CASOS CLNICOS Rev. Otorrinolaringol. Cir.

Cabeza Cuello 2008; 68: 283-287

Fstula perilinftica traumtica: Entidad otorrinolaringolgica poco frecuente

Traumatic perilymphatic fistula : A rare otorhinolaryngological entity
Carlos Stott C1, Patricio Tabilo C1, Nicols Albertz A2, Cesar Toro A1.

RESUMEN

La fstula perilinftica corresponde a una patologa infrecuente en la prctica otorrinolaringolgica diaria. Esta puede tener un origen congnito, de aparicin espontnea o ms frecuentemente postraumtica, presentando habitualmente la triada clnica de hipoacusia, tinnitus y vrtigo. A continuacin se presenta el caso clnico de una paciente de 50 aos atendida en el Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Clnico de la Universidad de Chile, ingresada por un cuadro con clnica compatible, de inicio sbito luego de una perforacin timpnica traumtica autoinferida. Palabras clave: Fstula perilinftica, postraumtica, ciruga de estribo, hipoacusia.

ABSTRACT

Perilymphatic fistula is an infrequent pathology in standard otorhinolaryngological practice. Fistulas of this sort may be of congenital, spontaneous or, more frequently, post traumatic origin, normally presenting with the clinical triad of hearing loss, tinnitus and vertigo. The case of a 50 year old patient presenting with clinically compatible symptoms of sudden appearance after a self-infringed traumatic tympanic perforation is discussed. Keywords: Perilymphatic fistula, post traumatic, stapedius surgery, hearing loss.

INTRODUCCIN La fstula perilinftica corresponde a una comunicacin anormal entre el odo interno y odo medio o mastoides, secundario a un defecto seo en la cpsula tica, ventana oval o ventana redonda. Esta se ha descrito en el contexto traumtico, de aparicin espontnea o congnita, asociada con malformaciones de odo medio1,2, teniendo todas ellas la presencia de una alteracin anatmica particular. De

esta manera la dehiscencia sea debe estar presente de manera imprescindible para hacer el diagnstico. Asimismo se describe muchas veces a la fstula perilinftica como resultado de complicaciones de cirugas del estribo3,4, debindose a una falta de cierre de la ventana oval, o por fracturas o fisuras de la platina del estribo causadas por maniobras inapropiadas sobre ste. Se presenta con una clnica caracterizada por vrtigo objetivo e hipoacusia sensorioneural que en muchos casos

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Mdico, Servicio Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, Hospital Clinico Universidad de Chile. Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

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puede ser incluso cofosis sbita con una patogenia poco clara5, que se suele acompaar de tinnitus. Pese a ser una patologa poco frecuente, la fstula perilinftica asociada a traumatismos de odo tiene que ser sospechada y debe ser descartada ante una historia clnica sugerente, dada la importancia que reviste el manejo precoz para evitar las secuelas, sobre todo de la esfera auditiva a largo plazo que conlleva la alteracin estructural subyacente. En este sentido se han intentado diferentes esfuerzos para disminuir los efectos deletreos secundarios a la disrupcin anatmica de la unin entre el odo medio e interno, utilizando terapias combinadas de antibiticos tpicos o sistmicos, o bien corticoides, terapias no exentas de controversia y discutida efectividad. Sin embargo el nico tratamiento que ha demostrado resultados clnicos satisfactorios corresponde a la ciruga precoz, razn por la que se insiste en el diagnstico oportuno y la derivacin al especialista competente.

de Weber lateralizacin a izquierda y Rinne (-) en odo derecho. El signo de la fstula en este caso result ser negativo, sin otros hallazgos significativos al examen fsico. Con este cuadro clnico se decidi la hospitalizacin con el diagnstico de perforacin timpnica traumtica y sospecha de fstula perilinftica secundaria de odo derecho. En su estudio destaca una audiometra de tonos puros (Figura 1) que evidencia una anacusia del odo afectado, que adems informa del tinnitus permanente referido por la paciente, con odo contralateral indemne. No fue posible realizar la prueba de VIII par dada la intensa sintomatologa neurovegetativa presente en la paciente. La imagenologa con tomografa computada de odos (Figura 2) evidenci la prdida de continuidad y alteracin anatmica concordante con el diagnstico de fstula perilinftica traumtica que posteriormente fue reconstruida en imagen 3D con el software Osirix para dar una imagen dinmica preoperatoria

CASO CLNICO Se presenta el caso de una paciente de 50 aos, de sexo femenino, sin antecedentes mrbidos de importancia que consulta en el servicio de urgencia por cuadro caracterizado por vrtigo de tipo objetivo asociado a importante sintomatologa neurovegetativa con nuseas y vmitos profusos, acompaado de tinnitus permanente e hipoacusia de odo derecho. El cuadro se inicia sbitamente luego que la paciente realizara maniobras para disminuir su prurito tico con un palillo de madera largo de cctel, que resulta en una perforacin timpnica luego de realizar un movimiento brusco con el objeto. Es derivada a otorrinolaringologa con el diagnstico de perforacin timpnica secundaria a trauma, indicndose tratamiento con antivertiginosos y reposo hasta hacer efectiva la atencin por especialista. Por persistencia del cuadro la paciente consulta en el servicio de otorrinolaringologa luego de 5 das de ocurrido el evento traumtico. Al examen fsico otorrinolaringolgico de ingreso destaca la presencia de nistagmus espontneo grado III con fase rpida a derecha el cual disminuye con la fijacin ocular. En la otoscopa se evidencia una perforacin timpnica en el cuadrante posteroinferior de aspecto traumtico en el odo derecho, destacando en la prueba de diapasones

Figura 1.

Figura 2. En la figura se aprecia la zona de la ventana oval con un velamiento que corresponde a la zona de hundimiento del estribo en la ventana oval y un tejido de inflamacin sobre sta.

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de certeza que apoy y confirm el diagnstico previo a la resolucin quirrgica (Figura 3). Desde su ingreso se inicia tratamiento antibitico sistmico y tico tpico ms corticoides por va oral previo a su resolucin quirrgica, evolucionando con discreta mejora clnica con menos vrtigo objetivo y disminucin de nistagmus (grado II), ingresando a pabelln para timpanotoma exploradora, la cual se hizo efectiva al sexto da postrauma. En la ciruga se observa una perforacin timpnica lineal de aproximadamente 3 mms en el cuadrante posteroinferior, la mucosa del promontorio y rodeando la ventana oval destaca engrosada dando salida a perilinfa de moderada cuanta. Adems destaca la presencia de una luxacin posteroinferior del estribo con hundimiento de la platina sobre la ventana oval que se corrige y reduce utilizando injerto de pericondrio de trago cubriendo la ventana oval, disminuyendo considerablemente la salida de perilinfa. En su evolucin postoperatoria la paciente permanece con nistagmus grado II sin embargo refiere menos vrtigo pero con persistencia de anacusia en odo derecho sin nueva sintomatologa acompaante. En controles posoperatorios a las 4 y 8 semanas la paciente refiere crisis vertiginosas de manera ocasional, sin embargo con persistencia de la prdida auditiva.

DISCUSIN Las fstulas perilinfticas postraumticas han sido descritas luego de barotrauma, dao tico, dao en

hueso temporal y particularmente fractura de ste6. Se localizan en las ventanas oval y redonda ya que corresponden a zonas dbiles de la cpsula tica, producindose pequeos defectos en ellas provocando prdida de perilinfa desde odo interno hacia el odo medio. La sintomatologa presente en las fstulas perilinfticas postraumticas puede aparecer de forma inmediata dependiendo del tipo de trauma en cuestin, presentando una clnica evidente o bien slo sntomas menores e intermitentes que se desencadenen por cambios de presin del odo medio. Es as como se presentan crisis vertiginosas asociado a nistagmus horizonto-rotatorio y sntomas neurovegetativos importantes. El estudio vestibular con prueba calrica revela hasta 50% de alteraciones. El signo de Hennebert, descrito inicialmente en pacientes con sfilis congnita, consiste en aplicar presin sobre el conducto auditivo externo movilizando mnimamente la membrana timpnica, produciendo de esta forma sntomas y signos vestibulares, el cual se puede ver hasta en el 40% de estos pacientes3. Asimismo se puede observar el signo de la fstula que aparece al aplicar variaciones de presin en el odo externo con otoscopio neumtico o bien mediante la presin digital sobre el trago produciendo desviacin conjugada de la mirada en la fase de la presin negativa. Este signo fue considerado patognomnico, sin embargo posteriormente se ha demostrado que su sensibilidad y especificidad son bajas, presentando hasta 40%

Figura 3. En esta figura de una reconstruccin se aprecia el hundimiento del estribo en la ventana oval y la subluxacin del yunque

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de falsos positivos. Tambin se puede encontrar el fenmeno de Tullio que consiste en una crisis de vrtigo y nistagmus desencadenada por un estmulo sonoro de alta intensidad que se relaciona con una solucin de continuidad sea o membranosa. Dentro de las causas conocidas de dicho fenmeno estn adems de la fstula perilinftica, la dehiscencia del canal semicircular superior y la sfilis congnita, esta ltima a consecuencia de la hiperlaxitud del ligamento anular de la platina del estribo7,8. Al examen fsico adems se evidencia una prueba de Romberg que lateraliza hacia el lado afectado acentundose al perder la fijacin ocular que revela la causa perifrica del vrtigo. La otoscopa puede evidenciar hemotmpano o bien mostrar una pequea perforacin puntiforme o lineal como en el caso clnico analizado. En ciertos casos tambin se puede encontrar un tmpano completamente sano. Frente a la sospecha de la alteracin anatmica particular, estos signos se buscan dirigidamente en la exploracin otorrinolaringolgica, estando muchas veces ausentes pese a la presencia de enfermedad, motivo por el cual estos hallazgos deben ser considerados slo como elementos de orientacin, sin embargo ninguno de ellos es patognomnico quedando el diagnstico en evidencia en el acto quirrgico. Por este motivo resulta importante recalcar que el clnico se debe guiar no slo por la presencia o ausencia de estos hallazgos, sino que ms importante es la historia clnica sugerente y examen fsico compatible, que son los elementos ms importantes en el diagnstico de fstula perilinftica traumtica9. En la audiometra de tonos puros se puede apreciar hipoacusia sensorioneural o mixta dependiendo si adems de la fstula existi dao de la cadena osicular. Puede ser fluctuante o sbita, y aunque no es lo habitual tambin puede existir normalidad auditiva. Asimismo el tinnitus aparece en la mayora de los casos. Dado que en el acto quirrgico no siempre es posible evidenciar la prdida de perilinfa se han desarrollado exmenes complementarios tendientes a un mayor acercamiento diagnstico. Por ejemplo tenemos el caso de la fluorescena intratecal o intravenosa, la cual se ha demostrado que puede ser detectada en la perilinfa y podra ser

til en la deteccin de fstulas perilinfticas10. Por otro lado est el caso de las fstulas perilinfticas congnitas, en las cuales exmenes como la -2 transferrina, sustancia presente en el lquido cefalorraqudeo y perilinfa, detectadas por estudios electroforticos y de inmunoblotting, orientan hacia la existencia de la alteracin anatmica11,12 en caso de estar presente. Desafortunadamente estas pruebas no detectan de manera satisfactoria los casos de fstula perilinftica lo que hace que sean pruebas poco confiables. Pese a toda la orientacin clnica que debe tener un alto ndice de sospecha el diagnstico no es fcil, no existiendo una prueba diagnstica nica patognomnica, siendo ste muchas veces controversial13. As a travs de la historia clnica y examen fsico se debe establecer un diagnstico presuntivo, sin embargo el examen de mayor rendimiento lo tiene la tomografa computada, que tiene alto rendimiento en detectar lesiones seas, y que adems permite realizar reconstrucciones dinmicas preoperatorias. Pese a esto el diagnstico de certeza se realizar de manera intraoperatoria con la observacin de la salida de perilinfa3. Respecto de las medidas teraputicas estudios previos han concluido que la ciruga exploradora a travs de timpanotoma est fuertemente indicada en pacientes que sufren de trauma del hueso temporal o trauma penetrante de odo medio que demuestren persistencia de sntomas vestibulares, hipoacusia sensorioneural o evidencia imagenolgica de patologa de ventana6. Sin embargo el manejo conservador estar indicado en los casos de sintomatologa leve y estacionaria. Finalmente en lo que a pronstico se refiere ste es un tanto incierto desapareciendo en muchos casos la sintomatologa al cabo de 4 a 6 semanas, sin embargo sta puede mantenerse hasta despus de varios meses, sobre todo la prdida auditiva que puede ser permanente.

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Direccin: Dr. Carlos Stott C. Av. Santos Dumont 999. Independencia, Santiago Fono: 9788153. Fax: 7777338 E mail: carlosstott@vtr.net

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