Curs 27 Pediatrie

Sdr.adrenogenitale cu hiperplazie congenitală de suprarenală

-caracteristici:
1. tulburări de sinteză a cortizolului->constante
-↓ cortizolului->defrenare hipofizară->↑ compensatorie a ACTH
-hiperfuncţie compensatorie şi hiperplazie a suprarenalei
2. tulburări în sinteza mineralocorticoizilor
• deficit de sinteză a produşilor activi->aldosteron,DOCA->forme cu pierdere urinară de sare
• acumulare a unui metabolit activ->retenţie hidrosalină + HTA
3. tulburări în sinteza de androgeni
• acumulare excesivă (testosteron,androstendion)->acţiune virilizantă
-ex.deficitul de 21-hidroxilază sau de 11-hidroxilază
-consecinţe->pseudohermafroditism feminin la fetiţele nou-născute
-aspect normal al organelor sexuale externe la băieţi
• deficit de 3-β-hidroxisteroid dehidrogenază
-organele genitale externe cu aspect normal
• suprimarea sintezei de hormoni androgeni
-deficit de desmolază
-deficit de 17-hidroxilază
->tulburări de diferenţiere sexuală la fetiţe
-defecte enzimatice care perturbă sinteza normală a cortizolului:
-hiperplazia adrenală congenitală este consecinţa ↓ cortizolului,↑ ACTH
-androgeni ↑ (datorită blocajului enzimatic)->ambiguitate sexuală (fetiţe) şi virilizare precoce (băieţi)

colesterol

(1)
(3)
pregnenolon 17 α hidroxi-pregnenolon
dehidroepiandrosteron

(2) (2)
(3)
progesteron 17 α
hidroxi-progesteron androstendion estronă

(4) (4)

11- deoxicorticosteron 11 deoxicortizol testosteron

estradiol

(5) (5)

corticosteron cortizol

(5)

aldosteron

(1) = colesterol-desmolază
(2) = 3 β hidroxisteroid dehidrogenază
(3) = 17-hidroxilază
(4) = 21-hidroxilază
 (5) = 11 β-hidroxilază

Deficitul de 21- hidroxilază

= hiperplazia cerebriformă a CSR; sdr.Debré-Fibiger
-cea mai frecventă enzimopatie în sdr.adrenogenital (90% din cazuri)
-transmitere A-r
-caracteristici:
1. sinteză de cortizol deficitară->acumulare de 17-hidroxi-progesteron->deviere spre sinteza de
androstendion->convertire la testosteron->virilizare
2. tulburări în sinteza de mineralocorticoizi
-deficit enzimatic complet cu pierdere de sare (1 / 3 din cazuri)
-formă incompletă,fără pierdere de sare (2 /3 din cazuri)
-deficitul de sinteză a cortizolului este compensat prin hiperfuncţia şi hiperplazia suprarenalei (ACTH ↑)
-clinic:
1. nou-născut de sex feminin
-hipertrofie clitoridiană
-fuzionarea pliurilor labio-scrotale cu obliterarea parţială a vaginului->aspect de fals penis
-hipospadias perineal
-criptorhidie bilaterală
-primele săptămâni de viaţă->vărsături incoercibile,SDA severă până la şoc hipovolemic
-evoluţie:
-semne de virilizare accentuate în timp
-hirsutism
-seboree
-mărire clitoridiană
-îngroşarea vocii
-absenţa menarhei
2. nou-născut de sex masculin
-organe genitale externe normale
-după 2-3 ani apar primele semne de virilizare:
-mărirea penisului
-hirsutism
-acnee
-îngroşarea vocii
-hipertrofia musculaturii scheletice->aspect de „mic Hercule”
3. ambele sexe
-creştere staturală la început rapidă
-hipostatură la adulţi
-infertilitate
-paraclinic:
-sânge->↓ Na,↑ K
-natriureză ↑ în formele cu pierdere de sare
-↑ 17-cetosteroizi urinari
-cortizol ↓
-poliurie
-complicaţii:
-şoc hipovolemic
-efectul cardiotoxic al hiperpotasemiei
-tratament:
1. formele fără pierdere de sare
-cortizon:
-corectează deficitul de sinteză
-inhibiţie hipofizară->↓ ACTH
-tratament à la long
 2. formele cu pierdere de sare
-tratamentul episoadelor de deshidratare acută->PEV de reechilibrare hidro-electrolitică
-tratament de întreţinere cu cortizon
-Astonin (α-fluoro-hidrocortizon) 0.1 mg/zi->efect gluco- şi mineralocorticoid
-dg.pozitiv:
1. sex ♀
-virilizare la nivelul organelor genitale
-cazuri similare de boală în familie
-determinarea cariotipului şi cromatinei sexuale
-electroliţi serici şi urinari
-17-cetosteroizi urinari
2. sex ♂
-pierdere de sare pe cale renală
-cazuri similare în familie
-vărsături rebele
-dg.diferenţial la formele cu pierdere de sare:
-diabet zaharat,diabet insipid
-IRC
-tubulopatii
-alte forme de insuficienţă CSR
-pierderi tranzitorii de sare în cursul BDA sau în infecţii severe

Hipotiroidismul congenital
-mecanism de producere:
-tulburări de biosinteză a hormonilor tiroidieni
-aplazia sau hipoplazia glandei tiroide
-tiroida sintetizează şi secretă T3 şi T4 (aminoacizi halogenaţi) în legătură cu I
-controlul sintezei->TSH (tireotropină)->hipofiza anterioară
-biosinteza hormonilor tiroidieni:
-reacţii enzimatice din care rezultă T1 (MIT) şi T2 (DIT)->precursorii h.tiroidieni
-captarea şi concentrarea I anorganic controlată de TSH
-organificarea iodurilor şi oxidarea de către peroxidaze
-sinteza tireoglobulinei (greutate moleculară = 660.000 Da)
-iodinarea tirozinei
-cuplarea MIT şi DIT->T3 (triiodotirozină) + T4 (tetraiodotirozină;tiroxină->forma activă)
-stocarea hormonilor pe tireoglobulină
-eliberare în circulaţie
-efectele hormonilor tiroidieni:
-influenţează creşterea şi diferenţierea celulară
-stimulează biosinteza proteinelor
-intensifică metabolismul hidraţilor de C,al lipidelor şi al vitaminelor
-stimulează catabolismul energetic al ţesuturilor periferice
-clinic->rareori boala este recunoscută de la naştere
1. manifestări precoce->prima lună de viaţă
-greutate mai mare la naştere
-hipotermie
-icter fiziologic prelungit
-dificultăţi de alimentaţie
-somnolenţă
-hiporeactivitate
-tegumente aspre,reci,infiltrate
-constipaţie
-respiraţie zgomotoasă + / - răguşeală
-trăsături grosolane ale faciesului
-macroglosie
-abdomen mărit de volum
 -hernie ombilicală
-edeme

2. manifestări tardive
-nanism cu membre scurte (micromicrie)
-gât scurt şi gros
-mâini plate cu degete groase
-întârziere în creşterea staturală (vârstă osoasă întârziată)
-apariţia tardivă a dentiţiei
-retard intelectual şi al achiziţiilor motorii
-întârzierea şederii în şezut şi a mersului
-nu învaţă să vorbească
-disartrie
-uneori ↑ dimensiunilor tiroidei
-fontanela anterioară şi posterioară deschise
-aspect particular al faciesului
-hipertelorism
-baza nasului lăţită şi deprimată
-implantare joasă a părului
-frunte ridată
-gură larg deschisă,limbă hipertrofiată şi protruzionată
-transpiraţii reduse->tegumente aspre
-infiltraţie mixedematoasă a pleoapelor
-hipotonie
-paraclinic:
• Rx
-întârzierea vârstei osoase->epifiza distală femurală usu.prezentă la nou-născut dar absentă în
hipotiroidism congenital
-epifize cu calcifieri multicentrice neregulate
-diformitate în aspect de cioc a vertebrelor T12,L1-L2
-întârzierea formării mugurilor dentari
• colesterol ↑ esp.peste vârsta de 3 ani
• fosfataza alcalină ↓ datorită activităţii osteoclastice ↓
• T4 ↓,TSH ↑->elemente de screening neonatal
• ECG
-hipovoltaj P,T
-diminuarea amplitudinii complexului QRS
• EEG
-suferinţă cerebrală difuză
-traseu hipovoltat
-unde lente
-tratament->tiroxină sodică (L-tiroxină)->tratament de durată

Infecţii recurente.Imunodeficienţe
-un copil normal poate prezenta 6-12 infecţii respiratorii/an,de scurtă durată (usu. < 7 zile),de intensitate
uşoară,fără sechele
-usu.↑ numărului de infecţii se corelează cu intrarea în colectivitate
-evaluare:
1. anamneză
a) vârsta
-în primele luni de viaţă->sdr.Di George (convulsii hipocalcemice)
-6-12 luni->deficite de atc. (a-γ-globulinemia X-linkată)
b) sexul->există imunodeficienţe X-linkate->apar numai la băieţi (a-γ-globulinemia X-linkată)
c) antecedente familiale
-alţi membrii cu imunodeficienţe sau infecţii recurente
 -alţi membrii infectaţi cu HIV sau cu risc pt.HIV
d) APF
-curba staturo-ponderală->imunodeficienţele celulare se însoţesc de retard staturo-ponderal
-reacţii grave după vaccinări cu germeni vii (BCG,antipolio oral)>imunodeficienţe celulare
e) APP
-convulsii neonatale->sdr.Di George
-elemente (-) pt.imunodeficienţe->dermatită de contact
f) condiţii de viaţă şi mediu
-simptomele apar după expunere la fum,chimicale,plante->alergii
-simptomele apar după schimbarea mediului->alergie sau contact cu alţi germeni infecţioşi
g) istoric
-infecţii->frecvenţa,localizarea,severitate,durată,intervalul liber între infecţii,etiologie,
răspuns la antibioterapie
2. examen obiectiv
a) greutate şi talie->deficit ponderal în imunodeficienţe celulare
b) tegumente
-eczemă->sdr.Wiskott-Aldrich (asociază şi trombocitopenie)
-peteşii->sdr.Wiskott-Aldrich
c) sistem ganglionar şi amigdale
-hipoplazia amigdalelor-> a-γ-globulinemia X-linkată
d) aparat digestiv
-hepatomegalie->boală granulomatoasă cronică
-hepatosplenomegalie->infecţie cu HIV
e) sistem nervos->convulsii hipocalcemice în sdr.Di George
3. examinări paraclinice
-indicaţii:
-infecţii bacteriene repetate fără interval liber între ele
-infecţii cu localizări neobişnuite->osteomielita oaselor mici ale mâinii,abces hepatic
-infecţii cu germeni oportunişti->Pneumocystis carinii
-infecţii neobişnuit de severe:
-infecţii diseminate
-infecţii ce nu răspund sau răspund slab la atb.
-recădere imediat după întreruperea antibioterapiei
-teste screening:
-Hb,reticulocite,morfologie eritrocitară
-leucocite,tablou sanguin,morfologia neutrofilelor
-trombocite->număr şi dimensiuni
-examinări pt.infecţii:
-VSH,PCR
-radiografia zonei afectate
-culturi bacteriene
-examinări specifice pt.un anumit tip de imunitate:
a) imunitate umorală
-clase de Ig->M,G,A
-subclase de IgG
b) imunitate celulară
-limfocite->număr + morfologie;↓ în a-γ-globulinemia X-linkată
-teste cutanate->PPD,candida
c) fagocitoză
-granulocite->număr şi morfologie
-testul cu nitro-blue-tetrazolin (NBT)->testează bactericidia intracelulară
d) complement
-complement hemolitic total
-fracţiuni ale complementului->esp.C3,C4
-diagnostic->există 4 categorii:
1. copil sănătos,normal d.p.d.v. al imunităţii->50%
 -infecţii recurente obişnuite->rinofaringită
-usu.încep odată cu intrarea în colectivitate;durată < 7 zile
-creştere şi dezvoltare normale
-examenul obiectiv fără modificări în absenţa episodului acut
2. copil alergic->30%
-manifestări alergice respiratorii->tuse,wheezing,rinoree,strănut
-creştere şi dezvoltare normale
-episoade în afebrilitate
-manifestările nu răspund la atb.
-antecedente familiale sau personale de atopie
-examen obiectiv->tegumente palide,uscate,cearcăne,rinoree,eczemă,wheezing
-paraclinic->examinări alergologice (IgE,teste cutanate,spirometrie,probe de efort)
3. copil cu anomalie anatomică->10%
-infecţii recurente cu aceeaşi localizare->pielonefrită,pneumonii
-stare generală usu.alterată în cursul infecţiei
-creştere şi dezvoltare afectate
-ex.stenoză de bronşie dreaptă->pneumonii de lob drept
-uropatie obstructivă->pielonefrite repetate
-paraclinic->în funcţie de sediul infecţiei
4. copil cu imunodeficienţă->10%
-infecţii cu localizări variate dar domină pneumoniile
-infecţiile răspund la atb.bactericide dar reapar după întreruperea antibioterapiei
-caractere clinice ce sugerează un anumit tip de imunodeficienţă:
a) imunitate umorală
-infecţii cu bacterii piogene capsulate extracelular->pneumococ,H.influenzae
-localizare->otită,sinuzită,pneumonii,septicemie
-infecţiile fungice şi virale evoluează normal
b) imunitate celulară
-infecţii cu microorganisme oportuniste->fungi (Candida),Mycobacterii,Pn.carinii
-infecţii de tip pneumonie sau diaree cronică
-retard staturo-ponderal
-reacţii sistemice severe chiar letale după vaccinări cu germeni vii (BCG,antipolio oral)
c) fagocitoză
-infecţii cutanate bacteriene sau fungice
-infecţii de tip abces subcutanat,ganglionar,hepatic,perianal
d) complement
-infecţii bacteriene cu piogeni extracelulari->H.influenzae,meningococ,gonococ
-incidenţă ↑ a LES şi glomerulonefritelor
-clasificarea imunodeficienţelor:
1. imunodeficienţe primare
a) imunodeficienţe umorale-> a-γ-globulinemia X-linkată,deficitul selectiv de IgA
b) imunodeficienţe celulare->sdr.Di George
c) imunodeficienţe mixte (umorale şi celulare)->sdr.Wiskott-Aldrich
d) imunodeficienţe ale fagocitozei->boala granulomatoasă cronică
e) imunodeficienţe ale complementului->deficit de C3,C4
2. imunodeficienţe secundare
-infecţia cu HIV
-terapia cu corticosteroizi sau citostatice
-tratamentul imunodeficienţelor primare:
1. imunodeficienţe umorale->Ig i.v. 0.3-0.5 g/kgc/lună
2. imunodeficienţe celulare
-transplant de măduvă->curativ
-terapie genică sau substituţie enzimatică->deficit de adenozin-deaminază
3. tratament antiinfecţios->atb.bactericide,usu.în doze mari,i.v.,durată mai lungă
-profilaxia imunodeficienţelor primare:
-sfat genetic
-diagnostic prenatal
-diagnosticul sexului fetal