendr necesidad de correccin alguna. La casustica longitudinal comprende 160 nios aragoneses de ambos sexos, sanos, con edades comprendidas desde los seis meses hasta 20 aos, estudiados ao tras ao. La radiologa se efectu en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. Para la labor estadstica se ha utilizado el paquete estadstico Statistix. Respecto a nuestras edades seas, Greulich-Pyle sobrestima hasta 6 y 3,7 meses en mujeres y varones respectivamente; mientras que, Tanner lo hace hasta 4,7 y 5 meses. Habindose aplicado a todas las edades seas la metdica predictiva de talla adulta Ebr, a efectos de comparar y establecer la abilidad de todas las predicciones resultantes desde una base comn predictiva, no se han encontrado diferencias signicativas, lo cual demuestra su validez. Cuando se obtenga la edad sea por nuestros ndices osicativos no hace falta efectuar correccin alguna. S, hay que conocer las diferencias respecto a las edades seas Ebr cuando se calcula la edad sea por TW2 y Greulich-Pyle. Todas las predicciones de talla adulta realizadas a travs de la metdica predictiva Ebr, resultan vlidas. El pediatra puede obtener tambin la talla adulta, sin recurrir a la metdica propia de Bayley-Pinneau y del propio Tanner.
Abstract
This manuscript aims to establish the differences between the TANNER-WHITEHOUSE 2, GreulichPyle and Ebr bone ages, as well as the adult height forecasts. Knowing these gaps, the paediatrist will be able to know the equivalences to the Ebr bone ages, when he has a childs bone age by the Greulich-Pyle or TW2 methods. However, the bone age obtained with our method is the actual one of our Spanish children because it has been directly obtained, and not through the lter of the usual foreign methods. Therefore, it will not require any correction. The lengthwise case series include 160 Aragon children of both genders and healthy, aged between six months and 20 years old, and studied year after year. The radiology was performed at Miguel Servet Hospital in Zaragoza, making radiographies of the left hand in back-palm projection. For the statistical work we have used the Statistix statistical package. In regards to our bone ages, Greulich-Pyle overestimates up to 6 months in females and 3,7 months in males, whereas Tanner does it up to 4,7 months in females and 5 months in males. Having applied the Ebr forecast methodology to all bone ages, in order to compare, and state the reliability of all forecasts from a common base, we have not found any signicant differences, which prove its validity. When the bone age is obtained with our ossifying index, it is not necessary to do any correction. We have to know the differences in regards to Ebri bone ages when the bone age is calculated by TW2 and Greulich-Pyle. All the adult height forecasts made with the Ebri forecasting methodology are valid. The paediatrist can also obtain the adult height without having to use the own BayleyPinneau or Tanner methodology.
Palabras clave:
longitudinal.
Diferencias edades seas: Greulich-Pyle, Tanner-W2, Ebr; Predicciones talla adulta; Casustica
Key words:
case series.
Differences between Greulich-Pyle, Tanner-W2, Ebr bone ages; Adult height forecast; Lengthwise
Pediatr Integral 2012; XVI(9): 741.e1-741.e7 Disponible en Internet desde el 20 de diciembre de 2012
El texto completo nicamente est disponible en: www.sepeap.org y www.pediatriaintegral.es

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XXVI Congreso Nacional de la SEPEAP

Estimados compaeros: Del 4 al 6 de octubre y en Sevilla se ha celebrado el XXVI Congreso Nacional de la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP), el III Congreso Internacional Hispano-Luso de Pediatra Extrahospitalaria y el IX Encuentro Multidisciplinar de la Sociedad Espaola de Odontologa Infantil Integrada/SEPEAP/SPAOYEX, del cual he tenido el honor de ser el Presidente del Comit Organizador. Hemos contado con ms de 100 ponentes (incluidos los moderadores), todos de reconocido prestigio y expertos en las distintas materias que hemos tratado y, con ello, creo que hemos cumplido con nuestros objetivos: aprendizaje continuo, foros de debate y opinin, as como repercusiones positivas para la asistencia de nuestros nios. A pesar de que este Congreso se realizaba en un contexto complicado y la sede elegida para su celebracin contaba con aulas de un aforo sorprendente (hasta 3.500 plazas), he de reconocer que me encuentro muy satisfecho por la asistencia de congresistas a los actos cientficos, tanto a las sesiones plenarias (Fig. 1) como a los simposios patrocinados por la industria (Fig. 2), y todo ello a pesar del escaso apoyo institucional recibido.
La organizacin de la sanidad vive momentos de cambio, los pediatras queremos y debemos estar presentes y tener un papel relevante para ayudar a la Administracin a disear y recorrer un camino que nos permita mejorar la calidad de vida de los nios y sus familias, tanto en lo que se refiere a la interlocucin como al asesoramiento cientfico. La Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria es una sociedad cientfica en la que tienen cabida todos aquellos pediatras que, independientemente del sistema donde desarrollan su actividad, comparten ese mismo inters. Se han realizado 13 talleres de lo ms variado, y con un planteamiento eminentemente prctico, como: Simulacin Avanzada, Asma, Ecografa en Atencin Primaria, Dismorfologa y/o Enfermedades Raras, Dermatologa, Cardiologa, EKG Bsico en Atencin Primaria, Radiologa Prctica, Ciruga Menor, Ortopedia, Habilidades Emocionales o de Comunicacin, Enfermedades Digestivas Prevalentes y Odontologa, con todo lo que el pediatra de AP debe saber de la boca del nio, consiguiendo una asistencia digna de destacar y con una participacin activa por parte de los asistentes (Figs. 3 y 4). Con el apoyo inestimable de la Sociedad y los Comits, tanto Cientfico como Organizador, hemos intentado disear un programa que, acorde con los nuevos tiempos del siglo XXI y con los extraordinarios avances alcanzados en las ciencias mdicas, hemos abierto el abanico a materias de rigurosa actualidad, que presta gran atencin a la problemtica psicosocial:
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
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NOTICIAS
Figura 5.
tendencias actuales de la infancia y la adolescencia, infancia y medio ambiente, nuevas estructuras familiares, inmigracin, trastornos de conducta, agresividad, violencia en general y violencia en la escuela, maltrato infantil y nio maltratador. Adems, en pocas de crisis y con el nimo de aunar y economizar esfuerzos, acogimos en la jornada del sbado el encuentro anual que habitualmente tenemos con la Sociedad Espaola de Odontologa Infantil Integrada (SEOII) y la Sociedad de Pediatra de Andaluca Occidental y Extremadura (SPAOYEX), lo que nos permiti la oportunidad de reunir a muchos profesionales con una visin integrada del nio y sus repercusiones en el aparato estomatogntico en concreto. Estas jornadas contaban con un sistema de acreditacin y participacin independiente. La elevada participacin, ms del centenar de asistentes, al IX Encuentro Multidisciplinar de la Sociedad Espaola de Odontologa Infantil Integrada/SEPEAP/SPAOYEX hizo que el resultado final tambin fuera muy satisfactorio (Fig. 5). No quisiera hacer un recorrido del Congreso sin destacar que, durante el acto de la inauguracin, hemos vivido unos momentos entraables en recuerdo y reconocimiento a toda la obra de nuestro maestro, compaero y amigo el Dr. Prandi quien nos dej este ao. Nuestra fundacin SEPEAP que lleva su nombre le hizo entrega a su hija de una placa de reconocimiento. Durante el Congreso se entregaron mltiples premios y distinciones con dotacin econmica. De las 50 becas MIR otorgadas por la SEPEAP para asistir al Congreso, este ao se agotaron todas y con gran prontitud. Se premiaron a las 10 mejores comunicaciones orales, distincin a las que optaron hasta 60 comunicaciones de las 230 comunicaciones presentadas, tanto orales como psters. Los laboratorios NESTL financiaron los nueve premios y un Primer Premio a la mejor de ellas referida a un tema de Atencin Primaria. Se otorg la distincin de Premio Dr. Gonzlez-Meneses a la mejor comunicacin presentada por MIR de pediatra y tambin a los mejores psters financiados por los laboratorios ORDESA elegidos por votacin (un premio y dos accsits). En el mismo acto se hizo entrega de los premios del Rincn del Residente de Pediatra Integral a la seleccin de los dos mejores casos clnicos, as como a la mejor imagen publicados durante el curso 2011-2012 en la revista, seleccionadas por el Comit ejecutivo de la misma. Tengo la necesidad imperiosa de expresar pblicamente mi agradecimiento a cuantos han contribuido, de forma ex-
traordinaria y desinteresada, a la consecucin de este proyecto a pesar de las muchas dificultades sufridas en sus comienzos. Al expresar mi agradecimiento, asumo tambin la responsabilidad de todos los errores, por comisin u omisiones, que se hayan podido producir. Quiero agradecer a la Junta Directiva de la SEPEAP por la confianza depositada en m para organizar este evento, sin la ayuda de sus miembros seguro que los resultados del Congreso no seran lo que han sido; a los componentes del Comit Organizador y Cientfico, por su disponibilidad, dedicacin y colaboracin, y a la Direccin de la Revista Pediatra Integral por ofrecerme esta posibilidad de poder dirigirme a ustedes. Dar las gracias tambin a todos los ponentes y moderadores de las sesiones, por su participacin y diligencia en la entrega de documentacin, en tiempo y forma, para poder acreditar este Congreso, aun en estos momentos de cambios y gran inestabilidad laboral. Gracias a la Industria Farmacutica, de Cosmtica, Diettica y de Productos Infantiles puesto que, gracias a ellas y a su apoyo, podemos realizar este tipo de actividades.Y no quisiera terminar sin transmitir mi agradecimiento a todos los compaeros pediatras por acudir a esta cita a pesar de las dificultades que, debido a los recortes, me consta que han tenido que superar (las no sustituciones, duplicidades de consultas, situaciones de incertidumbre) y que han apostado por la formacin a pesar de que sta no va a resolver los inconvenientes del exceso de trabajo diario, la creciente burocratizacin de nuestras consultas, ni va a conseguir mejoras retributivas, ni otros de los muchos problemas comunes a toda la Atencin Primaria. Cristbal Coronel Rodrguez Presidente del Comit Organizador del XXVI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria y III Congreso Internacional Hispano-Luso de Pediatra Extrahospitalaria
Visita nuestra web

Director: Dr. A. Redondo Romero
www.sepeap.org
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NOTICIAS
A travs de nuestra Web puedes encontrar: Informacin de la Agencia Oficial del Medicamento. Criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la valoracin de mritos para la fase de seleccin de Facultativos Especialistas de rea. Puedes bajar los CD-ROM de los Congresos Nacionales de la SEPEAP. Puedes acceder a los resmenes de los ltimos nmeros de Pediatra Integral. Tambin puedes acceder a los nmeros anteriores completos de Pediatra Integral. Informacin sobre Congresos. Informe sobre Premios y Becas. Puedes solicitar tu nombre de usuario para acceder a toda la informacin que te ofrecemos. Ofertas de trabajo. Carpeta profesional. A travs de nuestra Web tienes un amplio campo de conexiones.
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Pediatra Integral
Volumen XVI, Nmero 7 Oncologa 2
1. 2. 3. 4. 5.
Editorial J. Garca Prez Tumores de la cresta neural D. Fernndez lvarez, M. Muriel Ramos Tumores renales M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez Gancedo, J. Pearrocha Ters Tumores seos y rabdomiosarcomas A. Muoz Villa Tratamiento del cncer en pediatra: principios de la terapia multimodal S. Fernndez Plaza, B. Reques Llorente Seguimiento en AP del nio oncolgico. Cmo detectar las secuelas tardas M. Muriel Ramos Regreso a las bases Valoracin radiolgica de imgenes lticas seas G. Albi Rodrguez Brjula para Educadores La educacin del inconsciente. J.A. Marina El Rincn del Residente Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico Fiebre prolongada intermitente y pancitopenia B. Fernndez Caamao, E. Castao Andreu, F. Baquero Artigao, M.J. Garca de Miguel Investigar en Atencin Primaria Investigacin en red. S. Alberola Lpez, J.M. Andrs de Llano
2. Examen de aptitud deportiva C. Moreno Pascual 3. Trastornos de ritmo cardiaco ms frecuentes en pediatra: sndrome de QT largo G. Sarquella-Brugada, O. Campuzano, R. Brugada 4. Cardiopatas congnitas ms frecuentes y seguimiento en Atencin Primaria R.M. Perich Durn 5. Hipertensin arterial sistmica A. Ortigado Matamala 6. Miocardiopatas F. Centeno Malfaz Regreso a las bases Auscultacin cardiaca R. Tamariz-Martel Moreno El Rincn del Residente Imagen en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico G. Lpez Sobrino, E. Sanz Pascual, R. Lpez Lpez A Hombros de Gigantes. +Pediatri@ D. Gmez Andrs Brjula para Educadores Los hbitos, clave del aprendizaje. J.A. Marina Investigar en Atencin Primaria Elaboracin de un proyecto de investigacin V. Martnez Surez, J. Rodrguez Surez
Temas de los prximos nmeros

Volumen XVI, Nmero 10 Psicopatologa y Psiquiatra II
1. Depresin y suicidio en infancia y adolescencia J. Royo 2. Trastornos del comportamiento P.J. Rodrguez Hernndez, V.M. Barrau Alonso 3. Trastornos del comportamiento alimentario J. Casas Rivero, M.A. Salmern Ruiz 4. Los trastornos del espectro autista A. Hervs, M. Maristany, M. Salgado, L. Snchez Santos 5. Tics en pediatra A. Dez Surez 6. Psicofarmacologa M.A. Javaloyes Sanchs
Volumen XVII, Nmero 1 Reumatologa
Volumen XVI, Nmero 8 Cardiologa
Editorial M.I. Hidalgo Vicario 1. Sncopes y mareos A. Tamariz-Martel

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PEDIATRA INTEGRAL
1. Diagnstico diferencial de las inflamaciones articulares S. Murias 2. Sndromes de dolor musculoesqueltico en la edad peditrica J.C. Lpez Robledillo 3. Artritis idioptica juvenil P. Solis Snchez 4. Prpura de Schnlein-Henoch, sndrome de Kawasaki y otras vasculitis M. Camacho Lovillo, M.J. Lirola Garca 5. Fiebre reumtica J. Antn Lpez 6. Conectivopatas D. Clemente Garulo

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Prof. A. Valls Snchez de Puerta

M Ins Hidalgo Vicario

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