CRITRIOS DIAGNSTICOS E TRATAMENTO DA SFILIS CONGNITA Documento Cientfico Departamento de Neonatologia Sociedade Brasileira de Pediatria

Autores: Ruth Guinsburg Livre Docente; Professora Titular da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo Amlia Miyashiro Nunes dos Santos Livre Docente; Professora Associada da Disciplina de Pediatria Neonatal do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo

Correspondncia: Ruth Guinsburg: neonatal@unifesp.br

Conflitos de interesses: Nada a declarar

Fonte financiadora: Ausente

So Paulo, 20 de dezembro de 2010

1. INTRODUO O presente documento cientfico visa atualizar o pediatra quanto a aspectos epidemiolgicos, diagnsticos e teraputicos de uma doena que deveria no mais ocorrer nos recm-nascidos brasileiros, a sfilis congnita. Trata-se de uma infeco congnita modelar, no sentido de que existem mtodos de preveno efetivos, com custo benefcio amplamente positivos, desde que a assistncia pr-natal gestante tenha cobertura e qualidade adequadas. Assim, a reviso do tema a seguir no pretende esgotar o assunto, mas dirige-se a aspectos prticos da abordagem ao recm-nascido de risco para a aquisio da sfilis congnita, no contexto de dados epidemiolgicos sobre a contribuio dessa infeco para a mortalidade perinatal, no mundo atual.

2. EPIDEMIOLOGIA Aps o advento da penicilina em 1943 e a melhoria dos cuidados de sade populao, a sfilis, tanto adquirida quanto congnita, diminuiu sua incidncia de maneira to abrupta que se chegou a prever, na dcada de 60, a erradicao total da doena ao final do sculo XX. No entanto, parece verdadeira a observao de que, quando um programa de controle de uma doena aproxima-se de sua erradicao, mais provvel que o programa, e no a doena, seja erradicado. Schmidt et al estimaram, em 2007, que a sfilis acometeria cerca de 2 milhes de gestaes a cada ano, resultando em 730.000 a 1.500.00 casos de sfilis congnita a cada ano. Segundo tais autores, a soroprevalncia em mulheres grvidas e o nmero de casos anuais de sfilis congnita seriam, respectivamente, para America Central e do Sul - 3,9% e 459.108; para a Europa Oriental - 1,5% e 118.335; para a regio do Pacfico Ocidental 0,7% e 134.522; para a Regio Mediterrnea - 1,1% e 172.154; para o Sudeste Asitico - 1,48% e 446.909; para a frica Sub-Saariana, soroprevalncia de 1,98% em gestantes e 705.725 casos de sfilis congnita a cada ano. Essa alta prevalncia de sfilis congnita em mulheres na idade frtil reflete-se em desfechos desfavorveis da gestao. Embora as estimativas variem, os desfechos desfavorveis ocorrem em at 80% das gestantes com sfilis ativa, incluindo o bito fetal em 40%, a morte perinatal em 20% e a infeco congnita em 20%. Segundo a Organizao Mundial da Sade, em 2005, estima-se que, dos 2 milhes de gravidezes em mulheres com sfilis em atividade, 25% resultem em bito e outros 25% em recm-nascidos de baixo peso ou em infeco neonatal grave, ambos associados mortalidade neonatal. De acordo com estimativas publicadas no ano 2000, a sfilis congnita responsvel por 1,3% das mortes de crianas menores do que 5 anos. H ainda custos significantes, difceis de calcular, relacionados sobrevivncia de recm-nascidos com sfilis congnita devido morbidade associada infeco, especialmente no que concerne problemas no desenvolvimento infantil.

No Brasil, as taxas de soropositividade para sfilis em mulheres na idade frtil variem entre 1,5 e 5,0%, com nveis mais elevados em grupos de maior risco, de baixo nvel scioeconmico e acesso mais complexo educao e aos servios de sade. Segundo os dados do Ministrio da Sade, a incidncia de sfilis congnita em menores de 01 ano de idade (por 1.000 nascidos vivos) segundo regio de residncia por ano de diagnstico, est discriminada na Tabela 1. Pode-se observar que o nmero de casos confirmados de sfilis congnita nas vrias regies do pas extremamente alto, apesar da subnotificao se constituir em srio problema, tendo sido notificados/investigados 41.249 casos de sfilis congnita em menores de um ano de idade. A regio Sudeste registra 49,7% dos casos, a Nordeste, 28,9%, a Norte, 7,5%, a CentroOeste 7,3% e a Sul, 6,7%. No perodo de 1998 a 2006, verifica-se que o aumento da taxa de incidncia de casos de sfilis congnita vem sendo mais acentuado nas regies Norte e Nordeste, menos acelerado nas regies Sul e Centro-Oeste e estvel na regio Sudeste. Essas mudanas podem expressar a capacitao de recursos humanos e na deteco, notificao e investigao de doenas sexualmente transmissveis. Vale ressaltar que, em 2005, a maior proporo dos casos ocorreu em crianas com mes entre 20 e 29 anos de idade, quatro a sete anos de estudo e que fizeram pr-natal. Dentre as mes que fizeram pr-natal, 56% tiveram a sfilis diagnosticada durante a gravidez, entretanto 65% das mesmas no tiveram seus parceiros tratados. Tais indicadores refletem a baixa qualidade do pr-natal no pas e/ou a pouca importncia que os profissionais de sade, tm dado ao diagnstico e ao tratamento da sfilis, principalmente na gravidez.

Tabela 1: Incidncia de sfilis congnita em menores de 01 ano de idade (por 1.000 nascidos vivos) segundo regio de residncia por ano de diagnstico Regio Norte Nordeste Sudeste Sul C.Oeste Brasil 1998 0,3 0,9 1,1 0,5 1,2 0,9 1999 0,4 0,7 1,3 0,6 2,0 1,0 2000 0,6 2,2 0,6 1,3 1,4 1,3 2001 0,8 1,3 0,6 1,2 1,4 1,2 2002 0,7 1,4 0,6 1,1 1,1 1,3 2003 1,7 2,3 0,6 1,6 1,3 1,7 2004 1,2 1,7 2,2 0,7 1,5 1,7 2005 1,6 2,2 2,2 0,8 1,6 1,9 2006 2,0 2,4 1,9 0,8 1,6 1,9

FONTE: MS/SVS/PN-DST/AIDS (Casos notificados no SINAN at 30/06/2007).

Tanto nos pases desenvolvidos como nos pases em desenvolvimento, os fatores de risco para a aquisio de sfilis por uma mulher em idade frtil so os seguintes: baixo nvel scio-econmico, promiscuidade sexual, falta de acesso ao sistema de sade, uso de drogas e abandono da escola. Em relao sfilis congnita, acrescentam-se como fatores de risco: ausncia de assistncia pr-natal e gestante adolescente e/ou sem parceiro fixo. Em todos os

testudos, constante o dado de que o principal fator de risco para a sfilis congnita consiste no acompanhamento pr-natal inadequado, responsvel por cerca de 70 a 90% dos casos encontrados. Dentre os problemas relacionados sfilis congnita e ao atendimento pr-natal, destacam-se os seguintes: anamnese inadequada; sorologia para sfilis no realizada nos perodos preconizados (1 e 3 trimestres); interpretao inadequada da sorologia para sfilis; falha no reconhecimento dos sinais de sfilis maternos; falta de tratamento do parceiro sexual e falha na comunicao entre a equipe obsttrica e peditrica, entre outros. Vale frisar que a sfilis congnita um exemplo de doena que pode ser detectada e tratada durante o cuidado pr-natal, sendo a triagem para presena da infeco materna altamente efetiva, mesmo em locais de baixa prevalncia de sfilis na populao. Assim, possvel prevenir e evitar a sfilis congnita apenas quando o cuidado pr-natal disponvel e acessvel para a populao de maior risco, ou seja, mulheres jovens e adolescentes, sem parceiro fixo, com mltiplos parceiros e/ou que no utilizam proteo durante o ato sexual e as que pertencem a grupos desfavorecidos do ponto de vista scio-econmico. A presena destes dois perfis de risco distintos vem sendo comprovada na populao brasileira. Para um dos perfis prevalece a situao scio-econmica, ou seja, a baixa renda familiar, associada educao insuficiente, ocupao no diferenciada e pertinncia a grupos mais desfavorecidos facilitam a aquisio de sfilis por mulheres jovens. Neste grupo, o acesso difcil ao cuidado pr-natal e um pr-natal de qualidade ruim favorecem a presena da sfilis congnita no concepto. J, no outro perfil, semelhante ao relatado para a populao de pases mais desenvolvidos, o fato da mulher apresentar comportamentos de risco, como a promiscuidade sexual e o uso de drogas, lcool e fumo, que acaba por facilitar a aquisio da sfilis. Ao engravidar, esta mulher , por vezes, refratria ao servio de sade, o que compromete o atendimento pr-natal e propicia a transmisso vertical da sfilis. A ateno sfilis congnita vem se dando de maneira esparsa e pouco concentrada e, embora existam vrias tentativas governamentais de erradicar o problema, os programas com este fim no tm cumprido a sua finalidade. Szwarcwald et al selecionaram 150 maternidades pblicas brasileiras, , estratificadas por porte populacional do municpio, em 2006. Em cada maternidade, foram selecionadas 100 a 120 parturientes. A cobertura de sfilis foi estimada entre as parturientes que realizaram dois testes na gestao e um na hora do parto. Somente 14,1% das parturientes obedeceram s recomendaes do Ministrio da Sade, com a concretizao de dois testes de sfilis durante a gestao e um no parto. Das parturientes que realizaram o teste no parto, 1,1% teve resultado positivo. Entre as mulheres que haviam feito o primeiro teste no prnatal e obtiveram resultado negativo, 0,4% teve resultado positivo no segundo teste. Entre as gestantes que no fizeram atendimento pr-natal, 1,8% teve resultado positivo na hora do parto. Os autores concluem que a baixa cobertura do segundo teste de sfilis no pr-natal indica que as recomendaes do Ministrio da Sade no esto sendo seguidas rotineiramente. Dessa

maneira, observa-se que a incidncia de sfilis congnita vem se mantendo em patamares altos, mesmo com o conhecimento das medidas que poderiam reduzir esta incidncia ou praticamente eliminar a sfilis de nosso meio. 3. DIAGNSTICO Segundo o Ministrio da Sade, a sfilis congnita conseqncia da disseminao do Treponema pallidum atravs da corrente sangnea da gestante infectada para o seu concepto. A transmisso pode ocorrer durante toda a gestao, sendo o risco maior nas gestantes com sfilis primria ou secundria. O ideal, em termos de diagnstico de sfilis congnita, seria identificar cinco grupos de pacientes: 1) Mes infectadas e recm-nascidos infectados, com sinais clnicos da infeco; 2) Mes infectadas e recm-nascidos infectados sem sinais clnicos da infeco; 3) Mes infectadas e recm-nascidos no infectados; 4) Mes soronegativas infectadas e recm-nascidos infectados, mas sem sinais clnicos da infeco; 5) Mes no infectadas. O reconhecimento dos quatro ltimos grupos tem sido objeto de debate contnuo na literatura sobre o tema. Dada a dificuldade do diagnstico da infeco em crianas assintomticas, a orientao que vem sendo adotada no Brasil e em vrios pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, a de empregar critrios diagnsticos de alta sensibilidade, mas de baixa especificidade, no sentido de que qualquer recm-nascido potencialmente infectado e sua me sejam abordados durante a poca em que ambos tem acesso ao servio de sade, ou seja, o perodo peri-partal e o perodo neonatal imediato. Essa conduta, que inclui o tratamento de casos presuntivos, nos quais o diagnstico baseado em critrios epidemiolgicos e clnico-laboratoriais, deve persistir at que novas tecnologias permitam traar uma linha divisria mais firme entre pacientes infectados e no infectados. Neste contexto, os critrios diagnsticos para a sfilis congnita podem ser sumarizados, segundo a orientao dada em 1988 pelo Centers for Disease Control e adotada pelo Ministrio da Sade do Brasil em 1990 e ratificadas em 2004, de acordo com os seguintes parmetros: A. Sfilis Congnita Confirmada: isolamento do Treponema pallidum em material de leso, placenta, cordo umbilical ou material de necropsia atravs de exame em microscpio de campo escuro, histologia ou por teste de infectividade em coelhos. B. Sfilis Congnita Provvel: B1 Recm-nascido, independentemente das manifestaes clnicas e laboratoriais, cuja me soropositiva para sfilis (teste no treponmico positivo em qualquer titulao) e: No recebeu tratamento para sfilis durante a gestao; Recebeu tratamento incompleto com penicilina durante a gestao; Recebeu tratamento para sfilis com penicilina nos ltimos 30 dias antes do parto Foi tratada com outras drogas que no a penicilina, durante a gestao;

Foi adequadamente tratada para sfilis, mas o parceiro no foi tratado ou foi tratado de forma inadequada ou a informao no est disponvel. Foi adequadamente tratada para sfilis durante a gestao, mas no apresentou uma resposta sorolgica documentada (queda no ttulo do teste no treponmico - VDRL/RPR); Foi adequadamente tratada antes da gestao, mas no teve um acompanhamento sorolgico suficiente para descartar a presena de infeco ativa durante a gestao (queda de 4 vezes nos ttulos do VDRL/RPR para mulheres portadoras de sfilis primria e secundria e ttulos estveis ou decrescentes, inferiores ou iguais a 1:4, para as outras fases da sfilis).

B.2 Recm-nascido com teste no treponmico srico positivo e uma ou mais alteraes: Qualquer evidncia clnica de sfilis congnita; Qualquer manifestao radiolgica de sfilis congnita; VDRL positivo no lquor; Lquor com aumento de celularidade ou de protenas, sem outra causa aparente; Ttulo do teste no treponmico (VDRL/RPR) no recm-nascido quatro vezes superior ao materno; Sorologia para lues ainda positiva aps o 6 ms de vida ps-natal ou VDRL que se mantm ou aumenta nos 3 primeiros meses de vida; Teste treponmicos para a deteco de IgM (FTA-Abs IgM 19S ou ELISA IgM ou Imunoblot IgM) positivos no soro do recm-nascido; Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) para o antgeno 47 kDa positivo em soro/sangue e/ou LCR do neonato. C. Neurolues: tal diagnstico de extrema importncia no recm-nascido, tanto em termos de tratamento como de acompanhamento. Entretanto, h grande a dificuldade na afirmao de certeza da neurolues, posto que as alteraes liquricas em relao a clulas, protenas e glicose so pouco especficas e a sorologia do LCR pouco sensvel. Apesar dessas controvrsias, considera-se a realizao do exame lqurico imprescindvel, diante de qualquer caso suspeito de sfilis congnita, com a finalidade de afirmar ou descartar a presena de neurolues. Os seguintes critrios tm sido adotados, no perodo neonatal, para o diagnstico do acometimento do sistema nervoso central pelo espiroqueta: Neurolues Confirmada: quando o VDRL do lquor positivo, independentemente do valor do VDRL srico. Neurolues Possvel: quando existem alteraes na celularidade e/ou no perfil bioqumico liqurico, acompanhadas de VDRL srico positivo, independentemente do VDRL do lquor, ou quando no foi possvel a realizao de exame liqurico em qualquer recm-nascido com diagnstico de sfilis congnita confirmada ou provvel. Vale lembrar que, de maneira geral, considera-se normal no perodo neonatal a presena de glbulos brancos inferiores a 25/mm3

e protena abaixo de 150 mg/dL no lquor. Aps 28 dias de vida, a pleocitose definida como mais de 5 clulas/mm3 e a hiperproteinorraquia quando a concentrao protica superior a 40mg/dL. Amostras de LCR com mais de 100.000 glbulos vermelhos por mm3 no podem ser avaliadas de forma adequada quanto celularidade e ao contedo protico. Em amostras com at 100.000 hemcias/mm3, a contagem de leuccitos pode ser ajustada dividindo-se o nmero de glbulos vermelhos por 500 e subtraindo este valor do nmero de leuccitos. A concentrao protica tambm pode ser ajustada, dividindo-se o nmero de glbulos vermelhos por mil e subtraindo este valor do total de protenas dosado naquela amostra em mg/dL.

4. TRATAMENTO Apesar da raridade de estudos controlados e randomizados, as cinco dcadas de experincia com a penicilina confirmam a sua absoluta superioridade no tratamento tanto da sfilis adquirida, em suas vrias fases, como da congnita. A droga impede que as enzimas catalisadoras da formao de precursores da parede celular atuem. Com isso, no h restaurao da parede, que submetida continuamente ao hidroltica da lisozima produzida pelo organismo. A penicilina , portanto, bactericida, desde que utilizada em doses e intervalos adequados. 4.1 Tratamento Materno Quando se fala em tratamento da sfilis congnita, deve-se lembrar que a teraputica da gestante com penicilina no primeiro trimestre costuma evitar a infeco fetal. Aps esta fase, trata o concepto tambm. Se houver alergia materna penicilina, o uso de drogas alternativas, como a eritromicina, no tratar a infeco fetal, existindo poucos estudos a respeito de drogas alternativas, como o ceftriaxone e a azitromicina, em gestantes luticas. O ceftriaxone, utilizado na dose de 250 mg IM por 10 dias tem se mostrado eficaz em pequenos estudos j publicados. Entretanto, em coelhos, a cefalosporina no se mostrou efetiva para o tratamento da neurossfilis. A eritromicina apresenta uma passagem transplacentria errtica e a sua utilizao na grvida com diagnstico de sfilis deve ser desencorajada. O uso de azitromicina em gestantes apresenta resultados diversos, mas, vale ressaltar que estudos realizados nos EUA e Canad indicam o desenvolvimento de desenvolvimento de mutao em genes do RNA ribossmico do Treponema pallidum, que pode ser responsvel pelo aparecimento de casos notificados de resistncia da bactria azitromicina, relatados especialmente em homens que mantm relaes sexuais com outros homens. Alm disso, relato chins de cinco gestantes alrgicas penicilina, tratadas com 1-10 doses de 1g azitromicina poca do diagnstico e trs delas retratadas aps 28 dias, mostrou que todos os recm-nascidos apresentaram quadro clnico evidente de sfilis congnita e sorologia positiva para a infeco.

Desse modo, nos casos de alergia penicilina, recomenda-se a dessensibilizao da gestante e a posterior aplicao de penicilina benzatina, nas doses preconizadas na Tabela 2. Vale lembrar a recomendao de Ingraham em 1951 e vlida at hoje: o valor da penicilina para prevenir a passagem da sfilis da me para a criana aproxima-se perfeio.

Tabela 2: Esquema Teraputico para Sfilis em Adultos e Gestantes (modificado do CDC 2006 e Ministrio da Sade, 2004) Fase da Sfilis Sfilis Primria* Sfilis Secundria* Latncia Precoce (< 1 ano)* Latncia Tardia (> 1 ano) Fase desconhecida Neurolues Penicilina Benzatina Benzatina Benzatina Benzatina Benzatina Cristalina# Via IM IM IM IM IM EV Dose (unidades) 1 dose de 2,4 milhes (1 dose) 2 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana) 2 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana) 3 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana) 3 doses de 2,4 milhes (1 dose/semana) 3-4 milhes a cada 4 h por 10 a 14 dias

* O CDC indica 1 dose de 2,4 milhes de penicilina benzatina para a sfilis primria, secundria e sfilis
latente precoce. Alguns estudos demonstram falha no tratamento da sfilis materna secundria e latente precoce relacionada ao esquema recomendado pelo CDC, justificando a recomendao do uso de uma segunda dose de penicilina benzatina pelo Ministrio da Sade do Brasil, apesar de no ter sido comprovada, at o momento,a superioridade deste esquema. # alternativa: penicilina procana: 2,4 milhes IM/dia por 10 a 14 dias.

Somente a realizao do esquema teraputico completo e com penicilina considerado treponemicida para o feto durante a gestao. Embora possa ser mais difcil erradicar a sfilis na presena de HIV, as recomendaes atuais indicam tratamento similar da sfilis para adulto portadores ou no da infeco retroviral. Entretanto, nestas mulheres, diante de sfilis de durao desconhecida ou quando se diagnostica a fase de latncia tardia, obrigatrio o exame do lquido cefalorraquidiano. Vale ainda observar que, em mulheres soronegativas e sem leses aparentes, mas com diagnstico de sfilis recente ou no tratada no parceiro, orienta-se o tratamento da paciente com base no risco de 25 a 50% de que ela tenha adquirido a doena, esteja na fase inicial e, portanto, apresente grande chance de infectar seu concepto. Finalmente, ressalta-se que, em geral, a falha teraputica est relacionada ao uso de doses inadequadas de penicilina, especialmente na fase secundria ou na latncia precoce, quando a espiroquetemia alta, ou quando o tratamento feito nas fases mais avanadas da gestao. Ao final da gravidez, as adaptaes fisiolgicas maternas so mximas, com aumento do dbito cardaco, da volemia e do fluxo sangneo renal, resultando em elevao do clearance de creatinina e reduo da concentrao de protena plasmtica. Tais adaptaes alteram a farmacocintica da penicilina, com nveis plasmticos subteraputicos do antibitico aps seu

emprego para o tratamento da sfilis materna, especialmente no ltimo ms da gravidez. Da, considerar-se a sfilis congnita provvel em recm-nascidos de gestantes soropositivas para a doena, tratadas no ms anterior ao parto. 4.2 Tratamento Neonatal As indicaes para o tratamento do recm-nascido compreendem todos aqueles casos diagnosticados como sfilis confirmada ou provvel, ou seja, inclui os neonatos com teste no treponmico positivo e com achados clnicos e/ou laboratoriais e/ou radiolgicos da doena e aqueles assintomticos, cujo tratamento materno no foi feito ou documentado, no foi completo, no empregou penicilina ou, ainda, realizado nas quatro semanas anteriores ao parto. Deve-se ainda tratar a criana assintomtica quando os ttulos maternos no caram aps tratamento adequado na gestao, se a me apresenta evidncias de reinfeco ou caso o seguimento da criana no possa ser assegurado. Diante de mes com sfilis primria no terceiro trimestre da gestao e ainda soronegativas, indica-se tratar o recm-nascido. Uma vez indicada a teraputica neonatal, h controvrsias quanto necessidade de exames de sangue, lquor e radiografia de ossos longos nas crianas assintomticas, embora no existam dvidas que tais exames devam ser realizados nos pacientes sintomticos. Atualmente, os seguintes exames so preconizados pelo Centers for Disease Control e pelo Ministrio da Sade em todos os neonatos filhos de mes soropositivas para sfilis: Teste sorolgico no treponmico (VDRL/RPR) no sangue perifrico do recm-nascido. Vale lembrar que a deteco laboratorial de IgM especfica contra o Treponema pallidum poderia se constituir em uma chave diagnstica para a sfilis congnita. Entretanto, o teste treponmico especfico para a deteco de IgM disponvel no mercado, o FTA-Abs IgM, tem um nmero excessivo de falsos negativos (20-40%) e falsos positivos (10%), alm de ser de difcil realizao tcnica. Dessa maneira, o FTA-Abs IgM no pode ser usado com segurana para o diagnstico da doena. Os testes para deteco de IgM alternativos como o FTA-Abs IgM na frao 19S, o Elisa IgM e a imunoblotagem no so disponveis na rede assistencial e nenhum exame para deteco de IgM especfico comercialmente disponvel recomendado. Deve-se ressaltar tambm a indicao da realizao da sorologia neonatal em sangue perifrico e, no, em sangue de cordo umbilical, uma vez que os testes realizados neste stio apresentam um alto ndice de falsa-negatividade e, tambm, alguns resultados falsopositivos. Hemograma completo: considerar alterado diante de hematcrito inferior a 35%, nmero de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 e/ou leucopenia ou leucocitose de acordo com as curvas de normalidade para as horas de vida.

Raio-X de ossos longos: a osteocondrite, a periostite e a metafisite, que acometem ossos

longos, costelas e alguns ossos cranianos, esto presentes com freqncia. A inflamao do osso, com infiltrado inflamatrio e extensas reas de fibrose, caracterstica na difise dos

ossos longos e o depsito subperiostal de material osteide leva periostite. A metafisite o achado mais freqente e precoce, aparecendo em 50 a 90% dos casos. Ela se caracteriza por alternncia de zonas de maior ou menor densidade na metfise (zonas de calcificao provisria cercadas por osteoporose) e evolui para a completa desorganizao da regio. geralmente bilateral e simtrica, incidindo com maior freqncia no rdio, ulna, tbia, fmur, mero e fbula. A periostite e a ostete esto presentes em 70% e 20-40% dos casos, respectivamente, e representam tambm achados importantes na lues congnita, podendo aparecer em ossos longos, no crnio, nas vrtebras e nas costelas. O sinal de Winberger, caracterizado por eroso bilateral do cndilo medial da tbia, ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos casos. Cabe ressaltar que, ao nascimento, a periostite menos freqente do que a metafisite e a ostete, uma vez que as duas ltimas j esto presentes cerca de 5 semanas aps a infeco fetal, enquanto a periostite requer cerca de 16 semanas para ser evidenciada ao exame radiogrfico. Embora o tratamento da sfilis na gestao esteja associado resoluo das leses, os sinais radiolgicos de sfilis podem desaparecer espontaneamente. A tomografia esqueltica desnecessria para o diagnstico do acometimento sseo da doena. Sugere-se, ainda, que em cerca de 4 a 20% dos recm-nascidos infectados, a nica alterao encontrada seja a radiogrfica, o que justifica a realizao do exame nos casos suspeitos de sfilis congnita. Exame de lquor: considerar alterado at 28 dias de vida se nmero de clulas for superior a >25/mm3 e/ou protenas > 150 mg/dL. A sorologia do LCR, por meio do VDRL, mandatria. Embora o VDRL no lquor seja altamente especfico para a sfilis, sua sensibilidade baixa. No entanto as outras sorologias disponveis so simultaneamente pouco sensveis e especficas. Pesquisa de outras infeces congnitas de transmisso sexual: obrigatria a busca e documentao da sorologia materna para HIV e hepatite B durante a gestao, alm da pesquisa na anamnese materna de outras doenas sexualmente transmissveis, diante de qualquer recm-nascido com suspeita de sfilis congnita em razo da co-infeco ser freqente. A penicilina , de novo, a droga de escolha. Ela praticamente no apresenta efeitos adversos e mesmo a reao de Jarisch-Herxheimer ocorre com freqncia desprezvel no perodo neonatal. A penicilina cristalina ou procana tm sido as drogas de escolha, embora um estudo recente mostre nveis liquricos mais altos e constantes da penicilina cristalina, comparada procana. A penicilina benzatina tem pouca penetrao liqurica, podendo no atingir ou manter nveis treponemicidas em nvel de sistema nervoso central. No h tambm experincia nem indicao de qualquer outro antibitico para a teraputica da lues no perodo neonatal. Alguns autores sugerem o uso da ampicilina na sfilis congnita, por se tratar de um antibitico treponemicida, capaz de atingir altas concentraes liquricas, especialmente quando

a penicilina cristalina no est disponvel. Entretanto, ainda no existem dados na literatura que permitam a sua recomendao plena como antibitico de escolha ou como alternativa teraputica na lues congnita. Da mesma maneira, a eficcia do ceftriaxone para o tratamento da sfilis do recm-nascido no foi adequadamente testada. Assim, a conduta preconizada pelo Centers for Disease Control (2006) e pelo Ministrio da Sade do Brasil (2006) a seguinte para a sfilis congnita confirmada ou provvel: A. Nos recm-nascidos de mes com sfilis inadequadamente tratada, realizar VDRL de sangue perifrico, raio-X de ossos longos, hemograma e puno lombar e: Se recm-nascido apresentar VDRL positivo (qualquer titulao) e/ou existirem alteraes clnicas (prestar ateno na hepatomegalia), radiolgicas e/ou hematolgicas (em especial, anemia e trombocitopenia), mas no houver acometimento neurolgico, tratar com penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps a primeira semana ou com penicilina procana 50.000 unidade/kg/dose a cada 24 horas, por via intramuscular por 10 dias. Se houver alterao liqurica ou se no foi possvel colher o LCR, empregar a penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps a primeira semana. A penicilina procana no uma opo, diante da possibilidade de neurossfilis. Se o recm nascido for VDRL negativo, sem alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e liquricas, aplicar a penicilina benzatina, na dose nica de 50.000 unidades/kg por via intramuscular. O acompanhamento obrigatrio, incluindo o VDRL srico seriado. Sendo impossvel garantir o acompanhamento, tratar com penicilina cristalina ou procana nas doses recomendadas acima, por 10 dias. B. Nos recm-nascidos de mes com sfilis adequadamente tratada, realizar VDRL de sangue perifrico e: Se recm-nascido apresentar VDRL positivo com ttulo superior ao materno, procurar alteraes clnicas, radiolgicas, hematolgicas e/ou liquricas. Se no houver alteraes no LCR, tratar com penicilina cristalina por via endovenosa por 10 dias, na dose de 50.000 unidades/kg/dose a cada 12 horas na primeira semana de vida e a cada 8 horas aps a primeira semana, ou com penicilina procana 50.000 unidade/kg/dose a cada 24 horas por via intramuscular por 10 dias. Se o lquor estiver alterado, usar apenas a penicilina cristalina nas doses acima, por via endovenosa por 10 dias.

Se o recm-nascido for assintomtico (exame clnico, hemograma, raio-X de ossos longos e LCR normais) e apresentar VDRL com titulao igual ou inferior materna ou VDRL negativo, pode-se proceder apenas ao seguimento ambulatorial. Diante da impossibilidade de garantir o seguimento ambulatorial, aplicar a penicilina benzatina na dose nica de 50.000 unidades/kg por via intramuscular.

A opo de manter o tratamento por 10 dias tem se mostrado empiricamente satisfatria e existem dados que indicam a erradicao do espiroqueta do lquor de recm-nascidos, por meio do Teste de Inoculao em Coelhos, aps dez dias do uso de penicilina por via endovenosa durao. Assim, no parece haver necessidade de aumentar a dose ou a durao do tratamento da penicilina em neonatos com diagnstico de neurolues. Em caso da interrupo do esquema teraputico por perodo superior a 24 horas, h necessidade de reiniciar o esquema. Ressalta-se, tambm, que os filhos de mes soropositivas para HIV no precisam de regimes teraputicos diferenciados, podendo seguir as diretrizes acima propostas. Apesar disso, uma vez que a resposta teraputica dessa populao de recm-nascidos no bem conhecida, recomenda-se o seguimento sorolgico freqente aps a alta hospitalar. No h necessidade de isolar os recm-nascidos portadores de sfilis congnita, mas as precaues universais so particularmente importantes manipulao destes pacientes. Passadas as primeiras 24 horas aps o incio da antibioticoterapia, o risco de transmisso da doena mnimo. Com a utilizao do esquema teraputico apropriado, espera-se a negativao do VDRL aps 12 a 15 meses do tratamento. preciso lembrar que nenhum recm-nascido deve ter alta hospitalar at que a sorologia materna seja conhecida. A sfilis congnita tornou-se uma doena de notificao compulsria para fins de vigilncia epidemiolgica por meio da portaria 542 de 22 de dezembro de 1986. A investigao de sfilis congnita ser desencadeada em todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio e em todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita. Lembrar que a notificao e a investigao obrigatrias incluem todos os casos detectados, incluindo os natimortos e abortos por sfilis (Portaria vigente que define a relao de doenas de notificao compulsria para todo territrio nacional: no 2325 de 8 de Dezembro de 2003).

4. ACOMPANHAMENTO Todo recm-nascido cuja me soropositiva para sfilis deve ser acompanhado por pelo menos dois anos, de acordo com os seguintes parmetros:

Recm-nascidos que no atingiram os critrios diagnsticos e, portanto, no foram tratados no perodo neonatal: realizar exame clnico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12 e 18 meses de vida, acompanhado de reao sorolgica quantitativa no treponmica com 1, 3, 6, 12 e 18 meses de vida. Com 18 meses, recomendvel realizar tambm um teste treponmico. Se os ttulos do VDRL/ RPR estiverem caindo nos primeiros trs meses e forem negativos no sexto ms ou com 12 a 18 meses, acompanhados por um teste treponmico negativo aps os 18 meses de vida, considera-se que o lactente no foi afetado pela sfilis ou foi tratado de maneira apropriada durante a vida fetal. Caso contrrio, deve-se proceder reavaliao diagnstica e ao tratamento adequado. Pode-se interromper a coleta do VDRL seriado aps a obteno de dois exames consecutivos negativos.

Recm-nascidos tratados para sfilis congnita no perodo neonatal:realizar exame clnico minucioso com 1, 2, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida, acompanhado por reaes sorolgicas quantitativas no treponmicas com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de vida. Quando o neonato tiver sido tratado para neurolues, repetir o exame liqurico a cada 6 meses at a normalizao bioqumica, citolgica e sorolgica. Se os ttulos do VDRL/RPR estiverem caindo nos primeiros trs meses e forem negativos entre 6 e 18 meses de vida, a criana foi tratada de maneira correta. Espera-se, tambm, que o VDRL do lquor se apresente negativo por volta do sexto ms de vida e que o lquor esteja absolutamente normal ao fim do segundo ano. Caso isto no ocorra, necessrio reavaliar o paciente do ponto de vista clnico e laboratorial e iniciar o retratamento. De qualquer maneira, em toda criana com diagnstico de lues congnita obrigatria a avaliao neurolgica, auditiva e oftalmolgica a cada 6 meses, durante os primeiros dois anos de vida.

5. MEDIDAS PARA ERRADICAO DA SFILIS CONGNITA A melhor preveno da sfilis congnita feita pelo tratamento adequado da gestante sifiltica e de seu parceiro, o que implica a necessidade, em termos amplos, de uma boa assistncia mdica populao e, em termos mais restritos, de garantir o acesso e freqncia indispensvel ao cuidado pr-natal. Deve-se lembrar que a sfilis congnita considerada como um evento marcador da qualidade da assistncia pr-natal de uma populao, em termos epidemiolgicos. Nesse sentido, esforos para o desenvolvimento de exames rpidos para o diagnstico da sfilis, que permitam o tratamento ou o incio dele no momento em que a gestante atendida no pr-natal, poderiam diminuir, e muito, a incidncia da infeco congnita em locais pobres, cuja populao tem acesso restrito educao e aos servios de sade. Estima-se que a investigao e o tratamento de cada caso de sfilis congnita custem cerca de US$ 3.000,00, sendo sua preveno a estratgia mais eficiente para a reduo deste

gasto. A triagem sorolgica para sfilis durante a gestao e o parto o fator mais importante para a deteco e o tratamento precoces da forma congnita da doena. Ela apresenta uma relao custo-benefcio positiva, mesmo quando a incidncia de sfilis na populao de 0,005%. Esta triagem sorolgica deve ser empreendida no incio da gestao e precisa ser repetida no terceiro trimestre, em populaes de alto risco para a aquisio da doena, em casos onde h o aparecimento de leses suspeitas de sfilis na gestante ou em seu parceiro ou ainda quando o parceiro se acha infectado. A triagem sorolgica adicional poca do parto recomendada para todas as gestantes, sempre que a prevalncia de soropositividade para sfilis na populao for superior a 0,5%, o que inclui todas as regies do Brasil. Vale ainda lembrar que, em locais onde a prevalncia de sfilis muito elevada, acima de 10% de soropositividade em mulheres na idade frtil, e nos quais os recursos para a realizao dos testes treponmicos em massa so escassos (mesmo que cada teste custe cerca de U$ 0,70), como nos pases da frica Subsaariana, a aplicao em massa de penicilina s gestantes (ou s gestantes de risco) uma alternativa sria, que vem sendo estudada. Com base nessas premissas, A Organizao Mundial de Sade, em 2005, identificou 4 pilares para propor um plano de ao para a erradicao da sfilis congnita: Pilar 1: Garantir uma poltica governamental com programa bem estabelecidos para eliminao da sfilis na gestante. Pilar 2: Aumentar o acesso e a qualidade dos servios de sade que atendem mulheres e crianas. Pilar 3: Identificar e tratar todas as gestantes portadoras de sfilis e seus parceiros. Pilar 4: Estabelecer vigilncia, monitorao e avaliao do sistema de sade. O plano de ao proposto pela OMS foi desenhado para ser adaptado aos contextos locais, com a criao de um processo planejado e operacionalizado em nvel nacional e local, coordenado aos planos de sade relacionados maternidade e infncia seguras e transmisso de doenas sexualmente transmissveis j existentes, que se baseie no direito de cada paciente a conhecer e receber tratamento de alta qualidade e que aplique os instrumentos e tecnologias existentes para facilitar o acesso e melhorar a qualidade do cuidado pr-natal No Brasil, medidas que visem uma melhor educao em sade da populao, em especial em relao a doenas sexualmente transmissveis, uma melhor cobertura e, principalmente, uma assistncia de qualidade no pr-natal, a realizao da triagem sorolgica para sfilis no primeiro e terceiro trimestres da gestao e na poca do parto, a interpretao apropriada dos resultados da sorologia de sfilis realizada nas gestantes, a busca dos parceiros sexuais e seu tratamento efetivo, alm de um melhor conhecimento mdico a respeito dos critrios epidemiolgicos para o diagnstico da doena, so essenciais para diminuir a incidncia e, possivelmente, erradicar a sfilis congnita.

De acordo com Conway, somente por meio de um esforo unificado, bem financiado e organizado, que incorpore de fato os pilares necessrios para a erradicao da sfilis congnita nas polticas pblicas nacionais, o peso dessa doena ser retirado dos ombros de mulheres e crianas. Apenas quando isto se tornar realidade, estaremos comeando a cumprir as resolues da Organizao das Naes Unidas e da Organizao Mundial da Sade de 1948 e, de fato, melhorando a sade das mulheres e das crianas.

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