DESCRIPCION DE LAS AFASIAS DE ACUERDO CON LOS CONCEPTOS DE A.R.

LURIA AFASIA ACSTICO AGNSICA Equivale a la afasia de Wernicke y a la afasia sensorial cortical, por lo general, se debe a una lesin en las reas 21, 22 de Brodmann. (Figura 3).

Figura 3. rea de lesin ms frecuente en la afasia acstico agnsica.

Encontramos falla en el odo fonemtico (4), que es el "odo" calificado determinado por el idioma para sonidos portadores de significado. Se encarga del anlisis auditivo articulatorio sistematizado. Hay problemas con el reconocimiento fonol-gico, sordera verbal o agnosia acstica con problemas en discriminacin fonolgica. Las alteraciones son por fallas en el manejo de "huellas de memoria", unidades morfolexicales, secuencia fonolgica diferente, alteraciones de memoria verbal subyacente, disminucin de memoria verbal. Alteracin del proceso de reconocimiento acstico verbal, problemas en diferenciacin de sonidos, no por problema primario de las articulaciones. Alteracin de la composicin sonora, sustitucin por conjuntos acsticos bien consolidados y modificacin del sentido, parafasias literales y verbales, jergafasia, conserva automatismos, hay desintegracin de la escritura. Prdida del sentido de la palabra (enajenacin del sentido de la palabra), fallas de la estructura conceptual, falta de unin del fonema con un significado, problemas de comprensin por prdida del atributo objetivo. Tiene dificultades con el uso de sustantivos y adjetivos, usa bien todos los dems elementos. Conserva la entonacin meldica. No puede repetir, no puede denominar bien, el engrama sonoro se mezcla con otros, las pistas fonmicas y silbicas no le ayudan. El proceso de recono-cimiento visual y las praxias suelen ser normales. AFASIA ACSTICO AMNSICA Equivale a la sensorial transcortical. Lesin en las reas 21 y 37 (figura 4).

Figura 4. rea de lesin ms frecuente en la afasia acstico amnsica.

Se caracteriza por disminucin en el volumen de la memoria verbal. Con inhibicin pro y retroactiva de huellas audio-verbales. Hay problemas en la nivelacin de intensidad de las huellas que compiten, dando parafasias semnticas. La pista fonolgica no le ayuda. El reconocimiento fonolgico, la comprensin de palabras y enunciados cortos son normales, as como la pronunciacin. Repite bien fonemas y palabras. Hay errores en grupos y frases largas, por lo que no entiende oraciones complejas. Pueden escribir bien palabras aisladas, no pueden memorizar, si se deja un intervalo la huella desaparece, en una serie cambia las secuencias, persevera, hay inhibicin de una palabra sobre otra, hay parafasias verbales, si aumenta el volumen del material verbal puede haber enajenacin del sentido de las palabras, es decir, puede verse comprometida la compresin. AFASIA ANMICA (O AMNSICA) Lesin en reas 39 y 40 (Figura 5). Se caracteriza por una alteracin del aspecto semntico del lenguaje.

Figura 5. rea de lesin en la afasia anmica.

No existen problemas de comprensin, repeticin, produccin. denominar, recordar palabras de nombres de objetos.

Esencialmente, el paciente no puede

Para la funcin denominativa se necesita percepcin de los objetos con sus caractersticas dominantes, una imagen visual (conceptual) ntegra, un sistema de asociaciones y relaciones multimodales, un

sistema de conexiones lxicosemnticas y morfosintcticas. El proceso de nombrar requiere de la seleccin del nombre entre una serie de alternativas posibles, se debe tomar una decisin. En este caso no se presenta una enajenacin del sentido de las palabras, el paciente sabe a qu nos referimos, puede sealar el objeto correcto cuando se lo pedimos; pero al denominar, a pe -sar de que l sabe de qu palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mmica, circunloquios, e incluso sin-nimos. Un signo medular es justamente la presencia de parafasias semnticas. El paciente dice otro nombre dentro del mismo campo semntico (silla por mesa, por ejemplo). Para fines de clasificacin, esta afasia suele describirse separada de la afasia semntica, pero en la clnica suelen presentarse juntas, a veces con predominio de una sintomatologa ms que otra. AFASIA SEMNTICA Existen lesiones en reas 39, 40, 37 (figura 6). El paciente mani-fiesta problemas secundarios a fallas de sntesis simultnea, esto es, la capacidad de unificar estmulos individuales en una pauta simultnea. Las regiones afectadas tienen funciones asociativas de alto orden, representan un punto nodal fundamental en la abstraccin e interpretacin de relaciones lgico-gramaticales.

Figura 6. Regin afectada en la afasia semntica.

Adems, el paciente tiene fallas en la utilizacin de coorde-nadas espaciales, en la diferenciacin izquierda-derecha, esque-mas internos conceptuales e ideacionales. La produccin de palabras es fluida, pueden comprender palabras individuales, recuerdan significados, suelen tener anomias en las que la ayuda fonolgica s les sirve. Sin embargo, la comprensin no se basa en el anlisis de una cadena de palabras aisladas; la comprensin de un enunciado requiere adems del anlisis de las relaciones de las palabras en un plan lgico-verbal; de modo que si no pueden llevarse a cabo; las asociaciones para una sntesis simultnea, el signi-ficado final se desintegra. El lenguaje espontneo no est muy afectado, la repeticin y reproduccin de series directas es adecuada, los pacientes tienen problemas para distinguir entre los conceptos de antes y despus; por ejemplo, con las relaciones de representacin espacial interna lgicogramaticales (preposiciones, adverbios). Por la naturaleza nodal de la regin afectada pueden presen-tarse otras alteraciones como: acalculia, alexia, apraxia cons-truccional; desorientacin tmporo-espacial y anomas.

AFASIA MOTORA EFERENTE Afasia de Broca o cintica, existen lesiones en las reas 44 y 45 de Brodmann (figura 7). Se caracteriza por una alteracin de la meloda cintica con fallas para establecer secuencias en el tiempo, inercia patolgica, perseveraciones. Tales caracters-ticas pueden ser evidentes en el plano motor, pero lo importante es el efecto sobre el lenguaje expresivo; al perderse la fluidez en un orden consecutivo, de modo que no slo se tienen problemas con la produccin de las palabras, sino tambin con los enunciados en los que aparece agramatismo y el llamado lenguaje telegrfico. Hay trastornos de la funcin predicativa, en especial del lenguaje interno, entendido como un mecanismo de intereses entre el pensamiento y la manifestacin del lenguaje; de manera que vamos ms all del puro acto motor de la expresin.

Figura 7. Lesin en la afasia motora eferente.

Se pierde la automatizacin de las producciones, con frecuen-cia el paciente slo es capaz de emitir iterativamente slabas. Tales alteraciones afectan otras modalidades del lenguaje expresivo que usamos en la exploracin del lenguaje. Como la denominacin y emisin de series automatizadas. La repeticin es prcticamente imposible. Al tratarse de un problema de lenguaje se ve afectada la escritura. AFASIA MOTORA AFERENTE Se encuentra lesionada el rea 43 (figura 8), lo que da por resultado alteraciones de la base cinestsica del lenguaje, es decir, del articulema. Hasta cierto punto superficialmente es similar a la apraxia del habla.

Figura 8. rea de lesin en la afasia motora aferente.

Al haber problemas en el manejo de los "engramas" cines-tsicos, se menciona que la inervacin de los actos articula-torios pierde selectividad. Ms bien lo anterior se refiere al efecto final de esta alteracin. La manifestacin es la sustitucin de fonemas por formas de rasgos prximos en punto y modo de articulacin, el paciente busca" la posicin correcta, lo que afecta la fluidez de la produccin. La repeti cin se ve en especial afectada; Luria menciona que con frecuencia el paciente tiene ms problemas en la repeticin de slabas aisladas que de frases enteras. Puede conservar series estereotipadas y no existen problemas en denominacin. Aparentemente hay una contradiccin en el nombre de este tipo de afasia, pero esto es slo superficial. Hay que compren-der que para la produccin del movimiento no basta con las reas motoras frontales, es fundamental la retroalimentacin somestsica de nuestros movimientos paso a paso en forma simultnea. Tan especial es este proceso para la expresin del lenguaje que se considera un complejo funcional: el analizador cinestsico motor-verbal que no es exclusivamente frontal. El nombre de esta afasia se refiere entonces a la parte cinestsica aferente de estos procesos expresivos. No puede considerarse exactamente equivalente a la afasia de conduccin, como mencionan algunos autores. En la afasia de conduccin se produce una desconexin entre el rea de Broca y la de Wernicke, que se supone tiene que darse a nivel subcortical (fascculo arqueado). Mientras que en la motora aferente se produce una lesin necesariamente cortical. Al tra-tarse de un problema de lenguaje y no de habla, como superficialmente podra confundirse en algunos casos, se en-cuentra afectada la escritura. Con frecuencia la incluimos en las afasias anteriores, esta consideracin desde luego obedece a aspectos descriptivos y funcionales ms que anatmicos estrictos, ya que anatmi-camente estamos hablando de lesiones en la regin postro-lndica, pero descriptivamente la agrupamos como una afasia motora. AFASIA FRONTAL DINMICA Lesin delante de rea de Broca, rea 47 (Figura 9).

Figura 9. Lesin en la afasia dinmica.

El rasgo esencial es la prdida de iniciativa en el proceso de comunicacin lingstica. El paciente no inicia ni contina activamente una conversacin. No se encuentran problemas en la produccin de fonemas y palabras, no hay alteraciones gramaticales, no se ven afectadas la repeticin, denominacin y produccin de series. La comprensin es adecuada, pero el paciente no "quiere comunicarse activamente. Sus produc-ciones son muy escuetas y slo en respuesta a alguna pregunta. Las lesiones

no son tan anteroinferiores ni extensas como para producir un sndrome prefrontal. Sin embargo, en estos pacientes tambin puede verse falta de iniciativa para otras funciones como el asearse, por ejemplo. Con las descripciones anteriores se busca describir brevemente los tipos de afasias derivados de alteraciones de diferentes analizadores o procesos asociativos complejos. Faltaramos a los principios de la neuropsicologa si se inten-taran establecer mapas especficos de lesiones, por lo que los esquemas presentados slo deben interpretarse como ejem-plos de las lesiones ms frecuentes y no como localizaciones estrictas. En la tabla 1 se resumen las alteraciones del lenguaje que se presentan en las afasias que hemos analizado de acuerdo con diferentes modalidades.

TABLA 1

Motora Eferente (Broca)

Motora af erente

Dinmica (motora transcortical)

Acstico Agnsica (Wernicke)

Acstico Amnsica (sensorial transcortical)

Anmica o amnsica

Semntica

Lenguaje expresivo No fluente, bsqueda de punto y modo Producciones sin esfuerzo, hipoespontaneidad Fluente, jergaf asia, neologismos paraf asias semnticas y f onmicas Fluente, anomias en las que no ayuda la clave de la primera slaba Def iciente si se trata de cadenas largas de palabras Fluente, anomias en las que ayuda la clave de la primera slaba

Espontneo

No fluente, paraf asias f onmicas

Fluente con algunas anomias

Repeticin

Def iciente

Def iciente

Normal

Def iciente

Normal

Normal

Denominacin

Normal con paraf asias ya sealadas

Normal con paraf asias ya sealadas

Normal

Def iciente, paraf asias ya sealadas

Def iciente

Muy deficiente, paraf asias semnticas y circunloquios

Def iciente, paraf asias semnticas

Lenguaje receptivo Discriminacin de puntos de articulacin Identificacin del significado de palabras Normal Normal Normal Muy def iciente Normal Normal Normal

Normal

Normal

Normal

Def iciente

Normal Def iciente por reduccin de la extensin de la memoria verbal

Normal

Normal

Comprensin de relaciones lgicogramaticales

Puede estar af ectada

Normal

Normal

Def iciente por alteraciones ya mencionadas

Puede estar af ectada por contigidad

Muy def iciente