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Hipertensão

Pressão arterial acima da qual os benefícios do tratamento


superam os riscos de morbilidade e mortalidade

Comum

Assintomática

Facilmente detectável

Geralmente controlável

Complicações letais frequentes

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Hipertensão

60
46,1%
50 100
42.1%
Prevalência (%)

40
Portugal
30 EUA ± 2% HT controlados
39%

%
50
20
11,2%
10

0 0
G F E GB P S I Sabe? Medicado? Controlado?
Espiga de Macedo. Estudo da Prevalência, Tratamento e Controlo da
Hipertensão Arterial em Portugal. Anamnesis. 2004, 130:7-8.

 A prevalência aumenta com a idade (>50% qd 60-69 anos e >3/4 qd >70 anos)
 Risco de 90% para normotensos aos 55-65 anos que vivam até aos 80-85 anos

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Hipertensão Cardiovascular Mortality Risk Doubles with
each 20/10 mmHg Blood Pressure Increment*

Cardiovascular
mortality risk
7
6
5
4
3
2
1
Framingham Heart Study 0
Vasan et al. N Engl J Med. 2001;345:1291-7. 115/75 135/85 155/95 175/105
SBP/DBP (mm Hg)
16
Men High-normal BP *Individuals aged 40-69 years.
12 Lewington S, et al. Lancet. 2002; 60:1903-1913.
JNC VII. JAMA. 2003.
Normal BP
8
Optimal BP
Cumulative 4
incidence of 0
CV events 12
Women High-normal BP
(%)
8
Normal BP
4
Optimal BP
0
0 2 4 6 8 10 12
Optimal BP: <120/80
Years
Normal BP: 120-129/80-84
High-normal BP: 130-139/85-89

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Hipertensão Lower Is Better

A: Systolic Blood Pressure B: Diastolic Blood Pressure


Age at risk: Age at risk:
256
80-89 years 80-89 years

(Floating Absolute Risk and 95% CI)


256
(Floating Absolute Risk and 95% CI)

128 70-79 years 128 70-79 years


64 60-69 years 64 60-69 years

IHD Mortality
IHD Mortality

32 50-59 years 32
50-59 years
16 16
40-49 years 40-49 years
8 8

4 4

2 2

1 1

120 140 160 180 70 80 90 100 110

Usual SBP (mm Hg) Usual DBP (mm Hg)

Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Hipertensão

DETERMINAÇÃO da PRESSÃO ARTERIAL

 30 min. sem tabaco, cafeína ou agonistas adrenérgicos


 Sentado ou deitado 5 min. antes da determinação (ambiente calmo e confortável); relaxado
 Membro superior sem roupa que aperte e à altura do coração
 Olhar em frente da escala de leitura
 Tamanho correcto do “cuff”: largura 20% superior ao diâmetro; C = 2xL
 “Cuff” pelo menos 2,5 cm acima do espaço antecubital, não apertado e centrado sobre a artéria radial
 Palpar o pulso braquial para estimar a PA; insuflar rapidamente o “cuff” até deixar de se palpar o pulso braquial
 Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria braquial. Insuflar rapidamente o “cuff” até 30 mmHg acima do valor
em que deixou de se sentir o pulso braquial. Aliviar a pressão a um ritmo de 2-3 mmHg/seg
 Registar a PAS (1º som de Korotkoff) e a PAD (5º som)
 Repetir a determinação 1-2 min. depois
 Ortostatismo: 2 min. de pé
 1ª visita: ambos os membros superiores e inferiores
 Obter pelo menos 3 determinações a 1 semana de intervalo

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Hipertensão
120 mmHg?
Definição e Classificação dos níveis de pressão
arterial (mmHg): ESH-ESC Guidelines 2007

Categoria Sistólica Diastólica

Óptima < 120 e < 80


Normal 120-129 e/ou 80-84
Normal elevada 130-139 e/ou 85-89
Grau 1 (ligeira) 140-159 e/ou 90-99
Grau 2 (moderada) 160-179 e/ou 100-109
Grau 3 (severa) ≥ 180 e/ou ≥ 110
Hipertensão sistólica isolada ≥ 140 e < 90

JNC 7 - 2003

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Hipertensão
MAPA 24h
Auto-medição

 Variabilidade nas determinações em gabinete


 PA elevada em indivíduos de baixo risco
 Identifica HT da bata branca
 Grande discrepância entre os valores de auto-
 Avalia a resposta à terapêutica medição e os de gabinete
 Aumenta a adesão à terapêutica  Grávida
 Redução de custos  Suspeita de “HT da bata-branca”
 Geralmente valores inferiores  HTA resistente
 Ansiedade  Perfil nocturno
 Auto-medicação  Sintomas hipotensivos com medicação ou
disfunção autonómica
 Hipertensão episódica

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Hipertensão

Limiares de Pressão Arterial (mmHg) para definição


de Hipertensão para os diferentes tipos de medição

SBP DBP
Gabinete 140 90
MAPA 24h 125-130 80

Auto-medição 130-135 85
Noite 120 70
Dia 130-135 85

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Hipertensão

FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I – 2007/2008


Pressão arterial
120/80 mmHg

CO

MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP

TPR
PP = SBP - DBP SV

V (ejecção)

Compliance
(∆ volume / ∆ pressure)

SBP=systolic blood pressure; DBP=diastolic blood pressure; PP=pulse pressure


Pressão arterial Regulação

Baroreceptores Rim

Longo-prazo

Curto-prazo
Hipertensão Classificação

Systolic Hypertension Systolic and Diastolic Hypertension


(with Wide Pulse Pressure) (Increased Peripheral Vascular Resistance)
I. Decreased compliance of aorta I. Renal III. Neurogenic
(arteriosclerosis)
A. Chronic pyelonephritis A. Psychogenic
II. Increased stroke volume B. Acute and chronic glomerulonephritis B. Diencephalic syndrome
A. Aortic regurgitation C. Polycystic renal disease C. Familial dysautonomia
B. Thyrotoxicosis D. Renovascular stenosis or renal infarction D. Polyneuritis
C. Hyperkinetic heart syndrome E. Most other severe renal diseases E. Increased intracranial pressure
D. Fever F. Renin-producing tumors F. Spinal cord section
E. Arteriovenous fistula
F. Patent ductus arteriosus II. Endocrine IV. Miscellaneous
A. Oral contraceptives
A. Coarctation of aorta
B. Adrenocortical hyperfunction
Hipertensão 1. Cushing’s disease and syndrome
B. Increased intravascular volume
2. Primary aldosteronism C. Polyarteritis nodosa
essencial 3. Congenital or hereditary adrenogenital syndromes D. Hypercalcemia
C. Pheocromocytoma E. Medications
vs D. Myxedema
E. Acromegaly
Hipertensão V. Unknown etiology
secundária A. Essential hypertension
(>90% of all cases)
B. Toxemia of pregnancy
HT da bata branca C. Acute intermittent porphyria

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Hipertensão

Genes (>50)

BP
Sistemas
reguladores Ambiente

Ocupação
Sal
30%
50 %
Obesidade Álcool
Familiar
Social

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Hipertensão Sensibilidade ao Sal

Aldosteronismo primário, estenose bilateral da artéria renal, doença renal, HT


com renina baixa

Sódio, Cloro, Cálcio


Não-modulação
Rim

Outras causas
SNC

Defeito generalizado das membranas


Resistência à insulina e/ou
hiperinsulinemia
Acumular de cálcio intracelular  Retenção de sódio
 Activação do SNS
 Hipertrofia das células musculares lisas
 Alterações do transporte iónico
 Não-modulação

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Hipertensão Fisiopatologia da Hipertensão Essencial

Débito cardíaco Resistência vascular periférica

SNA SRAA

Influências intrauterinas
Hipercoagulabilidade HTA
Disfunção diastólica
Sensibilidade à insulina

Disfunção endotelial Substâncias vasoactivas

Parassimpático Vasodilatação
BK Inibição da proliferação Simpático
PG Anti-trombótico Endotélio Cálcio
Vasoconstrição
EDRF Anti-inflamatório SRA
Promoção da proliferação
ANF Anti-oxidante Endotelina
Pró-trombótico
Ouabaina
Pró-inflamatório
Vasopressina?
Pró-oxidante
Factores de crescimento

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Hipertensão

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Hipertensão

Insuficiência cardíaca congestiva Hipertrofia ventricular

Retinopatia
Coração
Olho
Enfarte do miocárdio

Rim
Sistema Nervoso

AVC hemorrágico
Insuficiência renal
Encefalopatia hipertensiva
AVC isquémico

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Hipertensão Vasos sanguíneos

 Fibrose
 Inflamação
 Disfunção endotelial

Vasos de resistência  Aterosclerose


(100-300 µm)

“Remodeling” vascular
 Hiperplasia
eutrófico
 Hipertrofia
 Alongamento
hipertrófico
 Reorganização
 Separação
 ∆ da matrix extracelular
 Apoptose
↑ Média/Lúmen

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Hipertensão Factores de risco
Não-modificáveis Modificáveis


Hipertensão

Antecedentes Tabagismo
(familiares/pessoais) Hipercolesterolemia

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Hipertensão
História Natural

↑ progressivo da pressão arterial

30% complicações ateroscleróticas

>50% lesão dos órgãos-alvo

↓ esperança média de vida (10-20 anos)

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 ↓ aporte ou ↑ da necessidade de O2
sobreposta a obstrução coronária

Avaliação do risco Angina Instável Tratamento anti-trombótico

Tratamento anti-isquémico

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Hipertensão Objectivos do tratamento

 Controlar a pressão arterial


 < 140/90 mmHg
 < 130/80 mmHg (diabéticos ou DR crónica)

 Prevenção / regressão da lesão de órgãos-alvo

Tratamento de todos os factores de risco reversíveis identificados


+
Definição do esquema farmacoterapêutico mais apropriado

Minimizar o risco total de morbilidade e mortalidade cardiovascular

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Factores que influenciam a adesão à terapêutica

O doente
● Características sociais (idade, classe social)
● Características psicológicas (stresse, ansiedade, nervosismo)
● Diagnóstico sinal de velhice

A doença
● Assintomática
● Prevenção de eventos a longo prazo
FARMACÊUTICO
O tratamento
● Efeitos secundários em doentes sem manifestações clínicas.
● Custos
● Eficácia

O ambiente terapêutico
● Complexidade do esquema terapêutico (nº de comprimidos, nº de tomas)

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Hipertensão Medidas não farmacológicas

Reduzir Promover

Consumo de sal
(< 2,4 g/d de sódio: 6 g = Ingestão de gorduras Ingestão de fruta/vegetais
1 c.chá de sal de cozinha)

Ingestão
de potássio Exercício
físico regular
Consumo de álcool

Excesso de peso

Parar de fumar

Cafeína
FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA I - 2006/2007 Ansiolíticos
Hipertensão

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Hipertensão Fármacos de 1ª linha
Depressores do
SNsimpático
Diuréticos

Poupadores
de K+

Tiazidas

Diuréticos
da ansa

Bloqueadores da
entrada de Ca2+
Bloqueadores β

Modificadores do eixo
renina-angiotensina Vasodilatadores
Angiotensinogéneo directos
Renina

Angiotensina I
ECA AT1RAs

Angiotensina II
iECAs

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Depressores do SNS
Antihipertensores
Bloqueadores da
+ Bloqueio α entrada de Ca2+ Diuréticos
Bloqueadores β
Carvedilol
Não cardiosselectivos Diuréticos Poupadores
Dihidropiridinas: Tiazidas da ansa de K+
Propranolol Amlodipina,
Cardiosselectivos
Alprenolol Felodipina, Isradipina,
Oxprenolol Metoprolol Lacidipina, Altizida Furosemida Amilorida
Nadolol Atenolol Lercanidipina, Bendrofluazida Bumetanida Triantereno
Pindolol Acebutolol Nicardipina, Clorotalidona Ácido etacrínico
Timolol Betaxolol Nifedipina, Clorotiazida Torasemida
Penbutolol Celiprolol Nilvadipina, Ciclopentiazida
Labetalol Esmolol Nimodipina, Hidroclorotiazida
Sotalol Bisoprolol Nitrendipina Hidroflumetiazida
Carteolol Indapamida
Carvedilol Bloqueadores α Não-dihidropiridinas: Metolazona
Bucindolol Politiazida Antagonistas da aldosterona:
Verapamilo,
Doxazosina Diltiazem Xipamida Espironolactona
Agonistas α2 Fenoxibenzamina Canrenoato de potássio (i.v.)
Fentolamina
Clonidina Metildopa
Rilmenidina

Modificadores do eixo renina-angiotensina Vasodilatadores directos

iECAs ARAs Hidralazina

Nitroprussiato de sódio (i.v.)


Captopril, Cilazapril,
Candesartan, Eprosartan,
Enalapril, Fosinopril, Minoxidil
Irbesartan, Losartan,
Imidapril, Lisinopril,
Olmesartan, Telmisartan,
Perindopril, Quinapril,
Valsartan
Ramipril, Trandolapril,
Zofenopril

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Hipertensão

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Hipertensão

Stratification of CV risk in four categories


Blood pressure (mmHg)
Normal High normal Grade 1 HT Grade 2 HT Grade 3 HT

No other risk Average Average Low Moderate High


factors risk risk added risk added risk added risk
1-2 risk Low Low Moderate Moderate Very high
factors added risk added risk added risk added risk added risk
3 or more risk
factors, MS, Moderate High added High added High added Very high
OD or added risk risk risk risk added risk
diabetes
Established
Very high Very high Very high Very high Very high
CV or renal
added risk added risk added risk added risk added risk
disease

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risk refer to 10year risk of
a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic
syndrome.

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Normal High normal Grade 1 HT Grade 2 HT Grade 3 HT

Lifestyle Lifestyle
changes for changes for Lifestyle
No other risk No BP No BP several months several weeks changes +
factors intervention intervention then drug then drug immediate drug
treatment if BP treatment if BP treatment
uncontrolled uncontrolled
Lifestyle Lifestyle
changes for changes for Lifestyle
1-2 risk Lifestyle Lifestyle several weeks several weeks changes +
factors changes changes then drug then drug immediate drug
treatment if BP treatment if BP treatment
uncontrolled uncontrolled
3 or more Lifestyle
risk factors, Lifestyle changes and
MS, OD or changes consider drug Lifestyle
Lifestyle Lifestyle
diabetes treatment changes +
changes + drug changes + drug
immediate drug
Lifestyle treatment treatment
Lifestyle treatment
Diabetes changes +
changes
drug treatment

Lifestyle Lifestyle Lifestyle Lifestyle Lifestyle


Established
changes + changes + changes + changes + changes +
CV or renal
immediate drug immediate immediate drug immediate drug immediate drug
disease
treatment drug treatment treatment treatment treatment

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Hipertensão Indicações farmacoterapêuticas

Insuficiência cardíaca Enfarte do miocárdio


 iECAs, ARAS  BB
 BB (carvedilol, bisoprolol)  iECAs, ARAs
 Diuréticos  Antagonistas ALDO
 Antagonistas ALDO

Diabetes mellitus Síndroma metabólico


 iECAs, ARAs  iECAs, ARAs
 Tiazidas (proteinúria)  BCC

HT sistólica isolada Angina


 Diuréticos  BB
 Diidropiridinas de longa duração  BCC

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Hipertensão Monoterapia vs terapêutica combinada
2007 ESH-ESC guidelines

Mild BP elevation Marked BP elevation


Low/moderate CV risk High/very CV high risk
Conventional BP target
Choose between Lower BP target

Single agent at low dose Two-drug combination at low dose

If goal BP not achieved

Previous agent at Switch to different Previous combination at Add a third drug at


full dose agent at low dose full dose low dose

If goal BP not achieved

Two-to three-drug Full dose Two-three drug combination


combination at full dose monotherapy at full doses

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Hipertensão Combinações entre antihipertensores
2007 ESH-ESC guidelines

Thiazide diuretics

β-blockers Angiotensin
receptor
antagonists

α- blockers Calcium
antagonists

ACE inhibitors
The preferred combinations in the general hypertensive population are represented as thick lines.
The frames indicate classes of agents proven to be beneficial in controlled intervention trials

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Farmacoterapia: escolha do antihipertensor

1. Os benefícios do tratamento devem-se sobretudo à diminuição da pressão arterial, independentemente


do fármaco utilizado.

2. Algumas classes de antihipertensores podem apresentar vantagens em grupos de doentes particulares.

3. A preferência do doente promove a adesão à


terapêutica (efeitos secundários, nº tomas).

Factores condicionantes:
• experiência prévia do doente

• custos (€)

• perfil de risco

• Lesão de órgãos-alvo, doença


cardiovascular e/ou renal, diabetes

• Presença de outra(s) patologias (indicação,


contra-indicações, precauções)

• Interacções medicamentosas

• preferência do doente
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Hipertensão

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Hipertensão no idoso
 HT sistólica isolada: tiazidas e BCC, e ARAs.
 > probabilidade de ocorrência de efeitos secundários.
 Necessidade frequente de 2 ou + fármacos. Dificuldade em PAS<140 mmHg.
 Controlar factores de risco, lesão de órgãos-alvo e condições associadas.
 Determinação da PA também em pé.
 Idade > 80 anos.

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Hipertensão no doente diabético
 Intensificar medidas não-farmacológicas, sobretudo controlo do peso
e ingestão de sal na DM tipo 2.
 O objectivo é PA<130/80 mmHg e o tratamento farmacológico pode começar desde
que a PA esteja acima desse limiar, sobretudo se houver microalbuminúria (iECA ou
ARA).
 É frequentemente necessário associar 2 ou + fármacos.
 O controlo da PA também previne o aparecimento e/ou progressão da lesão renal
(iECA ou ARA).
 Controlar todos os factores de risco (estatinas).
 Determinação da PA em pé.

Hipertensão na disfunção renal


 Risco muito elevado de eventos cardiovasculares.
 PA < 130/80 mmHg (< se proteinúria > 1 g/d) e controlo da proteinúria (iECA e/ou ARA).
 Geralmente requer vários antihipertensores (incluindo diuréticos da ansa).
 Terapêutica integrada (antihipertensor, estatina, antiagregante plaquetar).

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Hipertensão na doença cerebrovascular
 O tratamento antihipertensor reduz a recorrência de AVC e diminuir o
elevado risco associado de eventos cardiovasculares (início do tratamento
após estabilização da situação clínica).
 O objectivo é PA < 130/80 mmHg. O tratamento antihipertensor é benéfico dos doentes
hipertensos mas também nos indivíduos com PA normal-elevada.
 Estudos observacionais demonstram uma relação positiva entre declínio cognitivo e
incidência de demência e os valores de PA.

Hipertensão na doença coronária e na IC

 Nos indivíduos que sobrevivem a EM, a administração precoce de BB,


iECA ou ARA reduz a incidência de recorrência e morte (efeito protector e ↓ da PA).
 Os indivíduos com doença coronária crónica crónica também parecem beneficiar do
tratamento antihipertensor com diferentes fármacos (redução da PA). O efeito é maior
quando se consegue PA<130/80 mmHg.
 A insuficiência cardíaca diastólica é comum em indivíduos hipertensos e é um indicador
de mau prognóstico.

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Hipertensão na mulher
 iECAs e ARAs devem ser evitados na grávida e na mulher em idade fértil pelo potencial
teratogénico.
 Mesmo os contraceptivos com baixa dose de estrogéneos estão associados a maior
incidência de HT, AVC e EM. Contraceptivos contendo progestagéneos isolados serão
melhor opção na mulher hipertensa (…).
 Na mulher grávida
 Medidas não-farmacológicas se PA < 140/90 mmHg
 Tratamento farmacológico se PA ≥ 140/90 mmHg, na HT gestacional (com ou sem
proteinúria). Na hipertensão pré-existente sem lesão de órgãos-alvo o limiar pode ser
150/95 mmHg

 Pré-eclâmpsia com edema pulmonar ⇒ nitroglicerina, magnésio (convulsões)


 PAS ≥ 170 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg ⇒ emergência ⇒ hospitalização
 Labetalol i.v., metildopa oral, nifedipina oral (nitroprussiato i.v.)

 Metildopa, labetalol, BCC ou BB (menos)


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Hipertensão e síndroma metabólico
 Obesidade visceral + ∆ metabolismo glucose, lípidos + PA
 Maior prevalência de microalbuminúria, HVE e rigidez arterial. Risco cardiovascular
elevado e elevada probabilidade de desenvolver DM.
 Medidas não-farmacológicas intensas.
 iECA ou ARA (menor risco de DM)… BCC… tiazida (dose baixa)
 Estatinas, antidiabéticos…

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Fraca adesão à terapêutica

∅ Medidas não-farmacológicas
Determinação incorrecta

Fármacos

Hipertensão resistente
HT bata branca

Apneia do sono obstructiva

Sobrecarga de volume

HT secundária
Lesão de órgão-alvo

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Emergências hipertensivas
 Encefalopatia hipertensiva
 Insuficiência ventricular esquerda hipertensiva
 HT com EM
 HT com AI
 HT com dissecção da aorta
 HT severa com hemorragia subaracnoidea ou AVC
 Crise associada com feocromocitoma
 Uso de anfetaminas, LSD, cocaína ou ecstasy
 HT perioperativa
 Pre-eclâmpsia ou eclâmpsia

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Hipertensão

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Tratamento do factores de risco associados

Antideslipidémicos

 Todos os doentes HT com doença CV ou DM Antiagregantes plaquetares


tipo 2: objectivo colesterol total < 175 mg/dL e
LDL-colesterol < 100 mg/dL
 Doentes HT com história de eventos CV (sem
 Doentes HT com risco CV elevado mesmo que risco elevado de hemorragia)
os valores de colesterol total e LDL-colesterol não  Doentes HT com idade > 50 anos, aumento
estejam elevados moderado da creatinina sérica ou risco CV
elevado
 Após controlo da PA

Estatinas

Antidiabéticos
AAS 100 mg/d
 Doentes HT com DM
 Dieta e farmacoterapia
 Objectivos: glucose em jejum < 108 mg/dL e
hemoglobina glicosilada < 6,5%

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