ACESSO & UTILIZAO

TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios de sade. Cad. Sade Pblica, v.20 (2), Rio de Janeiro, 2004.

Utilizao e Acesso
Uso: Todo contato direto (consultas, hospitalizaes) e indireto (exames preventivos e diagnsticos) com os servios de sade
Processo de utilizao dos servios de sade: interao do comportamento do indivduo e do profissional de sade Comportamento do indivduo primeiro contato com o servio. Comportamento do profissional contatos subseqentes e tipo e intensidade dos recursos consumidos Determinantes da utilizao dos servios de sade: Necessidades de sade; Caractersticas dos usurios de sade; Caractersticas dos prestadores de servio; Caractersticas da organizao; Poltica de sade A influncia de cada fator varia - tipo de servio e proposta assistencial

Acesso
Conceito contexto dependente
variaes contextuais deveriam afetar menos o conceito Deveriam refletir nos modelos explicativos e sua operacionalizao

Caractersticas que diferenciam os mercados de sade:

a cobertura de procedimentos especficos; tipos de prestadores de servios credenciados; existncia de porta de entrada; financiamento; monitoramento da qualidade...

Utilizao e Acesso
Acesso ou acessibilidade
Complexo e impreciso Grande variao entre autores Indivduo X oferta Avaliao por resultado-objetivos ou por fatores que compem o sistema.

Donabedian - Acessibilidade
Conceito relativo capacidade de produzir servios e de responder s necessidades de sade de uma determinada populao Refere-se a caractersticas que facilitam ou limitam o uso A oferta importante para explicar variaes de uso Duas dimenses: Scio-organizacional (ex. polticas formais ou informais de seleo de pacientes) Geogrfica (distncia, tempo de locomoo, custo da viagem) No incorpora o conceito de atributo individuais Exclui do conceito as etapas de percepo do problema de sade (necessidades) e o processo de deciso na procura pelos servios de sade Inclui no conceito, alm do uso ou no do servio, a adequao de profissionais e de recursos tecnolgicos s necessidades dos pacientes

Andersen Acesso Modelo Inicial

Elemento dos servios de sade Caracterstica da oferta de servios Refere-se entrada no servio de sade e continuidade do tratamento Inclui fatores individuais: Fatores predisponentes (prvios ao problema de sade ex.gnero) Fatores capacitantes (meios para obter o cuidado) Necessidades de sade (percebidas ou diagnosticadas) Incorpora a etapa da utilizao de servios Conceito multidimensional: Acesso potencial (presena de fatores capacitantes individuais) Acesso realizado (utilizao de fato dos servios) Fatores contextuais relacionados poltica e oferta de servios que intervm, de forma direta ou indireta, no uso dos servios, por intermdio de fatores individuais.

Andersen Acesso Reviso

Elementos da oferta so passveis de mudana - interveno governamental ou institucional Caractersticas dos indivduos nem sempre so passveis de mudana por essas aes Acesso realizado inclui alm do uso, os efeitos na sade e na satisfao efetivo melhora as condies de sade ou a satisfao das pessoas com os servios eficiente Grau de mudana da sade ou na satisfao em relao ao volume de servios consumidos

Penchansky & Thomas Acesso

Grau de ajuste entre clientes e sistema de sade Dimenses:
Disponibilidade (volume e tipo); Acessibilidade (distribuio geogrfica); Acolhimento (recepo dos servios e adaptao dos clientes); Capacidade de compra; Aceitabilidade (clientes e profissionais).

Modelo de Crenas em Sade

Anos 50, para explicar falhas na adeso aos programas de preveno e deteco precoce de doenas Anlise do comportamento dos indivduos frente a sintomas e doenas e para estudar a adeso prescrio teraputica Base: crenas, intenes e percepes dos riscos A probabilidade de adotar uma ao de sade influenciada por 3 componentes: Propenso ao; Avaliao de vantagens e inconvenientes de adotar esta ao; Estmulos internos e externos para adot-la.

Anlise inconsciente de custo-benefcio

Modelo de Andersen & Newman

O mais aplicado em estudos de utilizao de servios e de acesso (1968) Uso de servios dependente de determinantes individuais (fatores prediponentes, capacitantes e necessidades de sade) Explica a utilizao de servios como produto dos fatores individuais, do sistema de sade e do contexto social, da interao entre estes fatores e da experincia prvia de uso de servios.

NECESSIDADE
CULYER, A.J. Need: the idea wont do, but we still need it. Soc. Sci. Med. 1995; 40(6):727-730

Necessidade
Necessidade como conceito prtico, orientando a alocao de recursos de forma eqitativa Caractersticas: valor claro e de fcil interpretao; diretamente derivado de objetivos do sistema de sade; possibilidade de aplicao na distribuio horizontal e vertical; especfico para pessoas e para servios; possibilitar um relao direta com recursos; e no pode produzir, resultados desiguais (com iniqidade) Mesmo com todas estas caractersticas, necessidade pode ser um critrio incompleto para a tomada de decises em relao distribuio, em termos de equidade

Necessidade
Necessrio:
Para algo Se um ato no puder chegar ao efeito esperado, ento este ato no necessrio Para algum, uma pessoa ou um grupo Algumas necessidades em sade podem existir sem que seja necessrio um cuidado mdico Existe mais de uma forma de satisfazer uma necessidade conceito de custo-efetividade Os procedimentos que so necessrios so aqueles mais custo-efetivos que satisfazem as necessidades em questo

Necessidade e Capacidade de Beneficiar

A necessidade por assistncia em sade igual ao mnimo de recursos necessrios para chegar ao limite da capacidade de uma pessoa se beneficiar Nvel de planejamento capacidade de beneficiar como ganho potencial em sade
Nvel individual dimenses mais complexas.

Flexibilidade para atender a escolhas pessoais depende dos valores inerentes ao sistema.

Construo social da doena

DOENA E CURA experincias intersubjetivamente construdas, em que o paciente, sua famlia e aqueles que vivem prximos esto continuamente negociando significados ( Rabelo, 1993 e Alves e Souza,1999) A sade e a doena so fenmenos sociais As experincias de sade ou de doena influenciam as relaes com os outros, com as atividades e com a auto-imagem distrbio no sistema biolgico versus alterao do bem-estar, do funcionamento social ou da experincia subjetiva Sentir-se ser reconhecido doente sem que realmente o esteja No reconhecer a doena mesmo em sua presena Medicina um fenmeno histrico-social limitada Corpos biolgicos - Corpos sociais A doena deixa de ser natural e tcnica e torna-se social relacionada com o problema social, poltico e cultural Importncia do fator cultural

Construo social da doena

A doena , sobretudo, um indicador da ideologia vigente sobre o adoecer e os doentes em uma determinada sociedade A doena no apenas como uma experincia individual mas tambm como um fenmeno coletivo sujeito s foras ideolgicas da sociedade Deixa de privilegiar a tica mdica como nico padro de comparao legtimo e legitima a tica do paciente Confronto entre o significado (social) da experincia e o sentido (pessoal) que lhe dado pelo indivduo nfase nas representaes do processo sade/doena Busca explicitar o substrato social das construes que determinados grupos ou sociedades fazem da doena e da sade

VARIAO DA PRTICA MDICA

Wrestling With Variation: An Interview With Jack Wennberg. Fitzhugh Mullan. Health Affairs. Chevy Chase: 2004. pg. V73, 8 pgs

 No incio do trabalho a crena comum era que os doutores de modo usual e habitual tinham prticas boas e padronizadas, Wennberg introduziu o termo variao no artigo publicado em 1973 na Science
O incio do estudo sobre esse tema foi nos anos 70 em Vermont como o diretor do programa mdico regional do estado (RMP) Influenciado pela formao em Medicina, em Sade pblica e em Sociologia teve o interesse em medir o desempenho do sistema Isso porque havia o objetivo era regionalizar o cuidado, como um esforo para melhorar o combate DCV e CA

 Foi criado um sistema de dados com estratgias para correlacionar: entradas de recurso, utilizao dos servios, resultados A mortalidade era o nico dado imediatamente disponvel Criou-se o sistema Estudo da atividade do mdico onde para cada hospitalizao obteve-se a informao dos diagnsticos, procedimentos cirrgicos, idade, sexo, e local de residncia do paciente Foi o incio de um estudo prospectivo de base populacional, considerado a epidemiologia do cuidado mdico

Foram avaliados os diferentes nveis de complexidade

Para cada mercado foi possvel ver o tpico da variao como um problema de sistemas, alm da possibilidade de quantificar a fora de trabalho alocada a cada mercado Mais doutores e mais procedimentos produziam realmente resultados melhores nos termos da mortalidade?

 Foi a descoberta da importncia de se avaliar a variao Antes havia a crena de que o mdico era competente para escolhas sbias em nome do paciente A poltica pblica foi moldada tambm em torno da opinio que o mdico tinha a capacidade de definir a necessidade Com isso era confivel a agncia do doutor para o bem estar do paciente e do sistema A tendncia central do mercado era racional, com um certo ceticismo sobre o comportamento humano, mesmo assim no havia a expectativa de uma variao to marcada na prtica mdica Um exemplo era a associao de determinadas taxas da atividade cirrgica com a presena dos tipos respectivos de cirurgies, mais internistas foram associados com mais testes diagnsticos e mais visitas mdicas Era consideravelmente fcil concluir que a demanda oferta-induzida era fortemente operativa

 Apesar da recusa de diversos jornais mdicos convencionais a Science aceitou publicar os achados, sendo que inicialmente o impacto foi lento, ganhando fora com o tempo porque descreveu um jogo de problemas: Quais so as causas da variao, da variao que no pode ser explicada na base da doena, em preferncias dos pacientes, ou em ordens da medicina cientfica? Quais so as conseqncias? Quando h demasiado cuidado e a probabilidade da doena iatrognica? Sob que padres normativos devem ser avaliadas as variaes no cuidado de sade? As cincias avaliativas so uma parte importante da cincia biomdica No h nenhum financiamento para essa cincia No h nenhum treinamento bsico No h nenhuma carreira H a especulao de que alguns clnicos no esto ansiosos para ter cientistas da avaliao examinando suas prticas

 A deciso/prtica mdica influenciada por interaes complexas (interesses prprios, com seus pacientes e com a coletividade) Primeiros estudos partem do pressuposto que os mdicos so capazes de induzir a demanda Motivaes que influenciam a prtica mdica; Mudando os padres da prtica mdica; Direcionamentos para pesquisas; Desafios para a pesquisa das mudanas do padro da prtica mdica; CATEGORIAS DE ANLISE: I - O mdico agindo em interesse prprio; II - O mdico como agente dos interesses do paciente;

III - O mdico como agente dos interesses sociais

Interesses Pessoais
1) Renda maximizar sua renda x Renda definida; estudos que relacionam a oferta ao custo e a quantidade de servios realizados 2) Estilo de prtica mdica preferncias no exerccio da profisso; estilo de vida; resultado de atitudes, valores, hbitos e gostos; Wennberg chama de assinatura cirrgica; 3) Caractersticas Pessoais especialidade; sexo; idade; experincia; tipo de treinamento; 4) Local de Trabalho estilo de trabalho do grupo ao qual pertence; presso de colegas de trabalho; 5) Liderana Mdica

Interesses do Paciente
1) Econmico o gasto que o paciente ter influncia na prtica mdica; 2) Agente Clnico prover cuidado de qualidade; Confiana nas decises; Incerteza como uma fator importante na variao da prtica mdica 3) Exigncias do Paciente prescrio de medicamentos, cirurgias, referenciamento, exames diagnsticos 4) Medicina Defensiva 5) Caractersticas dos Pacientes classe social, idade, sexo, renda, raa necessidades especficas; capacidade de pagamento; probabilidade de ter determinadas doenas 6) Comodidade / Conforto exames diagnsticos, medicamentos, periodicidade das consultas

Interesses Sociais

Interesses coletivos x interesses individuais (mdico e paciente); Recursos limitados; Custo da assistncia; Eficincia no uso dos recursos;

Existem evidncias que as caractersticas scio-demogrficas dos pacientes tem um impacto no comportamento mdico durante a consulta mdica, no diagnstico e no tratamento recebido
Estudos sugerem que esta relao est, pelo menos em parte, mediada pela diferena na percepo mdica do paciente Espera-se que o julgamento mdico no seja afetado pelas caractersticas sociais e demogrficas do paciente esperado do mdico que ele veja cada paciente objetivamente e imparcialmente, utilizando informaes obtidas do exame fsico e nos resultados de exames para efetuar o diagnstico e um plano efetivo de tratamento Entretanto, estudos sugerem que estas expectativas no so reais

Todos os seres humanos compartilham de estratgias para fazer o mundo mais manejvel, utilizam categorizaes e tcnicas de generalizaes para simplificar a quantidade de informao e de estmulos complexos a que so expostos

Quando os indivduos so designados para participar de uma classe ou um grupo particular, as caractersticas atribudas a esse grupo so inconscientemente e automaticamente aplicada ao indivduo
Os mdicos podem ser especialmente vulnerveis ao uso estereotipado das impresses dos pacientes devido a caractersticas individuais da profisso

2 fatores: Raa - associada com a avaliao do mdico em relao a inteligncia, ao sentimento de ligao para com o paciente, a opinio sobre a probabilidade de comportamento de alto risco (abuso de substncias) e de no entendimento Classe socioeconmica - parece ter um efeito mais amplo na percepo do mdico, indicando que o nvel socioeconmico est associado com percepes generalizadas mais ampla do que a raa