Curs 22 Pediatrie

Malnutriţia
= tulburări de nutriţie->nutriţie deficitară
= falimentul creşterii
-epidemiologie->milioane de decese în lume
-clasificare->în funcţie de gradul deficitului ponderal (indice nutriţional = IN)
1. grad I->IN = 0.89-0.81
2. grad II->IN = 0.80-0.71
3. grad III->IN ≤ 0.70
-malnutriţie protein-calorică
-malnutriţie proteică (kwashiorkor)
-etiologie:
1. falimentul creşterii organic
a) aport nutritiv inadecvat (malnutriţie propriu-zisă)
i. cauză exogenă
-hipogalactie maternă
-diluţii necorespunzătoare ale laptelui praf
-recomandarea unei diete prea mici
-diete restrictive
ii. cauză endogenă
-anorexie
-dificultăţi de supt sau de deglutiţie:
-malformaţii ale cavităţii bucale
-incoordonare faringiană
-dispnee cronică
b) pierderi de substanţe nutritive
-vărsături persistente
-diaree cronică
-pierderi urinare
c) utilizarea inadecvată sau nevoile excesive de substanţe nutritive
-infecţii cronice->septicemie (↑ necesarul caloric cu 50%)
-boli genetice
-tumori maligne
-cardiopatii congenitale
2. falimentul creşterii neorganic->lipsa afectivităţii
-aprecierea stării de nutriţie:
1. criterii antropometrice
-greutate,talie,indice nutriţional,indice statural
-în prima etapă este afectată greutatea apoi şi talia->deficit caloric
2. criterii clinice
-curba ponderală
-facies
-aspectul tegumentelor şi fanerelor
-ţesut adipos
-sistem muscular;sistem osos
3. criterii funcţionale
-efecte asupra toleranţei digestive
-efecte asupra imunităţii
-efecte asupra dezvoltării psiho-motorii
4. criterii biologice
-albuminele serice
-Hb->deficit de Fe
-calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalină->deficit de vit.D
-dozarea unor oligoelemente
-tablou clinic:
1. malnutriţie de grad I
-talie normală
-curbă ponderală staţionară
-facies şi tegumente fără modificări
-ţesut adipos redus pe abdomen şi torace
-tonusul muscular poate fi diminuat
-apetit relativ bun
-toleranţă digestivă normală
-rezistenţa la infecţii şi dezvoltarea psiho-motorie normale
2. malnutriţie de grad II
-talie normală
-curba ponderală ↓ în trepte
-facies suferind
-tegumente „prea largi”,cenuşii-palide
-ţesut adipos dispărut pe abdomen şi torace,redus la nivelul membrelor şi feţei
-tonus muscular ↓
-apetit redus
-toleranţă digestivă ↓
-infecţii repetate
-dezvoltare psiho-motorie->retard de câteva luni
3. malnutriţie de grad III
a) malnutriţie protein-calorică
-talie mică
-curba ponderală ↓ progresiv
-facies->aspect triunghiular,de om bătrân
-tegumente uscate,cenuşii,atârnă
-eritem fesier
-ulceraţii şi escare sacro-coccigiene
-ţesut adipos complet dispărut
-tonus muscular ↓
-apetit pierdut
-toleranţă digestivă compromisă->usu.diaree cronică
-infecţii persistente,afebrile
-dezvoltare psiho-motorie mult întârziată
b) malnutriţie proteică
-talie puţin afectată
-tegumente->descuamări,pigmentări în zonele iritate
-usu.eritem generalizat
-unghii fragile
-păr subţire,rar,depigmentat,cenuşiu-roşcat
-turgor flasc sau ceros (edeme)
-sistem muscular atrofic,hipoton
-hepatomegalie datorită infiltraţiei grase a ficatului
-hipoalbuminemie
-diagnostic pozitiv:
-deficitul ponderal
-gradul malnutriţiei
-diagnostic etiologic
-diagnosticul infecţiei asociate
-diagnosticul deficitelor nutriţionale asociate:
-deficit de Fe->anemie feriprivă
-deficit de vit.D->rahitism
-evaluarea pacienţilor:
1. anamneza
-vârsta gestaţională
-greutatea la naştere
-ancheta nutriţională
-condiţii de viaţă
-vărsături,diaree,poliurie
2. examenul obiectiv
-malformaţii buco-faringiene
-examinarea deglutiţiei
-sufluri cardiace
-alte semne de boli cronice
3. examinări paraclinice
-hemoleucogramă
-VSH,examen de urină,urocultură
-teste pt.malabsorbţie
4. proba terapeutică
-profilaxie:
1. alimentaţie corectă
2. profilaxia şi terapia corectă a infecţiilor
-esp.enterocolita acută
3. depistarea şi urmărirea şi dispensarizarea copiilor cu risc:
-prematuri
-dismaturi
-malformaţii buco-faringiene
-malformaţii cardiace congenitale
-alte boli cronice
-copii ce provin din familii generalizate
-tratament->regim dietetic:
-aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideală + 50%
-lapte îmbogăţit caloric
-dacă nu tolerează cantităţi mari de lapte->enzime pancreatice
-monitorizarea greutăţii ideale

Obezitatea
= tulburare de nutriţie determinată de discrepanţa dintre aportul caloric exagerat şi cheltuielile minime de
energie
-fiziopatologie->tulburări endocrine şi tulburări metabolice:
-încorporare ↑ în ţesutul adipos a glucozei
-lipogeneză ↑
-hiperinsulinism secundar
-turnover ↑ al trigliceridelor de depozit
-sensibilitate periferică ↓ la insulină
-asociere cu alte semne de malnutriţie:
-deficit proteic
-deficit de Fe
-factori etiologici:
1. factori genetici
-caracter familial->prezenţa obezităţii la rudele de grad I->se presupune transmiterea A-r,uneori A-D
-predispoziţie metabolică
-se „moştenesc” obiceiuri alimentar->preferinţe,cantitatea ingerată
2. factori nutriţionali
-aport caloric excesiv
-obiceiuri alimentare familiale;numărul de mese
-aport excesiv în hidraţi de carbon şi lipide
-activitate fizică redusă,sedentarism
 3. factori psihologici
-copii dependenţi,intoleranţi la frustrare
-imaturitatea
-izolare socială
-dificultăţi de adaptare şcolară
-hiperprotecţie maternă
4. factori endocrini->mai rar implicaţi
-sdr.Cushing
-sdr.Babinski-Fröhlich
-sdr.Stein-Löwenthal
-hipotiroidism
-obezitatea este usu.determinată multifactorial->exces de calorii + factori de perpetuare a stării de obezitate
->sugar obez->copil obez->adolescent obez->adult obez
-ipoteză patogenetică:
alimentaţie hiperconcentrată

↓ aportului de apă

balanţă negativă a apei (intermitentă)

sete deshidratare hipertonă

↑ ingestiei de lapte hiperconcentrat

introducerea precoce a alimentaţiei solide

-excesul caloric->↑ în greutate->efecte pe termen lung:

-↑ incidenţei obezităţii şi a HTA
-tulburări în maturaţia centrilor diencefalici
-↑ numărului de celule adipoase->faza hiperplastică
-ingestia ulterioară de alimente este influenţată de obiceiurile alimentare stabilite precoce
-modificări metabolice locale şi generale ce perpetuează obezitatea
-nu alimentaţia artificială duce la obezitate ci:
-diluţiile incorecte de lapte de praf şi de lapte de vacă
-adaosul de zahăr
-introducerea precoce a alimentelor solide
-clinic:
1. date antropometrice
-greutate în exces faţă de talie
-talie normală sau ↑
-circumferinţa medie a braţului superioară valorilor vârstei
-grosimea ţesutului adipos ↑
-maturaţie sexuală şi somatică normală sau accelerată
2. aspect somatic
-depunere de grăsime generalizată,simetrică
-mărirea de volum şi distensia abdomenului
-„ginecomastia” la băieţi
-depunere de grăsime pe fese şi coapse la fete
-vergeturi,falsă micropenie
3. simptomatologie
 -stare de sănătate aparent bună
-probleme psihologice:
-sentimente de inferioritate
-frustrare
-depresie
-semne legate de supraîncărcarea mecanică->dezadaptare cardio-circulatorie->↑ volumului circulant,
↑ sarcina mecanică
-oboseală,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare în ortostatism
-picior plat,dureri articulare
-modificări cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de fricţiune
-tulburări nespecifice:
-vertij,cefalee,astenie
-tulburări menstruale->hipomenoree,flux menstrual neregulat
-tegumente aspre
-acnee
-flatulenţă,meteorism,constipaţie,digestie dificilă
-examinări paraclinice screening în abordarea iniţială a obezităţii:
-hemoleucogramă->anemie hipocromă
-proteinemie->↓
-electroforeza proteinelor serice
-lipide,colesterol->rar modificate
-glicemie,test de toleranţă la glucoză orală
-Rx de pumn->nuclei osoşi,vârstă osoasă
-examen psihologic
-examen endocrinologic->obezitate endocrină
-testări funcţionale ventilatorii->insuficienţă respiratorie restrictivă
-testări cardio-vasculare de toleranţă la efort
-diagnostic pozitiv:
-aspect clinic
-date antropometrice:
-greutate raportată la greutatea ideală vârstei
-greutate raportată la talie
-perimetru braţ mediu
-grosimea plicii cutanate
-excesul ponderal raportat la greutatea ideală sau la curbele de creştere staturală sau
ponderală stabilite statistic pt.o anumită populaţie
-obezitatea = exces ponderal de cel puţin 20% faţă de greutatea ideală corespunzătoare vârstei şi taliei
-exces de cel puţin 2 deviaţii standard
-peste percentila 97
-clasificare după gradele de severitate:
1. suprapondere->peste 10-20% din greutatea ideală
2. obezitate uşoară->peste 20-30% din greutatea ideală
3. obezitate medie->peste 30-50% din greutatea ideală
4. obezitate severă->peste 50% din greutatea ideală
-indicele de masă corporală (IMC) = G / T2 (kg/m2)
-normal = 22-25 kg/m2

IMC gradul obezităţii

26- grad I
30
31- grad II
35
36- grad III
40
41- grad IV
 45
≥ 46 grad V
-unii autori definesc supraponderea peste 25-30% şi obezitatea peste 30%
-forme clinice:
1. forme primare,”idiopatice”
a) tipul comun->95-98% din copiii obezi
-forma polifagică
-caracter familial
-debut la 4-6 ani
-unul din părinţi cu obezitate în 70% din cazuri
-talia şi vârsta osoasă normale
-imaturitate şi dependenţă maternă
-50% din copii sunt normali la pubertate
b) tipuri rare
• obezitate cushingoidă->debut la 5-6 ani
• forma pletorică familială
-caracter familial
-debut precoce la sugar
-ţesut adipos în exces în 1 / 2 inferioară a corpului
2. forme secundare
a) forma „medicamentoasă”->tratament cu cortizon,HIN
b) forma prin inactivitate fizică
-encefalopatii infantile sechelare
-sechele de poliomielită
-miopatii
c) forme endocrine şi metabolice
-dispoziţie particulară a ţesutului celular subcutanat
-afectarea creşterii în lungime
-întârziere în maturarea osoasă
-hipogenitalism
-întârziere în dezvoltarea neuro-psihică
-complicaţii:
1. complicaţii cardio-vasculare
-rar HTA
-cardiopatie ischemică,ateroscleroză
2. complicaţii metabolice asociate
-litiaza biliară
-hiperuricemia
3. supraîncărcare statică a aparatului locomotor
-artroze coxo-femurale
-necroză aseptică de cap femural
-picior plat
4. disfuncţie ventilatorie
5. probleme psihologice
-izolare socială
-insatisfacţie
-sentimente de inferioritate
6. moartea subită în timpul somnului
-profilaxie:
-identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali
-prevenirea ↑ ponderale excesive prin asigurarea unei alimentaţii adecvate la sugari
-monitorizarea taliei şi greutăţii->consultaţii profilactice
-alimentaţie naturală
-alimentaţie artificială cu lapte în diluţii corecte
-diversificare la 4-5 luni
-libertatea mişcărilor prin înfăşat,lăsat liber în pat sau ţarc
-obiectivele tratamentului:
-scădere ponderală
-menţinerea noii greutăţi
-prevenirea recidivelor
-corectarea tulburărilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare)
-aport normal de proteine
-restricţie de lipide,de hidraţi de carbon
-încurajarea activităţii fizice->mers pe jos 1-2 h/zi
-sprijin psihologic
-aport caloric:
-110 kcal/kg/zi sub 6 luni
-90 kcal/kg/zi între 6 şi 12 luni
-60 kcal/kg/zi la preşcolar şi şcolar < 11 ani
-proteine = 20%;hidraţi de C = 40%;lipide = 40%
-la adolescenţi cura de slăbire constă în 850 kcal/zi în prima lună şi 1000 kcal/kg/zi a 2-a lună
-exemplu de dietă:
-consum zilnic->apă,proteine,vitamine
-consum zilnic în orice cantitate->vegetale ce conţin < 5 g hidraţi de C/100 g produs->varză,
conopidă,dovlecei,ridichi
-consum cu moderaţie:
-lapte->500 ml/zi
-făinoase + cereale
-sucuri vegetale
-fructe cu conţinut bogat în hidraţi de C
-de evitat:
-alimentele concentrate cu conţinut bogat în glucide şi lipide
-grăsimi animale->unt,slănină,carne grasă
-frişcă,smântână
-nuci,îngheţată,prăjituri
-băuturi carbogazoase
-nu se utilizează medicaţie anorexigenă
-se promovează exerciţiul fizic
-se asociază terapia comportamentală
-la adulţi->metode chirurgicale:
-gastropexia verticală
-intestinul scurt
-se efectuează 3-4 cicluri de scădere-staţionare
-perioade de ↓ ponderală de 1-3 luni
-perioade de staţionare 2-4 luni
-↓ ponderală la adult trebuie să fie de 12-16 kg/an