VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA

PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS

Pgina 1 de 46 Versin N 00 Fecha prxima revisin: 13 de agosto de 2011 Aprobado por: Dr. Vctor Hugo lvarez Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica Fecha: 13 de agosto de 2010

PRO-R02.003.0000.014
Revisado por: Coordinador del grupo de vigilancia y control de factores de riesgo ambiental Fecha: 13 de agosto de 2010

Elaborado por: Grupo de vigilancia y control de factores de riesgo ambiental Fecha: 13 de agosto de 2010

1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de intoxicaciones agudas por plaguicidas de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que permitan generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control del evento. 1.2 Objetivos especficos Fortalecer el sistema de notificacin en todos los casos de las intoxicaciones agudas por plaguicidas en el territorio nacional. Fortalecer los espacios del anlisis de la informacin en los niveles municipal, departamental y nacional. Orientar la toma de decisiones y las medidas de intervencin a travs de un anlisis oportuno y completo de la informacin. Analizar la tendencia del evento e identificar sus factores determinantes en los entes territoriales. Proponer planes, programas y proyectos para la prevencin y el manejo de las intoxicaciones agudas por plaguicidas en el pas.

2. ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientarn las medidas de prevencin y control de los casos de intoxicacin aguda por plaguicidas a nivel nacional, departamental y municipal segn se requiera.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 2 de 46 V00 3. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica. Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica. 4. DEFINICIONES Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones. 5. CONTENIDO 5.1 Importancia del evento 5.1.1 Descripcin del evento Los plaguicidas son sustancias ampliamente utilizadas en el mundo para el control de diferentes agentes, entre los que se encuentran insectos, artrpodos, animales transmisores de enfermedades, hongos y especies vegetales. Estos productos se utilizan en la agricultura (control de insectos y malezas); en la ganadera (control de parsitos); en el control de roedores y vectores transmisores de enfermedades como los mosquitos. Son sustancias comercializadas en todo el mundo y utilizadas tanto de forma industrial como domstica. En algunos casos, el contacto con plaguicidas tiene como consecuencia las intoxicaciones que se dan bien sea por uso inapropiado, de forma accidental (nios, por ejemplo) o incluso de manera delictiva y homicida.

Los plaguicidas se pueden clasificar de acuerdo con su uso, su estructura qumica o su toxicidad; sin embargo, la orientacin teraputica para los casos de intoxicacin se enfoca en su estructura qumica (1,2,3,4). La siguiente tabla muestra la clasificacin de los plaguicidas segn su naturaleza qumica (1,2,3,4).

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 3 de 46 V00 Tipo Inorgnicos Plaguicidas vegetales Organosintticos y sintticos Caractersticas Fabricados a partir de metales tales como cobre, plomo, arsnico. Son extrados de diversas partes de vegetales. Son sintetizados por el hombre en el laboratorio. Comprenden un amplio grupo de sustancias Plaguicidas Oxicloruro de cobre Oxicloruro de Zinc Piretrinas Nicotina Organofosforados Organoclorados Carbamatos Ditiocarbamatos Biperidilos Derivados warfarnicos Trichoderma harzianum Paecilomyces lilacinus Metarhizium anisopliae Beauveria bassiana

Microorganismos vivos

Son virus, bacterias y hongos utilizados en el control biolgico de plagas

Todos los plaguicidas no se manejan de la misma manera, ni tienen las mismas implicaciones clnicas; algunos son extremadamente txicos y no se dispone de un antdoto especfico para su manejo, otros son de baja toxicidad y son escasos los efectos txicos en el organismo. Es importante comprender la implicacin que tienen las intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) para su identificacin y manejo. Txico es toda sustancia capaz de producir algn dao en la estructura o funcin de un organismo afectndolo de forma local o sistmica, e intoxicacin se entiende como un conjunto de alteraciones fisiolgicas o anatomopatolgicas producidas por la absorcin de txicos, con diferente grado de gravedad clnica, la cual depende de diferentes variables de la sustancia y del individuo.(1,2,3,4). En el pas se ha presentado un aumento importante en el uso de plaguicidas por la expansin de la ganadera, la agricultura y el uso en cultivos como el algodn, el pltano, la caa o las flores entre otros, o en el control de malezas, parsitos, roedores y vectores fundamentalmente; tambin se ha presentado un aumento en la cantidad de casos de intoxicacin, los cuales se pueden clasificar de diferentes maneras.

Clasificacin de acuerdo con el tipo de intoxicacin Intoxicacin aguda: cuadro clnico que se presenta en las primeras 24 horas luego de la exposicin a plaguicidas cuyos signos y sntomas dependen del grupo qumico al que pertenecen. Intoxicacin crnica: cuadro clnico que se presenta luego de exposicin repetida a dosis bajas de plaguicidas por periodos de tiempo prolongados. Se requiere

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 4 de 46 V00 documentar por medio de estudios epidemiolgicos la relacin causal entre la exposicin a plaguicidas y los efectos a largo plazo sobre la salud (cancergenos, mutagnicos, teratognicos, entre otros). Clasificacin de acuerdo con el tipo de exposicin y su origen En nuestro pas la exposicin a los plaguicidas se puede presentar tanto por el uso en las labores agrcolas e industriales, como por su uso domstico. Exposicin aguda Ocupacional: exposicin a plaguicidas durante las actividades de produccin y uso (procesos laborales de formulacin, almacenamiento, transporte, mezcla, aplicacin, y disposicin final); compromete principalmente a los grupos de edad laboralmente activos (15 a 60 aos de edad). Accidental: exposicin a plaguicidas de manera no intencional e inesperada, e incluye las intoxicaciones alimentaras (alimentos contaminados con plaguicidas). Puede presentarse en todos los grupos de edad y los accidentes en menores de edad son ms frecuentes. Intencional: exposicin a plaguicidas que se produce con el propsito de causar dao; incluye los intentos de suicidio, el acto suicida y el homicidio. Exposicin crnica Ocupacional: por la exposicin repetida a dosis bajas por periodos de tiempo largos en relacin con procesos productivos y uso (procesos laborales de formulacin, almacenamiento, transporte, mezcla, aplicacin y disposicin final). Medioambiental: cuando la poblacin en general se expone a plaguicidas por diferentes vas o rutas de exposicin (agua, aire, alimentos contaminados, aplicacin domiciliaria) crnica y aguda. La exposicin medioambiental puede ser secundaria a procesos laborales (agrcolas y/o pecuarios), accidentales (accidentes industriales, derrames y vertimientos en fuentes de agua, secundarios a procesos de lixiviados de plaguicidas) y de tipo intencional (desechos industriales de plaguicidas o residuos de plaguicidas vertidos en fuentes de agua o lixiviados o vertimientos en suelos).

Aspecto Agente etiolgico Modo de intoxicacin

Descripcin Plaguicidas: segn su grupo qumico y grado de toxicidad. Exposicin al producto qumico Vas de ingreso al organismo: Inhalatoria Oral

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 5 de 46 V00 Aspecto Descripcin Drmica Ocular/tica Parenteral (intramuscular, subcutaneo o intravenoso) Gravedad del - Leve: cuadro de IAP que por sus caractersticas no compromete cuadro el estado de conciencia del paciente ni pone en riesgo su vida. - Moderada: cuadro de IAP que por sus caractersticas amerita manejo intrahospitalario para control y manejo; no se constituye en un cuadro mortal en las siguientes horas, pero sin manejo mdico adecuado puede serlo. - Grave: cuadro de IAP que compromete el estado de salud de la persona y puede causarle la muerte antes de 24 horas. Un cuadro de IAP puede ser clasificado en cualquiera de estos rangos, sin embargo su gravedad puede variar en el transcurso del tiempo. La gravedad de un cuadro de IAP puede variar de acuerdo a factores individuales como la edad, estado nutricional, enfermedades de base, estado gestacional en la mujer. Perodo agudo Aparicin de sntomas o signos de intoxicacin en las 24 horas posteriores a la exposicin. Susceptibilidad Poblaciones en riesgo: o- personas que por su actividad econmica deban manipular de forma habitual plaguicidas (agricultores, floricultores, ganaderos, fumigadores). o- personas que trabajen o vivan en sitios donde se almacenan plaguicidas. La gravedad de las intoxicaciones depende de varios factores La cantidad de plaguicida suministrada/absorbida Va de ingreso Toxicidad del agente Agentes diluyentes del plaguicida como solventes (gasolina, keroseno).

Factores potenciadores del efecto (ingesta previa de alimentos, estado nutricional, consumo de alcohol u otras sustancias presentes en el organismo al momento de la intoxicacin) (1,2,6,7,8).

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 6 de 46 V00 5.1.2 Caracterizacin epidemiolgica Las intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP), son una de las principales causas de muerte por intoxicaciones en el mundo, sin embargo, el sub-registro de este tipo de eventos an es importante. Cada ao, nuevos productos para el control de plagas y malezas salen al mercado y su uso se formula especficamente para cada producto o para mltiples productos segn los requerimientos de quien los utilice. En el mundo, la creciente tendencia de consumo de plaguicidas se refleja en las estadsticas presentadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el consumo de estas sustancias y de las intoxicaciones que causan. En el periodo comprendido entre 1998 y 2002 se notificaron en el mundo 252, 256, 315, 344 y 342 casos de intoxicaciones por mil habitantes, respectivamente. Para 2002, Europa, el sureste asitico y la regin del Pacfico oeste presentaron respectivamente 29,5%, 27,8% y 21,9% del total de casos reportados en el mundo. Para todo el periodo, las regiones con menos casos notificados y con comportamiento similar fueron Las Amricas y el Mediterrneo este, mostrando una leve tendencia decreciente contraria a las otras regiones. Con respecto a los siete pases del Istmo centroamericano (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panam), se ha observado un aumento en la casustica por el uso intensivo de plaguicidas, lo que ha representado un progresivo aumento del riesgo para el periodo, pues las tasas pasaron de 6,3 por cien mil habitantes en 1992 a 19,5 en 2000. El aumento en la cantidad de casos notificados en los reportes mundiales puede atribuirse a una mejora significativa en los sistemas de notificacin (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18). Al revisar el nmero de casos de IAP reportados en Colombia en 2005 (4.228 casos), 2006 (5.219 casos), 2007 (6.266) y 2008 (6.659), se evidencia tambin un aumento progresivo en la cantidad de casos atribuido a los fenmenos ya mencionados: aumento en el consumo de plaguicidas debido a la actividad agroindustrial; aumento en la cantidad de sustancias disponibles en el mercado para uso industrial y domstico, y mejora en la calidad de la vigilancia al evento. La informacin actualizada sobre la notificacin de casos de intoxicaciones por plaguicidas al sistema de vigilancia nacional puede consultarse en la pgina www.ins.gov.co. La mejora en los sistemas de vigilancia, la implementacin de lo establecido en los decretos 1843 de 1991 y 3518 de 2006 permitirn fortalecer la vigilancia para generar

polticas y acciones claras en relacin con el manejo de los plaguicidas y las intoxicaciones que de su uso se puedan derivar en los diferentes territorios nacionales.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 7 de 46 V00 5.2 Estrategia 5.2.1 Vigilancia rutinaria Vigilancia del evento a travs de la notificacin obligatoria semanal o individual de la presencia de casos por municipio y departamento, la cual operar en las unidades primarias generadoras de datos (UPGD) que conforman el sistema de vigilancia en salud pblica. Se debe realizar la notificacin al Sivigila en forma individual y hacer seguimiento a brotes y alertas a travs de informes e investigaciones de los brotes que se presentan en diferentes entes territoriales. 5.2.2 Vigilancia activa Bsqueda activa Institucional de casos de intoxicacin aguda por plaguicidas a partir de los registros individuales de prestacin de servicios (RIPS de consulta externa, de urgencias, de hospitalizacin), historias clnicas, certificados de defuncin del DANE, registros del Instituto de Medicina Legal de muertes por IAP y reportes de accidentes de trabajo, as como reportes del evento especialmente en las regiones de ms difcil acceso geogrfico o en comunidades indgenas. Bsqueda activa comunitaria a travs de los mecanismos de participacin, como comits de vigilancia epidemiolgica comunitarios (Covecom), comits de participacin comunitaria, consejos seccionales de plaguicidas y dems existentes en cada uno de los departamentos, municipios y distritos del pas. Adems, con la orientacin adecuada se debe fomentar y recibir toda la informacin valiosa acerca de la presencia de casos aportada por la comunidad y no presentada en estas comisiones. 5.2.3 Vigilancia centinela: En la medida en que el sistema de vigilancia provea la informacin sobre el comportamiento de las IAP, se disearn lineamientos para los entes territoriales sobre investigaciones especializadas en la deteccin oportuna de los casos, procurando evitar o disminuir las consecuencias fatales y secuelas por el evento no diagnosticado a tiempo. Estandarizacin de mtodos analticos para determinar niveles de plaguicidas en la sangre. Capacitacin al personal de la salud en la prevencin, diagnstico, tratamiento y vigilancia de las intoxicaciones agudas por plaguicidas.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 8 de 46 V00 Alertar a la comunidad sobre el riesgo de las intoxicaciones agudas por plaguicidas y sus efectos en la salud.

5.3 Informacin y configuracin del caso 5.3.1 Definicin operativa de caso Tipo de Caso
-

Caractersticas de la clasificacin
Caso que sugiere IAP por presentar sntomas o signos compatibles con una intoxicacin o cuadro clnico relacionado o atribuible a una exposicin a plaguicidas en el que los laboratorios (segn sea el caso) evidencien una alteracin atribuible a la exposicin a plaguicidas. - Antecedentes de exposicin al txico con indicador biolgico alterado (de exposicin o de efecto) de acuerdo con el plaguicida. - En caso de fallecimiento, confirmacin de la intoxicacin por medio de procedimientos mdico - legales. Caso en que se establece al menos uno de los siguientes criterios. - Antecedente comprobado de exposicin al plaguicida y manifestaciones clnicas como consecuencia de esta exposicin. - Que las caractersticas del cuadro clnico, la o las vas de exposicin implicadas, la relacin entre el agente y el mecanismo de accin y su asociacin en el tiempo se relacionen con las manifestaciones clnicas de la intoxicacin. Caso con cuadro clnico compatible con IAP relacionable con otro(s) caso(s) confirmado(s) o evento(s) medioambientales en los cuales estn implicados plaguicidas. El nexo debe tener relacin en el tiempo y la zona geogrfica. Episodio en el cual dos o ms personas presentan un cuadro clnico compatible con IAP en un mismo lugar o zona geogrfica y donde se compruebe la exposicin efectiva al agente causal y se identifiquen factores de riesgo asociados. Conjunto de eventos relacionados con las intoxicaciones por plaguicidas que, segn criterios epidemiolgicos, demanda una accin de manera inmediata. Ellos son Intoxicacin de gestantes y/o lactantes. Intoxicacin en menores de edad. Intoxicacin con plaguicidas no registrados o prohibidos. Situaciones de emergencia donde estn involucrados plaguicidas tales como derrames, fugas, desastres naturales, desastres tecnolgicos. Brotes. Toda intoxicacin individual o colectiva asociada al Programa de Erradicacin de Cultivos Ilcitos con el Herbicida Glifosato. Aquellas alertas que las comisiones, comits o consejos de vigilancia de plaguicidas consideren que deben ser investigadas.

Caso confirmado por laboratorio

Caso confirmado clnicamente

Caso confirmado por nexo epidemiolgico

Brote

Alerta

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 9 de 46 V00 5.4 Proceso de vigilancia 5.4.1 Flujo de la informacin

El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se enva retroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los municipios, as como desde cada nivel se enva informacin a los aseguradores.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 10 de 46 V00 5.4.2 Notificacin Notificacin Responsabilidad Con la expedicin del Decreto 1843 de 1991 y segn el Decreto 3518 de 2006, las intoxicaciones agudas por plaguicidas son un grupo de eventos de inters en salud pblica y por tanto su notificacin al Sivigila es obligatoria. Todos los casos de IAP definidos como parte de una alerta o brote deben ser de notificados inmediatamente (va telefnica, fax o correo electrnico) por la UPGD a la unidad notificadora municipal o distrital, con el fin de dar inicio a la investigacin de campo respectiva. Los casos confirmados de intoxicacin aguda por plaguicidas deben reportarse individualmente y con periodicidad semanal de conformidad a la estructura y contenidos mnimos establecidos en el subsistema de informacin para la vigilancia de los eventos de inters en salud pblica. La informacin de los casos notificados debe corregirse o ajustarse al sistema antes de cuatro (4) semanas calendario despus de notificado.

Notificacin

Notificacin inmediata

Notificacin semanal

Ajustes por perodos epidemiolgicos

Las UPGD, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y caractersticas definidas y contenidas en los documentos tcnicos que hacen parte del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Proteccin Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control podrn modificar, reducir o adicionar los datos ni la

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 11 de 46 V00 estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias, las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. Se entiende la notificacin negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificacin semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. 5.5 Anlisis de los datos 5.5.1 Indicadores Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003. 5.6 Orientacin de la accin 5.6.1 Acciones Individuales Manejo hospitalario o ambulatorio del caso. Notificacin del caso mediante el diligenciamiento de la ficha nica de notificacin individual, (cara A, datos bsicos, y cara B, datos complementarios). Definir nombre del producto o grupo y escribirlo en la ficha. Definir si el caso es individual o hace parte de un brote. Estudio por laboratorio.

5.6.2 Acciones Colectivas Investigacin de campo Se realizar en 100% de los brotes. Sus objetivos son los siguientes. Cumplir con las acciones individuales correspondientes a cada caso. Identificar a las personas sometidas al riesgo de exposicin. Reconocer y controlar las fuentes de la intoxicacin. Recolectar muestras de envases y o el producto en cuestin para anlisis por laboratorio. Identificar los grupos de poblacin expuestos a riesgo segn tiempo, lugar y persona. Recomendar medidas para controlar el brote y prevenir la aparicin futura de eventos similares. Determinar la fuente y el modo mediante los cuales ocurri la contaminacin, as como los procesos o prcticas que lo permitieron.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 12 de 46 V00 Identificar los factores de riesgo y puntos crticos de control. Ambiental Se realizar el estudio ambiental en caso de: Situaciones de emergencia donde estn involucrados plaguicidas como en casos de: derrames, fugas, desastres naturales, desastres tecnolgicos. Brotes. Aquellas alertas ambientales que las comisiones, comits o consejos locales y seccionales de vigilancia de plaguicidas consideren que deben ser investigadas. Se debe adjuntar informacin del fenmeno, si hay efectos sobre la poblacin humana adjuntar informacin sobre sintomatologa de los casos, productos implicados (si se pueden identificar) y acciones tomadas. En el caso de toma de muestras se puede realizar monitoreo ambiental. 5.6.3 Acciones de laboratorio Criterios En nuestro pas, cerca de 3% de los casos de intoxicaciones por plaguicidas son confirmados por laboratorio. La posibilidad de determinacin por laboratorio en algunos entes territoriales est definida por la infraestructura fsica con que cuenten los laboratorios, los recursos financieros y el recurso humano con que se cuente para la realizacin de las pruebas. Sin embargo, y partiendo de este reconocimiento, es importante establecer unas pautas mnimas para determinacin en el laboratorio, inicialmente y dada la importancia que reviste la calidad de la muestra para los anlisis toxicolgicos, debe remitirse al manual de toma de muestra, conservacin y transporte para anlisis toxicolgicos del laboratorio de salud pblica departamental. La determinacin de plaguicidas incluye las siguientes medidas: Formas de determinacin de plaguicidas Muestras biolgicas Parmetro Sangre Colinesterasas Sangre Orina / sangre Orina Pruebas de Coagulacin Cuantificacin de la Molcula Cuantificacin de la

Plaguicida Organofosforados y carbamatos Warfarnicos Biperidilios Glifosato

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 13 de 46 V00 Plaguicida Formas de determinacin de plaguicidas Muestras biolgicas Parmetro Molcula Sangre, cabello Sangre, tejido adiposo Contenido gstrico Niveles txicos de los metales Presencia de los pesticidas Uso del contenido gstrico en caso de sospecha de ingesta del plaguicida y no se tenga otra opcin de estimar la sustancia

Derivados metlicos Organoclorados Determinacin indirecta

6. Referencias 1. Crdoba D. Toxicologa Daro Crdoba. Cuarta edicin. Editorial Manual Moderno.2002. 2. Curtis D. Casarett and Doulls Toxicology. Ed McGraw Hill. UEA 2001. 3. Goldfrank LR, Lewin NA, Flomenbaun. Toxicological emergencies. Edit. Appleton Century Crofts. USA 1994. 4. Vallejo M C. Riesgos y medidas de seguridad en el manejo de solventes industriales. Bogot, Consejo Colombiano de Seguridad, 1991. 5. Merck & CO Inc. The Merck Index. An encyclopedia of chemicals, drugs and biological. Eleven edition. USA 1989. pp. 66, 1501, 1590. 6. World Health Organization. Benzene. Environmental Health Criteria 150. Geneva 1993. 7. Goodman GA, Rall TW , Nies A, Taylor P. Goodman and Gilman. The pharmacological basis of therapeutics. Edit. McGraw-Hill. USA 1991. 8. IARC. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon: IARC, 1989; 47. 9. Errod J., Aubrun J.C. Intoxications, maladies par agents phisigues. Encyclopdie Mdico Chirurgicable. Paris-France 1985:1-12. 10. Clayton G., Clayton F. Benzene. Pattys industrial hygiene and toxicology. 1981; 2: 3260 - 3283. 11. ACGIH Threshold Limit Values for Substances and Physical Agents-Biological Exposure Indices. World Wide Cincinnati OH. 2001. 12. Henao, S. y col. Plaguicidas y Salud en las Amricas. OPS/OMS, Divisin de Salud y Ambiente, Washington, D.C. 1993 13. Henao, S y col. Plaguicidas y Salud en el Istmo Centroamericano. OPS/OMS. Divisin de Salud y Ambiente. Washington, D.C.2002.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 14 de 46 V00 14. O.M.S. The WHO Guidelines to Classification of Pesticides by Hazard and Guidelines for Classification 2.002-2.003; Deichmann W.B.& Gerarde, H.W., Toxicology of Drugs and Chemicals, Academic Press, 1969. 15. FAO/WHO, Joint Committee on Pesticide Residues, Approach to Pesticide th Residues Risk Assessment, 4 Rev., 1.999 20. CEPIS/HEP/OPS-OMS. Curso Nociones bsicas de toxicologa clnica y ambiental con nfasis en plaguicidas. Colombia 2003. 16. Instituto de Nutricin de Centroamrica y Panam (INCAP/OPS). Proyecto PLAGSALUD (MASI-CA/OPS), proyecto salud y seguridad en la agricultura (OIT). Prevencin, proteccin y control, unidades 1 a 4. San Jos de Costa Rica, 1999. 17. U.S. Environmental Protection Agency -E.P.A-, Re-registration Eligibility Document, Glyphosate, (1.993). 18. Talbot AR, Shiaw M-H, Huang J-S, Yang S-F, Goo t -S, Wang S-H, Chen C-L, & Sanford TR (1991) Acute poisoning with a glyphosate surfactant herbicide (Roundup): A review of 93 cases. Hum Exp Toxicol, 10:1-8. 19. Ministerio de la Proteccin Social. Guas de Manejo del paciente Intoxicado. Bogot 2007.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 15 de 46 V00 7. Control de registros
CONTROL DEL REGISTRO Identificacin Ordenacin documental Orden cronolgico y temtico Orden cronolgico y temtico 1 fase: archivo de gestion Tiempo de retencin 3 aos Mtodo usado Orden cronolgico y temtico Orden cronolgico y temtico 2 fase: disposicin inicial 3 fase: disposicin final Tiempo Mtodo utilizado

Cod. REGR02.001.4010001 REGR02.001.4040003

Nombre Ficha de notificacin Datos bsicos Ficha de notificacin por sustancias qumicas

Responsable Auxiliar Servicios Grales Auxiliar servicios generales

Lugar

Responsable

Archivo SVCSP

Auxiliar administrativo

15 aos

Eliminacin

Archivo SVCSP

3 aos

Auxiliar administrativo

15 aos

Eliminacin

8. Control de revisiones Versin Fecha Responsable aprobacin aprobacin aa mm dd 10 08 13 Motivo de creacin o cambio

00

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 16 de 46 V00 9. ANEXOS 9.1 Anexo 1. Ficha nica de notificacin de la intoxicacin aguda por sustancias qumicas

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 17 de 46 V00

Intoxicacin por plaguicidas Cd: 360 | Intoxicacin por frmacos Cd: 370 | Intoxicacin por metanol Cd: 380 | Intoxicacin por metales pesados Cd: 390 | Intoxicacin por solventes Cd: 400 | Intoxicacin por otras sutancias qumicas Cd: 410 | Intoxicacin por monxido de carbono y otros gases Cd: 412 | Intoxicacin por sustancias psicoactivas Cd: 414
REG-R02.001.4040-003 V:00 AO 2010

RELACIN CON DATOS BSICOS A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificacin

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CDULA CIUDADANA | 4 - CE : CDULA EXTRANJERA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. DATOS DE LA EXPOSICIN
4.1. Intoxicacin por
1 Plaguicidas 6 Monxido de carbono y otros gases 2 Medicamentos 7 Sustancias psicoactivas 3 Metanol 8 Otras sustancias qumicas 4 Solventes 5 Metales pesados

4.2. Nombre del producto

4.3. Tipo de exposicin 1 Ocupacional 2 Accidental 3 Intencional

suicida

4 Intencional
homicida

5 Reaccin adversa

6 Delictiva

7 Farmacodependencia

8 Desconocida

4.4. Actividad que se realizaba en el momento de la exposicin a sustancias qumicas (marque con una X una o ms) 1 Proceso de elaboracin 5 Uso salud pblica 9 Actividad social
2 Almacenamiento, venta y transporte

3 Aplicacin agrcola 7 Tratamiento humano 11 Otra

4 Uso domiciliario 8 Tratamiento veterinario

6 Uso industrial 10 Desconocido

4.5. Si marc la casilla (11), Otra, de la pregunta anterior, escriba cual es

4.6. Fecha de exposicin

Da Mes Ao

4.7. Hora (0 a 24)

4.8. Va de exposicin 1 Respiratoria 5 Desconocida 2 Oral 6 Intramuscular/

Intravenosa

3 Drmica 7 Otra

4 Ocular

4.9.Si marc la casilla (7), Otra, de la pregunta anterior, escriba cual es

5. OTROS DATOS
5.1. Escolaridad 1
Sin escolaridad

5.2. Embarazo actual? 2

Primaria

Secundaria

Universitaria

No

5.3. Afiliado a A.R.P? 1 5.5. Estado civil 1

Soltero S

5.4. Nombre de la A.R.P 2

No Cdigo

Casado

Unin libre

Viudo

Divorciado

6. SEGUIMIENTO
6.1 El caso hace parte de un brote? 1
S

6.2. Nmero de casos de este brote

6.3 Investigacin epidemiolgica del brote/alerta 1

S

No

No

6.4 Fecha Fechade investigacin investigacin epidemiolgica del brote brote

Da Mes Ao

6.5. Hora de investigacin

Brote (0-24 horas)

6.6. Situacin de alerta 1

S

6.7. Fecha de informe

Da Mes Ao

No

6.8. Nombre del responsable

6.9. Telfono celular o fijo

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 18 de 46 V00 9.2 Anexo 2. Atencin y manejo Podemos definir un plaguicida como una sustancia o mezcla de sustancias en cualquier estado fsico cuya finalidad sea la de controlar, combatir y/o prevenir plagas o enfermedades y cuyo objetivo general es proteger al hombre de organismos que afectan su ambiente, animales y/o alimentos. 1 El desarrollo de los plaguicidas a travs de la historia puede dividirse en tres grandes etapas: el siglo XIX, con el descubrimiento de la actividad plaguicida en algunas sustancias como el azufre, cobre, arsnico, piretrinas (elemento obtenido a partir del crisantemo Chriysanthemum cinerariefolium-) y fsforo. La segunda parte inicia hacia el ao 1922, cuando se comenzaron a utilizar diferentes aceites insecticidas y los primeros productos sintticos. La tercera etapa inicia en 1940 con el descubrimiento de las propiedades insecticidas del dicloro-difenil-tricloroetano, conocido como DDT. A partir de esa fecha ese nuevo compuesto se utiliz para la eliminacin de algunos parsitos y vectores de transmisin de enfermedades como el piojo y el mosquito. Los plaguicidas han sido utilizados principalmente en la agricultura para mejorar la calidad y la cantidad de los alimentos y en la salud pblica para el control de vectores de enfermedades epidmicas como la malaria. Producen tambin efectos adversos como la contaminacin ambiental y la intoxicacin en los humanos. La recoleccin de informacin sobre las intoxicaciones producidas por plaguicidas es aun escasa en el pas. Se presenta un marcado subregistro en la notificacin de este y otros eventos en toxicologa tanto por la falta de notificacin como por el desconocimiento de los sntomas causados por estos agentes qumicos. Se recuerdan tres eventos masivos de intoxicacin aguda por plaguicidas: el ocurrido en Chiquinquir en 1967 cuando cerca de 500 personas se intoxicaron con metilparatin y 63 murieron. En 1970, en Puerto Lpez, cerca de 190 personas se intoxicaron con un organofosforado no determinado y siete murieron y en Pasto en 1977 se intoxicaron 300 personas con paratin de las cuales 15 murieron. 1. Clasificacin de los plaguicidas A partir del desarrollo de sustancias qumicas sintticas y rgano-sintticas se han elaborado diversos plaguicidas con diferentes actividades entre las que se encuentran

(Estrada, 1998, Robledo, 1998 y Ortiz-Hernndez, et al., 1997).

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 19 de 46 V00 sustancias con capacidad y toxicidad diferente. Estas sustancias se pueden clasificar por toxicicidad, grupo estructura y funcin. 1.1. Segn su toxicidad La clasificacin segn la toxicidad se realiza con base en la dosis que provoca mortalidad en un grupo seleccionado de animales de experimentacin; para el caso de los plaguicidas las pruebas se hacen en ratas. La clasificacin de la toxicidad se presenta en la siguiente tabla. Tabla 1. Clasificacin de los plaguicidas segn categora toxicologa Categora antigua vigente I Definicin antigua vigente Categora nueva norma andina Dosis letal 50 (oral aguda en ratas)

Definicin

Extremadamente IA txicos Altamente II IB txicos Medianamente III II txicos Ligeramente IV III txicos Fuente: Casarett & Doulls Toxicology. 2005. 1.2. Segn su naturaleza qumica

Extremadamente 0-5 mg/kg peligroso Altamente 5-50 mg/kg peligroso Medianamente 50-500 mg/kg peligroso Ligeramente mayor de 500 peligroso mg/kg

Los plaguicidas pueden tener diferente origen qumico. Los hay de origen natural, como en el caso de las piretrinas, o totalmente sinttico como en el caso de la mayora de organoclorados (tabla 2). Tabla 2. Clasificacin segn su naturaleza qumica Tipo Caractersticas
Inorgnicos Plaguicidas vegetales Organosintticos Microorganismos vivos Fabricados a partir de metales tales como cobre, plomo, arsnico Son extrados de diversas partes de vegetales, como las piretrinas Son sintetizados por el hombre en el laboratorio. Entre ellos tenemos organoclorados, organofosforados, carbamatos y piretroides Son virus, bacterias y hongos utilizados en el control biolgico de plagas

Fuente: Modificado de Toxicologa Crdoba 2005.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 20 de 46 V00 1.3. Clasificacin por funcin Los plaguicidas estn elaborados para cumplir diferentes funciones, las cuales varan segn el grupo qumico sobre el cual se desarrolla su estructura. Un plaguicida del grupo de los organofosforados tiene efectos sobre los insectos pero ninguna actividad sobre plantas. Entre los plaguicidas tenemos los siguientes tipos. 1.3.1. Insecticidas Organoclorados: endrn, aldrn, DDT, lindano, toxafeno Organofosforados: paratin, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril. Piretrinas y piretroides: resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina. Otros: ivermectina. 1.3.2. Fungicidas Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre. Derivados de la ftalimida: captafol Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb. 1.3.3. Herbicidas Bipiridilos: paraquat, diquat Glifosato 1.3.4. Rodenticidas Inorgnicos: sulfato de tlio, anhdrido arsenioso, fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc. Orgnicos: anticoagulantes - cumarinas (warfarina). 2. 2.1 Grupos ms importantes de plaguicidas Plaguicidas organofosforados

Estos plaguicidas son potentes inhibidores de la colinesterasa. Son ampliamente utilizados en nuestro pas como insumos agrcolas, como plaguicidas domsticos y para el control de vectores de enfermedades epidmicas. Los organofosforados comprenden un vasto grupo de compuestos de sntesis de complejidad estructural variable. Son steres del cido fosfrico y de sus derivados y comparten como caracterstica farmacolgica comn y fundamental la accin de inhibir

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 21 de 46 V00 enzimas con actividad estersica, ms especficamente la inhibicin de la acetilcolinesterasa. Son fcilmente hidrolizados y tienen escaso poder de permanencia en el medio ambiente. Dentro de los productos comerciales ms conocidos de este grupo de plaguicidas estn: FOLIDOL (metilparathion), ABATE (tenefos), PARATHION 50 (parathion), NUVAN (diclorvos), BAYGON (propoxur), combinacin de carbamato ms piretrina. Estas sustancias son ampliamente utilizadas en nuestro medio a nivel agropecuario y domstico. Absorcin Pueden penetrar al organismo por inhalacin, ingestin y a travs de la piel intacta debido a su alta liposolubilidad, fenmeno de absorcin que se acelera con las altas temperaturas o en presencia de escoriaciones o dermatitis. Metabolismo Una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas organofosforados (POF) son metabolizados y sufren una serie de reacciones que varan de acuerdo con la familia a la que pertenezca el compuesto. En general son excretados por va renal. Las reacciones metablicas que sufren los POF se pueden agrupar de la siguiente forma. Reacciones generales de activacin: consisten principalmente en reacciones de oxidacin catalizadas por oxidasas microsmicas por medio de las cuales el compuesto original se transforma en uno mucho ms txico. Ej. conversin del paratin a paraoxn. Reacciones de detoxicacin: son reacciones hidrolticas y se deben principalmente a la ruptura de un enlace en el ster del fsforo, lo cual produce sustancias de menor toxicidad y con mayor solubilidad en agua, facilitando su excrecin por orina. Reacciones de conjugacin: tienen por objeto aumentar la excrecin promoviendo el proceso de filtracin glomerular y evitando el almacenamiento de los compuestos lipoflicos.

Mecanismo de accin Normalmente para la transmisin de los impulsos nerviosos el organismo emplea un mediador qumico, la acetilcolina, la cual se encuentra en las vesculas sinpticas de los botones terminales en las neuronas colinrgicas. Cuando llega un impulso a un botn hace que se libere acetilcolina a la hendidura sinptica, la cual estimula la membrana postsinptica haciendo que se trasmita el impulso nervioso. La acetilcolina debe ser removida de la hendidura sinptica para evitar la transmisin nerviosa continua. La destruccin del mediador qumico se realiza mediante la accin de una enzima, la

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 22 de 46 V00 acetilcolinesterasa, la cual reacciona con el substrato (acetilcolina) hidrolizndolo y produciendo colina y cido actico, los cuales entran al pool metablico para ser utilizados nuevamente. En este mecanismo normal interfieren los steres fosforados bloqueando la accin de la enzima por medio de una fosforilacin de sus puntos activos, impidindole as destruir la acetilcolina. El resultado es una acumulacin progresiva de la acetilcolina que se traduce en permanente estimulacin de las estructuras efectoras (glndulas, msculos, nervios, etc.). Debido a que la acetilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un ster organofosforado, la restauracin de la actividad enzimtica depende exclusivamente de la sntesis de nuevas molculas de la enzima. Clases de acetilcolinesterasa Acetilcolinesterasa o verdadera colinesterasa (eritrocitaria): se encuentra principalmente en los eritrocitos, el tejido nervioso y el tejido muscular. Seudocolinesterasa o colinesterasa inespecfica (plasmtica): se encuentra en el plasma, el hgado, el pncreas y la mucosa intestinal. No juega un papel importante en la transmisin del impulso nervioso. Otras causas de inhibicin de la colinesterasa Anemia crnica Desnutricin Estrgenos Enfermedades hepticas Epilepsia Infecciones agudas Parasitosis Enfermedades del colgeno Corticoides Anticonceptivos orales

Manifestaciones clnicas Sndrome muscarnico: producido por sobre-estimulacin de los rganos con inervacin colinrgica. Se presenta visin borrosa, hiperemia conjuntival, miosis, rinorrea, broncorrea, disnea, cianosis, diaforesis, diarrea, vmito, sialorrea, nauseas, clico abdominal, incontinencia de esfnteres y bradicardia, entre otros. Sndrome nicotnico: producido por bloqueo del impulso nervioso a nivel de las sinapsis preganglionares y de las fibras somticas. Aparecen calambres, mialgias, debilidad generalizada, fasciculaciones y parlisis flcida. Sndrome del sistema nervioso central: depende del grado de liposolubilidad del txico y de su capacidad para atravesar la barrera hematoenceflica. La ansiedad,

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 23 de 46 V00 cefalea, depresin respiratoria, confusin, irritabilidad, somnolencia, ataxia, convulsiones y coma son algunas de las manifestaciones que aparecen. Sndrome intermedio: parece deberse a un deterioro pre y postsinptico de la transmisin neuromuscular motivado por prolongada inhibicin de la acetilcolinesterasa en la placa motora. El cuadro clnico aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24 - 48 horas despus de la exposicin, pero antes que la neuropata retardada y se caracteriza por debilidad a nivel de los msculos proximales de las extremidades, flexores del cuello y msculos respiratorios. Se han mencionado como posibles responsables el fentin, dimetoato, monocrotofos, metamidofos. Neuropata retardada: se presenta una polineuropata retardada cuyos sntomas empiezan entre una y tres semanas despus de la exposicin aguda y al cabo de un periodo ms incierto cuando la exposicin es crnica, retraso que est relacionado con la dosis de exposicin al agente txico y con su naturaleza qumica. Los posibles mecanismos de accin son la inhibicin de una enzima axonal conocida como esterasa neurotxica (NTE) del sistema nervioso y el incremento del Ca 2+ intracelular por alteracin de la enzima calcio-calmomodulina-quinasa II. Se trata de una polineuropata predominantemente motora, de tipo flcido, pero tambin con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los msculos dstales de las extremidades y se caracteriza por calambres, sensacin de quemadura, dolor punzante y parestesias en miembros inferiores con debilidad de msculos perineos, cada del pie, disminucin en las extremidades inferiores de la sensibilidad al tacto, al dolor y a la temperatura, con atrofia muscular, prdida del reflejo aquiliano y parlisis. Dentro de los fosforados orgnicos que la pueden desencadenar esta el mipafox, leptofox, triclorfn, triclornate, diazinn, fentin, dimetoato, clorpirifox y haloxano, que pueden ser neurotxicos.

Tabla 3. Intoxicacin por inhibidores de las colinesterasas, cuadros clnicos. Neuropata Intoxicacin aguda Sndrome intermedio retardada
Tipo de producto Inicio POF y carbamatos Rpido POF neurotxicos 24 a 96 horas despus de la crisis colinrgica 5 -20 das despus de la exposicin, generalmente no quedan secuelas POF neurotxicos Despus de 1 a 3 semanas de la exposicin al plaguicida 6 -18 meses, puede llegar a parlisis en miembros inferiores

Pronstico

Depende del grado de intoxicacin y del manejo del paciente

Fuente: Modificado de Casarett & Doulls Toxicology.2005

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 24 de 46 V00 Diagnstico Se basa en la historia clnica (que incluya exposicin a POF), el cuadro clnico compatible con intoxicacin por POF y marcada depresin de la actividad de la colinesterasa. Los niveles de colinesterasa varan de un individuo a otro, por esto es necesario efectuar una determinacin previa a la exposicin a todo trabajador que tenga contacto con POF para obtener su estado de pre-exposicin. Esta determinacin requiere que el trabajador haya permanecido por lo menos 30 das sin contacto con estos plaguicidas. Igualmente es indispensable realizar la determinacin de colinesterasa post-exposicin, la cual se debe tomar mximo tres das despus de terminada la exposicin. Los POF hacen descender tanto la colinesterasa del plasma como la de los glbulos rojos; la primera se recupera ms rpidamente, entre 15 y 30 das, y la eritrocitaria entre 30 y 90 das aproximadamente. Medidas de prevencin Realizar examen mdico de pre-empleo y exmenes peridicos. Hacer determinacin de colinesterasa antes y despus de la exposicin para los trabajadores que manipulan los POF Ensear a los trabajadores los riesgos y peligros a los cuales se exponen al estar en contacto con los plaguicidas. Suministrarles los elementos de proteccin personal que requieran como respiradores, guantes y ropa de trabajo. Cambiar peridicamente los filtros de los respiradores. Los trabajadores deben tener un casillero doble para guardar la ropa de calle y la ropa de trabajo. La ropa de los trabajadores debe ser lavada en el sitio de trabajo y no en la vivienda para evitar la intoxicacin de las personas que conviven con ellos. El comedor de la empresa debe estar alejado del sitio de trabajo. El uniforme de trabajo debe ser cambiado diariamente. Los trabajadores deben lavarse las manos y la boca antes de consumir alimentos y tomar un bao diario al concluir la jornada de trabajo.

Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Mantenimiento de la respiracin.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 25 de 46 V00 2.2 Control de equilibrio cido-bsico del paciente. Oxigenoterapia Control de convulsiones. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Aplicacin de atropina y oximas (ver dosis en el tema de antdotos). Plaguicidas carbamatos

Forman parte de un gran grupo de plaguicidas que han sido desarrollados, producidos y usados en gran escala en los ltimos 40 aos. Son usados como insecticidas, herbicidas y fungicidas y son de uso agrcola, veterinario y domisanitario. En general son plaguicidas no bioacumulables que desaparecen rpidamente por hidrlisis y fotodegradacin. Su absorcin, metabolismo y mecanismo de accin es similar al de los plaguicidas organofosforados, pero la gran diferencia con estos es que los carbamatos producen inhibicin reversible de la acetilcolinesterasa. Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Mantenimiento de la respiracin. Aplicacin de atropina (ver dosis en el tem de antdotos). Contraindicado el uso de oximas 2.3 Plaguicidas organoclorados

Los hidrocarburos organoclorados constituyen un numeroso grupo de compuestos de sntesis cuyo auge en el uso como insecticidas comenz en 1940. Son hidrocarburos cclicos cuya molcula contiene gran cantidad de cloro. Han sido ampliamente utilizados en la lucha contra la malaria y otras enfermedades cuyos vectores son insectos. Posteriormente fueron sintetizados muchos otros compuestos, existiendo grandes variaciones en cuanto a los rangos de toxicidad en ellos. Actualmente la mayora de estos productos estn prohibidos en muchos pases incluido Colombia debido a su alta persistencia en el medio ambiente y a que sufren procesos de bioacumulacin en los seres vivos.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 26 de 46 V00 Tabla 4. Clasificacin de los plaguicidas organoclorados.
Derivados de hidrocarburos aromticos Derivados de hidrocarburos alicclicos Derivados de hidrocarburos terpnicos Derivados de hidrocarburos ciclodinicos Fuente: Toxicologa. Crdoba. 2005. DDT, dicofol, metoxicloro, clorobencilato Lindano Toxafeno Aldrn, dieldrn, endrn, endosulfn, declorano, clordano, heptacloro

Caractersticas En general los organoclorados son los ms persistentes entre los plaguicidas; son muy estables en los diferentes ecosistemas y no son biodegradables. Adems, presentan un efecto de biomagnificacin y son bioacumulables; entre ellos cabe destacar el DDT. Pueden penetrar al organismo por todas las vas (oral, drmica e inhalatoria), pero por su gran liposolubilidad se absorben fcilmente por la piel. Una vez absorbidos los clorados se distribuyen en todos los tejidos, almacenndose la mayor parte en el tejido graso, por lo cual se eliminan lentamente por orina despus de que sufren varios procesos metablicos a nivel heptico. Producen graves efectos neurotxicos en el ser humano. Mecanismo de accin Son compuestos neurotxicos que actan sobre las fibras sensitivas y motoras, alterando el transporte de sodio y potasio a travs de las membranas de los axones. Manifestaciones clnicas La sintomatologa presentada por la intoxicacin de estos compuestos se debe a la afeccin principalmente sobre el sistema nervioso central y se caracteriza por cefalea, agitacin psicomotora, nuseas, vmito, temblor, vrtigo, hiperestesias y parestesias en cara y extremidades, confusin mental, depresin de conciencia, insuficiencia respiratoria aguda, convulsiones tnicas o tnico-clnicas generalizadas y muerte. Se han descrito neuropatas perifricas (aldrn, dieldrn, endrn) hiperpigmentacin en piel (hexaclorobenceno) y efectos carcinognicos en animales de experimentacin (aldrn, dieldrn) a largo plazo. 2.3.1 DDT Es estable en todas las condiciones ambientales, liposoluble, insoluble en agua, bioacumulable, sufre biomagnificacin y su metabolismo es heptico dando los metabolitos DDE y DDA.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 27 de 46 V00 El DDE se elimina parcialmente en forma inalterada y da como metabolitos los fenoles y la m-metilsulfona-P,P-DDE. El DDT se elimina por orina y leche materna y no hay evidencias de que sea carcinognico, teratognico ni que afecte la reproduccin. 2.3.2 Aldrn Es poco persistente, liposoluble, su metabolismo es heptico y su epxido es el dieldrn, el cual es muy persistente. Es hepatocarcingeno y produce disminucin de la fertilidad. 2.3.3 Clordano Es un plaguicida que se degrada muy lentamente, es liposoluble con un metabolismo principalmente heptico. No hay resultados concluyentes de carcinogenicidad en humanos, pero s en ratas de laboratorio (hepatocarcinognico). La agencia para la proteccin ambiental (EPA) de Estados Unidos prohibi su uso en este pas en el ao 1983. En Colombia su uso est prohibido desde 1988. 2.3.4 Endosulfn Sus ismeros son el alfa y beta, no es bioacumulable, aunque se absorbe por todas las vas; sus metabolitos son el endosulfan sulfato y endosulfan diol. No es mutagnico, carcinognico ni teratognico. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se basa en la anamnesis, que incluye la exposicin a plaguicidas organoclorados, el cuadro clnico y la determinacin en suero y tejido adiposo de estos plaguicidas. El tratamiento es sintomtico y consiste en retirar de la exposicin al paciente, quitarle la ropa contaminada, lavado minucioso con agua y jabn para descontaminar el paciente, control de las funciones vitales y las convulsiones. Para los casos en que el txico halla sido ingerido se debe realizar un lavado gstrico con solucin salina y carbn activado adems de la administracin de un catrtico salino (no administrar grasas ni leche porque se aumenta la absorcin). Cuando se presente aumento de la temperatura, se debe tratar de controlar teniendo en cuenta que slo se logra mediante medios fsicos. 2.4 Piretrinas y piretroides El piretro es un principio activo de las flores de crisantemo, conocido y usado como insecticida desde hace muchos aos. Su actividad y toxicidad residen en por lo menos seis steres de cidos y alcoholes complejos llamados piretrinas. Las piretrinas naturales son

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 28 de 46 V00 habitualmente usadas en preparados domsticos, ya que su alta sensibilidad y degradacin las han hecho poco efectivas a nivel agrcola. Actualmente las piretrinas naturales han sido sustituidas por los piretroides sintticos, los cuales estn estructuralmente relacionados con stas y tienen similar accin y toxicidad. Son plaguicidas de baja toxicidad aguda, poco persistentes y no acumulables, se absorben principalmente por va oral y respiratoria. La detoxicacin se efecta por hidrlisis eliminndose rpidamente por orina. El mecanismo de accin an no est bien estudiado, pero el ciclo de accin se da en los canales de sodio de la membrana; estos plaguicidas aumentan la permeabilidad transitoria al sodio durante la fase excitatoria. Son sensibilizadores y producen efectos de irritacin sobre piel y mucosas; tambin son estimulantes del sistema nervioso central. Si se absorben en dosis elevadas, pueden causar incoordinacin, temblor, salivacin, vmito, diarrea, irritabilidad, ataxia, coreoatetosis, hipotensin y muerte. Las dosis extremas ocasionan convulsiones en animales de laboratorio. Adems de la neurotoxicidad sistmica pueden desencadenar parestesias, principalmente en miembros superiores. Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Mantenimiento de la respiracin. Manejo sintomtico 2.5 Fungicidas Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre. Derivados de la ftalimida: captafol Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb.

Los fungicidas se utilizan ampliamente en la industria, la agricultura y el hogar. Varan ampliamente en cuanto a su potencial para causar efectos adversos en los humanos. Sin embargo, es poco probable que la mayora de los fungicidas que se emplea en la actualidad cause intoxicaciones frecuentes o graves por varias razones.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 29 de 46 V00 Muchos tiene una toxicidad baja para los mamferos y no se absorben con eficiencia. Muchos se formulan como suspensiones de polvos humectables o grnulos, por lo que no es probable que se absorban rpida y eficientemente. Los mtodos de aplicacin empleados hacen que sean pocos los individuos expuestos.

En general pueden causar lesiones que irritan la piel y las membranas mucosas al igual que producen sensibilizacin cutnea. Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Manejo sintomtico 2.5.1 Sales de cobre Empleados como fungicidas, cura-semillas y fiticidas. Entre ellos estn el oxicloruro de cobre y el sulfato de cobre. Actan fijndose a los glbulos rojos. Manifestaciones clnicas Estos plaguicidas desencadenan las siguientes alteraciones. Trastornos hepticos: alteracin de la funcin heptica, aumento del volumen del hgado, aumento de las bilirrubinas e ictericia. Trastornos hemticos: hemlisis intravascular y anemia Trastornos renales: hemoglobinuria, macro o microhematuria, proteinuria, cilindruria, oliguria y anuria. Trastornos circulatorios: taquicardia, shock, hipotensin arterial Trastornos neurolgicos Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 30 de 46 V00 Mantenimiento de la respiracin. Quelantes

2.5.2. Derivados de la ftalimida Entre ellos estn el captafol, el captan y el folpet. Son empleados en cultivos de hortalizas y frutas, su formula qumica tiene similitud con la talidomida. El captafol es un producto categora toxicolgica I (altamente txico - OMS). Desencadenan dermatitis de contacto y producen efectos a largo plazo como linfosarcomas y hemangiosarcoma. Tienen una toxicidad elevada para organismos acuticos. Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada . Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Manejo sintomtico 2.5.3. Dinitrofenoles El dinitro-orto-cresol (DNOC) es utilizado en fruticultura. Se absorbe por piel y va inhalatoria, no sufre bioacumulacin y se excreta lentamente por orina. En intoxicaxin aguda produce aumento del coeficiente metablico basal y aumento de la temperatura corporal. Manifestaciones clnicas: nuseas, dolor abdominal, hipertermia, sudoracin profusa, sensacin de calor, enrojecimiento de la piel, colapso y coma. Produce tincin amarilla de la piel expuesta. Sus efectos a largo plazo no se han determinado totalmente. Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 31 de 46 V00 Mantenimiento de la respiracin. Manejo sintomtico Control hipertermia con soluciones heladas a travs de SNG:

2.5.4. Dithiocarbamatos Grupo de plaguicidas utilizados en la agricultura fundamentalmente como fungicidas, aunque algunos tiene propiedades como insecticidas y herbicidas. No poseen accin inhibitoria sobre la acetilcolinesterasa. Son compuestos moderada o levemente txicos, se absorben por las vas drmica, inhalatoria y digestiva. Producen dermatitis de contacto e inducen sensibilizacin. Son irritantes de piel y mucosas. Los etilen-bis-dithiocarbamatos (EBDC) sufren biotransformacin en disulfuro de carbono, monosulfuro de etileno-thiuron, disulfuro de hidrgeno y etilenthiourea (ETU). La etilenthiourea puede estar presente en el fungicida aplicado o resultar de la transformacin en el vegetal o despus de la ingestin por el animal o el hombre. Se acumula en la glndula tiroides, se elimina por orina y heces. En animales de experimentacin ha producido hiperplasia de tiroides, adenocarcinoma y efectos teratognicos. Tiene toxicidad elevada para los organismos acuticos. Esta presente en los vegetales tratados con EBDC. Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Manejo sintomtico 2.6. Herbicidas Bipiridilos: paraquat. Glifosato

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 32 de 46 V00 2.6.1. Derivados bipiridlicos Paraquat (1,1-dimetil,4,4-bipiridilo)-Gramoxone Utilizado como herbicida de contacto no selectivo para el control de malezas, categora toxicolgica I, no es voltil y se absorbe por va digestiva y cutnea. Una vez absorbido se distribuye por tejidos muy vascularizados que constituyen sus rganos blancos como son los pulmones, rin, corazn e hgado. No es metabolizado por plantas, organismo humano o animal y tiene poca unin a protenas, se elimina como tal por filtracin glomerular y secrecin tubular. No es residual. Su DL50 oral esta entre 35-50 mg/Kg (es altamente txico). Mecanismo de accin Destruye las membranas celulares dando lugar a la formacin de radicales libres, superxidos responsables de la toxicidad del herbicida. La toxicidad sistmica se atribuye a la destruccin de las membranas celulares, con accin selectiva en pulmn a nivel de los neumocitos tipo II. Manifestaciones clnicas Intoxicacin aguda Fase I: irritacin local por accin custica sobre el aparato digestivo. Se manifiesta en las primeras 2 a 4 horas, observndose edema y ulceracin de las mucosas de boca, faringe, esfago, estmago e intestino. Hay vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo, retroesternal, epigstrico y abdominal, disfagia, sialorrea y hemorragia digestiva. Puede haber perforacin esofgica. Fase II: hay compromiso heptico, renal, miocrdico y musculoesqueltico. Aparece en las primeras 24 a 48 horas. Fase III: corresponde a la lesin pulmonar y se evidencia despus de 2 a 14 das. Se presenta disnea, hipoxemia progresiva, edema pulmonar, alveolitis necrotizante y fibrosis pulmonar.

La intoxicacin de origen laboral es poco frecuente, pero se puede presentar, siendo la principal va de entrada la cutnea. El contacto frecuente produce lesiones trficas y corrosivas en la piel y lesiones en uas, las cuales se deforman y se caen.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 33 de 46 V00 El diagnstico de este herbicida se basa en la anamnesis, que incluye la exposicin a estos plaguicidas, el cuadro clnico y la determinacin de paraquat en sangre. Los niveles de paraquat en sangre asociados con alta probabilidad de muerte despus de la ingestin son de 2 mg/L a las 4 horas; 0,9 mg/L a las 6 horas y 0,1 mg/L a las 24 horas Tratamiento Rescate del txico Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn A pesar de ser una sustancia castica en este caso excepcional y por la alta toxicidad de este plaguicida se debe provocar el vmito. Se debe administrar al paciente por va oral agua con tierra de Fuller al 30% (diluir el contenido de cada frasco en 400cc de agua). Mtodos de depuracin extrarenal: hemodilisis, hemoperfusin Medidas tendientes a disminuir la fibrosis pulmonar No administrar oxgeno para prevenir la formacin de radicales libres N- acetil cistena Manejo sintomtico 2.6.2. Glifosato El glifosato es un herbicida sistmico, no hormonal, de absorcin foliar y distribucin a travs del floema. Su mecanismo de accin tiene lugar al inhibir la enzima 3-enolpiruvilshikimato-5-fosfato sintasa, que cataliza una reaccin bioqumica exclusiva de los vegetales, cual es la transformacin del shikimato en corismato, paso previo para la formacin de aminocidos aromticos como triptfano, tirosina y fenilalanina. ste paso no existe en el metabolismo animal, toda vez que los aminocidos aromticos son esenciales y se adquieren ya formados a travs de la dieta. Modo de accin del glifosato La no disponibilidad de aminocidos para la sntesis de protenas inhibe el crecimiento de la planta y la formacin de enzimas, membranas y estructuras celulares, lo que determina su muerte posterior. Datos de toxicidad aguda para glifosato: Va Parmetro Oral Dosis letal 50 Cutnea DL50 Inhalatoria CL50

Unidad >5.000 mg/Kg >5.000 mg/Kg >3,40 mg/L

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 34 de 46 V00 Potencial de irritacin ocular: irritante Potencial de irritacin cutnea: no irritante Potencial de sensibilizacin cutnea: no sensibiliza Potencial de sensibilizacin respiratoria: no sensibiliza El glifosato es considerado como una sustancia con toxicidad relativamente baja, con poca probabilidad de presentar cuadros txicos por exposicin cutnea, pero se han observado casos de ingestin de las formulaciones que lo contienen en las que se observ la muerte en siete de 80 casos con cantidades entre 85 y 200 ml (30 a 70 g de glifosato como cido)2. Con cantidades mayores (hasta 180 g) se han reportado sntomas leves a moderados. Sntomas moderados: 20 a 500 ml Sntomas leves: 5 a 150 ml Sin sntomas: 5 a 50 ml Existen tres estudios epidemiolgicos sobre casos documentados de ingestin de formulaciones de glifosato. En el estudio de Talbot y colaboradores (1991) se revisaron 93 casos de exposicin a Lan-Da y Hao- Nin-Chu, nombres chinos de una formulacin de glifosato a 480 mg/L, en Taiwn; se encontraron efectos graves slo en los casos de ingestin intencional a altas dosis. Los sntomas tpicos en estos casos fueron dolor de garganta, disfagia y melenas, correspondientes a lesiones erosivas del tracto gastrointestinal. Otros rganos aparecieron afectados como hgado (19%), pulmones (23%), riones (14%) y sistema nervioso (12%). Se present mortalidad en siete de 80 casos durante las horas siguientes a la ingestin de cantidades (estimacin gruesa) calculadas entre 85 y 200 mL, que corresponden a ms o menos 30 a 70 g de glifosato cido; sin embargo, la ingestin de cantidades mayores (500 ml de formulacin 480 mg/L) equivalentes a 180 g de glifosato cido) se han encontrado asociadas slo a sntomas leves a moderados. En general, las ingestiones de cantidades de 20 a 500 ml de la formulacin se han asociado con sntomas moderados; los sntomas leves han correspondido a cantidades de 5 a 150 ml, y las ingestiones de cantidades entre 5 y 50 mL no han determinado la presentacin de sntomas. Otros estudios (Sawada y Nagai, 1987), y Tominack y colaboradores (1991) han arrojado conclusiones similares. El estudio de Tominack sugiri que personas de ms de 40 aos con ingestin de cantidades mayores de 150 ml de una formulacin de 480 mg/L tenan mayor riesgo de presentar un resultado fatal.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 35 de 46 V00 En general, los autores de las tres revisiones puntualizaron que la cantidad de surfactante podra ser la responsable del sndrome clnico, pero la evidencia sobre este punto no es an concluyente. Diagnstico y sntomas de intoxicacin Los sntomas subsecuentes a la ingestin de glifosato varan de leves a graves de acuerdo con la cantidad ingerida. Cantidades de entre 5 y 30 ml de la formulacin de 500 g/L no producirn sntomas agudos, cantidades de 30 a 180 ml pueden producir cuadros gastrointestinales como nuseas, vmito y dolor abdominal, cantidades superiores determinarn clicos, diarrea, vmito y, ocasionalmente, dificultad respiratoria. El diagnstico de una posible intoxicacin por glifosato o sus formulaciones se hace con el antecedente de la ingestin. No existe una prueba especfica, a excepcin de la deteccin de glifosato en orina o sangre, que demuestre la ingestin u otra exposicin extrema a glifosato. En el caso de exposicin respiratoria o por contacto ocular y/o cutneo se pueden presentar irritaciones leves a moderadas que cesan con la descontaminacin de la zona afectada. Tratamiento propuesto Primeros auxilios Los primeros auxilios son los bsicos de sobre-exposicin a cualquier sustancia qumica: asegurarse de que el enfermo est respirando y, en caso negativo, proceder a suministrar apoyo respiratorio artificial. Si el enfermo est consciente, provocar el vmito, y evitarlo en caso contrario. La administracin oral de carbn activado o caoln puede ser til. Tratamiento mdico Se deben practicar al intoxicado todas las medidas de descontaminacin: bao general con agua tibia y jabn, lavado gstrico con la administracin de carbn activado, administracin de un catrtico salino, forzar la diuresis si se ha documentado la ingestin de cantidades superiores a 150 ml de la formulacin. En caso de ingestin masiva se puede requerir de soporte ventilatorio mecnico asistido. Antdotos Dado que glifosato no ejerce ninguna accin farmacodinmica ni fisiolgica en organismos animales, no existe (ni se requiere) antdoto. El apoyo especfico del manejo mdico es la prevencin de la absorcin a travs de la fijacin con carbn activado y la administracin de un catrtico salino, y el sostenimiento de las condiciones generales del paciente hasta su recuperacin. 2.7. Rodenticidas Inorgnicos: sulfato de talio, anhdrido arsenioso Fosfuros metlicos: fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 36 de 46 V00 Orgnicos: anticoagulantes - cumarinas (warfarina). 2.7.1. Sulfato de talio Rodenticida de actividad rpida y adecuada para todas las especies. Se absorbe por va digestiva, se distribuye rpidamente por el organismo, encontrndose a las dos horas concentraciones elevadas del txico. Atraviesa la barrera placentaria y produce efectos teratognicos. Se elimina por va renal. Metabolismo: la transferencia tisular del talio parece efectuarse de una manera activa, comportndose de modo semejante al potasio, aunque el ingreso del talio al medio celular es ms rpido que el del potasio, el pasaje inverso es ms lento para el veneno Mecanismo de accin: no es bien conocido, se comporta como un veneno protoplasmtico, actuando sobre diversos sistemas enzimticos. Acta sobre los radicales sulfidrlicos (por ello tiene gran afinidad por la estructura de quitina del cabello). Manifestaciones clnicas Intoxicacin aguda por ingestin: alteraciones gastrointestinales: irritacin de la mucosa digestiva con gastritis, nuseas, vmito, dolor abdominal, diarrea, hematemesis. Sntomas neurolgicos (2 - 3 da): trastornos motores y sensitivos con cefalea, parestesias distales, ataxia, algias a nivel de miembros y tronco, polineuritis de predominio distal, alteracin de pares craneanos (neuritis ptica). Sntomas cutneos (2 3 semana): alopecia que no compromete el vello axilopubiano y los 2/3 internos de las cejas, distrofia ungueal y estras blancas transversales en las uas, disminucin de la secrecin sebcea. Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, hipertensin, dolor anginoso. Trastornos psquicos: insomnio, delirio, cambios de carcter, alucinaciones, psicosis, confusin y coma. Sntomas hemticos: anemia hemoltica, eosinofilia Sntomas hepatorrenales: poco frecuentes, alteracin tubular Secuelas: alteraciones sensitivas. Diagnstico: determinacin de talio en orina de 24 horas, cabello y uas Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Uso de quelantes. Manejo sintomtico

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 37 de 46 V00

2.7.2 Arsnico Es un metaloide antiguamente utilizado como raticida. Es conocido en la historia por su amplio uso como agente homicida y suicida. Fue hasta antes de la aparicin de la penicilina el tratamiento ms empleado para el manejo de la sfilis. Se absorbe mejor por piel que por va digestiva, sin embargo, las sales solubles como el anhdrido arsenioso se absorben muy bien. Su metabolismo es fundamentalmente heptico y escaso a nivel renal. Manifestaciones clnicas Intoxicacin aguda por ingestin: fiebre, anorexia, hepatomegalia. Se presentan lesiones custicas en la va de entrada y alteraciones gastrointestinales como irritacin de la mucosa digestiva con gastritis, nuseas, vmito en proyectil, dolor abdominal, diarrea con deposiciones en agua de arroz y aliento con olor alilceo. La persona afectada presenta un cuadro de deshidratacin progresivo, que aunado al desequilibrio electroltico, causa finalmente la muerte. La muerte por intoxicacin se presenta entre el da 1 y 14 dependiendo de la dosis ingerida. Sntomas cutneos (2 3 semana): generalmente por exposicin crnica se presenta hiperqueratosis y aumento de la pigmentacin, especialmente en tronco. El arsnico est relacionado con la aparicin de cncer de piel. Otras alteraciones son la distrofia ungueal y estras blancas transversales en las uas (estrias de Mess). Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, hipotensin, dolor anginoso. Trastornos renales: oliguria y anuria Sntomas hemticos: anemia hemoltica, Diagnstico: determinacin de arsnico en orina de 24 horas, cabello y uas Tratamiento Medidas generales Retirar al paciente de la exposicin. Quitarle la ropa contaminada. Lavado minucioso con agua y jabn Si ha sido ingerido, provocar el vmito. Lavado gstrico siempre que no existan contraindicaciones Uso de quelantes Manejo sintomtico

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 38 de 46 V00 2.7.3. Anticoagulantes, cumarinas (warfarinas) La accin de estos txicos es acumulativa. Actan como anticoagulantes de corta y larga duracin. Warfarina sdica (Racumn): viene en concentraciones bajas, produce efectos cuando se toma persistentemente. Superwarfarinas (Brodifacun): muy txicas. Inhiben los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores 2, 7, 9, 10). Manifestaciones clnicas Trastornos digestivos (24-48 horas): gastritis, nuseas, vmito, sangrado de mucosas, gingivorragias, epixtasis, hemorragias gastrointestinales, hematura. Diagnstico: historia de contacto con el rodenticida y tiempo de protrombina. Tratamiento Medidas generales Vitamina K y manejo sintomtico Evitar traumas o lesiones al paciente para disminuir el riesgo de sangrados 12.3 Anexo 3. Dosis de antdotos en plaguicidas La siguiente relacin de medicamentos y sustancias qumicas sirve como recordatorio de las dosis de administracin para las intoxicaciones por plaguicidas. En ningn punto sustituyen la valoracin del personal de salud y al momento de su administracin deben tenerse en cuenta las variaciones de tipo individual y los factores concomitantes que afecten al paciente. Carbn activado Se utiliza como sustancia adsorbente de los txicos ingeridos y slo tiene efecto sobre txicos que ingresen por va digestiva. Tiene efecto sobre la mayora de sustancias qumicas. Se emplea disolvindolo en agua o solucin salina (SSN) y administrndolo ya sea ingerido o con sonda por la va digestiva (naso/oro-gstrica). La dosis habitual por va oral o sonda gstrica es de 250 mg a 1 gr/kg para menores de 1 ao y de 1 a 2 g/kg en nios entre 1 y 14 aos y para adultos igual. No hay dosis mxima recomendada. Puede se utilizado con catrticos salinos para aumentar la evacuacin del agente txico y disminuir el estreimiento secundario al uso del carbn activado

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 39 de 46 V00 Vitamina K Se emplea en la intoxicacin por rodenticidas anticoagulantes. Presentacin: ampollas de 1mg en 0,5 ml; 10 mg en 1 ml. Dosis adulto: 20 mg en 50ml en SSN IV lento; Dosis nios: 6mg/kg. En intoxicacin leve: 10 mg SC; grave: 20mg SC En la intoxicacin por rodenticidas anticoagulantes se puede emplear plasma: una unidad x cada 10 kilos. Observaciones Se pueden presentar reacciones anafilactoides con el uso IV y slo debe usarse en casos muy graves. La va IM produce hematomas en el paciente anticoagulado. Calcitonina Se emplea en la intoxicacin por raticidas basados en colecalciferol (Zelio Nuevo) Presentacin: ampollas. 50-100 unidades en 1 ml. Dosis: 5-10 unidades/kg. en 500 SSN. Pasar en infusin continua en 6 horas. Observaciones Se debe realizar control de calcio srico cada 12 horas. Suspender cuando el calcio srico est entre niveles normales (8.5-10.4mg%). Atropina Se emplea como antagonista de los efectos producidos por plaguicidas organoforforados y carbamatos. Presentacin: ampollas. 1mg/ml. Dosis adultos: 2-5mg inicialmente, continuar 1mg cada 5 min. hasta atropinizar. Dosis nios: 0,05mg/kg inicialmente, continuar con 0,01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar. Oximas Son agentes reactivadores de la colinesterasa y actan como antdoto en la intoxicacin por plaguicidas organofosforados. Pralidoxima: ampollas 1g/20ml. Dosis adultos: 1 2 gr. Pasar de 5-10 min o en infusin en 100cc SSN en 15-30 min. Dosis nios: 20mg/kg, mximo 1 g. Observaciones Las oximas se emplean slo para intoxicaciones por organofosforados y estn contraindicadas en las intoxicaciones por carbamatos. Se debe repetir dosis a las 12 horas si es necesario.

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 40 de 46 V00 Arsnico Se emplean quelantes en el manejo del paciente intoxicado con arsnico. Entre stos tenemos: BAL: (British antilewisita) Dimercaprol. Dosis: 3mg/kg cada 4 horas x 2 das Observaciones Est contraindicado en la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa porque produce hemlisis; y en casos de insuficiencia heptico, renal y en embarazo. Tierra fuller (o tierra de jardn). Dosis adulto: 100-150g. Dosis nios: 2g/kg. Son tierras absorbentes, pero no antdotos del txico. Se pueden administrar en conjunto con el carbn activado.

Observacin Durante 10-15 das por riesgo de fibrosis pulmonar. La tierra fuller puede producir hipercalemia. Penicilamina Se emplea como quelante. Se ha encontrado que el uso de penicilina cristalina, aunque menos eficaz que la penicilamina, tambin puede actuar como quelante del talio. Presentacin: tabletas x 250mg. Dosis adulto: VO 250 mg cada 6 horas por 10 das. Dosis nios: 25mg/kg/da, mximo 1g/da Observaciones En caso de reaccin alrgica se debe realizar lavado gstrico con tiosulfato de sodio. Se debe hacer prueba de sensibilidad previa a su administracin. En caso de alergias, se deben evaluar los requerimientos de manejo del paciente por parte del mdico y usar corticoides y antihistamnicos bajo supervisin mdica sopesando riesgo /beneficio para el paciente. N-acetilcistena Se emplea en la intoxicacin por biperidilos (paraquat y diquat) como medio de prevencin de la formacin de radicales libres y el desarrollo de la fibrosis pulmonar. No es un antdoto para este tipo de intoxicaciones, sin embargo, se ha venido empleando con xito como coadyuvante en el tratamiento del paciente intoxicado con este grupo de sustancias Presentacin: sobres x 100, 200, 500mg; ampollas 2,5g/25ml. Administracin por va oral: 140mg/kg diluido (carga) 70mg/kg c/4 horas x 17 dosis

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 41 de 46 V00 Administracin por va venosa: 150 mg/kg en 200 ml al 5% DAD pasar en 15 min.; 50 mg/kg en 500ml DAD 5% en 4 horas; 100mg/kg en 1000ml DAD 5% en 16 horas. Debe administrarse con antiemtico. La administracin lV rpida causa reaccin anafilactoide e hipotensin; entonces debe administrarse lentamente y con control de la tensin. El carbn activado interfiere con la absorcin sistmica cuando se administra simultneamente.

12.4 Anexo 4. Toxicidad y respuesta txica Txico es toda sustancia capaz de producir algn dao en la estructura y/o funcin de un organismo afectndolo de forma local o sistmica, e intoxicacin se entiende como un conjunto de alteraciones fisiolgicas y/o anatomopatolgicas producidas por la absorcin de txicos, con diferente grado de gravedad clnica, y que depende de diferentes variables de la sustancia y del individuo. La toxicidad de sustancias qumicas es un tema sujeto a toda clase de especulaciones como consecuencia del desconocimiento general del origen de la toxicidad y de la relacin de las propiedades fsicas y qumicas de las sustancias con stas. Se dice usualmente que en farmacologa cada caso es cada caso, y para cada sustancia existen tanto razones cientficas como evidencias experimentales sobre su toxicidad, en cantidad y variedad Evaluacin de riesgo La evaluacin y gestin del riesgo representado por la exposicin a las sustancias qumicas potencialmente txicas comprende un mtodo universalmente aceptado y usado hoy en da basado tanto en el estudio de las propiedades de las sustancias, como en la evidencia disponible sobre su toxicidad, y que elimina la interferencia brindada por la especulacin y las creencias. Identificacin del peligro Consiste en la evaluacin de la peligrosidad de una sustancia por diversas razones (toxicidad, carcinogenicidad, mutagenicidad), riesgos fsicos (explosividad, inflamabilidad, corrosividad). Evaluacin de la exposicin Se determina si el uso de la sustancia provee una exposicin a niveles peligrosos o dosis capaces de causar efectos indeseables. Caracterizacin del riesgo Consiste en determinar la probabilidad de la presentacin de efectos indeseables con motivo de la exposicin a la sustancia, la determinacin de la posible afectacin de

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 42 de 46 V00 rganos o funciones del organismo conocidos como biomarcadores, y el establecimiento de umbrales o niveles a partir de los cuales se pueden presentar estos efectos. Manejo del riesgo Con base en los anteriores anlisis, se formulan recomendaciones de control de la exposicin para reducirla a niveles que no causen efectos, y otras medidas de proteccin especfica. En ste anlisis hay que tener en cuenta, adems, que la susceptibilidad a las sustancias qumicas a veces tambin depende de caractersticas particulares, y que los posibles efectos tendrn una variabilidad individual (idiosincrasia, alergia), racial (variabilidad metablica, deficiencias enzimticas) y poblacional (estado nutricional, tipo de alimentacin, etc.). Para los plaguicidas en general, se realizan estudios de investigacin toxicolgica bsica en animales de laboratorio y bajo las directrices internacionales vigentes buscando determinar sus efectos en los seres vivos: toxicidad aguda; toxicidad subaguda; toxicidad crnica y oncogenicidad; genotoxicidad, o sea, aberraciones cromosmicas, mutagenicidad, y toxicidad reproductiva, as como en sus efectos ambientales: toxicidad sobre poblaciones; destino ambiental; transporte entre componentes ambientales; degradacin bitica y abitica en suelo, agua y aire; comportamiento en suelos y aguas; efecto sobre flora microbiana (respiracin del suelo);ecotoxicidad; toxicidad sobre individuos de especies trazadoras; puntos finales; DL50, CL50, NOAEL - NOEL, NOEC; efectos sobre la reproduccin; relacin con la dosis y potencial de bioacumulacin.

9.3. Anexo 3. Ficha para investigacin de brotes de intoxicaciones agudas por sustancias qumicas A. INFORMACION GENERAL Lugar de ocurrencia del brote: Departamento:_________________Municipio:____________________Vereda:______________________________Barrio________________ Direccin: _________________________________ S. epidemiolgica: ____Fecha de ocurrencia__________Fecha de investigacin________ No. Personas expuestas________No. Casos_________No. Muertes_________ Posible fuente comn_________________________________________________________________________________________________ B. INFORMACIN SOBRE LOS EXPUESTOS Y CASOS
PERSONAS EXPUESTAS
Edad Sexo EXPOSICIN Periodo Incubacin

SINTOMAS
Hora

ENFERMO

MUESTRAS
Ambientales Biolgicas

Hora

Da

No

Nombres y Apellidos

Direccin, Telfono

Da

Si

No

EDAD: Aos Cumplidos SEXO M : Masculino F: Femenino PERIODO DE INCUBACION : Diferencia entre la hora de aparicin de sintomas y la hora de exposicin. SINTOMAS Marcar con X los sntomas presentados , no aplica para sanos. NOMBRE DE QUIEN REALIZA LA ENTREVISTA______________________________ FUENTE: ADAPTADO DEL FORMATO DEL PROTOCOLO DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA DE LA SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA

9.4. Anlisis Informacin Investigacin de Brote

1. TASA DE ATAQUE POR EDAD Y GNERO

GRUPOS DE EDAD
Menor 1 ao 1-4 aos 5-14 aos 15-44 aos 45-64aos 65 aos y +

HOMBRES
TOTAL 1 No Enf 2 % Enf 3 TOTAL 4

MUJERES
No Enf 5 % Enf 6 TOTAL 7

TOTAL
No Enf 8 % Enf 9

1. Total hombres expuestos a la sustancia qumica (expuestos). 2. Nmero de hombres enfermos 3. Columna 2 /Columna 1 X 100. 4. Total mujeres expuestos a la sustancia qumica (expuestas). 5. Nmero de mujeres enfermas. 6. Columna 5/Columna 4 X 100. 7. Total hombres y mujeres expuestos 8. Total hombres y mujeres enfermos. 9. Columna 8/ Columna 7 X 100 2. DISTRIBUCIN POR SNTOMAS PRESENTADOS Fecha primera persona enferma _______ Fecha ltima persona enferma _________

SINTOMAS

No CASOS

No Casos.: No. de personas que presentan el sntoma %: No. de personas que presentan el sntoma/ Total de personas enfermas X 100. 3. CURVA EPIDEMICA Periodo de incubacin: Intervalo transcurrido entre la exposicin a la sustancia qumica y la aparicin del primer sntoma. Si esto ocurre antes de 24 horas utilizar HORAS, si es mayor utilizar das X: tiempo Y: casos

Periodo de incubacin mas largo Periodo de incubacin mas corto Mediana periodo de incubacin

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 2 de 46 V00
4. TASA DE ATAQUE EN EXPUESTOS Y NO EXPUESTOS (Anlisis tipo estudios Cohorte) Cuando se tiene el grupo de expuestos y es posible tener un grupo control (no expuestos) Se busca la probable sustancia qumica implicada (causa) de la intoxicacin. Grupo A: Expuestos a sustancia qumica 2 Tasa de 4 ataque en Enfermaron Total expuestos 5 Si 2 No 3 Grupo B: No expuestos a sustancia qumica T de ataque en Enfermaron Total no 8 expuestos 9 Si 6 No 7

1 Sustancia qumica

Diferencia de tasas 10

RR 11

IC , 95% 12

1. Escriba las sustancias qumicas, 2. Nmero de personas expuestas a la sustancia qumica, que enfermaron 3. Nmero de personas que estuvieron expuestas a la sustancia qumica y no enfermaron 4. Suma columna 2 y 3 5. Columna 2 / Columna 4 X 100 6- No. de personas que no estuvieron expuestas a la sustancia qumica y enfermaron 7- No. de personas que no estuvieron expuestas a la sustancia qumica y no enfermaron 8- Suma columna 6 y 7 9- Columna 6 / columna 8 X 100 10- Columna 5 menos columna 9 11 y 12 Utilizar Epi-Info clculos estadsticos tabla 2 X 2

5. TASA DE EXPOSICIN EN ENFERMOS Y EN NO ENFERMOS (Anlisis tipo estudio Casos y Controles) Cuando se tiene el grupo de enfermos y es posible tener un grupo control (sanos). Se busca la probable sustancia qumica implicada (causa) de la intoxicacin. Grupo A: Enfermos 2 1 Sustancia qumica Expuestos 4 Total Tasa de exposicin en enfermos 5 Grupo B: No enfermos T de exposicin en no enfermos 9

Expuestos

Total 8

Diferencia de tasas 10

OD 11

IC , 95% 12

Si 2

No 3

Si 6

No 7

1. Escriba las sustancias qumicas, 2. Nmero de personas enfermas que estuvieron expuestas a la sustancia qumica 3. Nmero de personas enfermas que no estuvieron expuestas a la sustancia qumica 4. Suma columna 2 y 3 5. Columna 2 / Columna 4 X 100 6- No. de personas no enfermas que estuvieron expuestas a la sustancia qumica 7- No. de personas no enfermas que no estuvieron expuesta a la sustancia qumica 8- Suma columna 6 y 7 9- Columna 6 / columna 8 X 100 10- Columna 5 menos columna 9 11 y 12 Utilizar Epi-Info clculos estadsticos tabla 2 X 2

Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de Intoxicacin aguda por plaguicidas PRO-R02.003.0000.014 Pgina 3 de 46 V00

6. TASA DE EXPOSICION (Cuando solo se conoce el grupo de enfermos y no es posible tener un grupo de comparacin). Sustancia qumica 1 Total casos 2 Expuestos 3 No expuestos 4 Exposicin entre los casos 5 Razn de exposicin 6

1. Escriba las sustancias qumicas implicadas 2. Escriba el total de enfermos que se tienen 3. Para cada sustancia qumica anote el nmero de enfermos que estuvieron expuestos 4. Para cada sustancia qumica anote el nmero de enfermos que no estuvieron expuestos Diferencia entre 2 y 3 5. 3 / 2 6. 3 / 4

III. INFORMACIN SOBRE LA SUSTANCIA QUIMICA Nombre comn: __________________________________________________________ Nombre comercial:________________________________________________________ Cantidad empleada: _______________________________________________________ Tipo de uso: _____________________________________________________________ Como se uso: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Fecha en la que se uso: ____________________________________________________ IV. FACTORES QUE CONTRIBUYERON A LA OCURRENCIA DEL BROTE

V. ACCIONES REALIZADAS

Nombre del investigador (eres): ______________________________________________ Cargo: __________________________________________________________________

Nota: A todos los enfermos que deban remitirse a las instituciones prestadoras de servicios de salud y a los fallecidos que cumplan con los criterios de definicin de caso debe diligencirseles la ficha de notificacin individual.