Agentes anestsicos

Patricia Pawson y Sandra Forsyth

ANESTSICOS INHALANTES
INTRODUCCIN
La anestesia se p u e d e definir c o m o u n estado de i n c o n s ciencia c o n m e n o r sensibilidad y c a p a c i d a d de respuesta a estmulos nocivos. Los agentes anestsicos, c o m o los i n h a lantes, s o n capaces de i n d u c i r este estado m e d i a n t e d e p r e sin reversible y c o n t r o l a d a de la funcin del sistema n e r vioso central ( S N C ) . La anestesia general est i n t e g r a d a p o r tres c o m p o n e n t e s : inconsciencia analgesia relajacin m u s c u l a r . ratorio p a r a entregar los gases al paciente. Este m t o d o de administracin, en especial la provisin de oxgeno suplem e n t a r i o , p e r m i t e u n a oxigenacin p t i m a . Adems, si se h a realizado i n t u b a c i n traqueal, la ventilacin p u e d e c o n t r o larse o asistirse si fuera necesario. La principal desventaja de los anestsicos inhalantes es el riesgo de p o l u c i n ambiental. La exposicin crnica de bajo nivel a gases anestsicos de d e secho se h a asociado con n u m e r o s o s p r o b l e m a s de salud.

PRINCIPIOS FISIOLGICOS
Los anestsicos constituyen u n g r u p o diverso de frmacos con e s t r u c t u r a s q u m i c a s m u y diferentes, desde m o l c u l a s i n o r g n i c a s simples c o m o xido n i t r o s o a agentes o r g n i cos m s c o m p l e j o s c o m o los b a r b i t r i c o s . Esto c o n d u j o a los p r i m e r o s investigadores a concluir q u e la m o d a l i d a d de accin n o es especfica y q u e d e p e n d e m s de p r o p i e d a d e s fsicas q u e q u m i c a s . La p o t e n c i a anestsica tiene u n a estrecha correlacin c o n la liposolubilidad y p o r ello se h a s u g e r i d o q u e los anestsicos i n t e r a c t a n c o n u n sitio h i d r o f b i c o sobre la m e m b r a n a celular, la b i c a p a lpida o el d o m i n i o h i d r o f b i co de u n a p r o t e n a de m e m b r a n a . Estos dos posibles sitios de accin h a n d a d o lugar a dos teoras principales acerca de la anestesia: la teora lpida y la proteica. D e a c u e r d o con la teora lpida m s t e m p r a n a , los agentes anestsicos se disuelven en la bicapa lpida alterando las p r o p i e d a d e s fsicas de la m e m b r a n a celular. Se h a p o s t u l a d o q u e la alteracin funcional se debe a la e x p a n s i n de volum e n y el i n c r e m e n t o en la fluidez de la m e m b r a n a y q u e q u e estas alteraciones en la m e m b r a n a interfieren c o n la activid a d de canales inicos o p r o t e n a s receptoras. La anestesia se p u e d e revertir i n c r e m e n t a n d o la p r e s i n hidrosttica, u n proceso c o n o c i d o c o m o "inversin p o r presin". Este fenm e n o es c o m p a t i b l e con la teora de la e x p a n s i n de volum e n , p o r q u e la c o m p r e s i n hidrosttica de los lpidos de la m e m b r a n a se o p o n e a la expansin de v o l u m e n . Sin e m b a r g o , la teora lpida tiene a l g u n o s p r o b l e m a s , Las elevaciones relativamente leves de la t e m p e r a t u r a p r o d u c e n i n c r e m e n t o s en el v o l u m e n y la fluidez de la m e m -

Los anestsicos i n h a l a n t e s n o s o n analgsicos m u y eficaces y t i e n e n c a p a c i d a d variable p a r a p r o d u c i r relajacin m u s cular; p o r lo t a n t o , se d e b e n a d m i n i s t r a r en c o n c e n t r a c i o nes elevadas c u a n d o se e m p l e a n solos p a r a p r o d u c i r anestesia general. Si los anestsicos i n h a l a n t e s se c o m b i n a n c o n analgsicos o relajantes m u s c u l a r e s especficos, es posible reducir la c o n c e n t r a c i n i n s p i r a d a del agente i n h a l a n t e , lo cual t a m b i n d i s m i n u i r los efectos adversos. La utilizacin de estas c o m b i n a c i o n e s farmacolgicas se d e n o m i n a anestesia b a l a n c e a d a .

APLICACIONES CLNICAS GENERALES

La anestesia se indica con el fin de realizar p r o c e d i m i e n t o s q u i r r g i c o s o diagnsticos d o l o r o s o s , r e d u c i r el sufrimiento del p a c i e n t e y el riesgo del o p e r a d o r y facilitar el p r o c e d i m i e n t o m e d i a n t e la i n m o v i l i z a c i n del e n f e r m o . Los anestsicos i n h a l a n t e s t i e n e n la p e c u l i a r i d a d de ser a d m i n i s t r a d o s y e l i m i n a d o s del o r g a n i s m o m e d i a n t e la respiracin. La c o n c e n t r a c i n del agente i n s p i r a d o se p u e d e ajustar de u n m i n u t o al o t r o y, en su m a y o r p a r t e , esto se t r a d u c e en c a m b i o s r p i d o s y predecibles de la p r o f u n d i d a d anestsica. P o r lo t a n t o , los anestsicos i n h a l a n t e s son a d e c u a d o s d u r a n t e la fase de m a n t e n i m i e n t o de la anestesia. La a d m i n i s t r a c i n de estos agentes requiere u n aparato especial que i n c o r p o r a u n a fuente del gas t r a n s p o r t a d o r , en general oxgeno, u n a fuente de anestsico y u n sistema respi-

b r a n a celular, similares a los i n d u c i d o s p o r c o n c e n t r a c i o nes clnicas de anestsicos. A d e m s , algunos anestsicos t i e n e n estereoselectividad, lo cual implica u n a interaccin frmaco-receptor. El f e n m e n o de "corte" avala m s a n la idea de q u e los anestsicos i n t e r a c t a n c o n u n sitio recept o r s e p a r a d o . El i n c r e m e n t o de la l o n g i t u d de la c a d e n a de u n anestsico a base de h i d r o c a r b u r o a u m e n t a su liposolubilidad y p o r lo t a n t o su p o t e n c i a anestsica. Sin e m b a r g o , m s all de cierto t a m a o , los i n c r e m e n t o s adicionales de la l o n g i t u d de la c a d e n a r e d u c e n la p o t e n c i a a pesar de los a u m e n t o s en la liposolubilidad. Estos p r o b l e m a s c o n la hiptesis de la e x p a n s i n de v o l u m e n avalan la teora proteica de la anestesia, q u e h a gan a d o a m p l i a aceptacin en los l t i m o s a o s . Esta teora p o s t u l a q u e los anestsicos i n t e r a c t a n con p r o t e n a s b l a n co m o d i f i c a n d o la t r a n s m i s i n sinptica central. Las c o n centraciones c o n relevancia clnica de m u c h o s anestsicos modifican la actividad de canales inicos y de p r o t e n a s receptoras. Se h a n identificado efectos presinpticos y p o s t sinpticos. Los estudios realizados i n d i c a n q u e m u c h o s anestsicos r e d u c e n la liberacin presinptica de n u r t r a n s m i s o r , en g r a n p a r t e m e d i a n t e la i n h i b i c i n de los canales de calcio gatillados p o r el voltaje, m i e n t r a s q u e los efectos p o s t s i n p t i c o s incluyen d e p r e s i n de la n e u r o t r a n s m i s i n excitadora o p o t e n c i a c i n de la n e u r o t r a n s m i s i n inhibitoria. El p r i n c i p a l n u r t r a n s m i s o r i n h i b i d o r p r e sente en el cerebro es el cido y - a m i n o b u t r i c o (GABA). Existen dos t i p o s de receptores de GABA: G A B A , q u e a b r e n los canales de c l o r u r o , y G A B A , v i n c u l a d o s a canales de p o t a s i o . La t r a n s m i s i n GABArgica i n c r e m e n t a d a , en especial a nivel de los receptores G A B A , parece ser u n a caracterstica c o m n a m u c h o s anestsicos, desde los b a r b i t r i c o s hasta los agentes voltiles.
A B A

Br

I I

I I

I I

Cl

F C F

I
H

- c cCl F Halotano Cl H C F F F

F C F

C O

H Isoflurano

cF Enflurano

Cl

I I

I I

I I

H C Cl

C O F

C H

C H F

Metoxiflurano

F F C

H C O

F C H H F

I
F

!
F Desflurano

I
F

C O H

F C C

I I

F C
!

H F

F Sevoflurano

Figura 5.1

Estructura qumica d e los a n e s t s i c o s voltiles.

tras q u e u n v a p o r se e n c u e n t r a en estado l q u i d o en c o n d i ciones estndares similares. Los agentes i n h a l a n t e s m s e m p l e a d o s s o n los v a p o r e s y p o r lo t a n t o d e b e n ser convertidos en la fase gaseosa antes de agregarlos al gas t r a n s p o r tador. El x i d o n i t r o s o es u n o de los p o c o s gases anestsicos utilizados en la prctica clnica. Existen diferentes m a n e r a s de cuantificar la c a n t i d a d de v a p o r o gas anestsico en u n a mezcla: c o n c e n t r a c i n (% de v o l u m e n ) p r e s i n parcial ( m m H g ) m a s a ( m g o g). E n la prctica clnica, las c o n c e n t r a c i o n e s de anestsicos i n h a l a n t e s se suelen m e n c i o n a r p o r q u e los v a p o r i z a d o r e s estn calibrados p a r a e n t r e g a r el anestsico c o m o u n p o r centaje del flujo total de gas. Los analizadores de agentes anestsicos utilizados en la m o n i t o r i z a c i n t a m b i n tienden a emplear concentraciones. U n v a p o r o u n gas t a m b i n se p u e d e n describir en trm i n o s de la p r e s i n parcial q u e ejercen. La p r e s i n se o r i gina c u a n d o las m o l c u l a s de gas o v a p o r en m o v i m i e n t o aleatorio colisionan c o n otras m o l c u l a s o c o n las paredes del recipiente. E n u n a mezcla de gases, la p r e s i n ejercida p o r u n gas o v a p o r se c o n o c e c o m o su p r e s i n parcial. Los valores de p r e s i n parcial son i m p o r t a n t e s p a r a d e t e r m i n a r la farmacocintica de los agentes i n h a l a n t e s . C o n m e n o r frecuencia, los gases o vapores anestsicos se cuantifican c o m o masa. Es posible convertir u n a m a s a en v o l u m e n p o r q u e u n m o l de cualquier gas (peso m o l e c u l a r de u n g r a m o ) o c u p a r u n v o l u m e n de 22,4 L en c o n d i c i o nes estndares.

AGENTES ANESTSICOS INHALANTES

Ejemplos
H a l o t a n o , isoflurano, desflurano, sevoflurano, enflurano, metoxiflurano, xido nitroso

Estructura qumica general La m a y o r p a r t e de los anestsicos i n h a l a n t e s de u s o frec u e n t e s o n sustancias orgnicas h a l o g e n a d a s , h i d r o c a r b u ros o teres (fig. 5.1). E n t r m i n o s generales, la h a l o g e n a c i n i n c r e m e n t a la p o t e n c i a anestsica y m e j o r a la estabilid a d . El xido n i t r o s o es u n ejemplo de u n anestsico i n h a lante i n o r g n i c o .

P r o p i e d a d e s fsicas g e n e r a l e s Los anestsicos i n h a l a n t e s se clasifican en v a p o r e s o gases. P o r definicin, u n gas se e n c u e n t r a en estado gaseoso a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e y a p r e s i n del nivel del m a r , m i e n -

P r e s i n d e v a p o r Este p a r m e t r o ofrece u n a i n d i c a c i n de la facilidad de e v a p o r a c i n de u n anestsico voltil. Las molculas de l q u i d o y de gas se e n c u e n t r a n en m o v i m i e n aleatorio c o n s t a n t e . E n u n a interfase l q u i d o - g a s algunas molculas p a s a r n del estado l q u i d o al gaseoso, m i e n t r a s que otras r e t o r n a r n al estado lquido. La p r i m e r a t r a n s i cin se c o n o c e c o m o v a p o r i z a c i n . E n u n recipiente cerrad o y a t e m p e r a t u r a c o n s t a n t e , la v a p o r i z a c i n de u n lquia : t e n d r lugar hasta alcanzar u n equilibrio en el cual n o se p r o d u c e m s m o v i m i e n t o n e t o de m o l c u l a s entre fases. En estado de equilibrio, la fase gaseosa est s a t u r a d a y la p r e s i n ejercida p o r las m o l c u l a s de v a p o r se c o n o c e com o la p r e s i n de v a p o r s a t u r a d o . La p r e s i n de v a p o r s a t u r a d o d e t e r m i n a la c o n c e n t r a r o n m x i m a de v a p o r q u e p u e d e existir a d e t e r m i n a d a t e m p e r a t u r a . Por lo t a n t o , c u a n t o m s elevada sea la p r e :-;on de v a p o r s a t u r a d o m a y o r ser la c o n c e n t r a c i n de agente voltil q u e se e n t r e g a al paciente. P a r a d e t e r m i n a r la c o n c e n t r a c i n m x i m a , la p r e s i n de v a p o r se expresa c o m o porcentaje de la p r e s i n b a r o m t r i c a a nivel del mar, "60 m m H g . P o r ejemplo, el h a l o t a n o tiene u n a p r e s i n de v a p o r s a t u r a d o de 244 m m H g a 20C; p o r lo t a n t o , la c o n centracin m x i m a de h a l o t a n o q u e p u e d e entregarse a esta t e m p e r a t u r a es 3 2 % (244/760 x 100 = 3 2 % ) . Los gases anestsicos c o m o el x i d o n i t r o s o n o necesitan ser v a p o r i zados y p o r ello p u e d e n m a n t e n e r s e en el espectro c o m p l e t o de c o n c e n t r a c i o n e s , es decir de 0 a 1 0 0 % . En teora, u n a presin de v a p o r s a t u r a d o baja p o d r a restringir la utilidad de u n anestsico voltil, si n o es posible alcanzar las concentraciones teraputicas. Sin e m b a r g o , esto n o es u n a limitacin p a r a los agentes voltiles de uso actual. Solubilidad Las m o l c u l a s de gas y v a p o r anestsico r u e d e n disolverse en l q u i d o s y slidos. P o r lo t a n t o , si las m o l c u l a s de anestsico e s t n p r e s e n t e s en u n a m e z c l a de rases q u e r e c u b r e a u n l q u i d o , d i f u n d i r n h a c i a el l q u i do, es decir, se disolvern. Este p r o c e s o c o n t i n a h a s t a alc a n z a r u n e s t a d o de e q u i l i b r i o e n el cual n o h a y m o v i m i e n t o de m o l c u l a s anestsicas e n t r e las d o s fases. E n est a d o de e q u i l i b r i o , la p r e s i n p a r c i a l ejercida p o r el a n e s tsico en fase gaseosa e q u i p a r a r a la p r e s i n parcial del anestsico en fase l q u i d a . Sin e m b a r g o , el n m e r o t o t a l de m o l c u l a s de anestsico en c a d a c o m p a r t i m i e n t o n o ser igual. El n m e r o de partculas o v o l u m e n de u n gas individual en u n a mezcla de gases es p r o p o r c i o n a l a su p r e s i n p a r cial. Sin e m b a r g o , el n m e r o de partculas o v o l u m e n de gas q u e se disuelve en u n solvente a d e t e r m i n a d a t e m p e r a tura d e p e n d e t a m b i n de la solubilidad. D e a c u e r d o c o n la ley de H e n r y : V=SxP

C u a n d o se e m p l e a u n gas o v a p o r anestsico p o c o soluble en u n solvente c o m o la sangre, el estado de equilibrio se alcanzar tras la d i s o l u c i n de relativamente p o c a s m o l c u las. La p r e s i n parcial de equilibrio c o r r e s p o n d i e n t e ser elevada. E n c a m b i o , c u a n d o se utiliza u n agente m u y soluble en sangre, h a b r u n m a y o r n m e r o de m o l c u l a s en la fase lquida y la p r e s i n parcial ser relativamente baja en estado de equilibrio (fig. 5.2). C o e f i c i e n t e s d e p a r t i c i n Estos p a r m e t r o s se e m p l e a n p a r a describir la solubilidad de los anestsicos i n h a lantes. U n coeficiente de p a r t i c i n es la p r o p o r c i n de la c o n c e n t r a c i n de anestsico en u n a fase o solvente en c o m p a r a c i n con o t r a fase o solvente. Los coeficientes con m a y o r relevancia clnica s o n sangre:gas y aceite:gas. El coeficiente de p a r t i c i n sangre:gas es u n d e t e r m i n a n t e i m p o r t a n t e de la velocidad de i n d u c c i n y r e c u p e r a c i n de la anestesia. Describe la p a r t i c i n de u n agente e n t r e u n a fase gaseosa, c o m o el aire alveolar, y la sangre. C u a n t o m a y o r sea el coeficiente de p a r t i c i n sangre:gas, m a y o r ser la s o lubilidad en sangre. El coeficiente de p a r t i c i n aceite:gas se h a c o r r e l a c i o n a d o con la p o t e n c i a anestsica: c u a n t o m s alto sea el coeficiente m s p o t e n t e ser el agente. La solubilidad de los anestsicos en otros tejidos o en los c o m p o n e n t e s de u n sistema de respiracin, c o m o la g o m a , t a m b i n p u e d e ser relevante.

A i r e alveolar Sangre

Equilibrio

0
A i r e alveolar

Aire alveolar

Equilibrio

Sangre

Sangre

b)
Figura 5.2 Particin d e las m o l c u l a s d e a n e s t s i c o e n t r e el aire a l v e o -

lar y la sangre, a ) Un a n e s t s i c o p o c o s o l u b l e e n sangre alcanza el equi-

donde:
V= v o l u m e n de gas P= p r e s i n parcial del gas S= coeficiente de solubilidad del gas en u n solvente

librio tras la d i s o l u c i n d e relativamente p o c a s m o l c u l a s . La presin parcial d e a n e s t s i c o e n equilibrio s e r r e l a t i v a m e n t e elevada, b) Un a n e s t s i c o muy s o l u b l e en sangre alcanza el equilibrio t r a s la d i s o l u c i n de un n m e r o e l e v a d o de m o l c u l a s . En e s t e c a s o la p r e s i n parcial d e a n e s t s i c o en equilibrio ser relativamente baja.

Caractersticas

farmacocinticas

generales

Los anestsicos i n h a l a n t e s se e m p l e a n con el objetivo de alcanzar u n a p r e s i n parcial cerebral de anestsico suficiente p a r a d e p r i m i r la f u n c i n del S N C e i n d u c i r anestesia general. P o r lo t a n t o , la p r o f u n d i d a d de la anestesia se determ i n a de a c u e r d o a la p r e s i n parcial del anestsico en el cer e b r o . Para alcanzar el cerebro, las m o l c u l a s de gas o vap o r anestsico d e b e n t e n e r difusin decreciente en u n a serie de gradientes de presiones parciales, desde el aire inspir a d o al aire alveolar, a la sangre y al cerebro: Aire i n s p i r a d o > Aire alveolar > Sangre > Cerebro. E n cada interfase, la difusin t i e n e lugar h a s t a q u e se alcanza u n equilibrio y las presiones parciales se e q u i p a r a n . El i n t e r c a m b i o gaseoso a nivel de los alvolos es u n p r o c e s o eficiente y las m o l c u l a s de anestsico se e q u i l i b r a n c o n celeridad e n t r e el aire alveolar y la sangre. El equilibrio e n t r e la sangre y el cerebro t a m b i n se alcanza r p i d o . P o r lo t a n to, la p r e s i n parcial de anestsico en el cerebro tiene u n a estrecha correlacin c o n la p r e s i n parcial de anestsico en sangre arterial, la cual a su vez se correlaciona c o n la p r e sin parcial de anestsico en los alvolos. E x p r e s a d o de o t r a m a n e r a , esto significa q u e la p r e s i n parcial de anestsico en e l c e r e b r o , y p o r lo t a n t o la p r o f u n d i d a d de la anestesia, d e p e n d e en g r a n p a r t e de la p r e s i n parcial de anestsico en los alvolos.

pirada. La presin de v a p o r s a t u r a d o de u n agente i m p o n e u n lmite sobre la c o n c e n t r a c i n m x i m a q u e se p u e d e entregar a d e t e r m i n a d a t e m p e r a t u r a . Sin e m b a r g o , en la m a y o r p a r t e de los anestsicos inhalantes este lmite excede en gran m e d i d a las concentraciones requeridas en la prctica clnica. Algunos anestsicos inhalantes son solubles en g o m a o plstico y p o r lo t a n t o p u e d e n ser absorbidos p o r los c o m p o n e n tes del circuito de respiracin, lo cual p r o d u c e u n a r e d u c cin efectiva de la c o n c e n t r a c i n inspirada. E n los agentes voltiles, el ajuste del v a p o r i z a d o r es u n d e t e r m i n a n t e i m p o r t a n t e de la c o n c e n t r a c i n i n s p i r a d a , a u n q u e o t r o s factores c o m o el flujo de gas fresco y la n a t u raleza y v o l u m e n del circuito anestsico t a m b i n ejercen influencia. E n los sistemas anestsicos de re-respiracin com o los circulares, el flujo de gas fresco es bajo con respecto al v o l u m e n del circuito. A d e m s , los gases espirados c o n t i e n e n c a n t i d a d e s variables d e anestsico. Estos factores p e r m i t e n retrasar los c a m b i o s en la c o n c e n t r a c i n inspirada a l t e r a n d o los p a r m e t r o s del v a p o r i z a d o r . V e n t i l a c i n a l v e o l a r El i n c r e m e n t o en la ventilacin alveolar se asocia c o n i n d u c c i n m s r p i d a de la anestesia. Tal c o m o o c u r r e c o n u n a c o n c e n t r a c i n i n s p i r a d a elevada, la entrega de anestsico a los alvolos est i n c r e m e n t a d a y la elevacin de la p r e s i n parcial alveolar es r p i d a . E n c a m b i o , la h i p o v e n t i l a c i n r e t r a s a los procesos de i n d u c cin y r e c u p e r a c i n . M u c h o s analgsicos y anestsicos, incluyendo los i n h a lantes, d e p r i m e n la ventilacin y p o r ello influyen sobre la captacin ulterior de anestsico. Asimismo, los a u m e n t o s del espacio m u e r t o fisiolgico asociado con respiracin rpida y superficial r e d u c e n la ventilacin alveolar. Por otra parte, la ventilacin con presin positiva i n t e r m i t e n t e tiende a increm e n t a r la ventilacin alveolar, p e r m i t i e n d o cambios m s rp i d o s en la presin parcial alveolar de anestsico. S o l u b i l i d a d e n s a n g r e Los anestsicos inhalantes p o c o solubles en sangre, es decir con coeficientes de particin sangre: gas bajos, p r o d u c e n u n a i n d u c c i n m s rpida de la anestesia. Estos agentes t a m b i n se asocian con recuperacin m s rpida y control m s preciso de la p r o f u n d i d a d anestsica. La elevacin de la p r e s i n parcial alveolar de anestsico d u r a n t e la i n d u c c i n se p u e d e describir m e d i a n t e u n grfico de la p r e s i n parcial alveolar, expresada c o m o p o r c e n t a je de la p r e s i n parcial inspirada, en funcin del t i e m p o (fig. 5.3). C u a n d o se e m p l e a u n agente c o n baja solubilidad en sangre (fig. 5.3A), el equilibrio entre el aire alveolar y la sangre se p r o d u c e r p i d o , c u a n d o h a n difundido relativam e n t e pocas molculas de anestsico a la sangre. A d e m s , c o m o la m a y o r p a r t e de las molculas de anestsico se m a n t i e n e n d e n t r o de los alvolos, la p r e s i n parcial alveolar en equilibrio se a p r o x i m a a la p r e s i n parcial de anestsico en el gas i n s p i r a d o . Esto d e t e r m i n a u n a elevacin r p i d a de la presin parcial alveolar y, p o r lo t a n t o , i n d u c c i n anestsica rpida. E n c a m b i o , c u a n d o se e m p l e a u n agente m u y soluble en sangre (fig. 5.3B) d e b e n difundir m s molculas de anestsico desde los alvolos hacia la sangre antes de alean-

n d i c e d e c a m b i o d e la p r o f u n d i d a d a n e s t s i c a Los factores q u e o c a s i o n a n u n c a m b i o r p i d o en la p r e s i n parcial alveolar de anestsico p r o d u c i r n u n c a m b i o r p i d o en la p r o f u n d i d a d anestsica, q u e se aprecia a nivel clnico c o m o i n d u c c i n y r e c u p e r a c i n r p i d a s en el p a c i e n te. Los factores m s i m p o r t a n t e s se e n u m e r a n a c o n t i n u a cin y se p u e d e n dividir e n t r e los q u e afectan a la e n t r e g a y a la e l i m i n a c i n de u n anestsico en los alvolos: concentracin inspirada ventilacin alveolar solubilidad del anestsico en sangre solubilidad del anestsico en los tejidos volumen minuto. Ciertos factores fisiopatolgicos c o m o u n a falta de corresp o n d e n c i a e n t r e la ventilacin y la perfusin t a m b i n p u e d e n influir sobre la c a p t a c i n del anestsico al alterar el gradiente de p r e s i n parcial alveolar a arterial. C o n c e n t r a c i n inspirada d e a n e s t s i c o Una conc e n t r a c i n i n s p i r a d a elevada de anestsico se asocia c o n ind u c c i n r p i d a de la anestesia, p o r q u e la entrega v e r t i g i n o sa de anestsico a los alvolos i n d u c e u n a elevacin vertigin o s a en la p r e s i n parcial alveolar de anestsico. A la inversa, c u a n t o m s baja sea la c o n c e n t r a c i n i n s p i r a d a , m s veloz ser la r e c u p e r a c i n . N u m e r o s o s factores influyen sobre la c o n c e n t r a c i n ins-

significativas de anestsico i n h a l a n t e en los tejidos al final de la anestesia, el t r a n s p o r t e de este agente de r e t o r n o a los alvolos r e t r a s a r la cada en la p r e s i n parcial alveolar y p o r lo t a n t o la r e c u p e r a c i n . Metabolismo y eliminacin Los anestsicos inhalantes se eliminan en especial a travs de los p u l m o n e s , es decir q u e son exhalados. N o obstante, estos agentes n o son t o t a l m e n t e inertes y sufren m e t a b o l i s m o , en especial heptico, en grado variable. Se p o d r a esperar q u e el m e t a b o l i s m o p r o m u e v a la recuperacin de la anestesia. Sin embargo, c u a n d o se e m p l e a n los nuevos anestsicos i n h a lantes t o d a c o n t r i b u c i n a la r e c u p e r a c i n es leve. La p r o duccin potencial de metabolitos txicos tiene m a y o r i m p o r t a n c i a directa. La generacin de estos intermediarios n o requiere exposicin a concentraciones elevadas de anestsicos inhalantes y p o r ello esta f o r m a de toxicidad es u n riesgo p a r a el anestesista (o en realidad p a r a t o d o el q u e trabaje en u n a m b i e n t e c o n t a m i n a d o ) , as c o m o p a r a el paciente. Potencia anestsica: concentracin alveolar m n i m a La potencia de u n frmaco es u n a m e d i c i n de la cantidad que se debe a d m i n i s t r a r p a r a p r o d u c i r d e t e r m i n a d o efecto - a m a y o r potencia ser necesaria u n a m e n o r cantidad. E n el caso de los anestsicos inhalantes la p o t e n c i a se describe com o la c o n c e n t r a c i n alveolar m n i m a ( C A M ) . El valor de C A M es la concentracin alveolar m n i m a de anestsico q u e p r o d u c e i n m o v i l i d a d en el 5 0 % de los pacientes expuestos a u n estmulo nocivo estndar. C u a n t o m s baja sea la C A M , m s p o t e n t e ser el anestsico. La C A M tiene correlacin inversa con el coeficiente de particin aceite:gas. Por lo tanto, u n anestsico inhalante m u y p o t e n t e t e n d r u n a C A M baja y u n coeficiente de particin aceite:gas elevado. Los valores de C A M e x h i b e n u n a ligera v a r i a c i n e n t r e especies y t a m b i n p u e d e n ser modificados p o r otros factores c o m o la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y la e d a d (tabla 5.1). M u c h o s de los frmacos incluidos en p r o t o c o l o s anestsicos, c o m o sedantes, analgsicos y anestsicos inyectables, r e d u c e n la C A M de los anestsicos i n h a l a n t e s . Efectos adversos generales S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Todos los anestsicos inhalantes i n d u c e n depresin reversible del S N C q u e es dependiente de la dosis. Sin e m b a r g o , pocos, o n i n g u n o , de los agentes voltiles p o s e e n actividad analgsica especfica. La m a y o r p a r t e de los anestsicos i n h a l a n t e s p r o d u c e n vasodilatacin de la v a s c u l a t u r a cerebral, lo cual i n c r e m e n ta el flujo s a n g u n e o cerebral y eleva la p r e s i n i n t r a c r a n e a na. Estos c a m b i o s n o suelen ser significativos en pacientes n o r m a l e s . Sin e m b a r g o , si la p r e s i n i n t r a c r a n e a n a ya est elevada ( p o r ej., m a s a i n t r a c r a n e a n a ) la i n d u c c i n de u n m a y o r i n c r e m e n t o p u e d e p r o d u c i r c o m p r o m i s o grave de la perfusin cerebral y p o r lo t a n t o de la oferta de oxgeno. La m a y o r p a r t e de los anestsicos i n h a l a n t e s t a m b i n r e d u c e n el ndice m e t a b l i c o y el r e q u e r i m i e n t o d e oxgeno cerebral

Tiempo

(minutos)

Figura 5.3

Elevacin en la p r e s i n parcial alveolar d e a n e s t s i c o (PA) en sangre.

hacia la presin parcial inspirada (P) para a g e n t e s c o n solubilidad baja ( A ) y elevada (B)

zar el equilibrio. C o m o consecuencia, la p r e s i n parcial alveolar de anestsico en equilibrio es m u y inferior a la del gas inspirado. Por lo t a n t o , la elevacin de la p r e s i n parcial alveolar es m s lenta y la i n d u c c i n se retrasa. V o l u m e n m i n u t o U n v o l u m e n m i n u t o elevado t i e n d e a retrasar la i n d u c c i n anestsica. U n i n c r e m e n t o en el flujo sanguneo p u l m o n a r p e r m i t e m a n t e n e r el g r a d i e n t e de difusin entre los alvolos y la sangre. P o r lo t a n t o , m s m o lculas de anestsico d i f u n d e n fuera de los alvolos, r e t r a sando la elevacin de la p r e s i n parcial alveolar de anestsico. La influencia del v o l u m e n m i n u t o es evidente en los casos clnicos. La i n d u c c i n suele ser l e n t a en pacientes excitados p e r o es m s r p i d a en a n i m a l e s c o n bajo v o l u m e n m i n u t o ( p o r ej., s h o c k o h i p o v o l e m i a ) . S o l u b i l i d a d e n l o s t e j i d o s Los gases y v a p o r e s anestsicos c o n baja solubilidad hstica se asocian con i n d u c c i n y r e c u p e r a c i n m s r p i d a s . D u r a n t e la i n d u c c i n , la captacin hstica r e d u c e la p r e s i n parcial v e n o s a de anestsico y esto m a n t i e n e el g r a d i e n t e de difusin e n t r e el aire alveolar y la sangre. Esto a su vez m a n t i e n e el m o v i m i e n t o de las molculas de anestsico fuera de los alvolos, r e t r a s a n d o la elevacin de la p r e s i n parcial alveolar. C u a n d o se e m p l e a n anestsicos i n h a l a n t e s relativamente insolubles en los tejios, estos efectos son m n i m o s . Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n agentes m s solubles, la c a p t a c i n hstica p u e d e reducir de m a n e r a considerable la p r e s i n parcial venosa y, p o r lo t a n t o , la alveolar. U n a r e c u p e r a c i n p r o n t a requiere u n a cada r p i d a en _a p r e s i n parcial alveolar. C u a n d o persisten c a n t i d a d e s

F a c t o r e s q u e r e d u c e n la C A M Hipotermia Hiponatremia Gestacin Edad avanzada D e p r e s o r e s del S N C , c o m o s e d a n t e s , analgsicos, a n e s t s i c o s inyectables A n e m i a grave H i p o t e n s i n grave Hipoxia gravo A c i d o s i s respiratoria e x t r e m a

F a c t o r e s q u e i n c r e m e n t a n la C A M Hipertermia Hipernatremia Estimulantes del S N C , c o m o anfetamina

(P.,co >
2

9 5 m m Hg)
. . ......

Tabla 5.1

Fuentes de variacin en la concentracin alveolar mnima ( C A M ) dentro de una especie

y es el balance entre oferta y d e m a n d a el q u e g o b i e r n a la s e g u r i d a d general. C a r d i o v a s c u l a r e s Todos los anestsicos i n h a l a n t e s c a u san d e p r e s i n cardiovascular d e p e n d i e n t e de la dosis. Alg u n o s agentes a d m i n i s t r a d o s en c o n c e n t r a c i o n e s clnicas t i e n d e n a afectar al c o r a z n m s q u e a los vasos, m i e n t r a s q u e con o t r o s p r e d o m i n a la d e p r e s i n del t o n o vascular. Los anestsicos inhalantes t a m b i n p u e d e n sensibilizar al m i o c a r d i o al desarrollo de a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r catecol a m i n a s . Este efecto perjudicial d e p e n d e de la e s t r u c t u r a q u m i c a del agente, ya q u e los h i d r o c a r b u r o s son m s a r r i t m o g n i c o s q u e los teres. R e s p i r a t o r i o s Todos los anestsicos voltiles d e p r i m e n la ventilacin de a c u e r d o con la dosis. A m e d i d a q u e la c o n c e n t r a c i n i n s p i r a d a del agente i n c r e m e n t a , el volum e n c o r r i e n t e cae y luego se o b s e r v a n r e d u c c i o n e s de la frecuencia respiratoria. Estos c a m b i o s c o n d u c e n a r e t e n c i n de d i x i d o de c a r b o n o y elevacin c o n s e c u e n t e de la p r e s i n parcial arterial de d i x i d o de c a r b o n o ( P c o ) . Este c a m b i o e s t i m u l a la ventilacin en el paciente consciente, p e r o los anestsicos inhalantes d e p r i m e n este reflejo. La m a y o r a de los agentes p u e d e n p r o d u c i r p a r o r e s p i r a t o r i o c u a n d o se e m p l e a n c o n c e n t r a c i o n e s alveolares 2-3 veces s u p e r i o r e s a la C A M . Las variaciones en el g r a d o de d e p r e sin respiratoria i n d u c i d a p o r diferentes anestsicos voltiles son relativamente p e q u e a s .
a 2

voltiles h a l o g e n a d o s p u e d e n d e s e n c a d e n a r h i p e r t e r m i a m a l i g n a , u n a m i o p a t a p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l q u e se desarrolla en i n d i v i d u o s susceptibles. La susceptibilidad es gentica y es m s c o m n en razas p o r c i n a s de c r e c i m i e n t o rp i d o , c o m o L a n d r a c e , Large W h i t e y Pietrain. Sin e m b a r g o , el s n d r o m e se h a i n f o r m a d o en otras especies, incluidos p e r r o s y gatos. El estrs t a m b i n p u e d e , d e s e n c a d e n a r este s n d r o m e y en las especies silvestres se lo h a d e n o m i n a d o "miopata de c a p t u r a " . El m e c a n i s m o de desarrollo de la h i p e r t e r m i a maligna n o se c o m p r e n d e p o r c o m p l e t o p e r o c o m p r o m e t e u n a elevacin m a r c a d a del calcio intracelular, que induce c o n t r a c t u r a m u s c u l a r difundida. En t a n t o la oferta de oxgeno n o satisface la d e m a n d a , tiene lugar la acidosis lctica. El d a o resultante en la m e m b r a n a celular c o n d u c e a alteraciones electrolticas, en especial hiperpotasemia, que c o m p l e t a n el problem a . Los signos clnicos c o m p r e n d e n rigidez muscular, hip e r t e r m i a , taquicardia y t a q u i p n e a q u e progresa a disnea. La afeccin lleva a la m u e r t e con celeridad p o r lo cual el tratam i e n t o debe c o m e n z a r de i n m e d i a t o . La anestesia inhalante debe t e r m i n a r enseguida y, si es posible, a d m i n i s t r a r d a n t r o leno (2-5 m g / k g IV). Este relajante muscular, q u e inhibe la liberacin de calcio desde el retculo sarcoplasmtico, se ha e m p l e a d o p a r a prevenir y tratar la h i p e r t e r m i a maligna. Tambin se deben iniciar t r a t a m i e n t o s sintomticos, c o m o enfriamiento corporal intensivo, fluidoterapia IV, ventilacin con oxgeno al 1 0 0 % y a d m i n i s t r a c i n de b i c a r b o n a t o p a r a corregir la acidosis y la hiperpotasemia.

H e p t i c o s Todos los anestsicos voltiles p u e d e n p r o d u cir disfuncin h e p t i c a t r a n s i t o r i a leve, p r o b a b l e m e n t e a causa de la r e d u c c i n del flujo s a n g u n e o y de la oferta de oxgeno. El d a o h e p a t o c e l u l a r m s grave es r a r o y se suele asociar c o n a d m i n i s t r a c i n de h a l o t a n o . R e n a l e s Todos los anestsicos inhalantes r e d u c e n el flujo s a n g u n e o renal y p o r lo t a n t o la filtracin glomerular. La nefrotoxicidad directa es u n efecto adverso p o t e n c i a l de los agentes q u e sufren m e t a b o l i z a c i n extensa hasta convertirse en iones f l u o r u r o libres (por ej., m e t o x i f l u r a n o ) . S o b r e el m s c u l o e s q u e l t i c o Todos los anestsicos

Consideraciones especiales R i e s g o s p a r a el p e r s o n a l Diversos efectos adversos p a r a la salud, desde m a r e o s y cefaleas hasta a b o r t o e s p o n t n e o y anomalas congnitas, se h a n a t r i b u i d o a la exposicin crnica a gases anestsicos residuales, en especial h a l o t a n o y xido nitroso. Si bien los estudios experimentales n o h a n log r a d o confirmar esta asociacin, es p r u d e n t e t o m a r las m e didas adecuadas p a r a reducir al m n i m o la exposicin del personal del quirfano a gases anestsicos residuales. R i e s g o s a m b i e n t a l e s Los anestsicos halogenados tienen

' estrecha relacin con los clorofluorocarbonos (CFC). Estos c o m p u e s t o s liberan cloro libre, q u e desestabiliza y destruye al ozono. Los anestsicos voltiles t a m b i n p u e d e n liberar cloro libre, p e r o a diferencia de los C F C , s o n extremaeLamente inestables p o r lo cual la gran mayora de las m o l - r e destruyen antes de alcanzar la capa de ozono.
;

El x i d o n i t r o s o integra el g r u p o de gases c o n "efecto invernadero". Si b i e n n o afecta d e m a n e r a directa la capa e ozono, su reaccin c o n el oxgeno p r o d u c e x i d o n t r i :: f este agente c o n t r i b u y e a la d e s t r u c c i n del o z o n o . A d e mas, el x i d o n i t r o s o es b a s t a n t e estable y persiste e n la atm: stera d u r a n t e m s d e 100 a o s .

l q u i d o a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e y a p r e s i n del nivel del mar, p o r lo cual se clasifica c o m o v a p o r anestsico. N o es inflamable p e r o se d e g r a d a c o n la luz ultravioleta, p o r lo cual se s u m i n i s t r a en frascos oscuros. La adicin d e u n c o n s e r v a n t e , el t i m o l , retrasa a u n m s la d e s c o m p o s i c i n . P o r desgracia, el t i m o l , q u e es m e n o s voltil q u e el h a l o t a n o , t i e n d e a a c u m u l a r s e d e n t r o d e los v a p o r i z a d o r e s y p o dra causar m a l f u n c i o n a m i e n t o del a p a r a t o . S o l u b i l i d a d El h a l o t a n o tiene u n coeficiente d e particin sangre:gas m o d e r a d a m e n t e bajo, a u n q u e n o t a n t o c o m o alg u n o s d e los nuevos agentes (tabla 5.2). La baja solubilidad en sangre d e t e r m i n a u n a induccin, recuperacin y velocidad de c a m b i o de la p r o f u n d i d a d anestsica m o d e r a d a m e n te rpidas. La solubilidad en tejidos c o m o m s c u l o y grasa es bastante elevada (coeficiente d e p a r t i c i n grasa:gas = 51), p e r o n o m a r c a d a m e n t e mayor q u e en otros agentes. Esta caracterstica tiende a retrasar la i n d u c c i n y la recuperacin. El coeficiente de p a r t i c i n aceite:gas del h a l o t a n o es elev a d o , lo cual implica alta p o t e n c i a , q u e se c o n f i r m a p o r el valor bajo de C A M : 0 , 8 7 % e n p e r r o s . M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i n El h a l o t a n o tiene u n n d i ce m e t a b l i c o del 2 0 - 2 5 % en los seres h u m a n o s . E n otras palabras, el 7 5 - 8 0 % del h a l o t a n o i n s p i r a d o se exhala sin c a m b i o s . El h a l o t a n o es m e t a b o l i z a d o p o r el sistema citoc r o m o P450 e n los h e p a t o c i t o s . Los principales p r o d u c t o s del m e t a b o l i s m o oxidativo s o n cido trifluoroactico y cloruro y b r o m u r o inorgnicos. En condiciones anaerobias p u e d e h a b e r m e t a b o l i s m o reductivo q u e p r o d u c e iones b r o m u r o y f l u o r u r o entre o t r o s . Se h a n o b s e r v a d o i n c r e m e n t o s en el ndice m e t a b l i c o tras la exposicin p r o l o n g a d a al h a l o t a n o , a u n en dosis b a jas. Esto r e p r e s e n t a u n p r o b l e m a p a r a el p e r s o n a l del q u i rfano.

HALOTANO

A p l i c a c i o n e s clnicas
Este anestsico fue i n t r o d u c i d o e n la prctica anestsica en la d c a d a d e los '50. E n aquel m o m e n t o era m u c h o m s seg u r o q u e los anestsicos inhalantes existentes y g a n p o p u . r r t d a d r p i d a m e n t e . E n anestesia h u m a n a h a sido s u p e r a do p o r agentes m s seguros, a u n q u e a n tiene u n a utilizacin difundida en la prctica veterinaria. El h a l o t a n o se emplea en especial p a r a m a n t e n e r la anestesia tras la i n d u c c i n c o n u n agente inyectable. T a m b i n se p u e d e emplear p a r a inducir anestesia c u a n d o los agentes invecables se consideran i n a p r o p i a d o s ( p o r ej., acceso IV d i en o contraindicaciones a la a d m i n i s t r a c i n de d e t e r m i n a t: agentes de i n d u c c i n inyectables). Est a p r o b a d o para u f Tizar e n la mayora d e las especies animales domsticas.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s fsicas y q u m i c a s El h a l o t a n o es u n h i d r o c a r b u r o h a l o g e n a d o (fig. 5.1). Se e n c u e n t r a en estado

Agente inhalante Halotano

Presin de vapor a20C (mm Hg)

Volumen de vapor por volumen de liquido ( m i )

Coeficiente de particin sangre:gas

Coeficiente de particin aceite:gas

Coeficiente de particin grasa:gas

Valores de C A M aproximados (%/vol.) 0,87 p e r r o s 1,14 g a t o s 1,3 p e r r o s 1,6 g a t o s 7.2 p e r r o s 9,79 g a t o s 2,36 p e r r o s 2,58 g a t o s 2,06 p e r r o s 2.3/ g a t o s 0,29 p e r r o s 0,23 g a t o s 222 p e r r o s 255 g a t o s

ndice metablico aproximado

(%)

244 240 681 1 /u 172 23

227 195 210 183 198 207

_

2,5 1,5 0,42 \ o U,oo 2 15 0,47

224 91 19 4/ 98 970 1,4

51 45 27 AO 48 83 902 1,08

20-25 0,17 0,02 3 2,4 50 0,004

Isoflurano

Lt-^sflurano

Sevoflurano

E--"jrano

'-'e-oxiflurano

Oxido nitroso

Tabla 5 .2 Algunas propiedades fsicas y farmacocinticas de los anestsicos inhalantes

Efectos adversos S o b r e e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El h a l o t a n o i n d u ce d e p r e s i n del S N C d e p e n d i e n t e de la dosis y n o p r o d u ce analgesia significativa. Es u n v a s o d i l a t a d o r cerebral m u y p o t e n t e p e r o r e d u c e el c o n s u m o m e t a b l i c o de oxgeno en m e n o r m e d i d a . La t e n dencia a elevar la p r e s i n i n t r a c r a n e a n a c o n la p r o b a b i l i d a d asociada de d e t e r i o r a r la perfusin excede a la capacid a d de r e d u c i r el r e q u e r i m i e n t o cerebral de oxgeno. P o r lo t a n t o , el h a l o t a n o se d e b e evitar en pacientes c o n p r e s i n i n t r a c r a n e a n a elevada. C a r d i o v a s c u l a r e s El h a l o t a n o reduce el v o l u m e n m i n u to en las c o n c e n t r a c i o n e s utilizadas en la prctica clnica, en especial d e b i d o a depresin directa de la contractilidad miocrdica. Los c a m b i o s en la frecuencia cardaca, si tienen lugar, son leves. La t e n s i n arterial disminuye, en especial c o m o consecuencia de la r e d u c c i n del v o l u m e n m i n u t o . A d e m s , el h a l o t a n o sensibiliza al m i o c a r d i o a los efectos a r r i t m o g n i c o s de las catecolaminas, siendo el m s p o t e n t e de los anestsicos inhalantes en este aspecto. R e s p i r a t o r i o s P o s i b l e m e n t e , el h a l o t a n o sea m e n o s d e p r e s o r q u e a l g u n o s d e los restantes agentes d i s p o n i b l e s . T a m b i n p r o d u c e b r o n c o d i l a t a c i n y se h a c o n s i d e r a d o c o m o el agente de eleccin en pacientes c o n resistencia elevada d e la va area, a u n q u e a l g u n o s de los n u e v o s agentes p u e d e n t e n e r eficacia similar en este aspecto. H e p t i c o s El h a l o t a n o p u e d e inducir d a o heptico leve c o m o consecuencia de la reduccin del flujo sanguneo y la hipoxia de los hepatocitos. Es p o c o p r o b a b l e que estos c a m bios p r o d u z c a n signos clnicos, a u n q u e se h a n observado incrementos en las enzimas hepticas. U n s n d r o m e m u c h o m s raro y p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l de insuficiencia heptica fulminante se ha descrito en seres h u m a n o s ("hepatitis p o r halotano"). El m e c a n i s m o del desarrollo de la lesin heptica n o se h a definido p o r completo. La teora m s aceptada es q u e los hepatocitos hipxicos generan metabolitos de halot a n o q u e luego se conjugan con protenas, d e s e n c a d e n a n d o u n proceso de necrosis heptica i n m u n o m e d i a d a . R e n a l e s El h a l o t a n o , c o m o t o d o s los agentes, r e d u c e el flujo s a n g u n e o renal y el ndice de filtracin glomerular. N o se h a i n f o r m a d o nefrotoxicidad directa p o r q u e el fluor u r o n o es u n m e t a b o l i t o i m p o r t a n t e . S o b r e el m s c u l o e s q u e l t i c o El h a l o t a n o es el anestsico voltil con m a y o r riesgo de desencadenar h i p e r t e r m i a maligna y n u n c a se debe a d m i n i s t r a r a individuos susceptibles. P r o d u c e relajacin m u s c u l a r m o d e r a d a c o m o resultad o de la depresin del SNC. D u r a n t e la recuperacin, algun o s pacientes h a n p r e s e n t a d o escalofros n o necesariamente relacionados con la t e m p e r a t u r a corporal o ambiental. Contraindicaciones y precauciones El h a l o t a n o d e b e evitarse en las siguientes situaciones:

Lesin i n t r a c r a n e a n a o c u p a n t e de espacio o p r e s i n elevada del l q u i d o cefalorraqudeo (LCR) D i s f u n c i n cardaca, en especial m i o c a r d i o p a t a s o arritmias Enfermedad heptica Susceptibilidad a la h i p e r t e r m i a m a l i g n a . Interacciones medicamentosas conocidas Se h a sugerido q u e el h a l o t a n o p u e d e r e d u c i r la capacid a d h e p t i c a p a r a m e t a b o l i z a r otros frmacos a d m i n i s t r a d o s al m i s m o t i e m p o . Este n o es slo u n efecto sobre el m e t a b o l i s m o y p o d r a n c o n t r i b u i r o t r o s factores com o r e d u c c i n del flujo s a n g u n e o h e p t i c o . El m e t a b o h s m o del h a l o t a n o p u e d e estar acrecentado p o r i n d u c t o r e s de las e n z i m a s m i c r o s m i c a s , c o m o el fenobarbital. Todos los anestsicos i n h a l a n t e s , t a m b i n el h a l o t a n o , p o t e n c i a n la accin de frmacos b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s n o despolarizantes.

ISOFLURANO
A p l i c a c i o n e s clnicas El isoflurano se e m p l e a con frecuencia creciente en la p r c tica veterinaria y p o d r a sustituir al h a l o t a n o c o m o agente i n h a l a n t e m s utilizado. Tiene n u m e r o s a s ventajas sobre el h a l o t a n o y es el agente i n h a l a n t e de eleccin en casos crticos. Al igual q u e el h a l o t a n o se e m p l e a e n el m a n t e n i m i e n t o de la anestesia, p e r o t a m b i n se p u e d e utilizar en la i n d u c c i n . Sin e m b a r g o , n o es a d e c u a d o p a r a la i n d u c c i n c o n mascarilla y su olor desagradable suele i n d u c i r al p a ciente a c o n t e n e r la respiracin. El isoflurano est aprobado p a r a administrar a la mayor parte de los animales de compaa, incluyendo perros, gatos y caballos. Tambin ha demostrado ser u n anestsico p o p u l a r en mascotas m e n o s c o m u n e s c o m o mamferos pequeos, reptiles y aves y es u n a indicacin aprobada p a r a estas especies.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s f s i c a s y q u m i c a s El isoflurano es u n ter h a l o g e n a d o (fig. 5.1). Es u n v a p o r anestsico n o inflamable y estable. N o es d e g r a d a d o p o r la luz ultravioleta y n o requiere conservantes. S o l u b i l i d a d El isoflurano t i e n e u n coeficiente de p a r t i cin sangre:gas m s bajo q u e el h a l o t a n o (tabla 5.2) y p o r ello se asocia con i n d u c c i n , r e c u p e r a c i n y velocidad de c a m b i o de la p r o f u n d i d a d anestsica m s r p i d a s . El coeficiente de p a r t i c i n aceite:gas t a m b i n es m s bajo y esto se refleja en su m e n o r p o t e n c i a y C A M m s elevada (~ 1,3% en p e r r o s ) . La solubilidad es similar a la del h a l o t a n o en tejidos c o m o el a d i p o s o . Metabolismo y eliminacin E n los seres h u m a n o s , el

ndice m e t a b l i c o del isoflurano es e x t r e m a d a m e n t e bajo, m e n o s del 0,2%, y casi t o d o el p r o d u c t o i n h a l a d o se exhala sin c a m b i o s . La p e q u e a fraccin restante sufre m e t a b o lizacin h e p t i c a y los p r o d u c t o s principales s o n cido t r i u o r o a c t i c o y iones fluoruro i n o r g n i c o s .

Interacciones medicamentosas conocidas El isoflurano p o t e n c i a la accin de los agentes b l o q u e a n t e s n e u r o m u s c u l a r e s n o despolarizantes en m a y o r m e d i d a q u e el h a l o t a n o .

Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El isoflurano p r o duce m e n o s vasodilatacin cerebral q u e el h a l o t a n o y t a m bin reduce el c o n s u m o metablico de oxgeno. El requerim i e n t o r e d u c i d o de oxgeno suele ser suficiente p a r a c o m pensar t o d a t e n d e n c i a al deterioro del s u m i n i s t r o de oxgeno. Por lo tanto, es preferible utilizar isoflurano y n o halotan o en pacientes con presin i n t r a c r a n e a n a elevada. A d e m s , cuando se emplea isoflurano p u e d e recurrirse a la hipervenruacin p a r a reducir la presin intracraneana, p o r q u e a diferencia del halotano, n o deteriora la respuesta de la circulacin cerebral a los niveles de dixido de c a r b o n o . C a r d i o v a s c u l a r e s El isoflurano d e p r i m e la contractilind m i o c r d i c a , p e r o en m u c h o m e n o r m e d i d a q u e el h a m-tano. La frecuencia cardaca t i e n d e a exhibir u n increm e n t o leve, de m o d o q u e el v o l u m e n m i n u t o se suele m a n t e n e r en presencia de niveles ligeros a m o d e r a d o s de anestesia. El isoflurano, al igual q u e el h a l o t a n o , suele reducir la tensin arterial. Sin e m b a r g o , el m e c a n i s m o p r i n c i p a l ::< m p r o m e t i d o es la r e d u c c i n de la resistencia vascular y n o del v o l u m e n m i n u t o . Por ser u n ter h a l o g e n a d o , el isoflurano se asocia con incidencia m u c h o m s baja de a r r i t m i a s q u e el h a l o t a n o . R e s p i r a t o r i o s El isoflurano d e p r i m e la ventilacin en igual o m a y o r m e d i d a q u e el h a l o t a n o ; p o r lo t a n t o , la p r e sin parcial arterial de d i x i d o de c a r b o n o p u e d e increm e n t a r . La b r o n c o d i l a t a c i n es u n efecto s e c u n d a r i o p o t e n c i a l m e n t e beneficioso. H e p t i c o s El flujo s a n g u n e o h e p t i c o se m a n t i e n e m e rr d u r a n t e la anestesia con isoflurano p o r lo cual la lesin n e p t i c a asociada con h i p o x i a de los h e p a t o c i t o s es m e n o s pcobable. Se h a descrito u n a afeccin similar a la hepatitis p i r h a l o t a n o tras la a d m i n i s t r a c i n de isoflurano en seres m m a n o s , p e r o la incidencia es e x t r e m a d a m e n t e baja.
:

DESFLURANO Aplicaciones clnicas El desflurano fue sintetizado en la d c a d a de los '60, j u n t o con el e n f l u r a n o y el isoflurano. N o se investig m s en aquella poca, p o r q u e se c o n s i d e r q u e su baja p o t e n c i a era u n a desventaja. Tras u n e x a m e n m s p r o f u n d o de sus p r o p i e d a d e s se i n t r o d u j o en el c a m p o de la anestesiologa h u m a n a , d o n d e g a n p o p u l a r i d a d c o m o anestsico p a r a cirugas de casos de u n da. Por desgracia, su costo m u y elev a d o i m p i d e utilizarlo en m e d i c i n a veterinaria.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s fsicas y q u m i c a s El desflurano es u n ter fluorado (fig. 5.1). Tiene estructura similar al isoflurano, del cual slo difiere en la sustitucin de u n t o m o de flor p o r u n o de cloro. Es u n agente n o inflamable y es estable. La presin de v a p o r del desflurano es excepcionalmente elevada, en realidad su p u n t o de ebullicin (22,8C) es cercano a la t e m p e r a t u r a a m b i e n t e . Los vaporizadores convencionales n o p u e d e n entregar u n a concentracin predecible de desflurano y se debe emplear u n v a p o r i z a d o r presurizado electrnico a t e m p e r a t u r a controlada p a r a asegurar u n r e n d i m i e n t o constante. El desflurano p u e d e reaccionar con cal sodada (absorbente de dixido de carbono) generando m o n x i d o de carbono. Si bien todos los anestsicos voltiles p u e d e n tener esta reaccin en cierta medida, es m s m a r c a d a con desflurano. Las recomendaciones p a r a limitar la p r o d u c c i n de m o n x i d o de c a r b o n o c o m p r e n d e n la reposicin regular de la cal sodada usada y la irrigacin de los circuitos de re-respiracin con oxgeno d u r a n t e u n p a r de m i n u t o s antes de utilizarlos, en especial si el circuito n o fue usado d u r a n t e los das previos. S o l u b i l i d a d El d e s f l u r a n o t i e n e el coeficiente d e p a r t i c i n sangre:gas m s bajo de los anestsicos voltiles d i s p o nibles en este m o m e n t o , es decir q u e es r e l a t i v a m e n t e i n soluble en sangre. Este factor, a s o c i a d o c o n su baja s o l u b i lidad hstica, explica q u e la i n d u c c i n , la r e c u p e r a c i n y la velocidad de c a m b i o de la p r o f u n d i d a d anestsica sean ms rpidas. Sin e m b a r g o , el coeficiente de p a r t i c i n aceite:gas t a m b i n es m u y p o b r e , de all la baja p o t e n c i a y C A M elevada de este agente ( 7 , 2 % en p e r r o s ) . M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i n O t r a caracterstica deseable del desflurano es su bajo ndice de b i o t r a n s f o r m a c i n . E n los seres h u m a n o s , slo se m e t a b o l i z a el 0 , 0 2 % de la d o sis i n h a l a d a .

R e n a l e s La metabolizacin del isoflurano es m n i m a ; p o r lo tanto, se genera m u y p o c o fluoruro y la toxicidad renal es i m p r o b a b l e . C o m o o c u r r e con el h a l o t a n o , el flujo sangun e o renal y la filtracin glomerular p u e d e n estar reducidos. S o b r e el m s c u l o e s q u e l t i c o sencadenar h i p e r t e r m i a m a l i g n a en P r o d u c e b u e n a relajacin m u s c u l a r te el flujo sanguneo m u s c u l a r q u e El isoflurano p u e d e deindividuos susceptibles. y puede mantener meel h a l o t a n o .

Contraindicaciones y precauciones Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas s o n pocas: Pacientes susceptibles a la h i p e r t e r m i a m a l i g n a .

Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El desflurano p r o duce acciones tpicas de los anestsicos inhalantes, ya que tiende a reducir el ndice metablico cerebral e incrementar el flujo sanguneo cerebral y p o r lo tanto la presin intracraneana. C o m o ocurre con el isoflurano, la sensibilidad de la vasculatura cerebral al dixido de c a r b o n o se m a n t i e n e . C a r d i o v a s c u l a r e s C u a n d o este agente se e m p l e a en las c o n c e n t r a c i o n e s clnicas habituales, m a n t i e n e el v o l u m e n m i n u t o , c o m o o c u r r e c o n el isoflurano y el sevoflurano. Se h a n d o c u m e n t a d o i n c r e m e n t o s en la frecuencia cardaca y la t e n s i n arterial d u r a n t e la i n d u c c i n con desflurano, q u e se asocian c o n niveles p l a s m t i c o s elevados de catecolaminas. A pesar de esto, el desflurano n o parece sensibilizar al m i o c a r d i o al desarrollo de a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r a d r e n a lina (epinefrina). R e s p i r a t o r i o s El desflurano p r o d u c e d e p r e s i n d e p e n d i e n t e de la dosis de la funcin respiratoria. Las c o n c e n t r a ciones i n s p i r a d a s elevadas c a u s a n irritacin de la va area, tos y c o n t e n c i n de la r e s p i r a c i n en seres h u m a n o s , p o r lo cual este agente n o se debera utilizar d u r a n t e la i n d u c c i n c o n mascarilla. H e p t i c o s y r e n a l e s El desflurano causa d e p r e s i n m n i m a del flujo s a n g u n e o h e p t i c o y renal y se h a n publicad o p o c o s i n f o r m e s de toxicidad.

t e m p e r a t u r a a m b i e n t e elevada c o n c e n t r a c i o n e s elevadas de sevoflurano utilizacin de a b s o r b e n t e s c o m o el h i d r x i d o de calcio en lugar de cal s o d a d a bajos flujos de gas fresco utilizacin de u n a b s o r b e n t e con exposicin previa a sevoflurano. Es p r o b a b l e q u e las p r e o c u p a c i o n e s acerca de la s e g u r i d a d del sevoflurano en sistemas de re-respiracin persistan hasta q u e se c o m p r e n d a p o r c o m p l e t o el t e m a de la toxicid a d del c o m p u e s t o A. S o l u b i l i d a d El sevoflurano tiene u n coeficiente de p a r t i cin sangre:gas m u y bajo, q u e se asocia c o n inicio r p i d o de la accin. Esto tiene ventajas adicionales c u a n d o se e m plea p a r a la i n d u c c i n con mascarilla. La r e c u p e r a c i n t a m b i n es r p i d a p e r o p u e d e estar r e t r a s a d a p o r su elevada solubilidad en los tejidos, en especial el a d i p o s o . El coeficiente de p a r t i c i n aceite:gas es i n t e r m e d i o entre el isoflurano y el desflurano y el valor de C A M es de 2 , 3 6 % en p e r r o s . M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i n Alrededor del 3 % del sevoflurano sufre metabolizacin heptica, p r o d u c i e n d o en especial fluoruro inorgnico. Se h a n d o c u m e n t a d o c o n c e n t r a ciones sricas i n c r e m e n t a d a s de fluoruro, cercanas a niveles txicos en personas anestesiadas con este agente. Sin e m b a r go, n o se h a i n f o r m a d o d a o renal a pesar de su utilizacin difundida en anestesia h u m a n a . La eliminacin rpida del frmaco p o d r a contribuir a esta falta de toxicidad clnica.

SEVOFLURANO
Efectos adversos A p l i c a c i o n e s clnicas Este agente i n t r o d u c i d o en fecha reciente h a g a n a d o p o p u l a r i d a d en anestesiologa h u m a n a . C o m p a r t e n u m e r o s a s caractersticas con el desflurano p e r o es m s p o t e n t e y n o causa i r r i t a c i n de la va area, p o r lo cual es a d e c u a d o p a r a la i n d u c c i n con mascarilla. M u c h o s de los efectos farmacolgicos del sevoflurano s o n similares en calidad y c a n t i d a d a los q u e p r o d u c e n el isoflurano y el desflurano. S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El sevoflurano reduce el ndice metablico cerebral y causa vasodilatacin cerebral, p o r lo cual p u e d e i n c r e m e n t a r la presin intracraneana. C a r d i o v a s c u l a r e s P o r lo general, el v o l u m e n m i n u t o se m a n t i e n e y la frecuencia cardaca p u e d e exhibir u n i n c r e m e n t o leve. O t r a s caractersticas ( p o r ej., vasodilatacin perifrica y bajo p o t e n c i a l a r r i t m o g n i c o ) s o n similares a las descritas p a r a el isoflurano. R e n a l e s N o se h a i n f o r m a d o toxicidad renal a pesar de las c o n c e n t r a c i o n e s sricas relativamente elevadas de fluoruro inorgnico.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s f s i c a s y q u m i c a s El sevoflurano es u n ter h a l o g e n a d o (fig. 5.1). Es estable y n o inflamable. C a r e ce del olor i r r i t a n t e de m u c h o s anestsicos voltiles y se afirma q u e su i n h a l a c i n es placentera, p o r lo cual se e m plea c o m o agente de i n d u c c i n en n i o s . El sevoflurano reacciona con el a b s o r b e n t e de dixido de c a r b o n o c o m n m e n t e utilizado en los circuitos anestsicos de re-respiracin e l a b o r a n d o u n p r o d u c t o p o t e n c i a l m e n t e txico, el c o m p u e s t o A ( C F = C [ C F ] - 0 - C H F ) . Si b i e n el c o m p u e s t o A i n d u c e falla renal en ratas tras la a d m i n i s t r a cin de concentraciones relativamente bajas, n o se h a establecido su toxicidad en seres h u m a n o s y otras especies (incluyendo la c a n i n a ) . U n a v a r i e d a d de factores p u e d e n influir en la generacin del c o m p u e s t o A y su p r o d u c c i n parece i n c r e m e n t a r en las siguientes situaciones:
2 3 2

ENFLURANO
Este agente se i n t r o d u j o en anestesia h u m a n a en la d c a d a del '60, al c o m i e n z o c o m o alternativa al m e t o x i f l u r a n o y al h a l o t a n o . Sin e m b a r g o , n u n c a se h a e m p l e a d o de m a n e r a extensa en el c a m p o veterinario.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s f s i c a s y q u m i c a s El e n f l u r a n o es u n ter n a l o g e n a d o (fig. 5.1) y es u n i s m e r o e s t r u c t u r a l del isoflur a n o . Es estable y n o inflamable. S o l u b i l i d a d El e n f l u r a n o tiene u n coeficiente de p a r t i cin sangre:gas algo m s bajo q u e el h a l o t a n o q u e se asocia, al m e n o s en teora, c o n inicio de la accin y r e c u p e r a cin m s r p i d o s . El coeficiente de p a r t i c i n aceite:gas es de 98 y la C A M es algo s u p e r i o r a 2 % en p e r r o s . M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i n El e n f l u r a n o sufre m e t a bolizacin heptica, p r o d u c i e n d o cido trifluoroactico y iones libres de fluoruro. Sin e m b a r g o , el ndice de m e t a b o lizacin es d e a l r e d e d o r del 2 , 4 % y la toxicidad renal es p o co p r o b a b l e .

canzar u n a c o n c e n t r a c i n v a p o r i z a d a teraputica. La baja p r e s i n de v a p o r es c o n t r a r r e s t a d a en g r a n m e d i d a p o r la elevada p o t e n c i a de este c o m p u e s t o . S o l u b i l i d a d El coeficiente de p a r t i c i n sangre:gas es e l e v a d o , lo cual r e t r a s a la i n d u c c i n , la r e c u p e r a c i n y los c a m b i o s de la p r o f u n d i d a d de la anestesia. Esto se d e b e a la elevada s o l u b i l i d a d en los tejidos, e n especial en el a d i p o s o . A d e m s , el m e t o x i f l u r a n o tiene elevada solubilidad en la g o m a y se disuelve en los c o m p o n e n t e s del circuito de respiracin. El m e t o x i f l u r a n o es u n anestsico i n h a l a n t e e x t r e m a d a m e n t e p o t e n t e , tal c o m o lo indica su coeficiente de p a r t i cin aceite:gas m u y elevado y s u C A M e x t r e m a d a m e n t e baja, de 0 , 2 9 % en p e r r o s . Metabolismo y eliminacin El m e t o x i f l u r a n o sufre b i o t r a n s f o r m a c i n h e p t i c a extensa y hasta el 5 0 % del agente i n h a l a d o es m e t a b o l i z a d o en los seres h u m a n o s . Los m e t a b o l i t o s principales s o n fluoruro, cido difluoroactico y cido oxlico.

Efectos adversos Si b i e n el e n f l u r a n o es u n i s m e r o del i s o f l u r a n o sus p r o p i e d a d e s f a r m a c o l g i c a s s o n m s p a r e c i d a s a las del h a l o tano. S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Los registros elec:roencefalogrficos h a n d e m o s t r a d o p a t r o n e s de actividad convulsivante d u r a n t e la anestesia con e n f l u r a n o . T a m b i n se h a n descrito c o n t r a c c i o n e s m u s c u l a r e s t n i c o - c l n i c a s , en especial en la cara y los m i e m b r o s . A m b o s efectos p a r e cen estar p o t e n c i a d o s p o r u n a baja p r e s i n parcial arterial de dixido de c a r b o n o . C a r d i o v a s c u l a r e s El e n f l u r a n o causa d e p r e s i n c a r d i o vascular similar o m a y o r q u e la i n d u c i d a p o r h a l o t a n o . P o tencia las a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r a d r e n a l i n a (epinefrina) p e r o en m e n o r m e d i d a q u e el h a l o t a n o . R e s p i r a t o r i o s El e n f l u r a n o es u n d e p r e s o r r e s p i r a t o r i o p o t e n t e y es capaz de i n d u c i r a p n e a con u n a C A M inferior ai d o b l e . T a m b i n es b r o n c o d i l a t a d o r y r e d u c e la resistencia de la va area.

Efectos adversos Los efectos adversos del m e t o x i f l u r a n o s o n tpicos de los a n t i g u o s anestsicos inhalantes c o m o el h a l o t a n o . S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El m e t o x i f l u r a n o es u n anestsico e x t r e m a d a m e n t e p o t e n t e . A l g u n o s a u t o r e s sugieren q u e t a m b i n p o s e e p r o p i e d a d e s analgsicas q u e persisten d u r a n t e el p e r o d o de r e c u p e r a c i n , p e r o est p o co claro si esto s i m p l e m e n t e refleja la r e c u p e r a c i n r e t r a sada con este agente C a r d i o v a s c u l a r e s Al igual q u e el h a l o t a n o , el metoxiflur a n o d e p r i m e la c o n t r a c t i l i d a d m i o c r d i c a , lo cual r e d u c e el v o l u m e n m i n u t o y la t e n s i n arterial. T a m b i n p u e d e sensibilizar al c o r a z n frente al desarrollo de a r r i t m i a s ind u c i d a s p o r a d r e n a l i n a (epinefrina), p e r o este efecto es m u c h o m e n o s frecuente q u e c o n el h a l o t a n o . R e n a l e s El fluoruro, el m e t a b o l i t o p r i n c i p a l del m e t o x i flurano, t i e n e p o t e n c i a l nefrotxico y se h a r e g i s t r a d o falla r e n a l c o n v o l u m e n u r i n a r i o elevado en p e r s o n a s a n e s tesiadas con este agente. E n p e r r o s anestesiados c o n m e t o x i f l u r a n o se h a n d o c u m e n t a d o c o n c e n t r a c i o n e s sricas i n c r e m e n t a d a s de fluoruro; sin e m b a r g o , los i n f o r m e s de d a o r e n a l se l i m i t a n a p e r r o s q u e t a m b i n r e c i b i e r o n o t r o s f r m a c o s nefrotxicos, c o m o a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides.

METOXIFLURANO
En o t r a p o c a este agente fue m u y p o p u l a r y se e m p l e a b a en especial en anestesia p a r a p e q u e o s animales. Sin e m bargo, fue s u p e r a d o p o r agentes n u e v o s m s seguros. E n la = d u a l i d a d tiene inters c o m o ejemplo de u n anestsico v o latil m e n o s q u e ideal.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s f s i c a s y q u m i c a s El m e t o x i f l u r a n o es u n e:er h a l o g e n a d o (fig. 5.1). N o es inflamable p e r o p o r ser inestable, requiere la a d i c i n de u n c o n s e r v a n t e antioxidante. T i e n e baja p r e s i n de v a p o r (tabla 5.2) p o r lo cual n o se e v a p o r a r p i d o . Esta caracterstica p o d r a limitar su utilidad c o m o anestsico i n h a l a n t e , p o r q u e n o p u e d e al-

Interacciones medicamentosas conocidas El m e t a b o l i s m o del m e t o x i f l u r a n o , c o m o el del h a l o t a n o , p u e d e i n c r e m e n t a r p o r accin de i n d u c t o r e s enzimticos m i c r o s m i c o s c o m o el fenobarbital.

OXIDO NITROSO
Aplicaciones clnicas El xido n i t r o s o se e m p l e a en especial c o m o adyuvante de la anestesia q u e es i n d u c i d a y m a n t e n i d a p o r otros agentes. N o tiene p o t e n c i a suficiente c o m o p a r a utilizarlo c o m o n i co anestsico; sin e m b a r g o , su a d m i n i s t r a c i n en c o n c e n traciones inspiradas relativamente elevadas p u e d e ser ventajosa en d e t e r m i n a d o s pacientes. El xido n i t r o s o n o suele tener p r o p i e d a d e s analgsicas p e r o si se desea u n a c o n t r i b u cin significativa a la analgesia y la anestesia, las c o n c e n t r a ciones inspiradas d e b e n ser del 5 0 % y mayores. Esto reduce de m a n e r a inevitable la c o n c e n t r a c i n inspirada de oxgeno p o r lo cual se debe m a n t e n e r u n lmite s u p e r i o r de xido n i t r o s o i n s p i r a d o del 6 6 % (o u n m n i m o de oxgeno inspir a d o del 3 3 % ) con el fin de evitar la hipoxemia. La indicacin p r i n c i p a l del x i d o n i t r o s o es c o m o p a r t e de u n a tcnica anestsica b a l a n c e a d a , es decir q u e su utilizacin p e r m i t e reducir la c o n c e n t r a c i n i n s p i r a d a del agente voltil m s p o t e n t e y, p o r lo t a n t o , de sus efectos adversos. El x i d o n i t r o s o t a m b i n p u e d e ser de utilidad d u r a n t e la i n d u c c i n : su a d i c i n a los gases i n s p i r a d o s acelera el inicio de la anestesia.

buye al c o m p r o m i s o cardiovascular o respiratorio (por ej., n e u m o t o r a x o dilatacin y vlvulo estomacal). El xido n i troso est c o n t r a i n d i c a d o en estos pacientes. La expansin de estos espacios o c u p a d o s p o r aire tiene lugar p o r q u e el xido nitroso difunde hacia d e n t r o m s r p i d o de lo q u e el n i t r g e n o difunde hacia fuera y esto se debe en especial a la solubilidad e x t r e m a d a m e n t e baja del n i t r g e n o en sangre (coeficiente de particin sangre:gas del n i t r g e n o = 0,015). Este i n t e r c a m b i o desigual e n t r e n i t r g e n o y x i d o n i t r o so t a m b i n p u e d e c o n d u c i r a c o m p l i c a c i o n e s al final de la anestesia c u a n d o se i n t e r r u m p e el s u m i n i s t r o de x i d o n i t r o s o y el paciente c o m i e n z a a respirar el aire a m b i e n t a l . El x i d o n i t r o s o difunde fuera de la sangre y r e t o r n a a los alvolos con m a y o r celeridad de la q u e el n i t r g e n o d i f u n d e desde los alvolos a la sangre. Esto t i e n d e a r e d u c i r la c o n c e n t r a c i n alveolar de oxgeno, c o n d u c i e n d o a h i p o x i a p o r difusin o dilucional. P a r a evitar esta c o m p l i c a c i n los p a cientes se d e b e n m a n t e n e r con oxgeno d u r a n t e alrededor de 10 m i n u t o s d e s p u s de h a b e r i n t e r r u m p i d o el s u m i n i s t r o de x i d o n i t r o s o . El xido nitroso tiene u n coeficiente de particin aceite: gas m u y bajo y esto se asocia con su baja p o t e n c i a y elevado valor de C A M . E n realidad, la C A M es t a n elevada (> 2 0 0 % ) q u e n o p u e d e alcanzarse, p o r ello el xido nitroso se emplea c o m o adyuvante de la anestesia y n o c o m o n i c o agente. M e t a b o l i s m o y e l i m i n a c i n El x i d o n i t r o s o es extrem a d a m e n t e estable y p u e d e decirse q u e n o se m e t a b o l i z a . La r e d u c c i n a n i t r g e n o , m e d i a d a p o r las bacterias intestinales anaerobias, es limitada.

Caractersticas farmacocinticas P r o p i e d a d e s fsicas y q u m i c a s El xido nitroso ( N 0 ) es u n ejemplo de u n gas anestsico. N o es i r r i t a n t e n i inflam a b l e , a u n q u e p u e d e m a n t e n e r la c o m b u s t i n . Se s u m i nistra en cilindros c o m o l q u i d o a p r e s i n elevada (alreded o r de 50 atmsferas - 5 k P a ) . Los cilindros se d e b e n pesar p a r a d e t e r m i n a r la c a n t i d a d de x i d o n i t r o s o r e m a n e n t e , ya q u e u n calibre de p r e s i n n o reflejar con exactitud el c o n t e n i d o del cilindro. Los calibradores de p r e s i n m i d e n la p r e s i n del gas q u e r e c u b r e la fase lquida y esto n o c a m biar hasta q u e t o d o el l q u i d o se haya e v a p o r a d o , en ese caso el calibre de p r e s i n indicar q u e el cilindro est c o m pleto hasta q u e est casi vaco.
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Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El x i d o n i t r o s o posee p r o p i e d a d e s analgsicas, a u n q u e este a t r i b u t o es m s evidente en seres h u m a n o s q u e en animales. T a m b i n tiende a i n c r e m e n t a r el flujo s a n g u n e o cerebral y p o r lo t a n t o la p r e s i n i n t r a c r a n e a n a . Este efecto parece ser m s p r o m i n e n t e c u a n d o el x i d o n i t r o s o se e m p l e a solo q u e c u a n d o se c o m b i n a c o n otros agentes. C a r d i o v a s c u l a r e s El x i d o n i t r o s o p u e d e p r o d u c i r d e p r e s i n m i o c r d i c a directa. Sin e m b a r g o , esta accin es b a l a n c e a d a p o r e s t i m u l a c i n indirecta, m e d i a d a p o r la activ a c i n del sistema n e r v i o s o s i m p t i c o . C o m o consecuencia t o d o i m p a c t o sobre la funcin cardiovascular es leve. P o r desgracia, el i n c r e m e n t o de la actividad s i m p t i c a se p u e d e asociar con m a y o r incidencia de a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r a d r e n a l i n a (epinefrina). R e s p i r a t o r i o s El x i d o n i t r o s o p r o d u c e d e p r e s i n respir a t o r i a directa leve. E n realidad, algunos a u t o r e s sugieren q u e p o d r a i n c r e m e n t a r la ventilacin p u l m o n a r c u a n d o se c o m b i n a con u n agente voltil c o m o h a l o t a n o o isoflurano. La e x p a n s i n de espacios o c u p a d o s p o r gas es u n factor adicional q u e p o d r a c o n t r i b u i r a la d e p r e s i n ventilatoria . en algunos pacientes.

S o l u b i l i d a d C u a n d o el xido nitroso se emplea en c o m b i n a c i n con u n s e g u n d o agente, c o m o h a l o t a n o , i n c r e m e n t a la velocidad de la i n d u c c i n . D o s factores c o n t r i b u y e n a este efecto. El xido nitroso tiene u n coeficiente de p a r t i c i n sangre:gas m u y bajo (tabla 5.2); p o r lo tanto, t o d a c o n t r i b u cin a la anestesia tiene u n inicio e x t r e m a d a m e n t e rpido. M s i m p o r t a n t e , al emplearse en concentraciones elevadas, la captacin desde los alvolos de u n v o l u m e n relativamente elevado de xido nitroso p r o d u c e u n efecto de c o n c e n t r a cin sobre el s e g u n d o agente y c o m o consecuencia de esto, la presin parcial alveolar de ese agente se eleva con m a y o r rapidez. Esto se conoce c o m o efecto de s e g u n d o gas. La inclusin de xido nitroso en la mezcla de gases inspir a d o s p u e d e causar expansin de los espacios corporales o c u p a d o s p o r gas. Este efecto rara vez tiene i m p o r t a n c i a en animales n o r m a l e s , con la posible excepcin de los r u m i a n tes adultos. Sin e m b a r g o , p u e d e ser significativo en situaciones en las cuales u n espacio cerrado o c u p a d o p o r gas contri-

La i n c l u s i n de x i d o n i t r o s o en la m e z c l a de gases i n s p i r a d o s r e d u c e de m a n e r a inevitable la p r e s i n parcial arterial de o x g e n o , e n especial c o m o c o n s e c u e n c i a de la c o n c e n t r a c i n r e d u c i d a de o x g e n o i n s p i r a d o . Este efecto p u e d e ser significativo en a n i m a l e s c o n d e t e r i o r o del i n t e r c a m b i o d e gases alveolares d e b i d o , p o r ejemplo, a enf e r m e d a d p u l m o n a r o falta de c o r r e s p o n d e n c i a e n t r e la v e n t i l a c i n y la perfusin. La o x i g e n a c i n arterial r e d u c i da t a m b i n p u e d e ser relevante c u a n d o la oferta de oxgen o est c o m p r o m e t i d a , c o m o o c u r r e en pacientes a n m i cos. El d e s a r r o l l o de h i p o x i a p o r difusin p u e d e ser u n problema adicional. S u p r e s i n d e la m d u l a s e a La exposicin p r o l o n g a d a a x i d o n i t r o s o c o n d u c e a inactivacin de n u m e r o s a s . n z i m a s d e p e n d i e n t e s de la v i t a m i n a B q u e son necesarias p a r a la sntesis de A D N . El efecto s e c u n d a r i o de esta accin es la deficiencia de folato. Esto c o n d u c e a m i e l o s u presin, c o n p r o d u c c i n r e d u c i d a de eritrocitos y leucocitos. T a m b i n p u e d e desarrollarse p o l i n e u r o p a t a c o m o resultado del d e t e r i o r o en la f o r m a c i n de mielina. Estos
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efectos son p o c o p r o b a b l e s en pacientes anestesiados d u r a n t e m e n o s de 10 h o r a s . Sin e m b a r g o , p u e d e n r e p r e s e n t a r u n p r o b l e m a en p e r s o n a s q u e t r a b a j a n en u n a m b i e n t e contaminado como u n quirfano con polucin. O t r o s e f e c t o s El x i d o n i t r o s o p r o d u c e p o c o o n i n g n efecto sobre las funciones renal o h e p t i c a y es u n desencad e n a n t e relativamente leve de h i p e r t e r m i a maligna. Este c o m p u e s t o p o d r a ser teratognico y n o se d e b e e m p l e a r en pacientes gestantes.

Contraindicaciones y precauciones El xido nitroso est c o n t r a i n d i c a d o en los siguientes casos: Presin i n t r a c r a n e a n a elevada Neumotorax Dilatacin y vlvulo estomacal O b s t r u c c i n intestinal Patologa p u l m o n a r Anemia.

ANESTSICOS INYECTABLES
La anestesia es necesaria p a r a realizar n u m e r o s o s p r o c e d i m i e n t o s diagnsticos y teraputicos en p e q u e o s animales y en la mayora de los casos se e m p l e a n agentes inyectables o u n a c o m b i n a c i n de stos y agentes inhalantes. Los anestsicos inyectables se suelen a d m i n i s t r a r c o m o n i c o agente d u r a n t e p r o c e d i m i e n t o s breves o p a r a inducir la anestesia antes del m a n t e n i m i e n t o c o n u n anestsico inhalante. En general, los agentes inyectables p r o d u c e n u n a i n d u c c i n rp i d a y t r a n q u i l a con transicin suave a la anestesia p o r i n h a lacin y es preferible emplear u n a c o m b i n a c i n de anestesia p o r inhalacin e inyectable en lugar de u n solo agente. Los anestsicos inyectables q u e se p u e d e n e m p l e a r solos t i e n e n n u m e r o s o s inconvenientes. La i n t u b a c i n y el s u m i n i s t r o de oxgeno n o s o n prcticas sistemticas y esto p o dra d e t e r m i n a r h i p o v e n t i l a c i n , o b s t r u c c i n de la va area e hipoxia. La p r o f u n d i d a d de la anestesia n o se c o n t r o la con facilidad y tras la a d m i n i s t r a c i n del agente el p a ciente d e b e r e d i s t r i b u i r l o o m e t a b o l i z a r l o p a r a r e c u p e r a r se. Por l t i m o , la r e c u p e r a c i n q u e d e p e n d e de la redistrib u c i n p u e d e ser m u y lenta en u n paciente q u e h a recibid o m l t i p l e s dosis de u n agente inyectable d e b i d o a satur a c i n de los sitios d o n d e se aloja. Estructura qumica Los anestsicos inyectables c o n f o r m a n u n g r u p o diverso de q u m i c o s n o r e l a c i o n a d o s . El t i o p e n t a l , el m e t o h e x i t a l y el p e n t o b a r b i t a l p e r t e n e c e n al g r u p o del c i d o b a r b i t rico y se clasifican de a c u e r d o a la d u r a c i n de la a c c i n o a s u s t i t u c i o n e s q u m i c a s en la m o l c u l a p r e c u r s o r a . El t i o p e n t a l y el m e t o h e x i t a l s o n a g e n t e s de a c c i n u l t r a c o r ta q u e p r o d u c e n m e n o s de 15-20 m i n u t o s de anestesia t r a s la a d m i n i s t r a c i n de u n a dosis. El p e n t o b a r b i t a l se clasifica c o m o b a r b i t r i c o de a c c i n c o r t a , a u n q u e p r o d u c e anestesia d u r a n t e 30-90 m i n u t o s t r a s la a d m i n i s t r a c i n de u n a dosis. El t i o p e n t a l t i e n e u n t o m o de azufre e n r e m p l a z o del o x g e n o en el c a r b o n o 2, lo cual acelera la v e l o c i d a d d e inicio y r e d u c e la d u r a c i n de la a c c i n c o n r e s p e c t o a la m o l c u l a p r e c u r s o r a . El p e n t o b a r b i t a l r e t i e n e la m o l c u la de o x g e n o , de all q u e t e n g a u n a accin p r o l o n g a d a . El m e t o h e x i t a l t a m b i n p o s e e u n a m o l c u l a de o x g e n o en l u g a r de azufre en el s e g u n d o c a r b o n o p e r o a d e m s t i e n e u n c a r b o n o m e t i l a d o en la p o s i c i n 1. Esto d e t e r m i n a u n f r m a c o c o n inicio r p i d o y d u r a c i n c o r t a de la a c c i n p e r o la m e t i l a c i n t a m b i n i n c r e m e n t a los efectos adversos excitadores.La k e t a m i n a y la t i l e t a m i n a s o n agentes anestsicos disociativos, as d e n o m i n a d o s p o r q u e p r o d u cen u n a sensacin de disociacin del c u e r p o y el m e d i o a m b i e n t e en los seres h u m a n o s . Los restantes anestsicos inyectables c o r r e s p o n d e n a g r u p o s n o relacionados. La alfaxolona es u n anestsico esteroide, el p r o p o f o l es u n alquilfenol y el e t o m i d a t o es u n imidazol.

AGENTES ANESTSICOS^^
Ejemplos T i o p e n t a l , alfaxolona, p r o p o f o l , e t o m i d a t o , k e t a m i n a , tiletamina/zolazepam, metohexital, pentbbarbital

P r o p i e d a d e s fsicas g e n e r a l e s Los b a r b i t r i c o s , la k e t a m i n a , la t i l e t a m i n a y el e t o m i d a t o t i e n e n t o m o s de c a r b o n o asimtricos q u e d e t e r m i n a n ism e r o s de diferente p o t e n c i a . A p a r t e del e t o m i d a t o , q u e est d i s p o n i b l e c o m o i s m e r o activo n i c o ( + ) , t o d o s los restantes anestsicos isomricos se fabrican c o m o mezclas racmicas. La p o t e n c i a d e p e n d e de la c o n c e n t r a c i n del ism e r o activo, m i e n t r a s q u e los efectos adversos p u e d e n ser p r o d u c i d o s p o r cualquier f o r m a de la m o l c u l a . Caractersticas farmacocinticas generales Los anestsicos inyectables a d m i n i s t r a d o s p o r va intraven o s a (IV) p r o d u c e n u n a transicin suave y r p i d a al estado inconsciente p o r q u e , siempre q u e se a d m i n i s t r e u n a dosis adecuada, el a n i m a l atraviesa la p r i m e r a fase excitadora de la anestesia e n cuestin de segundos. N u m e r o s o s factores d e t e r m i n a n la c o n c e n t r a c i n plasmtica (cerebral) requerida p a r a p r o d u c i r anestesia, la velocidad del inicio y la d u r a cin del efecto anestsico. La dosis a d m i n i s t r a d a p r o d u c e u n efecto, c o m o lo hace la va de a d m i n i s t r a c i n y, en algunos frmacos de a d m i n i s t r a c i n IV, la velocidad de la inyeccin. Tras la a d m i n i s t r a c i n IV los agentes inyectables se distribuyen con celeridad hacia el cerebro y otros r g a n o s q u e tien e n u n elevado ndice de perfusin. La captacin simultnea p o r otros tejidos es m s lenta y de m a y o r d u r a c i n . En los agentes c o n recuperacin dependiente de la redistribucin (tiopental, k e t a m i n a ) la captacin m u s c u l a r pico c o r r e s p o n d e a u n alivio (reduccin de la supercializacin) de la anestesia que tiene lugar alrededor de 10-15 m i n u t o s despus de la administracin. La recuperacin de los agentes c o n accin m s corta (alfaxolona, propofol, etomidato) se debe a u n a c o m b i n a c i n de redistribucin y metabolizacin rpida. Por ltimo, los anestsicos inyectables sufren b i o transformacin en el hgado y en otros tejidos y son eliminados en la orina, la bilis o a m b a s . La velocidad de transformacin vara de acuerdo c o n la especie, la edad, la condicin fsica del animal y la presencia o ausencia de otros frmacos.

N - m e t i l - D - a s p a r t a t o ( N M D A ) y agonistas del receptor sigm a . El receptor N M D A amplifica las seales excitadoras tras la activacin p o r glicina, al abrir canales de sodio. La k e t a m i n a (y p r o b a b l e m e n t e la tiletamina) p u e d e b l o q u e a r el canal, i m p i d i e n d o el m o v i m i e n t o de iones. La k e t a m i n a y la tiletam i n a n o se suelen a d m i n i s t r a r c o m o agentes nicos sino c o m b i n a d o s c o n depresores del S N C c o m o los a agonistas (xilacina, m e d e t o m i d a t o ) o las benzodiacepinas (diazepam, zolazepam, m i d a z o l a m ) p a r a p r o d u c i r estado anestsico.
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Efectos adversos generales S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Los anestsicos inyectables i n d u c e n d e p r e s i n reversible del S N C , q u e es d e p e n d i e n t e de la dosis. La m a y o r p a r t e de estos agentes red u c e n el flujo s a n g u n e o cerebral, los r e q u e r i m i e n t o s m e tablicos cerebrales de oxgeno y la p r e s i n i n t r a c r a n e a n a en an i mal es c o n p r e s i n i n t r a c r a n e a n a n o r m a l o elevada. Los agentes disociativos s o n la excepcin a esta n o r m a , ya q u e p r o d u c e n el efecto o p u e s t o . Los anestsicos inyectables p r o p o r c i o n a n u n g r a d o de analgesia variable. Algunos agentes p r o d u c e n analgesia suficiente c o m o p a r a realizar p r o c e d i m i e n t o s quirrgicos c o n p l a n o s superficiales de anestesia m i e n t r a s q u e otros tienen m u y baja actividad analgsica. C o n los l t i m o s agentes, el p l a n o de anestesia quirrgica se logra a expensas de d e p r e sin excesiva del S N C . Cardiovasculares Los agentes inyectables p r o d u c e n un

efecto variable sobre el aparato cardiovascular. En general, causan depresin cardiovascular dependiente de la dosis con reduccin de la tensin arterial, la contractilidad miocrdica, la resistencia vascular perifrica o todas. En dosis bajas, slo p r o d u c e n u n p e q u e o efecto sobre los parmetros cardiovasculares, pero con dosis crecientes p u e d e n producir depresin grave de la funcin miocrdica y del t o n o vascular. El etomidato es m u c h o m e n o s depresor p o r q u e p r o d u c e efectos n o significativos sobre los parmetros cardiovasculares. R e s p i r a t o r i o s Los agentes inyectables p u e d e n causar d e p r e s i n respiratoria de g r a v e d a d variable. C o n dosis bajas esta depresin p u e d e ser m u y leve a m o d e r a d a , de acuerdo con el agente a d m i n i s t r a d o , mientras que las dosis crecientes p r o d u c e n hipoventilacin progresiva. Algunos agentes p r o vocan apnea con planos quirrgicos de anestesia. La apnea d u r a n t e la induccin de la anestesia t a m b i n es frecuente con los agentes inyectables. La duracin de la apnea d e p e n d e del agente a d m i n i s t r a d o , de la velocidad de administracin IV, de la condicin fsica del animal y de la presencia de otros depresores respiratorios (por ej., opioides). En el animal que respira aire ambiental la hipoxia p u e d e ser u n a consecuencia de la hipoventilacin, el decbito y los cambios vasculares inducidos p o r los anestsicos inyectables. Hepticos y renales Las dosis elevadas de a l g u n o s

Mecanismo de accin Los estudios realizados h a n d e m o s t r a d o q u e la m a y o r p a r te de los anestsicos inyectables p r o d u c e n anestesia p o r q u e a c r e c i e n t a n la t r a n s m i s i n n e u r o n a l m e d i a d a p o r cido y - a m i n o b u t r i c o (GABA). El GABA es u n n u r t r a n s m i s o r i n h i b i d o r c o n presencia universal en el S N C y q u e al u n i r se a receptores p o s t s i n p t i c o s i n d u c e u n i n c r e m e n t o e n la c o n d u c t a n c i a del c l o r u r o q u e d e t e r m i n a h i p e r p o l a r i z a c i n celular. La h i p e r p o l a r i z a c i n i n h i b e o d e p r i m e la f u n c i n n e u r o n a l . Los r e c e p t o r e s GABA (especficamente los G A B A ) , a d e m s de u n i r s e al GABA, se u n e n a b e n z o A

diacepinas ( d i a z e p a m , m i d a z o l a m ) , b a r b i t r i c o s , e t o m i d a to y propofol, y p r o b a b l e m e n t e t a m b i n a alfaxolona. Los anestsicos disociativos (ketamina y tiletamina) n o p r o d u c e n u n estado anestsico "verdadero" y n o parecen ejercer efectos sobre el receptor GABA. I n d u c e n estado disociativo y analgesia m e r c e d a su accin c o m o antagonistas del

agentes fueron i m p l i c a d a s en el desarrollo de d a o h e p t i co, p e r o e n general c u a n d o se a d m i n i s t r a n en dosis clnicas

n o p r o d u c e n efectos directos sobre las funciones renal y heptica. Sin e m b a r g o , la h i p o t e n s i n asociada r e d u c e el flujo s a n g u n e o y p u e d e causar c o m p r o m i s o renal y h e p tico. Los agentes inyectables s o n m e t a b o l i z a d o s en el hgado, los m e t a b o l i t o s se excretan en la o r i n a o la bilis y el d e terioro de las funciones h e p t i c a o renal p u e d e p r o l o n g a r la accin de estos agentes. S o b r e el m s c u l o e s q u e l t i c o Los agentes inyectables excluyendo a los anestsicos disociativos) p r o d u c e n cierto g r a d o de relajacin m u s c u l a r . Los agentes disociativos e m pleados c o m o n i c o anestsico p u e d e n p r o d u c i r rigidez m u s c u l a r p r o f u n d a . La relajacin exhibe u n a m e j o r a m a r cada c o n la a d i c i n de u n agonista CX o u n a b e n z o d i a c e p i na. Los anestsicos inyectables, con la excepcin de k e t a m i na y t i l e t a m i n a , son seguros en pacientes susceptibles al d e sarrollo de h i p e r t e r m i a maligna.
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mltiples. La r e c u p e r a c i n t a m b i n p u e d e ser p r o l o n g a d a en presencia de h i p o t e r m i a , c o m p r o m i s o funcional o r g n i co y a d m i n i s t r a c i n s i m u l t n e a de sedantes, analgsicos y anestsicos inhalantes. La r e c u p e r a c i n es suave en el p a ciente sedado, p e r o p u e d e h a b e r excitacin en los q u e n o fueron sedados.

Mecanismo de accin El t i o p e n t a l acrecienta la i n h i b i c i n de la t r a n s m i s i n sin p t i c a m e d i a d a p o r GABA p o r q u e abre los canales de clor u r o de la m e m b r a n a , c a u s a n d o h i p e r p o l a r i z a c i n celular. El t i o p e n t a l n o acta d i r e c t a m e n t e sobre el r e c e p t o r GABA o el canal de c l o r u r o sino q u e se u n e a u n sitio alostrico q u e i n c r e m e n t a la accin GABA y p r o l o n g a la d u r a c i n de la a p e r t u r a del canal de c l o r u r o .

O t r o s e f e c t o s Los anestsicos inyectables atraviesan la placenta y p r o d u c e n d e p r e s i n en el feto. E n general, los gentes q u e s o n m e t a b o l i z a d o s con rapidez p o r la h e m b r a t a m b i n son e l i m i n a d o s con celeridad p o r el recin n a c i d o a u n q u e la d u r a c i n del efecto en los animales jvenes p u e de ser m s p r o l o n g a d a a causa de la i n m a d u r e z de las funciones renal y heptica. N o se r e c o m i e n d a m a n t e n e r la anestesia con agentes inyectables d u r a n t e u n a cesrea.

Formulaciones y dosis
El t i o p e n t a l se fabrica c o m o sal de s o d i o soluble en a g u a y s o l u c i n salina al 0 , 9 % . P a r a a d m i n i s t r a r a p e q u e o s a n i m a l e s , se d e b e agregar u n a c a n t i d a d sufic i e n t e de agua o s o l u c i n salina p a r a l o g r a r u n a soluc i n al 1,25-5%. El p o l v o cristalino a m a r i l l o b l a n q u e c i n o es estable y t i e n e u n a vida d e a l m a c e n a m i e n t o p r o l o n g a d a , p e r o u n a vez en s o l u c i n m a n t i e n e la e s t a b i l i d a d d u r a n t e a l r e d e d o r de 2 s e m a n a s a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e . La s o l u c i n a c u o s a es m u y alcalina e i n c o m p a t i b l e c o n s u s t a n c i a s acidas y o x i d a n t e s c o m o los analgsicos, las f e n o t i a c i n a s ( p o r ej., a c c p r o m a c i n a ) , a d r e n a l i n a (epinefrina) y a l g u n o s a n t i b i t i c o s y relajantes m u s c u l a r e s . Se requieren alrededor de 20.-25 mg/kg IV de tiopental p a r a inducir la anestesia en u n animal n o premedicado. P a r a evitar la excitacin d u r a n t e la i n d u c c i n , la m i t a d de la dosis calculada se d e b e a d m i n i s t r a r en b o l o al a n i m a l n o s e d a d o . P u e d e ser necesario a d m i n i s t r a r c u a r t o s de dosis adicionales p a r a alcanzar la p r o f u n d i d a d prevista de la anestesia. La p r e m e d i c a c i n r e d u c e en u n 5 0 - 7 5 % los r e q u e r i m i e n t o s p a r a la i n d u c c i n y p u e d e d i s m i n u i r la dosis inicial a d m i n i s t r a d a en b o l o a la c u a r t a p a r t e o la m i tad, de a c u e r d o con la p r o f u n d i d a d de la sedacin. U n a dosis nica de tiopental p r o d u c e anestesia d u r a n t e a l r e d e d o r de 10-15 m i n u t o s . La a d m i n i s t r a c i n IV de d i a z e p a m (0,25-0,5 m g / k g ) i n m e d i a t a m e n t e antes de s u m i n i s t r a r el tiopental red u c e los r e q u e r i m i e n t o s de b a r b i t r i c o a 5-10 m g / k g y la d u r a c i n del efecto a a l r e d e d o r de 5-10 m i n u t o s . U n a caracterstica p o c o habitual del t i o p e n t a l es q u e la a d m i n i s t r a c i n de u n a s o l u c i n al 2 , 5 % , en lugar de al 5 % , r e d u c e en g r a n m e d i d a la dosis total d e frm a c o necesario p a r a i n d u c i r anestesia. D e b i d o a su elevada alcalinidad, el t i o p e n t a l p u e d e causar reacciones hsticas graves y slo se d e b e a d m i n i s t r a r p o r va IV.

P a u t a s g e n e r a l e s p a r a la a d m i n i s t r a c i n de anestsicos inyectables En general, la dosis de anestsico inyectable requerida p a r a p r o d u c i r anestesia es m e n o r en pacientes sedados, c o m p r o metidos, geritricos y peditricos. Los animales sanos t a m ::en exhiben variacin individual en las dosis requeridas. Por este motivo, la dosis calculada de agente IV n o se a d m i nistra en u n b o l o n i c o sino hasta efecto. La dosis calculada T c repara, la cuarta p a r t e a la m i t a d se a d m i n i s t r a en b o l o y cabo de 20-30 segundos se valora la p r o f u n d i d a d de la anestesia. Si es necesario, se a d m i n i s t r a o t r a cuarta parte de la dosis y la evaluacin se repite a los 20-30 segundos. La cuarta parte final de la dosis n o siempre es necesaria.

TIOPENTAL Aplicaciones clnicas - riopental es u n t i o b a r b i t r i c o de accin u l t r a c o r t a que en general se a d m i n i s t r a p a r a la i n d u c c i n antes de la anestesia con gas p e r o se p u e d e e m p l e a r c o m o n i c o agente p a ra realizar p r o c e d i m i e n t o s breves y p o c o d o l o r o s o s . Tras la a d m i n i s t r a c i n de tiopental, la i n d u c c i n y la t r a n s i c i n a la anestesia i n h a l a t o r i a s o n suaves y r p i d a s en el a n i m a l p r e m e d i c a d o . Sin e m b a r g o , si se a d m i n i s t r a u n a dosis insuficiente a u n paciente sin sedar o p o c o sedado, . : : ie p r o d u c i r excitacin, h i p e r t o n a e hiperalgia. l a salida de la anestesia es r p i d a tras u n a sola dosis, p e r t p u e d e ser p r o l o n g a d a en el a n i m a l q u e h a recibido dosis

Caractersticas farmacocinticas El tiopental es m u y liposoluble y las concentraciones suficientes p a r a inducir la inconscienca>se alcanzan en m e n o s de 30 s e g u n d o s despus de la a d m i n i s t r a c i n IV. La concentracin de tiopental en t o d o s los r g a n o s con perfusin a b u n d a n t e (cerebro, corazn, hgado, rones) al c o m i e n z o es elevada p e r o declina c o n celeridad. La c o n c e n t r a c i n m u s c u l a r de tiopental i n c r e m e n t a d u r a n t e alrededor de 20 m i n u t o s y luego comienza a declinar p e r o c o n t i n a a c u m u lndose en el tejido adiposo d u r a n t e otras 3-6 horas. La captacin m u s c u l a r es la causa principal de la cada r p i d a de la concentracin plasmtica de tiopental y la captacin m u s c u lar pico c o r r e s p o n d e a la superficializacin de la anestesia, alrededor de 10-15 m i n u t o s despus de la administracin. U n a vez q u e la c o n c e n t r a c i n cerebral d i s m i n u y e p o r debajo del u m b r a l efectivo, tiene lugar la r e c u p e r a c i n de la anestesia. C o m o la r e d i s t r i b u c i n es el p r i n c i p a l factor responsable de la r e c u p e r a c i n , las dosis repetidas p r o d u cen anestesia p r o l o n g a d a p o r q u e los sitios de c a p t a c i n se s a t u r a n con el frmaco. La c a p t a c i n p o r el tejido a d i p o s o y el m e t a b o l i s m o h e p t i c o t a m b i n explican p a r t e de la cada inicial en la c o n c e n t r a c i n plasmtica. Por l t i m o , el h g a d o t r a n s f o r m a el t i o p e n t a l en c o m p u e s t o s inactivos q u e s o n excretados p o r los r o n e s . Los p e r r o s galgos ( G f e y h o u n d , Afgano, Saluki, W h i p p e t , Borzoi) p u e d e n m a n t e n e r s e d o r m i d o s d u r a n t e u n p e r o d o 2-4 veces m s p r o l o n g a d o q u e otras razas caninas d e b i d o a deficiencia de la e n z i m a h e p t i c a r e q u e r i d a p a r a escindir la m o l c u l a de azufre de la m o l c u l a de t i o p e n t a l , el p r i m e r p a s o en la m e tabolizacin del t i o p e n t a l .

p a r e c e n progresar a u n c u a d r o m s grave y cesan p o c o desp u s de s u m i n i s t r a r la dosis de i n d u c c i n . D u r a n t e la anestesia con h a l o t a n o , el t i o p e n t a l r e d u c e el u m b r a l p a r a el d e sarrollo de a r r i t m i a s cardacas i n d u c i d a s p o r a d r e n a l i n a (epinefrina). Sin e m b a r g o , el t i o p e n t a l n o i n c r e m e n t a el t o n o s i m p t i c o y es a d e c u a d o p a r a la i n d u c c i n en gatos h i p e r t i r o i d e o s , s i e m p r e en ausencia de insuficiencia cardaca. La inyeccin IV de t i o p e n t a l en c o n c e n t r a c i n s u p e r i o r al 2 , 5 % en p e q u e o s animales p u e d e causar tromboflebitis y la a d m i n i s t r a c i n i n t r a a r t e r i a l ocasiona e s p a s m o arterial y necrosis i s q u m i c a de los tejidos. La inyeccin perivascular p u e d e p r o v o c a r necrosis y esfacelamiento de tejidos. A n t e la sospecha de extravasacin se d e b e n i n f u n d i r 0,5-2 m i de lidocana (lignocana) sin a d r e n a l i n a a l r e d e d o r del rea. La lidocana es u n a s o l u c i n acida q u e c o n t r i b u y e a n e u t r a l i z a r la alcalinidad del b a r b i t r i c o . La infiltracin del rea con s o l u c i n salina p a r a p r o m o v e r la dilucin del b a r b i t r i c o t a m b i n es beneficiosa. R e s p i r a t o r i o s El t i o p e n t a l p r o d u c e d e p r e s i n r e s p i r a t o ria d e p e n d i e n t e de la dosis c o n r e d u c c i n de la frecuencia respiratoria y del v o l u m e n c o r r i e n t e . La a p n e a d u r a n t e la i n d u c c i n es frecuente. El t i o p e n t a l d e p r i m e la sensibilidad del c e n t r o r e s p i r a t o r i o al d i x i d o de c a r b o n o y es p r o b a b l e q u e la a p n e a se d e b a a las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas elevadas presentes tras la a d m i n i s t r a c i n en b o l o . D u r a n t e el p l a n o superficial de la anestesia c o n t i o p e n t a l los reflejos larngeos se m a n t i e n e n , p o r lo cual se h a o b s e r v a d o laring o e s p a s m o d u r a n t e la i n t u b a c i n en gatos. La anestesia superficial con t i o p e n t a l p r o d u c e d e p r e s i n m n i m a de la funcin aritenoidea, p o r lo cual este agente es de utilidad en la evaluacin de la parlisis larngea. H e p t i c o s El t i o p e n t a l en dosis elevadas p u e d e i n d u c i r disfuncin heptica, p e r o en dosis bajas parece ser seguro a u n en pacientes c o n d a o h e p t i c o . C o m o este agente sufre b i o t r a n s f o r m a c i n heptica, p u e d e anticiparse u n a rec u p e r a c i n p r o l o n g a d a en el paciente con h e p a t o p a t a . R e n a l e s La h i p o t e n s i n s e c u n d a r i a a anestesia p r o f u n d a o p r o l o n g a d a c o n t i o p e n t a l p r o d u c e u n a r e d u c c i n en el flujo s a n g u n e o r e n a l q u e p u e d e d e t e r i o r a r la funcin renal. La u r e m i a p r o l o n g a el efecto del t i o p e n t a l y p o r ello este f r m a c o se debe evitar o e m p l e a r c o n cautela ante c o n centraciones elevadas de u r e a en sangre.

Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El tiopental p r o d u ce u n a r e d u c c i n d e p e n d i e n t e de la dosis de los requerim i e n t o s cerebrales de oxgeno, el flujo s a n g u n e o cerebral y la presin i n t r a c r a n e a n a (PIC). La r e d u c c i n de los r e q u e r i m i e n t o s cerebrales de oxgeno es posterior a la d e p r e s i n n e u r o n a l p r o d u c i d a p o r el t i o p e n t a l y la cada en el flujo s a n g u n e o se debe a la r e d u c c i n de la d e m a n d a de oxgeno. El efecto del tiopental sobre la P I C p e r m i t e utilizar este agente en pacientes con P I C elevada ( t r a u m a t i s m o cranean o , t u m o r cerebral, hidrocefalia). El tiopental t a m b i n tiene accin anticonvulsivante, p o r lo cual es seguro en pacientes con epilepsia y en los q u e requieren mielografa. C a r d i o v a s c u l a r e s El tiopental reduce la tensin arterial de acuerdo con la dosis administrada. En animales sanos la h i p o tensin resultante n o es grave, pero en el paciente con insuficiencia cardaca congestiva, miocardiopata dilatada, taponam i e n t o pericrdico, bloqueo cardaco de tercer grado y sepsis la cada p u e d e ser seria. La hipotensin es transitoria pero la taquicardia p u e d e persistir. E n animales hipovolmicos, los valores medios de tensin arterial y frecuencia cardaca increm e n t a n tras la administracin de tiopental. La a d m i n i s t r a c i n de t i o p e n t a l se asocia c o n a r r i t m i a s ventriculares y, a m e n u d o , b i g e m i n i s m o . Estas a r r i t m i a s n o

Otros efectos El t i o p e n t a l d i f u n d e con facilidad a travs de la placenta y causa d e p r e s i n en el recin n a c i d o d u r a n t e la cesrea. Por ello p a r a esta ciruga se d e b e n c o n s i d e r a r otros agentes de i n d u c c i n c o n accin m s corta. El t i o p e n t a l r e d u c e la p r e s i n i n t r a o c u l a r y se p u e d e a d m i n i s t r a r a pacientes con g l a u c o m a , lesin ocular p e n e t r a n t e , lcera c o r n e a n a p r o f u n d a o descemetocele. La i n g u r g i t a c i n del sistema reticuloendotelial c o n sangre tras la a d m i n i s t r a c i n de t i o p e n t a l lo hace i n a d e c u a -

d o p a r a la esplenectoma, la biopsia h e p t i c a y la t o n s i lectoma. Al parecer, el t i o p e n t a l r e d u c e el v o l u m e n de eritrocitos a g l o m e r a d o s ( h e m a t c r i t o ) en m a y o r m e d i d a q u e otros anestsicos inyectables. Se h a n i n f o r m a d o reacciones anafilcticas al t i o p e n t a l , a u n q u e en m u y escasas o p o r t u n i d a d e s . Contraindicaciones y precauciones El t i o p e n t a l se d e b e evitar o utilizar c o n cautela en los siguientes casos: Sepsis E n f e r m e d a d cardaca c o m o m i o c a r d i o p a t a y a r r i t m i a s Anemia Uremia Hepatopata Pacientes s o m e t i d o s a e s p l e n e c t o m a y b i o p s i a h e p t i c a E n galgos.

Formulaciones y dosis
El m e t o h e x i t a l se fabrica c o m o sal de sodio q u e es soluble en agua, solucin salina al 0,9% y dextrosa al 5 % y se reconstituye p a r a f o r m a r u n a solucin al 0 , 5 - 1 % . El polvo es estable y tiene u n a v i d a de a l m a c e n a m i e n t o p r o l o n g a d a . Las soluciones en agua para inyeccin m a n t i e n e n la estabilidad d u r a n t e n o m e n o s de 6 s e m a nas a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e , m i e n t r a s q u e las soluciones en glucosa o solucin salina se m a n t i e n e n estables d u r a n t e slo 24 h o r a s . Las soluciones q u e c o n t i e n e n u n bacteriosttico p r e c i p i t a n c o n celeridad y n o se d e b e n utilizar. La s o l u c i n a c u o s a es m u y alcalina e i n c o m p a tible con las sustancias acidas y oxidantes. El m e t o h e x i t a l se a d m i n i s t r a en p e r r o s c o m o solucin al 1% y e n gatos c o m o s o l u c i n al 0 , 5 % ; slo es eficaz p o r va IV. U n a dosis de 5-10 m g / k g IV p r o d u c e anestesia d u r a n t e m e n o s d e 10 m i n u t o s .

Interacciones m e d i c a m e n t o s a s conocidas La dosis de t i o p e n t a l r e q u e r i d a p a r a i n d u c i r anestesia exhibe u n a r e d u c c i n variable tras la a d m i n i s t r a c i n previa o s i m u l t n e a de sedantes y opioides. El t r a t a m i e n t o c o n fenobarbital e s t i m u l a la actividad de las e n z i m a s m i c r o s m i c a s hepticas y acelera el m e t a b o lismo del t i o p e n t a l en G r e y h o u n d s ; este efecto t a m b i n se p u e d e o b s e r v a r en o t r a s razas.

Caractersticas farmacocinticas El m e t o h e x i t a l es m e n o s liposoluble q u e el t i o p e n t a l p e r o c u a n d o se a d m i n i s t r a p o r va IV p r o d u c e inconsciencia con celeridad. La anestesia se m a n t i e n e casi 4 - 7 m i n u t o s y los animales suelen ser capaces de i n c o r p o r a r s e alrededor de 30 m i n u t o s m s t a r d e . La r e c u p e r a c i n de la anestesia es i n m e d i a t a c o m o consecuencia de la r e d i s t r i b u c i n y la m e tabolizacin r p i d a y se p u e d e n a d m i n i s t r a r varias dosis sin p r o l o n g a r en exceso la r e c u p e r a c i n . C o m o el m e t o h e xital es u n o x i b a r b i t u r a t o y n o c o n t i e n e el g r u p o tiol,-es m e t a b o l i z a d o con rapidez p o r los galgos.

METOHEXITAL
Aplicaciones clnicas

Efectos adversos El metohexital es u n b a r b i t r i c o de accin ultracorta que se emplea con p o c a frecuencia en anestesia veterinaria. En general se indica p a r a la i n d u c c i n antes de p r o c e d e r a la anestesia con gas, p e r o se p u e d e a d m i n i s t r a r c o m o n i c o agente para p r o c e d i m i e n t o s cortos y m n i m a m e n t e dolorosos. Tras la a d m i n i s t r a c i n de metohexital, la i n d u c c i n y la transicin a la anestesia inhalatoria s o n similares p e r o m e nos suaves q u e con el tiopental. Si se s u m i n i s t r a u n a dosis inadecuada a un animal n o sedado o poco sedado produce excitacin e h i p e r t o n a . La d u r a c i n de la anestesia y la recuperacin son m u y breves y se p u e d e n a d m i n i s t r a r varias dosis sin p r o l o n g a r el p e r o d o de r e c u p e r a c i n de m a n e r a significativa. La r e c u p e r a c i n se suele asociar con temblores musculares, excitacin, i n c o o r d i n a c i n y, en algunas ocasiones, convulsiones francas, q u e p u e d e n ser r e d u c i d a s m e diante sedacin previa y r e c u p e r a c i n en u n rea tranquila. S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El metohexital p u e de p r o d u c i r efectos excitadores sobre el S N C y se h a n inform a d o convulsiones. N o se debe a d m i n i s t r a r a pacientes con epilepsia n i d u r a n t e u n a mielografia. C a r d i o v a s c u l a r e s Los efectos de depresin cardiovascular del metohexital son similares a los del tiopental. N o parece inducir arritmias ventriculares d u r a n t e la induccin, p e r o reduce el u m b r a l p a r a el desarrollo de arritmias i n d u c i d a s p o r adrenalina d u r a n t e la anestesia con h a l o t a n o . R e s p i r a t o r i o s El m e t o h e x i t a l p r o d u c e d e p r e s i n respiratoria transitoria, q u e d e p e n d e de la dosis.

Contraindicaciones y precauciones El m e t o h e x i t a l se d e b e evitar o utilizar c o n cautela en p a cientes c o n epilepsia o los s o m e t i d o s a mielografia. Interacciones medicamentosas conocidas La dosis de m e t o h e x i t a l r e q u e r i d a p a r a i n d u c i r anestesia se

Mecanismo de accin El metohexital acrecienta la inhibicin de la t r a n s m i s i n sinptica m e d i a d a p o r GABA al abrir los canales de cloruro de .a m e m b r a n a , lo cual provoca hiperpolarizacin celular.

debe r e d u c i r en g r a d o variable de a c u e r d o a la a d m i n i s t r a cin s i m u l t n e a de sedantes.

Caractersticas farmacocinticas El pentobarbital tiene u n a elevada u n i n a protenas y la h i p o p r o t e i n e m i a reduce la dosis de i n d u c c i n requerida. Se metaboliza en el hgado m e d i a n t e hidroxilacin y se excreta en la orina, en especial c o m o metabolitos. La disfuncin renal n o i n c r e m e n t a el efecto n i la d u r a c i n de la anestesia con pentobarbital a m e n o s q u e el animal se e n c u e n t r e urmico. Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El pentobarbital causa depresin del S N C que depende de la dosis. N o produce excitacin en dosis bajas a m e n o s que el animal sea estimulado. C a r d i o v a s c u l a r e s La a d m i n i s t r a c i n de p e n t o b a r b i t a l causa u n i n c r e m e n t o significativo i n m e d i a t o en la frecuencia cardaca, reduccin del v o l u m e n sistlico y cada transitoria del v o l u m e n m i n u t o y la tensin arterial. La tensin arterial r e t o r n a a la n o r m a l i d a d tras cierto lapso, p e r o el v o l u m e n m i n u t o p u e d e normalizarse o m a n t e n e r s e d e p r i m i d o d u r a n te el p e r o d o anestsico completo. La gravedad de la depresin d e p e n d e de la dosis y la velocidad de administracin. La inyeccin perivascular en algunas ocasiones p u e d e causar i r r i t a c i n local y necrosis. R e s p i r a t o r i o s La depresin respiratoria d e p e n d i e n t e de la dosis, la hipercapnia y la apnea d u r a n t e la i n d u c c i n son efectos c o m u n e s . La apnea o el p a r o respiratorio son m s probables d e n t r o de los p r i m e r o s 15 m i n u t o s de la a d m i n i s t r a c i n y el paciente requiere m o n i t o r i z a c i n estricta al com i e n z o de la anestesia. La m u e r t e p o r sobredosis se debe en especial a insuficiencia respiratoria d u r a n t e la anestesia p r o funda con p e n t o b a r b i t a l y se p u e d e prevenir m e d i a n t e i n t u b a c i n y ventilacin asistida. Las razas braquiceflicas p u e d e n presentar obstruccin p r o l o n g a d a de la va area, p o r lo cual se r e c o m i e n d a la i n t u b a c i n en estos casos. O t r o s e f e c t o s A m e d i d a que el p l a n o de anestesia se p r o fundiza la pupila se contrae en lugar de dilatarse y d u r a n t e u n a anestesia demasiado p r o f u n d a la pupila es p u n t i f o r m e . Contraindicaciones y precauciones El pentobarbital n o se debe administrar en los siguientes casos: Cesrea Razas braquiceflicas Pacientes u r m i c o s Todo paciente en el cual la anestesia o la r e c u p e r a c i n p r o l o n g a d a s estn c o n t r a i n d i c a d a s .

PENTOBARBITAL
Aplicaciones clnicas En el p a s a d o el p e n t o b a r b i t a l se e m p l e a b a con frecuencia p a r a p r o d u c i r anestesia, p e r o en la a c t u a l i d a d esta indicacin es p o c o c o m n . El p e n t o b a r b i t a l es u n b a r b i t r i c o de accin corta q u e se suele a d m i n i s t r a r c o m o n i c o agente d u r a n t e p r o c e d i m i e n t o s de d u r a c i n m o d e r a d a y m n i m a m e n t e d o l o r o s o s . C u a n d o se a d m i n i s t r a p o r va IV, p r o d u ce i n d u c c i n suave, a u n q u e p u e d e n hallarse signos de lucha ocasionales d u r a n t e las p r i m e r a s fases de la anestesia. La e s t i m u l a c i n d u r a n t e u n p l a n o superficial de anestesia p u e d e p r o d u c i r hiperestesia, m o v i m i e n t o s y vocalizacin. La d u r a c i n de la anestesia d e p e n d e de la dosis y oscila desde 15 m i n u t o s hasta 1 h o r a o m s . La r e c u p e r a c i n es p r o l o n g a d a y los a n i m a l e s p u e d e n m a n t e n e r s e atxicos d u r a n t e hasta 24 h o r a s . La r e c u p e r a c i n se p r o l o n g a si el a n i m a l h a recibido sedacin preanestsica o se t o r n a h i p o t r m i c o d u r a n t e la r e c u p e r a c i n . La excitacin d u r a n t e la rec u p e r a c i n es c o m n . Mecanismo de accin El p e n t o b a r b i t a l acrecienta la i n h i b i c i n de la t r a n s m i s i n sinptica m e d i a d a p o r GABA p o r q u e i n d u c e la a p e r t u r a de los canales de c l o r u r o de la m e m b r a n a , p r o v o c a n d o h i p e r polarizacin celular.

Formulaciones y dosis
El p e n t o b a r b i t a l se fabrica c o m o sal de sodio disuelta en agua estril p a r a g e n e r a r u n a solucin al 6%. El p e n t o b a r b i t a l slo d e b e a d m i n i s t r a r s e p o r va IV. O t r a s vas d e a d m i n i s t r a c i n c o m o la i n t r a p e r i t o neal, inlratorcica y oral, se h a n e m p l e a d o p e r o n o p r o d u c e n u n a anestesia satisfactoria. U n a dosis de 20-30 m g / k g IV en a n i m a l e s q u e n o h a n recibido p r e m e d i c a c i n p r o d u c e anestesia liviana a m o d e r a d a d u r a n t e 30-90 m i n u t o s . La sedacin r e d u c e en g r a d o variable la c a n t i d a d de p e n t o b a r b i t a l requerida p a r a inducir anestesia. El p e n t o b a r b i t a l tiene inicio lento de la accin; c o m o consecuencia, se debe a d m i n i s t r a r la m i t a d d e la d o sis calculada en b o l o y la o t r a m i t a d d u r a n t e alreded o r de 5 m i n u t o s hasta alcanzar el efecto deseado. E n p e r r o s y gatos s a n o s es i m p o r t a n t e s u m i n i s t r a r la p r i m e r a m i t a d con celeridad de m o d o q u e el a n i m a l atraviese la fase 2 con r a p i d e z y n o sufra excitacin. La d u r a c i n de la anestesia es de a l r e d e d o r m i n u t o s y p u e d e p r o l o n g a r s e en u n 4 0 - 5 0 % te la a d m i n i s t r a c i n IV de glucosa. El m a r g e n de s e g u r i d a d del p e n t o b a r b i t a l es y la a d m i n i s t r a c i n de u n a dosis 2-2,5 veces a la dosis efectiva p u e d e ser m o r t a l . de 30-90 medianpequeo superior

ALFAXOLONA ( ALFADOLONA)
Alfaxolona/alfadolona (Alfaxan-CD). (Saffan , Alfaxan*), alfaxolona

A p l i c a c i o n e s clnicas La alfaxolona(/alfadolona) se p u e d e utilizar c o m o n i c o agente p a r a lograr anestesia breve o p a r a la i n d u c c i n antes de la anestesia gaseosa en gatos. Los p r o d u c t o s Saffan* y Alfaxan* n o d e b e n administrarse a p e r r o s p o r q u e p u e d e n inducir liberacin p r o m i n e n t e de histamina. El Alfaxan*-CD n o induce liberacin de h i s t a m i n a y en fecha reciente se h a a p r o b a d o p a r a utilizar en perros. La i n d u c c i n de la anestesia con alfaxolona(/alfadolona) es r p i d a y suave p e r o p u e d e p r o d u c i r arcadas y v m i t o s si la dosis se a d m i n i s t r a d e m a s i a d o l e n t a m e n t e . Al c o m i e n z o se p u e d e n observar contracciones m u s c u l a r e s faciales y p e rifricas, p e r o s o n seguidas p o r u n a relajacin m u s c u l a r adecuada. La r e c u p e r a c i n de la conciencia es r p i d a luego de a d m i n i s t r a r u n a o mltiples dosis; sin e m b a r g o , p u e d e h a b e r t e m b l o r e s musculares, m o v i m i e n t o s de r e m o y opisl t o n o s . Si u n gato es e s t i m u l a d o d u r a n t e la r e c u p e r a c i n p u e d e presentar excitacin e x t r e m a y convulsiones q u e cesan con la i n t e r r u p c i n de la estimulacin. Estos efectos adversos d i s m i n u y e n con la a d m i n i s t r a c i n de u n sedante antes de la i n d u c c i n y m e d i a n t e la r e c u p e r a c i n en u n rea tranquila. La excitacin d u r a n t e la r e c u p e r a c i n es m e n o s recuente tras la anestesia con Alfaxan*-CD.

La anestesia se p u e d e p r o l o n g a r a d m i n i s t r a n d o bolos p e q u e o s de 2-3 m g / k g segn la necesidad y m e d i a n t e u n a infusin d e 0,2-0,25 m g / k g / m i n u t o . La administracin intramuscular de 9 m g / k g p r o d u c e sedacin ligera y 12-18 mg/kg p r o d u c e n anestesia leve a m o d e r a d a . La va IV slo se recomienda en perros. La respuesta a la inyeccin i n t r a m u s c u l a r p u e d e ser variable a m e n o s q u e la inyeccin se aplique profund a m e n t e en el m s c u l o . La a d m i n i s t r a c i n i n t r a m u s cular requiere elevados v o l m e n e s , p o r lo cual p u e d e ser necesario inyectar al animal en varios sitios. La alfaxolona alfadolona n o es eficaz c u a n d o se a d m i n i s t r a p o r va s u b c u t n e a d e b i d o a su m e t a b o l i z a cin r p i d a . La dosis de alfaxolona requerida p a r a i n t u b a c i n es d e 1-3 m g / k g IV y para la anestesia quirrgica, de 3-5 m g / k g IV. La anestesia tras u n a inyeccin i n t r a m u s c u lar requiere una dosis de 5-10 m g / k g .

Caractersticas farmacocinticas Tras la a d m i n i s t r a c i n IV, la alfaxolona alfadolona p r o duce relajacin m u s c u l a r al cabo de 9 s e g u n d o s e i n c o n s ciencia en el plazo de 30 s e g u n d o s . La inyeccin i n t r a m u s cular d e m o r a a l r e d e d o r de 6-12 m i n u t o s en p r o d u c i r efecto, q u e se m a n t i e n e a l r e d e d o r de 15 m i n u t o s . La alfaxolon a n o tiene u n a elevada u n i n a p r o t e n a s ( 3 0 - 5 0 % ) y la h i p o p r o t e i n e m i a p r o d u c e slo u n efecto l i m i t a d o sobre la dosis r e q u e r i d a p a r a i n d u c i r la anestesia. Tras la a d m i n i s t r a c i n IV tiene lugar u n a cada r p i d a en la c o n c e n t r a c i n plasmtica del f r m a c o c o m o consecuencia del m e t a b o l i s m o h e p t i c o y la r e d i s t r i b u c i n . U n a vez q u e las c o n c e n t r a ciones plasmtica y cerebral caen p o r debajo del u m b r a l efectivo c o m i e n z a la r e c u p e r a c i n de la anestesia. C o m o la d e g r a d a c i n es el factor p r i n c i p a l q u e i n d u c e la t e r m i n a cin de la anestesia, la a c u m u l a c i n es m n i m a y se p u e d e n a d m i n i s t r a r m l t i p l e s dosis sin p r o l o n g a r la r e c u p e r a c i n . Los m e t a b o l i t o s se excretan en la o r i n a .

Mecanismo de accin I I m e c a n i s m o de accin de alfaxolona alfadolona se atribule a u n i n o p r o x i m i d a d con el receptor GABA y a que p r o mueve la conductancia del cloruro causando hiperpolarizacin celular. La alfaxolona alfadolona t a m b i n p u e d e activar . :s canales de cloruro de m a n e r a independiente del GABA.

Formulaciones y dosis
La alfaxolona/alfadolona se fabrica c o m o u n a solucin t r a n s p a r e n t e q u e c o n t i e n e 9 m g / m l de alfaxolona y 3 m g / m l de alfadolona utilizando C r e m o p h o r EL (aceite re castor polioxietilado) c o m o solvente. La solubilidad r e la alfaxolona, q u e es el c o m p o n e n t e activo, es acrecentada en C r e m o p h o r EL m e d i a n t e la adicin de alfad o l o n a , q u e tiene p r o p i e d a d e s h i p n t i c a s dbiles. Las p r e p a r a c i o n e s a base de C r e m o p h o r EL f o r m a n u n a s o lucin viscosa con p H de alrededor de 7 q u e es i s o t n i co c o n la sangre y se mezcla c o n agua. El C r e m o p h o r EL i n d u c e liberacin leve a m o d e r a d a de h i s t a m i n a e n gatos y m a r c a d a en perros. La alfaxolona se comercializa c o m o polvo q u e se reconstituye con hdroxilpropil ciclodextrina p a r a f o r m a r u n a solucin acuosa d e 10 m g / m l . La s o l u c i n r e c o n s tituida n o c o n t i e n e n i n g n bacteriosttico y se d e b e emplear lo antes posible. La dosificacin de Una c o m b i n a c i n alfaxolona/alfad o l o n a se expresa en m g del esferoide t o t a l p o r kg. U n a dosis de 9 m g / k g IV p r o p o r c i o n a anestesia d u r a n t e 10-15 m i n u t o s .

Efectos adversos S o b r e e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l La d e p r e s i n cereb r a l q u e p r o d u c e alfaxolona alfadolona es similar a la causada p o r t i o p e n t a l . Algunas evidencias i n d i c a n q u e alfaxolona alfadolona r e d u c e los r e q u e r i m i e n t o s cerebrales m e t a b l i c o s de oxgeno y el flujo s a n g u n e o cerebral, caractersticas de utilidad en pacientes c o n e n f e r m e d a d cerebral. La e s t i m u l a c i n de u n paciente felino d u r a n t e la r e c u p e r a c i n p u e d e p r o d u c i r m o v i m i e n t o s de r e m o y c o n t r a c ciones, m i e n t r a s q u e la m a n i p u l a c i n r u d a p u e d e p r o v o c a r actividad de t i p o convulsivante violenta. C a r d i o v a s c u l a r e s La alfaxolona alfadolona reduce la tensin arterial d e p e n d i e n d o de la dosis. Las dosis bajas (< 5 mg/kg) de alfaxolona parecen p r o d u c i r u n efecto p e q u e o y transitorio sobre la tensin arterial, m i e n t r a s que las dosis

m s elevadas (10 mg/kg) causan u n a declinacin m o d e r a d a en la tensin arterial q u e se normaliza alrededor de 40 m i n u tos despus de administrar u n a dosis nica. La alfaxolona alfadolona en dosis clnicas (8-9 mg/kg) causa u n a mayor reduccin de la tensin arterial que persiste d u r a n t e n o m e n o s de 60 m i n u t o s luego de la administracin. La cada de la tensin arterial parece deberse a u n a reduccin de la contractilid a d miocrdica, la presin venosa central y el v o l u m e n sistlico. La mayor parte de la depresin cardiovascular asociada c o n alfaxolona alfadolona se atribuye al C r e m o p h o r EL y n o a los ingredientes activos, ya q u e la alfaxolona en ciclodextrina p r o d u c e m e n o s depresin cardiovascular. Tambin se ha observado i n c r e m e n t o en la frecuencia cardaca tras la administracin de alfaxolona alfadolona. En los gatos, esta c o m b i n a c i n ejerce u n efecto protector leve contra las arritmias cardacas inducidas p o r adrenalina (epinefrina). La a d m i n i s t r a c i n perivascular de alfaxolona alfadol o n a n o causa i r r i t a c i n n i dolor. R e s p i r a t o r i o s La d e p r e s i n respiratoria es m n i m a tras la a d m i n i s t r a c i n de alfaxolona alfadolona, a u n q u e p u e de p r o d u c i r a p n e a t r a n s i t o r i a d u r a n t e la i n d u c c i n . Otros efectos El C r e m o p h o r EL i n d u c e liberacin m a r c a d a de histam i n a en p e r r o s , p o r lo cual la alfaxolona alfadolona n o es a d e c u a d a p a r a la anestesia en esta especie. El C r e m o p h o r EL t a m b i n i n d u c e liberacin de hist a m i n a en los gatos, a u n q u e m e n o s grave q u e la o b servada en p e r r o s . El e d e m a o la h i p e r e m i a de las orejas y los pulpejos s o n hallazgos c o m u n e s p e r o t i e n e n p o c a relevancia clnica y se h a n p u b l i c a d o i n f o r m e s m u y escasos de necrosis de los apndices. H a h a b i d o u n a incidencia m u y baja de e d e m a p u l m o n a r y larngeo. La a d m i n i s t r a c i n de u n a n t i h i s t a m n i c o j u n t o c o n la sedacin parece p r e v e n i r el d e sarrollo de estos signos. La alfaxolona en ciclodextrina n o se asocia con liber a c i n de h i s t a m i n a .

Interacciones medicamentosas conocidas La p r e m e d i c a c i n p r o l o n g a el p e r o d o de r e c u p e r a c i n . Los a n t i h i s t a m n i c o s r e d u c e n los efectos adversos asociados con la a d m i n i s t r a c i n de C r e m o p h o r EL.

PROPOFOL
Aplicaciones clnicas El p r o p o f o l es u n alquilfenol de accin m u y corta q u e se p u e d e a d m i n i s t r a r p a r a la i n d u c c i n antes de la anestesia i n h a l a t o r i a o c o m o n i c o agente p a r a p r o c e d i m i e n t o s de d u r a c i n b r e v e a m o d e r a d a y m n i m a m e n t e d o l o r o s o s . La i n d u c c i n de la anestesia es r p i d a y en general suave, p e r o p u e d e h a b e r manifestaciones transitorias de excitacin, m o v i m i e n t o s en r e m o , n i s t a g m o , c o n t r a c c i o n e s m u s c u l a res y o p i s t t o n o s en a n i m a l e s n o sedados. La t r a n s i c i n a la anestesia i n h a l a t o r i a d e b e ser r p i d a p a r a q u e el a n i m a l n o se r e c u p e r e del p r o p o f o l antes de h a b e r a b s o r b i d o u n a c a n t i d a d a d e c u a d a del agente i n h a l a n t e . El p r o p o f o l p r o d u c e u n a salida r p i d a de la anestesia c o n confusin o excitacin p o s o p e r a t o r i a s m n i m a s . Este agente es til d u r a n t e la cesrea p o r q u e causa d e p r e s i n fetal m n i m a si t r a n s c u r r e n m s de 18-20 m i n u t o s entre la a d m i n i s t r a c i n y el p a r t o . La i n d u c c i n de la anestesia seguida p o r la p r e p a r a c i n del c a m p o q u i r r g i c o suele asegurar q u e h a p a s a d o el t i e m p o suficiente hasta el p a r t o p a r a q u e el recin n a c i d o sufra d e p r e s i n m n i m a a causa de este agente. C o m o o c u r r e e n los animales a d u l t o s , la r e c u p e r a c i n es m s lenta en los gatitos q u e en los c a c h o rros recin n a c i d o s . Mecanismo de accin El p r o p o f o l parece activar los receptores GABA m e d i a n t e su u n i n a u n sitio diferente al tiopental, p e r o q u e d e t e r m i n a la m i s m a a p e r t u r a de los canales de c l o r u r o , c a u s a n d o h i p e r p o l a r i z a c i n celular.

A pesar de ser agentes esteroides, la alfaxolona y la alfad o l o n a n o p r o d u c e n efectos e n d o c r i n o s significativos. Alfaxolona alfadolona atraviesa la p l a c e n t a p e r o p r o d u c e d e p r e s i n m n i m a en gatitos c u a n d o la dosis total se m a n t i e n e p o r debajo de 6 m g / k g .

Formulaciones y dosis
El propofol es u n isopropilfenol sustituido, insoluble en agua p e r o q u e forma u n a e m u l s i n acuosa al 1% con aceite de soja al 10%, glicerol al 2 , 2 5 % y fosfatidato de h u e v o al 1,25%. Es u n a solucin isotnica de color blanco lechoso ligeramente viscosa c o n p H de 7-8,5. La e m u l s i n p u e d e sustentar el crecimiento bacteriano, lo cual requiere m a n t e n e r la asepsia d u r a n t e la a d m i n i s t r a cin y el a l m a c e n a m i e n t o . Se r e c o m i e n d a descartar el c o n t e n i d o de los frascos a m p o l l a al cabo de 6 horas; sin e m b a r g o , m u c h o s veterinarios a l m a c e n a n el f r m a c o d u r a n t e perodos m s p r o l o n g a d o s . C u a n d o es necesario a l m a c e n a r el p r o d u c t o , el c o n t e n i d o de los frascos a m p o l l a se debe aspirar en u n a jeringa estril y cubrirse con u n a aguja o colocarse en u n recipiente al vaco estril regular y utilizarse lo antes posible. Se h a n p u b l i c a d o

Contraindicaciones y precauciones La alfaxolona alfadolona se d e b e evitar o utilizar con cautela en los siguientes casos: El f r m a c o e l a b o r a d o c o n C r e m o p h o r EL n o se d e b e utilizar en p e r r o s Hipotensin Cardiopata F r m a c o a base de C r e m o p h o r EL e n gatos c o n t u m o r e s de clulas cebadas.

Lrrormes de desarrollo de sepsis en pacientes expuestos a propofol c o n t a m i n a d o . El propofol es c o m p a t i b l e c o n solucin de Ringer lactato y d e x t r o s a al 5 % p e r o n o se debe mezclar con sangre o plasma. La dosis de p r o p o f o l r e q u e r i d a p a r a i n d u c i r la a n e s tesia en a n i m a l e s q u e n o recibieron p r e m e d i c a c i n es de 5-8 m g / k g y de 3-6 m g / k g si fueron s e d a d o s . El p e r o d o d e anestesia es breve y u n a sola dosis p r o duce inconsciencia d u r a n t e 2,5-9,5 m i n u t o s . La r e c u p e r a c i n c o m p l e t a tras la a d m i n i s t r a c i n d e u n a sola dosis tiene lugar al cabo d e 15-20 m i n u t o s en p e r r o s y a los 30 m i n u t o s en gatos. Para prolongar la anestesia, se p u e d e n administrar b o los p e q u e o s de 0,5-2 m g / k g segn la necesidad o b i e n c o m o infusin en dosis de 0,2-0,5 m g / k g / m i n u t o . U n ndice de infusin de 0,1 m g / k g / m i n u t o p r o d u c e sedacin en p e r r o s . Tras la p r e m e d i c a c i n o la infusin d e p r o p o f o l , el t i e m p o de r e c u p e r a c i n es p r o l o n g a d o . El p r o p o f o l a d m i n i s t r a d o p o r las vas i n t r a m u s c u l a r o s u b c u t n e a n o es eficaz.

sistmica. El p r o p o f o l tiene p o t e n c i a anticonvulsivante sim i l a r o s u p e r i o r al tiopental, p o r lo cual es a d e c u a d o p a r a el paciente c o n epilepsia o q u e requiere u n a mielografia. C a r d i o v a s c u l a r e s El p r o p o f o l causa m a y o r d e p r e s i n de la t e n s i n arterial q u e o t r o s anestsicos inyectables p e r o estos efectos s o n de c o r t a d u r a c i n . Los valores de t e n sin arterial sistlica y diastlica caen d e n t r o de los 2 m i n u t o s de la inyeccin p e r o r e t o r n a n a valores casi n o r m a les a los 5 m i n u t o s . La cada en la t e n s i n arterial se d e b e a r e d u c c i n de la f u n c i n m i o c r d i c a y la resistencia vascular sistmica y a v e n o d i l a t a c i n sin elevacin c o m p e n satoria de la frecuencia cardaca. Se c o n s i d e r a q u e el p r o pofol vuelve a fijar la r e s p u e s t a b a r o r r e c e p t o r a de a c u e r d o a u n a frecuencia cardaca m s lenta a p e s a r de la cada e n la t e n s i n arterial. La h i p o t e n s i n p u e d e a t e n u a r s e a d m i n i s t r a n d o dosis bajas de p r o p o f o l , p e r o este f r m a c o a n d e b e e m p l e a r s e c o n cautela en pacientes c o n h i p o v o l e m i a o d e t e r i o r o de la f u n c i n cardaca. E n p e r r o s h i p o v o l m i cos, la t e n s i n arterial m e d i a d i s m i n u y a u n m s tras la a d m i n i s t r a c i n de p r o p o f o l p a r a la i n d u c c i n de la a n e s tesia. La s e d a c i n c o n f r m a c o s q u e t a m b i n p r o d u c e n efectos depresivos cardiovasculares p a r e c e c a u s a r m s d e p r e s i n . Se h a d e m o s t r a d o q u e el p r o p o f o l r e d u c e el u m b r a l p a r a el d e s a r r o l l o de a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r a d r e n a lina (epinefrina) p o r lo cual se d e b e a d m i n i s t r a r c o n c a u tela en p a c i e n t e s c o n t o n o s i m p t i c o elevado.

Caractersticas farmacocinticas E- p r o p o f o l t i e n e inicio r p i d o de la accin, ya q u e p r o d u ce i n c o n s c i e n c i a en m e n o s de 30 s e g u n d o s . El f r m a c o t i e ne elevada u n i n a p r o t e n a s ; p o r lo t a n t o , los pacientes con h i p o p r o t e i n e m i a p u e d e n r e q u e r i r u n a dosis m s baja - ra la i n d u c c i n d e la anestesia. La r e c u p e r a c i n es r p i da d e b i d o a la c o m b i n a c i n de p r o c e s o s de r e d i s t r i b u c i n y m e t a b o l i z a c i n . Los p r o c e s o s h e p t i c o s de g l u c u r o n i d a cin y sulfatacin p r o d u c e n c o n j u g a d o s q u e se excretan e n La o r i n a . Los gatos t i e n e n baja actividad de la g l u c u r o n i d a sa, lo cual p o d r a explicar la accin m s p r o l o n g a d a del p r o p o f o l en esta especie. Los gatos c o n lipidosis h e p t i c a y t i r a s h e p a t o p a t a s p u e d e n exhibir u n a r e d u c c i n m a y o r en la c a p a c i d a d p a r a m e t a b o i z a r el p r o p o f o l , lo cual p u e re c o n d u c i r a q u e la r e c u p e r a c i n d e m o r e varias h o r a s . La d e p u r a c i n del p r o p o f o l excede al flujo s a n g u n e o h e p t i co, lo cual i n d i c a r a q u e o t r o s tejidos f o r m a n p a r t e del proceso de b i o t r a n s f o r m a c i n . Los gatos t i e n e n c a p t a c i n p u l m o n a r significativa de p r o p o f o l , p e r o este efecto dism i n u y e en p r e s e n c i a de h a l o t a n o y o t r o s f r m a c o s lipofLicos. La d e p u r a c i n del p r o p o f o l t a m b i n est alterada en presencia de s e d a n t e s y o t r o s anestsicos.

R e s p i r a t o r i o s El efecto adverso m s c o m n del propofol es la a p n e a d u r a n t e la i n d u c c i n , q u e parece ser m s frec u e n t e y grave tras la a d m i n i s t r a c i n rpida y en algunos pacientes p u e d e d u r a r 1 m i n u t o o ser m s p r o l o n g a d a . T a m b i n es c o m n hallar r e d u c c i n de la frecuencia respiratoria y del v o l u m e n corriente d u r a n t e la anestesia con propofol, lo cual d e t e r m i n a u n i n c r e m e n t o del dixido de c a r b o n o arterial. La hipoxia es u n a consecuencia posible en el paciente q u e respira aire ambiental. La r e c u p e r a c i n tras la anestesia con propofol es rpida, lo cual es de utilidad en el paciente con e n f e r m e d a d de la va area superior, p o r q u e el c o n t r o l de la va area se logra con celeridad. S o b r e el m s c u l o e s q u e l t i c o Tras la a d m i n i s t r a c i n de propofol p u e d e producirse mioclona q u e se m a n t i e n e luego de la adicin de u n anestsico inhalante. Sin e m b a r g o , el propofol n o desencadena h i p e r t e r m i a maligna.

Otros efectos El p r o p o f o l r e d u c e la p r e s i n i n t r a o c u l a r y se p u e d e a d m i n i s t r a r al paciente c o n g l a u c o m a , lesin o c u l a r p e n e t r a n t e , lcera c o r n e a n a p r o f u n d a o descemetocele.

Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El p r o p o f o l i n d u c e r e d u c c i n del flujo s a n g u n e o y de los r e q u e r i m i e n t o s m e tablicos de oxgeno en el cerebro y r e d u c e la P I C en p a cientes c o n P I C elevada. Estos efectos lo convierten en u n agente til en el p a c i e n t e c o n P I C elevada ( t r a u m a t i s m o c r a n e a n o , neoplasia cerebral) p e r o t a m b i n p u e d e r e d u c i r la perfusin cerebral d e b i d o a la cada en la t e n s i n arterial

N o se i n f o r m a r o n reacciones alrgicas a pesar de q u e el p r o p o f o l es u n a m o l c u l a con p o t e n c i a l alergnico. C u a n d o se a d m i n i s t r a repetidas veces d u r a n t e varios das, el p r o p o f o l p u e d e i n d u c i r lesin oxidativa en los eritrocitos felinos, c a u s a n d o f o r m a c i n de c u e r p o s de H e i n z , diarrea, anorexia y malestar.

La r e c u p e r a c i n exhibe p r o l o n g a c i n progresiva c o n cada da de a d m i n i s t r a c i n . La inyeccin perivascular accidental de p r o p o f o l n o p r o d u c e irritacin o reaccin hstica. El p r o p o f o l n o causa efectos e n d o c r i n o s significativos, n o modifica el perfil de la coagulacin n i el r e c u e n t o p l a q u e t a r i o y t a m p o c o p r o d u c e efectos i m p o r t a n t e s s o bre la m o t i l i d a d gastrointestinal.

Se c o n s i d e r a q u e el p r o p o f o l tiene u n efecto a n t i o x i d a n te similar al de la v i t a m i n a E. El d o l o r d u r a n t e la inyeccin IV es c o m n en seres h u m a n o s , p e r o r a r a vez se h a o b s e r v a d o en animales. Contraindicaciones y precauciones El p r o p o f o l se d e b e evitar o utilizar c o n cautela en los siguientes casos: Hipotensin Gatos q u e r e q u i e r e n m l t i p l e s anestsicos.

cin t r a n s p a r e n t e h i p e r t n i c a q u e n o p e r m i t e el crecim i e n t o b a c t e r i a n o ( A m i d a t e ) . La o t r a p r e p a r a c i n c o n t i e n e u n a s o l u c i n acuosa de aceite de soja al 10%, glicerol al 2 , 2 5 % y fosfatidato de h u e v o al 1,25%, q u e tiene color b l a n c o lechoso, es ligeramente viscosa y p e r m i t e el c r e c i m i e n t o b a c t e r i a n o (Lipuro ). El e t o m i d a t o n o c o n t i e n e agentes bacteriostticos p o r lo cual el p r o d u c t o n o utilizado se d e b e descartar. N o est a p r o b a d o p a r a utilizar en animales. La dosis r e c o m e n d a d a es de 2 m g / k g / I V en el a n i m a l premedicado. El e t o m i d a t o n o se debe a d m i n i s t r a r en ausencia de sedacin p o r q u e suele p r o d u c i r excitacin. C o m o o c u r r e con o t r o s agentes de i n d u c c i n , el frm a c o se d e b e a d m i n i s t r a r h a s t a efecto y n o en u n b o lo n i c o . La anestesia se p u e d e m a n t e n e r con e t o m i d a t o a d m i n i s t r a d o a r a z n de 0,05-0,15 m g / k g / m i n u t o en a n i males premedicados.

ETOMIDATO
Aplicaciones clnicas El e t o m i d a t o se p u e d e a d m i n i s t r a r c o m o n i c o agente p a ra p r o c e d i m i e n t o s n o d o l o r o s o s de d u r a c i n breve a m o d e r a d a o p a r a la i n d u c c i n previa a la anestesia con gas. Tiene u n m a r g e n de s e g u r i d a d a m p l i o , c o n u n ndice terap u t i c o de 16 en p e r r o s . La i n d u c c i n de la inconsciencia es rpida tras la inyeccin de e t o m i d a t o . Puede p r o d u c i r manifestaciones transitorias de excitacin, contracciones musculares, v m i t o s y dolor d u r a n t e la inyeccin, p e r o la incidencia de estos efectos adversos es m e n o r si se h a a d m i n i s t r a d o la sedacin preanestsica adecuada. D u r a n t e la recuperacin se observa despertar rpido, excitacin y actividad m u s c u l a r sin p r o p sito, p e r o al igual que d u r a n t e la induccin, la incidencia de estos efectos disminuye con la sedacin preanestsica. La transferencia al feto es de baja m a g n i t u d y p r o d u c e m e n o s d e p r e s i n en el recin n a c i d o q u e o t r o s agentes, p o r lo cual es til d u r a n t e la cesrea. Mecanismo de accin El e t o m i d a t o p r o d u c e d e p r e s i n cortical d e p e n d i e n t e de la dosis. Activa al r e c e p t o r GABA p a r a abrir los canales de c l o r u r o , lo cual c o n d u c e a h i p e r p o l a r i z a c i n celular. Este f r m a c o t i e n e p r o p i e d a d e s analgsicas leves.

Caractersticas farmacocinticas Tras la a d m i n i s t r a c i n IV, el e t o m i d a t o i n d u c e i n c o n s c i e n cia en m e n o s de 30 s e g u n d o s . La anestesia se m a n t i e n e d u r a n t e 5-10 m i n u t o s y la r e c u p e r a c i n es r p i d a . La t e r m i n a c i n de la anestesia se d e b e a r e d i s t r i b u c i n e hidrlisis r p i d a p o r accin de las esterasas hepticas y plasmticas. La p r o p o r c i n de extraccin del e t o m i d a t o es de a l r e d e d o r de 0,5 y u n a r e d u c c i n en el flujo s a n g u n e o h e p t i c o p r o d u c e u n efecto m o d e r a d o sobre su m e t a b o l i z a c i n ; sin e m b a r g o , la d e p u r a c i n en pacientes con e n f e r m e d a d h e p t i ca intrnseca n o se modifica. Los m e t a b o l i t o s inactivos se excretan en especial en la o r i n a .

Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l El e t o m i d a t o red u c e los r e q u e r i m i e n t o s m e t a b l i c o s de oxgeno en el cereb r o ( R M 0 C ) , el flujo s a n g u n e o cerebral y la p r e s i n int r a c r a n e a n a . Los R M 0 C d i s m i n u y e n p o r q u e el e t o m i d a t o d e p r i m e la f u n c i n n e u r o n a l . La r e d u c c i n del flujo sang u n e o cerebral se d e b e a v a s o c o n s t r i c c i n cerebral directa y es i n d e p e n d i e n t e de la r e d u c c i n de los R M 0 C . C o m o el e t o m i d a t o p r o d u c e efectos m n i m o s sobre la t e n s i n arterial, la p r e s i n de perfusin cerebral se m a n t i e n e m e j o r q u e con t i o p e n t a l y propofol. El e t o m i d a t o p o s e e p r o p i e dades anticonvulsivantes y es capaz de c o n t r o l a r el estado epilptico. Es u n f r m a c o b i e n t o l e r a d o en pacientes con e n f e r m e d a d cerebral, epilepsia y d u r a n t e u n a mielografia.
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Formulaciones y dosis
El e t o m i d a t o es u n i m i d a z o l carboxilado, soluble en s o luciones acuosas acidas y es liposoluble al p H fisiolgico. Se p u e d e p r e p a r a r con u n a d e d o s bases. U n a p r e p a racin c o n t i e n e glicol de p r o p i l e n o al 3 5 % , u n a solu-

C a r d i o v a s c u l a r e s El e t o m i d a t o p r o d u c e c a m b i o s cardiovasculares m n i m o s . Tras u n a dosis de i n d u c c i n n o se o b s e r v a n c a m b i o s en la frecuencia cardaca, la t e n s i n arterial sistmica, la resistencia vascular sistmica, el r e n d i m i e n t o m i o c r d i c o n i en el c o n s u m o m i o c r d i c o de oxgen o . C o n dosis m s elevadas ( a l r e d e d o r de 4 m g / k g I V ) , la

frecuencia cardaca exhibe u n a r e d u c c i n significativa. Los p a r m e t r o s cardiovasculares t a m b i n se m a n t i e n e n en valores preanestsicos d u r a n t e la infusin de e t o m i d a t o . El e t o m i d a t o es b i e n t o l e r a d o en pacientes c o n h i p o v o lemia, m i o c a r d i o p a t a , insuficiencia cardaca congestiva y otras afecciones asociadas c o n bajo v o l u m e n m i n u t o p o r q u e p r o d u c e c a m b i o s cardiovasculares m n i m o s . N o es a r r i t m o g n i c o y es b i e n t o l e r a d o en a n i m a l e s c o n t r a s t o r n o s del r i t m o . Los pacientes c o n m i o c a r d i t i s t r a u m t i c a y dilatacin/vlvulo estomacal p u e d e n p r e s e n t a r m e n o s d e presin cardiovascular tras la a d m i n i s t r a c i n de e t o m i d a to p o r q u e suelen tener u n a c o m b i n a c i n de h i p o v o l e m i a , d e p r e s i n m i o c r d i c a y a r r i t m i a s cardacas. R e s p i r a t o r i o s El e t o m i d a t o p r o d u c e d e p r e s i n respiratoria m n i m a . C u a n d o se a d m i n i s t r a n dosis clnicas bajas n o modifica el p H n i la P c o pero causa depresin transitoria de la P o . Luego de a d m i n i s t r a r u n a dosis de i n d u c c i n de 3 m g / k g IV, se observa u n i n c r e m e n t o leve de la P c o y r e d u c c i n m o d e r a d a de la P o . La d e p r e s i n respiratoria parece ser d e p e n d i e n t e de la dosis y la velocidad de la i n veccin, ya q u e c u a n d o las inyecciones s o n m s lentas este efecto es m e n o r .
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Contraindicaciones y precauciones El e t o m i d a t o se debe evitar en las siguientes situaciones: Pacientes n o s e d a d o s o p o c o s e d a d o s

Animales con hipoadrenocorticismo Pacientes en estado crtico q u e r e q u i e r e n sedacin p r o longada.

KETAMINA
A p l i c a c i o n e s clnicas La k e t a m i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r c o m o n i c o agente p a r a u n a anestesia de d u r a c i n breve a m o d e r a d a o p a r a la ind u c c i n antes de la anestesia con gas. La k e t a m i n a causa r i gidez m u s c u l a r m a r c a d a y rara vez se a d m i n i s t r a c o m o n i c o agente s i n o j u n t o c o n u n agonista a c o m o xilacina o u n a b e n z o d i a c e p i n a c o m o d i a z e p a m . La k e t a m i n a n o p r o d u c e anestesia v e r d a d e r a sino q u e i n d u c e disociacin del m e d i o a m b i e n t e , a m n e s i a y analgesia perifrica. El t o n o m u s c u l a r est i n c r e m e n t a d o y los ojos p u e d e n m a n t e nerse abiertos d u r a n t e t o d a o p a r t e de la anestesia.
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H e p t i c o s Se h a d e m o s t r a d o q u e las infusiones de etom i d a t o r e d u c e n el flujo s a n g u n e o h e p t i c o p o r q u e i n d u cen v a s o c o n s t r i c c i n de las arterias hepticas. E n el paciente con estado de bajo v o l u m e n m i n u t o y r e d u c c i n de la perfusin heptica, la inactivacin del e t o m i d a t o p u e d e estar retrasada. Sin e m b a r g o , gracias a la hidrlisis r p i d a p o r accin de las esterasas hepticas y plasmticas este agente se p u e d e e m p l e a r en pacientes con h e p a t o p a t a . R e n a l e s En el p e q u e o n m e r o de estudios realizados, el e t r m i d a t o n o parece producir efectos sobre la funcin renal. Sin embargo, c u a n d o est formulado en glicol de propileno y se administra c o m o infusin p u e d e inducir hemolisis filtris rular y hemoglobinuria. La carga de h e m o g l o b i n a c o m p r o m e t e la capacidad de filtracin renal y se debe instituir la cccniinistracin de lquidos p a r a m a n t e n e r la perfusin renal.

La k e t a m i n a p r o d u c e i n d u c c i n r p i d a p e r o d e m o r a m s q u e el t i o p e n t a l en p r o v o c a r efectos. A diferencia de o t r o s agentes de i n d u c c i n , es posible i n t u b a r al paciente en presencia de u n t o n o elevado de la quijada. A u n en d o sis bajas, la k e t a m i n a d e p r i m e la funcin aritenoidea, a u n que p u e d e h a b e r deglucin p o r lo cual se r e c o m i e n d a p r o ceder a la i n t u b a c i n d u r a n t e p r o c e d i m i e n t o s dentales d e b i d o a la posible e n t r a d a de l q u i d o en la va area. La rec u p e r a c i n de la anestesia c o n k e t a m i n a o u n a c o m b i n a cin de k e t a m i n a - b e n z o d i a c e p i n a suele ser suave en el p a ciente sedado, p e r o los animales n o s e d a d o s p u e d e n p r e sentar excitacin, d e l i r i u m y t e m b l o r e s m u s c u l a r e s .

Mecanismo de accin A diferencia de o t r o s anestsicos inyectables, la k e t a m i n a n o acta sobre el receptor de GABA. Los efectos de estado disociativo y analgesia se a t r i b u y e n a su accin c o m o a n t a gonista N M D A y agonista sigma. La k e t a m i n a parece p r o ducir m s analgesia frente al d o l o r s o m t i c o o perifrico q u e frente al visceral.

Otros efectos U n a sola dosis de e t o m i d a t o a d m i n i s t r a d a p a r a la i n d u c c i n anestsica p u e d e inhibir la sntesis s u p r a r r e n a l de cortisol hasta 6 h o r a s despus de la inyeccin, t a n t o en p e r r o s c o m o en gatos. Este efecto n o parece t e n e r relevancia clnica excepto en el a n i m a l con h i p o a d r e n o corticismo p r e v i o o el q u e recibe e t o m i d a t o en infusin p r o l o n g a d a . Se r e c o m i e n d a q u e los pacientes en c o r t i c o terapia p r o l o n g a d a reciban esteroides el da de la a d m i n i s t r a c i n de e t o m i d a t o . Se h a n i n f o r m a d o casos de hemolisis intravascular tras .a a d m i n i s t r a c i n de dosis nicas e infusiones de e t o m i d a t o p r e p a r a d o con glicol de p r o p i l e n o . La inyeccin perivascular accidental de e t o m i d a t o n o es i r r i t a n t e y n o p r o d u c e reacciones hsticas.

Formulaciones y dosis
La ketamina pertenece al g r u p o ciclohexamina de anestsicos inyectables disociativos. Es u n frmaco cido hidrosoluble ( p H de la solucin: 3,5-4,1) q u e existe c o m o dos ismeros pticos y se fabrica c o m o la mezcla r a c m i ca. El i s m e r o (+) p r o d u c e m a y o r depresin del S N C y analgesia y m e n o s actividad m u s c u l a r q u e el i s m e r o ( - ) . Perros y g a t o s Ketamina intravenosa 2-5 m g / k g : s e d a c i n m o d e r a d a a intensa - 5-15 m g / k g : sedacin intensa a anestesia m o d e r a d a

 Ketamina i n t r a m u s c u l a r - 5-10 m g / k g : sedacin leve a m o d e r a d a - 10-25 m g / k g : sedacin i n t e n s a a anestesia leve c o n cierto g r a d o de analgesia C o m b i n a c i o n e s de k e t a m i n a intravenosa Ketamina + diazepam/midazolam K e t a m i n a 5-10 m g / k g + d i a z e p a m / m i d a z o l a m 0,25-0,5 m g / k g : 15-20 m i n u t o s de anestesia

sis, inyecciones i n t r a m u s c u l a r o s u b c u t n e a y con la a d m i n i s t r a c i n s i m u l t n e a de o t r o s sedantes y anestsicos. Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l La k e t a m i n a sola eleva la P I C pero c u a n d o se c o m b i n a con u n a benzodiacepin a la elevacin es m e n o r y la provisin de ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) con hiperventilacin p u e d e prevenir p o r completo el incremento. En dosis elevadas, la ketamina p u e d e inducir convulsiones p e r o se ignora si esto ocurre con las dosis clnicas. Hasta que c o n t e m o s con esta informacin sera p r u d e n t e evitar la k e t a m i n a en pacientes con epilepsia y los q u e requieren mielografia. D u r a n t e la r e c u p e r a c i n de la anestesia c o n k e t a m i n a sola o c o m b i n a d a c o n u n a b e n z o d i a c e p i n a se p u e d e observar estado alucinatorio, d e l i r i u m , d e s p e r t a r r p i d o , excitacin y actividad m u s c u l a r sin objetivo. La a d m i n i s t r a c i n i n t e r c u r r e n t e de u n s e d a n t e r e d u c e este efecto s e c u n d a r i o . C a r d i o v a s c u l a r e s La k e t a m i n a p r o d u c e dos tipos de efectos cardiovasculares. Tiene u n efecto depresor directo sobre la funcin miocrdica p e r o t a m b i n u n o estimulatorio indirecto al i n c r e m e n t a r la actividad simptica. La k e t a m i n a aum e n t a la frecuencia cardaca, el v o l u m e n m i n u t o y la tensin arterial p e r o n o modifica la resistencia vascular perifrica. Estas acciones de estimulacin se p u e d e n reducir o prevenir m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n simultnea de benzodiacepinas, fenotiacinas, agonistas a y h a l o t a n o . Estos efectos son m e n o s p r o n u n c i a d o s con las benzodiacepinas y m s potentes con los agonistas oc y el h a l o t a n o .
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C o m b i n a c i o n e s de k e t a m i n a intramuscular Ketamina!xilacina - K e t a m i n a 10-20 m g / k g + xilacina 0,5-1 m g / k g : alr e d e d o r de 30 m i n u t o s d e anestesia q u i r r g i c a Ketamina/acepromacina K e t a m i n a 20 m g / k g + a c e p r o m a c i n a 0,1 m g / k g : alr e d e d o r de 30 m i n u t o s de anestesia Ketamina /midazolam K e t a m i n a 10 m g / k g + m i d a z o l a m 0,2 m g / k g : sedacin intensa a anestesia superficial Las c o m b i n a c i o n e s d e k e t a m i n a i n t r a m u s c u l a r o la k e t a m i n a IV c o m o n i c o agente n o d e b e n e m p l e a r se e n perros p o r q u e p u e d e n producir excitacin n e r v i o s a central y rigidez m u s c u l a r grave. U n a dosis IV n i c a p r o d u c e anestesia d u r a n t e 10-20 m i n u t o s . La r e c u p e r a c i n tiene lugar en 20-30 m i n u tos, a u n q u e se c o m p l e t a al c a b o de 1-2 h o r a s . La anestesia p u e d e ser p r o l o n g a d a m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n en b o l o de u n c u a r t o a u n tercio de la d o sis inicial. La k e t a m i n a t a m b i n p u e d e ser a d m i n i s t r a d a en i n fusin c o n s t a n t e e n c o m b i n a c i n c o n m i d a z o l a m .

Caractersticas farmacocinticas La k e t a m i n a atraviesa c o n celeridad la b a r r e r a h e m a t o e n ceflica p a r a i n d u c i r anestesia; sin e m b a r g o , t a r d a m s en p r o d u c i r efecto q u e el t i o p e n t a l . Tras la inyeccin i n t r a m u s c u l a r o s u b c u t n e a , t r a n s c u r r e n 10-15 m i n u t o s hasta q u e tiene lugar la s e d a c i n o la anestesia. La d u r a c i n de la anestesia d e p e n d e de la dosis y se m a n t i e n e a l r e d e d o r de 5-15 m i n u t o s d e s p u s de a d m i n i s t r a r u n a sola dosis IV. La t e r m i n a c i n de la anestesia se d e b e a r e d i s t r i b u c i n desde el cerebro y el p l a s m a a o t r o s tejidos. La k e t a m i n a sufre m e t a b o l i z a c i n h e p t i c a p r o d u c i e n do n u m e r o s o s metabolitos, algunos con actividad anestsica. La a d m i n i s t r a c i n c r n i c a d e k e t a m i n a i n d u c e la sntesis de e n z i m a s h e p t i c a s p o r lo cual en estos casos se r e q u i e r e n dosis m s elevadas. La d i s f u n c i n h e p t i c a p u e d e p r o l o n g a r la d u r a c i n de la accin y el f r m a c o se d e b e utilizar c o n c a u t e l a en p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d heptica. La k e t a m i n a y sus m e t a b o l i t o s s o n excretados en la o r i na. A pesar de la excrecin renal, la diuresis n o i n c r e m e n t a la e l i m i n a c i n , a u n q u e en los animales c o n insuficiencia renal el efecto es m s p r o l o n g a d o . La r e c u p e r a c i n t a m b i n es p r o l o n g a d a tras la a d m i n i s t r a c i n de mltiples d o -

La k e t a m i n a sola parece p r o d u c i r u n efecto a n t i a r r t m i c o p e r o la a d m i n i s t r a c i n simultnea de h a l o t a n o reduce el u m b r a l cardaco p a r a el desarrollo de arritmias inducidas p o r adrenalina. En general, la k e t a m i n a parece p r o d u c i r d e presin cardiovascular m n i m a y se p u e d e a d m i n i s t r a r a la mayora de los pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular. Alg u n o s enfermos graves exhiben reduccin de los p a r m e t r o s cardiovasculares tras la a d m i n i s t r a c i n de k e t a m i n a q u e se atribuyen a deplecin de los depsitos de catecolaminas, p o r lo cual n o hay oposicin a los efectos depresores directos. R e s p i r a t o r i o s Es posible hallar depresin respiratoria t r a n sitoria e hipoxia en animales q u e respiran aire ambiente. La gravedad de la depresin respiratoria d e p e n d e de la dosis y de la administracin simultnea de otros sedantes y anestsicos. Las benzodiacepinas causan poca depresin respiratoria adicional mientras que los agonistas a , los opioides y los anestsicos inhalantes p u e d e n ocasionar mayor depresin.
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H e p t i c o s La k e t a m i n a n o parece p r o d u c i r efectos sobre la funcin heptica. C o m o se m e t a b o l i z a en el h g a d o , la disfuncin h e p t i c a p u e d e p r o l o n g a r su accin. R e n a l e s La k e t a m i n a n o parece p r o d u c i r efectos renales directos pero la hipotensin que induce p u e d e c o m p r o m e t e r la funcin renal. Los animales con enfermedad renal o posrenal p u e d e n tener u n t i e m p o de recuperacin p r o l o n g a d o .

: : : - = e m s c u l o e s q u e l t i c o La k e t a m i n a sola p u e : : ar en e x t r e m o el t o n o m u s c u l a r y la a d m i n i s t r a c i n z . zir.n ii un sedante p u e d e r e d u c i r el m o v i m i e n t o es. 1 u r a n t e la r e c u p e r a c i n p u e d e h a b e r actividad r ::ra i n c r e m e n t a d a con hiperreflexia e h i p e r t e r m i a ser a n a tras .1 a d m i n i s t r a c i n de k e t a m i n a sola o c o m b i zizzi :: 7 17.1 b e n z o d i a c e p i n a . D e b i d o a este efecto sobre el rmc la k e t a m i n a p u e d e i n d u c i r h i p e r t e r m i a m a l i g n a . Otros efectos 1 : k e t a m i n a i n d u c e hipersalivacin e i n c r e m e n t o de las secreciones b r o n q u i a l e s , efectos q u e se p u e d e n reducir m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n s i m u l t n e a de a t r o p i n a ; sin n r a r g o , la a t r o p i n a p u e d e elevar los r e q u e r i m i e n t o s .: t a r r i c o s de oxgeno e i n d u c i r taquicardia. El i n c r e m e n t o de la p r e s i n i n t r a o c u l a r n o p e r m i t e utiuzar k e t a m i n a en animales c o n g l a u c o m a , lesin ocular p e n e t r a n t e , ulcera c o r n e a n a p r o f u n d a o descemetocele. La inyeccin perivascular accidental n o causa necrosis rustica p e r o p r o d u c e u n a reaccin d o l o r o s a intensa.

tos n o suelen t o l e r a r la m a n i p u l a c i n d u r a n t e la r e c u p e r a cin. Las dosis elevadas o repetidas p r o l o n g a n la r e c u p e r a cin y r e d u c e n su calidad.

Mecanismo de accin La t i l e t a m i n a parece p r o d u c i r la m i s m a accin q u e la ketam i n a a nivel de los receptores N M D A y sigma y el zolazep a m i n c r e m e n t a la accin del GABA.

Formulaciones y dosis
El clorhidrato de tiletamina pertenece al g r u p o ciclohexam i n a de agentes disociativos y e l z o l a z e p a m es u n a b e n zodiacepina relacionada con el diazepam y el m i d a z o l a m . La combinacin se fabrica c o m o polvo liofilizado que se p u e d e reconstituir en agua, solucin salina o dextrosa al 5 % . La solucin resultante es transparente y tiene u n p H de 2-3,5. El polvo tiene u n a vida de a l m a c e n a m i e n t o p r o l o n gada p e r o la s o l u c i n se d e b e descartar al cabo d e 4 das si se a l m a c e n a t e m p e r a t u r a a m b i e n t e o a los 14 das si se c o l o c en refrigerador. U n a s o l u c i n de 100 m g / m l c o n t i e n e 50 m g d e tilet a m i n a y 50 m g de z o l a z e p a m . La dosis y la va de a d m i n i s t r a c i n r e c o m e n d a d a p o r el fabricante es de 9,715,8 m g / k g I M p a r a gatos y de 6,6-13,2 m g / k g I M p a r a p e r r o s . La dosis r e c o m e n d a d a es elevada y se asocia c o n r e c u p e r a c i n p r o l o n g a d a . El frmaco t a m b i n se p u e d e a d m i n i s t r a r p o r las vas IV y s u b c u t n e a . Las dosis m s p e q u e a s q u e las r e c o m e n d a d a s son eficaces p e r o la dosis verdadera p u e d e variar. En E E U U , el Telazol a d m i n i s t r a d o en dosis de 2,5 m g / k g I M p r o duce sedacin p r o f u n d a a anestesia superficial en gatos y las dosis m s bajas n o p r o d u c e n excitacin/Sin e m b a r g o , el Zoletil a d m i n i s t r a d o en dosis de 2,5 m g / k g I M p r o duce excitacin en gatos jvenes y sanos y se requiere u n a dosis de 5 m g / k g I M para provocar sedacin o anestesia. E n animales geritrcos o c o m p r o m e t i d o s la sedacin se p u e d e lograr con dosis m s bajas.
1

Contraindicaciones y precauciones : l a m i n a se debe evitar en los siguientes casos:

C u a n d o la taquicardia est c o n t r a i n d i c a d a Tono s i m p t i c o elevado ( p o r ej., h i p e r t i r o i d i s m o y feo: - mocitoma) . I r c a r d i o p a t a hipertrfica P I C elevada o t r a u m a t i s m o c r a n e a n o G l a u c o m a , lcera c o r n e a n a p r o f u n d a o descemetocele Epilepsia o i n d i c a c i n de mielografia Hipertermia maligna.

TI LETAMINA-ZOLAZEPAM
Aplicaciones clnicas l a t i l e t a m i n a - z o l a z e p a m se p u e d e a d m i n i s t r a r c o m o n i co agente p a r a lograr sedacin o anestesia de d u r a c i n b r e t e a m o d e r a d a o p a r a la i n d u c c i n antes de la anestesia con gas. Estos frmacos n o t i e n e n p r o p i e d a d e s sedantes o anestsicas ideales c u a n d o a c t a n p o r s e p a r a d o , p e r o la c o m b i n a c i n p r o d u c e anestesia disociativa, relajacin m u s c u l a r y cierto g r a d o de analgesia. La i n d u c c i n es suave c u a n d o se emplea cualquiera de las ras de administracin siempre q u e se p r o p o r c i o n e la dosis adecuada. La analgesia es a p r o p i a d a p a r a p r o c e d i m i e n t o s m e n o r e s c o m o s u t u r a de heridas y castraciones en gatos p e ro no. p a r a p r o c e d i m i e n t o s de ciruga m a y o r c o m o ovariohisterectoma o castracin canina. Alrededor del 4 0 % de los animales m a n t i e n e cierto g r a d o de t o n o muscular. Es c o m n o b s e r v a r excitacin, actividad m u s c u l a r sin objetivo e h i p e r t e r m i a d u r a n t e la r e c u p e r a c i n , a m e n o s que se a d m i n i s t r e u n s e d a n t e . Estos efectos adversos s o n m s frecuentes en p e r r o s q u e en gatos; sin e m b a r g o , los ga-

Caractersticas farmacocinticas La a d m i n i s t r a c i n IV de estos agentes i n d u c e e s t a d o i n c o n s c i e n t e en m e n o s de 3 0 - 6 0 s e g u n d o s . Tras la a d m i n i s t r a c i n I M el efecto c o m i e n z a en m e n o s de 2-5 m i n u t o s y se o b s e r v a u n efecto p i c o al c a b o de casi 10 m i n u t o s . La d u r a c i n de la anestesia t r a s la a d m i n i s t r a c i n I M o s u b c u t n e a d e p e n d e d e la dosis, ya q u e las dosis bajas (2-5 mg/kg) producen sedacin-anestesia durante alrededor de 15-20 m i n u t o s . El efecto de u n a sola dosis IV se m a n t i e n e 10-20 m i n u t o s y la r e c u p e r a c i n c o m p l e t a d e m o r a 3-5 h o r a s . La r e c u p e r a c i n inicial se d e b e a r e d i s t r i b u c i n del frm a c o y la a d m i n i s t r a c i n en infusin o en varios b o l o s p r o l o n g a la r e c u p e r a c i n . P o r l t i m o , el f r m a c o se elimi-

n a d e s p u s de la m e t a b o l i z a c i n h e p t i c a y los m e t a b o l i t o s de a m b o s agentes son excretados en la orina.

Otros efectos Los efectos adversos adicionales i n f o r m a d o s en p e r r o s y gatos c o m p r e n d e n : Recuperacin prolongada, ataxia y m u e r t e sbita en gatos Hipertermia, recuperacin prolongada y turbulenta, convulsiones y m u e r t e en p e r r o s T i l e t a m i n a / z o l a z e p a m atraviesa la placenta y causa d e p r e s i n en el feto; d e b i d o a su accin p r o l o n g a d a n o se r e c o m i e n d a p a r a la cesrea A l g u n o s animales e x h i b e n u n a respuesta de d o l o r c u a n d o reciben el frmaco p o r las vas I M o s u b c u t n e a . Contraindicaciones y precauciones La c o m b i n a c i n t i l e t a m i n a / z o l a z e p a m se d e b e evitar o utilizar c o n cautela en las siguientes situaciones: Taquicardia o c u a n d o la t a q u i c a r d i a est c o n t r a i n d i c a d a Hipertiroidismo Feocromocitoma M i o c a r d i o p a t a hipertrfica Otras enfermedades cardiopulmonares P I C elevada o t r a u m a t i s m o c r a n e a n o

Efectos adversos Se h a n realizado p o c o s trabajos de investigacin s o b r e los efectos d e t i l e t a m i n a / z o l a z e p a m en p e q u e o s a n i m a l e s . P o d e m o s s u p o n e r q u e m u c h o s de los efectos sern similares a los p r o d u c i d o s p o r la c o m b i n a c i n de k e t a m i n a y diazepam. S o b r e e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l La c o m b i n a c i n t i l e t a m i n a / z o l a z e p a m se debe evitar en pacientes c o n P I C elevada y e n f e r m e d a d cerebral p o r q u e la t i l e t a m i n a p u e d e i n c r e m e n t a r la P I C , el flujo s a n g u n e o cerebral y los r e q u e r i m i e n t o s metablicos de oxgeno del cerebro. La t i l e t a m i n a c o m o n i c o agente p u e d e i n d u c i r convulsiones y sera sensato evitarla en pacientes c o n epilepsia o aquellos s o m e tidos a mielografia. C a r d i o v a s c u l a r e s La t i l e t a m i n a eleva el t o n o s i m p t i co, lo cual e s t i m u l a el c o r a z n e i n c r e m e n t a la contractilid a d y la sensibilidad a las a r r i t m i a s y p r o d u c e t a q u i c a r d i a . Tras la a d m i n i s t r a c i n de t i l e t a m i n a / z o l a z e p a m se p u e d e n o b s e r v a r c o n t r a c c i o n e s v e n t r i c u l a r e s p r e m a t u r a s ; sin e m b a r g o , la dosis a r r i t m o g n i c a de a d r e n a l i n a (epinefrina) n o d i s m i n u y e en p a c i e n t e s q u e reciben h a l o t a n o y tiletamina/zolazepam. R e s p i r a t o r i o s La a d m i n i s t r a c i n de tiletamina/zolazep a m i n d u c e d e p r e s i n respiratoria d e p e n d i e n t e de la dosis, p e r o este efecto es m n i m o c u a n d o se e m p l e a n dosis bajas. O t r o s efectos respiratorios i n f o r m a d o s c o m p r e n d e n a p nea, disnea y e d e m a p u l m o n a r .

G l a u c o m a , lesin ocular p e n e t r a n t e , lcera c o r n e a n a p r o f u n d a o descemetocele Epilepsia o i n d i c a c i n de mielografia Hipertermia maligna Cesrea. O t r a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s citadas p o r el fabricante c o m prenden: Pancreatitis Insuficiencia o falla renal Gestacin.

ANESTSICOS LOCALES
El p r i m e r anestsico local fue la cocana, q u e fue i n t r o d u c i d o en la prctica clnica h u m a n a en la dcada de 1880 c o m o anestsico oftlmico. P r o n t o se descubrieron las acciones adictivas sobre el sistema nervioso, pero se c o n t i n u utiliz a n d o hasta la sntesis de p r o c a n a a comienzos del siglo XX. La lidocana (lignocana) es el agente m s u s a d o en la actualidad y otros frmacos e m p l e a d o s en la prctica veterinaria c o m p r e n d e n mepivacana, bupivacana y prilocana. A p l i c a c i o n e s clnicas Los anestsicos locales se e m p l e a n ( c o m o su n o m b r e lo indica) p a r a i n d u c i r anestesia en u n rea localizada o regional. Se p u e d e n a d m i n i s t r a r en f o r m a t p i c a (aerosol, u n g e n t o ) o m e d i a n t e infiltracin s u b c u t n e a , alrededor de los n e r v i o s o d e n t r o del espacio e p i d u r a l . E n m e d i c i n a veterinaria se suelen e m p l e a r asociados con restriccin q u m i c a p a r a realizar p r o c e d i m i e n t o s m e n o r e s y relativamente cortos y p a r a p r o d u c i r analgesia adicional d u r a n t e u n a ciruga m a y o r realizada bajo anestesia general. Los p r o c e d i m i e n t o s en los cuales se e m p l e a anestesia l o cal c o m p r e n d e n : P r o c e d i m i e n t o s m e n o r e s , c o m o s u t u r a s , extirpacin de t u m o r e s c u t n e o s p e q u e o s , biopsias c u t n e a s Anestesia e p i d u r a l ( p o r ej., cesrea, p r o c e d i m i e n t o s ort o p d i c o s en los m i e m b r o s posteriores) Anestesia t p i c a de la laringe p a r a c o n t r i b u i r en la i n t u b a c i n , en especial en gatos M a n e j o de las a r r i t m i a s cardacas (vase el cap. 16) E n p r e p a r a c i o n e s ticas " s h o t g u n " p a r a r e d u c i r el d o l o r y la t u m e f a c c i n asociados con el p r o c e s o inflamatorio; Anestesia local del ojo d u r a n t e la extraccin de c u e r p o s extraos

'

-.frninistracin regional IV p a r a ciruga de la regin : Z de los m i e m b r o s

. ; :

.-.rlmimstracin regional p a r a extraccin d e n t a l y c i m p a de los m i e m b r o s anteriores. i i s anestsicos locales en algunas o p o r t u n i d a d e s se a d m i nistran en soluciones q u e c o n t i e n e n a d r e n a l i n a (epinefrii - Estos adyuvantes p r o d u c e n v a s o c o n s t r i c c i n y r e d u cen la velocidad de a b s o r c i n sistmica desde el sitio de ad~~ ~istracin, lo cual p r o l o n g a la d u r a c i n de la accin del anestsico local y r e d u c e el riesgo de q u e c o n c e n t r a c i o n e s t engrasas lleguen al c o r a z n .
:

Mecanismo de accin I tarante la excitacin nerviosa, los canales de sodio se abren v u n a corriente rpida de sodio hacia dentro despolariza el nervio. La despolarizacin de los cuerpos celulares n e u r o n a .es v del m s c u l o cardaco p r o d u c e fenmenos similares. Los anestsicos locales se u n e n a los receptores cercanos al extrem o intracelular del canal inico y lo bloquean, i n d u c i e n d o la : tirana de la corriente de sodio. Los efectos son m s potentes en ios axones de descarga rpida que en las fibras en reposo. Es i m p o r t a n t e t e n e r en c u e n t a las caractersticas q u m i cas del frmaco. La actividad p t i m a requiere u n equilibrio entre las fuerzas lipoflicas e hidroflicas de la molcula. I c a n t o m s p e q u e a y m s lipoflica sea la molcula, m s raipida ser la velocidad de i n t e r a c c i n c o n el canal de sonco y m a y o r la potencia. Sin e m b a r g o , el agente d e b e m a n tener cierto g r a d o de h i d r o s o l u b i l i d a d (hidroilia) p a r a dieren ir hacia el sitio de accin farmacolgica. Los anestsicos locales son bases dbiles y al p H fisiolgico la fraccin m s g r a n d e se e n c u e n t r a en la forma cargada cannica. Se considera que esta es la forma m s activa a nivel r e . receptor p o r q u e el frmaco catinico n o p u e d e a b a n d o nar con facilidad los canales cerrados. Sin embargo, la fracn o n sin carga es i m p o r t a n t e p a r a la penetracin rpida de las m e m b r a n a s biolgicas p o r q u e el receptor n o es accesible desre el exterior de la m e m b r a n a celular. La eficacia est m u y rei n c i d a en los tejidos infectados, los cuales tienen u n p H bajo i ii-i i e a una fraccin m u y p e q u e a de frmaco n o ionizado msronible para la difusin hacia el interior de la clula.
;

- Si se diluye, e m p l e a r N a C l al 0,9%, n o agua estril - 0,3-0,5 ml/sitio - Las dosis s u p e r i o r e s a 8 m g / k g p u e d e n ser txicas - Las dosis txicas p u e d e n ser m s bajas en los gatos Bloqueo de campo - B l o q u e o n e r v i o s o regional - 1-2 m i d e lidocana (lignocana) al 0 , 5 - 2 % (sin a d r e n a l i n a [epinefrina]) B l o q u e o intrapleural - P a r a analgesia t r a s u n t r a u m a t i s m o o ciruga t o rcica - 1-2 m g / k g de b u p i v a c a n a al 0 , 5 % B l o q u e o regional i n t r a v e n o s o ( b l o q u e o d e Bier) - Los frmacos se a d m i n i s t r a n tras la. colocacin de u n torniquete - 2,5-5 m g / k g d e lidocana (lignocana) - El efecto d e m o r a 5-10 m i n u t o s - El t o r n i q u e t e se d e b e retirar al c a b o de 90 m i n u t o s - La sensibilidad reaparece al c a b o d e 10-15 m i n u t o s - N o utilizar b u p i v a c a n a p o r q u e p u e d e p r o d u c i r colapso cardiovascular y m u e r t e Epidural l u m b a r Lidocana (lignocana) - lml/4,5kg - Para cesrea, 1 m l / 6 kg - El efecto d e m o r a 10-15 m i n u t o s Bupivacana 1 m l / 5 kg El efecto d e m o r a 20-30 m i n u t o s .

Caractersticas farmacocinticas Los frmacos con enlaces ster (por ej., procana) s o n m s p r o p e n s o s a la hidrlisis q u e aquellos con enlaces a m i d a (por ej., lidocana [lignocana], mepivacana y prilocana). Por lo t a n t o , los esteres en general tienen u n a d u r a c i n de la accin m s corta. La lidocana (lignocana), la mepivacana y la prilocana tienen d u r a c i n de la accin y p o t e n c i a similares (lidocana [lignocana] > mepivacana > prilocana) y son 2-4 veces m s p o t e n t e s q u e la p r o c a n a . La d u r a c i n de la accin de la bupivacana es 4 veces superior a la de lidocana (lignocana). La d u r a c i n de la accin se p u e d e p r o longar m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n local de adrenalina (epinefrina), q u e c o n t r a e los vasos sanguneos y reduce la velocidad de absorcin sistmica desde el sitio de inyeccin.

Las fibras nerviosas tienen u n a sensibilidad diferencial a los efectos de los anestsicos locales y las fibras q u e t r a n s m i ten el dolor son las bloqueadas en p r i m e r lugar. Por lo t a n to- es posible lograr analgesia sin p r o d u c i r parlisis m o t o r a . Lus fibras sensitivas, en especial las de t r a n s m i s i n algsica tcambin tienen u n a velocidad de descarga elevada y p o t e n cial de accin relativamente p r o l o n g a d o , p o r lo cual s o n m s susceptibles a los efectos de los anestsicos locales.

Efectos adversos S o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l Se considera q u e los anestsicos locales m o d e r n o s carecen de los efectos euforizantes centrales de la cocana, a u n q u e los estudios realizados h a n d e m o s t r a d o que los c o n s u m i d o r e s habituales de cocana n o p u e d e n diferenciar entre la a d m i n i s t r a c i n intranasal de cocana y de lidocana (lignocana). Las c o n c e n t r a c i o n e s elevadas en sangre p u e d e n determ i n a r convulsiones d e b i d o a d e p r e s i n de las vas i n h i b i -

Formulaciones y dosis
Perros y gatos Para desensibilizacin del tejido local antes de la ciruga - Lidocana (lignocana) al 0 , 5 - 2 %

torias corticales, lo cual p e r m i t e la n e u r o t r a n s m i s i n excit a d o r a sin oposicin. Las dosis a u n m a y o r e s p r o d u c e n d e p r e s i n generalizada del S N C . C a r d i o v a s c u l a r e s El sistema cardiovascular es m u c h o m s resistente a los signos de toxicidad q u e el S N C . Los efectos cardiovasculares se d e b e n a la accin directa de los anestsicos locales sobre el m s c u l o cardaco y a a c ciones indirectas sobre los n e r v i o s a u t o n m i c o s . Los anestsicos locales p u e d e n r e d u c i r el v o l u m e n m i n u t o y causar vasodilatacin (excepto la cocana), d e t e r m i n a n d o h i p o t e n s i n y posible colapso cardiovascular y m u e r t e (en general slo c o n dosis elevadas). Sin e m b a r g o , la cocana causa v a s o c o n s t r i c c i n e h i p e r t e n s i n . Las c o m b i n a c i o n e s de anestsico local-adrenalina (epinefrina) se d e b e n e m p l e a r c o n cautela, p o r q u e la v a s o c o n s triccin p r o l o n g a d a d e las arterias t e r m i n a l e s p u e d e determ i n a r v a s o e s p a s m o e incluso g a n g r e n a . N u n c a se d e b e n e m p l e a r e n el p e n e o cerca d e vasos q u e irrigan los d e d o s .

Trastornos hemorrgicos E n f e r m e d a d n e u r o l g i c a (central o perifrica) Infeccin sistmica.

LECTURAS SUPLEMENTARIAS
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Problemas potenciales con vfas especficas de administracin

B l o q u e o intrapleural - Traumatismo pulmonar - Sangrado - Neumotorax A d m i n i s t r a c i n epidural l u m b a r - H i p o v e n t i l a c i n ( s e c u n d a r i a a parlisis m u s c u l a r ) - Sndrome de Horner Bloqueo parcial U a o de los n e r v i o s espinales

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