UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS DEPARTAMENTO DE PRCTICA SUPERVISORA: M.A.

ILEANA GODOY CALZIA

Estructura de la presentacin de casos solicitada para centros de prctica del rea clnica supervisados por M.A. Ileana Godoy Calzia CICLO 2012 La Historia Clnica consiste en sistematizar la informacin recabada de la vida del paciente (anamnesis), enriquecida con entrevistas facilitadas por familiares, amigos y trabajadores de la institucin. Esta informacin se anota del numeral 1 al 11. A partir del numeral 12 inicia el anlisis clnico del terapeuta. Se escribe en hojas papel oficio, a computadora, redactada en prrafos. NO se redacta en primera persona. Los cinco casos requeridos se entregan engargolados con cartula de identificacin del(a) alumno(a) y grabados en CD. La presentacin es para evaluacin de las Fase II en adelante hasta la Fase Final, debe contener los siguientes aspectos: HISTORIA CLINICA 1. Datos Generales Se redacta en prrafo. Para fines didcticos, se debe tener cuidado de no incluir informacin que permita detectar quien es la persona. El expediente que queda en la institucin si debe llevar el nombre completo. No. De registro psicolgico nuestro que le corresponde. Iniciales (no nombre) de la persona atendida, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, escolaridad, ocupacin, religin, lugar de trabajo, etc. 2. Motivo de Consulta Es la razn por la cual asiste a la consulta psicolgica. Se escribe textualmente como lo dijo la persona, con sus palabras. Si es referencia a travs de una tercera persona, tambin se escribe textualmente lo que esa tercera persona dijo. 3. Queja Principal En algunas ocasiones el motivo de consulta no corresponde a la verdadera razn por la cual la persona consulta, especialmente si ha sido referida por terceras personas. Qu es lo que le molesta? Por qu se siente as? 4. Historia del Problema Actual Se debe establecer desde cuando la persona se siente as, cmo empez y el curso (proceso) de la molestia. Redactar cmo se origin la molestia emocional.

5. Historia Familiar

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Aqu se relata quienes forman la familia, sus edades, a que se dedican, escolaridad; lo mas importante es establecer cmo han sido las relaciones interpersonales entre sus miembros, especialmente con el(la) paciente. Antecedentes familiares para adiccin a alcohol, tabaco, canabis, crack, cocaina y otras drogas. Antecedentes de enfermedades en la familia con predisposicin gentica (diabetes, hipertensin arterial, esquizofrenia, etc.) 6. Genograma Elaborar el genograma de la familia, si es posible hasta tres generaciones. Se circula quines viven juntos, sus edades, se hacen las lneas de la calidad de las relaciones interpersonales, fechas de casamiento, unin, separacin, divorcio, fallecimiento. (ver documento especfico del Genograma) 7. Historia Personal Si se trata de un nio preescolar: La mayor parte de la informacin se obtiene de padres o encargados (anamnesis); se debe iniciar por el deseo de los padres de tener a este hijo. Cmo fue el embarazo, si hubo control prenatal, enfermedades de la madre previo y durante el embarazo, En donde atendieron el parto, como fue el parto, parto normal o cesrea; lleg a trmino o fue prematuro (por peso o por tiempo de gestacin), si hubo complicaciones, duracin del trabajo de parto, si hubo o no sufrimiento fetal, meconio, anoxia, cianosis, uso de frceps, anestesia epidural. Llor inmediatamente al nacer. Evaluacin de APGAR. Cuantas libras pes, cuanto midi. Cmo fue el sueo durante los primeros 3 meses, mam o tom leche maternizada. Cmo fue su desarrollo motriz; cmo evolucion en cada etapa: mirarse las manos, reconocer a su madre, sigui con la mirada a su madre/padre, primera sonrisa, sostener la cabeza, darse la vuelta, sentarse, gateo, pararse, caminar. Cuando inici alimentacin slida, salida de los dientes. Enfermedades e infecciones en etapa neonatal y en la infancia, cirugas, accidentes, prdida de la conciencia, convulsiones, hospitalizaciones. Sigue los sonidos volteando la cabeza. (Agudeza auditiva y visual) Balbuceo, ecolalia, primeras palabras, paladar hendido. Generalmente los varones caminan antes y hablan mas tarde; las nias hablan antes de caminar. Defectos fsicos visibles. Historia de violencia intrafamiliar. Si es un nio con escolaridad primaria: Enfermedades que ha padecido. Accidentes? Cirugas? Cmo ha sido su aprendizaje escolar, pierde o gana los aos, las clases que se le dificultan y las que se le facilitan. Cmo es su desenvolvimiento social, lder positivo, comportamientos negativos, tiene amigos fuera del establecimiento educativo, como utiliza su tiempo libre.

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Si es un adolescente: Cuando los escolares son referidos por aprendizaje lento, por sospecha de tener bajo cociente intelectual, dificultades en el aprendizaje o problemas de conducta, es necesario investigar desde el embarazo. Investigar el rea de autoimagen, autovala, relaciones interpersonales, noviazgos, amigos, son importantes en esta etapa de la vida. Indagar por metas en la vida, si est estudiando lo que a l le gusta o lo hace por complacer a sus padres. Evaluar si hay algn conflicto con los padres o el resto de la familia. Pertenece a alguna mara. Consume drogas, adicciones al alcohol u otra.. Cuando se atienden adultos y adultos mayores: No es necesario investigar las etapas del desarrollo infantil, nicamente si hubo algn evento de esa etapa que est interfiriendo en la vida actual. Enfermedades fsicas y psicolgicas que ha padecido y padece, cirugas, accidentes. Defectos fsicos visibles. Consumo, abuso y adiccin a alcohol y otras drogas. Antecedentes familiares de retraso mental, alguna enfermedad mental (esquizofrenia, demencia, etc.) epilepsia, diabetes, hipertensin arterial, enfermedades cardacas, etc. Prostitucin, maras, delitos, crcel. Estado civil, nmero de hijos, edades, cnyuge(s), calidad de las relaciones y vnculos con su familia nuclear. Situacin actual con la familia. Si hay abandono a qu se debe. Historia de su salud fsica y emocional en general, en todas las edades. 8. Historia Escolar A qu edad inici estudios, repitencia, desercin, debido a qu, alcanz concluir estudios hasta qu nivel. Analfabeta por qu?. 9. Historia Laboral A qu edad empez a trabajar, en qu ha trabajado, actualmente trabaja o est desempleado, remuneracin salarial aproximada. Satisfaccin en lo que hace. 10. Historia Social Amistades que ha tenido y mantiene actualmente, tipo de reuniones a las que asiste, hace deporte, en que ocupa su tiempo libre. Situaciones traumticas a nivel social. 11. Historia Sexual (Pubertad) Edad de aparecimiento de cambios en la voz, vello facial, axilar, pbico, crecimiento de mamas, edad de la menarquia, edad de primera polucin (eyaculacin nocturna). Noviazgo(s). Primera experiencia sexo genital, agradable o traumtica. Vida sexual activa. Satisfactoria o insatisfactoria. Vida marital, pareja estable, promiscuidad, cuidados y proteccin contra infecciones de transmisin sexual, embarazos no deseados; abortos provocados y espontneos. Conocimientos que posee de conducta sexual sin riesgo. 12.

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a. Personalidad Bsica Se utiliza este apartado cuando la persona NO presenta un cuadro de trastorno mental que se puede clasificar en el DSM-IV-TR. Su problema es por conflictos de la vida cotidiana, cmo ha sido el/ella?, cmo se ha sentido el/ella, generalmente, antes de que se presentara el problema? b. Personalidad Premrbida (antes del trastorno mental) DESCRIBIR cmo era la persona antes de presentar el cuadro de enfermedad mental por el cual consulta. Este cuadro si es un diagnstico que se puede encontrar en la clasificacin del DSMIV-TR, la CIE-10, y en cualquier otra clasificacin de enfermedades mentales. 13. Examen Mental de hoy Utilizar documento especfico de Examen Mental adaptado por M.A. Ileana Godoy Calzia de otro elaborado Dr. Bendfeldt y el mnemotcnico del M.A. Edgar Larios. Impresin Clnica Anlisis del caso Es un primer intento de describir qu le sucede a la persona y por qu. Describir los sntomas (todo lo que la persona refiere que siente) Y los Signos (todo lo que el terapeuta observa) A partir de toda la informacin recabada del paciente y su familia, se infiere qu le sucede, lo que est sintiendo; Se plantean hiptesis (razones), posibles factores que influyen en su vida para que se de el problema. Se describe qu es lo que le sucede al paciente. De esta descripcin puede llegarse ms adelante al diagnstico. Se consulta bibliografa de Psicopatologa General que incluye la dinmica, la personalidad bsica del sujeto, el cuadro de alteracin emocional que presenta la persona.

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15. Focalizacin (de los problemas actuales) Se puede elaborar una tabla que incluya la jerarquizacin. Establecer cuales son los problemas que presenta la persona a travs de todos los ambientes de su vida: Esfera del Sujeto: rea Biolgica (enfermedades que padece actualmente) rea Cognitiva (o de funciones superiores: alteraciones en memoria, pensamiento, percepcin, etc.) rea Psicolgica (problemas emocionales) Esfera Familiar: Problemas en la familia por su estructura (cmo est formada) y por su dinmica (cmo se relacionan, cmo se llevan entre ellos) Esfera Social: Problemas con personas en el ambiente en donde se desenvuelve a nivel de vecinos, en el trabajo, en otros grupos sociales y religiosos.

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Esfera Educativa: Problemas en el rendimiento escolar o acadmico (estudios superiores), problemas de aprendizaje, de coeficiente intelectual fuera de la norma (ms alto o ms bajo). Problemas metodolgicos del maestro y el alumno no comprende. Esfera Laboral: Dificultades con autoridades, compaeros, bajo desempeo, insatisfaccin con lo que hace. Esfera Sexual: Disfunciones sexuales, promiscuidad, inconformidad con la pareja, experiencias traumticas, parafilias, etc. 16. Jerarquizacin de los problemas encontrados Asignarle un nmero en orden de importancia e inters que tiene el paciente para trabajar sus problemas. Sirve para establecer el Plan de Tratamiento 1 = Normal 2 = Leve 3 = Moderado 4 = Severo 5 = Grave 18. Diagnstico A partir del anlisis de toda la informacin recabada, se puede llegar al diagnstico. El diagnstico es de los problemas actuales. Diagnstico Etiolgico Se trata de establecer cules son los factores que dieron origen al problema. Diagnstico psicodinmico Se analiza cmo interactan las partes que integran la estructura de la personalidad (teora de S. Freud: id, ego y superego) Cmo estn las funciones del Ego, los Mecanismos de defensa ms utilizados por la persona. Diagnstico Gnoseolgico Por razones didcticas se utilizar el sistema multiaxial del DSM-IV-TR, en sus 5 ejes. Consultar el Manual (es requisito conocer tambin la CIE-10). No todos los casos van a poder encontrarse en estos Manuales de Clasificacin Diagnstica; va a depender si hay psicopatologa o no. Consultar el Manual de Enfermedades Mentales Latinoamericano. 19.Fundamentacin Terica del Diagnstico Se investiga en textos de Psicopatologa en qu consiste el trastorno, cmo se presenta en la persona, cul es la dinmica del problema, por qu se le present el problema. No se refiere a los criterios diagnsticos del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). No son solo los sntomas.

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20. Pronstico Se refiere a lo que el terapeuta puede prever de la evolucin del caso. Depender de la psicopatologa encontrada, de la edad del sujeto, del tiempo que tiene de estar instalado el problema, de la motivacin para el cambio, de su capacidad de insight, capacidad de introspeccin, lo cual va relacionado con el coeficiente intelectual que le da la capacidad de abstraer, de verse a s mismo como partcipe de su problema, etc. 21. Plan de Tratamiento El tratamiento se plantea de acuerdo a la tcnica psicoteraputica a utilizar (psicoterapia). Se establecen los objetivos a trabajar en cada sesin, indicando cmo se va a trabajar (metodologa a utilizar, romper en acciones cortas los objetivos que se quieren alcanzar), duracin de cada sesin, fechas y horas, nmero aproximado de 10 sesiones de tratamiento, cmo se va a saber que el objetivo se alcanz (evaluacin). PLAN DE TRATAMIENTO - UTILIZANDO LA TCNICA DE PSICOTERAPIA x Planificar 10 sesiones como mnimo, de 35 a 45 minutos cada una. No. Objetivo a alcanzar Metodologa que se va Evaluar si se Observaciones Sesin (qu se quiere utilizar (Describir est logrando el lograr) Cmo, en donde, objetivo cuando, se va a hacer) propuesto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22. Fundamentacin Terica del Tratamiento Se debe fundamentar tericamente la tcnica psicoteraputica a utilizar, de acuerdo a las bases tericas de la corriente psicolgica que le dio origen . De que rama de la Filosofa naci, quien(es) son los precursores, quien(es) es (son) los autores. Cuales son los principios de esa tcnica, en qu se basa. 23. Mecanismos de Accin y Mejora Alcanzados durante el Tratamiento
Se completa al finalizar el tratamiento. Solo se escriben en la columna derecha los cambios que tuvo la persona. La columna izquierda permanece igual. ACCIONES TERAPUTICAS EVIDENCIAS DE MEJORA 1. Insight (se da cuenta el paciente que tiene problema) Se refleja en l actitud abierta para el cambio y mejorar.

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS DEPARTAMENTO DE PRCTICA SUPERVISORA: M.A. ILEANA GODOY CALZIA 2. Manejo de la relacin teraputica (transferencia/contra transferencia) 3. Motivacin del paciente en su tratamiento 4. Rapport 5. Pronstico Cmo es la relacin del paciente con el terapeuta y viceversa?

Asiste puntualmente a su cita? Analiza lo tratado en la sesin? Demuestra cambios por el aprendizaje adquirido? Existe empata por parte del terapeuta? El paciente tiene confianza en el terapeuta? Reservado cuando el problema se instal en etapas tempranas de la vida de la persona y ya tiene edad adulta. Positivo, alentador, cuando el problema es de inicio reciente. Revalorizacin del Yo, pensamiento, afecto, etc. autoafirmacin del Yo. El m es lo que los otros piensan de m. LEER Y ANALIZAR DOCUMENTO ESPECIFICO, EXPLICAR POR LO MENOS 12 FUNCIONES DEL YO DEL PACIENTE Cmo se trabajaron las resistencias durante las sesiones? Disminuyeron? Aumentaron? Cules? por qu? Se resolvieron los conflictos? Con padres, hermanos, compaeros, pareja, etc. En qu rea o aspectos obtuvo mayor independencia? Sabe tomar decisiones?

6. Evaluacin de las Funciones Yicas (DEL YO)

7. Resistencias 8. Signos y sntomas 9. Relaciones con figuras significativas 10. Dependencia/independencia

24. Notas de Evolucin Seguir instrucciones contenidas en documento especfico de Hoja de Evolucin. Se escribe en esta hoja un resumen de cada sesin que se tiene con la persona. Deben venir en el expediente clnico. Es importante realizar el Examen Mental en cada sesin. Algunos de los mecanismos de accin y mejora se evalan en cada sesin y son parte de esta Nota de Evolucin. 25. Seguimiento o Cierre del Caso Se anota si el paciente continuar en tratamiento para el siguiente ao; las razones por las cuales se considera que debe seguir en tratamiento, que aspectos le faltaron trabjar en la psicoterapia. Si no concluy, decir las razones por las que descontinu las sesiones de terapia psicolgica y desde cuando. Recomendaciones especficas para seguir atendiendo el caso si el practicante ya no va a ser el terapeuta tratante.

NOMBRE, NMERO DE CARNE, GRADO Y FIRMA

UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA ESCUELA DE CIENCIAS PSICOLGICAS DEPARTAMENTO DE PRCTICA SUPERVISORA: M.A. ILEANA GODOY CALZIA DEL PRACTICANTE QUE ATENDIO AL PACIENTE FECHA

VISTO BUENO DE LA SUPERVISORA, SU FIRMA Y SELLO