Curs 20 Pediatrie

Insuficienţa renală acută (IRA)

= sdr.clinico-biologic caracterizat prin întreruperea brutală şi uneori reversibilă a funcţiei renale
-clasificare etiologică:
1. IRA prerenală
-hTA sistemică->hipoirigare renală->↓ presiunea eficientă de filtrare în capilarele
glomerulare->întreruperea filtrării glomerulare
-etiologie:
-şoc hipovolemic->hemoragii,deshidratări acute,arsuri + plasmoragie
-hipoxie severă->şoc neonatal
-şoc infecţios
-hTA neurogenă->leziuni ale SNC
-tromboză venoasă,tromboembolie arterială
-insuficienţă cardiacă severă
2. IRA renală
-leziuni parenchimatoase severe->scoaterea brutală din funcţie a unui număr mare de nefroni
-etiologie:
-sdr.hemolitic uremic
-glomerulopatii severe
-afecţiuni tubulo-interstiţiale produse de substanţe toxice->atb.,metale grele
-afecţiuni tubulo-interstiţiale infecţioase
-obstrucţii ale nefronilor prin precipitare de Hb (hemoliză intravasculară) sau Mb
(distrucţii musculare extinse)
3. IRA postrenală
-↑ rezistenţei la flux în căile urinare
-etiologie:
-obstrucţia tractului urinar->calculi,cheaguri de sânge
-obstrucţie subvezicală->calculi,traumatisme perineale severe
-clinic:
• oligo-anurie->constant prezentă în perioada de stare
• retenţie hidro-salină
-↑ în greutate
-edeme interstiţiale
-congestie circulatorie (supraîncărcare cardio-vasculară)
-hidrotorax
-edem pulmonar acut->forme severe
• HTA->IRA din GNA postinfecţioasă,sdr.hemolitic-uremic
-usu.mixtă (sistolico-diastolică)
• acidoză->polipnee acidotică fără substrat anatomo-clinic pulmonar
• tulburări cardiace->determinate de hiperkaliemie
-aritmie extrasistolică ventriculară,fibrilaţie ventriculară,oprirea cordului în diastolă
-paraclinic:
• hiperpotasemie > 5.5 mEq/l
• hiposodemie de diluţie < 130 mEq/l
• acidoză metabolică
-acidemie : pH < 7.35
-compensare pe cale respiratorie : pCO2 < 35 mmHg
-↓ concentraţiei bicarbonatului seric (BA < 22 mEq/l)
• ↑ concentraţiei serice a produşilor rezultaţi din catabolismul proteinelor
-creatinina sanguină,ureea sanguină
-acid uric
-fosfaţi,sulfaţi,Mg în sânge
• anemie
 • hipocalcemie
• modificarea sumarului de urină
-albuminurie constantă şi importantă în IRA renală
-hematii,leucocite,cilindri esp.în IRA organică
• modificări hematologice->hiperleucoză,trombocitopenie
• hiperlipemie
• modificări radiologice
-Rx cardio-pulmonară->cardiomegalie,stază pulmonară,hidrotorax
-Rx renală->calculi radio-opaci,modificări structurale renale (rinichi mici,scleroşi;rinichi mari uni-
sau bilateral)
• modificări ale fundului de ochi
-expresia edemului cerebral->stază papilară,stază venoasă retiniană
-expresia HTA->arteriopatia retiniană hipertensivă
-dg.pozitiv:
-oligo-anurie->diureză < 180-240 ml/m2/24 h
-tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice->hiperpotasemie,acidoză metabolică
-retenţie azotată->creatinină,uree,acid uric
-dg.diferenţial:
1. retenţia acută de urină
-glob vezical->palpare,cateterizarea vezicii,puncţie suprapubiană
2. dg.diferenţial IRA prerenală->IRA renală

IRA prerenală IRA renală

stare de hidratare SDA retenţie hidro-electrolitică
(edeme)
circulaţie şoc hipovolemic supraîncărcare cardio-vasculară
TA ↓ normală sau usu.↑
densitate urinară > 1025 < 1025
(hiperosmolaritate) (hipo/izostenurie)
pH urinar ↓ (< 5.5) ↑ (deşi există acidoză sistemică)
proteinurie +/- ++ -> +++
elemente inflamatorii +/- ++
(hematii,leucocite) în
sumarul de urină
concentraţia Na urinar < 20 mEq/l > 50 mEq/l
uree urinară/uree sanguină normal (> 10/1) < 10/1

-etapele IRA:
1. faza anurică
-există pericol de hiponatremie->intoxicaţie cu apă
-↑ K seric
-supraîncărcare cardio-vasculară
-fenomene neurologice->edem cerebral acut
-durată : câteva zile->câteva săptămâni
-decesul poate surveni din cauza infecţiilor intercurente sau a complicaţiilor majore
-evoluţia favorabilă este marcată de reluarea diurezei
2. faza de reluare a diurezei
-starea generală se ameliorează
-starea de hidratare asemănătoare cu cea normală
-tulburările hidro-electrolitice şi acido-bazice regresează treptat
3. faza de convalescenţă
-poliurie hipoosmolară
-capacitate renală de concentraţie deficitară
-vindecare cu restitutio ad integrum sau cu sechele
-tratament:
• tratament conservator
-măsurare zilnică a greutăţii->aport exogen de lichide adecvat->bolnavul trebuie să ↓ zilnic 100-150g
-necesarul zilnic de apă:250 ml/m2/zi la copilul mare;20-40 ml/kg/zi la sugar
-bilanţ strict al lichidelor perfuzate şi eliminate
-necesar caloric pe seama hidraţilor de carbon->↓ catabolismului proteic endogen
-până la reluarea diurezei nu se administrează Na dacă nu există deficit de Na
• tratamentul acidozei metabolice
-acidoză moderată->tratamentul şocului,hipoxiei,infecţiei;aport caloric adecvat
-acidoză severă->bicarbonat de Na : 3-5 mEq/kg
• tratamentul hipocalcemiei
-tratament profilactic->necesarul zilnic de Ca = 1-2 mEq/kg
-hipocalcemie manifestă->1 mg Ca/m2 în PEV sub control ECG
• tratamentul hiperpotasemiei
-injecţii cu soluţii gluconat de Ca i.v.->contracararea K de către Ca (efect tranzitoriu)
-soluţie de glucoză 50%->↑ glicemiei la 250 mg%->↑ insulinei endogene->K şi glucoza trec în
spaţiul intracelular
-K seric = 5.5-6.5 mEq/l->răşini schimbătoare de ioni (sodium polystiren sulfat,Kayexalate 1 g p.o.)
-K seric > 6.5 mEq/l->dializă peritoneală,hemodializă
• tratamentul HTA
-forme medii->hidralazină i.v.
-forme severe->α-metil DOPA i.v.lent
• tratamentul anemiei
-Ht < 25-30%->masă eritrocitară în doze mici (2.5 ml/kg)
• tratamentul insuficienţei cardiace->din cauza supraîncărcării,hiperpotasemiei,acidozei metabolice
-corectarea cauzelor
-sângerare
-poziţie semişezândă
-administrare de O2
-dializă peritoneală cu soluţii hipertone
- !!! digitala prezintă risc de intoxicaţie
• tratamentul manifestărilor neurologice
-corectarea hiperosmolarităţii plasmei
-anticonvulsivante

Insuficienţa renală cronică (IRC)

= sdr.clinico-biologic rezultat din distrucţia progresivă a nefronilor
-etiologie:
1. nefropatii glomerulare primitive sau secundare
-hialinoze segmentare şi focale
-glomerulopatii din bolile de sistem
-GN membrano-proliferativă endo- şi extracapilară
->pronostic prost : în 1-2 ani se ajunge la IRC terminală
2. nefropatii ereditare
3. hipoplazii renale
4. uropatii malformative
5. nefropatii vasculare
-fiziopatologie:
1. tulburări biochimice ale lichidelor corporale
-retenţie apă,Na,K
-insuficienţă excretorie a H+
-insuficienţa regenerării bicarbonatului
-retenţia substanţelor de catabolism azotat
2. modificări secundare->ajustări homeostazice pt.compensarea tulburărilor primare
 -„fuga” ↑ a Ca din ţesutul osos->osteopatia uremică
-redistribuţia electroliţilor şi a apei între sectoarele majore ale organismului
3. tulburări funcţionale renale
-↓ valoarea filtratului glomerular->↓ clearance-ul creatininei
-↓ timpul maxim de transport al PAH şi al glucozei
-↓ capacitatea maximă de excreţie a H+
-↓ capacitatea de producţie a amoniacului
-↓ capacitatea de concentraţie
-↓ capacitatea de conservare a Na
4. tulburări ale funcţiilor altor organe şi ţesuturi
-encefalopatie uremică
-neuropatie periferică
-insuficienţă miocardică
-modificări hematologice
-deficite ale hemostazei
-modificări ale imunităţii celulare
-clasificarea stadială a IRC în funcţie de valorile funcţionale restante:
1. stadiul de IRC deplin compensată
-funcţie renală normală în condiţii de repaus
-supraîncărcare funcţională->poliurie tranzitorie
-manifestările bolii de fond
-homeostazii normale
2. stadiul de IRC parţial compensată
-clinic->semne necaracteristice cu excepţia:
-poliuriei
-tulburărilor funcţionale de concentrare->hipo/izostenurie
3. stadiul de IRC decompensată
-retenţie azotată;acidoză metabolică
-oligurie
-izostenurie fixă
-edeme + HTA constante
-sdr.clinico-biologice în IRC:
1. tulburările metabolismului hidro-electrolitic
• metabolismul hidric
-în std.II usu.nu există retenţie hidrică
-în std.III->tendinţă la retenţie hidro-salină,HTA
• metabolismul K->hiperpotasemie
• metabolismul Na->retenţia Na
• metabolismul fosfo-calcic->osteopatie uremică
2. tulburările echilibrului acido-bazic->acidoză metabolică cronică + acidemie
3. tulburările excreţiei renale a produşilor de catabolism proteic
-retenţie azotată dacă sunt distruşi > 50% din nefroni->creatinină > 2 mg%
4. modificări hematologice->anemie normocromă,hiperleucocitoză
5. anomalii ale hemostazei->sângerări ale mucoaselor în formele avansate
6. HTA->constantă
7. manifestări neurologice
• encefalopatia uremică
-modificări psihice->apatie,↓ capacităţii de concentrare,tulburări de orientare temporo-
spaţială
-manifestări motorii->asterixis,tremor,modificări de tonus,mioclonii,convulsii
• neuropatia uremică->abolirea ROT,parestezii
8. întârzierea creşterii şi maturării osoase
9. manifestări digestive->↓ apetitului;stomatită;sângerări bucale;vărsături;foetor amoniacal
10. modificări cutanate->uscăciune,escoriaţii,erupţii nespecifice
11. manifestări cardio-pulmonare->pericardită + pleurezie uremică,infiltrat pulmonar bilateral
12. rezistenţa la infecţii ↓↓↓
 13. modificări osoase->osteita uremică->tulburări ale creşterii şi maturării osoase,modificări ale
structurii osoase->osteodistrofia uremică
-profilaxia IRC:
-tratamentul adecvat al ITU,esp.al recidivelor
-utilizarea obligatorie a medicamentelor antiinflamatorii (cortizon) şi imunosupresive în GN
persistente şi progresive
-tratament urologic în uropatii obstructive
-controlul HTA
-îndepărtarea medicamentelor nefrotoxice
-tratamentul IRC:
1. obiective
i. susţinerea funcţiei renale
-↓ la maxim a cataboliţilor proteici
-evitarea şi tratamentul intercurenţelor
ii. menţinerea homeostaziei lichidiene->menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi
acido-bazic
iii. tratamentul complicaţiilor sistemice
-supraîncărcare cardio-vasculară
-anemie
-insuficienţă cardiacă
-acidoză metabolică
-complicaţii neurologice
iv. realizarea unei stări normale cât mai îndelungat
2. principii
-aport caloric->glucide + lipide (maxim 40%)
-aport proteic suficient;restricţii la uree de 1.5 g/kgc
-aport de apă şi electroliţi->corespunzător pierderilor renale şi extrarenale
-aport de vitamine şi oligoelemente esenţiale
3. mijloace
• regim de activitate
-perioade de odihnă mai lungi
-frecventarea şcolii
-evitarea eforturilor fizice şi psihice prelungite
• aport caloric : 40-120 kcal/kg/zi
• tratamentul acidozei metabolice
-NaHCO3 < 14 mEq/l->corecţie cu 3-5 mEq
-acidoză severă->dializă
• tratamentul stărilor de retenţie hidro-salină
-edeme moderate->restricţie de Na
-supraîncărcare cardio-vasculară->restricţie Na + apă;furosemid
• controlul HTA
-restricţie Na + apă
-forme moderate->hidralazină + nefrix
-forme severe->diazoxid + tolbutamidă
-hiperreninemie->propranolol + nefrix
• tratamentul insuficienţei cardiace
-corecţia HTA
-↓ supraîncărcării volemice
-digitalizare
• profilaxia osteopatiei uremice->Ca + vit.D
• tratamentul anemiei
-dacă Hb < 5-6 g%->transfuzii mici de masă eritrocitară pt.menţinerea Hb la cel puţin 7-8
g%
• hemodializă cronică
-indicaţii:
 -semne de supraîncărcare cardio-vasculară severă
-uree > 150 mg%
-K seric > 6.5 g%
-TA > 170/120 mmHg
-creatinină serică > 6-8 mg%
-indicaţii speciale:
-osteopatie uremică severă
-neuropatie severă
-pericardită severă
-contraindicaţii:
-afecţiuni renale maligne
-boli sistemice ce determină IRC
-forme avansate de encefalopatie uremică
• transplant renal