Lesiones por Electricidad

Mitos y realidades

Dr. Alejandro J. Moya Alvarez Medicina de Emergencias Hospital Dr. R.A Caldern Guardia

Caso clnico!
! ! ! ! !
Masculino 50 aos! Vecino de Heredia! Trabaja para CNFL! Sano! Mientras trabaja en un poste de luz hace puente con cable de 240 V de DC! Ingresa taquicrdico, hipertenso, con mialgias generalizadas y ubnubilado!

EKG inicial !

EKG control !

Algunas preguntas saltan a relucir !

! ! ! ! !

Qu hacer con este paciente! Importa algo el tipo de corriente o la forma de ingresar al cuerpo en el tipo de lesin o la severidad de las complicaciones?! Requiere EKG seriados o MONI? De ser as, por cuanto tiempo?! Como es la resucitacin de estos pacientes?! Cuales son las complicaciones a corto y largo plazo de las lesiones electricas?!

Lesiones elctricas !
No

es una presentacin comn en el departamento de emergencias

Sin

embargo, todo mdico de emergencias tendr por lo menos un caso durante su carrera

Importancia !
Son Son 2%

causa de consulta de 5000 pacientes cada ano. responsables para aproximadamente 1000 muertos por ao

- 7% de todos los internamientos en los unidades de quemados.

1

de cada 4 pacientes con lesiones elctricas implican un reto especial debido a su gran variedad de presentaciones desde quemadura trmica, arritmias hasta lesiones de medula espinal, que el mdico de emergencias debe de saber manejar y tratar

Lesiones elctricas !
50%
de los lesiones elctricas ocurren en el lugar de trabajo. Existen muchas controversias con respecto a lo que es:

El cuidado de las lesiones elctricas, incluyendo el papel del monitoreo cardiaco.

Conceptos !
Electricidad

es el flujo de electrones. Ella puede ser expresada como: Voltage (V) y como Corriente (I) la cual es medida como Amperes (A) obstruccion del flujo es la Resistencia (R).

La

De

acuerdo a la ley de Ohm, I = V /R, la corriente es directamente proporcional al voltage y inversamente proporcional a la resistencia.

 La

lesin generada secundaria a una lesin elctrica depende de:

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Voltaje, Resistencia de los tejidos, Amperage, Tipo de circuito, Va del corriente, Duracin del contacto.

Rango de seguridad !
El

rango de seguridad de exposicin a una corriente de electricidad es estrecho, debido a la pequea diferencia entre el umbral de percepcin de la corriente(~ 0.2-0.4) y la corriente que permite soltar la fuente(~6-9 mA para un adulto)
Amperage

que excede la corriente que permite soltar la fuente genera contracciones musculares tetnicos que evitan la liberacin voluntaria de la fuente de energa elctrica
La

corriente que permite soltar tiene mas probabilidad de ser obtenido con exposicin a corriente alterna (AC) que corriente directa (DC).

Rango de seguridad!
Debido

a que la mano es el sitio mas frecuente de contacto con un fuente de corriente y los flexores de la extremidad superior son mas fuertes que la los extensores, cuando la corriente aplicada sobrepasa los umbrales adecuados, el brazo se flexiona y empuja el cuerpo el cuerpo mas cerca a la fuente.
La

tetania del msculo torcico ocurre justamente por arriba de la corriente que permite soltar la fuente y causa distres respiratorio. Esta reaccin puede ser provocado por cualquier fuente elctrica, funcionando como estimuladores elctricos transcutneos , los cuales generan parlisis tetnica de la pared torcica y paro cardiaco en un paciente.
Fibrilacin

ventricular: se cree que ocurre a amperages sorprendentemente bajas

Afeccin tisular !
Tejido

varia en su resistencia al ujo elctrico

Nervios,

msculo, y vasos capilares tiene bajo resistencia y son buenos conductores de electricidad.
Tejidos

que ofrecen mayor Resistencia tienen mayor probabilidad de transformar energa en calor.
Como

consecuencia, existe dao muscular interno o profundo mucho mayor que el ocasionado a msculos superciales y tejido blando.
La

piel ofrece resistencia primaria a corriente elctrica y disipa mucho de la energa recibida a su supercie. La piel tiene resistencia moderada, pero esta marcadamente reducido por la humedad.
Aunque

cada tejido tiene un nivel de resistencia propia, juntos forman una resistencia compuesta.
Debido

a que la resistencia del cuerpo a corrientes elctricas cambia conforme el tejido se descompone, el nico dato cuantitativo de un dao por exposicin elctrica es el voltaje recibido.

Divisin de las lesiones elctricas !

Las

lesiones elctricas son tradicionalmente divididos en exposiciones de alto y bajo voltaje Una exposicin a un alta voltaje es definido como una exposicin a mas de 1000 voltios.
La

descarga elctrica puede generar temperaturas tan altas como 5000C (9032F) y encender la ropa, resultando en quemaduras termales de segundo grado
Exposiciones Es

a bajo voltaje incluyen circuitos comunes de casas, que brinda 120 voltios para uso general y 240 voltios de aparatos de alto poder. importante distinguir entre AC y DC. La mayora de las casas y oficinas usa AC, en la cual electrones alternantes circulan constantemente a travs de un conductor con un patrn cclico y estandarizado a una frecuencia de 60 ciclos por segundo (60 Hz)

Divisin de las lesiones elctricas !

Corriente

directa es utilizado en cosas como bateras, sistemas elctricos de automviles y lineas elctricas de alto voltaje.
Exposicin

a DC genera una contraccin muscular nico que puede tirar a la vctima en contra direccin de la fuente de electricidad, en donde la exposicin a AC genera tetania que prolonga contacto con la fuente, hacienda que ella sea mas peligrosa.

Divisin de las lesiones elctricas !

Tiene tres formas de presentacin Trauma directo de la corriente cuando pasa a travs del cuerpo Trauma por la conversin de energa elctrica a energa trmica

(1) (2) (3)

Efectos mecnicos de la corriente, incluyendo contracciones musculares violentes y cadas. Evaluacin emergente de lesiones elctricos debe de seguir las vias tradicionales de la evaluacin primaria y secundaria, seguido por una historia especifica y detallada y un examen fsico describiendo lesiones especificas por sistema.

Lesiones cutneas !
Quemaduras:

son las lesiones mas comunes asociadas a accidentes elctricos.

Lesiones

de bajo voltaje tienden a crear quemaduras pequeas bien delimitados en los sitios de entrada y salida.
En

las lesiones de alto voltaje las quemaduras son mas graves y aparecen indoloras, deprimidas, gris-amarillentas, con necrosis central.
Aunque

las quemaduras elctricas aparecen ser menos notables que los quemaduras por llamas, la superficie no debe de tomar en cuenta para la prediccin de severidad de la lesin.
La

Quemadura del Beso esta asociada con lesin elctrica

Kissing Burn !

Esta quemadura ocurre en los pliegues de flexin cuando una descarga elctrica brinca sobre ambos superficies flexoras. Es importante reconocer este tipo de lesin porque es frecuentemente asociada con dao tisular extenso

Lesin a rganos!
Cardiaco Respiratorio Vascular Neurolgico Musculoesqueltico Renal

Lesin a rganos!
La

presentacin mas seria es el paro cardiaco. Anormalidades en el electrocardiograma (ECG) reportado en estudios prospectivos incluyen: Taquicardia sinusal, Bloqueo de rama derecha de haz de hiz Bloqueo AV de primer grado

Lesin a rganos!

Las arritmias posterior a lesiones elctricas varia entre 4% -17%

La

fisiopatologa de las arritmias cardiacas inducidas por electricidad no esta totalmente clara, pero puede incluir reas focales de necrosis que sirven como focos arritmognicos, as como actividad incrementada de la bomba sodio-potasio en los miocitos.
Arritmias Es La

tardas son raras y tienden a ocurrir solo en aquellos pacientes con una arritmia al momento de presentacin. por esta razn que es importante obtener un ECG inicial en el ED en todos los pacientes con una lesin elctrica, sin importar el voltaje. exposicin elctrica puede generar dao tisular directo al miocardio a travs del pasaje transcardiaco de la corriente o dao indirecto via lesin isqumica precipitada por hipotensin inducida por arritmia o espasmo arterial coronario.

Lesin a rganos!

Paro

respiratorio puede ser seguido inmediatamente al choque elctrico como resultado de contraccin tetnico de la musculatura torcica, lesin al centro control respiratorio del CNS, o combinando paro cardio-respiratorio secundario a asistolia o fibrilacin ventricular

Lesin a rganos!
Lesiones

elctricas causan un mayor dao a la lamina media de los vasos sanguneos y puede generar la formacin de aneurismas tardos o ruptura de ellos.
Dao

a la intima puede resultar en trombosis y oclusin inmediatamente o en el transcurso de varios das.

Cualquier

lesin vascular puede generar edema y el sndrome compartimental.

Lesin a rganos!
Lesiones

elctricas por bajo y alto voltaje afectan tanto el SNC como el

SNP
Las

lesiones del CNS son mas frecuentes en casos que involucran rayos mientras que las del el PNS son vistas con mayor frecuencia en lesiones elctricas comunes El sntoma del CNS mas comn es la perdida de la conciencia. Otro sntoma neurolgico fue la neuropata perifrica aguda, la parlisis o parestesias.
Puede

causar lesin a la mdula espinal, la cual es la lesin tarda ms comn y obliga a descartar lesin de la motoneurona inferior La incidencia de lesin de medula espinal secundario a voltaje alto es de 2%-27%.

Lesin a rganos!

La

energa electrotrmica genera necrosis por coagulacin que es la causa principal de lesin muscular y usualmente ocurre posterior a exposicin a alto voltaje. El dao muscular puede producir edema y necrosis resultando en rabdomiolisis o sndrome compartimental.
Como

hueso tiene el grado de mayor resistencia, lesiones osea severas como quemadura periosteal y osteonecrosis se han reportado en la literatura

Lesin a rganos!
Los

riones son susceptibles a isquemia despus de lesiones elctricas graves. Lesiones musculares resultan en la liberacin de mioglobulina estas tambin puede daar el tubular renal y generar insuciencia renal subsecuente. Vctimas de una lesin elctrica generalmente sufren una amplia gama de patologas neuropsicolgicos incluyendo: Depresin,

Disfuncin cognitivo,

Dcit de atencin, Ansiedad

Trastornos de dolor crnicos.

Diagnstico diferencial!

Una

historia de exposicin a electricidad hace el diagnostico. Sin embargo, para una persona que se encuentra inconsciente con un paro cardiaco sin testigo del evento, es apropiado el mantener las lesiones elctricas y por rayos en el diagnostico diferencial si el ambiente o el tiempo lo garantizan.

Cuidados P.H!
El

objetivo primario: asegurar la escena, antes de acercarse a la victima el personal mdico debe asegurarse que la fuente de energa ha sido apagada.
Una

vez asegurada la escena, realizar una resucitacin cardiopulmonar agresiva y persistente. Si se requiere el uso de desfibrilacin o cardioversin, los niveles de energa a utilizar sern los recomendados por los protocolos del Advanced

Cuidados P.H!
Se

incluye el manejo de rutina:

Inmovilizar la columna cervical: collarn y tabla para inmovilizacin de columna. Estabilizar cualquier fractura Cubrir las quemaduras con preparaciones limpias y secas. Colocar al menos una va IV y pasar bolos de 10 a 20 cc/kg de solucin salina o lactato de Ringer.

Transporte:

al centro medico apropiado ms cercano tan pronto se finalice con los tratamientos bsicos iniciales.

Evaluacin en el SEM!
La

estabilizacin inicial debe seguir los algoritmos bsicos del Advanced Cardiac Life Support (ACLS) y del Advanced Trauma Life Support (ATLS). Realizar el ABC para casos de politrauma. Va area: su evaluacin es de particular importancia, ya que sus lesiones pueden progresar rpidamente en los pacientes con riesgo. Circulacin:

Colocacin agresiva de uidos para mantener la perfusin, medida por una diuresis adecuada (1.0-1.5 cc/kg/h). Pigmento hemtico presente en la orina, se debe monitorear la salida de orina constantemente. Las formulas para la administracin de lquidos basados en el porcentaje de supercie corporal de rea quemada no son aplicables.

Evaluacin en el SEM!
Es

crtico remover cualquier objeto que haga constriccin porque el edema se puede desarrollar rpidamente.
Sin

embargo, algunos pacientes con lesiones elctricas de bajo voltaje tendrn buena apariencia con seales mnimas de lesin. Ellos no necesitan tratamiento de urgencia en la salas de ER, ni ser considerados pacientes de trauma.
A

todos los pacientes, ya sea expuestos a bajo voltaje o alto voltaje, se les debe realizar un EKG al momento de su revisin para evaluar posibles arritmias.

Evaluacin en el SEM!
Historia

clnica: los pacientes pueden no ser capaces de proveer una buena historia; las personas presentes y los paramdicos son una buena fuente para obtener informacin:

Fuente elctrica, el voltaje, la duracin del contacto, factores ambientales en la escena y medidas de resucitacin que ya se le hayan aplicado. Adems la historia mdica (en especial problemas cardiacos), medicamentos, alergias, e inmunizacin contra ttanos debe obtenerse.

Evaluacin en el SEM!
Examen

fsico:

Luego del ABC, se realizar una evaluacin secundaria, por medio de un examen fsico completo y rpido, donde se mencionan el tamao y localizacin de cualquier quemadura y se anotara la condicin de las extremidades del paciente Lesiones de entrada y salida pequeas y bien demarcadas suelen verse en lesiones elctricas de bajo voltaje, por el contrario en las de alto voltaje se ven ms comnmente quemaduras con apariencia necrtica y deprimidas.

Evaluacin en el SEM!
Examen

fsico:

Se debe realizar tambin:

Evaluacin de la vista y la audicin: buscar ruptura de la membrana timpnica, nica pista de lesin por relmpago. Revisar todos los movimientos articulares: evaluar posibles fracturas y dislocaciones. Chequeos neurovasculares seriados en todas las extremidades: dao vascular y el sndrome compartimental tardo pueden aparecer en cualquier momento.

Evaluacin en el SEM!

Electrocardiograma:

todos los pacientes deben recibir un EKG inicial para evaluar lesin cardiaca y arritmias.

Evaluacin en el SEM!

Evaluacin en el SEM!
Exmenes

de laboratorio:

Los niveles de creatinin Kinasa (CK) seriados deben usarse en pacientes con lesiones por alto voltaje. Niveles altos predicen:
Lesin muscular Riesgo de amputacin Mortalidad Tiempo de estada en el hospital

Sin embargo hay que tener cuidado al usarlos ya que los niveles de la isoenzima miocrdica de creatinina quinasa (CK-MB) se correlacionan pobremente con dao al miocardio. Los niveles de troponina en lesiones por electricidad no han sido estudiados.

Evaluacin en el SEM!
Radiologa:

TAC de cabeza: evaluar anormalidades intracraneales Radiografas simples: en cualquier rea donde el paciente tenga dolor, una deformidad obvia o un rango de movimiento limitado. Escintigrafa con tecnecio-99 pirofosfato: evaluacin tarda de perfusin tisular y dao muscular oculto, previo a la exploracin quirrgica. La RM con gadolinio puede ayudar en conjunto con el tecnecio -99 pirofosfato para localizar mejor las reas de necrosis muscular.

Tratamiento!

Lesiones cutneas

Quemaduras

deben limpiarse y luego cubrirse con preparaciones estriles. Si son tratadas a nivel local, se deben usar preparaciones antibiticas para cubrir las heridas. El acetato de mafenida: para quemaduras localizadas de espesor completo por tener mejor penetracin. La sulfadiazina de plata: para quemaduras extensas porque es menos probable que provoquen anormalidades electrolticas. Vacunacin por ttano: verificar que est al da y vacunar a los que lo necesiten. Miositis por clostridium: complicacin reportada de esta lesin, pero no hay evidencia que soporte el uso de antibiticos profilcticos.

Tratamiento!
Lesiones a extremidades El enigma surge con estas lesiones: si la fasciotoma y la exploracin quirrgica no son realizadas, o son realizadas innecesariamente. Las guas prcticas recomiendan un tratamiento conservador, la descompresin quirrgica solo debe ser realizada si el paciente desarrolla: Disfuncin neurolgica progresiva Compromiso vascular Presin compartimental aumentada Deterioro clnico sistmico

Tratamiento!
Quemaduras

electrotrmicas que afectan la extremidad superior: Miembro debe ser entabillado: mueca a 35-45 de extensin, la articulacin metacarpofalngica a 80-90 de flexin, y cerca de la total extensin de las articulaciones interfalngicas proximal y distal (Posicin Z) para minimizar el espacio disponible para formar edema. La extremidad debe mantenerse elevada por encima del nivel del corazn para minimizar el edema.

Una

intervencin ortopdica temprana en pacientes con fracturas mayores es muy importante. La reduccin temprana de fracturas permite una estabilizacin ideal, mejor cuidado de la herida y movilidad temprana del paciente.

Tratamiento!

Mioglobinuria

Es

un hallazgo comn e importante ya que pone a estos pacientes en riesgo de falla renal. La administracin de fluidos debe ser dirigido a mantener una salida de orina de 1.0-1.5 cc/kg/h hasta que la orina esta libre de mioglobina.
Algunos

utilizan bicarbonato de sodio (1 ampolla o 50 meq agregados a cada litro de fluido) para alcalinizar la orina y manitol (25 g c/6 h) o furosemida para complementar la diuresis.

Tratamiento!

Vsceras

El

colon es el rgano ms afectado, aunque hay reportes del intestino delgado, vejiga y pncreas.
Puede

tomar hasta 2-3 das posterior a la quemadura para que se haga claro el verdadero nivel de dao visceral.

Circunstancias Especiales!

Lesiones causadas por rayo lesiones causadas por rayos causan mas muertes por ao que cualquier otro tipo de desastre natural a excepcin de las inundaciones. condiciones ambientales como las tormentas elctricas indican que los rayos son mas peligrosos.

Las

Ciertas

Circunstancias Especiales!
El

rayo se comporta como una corriente unidireccional, instantnea y masiva. Es inicialmente transmitida hacia el interior del cuerpo y luego sale fugazmente.
Su

voltaje puede ser de 1 milln de voltios pero se disipa en milsimas de segundos.

Casi

no provoca lesiones a la piel y no destruye el tejido conectivo, pero hay arresto cardiaco y respiratorio, secuelas neurolgicas y alteraciones autonmicas.

Circunstancias Especiales!
El

rayo produce mas comnmente una despolarizacin masiva del miocardio y una asistolia mas que una fibrilacin ventricular.
El

sistema de conduccin puede restablecer la actividad cardiaca pero con un secuestro pulmonar que da espasmos de los musculos respiratorios torcicos o depresin central de la respiracin que puede provocar una hipoxia inducida por fibrilacin ventricular.

Circunstancias Especiales!
Cualquier

persona puede sobrevivir a un lesin causada por un rayo pero si no compromete sistema cardiaco ni respiratorio.
Es

importante saber lo siguiente:

Cuando un rayo cae y lesiona a varias personas, el triage debe hacerse al reves y se debe enviar la persona que esta en paro cardiorespiratorio o que el que aparente estar muerto.

Circunstancias Especiales!
Las

pupilas dilatadas no son un indicador de muerte, porque es posible que haya lesiones oculares o inestabilidad autonmica. Si la cada del rayo se da en la cabeza es posible que tenga una entrada en boca, ojos, nariz u orejas. La ruptura timpnica ocurre muy a menudo en estos pacientes pero resuelve sin complicaciones. La lesin ocular puede ser, lesin corneal, lesin macular, hemorragia del vtreo, desprendimiento de retina y cataratas, pueden ocurrir luego de un trauma elctrico. Es comn la formacin de cataratas de forma bilateral, pero se forman rpidamente luego del evento.

Tipos de lesin!
Lesin

lineal puntada arborizada trmicas.

Lesin

Lesin

Lesiones

Lesin lineal!
Ocurren

donde el nivel de agua o el sudor se acumulan.

Lesin punteada!
Se

asemejan a quemaduras por cigarrillo y aparecen en patrn de roseta.

Lesin arborizada!
Son

patognomnicas de trauma elctrico causado por un rayo.

Quemaduras trmicas!
Pueden

ocurrir si la ropa del paciente se incendia o si el paciente est usando cualquier metal se y esto hace una quemadura directa.

Tipos de lesin!
Las

complicaciones neurolgicas son la causa principal de la morbilidad

EKG:

ritmo alterado, taquicardia ventricular, asistolia, lesin miocrdica

Lesin Neurolgica!

Sntomas

inmediatos y transitorios: Prdida de sentido y confusin, amnesia del evento, debilidad, y parestesias
Sntomas

persistentes: Asocian a lesin por rayos incluyen la encefalopata hipxica y la hemorragia intracraneal.

Lesin Neurolgica!

Sntomas

tardos: hasta 2 semanas despus del evento.

Lesiones

traumticas secundarias a las cadas: Pueden dar lesin en la medula espinal, hematomas epidurales y subdurales.

La Keraunoparlisis!
!

Patognomnico de lesiones por rayos! Es una forma de parlisis temporal en la que la extremidad esta parestesica, azul, fra y con pulsos disminuidos! Usualmente resuelve de manera espntanea dentro de las siguientes 8 horas del evento y no requiere de tratamiento especico! NO requiere anticoagulacin!

S. Doloroso Regional Complejo!

!

Formalmente llamado distroa simptica reeja, es una complicacin tarda reconocida de las lesiones elctricas! Los pacientes con CRPS se pueden presentar meses despus de la lesin inicial ! Es un diagnstico clnico cuyos sntomas incluyen: dolor difuso que por lo general involucra un rea mucho ms extensa que la lesin inicial, disminucin del rango de movimiento, adormecimientos, cambios de temperatura o color! Esta condicin requiere manejo conjunto con muchas especialidades!

Poblaciones especiales!

La

mayora de las lesiones elctricas en nios y jvenes ocurren en el hogar y se asocian generalmente a las cables elctricos. (60-70% de casos).
Los

enchufes de pared corresponden a 10-15% de casos.

Poblaciones especiales!
Las

quemaduras orales pueden ser devastadoras y pueden dar lugar a lesin a la comisura labial, de la lengua, o del piso de la boca. Las quemaduras elctricas de la lengua y de la boca pueden sangrar mucho y poner a estos pacientes en riesgo de broncoaspirar.
La

inflamacin de la lengua y del piso de la boca pueden ser tan intensas que pueden provocar obstruccin de la va area.

Lesiones en nios!

Poblaciones especiales!
Observacin

y manejo de la va area y ayuda familiar se requieren en casos de lesiones elctricas en la regin oral.
Las

caractersticas anatmicas y fisiolgicas de nios, tales como la piel ms fina, los hacen ms susceptibles a lesiones severas, especialmente en las extremidades.
Si

tienen evidencia de arritmias o falla cardiaca, se hospitaliza

Complicaciones

tardas incluyen lesin de la arteria labial con sangrado masivo en los siguientes 15 das despus de la lesin

Poblaciones especiales!

El

manejo de una mujer embarazada luego de un trauma elctrico debe ser enfocado a el cuidado de el feto y la madre.
El

equipo de obstetricia deben ser consultados de inmediato y monitoreo fetal continuo debe ser iniciado en pacientes con ms de 22 semanas de gestacin.

Poblaciones especiales!
La

tocodinamometra y el monitoreo fetal estn indicados en traumas elctricos que incluya trauma mecnico por la probabilidad de desprendimiento de placenta. La observacin obsttrica cercana es obligatoria si la paciente sufri una descarga. Las quemaduras tienen un efecto daino en el embarazo ya que estimulan la contraccin uterina espontanea y afecta la irrigacin hacia el lecho uteroplacentario, el cuidado intensivo esta indicado.

Lesiones por Taser

Lesiones por Taser

Taser

utiliza nitrgeno a presin para disparar 2 dardos metlicos alrededor de 12 metros para transmitir un impulso elctrico que puede atravesar 2 pulgadas de ropa.
Esto

provoca una contraccin involuntaria de los msculos esquelticos y hace imposible que la persona se mueva.
El

pico mximo de voltaje que pasa en el cuerpo de la victima es alrededor de 1200 voltios en pulsos de 5 segundos y la corriente media es de 2.1 mili amperios.

Lesiones por Taser

Controversias recientes!

Monitoreo cardiaco luego de un trauma elctrico presentarse fallo cardiaco, arritmias cardiacas e incluso lesin miocrdica directa. se puede determinar con claridad que pacientes se tienen que internar para monitoreo cardiaco y tampoco se ha definido por cunto tiempo.

Pueden

No

Disposicin!
Pacientes

con trauma elctrico y quemaduras, incluida el trauma por rayo, deben ser referidos a un centro para quemados.
Pero

la decisin de enviarlos o no depende de la gravedad de la lesin y del mdico encargado!!!

 Pacientes

con trauma elctrico que presenten perdida de la conciencia, arritmias cardiacas durante o despus de la llegada a la sala de emergencias, ECG que evidencia isquemia, o que demuestren trauma elctrico de alto voltaje deben ser internados para monitoreo intensivo.