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COLCIENCIAS
L ibertad
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia Versin para profesionales de la salud
2013 - Gua No. GPC-2013-19
Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Ministerio de Salud y Proteccin Social-Colciencias Gua de prctica clnica (GPC) Deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama. Versin para profesionales de la salud - 2013 Gua No. GPC-2013-19 ISBN: 978-958-8838-28-1 Bogot, Colombia Abril de 2013
L ibertad
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Ministerio de Salud y Proteccin Social Alejandro Gaviria Uribe Ministro de Salud y Proteccin Social Fernando Ruiz Gmez Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios Norman Julio Muoz Muoz Viceministro de Proteccin Social Gerardo Burgos Bernal Secretario General Jos Luis Ortiz Hoyos Jefe de la Oficina de Calidad
L ibertad
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COLCIENCIAS
Carlos Fonseca Zrate Director General Paula Marcela Arias Pulgarn Subdirectora general Arleys Cuesta Simanca Secretaria General Alicia Ros Hurtado Directora de Redes de Conocimiento Carlos Caicedo Escobar Director de Fomento a la Investigacin Vianney Motavita Garca Gestora del Programa de Salud en Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud Hctor Eduardo Castro Jaramillo Director Ejecutivo Aurelio Meja Meja Subdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud Ivn Daro Flrez Gmez Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica Diana Esperanza Rivera Rodrguez Subdirectora de Participacin y Deliberacin Raquel Sofa Amaya Arias Subdireccin de Difusin y Comunicacin
FEDESALUD
Miembros del grupo desarrollador de la GPC Entidades participantes Instituto Nacional de Cancerologa (INC) Asociacin Colombiana de Mastologa Asociacin Colombiana de Enfermera Oncolgica Centro Javeriano de Oncologa Representantes de la comunidad de pacientes (asociacin AMESE) INC-Asociacin Colombiana de Mastologa Fernando Perry Perry Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Lder del grupo desarrollador scar Armando Garca Angulo Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Sandra Esperanza Daz Casas Mdica cirujana de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Luis Hernn Guzmn Abi-Saab Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Javier ngel Aristizbal Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Asociacin Colombiana de Mastologa Instituto Nacional de Cancerologa ESE Carlos Lehmann Mdico cirujano de mama y tumores de tejidos blandos Instituto Nacional de Cancerologa ESE Jess Oswaldo Snchez Mdico cirujano Especialista en oncologa clnica Magster en epidemiologa clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Csar Augusto Poveda Surez Mdico cirujano Especialista en radiologa, e imagen oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Profesor asociado. Departamento de Imgenes diagnsticas, Facultad de medicina. Universidad Nacional de Colombia Magda Jeannette Alba Mdica cirujana Especialista en epidemiologa Fabio Alexander Sierra Matamoros Psiclogo Magster en epidemiologa clnica Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Esperanza Pea Torres Coordinadora del Grupo Desarrollador de la Gua Magster en administracin de salud Magster en epidemiologa clnica Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Andrs Gonzlez Rangel Mdico cirujano Magster en epidemiologa clnica Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Estela Medina Mrquez Mdica cirujana Especialista en psiquiatra Mara Liliana Rosas Fuentes Mdica cirujana Especialista en psiquiatra Residente especializacin psiquiatra oncolgica Ricardo Snchez Pedraza Mdico cirujano Especialista en psiquiatra Magster en epidemiologa clnica Profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Helena Martn Mdica cirujana Especialista en psiquiatra Magster en educacin Miguel Mauricio Moreno Capacho Mdico cirujano Especialista en medicina fsica y rehabilitacin Coordinador del Grupo Medicina Fsica y Rehabilitacin Instituto Nacional de Cancerologa ESE Mara Cristina Lpez Assmus Mdica cirujana Cirujana plstica maxilofacial y de la mano Cirujana plstica oncloga Magster en educacin Secretaria de la junta directiva de la Asociacin Colombiana de Mastologa Coordinadora del Grupo rea de Formacin y Prctica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ral Hernando Murillo Moreno Mdico cirujano Magster en salud pblica Director General Instituto Nacional de Cancerologa ESE Francisco Augusto Rossi Buenaventura Mdico cirujano Especialista en epidemiologa Bernarda Jinnetth Acosta Forero Mdica cirujana Especialista en patologa anatmica y clnica y patologa oncolgica Profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia Martha Eugenia Cabarcas Santoya Mdica cirujana Especialista en anatoma patolgica Profesora asociada, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Delma Luca Zea Llanos Mdica cirujana Especialista en radioterapia oncolgica Centro Javeriano de Oncologa Hospital Universitario San Ignacio
Luis Felipe Torres Silva Mdico cirujano Especialista en radioterapia oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Centro Control de Cncer, Clnica del Country Clara Ins Serrano Falla Mdica cirujana Especialista en radioterapia oncolgica Asociacin Colombiana de Radioterapia Oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Jorge Andrs Rugeles Mindiola Mdico cirujano Magster en gentica epidemiolgica con nfasis en medicina genmica Residente de radioterapia oncolgica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Diego Efran Morn Ortiz Mdico internista Residente oncologa clnica Universidad El Bosque-Instituto Nacional de Cancerologa ESE Natalia Arango Acevedo Mdica internista Residente oncologa clnica Universidad El Bosque-Instituto Nacional de Cancerologa ESE Javier Mauricio Cuello Lpez Mdico cirujano Especialista en medicina interna Especialista en epidemiologa clnica Residente oncologa clnica Universidad El Bosque-Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ana Mara Meja Mnera Mdica cirujana Ginecobstetra Residente de mastologaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ana Mara Carvajal Barrera Mdica cirujana Ginecobstetra Residente de mastologaFundacin Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS) Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Luz Esperanza Ayala de Calvo Enfermera Especialista en oncologa Magster en investigacin y docencia universitaria Instituto Nacional de Cancerologa ESE Dennys del Roco Garca Padilla Psicloga, Magster en psicologa clnica Profesora Facultad de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana Mara del Pilar Garca Padilla Psicloga, Magster en psicologa Especialista en psicologa mdica y de la salud Profesora Facultad de Psicologa, Pontificia Universidad Javeriana
Erika Len Guzmn Odontloga Especialista en epidemiologa Magster en epidemiologa clnica (cand.) Universidad Nacional de Colombia Subdireccin de investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa ESE Ana Milena Gil Quijano Fonoaudiloga Candidata a Magster en salud y seguridad en el trabajo Instituto Nacional de Cancerologa ESE Coordinadora operativa de investigacin Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE Representantes de pacientes y cuidadores Alejandra Toro Moreno Profesional en Restauracin de arte Relaciones Pblicas y Cuidado al Paciente AMESE Ins Elvira Turriago Profesional en Diseo interior y dibujo arquitectnico Exdirectora Asociacin AMESE Alcira Beltrn Profesional en Mercadologa Coordinadora de Voluntariado Asociacin AMESE Personal de apoyo Astrid Gonzlez Bonilla Auxiliar administrativa Grupo de Investigacin Clnica, Instituto Nacional de Cancerologa ESE Milady Johanna Garca Prez Psicloga Universidad Nacional de Colombia Apoyo en bsqueda de literatura, comunicaciones y eventos Grupo de Investigacin Clnica Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Grupo de Evaluacin Econmica Mnica Ortegn Monroy Mdica cirujana Doctora en Epidemiologa clnica Universidad del Rosario scar Andrs Gamboa Garay Mdico cirujano Especialista en estadstica Magster en economa (cand.) Subdireccin de investigaciones Coordinador de Modelamiento Instituto Nacional de Cancerologa ESE lvaro Muoz Escobar Mdico cirujano Doctor en economa y gestin de la salud (cand.) Magster en direccin de empresas Especialista en gerencia de servicios de salud Tefilo Lozano Apache Ingeniero de sistemas Especialista en estadstica aplicada Subdireccin de Investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa ESE Carlos Adolfo Gamboa Garay Economista Profesional estimacin de costos Subdireccin de Investigaciones Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Contenido
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12 13
12 Objetivo
14 Figura 3. Cncer de mama temprano y localmente avanzado: quimioterapia y terapia anti-HER 2 15 16 17 Figura 4. Cncer de mama metastsico: manejo general
Figura 5. Cncer de mama metastsico: evaluacin patolgica Figura 7. Cncer de mama metastsico: terapia hormonal
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Figura 6. Cncer de mama metastsico: quimioterapia y terapia anti-HER 2 Figura 8. Cncer de mama familiar: manejo de atencin primaria
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Recomendaciones
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25 Evaluacin axilar
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Reconstruccin inmediata frente a diferida Terapias anti-HER 2 en neoadyuvancia Terapia sistmica adyuvante Quimioterapia adyuvante
Terapia hormonal adyuvante en mujeres posmenopusicas Terapia hormonal adyuvante en mujeres premenopusicas Terapias anti-HER 2 en adyuvancia Radioterapia hipofraccionada Radioterapia de refuerzo Radioterapia sobre cadenas ganglionares regionales
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Bibliografa
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Introduccin
l cncer de mama es una enfermedad de impacto mundial, tiene alta prevalencia en pases desarrollados y en desarrollo. En Colombia se diagnostican cerca de 7.000 casos nuevos cada ao, y mueren alrededor de 2.500 mujeres por esta causa. Estos datos convierten dicha enfermedad en el cncer femenino de mayor impacto y sin duda es una entidad de inters prioritario. La disponibilidad de recursos y eficiente manejo en pases de altos ingresos han logrado disminuir su impacto. Para el manejo de esta enfermedad, Colombia requiere su atencin bajo preceptos de eficiencia, calidad y oportunidad, teniendo en cuenta lineamientos que involucren los diferentes escenarios de atencin, con una buena utilizacin de los avances tecnolgicos y cientficos en campos de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, acoplados de manera racional con los recursos disponibles que posee el pas para tal efecto. Las recomendaciones presentadas en este documento se dividen en los estados clnicos de la enfermedad: deteccin temprana, carcinoma ductal in situ (DCIS), cncer temprano y localmente avanzado, cncer metastsico y cuidado de soporte; informacin de utilidad para profesionales de la salud involucrados en el diagnstico y manejo de pacientes con cncer de mama. El proceso de adaptacin de recomendaciones fue la decisin acogida por el grupo desarrollador de esta gua. Las recomendaciones surtieron un proceso de actualizacin y evaluacin de calidad de la mejor evidencia disponible; sin embargo, se considera que la mejor decisin est en manos de un profesional calificado que considere las opciones y preferencias de sus pacientes.
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Objetivo
Generar recomendaciones para la deteccin temprana, la atencin integral, el seguimiento y la rehabilitacin de pacientes con diagnstico de cncer de mama en Colombia, que ayuden a mejorar la eficiencia, la calidad y la oportunidad de la atencin, as como a reducir la morbilidad y mortalidad de esta patologa.
Alcance
Las recomendaciones generadas en esta gua podrn contribuir a la toma de decisiones en salud y en la gestin sanitaria.
Algoritmos
Cuidado de soporte
Tratamiento neoadyuvante
Enfermedad metastsica
Axila Mama
Ciruga
Planeacin de adyuvancia
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica del cncer de mama del Colegio Oncolgico de Bruselas. 12 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Resultados de pruebas diagnsticas discutidos en un equipo multidisciplinario Investigaciones adicionales si los resultados no son concluyentes Pruebas de estadificacin Pacientes reciben resultados y discuten opciones de tratamiento
Cuidado de soporte
Terapia neoadyuvante
Pacientes asisten a consulta de ciruga para recibir resultados y discutir opciones de tratamiento
Ciruga adicional
Seguimiento
Terapia adyuvante
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y localmente avanzado.
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Pacientes con cncer de mama temprano o localmente avanzado con indicacin de terapia adyuvante
Terapia hormonal
Quimioterapia
Terapia antiHER2
Radioterapia
Seguimiento
Fuente: Este algoritmo fue y adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama temprano y localmente avanzado.
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Evaluacin patolgica
No
Pacientes sin diagnstico confirmado de cncer de mama no estn cubiertas por el algoritmo
Terapia hormonal
Quimioterapia
Manejo de complicaciones
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Primera presentacin? No
S Biopsia
Tratamiento dirigido
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado. 16 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Estado de la menopausia
Posmenopausia
Premenopausia
Fulvestrant
Acetato de megestrol
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 17
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
S
Antraciclinas previas?
No
Contraindicaciones para antraciclinas?
No
HER2+
HER2-
Antraciclinas
Progresin
Progresin
Terapia sistmica secuencial Trastuzumab Otras terapias antiHER2 Combinacin trastuzumab y otras terapias antiHER2 Gemcitabine en combinacin con paclitaxel Monoterapia de primera lnea con taxanos
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama avanzado. 18 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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No
No
Se presenta cncer de mama en la historia materna o paterna en primer o segundo grado de consanguinidad?
S S
No
Es probable que la mujer se encuentre en riesgo elevado?
No
No
Existe antecedente de algn cncer inusual en la familia? O hay historia familiar de cncer de mama? O hay ascendencia juda?
No
Atencin primaria
S
Buscar asesora a partir de la consulta en manejo especializado sobre el nivel de riesgo y la pertinencia de la remisin
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar.
*Riesgo ms all de elevado: cumple por lo menos uno de los siguientes criterios: un familiar en primer
grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio antes de los 50 aos, dos familiares en primer grado diagnosticados antes de los 50 aos, tres o ms familiares en primer o segundo grado diagnosticados a cualquier edad, un familiar hombre en primer grado diagnosticado en cualquier edad, un familiar en primer grado con cncer de mama bilateral con el primer diagnstico antes de los 50 aos (cada mama debe contarse como un familiar), un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de ovario y un familiar en primer o segundo grado de cualquier edad con cncer de mama (uno debe ser un familiar en primer grado).
Riesgo elevado: cumple uno de los siguientes criterios en la historia familiar: un familiar en primer grado diagnosticado antes de los 40 aos, un familiar en primer grado y un familiar en segundo grado diagnosticados en promedio despus de los 50 aos, dos familiares en primer grado diagnosticados en promedio despus de los 50 aos. Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 19
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Es probable que la mujer est en riesgo elevado o ms all del riesgo elevado?
S
Hay al menos un criterio presente en la historia familiar?
No
No
Hay cnceres inusuales en la familia?O hay una fuerte historia familiar de cncer de mama? O hay ascendencia juda?
Buscar asistencia a partir del contacto con atencin especializada sobre los niveles de riesgo y pertinencia de la remisin
No No
No
Manejo especializado
Fuente: Este algoritmo fue adaptado de la Gua de prctica clnica de NICE para cncer de mama familiar. 20 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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Recomendaciones
Las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema GRADE, en las siguientes categoras:
Con investigaciones adicionales, es muy poco probable que cambie la confianza de la estimacin del efecto. Con investigaciones adicionales, es probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimacin del efecto y puede cambiar la estimacin. Con investigaciones adicionales, es muy probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimacin del efecto y es probable que cambie la estimacin. Cualquier estimacin del efecto es incierta. Definicin Existe informacin relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin (recomendacin fuerte a favor de la intervencin) o efectos indeseables (recomendacin fuerte en contra de la intervencin). Una recomendacin fuerte implica que la mayora de los individuos tendrn mejor atencin si se sigue la recomendacin. No existe informacin relevante que soporte un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervencin (recomendacin dbil a favor de la intervencin) o efectos indeseables (recomendacin dbil en contra de la intervencin). Una recomendacin dbil implica que no todos los individuos tendrn mejor atencin si se sigue la recomendacin. En estos casos, se deben considerar con ms cuidado las circunstancias del paciente, sus preferencias y valores.
Fuerte
Dbil
Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Se recomienda la realizacin del examen clnico de la mama a partir de los 40 aos, como parte del examen clnico general de la mujer, por lo menos una vez al ao, con un mtodo estandarizado y por parte de mdicos debidamente entrenados, asegurando la referencia inmediata y oportuna a un sistema de diagnstico adecuado en el evento de haber detectado lesiones sospechosas. Recomendacin fuerte Se recomienda la implementacin de escenarios para la enseanza del examen clnico de la mama, con el fin de generalizar y estandarizar la tcnica. Punto de buena prctica clnica No se recomienda la realizacin del autoexamen de la mama como estrategia de tamizacin. Se recomienda la enseanza del autoexamen como estrategia de concientizacin y autoconocimiento. Punto de buena prctica clnica
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Estadificacin
No se recomienda el uso rutinario de resonancia magntica en la evaluacin preoperatoria de pacientes con diagnstico de carcinoma ductal in situ confirmado por biopsia. Recomendacin fuerte Se sugiere realizar resonancia magntica en pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS) cuando: Exista discrepancia en la extensin de la enfermedad por examen clnico, evaluacin de mamografa y ultrasonografa para planear el tratamiento. Exista aumento de la densidad mamaria que, con los hallazgos de la mamografa, no permita descartar enfermedad multicntrica y enfermedad bilateral. Recomendacin dbil
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Gua de prctica clnica (GPC) para la deteccin temprana, tratamiento integral seguimiento y rehabilitacin del cncer de mama | Gua No. GPC-2013-19
Mrgenes quirrgicos
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En las pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con ciruga conservadora de la mama se recomiendan mrgenes de reseccin quirrgica mnimo de 2 mm. Recomendacin fuerte Se debe considerar la reintervencin (ampliacin de mrgenes) si los mrgenes son menores de 2 mm, discutiendo los riesgos y beneficios con la paciente. Recomendacin fuerte
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Ganglio centinela
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No se recomienda la realizacin de biopsia de ganglio centinela de rutina en pacientes con diagnstico preoperatorio de carcinoma ductal in situ a quienes se les realiza ciruga conservadora de la mama. Recomendacin fuerte Se recomienda realizar biopsia de ganglio centinela a pacientes con carcinoma ductal in situ con alto riesgo de enfermedad invasiva (masa palpable, alto grado nuclear o componente de comedonecrosis). Recomendacin fuerte Se recomienda biopsia de ganglio centinela a todas las pacientes con carcinoma ductal in situ llevadas a mastectoma. Recomendacin fuerte
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Radioterapia
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Se recomienda radioterapia adyuvante a pacientes con CDIS posterior a la ciruga conservadora de mama (con verificacin de bordes libres de tumor), y discutir con las pacientes los potenciales beneficios y riesgos. Recomendacin fuerte Se sugiere discutir los potenciales beneficios y riesgos de la radioterapia en el subgrupo de pacientes con carcinoma ductal in situ con bajo riesgo de recurrencia en quienes la adicin de radioterapia tendra poco beneficio (pacientes mayores de 70 aos con CDIS menores a 1 cm, de bajo grado nuclear, con mrgenes amplios libres de tumor, con receptores hormonales positivos). Recomendacin dbil
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Terapia hormonal
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Se recomienda terapia hormonal adyuvante con tamoxifeno por cinco aos para pacientes con CDIS receptor hormonal positivo. Las pacientes deben conocer los posibles beneficios y riesgos asociados con la terapia. Recomendacin fuerte Actualmente no existe evidencia para recomendar el uso de inhibidores de aromatasa en pacientes con CDIS. Punto de buena prctica clnica En algunas pacientes (CDIS bajo grado y ancianas) se deben tener en cuenta los eventos adversos asociados con tamoxifeno, probablemente con un mnimo beneficio clnico. Punto de buena prctica clnica
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Mrgenes quirrgicos
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Se sugiere realizar reseccin completa del tumor con mrgenes mayores o iguales a 2 mm en ciruga conservadora de la mama. Si el margen es menor de 2 mm, se sugiere considerar los siguientes factores si se requiere una nueva escisin: Edad. Histologa del tumor (invasin linfovascular, grado histolgico, componente intraductal extenso y tipo histolgico del tumor, tal como carcinoma lobular). Cul es el margen ms cercano al tumor (mrgenes estrechas pueden ser aceptables para mrgenes superficiales y profundos). Extensin del cncer que se aproxima al margen. Recomendacin dbil
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En las pacientes con ganglio centinela negativo no se sugiere vaciamiento axilar complementario. Recomendacin dbil Se sugiere no ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con clulas tumorales aisladas en la biopsia de ganglio linftico centinela. Estas pacientes deben ser catalogadas como con ganglios negativos. Recomendacin dbil Se sugiere ofrecer vaciamiento axilar a pacientes con cncer de mama invasivo temprano, quienes tienen macrometstasis en el reporte de patologa del ganglio centinela o aquellas con BACAF guiada por ecografa de ganglios axilares positiva para metstasis. Recomendacin dbil En pacientes con reporte patolgico de micrometstasis en el ganglio centinela, la decisin de realizar un vaciamiento axilar complementario depender del juicio del grupo tratante luego de la evaluacin de otros factores pronsticos asociados y en decisin conjunta con la paciente informada de los riesgos y beneficios de la conducta tomada. Punto de buena prctica clnica
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Se recomienda realizar radioterapia adyuvante a todas las pacientes con cncer de mama temprano tratadas con ciruga conservadora de la mama y de las cuales se obtuvieron mrgenes negativos. Recomendacin fuerte
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En pacientes candidatas a reconstruccin mamaria utilizando colgajos libres y que adems requieran radioterapia posmastectoma, se recomienda diferir la reconstruccin hasta completar la radioterapia. Recomendacin fuerte En pacientes que vayan a recibir radioterapia posmastectoma se recomienda la reconstruccin mamaria con tejido autlogo. No se recomienda la reconstruccin mamaria con prtesis. Recomendacin fuerte
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En pacientes con tumores operables unifocales muy extensos no aptos para una ciruga conservadora de la mama, se recomienda la terapia sistmica neoadyuvante. Recomendacin fuerte En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado con indicacin de neoadyuvancia, se recomienda administrar tratamientos con antraciclinas y taxanos secuenciales o concurrentes. Recomendacin fuerte En pacientes con cncer de mama localmente avanzado que han recibido quimioterapia neoadyuvante se debe indicar tratamiento local con ciruga (mastectoma y en algunos casos ciruga conservadora de la mama) seguida de radioterapia. Recomendacin fuerte En pacientes posmenopusicas con cncer de mama temprano y localmente avanzado, receptor hormonal positivo con contraindicacin para recibir quimioterapia citotxica, se recomienda ofrecer terapia neoadyuvante con inhibidores de aromatasa. Recomendacin fuerte No existe suficiente evidencia para recomendar neoadyuvancia hormonal en pacientes premenopusicas con cncer de mama temprano receptor hormonal positivo. Punto de buena prctica clnica La evidencia es insuficiente para soportar el uso de anlogos LHRH en neoadyuvancia hormonal en mujeres premenopusicas. Punto de buena prctica clnica
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En pacientes con cncer de mama HER 2 positivo con enfermedad temprana y localmente avanzada, se recomienda la administracin de trastuzumab en neoadyuvancia. Recomendacin fuerte Se recomienda evaluar la funcin cardiaca antes de iniciar tratamiento con trastuzumab. Recomendacin fuerte No administrar trastuzumab en caso de: La fraccin de eyeccin es del 50% o menos. Historia documentada de falla cardiaca congestiva. Arritmias no controladas. Enfermedad coronaria sintomtica. Hipertensin arterial no controlada. Enfermedad valvular clnicamente significativa. Recomendacin fuerte
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Contina
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Continuacin
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Se debe realizar seguimiento de la fraccin de eyeccin (FEVI) cada tres meses. Se debe suspender trastuzumab si la FEVI se reduce un 10% o ms de la basal o cae por debajo del 50%, aun si la paciente se encuentra asintomtica. Se puede reiniciar trastuzumab si se recupera la FEVI. Punto de buena prctica clnica
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La eleccin de la terapia sistmica adyuvante en pacientes con cncer de mama invasivo debe basarse en la sensibilidad hormonal del tumor, la edad de la paciente, el estado de menopausia y las comorbilidades presentes. Recomendacin fuerte
Quimioterapia adyuvante
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En pacientes con cncer de mama estados I a III se recomiendan regmenes de quimioterapia basados en antraciclinas asociados o no con taxanos. Recomendacin fuerte Se recomienda ofrecer terapia adyuvante con antraciclinas y taxanos a las pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado con ganglios positivos. Recomendacin fuerte En pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado, se recomienda administracin de paclitaxel semanal o docetaxel cada 21 das. Recomendacin fuerte En pacientes con cncer de mama y embarazo se puede administrar quimioterapia despus del primer trimestre de gestacin. Recomendacin dbil
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Continuacin
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En pacientes posmenopusicas sin compromiso ganglionar se recomienda la terapia hormonal adyuvante durante cinco aos con tamoxifeno, aunque tambin se puede considerar el uso de inhibidores de aromatasa. Recomendacin fuerte En mujeres posmenopusicas receptor hormonal positivo con ganglios positivos, que han completado cinco aos de terapia adyuvante con tamoxifeno, se recomienda considerar terapia extendida por otros cinco aos con un inhibidor de aromatasa. Recomendacin fuerte
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Se recomienda administracin de trastuzumab secuencial a la administracin de antraciclinas (doxorubicina) en pacientes con cncer de mama temprano y localmente avanzado HER 2 positivo. Recomendacin fuerte Se recomienda administar trastuzumab durante un ao o hasta la recurrencia de la enfermedad (lo que ocurra primero). Recomendacin fuerte No existe contraindicacin para la administracin de trastuzumab con taxanos, radioterapia u hormonoterapia. Punto de buena prctica clnica
Contina
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Continuacin
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Se recomienda evaluar la funcin cardiaca antes de iniciar tratamiento con trastuzumab. No administar trastuzumab en caso de: Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo del 50% o menos. Historia documentada de falla cardiaca congestiva. Arritmias no controladas. Enfermedad coronaria sintomtica. Hipertensin arterial no controlada. Enfermedad valvular clnicamente significativa. Recomendacin fuerte Se debe realizar seguimiento de la fraccin de eyeccin cada tres meses. Se debe suspender trastuzumab si la FEVI se reduce 10% o ms de la basal, o cae por debajo del 50%, incluso si la paciente se encuentra asintomtica. Se puede reiniciar trastuzumab si se recupera la FEVI. Punto de buena prctica clnica
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No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila o fosa supraclavicular a pacientes con cncer de mama temprano que hayan mostrado ser histolgicamente negativos para compromiso de ganglios linfticos. Recomendacin fuerte 61. No se recomienda radioterapia adyuvante en la axila despus de vaciamiento linftico axilar para pacientes con cncer de mama temprano. Recomendacin fuerte Si no es posible realizar un vaciamiento linftico axilar despus de una biopsia de ganglio linftico centinela axilar positiva o cuatro muestras de ganglios linfticos, se recomienda ofrecer radioterapia adyuvante en la axila. Recomendacin fuerte Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular en pacientes con cncer de mama temprano y cuatro o ms ganglios linfticos axilares involucrados. Recomendacin fuerte Se recomienda radioterapia adyuvante en la fosa supraclavicular en pacientes con cncer de mama temprano y con uno a tres ganglios linfticos axilares positivos si ellas tienen otros factores de pobre pronstico (por ejemplo, T3 o tumores en grado histolgico 3) y buen estado funcional. Recomendacin fuerte No se recomienda radioterapia adyuvante en la cadena mamaria interna en pacientes con cncer de mama temprano a quienes hayan tenido un manejo quirrgico adecuado. Recomendacin fuerte
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(Vase tabla de evidencia 6.143 [anexo 6] en la versin completa de la GPC). 30 | Instituto Nacional de Cancerologa ESE
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Radioterapia hipofraccionada
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Se recomienda usar radioterapia de haz externo con 40 Gy en 15 fracciones como prctica estndar para pacientes con cncer de mama invasivo temprano despus de la ciruga conservadora de mama o mastectoma. Recomendacin fuerte
Radioterapia de refuerzo
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Se recomienda una sobreimpresin de haz externo (boost) al sitio de reseccin local a pacientes con cncer de mama invasivo temprano que se encuentren en alto riesgo de recurrencia local despus de ciruga conservadora de mama con mrgenes negativas y radioterapia a la mama completa. Recomendacin fuerte Se debe informar a la paciente sobre los efectos colaterales asociados con esta estrategia, incluyendo un pobre resultado esttico, principalmente en mujeres con mamas grandes. Punto de buena prctica clnica
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Se recomienda evaluar la expresin de receptor de estrgenos y HER 2 al momento de la recurrencia si no fue evaluado al momento del diagnstico inicial. Recomendacin fuerte En pacientes con sospecha de recurrencia local o regional, se recomienda la toma de la biopsia de la lesin para confirmacin de la recada y la reevaluacin de los marcadores. Recomendacin fuerte Se recomienda realizar biopsia a las lesiones metastsicas siempre que su comportamiento clnico sea inusual respecto a su tipo biolgico, y sean de fcil acceso. Recomendacin fuerte La decisin de realizar biopsia a la lesin metastsica debe estar basada en las condiciones de la paciente y factores relacionados con el tumor. Los clnicos deben considerar cuidadosamente el mtodo, la accesibilidad para la toma de la muestra y el riesgo del procedimiento. Punto de buena prctica clnica
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(Vanse tablas de evidencia 7.1 a 7.12 [anexo 7] en la versin completa de la GPC). Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 31
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Terapia sistmica
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Se recomienda ofrecer terapia hormonal como primera lnea de tratamiento para pacientes con cncer de mama metastsico receptor de estrgenos positivo, a menos que exista resistencia a la terapia hormonal o enfermedad que requiera respuesta rpida. Recomendacin fuerte Se recomienda ofrecer quimioterapia como primera lnea de tratamiento en pacientes con cncer de mama metastsico receptor de estrgenos positivo en quienes la enfermedad es una amenaza inminente para la vida o requieran alivio rpido de los sntomas por compromiso visceral, asegurando que las pacientes entienden y estn preparadas para aceptar la toxicidad. Recomendacin fuerte Para pacientes con cncer de mama metastsico receptor de estrgenos positivo que han sido tratadas con quimioterapia como terapia de primera lnea, se recomienda administrar terapia hormonal como terapia de mantenimiento despus de completar la quimioterapia. Recomendacin fuerte
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Terapia hormonal
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En pacientes posmenopusicas con cncer de mama metastsico receptor hormonal positivo se recomienda como terapia hormonal de primera lnea inhibidores de aromatasa. El tamoxifeno sigue siendo una opcin viable en un grupo selecto de pacientes. Recomendacin fuerte No existe evidencia directa para recomendar un inhibidor de aromatasa de tercera generacin sobre otro. Punto de buena prctica clnica Luego de falla a inhibidores de aromatasa se recomienda escoger las opciones disponibles que incluyen otro inhibidor de aromatasa con mecanismo de accin diferente, fulvestrant y acetato de megestrol. Recomendacin fuerte En mujeres premenopusicas y perimenopusicas con cncer de mama metastsico receptor hormonal positivo o receptor desconocido se recomienda la supresin/ablacin de la funcin ovrica en combinacin con tamoxifeno como terapia de primera lnea cuando no han recibido tratamiento previo con tamoxifeno. Recomendacin fuerte
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En pacientes con enfermedad metastsica en quienes est indicada la quimioterapia, se recomienda el tratamiento secuencial con monoagente. Recomendacin fuerte Considere el uso de quimioterapia combinada para pacientes con progresin rpida de la enfermedad, presencia de metstasis viscerales que amenazan la vida, la necesidad de lograr rpido alivio de sntomas y/o control rpido de la enfermedad. Se deben tener en cuenta los factores pronsticos, las preferencias de la paciente, su escala funcional y la capacidad fsica para tolerar la toxicidad adicional. Punto de buena prctica clnica En cncer de mama metastsico se recomiendan los regmenes de monoagente con antraciclinas o taxanos en pacientes que no los recibieron como parte de su tratamiento inicial o progresan luego de un ao de haberlos finalizado, siempre y cuando la dosis acumulada y el nivel de toxicidad permitan su reintroduccin. Recomendacin fuerte En pacientes que presentan falla o resistencia a antraciclinas y que no han recibido taxanos, se recomienda considerar quimioterapia con taxanos en monoterapia. Recomendacin fuerte Si la condicin clnica justifica la terapia combinada y si el beneficio supera las consideraciones de toxicidad, se recomienda asociar taxano con gemcitabine o capecitabine. Recomendacin fuerte Para pacientes con cncer de mama avanzado que no son candidatas para recibir antraciclinas (por contraindicacin o porque recibieron esquemas previos como terapia adyuvante o en el escenario metastsico), se recomienda administrar quimioterapia sistmica en la siguiente secuencia: Primera lnea: monoterapia-docetaxel cada 21 das o paclitaxel semanal. Segunda lnea: monoterapia capecitabine o vinorelbine siempre y cuando se considere la sensibilidad a agente que acte sobre microtbulos y se quiera menor perfil de toxicidad. Tercera lnea: monoterapia-capecitabine, vinorelbine o ixabepilone (cualquiera que no se haya utilizado en la segunda lnea de tratamiento). Recomendacin fuerte No existe evidencia fuerte sobre la mayor efectividad de una alternativa en tercera lnea de tratamiento sobre otras. Punto de buena prctica clnica
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(Vanse tablas de evidencia 7.30 a 7.40 [anexo 7] en la versin completa de la GPC). Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 33
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En las pacientes con cncer de mama metastsico triple negativo se recomienda quimioterapia citotxica. Recomendacin fuerte Se recomienda el uso de rgimen basado en taxanos como primera lnea de terapia en pacientes que progresan despus de quimioterapia basada en antraciclinas. Recomendacin fuerte La seleccin del mejor agente debe ser individualizada. Punto de buena prctica clnica Se sugiere la administracin de poliquimioterapia en la enfermedad triple negativo debido al mayor compromiso visceral, el curso agresivo y el riesgo de un rpido deterioro de la paciente. Recomendacin dbil En enfermedad triple negativo, para algunos casos sin enfermedad extensa o sin enfermedad que amenaza la vida, se recomienda tratamiento con un nico agente de quimioterapia. Recomendacin fuerte En enfermedad triple negativo por falta de informacin que demuestre la superioridad de un tratamiento, se sugiere que la terapia de segunda lnea sea definida segn las condiciones particulares de cada paciente. Recomendacin dbil En enfermedad triple negativo, la duracin de cada rgimen y el nmero de regmenes debe ser evaluado en cada paciente. Punto de buena prctica clnica Una tercera lnea de tratamiento se sugiere en pacientes con buen desempeo funcional y respuesta previa a la quimioterapia. Punto de buena prctica clnica En enfermedad triple negativo, no est indicado el uso de dosis altas de quimioterapia. Punto de buena prctica
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Terapias anti-HER 2
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En pacientes con cncer de mama metastsico HER 2 positivo sin terapia dirigida anti-HER 2 previa se recomienda el uso de trastuzumab asociado o no con quimioterapia o terapia hormonal, y siempre que no exista contraindicacin para su uso. Recomendacin fuerte
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Continuacin
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En pacientes que ya recibieron trastuzumab en neoadyuvancia o adyuvancia, y que presentan progresin de la enfermedad, se recomienda reiniciar trastuzumab. Recomendacin fuerte En pacientes que estn recibiendo trastuzumab y presentan progresin de la enfermedad se desconoce cul es la secuencia ptima de agentes anti-HER 2. Se recomienda cambiar a otro agente anti-HER 2, continuar trastuzumab o combinar agentes anti-HER 2. Recomendacin fuerte
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Se recomienda administrar bifosfonatos de manera rutinaria asociado con otras terapias sistmicas en pacientes con cncer de mama metastsico y compromiso seo. Recomendacin fuerte Todas las pacientes deben tener valoracin odontolgica previa al inicio de tratamiento con bifosfonatos. Punto de buena prctica clnica Se recomienda denosumab en pacientes que presentan hipersensibilidad a bifosfonatos. Recomendacin fuerte Hasta el momento, el esquema ptimo y la duracin del tratamiento con bifosfonatos son desconocidos. Punto de buena prctica clnica En pacientes con metstasis seas que presentan dolor o metstasis seas que ponen en peligro a la paciente se recomienda la radioterapia como tratamiento de eleccin. Recomendacin fuerte En pacientes con metstasis seas se recomienda radioterapia externa en una fraccin nica de 8 Gy. Otras modalidades igualmente efectivas para administracin de radioterapia externa son 5 4 Gy o 10 3 Gy. Recomendacin fuerte Todas las pacientes con riesgo de fractura de huesos largos deben ser evaluadas por un ortopedista para considerar ciruga profilctica. Punto de buena prctica clnica Se recomienda administrar suplencia de calcio y vitamina D a todas las pacientes con metstasis seas. Recomendacin fuerte
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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 35
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En las pacientes con enfermedad metastsica sea de debe considerar la evaluacin por el equipo de rehabilitacin para entrenamiento en cuidados seos y prevencin de eventos esquelticos. Punto de buena prctica clnica
Metstasis cerebrales
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En pacientes con metstasis cerebral nica o con pocas lesiones potencialmente resecables se sugiere ciruga o radiociruga. Recomendacin dbil Se sugiere radioterapia holoenceflica cuando no existe opcin para la ciruga o la radiociruga. Recomendacin dbil
Cuidado de soporte
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Antes de dar inicio a los tratamientos, todas las pacientes con cncer de mama deben ser valoradas por el equipo de rehabilitacin para el conocimiento del estado basal funcional, y definir las caractersticas de intervencin segn los potenciales riesgos funcionales o de discapacidad. Punto de buena prctica clnica Se deben definir los objetivos en rehabilitacin en conjunto con el grupo de profesionales tratantes, teniendo en cuenta los lmites que impone la enfermedad, adems de las necesidades particulares de la persona con diagnstico de cncer de mama, segn los tratamientos que haya recibido o estn pendientes. Punto de buena prctica clnica Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer de mama con tratamiento de mastectoma unilateral, cuadrantectoma ms vaciamiento ganglionar axilar o ganglio centinela, se deben tomar medidas en diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo puntos de referencia anatmicos; se deber tener como parmetro de comparacin el lado contralateral o no afectado. Una diferencia mayor o igual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico. Punto de buena prctica clnica Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer de mama con tratamiento de mastectoma bilateral se deben tomar medidas en diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo puntos de referencia anatmicos; se deber tener como parmetro de comparacin el lado del cual no se hizo vaciamiento ganglionar. Una diferencia mayor o igual a 2 cm en una o ms mediciones hace el diagnstico. Punto de buena prctica clnica Contina
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Continuacin
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Para el diagnstico del sndrome de linfedema asociado con el cncer de mama con tratamiento de mastectoma bilateral ms vaciamiento ganglionar bilateral se deben tomar medidas en diferentes niveles del segmento corporal comprometido, obteniendo puntos de referencia anatmicos. El parmetro de comparacin es la medida previa a la intervencin quirrgica. De no tenerla, es importante la valoracin de caractersticas clnicas, cambios en consistencia de los tejidos y sintomatologa referida. Punto de buena prctica clnica
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Bibliografa
En este listado se encuentran las principales fuentes usadas en la elaboracin de las recomendaciones. Para acceder al total de documentos que fueron revisados por el grupo desarrollador, es necesario consultar la gua en versin completa.
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