Anex

la ordinul Ministerului Sntii nr. din 2011 Protocol clinic naional Cancerul colonic
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 31.03.2011, proces verbal nr. 2
CUPRINS Abrevierile folosite n document ................................................................................................................................... 2 PREFA ................................................................................................................................................................ 2 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................... 2 A.1. Diagnosticul ............................................................................................................................................................. 2 A.2. Codul bolii (CIM 18.0, CIM 19.0) ........................................................................................................................... 2 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................ 2 A.4. Scopurile protocolului.............................................................................................................................................. 2 A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 3 A.6. Data revizuirii urmtoare ......................................................................................................................................... 3 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............. 3 A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................................................ 3 A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................................... 3 B. PARTEA GENERAL ........................................................................................................................................ 4 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ................................................................................................... 4 B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional i municipal; chirurg, oncoproctolog republican)....................................................................................................................................................................... 5 B.3. Nivelul de staionar .................................................................................................................................................. 6 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT......................................................................................................................... 7 C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC.................................................................................................................................. 7 C 1.2. Algoritmul de tratament alCC ............................................................................................................................... 7 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................................................... 8 C.2.1. Clasificarea............................................................................................................................................................ 8 C.2.2. Factorii de risc....................................................................................................................................................... 9 C.2.3. Profilaxia ............................................................................................................................................................... 9 C.2.3.1. Profilaxia primar ......................................................................................................................................... 9 C.2.3.2. Profilaxia secundar ..................................................................................................................................... 9 C.2.4. Screening-ul ........................................................................................................................................................ 10 C.2.5. Conduita pacientului cu CC................................................................................................................................. 10 C.2.5.1.Anamneza ..................................................................................................................................................... 10 C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) .................................................................................................................. 10 C.2.5.3.Investigaii paraclinice ................................................................................................................................. 10 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................... 11 C.2.5.5. Criterii de spitalizare................................................................................................................................... 12 C.2.5.6. Tratamentul ................................................................................................................................................. 12 C.2.5.7. Evoluia i prognosticul ............................................................................................................................... 17 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor........................................................................................................................... 17 C.2.6. Strile de urgen ................................................................................................................................................. 18 C.2.7. Complicaiile ....................................................................................................................................................... 18 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................. 18 D.1. Instituiile de AMP................................................................................................................................................. 18 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice ......................................................................................................... 19 D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale.................................................................................. 19 D.4. Secia proctologie a IMSP Institutul de Oncologie ................................................................................................ 19 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI............................................ 20 ANEXE................................................................................................................................................................... 21 Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu CC ........................................................................................................................ 21 Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC ................................................................. 23 BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................................... 23

Abrevierile folosite n document

AMP CA CAR CEA CIM CC CCR CCA COX EAPR FCEV FCS FGDS Mt PChT RAEAR Rc RRS RT TC TGT USG asisten medical primar carbohydrate antigen (antigenul carbohidrat) cancer anorectal carcinoembryonic antigen (antigenul carcino-embrionar) clasificarea internaional a maladiilor cancer colonic cancer colorectal cancerul canalului anal ciclooxigenaz extirparea abdomino-perineal a rectului factorul de cretere endotelial vascular fibrocolonoscopie fibrogastroduodenoscopie metastaz polichimioterapie rezecia abdomino-endoanal a rectului recidiv rectoromanoscopie (proctosigmoidoscopie) radioterapie tomografie computerizat telegamaterapie ultrasonografie

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Departamentului Proctologie IMSP IO, constituit din colaboratorii tiinifici i medicii ordinatori ai departamentului. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul colonic i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:Cancer colonic Exemple de diagnostic clinic: Cancerul cecului (jonciunea ileocecal; valva ileocecal) C18.0 Cancerul apendicelui vermiform C18.1 Cancerul colonului ascendent C18.2 Cancerul flexurii hepatice a colonului C18.3 Cancerul colonului transvers C18.4 Cancerul flexurii lienale C18.5 Cancerul colonului descendent a colonului C18.6 Cancerul colonului sigmoid C18.7 Cancerul jonciunii rectosigmoidiene - C19.0 A.2. Codul bolii (CIM 18.0; 19.0) A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele de sntate i centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici gastroenterologi, medici chirurgi) seciile consultative, seciile de boli interne i seciile chirurgicale ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici gastroenterologi, medici chirurgi etc) seciile chirurgicale, radioterapeutice i chimioterapeutice ale Institutului Oncologic Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti. A.4. Scopurile protocolului: A spori depistarea precoce a CC n faza terapeutic util (stadiile I, II i III), a reduce rata pacienilor cu stadiul IV al CC.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1.

2. A mbunti rezultatele tratamentului CC (supravieuirea global i fr progresare a maladiei la 3 i 5 ani, prevalena) i a reduce rata de Rc i Mt dup tratamentul radical n CC prin utilizarea interveniilor chirurgicale contemporane i a schemelor standarde moderne de RT i PChT. 3. A mbunti calitatea vieii la pacienii cu CC. A.5. Data elaborrii protocolului: 2011 A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele
Dr. Porfirie Rusu, doctor habilitat n medicin Dr. Nicodim Belev, doctor habilitat n medicin Dr. Serghei tepa, doctor n confereniar cercettor Dr. Marcel Ciobanu, doctor n medicin Dr. Lidia Grleanu, doctor n medicin Dr. Nicolae Pnzari, doctor n medicin Dr. Clecicov Grigore

Funcia
conductorul Departamentului Proctologie IMSP IO colaborator tiinific coordonator al Departamentului Proctologie IMSP IO medicin, director adjunct pe chirurgie IMSP IO colaborator tiinific superior al Departamentului Proctologie IMSP IO colaborator tiinific superior al Departamentului Proctologie IMSP IO medic ordinator al seciei proctologie IMSP IO eful seciei proctologie IMSP IO

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat: Denumirea Numele i semntura Catedra Hematologie i Oncologie USMF N.Testemianu Asociaia medicilor de familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i Oncologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin A.8. Definiiile folosite n document Cancerul colonic este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul intestinului gros i cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. A.9. Informaie epidemiologic Cancerul colorectal (CCR) reprezint 15% din toate cancerele, a treia cauz de deces prin neoplazii n ntreaga lume cu circa 400.000 de decese anual. Incidena net a CCR n rile Uniunii Europene este de 58/100.000/an, iar mortalitatea este de 30/100.000 locuitori/an. Frecvena CCR este n cretere n rile occidentale cu nivel ridicat de via) [Libutti SK, Salty LB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De Vita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109.]. CCR este a treia cauz de cancer n SUA, ct i n Europa i apare mai frecvent n rndul persoanelor cu vrstapeste 50 de ani. Spre exemplu, n SUA, ara cu cel mai nalt nivel al morbiditii i mortalitii prin CCR, conform datelor prezentate de ctre Societatea American pentru Cancer (American Cancer Society) n anul 2000 au fost nregistrate 130200 cazuri noi de CCR, iar n 2006 149000 (dintre care 107070 cazuri au revenit CC) i 55170 cazuri de deces cauzate de neoplasmele colorectale (colon i rect mpreun), ceea ce constituie circa 10% din toate cazurile de deces cauzate de maladiile oncologice /American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006/. n ultimii ani se determin o cretere semnificativ a morbiditii prin CCR n rile cu un nivel iniial destul de sczut al acestei maladii. Spre exemplu, n Japonia pn n 1947 viteza adaosului anual al CCR nu depea 3-4%, iar din 1960 pn n 1977 acest indice a constituit 113% la populaia masculin i 78% la populaia feminin, cu toate c Japonia, n general, este considerat o ar cu frecvena relativ redus a CCR. Aceeai situaie este observat i n aa ri ca Israel, Rusia, Ucraina, Suedia, Cehia. Studiile efectuate recent n Rusia denot faptul alarmant, c din 100 de noi pacieni cu CCR mai mult de 70 decedeaz, dintre care circa 40% n primul an de la stabilirea diagnosticului. Aceast situaie este condiionat de adresarea primar tardiv a pacienilor la medic i ca consecin depistarea n stadiile avansate (III-IV) constituie 71.4% n CC i 62.4% - n CAR (.., .., 2007). Situaie similar este observat n majoritatea rilor CSI. n Republica Moldova, conform datelor epidemiologice din ultimii ani morbiditatea i mortalitatea prin CCR nregistreaz o continu cretere, n 2008 morbiditatea constituind 25,2 la 100000 populaie (903 cazuri noi), iar mortalitatea - 18,8 la 100000 populaie (675 cazuri)., neoplasmelor colonice revenind 434 cazuri noi (morbiditatea 12,2 la 100000 populaie). Mortalitatea n 2008 - 18,8 la 100000 populaie (675 cazuri). n structura tumorilor maligne CCR din 2005 ocup locul I cu rata de 11,9%.Astfel, devine clar importana major a problemelor legate de diagnosticul, tratamentul i profilaxia CCR.

Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar Motivele

Paii

1.2. Profilaxia secundar 1.3. Screening-ul

Adoptarea unui anumit stil de via, cu Recomandat: respectarea unor indicaii, pot preveni - pstrarea unei greuti normale, aparitia CC. - alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducerea cantitii de grsimi de origine animal. - utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu, - reducerea cantitii de alcool consumate, - abandonul fumatului, - activitatea fizic dozat vrstei. (casetele 2,3) Depistarea precoce i tratarea proceselor Obligatoriu: precanceroase permite prentmpinarea CC - test de sngerare ocult i tueu rectal anual la persoanele din grupurile de risc (caseta 4). Diagnosticarea i tratarea anumitor afeciuni Obligatoriu: care pot duce la aparitia CCR sunt - test de sngerare ocult i tueu rectal anual la recomandate s fie efectuate regulat dup persoanele din grupurile de risc. vrsta de 12-14 ani n grupul cu risc crescut, dup vrsta de 40 de ani n rndul persoanelor cu risc mediu pentru CC i dup vrsta de 50 de ani n rndul celorlalte persoane. (caseta 5). Anamneza permite elucidarea factorilor de risc pentru CC: vrsta de peste 50 de ani; istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale); istoricul medical personal. Pe baza semnelor generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare, febr etc.) i semnelor clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.) poate fi suspectat CC. Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11) 9 tueul rectal 9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului (la posibiliti) 9 irigoscopia (la posibiliti) 9 microradiografia cutiei toracice (la indicaii i posibiliti) 9 USG organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, bazinului (la indicaii i posibiliti). Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13) Recomandarea consultaiei specialistului oncoproctolog pacienilor cu dificulti n diagnostic Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14)

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CC

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul specific 4. Supravegherea

Tratamentul CC este recomandat numai n IMSP Institutul Oncologic conform standardelor contemporane. La pacienii tratai radical de CC Obligatoriu: supravegherea este ndreptat spre depistarea Examenul fizic (caseta 10) precoce a progresrii maladiei (Rc, Mt), la Investigaiile paraclinice (caseta 11): pacienii incurabili spre optimizarea 9 analiza general a sngelui; tratamentului simptomatic. 9 tueul rectal; Tratament simptomatic (antidurere, antivom, opioide).

Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar

B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, chirurg, gastroenterolog - nivel raional, municipal i republican) Motivele Paii Adoptarea unui anumit stil de via, cu Recomandat: respectarea unor indicaii, pot preveni - pstrarea unei greuti normale, apariia CC. - alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducerea cantitii de grsimi de origine animal. - utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu, - reducerea cantitii de alcool consumate, - abandonul fumatului, - activitatea fizic dozat vrstei. (casetele 2,3) Depistarea precoce i tratarea proceselor Obligatoriu: precanceroase permite prentmpinarea CC. - test de sangerare ocult i tueu rectal - anual sau - sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau - tranzit baritat - o data la 5 ani sau - FCS - o data la 5 ani (caseta 4) Diagnosticarea i tratarea anumitor afeciuni Obligatoriu: care pot duce la apariia CC sunt recomandate - test de sangerare ocult i tueu rectal - anual sau s fie efectuate regulat dup vrsta de 40 de - sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau ani n rndul persoanelor cu risc crescut - tranzit baritat - o data la 5 ani sau pentru CC i dup vrsta de 50 de ani n - FCS - o data la 5 ani (caseta 4) rndul celorlalte persoane (caseta 5). Anamneza permite elucidarea factorilor de risc pentru CC: vrsta de peste 50 de ani; istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale); istoricul medical personal. Pe baza semnelor generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.), semnelor clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdo-minale etc.) i semnelor clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.) poate fi suspectat CC. Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11) 9 analiza general a sngelui pentru determinarea anemiei, leucocitozei 9 tueul rectal 9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului (la posibiliti) 9 irigoscopia (la posibiliti) 9 microradiografia cutiei toracice (la indicaii i posibiliti) 9 USG organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, bazinului (la indicaii i posibiliti). Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13) Recomandarea consultaiei specialistului oncoproctolog pacienilor cu dificulti n diagnostic Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14)

1.2. Profilaxia secundar

1.3. Screening-ul

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CC

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul Tratamentul CC este recomandat numai n specific IMSP Institutul Oncologic conform standardelor contemporane. 4. Supravegherea La pacienii tratai radical de CC supravegherea este ndreptat spre depistarea precoce a progresrii maladiei (Rc, Mt), la pacienii incurabili spre optimizarea

Obligatoriu: Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11) 9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu

tratamentului simptomatic. 9 9 9

examinarea patomorfologic a bioptatului (la posibiliti) irigoscopia (la indicaii) microradiografia cutiei toracice (la indicaii i posibiliti) USG organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, bazinului (la indicaii i posibiliti). Tratament simptomatic (anti-durere, antivom, opioide etc).

Descriere 1. Spitalizarea

B.3. Nivelul de staionar Motivele Paii Tratamentul radical al pacienilor cu CC Criterii de spitalizare n secii profil terapeutic reprezint unica ans de vindecare. general (raional, municipal): Tratamentul paliativ este ndreptat spre n cazurile de urgen medico-chirurgical ameliorarea calitii vieii la pacienii cu (hemoragie, ocluzie intestinal acut, peritonit CC inoperabil. prin perforaie de colon la nivelul tumorii sau diastatic) intervenie chirurgical urgent n volum minimal (laparotomie, derivaie extern/intern) conform indicaiilor vitale, dup o scurt pregtire necesar preoperatorie. La pacienii incurabili (st.IV) la necesitate aplicarea derivaiilor intestinale externe sau interne. Secia proctologie IO (nivel republican specializat) Cazurile de CC confirmate clinic/ paraclinic/ i cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului CC la nivel raional sau municipal Pacienii cu urgene medico-chirurgicale (hemoragie, ocluzie intestinal acut, peritonit prin perforaie de colon la nivelul tumorii sau diastatic), care nu au fost supui tratamentului la nivel raional sau municipal. Anamneza permite elucidarea factorilor de risc pentru CC: vrsta de peste 50 de ani; istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale); istoricul medical personal. Pe baza semnelor generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.), semnelor clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.) i semnelor clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.) poate fi suspectat CC. Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) Investigaiile paraclinice (caseta 11) 9 RRS sau FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului (la necesiti); 9 irigoscopia (la necesiti); 9 radiografia cutiei toracice sau (la indicaii); 9 USG organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, bazinului pentru excluderea metastazelor la distan (la indicaii i posibiliti). 9 markerii tumorali (CEA, CA 19-9); 9 TC a organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal n cazurile dubiilor referitor la rezecabilitatea tumorii; 9 alte cercetri la indicaii (FGDS; renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13)

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de CC

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul Tratamentul CC const n exereza tumorii specific n limitele securitii oncologice, exereza Mt i Rc rezecabile, chimio- i radioterapie pre- i postoperatorie conform schemelor moderne de tratament. 4. Externare cu La externare este necesar de elaborat i ndreptarea la recomandat pentru medic de familie tactica nivelul primar ulterioar de management al pacientului. pentru continuarea tratamentului i supravegherea

Obligatoriu: - Tratament radical conform stadiului CC (casetele 15.1, 15.2 i 15.3) - Tratament paliativ conform stadiului CC (casetele 15.1, 15.2 i 15.3) Extrasul obligatoriu va conine: 9 diagnosticul precizat desfurat; 9 rezultatele investigaiilor 9 tratamentul efectuat; 9 recomandri explicite pentru pacient; 9 recomandri pentru medicul de familie.

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT C 1.1. Algoritmul diagnostic n CC I. Suspectarea CC Semnele generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.); Semnele clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.); Semnele clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.) II. Confirmarea diagnosticului de CC Tueul rectal, palparea abdomenului; RRS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului; Irigoscopia; FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului; USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei i gradului de rspndire; 6. TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor despre rezecabilitatea tumorii; 7. Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice; 8. Alte investigaii (FGDS, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii. C 1.2. Algoritmul de tratament al CC Ietap 1. 2. 3. 4. 5.

Scopul Majorarea rezecabilitii tumorii prin ablaierea tumorii, prin reducerea inflamaiei peritumorale Scopul Exereza tumorii n limitele securitii oncologice, exereza Mt i Rc rezecabile, restabilirea tranzitului intestinal. Scopul mbuntirea calitii vieii pacienilor cu CC prin reducerea riscului de progresare a maladiei dup operaii radicale i paliative.

Metoda de tratament PCht neoadjuvant n cazurile suspeciei la nerezecabilitatea primar a tumorii; Antibioticoterapie (antibiotice cu spectru larg).

II etap

Metoda de tratament Intervenii chirurgicale radicale (clasice, extinse, combinate, seriate, reconstructive, urgente) n limitele securitii oncologice. Interveni cururgicale paliative i simptomatice (derivaii interne/externe) Metoda de tratament RT i PChT adjuvant i paliativ, tratament simptomatic.

III etap

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea CC: CLASIFICAREA HISTOLOGIC A TUMORILOR RECTULUI, COLONULUI, CANALULUI ANAL Adenocarcinomul 92-97% din totalitatea tumorilor maligne (G1-difereniere nalt; G2-difereniere moderat; G3difereniere redus) Adenocarcinomul mucinos Carcinom cu celule inel-cu-pecete Carcinom pavimentos Carcinom glandular-pavimentos Carcinom nedifereniat Carcinom neclasificat Tumori rar ntlnite: Carcinoid malign Melanomul malign CLASIFICAREA CLINIC TNM a CC (ediia a 6-ea, anul 2002) Not: Clasificarea este valabil numai pentru cancer verificat morfologic. T - tumora primar: TX Nu sunt suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare. T0 - Tumora primar nu este evideniat. Tis - Carcinom in situ: include cancerul preinvaziv verificat morfologic: invazie intraepitelial sau invazia laminei proprii a stratului mucos. T 1 - Tumora infiltreaz stratul submucos;. T 2 - Tumora infiltreaz stratul muscular;. T 3 - Tumora infiltreaz stratul subseros sau n esuturile adiacente poriunilor neperitonizate ale colonului; T 4 - Tumora invadeaz direct alte organe sau structuri i/sau afecteaz peritoneul visceral. Not: Tumora care macroscopic concrete n alte organe i structuri se clasific ca T4. ns dac invazia n organele i structurile adiacente microscopic nu este confirmat, tumora se clasific ca pT3. N - ganglionii limfatici regionali: NX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea strii ganglionilor limfatici. N0 - Nu se evideniaz afectarea ganglionilor limfatici regionali. N1 - Metastaze n 1-3 ganglioni limfatici regionali. N2 - Metastaze n 4 i mai muli ganglioni limfatici regionali. Not: Pentru apendicele vermiform, cec, colonul ascendent ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor ileocolice, drepte colice i ramurii drepte a arterei colice medii. Pentru flexura hepatic a colonului i partea proximal a colonului transvers ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sus-menionate i arterei colice medii. Ganglioni limfatici regionali pentru partea distal a colonului transvers, flexura lienal a colonului, colonului descendent i partea proximal a colonului sigmoid sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul ramurii stngi a arterei colice medii, arterei colice stngi i arterelor sigmoidiene superioare. Pentru treimea medie a colonului sigmoid ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene. Ganglioni limfatici regionali pentru partea distal a colonului sigmoid sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare i arterei mezenterice inferioare. Pentru jonciunea rectosigmoidian ganglioni limfatici regionali sunt considerai ganglionii pericolici i ganglionii dispui pe traectul arterelor sigmoidiene inferioare, arterei mezenterice inferioare i arterei rectale superioare. M - metastaze la distan: MX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distan. M0 - Lipsa metastazelor la distan M1 - Prezena metastazelor la distan. CLASIFICAREA PATOMORFOLOGIC pTNM Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M. Histologic trebuie cercetai 12 i mai muli ganglioni limfatici regionali. Dac ganglionii limfatici cercetai nu sunt afectai metastatic, ns numrul lor este mai mic, atunci categoria N este clasificat ca pN0. n cazul limfadenectomiei inghinale trebuie cercetai 6 i mai muli ganglioni limfatici, dac ganglionii limfatici sunt intaci, ns numrul lor e mai mic de 6, atunci categoria N se clasific ca N0. GRUPAREA PE STADII: Stadiul 0 TisN0M0; Stadiul I T1-2N0M0;

Stadiul II T3-4N0M0; Stadiul III orice TN1-3M0; Stadiul IV orice T orice NM1. C.2.2. Factorii de risc pentru CC Caseta 2. Factori de risc. Vrsta. Riscul de apariie a CC crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd exponential Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rud de gradul inti (parini, frai, surori, copii), cu CC sau CCR, au un risc crescut de a dezvolta i ei boala. De asemenea riscul de apariie a tumorii este corelat cu vrsta la care aceasta a fost diagnosticat la membrii familiei. Un istoric familial cu risc extrem de crescut pentru apariia CC, este caracterizat prin urmatoarele: - prezena a cel puin 3 cazuri de CC/CCR n familie, dintre care cel puin un caz este o rud de gradul inti (parinte, frate, sora); - CC/CCR familial, diagnosticat n dou generatii succesive (tata-fiu); - CC/CCR la o ruda de gradul inti, aprut naintea vrstei de 50 de ani. Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza adenomatoasa familial si cancerul ereditar colonic nonpolopozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu aceste 2 afeciuni, dezvolt la un moment dat CC/CCR, de aceea este important efectuarea controalelor medicale regulate i tratamentul acestor afeciuni, pentru a oferi un prognostic ct mai favorabil. Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC crete n urmatoarele situaii: - istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal; - istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de endometru sau de san; - polipi intestinali, rezecai sau nerezecai; - diagnostic de polipoz familial; - boala Crohn sau colita ulcero-hemoragic, cu evoluie ndelungat (mai mult de 10 ani); - radioterapia abdomenului i pelvisului. Alimentaia. Persoanele cu o alimentaie bogat n calorii, predominant proteic sau lipidic (in special lipide de origine animala), dietele sarace in calciu, cresc riscul apariiei cancerului colonic. Fumatul. n special consumul exagerat de tutun, crete riscul de neoplasm colonic. Activitatea fizic. Sedentarismul, lipsa exerciiului fizic regulat, asociate cu obezitatea, cresc riscul apariiei CC. Greutatea corporal. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces de esut adipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariie a cancerului dect persoanele cu esut adipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului i coapselor (obezitatea de tip feminin). Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au un risc crescut pentru neoplasmul colonic. C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar Caseta 3. Profilaxia primar pstrarea unei greuti normale; alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducerea cantitii de grsimi de origine animal; utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic si calciu; reducerea cantitii de alcool consumate; abandonul fumatului; activitatea fizic dozat vrstei. C.2.3.2. Profilaxia secundar Caseta 4. Profilaxia secundar test de sngerare ocult i tueu rectal - anual sau sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau tranzit baritat - o data la 5 ani sau FCS - o data la 5 ani. tratamentul chirurgical i medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond (polipii rectocolici, colit ulcerativ, maladia Crohn, fisurile anale cronice etc.). Not. Persoanele din grupul cu risc nalt pentru CC (caseta 5) necesit efectuarea anual a FCS.

C.2.4. Screening-ul Caseta 5. Grupurile de risc de dezvoltare al CC: Grupul cu risc redus include persoanele cu vrsta de peste 50 de ani cu anamneza ereditar negativ. Acest contingent necesit efectuarea testului de sangerare ocult i tueului rectal anual i FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani. Grupul cu risc mediu include persoanele de toate vrstele, care au una sau cteva rude bolnave de CC. n acest grup testul de sngerare ocult i tueul rectal anual, FCS sau tranzitul baritat fiecare 5 ani este recomandat de la vrsta de 40 de ani. Grupul cu risc nalt include pacienii de toate vrstele cu polipoz familial si cu cancer ereditar colonic nonpolopozic. De asemenea n acest grup se includ pacienii cu colit ulcerativ i maladia Crohn. Acest contingent de pacieni necesit FCS total anual de la vrsta de 12-14 ani. Not. Acest program de screening este recomandat de Asociaia Proctologic American (1999). C.2.5. Conduita pacientului cu CC Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CC Confirmarea diagnosticului de CC; Stabilirea stadiului i gradului de rspndire a CC; Aprecierea rezecabilitii tumorii primare i/sau Mt loco-regionale i la distan. Caseta 7. Procedurile de diagnostic n CC Anamnestic Examenul clinic Cercetarea rectului i colonului Cercetarea organelor eventual implicate n procesul tumoral primar sau Mt la distan. C.2.5.1.Anamneza

Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia CC Depistarea semnelor generale (slbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertijuri, palpitaii, pierdere ponderal, inapeten, febr etc.); Depistarea semnelor clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, scaun instabil, accentuarea peristaltismului, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale, senzatia de defecare incompleta etc.); Depistarea semnelor clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.); Depistarea factorilor de risc pentru CC (caseta 2). Caseta 9. Recomandri pentru evaluarea cauzei CC Determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea CC (caseta 2) C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) Semne clinice ale sindromului dereglrulor generale (paliditatea, icterul tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex, febra etc.); Semne clinice ale tumorii palpabile n abdomen sau rect/vagin (localizarea tumorii, mobilitatea, dimensiunile, consistena); Semnele tulburrii tranzitului intestinal (asimetria i balonarea abdomenului, zgomote hidroaerice, accentuarea peristaltismului, rigiditatea peretelui abdominal la palpare, semnul Vahl etc.) C.2.5.3.Investigaii paraclinice

Caseta 10. Datele obiective n CC:

Caseta 11. Investigaiile n CC Investigaii pentru confirmarea CC (investigaii obligatorii): RRS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului; Irigoscopia; FCS cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului. Investigaii recomandate (pentru evaluarea strii generale a pacientului n plan de tratament): analiza general a sngelui; analiza general a urinei; analiza biochimic a sngelui (proteina general, albumina, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia, ALT, AST, fosfataza alcalin);

10

 coagulograma + ionograma; grupul sanguin i Rh-factorul; testarea sngelui la infeciile transmisibile prin snge (HBsAg, HIV-infecie, lues); ECG; spirometria. Investigaii suplimentare speciale (pentru determinarea operabilitii tumorii i Mt la distan): USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei i gradului de rspndire; TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor despre rezecabilitatea tumorii; Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice; Alte investigaii (FGDS, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii. C.2.5.4. Diagnosticul diferenial Caseta 12. Diagnosticul diferenial al CC: Polipii, polipoza colic Boala hemoroidal i fisura anal Boala Crohn Rectocolita ulcerohemoragic Diverticuloza colonic Plastronul apendicular Colita ischemic i colita radic, angiodisplazia colonic Colonul iritabil Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial n cazul oricrei suspecii de afeciune tumoral sau netumoral a rectului i colonului, datele subiective i obiective (fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenia CC de alte maladii, n toate cazurile fiind recomandat urmtorul algoritm de cercetare: tueul rectal RRS cu biopsie - irigografia FCS cu biopsie. Aceste metode nu sunt competitive, ci complementare i necesit efectuate n toate cazurile suspecte. Polipii, polipoza rectocolic 9 Diferenierea final ntre polipii rectocolici i CC se efectueaz numai pe baza FCS i examinrii histologice a bioptatelor sau polipilor excizai endoscopic, deoarece polpii rectocolici (n special cei adenomatoi) sunt considerai drept maladie precanceroas obligatorie, iar momentul malignizrii polipului nu poate fi prezis prin examenul endoscopic. Boala hemoroidal i fisura anal 9 Examinarea local (tueul rectal) i endoscopic (RRS i FCS) cu excluderea altor afeciuni colonice, tabloul clinic i endoscopic al bolii hemoroidale sau fisurii anale. 9 Fisurile anale cronice necesit excizie cu cercetarea morfologic a pieselor, riscul malignizrii fiind semnificativ. Boala Crohn 9 Irigografia cu dublu contrast evideniaz scurtarea i rigiditatea colonului care are aspect de eav, ulceraii superficiale (afte) i fistule, ratatinarea asimetric a mezoului colonului, ngustarea lumenului, aceste afeciuni fiind segmentare. 9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evideniaz afeciuni ulceroase i aftoase pe mucoasa normal sau inflamat, ulcere fisurate, relief de caldarm, stenozarea lumenului, aceste afeciuni sunt segmentare i nu afecteaz de obicei rectul. 9 Examenul histologic al bioptatelor evideniaz infiltrare limfocitar transmural, repartizat neuniform, focare de hiperplazie limfoid, fibroza tuturor straturilor peretelui intestinal, fisuri i granuloame epitelioide n stratul submucos, uneori abcese ale criptelor, pstrarea celulelor caliciforme n mucoasa colonului. Rectocolita ulcerohemoragic (RCUH) 9 Irigografia cu dublu contrast n formele medii i grave evideniaz pierderea haustraiei colonului, n special colonului stng, ulceraiile care dau uneori aspect de buton de cma, sau pseudopolipii care dau uneori mici imagini lacunare. n formele uoare aspectul radiologic poate fi normal. 9 Examenul endoscopic (RRS i FCS) evidenieaz mucoasa opac, cu aspect granular i senzaia vizual de mucoas uscat, care sngereaz spontan sau la cea mai mic atingere, sunt prezente ulceraii de diferite dimensiuni, alternnd cu pseudopolipi. Exist zone de mucoas acoperite cu un exudat muco-purulent. Aceste afeciuni au un caracter continuu i se rspndesc proximal de la rect. 9 Examenul histologic al bioptatelor evideniaz infiltrare cu celule polimorfonucleare, cu leucocite, repartizat uniform

11

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

n limitele mucoasei, practic permanent abcese ale criptelor, reducerea numrului de celule caliciforme n mucoasa colonului. Existena RCUH cu durata de mai mult de 10 ani impune efectuarea anual a FCS cu prelevarea biopsiei din sectoarele suspecte, riscul dezvoltrii CC pe fundalul RCUH fiind majorat. Diverticuloza colonic Irigografia cu dublu contrast evidenieaz unice sau multiple nie n diferite poriuni colonice, cu reinerea substanei de contrast. Examenul endoscopic (RRS i FCS) evidenieaz orificiul/orificiile diverticulare. Plastronul apendicular Existena n anamnez a episoadelor de apendicit pledeaz n favoarea plastronului apendicular. Diferenierea definitiv se bazeaz pe cercetarea endoscopic total (FCS) a colonului. Tratamentul antibacterian i antiinflamator soldat cu ameliorarea strii pacientului nu poate fi considerat criteriu definitiv de difereniere, adesea doar intervenia chirurgical fiind soluia unic de diagnostic i tratament (de exemplu tumoarea malign a apendicelui nsoit de component inflamator). Colita ischemic i colita radic, angiodisplazia colonic Prezena unuia dintre factorii predispozani: RT n anamnez, vrsta naintat, ateroscleroza, insuficiena sau aritmiile cardiace, interveniile chirurgicale pentru anevrisme ale aortei abdominale, unt aorto-iliac, administrarea de vasopresin, cocain, contraceptive orale. Debutul acut al maladiei fr anamnez caracteristic CC. Adesea diagnosticul preoperator este extrem de dificil, mai ales n condiii de urgen (cnd explorarea endoscopic a unui colon nepregtit nu este posibil) i doar intervenia chirurgical este soluia unic de diagnostic i tratament. Colonul iritabil, sindromul colonului iritabil (SCI) Acest sindrom nu are substrat organic i diagnosticul se face prin eliminarea altor afeciuni digestive. Pentru aceasta, au fost definite criterii de diagnostic pentru SCI i pentru alte tulburri digestive functionale (de exemplu, criteriile de la Roma). Conform acestor criterii, prezena unor semne i simptome este obligatorie pentru diagnosticul de colon iritabil. Cel mai important simptom este durerea i disconfortul abdominal pe o perioada de cel putin 12 sptmni. Dou din urmatoarele semne trebuie sa fie de asemenea prezente: - modificri n frecvena i consistena scaunelor; - senzaie imperioasa de defecare, urmat de senzaia de evacuare incompleta; - prezena de mucus n scaune; - balonare sau distensie abdominala. Efectuarea FCS totale i excluderea altor afeciuni colonice pledeaz pentri diagnosticul de SCI. C.2.5.5. Criterii de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu CC Diagnosticul de CC stabilit clinic i paraclinic, verificat radiografic, endoscopic i morfologic. Diagnosticul de polipi/polipoz rectocolic stabilit clinic i paraclinic, verificat radiografic, endoscopic i morfologic, cnd nlturarea endoscopic n condiii de ambulator este imposibil. Formele grave ale rectocolitei ulcerohemoragice i bolii Crohn. Fisurile anale cronice cu suspecie la malignizare. Urgenele medico-chirurgicale cu suspecie la CC. Dificulti n stabilirea diagnosticului. C.2.5.6. Tratamentul Caseta 15.1. Principiile de tratament radical n CC Scopul tratamentului radical n CC const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne colonice n limitele esuturilor normale, conform standardelor mondiale moderne de tratament n CC. Metoda principal de tratament radical n CC este cea chirurgical. Principiile operaiilor radicale: - marginile distal i proximal ale rezeciei intestinului trebuie s fie la o distan suficient de la tumor, ca la cercetarea microscopic ele s nu conin elemente tumorale; - n bloc cu tumora trebuie s fie nlturat mezoul cu toi ganglionii limfatici regionali (caseta 1). - volumul i caracterul interveniei chirurgicale depind de o complexitate de factori, principalii fiind localizarea tumorii, gradul de rspndire al procesului tumoral, prezena i gradul manifestrii complicaiilor maladiei de baz, maladiile coexistente, vrsta i starea general a pacientului. n cazul CC este indicat intervenia chirurgical radical care vizeaz nlturarea tumorii n bloc cu staiile principale de colecie limfatic (caseta 1): n cazul localizrii tumorii n partea dreapt a colonului (apendicele vermiform, cecul, colonul ascendent, flexura

12

hepatic, partea dreapt a colonului transvers) este indicat hemicolectomia dreapt. n cazul localizrii tumorii n partea stng a colonului (partea stng a colonului transvers, colonul descendent, partea proximal a colonului sigmoid) este indicat hemicolectomia stng. Rezecia segmentar a colonului transvers este posibil n cazul tumorilor mici localizate n treimea medie a colonului transvers. Rezecia colonului sigmoid este indicat n cazul tumorilor situate n segmentele mediu i inferior ale sigmoidului cu limfodisecie adecvat localizrii tumorii. Rezecia anterioar a jonciunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (tip Dixon) cu formarea anastomozei mecanice (compresive AKA-4 / stappler Ethicon, EEA) sau manuale este indicat n tumorile localizate n sigmoidul distal sau jonciunea rectosigmoidian. Rezecia abdomino-endoanal a jonciunii rectosigmoidiene/sigmoidului distal (operaia Babcock, ChiricuMandache, Holdin-Petrov) cu telescoparea colonului sigmoid/ascendent/ transvers/ascendent n canalul anal i formarea anastomozei coloanale este indicat n tumorile localizate n sigmoidul distal sau jonciunea rectosigmoidian, cnd aplicarea anastomozei primare este riscant sau imposibil (ocluzie intestinal sub- i decompensat, perforaia tumorii cu peritonit localizat/generalizat stercoral, hipoprotein- i/sau hipoalbuminemie, diabet zaharat n forme grave etc.). n cazul tumorilor primar-multiple sincrone intestinale, adenomatozei multiple i difuze sunt indicate operaiile combinate i extinse n diverse variante cu nlturarea tumorilor n conformitate cu principiile oncologice descrise anterior, volumul fiind extins pn la colectomia subtotal/total. Rezeciile obstructive (HCED, HCES, colectomia subtotal/total, rezecia colonului transvers, sigmoid i jonciunii rectosigmoidiene - operaia tip Hartmann) sunt impuse de complicaiile procesului tumoral (ocluzie inestinal sub- i decompensat, hemoragie, abcese paratumorale, perforaii de intestin etc.). De asemenea n aceste cazuri se efectueaz operaii seriate (tip -Schloffer), cu amnarea rezeciei curative de intestin i eventuala restabilire n diferit termen de timp (1-12 luni) a continuitii intestinale prin operaii reconstructive. De asemenea n aceste cazuri este frecvent indicat aplicarea dializei peritoneale. Not. La pacienii vrstnici, cu maladii concomitente/preexistente severe, cu starea general deteriorat sunt posibile intervenii chirurgicale econome (rezecia cuneiform sau segmentar a sigmoidului, colonului transvers, unghiului ileocecal, flexurii hepatice i lienale). RT adjuvant postoperatorie este indicat n cazul rspndirii locale (T4) a CC asupra peretelui abdominal i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaia combinat, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy. PChT neodjuvant se administreaz preoperator n cazurile suspeciei Mt la distan sau rspndirii locale (T4N1-2M0) a CC. Se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX +/- Bevacizumab, Capecitabine, XELOX, XELOX + Bevacizumab, XELOX + Cetuximab, XELIRI +/- Bevacizumab, IROX +/- Bevacizumab, XELIRI +/- Cetuximab, IROX +/- Cetuximab (pn la 6 cure). PChT adjuvant se administreaz postoperator, dup excizia tumorii rspndite local (T4N1-2M0) i n cazurile Mt la distan (ficat, ovare etc.) ale CC excizate n limitele esuturilor sntoase. n chimioterapia adjuvant se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX, Capecitabine, XELOX (6 cure). Debutul primei cure de chimioterapie este peste 2530 zile dup operaie. Caseta 15.2. Schemele de tratament a pacienilor cu CC n raport cu stadiul maladiei Stadiul 0 Intervenie chirurgical: - polipectimie endoscopic cu examenul histologic - laparotomie, colotomie, excizia tumorii - rezecia poriunii afectate de intestin cu examenul histologic Supraveghere. Stadiul I Intervenie chirurgical: HCED Rezecia colonului transvers HCES Rezecia colonului sigmoidian Colectomie subtotal Colectomie total Laparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer) Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgent Toate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructiv

13

Toate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritoneal Toate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor implicate n procesul tumoral Supraveghere. Stadiul II Intervenie chirurgical: HCED Rezecia colonului transvers HCES Rezecia colonului sigmoidian Colectomie subtotal Colectomie total Laparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer) Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgent Toate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructiv Toate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritoneal Toate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor implicate n procesul tumoral Radioterapie postoperatorie (la indicaii n cazurile T4) Chimioterapie adjuvant (la indicaii vrsta, T4, tumor primar multipl sin-/metacron etc.) Supraveghere. Stadiul III Intervenie chirurgical: HCED Rezecia colonului transvers HCES Rezecia colonului sigmoidian Colectomie subtotal Colectomie total Laparotomie, colostomie (operaie seriat tip -Schloffer, tip Mikulicz) Toate operaiile enumerate mai sus efectuate n regim urgent Toate operaiile enumerate mai sus finalizate obstructiv Toate operaiile enumerate mai sus finalizate cu dializ peritoneal Toate operaiile enumerate mai sus extinse, combinate cu nlturarea organelor i structurilor implicate n procesul tumoral Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4) Chimioterapie neoadjuvant i adjuvant Supraveghere. Stadiul IV Intervenie chirurgical: - n majoritatea cazurilor paliativ (derivaii interne sau externe) - n cazul tumorilor rezecabile operaii paliative (combinate, extinse) n volum radical cu caracter citoreductiv sau cu nlturarea simultan/amnat a metastazelor solitare la distan Dup operaiile paliative: Radioterapie postoperatorie (n cazurile T4) Chimioterapie sistemic Chimioterapie intra-arterial hepatic Chimioembolizare intrahepatic Supraveghere. Tratament simptomatic Caseta 15.3. Principiile de tratament paliativ n CC: Tratamentul paliativ este ndreptat spre ameliorarea calitii vieii i spre majorarea supravieuirii pacienilor incurabili (stadiul IV). Tratament chirurgical: - n cazul rspndirii procesului tumoral asupra organelor i esuturilor adiacente, sunt indicate operaiile combinate i extinse cu caracter paliativ, dar de volum radical, cu nlturarea n bloc unic cu tumora a organului (structurii) afectate. n cazul prezenei metastazelor unice (solitare) la distan (ovare, ficat, pulmoni, creier etc.) este indicat nlturarea lor paliativ simultan/amnat cu operaia pe intestin.

14

- n cazul tumorilor colonice local rezecabile cu multiple metastaze la distan sunt indicate operaiile de rezecie paliativ a poriunii afectate de intestin cu/fr restabilirea continuitii intestinale, volumul operaiei fiind determinat de starea general i vrsta pacientului, gradul ocluziei intestinale etc. - n cazul tumorilor colonice local nerezecabile i/sau n cazul multiplelor metastaze la distan sunt indicate operaiile simptomatice/paliative (derivaii interne - anastomoze de ocolire - sau externe-colostomii). RT postoperatorie este indicat rar, n cazul CC inoperabil (T4) i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse radioterapiei. Radioterapia se efectueaz cu doza unic asupra focarului de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy. PChT sistemic: Pacienii cu stadiul IV (orice T oriceN M1) al CC necesit PChT sistemic, care poate fi efectuat conform diferitor scheme (caseta 15.4). Tratament simptomatic. Caseta 15.4. Principiile de PChT n CR: Criteriile de spitalizare n seciile specializate de Chimioterapie: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific (chimioterapie, tratament hormonal); Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific; Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific. Indicaii pentru chimioterapie: n asociere cu radioterapia n perioada preoperatorie n stadiile I, II, III; n asociere cu radioterapia n perioada postoperatorie; Ca tratament adjuvant n stadiile II, III (6 cicluri); n formele avansate; n formele recidivate; La pacienii cu metastaze hepatice pe cale intraarterial; La pacienii cu metastaze hepatice - chimioembolizare intrahepatic; Ca tratament adjuvant dup metastazectomie hepatic sau pulmonar; Ca tratament neoadjuvant n cazul metastazelor hepatice. Selectarea chimioterapiei: Chimioterapia bolii recidivate i metastatice: 2 2 Mayo: Calciu folinat 20mg/m i.v. 1-5zi + 5FU 425mg/m i.v. 1-5zi, fiecare 3-4 sptmni 2 2 2 LFP: Lomustin (CCNU) 80mg/m per os 1zi + 5FU 400mg/m i.v. 1-3zi + Cisplatin 120mg/m i.v. 4zi fiecare 5-6 sptmni; 2 2 2 MLF: Mitomicin C 10mg/m i.v. 1zi + Calciu folinat 30mg/m i.v. 2-5zi + 5FU 425mg/m i.v. 2-5 zi, fiecare 4 sptmni; 2 Capecitabine 2500mg/m per os 14 zile, fiecare 3 sptmni; 2 Oxaliplatin 130mg/m i.v. fiecare 3 sptmni; Tegafur 1200-1600mg per os zilnic; 2 Irinotecan 350mg/m i.v., fiecare 3 sptmni 2 Raltitrexed 3mg/m i.v., fiecare 3 sptmni Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni 2 2 Cetuximab 400mg/m i.v. doza iniial, apoi 250mg/m i.v. fiecare sptmn 2 2 2 FOLFOX (modificat): Calciu folinat 20mg/m i.v. 1-5zi + 5FU 425mg/m i.v. 1-5zi + Oxaliplatin 85-130mg/m i.v., fiecare 3-4 sptmni; 2 2 XELOX: Capecitabine 2500mg/m per os 14 zile + Oxaliplatin 85-130 mg/m i.v., fiecare 3-4 sptmni; 2 2 XELOX + Bevacizumab: Capecitabine 2500mg/m per os 14 zile + Oxaliplatin 85-130mg/m i.v.,fiecare 3-4 sptmni + Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni; 2 2 XELIRI: Capecitabine 2000mg/m per os 1-14zi + Irinotecan 100mg/m i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni; 2 2 XELIRI + Bevacizumab: Capecitabine 2000mg/m per os 1-14zi + Irinotecan 100mg/m i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni + Bevacizumab 5mg/kg i.v., fiecare 2 sptmni; 2 2 Irinotecan + Cetuximab: Irinotecan 100mg/m i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni + Cetuximab 400mg/m i.v. doza iniial, 2 apoi 250mg/m i.v., fiecare sptmn; 2 2 IROX: Irinotecan 200mg/m i.v. 1 zi + Oxaliplatin 85mg/m i.v. 1 zi, fiecare 3-4 sptmni. Chimioterapia adjuvant: se recomand aplicarea regimurilor Mayo, FOLFOX, Capecitabine, XELOX (6 cure). Chimioterapia neoadjuvant: se recomand aplicarea regimurilor Mayo; FOLFOX +/- Bevacizumab, Capecitabine; XELOX; XELOX + Bevacizumab; XELOX + Cetuximab; XELIRI +/- Bevacizumab; IROX +/- Bevacizumab; XELIRI +/-

15

Cetuximab; IROX +/- Cetuximab (pn la 6 cure). Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice: Capecitabine se va administra peroral 2 ori pe zi cu 30 min. dup mncare n prize egale; Oxaliplatin se va administra i.v n 400 ml ser fiziologic sau glucoz sub form de perfuzie timp de 2-6 ore cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi; Irinotecan se va administra i.v n ser fiziologic sub form de perfuzie nu mai repede de 30 min; Bevacizumab se va administra i.v n 100-250 ml ser fiziologic sub form de perfuzie cu durata de 90 min. prima perfuzie, apoi - 60 min. i 30 min; Cetuximab se va administra i.v n 400 ml ser fiziologic sub form de perfuzie cu durata 2 ore 1 zi, apoi timp de o or fiecare sptmn; Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi; Tegafur se va administra peroral n 2-3 prize, nu mai mult de 2g pe zi, doza sumar nu va depi 30-40g. Raltitrexed se va administra i.v cu ser fiziologic sub form de perfuzie de 15 min. Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros: Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice. Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie. Contraindicaii pentru tratamentul chimioterapeutic: Lipsa verificrii morfologice a maladiei; Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific; Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific; Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral. Aspecte tactice ale tratamentului medical: Cu scop adjuvant vor fi efectuate 6 cicluri de tratament n boala metastatic iniial vor fi evaluate cel puin 2 cicluri de tratament. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare), tratamentul va fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 6-8 cicluri. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de tratament n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate scheme de tratament de linia II, III. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se va recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului va fi modificat. Caseta 15.5. Principiile de RT n CR: Criteriile de spitalizare n seciile specializate: Diagnosticul stabilit morfologic Prezena indicaiilor pentru tratament specific radioterapeutic; Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific; Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific. Refuzul pacientului de la operaie. Indicaii pentru radioterapie: n asociere/fr asociere cu PChT n perioada postoperatorie; n formele avansate; n formele recidivate; La pacienii cu metastaze osoase;

16

Selectarea radioterapiei: RT preoperatorie (neoadjuvant) ca component al tratamentului asociat i complex n CR este administrat n regim concentrat cu doz de 5Gy la fracie, doza sumar n focarul primar constituind 20-25Gy, ce este echivalent dup efectul radiobiologic cu doza de 35-40Gy n regimul fracionrii clasice. Radioterapia se administreaz n regim static la aparate gama-terapeutice cu ncrctur 60 sau prin iradiere la acceleratoare liniare de energie nalt (6 V). Este preferabil iradierea planificat de volum. n cazul iradierii statice se utilizeaz metoda de 3 cmpuri (1 cmp sacral i 2 parasacrale) sau 4 cmpuri (2 cmpuri laterale i 2 parasacrale). Dimensiunile cmpurilor sunt de 6-88-16 n dependen de localizarea i dimensiunile tumorii. n zona de iradiere este inclus focarul primar i esuturile pararectale cu ganglionii limfatici. Ritmul de iradiere este zilnic. Intervenia chirurgical se efectueaz peste 1-3 zile dup finalizarea radioterapiei. RT adjuvant postoperatorie este indicat n cazul rspndirii locale (T4N0M0 i T1-4N1-3M0) a CR i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy. RT paliativ este indicat n cazul rspndirii locale a CR, cnd tumoarea este nerezecabil (T4) cu concretere n oasele i pereii bazinului, i se efectueaz peste 2-3 sptmni dup operaie, n timpul crei este util de demarcat intraoperator prin clame metalice hotarele care ar trebui supuse iradierii. RT se efectueaz asupra focarului cu doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 50-60 Gy. Cmpul iradierii cuprinde att tumoarea primar cu 2-5 cm esuturi de rspndire subclinic, ct i zonele de metastazare regionar cu includerea ganglionilor limfatici iliaci interni i externi. Se utilizeaz metoda de iradiere cu 3-4 cmpuri (box-metoda) la acceleratori liniari cu fotoni. La necesitate RT poate fi complectat cu PChT simultan. Asemenea RT paliativ se administreaz la pacienii cu forme operabile ale CR, care refuz intervenia chirurgical sau la care intervenia chirurgical este contraindicat conform indicilor funcionali (maladii somatice decompensate etc.). TGT se administreaz n regim fracionat n 2 etape: 1-a etap - doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 40 Gy; peste 2-3 sptmni a 2-a etap - doza unic de 2 Gy zilnic pn la doza sumar de 20-30 Gy. RT simptomatic poate fi efectuat n cazul Mt solitare n oase cu dureri. n aceste cazuri doza unic este de 3 Gy zilnic pn la doza sumar de 30 Gy. Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan: Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie. Contraindicaii pentru tratamentul radioterapeutic: Lipsa verificrii morfologice a maladiei; Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific; Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific; Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral. C.2.5.7. Evoluia i prognosticul Evoluia i prognosticul depind n cea mai mare msur de stadiul CC n care pacientul este tratat. Astfel, n stadiul Tis-1N0M0 supravieuirea la 5 ani atinge cifrele 95-98%, n stadiul T2N0M0 54-67%, n stadiile T1-4N1-2M0 25-50%, iar n stadiul T1-4N0-2M1 mai puin de 5%. C.2.5.8. Supravegherea pacienilor Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu CC Pacienii se vor afla la supravegherea medicului de familie, oncologului raional, medicului specialist proctolog din Policlinica Oncologic. Regimul de Supraveghere: - primul i al doilea an 1 dat n 3 luni; - din al 3-lea an 1 dat n 6 luni; - dup al 5-lea an 1 dat n an toat viaa. Volumul cercetrilor: - examenul fizic (inspecia general, palparea abdomenului i ariilor ganglionare, tueul rectal etc.); - paraclinice (la indicaii); - CEA (1-3 an 1 dat n 6-12 luni; 4-5 an 1 dat n an, dac pn la tratament nivelul CEA era mrit); - irigoscopia (la indicaii);

17

- FCS (peste 1 an, apoi 1 dat n 3 ani); - radiografia cutiei toracice (1 dat n an); - USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului (1-3 an 1 dat n 6 luni; 4-5 an 1 dat n an); - investigaii suplimentare la indicaii (TC a organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal; FGDS; renograma radionuclid; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog, etc.). C.2.6. Strile de urgen Caseta 17. Strile de urgen n CC Ocluzie intestinal decompensat, subcompensat n cretere. Pacienii, dup o scurt pregtire preoperatorie, necesit intervenie chirurgical urgent axat primordial pe rezolvarea ocluziei (laparotomie, colostomie) ca etap iniial (operaie seriat tip -Schloffer) sau final (la inoperabilitatea tumorii) de tratament. n cazul rezecabilitii tumorii i dac permite starea general a pacientului este posibil nlturarea tumorii n limitele securitii oncologice fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive) sau cu anastomoze primare protejate prin colostomie de decompresie. Perforaia intestinului (tumoral sau diastatic) cu dezvoltarea peritonitei stercorale. Pacienii, dup o scurt pregtire preoperatorie, necesit intervenie chirurgical urgent axat primordial spre lichidarea defectului intestinal i peritonitei stercorale. Volumul operaiei depinde de nivelul perforaiei i starea general a pacientului. Tumorile perforate necesit nlturare n limitele securitii oncologice fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive) sau deplasarea tumorii perforate n afara cavitii peritoneale (operaie tip Mikulicz). Perforaia diastatic a cecului/transversului impune o colostomie larg cu deplasarea n afara cavitii peritoneale a poriunii perforate de intestin (operaie seriat tip -Schloffer). Operaia, dup toaleta aseptic minuioas i drenarea cavitii abdominale, se finalizeaz cu aplicarea dializei peritoneale. Peritonit purulent prin eruperea abcesului paratumoral impune, dup o scurt pregtire preoperatorie, intervenie chirurgical urgent ndreptat spre lichidarea peritonitei, de obicei fr rezecia tumorii primare operabile. Operaia, dup toaleta aseptic minuioas i drenarea cavitii abdominale, se finalizeaz cu aplicarea dializei peritoneale. Hemoragia profuz din tumoarea destructiv necesit tratament intensiv hemostatic i de substituie a volumului sngelui circulant, complectat cu transfuzii de plasm proaspt congelat i concentrat eritrocitar. Eecul terapiei conservative impune, dup o scurt pregtire preoperatorie axat pe stabilizarea indicilor de baz ai homeostazei, efectuarea interveniei chirurgicale urgente ndreptat spre nlturare tumorii sngernde n limitele securitii oncologice, n cazul tumorilor local operabile, sau colostomie n cazul tumorilor local inoperabile. Rezeciile practicate n aceste cazuri de obicei se finalizeaz la momentul efecturii fr restabilirea continuitii intestinale (rezecii obstructive), ulterior fiind posibile operaiile reconstructive. C.2.7. Complicaiile Caseta 18. Complicaiile CC Ocluzie intestinal (compensat, sub- i decompensat) Perforaia intestinului (tumoral sau diastatic) cu dezvoltarea peritonitei stercorale Proces inflamator perifocal, abces paratumoral Hemoragie D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie asistenta medicului de familie D.1. Instituiile de Aparate, utilaj: AMP set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate) Medicamente: Preparate pentru tratament simptomatic 9 analgezice neopioide i opioide; 9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol); 9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin).

18

D.2. Seciile instituiile consultativdiagnostice

D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale

D.4. Departamentul Proctologie al IMSP Institutul de Oncologie

Personal: medic gastroenterolog medic de laborator clinic i biochimic medic patomorfolog/citolog medic endoscopist medic imagist chirurg asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic Aparate, utilaj: set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate) fibrocolonoscop cabinet radiologic/USG cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop) Medicamente: Preparate pentru tratament simptomatic 9 analgezice neopioide i opioide; 9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol); 9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin). Personal: medic gastroenterolog chirurg medic imagist medic endoscopist medic de laborator clinic i biochimic asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale paliative, urgente (caseta 15) set pentru determinarea sngerrilor oculte (la posibilitate) cabinet radiologic/USG cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop) Medicamente: Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale paliative, urgente (caseta 15) Set pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale urgente Preparate pentru tratament simptomatic 9 analgezice neopioide i opioide; 9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol); 9 antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin). Personal: medici proctologi medici radiolog medici chimioterapeui medici de laborator clinic i biochimic medici patomorfologi i citologi medici imagiti medici endoscopiti asistente medicale medici specialiti n diagnostic funcional Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta 15) Instalaie pentru RT cabinet endoscopic (rectoromanoscop (proctosigmoidoscop); fibrocolonoscop, fibrogastroscop, fibrobronhoscop etc.)

19

 cabinet radiologic/USG i USG transrectal/TC a organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal/renograma radionuclid/urografia intravenoas etc. laborator citologic i patomorfologic tonometru fonendoscop electrocardiograf spirometru Medicamente: Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta 15) Preparate pentru tratament simptomatic: 9 analgezice neopioide i opioide; 9 spasmolitice miotrope (papaverin, mebeverin, drotaverin, noraminofenazon (metamizol); antiemetice (ondansetron, granisetron, maleat de proclorperazin). Preparate pentru PChT: 9 Tegafur 9 Capecetabin 9 LV 9 5-FU 9 Oxaliplatin 9 Irinotecan 9 ageni cu aciune pe inte moleculare (EGF, VEGF, inhibitori COX2). E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI No Msurarea atingerii Metoda de calcul a indicatorului Scopul protocolului scopului Numrtor Numitor Proporia Numrul pacienilor cu Numrul total de 1. Facilitarea depistrii precoce 1.1. factori de risc crescut persoane/pacieni cu a CC i maladiilor de persoanelor/pacienilor fond/precanceroase prin cu factori de risc crescut pentru dezvoltarea CC la factori de risc pentru prin metoda dezvoltarea CC la implementarea screening- pentru dezvoltarea CC la care s-a efectuat prin metoda screening-ului endoscopic care ului endosco-pic n grupurile care a fost depistat CC i screening-ul de persoane cu risc sporit screening-ului pe de endoscopic endoscopic a fost maladii pentru dezvoltarea CC. ultimului depistat CC i maladii fond/precanceroase X 100 parcursul an. de fond/precanceroase. 2. Sporirea depistrii cazurilor 2.1. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor tratabile de CC. pacienilor cu CC CC depistat n stadiile cu CC depistat n depistat n stadiile terapeutic utile (stadiile I, stadiul IV pe terapeutic utile (stadiile II, i III) pe parcursul parcursul ultimului I, II, i III) ultimului an. an. 3. Majorarea operabilitii i 3.1. Proporia Numrul pacienilor cu Numrul pacienilor rezecabilitii tumorilor pacienilor cu CC la care CC la care s-au efectuat cu CC la care s-au intervenii chirurgicale efectuat maligne ale colonului. s-au efectuat intervenii intervenii radicale pe parcursul chirurgicale paliative chirurgicale radicale. pe parcursul ultimului ultimului an. an. Numrul pacienilor Numrul pacienilor 4. Ameliorarea rezultatelor 4.1. Proporia tratamentului radical al pacienilor tratai radical tratai radical de CC ce tratai radical de CC pacienilor cu CC. de CC ce supravieuiesc supravieuiesc cu i fr ce au decedat din progresrii progresarea maladiei cauza cu i fr progresarea canceroase perioada de 5 maladiei canceroase maladiei canceroase n primii 5 ani dup ani dup tratament. perioada de 5 ani dup tratament. tratament. 5. mbuntirea rezultatelor 5.1. Proporia Numrul pacienilor Numrul pacienilor tratamentului paliativ al pacienilor tratai tratai paliativ de CC ce tratai paliativ de CC pacienilor cu CC. paliativ de CC ce supravieuiesc diferite ce au decedat n supravieuiesc diferite perioade de timp dup diferite perioade de

20

No

6.

Msurarea atingerii scopului perioade de timp dup tratament. Ameliorarea rezultatelor 4.1. Prevalena tratamentului radical i /Proporia pacienilor ce paliativ al pacienilor cu CC. sunt n via cu diagnosticul de CC la 100000 populaie. Scopul protocolului

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor tratament. timp dup tratament. Numrul pacienilor cu Numrul populaiei diagnosticul de CC ce Republicii Moldova. sunt n via la sfritul anului de studiu. ANEXE

Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer colonic (CC) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Cancerul colonic Diagnosticul CC Tratamentul CC ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu CC n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu CC, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: 9 modul n care medicul trebuie s stabileasc dac o persoan are cancer colonic 9 modul n care pacientul poate evita, suspecta cancerul colonic sau poate favoriza stabilirea precoce a diagnosticului de cancer colonic 9 factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului colonic, manifestrile clinice ale maladiei 9 variantele de tratament modern n cancerul colonic 9 modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer colonic Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este cancerul colonic i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs., riscurile refuzului de la tratament, prognosticul n aceast maladiei. Cancerul colonic Cancerul colonic este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care apar la nivelul intestinului gros i cresc rapid cu formarea diferitor mase, numite tumori. Cancerul colonic se dezvolt n toate grupurile de vrst, dar cel mai des se ntlnete la persoanele cu vrsta peste 50 de ani. Cancerul colonic este frecvent n toate rile lumii cu o cretere semnificativ a morbiditii i incidenei n rile economic dezvoltate. Cauzele dezvoltrii cancerului colonic pot fi urmtoarele: Vrsta. Riscul de apariie a CC crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd exponential Istoricul medical familial (antecedentele eredo-colaterale). Persoanele care au o rud de gradul inti (parini, frai, surori, copii), cu CC/CCR, au un risc crescut de a dezvolta i ei boala. De asemenea riscul de apariie a tumorii este corelat cu vrsta la care aceasta a fost diagnosticat la membrii familiei. Un istoric familial cu risc extrem de crescut pentru apariia CC, este caracterizat prin urmatoarele: - cel puin 3 cazuri de CC/CCR n familie, dintre care cel puin un caz este o rud de gradul inti (parinte, frate, sora); - CC/CCR familial, diagnosticat n dou generatii succesive (tata-fiu); - CC/CCR la o ruda de gradul inti, aprut naintea vrstei de 50 de ani. Exista 2 afectiuni familiale, cu determinare genetica, care cresc riscul de aparitie a CC: polipoza adenomatoasa familiala si cancerul ereditar colonic nonpolipozic. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu aceste 2 afeciuni, dezvolt la un moment dat CC, de aceea este important efectuarea controalelor medicale regulate i tratamentul acestor afeciuni, petru a oferi un prognostic ct mai favorabil.

21

Istoricul medical personal. Riscul de a dezvolta CC crete n urmatoarele situaii: - istoric personal pozitiv pentru neoplasm colorectal; - istoric personal pozitiv pentru alte tipuri de neoplasme, precum, cancerul ovarian, cancerul de endometru sau de san; - polipi intestinali, rezecai sau nerezecai; - diagnostic de polipoz familial; - boala Crohn sau colita ulcero-hemoragic, cu evoluie ndelungat (mai mult de 10 ani); - radioterapia abdomenului i pelvisului. Alimentaia. Persoanele cu o alimentaie bogat n calorii, predominant proteic sau lipidic (in special lipide de origine animala), dietele sarace n calciu, cresc riscul apariiei cancerului colonic. Fumatul. Studiile medicale au artat c fumatul (n special consumul exagerat de tutun), crete riscul de CC Activitatea fizic. Sedentarismul, exerciiul fizic neregulat, asociate deseori i cu obezitatea, cresc riscul apariiei CC. Greutatea corporal. Persoanele supraponderale au un risc crescut de a dezvolta CC. Persoanele cu exces de esut adipos abdominal (obezitate de tip masculin), au un risc mai mare de apariie a cancerului dect persoanele cu esut adipos excesiv reprezentat la nivelul bazinului i coapselor (obezitatea de tip feminin). Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au un risc crescut pentru neoplasmul colonic. Cunoaterea cauzelor dezvoltrii cancerului colonic are o mare importan practic, deoarece acestea pot impune cercetrile ndreptate spre diagnosticul precoce al cancerului colonic, al maladiilor precanceroase. De asemenea, pentru evitarea dezvoltrii cancerului colonic, n grupurile de risc este necesar de efectuat profilaxia primar i secundar. inei minte: Pentru prevenirea cancerului colonic urmai recomandrile: pastrai o greutate normal, evitai obezitatea; alimentai-v sntos: consumai o varietate ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducei cantitatea de grsimi de origine animal; utilizai suplimentele alimentare bogate n acid folic si calciu; reducei cantitatea de alcool consumat; abandonai ct mai rapid fumatului; meninei o activitatea fizic dozat conform vrstei i altor patologii; efectuai conform indicaiilor specialistului proctolog tratamentul chirurgical (endoscopic) i medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond (polipilor rectocolici, colitei ulcerative, maladiei Crohn, fisurilor anale cronice). Manifestrile cancerului colonic Cancerul colonic se manifest prin urmtoarele semne clinice: Semnele generale (oboseal, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.); Semnele clinice de dereglri intestinale (dureri n abdomen, dureri n rect, scaun instabil, garguiment intestinal, constipaii, n special alternate de diaree, amestecuri patologice la scaun (mucus, snge, puroi sau combinaia acestora), determinarea palpatorie a tumorei intraabdominale etc.); Semnele clinice de concretere n alte organe (eliminri de gaze i fecale pe cile urinare sau din vagin la femei, vom cu fecale, dureri lombare etc.). Dac observai unele din aceste manifestri clinice la Dstr, nu ezitai, adresai-v medicului. inei minte: Succesul tratamentului n cancerul colonic este n dependen direct de stadiul n care este stabilit diagnosticul, iar tratamentul n stadiile ncipiente ofer ansa de vindecare complect la 95-98% pacieni. Diagnosticul de cancer colonic se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice i este confirmat prin cercetrile radiologice (irigoscopia) i endoscopice (rectoromanoscopia, fibrocolonoscopia) complectate de examenul patomorfologic (citologic i histologic). Pentru a evita dezvoltarea i pentru a favoriza diagnosticul timpuriu al cancerului colonic este suficient de efectuat urmtoarele investigaii: test de sngerare ocult i tueu rectal - anual sau sigmoidoscopie - o data la 5 ani sau tranzit baritat (irigoscopie) - o data la 5 ani sau fibrocolonoscopie total - o data la 5 ani. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul Scopul tratamentului radical n CC const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne colonice n limitele esuturilor normale, conform standardelor mondiale moderne de tratament n CC. Metoda principal de tratament radical n CC este cea chirurgical. Intervenia chirurgical poate fi seriat (n cteva etape), uneori poate fi finalizat cu colostomie (anus artificial). Medicul curant V va informa despre toate

22

posibilitile i variantele tratamentului pn la nceperea lui. Dup tratament medicul V va informa despre termenii i modalitile de control ulterior, despre recomandrile care trebuie s le urmai. n tratamentul cancerului colonic se utilizeaz de asemenea radioterapia n diferite variante i chimioterapia conform diverselor scheme. Aceste metode de tratament uneori sunt nsoite de efecte adverse, care V vor fi explicate de medicul curant. 1. Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CC Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, medicilor interniti i specialistului oncolog i chirurg a testului de sangerare ocult i tueului rectal, efectuate anual la persoanele din grupurile de risc.

2.

Considerm necesar centralizarea pacienilor pentru tratament n IMSP IO, unde pacienii pot beneficia de tratament contemporan complex: chirurgical, radio- i chimioterapeutic.

BIBLIOGRAFIE: American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006. Ault MJ, Mandel SA. Screening for colo-rectal cancer. N Engl J Med 2000; 343: 1652. Birnbaum E.H. Whats new in colon and rectal surgery.// J Am Coll Surg.2006; Vol 202 (3): 486-494. Charles S. Fuchs // Dietary Changes Can Lower Colon Cancer Risk In Families With History Of The Disease.// Dana-Farber Cancer Institute, 2002. 5. Charles S. Fuchs, Walter C. Willett, Graham A. Colditz, David J. Hunter, Meir J. Stampfer, Frank E. Speizer and Edward L. Giovannucci: The Influence of Folate and Multivitamin Use on the Familial Risk of Colon Cancer in Women // Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention Vol. 11, 227-234, March 2002. 6. Chatargy S. Kaza, Khosrow Kashfi and Basil Rigas. Colon cancer prevention with NO-releasing NSAIDs. Prostaglandins & Other Lipid Mediators, Vol. 67 (2) (2002) pp. 107-120. 7. Choi H.K., Law W.L., Ho J.W. Leakage after resection and intraperitoneal anastomosis for colorectal malignancy: analysis of risk factors.// Dis Colon Rectum. 2006; 49(11): 1719-25. 8. deGaramont A, Boni C, Navarro M, et al. Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage II and stage III colon cancer: efficacy results with a median followup of 4 years. In: Proceedings of the 2005 Gastrointestinal Cancers Symposium, 2005:167. 9. Eddie K. Abdalla, Rene Adam et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus Statement. Ann Surg Oncol, 2006. 10. Elda Hauschil: Calcium Intake and Risk of Colon Cancer in Women and Men. Journal of the National Cancer Institute (JNCI), 2002; 94: 437-446. 11. Guillaume Portier, Dominique Elias et al. Multicenter Randomized Trial of Adjuvant Fluorouracil and Folinic Acid Compared With Surgery Alone After Resection of Colorectal Liver Metastases. FFCD ACHBTH AURC 9002 Trial. J Clin Oncol, 2006. 12. Kemeny MM et al. Combinedmodality Treatment for Resectable Metastatic Colorectal Carcinoma to the Liver: Surgical resection of hepatic metastases in combination with continuous infusion of chemotherapy an Intergroup study. J Clin Oncol, 2002. 13. Konishi T, Watanabe T, Kishimoto J, Nagawa H. Risk factors for after surgery for colorectal cancer: results of anastomotic leakage prospective surveillance.//Am Coll Surg. 2006 Mar;202(3):439-444. 14. Kuebler JP, Wieand HS, OConell MJ at al. Oxaliplatin Combined With Weekly Bolus Fluorouracil and Leucovorin As Surgical Adjuvant Chemotherapy for Stage II and III Colon Cancer: Results From NSABP C07. J Clin Oncol., 2007. Vol.25:2198204. 15. Laweus D., I. Taylor. Chemotherapy for colorectal cancer an overview of current managements for surgeons. EJSO, 2005. 16. Libutti SK, Salty LB, Rustigi AK et al. Cancer of the colon. In: De Vita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1061-1109. 17. Saltz LB, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin (IFL) versus fluorouracil/leucovorin alone (FL) in stage III colon cancer (intergroup trial CALGB C89803). J Clin Oncol 2004;22:Suppl:3500. 18. Wai Lun Law., Hok Kwok Choi., Yee Man Lee., Judy W. C Chi Leung Seto. Anastomotic Leakage is Associated with Poor Long-Term Outcome in Patients After Curative Colorectal Resection for Malignancy.// Journal of Gastroinestinal Surgery 2007; 11(1): 8-15. 19. .., .., // 2, 8, 2006; 716 20. .., .. , .// . . 2007; 553-554. 21. .., .. 2005. . , 2007. .18, 2 (.1).
1. 2. 3. 4.

23