CuidArte El Arte del Cuidado

Volumen: 1 Nmero: 2 Ao: 2012 AGOSTO

Proceso de Enfermera aplicado a paciente con Desequilibrio Nutricional

Quezada Urban Rosala
rosieurban@hotmail.com

Aguilar Hernndez Paulina Snchez Cruz Beatrz

Estudiantes de la Licenciatura en Enfermera FES Iztacala - UNAM

Licenciada en Enfermera y Obstetricia Profesora de asignatura A. Facultad de Estudios Superiores Iztacala - UNAM maria.moreno@campus.iztacala.unam.mx

ASESORA: L.E.O. Mara Aid Moreno Gmez

Proceso

de Enfermera
REVISTA ELECTRNICA DE INVESTIGACIN EN ENFERMERA FESI-UNAM. Se autoriza la reproduccin parcial o total de este contenido, slo citando la fuente y su direccin electrnica completas.

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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A PACIENTE CON DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL

Resumen
Se aplica un proceso enfermero a un paciente masculino de 51 aos que es intervenido quirrgicamente realizando colecistectoma abierta, la cual se complica debido a migracin de un lito vesicular a pncreas iniciando con Diagnstico de Pancreatitis aguda. La valoracin se realizo con la teora de los patrones funcionales de Marjory Gordon teniendo alteraciones en el patrn de actividad- ejercicio con datos de disnea, sialorrea, traqueostoma con secreciones espesas y purulentas verdosas. En el patrn nutricional metablico se encuentran datos como drenaje con gasto biliar en la sonda orogstrica y drenaje serohemtico ftido del penrose, tambin presenta evisceracin cubierta con bolsa de Bogot visualizando epipln y asas intestinales, as como destruccin de las capas de la piel debido a procedimientos quirrgicos. Otro patrn alterado es el cognitivo perceptual debido a que el paciente refiere un EVA de 6 y quejidos al realizar procedimientos. Se jerarquizaron los diagnsticos de acuerdo a los patrones funcionales con mayor alteracin. Las etiquetas utilizadas fueron, Limpieza ineficaz de las vas areas, Desequilibrio nutricional, Dolor agudo y Deterioro de la integridad cutnea. Las intervenciones principales fueron: Cuidados de la de traqueostoma, Aspiracin de secreciones, Nutricin parenteral, Manejo del dolor y Cuidados de la herida quirrgica. El paciente logra una estabilidad hemodinmica a excepcin de la temperatura manteniendo datos insidiosos de infeccin. Se aplicaron cuidados de enfermera de manera oportuna y eficaz de acuerdo a la respuesta de la persona con logros significativos involucrando nuestros conocimientos adquiridos proporcionando siempre un cuidado holstico y con alto humanismo.

Abstract

Nursing process is applied to a male patient of 51 years old who is surgically intervened for an open cholecystectomy, which complicates due to the migration of a gallstone to the pancreas initiating with an acute process of pancreatitis. To asset we use the functional patterns of the theoretical Marjorie Gordon having several alterations in the activity-exercise pattern with signs of dysnea, sialorrhea, the traqueostomy presents thick and purulent secretions. In the nutritionalmetabolic pattern we found biliary drainage spending in the orogastric tube and fetid serous drainage proceeding from the Penrose, theres also evisceration covered with a Bolsa de Bogota we can observe the omentum and bowel loops as well as the destruction of the skin layers due to the surgical procedures. Also the cognitive perceptual pattern is affected due to a score of 6 in scale of VAS and whining in every procedure. We manage to rank de diagnosis according to the altered functional patterns. The labels applied were: Ineffective airway clearance, imbalanced nutrition, acute pain and impaired skin integrity. The main interventions were: Tracheostomy Tube Care, Airway Management, Nutrition Management, Pain Management and Wound Care. The patient manages to have a hemodynamic stability except for the temperature which keeps throwing data of an insidious infection. The care was given in a very efficient way and in time according to the human response having a very significant achievements and it also allows us to apply the acquired knowledge providing an holistic care and humanism.

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Introduccin

El proceso de atencin de enfermera(PAE) es un mtodo racional, sistemtico de planificacin y proporciona cuidados de enfermera con el propsito de identificar el estado de salud del paciente sus problemas de salud reales y potenciales para poder establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermedades especificas que cubran tales necesidades. Adems de que es un proceso cclico, en donde sus componentes siguen una secuencia lgica, pero en un determinado momento puede participar ms de un componente. Al final del primer ciclo los cuidados pueden concluirse si se han alcanzado los objetivos, puede continuar con una nueva valoracin, o bien modificar el plan de cuidados. El PAE se realizo a un adulto de 51 aos de edad quien presenta un diagnstico de pancreatitis aguda con alteracin metablica. Se realizo la valoracin, detectando alteraciones y habilidades en el estado de salud del paciente, en base a la teora de los patrones funcionales de Marjory Gordon, con la cual realizamos un plan de cuidados jerarquizando los patrones ms afectados y dando as cuidados oportunos al paciente. La pancreatitis aguda es un sndrome clnico que se produce por inflamacin, autodigestin pancretica, necrosis y hemorragia, desde el punto de vista clnico, la pancreatitis aguda es una causa frecuente e importante de dolor agudo en la regin epigstrica, nauseas, vomito y fiebre. En el caso del paciente Marcos se desarrolla posterior a ciruga (colecistectoma) complicndose cuando un clculo vesicular se traslada por el conducto biliar comn, a travs del coldoco, siguiendo una trayectoria por medio del conducto de Santorini y se aloja en la Ampolla de Vter, bloqueando el flujo de jugo pancretico hacia el duodeno, ocasionando inflamacin generalizada del pncreas, lesin del parnquima y del epitelio de los conductos pancreticos pudiendo producir incluso la muerte.

La utilizacin del PAE nos permite dar un cuidado de manera ntegra y con un fundamento cientfico dndonos la oportunidad de incluir nuestro conocimiento adquirido tanto en la prctica como en clase, permitiendo formar un juicio clnico basado en la estandarizacin de cuidados y diagnsticos. Nos permite tambin aportar nuestro pensamiento crtico en la toma de decisiones al momento de realizar la planificacin y la evaluacin dando as una formacin solida a nuestra enseanza y a nuestro desarrollo como futuros profesionistas, nos brinda la oportunidad de entrar al campo de investigacin ya que aplicamos una metodologa cientfica en la construccin y aplicacin de nuestros cuidados enfermeros.

Marco terico Fisiopatologa

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La pancreatitis aguda es un sndrome clnico que se produce por inflamacin, auto digestin pancretica, necrosis y hemorragia, desde el punto de vista clnico, la pancreatitis aguda es una causa frecuente e importante de dolor agudo en la regin epigstrica, nauseas, vomito y fiebre. En el caso del paciente Marcos se desarrolla posterior a ciruga (colecistectoma) complicndose cuando un clculo vesicular se traslada por el conducto biliar comn, a travs del coldoco, siguiendo una trayectoria por medio del conducto de Santorini y se aloja en la Ampolla de Vter, bloqueando el flujo de jugo pancretico hacia el duodeno, ocasionando inflamacin generalizada del pncreas, lesin del parnquima y del epitelio de los conductos pancreticos, hay activacin y liberacin de enzimas proteolticas y lipolticas en el intersticio del pncreas, se activa el tripsingeno en forma de tripsina, del mismo modo se activan la Lipasa y fosfolipasa esto origina obstruccin y lesin de las clulas acinares ocasionando auto digestin, isquemia micro vascular y lesin progresiva del

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pncreas originando una alteracin en el estado nutricional metablico ocasionando la disminucin del metabolismo y asimilacin de los nutrientes. Las enzimas pancreticas activadas entran al torrente sanguneo y pueden provocar efectos en otras partes del organismo, las fosfolipasas que circulan interfieren con la funcin normal del surfactante pulmonar, lo que contribuye a la aparicin de un sndrome de distress respiratorio del adulto, por tal motivo es necesario mantener vas areas permeables, ausente de secreciones y por esta razn se realiza el procedimiento invasivo de aspiracin de secreciones siendo este un factor frecuente e substancial para la aparicin de infecciones pulmonares como sucedi en este caso.

Metodologa

Se selecciono el caso debido a la clase de cuidados que se brindan, tanto al paciente como a la familia, con la oportunidad de dar el cuidado integral y seguir la evolucin del paciente. Con el fin de llegar a un diagnstico enfermero exacto, hemos empleado en la valoracin el modelo por patrones funcionales de salud de Marjory Gordon. Durante la valoracin fue cuando logramos crear un vnculo de amistad con el paciente y la familia. El cual nos muestra un planteamiento humanista pero adems supone un desarrollo integral de los procesos vitales que afectan a la salud Se jerarquizaron las necesidades funcionales del paciente y utilizamos la taxonoma NANDA debido a que es fundamental en la formacin de Objetivo general enfermeros proporcionando un razonamiento Aplicar y ejecutar de manera eficaz y optima hipottico y pensamiento crtico. el proceso enfermero para dar un cuidado holstico Se planearon y ejecutaron las intervenciones. tanto al paciente como a la familia, permitiendo En esta etapa se logro obtener la confianza poner en prctica nuestros conocimientos del paciente, mostrando siempre fundamentos adquiridos en clase proporcionando un cuidado cientficos en la realizacin de los cuidados. integro y de calidad. En la etapa de evaluacin utilizamos como herramienta la Clasificacin de Resultados Objetivos de aprendizaje Enfermeros (CRE) con la cual pudimos analizar la respuesta y la evolucin del paciente a las Valorar los datos clnicos del paciente intervenciones poder tomar decisiones en la de acuerdo a los patrones funcionales revaloracin y seguir con el ciclo del PAE. de Marjory Gordon Formular diagnsticos reales, potenciales y de salud enfocados a una evolucin favorable para el paciente. Elaborar objetivos para el paciente a largo, mediano y corto plazo.

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE OCUPACION RELIGION SERVICIO CAMA GENERO EDAD 51 aos M

Daz Jimnez Marco Enrique Empleado Catlico A-2

Establecer planes e intervenciones de acuerdo a los patrones alterados. Evaluar la respuesta del paciente a las intervenciones e identificar el xito obtenido de las mismas.

LUGAR DE RESIDENCIA FECHA INGRESO DX MEDICO

ESCOLARIDAD

Preparatoria

Col. Rincn del Valle Tlalnepantla Ciruga General 120312

Pancreatitis aguda edematosa + infeccin pulmonar

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Antecedentes heredofamiliares

La esposa refiere presentar gastritis como enfermedad anterior a la actual, refiere que su madre (finada) presentaba HAS, DM2, el cual ingresa al Hospital General de Zona No. 72 por dolor abdominal, y vmitos frecuentes.

Medicamentos
Piperazilina tazobactan 4.5g c/6hrs IV Amikcina 1g IV en 10000cc mas 60 mEq de KCL p/24 hrs Fluconazol 200mg IV c/12hrs Metamizol 1g IV diluido previa TA c/8hrs Enalapril 10 mg Sublingual c/8 hrs TA mayor a 140/90 Buprenorfina 150mg IV c/8hrs Ketorolaco 30mg IV c/8 hrs Haloperidol 5mg IV c/8 Furosemide 40mg IV c/8

Padecimiento actual

Paciente masculino adulto de 51 aos de edad inicia padecimiento el da 2 Marzo de este ao con dolor abdominal el cual no da importancia se automedica se desconoce medicamento, ingresa al servicio de terapia intensiva el da 12 de Marzo canalizado de hospital particular, refiere presentar dolor abdominal, vmitos muy frecuentes, hematemesis, meteorismo ingresa a quirfano a realizar colecistectoma abierta, la cual se complica debido a que un lito de vescula biliar emigra a pncreas iniciando con un Dx: Pancreatitis aguda edematosa siendo posteriormente llevado a ciruga general llevando 7 das de estancia.

MNB con salbutamol 0.5 + 1cc de bromuro de iratropio + 2.5 cc de sol. Fisiolgica 0.9% c/6hrs Programar tomografa axial abdominal simple contrastada computarizada

DxTx por turno 180-240= 3U 241-400= 6U +400=9U

Indicaciones mdicas

NPT parmetros establecidos CGE Y SVT Semifowler Control de lquidos Cuidados de la HxQx Cuidados de drenaje y penrose: cuantificacin de gasto por turno. DxTx c/4 hrs y reportar Aspiracin frecuente de secreciones Fisioterapia pulmonar Cuidados a la traqueotoma Control de temperatura por medios fsicos SF a derivacin cuantificar gasto por turno Vendaje en MsPs Sol. salina p/PVC Sol. salina 1000cc + 60 mEq de KCL p/24hr

VALORACIN DE LOS PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS DE MARJORY GORDON Habitus exterior

Adulto masculino de edad mayor a la cronolgica, aparentemente integro, postrado en cama con traqueotoma ,ligeramente ictrico con SNG, con sonda y cnula orofarngea, porta acceso venoso perifrico en MTD, se observa dehiscencia de herida quirrgica en abdomen con bolsa de Bogot con epipln y asas intestinales visibles, penrose con bolsa de colostoma con secrecin serohemtica en hipocondrio derecho, con sonda Foley con hematuria y concentrada, de fascies tristes, de angustia, y de dolor, ojos abiertos todo el tiempo, de constitucin delgada, se encuentra orientado, y cooperativo, porta paal y sabana clnica.

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1.- PATRN NUTRICIONAL/METABLICO

Peso: 60kg Talla: Temperatura: 1.66 m 38.2 C
Caractersticas

2.- PATRN ELIMINACIN

Sonda vesical Foley #16 Drenando 4300ml orina concentrada con hematuria olor caracterstico intenso. Secrecin serohemtica Diarrea, melena olor ftido

200 mg/dl
Localizacin

Glicemia capilar:

Lesin

Observaciones: Mucosas semihidratadas, cabello delgado limpio, color negro, buena implantacin, uas limpias, largas y amarillas, presencia de sarro en dientes, pirosis y regurgitacin, tiene nutricin parenteral y presenta sonda 4.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO nasogstrica y orogstrica con gasto biliar de 300cc.

Cubierta con bolsa de Bogot con secrecin serohemtica, Dehiscencia con penrose en de herida hipocondrio derecho quirrgica drenando liquido serohemtico, con bolsa de colostoma.

Secrecin ftida, Regin color marrn se lcera lumbosacra clasifica en estadio 2 por presin de aproximadamente 2 cms

Observaciones: Paciente diafortico con olor ftido, presenta halitosis, sigue presente meteorismo, la esposa refiere que tiene dolor al evacuar, distencin abdominal, y presencia de con.

Penrose en hipocondrio derecho Gastrointestinal

3.-PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO
FC: 91 lpm TA: 140/80 mmHg PVC : 12 cmH2O Llenado capilar: 2 seg.

FR: 24 rpm

Abdomen

Presenta un catter venoso perifrico en MTD con fecha de instalacin del 28-marzo-2012.

Campos pulmonares: con rudeza respiratoria, a la auscultacin con estertores basales finos, bilaterales, secreciones oro farngeas verdosas, secreciones broncopulmonares sanguinolentas, verdosas espesas, presencia disnea, estertores, diafona y epistaxis antes de la colocacin de las cnulas. Paciente con fuerza muscular dbil, tiene limitaciones para el movimiento ya que es un paciente que esta postrado a la cama las 24 hrs, su esposa mantiene su lugar asignado en el hospital ordenado.

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5.- PATRN REPOSO/SUEO

8.-PATRN VALORES /CREENCIAS

Dice la esposa que est resentido con dios Paciente que tiene mucha dificultad para porque l iba a misa y rezaba como fue que le paso conciliar el sueo, solo duerme 1 o 2 horas siendo esa enfermedad que est viviendo. de mala calidad, se observan ojeras, paciente que tiene lapsos de confusin, se observa que tiene una postura de cansancio, presenta edema palpebral.

6.-PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL
Glasgow: 11 pts. EVA:

7 pts.

Observaciones: Paciente consiente, responde a rdenes, cooperador, contesta con movimientos de cabeza s o no, a veces confuso, presenta problemas con la concentracin, tiene fuerza y tonicidad disminuidas, tiene extremidades hipotrficas, indicios de apraxia y dolor, la familia esta enterada de su estado de salud pero sus hijos muestran indiferencia hacia l.

Dimetro pupilar de 3mm en ambos ojos, movimientos oculares lentos y coordinados, no hay fotorreaccin

7.- PATRN AUTOCONCEPTO/ AUTOPERCEPCION

La esposa refiere que el paciente est preocupado por su estado de salud, tiene miedo a la muerte, refiere la esposa que tiene miedo a su aspecto fsico, cicatrices etc, dice estar preocupado por sus hijos que no lo visitan y por los gastos que tiene con ellos y al estar hospitalizado y su esposa cuidndolo no hay entradas de dinero, se observa su estado de nimo triste, depresivo, al preguntarle algunas cosas sobre su familia hay llanto, tiene dificultad para relajarse.

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Patrn alterado Actividad Ejercicio

Dx. de Enfermera (NANDA) DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de vas areas r/c secreciones bronquiales excesivas m/p disnea

Intervenciones (NIC)

Fundamentacin *Al auscultar los pulmones podemos encontrar sonidos respiratorios anormales. *Evitar el contacto de la piel o mucosas con sangre o secreciones de precaucin universal con el objeto de prevenir la exposicin de la piel y mucosas, con de lquidos corporales o sangre que este potencialmente infectado. *Para mantener limpias las vas areas, la aspiracin de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones. *El paciente con traqueotoma corre el riesgo de adquirir una infeccin, ya que se establece una lnea directa de comunicacin entre el medio ambiente y el rbol bronqueal. *Para un estricto control y observar el progreso del paciente registrar color , consistencia de las secreciones *La tos es un reflejo por el cual el bronquio elimina las secreciones o cuerpos extraos que puedan entrar en l. * Se utiliza en el tratamiento del asma bronquial, broncoespasmo reversible y otros procesos asociados a obstruccin reversible de las vas respiratorias como bronquitis y enfisema pulmonar, bronquiectasia e infecciones pulmonares. * La terapia de oxgeno est indicada con el objetivo de mitigar la hipoxia tisular *Se ha demostrado que la cavidad bucal es un origen de neumonas asociadas a la atencin sanitaria (HAP), incluida la neumona asociada a la ventilacin (NAV).1 Las bacterias colonizan la zona orofarngea, incluida la placa dental.2,3 Una vez aspirados, estos patgenos pueden provocar infecciones * El manejo de la va area constituye la primera prioridad en la atencin de todo paciente, el uso de cualquiera de los mtodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo, traqueal y larngeo. La disponibilidad de Oxgeno al nivel de los alvolos pulmonares est directamente relacionado al volumen de aire inspirado (V), la frecuencia respiratoria por minuto (FR) y el porcentaje de oxgeno en el aire inspirado (FIO2)

Aspiracin de vas areas *Auscultar sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin bronquial. *Disponer precauciones universales: guantes, gafas, cubre bocas. *Aspirar la orofaringe despus de terminar la succin traqueal OBJETIVO: *Limpiar la zona alrededor del esEl paciente mantoma traqueal despus del trmino tendr vas areas de la aspiracin. permeables con *Anotar el tipo y cantidad de las seayuda de medidas creciones obtenidas. de deteccin y prevencin para Manejo de vas areas un patrn res*Colocar al paciente en posicin piratorio eficaz que permita que el potencial d vendel mismo modo tilacin sea el mximo. se administrara *Eliminar secreciones fomentando al paciente la la tos concentracin de *Auscultar sonidos respiratorios oxigeno necesario observando disminucin o auseny prescrita para cia d ventilacin mejorar su estado *Administrar broncodilatadores: respiratorio salbutamol. Evitar factores *Administrar aire u oxigeno hude riesgo que midificado involucren alguna alteracin de su Oxigenoterapia salud. * Eliminar secreciones bucales y nasales *Mantener la permeabilidad de vas areas *Administrar oxigeno suplementario *Vigilar el flujo de litro de oxigeno *Vigilar signos de hiperventilacin inducida por el Oxigeno

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Hora

EJECUCIN *Se determino necesidad aspiracin traqueal.

EVALUACIN

26-30 Marzo-12 De 7:00-13:00

de *Se auscultaron sonidos respiratorios encontrando escuchando secreciones bilaterales, roncus. *Al paciente antes de nuestra llegada al servicio ya se realizaba *Se auscultaron sonidos aspiracin de secreciones siendo la tcnica inadecuada , muy deficiente respiratorios antes y despus de la y con la tcnica errnea, el alumno pide la autorizacin de poder aspiracin. aspirarlo y rene el material necesario para la aspiracin guantes, cubre bocas, gafas, equipo de aspiracin jeringa, sondas de aspiracin etc. *Se rene material necesario *Se hiperoxigena al paciente, y se procede a la aspiracin de guantes, gafas, cubre bocas, equipo secreciones observando que estn ftidas, verdes, espesas. de aspiracin, jeringa 10ml, sondas *Al termino de la aspiracin se procede a baar al paciente de aspiracin (nelaton) previos a se auscultan campos pulmonares y se procede a la palmo la aspiracin . percusin de manera firme observando que el paciente sigue arrojando secreciones, se percuten ambos segmentos *Se hiperoxigena al paciente al pulmonares juntando las manos y golpeando pared torcica. 100% *Se le administran 3 disparos de salbutamol a las 10:00 notando que el paciente disminuye su ansiedad se le nota ms tranquilo. *Se procede a la aspiracin de secreciones. El paciente, al termino de cada aspiracin, lograba mantener limpias las vas areas; eso mejoraba mucho la oxigenacin pero *Se limpia la zona de estoma debido a la infeccin pulmonar que presentaba, segua con la traqueal al trmino de la incapacidad de eliminar secreciones; el personal de salud dio aspiracin. aspiraciones continuas y efectivas al paciente para su comodidad. Disminuyeron las secreciones de verdes a amarillas, se estabilizaron *Se determinan los segmentos los signos vitales del paciente, mejoro el estado de la piel debido pulmonares que necesitan ser a la falta de higiene que por parte del personal operativo no se palmopercutidos despus de cada proporcionaba, con ayuda de los colutorios el paciente se mantuvo ms vez que se moviliza al paciente. limpio y disminuyo la ansiedad, se logra cumplir el objetivo a un 60%. *Se realiza percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando pared torcica rpida.

*Se administran broncodilatadores como salbutamol. *Se vigila el flujo de oxigeno y aporte de oxigeno continuamente. *Se procede limpieza bucal con colutorios.

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PATRON ALTERADO Nutricional/ metablico

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional r/c incapacidad para ingerir y digerir alimentos m/p I n c a p a c i d a d subjetiva para ingerir alimentos y peso inferior al ideal.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION *La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es inadecuada o insuficiente. *La nutricin parenteral se administra por va intravenosa por ejemplo en un catter venoso central en la vena cava superior. Como las soluciones parenterales son hipertnicas, se inyectan nicamente en venas centrales de alto flujo, en las que se diluyen con la sangre del paciente. *Las soluciones de NPT contienen entre un 10% y un 50% de dextrosa en agua, mas una mezcla de aminocidos aditivos especiales, como vitaminas y oligoelementos. Los aditivos se modifican segn las necesidades nutricionales de cada paciente *La NPT no esta exenta de riesgos. El control de infecciones tiene la mxima importancia durante la NPT. El enfermero debe observar siempre una tcnica asptica cuando se cambien las soluciones, los conductos, los vendajes y los filtros. *Como las soluciones de NPT contienen mucha glucosa, su infusin empieza gradualmente para evitar hiperglucemias. El paciente va adaptndose a la NPT al ir aumentando la produccin de insulina desde el pncreas *En este tipo de pacientes es de suma importancia el mantenimiento del peso corporal ya que es esencial para mantener un equilibrio que cubra las demandas del organismo para llevar a cabo de manera optima todas sus funciones internas. *El mantenimiento de un cuerpo sano o ideal requiere el equilibrio entre el gasto energtico y la ingestin de nutrientes. El peso corporal se mantiene estable cuando las necesidades de energa de un sujeto son iguales a la ingestin calrica diaria. *La vigilancia del aporte calrico que aportan los alimentos es un factor importante en este tipo de pacientes debido a que disminuye el metabolismo y asimilacin de los nutrientes por el organismo originando como consecuencia una mala nutricin que podra repercutir en el estado de salud del paciente.

Administracin de nutricin Parenteral Total *Ayudar en la insercin de la lnea central para mezclar los nutrientes *Comprobar NPT para verificar los nutrientes. *Mantener una tcnica estril al preparar y colgar las soluciones. *Utilizar una bomba de infusin para aportacin de OBJETIVO: las soluciones Mantener un estado *Evitar pasar rpidamente nutricional optimo, la NPT. determinar un aporte calrico adecuado Manejo de la nutricin con ayuda del dietista *Determinar en para colaborar en colaboracin de la dietista las necesidades el nmero de caloras, tipo nutricionales que de nutrientes necesarios. requiera el paciente. *Realizar una seleccin de comidas *Ajustar dietas al estilo de vida del paciente *Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido nutricional *Determinar las preferencias de comidas del paciente

Monitorizacin nutricional *Vigilar tendencias de prdidas y ganancias de peso *Observar la piel si est seca, descamada o despigmentada, controlar turgencia de la piel, observar si el pelo est seco, fino o fcil de caer *Vigilar los niveles de energa malestar, malestar , fatiga y debilidad *Determinar si el paciente necesita dieta especial *Observar si se producen nauseas y vomito

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Hora

EJECUCIN

EVALUACIN

*Se comprob la solucin NPT para El paciente se encuentra en un peso de 60kg, a la asegurarse que se hayan incluido los revaloracin tiene nutricin parenteral total la cual es retirada 26-30 Marzo- 12 nutrientes correctos. sin complicaciones.
De 7:00-13:00

*Mantuvimos una tcnica estril al Debido a la mejora del paciente el da 19 de abril preparar y colgar soluciones NPT. inicia con dieta lquida jugo y te, posteriormente se le agregan gelatinas, dieta blanda, hasta que se logra que se le proporcionen *Se utilizo una bomba de infusin para el papillas, debido a los tratos proporcionados por enfermera, el aporte de las soluciones NPT. paciente logra comer por s solo.

*se mantuvo una posicin adecuada para la Los familiares logran identificar una adecuada dieta para deglucin el paciente y mantienen un registro diario de la ingesta y los cambios en el peso corporal no pudieron llevarse de manera *Colocamos al paciente en posicin constante debido a la falta de equipo para dicha medicin cmoda a la hora de la alimentacin diaria, el servicio de nutricin del hospital es la encargada de enteral. medir su peso una vez a la semana con un aumento de peso de alrededor de 800 gr a la semana, con dichas intervenciones se *Determino el peso corporal ideal del logra el objetivo en un 95% ya que se logra mantener el estado paciente. nutricional en optimas condiciones dando como resultado una piel hidratada sin alteraciones as como una disminucin en la *Enseamos al familiar a registro diario de cada del cabello. ingesta y cambios en el peso corporal. *Se vigilaron prdidas y ganancias de peso. *Se observo la piel, si est seca descamada, despigmentada. *Observamos caractersticas del cabello seco, fino fcil de caer.

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PATRON ALTERADO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

INTERVENCIONES Cuidados de las heridas *Despegar apsitos. *Monitorizar caractersticas de la herida, incluyendo drenaje color, tamao y olor. *Limpiar con solucin salina normal. *Aplicar vendaje apropiado *Vigilar la piel al cambio del aposito Administracin de medicacin intravenosa (amikacina y piperazina tazobactan) *Seguir los 5 correctos. *Determinar alergias del paciente, comprobar posibles incompatibilidades entre frmacos, verificar fechas de caducidad. *Elegir puerto de inyeccin de la llave de tres vas, aspirar antes de inyectar el bolo. *Controlar el equipo, la velocidad el flujo *valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicacin.

FUNDAMENTACION *La curacin es una cualidad del tejido vivo; tambin se denomina regeneracin de los tejidos. La curacin puede considerarse en trminos de tipos de curacin, que tiene que ver con a decisin del cuidador de si permitir que la herida cierre por si misma o cerrarla, y las fases de la curacin, que se refieren a los procesos naturales del cuerpo de reparacin tisular. Las fases son las mismas en todas las heridas. *El exudado es material, como liquido y clulas, que se han escapado de los vasos sanguneos durante el proceso inflamatorio que se deposita en el tejido o en las superficies tisulares.

Nutricional/ DIAGNOSTICO: metablico Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos (ciruga) Dehiscencia de hxqx m/p destruccin de las capas de la piel

OBJETIVO: Instaurar medidas de deteccin y prevencin del deterioro de la integridad cutnea para disminuir el riesgo de infeccin de la herida. En 2 semanas mantendr su mxima capacidad de integridad cutnea. En una semana cooperar en la movilizacin y en la curacin de la herida por segunda intencin. En una semana comprender la necesidad de mantener cambios posturales cada 2 horas

*Administracin de antibiticos como la amikacina el cual es un amino glucsido Control de la infeccin de amplio espectro en contra de especies *Limpiar el ambiente como Pseudomonas,Escherichia coli y adecuadamente despus de cada la piperazina tazobactan que acta como uso por parte de los pacientes. bactericida; inhibe la sntesis de la pared *Aislar a personas expuestas celular bacteriana. a enfermedades transmisibles como el caso del paciente marco *El vendaje y la frecuencia de cambio deben era un paciente aislado. apoyar la existencia de humedad en el lecho *Ensear lavado de manos de la herida. Los lechos de las heridas que apropiado a los visitantes. son demasiados secos o se manipulan no *Uso de precauciones curan a menudo. universales. *Manipulacin asptica de *La limpieza de las heridas implica la lneas, catteres etc. eliminacin de restos como materiales extraos, exceso de descamacin, tejido necrtico, bacterias u otros microorganismos.

*La contaminacin de la superficie de la herida con microorganismos (colonizacin) es un resultado inevitable. Cuando los microorganismos que contaminan la herida se multiplican en exceso o invaden tejidos aparece la infeccin. La infeccin, indicada por la presencia de un cambio de color en la herida, dolor o drenaje, se confirma realizando un cultivo de la herida.

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*Se monitorizaron las caractersticas de la Durante la monitorizacin de la piel nos percatamos de la herida, color, olor, tamao evolucin positiva que tuvo el paciente ya que la herida se 26-30 Marzo- 12 mantiene limpia y con coloracin rojiza pero sin mayores datos *Limpiamos con solucin salina normal de infeccin.
De 7:00- 13:00

Hora

EJECUCIN

EVALUACIN

*Se cuido el sitio de incisin

El vendaje cumple su funcin y se deja la herida en la fase de maduracin con un pronstico favorable para la cicatrizacin. *Aplicamos vendajes apropiados al tipo de Se realiza la curacin de la herida se deja limpia, observando un herida. drenaje en vendaje seroso *Se utilizo tcnica de vendaje estril

Se drena al trmino del turno el penrose disminuyendo el gasto de 4ml a 2ml, deja de ser ftido y siento ahora solo es lquido *Se cambiaron los apsitos segn la seroso. cantidad de exudado y drenaje. En cuanto a la Bolsa de Bogot disminuye el lquido a ser solo *Inspeccionamos la hx cada vez que haba seroso, disminuye la temperatura de ser de 38.2 ahora baja a cambio de drenaje. 37.5, mejoro un 50%. *Observamos sx y sx de infeccin *Observamos si hay enrojecimiento, calor extrema o edema. *Observamos si la ropa queda ajustada *Dimos los cuidados a la bolsa de Bogot.

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Conclusiones
El paciente se mantuvo hemodinmicamente estable con signos vitales dentro de parmetros normales a excepcin de la temperatura, con datos insidiosos de infeccin. Se retira sonda orogastrica debido a la disminucin del gasto biliar, se mantiene con sonda transuretral con drenaje de 45 ml por hora, en cuanto a vas areas disminuye las secreciones y el color de las mismas pasa de ser verde a amarillo presenta respiracin de oxigeno autnoma. Comienza a tolerar va oral por lo tanto se le indica una dieta lquida y posterior papillas, se remite el vomito y se aumenta fuerza muscular, logrando movilizacin por s mismo. Es dado de alta teraputica de dos das por la estancia prolongada para favorecer su estado emocional y la convivencia familiar. La aplicacin del proceso enfermero es esencial para poder proporcionar cuidados de enfermera oportunos y eficaces de acuerdo a la respuesta de la persona planeadas con logros significativos involucrando nuestros conocimientos adquiridos, se cre un ambiente de armona el cual favoreci el estado emocional del paciente y la familia, consiguiendo el apoyo total del paciente en las actividades realizadas. Proporcionando siempre un cuidado holstico de calidad y alto humanismo. Nos enorgullece realizar este tipo de cuidados siendo estudiantes y alcanzar nuestros objetivos con satisfaccin en cada etapa del proceso, as como tambin haber creado un ambiente de confianza con el paciente, sabiendo l que ramos estudiantes y depositando toda su confianza en nosotras, lo cual nos indica que la manera en la que nos presentamos y actuamos en el hospital es digna de estudiantes de sexto semestre de la licenciatura.

Referencias Bibliogrficas
Andrew Breman, Shirlee Snyder Barbar Kozier Glenora Erb , Fundamentos de enfermera conceptos, procesos practicas , Vol. I-II, 8 edicin Editorial Pearson, Madrid Espaa 2008 Gloria M. Bulechek Howard K. Butcher, Clasificacin de Intervenciones de Enfermera, Quinta edicin, Editorial Elsevier Mosby, Madrid Espaa, 2011. NANDA, Diagnsticos Enfermeros Editorial Elsevier, Barcelona Espaa 2009-2011 Moorhead Sue; Johnson Marion; Mass Meridian L; Swanson Elizabeth, Clasificacion De Resultados De Enfermeria 4 Edicin Editorial Elsevier Mosby Madrid Espaa 2009. Nordmark, Rohweder, Bases Cientficas de enfermera segunda edicin, Editorial Manual Moderno, Mxico DF 711 pg. Stephen J. McPHEE, Fisiopatologa de la enfermedad: Una introduccin a la medicina clnica, 6 edicin, Editorial Mc Graw Hill, China 2011, 742 pag.

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