CASO CLNICO

Diastemas Interincisais Superiores Associados a Dentes Supranumerrios Consideraes Clnicas e Relato de um Caso
Upper Anterior Diastema Associated with Supernumerary Teeth Clinical Considerations and a Case Report
Julio Orrico de Arago Pedra e CAL NETO* Deise Lima CUNHA** Jos Augusto Mendes MIGUEL*** CAL NETO, J.O. de A.P. e; CUNHA, D.L.; MIGUEL, J.A.M. Diastemas interincisais superiores associados a dentes supranumerrios consideraes clnicas e relato de um caso. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba, v.7, n.39, p.239244, maio/jun. 2002. Dentes supranumerrios na linha mediana superior costumam estar relacionados a problemas estticos, bem como a complicaes patolgicas, que podem ser difceis de solucionar. Neste trabalho os autores se propem a apresentar um caso clnico de diastema interincisal superior, associado presena de dois dentes supranumerrios, num menino de 8 anos de idade, fazendo consideraes clnicas sobre o diagnstico, o tratamento cirrgico-ortodntico e a conteno desta m-ocluso. PALAVRAS-CHAVE: Diastema; Dentes supranumerrios; Ortodontia; Relato
***Professor-assistente da Disciplina de Ortodontia da FO/ UERJ; Doutorando em Odontologia UFRJ

O diastema tem sido denido como espao ou ausncia de contato entre dois dentes consecutivos, podendo ser siolgico ou no (NACIF et al., 1983; CAMARGO et al., 1997; RAVELLI et al., 1998). Este pode estar presente em qualquer local, em ambas as arcadas, sendo uma das queixas estticas mais comuns dos pacientes quando localizado na linha mediana, embora no reduza a ecincia mastigatria (CANGIALOSSI, 1982; TOMMASI, 1982; de caso.

INTRODUO

MOYERS, 1988). Existe uma tendncia diminuio da incidncia do diastema com o desenvolvimento normal da ocluso. TAYLOR (1939) relacionou a presena do diastema com a idade, encontrando uma incidncia de 97% aos 6 anos, baixando para 49% aos 10 anos e caindo bruscamente para 7% dos 12 anos em diante. Contudo, essa reduo representa os casos em que observa-se a correo siolgica, que ocorre no nal da dentio mista com a erupo de caninos superiores. A literatura descreve fatores etiol-gi-

*Monitor da Disciplina de Ortodontia da FO/UERJ; Membro do Grupo PET/SESu; Rua Almirante Lus Belart, 190/206, Jd. Guanabara CEP 21941-100, Rio de Janeiro, RJ; e-mail: jcalneto@bol.com.br **Aluna do Curso de Especializao em Ortodontia da FO/UERJ

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cos do diastema interincisal, que surgem com grande freqncia, tais como ausncia congnita dos incisivos laterais, incisivo lateral de tamanho reduzido (conide), hbitos parafuncionais, fuso imperfeita da linha mdia, freio labial anormal ou hipertrco, macroglossia, patologias de linha mdia e a presena de dentes supranumerrios (BECKER, 1976; CAMARGO et al., 1997; OESTERLE & SHELLHART, 1999). Dentre todos os fatores mencionados, neste estudo sero abordadas algumas consideraes sobre a presena do dente supranumerrio na linha mdia ou mesiodente. Os dentes supranumerrios so conhecidos como um ou mais dentes formados em nmero maior que o normal, podendo ocorrer na mandbula ou na maxila, de forma uni ou bilateral, estando isolados, em pares ou mltiplos (NACIF et al., 1983; SOLARES, 1990). Apresentam uma prevalncia entre 0,3 a 3,8% na populao em geral (STAFNE, 1931; SO, 1990). Estes podem erupcionar normalmente, car impactados, surgir invertidos ou assumir uma posio ectpica, sendo que uma larga escala dos dentes supranumerrios anteriores tendem a permanecer inclusos, cerca de 75% (SOLARES, 1990). At hoje a etiologia dos dentes supranumerrios desconhecida, entretanto inmeras teorias tm sido formuladas, dentre elas esto o atavismo (reaparecimento de dentes presentes em antepassados), o hiperdesenvolvimento da lmina dental, a hereditariedade, as ssuras de lbio e palato, as sndromes, alm de outras alteraes da embriognese (FOLEY & DEL RIO, 1970; SHUSTERMAN, 1978; CANGIALOSSI, 1982; SHAFER, 1983; PROFFIT, 1991). Existem dois tipos morfolgicos de dentes supranumerrios: suplementar e rudimentar. Suplementar se refere a dentes de forma e tamanho normais, ao passo que rudimentares incluem tipos cnicos, tuberculados ou molariformes. Deste ltimo grupo, o mais comum conhecido como mesiodente, tendo a forma cnica, apresentando-se entre os incisivos centrais superiores (LUTEN, 1967; WEBER, 1980; PRIMOSCH, 1981). No que se refere localizao, diversos trabalhos tm demonstrado uma predileo por um posicionamento na maxila, entre 90 a 98% dos casos, principalmente no segmento anterior. Esto presentes tanto na dentio decdua quanto na permanente, sendo mais freqentes nesta ltima (STAFNE, 1932; SO, 1990). Considerando o sexo, h uma preva-

lncia duas vezes maior em pacientes do sexo masculino quando comparados com os do feminino (SO, 1990; SOLARES, 1990). O diagnstico clnico de um dente supranumerrio erupcionado um procedimento relativamente fcil devido ao tamanho e forma irregular. Porm, a radiograa panormica tem sido especialmente til como mtodo complementar para o diagnstico inicial de elementos inclusos (ALMEIDA et al., 1997). Alm de diastemas, a presena do mesiodente pode estar relacionada a complicaes, tais como atraso na erupo dos dentes normais, erupo ectpica, giroverses e reabsores radiculares de dentes adjacentes (LUTEN, 1967; WEBER, 1980; FOLIO et al., 1985). Quando o supranumerrio no erupciona, outro problema que pode ocorrer a formao de cisto dentgero. STAFNE (1932) observou que, em 5,5% dos casos de supranumerrios, havia formao cstica. O tratamento a ser proposto pode consistir de vrias condutas, de acordo com a posio e nmero dos elementos e da poca do diagnstico (ALMEIDA et al., 1997). Tendo em vista as complicaes relacionadas com a sua presena, quase sempre indicada a remoo cirrgica. Porm, o momento ideal para a interveno cirrgica controverso (SOLARES, 1990). Muitos pregam a extrao imediata, que consiste na interveno realizada logo aps o diagnstico. Esta justicada para prevenir interferncias na irrupo ou formao dos dentes adjacentes, zelando pelo desenvolvimento normal da ocluso (WEBER, 1980; NACIF et al., 1983; Mc DONALD, 1991). Por outro lado, quando no existem indcios de complicaes, o acompanhamento e a observao peridica so recomendados, sendo aguardado o trmino da rizognese dos dentes adjacentes e o momento em que o paciente tenha uma idade que lhe permita aceitar melhor tal procedimento invasivo (FREITAS et al., 1993; ALMEIDA et al., 1997). Segundo PRIMOSCH (1981), a poca mais oportuna para a interveno seria entre 8 e 10 anos de idade. Quando possvel, a interveno precoce preferida, pois induz erupo espontnea dos permanentes, previne perda de espao anterior, deslocamento da linha mdia e evita tratamento cirrgico/ortodntico mais complexo (CANGIALOSSI, 1982; SOLARES, 1990; FREITAS et al., 1993). Na maioria das vezes, quando relacionado com a presena de diastema interincisal, a

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interveno cirrgica no o bastante para a resoluo do problema, sendo necessria uma abordagem cirrgico-ortodntica. O objetivo deste estudo apresentar um caso de diastema interincisal superior, ocasionado pela presena de um par de dentes supranumerrios, e descrever o tratamento institudo.

RELATO DO CASO

O paciente M.B.S, de 7 anos e 11 meses de idade, procurou a clnica de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ, queixando-se de possuir dentes de vampiro (Figura 1). Foi constatada clinicamente a existncia de dois dentes supranumerrios conides localizados na linha mdia (mesiodentes), erupcionados entre os incisivos centrais superiores (Figura 2). A presena desses supranumerrios fez com que os incisivos centrais superiores erupcionassem ambos girovertidos mesialmente e com inclinao distal acentuada, havendo
FIGURA 2B: Vista radiogrca periapical da regio afetada.

FIGURA 1: Fotograa inicial da face (frontal), sorrindo, demonstrando o comprometimento esttico dos supranumerrios.

FIGURA 2A: Fotograa inicial intrabucal com a presena dos supranumerrios (mesiodente).

conseqentemente um distanciamento entre esses dentes e espao insuciente para um correto posicio-namento dos incisivos laterais e caninos, comprometendo tanto a funo quanto a esttica. Aps a realizao de adequada anamnese e exame clnico, foi solicitada documentao ortodntica (radiograa cefalomtrica, modelos de estudo e fotos de frente e perl). Mediante sua anlise, diagnosticou-se que o paciente era portador de m-ocluso classe II esqueltica e dentria, padro de crescimento da face mesoceflico, sobressalincia de 5mm e perl convexo, sendo ainda observada perda precoce dos elementos 74, 75 e 84. Para esta fase, o plano de tratamento proposto para a arcada superior foi a exodontia imediata dos dois mesiodentes, o fechamento do diastema remanescente, bem como o alinhamento e nivelamento dos dentes anteriores. J para a arcada inferior, o planejamento foi a manuteno de espao, tendo em vista a perda precoce mencionada. Aps a remoo cirrgica dos elementos j referidos, foram aguardados aproximadamente 60 dias para que houvesse uma cicatrizao adequada e neoformao ssea da regio. Neste momento, foi montada a aparelhagem xa parcial e iniciada a movimentao ortodntica dos incisivos centrais. Para isso, foram

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colados brquetes nos elementos 11 e 21, e foi utilizado um arco segmentado que promoveria o fechamento do diastema existente, tendo sido confeccionado com o retangular de 0,019 x 0,025, em ao inoxidvel, com uma ala me-

utilizados arcos em twist-ex 0,015, seguido por 0,014, 0,016 e 0,018, de seo redonda, todos feitos de ao inoxidvel (Figura 4). Para o fechamento do espao remanescente, foram utilizados elsticos em cadeia. Aps oito meses, esta primeira fase do tratamento foi nalizada, sendo obtido um resultado razoavelmente bom, com melhora na disposio dos dentes anteriores, o que facilitou um melhor posicionamento lateral, proporcionando funo e esttica, que at ento eram bastante decientes. Com a remoo da apa-

FIGURA 3: Fotograa intrabucal, ilustrando o arco segmentado em o retangular (0,019x 0,025, em ao inoxidvel, com uma ala mediana e helicides), com objetivo de fechar o espao aps extrao dos supranumerrios.

diana para aumentar a resilincia e permitir a ativao do mesmo (Figura 3). Nesta mesma poca, foi cimentado um arco lingual com bandas nos dentes 36 e 46, para manter o espao existente. Em trs meses, foi fechado o diastema, melhorando bastante o posicionamento dos incisivos centrais. Neste momento, o arco segmentado foi removido, sendo preconizado o uso de arcos contnuos, com a nalidade de melhorar o alinhamento e o nivelamento dos incisivos centrais e laterais. Sendo assim, colocaram-se brquetes nos incisivos e foram cimentadas bandas ortodnticas com tubos soldados nos primeiros molares superiores. Foram

FIGURA 5: Fotograa intrabucal, ilustrando o resultado nal, utilizando placa de Hawley para conteno do movimento realizado.

FIGURA 4: Fotograa intrabucal, ilustrando o nivelamento e o alinhamento dos incisivos superiores com arco contnuo.

FIGURA 6: As radiograas panormicas mostram o caso antes (A) e aps o tratamento (B).

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relhagem xa, fez-se necessria a conteno, que foi realizada atravs da tradicional Placa de Hawley, durante o perodo de 8 meses (Figura 5). Os aspectos radiogrcos pr e ps-tratamento so apresentados na Figura 6. Tendo em vista a m-ocluso existente, ser realizado um controle peridico atravs de radiograas de mo e punho, visando aguardar o incio do surto de crescimento puberal, para que possa ser inciada uma segunda fase do tratamento, na qual ser instalado um aparelho extrabucal, para a correo da classe II, associada ao uso de aparelhagem ortodntica xa.

DISCUSSO

O diastema interincisal superior pode ser causado por diversos fatores, sendo portanto importante um correto diagnstico do mesmo, antes de qualquer procedimento tera-putico. Desta forma, torna-se relevante um minucioso exame clnico, associado a fotograas, exames radiogrcos e modelo de estudo, para que no haja riscos de erro ou insucesso no tratamento. Neste caso, o fator etiolgico foi a presena de dois dentes supranumerrios na linha mdia, representando um impedimento fsico ao contato dos incisivos centrais. No intuito de prevenir o desenvolvimento de problemas relacionados presena dos supranumerrios, o tratamento indicado quase sempre consiste na remoo cirrgica desses elementos. Todavia, deve-se ter cuidado para que uma cirurgia no seja indicada precocemente, a no ser que haja algum tipo de transtorno ao desenvolvimento da dentio. Desta forma, torna-se possvel selecionar o momento mais adequado para a realizao do ato cirrgico. Em nossa abordagem, a escolha de tal procedimento no foi to problemtica, pois o paciente buscou ajuda de forma relativamente tardia, estando com cerca de 8 anos, havendo maturidade emocional suciente para aceitar a cirurgia, alm dos dentes adjacentes j possurem estgios de formao radicular e erupo avanados. Outro fator que facilitou o caso foi o fato de os elementos extranumerrios j estarem irrompidos, ao contrrio do que acontece na maioria dos casos envolvendo mesiodentes (SOLARES, 1990). Uma cirurgia de dentes inclusos mais complicada, requerendo uma

maior cooperao do paciente. Quando o supranumerrio no est erupcionado, o auxlio de exames radiogrcos de rotina se torna fundamental, sendo considerado indispensvel at em procedimentos mais simples, evitando assim maiores complicaes (ALMEIDA et al., 1997). Apesar da autocorreo, aps a extrao dos dentes supranumerrios, ser uma alternativa mais conservadora, especialmente em casos menos severos, optou-se pela interveno imediata, pelo fato de que a grande distncia radicular presente iria proporcionar apenas a convergncia das coroas. Embora atualmente tambm sejam indicadas outras opes para o fechamento de diastemas, tais como o uso de facetas ou de resina composta (VIEIRA et al., 1990), o tratamento ortodntico foi preconizado por zelar pela preservao de estrutura dentria, alm de permitir uma otimizao dos resultados estticos e funcionais, sobretudo para pacientes jovens, como no caso considerado. preciso dar especial ateno fase de conteno, que neste caso foi realizada com aparelho de Hawley. O fechamento de diastemas anteriores constitui um dos movimentos mais instveis em ortodontia e, muitas vezes, deve ser contido por tempo indeterminado, principalmente nos casos em que o freio labial tem insero baixa. Nestes casos, mesmo quando est indicada a frenectomia, podem estar presentes, aps a cirurgia, restos de bras elsticas e tecido de granulao, que atuam como fator recidivante. Assim, recomendase a conteno colada entre os incisivos, que garantem um resultado mais estvel a longo prazo.

O diagnstico precoce do mesiodente vital para uma interveno preventiva, evitando ao mximo distrbios na erupo e, conseqentemente, ms-ocluses. Nas situaes em que j existem alteraes no desenvolvimento da ocluso, como os diastemas, o objetivo deve ser a realizao de um diagnstico preciso e adequado plano de tratamento, para que seja possvel atuar de forma simples, evitando remoes cirrgicas delicadas, bem como tratamentos ortodnticos extensos para fechamento de espao. de suma importncia que o tipo

CONSIDERAES FINAIS

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de conteno seja planejado desde o incio do tratamento, para garantir estabilidade na correo desta m-ocluso. CAL NETO, J.O. de A.P. e; CUNHA, D.L.;Miguel J.A.M. Upper anterior diastema associated with supernumerary teeth clinical considerations and a case report. J Bras Ortodon Ortop Facial, Curitiba, v.7, n.39, p.239-244, maio/jun. 2002. Supernumerary teeth in the upper midline can present both esthetic and pathologic concerns that can be difcult to solve. In this study, the authors present a case of upper anterior diastema, with the presence of two supernumerary teeth in a 8-year old boy, presenting some considerations about diagnosis, surgical-orthodontic therapy, and retention of this malocclusion. KEYWORDS: Diastema; Tooth supernumerary; Orthodontics; Case report. REFERNCIAS
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Recebido para publicao em: 07/01/02 Enviado para anlise em: 31/01/02 Aceito para publicao em: 10/04/02

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