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Determinantes sociales e inequidades en salud.

Una mirada a la salud en Costa Rica
Alcira Castillo Martnez1

Resumen
Se aspira en este ensayo enunciar algunos conceptos claves para sustentar la discusin en torno a los determinantes sociales de la salud. Se enmarca el texto en conceptualizar salud y los enfoques de los determinantes sociales para explicar aquellos que inciden en la produccin de inequidades sociales en salud y enfermedad diferenciadas, segn la condicin del grupo social. Se valora la equidad en salud como el eje tico que facilita la inclusin de la justicia social. En resumen, se trata de analizar la apariencia de los fenmenos que nos impiden mirar y actuar con oportunidad y justicia social, para lo cual se presenta una serie de resultados en salud, que aunque buenos todava revelan importantes inequidades al interior de ciertos grupos sociales.

Introduccin
omprender la complejidad de la salud de los individuos y de las poblaciones, as como de los factores que la afectan es un elemento esencial para
1 Licda. en Trabajo Social, Maestra en Sociologa Poltica, Especialista en Administracin de Registros Mdicos y en Planificacin estratgica de Recursos Humanos en Salud. ExDirectora Escuela de Salud Pblica, Universidad de Costa Rica.

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orientar el diseo de las polticas pblicas y de bienestar coherentes con el derecho a la salud como uno de los derechos fundamentales de las personas. Los enfoques de los determinantes sociales de la salud nos obligan a tener otras miradas y prcticas, profundas y analticas; especialmente, de aquellos determinantes que generan inequidades producto de desigualdades injustas, lo que implica el posicionamiento tico desde la salud pblica para mejores logros de equidad. Se desea en este artculo discutir lo terico conceptual inherente a salud como aspecto amplio del bienestar individual y colectivo, la equidad y los nfasis de los enfoques de los determinantes sociales para facilitar la reflexin y el anlisis en torno a los resultados en salud. Se comentan algunos de estos resultados por considerarlos crticos y porque todava esconden desigualdades e inequidades entre los grupos sociales en nuestro pas; se intenta fomentar una mirada examinadora a la sociedad, al sector salud y los otros sectores en calidad de campos particulares y conexos de la prctica social. Entendiendo que en estos se desborda la concepcin tradicional de sector como conjunto de instituciones y recursos, se despliegan posturas ticas por la defensa de mejor calidad de vida y de salud. Se trata de pensar y mirar la salud con ojos crticos y mentes justas. Como dice Kliksberg todas las recomendaciones que se sugieren para impulsar la accin por enfrentar las inequidades y lograr la salud de todos los latinoamericanos, deberan llevarse adelante planteando como su marco de referencia la gran necesidad que tiene el continente de recuperar una visin tica del desarrollo (2007:181). El campo de la salud no es neutro y estamos en un ambiente de globalizacin econmica en donde el
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mercado define los rumbos de las mercancas y la salud no es la excepcin.

Desarrollo
Algunos apuntes de salud como concepto

Desde aos atrs se tienen a disposicin nuevos, interesantes y pertinentes aportes acerca del concepto de salud, del objeto de trabajo del campo de la salud pblica, sobre los debates actuales del rol del Estado y la elaboracin de las polticas pblicas; as como de su influencia e impacto en la construccin de la equidad y el derecho a la salud, lo cual obliga a repensar la salud de manera ms amplia, profunda y en calidad de concepto complejo, paradjico y contextual. Desde que la OMS promulg la definicin de salud, novedosa para la poca, esta se utiliza sin mayor discusin en los organismos internacionales y en los pases. La conceptualiza como el completo bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad; no obstante, ese concepto a la luz de los fundamentos que dan origen a los determinantes sociales deja un vaco de orden estratgico y prctico. Al respecto, Contandriopoulos (2006:22-44) considera varios elementos para comprender ese complejo concepto: la salud es siempre huidiza, indisociable de la vida y de la especie humana; la entiende como un resultado al mismo tiempo que un recurso que es una exigencia inevitable de todo ser y grupo humano; es una bsqueda sin fin y el barmetro de nuestros xitos y de nuestros fracasos individuales y colectivos. En esa lnea el concepto de salud es a la vez normativo, pues establece la meta por alcanzar y, al mismo tiempo descriptivo, en la
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medida en que permite apreciar y comparar diferentes situaciones. Tambin seala ese autor, que aunque los fenmenos de enfermedad y salud no son independientes, no por ello estn limitados el uno por el otro. En otras palabras, es categrico en afirmar que la salud y la enfermedad son indisociables, pero que la enfermedad no es lo contrario de la salud. En este sentido, la salud como concepto no puede entenderse como la imagen de un continuum que va sin interrupcin y sin rupturas, de un estado completo de bienestar hasta la muerte, pasando por todas las formas posibles de enfermedad y de incapacidad; asimismo, se refiere a la idea de que la existencia de la complementaridad entre los conceptos de enfermedad y salud, ha hecho pensar que todas las polticas pblicas formuladas para reducir el espacio de la enfermedad aumentan automticamente el espacio de la salud. A este respecto insiste en que esa idea e imagen, sugerente por su simplicidad, es, sin embargo, falsa. Por otro lado, contina discutiendo el autor, la salud puede ser entendida no slo a partir de la unicidad de cada persona sino inclusive de la masa de individuos de una poblacin; pero la transicin del concepto de salud individual al de salud poblacional plantea problemas epistemolgicos. Segn Contandriopoulos (2006:22-44) cuando se quiere actuar sobre la salud, en tanto que capacidad de vivir bien y mucho tiempo, las intervenciones estn dirigidas a atacar al ambiente social en el cual interactan los individuos, sea este fsico (ambiente de trabajo, condiciones de vivienda, salubridad, contaminacin, etc.), econmico y social (pobreza, desempleo, aislamiento, exclusin, etc.), inclusive en el ambiente cultural (derechos de las personas, educacin, acceso a la informacin y al conocimiento, etc.); pero, cuando se
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quiere actuar sobre la salud, reduciendo la incidencia de enfermedades especficas en los individuos (duracin, intensidad y las consecuencias), las intervenciones se concentran en el funcionamiento biolgico y squico de los seres humanos y sus comportamientos; o sea, la intencin es solamente modificar el curso de esos procesos afectados por la enfermedad. Es decir, la salud no puede ser concebida sin referencias a la enfermedad y los conceptos de enfermedad y de salud no son estrictamente independientes sino que se constituyen en sus relaciones; ese concepto de saludenfermedad no se limita a la dimensin biolgica, se expresa tambin en las otras dimensiones, especialmente la social. La salud, en tanto que adaptacin de la vida a su medio ambiente, se expresa entonces por la duracin y la calidad de la vida. Por tanto, el interrogante de qu es la salud contina todava sin una respuesta nica. La salud es paradjica, compleja y contextual. En consecuencia, existen grandes responsabilidades en la salud individual y la salud de las poblaciones que actan sobre dimensiones diferentes del concepto de salud; pero no pueden ser sustituidas una por la otra. Adems, la articulacin de la salud individual y poblacional descansa sobre el buen funcionamiento de las instituciones democrticas y la salud pblica pudiera jugar un rol central, asumiendo de manera explcita la vigilancia y evaluacin de las consecuencias sobre la salud de la poblacin del conjunto de las polticas econmicas, sociales y ambientales.
Los determinantes sociales de la salud

El enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS) es conceptualmente complicado y tiene implicaciones
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en las polticas pblicas y prcticas de salud desde el punto de vista social, poltico y tico. Su anlisis nos enfrenta con la identificacin de las desigualdades sociales, la explicacin de las inequidades en salud y las respuestas del Estado y de los sistemas de salud en el contexto de la globalizacin econmica. En todos los pases de Latinoamrica la salud de las personas, familias y poblaciones se ha visto afectada por las grandes transformaciones en la vida colectiva; sin duda, cambios en los valores, en los contextos de pluralismo tnico, en las relaciones de gnero, la defensa activa de los intereses de grupo y en la reduccin de los servicios pblicos. No es casual ahora la legitimidad de los enfoques de los determinantes sociales de la salud, producto del deterioro de los resultados en salud, del desempeo de los servicios de atencin, y el tipo de intervenciones con acento en los factores de riesgo de enfermar y nfasis en modelos de atencin curativos y preventivos medico-centristas. Los determinantes sociales de la salud y sus enfoques, se nutren de distintas corrientes filosficas e ideolgicas, abordadas ms adelante. Una definicin amplia de este concepto, seala son caractersticas sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar (Martnez N; Castellanos P. 1998: 231; Tarlov, citado por Solar 2007:8) definen los DSS como aquellas condiciones en las que viven y trabajan las personas. Este alcance conceptual descarta la idea predominante de que son caractersticas de las personas en su dimensin individual y su contexto inmediato (tendencia privilegiada de la investigacin tradicional en salud, en especial de la epidemiologa). No todos los enfoques explican a profundidad la gnesis de las causales y la produccin de las inequidades
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en salud. Un abordaje se ocupa del concepto de determinantes de la salud y lo hace sinnimo de determinantes sociales de la salud; este examina con prioridad los determinantes proximales o intermedios; entendidos como circunstancias materiales de vida y trabajo, circunstancias psicosociales, conductas /estilos de vida y/o factores biolgicos; incluyen en estos al sistema de salud y el capital social catalogndolos determinantes de salud. En este enfoque se corre el riesgo de omitir el peso e influencia que tiene el componente social y adems se asume como una variable ms al igual que la cultura, la economa, la educacin y otros; en la prctica no establece mucha diferencia con el enfoque predominante de factores de riesgo, utilizado tradicionalmente por la medicina preventiva y la educacin en salud. Generalmente, tiene su foco de accin en reducir la exposicin a los factores que afectan directamente la salud o definen intervenciones sobre los mecanismos de causalidad inmediata a estos. (Solar O, Irwin A. 2007: 8) Otro enfoque parte de conceptos ms crticos, en tanto jerarquiza los determinantes en estructurales, tambin llamados distales. Estos se consideran como aquellos que influyen en distintos niveles de la organizacin social; se refieren al contexto socioeconmico y poltico, a la posicin socioeconmica, al poder y la jerarqua social. Estos se influyen por el contexto socio-poltico, cuyos elementos centrales son el tipo de gobierno, las polticas macro-econmicas, sociales y pblicas, as como la cultura y los valores sociales. En la concepcin de determinantes estructurales, se entiende que el nivel educativo depende e influye en el tipo de ocupacin y sta a su vez en el ingreso, educacin, etc.; adems, en estos se ubican las relaciones de gnero y interculturalidad. Estos determinantes son los que producen las inequidades en salud. Su foco de intervencin
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se da en los niveles de distribucin de los determinantes estructurales, o en los mecanismos que generan los determinantes intermedios; es decir, la jerarqua o posicin social (Solar O; Irwin A. 2007: 10). En resumen, los determinantes sociales son los que producen las inequidades en salud y permiten hacer el anlisis de las causas de la distribucin de los problemas de salud y o de su prevalencia e incidencia. Otro enfoque es el de los determinantes de salud que sigue el concepto de factores de riesgo y concentra su atencin en el anlisis de la causalidad de los problemas de salud, por lo general en lo individual y que expresa su accin en mitigar las consecuencias de los problemas de salud. Para lograr equidad en salud se requerira, entonces al menos, utilizar ambos enfoques. Por otro lado, el paradigma crtico de la Medicina Social y la Salud Colectiva Latinoamericana, es un abordaje en el que predomina la determinacin social que influye directamente en la organizacin y dinmica social; as concebidos, los determinantes sociales de la salud son aquellos que principalmente producen inequidades sociales (de salud y enfermedad) debido al tipo de sociedad en la que vivimos de corte capitalista. La Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES, trabaja esa perspectiva hace aos elaborando reflexiones, no solo en el campo del saber cientfico sino tambin como vnculo con los movimientos populares en defensa de la salud. En esencia esta organizacin reconoce la existencia de una articulacin mltiple y compleja entre los macro procesos sociales y los bio-psquicos de individuos y colectividades humanas, con variados correlatos con los patrones de salud y de enfermedad; o sea, no es nica, lineal ni mecnica.
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En sus planteamientos conceptuales y metodolgicos de los DSS, uno de los puntos centrales es el inherente a los efectos de la produccin y reproduccin de la sociedad capitalista, en trminos de sus formas de propiedad, poder y divisin del trabajo. Estos son los principales causantes de las abismales desigualdades sociales en la calidad de la vida de las distintas clases sociales; adems, de las originadas por cualquier forma de discriminacin por gnero y etnia o diversidad cultural; que, finalmente, expresan las inequidades en los perfiles de salud y enfermedad de los colectivos sociales. Ocupa un lugar importante en este planteamiento la lucha por la defensa de la salud y por el ejercicio del derecho a la salud (ALAMES 2008: 6-10). Por ltimo, rescatamos en esta conceptualizacin eje de la equidad en salud como concepto tico fundacional de los enfoques de determinantes sociales de salud. Este es un marco central para identificar las desigualdades sociales, analizar las inequidades en los grupos sociales y utilizarlo como norte e imagen objetivo en la formulacin de polticas pblicas; apuntamos entonces a la equidad en salud como postura poltica de los gobiernos, autoridades de salud, profesionales y la ciudadana. Equidad entendida en lo filosfico, en el nfasis de lo poltico y no en los aspectos tcnicos. Concordamos en la existencia de diferentes conceptos de equidad; no obstante, enfocamos un concepto amplio que relaciona equidad con ciertos marcos de normas ticas; esto, en razn de la cantidad y variedad de criterios morales para legitimar acciones de salud. Segn Braverman Ausencia de diferencias injustas, evitables o remediables en salud entre grupos de poblacin definidos social, econmica, demogrfica o geogrficamente; en su
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origen las inequidades en salud se definiran como -diferencias en salud socialmente producidas, sistemticas en su distribucin a travs de la poblacin e injustas. Para esta autora, la salud es esencial para el bienestar y para superar las consecuencias, fruto de la desventaja social; por tanto, la presencia sistemtica de desigualdades en salud entre los grupos sociales con diferentes niveles de desventaja social, dadas las diferentes posiciones en la jerarqua social (mujeres, pobres, miembros de grupo tnico, etc.), se convierten en inequidades en salud (2004:49). De mucha utilidad son los criterios evitable e injusto planteados por Whitehead; lo socialmente evitable se entiende por los privilegios sociales que gozan algunas personas y cuando no son una cuestin de opcin para otras; ac lo social imprime un mandato de accin moral. Por su parte, el criterio de injusto remite a no eleccin y pasa por una valoracin social; al respecto refiere la autora -el hecho de que una desigualdad evitable afecte de manera inversa a grupos sociales en desventaja hace que una desigualdad sea injusta, incluso en ausencia de conocimiento sobre causas especficas de la desigualdad(1992:429-445) Aunque estas concepciones no logran superar la visin funcionalista, sin embargo facilitan la identificacin de las inequidades desde lo injusto y evitable de las desigualdades sociales. Amartya Sen, abre otra perspectiva terica y conceptual, uno de los elementos que discute es la equidad como un concepto abstracto asimilado con igualdad y que como tal no tiene mucha fuerza; pero considera que su especificidad gravita en saber lo que se debe igualar y en eso justamente radica la discusin tica del concepto.
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Este autor recalca la aplicacin del principio de justicia que exige una distribucin adecuada de aquello que determina la buena o mala salud, en la medida en que se pueda controlar y que las personas tengan las mismas posibilidades de tener una vida sana. Agrega tambin el criterio de desigualdad de oportunidades; as entiende que la desigualdad est en la oportunidad de las personas para poder desarrollar sus capacidades necesarias para demandar su derecho humano y de salud a vivir bien y a tener buena salud. Esta formulacin de equidad incluye otras caractersticas relacionadas con la asignacin de recursos, los acuerdos sociales y cmo se hace efectivo el derecho de los ciudadanos a las condiciones de igualdad de oportunidades (2002: 302-310). Trabajar la perspectiva de la equidad implica saber que esta no es un fin s misma sino que est enraizada en la bsqueda mayor de justicia social e intrnseca al respeto de los derechos humanos.
Equidad en los objetivos y resultados de salud en Costa Rica

Sin duda, que las metas en salud deben orientarse al desarrollo humano sostenible como paradigma que rige la sociedad actual y, por tanto, no podemos conformarnos con los logros alcanzados, siempre habr vacos, brechas y gradientes que afectan a grupos poblacionales indispensables de identificar y mejorar con intervenciones adecuadas para avanzar en la equidad social y de salud. En Costa Rica reconocemos los avances y alcances que nos colocan entre los pases con mejores indicadores de la Amrica Latina; no obstante, el enfoque de los determinantes sociales y una postura tica ante la inequidad nos obliga a advertir lo oculto en los promedios nacionales; no solo detectar las
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brechas sino las desigualdades injustas y evitables; mejor an reconocer el ejercicio del derecho a la salud como derecho humano y el accionar con intervenciones diferenciadas en aquellos grupos sociales que requieren los mismos beneficios y oportunidades para acercarse a mejores formas de desarrollo humano. El Estado de la Nacin y su serie de informes considera de manera experta aspectos del desarrollo humano, la vida social y econmica del pas, alertando sobre situaciones que reclaman anlisis, reflexin y accin; algunos aspectos a continuacin. Desde el punto de vista ms general de la sociedad, es pertinente introducir algunos resultados del resumen del Decimoquinto Informe Estado de la Nacin, respecto de clases sociales y desarrollo humano, estudio realizado de 1998 al 2008 y en el que utiliza un nuevo enfoque de anlisis para valorar la desigualdad social. Define a las clases sociales como conjuntos de personas con ciertas caractersticas que las hacen compartir una posicin en la vida econmica. Estas son: clase alta, medianos empresarios y expertos, clases intermedias, pequeos propietarios, obreros agrcolas, obreros industriales, obreros en servicios y otros trabajadores. En este estudio, nos interesa destacar la identificacin de la desigualdad social y la inequidad discernida segn el estilo de desarrollo, el crecimiento econmico y la desigualdad en los ingresos.; que no es otra cosa que aplicar enfoque de determinantes sociales de salud. Parte de los anlisis reflejan que: la estructura de las clases sociales se modific sustancialmente. Hoy es mucho menos obrera y pequeo propietario que antes. Los medianos empresarios, los expertos y las clases intermedias se
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expandieron, contrariamente a lo sucedido con los obreros agrcolas, industriales y de servicios. Las primeras cuatro clases sociales son ms urbanas y, adems, estn cada vez ms asentadas en el Valle Central (ocho de cada diez de sus miembros). En cambio, los pequeos propietarios y, en especial, los obreros agrcolas tienden a ser menos urbanos y a tener ms presencia en las otras regiones. Los obreros industriales, los obreros en servicios y los otros trabajadores tienen una distribucin territorial similar al promedio de la poblacin, en la composicin social de los hogares hay cada vez ms hogares conformados por personas con distintas posiciones de clase, aument la proporcin de hogares integrados por personas de clases muy dismiles, existen marcadas diferencias de clase, y el mayor rezago corresponde a los hogares de las clases obreras agrcolas. adems, la proporcin de hogares cuyos hijos adolescentes tienen niveles de instruccin inferiores al promedio nacional es bastante ms alta entre las clases obreras (2009: 3-7). Lo anterior, sin dejar de reconocer que los hogares de todas las clases han logrado mantener a sus hijos entre los 12 y 18 aos en el sistema educativo y que algunos han alcanzando niveles educativos superiores al promedio nacional. Por otro lado, contina refiriendo el Informe que: la implantacin de un nuevo estilo de desarrollo en las ltimas dos dcadas impuls a una serie de sectores productivos (la nueva economa) y provoc la modernizacin de los servicios de apoyo, todo lo cual favoreci la ampliacin de las capas intermedias y el grupo de los expertos. En cambio, la contraccin del sector agrcola que produce para el mercado interno, cuya estructura social est compuesta por pequeos
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propietarios y obreros agrcolas, ayuda a entender la prdida de importancia de estas clases. El sector pblico, el comercio y los nuevos servicios son sectores con alta heterogeneidad social .Por tanto, las ventajas de ese estilo de desarrollo econmico no se distribuyen por igual entre las clases sociales. Los medianos empresarios y los expertos sistemticamente encuentran en ella mejores ingresos, no as el resto de las clases sociales, para las cuales la nueva economa no supone beneficios adicionales. (2009: 8-9). La diferenciacin de clases por los ingresos nos dice que: los ingresos reales promedio de todas las clases sociales tienden a ser pro cclicos: crecen cuando la economa se expande y decrecen cuando sta se contrae, el comentario sita dos excepciones a esa tendencia, una en la fase de contraccin econmica entre 1999 y 2002, en la que hubo ganadores absolutos como la clase alta, los medianos empresarios y los expertos cuyos ingresos promedio se incrementaron fuertemente; mientras que los dems grupos disminuyeron o estancaron sus ingresos. Incluye tambin el dato de que en la fase de expansin del perodo 2005-2007 los ingresos de esas mismas clases, as como los de los pequeos empresarios, aumentaron de modo significativo, pero el resto de las clases sociales no particip de la bonanza (2009: 8-9). En esa matizada situacin se juzga fcilmente que la clase social a la que se pertenece est en relacin directa con la calidad del desarrollo humano, en cuanto a que la desigualdad en los ingresos es real y produce inequidades. Como dice el Informela mayor parte de las brechas registradas en esos veinte aos se debi a las diferencias dentro de las clases sociales, donde la heterogeneidad es alta, sobre todo en la clase alta y en la de medianos
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empresarios y expertos. Sin embargo, una proporcin creciente de la desigualdad de ingresos entre hogares se explica por las diferencias entre clases (17% en 1987 versus 28% en 2008) (2009: 8-9). En otro resumen del informe del Estado de la Nacin contemplaba que brechas de ingresos seguan creciendo y se hacan distantes, ya que en el 2007 volvi a ampliarse la desigualdad en la distribucin de los ingresos, medida por el coeficiente de Gini, as indica que en todos los deciles de poblacin se increment el ingreso promedio real, e incluso el primer decil, el de los ms pobres, fue el que ms creci (38,5%); sin embargo, dada la participacin de cada grupo en el ingreso total, el resultado fue negativo. El dcimo decil (el de los ms ricos) tuvo el segundo aumento porcentual ms elevado (17,8%) y su participacin en el ingreso total se expandi con ms rapidez que la de los ms pobres (2008: 2) En este acpite el comportamiento de la pobreza retomamos los datos resumen del Estado de la Nacin. En este se refleja que desde 1990 y el 2007 se dio un fuerte descenso de la pobreza total (entendida como una situacin de ingresos insuficientes para adquirir una canasta de bienes y servicios que les permita a los hogares satisfacer sus necesidades bsicas) y la extrema en las reas rural y urbana. En el rea rural entre 2006 y 2007 haba disminuido un 5 % (de 23 a 18.3%) la pobreza total, pero la extrema solo un 2.6% (6.8% a 4.2%); por su parte, en la urbana la disminucin fue menor en la pobreza total, solo un 3.4% (18.3 a 15.7%) y en la extrema el cambio fue de 1.7% (4,3% a 2,6%). Por distribucin geogrfica reporta ese Informe que la reduccin de la pobreza fue mayor en las regiones Chorotega y Brunca, pero,
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sin embargo, mantienen los ndices ms altos de pobreza total y extrema del resto del pas; precisa que la regin Huetar Norte registr la disminucin ms fuerte en pobreza extrema y en la Huetar Atlntica los niveles de incidencia de la pobreza total y extrema fueron los ms bajos del perodo 1990-2007 (2007:3-6). En los distritos con mayor desigualdad en la distribucin del ingreso existe mayor pobreza infantil. El Informe adiciona que a pesar de los avances en materia de pobreza y que los ms pobres podan adquirir la canasta bsica alimentaria y cubrir otras necesidades bsicas, ello no implica que su bienestar haya mejorado en forma sustancial, pues muchos hogares no se alejaron lo suficiente de la lnea de pobreza y, por ende, siguieron siendo vulnerables a esa condicin. De los hogares pobres un 13,1% se ubic en situacin de vulnerabilidad, esto es, con un ingreso per cpita menos de 1,4 veces superior a la lnea de pobreza y que los nios, nias y adolescentes constituyen uno de los grupos ms vulnerables y afectados por la pobreza..que los determinantes sociales de la pobreza en los nios de 0 a 6 aosel ingreso medio de los hogares es explicativo ms que el lugar donde viven. y en aquellos donde funciona un CENCINAI es menor la pobreza infantil (2007:3-7). Todo lo anterior pone de relieve la funcin de las polticas pblicas y su intencionalidad, adems de anticipar los efectos sobre las inequidades y lo efectos de las intervenciones en las distintos grupos sociales. La pobreza como se ha dicho tambin tiene rostro de mujer, condicin de gnero que extrema esa situacin, pues en los hogares jefeados por mujeres con educacin inferior a la secundaria (entre otros determinantes), la
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pobreza es mucho mayor, afectando a la vez, las posibilidades para acceder a diversos bienes y servicios, entre ellos al aseguramiento de la salud y a mejores condiciones de salud y bienestar. En definitiva, el desarrollo o involucin de estos grupos sociales no es neutro en trminos de la estructura social. La poltica social y los ingresos, como vemos en algunas clases se expandirn u otras se contraern de manera distinta. Otro de los componentes analizados en el resumen Informe del Estado de la Nacin ilustra sobre el sistema de salud; ya sabemos que en nuestro pas, se ha jugado como determinante social propiciador de oportunidades de acceso e integrador social. En este sentido, el Informe dice que: al atender con la misma calidad, sin mayores diferencias, grupos de mayor y menor ingreso, regiones, gnero y etnias. las tendencias en este tema entre 1998 y 2004, revela que la tasa de utilizacin de la consulta mdica de proveedor pblico aument, en promedio, un 47,8% para todos los deciles de ingreso (en los dos primeros niveles de atencin) y el incremento generalizado de la citada tasa fue mayor entre las personas de ingreso superior que entre las de ingreso inferior. Lo que es sugerente de servicios pblicos mdicos de calidad y oportunidad aceptables; pero ese resultado fue cambiando pues los servicios privados de consulta mdica han crecido en forma acelerada y toda su expansin se ha concentrado en los deciles de mayor ingreso y Al contrario de lo que ocurre con el servicio pblico, la tasa de utilizacin de la consulta de proveedores privados aumenta junto con el nivel de ingresos, lo
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cual es previsible; lo preocupante es que la diferencia entre el primer decil y el ltimo se ha incrementado fuertemente: mientras en 1998 las personas del dcimo decil iban a consulta privada 6,4 veces ms que las del primer decil, para 2004 esa cifra pas a 37,5 veces (2008:2). Todo lo anterior exhibe caractersticas que dan seales o nos predicen indicios de desigualdad desde la calidad de la atencin mdica entre y ricos y pobres, segn parece. De igual forma, otro de los estudios realizados por el Ministerio de Salud, informa acerca del aumento en los gastos de bolsillo de la poblacin dirigidos principalmente a consulta mdica, compra de medicamentos y atencin odontolgica. Este representa el 26,1% del total del gasto en salud; tienen los hogares un doble rol como fuentes y agentes de financiamiento, pues hacen pagos directos a los proveedores privados. Ya para el ao 2001 representa el (29% del gasto en salud, pero sugiere algunas debilidades del sistema. Esto coincide con la Encuesta de Hogares y Propsitos Mltiples del 2001 que muestra que casi un 18% del total de consultas externas brindadas fueron producidas por centros privados, que el gasto privado en consultas odontolgicas es muy superior al correspondiente al sector pblico, y el gasto en medicamentos de las familias mantiene una relacin 2 a 1 con su contraparte pblica. Adems, en cuanto a mecanismo de acceso para estar cubierto bajo alguna de las modalidades del Seguro de Salud, seala que el 12,4% de la poblacin no cuenta con ningn tipo de seguro y los procedimientos establecidos para otorgar el Seguro por el Estado limitan el acceso por trmites burocrticos, tratndose de grupos de poblacin generalmente de muy bajos ingresos (2007:8-22).
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Por otro lado, el resumen del Informe del Estado de la Nacin, tambin nos dice sobre la seguridad social que otro elemento estructural, influyente en la equidad es el aseguramiento de la cobertura de atencin poblacional y de riesgos de salud. Ese Informe nos seala que tanto la cobertura del seguro pblico como el financiamiento mostraron seales positivas durante el 2007. El seguro de salud registra una cobertura contributiva del 87,6% de la poblacin total. Visto desde la PEA, este seguro cubre al 61,9% del total y el seguro de pensiones a tan solo un 53,6%. El hecho ms relevante de los ltimos tres aos (2004-2007) ha sido la explosin del aseguramiento de la PEA no asalariada: de 39,1% a 57,4% en el seguro de salud, y de 21,7% a 37,7% en el de pensiones. Cifras que aunque an reflejan dficits de equidad expresan propensin a mejorar. Otro aspecto que interesa destacar en ese artculo es lo relacionado con el estado de salud, enfermedad y muerte. Se toman algunos indicadores de salud potentes y trazadores de desarrollo social de diferentes fuentes del Ministerio de Salud, que permiten reflexionar acerca de la accin e influencia de los determinantes sociales estructurales en estos resultados de salud. En cuanto a las tasas de mortalidad infantil, sobra decir que los buenos resultados obtenidos colocan al pas en una posicin de lujo respecto del resto de pases Latinoamericanos. Este indicador, reporta sostenidamente por varios aos, cifras de alrededor del 8.9 por mil nacidos vivos. No obstante, si se analizan los datos del ao 2004 (no se encuentran otros aos con tasas estandarizadas por lugar a nivel desagregado por cantn y distrito) lo apenas conseguido en cantones como Talamanca (20.3 p/1000 n v) en Limn, La Cruz (21.1 p/1000 n v)
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en Guanacaste; Parrita (19.9 p/1000 n v) en Puntarenas, para citar algunos; probablemente con ligeros cambios, en los siguientes aos (no encontramos datos de tasas estandarizadas a este nivel geogrfico. Se requiere hacer un estudio especial). Qu sucede?, coinciden en ser igualmente cantones catalogados como prioritarios en la planificacin social, por estar entre los de rezago social, la mayora de estos con distritos ubicados en los ndices inferior de desarrollo social (en condiciones de vida y trabajo insatisfechas, injustas, poblaciones pobres, fronterizas y costeras, rurales y algunas netamente indgenas); pero que en la prctica no tienen acceso equitativo a las intervenciones estatales (2005: 7-9). Como sabemos la mortalidad materna es un problema de salud pblica, e indicador de desarrollo social tambin. Son pocos los pases de la Amrica Latina y del Caribe que como Costa Rica han hecho esfuerzos importantes en este campo, manteniendo un 3.29 por 10.000 nacidos vivos desde el 2003, con pequeas variaciones a la fecha. Sin embargo, debemos mencionar que estas muertes de mujeres desde todo punto de vista se consideran injustas, evitables e innecesarias, en ms de la mitad de los casos, en un pas donde la cobertura del parto es institucional, (alrededor del 98%) y la atencin prenatal es alta tambin (aunque con problemas de calidad). Duele mencionar, adems, que la mayor parte de las veces, las mujeres pertenecen a la clase social econmica baja. Esta situacin de inequidad se agrava segn procedencia de las madres: observemos los datos de mortalidad materna del 2004: en Guanacaste (6.8/10 mil n v), San Jos (4.2) y Puntarenas (4.0) (datos de algunos cantones y distritos); se nota claramente en estas provincias la desigualdad
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en los indicadores, al ser ms altos que el promedio nacional. De esta misma fuente, seleccionamos informacin para mostrar diferencias de gnero, respecto de la cobertura del seguro de salud y la proteccin social. En ese ao se contaba en poblacin econmicamente activa con un 80.7% de aseguramiento. Era mayor esta condicin en los hombres, con un porcentaje de aseguramiento de 62.5%, mientras en las mujeres la proporcin fue menor, apenas un 57%. La distribucin aseguramiento de las mujeres por edad y sexo solo fue mayor entre el grupo de los 15 a 35 aos (ciclo de vida reproductivo de la mujer); pero, a partir de los 45 aos el aseguramiento es mayor en los hombres. Tambin llama la atencin que en esta modalidad por cuenta propia, los hombres reportan un 29.6%, mientras que las mujeres apenas el 10% (2005: 9-11). Esto ltimo, requerira mayor profundizacin, pues esa modalidad de aseguramiento es voluntaria, entonces por qu se produce desigualdad a todas luces injusta. Se podra presumir que se trata de mujeres jefas de hogar en condicin de pobreza; en consecuencia no pueden disponer recursos para esos efectos. Finalmente, con lo anteriormente descrito se observa una panormica de los vacos de equidad en salud en nuestro pas (con pocos datos de aos atrs pero que mantienen en general su tendencia). Debemos preguntarnos si no podramos estar mejor. Asimismo, por qu no disponemos de ms conocimientos especficos inter e intra grupos sociales y los determinantes que afectan su salud; solo de esa manera ser posible proponer polticas eficaces y legtimas, de lo contrario se seguirn formulando de manera incompleta e injusta provocando ms inequidades.

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Conclusiones
El enfoque de los determinantes sociales de salud implica tratar las problemticas de las luchas del poder sectorial e intersectorial y las generadas en la sociedad. Por tanto, habr que considerar al sector salud como un campo abierto y no es posible el tratamiento de manera aislada del contexto social, de las relaciones de poder y de los actores dotados de intereses y capacidades especficas. Deben considerarse los modelos de organizacin social, pues la salud es claramente sensible a los diferentes encadenamientos de la accin de los determinantes sociales; en especial, los de tipo estructural derivados de la dinmica del sistema econmico del sistema poltico. Nos preguntamos si basta con definir presupuestos, planes y programas, proveer servicios de salud, regular y lanzar algunas polticas para lograr el bien pblico y colectivo de la salud. Quin en la teora y la prctica realmente mira la salud, los resultados y objetivos de salud? Quin y cundo se contrapone a la relacin entre los indicadores y los valores ticos centrales en los que se cree y se fundamenta la sociedad, y el sector salud? Quin mira con suficiente atencin la inconsecuencia en la asignacin de recursos y la variabilidad del alcance e impacto de los diferentes acuerdos sociales y de salud? En general, vemos en muchas polticas sociales su mencin, apoyo o prioridad a las madres, a los nios, a las familias, a los adultos mayores, cuyo bienestar se estima como valores ticos esenciales en la sociedad, pero quin vela por las gruesas inequidades que perjudican a ciertos grupos sociales? La salud es un pilar del desarrollo humano sostenible y el acceso y cobertura universal de atencin de la salud
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con equidad, es un desafo y responsabilidad tica que compete a todos, la empresa privada, las universidades, los sindicatos, los medios de comunicacin, la ciudadana y otros actores sociales clave de la dinmica social.

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