HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Apellido y Nombre: S/N Edad: 23 aos Sexo: Femenino MOTIVO DE CONSULTA: Femenina gestante acude al servicio de urgencias por presentar contracciones uterinas de intensidad moderada. ANTECEDENTES HEREDOFAMILARRES Sin antecedentes Diabticos Cardiovasculares Oncolgicos Otros SI SI SI SI NO x NO x NO x NO x

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originaria y residente de Villa de Alvarez, Colima. Estado civil: casada Escolaridad: primaria incompleta. Religin: catlica Ocupacin: labores del hogar. Esquema de vacunacin completo. Cuenta con todos los servicios bsicos. Niega alergias. Tabaquismo Alcoholismo Farmacodependencia SI SI SI NO x NO x NO x

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Cesrea hace 4 aos. Diabtico Obesidad Cardiovasculares Oncolgicos Infecciosos SI SI SI SI SI NO x NO x NO x NO x NO x

 Quirrgicos Traumticos

SI x SI

NO NO x

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS Menarca: 12 aos Ciclo menstrual: Regular 30x5 Dismenorrea: Leve IVSA: 18 aos PS: 1 Planificacin familiar: Ninguno DOC: Hace 2 aos. Negativo a malignidad. FUM: 15/01/13 FPP: 21/10/2013 G: 3 P:1 A:0 C:1

G1. Cesrea por presentacin plvica hace 4 aos, con producto de 2600 grs, femenino, vivo y sano. Lactancia materna por 12 meses. G2. Parto eutocico, hace 1 ao 8 meses, con producto de 3600 grs, masculino, vivo y sano. Lactancia materna por 8 meses. G3. Control prenatal en clnica 19, slo con 3 consultas al momento, sin control con ultrasonido, desconoce incremento ponderal.

o o o o o o o o o

Vida sexual activa Embarazos Partos Cesareas Abortos Leucorrea ETS Control de fertilidad Lactancia materna

SI x SI x SI x SI x SI SI SI SI SI x

NO NO NO NO NO x NO x NO x NO x NO

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenina de 23 aos de edad, con 33 semanas de gestacion, acude a urgencias por presentar dolor abdominal tipo clico generalizado de leve intensidad, as como contracciones uterinas de intensidad moderada e intermitentes, con presencia de escaso sagrado transvaginal. Percibe movimientos fetales, niega cefalea o algn otro dato de vasoespasmo. Comenta que los dolores iniciaron desde muy temprano en la maana y han ido aumentando en intensidad. Dolor Fiebre Prdida de Peso Astenia Adinamia Anorexia SI x SI SI SI SI SI NO NO x NO x NO x NO x NO x

EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronolgica, conciente, orientada y tranquila. Ligera palidez de tegumentos. Hidratada. Cabeza: Normocefalo, sin eminencias ni depresiones. No puntos dolorosos a la palpacin. Cabello negro en regular cantidad de buena implantacin. Pupilas isocoricas. Movimientos oculares sin alteraciones. Fosas nasales permeables sin secreciones. Cavidad oral humeda y rosada. Piezas dentarias completas y en regular estado de higiene. Cuello: simetrico, no doloros a la palpacin.Trquea integra. Pulsos carotideos presentes. Sin regurgitacin yugular. Cadenas ganglionares no palpables. Torax: Ruidos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin agregados. Campos pulmonares ventilados, con murmullo vesicular presente. Sin estertores ni sibilancias. Mamas: simtricos, de consistencia firme y homogneo. Piel hidratada. No se observan cicatrices, piel de naranja, ulceras ni ninguna otra alteracin. No se palpan ganglios. Abdomen: Abdomen globoso a expensas de tero gestante, AFU 26 cm, presentacin ceflica, situacin longitudinal, dorso derecho, FCF 148x, se

palpan 3 contracciones en 10 minutos, intensidad ++, duracin promedio 40 segundos. Tacto vaginal: Crvix posterior, blando, con 4 cm de dilatacin, 70% de borramiento, producto libre, amnios integro, calota firme, pelvis tipo ginecoide, guante explorador arrastra tapn mucoso con escaso sangrado. Extremidades Integras, sin edema. o o o o o o o TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA TENSIN ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA PESO TALLA IMC 36C 88x 100/70 20x 66 kg 1.61 m 25.4

ESTUDIOS: o Hb o Hto o VCM o HCM o Plaquetas o Glucosa o Urea o Cretinina o TP o TPT

11.9g/dl 37.3% 91.8 29 334000 94mg/dl 4mg/dl .5mg/dl 13.2seg 25.7seg

DIAGNOSTICO: Trabajo de parto pretrmino. TRATAMIENTO: Se decide dejar libre evolucin del trabajo de parto.