Curs 17 Pediatrie

Simptome şi sindroame în bolile rinichiului şi ale căilor urinare

1. retenţia acută de urină = imposibilitatea instalată brusc a eliminării urinii vezicale
-nou-născut:
-obstrucţia meatului uretral cu detritusuri epiteliale
-obstrucţia meatului uretral cu uraţi
-obstrucţia uretrei posterioare
-dg.diferenţial cu anuria din agenezia renală,şocul neo-natal,deshidratarea acută
-copil:
-ulceraţie a meatului cu crustă obstructivă
-constipaţie + distensie rectală
-corp străin uretral
-prolaps endouretral al unui neoplasm intravezical
-proces obstructiv cronic->diverticul vezical,malformaţii uretrale
2. incontinenţa de urină
i. incontinenţa nocturnă necomplicată->enurezis nocturn
ii. incontinenţa imperioasă
-infecţiile tractului urinar
-stress
-IRC + poliurie,DZ,diabet insipid
iii. incontinenţă + scurgere de urină cu „picătura”
-retenţie cronică
-ureter ectopic
-vezică neurogenă
iv. incontinenţă la efort
-ureterocel
-vezică neurogenă
-enurezis = micţiuni involuntare,frecvent noaptea,peste vârsta de 4 ani
-clasificare etiologică:
i. enurezis funcţional (primar,idiopatic)
-predispoziţie ereditară
-frecvenţă maximă->5-6 ani
-capacitate vezicală ↓
-uneori legătură cu tulburările emoţionale
ii. enurezis organic
• anomalii ale tractului urinar (+/- ITU)
-stenoza meatului urinar extern
-uretrite
-valvă uretrală posterioară
-diverticuli
-stenoză de col vezical
-reflux vezico-ureteral
• ITU
• IRC->poliurie
• boli endocrine->DZ,diabet insipid
• afecţiuni ale SNC->epilepsie,patologie rahi-medulară
-paraclinic:
-puncţie renală
-funcţie tubulară
-examen neuropsihiatric
3. polakiuria = micţiuni frecvente,în cantitate mică
-patogenie:
-poliurie->postprandială,diabet,IRC
 -↓ capacităţii vezicale->malformaţii,compresiune prin tumori pelvine
-stază vezicală->malformaţii
-iritaţia mucoasei vezicale->cistită,litiază,corpi străini
-urină patologică->cristalurie marcată,piurie
-cauze psihice (emoţii) + endocrine (hipertiroidie)
4. proteinuria = eliminare patologică de proteine prin urină
-etiologie:
i. funcţională->febră,frig,efort fizic intens
ii. ortostatică
-apare la 3-5 % din adolescenţi
-< 0.5 g/24 h
-determinată de lordoza accentuată şi ortostatism cu durata de 20 minute
-usu.nu are semnificaţie patologică
iii. glomerulonefrite acute->GNA postinfecţioasă,sdr.nefrotic
iv. glomerulonefrite cronice
v. nefropatii ereditare sau congenitale
-sdr.Alport
-nefroftizia
-rinichi polichistic
vi. tubulopatii congenitale sau dobândite
vii. boli sistemice
-purpura Henoch-Schönlein
-LES
5. hematuria
-dg.diferenţial cu o falsă hematurie
-dg.diferenţial hematurie glomerulară/hematurie non-glomerulară
6. piuria = aspect tulbure al urinii ce persistă după încălzire sau proba cu acid acetic
-determinată de prezenţa leucocitelor alterate
-etiologie:
-ITU joase/înalte
-malformaţii:
-hidronefroză->sdr.de joncţiune
-reflux vezico-ureteral
-ureterocel ectopic
-obstrucţii ale tractului urinar inferior
7. durerea
i. durere ce ţine de parenchimul renal
-infecţii acute,inflamaţii
-tulburări vasculare->tromboze
ii. durerea din afecţiunile tractului urinar
-bazinet + calice->durere lombară
-uretere->durere în lombă,în flanc,descendentă,iradiază în regiunea inghinală şi la
nivelul organelor genitale
-vezica urinară->durere în hipogastru
-uretră->durere la micţiune
iii. durere lombară,localizată->hidronefroză
8. disuria = micţiune dureroasă,de durată mare şi cu efort
-etiologie:
-obstrucţia tractului urinar inferior
-obstacol cervico-ureteral
-calculi,corpi străini
-ureterocel
-maladia colului vezical
-ITU joase
-vezica neurogenă
 9. ↑ în volum a rinichilor
i. la naştere
-rinichi polichistic
-hidronefroză->sdr.de joncţiune
-tumori
ii. la 1-6 luni
-rinichi polichistic
-hidronefroză
iii. la 6 luni-4 ani
-tumoră Wilms,neuroblastom
-infiltrat inflamator leucemic
-hidronefroză
-abces perinefritic
iv. după 4 ani
-tumoră Wilms
-hidronefroză
-pionefroză
-abces renal
10. HTA
-insuficienţă renală
-glomerulopatii
-infecţie urinară
-pielonefrită,glomerulonefrită
-sdr.hemolitico-uremic
-rinichi polichistic
-hipoplazie renală
-stenoza arterei renale

Examinări paraclinice în patologia aparatului reno-urinar

1) examenul biochimic şi citologic al urinii
a) determinarea pH->hârtie-test îmbibată cu nitrazină
-usu.pH acid
-pH alcalin->infecţii urinare (cu proteus->puternic miros amoniacal)
-pH neutru sau uşor acid->acidoză tubulară renală de tip distal (+ aciditate sistemică)
-pH acid + alcaloză sanguină->hiperpotasemie
b) determinarea densităţii->urodensimetru->100 ml urină
-urina recoltată dimineaţa are usu.densitatea > 1024
c) proteinurie
-determinare calitativă->hârtie-test;precipitare cu acid sulfo-salicilic
-determinare cantitativă->metode gravimetrice (Esbach)
d) studiul elementelor figurate în sediment
-V.N. = hematii 0-2/câmp;leucocite 0-5/câmp
-proba Addis->hematii < 1000/minut;leucocite < 2000/minut;cilindri < 10/minut
e) examen bacteriologic
• urocultură cantitativă
-germeni < 104 colonii/ml->nu există infecţie
-104-105 + 1 tip de germeni->repetarea uroculturii
->105,repetat în 2 uroculturi->diagnostic de ITU
• identificarea germenilor
• antibiogramă
2) examenul biochimic sanguin
a) uree
-V.N. = 15-40 mg%
-BUN (azot ureic) = 1 / 2 uree
-nu este un indicator fidel al alterării incipiente a funcţiei renale
-rămâne relativ normală dacă filtrarea glomerulară > 50%
 -depinde de aportul proteic ↑,stările hipercatabolice,HDS
-interferenţe->antiacide,arginina,furosemid,cortizon,salicilaţi
b) creatinină
-nu este influenţată de regimul alimentar
-depinde de masa musculară
-V.N. = 0.8-1.3 mg%
c) acid uric
-rezultatul catabolismului purinelor
-V.N. = 2-6 mg%
-↑->guta primară,IRC în cadrul retenţiei azotate
d) amoniemie
-V.N. = 80-110 γ%
-↑->insuficienţă hepato-renală acută
e) ionogramă serică
• Na
-↓ în limitarea funcţiei renale,aport inadecvat de lichide în raport cu diureza sau în
caz de pierdere prin urină->nefrita cu „pierdere de sare”
• K->↑ în caz de eliminare glomerulare ↓,↓ filtrării glomerulare
• P usu.↑
• bicarbonat usu.↓->acidoză metabolică
• Ca ↓ în bolile renale avansate
f) probe inflamatorii->VSH,fibrinemie,PCR
3) explorări funcţionale renale
a) clearance-ul creatininei endogene
-V.N. = 94-142 (medie 113) ml/min/1.73 m2
-↓ = semn de insuficienţă renală precoce
b) explorările funcţiei tubulare
-timpul de transport maxim al glucozei şi al aminoacizilor
-excreţia acidului paraaminohipuric (PAH)
-capacitatea de concentrare:
-eustenurie = eliminarea unei cantităţi de urină cu densitatea de cel puţin 1027
-hipostenurie->densitate < 1024
-izostenurie->densitatea urinară = densitatea plasmatică (1009-1011)
-contraindicaţii->HTA,insuficienţă cardiacă,insuficienţă renală avansată,edeme mari
4) explorare imagistică renală
a) urografie i.v.
-mărimea,forma,sediul rinichilor
-prezenţa/absenţa funcţiei renale->rinichi mut urografic
-anomalii anatomice
-funcţia căilor urinare
-calculi radio-opaci
-limite->morfologia şi funcţia vezicii urinare şi a uretrei
-contraindicaţii:
-stare de deshidratare,şoc,insuficienţă cardiacă
-reacţii adverse anterioare la substanţe iodate
-grade avansate de insuficienţă renală
b) ureterocistografie micţională
-indicaţii:
-UIV cu rezultate patologice
-UIV normale + argumente clinice de reflux vezico-ureteral
-informaţii asupra vezicii urinare:
-capacitate funcţională
-puterea de contracţie
-timp de golire
-contur
-prezenţa/absenţa reziduului post-micţional
 c) echografie
-mărimea rinichilor şi a ureterelor
-sediul şi mărimea rinichiului mut urografic
-depistarea tumorilor
d) examinare radioizotopică
• nefroscintigramă
-anomalii constituţionale->aplazie/hipoplazie,rinichi în potcoavă,duplicaţie ureterală,
rinichi ectopic
-inomogenitate de fixare->chiste,tumori
• nefrogramă izotopică
-suspiciune de boli parenchimatoase unilaterale
-diagnostic diferenţial al anuriei postrenale/prerenale
-aprecierea permeabilităţii căilor urinare superioare
-rolul factorului reno-vascular în producerea HTA
-capacitatea funcţională restantă în bolile renale cronice
5) puncţia-biopsie renală
-indicaţii:
-hematurie/proteinurie persistentă sau neexplicată
-SN corticorezistent sau cu tablou clinico-evolutiv atipic
-LES
-glomerulonefrită persistentă
-HTA neelucidată etiologic
-contraindicaţii:
-rinichi unic
-rinichi foarte mici,scleroşi
-HTA severă
-pielonefrită acută
-suspiciune de abces perinefritic
-hidronefroză marcată
-diateze hemoragice

Glomerulonefrita acută difuză poststreptococică

-apare usu.după vârsta de 2 ani,cu frecvenţă maximă la 7-8 ani
-etiologie->streptococ grup A
-debut precedat de angină streptococică
-incidenţă ↑ în epidemii cu streptococ
-uneori este identificat streptococul în secreţia faringiană
-usu.titru ASLO ↑
-riscul de a dezvolta glomerulonefrită după infecţia streptococică = 1% (10-15% pt.tulpinile nefritigene)
-fiziopatologie:
-leziuni glomerulare->↓ ratei de filtrare glomerulară->retenţie hidro-salină->↓ spaţiului extracelular
->supraîncărcare volemică + edeme
-epurarea incompletă a substanţelor rezultate din catabolism->retenţie azotată
-supraîncărcarea volemică + secreţia în exces de renină (ischemie)->HTA
-clinic:
1. infecţia streptococică->evidentă la 50% din pacienţi;precede debutul real
-angină,amigdalită
-sinuzită,otită
-pneumonie
-piodermită
2. perioada de latenţă (asimptomatică)->7-21 zile
-peste 4 săptămâni->dubii asupra etiologiei
-sub 4 zile->usu.exacerbarea unei glomerulonefrite preexistente
3. debut real
i. acut
-febră,frison,cefalee,vărsături
 -dureri lombare,urină tulbure,închisă la culoare,↓ cantităţii
-debut rar prin complicaţii->convulsii,amauroză->edem cerebral
ii. insidios->paloare,faţă tumefiată,astenie după angină acută
4. perioada de stare
i. sdr.hidropigen->retenţie hidro-salină
-↑ în greutate
-edeme->moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului (+)
-usu.discrete sau moderate->pleoape,maleole
-pot fi accentuate
ii. sdr.urinar
-hematurie->modificarea cea mai caracteristică (boală în activitate)
-usu.macroscopică;după câteva zile sau săptămâni poate deveni microscopică
-oligurie->manifestarea iniţială şi semnul major al ↓ filtrării glomerulare
-densitatea urinară este ↑ sau normală
-sediment:
-leucocite->dg.diferenţial cu pielonefrita bacteriană (semn predominant +
bacteriurie)
-celule epiteliale
-cilindri->hialini,granuloşi,hematici
-proteinurie->98% din cazuri;usu.moderată : 0.3-1 g/l
iii. sdr.de retenţie azotată
-uree sanguină->valori normale sau uşor ↑
-↑ cretininemia paralel cu ureea
iv. sdr.cardio-vascular
-HTA:
-↑->ameţeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburări vasomotorii periferice
-↑↑↑->cefalee violentă,vărsături,dispnee paroxistică,convulsii
-durată de la câteva zile până la 1-3 săptămâni
-semne de congestie circulatorie->hipervolemie:
-hepatomegalie
-jugulare turgescente
-reflux hepato-jugular
-dispnee
-dg.diferenţial->insuficienţa cardiacă (este prezentă tahicardia)
v. alte semne
-paloare->anemie de diluţie,compresiune capilară prin edeme
-adinamie,astenie,dureri lombare
-complicaţii:
-exacerbarea manifestărilor:
-insuficienţă cardiacă
-encefalopatie hipertensivă
-IRA
-↓ rezistenţei organismului->infecţii supraadăugate
-paraclinic:
1. afectarea glomerulară
-sedimentul urinar->hematurie,proteinurie,cilindrurie
-densitatea urinară->normală sau ↑
-clearance creatininic ↓ (cel mai semnificativ în săptămânile 3-4)
2. etiologie streptococică
-secreţie faringiană (+) în 10-15% cazuri
-ASLO ↑ (> 250 U Todd) de la 2-3 săptămâni de la debutul infecţiei până la 2-6 luni
3. mecanism imun->fracţiunea C3 ↓ prin consum
4. retenţie azotată->uree,creatinină,acid uric ↑
-dg.pozitiv->circumstanţe de apariţie + sdr.caracteristice
-dg.diferenţial:
1. GN persistentă şi GN rapid progresivă
-nu există infecţie streptococică în antecedente
-evoluţie fără tendinţă la ameliorare
-GN persistentă->azotemia persistă,semne de insuficienţă renală
-GN rapid progresivă->oliguria persistă->deteriorare rapidă a funcţiei renale
2. GN secundară din bolile sistemice->LES,PAN,purpura Henoch-Schönlein
3. sdr.Alport->anamneză,hipoacuzie
4. nefropatia Berger
5. nefropatii hipocomplementare->GN membrano-proliferativă,GN lupică
-fracţiunea C3 ↓ după 6 săptămâni
-tratament:
1. tratament profilactic
-tratamentul infecţiilor streptococice->penicilină 1.600.000 UI/zi
-nu previne nefrita,↓ intensitatea manifestărilor
-monitorizarea contacţilor intrafamiliali:
-examen de urină
-controlul TA
-determinarea fracţiunii C3
2. tratament curativ
-internare în spital în caz de edeme marcate,HTA,retenţie azotată
i. regim igieno-dietetic
-repaus la pat:
-absolut->perioada acută (edeme,HTA)
-relativ->hematurie,proteinurie
-restricţie Na->edeme,HTA
-aport proteic ↓->retenţie azotată
-aport caloric adecvat pe seama hidraţilor de C
ii. tratament antiinfecţios
-asanarea focarelor
-penicilină 7-10 zile 1.2-1.6 milioane UI/zi
iii. tratamentul edemelor şi al congestiei circulatorii
-aport hidric = diureză + 200 ml
-diuretic->furosemid
-detresă cardio-respiratorie->emisie de sânge,dializă peritoneală cu soluţii hipertone
iv. tratamentul HTA
• HTA moderată/medie
-restricţie hidro-salină + repaus
-hidralazină (Hipopressor) 0.15 mg/kg/doză la 6 h iniţial i.m. apoi p.o.
• HTA severă->valori > 180/150 mmHg
-vasodilatatoare->diazoxid,raunervil,nitroprusiat
-blocanţi ai canalelor de Ca->nifedipin
-IECA->captopril
v. tratamentul hiperpotasemiei
-↓ aportului
-diuretic
-rezine schimbătoare de ioni
-monitorizarea pacienţilor:
1. perioada de stare
-spitalizare
-zilnic->greutate,temperatură,diureză
2. perioada oligo-anurică
-zilnic->sumar de urină,uree,creatinină,ionograma serică
3. după perioada acută
-timp de 1 an->TA,examen urină