Insulinoterapia

Mat. Natalia Torres Durn Departamento de Educacin Roche Diabetes Care

EL AGOTAMIENTO DE LA CELULA , ES PARCIALMENTE REVERSIBLE, PERO SIEMPRE ES PROGRESIVO

Y ES DEFINITIVO Y PERMANENTE !

LA FALLA SECUNDARIA A LAS DHO ES UNA CONSECUENCIA NATURAL DE LA EVOLUCION DE LA DM2

M. Garca de los Ros

RECORDAR QUE LA INSULINA ES

. EL PRIMER HIPOGLICEMIANTE UTILIZADO EN
EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES. . EL UNICO HIPOGLICEMIANTE QUE PUEDE

NORMALIZAR
LA GLICEMIA EN TODOS LOS DIABETICOS.

. NO TIENE CONTRAINDICACIONES.
M. Garca de los Ros

Secrecin fisiolgica de Insulina

Clulas beta pancreticas Secrecin pulsatil Territorio Porta Regulacin gluconeognesis interprandial Glic. Fisiolgica interprandial: 60-90 mg/dl Simplemente la mejor tecnologa

Sntesis de insulina
Pptido seal

Molcula de Insulina

Cadena A (21 aa)

CADENA A
FE VAL ASP GLN HIS LEU CIS GLI SER HIS LEU

GLI ILA VAL GLU

GLN TIR ASP GLU LEU LEU TVR GLN

ASP CIS

T RE LIS PRO

S
CIS CIS

TRE SER ILA CIS SER

S
FE GLI ARG

T RE TIR

FE

GLU VAL GLI CIS GLU ALA LEU TIR LEU VAL CADENA B

Cadena B (30 aa)

Secrecin fisiolgica de la Insulina

Secrecin prandial

Secrecin Basal

Simultneo con las comidas Insulinemias elevadas

Secrecin entre comidas

Cmo acta la glicemia y la Insulina?

Insulinoterapia en la DM2

Al paciente no le agrada Para el mdico es difcil Temor a las hipoglicemias Paciente y mdico se coluden para postergar Insulioterapia

Beneficios de la Insulinizacin adecuada

Mayor control glucmico y mayor estabilidad. Prevenir y evitar el progreso de complicaciones microvasculares. Disminuir el riesgo y evitar el progreso de complicaciones macrovasculares. Auxiliar el control metablico global y en el de los dems factores de riesgo cardiovascular.

Un poco de Historia

Historia de la Insulina
1922 primera Insulina producida por Besting y Best 1926 Abel produce el primer preparado comercial 1980 hasta ese momento todas las insulinas eran de origen animal 1987 Inicio produccin Insulina Humana (Lab. Novo- Nordisk) 1990 desarrollo anlogos de la Insulina

INSULINA HUMANA Usan bacterias, levaduras, para su elaboracin mediante introduccin de genes. ANLOGOS DE LA INSULINA Inducen modificaciones en la absorcin en el sitio de inyeccin Sustituyen aminocidos (aa), dando mayor o menor fuerza de cohesin a los hexmeros.

Insulinas de uso clnico

1) Insulina rpida y Ultra-rpidas (Bolo) Cristalinas nicas que pueden ser adm. Va EV. I. o o o o Rpida Aspecto cristalino Inicio accin a los 30 minutos Peak 2-4 horas Duracin 5-7 horas II. Ultra-rpida o Lispro, Asprtica, Glulisina o Inicio accin a los 5-15 minutos o Peak 60-90 minutos o Duracin 2-4 horas

Insulinas de uso clnico 2) Insulina de accin intermedia (Basal)

NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o Protamina: protena de espermios de truchas y salmones o Puede ser mezclada con Ins. De accin corta, conservando su curva de accin o Inicio de accin a las 1.5 horas de inyeccin o Peak 4-6 horas o Duracin 14-16 horas o De aspecto lechoso, se debe mezclar antes de administrar

Insulinas de uso clnico 3) Insulina de accin prolongada (Basal)

Insulina Glargina o Solucin pH 4,0, y precipita a pH neutro del tej. Subc. o Contiene Zn para facilitar cristalizacin en tej. Subc. o Por estas condiciones no se puede mezclar con otras insulinas o inicio de accin 2-4 horas o No tiene peak o Duracin 24 horas

Mecanismo de accin de Glargina

Solucin pH 4 pH 7.4

Precipitacin Disolucin Hexmeros 10-3 M Dmeros 10-5M Monmeros 10-8 M

Membrana Capilar Insulina circulante

Insulinas de uso clnico 3) Insulina de accin prolongada (Basal)

Insulina Detemir o Adicin de cido mirstico a lisina en B29 y remocin de Treonina en B30 (favorece formacin de hexmeros) o Se une a Albmina (reservorio de Insulina) o Inicio de accin a los 60-90 min o No presenta peak o Duracin 14-18 horas o Indic: 1 dosis adultos, 2 dosis nios o Se asocia a menor nmero de hipoglicemias y a menor peso v/s usuarios de NPH

Accin de los distintos tipos de Insulina

Insulinas de uso clnico

Congreso Insulinoterapia en el siglo XXI. Dr. M. Garca de los Ros.

Insulinas disponibles en Chile

Insulina Ultra rpida Rpida Intermedia (NPH) Ultralenta

E. Lilly NovoNordisk Aventis Pentafarm a

Humalog Novorapid Apidra Wosulin

Humulin R

Humulin N ------------

Actrapid Insulatard Levemir HM Insuman R Insuman N Lantus Wosulin R Wosulin N ------------

Insulinas disponibles en Chile

Lmite de refractariedad en Insulinoterapia

Glicemia Ayunas 2 horas posprandial HbA1c

Valores <130 mg/dl <180 mg/dl < 7%

Lmite de refractariedad: Diabetes Care 2007; 30/suppl1

Objetivos del manejo actual

o Eliminacin de los sntomas o Prevencin de las complicaciones agudas o Crecimiento y desarrollo normal o Estilo de vida muy cercano a lo normal o Prevencin de complicaciones crnicas o lograr o acercarse a la normoglicemia

Esquemas teraputicos
o Los requerimientos de Insulina son variables e individuales.

o Los esquemas y dosis son slo de referencia.

o Los esquemas son: Convencional (1 o 2 dosis por da), y el Intensivo (3 o ms dosis por da, bomba de infusin)

 Cmo y cundo iniciar Insulinoterapia?

Sujetos obesos normopeso:

Efecto Insulina

Mantener HGO, agregar Insulina NPH nocturna (21- 23 hrs) (0,2- 0,3 U/Kg peso real) Evaluar control glicemia en ayunas

HGO

NPH

Comidas

D
Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 2006; 43

C
Comidas

CN

HD

 Cmo y cundo iniciar Insulinoterapia?

Sujetos enflaquecidos Suspender HGO, iniciar Insulinoterapia exclusiva Doble dosis matinal y nocturna
Efecto Insulina

NPH

0,2 U/Kg NPH 1/3 nocturno

2/3 matinal
D C C
Comidas

CN

HD

Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 2006; 44

Esquemas de insulinoterapia
NPH

NPH

NPH

NPH

Esquemas de insulinoterapia
Rpida NPH Rpida

NPH

NPH

NPH

Rpida

NPH

Rpida

NPH

Esquemas de insulinoterapia
Rpida Rpida NPH Rpida NPH

Rpida

NPH

Rpida

Rpida NPH

Esquemas de insulinoterapia
Lispro Lispro Lispro NPH NPH

Lispro

Lispro

Lispro Lispro NPH

NPH

Esquemas de insulinoterapia
Rpida Rpida Rpida Glargina

Lispro

Lispro

Lispro

Glargina

Tratamiento Intensificado o flexible

o Estilo de vida ms flexible, horarios de comidas ms libres o Cada comida est cubierta por Lispro o El paciente es capaz de cambiar dosis, segn glicemia e hidratos de carbono a consumir. o Mayor nmero de autocontrol e inyecciones o Paciente y familia motivada o Control objetivo con hemoglobina glicosilada

DCCT
o Ensayo clnico al azar o Duracin: 10 aos o Voluntarios: 1441 (mitad hombres y mujeres), todos insulinodependientes, sin complicaciones o Resultados: disminucin en 62% lesiones oculares, 40% neuropatas, 42% lesin renal (microangiopatas)

Glicemia v/s HbA1c

GLICEMIA 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 HbA1c 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% 11% 12% 13% 14%

Alternativas de administracin de Insulina

Bombas de Insulina

Insulina inhalada

Equivalencias de Insulina

1cc

100U

1 frasco 10cc

1000U

Jeringa 30 U 50 U 100 U

Rayas 1 1 1

Insulina 1 UI 1 UI 2 UI

Zonas de puncin

Mtodos de Insulinoterapia

o Jeringas 30, 50 y 100 UI o Agujas de 6, 8 y 12 mm. De largo o penn o lapiceros: recomendable para nios con tratamiento intensificado o mezclas , fijas de Insulina existen catridges de 3ml (300 UI por envase). La dosis es registrada en forma digital.

Jeringas
Descartar cuando aguja comienza a doler, o ha tocado una superficie que no sea la piel Inspeccionar la piel en el sitio de inyeccin Aquellas reutilizadas tienen mayor riesgo de infeccin En pacientes con higiene personal deficiente, heridas abiertas en las manos, etc.

Tcnica de inyeccin de Insulina

o Lavarse las manos o Prepara material o Identificar tipo de insulina a usar o Limpiar tapn de goma del frasco de insulina o Agitar suavemente Insulina NPH o Extraer dosis de insulina del frasco correspondiente o Sin retirar la jeringa, poner el frasco boca abajo, y tirar el mbolo hacia atrs lentamente, hasta obtener las unidades requeridas o La introduccin de aire a los frascos est obsoleta!

Tcnica de inyeccin de Insulina

o Eliminar burbujas de aire, golpeando suavemente la jeringa con el dedo o Limpiar zona a puncionar o Forme un pliegue en esta zona con los dedos o Puncione con movimiento firme y seguro en ngulo de 90 o 45 segn corresponda o Administre Insulina y espere unos segundos (+/- 10) antes de retirar la aguja o Guarde sus materiales donde corresponda o Elimine la jeringa en el dispositivo adecuado o La introduccin de aire a los frascos est obsoleta!

Tcnica de inyeccin de Insulina

Tcnica de inyeccin de Insulina

Mezcla de Insulina

o Se debe extraer primero la Insulina Cristalina y despus la de accin lenta

o No mezclar insulina Lantus con otras Insulinas

La introduccin de aire a los frascos est obsoleta!

Cuidados de la inyeccin de Insulina

o En abdomen evitar 5 cms. Alrededor del ombligo o Cambiar de regin todos los das o Utilizar regin gltea y piernas para insulinas basales, y abdomen y brazos para las de bolo o Evitar modificaciones fsicas post-inyeccin que alteren la velocidad de absorcin (ejercicio masajes) o No es necesaria la aspiracin rutinaria de la jeringa una vez introducida en el tejido subcutneo

Cuidados de la Insulina
o No puncionar tapa de goma ms de 100 veces o Temperatura de mantencin 2-8C, (puerta de refrigerador), en esas condiciones dura hasta fecha de vencimiento o A 15-30C dura alrededor de 4 semanas (almacenadas sin usar) ADA practical insulin 2002

Complicaciones del tratamiento Insulnico

o Hipoglicemia o Infecciones en el sitio de inyeccin o cambios de refraccin del cristalino o Lipodistrofia: Lipodistrofia atrfica y lipodistrofia Hipertrfica o Reacciones locales de hipersensibilidad

Precauciones del tratamiento Insulnico

o Fecha de vencimiento o Nombre y aspecto de la Insulina o Tcnica correcta de administracin oProgramar comidas y ejercicios de acuerdo a las insulinas

Factores que adelantan la accin de la Insulina

Edad Dosis ms pequea Ambiente y temperatura corporal Ejercicio fsico de la zona a puncionar Calor y masaje en el sitio de la inyeccin Inyeccin demasiado profunda

Factores que retrasan la accin de la Insulina

Tabaquismo Fro en el lugar de la inyeccin Inyeccin demasiado superficial Lipohipertrofia

Factores que disminuyen el dolor

Inyectar insulina a temperatura ambiente Eliminar burbujas antes de inyectar Esperar que el alcohol tpico se evapore antes de puncionar Zona a puncionar relajada Penetrando la piel con movimiento firme y relajado No cambiar la direccin de la aguja durante el procedimiento No reutilizar la aguja cuando la puncin comience a doler

" El club de amigos del Autocontrol en Diabetes "

Diagnostics