Universidade Federal da Bahia Instituto de Cincias da Sade Graduao em Fonoaudiologia

Alteraes vestibulares em sujeitos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana: uma reviso sistemtica

Vestibular disorders in infected people by human immunodeficiency virus: a systematic review

Jamile Costa Santos

SALVADOR 2010

JAMILE COSTA SANTOS

Alteraes vestibulares em sujeitos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana: uma reviso sistemtica

Vestibular disorders in infected people by human immunodeficiency virus: a systematic review

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia como requisito parcial para obteno do grau de bacharel em Fonoaudiologia.

Orientadora: Prof Ms. Ana Paula Corona

SALVADOR 2010

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela maravilhosa graa e pelo flego de vida;

Aos meus pais e minha famlia, por todo carinho e suporte oferecido;

A Ana Paula Corona e Mrcia Lopes, pelas orientaes e pela pacincia;

Aos meus colegas e amigos, por cooperarem e acrescentarem alegria s pginas deste trabalho;

Ao Curso de Graduao em Fonoaudiologia UFBA, por mostrar a beleza da cincia fonoaudiolgica.

RESUMO

Introduo: Poucas so as investigaes que enfocam as desordens do equilbrio e o HIV/AIDS. Com a crescente produo cientfica sobre este tema e as recentes inovaes para tratamento da imunodeficincia adquirida pelo HIV necessrio sintetizar as informaes disponveis acerca do assunto. Objetivo: Estimar a prevalncia de alteraes vestibulares em indivduos infectados com o vrus HIV. Material e mtodos: Reviso sistemtica da literatura nas bases de dados eletrnicas Web of Science, Scopus, PubMed, Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE) e SciELO utilizando os termos HIV ou ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME combinados com HEARING ou VESTIBULAR ou AUDITORY ou POSTURAL BALANCE ou POSTURAL EQUILIBRIUM. Sendo includos artigos originais de pesquisa e reviso de literatura publicados nos idiomas ingls, espanhol e portugus no perodo de 1981 a junho de 2010. Foram encontrados dezesseis artigos que atendiam aos critrios de incluso. Resultados: A prevalncia de queixas e alteraes vestibulares em indivduos portadores do vrus HIV apresenta grande variabilidade (1,2% a 100%). A progresso da doena parece estar associada a piora dos achados na avaliao labirntica. Encontraram-se alteraes no nistagmo, nas provas calricas e posturogrficas. Concluso: Alteraes vestibulares so encontradas em indivduos infectados pelo vrus da imunodeficincia humana. necessrio, portanto, que exames otoneurolgicos faam parte da bateria de exames destes pacientes. Palavras-chave: HIV, Sndrome de Imunodeficincia Adquirida, vertigem, tontura, doenas vestibulares.

ABSTRACT Introduction: A few of investigations that have been focused on balance disorders and HIV/AIDS. With the growing scientific literature on this subject and recent innovations in the treatment of acquired immunodeficiency human is necessary to synthesize the available information on the theme. Aim: To estimate the prevalence about vestibular disorders in individuals infected by HIV. Materials and methods: A systematic review of literature in electronic databases, Web of Science, Scopus, PubMed, Latin American and Caribbean Center on Health Sciences (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE) and Scielo using the terms "HIV" or "Acquired Immunodeficiency Syndrome" combined with "hearing" or "foyer" or "auditory" or "POSTURAL BALANCE" or "POSTURAL EQUILIBRIUM. Being included original research articles and review of literature published in English, Spanish and Portuguese from 1981 to June 2010 that investigated vestibular disorders in patients infected by HIV. Sixteen articles were found that met the inclusion criteria. Results: Prevalence about vestibular complaints and disorders in HIVinfected people shows a great variability (1,2% a 100%). The progression of disease seems that have been associated worsening in vestibular evaluation. Among the changes found in the exams are changes in nystagmus, changes in caloric tests and posturography changes. Conclusion: Vestibular disorders are found in individuals infected with human immunodeficiency virus. Therefore, it is necessary that otoneurological exams are part of the battery of tests of these patients. Key-words: HIV, Acquired Immunodeficiency Syndrome, vertigo, dizziness, vestibular diseases.

SUMRIO

Introduo Reviso de literatura Discusso Consideraes finais Referncias Figuras e tabelas Anexos

8 10 13 16 17 29

ALTERAES VESTIBULARES EM SUJEITOS INFECTADOS PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA

VESTIBULAR DISORDERS IN INFECTED PEOPLE BY HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS

ALTERAO VESTIBULAR E HIV

Jamile Costa Santos1, Ana Paula Corona 2, Mrcia Lopes3

1 2

Graduanda em Fonoaudiologia, Universidade Federal da Bahia Fonoaudiloga, Mestre em Medicina e Sade, Professora Assistente do Departamento de Fonoaudiloga, Mestre em Medicina e Sade.

Fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia.

3

Endereo para correspondncia: Jamile Costa Santos Rua Lagoa Dourada, 109, bairro Joaquim Romo. Jequi-BA CEP: 45200-000 E-mail: jamile@ymail.com

INTRODUO

A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) se manifesta aps a infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) no organismo humano. Esta sndrome consiste de um grupo de sinais e sintomas que, uma vez considerados em conjunto, caracterizam uma inabilidade do sistema de defesa do organismo.

Em 2009, estimou-se que a quantidade de pessoas vivendo com HIV mundialmente de 33,3 milhes. No perodo de 1980 a junho de 2009, foram notificados 544.846 casos de AIDS no Brasil. O tempo de sobrevida destes indivduos tambm est aumentado. Em 2004, 79% dos soropositivos continuavam vivos cinco anos aps o diagnstico onde em 2002 e 2003 este percentual era de 76,5% e 78,1%, respectivamente
(1-2)

. Este aumento se

deve, dentre outros fatores, pelo progresso das terapias medicamentosas que visam diminuir o avano dos efeitos do HIV. O Brasil uma referncia no cenrio internacional no tocante ao combate e preveno da AIDS, sendo destacado por seu programa de distribuio e acesso universal aos medicamentos para o tratamento dos portadores do HIV(3).

Estudos revelam a presena de sinais e sintomas otoneurolgicos em indivduos infectados pelo HIV, sugerindo uma associao entre o comprometimento do sistema vestbulococlear e a infeco pelo vrus diretamente ou com as complicaes decorrentes da AIDS e seu tratamento (4-6).

Com a crescente produo cientfica sobre este tema e as recentes inovaes para o tratamento da imunodeficincia adquirida pelo HIV, muitos estudos tm sido publicados sobre a presena de distrbios cocleares, contrastando com as poucas investigaes focadas nas desordens do equilbrio
(6,7,8)

. Desta forma, necessrio sintetizar as informaes

disponveis a fim de identificar possveis lacunas no conhecimento sobre o tema, alm de fornecer subsdios que auxiliem profissionais em sua prtica clnica, bem como na elaborao de polticas pblicas de ateno sade de pacientes soropositivos. Assim, este estudo teve como objetivo estimar a prevalncia das manifestaes vestibulares em adultos com HIV/AIDS, caracterizando os estudos, identificando e descrevendo essas alteraes.

REVISO DE LITERATURA

Foram analisados 16 artigos sobre alteraes vestibulares em pacientes infectados com HIV. A Tabela 1 apresenta as caractersticas metodolgicas dos estudos identificados.

Os primeiros artigos includos nesta reviso foram publicados em 1990. A Itlia

(6,7,9-11)

juntamente com os Estados Unidos(5,8,12-14) contriburam com cinco artigos cada. Foi observado que a maior parte dos estudos (75%) foram do tipo corte transversal
19) (5-7,9-11,13,15-

e, utilizaram amostras de convenincia.

A anlise dos artigos revelou uma variabilidade do tamanho amostral entre 30(6) e 779(20) indivduos infectados com o vrus, alm de um estudo de caso. Muitos artigos no esclarecem em que estgio da doena se encontravam os sujeitos que constituram os grupos com HIV
(5,8,12-14,18-20)

. Naqueles em que essa caracterstica foi descrita, observa-se

que a classificao do Center for Disease Control (CDC) e a classificao da Organizao Mundial da Sade (OMS) foram empregadas. Dois estudos investigaram indivduos assintomticos (11,15) e cinco verificaram alteraes vestibulares em sujeitos nos estgios II, III
(9,10,16,17)

e IV

(9-11,16)

. Aqueles que utilizaram os critrios do CDC, incluram em suas

(6,7)

amostras sujeitos em todas as categorias (A, B e C) . Os critrios de excluso considerados nos estudos

(6,7,13,15)

com maior frequncia foram a

presena de desordem do sistema nervoso central (SNC) e o uso de drogas ativas no SNC
(6,7,15)

, acompanhado logo aps pelo dficit auditivo(10,17).

10

Na Tabela 2 so apresentados os objetivos, instrumentos utilizados na coleta de dados, bem como os achados sobre queixas e alteraes vestibulares em indivduos HIV positivos. Os estudos foram categorizados em trs grupos: os que apresentam as queixas de equilbrio como manifestaes (31,2%)
(5,12,14,18,20)

, aqueles que enfocaram o efeito de drogas no

sistema vestibular (25%) (13,14,18,20) e os que realizaram exames diagnsticos (62,5%) (6-11,1517)

No primeiro grupo, verificamos que cinco investigaes apontam a tontura como queixa presente nestes pacientes, com prevalncia de 1,2% a 32% dos sujeitos
(5,12,14,18,20)

. Em

relao ao grupo de estudos que enfocaram o efeito de drogas no sistema vestibular (4), observou-se que trs investigaram a associao entre queixas vestibulares e o efeito de drogas utilizadas no tratamento de indivduos infectados pelo vrus HIV
(14,18,20)

. Em um

dos artigos foi analisado o efeito do antibitico azitromicina (18) e nos demais o efeito de anti-retrovirais (13,14,20). O estudo com a azitromicina (18) relatou que esta droga ototxica e que a descontinuidade da droga leva a melhora dos sinais e sintomas vestbulo-cocleares. Com relao aos antiretrovirais, dois revelam melhora dos sintomas vestibulares aps o uso desta medicao (13,14), o outro, porm no associa a terapia antiretroviral e a ototoxicidade
(20)

A anlise do grupo de estudos que investigou alteraes vestibulares, atravs de exames diagnsticos, revelou que a eletronistagmografia foi o instrumento mais utilizado A prevalncia de alteraes vestibulares variou entre 12% a 100%
(6,7,19) (6-10,15-17).

, sendo descritas a

11

presena de nistagmo posicional(16), espontneo autores

(15)

(15,16)

e optocintico

(8,15)

alterados. Os

consideraram que o nistagmo espontneo e posicional (olhos fechados) fosse

rotatrio, vertical ou horizontal maior ou igual a 1Hz estariam alterados. Da mesma forma o optocintico estaria alterado se encontrasse irregularidades ou ganho menor que 50%. Tambm foram citados comprometimento qualitativo do nistagmo (principalmente disritmia)
(10,17)

, supresso do efeito de fixao ocular

(15)

, teste pendular rotatrio

assimtrico

(15,16)

e alteraes no nistagmo ps-calrico(6,8,9). Alm disso, investigaes

associam piora dos achados dos exames vestibulares com a progresso da doena (6,7).

12

DISCUSSO

A prevalncia de queixas e alteraes vestibulares em indivduos portadores do vrus HIV apresenta grande variabilidade. A administrao de medicamentos antirretrovirais parece reduzir a sintomatologia vestibular e a progresso da doena est associada a piora dos achados na avaliao labirntica.

Sabe-se que trs sistemas so responsveis pela manuteno do equilbrio: a viso, o sistema proprioceptivo e o aparelho vestibular
(21)

. Destes, o sistema vestibular consiste do

utrculo, do sculo e de trs canais semicirculares, tambm chamado de labirinto, que responsvel, em parte, pela origem de atividades reflexas em relao orientao do corpo no espao durante o repouso e o movimento
(22)

. importante lembrar que o vrus da

imunodeficincia humana tem como principais alvos o sistema imunolgico e o sistema nervoso central (10,23). Sendo assim, a imunossupresso causada pela infeco do HIV pode estar contribuindo para que infeces bacterianas, fngicas e virais, alm de processos neoplsicos, atinjam tanto a orelha interna quanto as vias centrais responsveis pelo equilbrio humano. O que corrobora com a alta variabilidade de queixas e as alteraes encontradas em indivduos infectados pelo HIV.

Estudos histopatolgicos em ossos temporais de pacientes com HIV mostraram que h alteraes na parede do vestbulo, no receptor macular e crista, bem como precipitaes nos espaos perilinfticos e endolinfticos do vestbulo e canais semicirculares e elevao do epitlio neurossensorial do sculo e utrculo. Mudanas citolgicas nas clulas ciliadas, 13

clulas de suporte e malformaes do feixe capilar tambm foram encontradas, alm da presena de partculas virticas com caractersticas morfolgicas semelhantes ao HIV (24,25). Estas alteraes estruturais encontradas sugerem que o HIV pode ter um mecanismo de ao direta no sistema vestibular. Outros estudos apontam que h possibilidades de j nas fases iniciais da infeco, o HIV penetrar no SNC e provocar doenas como meningites, encefalites, demncia(23), patologias estas que podem comprometer o sistema vestbulococlear.

Nos pacientes com HIV/AIDS comum a associao de inmeras drogas anti-virais, anti-fngicas e anti-bacterianas, cuja ototoxicidade, principalmente em associaes mltiplas, pouco conhecida. Nos estudos identificados que relacionaram as queixas e alteraes vestibulares e as medicaes utilizadas por infectados pelo HIV, observou-se uso de antibiticos e antirretrovirais nos estudos. Um dos estudos utilizou, a azitromicina, que um antibitico da classe dos macroldeos, onde j comprovada ototoxicidade reversvel
(26)

. Dos outros estudos, trs estudavam efeito antirretroviral e suas implicaes no sistema

vestbulo-coclear. Uma das investigaes apontou para uma melhora do quadro sintomtico do paciente com sndrome de Cogan
(14)

, este achado assinala par uma possvel ao direta

do HIV sobre a cclea, outros dois estudos no apontam correlao de drogas antirretrovirais e a ototoxicidade(20).

Artigos mostraram dados relevantes sobre a progresso da doena e piora dos achados da avaliao vestibular. Esta piora foi apenas perceptvel em pacientes que apresentaram sinais sugestivos de leso central (6,7). Com a progresso da doena, o indivduo portador do vrus

14

HIV torna-se susceptvel a aes de outras patologias (tumores, doenas oportunistas) que podem contribuir para uma piora do quadro sintomatolgico.

15

CONSIDERAES FINAIS

O sistema vestibular um dos vrios rgos e sistemas afetados pelo vrus da imunodeficincia humana, porm os mecanismos patofisiolgicos e suas implicaes no so reportados na literatura.

Sugere-se a realizao de mais estudos sobre o tema, visando conhecer melhor a associao das patologias vestibulares e a infeco com o vrus da imunodeficincia humana, tal como a interao dos grupos medicamentosos e sua ao sobre o sistema vestibular.

16

REFERNCIAS 1. Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional DST/AIDS. Boletim epidemiolgico AIDS e DST - Ano VI. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 2. UNAIDS. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010. Encontrado em: http://www.unaids.org/globalreport/ Acessado em: 14/12/2010. 3. Galvo J. A poltica brasileira de distribuio e produo de medicamentos antiretrovirais: privilgio ou um direito? Cad. Sade Pblica 2002;18:213-219. 4. Juan KR de. Avaliao audiolgica, eletroacstica e eletrofisiolgica da audio em adultos com HIV/AIDS. [dissertao]. So Paulo: Universidade de So Paulo Faculdade de Medicina; 2009. 5. Chandrasekhar SS, Connelly PE, Brahmbhatt SS, Shah CS, Kloser PC, Baredes S. Otologic and audiologic evaluation of human immunodeficiency virus-infected patients. Am J of Otolaryngol 2000, 21: 1-9. 6. Teggi R, Giordano L, Pistorio V, Bussi M. Vestibular function in HIV patients: preliminary report. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: 140-6. 7. Teggi R, Ceserani N, Lira Luce F,Lazzarin A, Bussi M. Otoneurological findings in human immunodeficiency virus positive patients. J Laryngol Otol 2008, 122:128994. 8. Lawalny AK, Sooy CD. Otologic and neurotologic manifestations of acquired immunodeficiency syndrome. Otololaryngol Clin North Am 1992, 25:1183-98. 9. Zambetti G, Luce M, Ciofalo A, Filliaci F. Otorhinolaryngological aspects in HIV infections: personal experience. Allergol et immunopathol 1994, 22: 192-6. 10. Castello E, Baroni N, Pallestrini E. Neurotological and auditory brain stem response findings in human immunodeficiency virus-positive patients without neurological manifestations. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998, 107:1054-60. 11. Dellepiane M, Medicina MC, Mora R, Salami A. Static and dynamic posturography in patients with asymptomatic HIV-1 infection and AIDS. Acta Otorhinolaryngol Ital 2005, 25: 353-8. 12. Rarey KE. Otologic pathophysiology in patients with human immunodeficiency vrus. Am J Otolaryngol 1990, 11:366-9. 13. Bauer LO, Ceballos NA, Shanley JD, Wolfson LI. Sensorimotor dysfunction in HIV/AIDS: effects of antiretroviral treatment and comorbid psychiatric disorders. AIDS 2005, 19:495502.

17

14. Sheikh SI, Nijhawan A, Basgoz N, Venna N. Reversible Cogans syndrome in a patient with human immunodeficiency virus (HIV) infection. J Clin Neurosci 2009, 16: 1546. 15. Koralnik IJ, Beaumanoir A, Hausler R, Kohler A, Safran AB, Delacoux R, et al. A controlled study of early neurologic abnormalities in men with asymptomatic human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1990; 323:864-870. 16. Hausler R, Vibert D, Koralnik IJ, Hirschel B. Neuro-otological manifestations in different stages of HIV infection. Acta Otolaryngol (Stockh) 1991, Suppl. 4, 81: 515-21. 17. Broto J, Fuster J, Zamora L, Traserra J, Gatell JM. Otoneurologic examination of patients with AIDS. An Otorrinolaringol Ibero Am 1994; 21:307-320 18. Tseng AL, Dolovich L, Salit IE. Azithromycin-related ototoxicity in patients infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1997; 24:76-7. 19. Miziara ID, Valentini JM. Doena de causa otorrinolaringolgica em pacientes com AIDS. J. bras. med; 76:24-34, fev. 1999. 20. Vieira ABC, Greco DB, Tefilo MMM, Gonalves DU. Manifestaes otoneurolgicas associadas terapia anti-retroviral. Rev da Soc Bras Med Trop 2008, 41:65-9. 21. Loureno EA, Lopes KC, Pontes Jr A, Oliveira MH, Umemura A, Vargas AL. Distribuio dos achados otoneurolgicos em pacientes com disfuno vestbulo-coclear. Rev Bras Otorrinolaringol 2005, 71: 34-8. 22. Caovilla HH, Ganana MM, Munhoz MSL, Silva MLG. Equilibriometria clnica. 1 ed. So Paulo: Atheneu, 1999. 23.Almeida SG,Letendre S,Ellis R. Human immunodeficiency virus and the central nervous system. Braz J Infect Dis 2006 vol.10 : 41-50. 24. Pappas Jr DG, Roland JT, Lim J, Lai A, Hillman DE. Ultrastructural findings in the vestibular end organs of AIDS cases. Am J Otol 1994, 16:1405. 25. Chandrasekhar SS, Siverls V, Chandra Sekhar HK. Histopathologic and ultrastructural changes in the temporal bones of HIV-infected human adults. 26. Auto HF, Constant JMC, Constatant ABL. Antiobiticos e quimioterpicos. 5 ed Macei: EDUFAL, 2008.

18

FIGURAS E TABELAS

Figura 1. Diagrama da seleo do estudo. Artigos identificados (n = 535)

Segurana no ambiente de trabalho e tica (n = 12) Educao sexual e conhecimento/percepo sobre o HIV/ AIDS (n = 67) Outras patologias relacionadas ao HIV/AIDS e terapias (n = 226) Polticas pblicas e aspectos legais (n= 56) Pesquisa com animais (n = 14) Populao peditrica (n= 39) Alteraes apenas do sistema coclear (n = 96) Tipo de publicao no correspondente aos critrios de incluso (n = 5)

20 artigos includos

Artigos indisponveis na BIREME (n = 4)

16 artigos includos

19

Tabela 1. Caractersticas dos artigos includos. Tamanho Autor/Ano Local Perodo Tipo de estudo amostral Rarey, 1990.12 Reviso de EUA No consta. literatura. Uso de remdios para insnia Indivduos recrutados por anncios no 62 indivduos (33 Todos os exames foram Koralnik et. al.,1990.15 Sua repetidos no intervalo transversal. de 6 a 9 meses. positivos). e presena de sintomas relacionados ao HIV. 76 Abril de 1988 Sua dezembro de 1989. transversal. positivos). estgio IV (14). Estudo infectados e 43 HIV No consta. estgio III (20) e anos. indivduos (33 noEstgio II (9) Pacientes HIV positivos entre 18 e 63 assintomtica. infectados e 29 HIV neuropsiquitricas, uso de drogas HIV em fase venreas. Estudo pacientes noexames, doenas infectados com clinica de dermatologia e doenas durante os trs dias antes dos Pacientes local de impresso dos anncios e na No consta. No consta. No consta. Critrios de excluso Estgio da doena Comentrios

pacientes Hausler, 199116

Lalwany & Sooy, 1992 8 EUA No consta.

Reviso de No consta. literatura. 50 indivduos (20 Presena de antecedentes No consta. No consta.

Broto et. al., 199417

Todos os exames foram Espanha no perodo de 6 meses.

Estudo transversal.

pacientes nootolgico, anormalidades na infectados e 30 HIV otoscopia e na audiometria tonal . positivos).

Estgios II e III da doena.

Pacientes HIV positivos entre 18 e 55 anos

20

Pacientes Estgios II e III Zambetti et. al., 1994. 9 Itlia 1991 1993. transversal. positivos. (25). Estudo 60 indivduos HIV No consta. (35) e estgio IV recrutados

entre do

20

54

anos, de

Departamento

Alergologia e Clnica Imunolgica da Universidade de Roma.

Pacientes entre 25 e 62 anos que receberam azitromicina pelo Programa Tseng et. al., 1997
18

Setembro de 1991 Canad setembro de 1994.

Estudo transversal.

46 indivduos HIV Sem uso de outra droga ototxica. positivos Drogas. No consta. de Emergncia de Liberao de

49 indivduos HIV positivos (20 Castello, 1998

10

Estgio II (8), Presena de sintomas neurolgicos estgio III (10) e e com limiares auditivos anormais. estgio IV (11).

Pacientes HIV positivos entre 20 e 41 anos .

Estudo Itlia No consta. transversal. infectados e 29 HIV positivos) pacientes no-

Populao entre 1 a 63 anos atendida no Miziara & Estudo Valentini Jr., 1999.
19

Ambulatrio

de

106 indivduos No consta. No consta. infectados com HIV.

Otorrinolaringologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Brasil

No consta. transversal.

21

Chandrasekhar, et. al., 2000. 5

EUA

No consta.

Estudo transversal.

50 pacientes

No consta.

No consta.

Pacientes tratados na Clnica de Doenas Infecciosas da Universidade de Medicina e Odontologia de Nova Jersey.

Gravidez, retardo mental, neurocirurgia, histrico de 168 individuos (78 Bauer et. al., 200513 Estudo EUA No consta. transversal. HIV positivos) minutos, doena psiquitrica, neurolgica ou desordens relacionadas ao HIV/AIDS 85 individuos (55 Dellepiane et. al., 200511 Itlia No consta. transversal. HIV positivos) (15) Estudo HIV negativos e 30 No consta. (15) e estgio IV Fase assintomtica Pacientes do grupo controle foram recrutados por convite informal. HIV negativos e 90 de conscincia por mais de 10 No consta. Clinica de Doenas Infecciosas. traumatismo craniano com perda Pacientes infectados com HIV foram recrutados via anncios colocados na

22

Evidncia de otite crnica mdia ou cirurgia otolgica prvia, Estudo Teggi, et. al. 2006.6 Itlia No consta. transversal. quimioterapia para tumores, 30 HIV positivos desordem prvia no Sistema Nervoso Central (SNC), uso de drogas ativas no SNC e tratamento para vertigem, vcio em drogas durante os ltimos dois anos. Categoria CDC-A (14), CDC-B (11) e CDC-C (5). terapia prvia com SUSTIVA,

Pacientes, entre 26 e 68 anos, da Unidade de Otorrinolaringologia do Instituto Cientfico de Internao e Cuidados do Hospital So Rafael com histrico de desordens de equilbrio.

23

Histrico

de

vertigem

aguda,

evidncia de otite crnica mdia ou cirurgia otolgica prvia,

terapia recente com efavirenz e outras Estudo Itlia No consta. transversal. desordem prvia no Sistema e CDC-C (10). do Hospital So Rafael. Nervoso Central (SNC), uso de drogas ativas no SNC, drogas ototxicas e tratamento recente para vertigem, viciados em drogas nos ltimos dois anos. 60 indivduos quimioterapia para tumores, (30), CDC-B (20) Departamento de Doenas Infecciosas drogas e neurotxicas didanosina), Categoria CDC-A Pacientes, entre 25 e 68 anos, do

(estavudina Teggi, et. al. 2008.7

Vieira et. al., Brasil 2008.20 2005 2006.

Estudo caso779 indivduos controle. No consta

Pacientes atendidos no Centro de Treinamento e Referncia em

24

Doenas Infecciosas e Parasitrias Pacientes cujos pronturios Orestes Diniz.

estavam sem a contagem de CD4+.

Sheikh, et. al., EUA 2009.14 1988 2006.

Relato de Um indivduo caso. No consta No consta. Paciente com sndrome de Cogan.

25

Tabela 2. Achados vestibulares dos estudos Autor/Ano Objetivo

Discutir sobre os achados otolgicos em sujeitos infectados com HIV Quantificar a incidncia de doenas Chandrasekhar, et. al., 2000. 5 otolgicas em pacientes infectados pelo HIV. Protocolo de investigao de queixas vestibulares

Instrumento

Resultado
Manifestaes otorrinolaringolgicas em pacientes com HIV,

Categoria

Rarey, 1990. 12

No se aplica.

como as queixas de vertigem, variam entre 41% a 71%.

Queixas vestibulares

Dentre as queixas otoneurolgicas a tontura foi relatada por 32% dos participantes. Queixas vestibulares

Determinar caractersticas Tseng et. al., 1997 18

a da

prevalncia

e Oito (17%) pacientes apresentaram queixas otoneurolgicas Protocolo de investigao de queixas vestibulares casos no apresentaram mais os sintomas. aps inicio do medicamento. Aps suspenso da droga, seis Queixas vestibulares e tratamento

ototoxicidade

relatada devido uso da azitromicina em pacientes infectados com HIV. Descrever primeiro caso de sndrome

Aps incio de terapia antiretroviral houve diminuio dos de Cogan resolvida com terapia Sheikh, et. al., 2009.14 antirretroviral em paciente com HIV. Protocolo para investigao de sintomas vestibulares desequilbrio severo), sem recorrncia na dcada seguinte. Apenas dois pacientes tratados com antirretrovrais queixaramAvaliar essa possvel correlao Vieira et. al., 2008.20 entre ototoxicidade e terapia Questionrio para investigao de queixas vestibulares. antirretroviral. antiretrovirais. Correlao significativa entre ototoxidade e terapia antiretroviral no foi confirmada no presente estudo. se de tontura. Manifestaes audiolgicas foram mais freqentes do que as vestibulares nos pacientes tratados com Queixas vestibulares e tratamento sintomas vestbulo-cocleares (perda auditiva sensorioneural e Queixas vestibulares e tratamento

26

Avaliar funo sensrio-motora em Bauer et. al., 200513 pacientes com HIV/AIDS. Teste de Organizao Sensorial Tratamento antirretroviral no afeta o equilbrio Foram encontradas alteraes nos testes otoneurolgicos em 34% dos indivduos infectados. As alteraes encontradas em Investigar Koralnik et. al.,1990. 15 manifestaes Eletronistagmografia indivduos soropositivos foram relatadas nos seguintes testes: PEATE (4), reflexo estapediano (3), teste rotatrio pendular (3), supresso da fixao ocular (1), nistagmo espontneo (5), nistagmo posicional (6). Diagnstico Tratamento

neurolgicas em pacientes HIVpositivo assintomticos.

Vertigem pouco reportado na literatura, porm um sintoma presente nestes indivduos. As alteraes de equilbrio Descrever otolgicas Lalwany & Sooy, 1992 8 as e manifestaes reportadas foram devido efeitos colaterais de medicamentos, neurotologicas No se aplica. secundrio a malignidade do SNC e em achados Diagnstico eletronistagmogrficos (nistagmo optocintico, ausncia de AIDS. resposta a estimulao calrica). associadas a infeco do HIV e

Na eletronistagmografia, 22% do estgio II, 50% do estgio III Investigar a incidncia e o tipo de e 57% do estgio IV apresentaram alteraes. Nistagmo desordens vestibulares (perifrica e Hausler, 1991 16 Eletronistagmografia. central) nos diferentes estgios da nistagmo optocintico anormal, hiporreflexia ou arreflexia infeco pelo HIV. aps testes calricos. posicional e espontneo, teste pendular rotatrio assimtrico, Diagnstico

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Foram encontrados 20% de alteraes nas provas de oculomotricidade. Nesta 14% foram alteraes da forma, Descobrir alteraes subclnicas em Broto et. al., 1994 17 indivduos HIV-positivos atravs de exames otoneurolgicos. Eletronistagmografia. latncia e/ou velocidade do traado dos movimentos oculares rpidos e 6% apresentaram irregularidades do trajeto e/ou diminuio do pico de velocidade mxima dos movimentos oculares lentos. Diagnstico

Investigar

as

caractersticas

das Foi encontrada hiporreflexia monolateral (2), hiporreflexia

manifestaes otorrinolaringolgicas, Zambetti et. al., 1994. 9 correlacionando com os estgios da infeco do HIV. Eletronistagmografia. bilateral (2) e hiperreflexia monolateral. Diagnstico

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ANEXO I Revista Brasileira de Otorrinolaringologia INSTRUES AOS AUTORES Escopo e poltica A poltica editorial da Revista Brasileira de Otorrinolaringologia voltada para a divulgao de trabalhos cientficos de grande interesse da especialidade e de suas reas de atuao, procurando privilegiar os trabalhos originais (sobretudo os ensaios clnicos e os estudos experimentais) e para dar vazo s pesquisas feitas no mbito dos cursos de psgraduao da rea, obedecendo a ordem de submisso dos manuscritos. Relatos de caso que sejam de forte impacto para o conhecimento cientfico, bem como artigos de reviso tambm tm seus espaos. Alm disso, cada fascculo contm um editorial que procura discutir temas de interesse cientfico, acadmico ou profissional da especialidade. Todos os trabalhos submetidos so avaliados por dois ou mais revisores otorrinolaringologistas de reconhecida atividade cientfica em instituies pblicas ou privadas ligadas ao ensino da otorrinolaringologia em programas de ps-graduao. A revista dirigida a um pblico basicamente de otorrinolaringologistas de todo o mundo, visto que possui uma verso em ingls indexada, mas tambm aos profissionais de atividades correlatas (fonoaudilogos, odontlogos, cirurgies de cabea e pescoo, cirurgies plsticos, pediatras entre outros). A Revista Brasileira de Otorrinolaringologia apia as polticas para registro de ensaios clnicos da Organizao Mundial de Sade (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importncia dessas iniciativas para o registro e divulgao internacional de informao sobre estudos clnicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente so aceitos para publicao os artigos de pesquisas clnicas que tenham recebido um nmero de identificao em um dos Registros de Ensaios Clnicos validados pelos critrios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereos esto disponveis no site do ICMJE. O nmero de identificao deve ser registrado ao final do resumo. Forma e preparao de manuscritos Extenso e apresentao O artigo completo no deve exceder 25 laudas de papel tamanho A4 (21cm x 29,7cm), escritas em letra Times New Roman de tamanho 12, espao duplo entre linhas e com margens laterais, superior e inferior de 3 cm. Se o revisor considerar pertinente poder sugerir ao autor a supresso de grficos e tabelas ou mesmo condensao de texto. 29

Ttulo e autores O ttulo dever se limitar ao mximo de dez palavras e seu contedo deve descrever de forma concisa e clara o tema do artigo. Devem ser citados como autores somente aqueles que participaram efetivamente do trabalho. Outras formas de citao podem vir ao final do artigo. Um trabalho com mais de 7 autores s dever ser aceito se o tema for de abrangncia multidisciplinar ou de cincias bsicas. Se o indivduo no se encaixar na figura de autor, mas tiver sua importncia para o trabalho final, pode ser lembrado nos agradecimentos finais. Resumo e palavras-chave (descritores) Cada artigo DEVE ser acompanhado de um resumo em portugus e outro em ingls de cerca de 200 palavras, com seus tpicos devidamente salientados (estruturado), e indicando claramente: 1) As premissas tericas e justificativas do estudo (introduo); 2) os objetivos do estudo (objetivo); 3) mtodo bsico utilizado (material e mtodo); 4) desenho cientfico utilizado (estudo de caso, estudo de srie, retrospectivo, prospectivo, clnico e experimental); 5) resultados principais e sua interpretao estatstica (resultados) e 6) concluses alcanadas (concluso). Em caso de ensaios clnicos, no final do resumo, deve ser colocado o nmero de protocolo do registro de ensaios clnicos em uma das bases aprovadas pelo ICMJE. Aps o resumo devem estar descritos com trs a cinco palavras, para fins de indexao, os descritores cientficos baseados no DeCS (Descritores em Cincias da Sade) e MeSH (Medical Subject Headings), que pode ser a acessado na pgina eletrnica da BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), www.bireme.org, ou em outro local do site da RBORL. Corpo do artigo Os trabalhos que expem investigaes ou estudos devem estar no chamado formato IMRDC: introduo, material e mtodo, resultados, discusso e concluses. Na Introduo onde esto a reviso da literatura, as premissas tericas , a justificativa e o objetivo do trabalho. No Material e Mtodo espera -se encontrar a descrio da amostra estudada e um detalhamento suficiente do instrumento de investigao.

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Nos estudos envolvendo seres humanos ou animais deve ser informado o nmero de protocolo de aprovao do estudo pela Comisso de tica da instituio onde o mesmo foi realizado. A amostra deve ser bem definida e os critrios de incluso e excluso descritos claramente. Tambm a maneira de seleo e alocao em grupos deve ser esclarecida (pareamento, sorteio, sequenciamento, estratificao, etc) O mtodo deve ter coerncia com a questo apresentada e deve ser explicitado o desenho do estudo (coorte, caso-controle, experimental, contemporneo, historio, estudo de pronturios, etc.) Os Resultados devem ser apresentados de forma sinttica e clara. O uso de grficos e tabelas deve ser estimulado, assim como anlises estatsticas descritivas e comparativas. Na Discusso esperamos que o autor apresente sua experincia pessoal no assunto, explore seus referenciais tericos e discuta os resultados frente a estas premissas. As Concluses devem ser sucintas e se ater ao objetivo proposto. Os TRABALHOS DE REVISO e ATUALIZAO devem ter uma boa introduo com o formato seguindo as necessidades do trabalho, assim como apresentar a sistemtica de levantamento utilizada. No deve ter carter opinativo, reservando esta tarefa para os comentrios finais. Os RELATOS DE CASO devem conter introduo com reviso pertinente que justifique sua importncia, seja pela raridade ou impacto clnico, apresentao do caso com riqueza de detalhes visuais e de descrio e comentrios finais, com discusso das nuanas que faam deste caso um artigo digno de publicao. No h necessidade de envio de seu resumo. 1) Ttulo conciso e descritivo com no mximo 100 caracteres, no devendo constar as palavras relato de caso e reviso de literatura. 2) Palavras chave no mximo 5 e em ordem alfabtica. 3) Os textos no podero ter mais de 5 autores, No caso de mais, uma justificativa deve ser enviada. 4) Corpo do texto estruturado em: introduo, apresentao do caso, discusso e comentrios finais. 5) O texto completo, excetuando ttulo e referncias no dever ultrapassar 600 palavras. 6) Referncia bibliogrfica no mximo 6. 7) Aceitaremos 1 tabela ou figura apenas. A CARTA AO EDITOR utilizada para que os leitores da revista possam externar suas opinies sobre os temas e artigos nela publicados. Sua submisso ser atravs do sistema da internet, assim como qualquer outro artigo, devendo adequar-se seguinte estruturao: 1) Quanto formatao, devero seguir as mesmas regras dos relatos de casos. 31

2) A carta ser enviada ao autor do artigo, que ter 6 semanas para respond-la. 3) A resposta dever seguir a mesma formatao dos relatos de casos. 4) A carta e a resposta sero publicadas no mesmo nmero da revista, e no haver mais rplicas. 5) As cartas no sero revisadas pelo corpo editorial. Contudo, se apresentarem carter pessoal ou agressivo, a critrio do Editor, podero ter sua publicao negada. Referncias bibliogrficas So essenciais para identificar as fontes originais dos conceitos, mtodos e tcnicas a que se faz referncia no texto e que provm de investigaes, estudos e experincias anteriores; apoiar os atos e opinies expressados pelo autor; e proporcionar ao leitor a informao bibliogrfica que necessita para consultar as fontes primrias. As referncias devem ser pertinentes e atualizadas. Todas as referncias devem ser citadas no texto com nmeros consecutivos em forma de superndices, segundo a ordem de sua apario. No final do artigo estas citaes faro parte das referncias bibliogrficas organizadas conforme as normas de Vancouver. Tabelas As Tabelas, cujo propsito agrupar valores em linhas e colunas fceis de assimilar, devem apresentar-se em uma forma compreensvel para o leitor; devem explicar-se por si mesmas e complementar - no duplicar - o texto. No devem conter demasiada informao estatstica, pois acabam incompreensveis e confusas. Devem ter um ttulo breve, mas completo, de maneira que o leitor possa determinar, sem dificuldade, o que se tabulou; indicar, alm disso, lugar, data e fonte da informao. Figuras As ilustraes (grficos, diagramas, mapas ou fotografias, entre outros) devem ser fceis de compreender e agregar informao. Podem ser publicadas em cores dependendo da qualidade do material e da necessidade de identificao de cores, bem como da capacidade da revista. As figuras devem ser digitalizadas com pelo menos 300 dpi (em arquivo .TIFF ou . JPG no compactados). Qualquer material previamente publicado deve ter indicada a fonte original e uma permisso por escrito do proprietrio dos direitos autorais. Fotografias de indivduos no devem permitir a sua identificao ou devem ter o consentimento escrito dos mesmos para uso e publicao. Legendas para Ilustraes 32

Em espaamento duplo, numeradas conforme a ordem de aparecimento no texto. Unidades de Medida Medidas de comprimento como altura, peso e volume devem ser informadas em unidades mtricas (metro, quilograma, ou litro) ou seus mltiplos decimais. As temperaturas devem ser informadas em graus centgrados. As presses sanguneas devem ser em milmetros de mercrio. Os dados hematolgicos e medidas de anlise laboratoriais devem aparecer no sistema mtrico em termos do Sistema Internacional de Unidades (SI). Abreviaturas e siglas Utilizar o menos possvel. Na primeira vez que uma abreviatura ou sigla aparece no texto, deve-se escrever o termo completo a que se refere, seguido da sigla ou abreviatura entre parnteses, como no exemplo, Programa Ampliado de Imunizao (PAI). Devem ser expressas em portugus, por exemplo, DP (desvio padro) e no SD (standard deviation), exceto quando correspondam a entidades de alcance nacional (FBI) ou conhecidas internacionalmente por suas siglas no portuguesas (UNICEF), ou a substncias qumicas cujas siglas inglesas esto estabelecidas como denominao internacional, como GH (hormnio do crescimento), no HC. Envio de manuscritos Todos os manuscritos sero submetidos em portugus. Somente sero aceitos em ingls quando nenhum autor for brasileiro. Devero ser digitados em espao duplo. A submisso dever ser feita on-line, atravs do endereo do SGP/RBORL na internet: www.rborl.org.br/sgp. Quando entrar neste link, o sistema ir pedir o nome de usurio e senha. Se o autor no est cadastrado, deve clicar no boto "Quero me cadastrar" e fazer o cadastro. As regras para formatao do artigo e os passos para a submisso encontram-se descritos no link http://www.rborl.org.br/criterios.asp.

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ANEXO II PROJETO DO TRABALHO DE CONCLUSO DE CURSO

ALTERAES DE EQUILIBRIO EM PACIENTES COM HIV/AIDS: UMA REVISO SISTEMTICA

1. INTRODUO A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) se manifesta aps a infeco do organismo do homem pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV). Esta sndrome consiste de um grupo de sinais e sintomas que, uma vez considerados em conjunto, caracterizam uma inabilidade do sistema de defesa do organismo. No perodo de 1980 a junho de 2009, segundo o Ministrio da Sade, foram notificados 544.846 casos de AIDS no Pas, destes 65,4% foram identificados no sexo masculino e 34,6% no sexo feminino. A epidemia no Brasil considerada estabilizada. A taxa de prevalncia na faixa etria de 15 a 49 anos de 0,61%. A taxa de incidncia na regio Nordeste tende ao crescimento tanto nas grandes cidades, quantos nas cidades pequenas. As maiores taxas de incidncia se encontram na faixa etria de 25 a 49 anos em ambos os sexos. (BRASIL, 2009). O Brasil uma referencia no cenrio internacional no tocante ao combate e preveno da AIDS, sendo destacado em seu programa de distribuio e acesso universal dos medicamentos antiretrovirais. A Lei no 9.313, de 13 de novembro de 1996 tornou obrigatria a distribuio de medicamentos anti-HIV pelo sistema pblico de sade (BRASIL,1999 apud GALVO, 2002) So distribudos, em todo pas, 19 diferentes tipos de medicamentos antirtrovirais (BRASIL, 2009) A terapia antiretroviral possibilitou uma melhora na qualidade e na expectativa de vida das pessoas que vivem com HIV e AIDS, atravs da reduo das infeces oportunistas, da 34

reconstituio das defesas imunolgicas e da reduo da viremia. Entretanto, foram observados tambm alguns eventos indesejveis associados utilizao de terapia antirretroviral: sintomas gastrointestinais, neurolgicos, hematolgicos e, mais recentemente, as dislipidemias e a sndrome lipodistrfica. (BRASIL, 2009) Dentre as diversas morbidades que atingem os indivduos portadores de HIV o sistema auditivo pode ser afetado. O sistema da audio pode desenvolver alteraes em orelha externa e mdia quanto interna, alm de comprometimentos auditivos centrais, seja pela ao direta do prprio vrus, como por infeces oportunistas ou por utilizao de medicamentos antiretrovirais com potencial de ototoxidade. Alguns estudos sobre o HIV/AIDS, revelam que a incidncia de alterao auditiva em pacientes com HIV/AIDS pode variar aproximadamente entre 20 e 40 %. (JUAN, 2009; VIEIRA et al, 2008; MURR e GURNEY, 2003; CHANDRASEKHAR et al,2000; YOUNGS,1997). Os estudos sobre a infeco do HIV e suas implicaes nos seres humanos so amplamente estudados, dentre estas se encontram as alteraes auditivas. necessrio para um melhor aproveitamento, tanto na pratica clinica quanto no meio acadmico, dos dados cientficos disponveis que estas informaes sejam reunidas e organizadas . 2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL Estimar prevalncia das queixas e alteraes vestibulares em indivduos infectados pelo HIV. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Caracterizar os estudos que investigaram alteraes do sistema otoneurolgico da infeco do vrus HIV; Identificar e descrever as alteraes otoneurolgicas e de infeco do vrus HIV. 35

3. QUADRO TERICO

3.1. VRUS DA IMUNODEFICIENCIA HUMANA O vrus da imunodeficincia humana (HIV) considerado um membro da famlia conhecida como Retroviridae (retrovrus), classificado na subfamlia dos Lentiviridae (lentivrus). Os lentivrus so capazes de infeco latente das clulas ou efeitos citopticos, e todos produzem doenas lentamente progressivas e fatais. A infeco pelo HIV ocorre quando partculas virais no sangue, smen ou outros lquidos corporais de um indivduo ligam-se s clulas-alvo com receptores especficos (principalmente clulas CD4) de outro indivduo. (ABBAS, LICHTMAN & POBER, 1998). Infectadas pelo vrus, essas clulas comeam a funcionar com menos eficincia at serem destrudas. Dessa forma o sistema de defesa se enfraquece, fazendo com que a habilidade do organismo para combater doenas comuns diminua com o passar do tempo, permitindo, ento, o aparecimento de doenas oportunistas. A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - Aids - ocorre como uma conseqncia da ao do vrus HIV no organismo. (BRASIL, 2009). As categorias clnicas da infeco do HIV em adolescentes ou adultos (maiores de 13 anos), de acordo com o Center for Disease Control - CDC (1993) so classificadas em trs categorias: A, B e C. Essa classificao se d baseada nas condies clnicas dos indivduos (quadro 1) e na contagem de linfcitos T CD4+ (quadro 2).

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Quadro 1 Condies clnicas da infeco do HIV Categoria CDC-A Categoria CDC-B Categoria CDC-C Infeco assintomtica Angiomatose bacilar; Candidase dos brnquios, pelo HIV; traquia ou pulmo; Candidase orofarngea; Linfadenopatia Candidase vulvovaginal ( Candidase esofgica; generalizada persistente; persistente, frequente ou pouco Carcinoma invasivo do colo uterino; Infeco pelo HIV responsiva terapia) aguda (primria) com Sintomas constitucionais (como Doena por doena de febre (38,5 C) ou diarreia com citomegalovrus; acompanhamento ou durao superior a 1 ms) Retinite citomegalovrus histria de infeco aguda. (com perda da viso); Leucoplasia pilosa oral Herpes zoster envolvendo pelo Encefalopatia associada ao menos dois episdios distintos ou HIV; mais de um dermtomo, Herpes simplex: lceras crnicas (durao > 1 ms) Listeriose ou associada a bronquite, Neuropatia perifrica. pneumonite ou esofagite; Sarcoma de Kaposi; Linfoma de Burkitt's (ou forma equivalente); Linfoma imunoblstico; Micobacterium tuberculosis; Pneumonia Pneumocistis; Pneumonia recorrente; Leucoencefalopatia multifocal progressiva; Toxoplasmose cerebral. Fonte: Center for Disease Control CDC, Estados Unidos, 1993.

Quadro 2 Categorias CDC-A CDC-B CDC-C C1 C2 C3 CD4+ Linfcitos T (1) >500/mL A1 B1 (2) 200 499/mL A2 B2 (3) < 2000/mL A3 B3 Fonte: Center for Disease Control CDC, Estados Unidos, 1993.

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De acordo com o CDC (1993), para o individuo se enquadrar na categoria A, ele no dever apresentar manifestaes do grupo B ou C. A categoria B consiste em sintomas que no esto listados na categoria C. Esses sintomas so indicativos de diminuio da imunidade celular mediada. Na categoria C esto includos os critrios que definem a AIDS. Uma vez tenha ocorrido a condio para a Categoria C o paciente fica com essa categoria C.

3. 2. ANATOMOFISIOLOGIA DO SISTEMA AUDITIVO Nos seres humanos, a onda sonora captada pelo pavilho auricular e conduzida atravs do conduto auditivo externo incidindo sobre a membrana timpnica e provocando a movimentao da mesma. Esse movimento desloca a cadeia ossicular localizada na orelha mdia (martelo, bigorna e estribo). Na orelha mdia ocorre a equalizao de impedncias, que normalmente existe entre o meio areo (orelha mdia) e o meio lquido (orelha interna) atravs de dois mecanismos: o efeito de alavanca do bloco martelo-bigorna e a relao de hidrulica entre a rea de vibrao til da membrana timpnica e a platina do estribo (FROTA, 2003; HUNGRIA, 2000). A platina do estribo oscila medialmente e lateralmente na janela oval causando uma onda de compresso nos fluidos da orelha interna. Este padro de deslocamento provoca impulsos sobre a perilinfa, a qual se desloca ao longo da rampa vestibular, passa rampa timpnica atravs da helicotrema e vai-se esbater na janela redonda. A repetio desse movimento, intermitente e sucessivo, acarreta em deformaes ondulatrias da membrana basilar que vo repercutir sobre as clulas ciliadas do rgo de Corti (HUNGRIA, 2000; HUSS & BESS, 1995). As clulas ciliadas so clulas receptoras sensoriais localizadas no rgo de Corti. As clulas ciliadas internas compem uma nica fileira e localizam-se mais prximo ao modolo, enquanto as clulas ciliadas externas esto organizadas em trs fileiras e encontram-se inseridas na membrana tectria. Cerca de 95% das fibras nervosas auditivas aferentes entram em contato com as clulas ciliadas internas. O deslocamento mecnico 38

dessas clulas, devido a movimentao dos fluidos da orelha interna e da membrana basilar, desencadeia uma srie de processos eltricos e qumicos dentro das mesmas, resultando na gerao de potencial eltrico que estimula os terminais nervosos do nervo coclear, desencadeando o potencial de ao dessas fibras. Os potenciais de ao que so gerados no nervo auditivo avanam em direo ao crtex auditivo atravs das vias ascendentes do sistema nervoso auditivo central (SNAC). Os impulsos nervosos podem ser enviados em direo a periferia atravs das vias descendentes do SNAC. Todas as fibras nervosas da cclea terminam no ncleo coclear do mesmo lado. Grande parte das fibras decussam em algum ponto do SNAC. Dos ncleos cocleares (FROTA, 2003; GINSBERG & WHITE,1999; BESS & HUSS, 1995) Alm da funo de captar e interpretar sons, o sistema auditivo tambm responsvel pela funo vestibular do organismo. O aparelho vestibular um dos sistemas que participam do equilbrio do corpo, juntamente com a viso e a propriocepo. Exerce para trs funes principais: manuteno do equilbrio, percepo do corpo e dos movimentos de direo e acelerao, alm da estabilizao da imagem. (SHEPARD & TELIAN,1999) O sistema vestibular formado por estruturas sensoriais perifricas localizadas na orelha interna (labirinto), os nervos vestibulares superior e inferior e as vias vestibulares centrais. O aparelho vestibular consiste em dois grupos de receptores sensoriais especializados: os trs canais semicirculares (CSC) e dois rgos otolticos o sculo e o utrculo. Os CSCs exercem ao sobre equilbrio dinmico do corpo em movimento, enquanto o sculo e o utrculo nos fornece a noo de posio da cabea e do corpo no espao (HUNGRIA, 2000; SHEPARD & TELIAN,1999).

3.3 ALTERAES VESTIBULARES Leses que afetam o equilbrio do corpo podem ser de origem perifrica ou central. O diagnostico das sndromes vestibulares centrais advm do encontro de diversos sinais caractersticos, enquanto as sndromes vestibulares perifricas tm diagnostico de excluso.

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As principais afeces vestibulares perifricas so Doena de Mnire, sndrome cervical, vertigem sbita idioptica, vertigem paroxstica idioptica, vertigem postural paroxstica benigna, labiritopatia metablica, comoo labirntica traumtica, hydrops labirntico por vrus e neurinoma do acstico (HUNGRIA, 2000).

3.4 OTOTOXICIDADE Ototoxicidade refere-se a afeces iatrognicas provocadas por substancias txicas nos sistemas auditivo ou vestibular. As reaes ototxicas podem ser causadas por mltiplas substncias, os antibiticos aminoglicosdeos so o grupo mais estudado. Alm desse grupo pode-se citar os diurticos, arsnico, lcool, tabaco, chumbo, monxido de carbono, mercrio, aspirina, quinino, entre outros (JERGER &JERGER, 1998; OLIVEIRA, 1994). Achados de estudos histopatolgicos mostram que os danos causados por ototxicos afetam as clulas sensoriais e subsequente degenerao neural. A leso mais pronunciada nas clulas ciliadas externas do que nas internas e as anormalidades so mais marcantes na base espiral da cclea do que na regio do pice. As substancias txicas alcanam a orelha interna atravs da corrente sanguinea e acumulam-se nos liquidos da orelha interna. Outra teoria proposta sugere a inibio das enzimas oxidativas e metablicas das clulas ciliadas, por parte dos ototxicos, alterando assim a permeabilidade da membrana ou interferir na sntese de protenas. (JERGER & JERGER, 1998). 4. METODOLOGIA Ser conduzida uma reviso sistemtica, sem metanlise, de estudos que investigaram alteraes do sistema auditivo e vestibular e da infeco do vrus HIV. Os artigos sero localizados por meio de uma pesquisa nas bases de dados eletrnicos MEDLINE, LILACS, PubMed e Scielo. Para a seleo dos estudos sero utilizadas as combinaes das seguintes palavras-chaves nos resumos dos trabalhos indexados: HIV, AIDS/SIDA,

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HEARING, VESTIBULAR, AUDITORY FUNCTION, e seus equivalentes em portugus e espanhol. Sero includos neste estudo artigos originais de pesquisa, publicados em portugus, espanhol ou ingls, no perodo de 1990 a junho de 2010, que investigaram alteraes do sistema auditivo e da infeco do vrus HIV. Todos os artigos de reviso de literatura, cartas e editoriais, sero excludos do estudo. Haver tambm a busca de artigos citados nas referncias dos trabalhos selecionados nos sites de busca. Para cada um dos artigos selecionados ser realizada a descrio do delineamento dos estudos obedecendo a um roteiro que incluir local, perodo, desenho e base do estudo, populao de estudo, origem e critrios para seleo da amostra. Finalmente, os resultados obtidos nas investigaes sero descritos e analisados. 5. CRONOGRAMA

Tempo

2009.2 ago X X X X X X X X set out nov dez mar

2010.1 abr maio jun jul ago set

2010.2 out nov dez

Atividade Definio do tema Elaborao do projeto Qualificao Coleta de dados Digitao e anlise de dados

X X X

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Elaborao de relatrio Elaborao de artigo Defesa do TCC

X X X X

6. ORAMENTO

Item Papel Cartucho para impressora (preto) Cartucho para impressora (colorido)

Descrio Resma de A4 -----

Quantidade 03 03 01

Valor unitrio (R$) 15,00 40,00 55,00

Valor total (R$) 45,00 120,00 55,00

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REFERNCIA ABBAS, A. K.; LICHTMAN, A.H.; POBER, J. S. Imunodeficincias Congnitas e Adquiridas. In: ______. Imunologia Celular e Molecular. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. 2ed. BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional DST/AIDS. Boletim Encontrado em: epidemiolgico 2009. http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISE77B47C8ITEMID7CCCF7C8491C444C9AD D5B00F0496E70PTBRIE.htm2009. Acesso em: 04/05/2010. ______. Ministrio da Sade. Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. O que HIV. Encontrado em: http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISF86565C9PTBRIE.htm Acesso em: 05/12/2009 ______. Ministrio da Sade. Departamento de DST, AIDS e Hepatites ViraisRelao de medicamentos. Encontrado em: http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS80FC39FBPTBRIE.htm Acesso em: 05/05/2010. ______. Ministrio da Sade. Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais. Efeitos Adversos. Encontrado em: http://www.aids.gov.br/main.asp?Team={304ECCDF-43F14CE1-B9B3-221B71722351} Acesso em: 05/05/2010. CAMPANINI, A.; et al. Human imunodeficiency vrus infection: personal experience in changes in head and neck manifestations due to recent antiretroviral therapies. Acta otorhinolaryngoly italica. CENTER FOR DISEASE CONTROL. Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for aids among adolescents and adults. 1993. Encontrado em: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm. Acesso em: 05/12/2009. GALVO, J. A poltica brasileira de distribuio e produo de medicamentos antiretrovirais: privilgio ou um direito?Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18(1):213-219, jan-fev, 2002 GINSBERG, I. A., WHITE, T.P. Consideraes otolgicas em audiologia. In: KATZ, J. Tratado de audiologia clnica. So Paulo: Manole, 1999. JUAN, Kleber Ramos de. Avaliao audiolgica, eletroacstica e eletrofisiolgica da audio em adultos com HIV/AIDS Dissertao de mestrado Faculdade de Medicina da USP. So Paulo: USP, 2009.

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OLIVEIRA, J.A. A. de. Ototoxicidade. In: COSTA, S. et. al. Otorrinolaringologia: Principios e prticas. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1994. SHEPARD, N. T., TELIAN, S.A. Avaliao do funcionamento do sistema vestibular. In: KATZ, J. Tratado de audiologia clnica. So Paulo: Manole, 1999. UNAIDS. A ONU e a resposta AIDS no Brasil. Braslia: UNAIDS Brasil, 2008. ________. Relatrio de Progresso 2009 - Sumrio Executivo. Encontrado em:
http://www.onubrasil.org.br/doc/Relatorio_de_progresso_Acesso_Universal+2009+Sumario+Executivo.pdf

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