ACTUALIZACIN

Clera y otras infecciones del gnero Vibrio

M. Garca-Lzaro, M.C. Almodvar Pulido, A. Rivero y J. Torre-Cisneros
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

PUNTOS CLAVE Etiologa. Los serogrupos O1 y O139 de V. cholerae causan los casos clsicos de clera pandmico Las cepas no-O1 de V. cholerae y el resto de especies no suelen causar diarrea tan grave (y sin capacidad de transmisin epidmica) y producen ms frecuentemente infecciones extraintestinales. Clnica. La infeccin se transmite a travs del agua y de alimentos poco cocinados Muchas infecciones cursan sin sntomas o como diarrea leve, pero el cuadro caracterstico es la diarrea acuosa brusca, grave, no enteroinvasiva, con rpida e intensa deshidratacin. V. cholerae no-O1 produce diarrea, infeccin de tejidos blandos y heridas, bacteriemia y sepsis V. parahemolyticus produce gastroenteritis que puede ser enteroinvasiva, tras ingerir moluscos poco cocinados, infeccin de heridas y bacteriemias en pacientes con enfermedad de base V. vulnificus tiene similar espectro clnico, elevada mortalidad y lesiones cutneas caractersticas. Diagnstico. El examen en fresco de las heces muestra el movimiento caracterstico del germen El diagnstico de certeza se realiza por cultivo en medios especiales (TCBS y TTGA) La biologa molecular empieza a desempear un papel importante. Tratamiento. El pilar bsico es la adecuada y precoz rehidratacin La mayora de los casos pueden tratarse con solucin lquida oral; el tratamiento intravenoso slo es necesario en los casos ms graves La antibioterapia disminuye la duracin de los sntomas y la excrecin de vibriones por heces La doxiciclina en dosis nica es el tratamiento actual de eleccin.

Introduccin
Las especies del gnero Vibrio son bacilos curvos gramnegativos no entricos, de vida libre y rpido crecimiento. No producen esporas, se mueven de forma errtica gracias a un nico flagelo (fig. 1), son aerobios y anaerobios facultativos, fermentadores de glucosa y oxidasa positivos. Toleran pH alcalinos y algunas especies necesitan medios de alta salinidad para crecer (halfilos). Tiene un antgeno flagelar H que no distingue entre vibriones patgenos y no patgenos, y un antgeno somtico O que s permite esta distincin1. Son ubicuos en la naturaleza en ambientes acuticos, capaces de mantenerse virulentos, sin multiplicarse, en el agua dulce y en el agua de mar durante largo tiempo. Son ms frecuentes en aguas templadas y pueden aislarse en mariscos y pescados, donde pueden alcanzar concentraciones elevadas2. Se han identificado ms de 35 especies del gnero Vibrio, de las que 12 son vibriones marinos, grmenes ambientales que no se han asociado a una patologa humana. El resto de las especies (V. cholerae, V. parahemolyticus, V. fluvialis, V. vulnificus, V. damsela, V. hollisae, V. mimicus, entre otros), producen gastroenteritis, infeccin de heridas y tejidos blandos y sepsis/bacteriemia. No obstante, la especie ms destacable es el V. cholerae, cuyas cepas O1 (denominadas as porque se aglutinan con el antisuero O1) son causantes de los casos clsicos de clera pandmico. Las cepas no-O1 del V. cholerae y el resto de las especies no causan sndromes diarreicos tan graves y producen ms frecuentemente infecciones extraintestinales2,3.

Clera. Factores predisponentes

El clera es un problema de salud pblica de importancia creciente. Tiene tendencia a producir epidemias y pandemias, con frecuencia de enorme mortalidad, y a permanecer despus de

forma endmica en las zonas afectadas. El nmero de pases afectados sigue aumentando. El continente ms afectado es frica (ms del 90% de los casos notificados), seguido de lejos por Asia y Amrica. En Estados Unidos, Europa y Oceana slo se notifican casos espordicos, casi siempre importados (fig. 2). Los casos notificados seguramente constituyen slo una parte de los reales, dadas las deficiencias sanitarias de los pases ms afectados3,4. En pases no desarrollados se transmite habitualmente a travs del agua contaminada, y en pases desarrollados a traMedicine. 2010;10(52):3489-96

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Fig. 2. Distribucin mundial de casos de clera en los aos 2002-2003. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud.

Fig. 1. Vibrio cholereae.

reas endmicas, mientras que en reas no endmicas el inculo preciso es similar en todas las edades. La lactancia materna protege al nio frente a la enfermedad.

vs de alimentos, especialmente de origen marino, poco cocinados. El ciclo de transmisin se cierra cuando los seres humanos infectados liberan la bacteria al medio ambiente y contaminan los suministros de agua y los alimentos. Los nicos reservorios conocidos son el marisco y el plancton. Aunque los seres humanos infectados pueden liberar bacterias durante meses (portador asintomtico), incluso aos, su relevancia como reservorio es mnima comparada con la del medio acutico5,6. La adquisicin de la enfermedad, la aparicin o no de sntomas y la gravedad del cuadro clnico dependen de muchos factores, entre ellos destaca7:

Estaciones clidas
Las epidemias suelen producirse durante las estaciones clidas, cuando aumenta la expresin de los genes de virulencia de V. cholerae.

Actividad disminuida de la barrera cida gstrica

Hace que se precise un inculo inferior para que aparezcan sntomas. Las personas gastrectomizadas o con gastritis crnica inducida por Helicobacter pylori y las que toman anticidos u otros frmacos que neutralicen el cido gstrico tienen mayor riesgo de enfermar y de desarrollar formas clnicas ms graves.

Tamao del inculo ingerido

Se precisa mayor inculo para desarrollar sntomas cuando la infeccin se trasmite por el agua que cuando lo hace por los alimentos. Son factores de riesgo de infeccin el consumo de agua de ros, estanques, lagos y pozos, el consumo de agua no hervida, de bebidas o helados de vendedores callejeros, bebidas con hielo contaminado, la introduccin de las manos en recipientes con agua potable almacenada, no lavarse las manos con jabn antes de preparar o consumir alimentos. Cocinar y calentar la comida elimina la bacteria, pero sta puede sobrevivir hasta 14 das en algunos alimentos, sobre todo si la contaminacin se produce tras su cocinado. Por ello son factores de riesgo el consumo de alimentos poco cocinados, alimentos sobrantes guardados sin refrigerar, verduras frescas y frutas sin pelar.

Grupo sanguneo O
Por razones desconocidas, se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de clera grave por la cepa El Tor.

Bajo nivel socioeconmico

Son factores de riesgo para infectarse el bajo nivel socioeconmico, el hacinamiento, vivir con deficientes condiciones higinicas y en reas con saneamiento precario.

Inmunidad local intestinal

Es mayor si ha habido exposicin previa (o vacunacin). Por ello, se precisa menos inculo en nios que en adultos en
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Condiciones laborales
En zonas epidemiolgicamente peligrosas estn ms expuestas las personas que trabajan en la recoleccin de basura, en

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la reparacin y mantenimiento de alcantarillados u otros sistemas de disposicin de residuos lquidos, etc.

Formas leves
Sndrome diarreico sbito que remeda cualquier diarrea de otra causa, incluso una gastroenteritis coleriforme, con pesadez epigstrica, anorexia, borborigmo, diarreas, con algo de moco, algn dolor clico mesogstrico, pueden aparecer vmitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolucin es favorable y el proceso cura en un periodo de 2 a 4 das.

Aspectos patognicos relevantes

La toxina colrica es una enterotoxina proteica responsable de la gravedad del cuadro digestivo del clera. La producen las cepas O1 de V. cholerae. En 1992 se detect en La India y en los pases adyacentes un segundo agente productor de esta toxina, el serogrupo O139 de V. cholerae. El serogrupo O1 se clasifica en 3 serotipos, con similar espectro clnico y 2 biotipos de caractersticas fenotpicas distintas que s se comportan de forma diferente. El biotipo clsico, responsable de las grandes epidemias de la historia, provoca sntomas en el 50% de las infecciones. El porcentaje de casos sintomticos en las infecciones producidas por el biotipo El Tor, que predomina en las epidemias actuales, vara entre el 1 y el 5%8. Tras penetrar por va oral y sobrepasar la barrera gstrica, los vibriones se multiplican en el intestino y tienden a fijarse en la mucosa produciendo una mucinasa que hidroliza el moco intestinal, lo que les permite contactar con las clulas intestinales, que elaboran entonces receptores especficos a la toxina. Tras unirse al receptor, la subunidad activa de la toxina bloquea la absorcin de sodio y cloruro por las microvellosidades intestinales y estimula la secrecin de cloruro y agua por las clulas de las criptas. El resultado es la aparicin de una diarrea acuosa con una concentracin de electrolitos similar a la plasmtica8. Aparte de la toxina colrica, el efecto patgeno del V. cholerae se incrementa a travs de las fimbrias que facilitan una mayor adherencia a las mucosas, la adhesina para conseguir una colonizacin accesoria, diversas sustancias como mucinasa o proteasa que provocan inflamacin intestinal o la neuraminidasa que aumenta los receptores de la toxina. No obstante, el V. cholerae no invade la pared intestinal y se observan pocos neutrfilos en las heces9.

Forma menos grave

Aparece un trastorno del estado general y numerosas deposiciones lquidas blanquecinas que pueden llegar a ser 20 o ms por da. Puede acompaarse de vmitos biliosos que luego toman un aspecto semejante al de las heces, con cefalea intensa, sed y pulso dbil.

Forma grave
Se ajusta al cuadro clnico clsico. Aparece bruscamente diarrea acuosa, con deposiciones tpicamente poco dolorosas y muy abundantes (pueden alcanzar los 500-1.000 ml/hora), sin tenesmo, con caracterstico aspecto de agua de arroz y olor a pescado. Pueden presentarse vmitos no precedidos de nuseas abundantes, acuosos y alcalinos. Suelen aparecer con posterioridad a la diarrea. Todo ello produce en horas una grave deshidratacin con oliguria y calambres musculares, que pone en peligro la vida del paciente. Inicialmente, aparece sed intensa e intranquilidad, para evolucionar a apata y shock hasta desembocar en coma. La fiebre slo aparece en el 5% de los casos. En la exploracin destaca la gran postracin, la hipotensin con pulso dbil, el hundimiento de ojos, la nariz afilada, los pmulos salientes y los signos de deshidratacin cutnea, as como taquipnea. El abdomen se hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpacin. La conciencia est conservada a pesar del cuadro grave hasta los estadios finales. Segn la gravedad del cuadro, la analtica puede mostrar una insuficiencia renal prerrenal, secundaria a la hipoperfusin renal causada por la hipovolemia (potencialmente reversible en la medida en que se repongan las prdidas) y una elevacin de la osmolaridad, el hematocrito y las protenas plasmticas10. Puede aparecer en algunos casos acidosis con aumento del anin gap, secundaria a las prdidas de bicarbonato por heces y a la acidosis lctica, con descenso del pH y del bicarbonato. Esta acidosis se asocia a cifras de potasio normales o altas, a pesar de la intensa prdida de este in. El resto de las complicaciones que pueden aparecer se asocian a un tratamiento insuficiente o inadecuado: insuficiencia renal aguda prerrenal que desemboca en necrosis tubular aguda, hipopotasemia, calambres musculares por desequilibrios electrolticos, hipoglucemia de distintos grados de severidad, hiperfosfatemia causada por la acidosis lctica, hipercalcemia e hipermagnesemia en general asintomticas, pero que pueden llegar a producir cuadros de tetania.
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Manifestaciones clnicas. Formas clnicas. Complicaciones

El cuadro clnico caracterstico es la diarrea grave. No obstante, hay muchas infecciones que cursan sin sntomas o como diarrea leve, indistinguible de otras diarreas no complicadas. El porcentaje de cuadros sintomticos oscila entre el 1 y el 33%. El 75% de los casos producidos por cepas epidmicas de V. cholerae son leves-moderados. El 93% de los casos producidos por el biotipo El Tor son leves. El periodo de incubacin es de 18 horas a 5 das, dependiendo del tamao del inculo y de la acidez gstrica. Existen 4 formas clnicas10:

Forma asintomtica
El paciente acta como portador, est infectado pero no presenta manifestaciones clnicas.

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TABLA 1 El desequilibio hidroelectroltico constituye Criterios de sospecha en el diagnstico de clera la principal causa de muerte10. En la edad peditrica, las manifesCaso sospechoso En reas donde el clera no est presente Cualquier paciente de ms de 4 aos de edad que desarrolle diarrea acuosa profusa taciones son similares, pero son ms y deshidratacin intensa frecuentes la fiebre, la alteracin del En reas endmicas o epidmicas Cualquier paciente de ms de 4 aos de edad que desarrolle diarrea acuosa nivel de conciencia, las convulsiones y Caso probable Cualquier caso sospechoso que adems: la hipoglucemia. Proceda de un rea endmica o epidmica En las mujeres gestantes el cuadro Lleve en estas reas ms de 5 das al inicio es ms grave y de peor pronstico, sodel cuadro bre todo al final de la gestacin. Hasta Contacto domiciliario de una persona procedente de una rea endmica o epidmica de clera en la mitad de los casos se producen Contacto de un caso confirmado por laboratorio abortos o partos prematuros debidos a Caso confirmado Pacientes con diarrea en los que se asla en heces la hipoperfusin placentaria a conseV. cholerae O1 o O139 cuencia del shock. Tambin en los ancianos hay un mayor nmero de complicaciones, engunas de estas pruebas son comparables en sensibilidad y tre las que destacan la insuficiencia reespecificidad a los cultivos estndar, presentando adems la nal aguda, la acidosis metablica y el edema pulmonar. Hay ventaja en la rapidez de la obtencin de los resultados. Otros que ser muy cuidadoso con la hidratacin y la correccin de mtodos diagnsticos de gran fiabilidad son las tcnicas balos desequilibrios electrolticos en estos pacientes10. sadas en la biologa molecular. Las tcnicas de reaccin en En raras ocasiones, el clera cursa de forma atpica con la cadena de la polimerasa (PCR) o de ELISA son ms sensibles aparicin de un leo intestinal en cuya luz se acumula el agua que el cultivo e incluso superiores en la deteccin de vibrioy los electrolitos, sin exteriorizacin en forma de diarrea. Es nes en alimentos contaminados12. el llamado clera seco. La deshidratacin es igual de rpida e intensa, pero es ms difcil calcular las prdidas, lo que diSin embargo, el diagnstico de certeza an se basa en el ficulta el tratamiento. aislamiento de la bacteria en medios de cultivos especficos como el agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa (TCBS) o el agar con taurocolato-telurito-gelatina (TTGA), que inhibe el crecimiento de la mayora de las bacterias enCriterios de sospecha tricas (fig. 3). Las colonias sospechosas deben ser confirmadas mediante aglutinacin con antisueros especficos como V. V. cholerae no es el nico organismo que causa diarrea o heces cholerae 01 o 0139. Con frecuencia se utilizan caldos de enricomo agua de arroz, aunque produce la enfermedad ms graquecimiento como el agua de peptona alcalina que debe ser ve. Los criterios de sospecha inicial de clera se deben basar subcultivada tras 6-8 horas de incubacin para la deteccin en las caractersticas clnicas tpicas y en el entorno epidede vibriones en casos especiales como portadores, enfermos miolgico apropiado, tal como se muestra en la tabla 1. La solicitud de exmenes de laboratorio con esta orientacin en estadio tardo de la enfermedad o pacientes parcialmente diagnstica posibilita la inoculacin de la muestra en medios tratados. Debe tenerse en cuenta que el aislamiento del geradecuados y mejora la posibilidad del diagnstico11. men de determinadas especies menos patgenas puede corresponder a una colonizacin asintomtica, dada la amplia distribucin del gnero en el medio ambiente13. Tras sufrir una infeccin por V. cholerae 01 o 0139 se produValoracin diagnstica ce una elevacin marcada de anticuerpos frente a la toxina colrica, as como de anticuerpos vibriocidas que alcanzan su pico El diagnstico inicial del clera se basa en un diagnstico serolgico 7 das despus del contacto, pero que pueden perclnico de sospecha basado en la semiologa ya descrita. As, manecer en sangre durante meses. As, el diagnstico serolgiel V. cholerae debe ser considerado en todos aquellos casos co puede ser utilizado de forma retrospectiva para confirmar con diarrea acuosa muy abundante, especialmente en aqueun diagnstico de clera, pero no puede ser utilizado durante llos con signos marcados de deshidratacin. El acercamiento la fase aguda. La identificacin de una elevacin aguda en sueinicial al diagnstico bacteriolgico puede realizarse mero de anticuerpos antivibriocidas y de antitoxina entre el modiante una tcnica directa de microscopa de contraste de mento de fase aguda y de convalecencia establece el diagnstifases o de campo oscuro. Se trata de una preparacin en fresco de clera. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en reas co de una gota de heces del paciente en la que puede detecendmicas los niveles basales de anticuerpos elevados hacen tarse el movimiento helicoidal caracterstico de los vibriones. que las pruebas serolgicas tengan una utilidad limitada13. A continuacin, se aade una gota de los antisueros de los grupos 01 y 0139 a la muestra, inhibiendo as la motilidad especfica de los vibriones. sta es la forma ms rpida y sencilla de acercamiento diagnstico en situaciones de epideDiagnstico diferencial mia12. Existen comercializadas numerosas pruebas de diagnstico rpido basadas en la coaglutinacin (Cholera Screen, La diferenciacin precoz entre cepas O1 de V. cholerae de las Bengal Screen, Cholera SMART, Bengal SMART). Alcepas no-O1 y del resto de las especies tiene una marcada

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de la piel, la pltora de las venas del cuello, el gasto urinario adecuado, la mejora clnica del paciente y la ganancia de peso (810% del peso corporal). En las siguientes 2-4 horas debe perseguirse la rehidratacin completa. Las soluciones isotnicas son las ms utilizadas inicialmente, en especial el Ringer lactato, aadiendo al tratamiento bicarbonato y potasio para corregir la acidosis metablica y la hipopoFig. 3. Crecimiento de Vibrio cholereae en medio TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa) (A) y TTGA tasemia presentes en la mayora (taurocolato-telurito-gelatina) (B). de los casos graves14,15. Tan pronto como el paciente pueda beber, debe iniciarse la administracin de soluciones importancia clnica, dado el diferente espectro clnico al que orales que mejoran, gracias a la aportacin entrica de glucose asocian. sa, la absorcin de sodio y agua en el intestino delgado incluNo existe ninguna caracterstica clnica patognomnica so en presencia de la toxina colrica16,17. que inequvocamente distinga al V. cholereae del resto de las infecciones entricas. Sin embargo, en reas de epidemia ninguna otra patologa produce en adultos un cuadro de diaRehidratacin oral rrea y deshidratacin tan grave. El diagnstico diferencial se establece con otros patgenos como E. coli enterotoxignico En los casos de clera leve o moderado la rehidratacin se y cepas de V. cholereae no-01. En los nios, los rotavirus son realiza inicialmente con soluciones lquidas orales. Recienteuna causa muy importante de diarrea grave con riesgo de mente, la solucin oral de rehidratacin (ORS) recomendada deshidratacin. Entre otras causas de origen no infeccioso por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha dismidestacan los tumores endocrinos secretores como los adenonuido su osmolaridad. Esto hace que las prdidas entricas mas productores de pptido intestinal o el envenenamiento sean menores, disminuyendo tanto la cantidad de deposicioagudo por arsnico13. nes como de vmito. Sin embargo, existe disparidad de opiniones acerca de si esta menor osmolaridad aumenta la incidencia de hiponatremia. En los ltimos aos se han llevado a Tratamiento. Criterios de respuesta cabo varios estudios con soluciones alternativas a la ORS, evidencindose que las soluciones basadas en carbohidratos teraputica. Marcadores clnicos de mala en lugar de glucosa disminuyen la duracin de la diarrea y el evolucin volumen total de deposiciones15,18,19. Una vez corregido el dficit hidroelctrico inicial, debe iniciarse un tratamiento de mantenimiento oral, siendo muy El tratamiento principal del clera es la reposicin hdrica y de til el uso de hojas de balance con la medida de aportes y los electrolitos perdidos por el dbito intestinal. El grado de prdidas. Los signos de deshidratacin pueden aparecer de deshidratacin es determinante para elegir la va de tratamiennuevo durante esta fase. Se debe reconocer esta situacin to y su celeridad. Se debe evaluar el grado de deshidratacin, precozmente para valorar la administracin de fluidos adiimprescindible para calcular el volumen total de rehidratacin. cionales intravenosos18,19. Una de las complicaciones que pueden aparecer durante el tratamiento es el edema agudo de pulmn por la sobrecarFluidoterapia intravenosa ga de volumen, sobre todo si se usa suero salino y existe acidosis metablica no corregida. Puede aparecer insuficiencia Debe administrarse de forma precoz en pacientes con clera renal por shock hipovolmico en caso de una rehidratacin grave para restablecer rpidamente el volumen circulante. insuficiente, as como hipoglucemia sintomtica en nios Criterios para iniciar la rehidratacin intravenosa son la prcon malnutricin19,20. dida de ms de un 10% del peso corporal total y la intolerancia oral por vmitos o por disminucin del nivel de conciencia. Debe administrarse en la primera hora la mitad del volumen total de fluidos calculado segn el peso y las prdidas hdricas Tratamiento antibitico del paciente (a un ritmo de 20 ml/kg aproximadamente), utilizando si fuera preciso varios accesos venosos hasta mejorar la La utilizacin de antibiticos puede reducir el volumen y la perfusin perifrica. Una rehidratacin adecuada se observa duracin de la diarrea, as como acortar el periodo durante el en la recuperacin del pulso radial, la mejora de la turgencia cual los vibriones son excretados en las heces. La eleccin del
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antibitico se debe realizar teniendo en cuenta las resistencias locales del Vibrio. Debe sospecharse la existencia de resistencias si la diarrea persiste 8 horas despus del inicio del tratamiento. El tratamiento estndar frente al clera es la tetraciclina en 500 mg cada 6 horas durante 3 das. Sin embargo, estudios recientes han confirmado que la doxiciclina en 300 mg en dosis nica es tan efectiva como la tetraciclina; si bien no disminuye el tiempo de excrecin de Vibrio con las heces, considerndose actualmente el antibitico de eleccin en adultos debido a su posologa favorable. Las fluorquinolonas son una alternativa efectiva en regiones con resistencia (tabla 2)21-23.

TABLA 2

Antibioterapia utilizada en el tratamiento del clera

Frmaco Tetraciclina Doxiciclina Furazolidona Clotrimoxazol Eritromicina Ciprofloxacino Norfloxacino Nios 12,5 mg/kg cada 6 horas durante 3 das No evaluada 1,25 mg/kg cada 6 h durante 3 das 5/25 mg/kg cada 12 horas durante 3 das 10 mg/kg cada 8 horas durante 3 das No recomendado No recomendado Adultos 500 mg cada 6 horas durante 3 das 300 mg en dosis nica 100 mg cada 6 horas durante 3 das 160/800 mg cada 8-12 horas durante 3 das 500 mg cada 6 horas durante 3 das 400 mg cada 12 horas durante 3 das 500 mg cada 12 horas durante 3 das o 1 g en dosis nica

Aspectos especficos teraputicos por las caractersticas del husped

En embarazadas y nios menores de 8 aos no se recomienda el uso de tetraciclina ni doxiciclina ya que puede causar decoloracin dentaria permanente. El uso de quinolonas no se recomienda en nios. El tratamiento de eleccin en gestantes y nios es 1 g de azitromicina por va oral en dosis nica o eritromicina 500 mg cada 8 horas durante 3 das. La azitromicina se asocia con una mayor disminucin de los vmitos22-24. Requieren especial vigilancia los enfermos inmunodeprimidos, sobre todo pacientes oncolgicos o con patologa hematolgica, neutropnicos, hepatpatas o que reciban corticoides y otras medicaciones inmunosupresoras.

Doxiciclina: eleccin en el adulto (salvo en mujeres embarazadas) por requerir una nica dosis. Eritromicina y clotrimoxazol: eleccin en nios. Furazolidona: puede administrarse en embarazadas. Macrlidos y quinolonas: si no se dispone de otros antibiticos o las cepas son resistentes a ellos.

Criterios pronsticos e inmunizacin

El clera sin tratamiento puede tener una mortalidad cercana al 70%. El inicio precoz de la rehidratacin siguiendo las recomendaciones de las guas internacionales puede reducir la tasa de mortalidad a menos del 1%. La mayor mortalidad ocurre en edades extremas de la vida, en pacientes con patologa de base y en gestantes25-27. Actualmente no se recomienda la vacunacin anticolrica en las guas internacionales de vacunacin; sin embargo existen varias vacunas desarrolladas. La mayora son vacunas para administracin va oral, que estimulan mejor el sistema inmunitario intestinal que las parenterales. En Espaa se encuentra disponible en la actualidad una nica vacuna, Dukoral, una suspensin de 1 x 1011 bacterias de V. cholerae 01 biotipo clsico y El Tor inactivadas junto con 1 mg de la subunidad B de la toxina colrica recombinante (TCBr). Esta vacuna tiene la ventaja de presentar inmunidad cruzada con el E. coli enterotoxgeno, principal patgeno implicado en la diarrea del viajero, por lo que se recomienda su uso en determinadas circunstancias (personas en edades extremas de la vida, pluripatologa de base, que vayan a viajar a zonas endmicas)28-30.

virulencia necesarios para producir epidemias. Producen diarrea, que puede ser idntica al clera clsico, a travs de una enterotoxina similar a la de E. coli enterotoxignica y otra toxina similar a la colrica, aunque el cuadro clnico usual es la diarrea de intensidad leve-moderada y autolimitada en 48 horas. Tambin produce infeccin de tejidos blandos y heridas, as como bacteriemia y sepsis, tras la ingesta de moluscos crudos o por contacto con agua marina, relacionado con la existencia de cepas capsuladas. Se han descrito algunas series con elevada mortalidad (ms del 60%), sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con cirrosis y otras patologas hepticas. La diarrea se trata con rehidratacin, la sepsis precisa tratamiento antibitico, siendo las pautas recomendadas las tetraciclinas ms cefotaxima o las nuevas quinolonas31,32.

Infecciones por Vibrio no colricos

Haremos mencin slo a las especies ms relevantes:

Vibrio parahaemolyticus
Causa diarrea en todo el mundo, siendo responsable de hasta el 20% de los casos de diarrea aguda en pases en vas de desarrollo, del 24% de las intoxicaciones alimentarias en Japn y de brotes diarreicos por manipulacin inadecuada de productos marinos tras su coccin en Estados Unidos. Recientemente se han descrito brotes en Sudamrica y en las costas europeas incluido nuestro pas. Se calcula que en el 70% de los casos el vehculo de transmisin son las ostras consumidas crudas. V. parahaemolyticus produce una enterotoxina similar a la de V. cholerae, pero adems es capaz de inflamar la mucosa del intestino delgado. Tras un periodo de incubacin que suele ser inferior a 24 horas (17 horas de media), aparece diarrea

Infecciones por Vibrio cholerae no epidmico

A diferencia de las cepas epidmicas (O1 y O139), la mayora poseen una cpsula polisacrida y carecen de los factores de
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acuosa, leve-moderada, con dolor clico, nuseas y vmitos, cefalea en el 40% de los casos y fiebre en el 25%. En casi un tercio de los casos la diarrea es sanguinolenta. El curso suele autolimitarse en 2-3 das. El 20-30% de la patologa producida por esta bacteria lo constituye la infeccin de heridas tras el contacto con agua del mar. En pacientes inmunodeprimidos, alcohlicos, diabticos o con hepatopatas puede producir bacteriemia, con una mortalidad de casi el 30%. Se cultiva en el mismo medio selectivo utilizado para V. cholerae. La hemolisis en medios especiales producida por cepas patgenas las distingue de las cepas ambientales. El tratamiento de la diarrea se basa en la rehidratacin y es recomendable el uso de tetraciclinas o fluoroquinolonas en los cuadros que duren ms de 5 das o en los casos ms graves33.

Otras especies de Vibrio

Vibrio fluvialis produce diarrea con deshidratacin moderada-grave, la mayora de las ocasiones con leucocitos y sangre en heces. V. mimicus, V. hallisae y V. fumissii tambin se asocian e enfermedad diarreica.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
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Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la especie de Vibrio no cholerae ms patgena en seres humanos. Posee una cpsula polisacrida que es un importante factor de virulencia. Es la primera causa de infeccin grave por vibrios en Estados Unidos a travs del consumo de ostras de aguas clidas. En Espaa, sin embargo, slo se describen casos aislados. Produce gastroenteritis, generalmente tras el consumo de ostras contaminadas, poco cocinadas o crudas, e infecciones de heridas por contacto con agua de mar que pueden ser graves en inmunodeprimidos. El aumento de la saturacin de la transferrina favorece su crecimiento, por ello el riesgo de enfermedad aumenta en pacientes con hemocromatosis, alcohlicos o malnutridos. Puede aparecer bacteriemia por diseminacin hematgena, sin diarrea previa en pacientes etlicos, con cirrosis u otras hepatopatas crnicas, hemocromatosis, enfermedades hematolgicas como la talasemia, nefropata crnica, diabetes mellitus o inmunosupresin. En ms del 90% de los casos de bacteriemia por V. vulnificus existe el antecedente de ingesta de ostras crudas en los 7 das previos. Son cuadros graves, asociados a shock sptico en el 33% de los casos. Se inician bruscamente con fiebre alta y escalofros. El 50-90% de los pacientes desarrolla en menos de 36 horas lesiones cutneas metastsicas eritematosas, con rpida evolucin a ampollas hemorrgicas y finalmente a lceras necrticas. Es frecuente la trombopenia, la coagulacin intravascular diseminada (CID) y las hemorragias digestivas. La sepsis grave puede tener una mortalidad del 50%. Las infecciones de heridas pueden ser leves y autolimitadas o acompaarse de celulitis y miositis con bacteriemia secundaria, en cuyo caso la mortalidad puede alcanzar el 20% El germen puede aislarse en sangre, exudados de heridas, heces o lesiones cutneas, en los mismos medios selectivos de cultivo que para otros vibrios, aunque tambin crece en los medios habituales. Para disminuir la mortalidad hay que iniciar la antibioterapia lo ms pronto posible, con 100 mg de minociclina cada 12 horas ms 2 g de cefotaxima cada 8 horas, o bien una fluorquinolona. A veces es necesario un desbridamiento quirrgico precoz34,35.

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