SAUNDERS

Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 555 583

CLNICAS OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS DE NORTEAMRICA

Traumatismo en el embarazo
Michael V. Muench, MDa,b,*, y Joseph C. Canterino, MDa,b
aDepartment

of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson School of Medicine, 125 Paterson Street, New Brunswick, NJ 08901, USA bJersey Shore University Medical Center, Neptune, NJ 07753, USA

El traumatismo es la causa ms frecuente de morbilidad y mortalidad no obsttrica en el embarazo, y complica por lo menos entre el 6 y el 7% de todos los embarazos [1-5]. De acuerdo con el Centers for Disease Control and Prevention, el traumatismo es la causa principal de muerte en las mujeres de 35 aos o menores [6]. Las tasas citadas de mortalidad materna por traumatismo pueden llegar a ser tan altas como del 10 al 11% [7,8]. Se describe que la muerte del feto es an ms frecuente que la muerte de la madre por motivo de lesiones traumticas. La mortalidad fetal llega a ser de hasta el 65%, por abruptio placentae, lesin fetal directa, prdida fetal inexplicada, shock materno, coagulacin intravascular diseminada y otras causas [9]. Principalmente debido al incremento de tamao del feto en desarrollo y del tero, el riesgo del traumatismo para la madre y para el feto aumenta a medida que avanza el embarazo. Existe un riesgo del 10 al 15% de lesin materna o fetal por un traumatismo durante el primer trimestre, del 32 al 40% en el segundo trimestre, y del 50 al 54% durante el tercero [10,11]. Los accidentes de trfico ocasionan la mayor parte de los traumatismos, pero la violencia domstica, el traumatismo penetrante y los traumatismos enceflicos tambin se observan con frecuencia. Se ha estimado que las colisiones de vehculos a motor se producen durante el embarazo con una frecuencia de alrededor del 2% de los recin nacidos vivos en Estados Unidos. Dicho de otro modo, 79.000 nios se exponen in tero a un accidente reportado por la polica [4,12]. Una de las caractersticas exclusivas del embarazo es que las lesiones relativamente leves pueden ser potencialmente letales para la madre y para el feto en desarrollo. Los cambios anatmicos y fisiolgicos en el embarazo pueden enmascarar u ocultar la lesin, lo que hace difcil el diagnstico de problemas relacionadas con el traumatismo.

*Autor para la correspondencia. Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson School of Medicine, 125 Patterson Street, Room 2150, New Brunswick, NJ 08901. Direccin electrnica: mvmuench@comcast.net (M.V. Muench). 555

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Para el mdico esta situacin representa un reto nico, dado que hay que tener cuidado de dos pacientes. Muchos mdicos se sienten sobrepasados e intimidados en el tratamiento de estas pacientes. Sin embargo, la familiaridad con los cambios anatmicos normales y los cambios fisiolgicos, los mecanismos de las lesiones y el entrenamiento en la evaluacin del traumatismo materno mejorarn la habilidad de los mdicos en el cuidado de la madre y de su beb.

Cambios anatmicos y fisiolgicos durante el embarazo

En el sistema cardiovascular se producen numerosos cambios durante el embarazo (tabla 1). Estos cambios fisiolgicos empiezan a presentarse a partir de la octava semana del embarazo. La relajacin del msculo liso relacionada con la progesterona da lugar a una significativa reduccin en la resistencia perifrica total. A las 10-12 semanas de gestacin, la presin sangunea declina gradualmente, llegando a su nadir alrededor de las 28 semanas. Las presiones sistlica y diastlica se han reducido entre 5 a 15 mmHg en este momento del embarazo. Durante el tercer trimestre, la presin sangunea incrementa gradualmente, retornando casi a las determinaciones pregestacionales. Estos efectos se observan tambin en la presin venosa central a medida que sta desciende lentamente desde 9 mmHg a alrededor de 4 mmHg en el tercer trimestre [12]. La progesterona no es la nica hormona relacionada con el embarazo que tiene influencia. Existe un
Tabla 1 Cambios hemodinmicos durante el embarazo Cambios durante el embarazo normal Se reduce una media de 5-15 mmHg Se reduce alrededor de 5-15 mmHg Se reduce alrededor de 10 mmHg Se reduce ligeramente o no se modifica Incremento de 10-15 latidos/min Se reduce alrededor del 10 al 15% Se reduce alrededor del 10 al 15% Incrementa alrededor del 30 al 50% Incrementa Se reduce Se reduce Incrementa alrededor del 30-50% Incrementa alrededor del 30% Disminuye Puede incrementar Ondas T planas o invertidas en las derivaciones III, V1 y V2; ondas Q en derivaciones III y aVF. Rango normal durante el embarazo 100-110 mmHg 50-70 mmHg 80 mmHg 2-7 mmHg 75-95 latidos/min 1.200-1.500 dinas/s/cm5 55-100 dinas/s/cm5 6-7 l/min en reposo; 10 l/min con estrs 4,0-4,5 6-9 mmHg 16-19 mmHg 4.500 ml 32-34% 5.000-15.000/mm3

Fisiologa Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Presin arterial media Presin venosa central Frecuencia cardaca Resistencia vascular sistmica Resistencia vascular pulmonar Gasto cardaco ndice cardaco Presin capilar pulmonar enclavada Presin onctica Volumen sanguneo Volumen de hemates Hematocrito Recuento de leucocitos Electrocardiograma

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incremento en los receptores en el interior del miometrio estimulado por estrgenos. Esto da lugar a una elevacin en la frecuencia cardaca de 10 a 15 latidos por minuto por encima de la lnea basal. El gasto cardaco incrementa en un 30-50% por encima del valor normal durante el segundo trimestre. En el parto existe un incremento adicional en el gasto cardaco al producirse una transferencia de sangre desde el tero hacia la circulacin en cada contraccin uterina. Finalmente, despus del parto del feto y la placenta, se llega al mximo gasto cardaco en el momento en el que el tero contrado autotransfunde la mayora de la sangre que recibe de vuelta a la circulacin. ste suele ser el perodo ms crtico. El gasto cardaco sigue siendo elevado y se encuentra a los niveles del tercer trimestre durante los primeros 2 das posparto; luego disminuye lentamente hasta los valores pregestacionales a lo largo de las siguientes 2 semanas. El volumen sanguneo incrementa alrededor del 50% [13], principalmente por el volumen plasmtico, mientras que el volumen de gbulos rojos slo incrementa alrededor del 30%. En las gestaciones mltiples se produce una expansin adicional. El efecto neto sobre el sistema hematolgico es una anemia dilucional, la denominada anemia fisiolgica del embarazo. El hematocrito promedio del embarazo es del 32 al 34%. Casi todos los factores de la coagulacin se encuentran incrementados a lo largo del embarazo (tabla 2). Los efectos netos de estos cambios inducidos por el embarazo son un incremento de los procoagulantes y una reduccin de la fibrinlisis, crendose de este modo un estado de hipercoagulabilidad. Este estado es una espada de doble filo, pues protege contra la hemorragia en el momento del parto, pero incrementa el riesgo de tromboembolismo.
Tabla 2 Cambios en la coagulacin durante el embarazo Factor de la coagulacin Fibringeno Factores I, II, V, VII, X, XII Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Protena S Protena C Inhibidor del activador del plasmingeno-1, 2 Cambios durante el embarazo normal Incrementa (rango normal 300-600 mg/dl; 3,0-3,6 g/dl) Incrementa Disminuye un 20% Disminuye un 20% Disminuye Incrementa mnimamente Incrementa (la actividad fibrinoltica puede no verse afectada)

Estas adaptaciones hiperdinmicas e hipervolmicas ayudan a la embarazada a tolerar el incremento de demandas metablicas del feto y la hemorragia esperable en el parto. Las prdidas sanguneas estimadas para el parto vaginal a trmino y para la cesrea son, aproximadamente, de 500 y 1.000 ml, respectivamente. Esta cantidad de hemorragia clsicamente no ocasiona cambios en el pulso, en la presin sangunea ni en otros parmetros hemodinmicos. El mecanismo por el cual est preservada la presin sistmica materna es el resultado de la vasoconstriccin de la circulacin uteroplacentaria y esplcnica. Durante el perodo prenatal, este reflejo reduce la perfusin del tero y sita al feto en peligro en beneficio de la madre. ste es el mecanismo que motiva una falsa

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sensacin de seguridad en muchos mdicos. Dada la vasoconstriccin de las arterias uterinas, con frecuencia el feto muestra signos de distrs (el quinto signo vital en la obstetricia) antes de que se alteren los parmetros hemodinmicos maternos. Los primeros signos de distrs materno pueden no presentarse hasta que la cuanta de la hemorragia sea de 1.500 a 2.000 ml, dejando poco tiempo de maniobra, puesto que el estado materno se deteriora rpidamente cuando la prdida sangunea supera los 2.500 ml. La hemodinmica materna tambin se ve afectada por la posicin de la paciente. El tero crece desde 70 g a 1.000 g, y la unidad uterofetoplacentaria completa pesa una media de 4.500 g a trmino. Durante el embarazo, cuando la madre se coloca en posicin supina, la unidad uterofetoplacentaria comprime la vena cava inferior. El resultado es una reduccin del retorno venoso y de la precarga, con una reduccin subsecuente del gasto cardaco. Esta disminucin del gasto cardaco puede ocasionar una hipotensin significativa que, con frecuencia, motiva sntomas vasovagales. El sistema respiratorio sufre numerosos cambios durante la gestacin (tabla 3). El incremento del volumen sanguneo relacionado con el embarazo ocasiona una dilatacin capilar de la mucosa del tracto respiratorio, lo que motiva cierta inflamacin de la nasofaringe, de la orofaringe, de la laringe y de la trquea. sta es debida al edema mucoso [12]. Los resultados finales pueden ser la dificultad con la respiracin nasal, las epistaxis y los cambios en la voz [14,15]. Estos cambios pueden verse significativamente exacerbados por cualquier infeccin leve del tracto respiratorio superior, por sobrecarga de fluidos, de la presin onctica o por el edema asociado con la preeclampsia. Todo ello puede motivar el compromiso de la va area [14,16,17].
Tabla 3 Cambios anatmicos y fisiolgicos en el sistema respiratorio durante el embarazo Fisiologa o sistema Va area superior Diafragma Dimetro torcico anteroposterior Riesgo de aspiracin Frecuencia respiratoria Consumo de oxgeno Presin parcial de dixido de carbono Presin parcial de oxgeno Ventilacin minuto Volumen corriente Ventilacin minuto Capacidad residual funcional 2,3-difosfoglicerato Cambios durante el embarazo normal Edema, dilatacin capilar Desplazamiento craneal de 4 cm Incrementa Incrementa Ligeros incrementos en el primer trimestre Incremento del 15 al 20% en reposo Disminuye (rango normal: 27-32 mmHg) Incrementa (rango normal: 100-108 mmHg) Incrementa el 40% Incrementa el 40% (normal: 600 ml) Incrementa el 40% (normal: 10,5 l/min) Disminuye el 20-25% Incrementa

Ms all de los cambios anatmicos, tambin existen cambios en la fisiologa respiratoria. Estos cambios representan adaptaciones a las demandas metablicas incrementadas y a los requerimientos de oxgeno del feto. El consumo de oxgeno se incrementa entre el 15 y el 20% durante el embarazo. La progesterona estimula el centro

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respiratorio medular, dando lugar a hiperventilacin y a alcalosis respiratoria. Los tbulos renales son capaces de compensar metablicamente algunos de estos efectos mediante la excrecin de bicarbonato. Sin embargo, persiste cierto grado de alcalosis. La hiperventilacin da lugar, tambin, a una reduccin de la PCO2 a un nivel entre 27 y 32 mmHg en la embarazada. El volumen corriente y la ventilacin minuto se incrementan alrededor del 40% mientras la frecuencia respiratoria vuelve a su nivel basal. Existe una elevacin gradual de 4 cm del diafragma y un incremento del dimetro torcico anteroposterior durante el embarazo. Ello contribuye a entre un 20 y un 25% de reduccin en la capacidad de reserva funcional. Estos cambios y los niveles aumentados de 2,3-difosfoglicerato ayudan a facilitar la liberacin de oxgeno al feto. Por desgracia, este proceso deja a la paciente gestante con una disminucin de su reserva de oxgeno y de su capacidad tampn. En la clnica prctica, ello se traduce en una rpida hipoxia de la madre y una incapacidad para compensar la acidosis en situaciones de dificultad respiratoria. La oxigenacin fetal permanece constante siempre que la PaO2 materna se mantenga por encima de 60 mmHg. Por debajo de este nivel de PaO2, la oxigenacin fetal cae drsticamente. Cuando la saturacin de oxgeno del feto se reduce a la mitad, el llamado diving reflex desva el flujo sanguneo fetal desde el hgado y los rganos abdominales hacia el corazn y el cerebro, exponiendo los sistemas no protegidos al efecto de la hipoxia [18]. Adems de los sistemas cardiovascular y pulmonar, otros sistemas tambin presentan cambios significativos (tabla 4). En la cavidad abdominal existe una compartimentalizacin y un desplazamiento en sentido craneal de los rganos intraabdominales. Existe un crecimiento gradual y un estiramiento del abdomen y de la cavidad peritoneal. Ello parece desensibilizar el peritoneo al efecto de la irritacin. Debido a estos cambios, la exploracin fsica en busca de sensibilidad dolorosa abdominal, signo del rebote o defensa puede ser falsamente negativa a pesar de la existencia de una lesin grave. Los efectos hormonales del embarazo se hacen evidentes al reducirse la motilidad gastrointestinal y relajarse el tono del msculo liso por el efecto de la progesterona. El tero grTabla 4 Cambios fisiolgicos anatmicos del abdomen y el aparato genitourinario durante el embarazo Fisiologa del sistema rganos intraabdominales Tubo digestivo Peritoneo Aparato locomotor Riones Flujo sanguneo renal Tasa de filtracin glomerular Creatinina srica Urea srica Bicarbonato Cambios durante el embarazo normal Compartimentalizacin y desplazamiento craneal Descenso del vaciamiento gstrico, descenso de la motilidad, aumento del riesgo de aspiracin Presencia normal de pequeas cantidades de lquido intraperitoneal; desensibilizado al estiramiento Ensanchamiento de la snfisis del pubis y de las articulaciones sacroilacas Hidronefrosis leve (derecha > izquierda) Aumenta un 60% Aumenta un 60% Disminuye (normal 0,6-0,7 mg/dl [50-60 mol/l]) Disminuye (normal 3-3,5 mg/dl [1,1-1,2 mol/l]) Disminuye (normal 19-25 mEq/l)

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vido motiva un desplazamiento en la posicin del estmago, con cambios en el ngulo de la unin gastroesofgica, dando lugar a incompetencia del mecanismo esfinteriano gastroesofgico [19]. Estos efectos sitan a la paciente embarazada en situacin de riesgo de regurgitacin y aspiracin pulmonar. El tono del esfnter esofgico inferior disminuye, permitiendo el reflujo gstrico y la pirosis durante el embarazo [20]. El parto, en s mismo, tambin reduce el vaciamiento gstrico [21,22]. Por ello, la embarazada presenta un riesgo incrementado de regurgitacin silente, vmito activo y aspiracin durante la anestesia general o en situaciones de disminucin del estado de conciencia [23]. En el sistema genitourinario, el tero sale de la pelvis y pasa a una localizacin intraabdominal alrededor de las 12 semanas. Antes de este momento, su pequeo tamao y su localizacin pelviana lo protegen relativamente de las lesiones [24]. Despus de sobresalir de la pelvis, la localizacin lo expone a lesin por traumatismos abdominales cerrados o penetrantes. Quiz ms importante, el flujo sanguneo uteroplvico incrementa marcadamente durante el embarazo. Hacia el final del mismo, este espectacular incremento en el flujo sanguneo plvico incrementa la probabilidad de una hemorragia importante en caso de lesin uterina o de traumatismo pelviano [2,8]. La rotura uterina es relativamente infrecuente, presentndose en menos del 1% de las vctimas de traumatismo embarazadas, y por lo general se asocia con un traumatismo abdominal directo grave [25,26]. Con frecuencia se asocia con muerte fetal, y la muerte materna se produce en el 10% de estos casos de rotura uterina traumtica [18]. La vejiga se desplaza anterior y superiormente con el tero, convirtindose en un rgano intraabdominal y, por tanto, ms susceptible de lesin. Las pelvis renales y los urteres se dilatan por la influencia de la progesterona y por la compresin directa del tero sobre los mismos [27]. El urter derecho se dilata ms que el izquierdo en el segundo y tercer trimestre. Esto ocurre por la presencia del colon sigmoide, que motiva la rotacin del tero hacia la derecha. La presin del tero grvido sobre el urter puede obstruir o impedir el flujo urinario. La evidencia ecogrfica de una pelvis renal derecha dilatada no es infrecuente [27]. El incremento del volumen sanguneo durante el embarazo incrementa el flujo sanguneo renal alrededor de un 60%, lo que ocasiona un incremento en la tasa de filtracin glomerular. El efecto final es un nitrgeno ureico srico de menos de 10 y una creatinina srica de alrededor de la mitad (0,8 mg/dl). Por ello, un nitrgeno ureico y una creatinina srica normales pueden representar una funcin renal seriamente comprometida.

Fisiopatologa del traumatismo y tratamiento en el embarazo

Los mecanismos de la lesin y de la muerte estn constituidos por mltiples categoras, incluyendo el traumatismo cerrado y el penetrante, las quemaduras, la electrocucin, las cadas y las agresiones. Se han hecho muchos intentos de identificar los factores que predicen los resultados del traumatismo materno, pero se han identificado pocos de ellos. La hipotensin parece, lgicamente, uno de ellos, y parece predictiva en algunos estudios, pero otros no han validado estos datos [9,28-31]. Parece que la acidosis materna inicial puede ser un indicador de utilidad [28,32-34], mientras que el pulso inicial, el recuento leucocitario, la hemoglobina, la saturacin de oxgeno y otros valores fisiolgicos o de laboratorio no son de utilidad [35-38]. La hemorragia fetoma-

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terna tambin se ha mostrado predictiva de los resultados fetales [38-40]. Sin embargo, la hemorragia fetomaterna se ha asociado con contracciones uterinas y con un riesgo incrementado de parto prematuro [36,41]. Con todos estos factores influyendo sobre el feto, no es sorprendente que las complicaciones de todos los tipos de traumatismo materno, observadas con mayor frecuencia, sean el parto prematuro, el aborto espontneo y el abruptio placentae [7,34,42]. Se cree que estas complicaciones son secundarias al sangrado intramiometrial y a la disrupcin de la interfase uteroplacentaria. La hemorragia intramiometrial es una causa conocida de contracciones, mediante un mecanismo que implica la activacin de la trombina, las enzimas lisosomales, las citocinas y las prostaglandinas [43,44]. Afortunadamente, en aproximadamente el 90% de casos, a medida que cede el sangrado intramiometrial, tambin disminuyen las contracciones [45]. Las lesiones penetrantes, las quemaduras y el shock elctrico, que son menos habituales que los traumatismos cerrados, pueden implicar mecanismos con diferente fisiopatologa. Estos mecanismos pueden incluir la participacin de las citocinas y de mediadores inflamatorios que se ven clsicamente en la respuesta inflamatoria sistmica [46]. En las siguientes secciones, se expone el tratamiento general y las estrategias especficas de tratamiento.

Atencin prehospitalaria
Los paramdicos y los primeros asistentes deben recabar informacin respecto a la posibilidad de embarazo en todas las mujeres en edad frtil, debido a que existen especiales consideraciones en relacin con la paciente traumatizada embarazada. Durante la evaluacin inicial, se debe tener cuidado, ya que, como se ha explicado previamente, los signos vitales y los sntomas de la paciente pueden no reflejar las lesiones subyacentes de la paciente y del feto. Las guas clnicas generales estndar para pacientes traumatizados son aplicables a la embarazada, con alguna modificacin. La excarceracin debera realizarse de la manera habitual, con inmovilizacin espinal en la mayora de pacientes, especialmente en las que han sufrido un traumatismo grave. La colocacin de la paciente sobre una superficie con una inclinacin hacia la izquierda en un ngulo de 15 es una prctica especfica durante la gestacin para evitar la compresin de la vena cava por el tero y la hipotensin resultante. Esta tcnica debe emplearse en todas las pacientes de ms de 20 semanas. No realizarlo puede dar lugar a una reduccin del 30% del gasto cardaco y a la posible muerte materna por reduccin de la perfusin de los rganos vitales. La utilizacin de toallas o mantas debajo de la camilla es un recurso rpido, seguro y efectivo. Tan pronto como sea posible, debe administrarse oxgeno suplementario mediante una cnula nasal o una mascarilla, de manera sistemtica. Deben colocarse dos catteres intravenosos de gran calibre e iniciarse la reposicin de fluidos con 1 o 2 l. Esta cantidad de lquido puede permitir que contine la perfusin de la unidad uteroplacentaria y prevenir la hipovolemia leve, no detectada en la evaluacin de los signos vitales. La edad gestacional puede evaluarse de manera aproximada por el tamao del tero gestante (fig. 1) o por el interrogatorio de la paciente. Es altamente probable que pueda esperarse viabilidad fetal si la altura uterina fndica se encuentra entre el ombligo y el xifoides. Es importante transmitir esta informacin al hospital o al centro de traumatolo-

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Fig. 1. Tamao uterino por semana de gestacin.

ga. Esta simple comunicacin puede permitir que los equipos obsttricos y neonatales sean movilizados antes de la llegada de la paciente al centro o bien recabar informacin de los especialistas en el tema. Es importante derivar el transporte al hospital ms prximo que pueda ofrecer atencin tanto a la madre como al prematuro, en caso de producirse el parto. Ello ha ocasionado que algunos de servicios de emergencias mdicas designen el embarazo como una indicacin para el transporte a una instalacin de traumatologa. Aunque lo ms probable es que la mayora de las pacientes no requiera los recursos de un centro traumatolgico, la presencia de taquicardia (> 110 latidos/min), dolor torcico o abdominal, prdida de conciencia y el embarazo en tercer trimestre, se asocian con una mayor posibilidad de requerir los servicios disponibles en un centro de traumatologa [38]. En caso de requerirse una transfusin prehospitalaria, debera utilizarse sangre O negativa siempre que fuese posible. Los servicios mdicos de emergencia que an utilizan pantalones anti-shock militares deberan ser conscientes de que est contraindicado hinchar la porcin abdominal de este dispositivo en las embarazadas. No slo podra dar lugar a una reduccin de la perfusin uterina, sino que puede incrementar la sobrecarga cardaca.

Tratamiento general
La paciente traumatizada embarazada recibe una mejor atencin con un planteamiento de equipo. El mdico de urgencias debera implicar al cirujano traumatlogo y al especialista en medicina maternofetal u obstetra para la atencin inmediata de estas pacientes. Debera realizar todas las pruebas y procedimientos necesarios que estn

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indicados, independientemente del estado del embarazo, como exploraciones radiolgicas, intubacin, acceso venoso central, evaluaciones ecogrficas, e incluso el lavado peritoneal diagnstico (utilizando un abordaje periumbilical o una tcnica abierta de lavado). Dado que la causa de muerte fetal ms frecuente es la muerte materna, los esfuerzos de evaluacin del bienestar fetal son secundarios a la reanimacin de la mujer. Sin embargo, el bienestar fetal puede representar la medicin ms precisa de la salud materna. La paciente puede haber experimentado una prdida significativa de sangre, manteniendo estable la presin arterial debido al incremento del volumen sanguneo durante el embarazo y debido a la desviacin del flujo sanguneo desde el tero. sta es una respuesta fisiolgica normal de la embarazada al estrs: la autopreservacin an a expensas del feto. Por esta razn, es importante el tratamiento con fluidos. Esperar a la presencia de signos de hipotensin materna puede dar lugar a compromiso y estrs fetal. La transfusin sangunea temprana puede ayudar a proporcionar volumen y mejorar la capacidad de transferencia de oxgeno. La monitorizacin cardaca fetal puede ser til para guiar la adecuacin de la reposicin de fluidos, dado que las anomalas de la frecuencia cardaca fetal pueden representar el primer signo de hipovolemia materna. Por esta razn, la frecuencia cardaca fetal debe considerarse el quinto signo vital en obstetricia. La valoracin inicial vara poco en la embarazada en comparacin con la paciente no embarazada (fig. 2). Durante el embarazo, el riesgo de aspiracin incrementa, y ser importante la monitorizacin de la adecuada oxigenacin mediante pulsioximetra. Puede considerarse la intubacin endotraqueal temprana en caso de que la hipoxia d lugar a estrs fetal y la reserva materna de oxgeno se encuentre significativamente disminuida. Durante el primer trimestre y principios del segundo, la paciente puede encontrarse taquipneica, pero ms adelante del embarazo debe considerarse la posibilidad de otras causas de dificultad respiratoria. Si se requiere la aplicacin de un tubo de toracostoma, debe colocarse uno o dos espacios intercostales ms arriba de lo habitual para evitar la lesin diafragmtica. Si se requiere una secuencia de intubacin rpida, son precisas dosis menores de succinilcolina, debido a que los niveles de seudocolinesterasa disminuyen durante el embarazo [47]. Tanto los agentes despolarizantes como los no despolarizantes atraviesan la placenta. Por ello, puede que el feto se encuentre apneico y flcido. Una evaluacin secundaria rpida, pero completa, debe incluir la evaluacin del embarazo. Debe tenerse gran cuidado y precisin a la hora de realizar la evaluacin abdominal, debido al estrechamiento fisiolgico de la cavidad abdominal que puede enmascarar los signos de lesin peritoneal significativa. Los hallazgos compatibles con lesin heptica o esplnica incluyen el dolor en la parte superior del abdomen, la omalgia refleja, el inicio sbito del dolor y la elevacin de las transaminasas. Para descartar la hemorragia intraabdominal debe realizarse una ecografa abdominal rpida, que se ha denominado con el acrnimo FAST (focus assessment sonographic trauma) [48,49]. El lavado peritoneal directo utilizando una tcnica abierta (directa) es factible durante el embarazo, y no parece presentar ninguna complicacin especfica relacionada con el embarazo [30,33,50]. Debera palparse el tero cuidadosamente debido a que la sensibilidad y las contracciones podran pasar por alto. Debe marcarse la localizacin del fundus para evaluar la posibilidad de un abruptio oculto, que podra notarse por un incremento de la altura uterina. Es fundamental una exploracin con un espculo estril en la

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Evaluacin primaria Va Area Breathing (Respiracin) Circulacin Disability (Estado de consciencia [alerta, respuesta a la voz, dolor, sin respuesta]) Exposicin Oxgeno y reanimacin con fluidos IV

Despus de 4 minutos de RCP Iniciar extraccin fetal

Maniobras de reanimacin

Inestable Mismo tratamiento que en la no gestante < 20 semanas Tamao uterino 20 semanas Desplazamiento uterino 15 hacia la izquierda

Alto riesgo de abruptio, coagulopata de consumo Estabilizar las lesiones maternas Induccin del parto

Evaluacin secundaria Eco FAST Ecografa fetal (perfil biofsico, Doppler de la arteria cerebral media, si est disponible) Cribado mediante prueba de Kleihauer-Betke en todas las pacientes con traumatismo cerrado Estudios radiolgicos y analticos segn se requieran

Estable

Ausente Observar durante 2-4 horas de monitorizacin fetal si el traumatismo es menor. Debe considerarse la monitorizacin ms prolongada en situaciones de lesiones maternas graves Programar una ecografa de seguimiento en 2 semanas

Actividad cerebral fetal

Presente

Contracciones < 4 por hora y prueba de KB negativa (baja incidencia de parto prematuro o de abruptio)

Iniciar monitorizacin fetal electrnica continua Tratamiento de las lesiones maternas

Contracciones > 4 por hora y/o prueba de KB positiva > 1 ml (ELEVADA INCIDENCIA DE PARTO PREMATURO O DE ABRUPTIO)

Estrs fetal Reanimacin intrauterina (fluidos, oxgeno, cambio de posicin)

Ingresar un mnimo de 12 a 24 horas para observacin y monitorizacin

Resuelto

Sin respuesta 23 semanas Extraer el feto

***Las modificaciones del algoritmo deben basarse en el mecanismo del traumatismo y de las lesiones maternas

Fig. 2. Algoritmo del traumatismo materno. FAST: focus assessment sonographic trauma scan; IV: intravenoso; KB: Kleihauer-Betke; RCP: reanimacin cardiopulmonar.

evaluacin de una paciente traumatizada gestante. La presencia de lquido amnitico en la cpula vaginal puede ser difcil de diferenciar, pero las tiras de papel de nitrazina que cambian a color azul y la presencia de arborizacin en hojas de helecho en el examen microscpico ayuda a distinguir el lquido amnitico alcalino de la orina. Puede existir hemorragia vaginal, indicando la posibilidad de abruptio placentae, de rotura uterina, de

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fractura pelviana con lesin vaginal u otras lesiones. El crvix debera visualizarse directamente en busca de borramiento o dilatacin. Una exploracin bimanual, que muchas veces se omite, es una parte integral de la evaluacin secundaria. Debe iniciarse la monitorizacin cardiotocogrfica en el servicio de emergencias tan pronto como sea posible, preferiblemente a la llegada de la paciente tras la valoracin secundaria y la ecografa FAST, dado que las contracciones uterinas o la irritabilidad pueden ceder con el paso del tiempo. Todas las embarazadas de 20 o ms semanas de gestacin deben someterse a monitorizacin cardiotocogrfica dentro de las 2 a 6 horas despus de un traumatismo [51]. Los tiempos de monitorizacin deben ser superiores en los pacientes que presenten contracciones, dolor abdominal o lesiones maternas significativas. Despus de la ecografa FAST puede realizarse una exploracin ecogrfica del feto y de la placenta, o bien incorporarse como parte de la misma exploracin. La evaluacin ecogrfica fetal debe incluir la posicin del feto y la frecuencia cardaca, la edad gestacional estimada, el perfil biofsico, el pico de velocidad en la arteria cerebral media fetal mediante Doppler y la evaluacin de la placenta para descartar el abruptio. Por desgracia, la ecografa tiene una baja sensibilidad para la deteccin de esta ltima complicacin (50%) [52]. Sin embargo, el valor predictivo positivo es alto. Los hallazgos ecogrficos sugestivos de abruptio placentae son: 1) hematoma retroplacentario (hiperecoico, isoecoico o hipoecoico); 2) hematoma preplacentario (apariencia de gelatina efecto de tembleque de la placa corinica con los movimientos fetales; 3) incremento del grosor y de la ecogenicidad; 4) coleccin subcorinica, y 5) coleccin marginal. Puede estudiarse la posible anemia fetal aguda mediante la ecografa Doppler de la arteria cerebral media. sta puede identificar la anemia fetal antes de que la monitorizacin cardiotocogrfica indique el estrs. En los casos de traumatismo penetrante es importante evaluar la placenta y su relacin con el lugar de la lesin. La visualizacin de un chorro de sangre indica una lesin de un vaso placentario que, con toda probabilidad, indicar el parto inmediato. Las pruebas de laboratorio en la embarazada traumatizada deben incluir la hemoglobina, el hematocrito, los estudios de coagulacin, el tipo sanguneo y las pruebas cruzadas, as como la inspeccin escrupulosa de la orina. Puede ser de ayuda realizar las pruebas de laboratorio prenatales estndar si los resultados originales no estn disponibles. En los casos de traumatismo grave se debe solicitar el nivel de bicarbonato srico, la gasometra y los niveles de lactato, dado que existe evidencia que sugiere que la acidosis materna puede estar muy relacionada con los resultados fetales [28,32,33]. Un nivel de fibringeno normal en una paciente no embarazada puede representar un valor anormal en el embarazo, constituyendo un indicador precoz de abruptio placentae con coagulopata de consumo. La prueba de Kleihauer-Betke debera realizarse en todas las pacientes traumatizadas, dado que puede ser un indicador de la gravedad del traumatismo uterino-placentario y un factor predictivo de riesgo de parto prematuro [36]. Una paciente Rh negativa con una prueba positiva debe ser tratada con globulina Rh-inmune (300 g inicialmente, con 300 g adicionales por cada 30 ml de sangre fetal estimada) para reducir el riesgo de isoinmunizacin. La paciente Rh negativa con un traumatismo significativo y una prueba de Kleihauer-Betke positiva debe repetirse, con una prueba adicional de anticuerpos (prueba de Coombs) entre las 24 y 48 horas despus del traumatismo. Una prueba de anticuerpos negativa indica la necesidad de una globulina Rh-inmune adicional.

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En la embarazada deben realizarse los estudios diagnsticos con las mismas indicaciones que en las pacientes no gestantes. Hasta la fecha, ningn estudio ha mostrado ningn aumento de la teratogenicidad para el feto expuesto a menos de 10 rad o 100 mGy. Con dosis altas de radiacin, muy por encima de las utilizadas en las exploraciones mdicas, puede producirse retraso de crecimiento, microcefalia y retraso mental [53]. El feto se encuentra con el mayor riesgo de efectos sobre el sistema nervioso central entre las semanas 8 y 15 de gestacin, y el umbral parece encontrarse en, por lo menos, 20 a 40 rad o 200 a 400 mGy. El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ha publicado las recomendaciones para el diagnstico por la imagen durante el embarazo [54]. Establecen que la exposicin a 5 rad o 50 mGy del feto no se asocia con un riesgo incrementado de prdida fetal o de defectos congnitos. Las dosis de radiacin segn el estudio realizado se listan en la tabla 5. La dosis de radiacin fetal sin proteccin con pantalla plomada es del 30% de la recibida por la madre. La proteccin obligatoria del feto reduce an ms la exposicin, y debe realizarse en todos los estudios, excepto en las placas de la columna lumbar, de la pelvis y en las TC. Si se realizan mltiples exploraciones diagnsticas radiogrficas, debera consultarse con un radilogo o especialista en radiacin para calcular la dosis fetal estimada, como recomienda la ACOG. Esto es extremadamente importante cuando la exposicin a la radiacin se aproxima a 5-10 rad o 50-100 mGy.

Tabla 5 Exposicin a la radiacin del feto/tero no protegido con pantalla Dosis de radiacin uterina en rad Dosis de radiacin uterina en unidades miligray (mGy)

Estudio de imagen Radiologa simple Abdomen (AP) Abdomen (PA) Columna cervical Trax (AP) Trax (PA) Fmur (AP) Cadera (AP) Pelvis (AP) Columna completa (AP) Columna lumbar (AP) Columna torcica (AP) Tomografa computarizada Abdomen superior Abdomen completoa Cabeza Pelvisa Trax

0,133-0,92 0,064-0,3 Indetectable 0,0003-0,0043 < 0,001 0,0016-0,012 0,01-0,21 0,142-2,2 0,154-0,527 0,031-4,0 < 0,001

1,33-9,2 0,64-3 Indetectable 0,003-0,043 < 0,01 0,016-0,12 0,1-2,1 1,42-22 1,54-5,27 0,31-40 < 0,01

3,0-3,5 2,8-4,6 < 0,05 1,94-5,0 0,01-0,59

30-35 28-46 < 0,5 19,4-50 0,1-5,9

La proteccin con delantal plomado reduce la exposicin un 30%. AP: anteroposterior; PA: posteroanterior. aDepende del trimestre.

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Cesrea perimrtem
En casos de parada cardaca materna con potencial viabilidad fetal, la cesrea perimortem debe realizarse cuando las medidas de reanimacin han fracasado. Los mejores resultados se consiguen cuando el nio nace en el curso de los primeros 5 minutos de la parada cardaca materna. Ello quiere decir que la decisin de intervenir y el principio de la intervencin deben realizarse 4 minutos antes de la parada [30,55-57]. El caso documentado con supervivencia tras un perodo ms prolongado de parada cardaca fue el de un nio que naci 22 minutos despus de una parada cardaca materna [58]. Deben considerarse varios factores cuando se decide proceder a una cesrea perimortem [55,59-62]. stos incluyen la edad gestacional estimada (EGE) del feto y los recursos del hospital. La posibilidad de salvar al feto, considerando unas condiciones ideales (disponibilidad de todo el personal experimentado y en un contexto controlado) puede oscilar entre unas EGE de 23 y 28 semanas. Si se sabe que el feto tiene una EGE de 23 semanas y el servicio de neonatologa de la institucin nunca a obtenido supervivencias con esta edad gestacional, probablemente no estar indicada la cesrea perimortem en beneficio fetal, pero su realizacin puede mejorar la circulacin materna incrementando el retorno cardaco. Antes de las 23 semanas de gestacin, la evacuacin uterina puede que no mejore el retorno venoso materno. Por ello, la reanimacin materna enrgica es la nica intervencin que se puede realizar. Existe por lo menos un caso descrito de recuperacin completa materna y fetal despus de una parada cardaca prolongada a las 15 semanas de gestacin [63].

Traumatismo cerrado
El traumatismo cerrado durante el embarazo puede ser el resultado de accidentes con vehculos a motor, cadas accidentales o violencia. En las mujeres embarazadas se producen diferentes mecanismos de lesin con el traumatismo abdominal cerrado, en comparacin con las lesiones de sus homlogas no gestantes [28]. Dado que el tero grvido cambia la localizacin relativa de los contenidos abdominales, la transmisin de la fuerza puede verse alterada en el abdomen gestante. Debido a la vascularizacin incrementada durante la gestacin, la lesin y los hematomas esplnicos y retroperitoneales son ms frecuentes en las vctimas de traumatismo abdominal cerrado en embarazadas [64,65]. Hasta el 25% de las embarazadas con traumatismo cerrado grave manifiestan lesiones hepticas o esplnicas significativas desde el punto de vista hemodinmico [66]. Por el contrario, la lesin intestinal es menos frecuente [45,67]. Las fracturas pelvianas representan otra preocupacin durante el embarazo, y pueden resultar en una hemorragia retroperitoneal significativa [68]. El tratamiento no cambia respecto a la paciente no embarazada, con la consideracin de posibles lesiones asociadas de vejiga, uretra o rectosigmoides. La presencia de una fractura plvica no es una contraindicacin absoluta para el parto vaginal. Puede asistirse a un parto vaginal seguro siempre que la arquitectura de la pelvis no se vea alterada significativamente y la fractura sea estable [51]. Las manifestaciones de traumatismo durante el embarazo pueden ser el abruptio placentae, el parto prematuro o el retraso de crecimiento de aparicin tarda. La causa subyacente de cada una de ellas depende de la extensin de la lesin placentaria. sta no

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contiene tejido elstico, y por ello, no tiene capacidad de expandirse o contraerse. En contraste, el tero s que contiene tejido elstico y puede reaccionar a las fuerzas de aceleracin-deceleracin cambiando su forma, generando, a su vez, presiones intrauterinas muy elevadas. Ello ocasiona un efecto de cizalladura sobre la insercin placentaria, con la separacin resultante de la pared uterina, lo que representa el mecanismo ms probable del abruptio en el traumatismo cerrado [69,70]. El abruptio placentae est presente hasta en el 40% de las mujeres con traumatismo grave. Sin embargo, el abruptio clnicamente evidente se produce, aproximadamente, entre el 1 y el 5% de las mujeres con traumatismo menor, cuando ste se asocia con fuerzas de deceleracin y/o con impacto uterino directo [71]. La muerte fetal es el resultado del abruptio placentae en el 50 al 70% de casos de accidentes de trfico [72]. Las lesiones maternas graves ocasionan la muerte fetal entre el 20 y el 40% de casos, mientras que la rotura uterina o la lesin fetal directa da cuenta de menos del 10% de los casos de mortalidad [4]. Sin embargo, la muerte materna sigue siendo la principal causa de muerte fetal. Las lesiones fetales directas y las fracturas se presentan en menos del 1% de los casos de traumatismo abdominal cerrado grave en las mujeres embarazadas. Las razones de la baja tasa de lesin fetal se relacionan con la naturaleza protectora de las partes blandas maternas, del tero y del lquido amnitico, la utilizacin obligatoria de los cinturones de seguridad con anclaje de los hombros y la presencia de airbag en el equipamiento estndar de los coches. La mayora de los casos de lesin fetal se producen durante el embarazo avanzado [73,74]. Las lesiones cerebrales y craneales fetales pueden ser ms frecuentes en los casos con encajamiento de la cabeza fetal, cuando se producen fracturas de la pelvis [75,76]. Tambin puede ocurrir la lesin por deceleracin de la cabeza fetal no encajada [77]. Se cree que los airbag, en conjuncin con el adecuado uso del cinturn de seguridad, proporcionan la mejor proteccin para la embarazada y su feto. El National Highway Traffic Safety Administration no considera el embarazo como una indicacin para la desactivacin de los airbag [78]. Sin embargo, recomiendan que se desconecten si los ocupantes del vehculo no pueden colocarse con su esternn (o fundus uterino) por lo menos 10 cm alejado del centro de la cubierta del airbag. Ello es as porque con el desplegamiento frontal del airbag, el cojn se expande a una velocidad de alrededor de 125 mph en direccin a la persona [79]. Consecuentemente, un individuo en el interior de la zona de expansin, que corresponde a 10 cm desde el centro del volante o de la tapa del airbag, se encuentra con un alto riesgo de lesin. El impacto de un airbag sobre el abdomen grvido puede ser causa de abruptio placentae o de lesin uterina o fetal, debido a la proximidad con la bolsa en expansin explosiva [80]. Algunos accidentes relativamente menores, sin lesiones maternas, se han acompaado de lesiones fetales graves. Los datos sobre la seguridad del airbag se basan exclusivamente en informes de casos [68,81] y en una pequea serie de 30 pacientes [82]. No existen conclusiones de datos a gran escala y hasta que se disponga de ellos se recomienda el uso del airbag durante el embarazo.

Traumatismo penetrante
El traumatismo penetrante en el embarazo suele ser el resultado de una herida por arma de fuego o por arma blanca. Otras causas son mucho menos frecuentes. Las heridas de

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bala son ms frecuentes que las debidas a arma blanca. La frecuencia de muerte materna por herida de bala en el abdomen es de alrededor del 3,9%, en comparacin con el 12,5% en las vctimas no embarazadas. La frecuencia de muerte por heridas por acuchillamiento abdominal tambin es menor en las embarazadas, en comparacin con las no embarazadas. Esta disminucin de la mortalidad depende de los cambios anatmicos inducidos por la gestacin. Los rganos viscerales se encuentran desplazados hacia arriba por el tero, lo que ocasiona un efecto protector del tero. Por ello, las lesiones viscerales son menos frecuentes durante el embarazo [83]. Sin embargo, cuando el traumatismo penetrante implica al abdomen superior, la embarazada es ms tendente a sufrir lesin visceral que la no embarazada. En estos casos, el intestino delgado se lesiona con mayor frecuencia, especialmente durante el tercer trimestre. La entrada al abdomen superior tambin es el lugar ms frecuente de herida por arma blanca durante el embarazo. El tero y el feto presentarn un mayor riesgo de lesin directa a medida que crezcan en sentido craneal. Las lesiones fetales complican el 66% de las heridas de bala sobre el tero [84]. La mortalidad fetal oscila entre el 40 y el 70% en los casos de traumatismo penetrante, y suele ser el resultado de un parto prematuro o de la lesin fetal directa por el proyectil [84]. Las heridas de arma blanca en el abdomen son menos frecuentes que los balazos en la embarazada, y ocasionan con menor frecuencia la muerte fetal. La disparidad resulta, probablemente, del efecto protector de la gran musculatura uterina sobre los rganos. Las heridas de bala ocasionan ondas de choque transitorias y cavitaciones a medida que dispersan su energa cintica a los tejidos de alta densidad del organismo, ocasionando patrones de lesin ms grave que las heridas de arma blanca, de mucha menor velocidad. Se han de considerar varios factores clave en el tratamiento del traumatismo abdominal penetrante en la embarazada. Tradicionalmente, en la paciente no embarazada, la recomendacin general es la exploracin quirrgica inmediata de estas lesiones. Sin embargo, el patrn de lesin orgnica cambia con la edad gestacional. Para la embarazada con traumatismo penetrante, el tratamiento resulta ms controvertido. Las opciones incluyen la exploracin quirrgica inmediata, el lavado peritoneal diagnstico, la laparoscopia, la TC con contraste, la exploracin local de la herida y la observacin. El traumatismo penetrante del abdomen superior se asocia con un riesgo incrementado de lesin intestinal materna, y est indicada la ciruga [85]. En el abdomen inferior, el tero parece proporcionar alguna proteccin de la lesin por proyectil, y puede ser apropiado un planteamiento ms individualizado. Si la entrada de la bala est por debajo del fundus uterino, y el proyectil permanece alojado en el cuerpo del tero, la incidencia de lesin visceral es inferior al 20% [2]. Sin embargo, el feto sufre una elevada incidencia de lesin por traumatismo directo sobre el tero. Por ello, se requiere un planteamiento individualizado para el tratamiento conservador en las lesiones abdominales inferiores, equilibrando las consideraciones maternas y las fetales [66]. Las embarazadas con apualamiento en la pared abdominal anterior por debajo del nivel del fundus uterino son las mejores candidatas para un tratamiento conservador [85]. Sin embargo, el mdico debe dejar un umbral muy bajo para la indicacin de exploracin quirrgica cuando se considere el tratamiento conservador. El lavado peritoneal diagnstico, la fistulografa y la ecografa pueden utilizarse en el planteamiento conservador de una lesin penetrante del abdomen inferior, en situacin de estabilidad, durante el embarazo.

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Durante la laparotoma exploradora para la evaluacin y tratamiento de un traumatismo penetrante durante el embarazo, el tero debe someterse a una inspeccin cuidadosa, aplicando la mnima traccin o torsin posible, debido a que ello puede reducir el flujo sanguneo al feto. Raramente es necesaria la extraccin del feto, a menos de que exista una lesin perforante directa en el tero o se haya producido la muerte fetal. En los casos de lesin uterina, debe individualizarse la atencin en funcin del tipo de lesiones presentes, la edad gestacional del feto y el pronstico materno y fetal si ste no se extrae. Puede requerirse la extraccin del feto mediante cesrea si el tero grvido impide la exposicin quirrgica para la reparacin de las lesiones maternas, o bien en presencia de un estado fetal comprometido. En casos de muerte fetal, a menudo es posible y preferible intentar el parto vaginal mediante la induccin del parto. La evaluacin fetal debe incluir el trazado de la frecuencia cardaca, con una exploracin ecogrfica del feto (perfil biofsico, pico sistlico de velocidad Doppler de la arteria cerebral media). En un feto clnicamente estable con una madre con sospecha de una lesin uterina, debe considerarse la realizacin de una prueba de Kleihauer-Betke o una citometra de flujo para descartar la hemorragia fetomaterna, debido a la posibilidad de una disrupcin del lecho placentario. Finalmente, debera tomarse la decisin de un tratamiento conservador u operatorio para asegurar el mejor resultado para la madre y el feto.

Shock elctrico
La incidencia de lesin fetal despus de una electrocucin de la madre no es conocida, pero parece tener una baja frecuencia durante el embarazo. Cuando se produce una lesin elctrica, implica tanto mecanismos directos como indirectos. La lesin directa es ocasionada por el efecto directo de la corriente sobre los diferentes tejidos corporales (p. ej., el miocardio) o por la conversin de la energa elctrica en energa trmica, que es responsable de diferentes tipos de quemaduras. Las lesiones indirectas tienden a ser primariamente el resultado de las fuertes contracciones musculares ocasionadas por la electrocucin. En general, el tipo y la extensin de una lesin elctrica dependen de la intensidad (amperaje) de la corriente elctrica y de la resistencia del material conductor. As, la exposicin de diferentes partes del cuerpo al mismo voltaje generar una diferente corriente (y, por extensin, un diferente grado de lesin), dado que la resistencia vara significativamente entre los diferentes tejidos [86]. La menor resistencia se encuentra en el lquido amnitico, en los nervios, la sangre, las membranas mucosas y los msculos. La mayor resistencia se encuentra en los huesos, la grasa y los tendones. La piel presenta una resistencia intermedia. El espectro de lesiones ocasionadas por un shock elctrico accidental para la madre oscila desde una sensacin desagradable transitoria despus de la exposicin a una corriente de baja intensidad hasta la muerte sbita producida por parada cardaca. Afortunadamente para la mayora de las embarazadas, el shock elctrico por corriente de bajo voltaje, como la utilizada en Norteamrica [110 V), da lugar a mnimos o nulos efectos adversos sobre la madre. En la mayora de casos, la corriente viaja de mano a mano y no de mano a pie, evitando el tero, por lo que es improbable que afecte agudamente al feto. Puede que no ocurra as en la transmisin desde la

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mano hasta el pie. Cuando la corriente elctrica atraviesa el tero, existe una elevada incidencia de muerte fetal, incluso cuando la mujer no presenta sntomas adversos despus del evento. En estos casos, la muerte fetal puede ser inmediata o puede no ser aparente hasta varias horas despus de la lesin [87]. Otras complicaciones fetales, incluyendo la restriccin del crecimiento, el abruptio y el aborto, se han comunicado como secundarias a la electrocucin [88-95]. Debido al sesgo de publicacin, los informes de resultados adversos se publican ms que los de resultados normales. En consecuencia, la literatura no refleja los resultados reales de los casos de contactos con la corriente de bajo voltaje [96]. Aunque se recomienda la vigilancia fetal y obsttrica despus de una lesin elctrica, no existe evidencia de que ninguna forma de monitorizacin o tratamiento presente un efecto directo sobre el resultado. Se han comunicado las recomendaciones de monitorizacin fetal tras el shock elctrico [97]. No se requiere monitorizacin fetal antes de la semana 20 de embarazo. Durante la segunda mitad de l, se recomienda el ECG fetal, si no se ha realizado previamente. Si el accidente ha implicado prdida de conciencia o existe una enfermedad cardiovascular materna conocida, se recomienda el ECG materno y la monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal y de la actividad uterina durante 24 horas. Si se ha producido una cada como resultado del shock elctrico, debe realizarse monitorizacin fetal y uterina durante 2 a 4 horas, de igual manera que en las pacientes con traumatismo cerrado. El feto debe someterse a una evaluacin ecogrfica 2 meses despus del incidente, para evaluar su bienestar.

Quemaduras
Se ha comunicado que las quemaduras sufridas durante el embarazo incrementan la morbilidad y mortalidad tanto de la madre como del nio. La extensin de la lesin y el tratamiento estn determinados por el rea de superficie corporal y por la profundidad de la lesin (tabla 6). Las quemaduras pueden ser principalmente de dos tipos: menores y mayores. La paciente embarazada con una quemadura menor (< 10% de la superficie corporal total) no suele requerir hospitalizacin, y raramente sufre una amenaza

Tabla 6 Caractersticas de las quemaduras en funcin de su profundidad Profundidad Superficial Superficial drmica Lesiones drmicas profundas Descripcin Herida roja y hmeda que se blanquea con la compresin y se rellena rpidamente Herida plida y seca con lento retorno del color despus de blanquearse Herida color rojo-cereza moteada que no se blanquea; lesin en el interior de los capilares en el plexo drmico profundo Herida seca y endurecida como cuero o cera, que no se blanquea. Puede confundirse en su apariencia con piel no quemada

Grosor completo

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para su bienestar o el de su feto [98]. Sin embargo, cuando se produce una quemadura mayor, el tratamiento es ms complejo. La embarazada con una quemadura mayor presenta todas las posibles complicaciones del paciente quemado, incluyendo la inestabilidad cardiovascular, la dificultad respiratoria, la sepsis y el fallo renal y heptico. El mayor riesgo se produce cuando el rea total de superficie quemada es superior al 60% [99]. Con las mejoras en la supervivencia global de los pacientes quemados, las mujeres embarazadas quemadas tambin han mejorado sus resultados en cuanto a posibilidades de supervivencia. La mejor posibilidad de supervivencia fetal se da cuando la madre sobrevive y no presenta complicaciones graves, como la sepsis, la hipotensin, la hipoxia o la muerte. El tratamiento global del paciente quemado no difiere durante el embarazo. Los principios bsicos de tratamiento incluyen el soporte de la funcin respiratoria y la estabilizacin de las lesiones de las vas areas, el tratamiento de fluidos y electrlitos, el control de la infeccin, el soporte nutricional, el desbridamiento de las escaras, el recubrimiento de las heridas con autoinjertos y la prevencin y el tratamiento de las complicaciones. Se sabe que las lesiones por inhalacin incrementan la tasa de mortalidad en las vctimas de quemaduras y son altamente problemticas. Las mujeres embarazadas con lesiones faciales deben monitorizarse cuidadosamente para descartar dificultades respiratorias. La inspeccin mediante broncoscopia puede ser necesaria, y puede requerirse la intubacin si la paciente no se oxigena adecuadamente. Pueden presentarse disnea y sibilancias cuando se ha producido una importante irritacin, pero con frecuencia no es evidente durante las primeras 12 a 48 horas despus de la lesin. Lo ms importante es evitar la hipoxia, y siempre se recomienda oxigenoterapia temprana. Es de ayuda la pulsioximetra continua en la evaluacin de la oxigenacin. Puede ser necesaria la utilizacin de broncodilatadores y de ventilacin asistida. Los corticoides y los antibiticos profilcticos no han mostrado ser tratamientos adyuvantes efectivos en el tratamiento de las complicaciones respiratorias. En un incendio cerrado suele inhalarse monxido de carbono, y ste atraviesa libremente la placenta. Dado que la hemoglobina fetal tiene una mayor afinidad de unin al monxido de carbono, los efectos pueden ser ms intensos en el feto que en el adulto. La exposicin in tero al monxido de carbono puede afectar al desarrollo cardaco y motivar edema cardaco fetal. El oxgeno es el tratamiento de eleccin, y la ventilacin con oxgeno al 100% reduce la vida media de la carboxihemoglobina desde 4,5 horas a aproximadamente 50 minutos [100]. La segunda cuestin en la paciente embarazada quemada es la prdida de fluidos. sta es mxima en las primeras 12 horas despus de la lesin. Esta prdida de volumen puede resultar en una reduccin de la circulacin uteroplacentaria. Ello da lugar a cambios isqumicos agudos en la placenta, y puede ocasionar hipoxia y acidosis fetal. Incluso si el rea quemada se limita al 15% de la totalidad de la superficie corporal, puede producirse una prdida de lquidos suficiente para que la paciente desarrolle hipovolemia. De acuerdo con la frmula de Parkland, los requerimientos de fluidos en las primeras 24 horas posteriores a la quemadura es de 4 ml/kg de peso corporal por punto porcentual de superficie corporal quemada [101]. La mitad de estos lquidos calculados se administra durante las primeras 8 horas, y el resto en las siguientes 16. En el

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embarazo, la superficie corporal est incrementada. La paciente embarazada quemada requiere una reposicin de fluidos adicional por encima de los volmenes calculados en las personas no embarazadas, y es imprecisa la frmula de Parkland. Es importante mantener la hemodinmica materna normal y una diuresis adecuada. La monitorizacin hemodinmica central invasiva puede ser precisa en los casos con afectacin cardaca o pulmonar, o en situaciones con oliguria. Si la diuresis sigue siendo baja, debe administrarse dopamina en dosis diurtica (1-2 g/kg/min). El edema intersticial puede esperarse que se resuelva en el curso de unos pocos das, como puede apreciarse por el incremento de la diuresis. Puede producirse tanto hiponatremia como hipopotasemia como resultado de una lesin de una quemadura grave mal tratada. La hiponatremia suele producirse por efecto dilucional por los lquidos intravenosos, as como por las prdidas a travs del tracto gastrointestinal y genitourinario, y directamente a travs de las heridas. La hipopotasemia tambin puede ser el resultado de las prdidas crnicas de potasio a travs de la piel. Se requiere una monitorizacin frecuente, y los dficits de potasio deben corregirse. Otras preocupaciones principales son la nutricin y la infeccin. El estado hipermetablico de la embarazada se amplifica despus de la quemadura. Es vital la nutricin enteral temprana en el tratamiento de la paciente quemada. Se requiere una sonda nasogstrica si las quemaduras superan el 20% de la superficie corporal total. Con frecuencia, desarrollan leo. El estado hipermetablico incrementado de la paciente tambin tiene un impacto sobre el riesgo de infeccin. sta es una de las complicaciones ms devastadoras. La septicemia y las infecciones respiratorias son las responsables de la mayora de las muertes de las pacientes quemadas y de sus fetos. La utilizacin de antibiticos profilcticos est controvertida, y el tratamiento debe basarse en los hemocultivos y en los antibiogramas. El riesgo de parto prematuro incrementa con el aumento del rea de superficie corporal total quemada. La mejor manera de reducir el riesgo de prematuridad y de muerte fetal es maximizar el cuidado de la madre, previniendo la hipovolemia, la sepsis, la hipoxia y los desequilibrios electrolticos. Cuando se produce la amenaza de parto prematuro, el tratamiento est controvertido. El uso de tratamiento tocoltico puede considerarse cuando el total de rea quemada es inferior al 30-40% y la edad gestacional se encuentra entre las 24 y las 32 semanas, siempre que la monitorizacin fetal sea tranquilizadora [102]. Los corticoides para acelerar la madurez pulmonar deberan administrarse, dado el riesgo de parto prematuro. El modo de parto de la paciente quemada se decide por indicaciones obsttricas. Los partos vaginales son posibles incluso en los casos de quemaduras perineales extensas, y las quemaduras perineales infectadas no parecen producir efectos en la supervivencia neonatal. Cuando se produce una quemadura perineal de grosor completo, el tejido pierde su elasticidad y puede requerirse una episiotoma. Cuando est indicada una cesrea desde un punto de vista obsttrico, sta puede realizarse sobre un abdomen quemado.

Lesiones de la mdula espinal

El tratamiento inicial de una lesin de la mdula espiral se centra en la estabilizacin del cuello y el mantenimiento de la va area [103]. Cuando estn presentes mltiples lesio-

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nes, es importante descartar una hemorragia interna. La paciente embarazada con una lesin espinal aguda se trata del mismo modo que la no embarazada, y debe recibir metilprednisolona intravenosa en el curso de las primeras 8 horas de la lesin, y continuarla durante 24 horas. Ello se asocia con una mejora significativa en la funcin motora y sensitiva 6 meses despus de la lesin [104]. Tambin es importante evitar la hipotensin materna para mantener el flujo sanguneo y reducir el riesgo de lesin isqumica secundaria en la lesin de la mdula. El tratamiento de la lesin de la mdula espinal en el embarazo depende del lugar, del grado y de la duracin de la lesin. El corte transversal completo de la mdula se asocia con shock neurognico, inestabilidad cardiovascular e hiperreflexia autnoma. El shock neurognico se desarrolla con el bloqueo de la funcin autnoma simptica por la lesin medular, y se caracteriza por un predominio del sistema autnomo parasimptico. El paciente desarrolla clsicamente hipotensin y bradicardia, con reduccin del gasto cardaco y piel caliente y seca, lo que conduce a la prdida de calor y a la hipotermia. Puede presentarse estrs fetal. Estos efectos del shock neurognico suelen durar entre 1 y 3 semanas. El tratamiento con fluidos debe guiarse mediante una monitorizacin venosa central, puesto que los signos clsicos de hipovolemia pueden no estar presentes. Los agentes inotrpicos positivos, como la dopamina y la dobutamina (1-5 mg/kg/min), pueden ser necesarios para mejorar el gasto cardaco, la presin de perfusin y la perfusin renal. Estos agentes parecen seguros en el embarazo, debido a que no reducen la perfusin uterina y no se asocian con efectos teratognicos en el feto. La hiperreflexia autnoma o la disreflexia, que aparecen hasta en el 85% de pacientes con lesin de la mdula espinal por encima del nivel de la salida de la inervacin autnoma esplcnica (T5/6), est ocasionada por una actividad del sistema nervioso simptico no regulada. La presencia de hiperreflexia autnoma puede ser la seal de la recuperacin del perodo de shock neurognico. El estmulo desencadenante se produce por debajo del nivel de la lesin espinal, y puede estar motivado por el parto, una distensin de la vejiga urinaria o un recto o intestino distendidos. Este estmulo resulta en una liberacin paroxstica de catecolaminas. El paciente puede experimentar hipertensin importante, taquicardia, bradicardia mediada por barorreceptores, cefaleas lancinantes, rubefaccin, hinchazn cutnea, sudoracin, piloereccin, obstruccin nasal, dolor torcico, nuseas, temblores y sensacin de ansiedad. Pueden presentarse complicaciones graves, como convulsiones, dficit neurolgico permanente, hemorragia intracerebral y muerte. El tratamiento incluye la interrupcin del arco reflejo con anestesia regional o mediante anestesia inhalatoria [105]. Si no hay disponibilidad de anestesia, puede utilizarse labetalol o nitroprusiato endovenosos, difenhidramina, hidralazina, diazepam o guanetidina. Sin embargo, se requiere la dosificacin precisa de estos frmacos para evitar la hipotensin. Finalmente, aparte de las complicaciones citadas previamente, estas pacientes pueden presentar requerimientos especiales a largo plazo. Se precisa soporte para evitar las infecciones del tracto urinario, el estreimiento, las lceras por decbito y la repeticin de episodios de hiperreflexia autnoma. El modo y el momento del parto deben planearse de acuerdo con las indicaciones obsttricas usuales, a menos que no puedan realizarse la monitorizacin y cuidados adecuados por la presencia de la gestacin. El resultado

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obsttrico suele ser bueno. En caso de un embarazo subsiguiente, debern tenerse en consideracin los factores previamente mencionados.

Traumatismo craneoenceflico
El tratamiento de la lesin cerebral depende del tipo y gravedad del traumatismo. El tratamiento inicial de la embarazada con traumatismo craneal se centra en el mantenimiento de la funcin ventilatoria y circulatoria, del flujo sanguneo cerebral y de las funciones fisiolgicas normales de la madre y del feto. Se han publicado guas clnicas para el tratamiento de la lesin traumtica grave [106], y el papel de la intervencin neuroquirrgica no difiere respecto al correspondiente fuera del embarazo. La hipoxia y la hipotensin tempranas postraumticas incrementan enormemente la morbilidad y mortalidad en las pacientes con lesin cerebral traumtica. De acuerdo con ello, la hipotensin y la hipoxemia deben ser monitorizadas estrechamente y tratadas. Los pacientes con una puntuacin de la escala de Glasgow inferior a 9 e incapaces de mantener permeable su va area, o que persisten hipxicos a pesar de la oxigenoterapia suplementaria, requerirn intubacin endotraqueal. Cuando sea posible, debe elevarse la cabecera de la cama unos 30 para reducir la presin intracraneal. La presin arterial media debe mantenerse por encima de 90 mmHg mediante la fluidoterapia. Estos tratamientos deberan ayudar a mantener la presin de perfusin cerebral a ms de 70 mmHg [107]. El edema cerebral y la hipertensin endocraneal se presentan en el 40% de pacientes con lesin craneal traumtica grave. La hipertensin intracraneal elevada o incontrolada es la causa ms frecuente de muerte y de discapacidad neurolgica despus de un traumatismo cerebral grave. El principal objetivo de la monitorizacin de la presin intracraneal es mantener la adecuada perfusin y oxigenacin cerebral. Ello tambin representa un medio para guiar el tratamiento. La monitorizacin de la presin intracraneal se reserva para aquellas personas con lesin traumtica cerebral grave (puntuacin de la escala de Glasgow de 8 o inferior) o con una TC craneal con alteraciones [106]. Debe iniciarse el tratamiento a partir de un umbral de presin intracraneal de 20 a 25 mmHg. Las opciones de tratamiento consisten en la hiperventilacin, los agentes qumicos, la hipotermia y la intervencin neuroquirrgica. La hiperventilacin reduce el flujo sanguneo cerebral y, por ello, reduce el edema intracraneal. En la paciente no embarazada, la hiperventilacin enrgica, definida por una PaCO2 de 25 o inferior, haba sido el elemento clave del tratamiento de la lesin craneoenceflica grave. Sin embargo, la hiperventilacin enrgica puede ocasionar isquemia cerebral al reducir, an ms, el flujo sanguneo cerebral, sin reducir el edema intracerebral. Este procedimiento se ha asociado con peores resultados neurolgicos [108]. En la paciente embarazada, la PaCO 2 es de 32 mmHg. Por ello, la hiperventilacin puede requerir niveles de dixido de carbono extremadamente bajos. Se ha sugerido que la hipocapnia extrema ocasiona vasoconstriccin uterina directa, motivando con probabilidad hipoxia fetal. La evidencia reciente sugiere que la hiperventilacin, ms que la propia hipocapnia, da lugar a una reduccin del flujo sanguneo uterino a travs de una reduccin mecnica del retorno venoso y de una subsecuente reduccin del gasto cardaco [45]. Por estas razones, el rango efec-

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tivo para la hiperventilacin debe reducirse en el embarazo y debe actuarse con cautela [45]. El principal agente qumico para la reduccin de la presin intracraneal es el manitol, dado que el suero salino hipertnico y los corticoides han dado lugar a resultados conflictivos [109]. En la paciente no gestante, se utiliza manitol de manera rutinaria para reducir la presin intracraneal en los traumatismos enceflicos asociados con hipertensin intracraneal. El manitol tiene un efecto beneficioso sobre la presin intracraneal materna, la presin de perfusin cerebral, el flujo sanguneo cerebral, el metabolismo cerebral y los resultados neurolgicos a corto plazo. Sin embargo, puede afectar negativamente al feto. De manera indirecta, la diuresis osmtica puede dar lugar a contraccin de volumen en la madre e hipoperfusin de la placenta. El manitol fuerza el paso de agua libre desde el feto y desde el lquido amnitico hacia la madre, dando lugar a oligoamnios, contraccin del volumen sanguneo fetal, cianosis y bradicardia fetal. Por estas razones, el uso de manitol durante el embarazo debe restringirse. Tambin se ha propuesto la hipotermia como tratamiento de la hipertensin intracraneal, especialmente en los pacientes con hipertermia [110]. Los efectos de la hipotermia sobre el feto son desconocidos, y este tratamiento debera considerarse experimental. El mdico se enfrenta con una situacin en la que los tratamientos para ayudar a la madre pueden estar contraindicados para el feto. Por ello, algunos abogan por la extraccin fetal con el objeto de facilitar el tratamiento materno. Puede existir beneficio en la realizacin de una craneotoma en las pacientes con traumatismos craneoenceflicos con presiones intracraneales refractarias al tratamiento convencional [111]. Tambin existen comunicaciones de mejores resultados con la craneotoma temprana en la lesin cerebral traumtica en los casos de puntuacin de la escala de Glasgow por debajo de 8 [112]. Aunque no se han descrito casos de su utilizacin durante el embarazo con esta indicacin, la craneotoma se ha utilizado durante el embarazo para la reseccin de tumores cerebrales. La craneotoma puede ser el nico tratamiento disponible para la hipertensin intracraneal que permita la prolongacin del embarazo despus de un traumatismo cerebral grave.

Violencia domstica
La violencia domstica es frecuente durante el embarazo y afecta a ms del 20% de todas las gestaciones [113]. Puede que sea la causa principal de traumatismo durante el embarazo. Una mujer embarazada es ms probable que sufra agresiones domsticas que preeclampsia. Por ello, para los mdicos puede ser ms importante diagnosticar la violencia de gnero que un desprendimiento de placenta. Esta violencia se puede incrementar durante el embarazo y dar lugar a un buen nmero de consultas de urgencias y de ingresos anteparto y posparto [114,115]. El agresor tiende a centrar el ataque en el abdomen, las mamas y los genitales. Sus efectos sobre el feto dependen, clsicamente, de la gravedad de la lesin placentaria. Estos efectos oscilan desde la amenaza de parto prematuro, el parto pretrmino y el retraso de crecimiento, hasta el bajo peso para la edad gestacional en funcin de la gravedad de la lesin placentaria ocasionada. El primer paso en el tratamiento de la violencia domstica es su identificacin. Se han utilizado unos cuestionarios simples de cribado para identificar a las pacientes con riesgo (cuadro 1) [113].

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Cuadro 1. Ejemplos de preguntas de cribado para la violencia domstica Preguntas del Massachusetts Medical Society Committee on Violence single-question screena En alguna ocasin ha sido golpeada, pateada, daada de algn modo, o amenazada por su pareja? Evaluacin del cribado con tres preguntasb En el curso del ltimo ao, ha sido usted golpeada, abofeteada, pateada o daada fsicamente de cualquier otro modo por alguna persona? Desde que est embarazada, ha sido usted golpeada, abofeteada, pateada o daada fsicamente de cualquier otro modo por alguna persona? En el curso del ltimo ao, ha sido forzada a tener relaciones sexuales por parte de alguna persona? Preguntas SAFEc S (stress/safety): Se siente usted segura en su relacin de pareja? A (afraid/abused): Ha tenido usted alguna relacin en la que haya sido amenazada, atemorizada o herida? F (friends/family): Sabe su familia o sus amigos que usted ha sufrido maltrato? Podra decrselo? Seran ellos capaces de darle apoyo? E (emergency plan): Tiene usted algn lugar seguro a donde ir y los recursos que podra necesitar en caso de emergencia?
De aMassachusetts Medical Society Committee on Violence. Partner violence: how to recognize and treat victims of abuse. Waltham (MA): Massachusetts Medical Society; 1996; bMcFarlane J, Parker B, Soeken K, Bullock L. Assessing for abuse during pregnancy: severity and frequency of injuries and associated entry into prenatal care. JAMA 1992;267:3176; y cAshur, ML. Asking about domestic violence: SAFE questions. JAMA 1993;269:2367.

Las estrategias ms efectivas para la identificacin de la violencia domstica son los cuestionarios de cribado seguidos por las entrevistas personales realizadas por personas bien entrenadas [116]. Un elevado grado de sospecha y una herramienta de cribado concisa pueden permitir al mdico la oportunidad nica de identificar, intervenir y prevenir la repeticin de la violencia domstica. Si se sospecha el maltrato, no debe diferirse la consulta a los servicios sociales. Para una revisin completa del tema de la violencia domstica se recomienda la lectura del artculo de Gunter en este mismo nmero.

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Resumen
El traumatismo es la causa no obsttrica principal de mortalidad materna, y la mayora de las lesiones se produce como consecuencia de accidentes de trfico. En el traumatismo materno deben aplicarse los preceptos bsicos de la evaluacin del traumatismo y de la reanimacin. Es importante conocer el mecanismo lesional, as como los cambios anatmicos y fisiolgicos presentes en el embarazo. No hacerlo puede representar un impacto significativo sobre la hemodinmica materna y fetal. Por ello, el mejor tratamiento para el feto es la reanimacin enrgica de la madre. Debe tenerse cuidado en mantener a la paciente en posicin de decbito lateral izquierdo para evitar la compresin de la vena cava inferior y la hipotensin resultante. Los estudios radiogrficos no estn contraindicados, pero deben usarse con criterio. Siempre que estn disponibles, deberan utilizarse los diagnsticos no invasivos, como la ecografa abdominal. La monitorizacin cardiotocogrfica de las gestaciones viables (> 20 semanas) debe iniciarse lo antes posible en el servicio de urgencias, con el objeto de evaluar el bienestar fetal, ya que ste suele ser el mejor indicador del estado materno. Lesiones aparentemente menores pueden dar lugar a un desprendimiento de placenta. Por ello, se requiere la monitorizacin durante por lo menos 2 a 4 horas despus de cualquier traumatismo. Se requerir una monitorizacin ms larga si se presentan contracciones o un estado hemodinmico materno inestable. La prueba de Kleihauer-Betke debe considerarse en todos los casos de traumatismo cerrado, con el objeto de determinar el riesgo de parto prematuro y de lesin placentaria. Las madres Rh negativas deben recibir una dosis de globulina inmunitaria anti-Rh para reducir el riesgo de isoinmunizacin. Aunque no se requiere cesrea de rutina, incluso en las pacientes que requieren laparotoma, puede requerirse una cesrea urgente si se produce sufrimiento fetal o si la presencia del feto contribuye a la inestabilidad en el estado de la madre. Para conseguir los mejores resultados fetales, la cesrea perimrtem debe realizarse dentro de los 5 primeros minutos desde la parada circulatoria materna. Debe llevarse a cabo el cribado de la violencia domstica, particularmente en las pacientes con lesiones repetidas, realizando las intervenciones apropiadas cuando se identifique esta situacin. Finalmente, los centros de traumatologa y las salas de urgencias deben disponer de protocolos dirigidos a las situaciones especficas de traumatismo durante el embarazo. Estos protocolos deberan incluir la participacin de todos los especialistas implicados en esta emergencia multidisciplinaria.

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