Trastorno bipolar en nios y adolescentes

Aurelia Rafael Linares

Qu entendemos por trastorno bipolar?

Entendemos por enfermedad bipolar una enfermedad importante, seria y tratable, debido a causas cerebrales, posiblemente genticas, cuya caracterstica fundamental son los cambios bruscos en el estado de nimo, aunque con alteraciones, igualmente, en la conducta general del nio. Los trastornos del humor son enfermedades biolgicas que afectan a nuestra capacidad de experimentar un estado de humor regular y uniforme. Hay dos grupos generales de trastornos del humor: los trastornos depresivos unipolares, donde las alteraciones del humor consisten en una disminucin del mismo, y los trastornos bipolares, en los cuales estas alteraciones del humor incluyen, al menos, un acrecimiento anormal del humor.

Qu es la depresin?
El trmino depresin indica la presentacin de un estado de nimo triste, baja energa, apata, falta de inters, propensin al llanto, y en nios, irritabilidad, alteracin del sueo y del apetito. Algunas veces y en funcin del nivel de desarrollo, prdida del control de esfnteres y conductas problema, como mayor desobediencia, retraimiento social e ideas de muerte.

Qu es la mana?
La mana se refiere a la presencia de un estado de nimo expansivo, alegra excesiva, inquietud motora, oposicionismo, irritabilidad ante mnimas frustraciones, alteracin del sueo (insomnio), alteracin de apetito (comer mucho o, a veces, lo contrario) y locuacidad. En casos severos podemos encontrar sntomas psicticos como delirio y/o alucinaciones, aunque en la infancia son ms raros que en la adolescencia tarda y en el adulto.

Qu es la hipomana?
Entendemos por hipomana aquel episodio en el cual se dan los mismos sntomas que en la mana pero con menor severidad y exceptuando los sntomas psicticos. En este caso, la persona puede tener un humor ms acrecentado de lo normal, sentirse mejor y ser ms productivo. Este estado raramente se mantiene indefinidamente, suele ser un paso hacia la mana o la depresin.

Qu es la ciclotimia?
La ciclotimia se caracteriza por cambios bruscos de humor pero menos intensos.

Cules son los subtipos de trastorno bipolar?

Se han descrito varios subtipos de trastorno bipolar: Trastorno bipolar I. El paciente debe haber experimentado al menos un episodio maniaco o mixto. Si la enfermedad debuta con un episodio manaco, se considera trastorno bipolar aunque no se haya dado an ningn episodio depresivo. Trastorno bipolar II. El paciente ha tenido uno o ms episodios de depresin importante y de hipomana, pero no episodios maniacos ni mixtos. Este subtipo es difcil de diagnosticar dado que el episodio de hipomana puede pasar desapercibido si la persona es muy productiva y no causa ningn problema serio. Trastorno ciclotmico. En nios, la ciclotimia es descrita como periodos de 1 o ms aos donde existen numerosos sntomas hipomaniacos y depresivos que no cumplen criterios completos ni para un trastorno depresivo, episodio maniaco ni episodio mixto. Los sntomas deben estar presentes durante la mayora del periodo definido (no ms de 2 meses consecutivos sin sntomas) y deben causar nerviosismo clnicamente significativo o deterioro del funcionamiento.

Cules son los criterios diagnsticos del trastorno bipolar?

El Manual Estadstico y Diagnstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) establece los siguientes criterios diagnsticos para el trastorno bipolar: Trastorno bipolar I: o Trastorno bipolar I, episodio manaco nico. A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. o Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco. A. Actualmente (o el ms reciente) es un episodio hipomanaco. B. Previamente ha presentado al menos un episodio manaco o mixto. C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. o Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco. A. Actualmente (o el ms reciente) es un episodio manaco. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor o un episodio manaco. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. o Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto. A. Actualmente (o el ms reciente) es un episodio mixto. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, episodio manaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. o Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo. A. Actualmente (o el ms reciente) es un episodio depresivo mayor. B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. o Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado.

A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios, excepto en la duracin, para un episodio manaco, un episodio hipomanaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor. B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a una enfermedad mdica. Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con episodios hipomanacos). A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco. C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto. D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Trastorno ciclotmico. A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto. D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos fisiolgicos de una sustancia ni a una enfermedad mdica. F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Cul es la epidemiologa de los trastornos bipolares en nios y adolescentes?

Existe una importante falta de estudios nacionales e internacionales respecto a la epidemiologa del trastorno bipolar en la etapa peditrica.

Cul es su prevalencia?

La prevalencia en poblacin adulta es del 1-2%, y los estudios muestran que el inicio de la enfermedad anterior a los 10 aos se da slo en un 0,3-0,5% de los pacientes bipolares. No obstante y pese a que se trata de un trastorno relativamente infrecuente en la infancia y en la adolescencia, cada da aumenta su frecuencia, pensndose que la nica razn es la mayor capacidad de los profesionales para su diagnstico.

Qu sabemos de la incidencia?
Existe gran controversia entorno a la incidencia del trastorno bipolar en nios y adolescentes. La incidencia en la poblacin general es de un 0,8%, y se estima que aproximadamente un 0,3% de sta son nios. Es por tanto, un trastorno de extraa aparicin en la etapa peditrica y con mayor incidencia tras el inicio de la pubertad.

Cmo se distribuye?
El trastorno bipolar afecta a ambos sexos por igual. Sin embargo, en los trastornos de inicio temprano (anterior a los trece aos) se observa un aumento de afectacin en nios.

Cmo cursa el trastorno bipolar?

La mayora de jvenes con trastorno bipolar tienen un desarrollo premrbido normal. Sin embargo, en algunos casos hay antecedentes de trastorno de conducta o trastorno hipercintico. La ansiedad premrbida y los problemas emocionales tambin son comunes. Diversos estudios muestran que el debut del trastorno tiene un curso prodomial agudo (menos de 2 semanas) o subagudo (menos de 3 meses). El trastorno bipolar es generalmente un trastorno episdico con un curso variable. La mayora de pacientes tienen mltiples episodios los cuales tienden a aparecer con ms frecuencia en el tiempo, hasta que la duracin del ciclo se estabiliza tras el cuarto o quinto episodio. Los adolescentes con trastorno bipolar pueden tener un curso temprano ms prolongado y menos responsabilidad ante el tratamiento. Esto est relacionado con el hecho de que los adolescentes con trastorno bipolar frecuentemente presentan rasgos mixtos, sntomas psicticos y/o problemas de abuso de sustancias, todos los cuales predicen una respuesta mas refractaria al tratamiento.

Cundo se inicia?
El trastorno bipolar normalmente se inicia en la adolescencia o juventud, pese a que en algunos casos se puede manifestar en nios.

Cul es el pronstico de este trastorno?

Los estudios realizados muestran que el pronstico del trastorno bipolar de pronta aparicin es similar al de inicio en la edad adulta, con aproximadamente una mitad de los pacientes que muestran deterioro funcional significativo comparado con su estado pre-patolgico. Los adolescentes con trastorno bipolar poseen un riesgo elevado de suicidio. Aproximadamente el 20% de ellos tienen al menos un intento y por ello el seguimiento de adolescentes bipolares muestra un mal pronstico.

Cmo se manifiesta?
Cul es la manifestacin clnica en nios?
En la infancia, contrariamente a lo que sucede en los adultos, las alteraciones del humor oscilan rpidamente. El nio suele presentar una mezcla entre los sntomas de mana y depresin, gran irritabilidad de forma ms o menos continuada y permanente. Los sntomas que pueden presentarse incluyen: 1. Alteraciones del estado de nimo: a. Humor eufrico, irritabilidad o ambos. 4

b. Depresin: tristeza, llantos. Estos estados de nimo pueden variar rpidamente, durar desde horas a das, aparecer de forma explosiva y ser de difcil contencin. 2. Sntomas de ansiedad: a. Tensin, mayor expectacin (vigilancia) b. En nios pequeos (5-7 aos) ansiedad de separacin. c. Alteracin del sueo (insomnio o somnolencia)

3. Sntomas conductuales y cognitivos: a. Hiperactividad, episodios de agitacin psicomotora. b. Oposicionismo, negativismo. c. Desobediencia, desafo a la autoridad.

d. Alteracin de la atencin, distraibilidad. e. Pensamiento acelerado, agitacin mental. f. Suele emprender mltiples tareas que no termina nunca.

g. Conductas de riesgo, asociadas a menudo a la creencia de que tiene poderes mgicos (poder volar...). h. Conducta sexual desinhibida. 4. Alteraciones psicofisiolgicas: a. Alteraciones del sueo: pesadillas, terrores nocturnos... b. Alteraciones en la alimentacin. c. Enuresis.

Cmo se manifiesta en adolescentes?

En los adolescentes, el trastorno bipolar suele presentarse en cualquiera de sus formas clnicas (Bipolar I, Bipolar II o Trastorno Ciclotmico) y con pocas diferencias de cmo suele hacerse en el adulto. En el episodio manaco es frecuente la aparicin de: (1) Sntomas psicticos, que incluyen alucinaciones, paranoias, y trastornos del pensamiento. (2) Humor fluctuante, con rasgos mixtos manacos y depresivos. (3) Deterioro significativo del comportamiento. Este tipo de manifestaciones a menudo pueden interpretarse incorrectamente y llevar a un error diagnstico hasta que el cuadro se consolida definitivamente en el adolescente. Los trastornos que se prestan a error diagnstico de manera ms frecuente son la esquizofrenia, las psicosis agudas y el trastorno de personalidad lmite.

Cules son las causas del Trastorno Bipolar?

Es hereditario?
Numerosos estudios indican que existe un gran componente gentico pese a que esto no est bien determinado y existe una gran variabilidad entre los sujetos que padecen el trastorno. Las constataciones epidemiolgicas apoyan la etiologa gentica: existe una mayor incidencia en la edad infanto-juvenil en hijos de padres afectos de este trastorno, adelantndose en la presentacin unos diez aos sobre la edad de presentacin de los padres. Se estima una incidencia del 1-6% si se incluyen tanto las formas clsicas como leves. 5

Si uno de los padres padece el trastorno, el riesgo en alguno de los hijos es del 15 al 30%. Si lo padecen ambos padres, el mismo se eleva al 50-75%. Los estudios en gemelos monozigticos han puesto en evidencia un riesgo del 70%. Entre hermanos y gemelos dizigticos es del 15-25%. Pese a que es claro el rol de la gentica en la presentacin de este trastorno, sta no explica al 100% la misma.

Qu dice la neurobiologa?
Algunas investigaciones ponen de manifiesto que en estos pacientes existe una alteracin en el funcionamiento o en la comunicacin entre neuronas. No obstante, la naturaleza bioqumica del trastorno no se conoce.

Cmo se evala el trastorno bipolar?

La evaluacin del trastorno requiere una cuidadosa historia clnica en la cual se incorporen historia actual y pasada, la presentacin clnica, respuesta a tratamientos y estresantes psicosociales. Es importante reconocer la fase del trastorno bipolar. Los adolescentes pueden presentar en su inicio tanto episodios maniacos como depresivos. Del 20 al 30% de los adolescentes con depresiones importantes continan con episodios maniacos. Los factores de riesgo que predicen la aparicin de la mana incluyen: (1) (2) (3) Un episodio depresivo caracterizado por un inicio rpido, retraso psicomotor y rasgos psicticos. Una historia familiar de trastornos afectivos, especialmente del trastorno bipolar. Una historia de mana o hipomana tras el tratamiento con antidepresivos.

Existen entrevistas de diagnstico estructuradas y semiestructuradas: Escala para la Mana (Fristad et al, 1992) Cuestionario de Conducta para Nios (Achenbach and Edelbrock, 1983; Biederman et al, 1995).

De qu otros trastornos debemos diferenciar el Trastorno Bipolar?

En el diagnstico del Trastorno Bipolar se debe realizar el diagnstico diferencial de los siguientes trastornos: Esquizofrenia. El trastorno bipolar de inicio temprano esta frecuentemente mal diagnosticado (en el 50% de los casos) como esquizofrenia, especialmente en pacientes con inicio durante la adolescencia. Los adolescentes que padecen un episodio de mana presentan sntomas parecidos a la esquizofrenia (Ej.: alucinaciones y delirios), y son mas probables de ser diagnosticados de esquizofrenia. El uso de tcnicas de diagnstico estandarizadas mejora la exactitud, aunque la diferenciacin todava puede ser problemtica. Trastorno esquizoafectivo. Este trastorno puede compartir algunos sntomas con el Trastorno bipolar y por ello puede resultar difcil el diagnstico diferencial. Al contrario que en el trastorno bipolar, en el esquizoafectivo aparecen perodos de sntomas psicticos que se presentan en ausencia de sntomas afectivos importantes. Depresin agitada. Una depresin agitada puede ser confundida con un episodio mixto debido a los sntomas de actividad psicomotora en aumento y ansiedad. Los pacientes con depresiones agitadas pueden desarrollar eventualmente trastorno bipolar. Trastorno de estrs postraumtico. Los jvenes con historias importantes de trauma, incluyendo el maltrato infantil, a menudo presentan poca estabilidad en el humor, vigilancia en exceso, irritabilidad, sntomas disociativos y alteraciones en el sueo. Estos sntomas pueden ser confundidos con episodios de mana. Algunos jvenes desarrollan ambos trastornos.

Trastorno de personalidad inespecfico. La inestabilidad afectiva, el control pobre de impulsos, y los comportamientos excntricos asociados al trastorno de personalidad inespecfico pueden ser mal diagnosticados como trastorno bipolar. Para diferenciarlos, los rasgos de un trastorno de personalidad deberan estar omnipresentes y de forma persistente, mientras que los sntomas del trastorno bipolar representan un cambio marcado en el estado mental del paciente y en su funcionamiento global. Sin embargo, los pacientes con trastorno bipolar pueden tener sntomas crnicos de irritabilidad, ciclotimia, y/o distimia, y tienen, por tanto, riesgo de ser mal diagnosticados como trastorno de personalidad. Trastornos de comportamiento en la infancia. La impulsividad, hiperactividad y la irritabilidad del Trastorno Hiperactivo o del comportamiento antisocial o desafiante del Trastorno de Conducta pueden ser confundidos con la mana. La mayora de los sntomas se solapan, incluyendo la agresin, absentismo escolar, agitacin psicomotora, distraccin y comportamientos sexuales inapropiados. Se aade a esta confusin el hecho de que un gran nmero de nios o adolescentes con trastorno bipolar padecen al mismo tiempo trastorno hiperactivo y/o trastorno de conducta. Las diferencias entre estas condiciones pueden realizarse mediante la anamnesis y examen del estatus mental. Tanto el trastorno de conducta como el hiperactivo son trastornos crnicos persistentes del control de impulsos y regulacin del comportamiento, y representan modelos estables de funcionamiento. El Trastorno Hiperactivo comienza antes de los 7 aos de edad y puede desarrollarse un trastorno de conducta durante la niez tarda y el comienzo de la adolescencia. El trastorno bipolar es habitualmente episdico, con inicio normalmente tras los 12 aos de edad. Es un trastorno de regulacin del afecto caracterizado por el humor anormal y la excitacin mental se presenta como un cambio marcado en el comportamiento. Trastorno de humor debido a condiciones mdicas. Los sntomas de mana pueden ser producidos por una variedad de condiciones mdicas, entre las que se incluyen: (1) Trastornos neurolgicos, como tumores cerebrales e infecciones del Sistema Nervioso Central. (2) Enfermedades mdicas, como hipertiroidismo, uremia, enfermedad del Wilson, porfiria... (3) Medicaciones prescritas, estimulantes y esteroides... como antidepresivos, simpatomimticos, cocana, bromocriptina, y

(4) Abuso de substancias, como metilenedioximetamfetamina (xtasis).

anfetaminas,

inhaladores

Los adolescentes que presentan sntomas maniacos precisan de un examen fsico profundo. Abuso sexual. Es especialmente importante en el diagnstico diferencial durante los aos de la niez porque los nios suelen manifestar hipersexualidad manaca mediante comportamientos autoestimulantes que incluye la masturbacin frecuente. As, resulta de utilidad recabar una historia minuciosa de si el nio puede haber recibido abusos o haber estado expuesto a conductas sexuales de los adultos. Trastornos especficos del lenguaje. Deben distinguirse de la fuga de ideas porque los nios y adolescentes con discapacidades en el lenguaje parecen presentar un trastorno del pensamiento cuando participan en una conversacin sin una comprensin real del contexto y/o la capacidad de encontrar las palabras apropiadas.

Con qu otros trastornos puede coexistir el Trastorno Bipolar?

Numerosos estudios sealan la elevada comorbilidad del Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) con el Trastorno Bipolar en nios y adolescentes. Entre los nios que consultan en un primer momento por sintomatologa bipolar, aproximadamente el 90% de prepuberales y el 30% de adolescentes bipolares presentan TDAH. El Trastorno Disocial se manifiesta aproximadamente en el 22% de los nios bipolares y en el 18% de los adolescentes bipolares. El trastorno disocial puede ser la primera manifestacin de un trastorno bipolar de inicio prepuberal. Estos trastornos de la conducta comrbidos estn relacionados con el empobrecimiento del juicio y la grandiosidad. Los trastornos disociales durante la adolescencia suelen provocar que estos jvenes ingresen en centros tutelares de menores. 7

El Abuso de Sustancias comienza a ser un trastorno comrbido importante durante la adolescencia. Este factor influye de manera negativa en el pronstico y la respuesta al tratamiento. Los pacientes bipolares presentan tambin mltiples Trastornos de Ansiedad comrbidos (aproximadamente el 33% de los pacientes bipolares prepuberales y el 12% de adolescentes bipolares).

En qu consiste el tratamiento del Trastorno Bipolar?

El tratamiento del Trastorno Bipolar requiere una intervencin multimodal basada en el uso y combinacin de diversos medios: La intervencin psicofarmacolgica es necesaria para tratar de manera efectiva el trastorno bipolar tanto en su fase aguda como en fases preventivas. La psicoterapia ayuda a los pacientes y familiares a elaborar de forma adecuada pensamientos, sentimientos y relaciones distorsionadas. La educacin es crucial en la ayuda a los pacientes y a sus familiares, dirigida al aprendizaje del manejo del trastorno tanto en su prevencin como en sus fases agudas. El tratamiento vara segn la fase del trastorno, con un foco sobre (1) la mejora de los sntomas agudos, (2) prevencin de la recada, (3) reduccin de las patologas a largo plazo, y (4) promocin de crecimiento y desarrollo a largo plazo.

Cules son las medicaciones que se utilizan?

La eleccin de la medicacin debera estar basada en: La fase de enfermedad. Los efectos secundarios de la medicacin. La historia del paciente respecto a su respuesta a la medicacin. Las preferencias de la familia / pacientes. El tratamiento de base consiste en la prescripcin de Estabilizadores del Estado de nimo o del Humor.

Qu son los estabilizadores del humor?

Las medicaciones consideradas estabilizadores del humor se caracterizan por ser efectivos en el tratamiento de la depresin y la mana y en su prevencin. Asimismo, no agravan los sntomas de depresin ni incrementan las ciclotimias. El Litio, el Valproato Sdico y la Carbamacepina son los ms estudiados, siendo los dos primeros los ms utilizados.

El Litio El litio, tradicionalmente el frmaco de primera eleccin para el tratamiento de trastorno bipolar, tiene numerosos estudios que apoyan su eficacia. En adultos el litio ha sido mostrado como efectivo para: (1) el tratamiento de episodios agudos maniacos y depresivos, (2) prevencin de los episodios recurrentes maniacos y depresivos, y (3) reduccin de la inestabilidad del humor entre los episodios. Aproximadamente el 80% de los pacientes con trastorno bipolar responden al litio, tanto para las manas agudas como para la depresin. El nivel de respuesta para la mana es ms rpido (2 semanas frente a 6-8 semanas para la depresin). Es tambin eficaz con los episodios recurrentes tanto para la mana como la depresin aguda. La interrupcin de la terapia a largo plazo con litio incrementa el riesgo de recada y algunos pacientes pueden desarrollar resistencia al tratamiento de la enfermedad despus de interrumpir la profilaxis de litio efectiva.

Los estudios que examinan la eficacia de litio en el trastorno bipolar peditrico afirman que la respuesta general de estos pacientes puede ser menor que la de los adultos, posiblemente porque los jvenes, especialmente los adolescentes, con manas a menudo tienen sntomas maniaco-depresivos mixtos y/o el predominio de sntomas psicticos, los cuales son generalmente mas refractarios al tratamiento. 1. Farmacologa. El litio, un metal alcalino similar al sodio, es prescrito como una de las dos preparaciones salinas, carbonato de litio o citrato. Posee mltiples efectos complejos neuroqumicos, con impacto sobre los canales inicos, serotonina, dopamina y sistemas neurotransmisores de norepinefrina, as como sistemas de transmisin secundarios. La forma en que estos efectos neuroqumicos afectan a la mana no esta claramente definida. El litio es execrado casi enteramente por los riones sin conllevar metabolismo heptico. Los niveles de serum aumentan linealmente con la dosis, y el nivel adecuado de dosis se adquiere aproximadamente a la semana de su administracin. Ya que los nios generalmente poseen una filtracin glomerular mayor que los adultos, la dosis requerida es normalmente ms alta. 2. Niveles sanguneos. Como en los adultos, los niveles recomendados de serum teraputico para la fase aguda van del 0,6 al 1,2 mEq/L. Sin embargo, si los sntomas maniacos persisten, los niveles de serum pueden ser cuidadosamente aumentados, mientras los efectos secundarios se toleren. En adultos, los niveles de serum de mantenimiento generalmente han estado en el rango de 0,6 a 0,8 mEq/L, aunque esto no ha sido adecuadamente estudiado. Los pacientes que se mantienen en niveles profilcticos mas bajos (0,4 a 0,6 mEq/L) tienen menos efectos secundarios pero niveles mas altos de recada que aquellos mantenidos con dosis mas altas (0,8 a 1,0 mEq/L). Para algunos pacientes, los niveles de serum necesarios para la fase aguda y la fase de mantenimiento sern los mismos. Para obtener niveles teraputicos, deben iniciar el tratamiento con una dosis de comienzo razonable y realizar un control del nivel sanguneo. Los niveles de litio (litemias) son necesarios al menos semanalmente cuando se comienza el tratamiento y se realizan 12 horas despus de la ltima dosis. Generalmente, el rango de dosis de inicio va de 300 Mg. a 900 Mg. por da, dependiendo del tamao del nio. 3. Efectos secundarios. Los nios y adolescentes suelen tolerar bien el litio y tienen menos efectos secundarios que los adultos. Las reacciones adversas ms comunes incluyen nauseas, diarrea, vmitos, temblores, ganancia de peso, dolor de cabeza, poliuria, polidipsia, enuresis, fatiga, y ataxia. Los efectos secundarios potenciales son los que se destacan a continuacin: Endocrinos. El litio se ha asociado al desarrollo del hipotiroidismo, bocio, y anticuerpos tiroideos. Renales. El litio inhibe la accin de las hormonas antidiurticas en los tubulares distales y conductos de recoleccin, y produce los efectos secundarios de poliuria y polidipsia. Esto puede conllevar a la diabetes inspida, que es normalmente reversible si el litio se interrumpe. Otros problemas renales incluyen el sndrome nefrtico, proteinuria y fallo renal con intoxicacin aguda. Cardiovasculares. El litio puede tener efectos significativos sobre la circulacin cardiaca, incluyendo los bloqueos atrioventriculares de primer grado, ritmos de sinus irregulares y contracciones ventriculares prematuras en aumento. Sin embargo, las reacciones adversas serias son extraas. Hematolgicos. Puede aparecer la leucocitosis suave benigna. Dermatolgicos. El litio puede inducir o exagerar los problemas dermatolgicos, incluyendo el acn, que puede ser una preocupacin significativa en los pacientes adolescentes. Neurolgicos. El litio puede producir una variedad de efectos neurolgicos, incluyendo debilidad muscular, temblores (que pueden ser tratado con propanolol), letargia, perdida del conocimiento, y dolores de cabeza. Estos suelen remitir rpidamente. La neurotoxicidad seria puede desarrollar ataxia, disartria, nistagmus y confusin. Con niveles sanguneos por encima de 3.0 mEq/L, los pacientes pueden desarrollar deterioros neurolgicos mas devastadores (coma y la muerte). En los nios, el litio puede alterar el modelo de EEG y disminuir los resultados en los tests cognitivos. Sin embargo, con niveles sanguneos teraputicos, el funcionamiento cognitivo suele ser correcto.

seos. Dada la relacin entre el litio y el metabolismo clcico, puede ser la causa de alteraciones a largo plazo del crecimiento del esqueleto. Sin embargo, se necesitan ms investigaciones. Teratognicos. En el tero, la exposicin al litio ha estado asociada con varias anormalidades congnitas, especialmente anormalidades cardiacas (Anomalia de Ebstein). Se recomienda generalmente que el litio sea evitado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Si se utiliza litio, es necesaria una observacin adecuada de las anormalidades congnitas fetales, incluyendo ecocardiografas de ultrasonidos y fetal. Interacciones farmacolgicas. El litio es comnmente utilizado con frmacos antipsicticos sin problemas significativos. Sin embargo, hay pacientes que desarrollan sndromes encefalopticos o sndromes malignos neurolpticos con uso concomitante de litio y neurolpticos. Muchos frmacos influencian los niveles de litio. Por ejemplo, la carbamazepina, agentes antiinflamatorios no esteroides, algunos antibiticos (tetraciclina) y los diurticos tiazidos, todos pueden elevar los niveles de litio. 4. Evaluacin mdica general. Antes de iniciar una terapia con litio, es necesaria una evaluacin psiquitrica y peditrica. Es importante anotar cualquier historia de problemas renales, endocrinos y/o cardiovasculares. Tambin debera apuntarse si el paciente est siguiendo o no una terapia diurtica o dieta baja en sal, ya que esto influye en los niveles de litio. La evaluacin del laboratorio debe incluir: anlisis sanguneos, funcionamiento tiroideo, nitrgeno sanguneo de la urea, creatinina, y test de embarazo en las mujeres adolescentes. Una vez se ha obtenido la estabilizacin de la dosis del litio, los niveles de litio, el funcionamiento renal y tiroideo, y los anlisis de orina se han de realizar regularmente (cada 3-6 meses). Estabilizadores del Humor Anticonvulsivos Numerosos estudios apoyan la eficacia de la carbamacepina y el valproato para el tratamiento agudo del trastorno bipolar. Algunos pacientes que no responden o no toleran el litio, pueden responder a los anticonvulsivos. Estos frmacos pueden ser utilizados por si solos, juntos o en combinacin con el litio. Las indicaciones para su uso incluyen ciclos rpidos o disfricos (o mixtos), mana (ambos asociados con la respuesta pobre al litio). Algunos estudios apoyan su uso como agente profilctico durante la fase de mantenimiento de la terapia. Los anticonvulsivos son probablemente menos efectivos para los sntomas depresivos agudos que el litio, aunque el valproato ha resultado beneficioso para las fases depresivas del trastorno bipolar II. El valproato se muestra efectivo en el tratamiento de la mana en adolescentes. La carbamacepina ha resultado efectiva en adolescentes maniacos que no responden al litio. Estos frmacos se usan ampliamente en nios y adolescentes con trastornos y por ello existe informacin considerable sobre los efectos secundarios en la infancia y adolescencia. Valproato. El valproato, un anticonvulsivo muy utilizado en nios, es efectivo para una amplia variedad de trastornos. Sus efectos antiepilpticos son debidos al incremento de los niveles cerebrales del acido aminobutirico (GABA). Es metabolizado hepticamente y altamente protenico. Tiende a inhibir el metabolismo de otros agentes y, por tanto, puede causar un aumento en los niveles de plasma de medicaciones concurrentes. Los niveles teraputicos recomendados son 50-100 mg/mL. La dosis usual para nios es de 10-60 mg/kg por da, y para adolescentes 1,000 a 3,000 mg. por da. La mayora de los nios y adolescentes toleran bien el valproato. Los efectos secundarios ms comunes incluyen la sedacin, nauseas y vmitos. Aunque extraos, se han dado efectos secundarios potencialmente graves. El valproato ha sido asociado con toxicidad heptica fatal. Aquellos con mayor riesgo son los nios ms pequeos (menores de 2 aos) durante los primeros 6 meses de terapia, especialmente aquellos con anticonvulsivos mltiples y/o con trastornos severos / deterioros orgnicos. Tambin se han descrito efectos secundarios hematolgicos, entre los que se incluyen casos reportados de coagulopatias, trombocitopenia, neutropenia, pancitopenia y/o anemia aplastica.

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Previo al inicio del tratamiento se recomienda una analtica de sangre, test de coagulacin y revisin heptica. Una vez ha sido obtenido el nivel teraputico estable con valproato, los niveles de serum de valproato, ms las mediciones hepticas y hematolgicas, deben controlarse cada 3-6 meses. Sin embargo, los controles peridicos no aseguran la identificacin de anormalidades; es tambin importante informar a los pacientes y familias sobre la posible presencia de estos efectos secundarios. Carbamacepina. La carbamacepina est qumicamente relacionada con los antidepresivos tricclicos. Su cintica de dosis es lineal. Sin embargo, causa induccin de enzimas metablicas hepticas, que aceleran su propio metabolismo, as como de otros agentes metabolizados hepticamente. Esta autoinduccin a menudo provoca niveles sanguneos bajos si no se realiza ningn cambio en la dosis. Similar al valproato, el rango teraputico para los niveles de serum no ha sido establecido para la mana. El rango recomendado es de 4-12 mg/mL. La dosis para nios es generalmente 10-20 mg/kg por da (200-600 mg. por da), y para adolescentes, las dosis pueden llegar hasta 1,200 mg. por da o ms. Cuando se inicia un ensayo con carbamacepina, las dosis de comienzo son 100-300 mg. por da y se aumentan conforme son toleradas mientras se controlan los niveles sanguneos. Los efectos secundarios pueden incluir adormecimiento, mareos, nauseas, y ataxia moderada. La leucopenia sucede en nios pero generalmente no es clnicamente significativa a menos que el total de 3 glbulos blancos en sangre este por debajo de 3,000/mm . La carbamacepina puede provocar agranulocitosis y anemia aplastica. El mayor riesgo para la agranulocitosis se da dentro de los 3 primeros meses de la terapia. Finalmente, existe tambin riesgo de toxicidad heptica. En los nios, los efectos cognitivos y de comportamiento incluyen deterioro del aprendizaje y de la memoria, irritabilidad, agitacin, insomnio y sensibilidad emocional. Sin embargo, diversas investigaciones no han hallado efectos significativos cognitivos ni de comportamiento tras un ao de terapia con carbamacepina ni valproato. Antes de iniciar la terapia, se debe realizar analtica sangunea y de hgado. Una vez ha sido obtenido el nivel teraputico estable con carbamacepina, los niveles de serum de sta, ms las mediciones hepticas y hematolgicas, deben controlarse cada 3-6 meses. Ya que la observacin peridica no asegura el detectar la agranulocitosis, el paciente y su familia deben ser avisados de los sntomas que se pueden presentar (Ej. fiebre, fciles contusiones).

Las Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas resultan eficaces en el tratamiento de los estados maniacos agitados. Estos frmacos, utilizados junto con frmacos antimanacos (es decir, litio o anticonvulsivos) y en lugar de neurolpticos, son eficaces para agitacin psicomotora, irritabilidad e insomnio en pacientes maniacos en exceso. El uso de benzodiazepinas a largo plazo en nios y adolescentes con trastorno bipolar debe evitarse, dada la falta de investigaciones de apoyo y problemas de dependencia potenciales.

Neurolpticos
Existe una falta de estudios que examinen la eficacia de los neurolpticos para el trastorno bipolar de inicio temprano (aunque son comnmente utilizados en la prctica clnica). Los neurolpticos se muestran efectivos en el tratamiento de la mana aguda. Sin embargo, no est claro si los efectos de los neurolpticos son antimanacos o se deben a la sedacin. Dado que sus efectos son ms rpidos que los de los estabilizadores del humor, resultan eficaces durante las fases iniciales, cuando el paciente esta muy agitado o psictico. Algunos pacientes cuyos sntomas no responden de manera adecuada a los agentes antimanacos por si solos, pueden beneficiarse de la combinacin de un estabilizador de humor con un antipsictico. El espectro de efectos secundarios de los neurolpticos exige una observacin cuidadosa acerca de su uso y la evaluacin peridica durante el curso de la terapia. Los pacientes con trastornos del humor pueden tener grandes riesgo de desarrollar una discinesia tarda. Adems, la combinacin de litio y neurolpticos se asocia a un aumento del riesgo de los efectos secundarios extrapiramidales y neurotoxicidad.

Otros frmacos antimanacos

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La clozapina y los otros frmacos antipsicticos atpicos (Ej. risperidona), pueden tener efectos de estabilizacin del humor en pacientes con trastorno bipolar, incluyendo aquellos con rasgos psicticos, episodios mixtos, y/o ciclos rpidos.

Antidepresivos
Ningn estudio con nios y adolescentes y slo unos pocos estudios en las publicaciones de adultos examinan la eficacia de los antidepresivos tricclicos para el tratamiento de la depresin bipolar. El principal riesgo del uso de antidepresivos en pacientes bipolares es la induccin de la mana y/o los ciclos rpidos. Este riesgo se da con todas las clases de frmacos antidepresivos. Por ello, son generalmente utilizados solo como adjunto para la terapia antimanaca de los sntomas depresivos persistentes.

Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes pueden exagerar o inducir la psicosis / mana. Sin embargo, existen informes de casos de estimulantes que poseen efectos antimanacos. Los psicoestimulantes deben ser utilizados con precaucin en los pacientes con trastorno bipolar y es preferible evitarlos durante las fases maniacas agudas.

Terapia Electroconvulsiva
En adultos, la terapia electroconvulsiva (TEC) es tan efectiva como el litio para el tratamiento de la mana). La mayora de pacientes con trastorno bipolar responden rpidamente al TEC. El TEC est generalmente considerado como el tratamiento de eleccin para el trastorno bipolar en las siguientes situaciones clnicas: (1) embarazo; (2) catatonia; (3) sndrome maligno neurolptico; (4) cualquier otra condicin mdica donde los regmenes de medicacin estndar estn contraindicados. Existen estudios que indican que la TEC es beneficiosa para nios y adolescentes con trastorno bipolar, incluyendo manas, ciclos rpidos y fases depresivas. Los efectos secundarios potenciales incluyen el deterioro cognitivo a corto plazo, ansiedad y desinhibicin. A pesar de su eficacia potencial la mayora de centros no utilizan TEC para los pacientes con trastorno bipolar de inicio temprano debido a una falta de experiencia y preocupacin sobre sus estigmas sociales asociados.

Sobre la hospitalizacin...
Algunos de estos pacientes son hospitalizados en algn momento de la enfermedad. La hospitalizacin debe considerarse bajo las siguientes circunstancias: Cuando existe riesgo de suicidio o episodios agresivos. Cuando hay abuso de sustancias, para prevenir el acceso al consumo. Cuando el paciente est en una situacin mdica inestable. Cuando se requiera una observacin cuidadosa del paciente.

En qu consiste la psicoterapia?
Una aproximacin a un tratamiento multimodal que combine la psicofarmacologa con las terapias psicosociales est casi siempre indicada para el trastorno bipolar de inicio temprano. Las medicaciones ayudan con los sntomas principales de la enfermedad, pero no reducen los deterioros funcionales asociados. Los trastornos del comportamiento preexistentes, los problemas de aprendizaje y los factores psicosociales confusos pueden requerir tratamiento adicional una vez que el episodio afectivo se ha estabilizado. Adems, las intervenciones psicoteraputicas son necesarias para promover la conformidad con la medicacin y evitar la recada.

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Debe establecerse un Plan de Tratamiento Psicoteraputico que contemple todos los aspectos en los que pueda ser abordado el problema psicopatolgico: afectivo, conductual, familiar y psicosocial. Es muy importante generar o mantener las redes sociales de apoyo, tanto a nivel familiar como personal.

Por qu es necesaria la educacin?

Se debe proporcionar educacin al paciente y familia sobre el impacto de la no aceptacin de la medicacin, el reconocimiento de los sntomas emergentes de recada, y otros factores que puedan potenciar la recada (Ej., falta de sueo, abuso de sustancias). La no aceptacin de la medicacin es el contribuyente mas importante a la recada. As, los esfuerzos deben de realizarse para educar tanto al paciente como a su familia sobre la importancia del tratamiento. Establecer una fuerte relacin teraputica y proporcionar evaluaciones regulares de seguimiento son importantes para mantener la aceptacin. Los padres deben tener un conocimiento lo ms exacto de la enfermedad de su hijo/a. Se deben trabajar los miedos y potenciar la colaboracin en el tratamiento. Es bsico que comprendan los problemas de conducta e inexplicables cambios de humor de la enfermedad.

Requiere intervencin escolar este trastorno?

Las necesidades educativas de los nios y adolescentes con trastorno bipolar deben dirigirse adecuadamente para ayudar a promocionar el crecimiento acadmico a largo plazo, especialmente dados los altos niveles de trastornos de comportamiento. Las consultas escolares son a menudo necesarias para ayudar a desarrollar un ambiente educacional apropiado. Las consultas con el sistema escolar y personal pueden tambin ser de ayuda para alertarlos frente a las seales tempranas de manas o depresiones. Algunos nios y adolescentes necesitaran programas educativos especializados, incluyendo los programas de tratamiento diario y hospitalizacin parcial.

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