INTRODUCCIN La anatoma en el Anfiteatro pretende ser la anastomosis que falta entre los grandes, profundos y maravillosos textos de Anatoma

Humana y la observacin en el cadver, por esta razn los datos tericos se presentan en forma ordenada, secuencial, tal como se presenta en el acto quirrgico, en forma de anatoma topogrfica, es decir, estudiando el elemento anatmico en forma parcelar, de superficie a profundidad, pero sin perder la continuidad y las relaciones que tiene cada rgano en su funcin. La oportuna iconografa presentada obedece a la gran claridad que ofrece una buena imagen, oportuna, ntida, con la informacin especfica; usamos dibujos, esquemas, fotos de cadveres y fotos de modelos humanos vivos para una mejor ubicacin en la prctica. Ya que este texto se presenta acompaado de un disco compacto, hemos querido hacer hincapi en el trabajo del alumno cuando est Preparando su clase o cuando est repasando. El alumno debe seguir el contenido en forma secuencial usando la informacin como le va llegando, de la siguiente manera: Uso de las imgenes: el texto y las imgenes las puede ver con el zoom en magnitudes muy elevadas, se recomienda imgenes a 200%, por ser todas de gran resolucin. Uso de los hipervnculos: cada vez que encuentre una frase o palabra hipervinculada (subrayada), abrir el vnculo (CTRL+ clic izquierdo) para llegar a otra pgina donde se profundiza, facilita o se ampla el tema central. Use las mnemotecnias, ejercitan la sntesis. Finalmente, use las direcciones electrnicas, estas tienen la informacin ms avanzada en Internet, y use tambin los correos electrnicos que se presentan (su Universidad y sus profesores estarn gustosos de absolver sus interrogantes), cuanto ms anatoma vea, ms le gustar y mejor la entender.

El autor

INDICE PARTE PRIMERA: CAPITULO 1 GENERALIDADES Y MIEMBRO SUPERIOR Introduccin ............................. Sistemas de Referencia 3 Sistema seo .. 5 Miembro Superior, huesos ...... 7 Hombro . 24 Brazo . 36 Codo .. 41 Antebrazo ..... 45 Mueca . 52 Mano . 55 Plexo Braquial . 63 Ramas terminales del plexo 64 Parlisis nerviosas 70 Arterias del miembro superior... 72 Articulaciones . 73

SISTEMAS DE REFERENCIA La anatoma humana Es la ciencia que estudia al cuerpo humano, sus partes, rganos, aparatos, sistemas y unidades estructurales en general, desde el punto de vista de la diseccin anatmica, tomando en cuenta siempre los sistemas de referencia anatmica. Clasificacin de la Anatoma: -Anatoma macroscpica o anatoma propiamente dicha. -Anatoma microscpica histologa. -Anatoma del desarrollo embriologa. -Anatoma de superficie. -Anatoma sistemtica. -Anatoma regional. -Anatoma descriptiva. -Anatoma funcional -Anatoma clnica. -Anatoma quirrgica. -Anatoma gneco-obsttrica. -Anatoma peditrica. -Anatoma del sistema nervioso. -Anatoma artrolgica o artrologa -Anatoma sindesmolgica, etc. Para estudiar la anatoma del cuerpo humano en forma uniforme tenemos que considerar el sistema de referencia, que comprende: 1.-Posicin anatmica y direccin anatmica: La posicin es de pie, mirando al horizonte en ngulo de 90, brazos pndulos, talones juntos, palma de las manos hacia adelante. La direccin se refiere a la orientacin superior, ceflica o rostral; inferior, podlica, sural o caudal; anterior o ventral; posterior o dorsal; lateral o externa; medial o hacia el centro; proximal o acercarse; distal o alejarse, etc. Figura N 1: Planos anatmicos.

Otras orientaciones pueden referirse de la siguiente manera: en el miembro superior: radial, lateral o externo; cubital, ulnar o interno; en la mano: palmar, volar o anterior. En el miembro inferior: fibular, lateral o peroneo; tibial o interno; en el pie: plantar o inferior. 2.-Planos de orientacin: de trazo imaginario, se catalogan de dos formas, Verticales y Horizontales. Los verticales son: plano frontal o anterior, dorsal o posterior, plano lateral y plano medio. Existen planos frontales, dorsales, sagitales, parasagitales o para-mediales, que pueden trazarse a distintos niveles en relacin al plano primario (los niveles pueden ser milimtricos, o a diferentes distancias entre ellos. Los horizontales bsicos son; el plano del vertex, ceflico o superior; plano podlico o inferior, tambin podemos trazar planos a diferentes niveles, entre los dos planos iniciales, por ejemplo, entre cuello y tronco estn referidos a los niveles de las vrtebras de la columna. Planos de movimiento: flexinextensin, aduccin-abduccin, pronacin-supinacin, rotacin interna-externa, circunduccin. Planos de diseccin: Piel, tejido celular subcutneo (TCSC), fascia, msculo-vasos y nervios-, periostio y hueso (en el tronco se agregan la pleura o el peritoneo y la cavidad). 3.-Cavidades corporales: anteriores (Cervical, torcica-pleural, cardiaca, mediastnica-, abdominal-peritoneal, retroperitoneal, de los epiplones-, plvica); posteriores: Craneal y medular. 4.-Unidades estructurales: Aparatos (rganos que cumplen una funcin y tienen distintos tipos de tejidos); Sistemas (rganos que cumplen una funcin y tienen el mismo tipo de tejido) figuras del N 1 al N 7. Figura N 2: Planos de orientacin. Figura N 3: Planos de movimiento.

Figuras 4 y 5: Planos de movimiento. SISTEMA SEO La anatoma se sostiene en el sistema seo, sistema que tiene bsicamente tres funciones: a) Proteccin y sostn b) Hematopoyesis c) Almacn de minerales Los huesos, rganos de origen mesodrmico, tienen 25% de su peso en agua, 25% en sustancia orgnica y 50% en materia inorgnica (calcio Figuras N 6 y 7: Planos transversales y planos de diseccin en el brazo. 5

Predominantemente), la poblacin celular se compone de osteoblastos (constructores de hueso) y osteclastos (remodeladotes de hueso), responsables del aumento del hueso en longitud en la metfisis o cartlago de crecimiento, cuando estn en el periostio, son responsables del crecimiento del hueso en grosor. Los huesos se clasifican por su forma, consistencia y origen: Por su forma pueden ser, segn predomine o no una dimensin, largos (hmero, cbito, radio), cortos (huesos del carpo) y planos (escpula) figuras 8 y 9; por su consistencia pueden ser compactos (cuerpo o difisis del hmero) o esponjosos (extremo o epfisis de los huesos largos, esternn); por su origen pueden ser membranosos (clavcula, huesos de la bveda craneana) o cartilaginosos (huesos hmero, cbito, radio). Los huesos, se calcifican desde la etapa intrauterina mediante puntos de osificacin, los cuales aparecen en momentos exactos de la vida, por lo cual, su aparicin marca con exactitud la edad fetal, del neonato, del nio o del joven. Los huesos largos presentan: Un cuerpo o difisis, de estructura compacta con un canal central que contiene la mdula roja o mdula sea (lugar de hematopoyesis), dos extremos o epfisis, de consistencia esponjosa, con superficies articulares con hueso laminar cubierto de cartlago, unen estas dos porciones, la metfisis o cartlago de crecimiento (presencia de osteoblastos y osteoclastos dependientes de factores hormonales y funcionales), aqu crece el hueso en longitud; el periostio rodea al hueso, dndole sensibilidad y haciendo crecer al hueso en grosor, es importante en la reparacin y Figuras N 8 y 9: Huesos planos y largos. regeneracin de las fracturas. 6

MIEMBRO SUPERIOR Huesos: El miembro superior se apoya en la cintura escapular, comprende las zonas del hombro, axila, brazo, codo, antebrazo, mueca y mano. Los huesos formantes son: Clavcula Omplato o escpula Hmero Cbito o ulna Radio Huesos del carpo (Escafoides, semilunar, piramidal, pisciforme, trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso) Metacarpo (Del 1 al 5) Dedos (1, 2, 3 falange), excepto en el pulgar donde solo hay 2 falanges. CLAVCULA: Hueso largo, horizontal, par, visible y palpable, situado en la parte anterior y superior del trax (figura N 10), forma el relieve clavicular; tiene forma de "S", convexo hacia delante y cncava hacia atrs por dentro; cncavo hacia delante y convexo hacia atrs por fuera; se articula con el esternn medialmente y con el acromin lateralmente. Para estudiarlo consideramos dos caras, dos bordes y dos extremos. a) Caras: -Superior: Plana y lisa en el centro, rugosa en sus extremos (figura 11). -Inferior: Con un canal para insercin del msculo subclavio en el centro, rugosidades en los extremos, para las inserciones de los ligamentos clavi-acromiales y clavicoracoideos (trapezoideo y Conoideo) figura N 12. b) Bordes: -Anterior: Donde se inserta pectoral mayor, por dentro y, el deltoides por fuera figura N 13). -Posterior: Con inserciones del

trapecio, por fuera y el esternocleidomastoideo por dentro. Figura N 10: Clavcula, ubicacin. Figura N11: Clavcula, cara superior. Figura N12: Clavcula, cara inferior. 7

c) Extremos: -Lateral o Acromial: Aplanada, forma la articulacin acromio clavicular (artrodia). -Medial o Esternal: Forma la articulacin claviesternal o claviesternocondral figura N 14

(doble artrodia). Anatoma de superficie: Relieve clavicular por su cara superior, por encima y por debajo de dicho relieve las fosas supra e infraclavicular. Osificacin: Se inicia antes que los dems huesos hacia la 5 y 6 semana de la vida intrauterina, con un punto medial y un punto lateral, termina el proceso a los 20 aos y se cierra a los 25 aos. ESCPULA U OMPLATO: Hueso plano, delgado, de forma triangular, forma parte de la cintura escapular, situado en regin psterosuperior del trax (figura N 15). Presenta dos caras, tres bordes y tres ngulos (figuras N 16 hasta 18). a) Caras: -Posterior: Convexa, dividida por la espina del omplato en fosa supra e infraespinosa, en la que se insertan los msculos del mismo nombre. La espina del omplato es de forma triangular, horizontal de dentro afuera, su extremo lateral aplanado (Acromion) se articula con la clavcula, da insercin al msculo deltoides y al ligamento acromioclavicular. La espina escapular tiene un borde anterior, que se contina con el hueso. Un borde lateral, escotado, comunicante de las fosas supra e infraespinosa; un borde posterior o cresta con dos labios, en el labio superior se inserta el msculo trapecio y en el inferior el msculo deltoides. -Anterior: Excavada, forma la fosa subescapular, en la que se inserta el

msculo del mismo nombre, esta cara Figura N 13: Clavcula, inserciones, Vista superior. Figura N 14: Clavcula, inserciones, Cara inferior.

Se relaciona con el msculo serrato mayor, las costillas y msculos intercostales. b) Bordes: -Medial, interno o espinal: En el que se insertan los msculos supra e infraespinoso (labio posterior), romboides mayor y romboides menor, serrato anterior o mayor (labio anterior) figura N 19. -Superior o cervical: Delgado, tiene, medial a la apfisis coracoides, la escotadura coracoidea, comunica las fosas supra e infraespinosa, por esta escotadura convertida en conducto por el ligamento coracoideo pasa el nervio supraescapular. -Lateral, externo o axilar: Por arriba una rugosidad triangular, subglenoidea en la que se inserta la porcin larga del trceps braquial: en la parte inferior se insertan los msculos rendondo menor o teres minor, y redondo mayor o teres mayor (figura N 20). c) ngulos: -Superior-externo: Truncado con la cavidad glenoidea, oval, de dimetro vertical mayor que el transverso, delgado hacia arriba y ancho hacia abajo. Por encima, adelante y adentro de la cavidad se encuentra la apfisis coracoides, en la que se insertan los tendones de los msculos bceps braquial corto y coracobraquial (tendn conjunto) y el pectoral menor, adems se insertan los ligamentos coracoclaviculares y acromiocoracoideo. -Superior-interno: En el que se inserta el msculo elevador de la

escpula. -Angulo inferior: En el que se insertan los msculos subescapular por delante, redondo mayor por afuera y por arriba, y a veces el dorsal, ancho (latissimus dorsi). Figura N 15: Regin escapular.

Osificacin: Se inicia durante la octava semana de la gestacin, la escpula tiene varios puntos de osificacin: uno en el cuerpo, dos en la apfisis coracoides, uno en el ngulo inferior, uno en el borde medial, uno debajo de la cavidad glenoidea y uno en el acromion, la osificacin de la escpula termina entre los 17-25 aos. Anatoma de Superficie y Aplicada El borde posterior de la espina del omplato es palpable, el ngulo inferior del omplato est ubicado en el stimo espacio intercostal, facilita la cuenta de los espacios intercostales. HMERO Es el hueso ms largo y voluminoso del miembro superior, su epfisis proximal se articula con el omplato y la distal con el radio y el cbito formando la articulacin triple del codo. Presenta un cuerpo o difisis, cilindroidea en su parte superior y triangular en la inferior, con ligera torsin sobre su eje; tres caras y tres bordes (figuras N 21 y 22). a) Caras: -Cara antero-lateral: Por arriba del centro de la difisis una rugosidad en forma de "V", la impresin deltoidea, con labio superior para el msculo deltoides y el inferior para el braquial anterior; en esta cara, en la mitad inferior se inserta el braquial anterior. -Cara antero-medial: En la parte central del hueso, una rugosidad, en la que se inserta el msculo coracobraquial; en el tercio superior est el inicio del canal o corredera bicipital, por el que discurre el tendn del bceps porcin larga y en la mitad inferior del hueso la insercin del braquial anterior o brachialis. Figuras N 16, 17, 18: Escpula.

Figura N 19: Escpula, inserciones, Cara anterior. Figura N 20: Escpula, inserciones, Cara posterior. 10

-Cara posterior: Entre los bordes lateral y medial presenta el canal de torsin o canal radial, ocupado por el nervio radial y la arteria braquial profunda con sus venas satlites, orientado oblicuamente de arriba abajo, de dentro afuera, dando la impresin que el hueso se tuerce sobre su eje, por encima del canal radial se inserta el vasto lateral del trceps braquial y por debajo el vasto medial del mismo msculo. b) Bordes: -Anterior: Lnea spera rugosa arriba, redondeado abajo, se inicia en el troquter, forma el labio anterior o lateral del canal bicipital, aqui se inserta el pectoral mayor. -Borde lateral, o externo: Se inicia en el labio lateral del canal bicipital; en este borde, se inserta el tabique intermuscular lateral y en su parte inferior los msculos brachioradialis o supinador largo y el msculo primer radial externo o extensor carpi radialis longus. -Borde medial o interno: Se inicia en la epitrclea, en l se inserta el tabique intermuscular medial o interno y el msculo vasto medial del trceps. c) Extremos: Epfisis proximal o superior: Presenta: -Cabeza humeral. -Troqun o tuberosidad menor. -Troquter o tuberosidad mayor. -Cuello anatmico. -Cuello quirrgico. La Cabeza Humeral: Aproximadamente 1/3 de esfera (figura N 23) cubierta por cartlago articular hialino, con el brazo aducido, la cabeza se orienta hacia arriba adentro y atrs, se articula con la cavidad glenoidea escapular, cavidad que resulta pequea (1/3) para alojar a la cabeza humeral, por lo que el

Figura N 21: Hmero, inserciones, Cara a anterior. Figura N 22: Hmero, inserciones, Cara posterior. 11

Rodete glenoideo que se inserta en su periferia la profundiza para recibir mejor a la cabeza humeral. Cuello Anatmico: Une la cabeza a las dos tuberosidades. Troquter: Hacia afuera de la cabeza, tiene tres superficies aplanadas para las inserciones, de arriba abajo de los msculos: supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Troqun: Orientada hacia adelante de la cabeza, de la que est separada junto con el troquter por el cuello anatmico; el troqun est separado del troquter por el canal o corredera bicipital para el deslizamiento del tendn del bceps braquial largo que va a insertar se por arriba de la cavidad glenoidea. En el troqun se inserta el msculo subescapular y el ligamento transverso que se extiende de troqun a troquter y sostiene al tendn de la porcin larga del bceps braquial en la corredera bicipital; en el fondo de la corredera se inserta el dorsal ancho o latissimus dorsi y en labio medial o posterior el redondo mayor. Cuello Quirrgico: Es la parte del hueso ubicada por detrs y por dentro entre la difisis y la epfisis proximal del hmero. En este lugar no hay insercin tendinosa (frecuencia de fracturas) y pasan: el nervio axilar, las arterias circunflejas humerales y sus venas satlites. Epfisis Distal del Hmero (figura N 24): Presenta un cndilo por fuera y una trclea por dentro. Por encima del cndilo el epicndilo y por encima de la trclea la epitrclea El cndilo se articula con la cavidad de la cabeza del radio (cpula), formando la articulacin radio-humeral que forma parte de la articulacin del codo. La trclea se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cbito, Figura N 23: Huesos del hombro. Figura N 24: Epfisis distal del hmero, cbito y radio proximal. 12

Formando la articulacin angular cbito-humeral, integrante de la articulacin del codo (figura N 25). El cbito presenta la cavidad sigmoidea menor para la cabeza del radio (figura N 26), reforzada por el ligamento anular y el ligamento cuadrado figura N 27). En el epicndilo se insertan, adems del ligamento lateral de la articulacin del codo, los tendones de los msculos siguientes: -Supinador corto o supinator -Extensor carpi radialis brevis o segundo radial externo. -Extensor comn de los dedos o extensor digitorum. -Extensor propio del meique o estensor digiti minimi. -Cubital posterior o extensor carpi ulnaris. -Ancneo o anconeus. En la epitrclea se inserta el ligamento medial de la articulacin del codo y los tendones de los msculos siguientes: -Pronador redondo o pronator teres. -Palmar mayor o flexor carpi radialis. -Palmar menor o flexor palmaris longus. -Flexor comn superficial de los dedos o flexor dgiti brevis o flexor digitorun superficialis. -Flexor largo del pulgar o flexor pollicis longus. -Cubital o ulnar anterior o flexor carpi ulnaris. Por encima y por delante del cndilo est la fosita radial o supracondlea en la que se introduce la cabeza del radio al flexionar el antebrazo sobre el brazo; por encima y por delante de la trclea, la fosita coronoidea en la que se introduce la apfisis coronoides del cbito durante el movimiento de flexin del antebrazo. Por encima y por detrs de la trclea, la fosa olecraneana en la que se introduce el olcranon al realizar Figura N 25: Codo, vista posterior.

Figura N 26: Codo, caras articulares. Figura N 27: Codo, ligamentos Internos. 13

el movimiento de extensin del antebrazo. Osificacin: El hmero tiene osificacin de tipo cartilaginosa a partir de ocho puntos o centros primarios, distribuidos en: cuerpo, cabeza, troquter, troqun, cndilo, parte lateral y medial de la trclea, para el epicndilo y epitrclea; el proceso se inicia la octava semana de la vida intrauterina y termina alrededor de los veinte aos de edad. Anatoma de Superficie y Aplicada El troquter, se ve y se palpa. En el codo, la epitrclea, el epicndilo y el olcranon del cbito hacen relieve, con el antebrazo en extensin forman una lnea horizontal recta, con el antebrazo en flexin de 90, forman un tringulo issceles. En las luxaciones y luxofracturas del codo se altera esta anatoma de superficie figura N 28). CBITO O ULNA Hueso largo, par, de situacin interna en el antebrazo, su extremidad proximal es gruesa en forma de gancho y la inferior delgada, por arriba se articula con el hmero y el radio formando la articulacin del codo; por abajo se articula con el radio, esta separado del carpo por el ligamento triangular. Para su estudio consideramos la difisis, epfisis proximal y distal. La difisis presenta tres caras y tres bordes: a) Caras: -Anterior: Escavada en su parte superior, plana en la inferior; en esta cara se inserta en la parte proximal el flexor comn profundo de los dedos y en la distal el msculo Pronador cuadrado (figura N 29). -Posterior: Por arriba una superficie rugosa y triangular para la insercin del anconeo y por abajo y medialmente el msculo cubital anterior; lateralmente el extensor

Figura N 28: Codo, anatoma de Superficie. Figura N 29: Cbito, cara anterior, Inserciones.

Comn de los dedos, extensor propio del ndice, el abductor corto y extensor largo del pulgar. -Interna: En la parte superior se insertan algunos fascculos del flexor profundo de los dedos. b) Bordes: -Anterior: Con inserciones por arriba del flexor profundo de los dedos y por abajo el Pronador cuadrado. -Posterior: Impreciso grueso y redondeado se extiende desde el olcranon hasta la apfisis estiloides (figura N 30). -Lateral o borde interseo: Donde se inserta entre cbito y radio la membrana intersea, separa la celda anterior y posterior del antebrazo. La epfisis prximal del cbito: presenta el olcranon hacia arriba y atrs y la apfisis coronoides abajo y adelante. El olcranon, de forma triangular, palpable a travs de la piel, tiene por delante el pico que se introduce en la fosa olecraneana cuando el antebrazo se extiende. La cara anterior o articular del olcranon forman la cavidad sigmoidea mayor del cbito, es lisa, se articula con la trclea humeral. Esta cavidad es completada por la cara articular de la apfisis coronoides; tiene forma de un gancho, con un surco vertical curvo, que separa las carillas semilunares lateral y medial, que se adaptan a la perfeccin con el ngulo de la trclea humeral en la articulacin del codo. El pico de la apfisis coronoides se introduce en la fosita coronoidea del hmero; como antes se refiri su cara articular, contribuye a formar la cavidad sigmoidea mayor del cbito, su cara inferior da insercin al msculo braquial anterior, tiene borde medial y lateral, donde se Figura N 30: Cbito, cara posterior,

Inserciones. 15

Insertan los ligamentos medial y lateral respectivamente de la articulacin del codo, insertndose tambin en el primer borde o medial de la apfisis coronoides los msculos Pronador redondo y flexor digitus brevis (superficial de los dedos); tambin se inserta en la base de la apfisis coronoides la cuerda tendinosa diagonal intersea que tensa la membrana intersea del antebrazo y limita los movimientos de rotacin del segmento (figura N 27). La cara lateral de la apfisis coronoides presenta una carilla articular cncava llamada cavidad sigmoidea menor del cbito en cuyos bordes se inserta el ligamento anular, conformando un anillo osteofibroso que sostiene a la cabeza del radio, as forma la articulacin de gnero cilindroidea o trocoide radio-cubital proximal de la articulacin del codo (figura N 31). Entre el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor y la epfisis proximal del radio se inserta el ligamento cuadrado, de disposicin horizontal (figura N 32). Epfisis distal del cbito: Comprende la cabeza, pequea y la apfisis estiloides. En la articulacin radio cbito carpiana o mejor radio-carpiana, separando la cabeza del cbito de los huesos del carpo, se encuentra el ligamento cartilaginoso, triangular, cuyo vrtice se inserta en el surco que separa la cabeza del cbito de su apfisis estiloides; este ligamento separa a la cabeza del cbito de los huesos semilunar y piramidal, limita al radio en los movimientos de giro o rotacin de la mueca, en la pronacin y supinacin de la mano, as como, de abduccin. En el borde lateral de la cabeza cubital est la superficie articular para el radio, (articulacin radio cubital distal (trocoide)-figura N 33-. Figura N 31: Articulacin radioCubital proximal. Figura N 32: Ligamento cuadrado. Figura N 33: Articulacin radio-

Cbito-carpiana izquierda, cara Anterior. 16

El ligamento capsular de la articulacin de la mueca se inserta en el borde superior de la cara articular de la cabeza del cbito; el ligamento medial de dicha articulacin, lo hace en la apfisis estiloides. Osificacin: Se inicia durante la octava semana de gestacin en tres puntos, uno olecraneano, otro diafisiario y otro en la epfisis distal, concluye a los 18 aos. Anatoma de Superficie y Aplicada En el codo hace relieve el olcranon, la epitrclea y el epicndilo (figura N 34). RADIO Hueso largo, par, situado en la parte lateral del antebrazo, epfisis distal ms desarrollada que la proximal; asimismo, la difisis aumenta de volumen distalmente. El cuerpo tiene forma triangular, arqueada hacia fuera, para su estudio consideramos la difisis y las epfisis proximal y distal. Difisis Con tres caras y tres bordes. a) Caras: -Anterior: Aplanada da insercin al flexor largo del pulgar, por arriba y al Pronador cuadrado por abajo. -Posterior: El tercio superior redondeado da insercin al supinador corto; En los 2/3 distales, se insertan el abductor largo y extensor corto del pulgar. -Externa: Convexa y redondeada en su tercio superior, se inserta el supinador corto y en el tercio medio el Pronador redondo. b) Bordes: -Medial o interseo: Es afilado, en este borde se inserta la membrana

intersea. -Anterior: Muy acentuado en la parte proximal y distal, no en la parte media, se inicia en la Figura N 34: Epitrclea y Olcranon. 17

Tuberosidad bicipital, se le conoce como lnea oblicua del radio. -Posterior: Muy evidente en su tercio medio. Epfisis a) Epfisis Proximal del Radio: Comprende: cabeza, cuello y tuberosidad bicipital. -La cabeza: De forma cilindroide, de circunferencia gruesa, revestida del cartlago articular o epifisiario, la parte superior en forma escavada (cpula radial), se articula con el cndilo humeral; la cabeza del radio se articula medialmente con la cavidad sigmoidea menor del cbito. El cuello: Cilndrico, delgado, entre la epfisis proximal y la difisis. -La tuberosidad bicipital: Situada inmediatamente por debajo de la parte medial del cuello, da insercin al tendn distal del bceps braquial. b) Epfisis Distal del Radio: Ensanchada, es la parte ms voluminosa del radio, por fuera y por debajo est la apfisis estiloides, esta presenta 4 caras (figura N 35): -Cara Inferior: Articular, cncava, dividida en dos zonas articulares: a) Lateral Triangular: Para articularse con el escafoides. b) Medial Cuadriltera: Se articula con el semilunar. -Cara Lateral: Con dos canales: a) Canal Lateral: Para los tendones del abductor largo y extensor corto del pulgar (primera corredera de los extensores). b) Canal Medial: Para los tendones del primer y segundo radial externo (segunda corredera de los extensores). -Cara Posterior: Con dos canales: a) Canal Lateral, para el tendn del extensor largo de la pulgar (tercera corredera de los extensores). b) Canal Medial, para los tendones de extensor comn de los dedos y

Figura N 35: Epfisis distal del radio. 18

Extensor propio de ndice (cuarta corredera de los extensores). -Cara Medial: para articularse con el cbito. Osificacin: De tipo cartilaginoso, tiene tres puntos de osificacin, uno para la difisis y uno para cada una de las epfisis, se inicia a partir de la octava semana y termina a los 19 aos. Anatoma de Superficie y Aplicada El radio hace relieve cutneo en la extremidad distal (cabeza y apfisis estiloides). HUESOS DE LA MANO Comprende: a) Huesos del carpo. b) Huesos del metacarpo. c) Huesos de los dedos. Huesos del Carpo: Comprende ocho huesos dispuestos en dos filas (figura N 36). -En Fila Proximal: Escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. -En Fila Distal: Trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso. Los huesos del carpo, en general, son cortos, tiene forma cuboidea irregular, segn lo cual, se consideran seis caras en cada uno de ellos; todos tienen una cara palmar y otra dorsal; asimismo, cuatro caras articulares: proximal y distal, lateral y medial, con excepcin del escafoides y trapecio por su cara lateral y el pisiforme y hueso ganchoso, por su cara medial, por ser huesos laterales y mediales respectivamente en cada fila. Estos huesos se articulan entre s, formando articulaciones del gnero planas o artrodias; los huesos de la primera fila, el escafoides con el semilunar forman una elipse sea o cndilo, que se articula con la epfisis

distal del radio (glena), formando la articulacin de la mueca (elipsoidea o cndiloartrosis) figura N 37-. Figura N 36: Huesos del carpo, cara Anterior, mueca derecha. Figura N 37: Articulaciones del carpo. E (escafoides), S (semilunar), P (piramidal), P (pisiforme); T (trapecio), T (trapezoide), HG (hueso grande), HG (hueso ganchoso). 19

La primera fila se articula con los huesos de la segunda fila del carpo, formando la articulacin mediocarpiana interna de gnero elipsoidea o cndiloartrosis, la mediocarpiana externa o lateral en silla de montar; asimismo, los huesos de la segunda fila del carpo se articulan con la extremidad proximal de los metacarpianos, por separado, formando articulaciones planas o artrodias, los huesos de la segunda fila por su flanco lateral se articulan con el primer metacarpiano, formando una articulacin de gnero en silla de montar (figura N 38). Por otro lado, algunos msculos del antebrazo y mano se insertan en huesos del carpo: -El msculo cubital anterior, se inserta distalmente en el pisiforme. -El abductor corto del pulgar, se inserta en el escafoides. -El flexor corto del pulgar, fascculo superficial, se inserta proximalmente en el trapecio, el fascculo profundo en el hueso grande y en el trapezoide. -El oponente del pulgar en el trapecio. -El aductor del meique en el pisiforme. -El flexor corto del meique en el gancho del hueso ganchoso. -El oponente del meique en el gancho del hueso ganchoso. En cada hueso carpiano las inserciones son: -En el Escafoides: El abductor corto del pulgar. -En el Pisiforme: El cubital anterior y el aductor del meique. -En el Trapecio: El fascculo superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar. -En el Trapezoide: El fascculo profundo del flexor corto del pulgar. Figura N 38: Huesos de la mano.

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-En el Hueso Grande: El fascculo profundo del flexor corto del pulgar. -En el gancho del hueso ganchoso: El flexor corto de meique y el oponente del meique. Huesos Metacarpianos Son 5 huesos largos, cada uno de ellos con difisis, epfisis proximal y distal. La difisis triangular al corte, tiene la cara dorsal convexa, las caras palmares: delimitadas por un borde anterior, algo redondeado en cara ventro-lateral y ventro-medial, similar a lo que se observa en el hmero (figura N 39). Epfisis a) Epfisis Proximal o Base de los Metacarpianos: Abultada, se articula con los huesos de la segunda fila del carpo formando articulaciones del gnero planas o artrodias, con excepcin del I metacarpiano (articulacin en silla de montar con el trapecio), los metacarpianos se articulan medial y lateralmente entre s, por las bases y por las epfisis distales, con excepcin del I metacarpiano, tambin son del gnero planas o artrodias. b) Epfisis Distal o Cabeza: Tambin abultadas en forma de cndilo, se articulan con la cavidad glenoidea de la epfisis proximal de la falange proximal del dedo correspondiente, formando articulaciones del gnero cndiloartrosis. El II metacarpiano, es el ms largo y su epfisis proximal es la ms voluminosa. En cada una de las epfisis proximales de los metacarpianos se insertan los msculos siguientes: -Primer Metacarpiano: Lateralmente, el tendn del abductor corto del pulgar. -Segundo Metacarpiano: Dorsalmente, el primer radial Figura N 39: Huesos de la mano. 21

Externo y ventralmente el palmar mayor. -Tercer Metacarpiano: En la cara palmar un fascculo del tendn del palmar mayor, en cara dorsal el segundo radial externo. -Cuarto Metacarpiano: el msculo cubital posterior en la cara medial. En la difisis de los metacarpianos se insertan los msculos siguientes: a) Interseos Palmares, tres, en la cara del metacarpiano que mira el eje de la mano (segundo, tercer y cuarto espacio intermetacarpiano). b) Interseos Dorsales, cuatro, en la cara del metacarpiano que no mira el eje de la mano (primer, segundo, tercer y cuarto espacio intermetacarpiano (figura N 40). c) Aductor del Pulgar, en base, borde anterior y cabeza del III metacarpiano. d) Oponente del pulgar, cara nterolateral del I metacarpiano. e) Oponente del meique, cara ntero-medial del V metacarpiano. HUESOS DE LOS DEDOS Comprende catorce huesos llamados falanges, tres para cada dedo con excepcin del primer dedo, que tiene dos falanges; las falanges proximales de cada dedo se articulan con los correspondientes metacarpianos, formando articulaciones del gnero elipsoidea o cndilo-artrosis, a su vez las falanges en cada dedo se articulan entre s, falange proximal con media y, falange media con distal, formando articulaciones interfalngicas del gnero angular o trocleartrosis. Los dedos, en nmero de cinco, se numeran del I al V, de fuera adentro (pulgar, ndice, medio, anular y auricular o meique)-figura N 41-. Osificacin de los Huesos de la Mano: Cada uno de los huesos del carpo tiene osificacin de tipo membranosa, con un punto o centro primario.

Figura N 40: Inserciones diafisiarias En metacarpianos. 22

El primero en iniciar la osificacin a las ocho semanas, es el hueso grande, el ltimo es el pisiforme, el hueso ganchoso al tercer mes, el piramidal al tercer ao, el semilunar al cuarto ao, el escafoides, trapecio y trapezoide entre el cuarto y quinto ao y el pisiforme entre el decimoprimero y decimosegundo aos. Los metacarpianos se osifican a travs de un centro primario en la difisis, un centro secundario en la epfisis proximal y otro en la epfisis distal. El proceso se inicia a la novena semana de gestacin y termina a los 17 aos. Las falanges se osifican cada una a partir de dos centros, uno primario para el cuerpo y uno secundario para la epfisis proximal. El proceso se inicia hacia la octava o novena semana de gestacin a partir de un centro primario diafisiario, la falange proximal la inicia a la dcima semana y la falange media a la decimoprimera semana de gestacin; los centros epifisiarios aparecen durante el segundo ao. Anatoma de Superficie y Aplicada en Huesos de la Mano Hacen relieve en la superficie de la piel de la mano, el escafoides, el pisiforme, los metacarpianos; pero principalmente las articulaciones metacarpo-falngicas e interfalngicas. Figura N 41: Dedos y falanges.

HOMBRO El estudio del hombro comprende 3 regiones (figura N 42): la deltoidea (lateral), la pectoral (anterior, subclavicular) y la escapular (posterior). En la regin deltoidea, los planos anatmicos y los elementos que encontraremos son: 1. Piel: fina y adherida, la que es inervada por el n. axilar y el supraclavicular del plexo cervical. 2. TCSC aerolar donde encontramos venas superficiales. 3. Fascia, que cubre al deltoides, se contina con la escapular por detrs, la pectoral por delante y la axilar por debajo. 4. Muscular, formada por el deltoides con sus tres porciones: clavicular o anterior, anteversora, espinal o posterior, retroversora y acromial o media lateral, abductora del miembro superior. 5. Zona subdeltoidea, (figuras N 43,44) con las inserciones del manguito rotadorsubescapular en el troqun, supraespinoso (separado del deltoides por una bolsa serosa), infraespinoso y redondo menor en el troquter, y bajo el ligamento que entre ambos existe, el tendn de la porcin larga del bceps braquial penetra dentro de la cpsula articular del hombro para ir a insertarse en el tubrculo supraglenoideo. Hacia adelante y adentro, la apfisis coracoides con la insercin del msculo coracobraquial y bceps braquial porcin corta en un tendn conjunto y el pectoral menor (figura N 50). Por encima encontramos al ligamento acromiocoracoideo. Por debajo vienen de atrs hacia delante y de adentro hacia fuera el msculo redondo mayor rodeado por el dorsal ancho, ambos se dirigen hacia la corredera bicipital, el redondo mayor se insertar en el labio medial o subtroquiniano, el dorsal ancho se insertar en el fondo de la corredera Figura N 42: Hombro. Figura N 43: Deltoides y Pectoral mayor Figura N 44: Planos del hombro.

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(En el labio lateral-subtroquiterianose inserta el pectoral mayor). 6. Estrato seo, encontramos de adelante hacia atrs: a nivel proximal la apfisis coracoides, el acromion y la espina del omplato, distalmente el cuello de la cavidad glenoidea del omplato, la cabeza humeral con el troqun, corredera bicipital, troquter, cuello anatmico, cuello quirrgico; es a este nivel que encontramos la cpsula articular escpulo-humeral y por arriba la articulacin acromio-clavicular (figura N 45). A este nivel vemos las arterias circunflejas humerales anterior y posterior (ramas de la arteria axilar) rodear el cuello quirrgico del hmero (llamado as por la gran frecuencia de fracturas a este nivel, la razn anatmica es que aqu no se inserta ningn tendn que refuerce al hueso), estas arterias van a anastomosarse con las Ramas acromial (fig. N 46) y deltoidea de la acromio torcica, con la supraescapular y con la humeral profunda; cada arteria se acompaa de un par de venas satlites. Acompaando a la arteria circunfleja humeral posterior est el nervio axilar, originado junto con el radial por el cordn posterior, aparece en este plano a travs del cuadriltero hmero-tricipital (figura N 48) para inervar al msculo deltoides, redondo menor y la piel suprayacente. La regin pectoral, par, ubicada en la porcin superior y anterior del trax, limita por arriba con la clavcula, por debajo con el borde inferior del pectoral mayor (lnea de la 6 costilla, lateralmente limita con el deltoides formando el surco deltopectoral (trayecto de la vena ceflica), medialmente se une a la contralateral en el esternn (figura N 47). Las capas que presenta son: 1. Piel, 2. TCSC donde encontramos proximalmente Figura N 45: Ligamentos y cpsulas articulares, hombro. Figura N 46: Anastomosis arteriales en el hombro.

Figura N 47: Regin pectoral. 25

Fibras del msculo platisma del cuello, arterias perforantes anteriores, ramas de la torcica interna y vasos linfticos. 3. Fascia, con una porcin superficial que cubre al pectoral mayor por delante y destrs, llega a unirse a la fascia deltoidea y fascias vecinas, envuelve al msculo subclavio, luego baja a la apfisis coracoides como fascia pectoral profunda y envuelve al msculo pectoral menor, forma la fascia axilar y se une con la fascia del dorsal ancho y del redondo mayor, formando finalmente el ligamento suspensorio de la axila (figura N 49). 4. Msculos: Pectoral mayor, se inserta en los 2/3 internos del borde anterior clavicular, mango y cuerpo esternal, seis o siete primeros cartlagos esterno-costales y costillas y la fascia traco-abdominal, estos tres fascculos se insertan en el labio externo de la corredera bicipital pasando por delante del tendn de la porcin larga del bceps. El pectoral menor, se inserta en la apfisis coracoides y se proyecta a la 3, 4 y 5 costillas. El msculo subclavio se inserta en el canal subclavio clavicular y distalmente en la primera costilla. En esta regin hacen proyeccin superficial la clavcula, el relieve pectoral y el surco deltopectoral. (Figura N 47). Regin escapular. (Figura N 51) Delimitada por los tres bordes escapulares, presenta piel fina, inervada por los nervios intercostales, TCSC trabecular y fascia gruesa, por arriba de la espina del omplato cubre al msculo trapecio, por debajo al deltoides. La capa muscular presenta dos planos, primero el msculo trapecio (el cual se inserta lateralmente en el labio superior de la espina de la escpula, en el borde interno del acromion y el borde posterior del tercio lateral clavicular, medialmente en el Figura N 48: Nervio axilar en cuadriltero hmero-tricipital. Figura N 49: Fascias pectorales, axilares y escapular 26

Ligamento nucal desde T1 a T10 y por arriba en la lnea occipital superior) el trapecio es inervado por el nervio Espinal (XI par craneal) y en forma propioceptiva por el plexo cervical profundo, ramas C3, C4. El deltoides, porcin posterior, se inserta en el labio inferior de la espina de la escpula (figuras N 52 a 54). El segundo plano muscular dorsal de la escpula presenta al msculo supraespinoso, insertado en la fosa supraespinosa, el infraespinoso insertado en la fosa infraespinosa y el redondo menor, insertado en el borde axilar de la escpula, arriba de la insercin del redondo mayor (se inserta en el borde axilar, cerca al ngulo inferior y se dirige al borde interno o posterior de la corredera bicipital). El supraespinoso y el infraespinoso son inervados por el nervio supraescapular, rama colateral del plexo braquial e irrigados por la arteria supraescapular, rama de la arteria subclavia. El redondo menor es inervado por el nervio axilar rama terminal del cordn posterior del plexo braquial y es irrigado por la arteria circunfleja humeral posterior. Estos tres msculos del segundo plano van a insertarse en el troquter del hmero y junto con el subescapular que se inserta en la fosa subescapular y se dirige al troqun, forman el manguito rotador del hmero. Las inserciones de los msculos redondos forman el tringulo de los redondos, el cual es atravesado por la porcin larga del trceps que viene de insertarse en la rugosidad infraglenoidea del omplato formando as el cuadriltero hmero tricipital hacia fuera y adelante, y el tringulo omotricipital hacia adentro y atrs. Los lmites del cuadriltero hmero-tricipital son: por delante y Figura N 50: Pectoral menor y subclavio.

Figura N 51: Regin escapular. 27

Afuera el cuello quirrgico del hmero, por detrs y por dentro la porcin larga del trceps, por arriba y atrs del trceps el redondo menor y por abajo y adelante del trceps el redondo mayor, el contenido de este cuadriltero es el nervio axilar, la arteria circunfleja humeral posterior y sus dos venas satlites. El tringulo omotricipital est limitado por fuera y adelante por la porcin larga del trceps, por arriba y detrs por el redondo menor, por debajo y adelante el redondo mayor, el contenido es la arteria circunfleja escapular, rama de la subescapular y esta a su vez de la axilar (se anastomosa con la supraescapular rama de la arteria subclavia formando el circuito arterial de la escpula), figuras N 55 a 58. Por debajo del redondo mayor, entre el hmero y el trceps, se forma el tringulo hmero tricipital, cuyo contenido es la arteria humeral profunda y sus venas satlites junto al nervio radial, en esta zona se verifica la anastomosis de la humeral profunda con la arteria circunfleja humeral posterior. Figura N 53: Msculos del dorso. Figura N 52: Regin escapular. Figura N 54: Diseccin de los msculos del dorso. 28

Figura N 55: Tringulos y cuadriltero. Figura N 57: Cuadriltero hmerotricipital. Figura N 56: Tringulo de los redondos. Figura N 58: Tringulos y cuadriltero, contenidos. 29

AXILA Es una regin par, simtrica localizada entre la clavcula, la articulacin del hombro y la pared torcica, se concepta como una pirmide de base cuadrangular, estudiaremos sus paredes y su contenido, (figuras N 59, 60). -La pared anterior est formada por los msculos pectorales. -La pared posterior por la escpula y el msculo subescapular y el tringulo de los redondos. -La pared lateral por la articulacin del hombro y el msculo coracobraquial y bceps braquial. -La pared medial por la pared torcica y los msculos serrato anterior e intercostales. El vrtice se ubica por debajo del tercio medio clavicular, por dentro de la apfisis coracoides; la base se proyecta desde el borde inferior del pectoral mayor y el borde superior del dorsal ancho, tangencialmente hacia la cabeza humeral. El contenido axilar es el siguiente: Arteria axilar: es continuacin de la subclavia desde el borde interno del pectoral menor, contina hasta el borde inferior del pectoral mayor a partir de donde se denomina arteria braquial o humeral. En su recorrido tiene por delante a la vena axilar, al nervio mediano y su rama anterolateral, la fascia clavipectoral y los msculos pectorales, por detrs tiene al cordn posterior y los nervios axilar y radial, ms atrs est el msculo subescapular. Por fuera tiene al cordn lateral, la rama lateral del origen del mediano, al nervio msculo-cutneo y al msculo coracobraquial perforado por el nervio msculo-cutneo. Por dentro tiene al cordn medial, la rama medial de origen del nervio mediano, el nervio cubital, braquial cutneo Figura N 59: Axila.

Figura N 60: Pirmide axilar.

interno y su accesorio y la pared torcica. Las ramas colaterales de la arteria axilar son (figura N 61): -Tronco Acromio-torcico, da ramas acromial, torcica, deltoidea, clavicular, se anastomosa con la torcica interna (mamaria interna), circunfleja humeral anterior, supraescapular y la rama intercostal posterior de la intercostocervical. -Torcica externa, lateral o mamaria externa, se anastomosa con la torcica interna y la intercostocervical, en los espacios intercostales 2 y 3. -Subescapular, la ms voluminosa, da la circunfleja escapular que se anastomosa con la supraescapular y la cervical transversa profunda o escapular posterior o dorsal, luego da la arteria torcica larga para irrigar al msculo dorsal ancho y al serrato anterior. La arteria supraescapular y la escapular dorsal son ramas de la subclavia, al anastomosarse con la circunfleja escapular, derivan sangre a la arteria axilar en caso de oclusin de la subclavia entre estas dos. -Circunfleja humeral anterior, puede nacer directamente de la axilar o hacerlo de un tronco comn con la circunfleja humeral posterior, esta ltima ms voluminosa, ambas rodean el cuello quirrgico, una por fuera, otra por dentro, se anastomosan entre ellas, con la acromiotorcica, y con la humeral profunda, (fig. N 62 hasta 69). Figura N 61: Ramas de la arteria axilar. Figura N 62: Anastomosis arteriales del hombro.

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Figura N 63: Arteria axilar y cordones. Figura N 64: Arteria axilar y ramas subescapular y circunflejas. Figura N 65: Arteria axilar y sus Figuras N 66, 67, 68 y 69: Arteria ramas. axilar y ramas in situ. 32

Vena Axilar: La vena axilar es nica y acompaa por detrs, por dentro y por delante a la arteria axilar. Se origina en la confluencia de las dos venas braquiales, satlites de la arteria braquial, a nivel del borde inferior del msculo pectoral mayor, a veces la vena baslica tambin es formante de la axilar junto con las dos venas antes mencionadas, pero, lo ms frecuente es que sea tributaria de la vena axilar, (figuras N 70, 71). Tributarias de la vena axilar: -2 venas acromiotorcicas. -2 venas torcicas laterales. -2 venas circunflejas humerales anteriores. -2 venas circunflejas humerales posteriores. -2 venas escapulares inferiores. -La vena Baslica, a veces es formante. -La vena ceflica. Nervios en la axila: En la axila tenemos tres cordones nerviosos rodeando a la arteria axilar, el cordn antero-lateral, el cordn antero-medial y el cordn posterior. El cordn anterolateral dar el nervio msculo-cutneo que atraviesa al msculo coracobraquial e inerva a este msculo, al bceps braquial y al braquial anterior, distalmente inerva la piel del borde radial del antebrazo, este cordn da tambin la rama externa para formar el nervio mediano. El cordn anteromedial da la rama interna para formar el mediano, da el nervio cubital y el Figura N 70: Vena axilar Figura N 71: Vena ceflica y axilar. Figura N 72: Nervio musculocutneo. 33

Braquial cutneo interno. El cordn posterior da el nervio axilar, este va hacia el cuadriltero hmerotricipital por el lado interno del cuello quirrgico del hmero, acompaado de la arteria circunfleja humeral interna y sus dos venas satlites, inerva al deltoides, al redondo menor y la piel de la cara posterior del hombro. La rama nerviosa ms voluminosa la da el cordn posterior, es el nervio radial, este se va hacia atrs, acompaado de la arteria humeral profunda y sus dos venas satlites para pasar por el canal de torsin en el tringulo hmerotricipital, inervar al trceps, al anconeo, extensor radial largo de la mueca y aparecer lateralmente en el canal bicipital lateral, entre el bceps y el braquioradial, inerva superficialmente la cara posterolateral del brazo, (fig. N 72 a 75). El nervio mediano nace de dos ramas, la externa del cordn lateral y la interna, del cordn medial, el nervio se ubica por fuera, luego por delante y para llegar a la cara anterior del codo se coloca medialmente a la arteria braquial. Figura N 74: Nervio mediano. Figura N 72: Nervios en la axila. Figura N 75: Nervio radial. 34

Ramas colaterales del plexo braquial: -Supraclaviculares: Radiculares, Tronculares. Los ramos radiculares son para los msculos escalenos y largo del cuello (C5 a C8), ramos anastomticos para el nervio frnico (C5) y los msculos romboides, nervio torcico largo o del serrato mayor -C5 a C7-(fig. N 77 ). Los ramos tronculares nacen del tronco superior para el msculo subclavio (C5, C6), nervio supraescapular (C5, C6) para el msculo supraespinoso e infraespinoso. -Infraclaviculares: Nervio del pectoral mayor (C5 a C7) del tronco superior y medio, nervio del pectoral menor (C8, T1) del tronco inferior y el cordn medial, nervio subescapular superior e inferior (C5 y C6) tronco superior, nervio del dorsal ancho (C6 a C8) de los troncos superior, medio, inferior y del cordn posterior (figura N 76). Figura N 76: Nervio del dorsal ancho. Figura N 77: Nervio del Serrato Mayor. LINFATICOS DE LA AXILA Los grupos linfonodales son: Braquial o lateral, Medial o mamario externo, Anterior o inter-pectoral, Posterior o subescapular, Intermedio o Central, Apical o subclavicular, (fig. 78). Figura N 78: Linfonodos axilares. 35

BRAZO: Ubicado entre el hombro y el codo, el lmite superior est marcado por el borde inferior del pectoral mayor y el borde superior del dorsal ancho, el lmite inferior corresponde a una lnea horizontal que pasa a una pulgada sobre la epitrclea (fig. 79); presenta dos estuches musculares, el anterior y el posterior, el estuche anterior va a contener a los msculos coracobraquial, bceps braquial y braquial anterior, en la parte superior de este estuche se encuentra el msculo deltoides; el estuche posterior contiene al msculo trceps. La inervacin de los msculos del estuche anterior la realiza el nervio musculocutaneo; el trceps, en el estuche posterior es inervado por el nervio radial. Los planos de diseccin comprenden la piel, TCSC por donde transitan las venas superficiales ceflica (canal bicipital externo) y baslica (porcin distal del canal bicipital interno), fascia que presenta un tabique lateral y otro medial, conformando el estuche anterior y el posterior; msculos, que se distribuyen en el estuche anterior figura N 80) en dos planos, el superficial formado por el bceps braquial y la porcin anterolateral del deltoides, y el profundo, formado por el coracobraquial arriba y adentro y por el braquial anterior, abajo y adelante. En el estuche posterior tenemos al msculo trceps braquial. Profundamente est el hueso hmero rodeado de periostio. El bceps braquial presenta dos vientres, el externo, largo, se inserta proximalmente en el tubrculo supraglenoideo, desciende por la corredera bicipital y se une a la porcin corta que viene de insertarse en la apfisis coracoides mediante un tendn conjunto con el msculo coracobraquial, ambas porciones, Figura N 79 Figura N 80: Brazo, estuche

anterior.

Figura N 81: Brazo, cortes transversales a diferentes niveles. Figura N 82: Estuche anterior del brazo. Figura N 83: Estuche posterior del brazo. Figura N 84: Segundo plano del estuche anterior del brazo.

Juntas, se insertan distalmente en la tuberosidad bicipital del radio y en la fascia anterior del antebrazo mediante una prolongacin laminar de su tendn, el laserto fibroso bicipital (figuras N 81 a 84). El msculo coracobraquial nace de la apfisis coracoides mediante un tendn conjunto con la porcin corta del bceps braquial, distalmente se inserta en el tercio medio del borde interno del hmero, es fcilmente reconocible porque est atravesado por el nervio msculo-cutneo. El msculo braquial anterior se inserta proximalmente en la mitad inferior, caras antero-lateral y antero-medial del hueso hmero, distalmente llega a insertarse en la apfisis coronoides del cbito. En el estuche posterior, el trceps presenta la porcin larga, el vasto interno y el vasto externo; la porcin larga nace en la tuberosidad infraglenoidea del omplato, el vasto lateral se inserta por fuera y arriba del canal de torsin o canal radial, el vasto interno lo hace por dentro y por debajo, las tres porciones se unen y se insertan en el olcranon del hueso cbito (figura N 85). Arterias del brazo: La arteria Humeral o Braquial es continuacin de la arteria axilar, nace al nivel del borde inferior del pectoral mayor (que la cubre por delante), desciende por el canal bicipital interno y termina en la cara anterior del codo cuando se divide en arteria cubital y arteria radial. Las ramas colaterales son: 1) La arteria humeral profunda o braquial profunda, que acompaa al nervio radial y a sus dos venas satlites por el canal de torsin, esta arteria se anastomosa con la arteria circunfleja humeral posterior; la humeral profunda da una rama (figuras N 86 a 90). Figura N 85: Estuche posterior del brazo. Figura N 86: Canal bicipital interno.

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Lateral que se anastomosa con la recurrente radial anterior, y una rama posterior que se anastomosa con la arteria recurrente radial posterior. 2) La arteria colateral cubital superior que desciende desde el estuche anterior hasta el posterior (acompaa al nervio Cubital) y se anastomosa con la arteria recurrente cubital posterior. 3) La arteria colateral cubital inferior, se anastomosa distalmente con la arteria recurrente cubital anterior. 4) Rama nutricia humeral y 5) Ramas musculares. Las relaciones ms importantes de las arterias con los elementos vecinos son: La arteria humeral se relaciona en su descenso, con el nervio mediano, el que proximalmente est por fuera de ella, luego por delante o detrs para finalmente entrar a la fosa cubital medialmente a la arteria. Por el canal bicipital externo, la arteria recurrente radial anterior se relaciona con el nervio radial que desciende y superficialmente con la rama cutnea del nervio musculocutaneo y la vena ceflica. Figura N 89: Ramas de la arteria braquial y circuito arterial del codo. Figuras N 87 y 88: Arteria Braquial y sus ramas. Figura N 90: Arteria Braquial profunda 39

Nervios a nivel del brazo: Los nervios terminales del plexo braquial Mediano y Cubital pasan de largo por el brazo; el nervio musculocutaneo atraviesa al msculo coracobraquial, lo inerva y luego se ubica entre el bceps y el braquial anterior, inervndolos, la rama cutnea (antebraquial lateral) emerge distalmente en el canal bicipital lateral para inervar la piel del borde radial del antebrazo. El radial desciende por el canal de torsin acompaado de la arteria humeral profunda y sus dos venas satlites, aqu da ramas para el trceps, el anconeo, braquioradial y el extensor radial largo del carpo (primer radial externo), aparece distalmente en el canal bicipital lateral, y a nivel del msculo supinador (corto) se divide en ramas para el estuche lateral y posterior del antebrazo, la rama superficial acompaa a la arteria radial hasta la mano. El nervio braquial cutneo interno y su accesorio se distribuyen en la piel de la cara interna del brazo; ramos superficiales del radial inervan la piel de la cara posterior y lateral. Las venas superficiales ms importantes son: La ceflica, la cual sube por el canal bicipital externo y se aloja luego en el canal deltopectoral antes de drenar en la vena axilar y La vena Baslica, que tiene, distalmente un recorrido superficial y luego proximalmente se hace profunda, para finalmente ser conformante o afluente de la vena axilar, las venas del miembro superior poseen vlvulas venosas centrpeto-direccionales que ayudan al retorno sanguneo (figura N 91). El riego linftico del brazo, proveniente de la mano y el antebrazo, drena en el grupo linfonodal braquial o lateral de la axila. Figura N 91: Vena Ceflica y Baslica

CODO Ubicado entre el brazo y el antebrazo, se considera esta regin desde una pulgada por arriba de la epitrclea hasta una pulgada por debajo de ella; para su estudio consideramos una cara anterior y otra posterior. Visto por la cara anterior podemos distinguir en el lado radial (externo) el relieve muscular epicondileo con los siguientes msculos (fig. N 92, 93): -Braquioradialis, va desde la cresta supracondilea hasta la apfisis estiloides radial. -Extensor radial del carpo longus, va desde la cresta epicondlea (debajo del braquioradial) hasta la epfisis proximal, cara dorsal, del 2 metacarpiano. -Extensor radial del carpo brevis, va desde el epicndilo hasta la epfisis proximal, cara dorsal, del 3 metacarpiano. -Supinador (corto), profundo, va desde el epicndilo al radio. En el lado cubital (interno) distinguimos el relieve muscular epitroclear con los siguientes msculos: -Pronador teres o redondo. -Flexor radial del carpo o palmar mayor -Flexor largo palmar o palmar menor -Flexor ulnar o cubital del carpo o cubital anterior -Flexor comn superficial de los dedos. Entre estas dos prominencias musculares, al centro, encontramos al tendn del bceps braquial llegando a la tuberosidad bicipital del radio, a la expansin de su fascia o laserto fibroso que se une a la fascia antebraquial, y al tendn del braquial anterior llegando a la apfisis coronoides. Figura N 92: Codo, norma medialis.

Figura N 93: Codo, cara anterior. Figura N 94: Codo, cara posterior externa. 41

En la cara posterior se observan tres prominencias en lnea horizontal, al centro el olcranon cubital, por fuera el epicndilo y por dentro la epitrclea, ambos humerales distales (cuando se flexiona el codo en 90, estas tres prominencias forman un tringulo issceles (fig. N 95). El epicndilo presenta el relieve de los msculos(figura N 94): -Anconeo, que va del epicndilo al cbito. -Extensor ulnar del carpo o cubital posterior, va del epicndilo al 5 metacarpiano. -Extensor comn de los dedos, va del epicndilo a la fascia dorsal de los 4 ltimos dedos. -Extensor del meique, va del epicndilo al dorso del 5 dedo. La epitrclea presenta el relieve del flexor ulnar del carpo o cubital anterior. El olcranon presenta la insercin del tendn del trceps. Los elementos vsculo-nerviosos en la cara anterior son (fig. N 96): En el canal bicipital externo, entre el braquioradial y el braquial anterior y bceps est la vena ceflica (nace de la unin de la vena radial con la medio radial, rama de la vena mediana); la rama antebraquial cutnea lateral (cutnea) del nervio musculocutaneo; profundamente, la arteria recurrente radial anterior, primera rama de la radial, la que se anastomosa aqu, con la humeral profunda externa o anterior, precondlea; el nervio radial; venas satlites de la recurrente radial anterior (fig. 98,99). En el canal bicipital interno, entre el bceps y el pronador redondo, se forma la vena baslica por la unin de la vena cubital y la rama mediocubital de la vena mediana del

antebrazo, aqu su trayecto ascendente es superficial, luego se har profundo; profundamente est Figura N 95: Codo, cara posterior Figura N 96: Fosa Cubital. 42

la arteria braquial, la que se divide a nivel del pliegue anterior del codo en arteria radial y arteria cubital, la radial dar la rama recurrente radial anterior y continuar su descenso hacia el canal del pulso dando ramos musculares y nutricio para el radio. La arteria cubital da hacia adentro el tronco de las interseas, la que origina la intersea anterior, la intersea posterior y la recurrente radial posterior, por el lado cubital dar el tronco de las recurrentes cubitales, el que dar la recurrente cubital anterior y la recurrente cubital posterior (figura N 97). Por dentro de la arteria braquial desciende el nervio mediano, el que se ubica entre los fascculos epitroclear y coronoideo del msculo pronador redondo, al que parece que perforara; tendremos finalmente la rama recurrente cubital anterior que regresa a anastomosarse con la rama colateral cubital inferior de la arteria Braquial (pretroclear). En la cara posterior en el canal entre el epicndilo y el olcranon tenemos a la arteria recurrente radial posterior anastomosndose con la rama posterior de la humeral profunda (retrocondlea). En el canal epitrocleo-olecraneano, pasa el nervio cubital y se realiza la anastomosis entre la recurrente cubital posterior y la colateral cubital superior rama de la arteria Braquial (retrotroclear), ambas anastomosis posteriores se unen mediante la arteria retroolecraneana, de esta manera se forma el circuito arterial del codo. El fcil acceso a los nervios radial, mediano y cubital en el codo (y en la mueca) permite poder anestesiarlos (bloqueo nervioso) para poder realizar intervenciones quirrgicas en antebrazo y mano, se puede hacer bloqueos ms altos a nivel de axila. (figuras N 100, 101). Figura N 97: Circuito arterial del codo. Figura N 98: Fosa Cubital.

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Figura N 99: Fosa cubital. Figura N 101: Bloqueo nerviosos en codo y mueca. Figura N 100: Bloqueos nerviosos en codo. 44

ANTEBRAZO Los estuches musculares del antebrazo son tres: -Estuche anterior -Estuche posterior -Estuche lateral Cada estuche contiene msculos que estn distribuidos por planos, en general, el estuche anterior tiene msculos con accin flexora y pronadora de la mano, el posterior y el lateral tienen msculos con acciones extensora y supinadora de la mano, otras acciones como la flexin y extensin son inherentes al tipo de insercin (figuras N 102 a 130). Estuche anterior: posee cuatro planos musculares inervados por los: nervios mediano (M) y el cubital (C). 1 plano: Pronador redondo (M) Palmar mayor (M) Palmar menor (M) Cubital anterior (C) 2 plano: Flexor superficial de los Dedos (M) 3 plano: Flexor profundo de los Dedos (M y C) Flexor largo del pulgar (M) 4 plano: Pronador cuadrado (M) Estuche posterior: posee dos planos musculares inervados por el nervio radial (R). 1 plano: Anconeo Cubital posterior Extensor del meique Extensor de los dedos 2 plano: Extensor del ndice Extensor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Abductor del pulgar Estuche lateral: posee cuatro planos musculares inervados por el nervio radial. 1 plano: braquioradial 2 plano: extensor radial largo del

Carpo 3 plano: extensor radial corto del Carpo 4 plano: supinador (corto) Figura N 102: Estuche anterior del antebrazo, primer plano muscular. El msculo pronador redondo tiene dos fascculos de orgen, el epitroclear y el de la apfisis coronoides por entre los que desciende el nervio mediano hacia el antebrazo, este nervio se aloja por detrs y dentro del estuche de fascia del msculo flexor superficial de los dedos. 45

Figura N 103: Estuche anterior del antebrazo, segundo plano muscular. El nervio radial avanza distalmente en el antebrazo por detrs del msculo braquioradial. El nervio cubital lo hace acompaado de la artria cubital por detrs del msculo cubital anterior y por delante de ls porciones para el 4 y 5 dedos del flexor profundo de los dedos (inervando a estos trs fascculos musculares). A nivel del msculo supinador corto, el nervio radial se divide em ramas para el estuche muscular lateral y posterior. El msculo pronador cuadrado es inervado por el nervio interseo, el que se acompaa de la artria intersea anterior en un plano profundo, anterior a la membrana intersea. En relacin al origen de los msculos del estuche anterior, nacen Figura N 104: Estuche anterior del antebrazo, tercer plano muscular. de la epitrclea los msculos del primer y segundo planos ( pronador redondo, palmar mayor y menor, cubital anterior y flexor superficial de los dedos) por esta razn se l denomina epitrocleares (figura N 114). En el otro lado, en el epicndilo, nace un ramo de msculos epicondileos (extensor radial corto del carpo, y todos los del primer plano posterior-ancneo, cubital posterior, extensor del meique y extensor de los dedos).

Figura N 107: Estuche posterior del Figura N 105: Estuche anterior del antebrazo, primer y segundo planos. antebrazo, tercer y cuarto planos. Figura N 108: Palmar menor. Figura N 106 : Pronador redondo.

Figura N : Msculo Cubital anterior. Figuras N 109, 110, 111: Msculo Palmar mayor, msculo palmar mayor, Msculo Cubital anterior. Figuras N 112, 113, 114:Msculos epitrocleares. 48

Figuras N 119, 120, 121, 122: Figuras N 115, 116, 117, 118: Flexor Braquioradialis. Extensor carpi superficial de los dedos. Flexor largo radialis longus. Extensor carpi del pulgar. Flexor profundo de los radialis brevis. Supinador corto. dedos. Pronador cuadrado.

Figuras N 127, 128, 129, 130: Figuras N 123, 124, 125, 126: Extensor del ndice. Extensor largo Ancneo. Cubital anterior. Extensor del pulgar. Extensor corto del pulgar. del meique. Extensor comn de los Abductor largo del pulgar. dedos

El riego arterial en el antebrazo est a cargo de las arterias radial y Cubital. La arteria radial da una rama recurrente radial anterior, la que sube por el canal bicipital externo, entre el braquioradial y el bceps braquial, para anastomosarse con la arteria humeral profunda, rama lateral, se acompaa del nervio radial y venas satlites, superficial a ellos est la vena ceflica ascendiendo hacia el canal delto-pectoral. La arteria radial corre por el canal del pulso (entre braquioradial y palmar mayor) da ramos musculares y para el hueso radio, llega a la mueca y da la rama radio-palmar para formar el arco arterial palmar superficial de la mano, luego a nivel de la tabaquera anatmica da la rama para el arco dorsal del carpo y luego se profundiza rodeando al primer metacarpiano (figura N 131). La arteria cubital da el tronco de las recurrentes cubitales, esta se divide en recurrente cubital anterior y posterior para anastomosarse con las arterias colaterales cubitales inferior y superior respectivamente. Luego da el tronco de las arterias interseas y la recurrente radial posterior (para anastomosarse con la humeral profunda-rama medial), las arterias interseas descienden por delante y detrs de la membrana intersea, para finalmente sumarse al circuito arterial de la mueca y anastomosarse entre ellas. La arteria cubital, luego de dar ramas para los msculos y la mueca, da la rama cubito-palmar para formar el arco arterial palmar profundo de la mano (figura N 132). Figura N 131: Arterias del antebrazo. Figura N 132: Arterias del antebrazo, cara posterior. 51

MUECA, CORREDERAS, TUNEL CARPIANO Los tendones de los msculos del antebrazo van a insertarse distalmente en la mano, forman correderas sinoviales a su paso por la mueca en la cara dorsal: Correderas tendinosas dorsales. Los tendones de los msculos del estuche posterior y los extensores radiales del carpo del estuche lateral, forman correderas, las cuales se numeran de la siguiente manera (fig. N 133, 134): 1 corredera: Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar 2 corredera: Extensor radial del carpo brevis Extensor radial del carpo longus 3 corredera: Extensor largo del pulgar 4 corredera: Extensor comn de los dedos Extensor propio del ndice 5 corredera: Extensor propio del meique 6 corredera: Cubital posterior o extensor lunar Del carpo. En la cara ventral de la mueca, los tendones del flexor superficial de los dedos, flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, acompaados (entre ellos) por el nervio mediano, pasan hacia la mano a travs del tnel del carpo, el ligamento anterior del carpo forma un ojal para el tendn del msculo palmar mayor. Es en este tnel carpiano inextensible, donde el nervio mediano puede ser comprimido (al igual que los tendones) por procesos inflamatorios locales ocasionando el doloroso sndrome del tnel carpiano. Las arterias, nervios y venas cubital y

radial, transitan por fuera del tnel carpiano (figuras N 135 a 143). Figura N 133: Correderas dorsales de la mueca Figura N 134: Esquema de las correderas dorsales de la mueca. Figura N 135: Mueca, corte transverso. 52

Figuras N 136 a 141: Correderas dorsales de la mueca. Figuras N 142, 143: Diseccin de mueca, cara ventral.

Los tendones, en la mueca, forman relieves propios que permite reconocerlos y forman espacios importantes como la tabaquera anatmica primera y tercera correderas-(figura N 145) cuyo contenido es: la arteria radial, la insercin de los tendones de los dos extensores radiales del carpo, corto y largo. El canal del pulso, formado por los tendones del braquioradial y el palmar mayor, contiene la arteria radial (figura N 146). El riego arterial se realiza mediante el circuito arterial de la mueca, ramas de la arteria cubital se anastomosan con las de la radial (arco dorsal del carpo) y estas anastomosis la hacen con las arterias interseas anterior y posterior y las recurrentes de la mueca, ramas del arco arterial profundo de la mano (figuras N 144 y 147). Figura N 145: Tabaquera anatmica. Figura N 146: Tendones palmares en la mueca. Figura N 144: Arterias de la mueca, cara dorsal. Figura N 147: Arterias en la mano y la mueca 54

MANO: Para su estudio consideramos las siguientes regiones (figura N 148): -Tenar por fuera -Hipotenar por dentro -Palmar media -Dedos Planos de la mano: La piel de la mano, delgada y cubierta de bellos en el dorso, gruesa, cubierta de crestas papilares tanto en la mano como en los dedos, presenta gruesos pliegues de flexin y extensin sobre las articulaciones. El tejido celular subcutneo es travecular en la cara palmar, est surcado por venas y nervios superficiales. Las venas de la mano confluyen en el dorso del dedo pulgar, meique y en el dorso de la mano para formar las venas radial, cubital y mediana del antebrazo. Las ramas superficiales dependen del nervio radial, antebraquial cutneo externo, mediano y cubital. Debajo, la fascia forma compartimentos para la regin tenar, hipotenar y palmar, se adhiere a la fascia del palmar menor (figura N 149) y se extiende distalmente en forma de abanico sobre las articulaciones metacarpofalngicas (II al V). Profundamente encontramos al arco arterial palmar superficial formado por la arteria cubital y la radio-palmar (figura N 150), arco que por su convexidad (distal) da 4 ramos digito palmares, cada uno se anastomosa con las ramas interseas palmares del arco palmar profundo, luego se divide en dos digitales en el espacio interdigital, para irrigar los dedos, adems da una arteria para la cara lateral del meique (figura N 151). En este plano encontramos al nervio mediano y al cubital (figuras N 152 a 154), dando las ramas digitopalmares, para el 1, 2 y 3 espacio digital el nervio Figura N 148: Mano, cara palmar. Figura N 149: Fascia palmar.

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Figura N 150: Arterias y nervios palmares. Figura N 153: Ramas digitales del nervio mediano en la palma. Figura N 151:Arco arterial palmar superficial. Figura N 154: Nervio cubital en la palma de la mano. Figura N 152: Nervio mediano en la palma de la mano. 56

Mediano y para el 4 espacio y cara lateral del meique el cubital; luego estos ramos se dividen en 7 ramas digitales el mediano y 3 el cubital. Profundamente se encuentran los tendones del flexor comn superficial de los dedos II, III, IV y V, detrs de cada uno, el tendn del flexor comn profundo para los mismos dedos, estos tendones presentan en su cara radial, el nacimiento de los msculos lumbricales (figuras N 155 a 157), los del 2 y 3 dedos inervados por el mediano, los del 4 y 5 inervados por el cubital, los lumbricales se insertan distalmente en la fascia extensora de los 4 ltimos dedos; los tendones estn rodeados por vainas sinoviales de la siguiente manera: -Dgitocarpiana medial, se inicia en el tendn del quinto dedo, asciende revistiendo los tendones del flexor comn superficial y profundo de los dedos y termina por encima de la mueca. -Dgitocarpiana lateral, se inicia en el tendn del flexor largo del pulgar, asciende y termina por encima del ligamento anular anterior del carpo. -Digital, se dispone a lo largo de los tendones de los tres dedos centrales de la mano, termina a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas. -Del palmar mayor, relacionada con el tendn de este msculo. MUSCULOS: Regin Tenar.-Se disponen en dos planos: Primer plano (fig. N 158, 159): -Abductor corto del pulgar o abductor pollicis brevis, por fuera. -Fascculo superficial del flexor corto del pulgar o flexor pollicis brevis, por dentro. Segundo plano: -Oponente del pulgar u oponen pollicis (figura N 161). -Fascculo profundo del flexor corto del pulgar o flexor pollicis brevis

Figura N 155: Primer lumbrical. Figura N 156: Msculos lumbricales. Figura N 157: Msculos lumbricales. 57

Figura N 158: Abductor corto del Figura N 161: Oponente del pulgar. pulgar. Figura N 159: Flexor corto del pulgar. Figura N 162: Abductor del meique. Figura N 160: Aductor del pulgar. Figura N 163: Flexor del meique. 58

Tercer plano: -Aductor del pulgar o aductor pollicis (figuras N 160). Inserciones: -Abductor corto del pulgar, se inserta proximalmente en el -escafoides, ligamento anular y en tendn del abductor largo del pulgar y distalmente en la base de la falange proximal del pulgar. -Flexor corto del pulgar, fascculo superficial proximalmente en el retinculo flexor, en el trapecio y en la vaina del palmar mayor; el fascculo profundo en hueso grande y trapezoide. Distalmente en el sesamoideo lateral del primer metacarpiano y en tubrculo externo de primer metacarpiano. -Oponente del pulgar se inserta proximalmente en el retinculo flexor y en la cresta del trapecio, distalmente en el primer metacarpiano, por fuera. -Aductor del pulgar, proximalmente en trapezoide y hueso grande por delante de III metacarpiano, distalmente en sesamoideo medial y en la tuberosidad medial y base de falange proximal del pulgar. El nervio mediano inerva al abductor corto, oponente y al fascculo superficial del flexor corto del pulgar. El nervio cubital inerva al aductor del pulgar y al fascculo profundo del flexor corto del pulgar (figuras N 164, 165). Caracteres: El msculo oponente es el nico que se inserta distalmente en el primer metacarpiano, el abductor, flexor corto y aductor del pulgar se insertan distalmente en la base de la primera falange del pulgar. Entre los fascculos superficial y

profundo del flexor corto del pulgar pasa el tendn del flexor largo del pulgar o flexor pollicis longus. Figura N 164: Msculos tenares e hipotecares. Figura N 165: Msculos profundos de la mano. 59

Regin hipotenar: Superficialmente est subyacente a la piel el msculo palmar-cutneo, no tiene inserciones seas (fig. N 149). Primer plano (Figuras N 162, 163): -Abductor del meique -Flexor corto del meique. Segundo plano: -Oponente del meique. Inserciones: -Palmar cutneo, se inserta en el celular subcutneo, la fascia hipotenar y la piel. -Abductor del quinto dedo, se inserta en el pisiforme, la vaina fibrosa del tendn del cubital anterior y distalmente en el sesamoideo medial de la falange proximal del quinto dedo. -Flexor propio del quinto dedo, se inserta en el gancho del hueso ganchoso, en el retinculo flexor de la mueca y distalmente en la extremidad proximal de la primera falange del quinto dedo. -Oponente del quinto dedo, se inserta en el gancho del hueso ganchoso en el retinculo flexor y distalmente en la difisis del V metacarpiano. Arco Arterial Palmar Profundo: Formado por la anastomosis de la arteria radial con la cbito-palmar (figura N 166), este arco se ubica por detrs de los tendones del flexor comn profundo y por delante de los metacarpianos y de los msculos interseos palmares. En este arco se origina por su concavidad una o dos arterias recurrentes anastomticas del arco transverso anterior del carpo y, con la arteria intersea posterior del antebrazo, por su convexidad, las arterias interseas palmares, en ellas distalmente, las perforantes anteriores, anastomticas de las digitopalmares del arco palmar superficial y proximalmente las perforantes posteriores, Figura N 166: Arcos arteriales

palmares.

Anastomticas de las interseas dorsales del arco dorsal de la mano (figura N 167). En este plano est acompaando al arco palmar profundo, el nervio cubital, para inervar todos los msculos interseos dorsales y palmares, todos los de la regin hipotenar, el aductor del pulgar y el fascculo profundo del flexor corto del pulgar. Msculos Interseos (figura N 168): Se denominan as por estar ubicados en el mismo plano que los metacarpianos y entre dichos huesos. Se considera que existen tres interseos palmares en el segundo, tercero y cuarto espacio; en el primer espacio interseo, funcionalmente hace las veces del primer interseo palmar el aductor del pulgar y; cuatro interseos dorsales en el primero, segundo, tercero y cuarto espacio intermetacarpiano. Los interseos palmares, proximalmente se insertan en la cara del metacarpiano que mira el eje de la mano y distalmente en la base de la falange proximal del dedo correspondiente al metacarpiano, y en el tendn del extensor de dicho dedo. Los interseos dorsales se insertan proximalmente en la cara del metacarpiano que no mira el eje de la mano, y en la cara del metacarpiano que mira el eje de la mano; distalmente tienen la misma insercin que los interseos palmares. Los interseos palmares ocupan la mitad del espacio interseo y los dorsales todo el espacio interseo. Todos los interseos flexionan falanges proximales sobre metacarpianos y extienden las falanges distales. Los palmares cierran los dedos y los dorsales separan los dedos. Figura N 167: Arco arterial dorsal de la mano. Figura N 168: Msculos Interseos.

Regin dorsal de la mano: presenta piel fina, escaso tejido celular subcutneo por donde transitan las venas dorsales del pulgar, del meique, y el arco venoso dorsal; asimismo el arco arterial dorsal formado por la rama radial dorsal y la cubital dorsal, mismo que da por su concavidad ramas recurrentes para la arteria intersea posterior del antebrazo y por su convexidad, ramas interseas dorsales para los espacios 2, 3 y 4, las que se anastomosan con las interseas del arco palmar profundo (figura N 167); aqu se distribuyen las ramas superficiales de los nervios radial y cubital, abarcando 2 dedos y medio cada uno (figura N 169). Los dedos presentan, dorsalmente, una fascia extensora que tiene en el dedo pulgar a los tendones del extensor largo y corto, en el ndice a los tendones del extensor comn y el del propio del ndice, en el meique al tendn del extensor del V dedo y al tendn del extensor comn de los dedos, el 3 y 4 dedos tienen solamente al tendn del extensor comn de los dedos. A todos estos se suman los tendones de los inteseos y lumbricales, en los 4 ltimos dedos. Ventralmente, los tendones del flexor superficial de los dedos se insertan, mediante dos proyecciones, en la segunda falange del dedo 2, 3, 4, 5 formando un arco por donde pasar el tendn del flexor profundo de los dedos en su trayecto hacia la falange distal. El tendn del flexor profundo tendr vnculos tendinosos cortos y el del superficial vnculos tendinosos largos que los unen a las falanges (figura N 170). Figura N 169: Nervio radial y cubital en el dorso de la mano. Figura N 170: Tendones dorsales y palmares en los dedos de la mano. 62

PLEXO BRAQUIAL El plexo braquial se origina en las races nerviosas cervicales C5, C6, C7, C8 y T1, (fig. N 171) estas races se unen para formar los troncos primarios de la siguiente manera: C5 con C6 forman el tronco primario superior, C8 con T1 forman el tronco primario inferior, C7 slo, contina como tronco primario medio. Cada uno de estos tres troncos primarios da una rama posterior que llegan a unirse para formar el cordn posterior; hacia delante, el tronco primario superior se une con el medio para originar el cordn anterolateral, el tronco primario inferior se contina slo, como cordn medial. Tres troncos primarios formaron tres cordones (troncos secundarios de algunos autores) y estos formarn seis nervios terminales: el mediano, msculo-cutneo, cubital, braquial cutneo interno, axilar y radial; adems el plexo braquial origina doce nervios colaterales: hacia delante los nervios pectorales (forman el asa pectoral), el nervio subclavio; hacia atrs los nervios para el serrato anterior, dorsal ancho, redondo mayor, supraescapular, subescapulares superior e inferior, romboides, elevador de la escpula y el accesorio del braquial cutneo interno. Los troncos primarios superior, medio e inferior, emergen a travs del tringulo de los escalenos (msculo escaleno anterior por delante, escaleno medio y posterior por detrs, la primera costilla por debajo) junto con la arteria subclavia que sale por delante del plexo braquial (figura N 172), para formar los cordones lateral, medial y posterior. A nivel de los cordones, la arteria subclavia se convierte en axilar (el lmite lo marca el borde interno del msculo pectoral menor), los cordones se disponen alrededor de la arteria axilar, tomando posicin Figura N 171: Plexo braquial. Figura N 172: Plexo braquial in situ.

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Por detrs el cordn posterior, por delante, arriba y afuera el anterolateral, y por delante, abajo y por dentro, el anteromedial, de aqu sus nombres (figura N 173, 174). Aparte de las relaciones mencionadas en su emergencia a travs del tringulo de los escalenos, obsrvese que la vena axilar se ubica debajo de la arteria axilar (la vena axilar se convertir en vena subclavia y pasar por delante del msculo escaleno anterior, por fuera del tringulo de los escalenos), asimismo, todo este paquete vasculonervioso se ubica detrs del msculo pectoral menor y delante del subescapular. El plexo braquial puede presentar variantes al conformar los nervios terminales, es frecuente el aporte de C7 en la formacin del nervio cubital. Veremos a continuacin las preparaciones en el cadver, del origen del nervio mediano (figura N 175) del musculocutneo (figura N 177) del cubital (figura N 176) del Braquial cutneo interno (figura N 178) del axilar (figuras N 179 y 180) y del radial (figura N 181): Figura N 174: VAN Axilar, corte Parasagital. Figura N 173: Emergencia del Plexo braquial. Figura N 175: Nervio mediano. 64

Figura N 176: Nervio Cubital Figura N 178: Nervio braquial Cutneo interno Figura N 177: Nervio Figura N 179: Nervio axilar. Musculocutaneo. 65

Los nervios terminales del plexo braquial transmiten ordenes motoras, sensaciones trmicas, propioceptivas y dolorosas de la siguiente manera: El nervio musculocutaneo inerva los msculos del estuche anterior del brazo -coracobraquial, bceps braquial y braquial anterior-adems de la piel del borde radial del antebrazo (figura N 182). El nervio mediano no tiene accin a nivel del brazo, en el antebrazo inerva los msculos del estuche anterior pronador redondo, al cual atraviesa, palmar mayor y palmar menor, flexor superficial de los dedos (baja detrs de este msculo y dentro de su fascia), flexor profundo en sus fascculos para el 2 y 3 dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado, en la mano, el mediano inerva los msculos lumbricales para el 2 y 3 dedos, el abductor corto del pulgar, el fascculo superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar; inerva la piel de la palma de la mano en los tres y medio primeros dedos, con exclusividad del ndice distal, en la cara dorsal, inerva las porciones distales de los tres y medio primeros dedos (figura N 183). El nervio cubital tampoco tiene accin en el brazo, pasa por el canal epitrocleoolecraniano y se coloca por delante de las porciones musculares para el 4 y 5 dedos del flexor profundo de los dedos y por detrs del msculo Cubital anterior, inerva estos dos msculos y se acompaa de la arteria y venas cubitales, pasa por fuera y adelante del ligamento anular de la mueca e inerva en la mano a todos los msculos de la regin hipotenar-palmar cutneo, abductor, flexor corto y oponente del meique-, a todos los msculos interseos, a los lumbricales para el 4 y 5 dedos, al aductor del pulgar y el fascculo profundo del flexor corto del pulgar; inerva la piel de la mano, en la cara palmar el meique y la cara ulnar del 4 dedo, en la cara dorsal, los dos y medio Figura N 180: Nervio axilar. Figura N 181: Nervio radial.

ltimos dedos, tiene exclusividad la piel del dedo meique, falange distal (figuras N 184 a 187). El nervio axilar inerva al msculo deltoides y al redondo menor y la piel de la zona posterior del hombro (figura N 188, 184, 169). El nervio Radial, inerva el estuche posterior del brazo msculo trceps-, el estuche posterior del antebrazomsculos anconeo, cubital posterior, extensor del meique, extensor de los dedos, extensor del ndice, extensores largo y corto del pulgar y el abductor largo del pulgar; inerva la piel del dorso de los dos y medio primeros dedos de la mano (figuras N 188 y ). En su recorrido, los nervios van dando ramos superficiales para la piel, de tal forma que la distribucin metamrica que se obtiene de las races del plexo braquial se muestra en la figura N 189. Figura N 183: Nervio mediano. Figura N 184: Inervacin de la piel De la mano. Figura N 182: Nervio Musculocutaneo 67

Figura N 185: Nervio Cubital Figura N 187: Distribucin del Mediano y el cubital en la palma de la mano. Figura N 186: Distribucin 2.5/2.5 de los nervios cubital y radial en el dorso de la mano. Figura N 188: Nervio Axilar y Nervio radial, inervacin motora y sensitiva. 68

Figura N 189: Distribucin nerviosa en la piel del miembro superior.

PARLISIS NERVIOSAS PERIFERICASLas parlisis nerviosas perifricas en el plexo braquial resultan de una lesin a nivel distal de su origen cordonal, los signos y sntomas son caractersticos de cada nervio; como el nervio radial, el mediano y el cubital tienen territorio de inervacin en el antebrazo y la mano, esta ltima va a mostrar, por la ausencia de sus movimientos (figura N 190) de qu tipo de parlisis se trata. Parlisis del mediano: Da la mano del predicador, extensin de los tres primeros dedos por accin del extensor comn de los dedos, el abductor largo del pulgar y los extensores corto y largo del pulgar (todos inervados por el N. Radial), sin oposicin de los flexores superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar (inervados por el N. Mediano); contraccin del 4 y 5 dedos por accin de los fascculos para el 4 y 5 dedos del flexor comn profundo de los dedos inervados por el N. Cubital; los dedos pueden separarse ligeramente por accin de los msculos interseos (N. Cubital), la regin tenar se aplana. Se pierde sensibilidad palmar de los 3 y medio primeros dedos y dorsalmente en la piel de la falange distal de estos dedos citados (figura N 191). Parlisis Radial: Da la mano en gota por parlisis de todos los msculos extensores del estuche posterior, la mano no se puede extender; por parlisis de todos los msculos del estuche lateral, flexores del antebrazo sobre el brazo y supinadores de la mano, esta no se puede supinar y cae. Se pierde la sensibilidad de dos y medio primeros dedos en la cara dorsal de la mano, menos de la piel de sus falanges distales (figura N 192). Figura N 190: Movimientos de la mano. Figura N 191: Parlisis del N. mediano.

Figura N 192: Parlisis del Nervio Radial.

Parlisis del Nervio Cubital: Da la mano en garra (figura N 193) con aplanamiento de la regin hipotenar por parlisis de sus msculos (N. Cubital), aplanamiento de la regin palmar por parlisis de todos los msculos interseos y de la regin tenar (aductor y flexor corto, fascculo profundo, del pulgar inervados por el N. Cubital); dedos en garra por contraccin flexora de los flexores superficial y profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar, con extensin de los mismos por accin de los msculos extensores del estuche posterior (N. Radial); Se pierde la sensibilidad de toda la piel del meique, la piel de la cara cubital volar del 4 dedo, la piel de la cara dorsal del 4 dedo y la cara cubital dorsal de el 3 dedo, la inervacin de los dedos 4 y 3 en la cara volar puede variar. Figura N 193: Parlisis del Nervio Cubital.

RESUMEN DE ARTERIAS MIEMBRO SUPERIOR La arteria Aorta, luego de nacer en el ventrculo izquierdo, da la rama tronco braquio-ceflico (cartida comn + subclavia derecha) para la cabeza y el miembro superior derechos, la rama cartida comn izquierda y la arteria subclavia izquierda. Ramas de la arteria subclavia: -Vertebral -Torcica interna, medial (mamaria interna) -Crvico-intercostal -Tiro-bi-cervico-escapular -Supraescapular. Luego, a nivel del borde interno del msculo pectoral menor cambia de nombre y se denomina axilar. Ramas de la arteria axilar: -Torcica superior (inconstante) -Acromio-torcica -Torcica lateral (mamaria externa) -Circunfleja humeral posterior -Circunfleja humeral anterior. La arteria axilar cambia de nombre por arteria braquial a nivel del borde inferior del pectoral mayor. Ramas de la arteria Braquial: -Braquial o Humeral profunda o Colateral externa -Colateral cubital superior -Colateral cubital inferior -Nutricia del hmero -Ramas musculares. La arteria Braquial se divide, a nivel del pliegue anterior del codo, en ramas Radial y Cubital, cada una da las siguientes ramas: Arteria Radial: -Recurrente radial anterior -Nutricia para el radio -Ramas musculares -Dorsal del Carpo -Radio palmar Arteria Cubital: -Tronco de las recurrentes cubitales (anterior y posterior)

-Tronco de las interseas (anterior, posterior y recurrente radial posterior) -Rama nutricia -Ramas musculares -Dorsal del carpo -Cbito palmar La arteria cubital y la radio-palmar dan el arco palmar superficial, la arteria radial y la cbito-palmar dan el arco palmar profundo, el arco superficial da ramas digito-palmares y estas las arterias digitales; el arco profundo da las interseas y estas dan las ramas digitales, este arco da arterias recurrentes para las arterias del carpo. Existe gran cantidad de anastomosis entre arterias vecinas.

ARTICULACIONESArticulacin es la aproximacin de dos o ms superficies seas mediante elementos de unin con el propsito de permitir o no, movimientos angulares. Las articulaciones incluyen a las que tienen gran movimiento (sinoviales) y a las que tienen escaso movimiento o no lo tienen como en las articulaciones cartilaginosas y las fibrosas. Las articulaciones pueden clasificarse segn los elementos que interviene en su unin en: Sinoviales Cartilaginosas Fibrosas. O segn el movimiento que puedan realizar: Diartrosis (amplio movimiento) Anfiartrosis (movimiento limitado) Sinartrosis (sin movimiento). Estas dos clasificaciones se corresponden de la siguiente manera: Sinoviales (Diartrosis) Cartilaginosas (Anfiartrosis) Fibrosas (Sinartrosis). ARTICULACIN SINOVIAL Se caracteriza porque las superficies articulares estn unidas por una cpsula envolvente. La cpsula tiene dos partes, una membrana fibrosa externa, en la cual se observan engrosamientos (figura N 194) especficos (ligamentos) y una membrana sinovial interna que recubre directamente la cavidad, excepto en los lugares donde est el cartlago articular (hialino, avascular, sin inervacin), la membrana fibrosa y sus ligamentos mantienen los huesos funcionalmente unidos, tarea que se refuerza con los tendones o msculos que cruzan la articulacin. La membrana fibrosa posee tejido colgeno y escaso tejido elstico, la mayor parte de ligamentos Figura N 194: Elementos de una articulacin sinovial.

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Articulares son de tipo colgeno (son excepcin las membranas fibrosas de las articulaciones de los huesecillos del odo medio que si poseen mayor cantidad de tejido elstico). La membrana sinovial est adherida a la cpsula fibrosa y se superpone al borde del cartlago articular. La membrana sinovial es una condensacin de tejido conectivo alrededor de un espacio articular, no tiene recubrimiento celular completo como lo tiene un mesotelio (pleural, pericrdica y peritoneal), su superficie interna posee abundante clulas y capilares que contribuyen a la formacin constante de lquido sinovial. La inervacin de la cpsula articular se deriva de la inervacin de los msculos que cruzan la articulacin, puede ser inervacin vasomotora (autnoma), terminaciones dolorosas y somestsicas que aprecian la posicin y el movimiento articular. Algunas articulaciones presentan discos fibrocartilaginosos o meniscos (esterno-clavicular, rodilla). Tipos de articulacin sinovial: (Figuras N 195 a 208). Pueden ser simples si slo las superficies articulares participan en la articulacin, y compuestas si existen ms elementos articulares, la terminologa reciente muestra: 1 Planas, permiten poco movimiento (acromio-clavicular, inter-carpiana) 2 Esferoidales, cotiloidea o acetabular, una cabeza redondeada se adapta a una concavidad, tiene gran movimiento (cadera). 3 Condlea, un ctilo se acomoda a una esfera cncava (hmero-radio, metacarpo-falngica, menos la primera). 4 Elipsoidal, se diferencia de la condlea en que la superficie articular es elipsoidal, permite flexin, extensin, abduccin, aduccin, mas no rotacin (radio-carpiana).

5 Trocoide, donde un hueso rota sobre otro (radio-cubital proximal y distal, atlas-axis). 6 Silla de montar, donde dos superficies cncavas se adaptan en forma cruzada (Trapecio y el primer metacarpiano). 7 Gnglimo o en bisagra, movimiento de flexin-extensin en un solo eje (hmero-cubital, inter-falngica). Las superficies mviles cncavoconvexas, parecen adaptarse ntimamente, pero en realidad no lo hacen, existe una pequea diferencia en sus curvaturas que impide que las dos superficies se adapten sino en un solo punto, lo que permite la lubricacin de las superficies y la aplicacin de la fuerza sobre un punto que vara constantemente segn el movimiento. ARTICULACION CARTILAGINOSA Est unida por medio de cartlago, se describe dos variedades: snfisis, en la que el cartlago es fibroso y la sincondrosis en la que el cartlago es hialino. En la snfisis, el elemento de unin es un disco fibrocartilaginoso (Figuras N 209,210) que permite movimiento muy limitado, pero de gran importancia entre dos huesos (discos intervertebrales). La sincondrosis est representada por el cartlago de crecimiento (metfisis), no tienen movimiento y desaparecen con el desarrollo. ARTICULACION FIBROSA Presenta tres formas: La sindsmosis (sindesmo= tejido conectivo) que presenta gran cantidad de tejido fibroso entre dos huesos cercanos (membrana intersea radio-cubital, articulacin tibio-peron distal). Figuras N 195 a 208: Gneros de articulaciones sinoviales. Figuras N 209, 210: Disco intervertebral

La sutura, presenta escasa cantidad de tejido conectivo entre huesos articulados (suturas craneales). La gonfosis o articulacin en clavija que se adapta a un alveolo, como en las articulaciones entre los dientes y el maxilar (figuras N 211 a 216). Las clasificaciones morfolgica y funcional de las articulaciones las podemos asociar en un cuadro. Las articulaciones del miembro superior se muestran resumidas. Figuras N 211 a 216: Articulaciones Fibrosas.