DESARROLLO DE LA DENTICIN DECIDUA Echeverri JD, Morales MC

DESARROLLO DE LA DENTICIN DECIDUA

Juan David Echeverri Vlez*, Mara Carolina Morales*
*Odontlogo Universidad de Antioquia. Residente de primer ao del programa de especializacin clnica en Odontologa Integral del Adolescente y Ortodoncia, Universidad de Antioquia

Resumen

El desarrollo de la oclusin dentaria es un proceso largo y complejo que abarca desde muy temprano en la vida embrionaria y se alarga prcticamente durante toda la vida, ya que sus condiciones no permanecen estables por la cantidad de factores de orden general y local que actan sobre ella. El periodo posnatal incluye las relaciones intermaxilares cambiantes desde las existentes entre las almohadillas gingivales, hasta las que se presentan a partir del establecimiento de la oclusin por la erupcin de los dientes, que exhibe en la denticin temporal ciertas caractersticas que pueden ser favorables o desfavorables para las relaciones que se establecern en la denticin permanente.
Palabras clave: oclusin, denticin decidua, diente neonatal, diente natal.

Introduccin PERIODO PRENATAL De la 2 a la 6 semanas:

Las clulas de la cresta neural de la regin ceflica migran ventralmente hacia el ectomesnquima de los arcos braquiales (Langman, 1987). A las cuatro semanas, la futura cara est formada por el procencfalo abultado (1) y el
Embrin de cuatro semanas.
Fotografa tomada de Proffit, W.R.: Ortodoncia Teora y Prctica. Madrid. 1994. Mosby-Doyma Libros S.A.

A la 6 semana, el epitelio del primer arco branquial establece contacto con las clulas del ectomesnquima. Para la semanas seis se nota la ranura bucal (1) con las fosas nasales (2) sobre ella. Los ojos (3) aparecen a los costados de la cabeza. El arco mandibular limita la ranura bucal por debajo.

primer arco braquial ubicado inmediatamente por debajo (2). (Van der

Linden, 1983)

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En la novena semana el esqueleto de la cara an es cartilaginoso. Est formado por la cpsula nasal y el cartlago de Meckel.

Embrion de seis semanas.

Fotografa tomada de Proffit, W.R.: Ortodoncia Teora y Prctica. Madrid. 1994. Mosby-Doyma Libros S.A.

A las seis semanas y media los ojos estn ms hacia el centro de la cara, la nariz est definida y las orejas en desarrollo aparecen muy cerca de lo que se podra considerar en el momento las comisuras bucales. Los primeros cambios morfolgicos en la lmina dental ocurren hacia la sexta semana de vida prenatal y continan despus del nacimiento por cuatro o cinco aos ms. Los dientes comienzan con la invaginacin de la lmina dental dentro de la capa mesenquimal, localizadas especficamente en los bordes libres del epitelio oral de cada arco y desde all se da la formacin dental individual (flecha), que ocurre por medio de actividad mittica para la diferenciacin de ameloblastos y odontoblastos. (Moyers, 1983)
Vista lateral de la regin de la cabeza y el cuello de un embrin de 4 semanas (humano) que muestra los cartlagos de los arcos farngeos que participan en la formacin de los huesos de la cara y el cuello. Imagen tomada de : http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/veterinaria/2003897/lecciones/cap3/33cabeza.html

Lmina dental en la 6ta semana.

Entre las ocho y doce semanas se inicia la morfodiferenciacin de los veinte dientes deciduos, (Proffit, 1994). La invaginacin de la lmina dental se expresa mayormente hasta formar un brote, esta fase se denomina: estado de Brote y ocurre aproximadamente en la semana 11 de vida intrauterina. Los primeros brotes que se forman corresponden a los dientes anteriores mandibulares. (Moyers, 1983)

Imagen tomada de: Ten Cate, 1981

De la 8 a la 12 semanas: A las ocho semanas, las masas que comprenden la cara se fusionan para limitar la cavidad bucal y el prosencfalo comienza su crecimiento hacia delante, dejando las orejas atrs. Ranura bucal o estomodeo (1), fosas nasales (2), ojos (3)
Embrion de ocho semanas. Fotografa tomada
de Proffit, W.R.: Ortodoncia Teora y Prctica. Madrid. 1994. Mosby-Doyma Libros S.A.

Estadio de brote. Imagen tomada de: Ten Cate, 1986

De la 13 a las 18 semanas: La proporcin del crecimiento a travs del brote no es uniforme, es ms activo en la periferia, por este motivo aparece una concavidad sobre la superficie interna, en este momento se inicia el estadio de Casquete en la semana 14 de vida intauterina.

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rgano del esmalte

Papila dental

Folculo dental Estadio de Casquete. Imagen tomada de: Ten Cate, 1986

El epitelio en forma de tapa prolifera y se ampla dentro del tejido conectivo especializado (ectomesnquima). Las reas de aumento de densidad celular eventualmente dan lugar a la porcin sin esmalte del diente y la matriz periodontal. En este momento se pueden diferenciar el rgano del esmalte, la papila dental y el folculo dental, que en conjunto son llamadas germen dental. El estadio final o de campana, representa la ampliacin del tamao total del germen dentario y la profundizacin de su superficie interna. Las clulas del centro, secretan un mucopolisacrido dentro del espacio extravascular entre el epitelio y las clulas que cubren el germen. En el centro el germen aparece una zona denominada retculo estrellado. Se diferencian las clulas del rgano dental: epitelio dental externo, epitelio dental interno y vaina epitelial de Hertwig. (Moyers, 1983).

Imagen tomada de Enlow DH. Crecimiento maxilofacial. 3 Edition. Mxico 1990.

La formacin de tejidos dentales duros comienza hacia la dcimo octava semana. Sexto mes de vida intrauterina: En el sexto mes (semana 24) se encuentra alojado en cada maxilar el increible nmero de 18 dientes. Para esta poca ya se ha iniciado la calcificacin (visible radiogrficamente) de los cuatro primeros dientes deciduos en las cuatro hemiarcadas (Ver imagen anterior). (Van Der Linden, 1983.). El tiempo de formacin de esmalte y dentina es extremadamente largo en comparacin con la formacin de otros tejidos. Los dientes estn formados por el material mas duro encontrado en el cuerpo humano. Los grmenes dentales experimentan morfodiferenciacin y crecen hasta que se inicia su calcificacin. Para los molares la calcificacin se inicia en las cspides, en tiempos diferentes para cada una. En el momento en que se obtiene la coalescencia entre las partes calcificadas de la corona, queda establecida la distancia definitiva entre las cspides involucradas. Despus de establecerse la calcificacin completa de la superficie oclusal, se puede presentar un pequeo incremento en tamao nicamente por adicin de nuevas capas de esmalte alrededor de la circunferencia de la corona. (Van Der Linden, 1983). En los incisivos, 3

Epitelio externo

Epitelio interno

Vaina epitelial de Hertwig

Germen dental. Imagen tomada de: Ten Cate, 1986

Para la semana 17 (cuatro meses y medio) se observa un apiamiento en la zona de los diente anteriores

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la calcificacin se inicia en el borde incisal, en un solo punto cerca del centro. Desde all se extiende en una direccin horizontal. Debido a esto se obtiene muy rpidamente una gran parte del tamao coronal mesiodistal final. Al igual que en los molares, ocurre luego un pequeo incremento de la dimensin por una aposicin de esmalte en las superficies mesial y distal. Los caninos tienen, al igual que los incisivos, un solo sitio inicial de calcificacin, en su cspide, y de all se extiende en un ngulo de 45 grados hacia los lados, con relacin al eje largo del diente. Su morfodiferenciacin y calcificacin se quedan atrs con relacin a los incisivos y molares. (Van Der Linden, F. 1983) Sptimo mes de vida intrauterina Hacia la sptima semana de vida intrauterina, surgen de la lmina dental las primeras yemas correspondientes a la denticin primaria. Su direccin no es totalmente perpendicular ni ordenada en su penetracin al mesnquima. Los grmenes de los deciduos se encuentran en lo que llama Canut (1988) un apiamiento embrionario primitivo debido al patrn de crecimiento de la lmina dental. A lo largo del desarrollo embrionario crecen los maxilares y tambin los grmenes dentales. Se va modificando la localizacin de diastemas y apiamiento dependiendo del crecimiento relativo de grmenes y maxilares. Al defecto primitivo de implantacin intramesenquimatosa se aade luego un problema volumtrico real. El crecimiento de los grmenes es mayor que el de los maxilares y aparece un apiamiento el cual tiene gran variabilidad individual, pero conserva cierto patrn morfolgico: Los incisivos superiores e inferiores se encuentran apiados, los laterales se ubican hacia lingual y los centrales superiores son los que conservan con ms frecuencia una posicin regular. Los molares se solapan y superponen, como escamas, con diferentes niveles de implantacin 4

vertical. (Canut, J., 1988.) (Van Der Linden, 1983.) Antes del nacimiento se pueden presentar cuatro diferentes disposiciones de los dientes deciduos en ambos maxilares. En el maxilar los centrales conservan con mayor frecuencia una posicin regular, orientados perpendicularmente a la lnea media. Para ambos maxilares, los laterales se encuentran siempre por lingual y los molares se superponen como escamas, con diferentes niveles de implantacin vertical. (Van Der Linden, 1979)

Imgenes tomadas de:

Tanto en el desarrollo prenatal como en el momento del nacimiento se observa un pronunciado retrognatismo mandibular, que se va "corrigiendo" durante los primeros aos de vida. PERIODO POSNATAL Al nacimiento, la mucosa oral que recubre los alveolos en desarrollo, se engrosa para formar las almohadillas gingivales maxilar y mandibular. stas muestran una serie de elevaciones que corresponden a los dientes en desarrollo. (Berkovitz, 1995) El tamao de las almohadillas al nacer, est determinado por: el estado de madurez y su tamao al nacer, el tamao de los dientes primarios en desarrollo y por factores genticos. Tienen forma de herradura y la superior sobrepasa levemente la inferior de o a 8 mm. (Sillman, 1942). El rodete gingival superior presenta forma redonda y paladar poco profundo, mientras que el rodete inferior presenta forma de U y la porcin anterior inclinada hacia vestibular. El reborde gingival de los rodetes es ms sobresaliente en la regin anterior y ms aplanado en los segmentos

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posteriores; se pueden presentar contactndose con la regin posterior, presentando esacio en la regin anterior (espacio mesial anterior). La presencia de este espacio en la regin anterior de los rodetes gingivales no ocurre en todos los nios no est asociada a la futura presencia de mordida abirta anterior en la denticin decidua. En una vista lateral, los rodetes presentan una posicin dorsal fisiolgica, que facilita el parto y el amamantamiento. En una vista oclusal, sobre las reginoes de los incisivos y caninos y en los bordes libres de los rodetes, existe un cordn fibroso de Robiny Magitot el cual est bien desarrollado en el recin nacido y desaparece en la poca de la erupcin dentaria. Acta facilitando la deglucin durante el amamantamiento. Durante el amamantamiento en el pecho materno el nio ejerce un esfuerzo muscular, realizando movimientos de avance y retrusin de la mandbula. El trabajo de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos facilitan el desarrollo del tono muscular necesario para la actividad masticatoria en el momento de la erupcin de los dientes deciduos. Estos movimientos protrusivos y retrusivos de la mandbula son importantes en la compensacin de la distoclusin fisiolgica. A los 6 meses de edad con los estmulos del crecimiento y desarrollo mandibular, los rodetes se encuentran muy relacionados en sentido anteroposterior, listos para que se lleve a cabo la erupcin de los dientes deciduos. Cuando el mecanismo natural de estimulos para la compensacin de la discrepancia anteroposterior en el nacimiento no ocurre de manera adecuada, las probabilidades de que una desarmona sea se establezca aumentan. El crecimiento transversal de la mandbula es debido a la sincondrosis sinfisiana, la cual se mineraliza alrededor de los 6 meses de edad. El desarrollo transversal del maxilar ser determinado, principalmente, por el de la mandbula. Este aumento transversal, generalmente es suficiente para una disposicin armoniosa de los dientes deciduos en los arcos en la poca de erupcin. (Sano, 2004) En el reborde alveolar de los recin nacidos, se pueden observar clnicamente pequeas ndulos asintomticos mltiples o nicos en la mucosa alveolar, de 1 a 3 mm de dimetro y de color blanquecino. Son los quistes gingivales del recin 5

nacido, llamados tambin perlas de Epstein o ndulos de Bohn. Estos quistes contienen queratina y remiten de forma espontnea en unos meses, por lo que no requieren tratamiento. Su diagnstico diferencial se hace con lifangioma y tumor gingival congnito de clulas granulares. El exmen histopatolgico confirma el diagnstico. (Laskaris, 2005)

ERUPCIN DE LOS DIENTES DECIDUOS Periodo inicial o preeruptivo Comprendido entre el comienzo de la formacin del diente hasta el contacto con el borde incisal o triturante con el corion de la mucosa bucal. Durante este periodo, se observa en el rgano del esmalte, que despus de las primeras aposiciones de dentina, siguen las del esmalte, el inicio de la formacin radicular y la construccin del tejido seo adyacente. Aqu, debido a la preponderancia de los fenmenos de resorcin osteoclstica, el diente atraviesa la cripta sea que lo envuelve, estableciendo contacto con el corion de la mucosa bucal. (Vellini, 2002) Periodo de erupcin propiamente dicha Comprendido entre el momento en que ocurre el romimiento del epitelio bucal con la consecuente aparicin del diente en la boca, hasta el establecimiento del contacto de los dientes con su antagonista. En este perodo se elabora una cutcula del diente (membrana de Nashmyth), el fragmento raducular est con aproximadamente 2/3 de su tamao definitivo. Al romperse la barrera conjuntiva que separa el diente del epitelio de la boca, ste aflora en la cavidad bucal inicandose as la erupcin propiamente dicha. A medida que el diente progresa en direccin a la oclusin con su antagonista, hay por el juego de la musculatura labio-linguo-geniana, un ordenamiento de su posicin en el arco. La explicacin ara este hecho

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es que el diente nunca irrumpe en su posicin definitiva. Actualmente, la teora de la erupcin, con mayor cantidad de simpatizantes, es la que se relaciona con la tensin vascular y humoral causada por la actividad de los tejidos periapicals; as, un aumento en la irrigacin sangunea de las estructuras perirradiculares favorecera la irrupcin. (Vellini, 2002) Periodo poseruptivo Corresponde al ciclo vital del diente despus del contacto con el diente antagonista. A partir de este momento, cesa la erupcin activa, prosiguiendo con menos intensidad su movimiento eruptivo, ya sea por causa del desgaste de la superficie triturante o por ausencia del diente antagonista. (Vellini, 2002)

los 14 y los 18 meses de edad), caninos superiores (entre los 16 y los 22 meses de edad), caninos inferiores (entre los 17 y los 23 meses de edad), los segundos molares inferiores (entre los 23 y los 31 meses de edad para hombres y entre los 24 y 30 meses de edad para mujeres), y los segundos molares superiores (entre los 25 y los 33 meses de edad). Siendo la variacin ms frecuente en esta secuencia, la erupcin de los caninos previa a la de los primeros molares. (Lunt, 1974). Variaciones individuales pueden considerarse como totalmente normales. De todos modos, entre los 24 y 36 meses de edad han hecho ya su aparicin los 20 dientes de la denticin temporal encontrndose ya a los 3 aos totalmente formados y en oclusin. (Boj, 2004) La mayor edad registrada en un paciente sin que hubiera erupcionado ningn diente temporal fue de 13 meses, y la edad ms joven a la que estn visibles todos los dientes deciduos es de 13 meses. La erupcin tarda es una variable ms comn, y los segundos molares son los ms cambiantes en su erupcin. (Graber, 2006). Comunmente se acepta que los dientes mandibulares erupcionan primero que los maxilares, sin embargo la revisin de los reportes indica que los incisivos laterales maxilares, primer molar maxilar y caninos maxilares, erupcionan primero que los mandibulares. (Lunt, 1974) A pesar de que diferentes reportes mencionan los efectos en la erupcin de los dientes deciduos de factores como raza, condicin socioeconmica, salud y nutricin, es difcil establecer el alcance de la influencia de cada uno de ellos sobre dicho proceso. (Lunt, 1974) Dientes natales y neonatales (Bob, 2004) Se denominan dientes natales aquellos que estn presentes en la cavidad bucal en el momento del nacimiento del nio, y dientes neonatales a los que aparecen durante los primeros 30 das de vida extrauterina. Ambos trminos se refieren slo a la 6

CRONOLOGA Y SECUENCIA DE ERUPCIN DE LOS DIENTES DECIDUOS La fase del desarrollo de los arcos en esta etapa se inicia con un aumento en el ancho canino de 4 a 5 mm y en el largo canino de 3 a 4 mm, en los dos primeros aos de vida. Estos aumentos se relacionan con la erupcin de los incisivos y caninos que se encuentran apiados dentro del hueso, pero que, al hacer erupcin presentan en muchos casos diastemas. (Van Der Linden, 1983) De un modo general, podemos decir que la secuencia eruptiva mas frecuente de los dientes deciduos es la siguiente: incisivo central inferior (entre los 6 y los 10 meses de edad), incisivo central superior (entre los 8 y los 12 meses de edad), incisivo lateral superior (entre los 9 y los 13 meses de edad), incisivo lateral inferior (entre los 10 y los 16 meses de edad), primeros molares superiores (entre los 13 y los 19 meses de edad para hombres y entre los 14 y 18 meses de edad para mujeres), primeros molares inferiores (entre

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cronologa eruptiva, sin conceptuar el grado de madurez ni si se trata de dientes supernumerarios o forma parte de la denticin temporal. La frecuencia de aparicin de estos dientes es pequea, existiendo una proporcin de los dientes natales respecto a los neonatales de 3:1. Estos dientes son generalmente de serie normal (95%), y solamente el 5 % de ellos son supernumerarios. La aparicin de dientes natales y neonatales es un trastorno de la cronologa biolgica, cuya etiologa es desconocida. Parece deberse a una posicin excesivamente superficial de los grmenes dentarios que, influida por factores hereditarios, tiende a provocar una erupcin muy precoz de stos. Las extracciones indiscriminadas de dientes natales y neonatales no deben permitirse y todos los esfuerzos debern estar dirigidos a su conservacin, excepto cuando el diagnstico clnico y radiogrfico nos confirman que se trata de un diente supernumerario con escasa formacin radicular y gran movilidad. Si la opcin de tratamiento es la extraccin, sta ha de realizarse despus de los 10 primeros das de vida, debido a la necesidad de que se establezca la flora intestinal y as, la produccin de vitamina K, esencial para la produccin de protrombina en el hgado.

espacios (tipo II). El espaciamiento primario se produce en el maxilar en el 70% de los pacientes y en la mandbula en el 63% de los mismos. Adems de esto, seal que existen dos tipos de diastemas que casi siempre estn presentes en la denticin decidua. Estos diastemas se encuentran entre el incisivo lateral y el canino en el arco superior entre el canino y el primer molar deciduo en el arco inferior. A estos se les ha dado el nombre de espacios primates, los cuales son beneficiosos para el desarrollo de la denticin. De acuerdo con Baume, una denticin temporal sin espacios es seguida de apiamiento de la denticin permanente en el 40% de los casos. Los incisivos estn ms verticalizados en su implantacin sobre la base maxilar y el ngulo interincisivo (formado por la interseccin de los ejes mayores dentarios) est ms abierto que en la denticin permanente. (Canut, 1988). La sobremordida est relacionada con el crecimiento de los maxilares y la velocidad de erupcin de los incisivos. Esta disminuye desde la denticin temporal a la permanente en un 10% de los casos, permanece constante en el 43% y aumenta en el 47% de los casos. De acuerdo con Baume, la dimensin de la arcada no se modifica durante la denticin decidua. Esta se presenta con la prdida natural de los dientes temporales. (Graber, 2006) Antes de la aparicin de los dientes permanentes, se producen algunos cambios de la oclusin decidua debidos a alteraciones de las bases de los dientes. Cuando la arcada dentaria se ensancha y se alarga los dientes deciduos se separan. Como el crecimiento hacia delante del maxilar inferior es mayor que el del maxilar superior, la arcada inferior se desplaza en sentido anterior respecto a la arcada superior obtenindose as la relacin borde a borde en los incisivos. Otra consecuencia es que las superficies distales de los molares deciduos pueden mostrar ahora un ligero escaln mesial. (Berkovitz, 1995).

CONFORMACIN DE LOS ARCOS

Baume (Baume, 1950) mostr que la relacin entre los dientes temporales puede dividirse en tres categoras: plano terminal recto 76%, escaln mesial 14%, y escaln distal 10%. Siendo la relacin ideal el escaln mesial, que gua rutinariamente a los primeros molares permanentes hacia una intercuspidacin clase I. Baume tambin describi que pueden existir dos tipos de arcos en la denticin decidua: arcos con espacios generalizados (tipo I), y arcos sin 7

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CONCLUSION La comprensin de la oclusin necesariamente debe estar basada, en primer lugar en un conocimiento del desarrollo de las piezas dentales en la vida intrauterina y postnatal y en segunda instancia en la posibilidad de reconocer la situacin de normalidad. A pesar de que diferentes reportes mencionan los efectos en la erupcin de los dientes deciduos de factores como raza, condicin socioeconmica, salud y nutricin, es difcil establecer el alcance de la influencia de cada uno de ellos sobre dicho proceso. Sin embargo, es claro que el establecimiento de las relaciones dentales en la denticin decidua son determinantes de las relaciones que presentar ulteriormente la denticin permanente, siendo las caractersticas ms favorables el plano terminal recto, los arcos con espacios.

Canut JA. Ortodoncia Clnica. Barcelona: Salvat Editores; 1988. p. 47. Berkovitz B, Holland GR, Moxham BJ, Bascones A. Atlas en color y texto de anatoma oral: histologa y embriologa. Segunda edicin. Editorial Elsevier Espaa, 1995. Sillman j. serial study of occlusion: birth to ten years of age. Am J Orthod. 1942; 28(4): 197-209 Sano S, Strazzeri MJ, Sampaio C, Rodrguez G, Duarte DA. Ortodoncia en la denticin decidua: Diagnstico, plan de tratamiento y control. Editorial Amolca, 2004. p. 19-23. Laskaris G. Atlas de enfermedades orales . Madrid: Elsevier Espaa, 2005. p. 140. Vellini F. Ortodoncia, diagnstico y planificacin clnica. Sao Pablo: Artes mdicas; 2002. p. 56-71. Lunt R, Law D. A review of the chronology of eruption of deciduos teeth. JADA. 1974; 89(4): 872-879

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