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ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL

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TRATADO DE

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ASOCIACIN ESPAOLA DE ECOGRAFA DIGESTIVA

Beatriz de Cuenca Morn Miguel Garca Gonzlez M.a Carmen Garre Snchez Luis Alberto Gil Grande Rafael ngel Gmez Rodrguez Antonio Lpez Cano Jos Souto Ruzo (Editores-Coordinadores)

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ULTRASONOGRAFA ABDOMINAL

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TRATADO DE

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 Beatriz de Cuenca, Miguel Garca, M.a Carmen Garre, Luis A. Gil, Rafael . Gmez, Antonio Lpez, Jos Souto et al, 2011 ASOCIACIN ESPAOLA DE ECOGRAFA DIGESTIVA (AEED)

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ISBN: 978-84-7978-973-2 Depsito legal: M. 48.655-2010

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A. E-mail: ediciones@diazdesantos.es Internet://http:www.diazdesantos.es/ediciones

Diseo de cubierta: P55 Servicios Culturales Fotocomposicin e impresin: Fernndez Ciudad Encuadernacin: Sigma

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EDITORES-COORDINADORES
Beatriz de Cuenca Morn Servicio Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina (Parla, Madrid). Miguel Garca Gonzlez Unidad de Ecografa Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal (Madrid). Mara Carmen Garre Snchez Servicio Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia). Luis Alberto Gil Grande Unidad de Ecografa. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares (Madrid). Rafael ngel Gmez Rodrguez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Antonio Lpez Cano Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico. Clnica Astart (Cdiz). Jos Souto Ruzo Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario (A Corua). COORDINADOR GENERAL

Rafael ngel Gmez Rodrguez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud de Toledo.

AUTORES

Ramn Abad Belando Unidad de Endoscopia. CIMA (Barcelona). Alfredo Abraldes Bechiarelli. UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz). Luisa Adn Merino Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Rafael Brcena Marugn Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares (Madrid). Luis Barranco Priego Servicio de Gastroenterologa. Hospital del Mar (Barcelona). ngel Barturen Barroso Servicio de Aparato Digestivo. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Daro Berkowski Profesor de Ciruga. Hospital de Clnicas. Universidad de Buenos Aires (Argentina). Mara Teresa Bets Ibez Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra (Pamplona).

Cristina Carretero Ribn Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra (Pamplona). Luis Casais Juanena Unidad de Gestin Clnica de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba). Carmen Comas Redondo Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa (Madrid). Ignacio Couto Wrner Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario (A Corua). Horacio DAgostino Profesor de Radiologa, Ciruga y Anestesiologa. Departamento de Radiologa. LSUHSC-Shreveport (EE UU). Beatriz de Cuenca Morn Servicio Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina. (Parla, Madrid). Juan Francisco de Dios Vega Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Crdoba. Miguel ngel de Gregorio Ariza Profesor de Radiologa. Radiologa Intervencionista. Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Laura de Mingo Romanillos Servicio de Ginecologa. Hospital Infanta Cristina (Madrid). Pablo del Barrio Fernndez Servicio de Ginecologa. Hospital Universitario Getafe (Madrid). Manuel Delgado Blanco Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario (A Corua). J. Enrique Domnguez-Muoz Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela). Jos Miguel Esteban Lpez-Jamar Unidad de Endoscopia. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico de San Carlos (Madrid). Javier Fernndez Castroagudn Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Gloria Fernndez-Esparrach Unitat dEndoscpia. Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives i Metabliques. Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona (Barcelona). Consuelo Froiln Torres Servicio Aparato Digestivo. Hospital La Paz (Madrid). Ignacio Gallego Rivera Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares (Madrid). Miguel Garca Gonzlez Unidad de Ecografa Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Ramn y Cajal (Madrid).

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VIII ndice de autores

Fernando Garca-Hoz Rosales Unidad de Ecografa. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares (Madrid). Mara Carmen Garre Snchez Servicio Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia). Fernando Gil Ares Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). Luis Alberto Gil Grande Unidad de Ecografa. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares (Madrid). Mariano Gimnez Profesor de Ciruga. Servicio de Ciruga. Hospital de Clnicas Universidad de Buenos Aires (Argentina). Angels Gins Unitat dEndoscpia. Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives i Metabliques. Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona. Marc Giovannini Endoscopic Unit. Paoli-Calmettes Institute. Marseille (France). Ferga C. Gleeson Fiterman Centre for Digestive Diseases. Division of Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic College of Medicine (Rochester, EE UU). Rafael ngel Gmez Rodrguez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Mariano Gmez Rubio Aparato Digestivo. Hospital Universitario, (Getafe, Madrid). Silvia Gmez Senent Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Concepcin Gonzlez Frutos Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Julio Iglesias Garca Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela). Jos Lario-Noia Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario (Santiago de Compostela). Alberto Lennie Zuccarino Unidad de Ecografa. Sanatorio San Francisco de Ass (Madrid). Michael J. Levy Fiterman Centre for Digestive Diseases. Division of Gastroenterology and Hepatology. Mayo Clinic College of Medicine (Rochester, EE UU). Antonio Lpez Cano Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico. Clnica Astart (Cdiz). Marcos Lujn Galn Unidad Urologa. Hospital Infanta Cristina (Madrid). David Llanos Prez Servicio de Radiologa. Hospital Clnico de San Carlos (Madrid). Manuel A. Macas Rodrguez UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz). Antonio Mainar Profesor de Radiologa. Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). Noem Manceido Marcos Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa (Madrid). Eva Marn Serrano Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Eduardo Martin Arranz Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Mara Dolores Martn Arranz Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Mara Jess Martnez-Prez Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Dr. Peset (Valencia). Alberto Mingo Basail Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario de la Princesa. Universidad Autnoma (Madrid). Esther Molina Prez Unidad de Ecografa Digestiva e Intervencionista. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago. Pedro Mora Sanz Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Fernando Muoz Agel Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia digestiva. Centro Mdico Teknon (Barcelona). Miguel Muoz-Navas Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra (Pamplona). Avertano Muro de La Fuente Servicio Radiologa. Hospital Madrid-Sanchinarro (Madrid). Manuel Otero Echart Unidad de Ecografa Digestiva e Intervencionista. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario de Santiago. lvaro Pez Borda Unidad Urologa. Hospital de Fuenlabrada (Madrid). Ramn Pajares Villarroya Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofa (Madrid). Alexis Piero Garca Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico. Clnica Astart (Cdiz).

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ndice de autores IX

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Cesar Manuel Prieto de Fras Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra (Pamplona). Mara Luisa Prieto Martn Servicio Radiologa. Hospital Gregorio Maran (Madrid). Sonia Redondo Escudero Servicio de Ginecologa. Hospital Infanta Cristina (Madrid). Paloma Rendn Unceta UGC de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta del Mar (Cdiz). Alejandro Repiso Ortega Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud (Toledo). Antonio Reyes Lpez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Crdoba. Toms Ripolls Gonzlez Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Dr. Peset (Valencia). Rafael Romero Castro Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen Macarena (Sevilla). Jos Mara Segura Cabral Servicio Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz (Madrid). Oriol Sendino Unitat dEndoscpia, Servicio de Gastroenterologa. Institut de Malalties Digestives i Metabliques. Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona (Barcelona).

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Jos Souto Ruzo Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario (A Corua). Jos Carlos Sbtil igo Unidad de Endoscopia. Servicio de Digestivo. Clnica Universidad de Navarra (Pamplona). Mara Tejada Cabrera Unidad de Diagnstico Ecogrfico y Endoscpico. Clnica Astart (Cdiz). Modesto Jos Varas Lorenzo Unidad de Eco-Doppler y Ecoendoscopia Digestiva. Centro Mdico Teknon (Barcelona). Enrique Vzquez-Sequeiros Unidad de Endoscopia. Servicio de Gastroenterologa. Hospital Ramn y Cajal (Madrid). Rmulo Vea Profesor de Radiologa. Radiologa Intervencionista. LSUHSC-Shreveport (Louisiana, EE UU). Mara Luisa Vignote Alguacil Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Crdoba. Jess ngel Yez Lpez Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario Universitario (A Corua). Amparo Zaragos Esparza Clnica Zarogos (Valencia). Jos Lus Zaragos Esparza Clnica Zarogos (Valencia). Jos Zaragos Moliner Clnica Zarogos (Valencia).

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Contenido

ndice de autores (orden alfabtico) ................................................................................................................ Prlogo ...............................................................................................................................................................

VII XV

I ULTRASONOGRAFA TRANSABDOMINAL
ECOGRAFA EN MODO B Coordinadoras: Beatriz de Cuenca Morn y Carmen Garre Snchez

1. Principio fsicos de ecografa. Luisa Adn Merino, Consuelo Froiln Torres, Jos Mara Segura Cabral . 2. Anatomia ecogrfica y seccional del abdomen. Eduardo Martin Arranz. Mara Dolores Martin Arranz, Jos Mara Segura Cabral ........................................................................................................................... 3. Ecografa en el estudio de la patologa vascular. Beatriz de Cuenca Morn, Mariano Gmez Rubio .... 4. Ecografa en escala de grises en el diagnstico de la hepatopatia difusa e hipertensin portal. Mariano Gmez Rubio, Beatriz de Cuenca Morn ........................................................................................... 5. Lesiones focales hepticas. Mara del Carmen Garre Snchez, Rafael ngel Gmez Rodrguez, Amparo Zaragos Esparza ......................................................................................................................................... 6. Ecografa de la vescula y vas biliares. Juan Francisco de Dios Vega, Antonio Reyes Lpez, Mara Luisa Vignote Alguacil ...................................................................................................................................... 7. Ecografa del pncreas y su patologa. Noem Manceido Marcos, Carmen Comas Redondo. Ramn Pajares Villarroya............................................................................................................................................. 8. Ecografa del bazo, retroperitoneo y glndulas suprarrenales. Mariano Gmez Rubio, Fernando Gil Ares .............................................................................................................................................................. 9. Ecografa abdominal urolgica. Marcos Lujn Galn, lvaro Pez Borda ............................................. 10. Pared abdominal y peritoneo. Javier Fernndez Castroagudn, Esther Molina Prez, Manuel Otero Echart ........................................................................................................................................................... 11. Ecografia del tubo digestivo. Amparo Zaragos Esparza. Jos Luis Zaragos Esparza. Jos Zaragos Moliner .............................................................................................................................................................. 12. Ecografa ginecolgica. Laura de Mingo Romanillos, Sonia Redondo Escudero. Pablo G. del Barrio Fernndez. ......................................................................................................................................................... 13. Ecografa en la patologa peditrica. David Llanos Prez ....................................................................... 14. Contrastes en ecografa digestiva. Rafael ngel Gmez Rodrguez, Mara del Carmen Garre Snchez, Concepcin Gonzlez Frutos .......................................................................................................................

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Introduccin ...................................................................................................................................................... XVII

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ECOGRAFA DOPPLER Coordinador: L.A. Gil Grande

15. Principios bsicos en ecografa Doppler. Luis Alberto Gil Grande, Fernando Garca-Hoz Rosales ....... 16. Ecografa Doppler en la hipertensin portal. Manuel A. Macas Rodrguez, Paloma Rendn Unceta, Eva Marn Serrano ...................................................................................................................................... 17. Ecografa Doppler en el trasplante heptico. Luis Alberto Gil Grande. Luis Casais Juanena, Rafael Brcena Marugn ..............................................................................................................................................

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XII Contenido 18. Estudio Doppler de las lesiones ocupantes de espacio hepticas. Manuel Delgado Blanco, Luis Alberto Gil Grande ................................................................................................................................................... 19. Ecografia Doppler y contrastada en la patologa inflamatoria abdominal. Enfermedad inflamatoria intestinal. Pancreatitis aguda y crnica. Toms Ripolls Gonzlez, Mara Jess Martnez Prez .......... 20. Ecografia Doppler en patologa vascular abdominal. Ignacio Gallego Rivera, Alberto Mingo Basail . ECOGRAFA INTERVENCIONISTA Y 3D Coordinador: Antonio Lopez Cano 21. Biopsia heptica percutnea. Paloma Rendn Unceta, Manuel A. Macas Rodrguez, Alfredo Abraldes Bechiarelli, Miguel Garca Gonzlez........................................................................................................... 22. Puncin aspiracin con aguja fina. Pedro Mora Sanz, Silvia Gmez Senent, Jos Mara Segura Cabral... 23. Aspectos generales del intervencionismo teraputico ecodirigido. Mara Tejada Cabrera, Antonio Lpez Cano, Alexis Piero Garca ............................................................................................................... 24. Tratamiento de colecciones hepticas guiado por ecografa. Manuel A. Macas Rodrguez, Paloma Rendn Unceta ................................................................................................................................................... 25. Tratamiento percutneo del hepatocarcinoma. alcoholizacion y radiofrecuencia. Mara Carmen Garre Snchez, Avertano Muro de la Fuente, Mara Luisa Prieto Martn .................................................. 26. Drenaje de colecciones pancreticas: rol de la ecografia en su evaluacin y tratamiento. Horacio DAgostino, Miguel ngel de Gregorio Ariza, Mariano Gimnez, Rmulo Vea, Antonio Mainar, Daro Berkowski ........................................................................................................................................................... 27. Colecistostoma percutanea ecodirigida. Antonio Lpez Cano, Mara Tejada Cabrera, Alberto Lennie Zuccarino ..................................................................................................................................................... 28. Ecografa 3D y 4D. Fernando Muoz Agel, Modesto Jos Varas Lorenzo ................................................. 425 433 441 451 469 493 511 517

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II ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA

29. Ecoendoscopia: conceptos bsicos y tcnica de exploracin. Angels Gins, Gloria Fernndez-Esparrach ............................................................................................................................................................. 30. Principios de ecoanatoma. Gloria Fernndez-Esparrach, Oriol Sendino................................................ 31. La ultrasonografa endoscpica en las neoplasias malignas de esfago, estmago y duodeno. Luis Barranco Priego, Enrique Vzquez-Sequeiros ................................................................................................. 32. Lesiones benignas de esfago, estmago y duodeno. Jos Souto Ruzo, Ignacio Couto Wrner, Jess ngel Yez Lpez ............................................................................................................................................ 33. Sistema biliar, pancreatitis aguda y crnica. Alejandro Repiso Ortega. Rafael ngel Gmez Rodrguez .. 34. Tumores slidos pancreticos. papel de la ultrasonografa endoscpica Julio Iglesias Garca, Jos Lario-Noia. J. Enrique Domnguez-Muoz .................................................................................................... 35. Lesiones qusticas pancreticas. Rafael Romero Castro ........................................................................... 36. Ultrasonografa endoscpica en la patologa del recto y ano. Jos Miguel Esteban Lpez-Jamar ........ 37. Ultrasonografa endoscpica del mediastino. Ignacio Couto Wrner, ngel Barturen Barroso, Jos Souto Ruzo ......................................................................................................................................................... 38. Ecoendoscopia intervencionista diagnstica y teraputica. Jos Carlos Sbtil igo, Cesar Manuel Prieto de Fras, Cristina Carretero Ribn, Mara Teresa Bets Ibez, Miguel Muoz-Navas .................. 39. Minisondas transendoscpicas. Modesto Jos Varas Lorenzo, Ramn Abad Belando ............................. 40. Nuevas tcnicas en ultrasonografa endoscpica. Ferga C. Gleeson, Enrique Vzquez-Sequeiros, Michael J. Levy ................................................................................................................................................. 41. Ultrasonografa endoscpica con contraste. Marc Giovannini................................................................ 42. Elastografa mediante ecoendoscopia. Marc Giovannini ......................................................................... ndice analtico ..................................................................................................................................................

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Coordinadores: Rafael A. Gmez Rodrguez y Jos Souto Ruzo

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Prlogo

En cuanto al primer punto, desde 1982 han sido numerossimos los actos realizados dirigidos a la formacin de los gastroenterlogos en esta tcnica, ya sea en forma de cursos, libros, monografas, otras publicaciones, etc. Con relacin al segundo punto, desde la creacin del grupo, todos los aos ha habido dentro del Congreso o Reunin Cientfica anual de la SEPD una actividad dedicada a la Ecografa, bien en forma de Mesa Redonda, Simposio, Curso, Mesa de comunicaciones, etc., y desde 1990 se realiza una Jornada Anual dedicada slo a la Ecografa Digestiva. Por ltimo, en cuanto al tercer objetivo, desde el momento de la creacin de la Seccin, sta se ha preocupado de defender ante las autoridades sanitarias su derecho a disponer de dicha tcnica en forma de cartas, amplios informes razonando y justificando nuestras peticiones y reuniones con altos cargos de la administracin y del ministerio de sanidad. El esfuerzo ha sido grande pero por fin en 1996 la Ecografa entra de lleno en la Gastroenterologa, al ser incluida en la Gua de formacin del Especialista en Aparato Digestivo, gua elaborada por la Comisin de Especialidades en el Ministerio de Sanidad, siendo un requisito indispensable para la acreditacin de las nuevas Unidades docentes de Aparato Digestivo el hecho de que cuenten con la presencia de esta tcnica en la Unidad que la solicita. En el afn formativo de la Seccin, convertida en 1997 en asociacin cientfica independiente de la SEPD, aunque ligada a esta por intereses comunes, ha seguido en la misma lnea de formacin del especialista, manteniendo y tratando de elevar el nivel de la Ecografa Digestiva, con la realizacin de reuniones cientficas, publicaciones, etc. Y todo ello con la finalidad de lograr que fuese una realidad la instauracin de Unidades de Ecografa en todos los Servicios de Aparato Digestivo. En el ao 2008, la Junta Directiva de la Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva (AEED), presidida por el doctor Luis Gil Grande, decidi la elaboracin de un tratado que abarcase en profundidad todas las reas de aplicacin de la ecografa y de la ecoendoscopia en patologa digestiva y en sus dos vertientes, diagnstica y teraputica. El esfuerzo ha sido grande, pero una vez ms ha merecido la pena, ya que se ha conseguido finalizar con xito dicho tratado gracias al trabajo de la Junta Directiva de entonces y de la actual presidida por la doctora Carmen Garre Snchez y la tenacidad del doctor Rafael Gmez Rodrguez, coordinador del tratado. Sea pues, bienvenida, esta obra, fruto del trabajo de las juntas directivas que han regido la AEED en los tres ltimos aos. Han colaborado en ella numerosos profesionales de centros de nuestro pas, la mayora miembros activos de la AEED y tambin expertos de otros pases como Estados Unidos, Francia y Argentina. Estoy seguro que este tratado no faltar en la biblioteca de los mdicos gastroenterlogos que, entre otras facetas, se dediquen a la ecografa y a la ecoendoscopia, ocupando un lugar preferente para poder ser consultado reiterada-

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1. Colaborar en la formacin de los gastroenterlogos en este mtodo diagnstico. 2. Realizar actos acadmicos, congresos, simposios, etc. en relacin con nuestra especialidad. 3. Defender ante las autoridades sanitarias o estamentos administrativos nuestros derechos a disponer de dicha tcnica dentro de la especialidad de Aparato Digestivo.

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Hace 29 aos unos cuantos gastroenterlogos, entre los que me encontraba, convencidos de la extraordinaria utilidad que la Ecografa como mtodo diagnstico empezaba a tener en la patologa digestiva, pensaron que era bueno formar un grupo de trabajo dentro de la Sociedad Espaola de Patologa Digestiva (SEPD) que se preocupase por hacer que dicha tcnica, no definida en ninguna especialidad y con carcter multidisciplinario, fuese algo necesario e imprescindible en la gastroenterologa. As pues, en octubre de 1981, en la XXVI Reunin Nacional de la SEPD celebrada en Almera se vot por unanimidad, en la Asamblea General de la SEPD, con la asistencia de ms de 200 personas, la creacin de dicho grupo de trabajo, que fue llamado Seccin de Ecografa Digestiva. Los tres objetivos que se marc el grupo fueron:

XIV Prlogo mente a lo largo de su vida profesional. Tambin especialistas de otras disciplinas agradecern su publicacin, pues la ecografa convencional se ha convertido en una exploracin rutinaria de gran valor diagnstico, por la enorme informacin morfolgica que aporta y por su nula agresividad. Es habitual que en una consulta mdica se deba recurrir a esta tcnica como primer mtodo diagnstico ante la sospecha de cualquier patologa abdominal. Mi felicitacin por tanto a los editores, pues estoy convencido de que el tratado obtendr la popularidad que merece tanto por el contenido y el prestigio de sus autores como por la necesidad de que los gastroenterlogos en formacin adquieran los conocimientos necesarios sobre ecografa para la prctica eficaz de su especialidad. Adems servir como obra de consulta para los especialistas en aparato digestivo y ser un pilar fundamental en la gastroenterologa moderna. Jos Mara Segura Cabral Jefe de Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario La Paz de Madrid Medalla de oro de la Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva (AEED)

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Presentacin

El progreso de la medicina en las ltimas dcadas se ha producido con una gran velocidad en muchas de sus disciplinas. El desarrollo de las tcnicas de imagen ha sido uno de los campos en que este progreso ha sido ms evidente, lo que ha supuesto una revolucin en la precisin del diagnstico clnico y un cambio en los criterios de calidad asistencial y capacidad docente de los servicios clnicos. En los aos 70, uno de los mejores ndices de calidad mdica era el nmero de necropsias que se realizaban en un hospital, y en muchos casos, este ndice condicionaba la capacitacin para desarrollar un programa de formacin de residentes o quedar excluido para impartir docencia; en la actualidad el nmero de necropsias que se realizan en hospitales de primera lnea es mnimo, porque ya no nos ofrece informacin adicional a la que se obtuvo en vida, entre otras mejoras por el desarrollo de las tcnicas de imagen. Dentro de estas tcnicas, la ecografa ha experimentado un desarrollo tecnolgico espectacular. La calidad de imagen en escala de grises de la que disponamos hace tan slo 10 aos, no resiste comparacin con la magnfica definicin de la imagen actual que se obtiene con tcnicas de segundo armnico con inversin de pulso. El desarrollo del armnico de contraste nos permite obtener mediante el uso de contrastes de segunda generacin, imgenes ecogrficas en fase arterial, portal y parenquimatosa que compiten con las obtenidas con la TC dinmica en el estudio de caracterizacin tisular de las masas heptica, la evaluacin de la eficacia de un tratamiento ablativo de un carcinoma hepatocelular, la definicin de una trombosis portal benigna o maligna, o la demostracin o no, de una arteria heptica esquiva al estudio Doppler o realmente trombosada, en el postoperatorio inmediato de un trasplante heptico. La ecografa Doppler ha evolucionado de tal manera que se ha hecho imprescindible, no ya en los programas de trasplante heptico, sino en cualquier unidad de ecografa que quiera ofrecer una rentabilidad diagnstica adecuada. Por otra parte, la ecografa intervencionista, tanto percutnea como por ecoendoscopia nos permite en la actualidad accesos y procedimientos difcilmente imaginables hace unos aos, como la neurolisis de ganglios del tronco celiaco. Desde el ao 1986, la Comisin de la Especialidad de Aparato Digestivo de nuestro pas, a instancias de la Asociacin Espaola de Ecografa Digestiva (AEED) estableci la obligatoriedad de la ecografa en el programa de formacin del residente de Aparato Digestivo. Aunque no est concretado el tiempo necesario de rotacin por la Unidad de Ecografa, parece evidente que al ser una tcnica muy explorador dependiente, con una curva de aprendizaje relativamente lenta, este tiempo no debera ser inferior a los seis meses. La importancia de una buena formacin ecogrfica es fundamental para el gastroenterlogo. La disponibilidad y fiabilidad que implica el que el mismo especialista de aparato digestivo realice la exploracin ecogrfica de sus enfermos cuyos sntomas conoce en detalle, ofrece una capacidad diagnstica probablemente superior a la que pueda ofrecer otro profesional que lgicamente no tiene los mismos conocimientos clnicos de nuestra especialidad. La elaboracin de este Tratado surgi de esta necesidad de formacin y actualizacin ecogrfica, que constituye la esencia y el sentido de existir de la AEED y de la conciencia clara de que no exista una publicacin que recogiera los diferentes aspectos ecogrficos necesarios para un desarrollo integral de nuestra especialidad. El tratado ha sido coordinado en sus diferentes partes por los miembros de la Junta Directiva de la AEED, que tuve en su momento el honor de presidir. En l, han colaborado especialistas expertos en cada uno de los captulos de una manera absolutamente altruista, lo que en la poca que vivimos, merece mi ms profundo agradecimiento. El Tratado fue concebido con la suficiente amplitud para que sirva como libro de aprendizaje o libro de texto y con una distribucin que permite su uso como libro de consulta en la prctica diaria. Consta de una parte diagnstica de ecografa en modo B, en la que nos pareci obligado incluir dos captulos generales de ecografa urolgica y ginecolgica, cuyo conocimiento permite al gastroenterlogo evitar consultas ecogrficas la mayor parte de las veces innecesarias a otros especialistas. Un tercer captulo sobre ecografa peditrica, pretende informar al gastroenterlogo sobre aspectos especiales de la edad peditrica, aspectos que nos plantean dudas en la prctica diaria.

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XVI Presentacin La segunda parte referida a ecografa Doppler, incluida su aplicacin en el trasplante heptico, se trata con extensin en seis captulos. La ecografa intervencionista percutnea, se desarrolla en la tercera parte del tratado de una forma eminentemente prctica y comprensible, La ltima parte del tratado se ha dedicado a la Ultrasonografa endoscpica, cada vez con ms auge y trascendencia en nuestra especialidad. Se han incluido en esta parte aspectos novedosos de diagnstico con minisondas, y un captulo sobre elastografa ecoendoscpica, tcnica que ha demostrado su importancia en el diagnstico diferencial incruento entre patologa inflamatoria y tumoral pancretica, y que sin duda tendr un importante desarrollo en el futuro. Por ltimo, no podra terminar esta presentacin sin poner un nfasis especial en mi profundo agradecimiento a mis compaeros de la Junta Directiva de nuestra Asociacin, que han sido los coordinadores de las diferentes partes del tratado. Sin su trabajo y sacrificio no habra sido posible esta obra. Espero que este tratado represente una importante ayuda en la prctica diaria de nuestra especialidad; al menos con esa finalidad se imagin y con ese deseo ha sido escrito. Luis Gil Grande, Presidente de la AEED

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Parte I

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ECOGRAFA EN MODO B (Captulos 1-14) ECOGRAFA DOPPLER (Captulos 15-20) ECOGRAFA INTERVENCIONISTA Y 3D (Captulos 21-28)

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ULTRASONOGRAFA TRANSABDOMINAL

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Principios fsicos de ecografa

L. Adn Merino, C. Froiln Torres, J.M. Segura Cabral

FSICA DE LOS ULTRASONIDOS. FORMACIN DEL ECO. ATENUACIN DEL ECO. RESOLUCIN. ECOGENICIDAD. ARTEFACTOS. BIBLIOGRAFA

FSICA DE LOS ULTRASONIDOS

Ciclo

Es el dibujo de una trayectoria de una onda entre dos puntos homlogos. La longitud de onda es la distancia de un ciclo. Periodo

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Figura 1.1. Rangos sonoros.

Para comprender el ultrasonido primero hemos de conocer el concepto de sonido. ste se define como la sensacin producida a travs del odo por una onda originada por la vibracin de un cuerpo elstico y propagado por un medio material a travs de compresiones y dilataciones peridicas de ste. Los ultrasonidos son ondas de la misma naturaleza que los sonidos, pero su frecuencia es superior al lmite perceptible por el odo humano (> 20 Khz.)(1). En la Figura 1.1 se representa los tipos de sonidos y aquellos ultrasonidos que son empleados en el diagnstico ecogrfico. Conozcamos las siguientes propiedades bsicas de las ondas sonoras (Figura 1.2).

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Amplitud

Es el tiempo que se emplea en completar un ciclo.

Es la diferencia mxima de separacin de un punto del ciclo en relacin con la posicin de equilibrio, es decir, la altura mxima de la onda. En toda onda material, la intensidad en un punto depende de la amplitud de la vibracin en ese punto. Por tanto la amplitud de la onda es la intensidad

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Frecuencia

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Figura 1.2. Esquema de onda acstica.

relativa de la energa acstica. Dicha amplitud disminuye a medida que el sonido se propaga a travs del cuerpo. La intensidad de la energa acstica se puede expresar en decibelios (dB), que se calcula como un cociente de intensidades: dB = 10 log (I/Io) (donde I es la intensidad del haz en cualquier punto e Io la intensidad inicial).

Es el nmero de ciclos que pasan por un punto en un segundo. La unidad de frecuencia es el Herzio (Hz.), que equivale a un ciclo por segundo. El Megahercio (Mhz.) equivale a un milln de Hz. El periodo y la frecuencia son recprocos.

4 Tratado de ultrasonografa abdominal

Velocidad Es la distancia recorrida por la onda por unidad de tiempo. Como ya hemos comentado, la onda acstica consiste en una serie de compresiones y rarefacciones transmitidas en un medio. Por tanto el medio es necesario para que se propaguen las ondas, determinando su velocidad. La velocidad en los distintos medios es diferente, establecindose para los tejidos blandos una velocidad media de 1.540 m/s (Tabla 1.1).
Tabla 1.1 Velocidad de propagacin del sonido en los tejidos humanos. Aire 331 m/s Parnquima heptico 1.549 m/s Parnquima esplnico 1.566 m/s Msculo 1.568 m/s Promedio en los tejidos humanos blandos 1.540 m/s Hueso 3.360 m/s

Z=dv

(z = impedancia, d = densidad, v = velocidad de la onda sonora).

Todos conocemos el fenmeno que ocurre cuando al emitir un sonido fuerte en el borde de un desfiladero, al cabo de unos segundos este sonido se vuelve a percibir con menor intensidad. Estos sonidos que percibimos son los ECOS de los emitidos. Esto es debido a que los sonidos emitidos que llegan perpendiculares al otro lado del desfiladero, al chocar contra un medio diferente al aire, se reflejan volviendo al punto de partida. El sonido se transmite en todas direcciones a travs del aire. Al chocar con una superficie de diferente densidad, una parte sigue en ese nuevo medio pero otra se refleja. Este segundo sonido es el eco del sonido inicialmente emitido y se percibir en el punto emisor como un sonido de igual tono y timbre pero de menor intensidad y diferido en el tiempo. Esto mismo lgicamente ocurre con los ultrasonidos. Durante la progresin de los mismos a travs de un medio, parte de ellos van a ser reflejados cuando tropiezan en su camino con otro medio diferente, produciendo ecos. El lmite o zona de contacto entre dos medios se llama interfase y es a este nivel, y dependiendo de las diferencias en su capacidad de conducir el sonido, donde se van a producir los ecos. (Figura 1.3). Es interesante destacar las muy escasas diferencias existentes entre los distintos tipos de tejido en relacin con su capacidad de conducir el sonido (echemos otro vistazo a la tabla de velocidades). An as sus densidades son lo suficientemente diferentes como para crear interfases capaces de diferenciarlos en la imagen. Solo el aire y el hueso se di-

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FORMACIN DEL ECO

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La impedancia se define como la medida de oposicin de un medio a la propagacin de las ondas y resulta del producto entre la densidad del medio y la velocidad del sonido en l. Se expresa por la siguiente frmula:

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Figura 1.3. En la Figura 1.3a observamos la propagacin de las ondas de sonidos a travs de tres tejidos diferentes, con sus correspondientes interfa-ses. En cada interfase solo una pequea parte de la onda del sonido original () se reflejara como eco (). Por el contrario en la Figura 1.3b se observa una mayor diferencia de interfases. Como consecuencia la parte reflejada de la onda ser mayor que la que se refleja en 3a. Si la reflexin es total, el sonido no progresa, generando una sombra llamada sombra acstica.

ferencian notoriamente del resto de los tejidos humanos en cuanto a la velocidad con la que conducen las ondas de sonido. Cuando la onda se encuentra con estos dos medios, el resultado consiste en una reflexin total, no quedando ningn resto de sonido por detrs capaz de generar una imagen (Figura 1.3b). Por ello uno de nuestros objetivos durante la exploracin ser evitar el aire intestinal o la presencia de una costilla mediante la manipulacin del transductor. En este aspecto desempea un papel decisivo la presin del transductor sobre la pared abdominal y la aplicacin de gel de contacto para desplazar el aire(2). Como hemos dicho la imagen ecogrfica se genera por la reflexin en las interfases. Las reflexiones que se reciben suelen ser las que inciden perpendicularmente. Por lo tanto, en las imgenes en escala de grises es importante explorar de manera perpendicular al objeto de inters para lograr la mejor reflexin(3). El sonido que no es reflejado es refractado, o cambia de direccin, al atravesar la interfase (Figura 1.4).

Figura 1.4. Reflexin (a) y refraccin (b) de una onda.

Principios fsicos de ecografa

ATENUACIN DEL ECO

Un concepto importante es la amortiguacin (atenuacin) que sufre el sonido al propagarse. La onda sonora pierde intensidad de forma progresiva en su recorrido y esta prdida depende en gran medida tanto de las caractersticas de la onda emitida como de las propiedades del medio por el que se propaga. En general, para los tejidos blandos se admite una prdida de 1 decibelio por cada cm recorrido y por cada Mhz, lo cual quiere decir que un haz ultrasnico con una frecuencia de 1 Mhz pierde 1dB de amplitud por cada centmetro que recorre. Por tanto la propagacin del sonido es finita(1). La atenuacin de un ultrasonido al propagarse por un medio es diferente dependiendo de la frecuencia de dicho ultrasonido. La profundidad a la que es capaz de llegar un ultrasonido de baja frecuencia es mayor que a la que llega uno de alta frecuencia (Figura 1.5).

COMPENSACIN DE LA PRDIDA DE INTENSIDAD DEL ECO: GANANCIA

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C D
Figura 1.6. La imagen (a) se ha realizado con una ganancia global aumentada respecto a (b). En (c) se ha realizado un ajuste de ganancia mayor para estructuras superficiales, mientras en (d) la ganancia era mayor para estructuras profundas.

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B

Los ecgrafos tienen un mecanismo para compensar la prdida de intensidad del ultrasonido cuando progresa en un medio fsico. Como el ecgrafo mide tiempos, amplifica los ecos en funcin del tiempo al que van llegando a la sonda. Es decir, aade una ganancia artificial a los ecos ms profundos. Esa ganancia o amplificacin se llama compensacin de la ganancia en el tiempo (Time Gain Compensation)(4). No todos los rganos atenan el sonido en la misma proporcin. Debido a esto, el ecgrafo tiene la posibilidad de que el explorador modifique esas ganancias en funcin de la profundidad (tiempo). Para ello el ecgrafo tiene unos elementos de regulacin, cada uno para un nivel de profundidad

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Figura 1.5. Variacin de la atenuacin del eco con distintas frecuencias de US. La atenuacin de intensidad de un ultrasonido de 3.5 Mhz es menor que la de un ultrasonido de mayor frecuencia, de 10 Mhz.

diferente, los cuales podemos modificar. A esta maniobra se la denomina ajuste de la curva de ganancia y es uno de los factores fundamentales para obtener una imagen de calidad. En el caso de que estemos explorando a un individuo delgado, con poco panculo adiposo, el ultrasonido pierde mucha menos energa al atravesar sus estructuras que en un individuo obeso. Para compensar esta prdida global de energa acstica el ecgrafo tiene la posibilidad de aadir una amplificacin artificial a todos los ecos que recibe independiente de la profundidad de la que procedan. Esa amplificacin se denomina ganancia global y tambin puede ser modificada por el explorador (girando un mando que en general es en forma de rueda) (Figura 1.6). Al amplificar todos los ecos, tambin condicionamos un aumento de los ecos de

6 Tratado de ultrasonografa abdominal

fondo artefactuales (ruido), y la imagen pierde parte de su nitidez. Por esto es conveniente trabajar con la menor ganancia global posible para obtener una imagen adecuada.

RESOLUCIN
La resolucin se refiere a la nitidez y el detalle de la imagen, dividindose en dos tipos(4): La resolucin axial (en profundidad) es la separacin mnima entre dos puntos reflectores situados en el trayecto longitudinal del haz, necesaria para producir reflexiones separadas (Figura 1.7a). sta mejora con las frecuencias ms altas del haz. Por tanto a ms Mhz mayor es la resolucin. Sin embargo siempre hay una contrapartida: al aumentar la frecuencia disminuye la penetracin porque aumenta la atenuacin (que como ya sabemos es la prdida de energa de la onda acstica al atravesar el medio). La resolucin lateral se define como la separacin mnima entre dos puntos perpendiculares a la trayectoria del haz necesaria tambin para producir reflexiones separadas (Figura 1.7b). La resolucin lateral nunca es tan buena como la axial y depende fundamentalmente del dimetro del material piezoelctrico.

Figura 1.7. Resolucin axial o en profundidad (arriba) y resolucin lateral (abajo).

El haz de ultrasonidos tiene dos campos primarios: campo proximal (zona de Fresnel) y el campo lejano (zona de Fraunhofer) (Figura 1.8). Para la aplicacin clnica, la zona de inters debe situarse en el campo proximal, entre el transductor y el foco. (Figura 1.9) El haz empieza a divergir en el campo lejano, lo que suele perjudicar a la calidad de imagen. En los ecgrafos modernos, con emisores-receptores mltiples en el transductor, se pueden realizar focalizaciones electrnicas dinmicas con lo que se mejora sensiblemente la resolucin lateral a distintas profundidades(5).

Figura 1.8. Campo proximal, foco y campo lejano.

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ECOGENICIDAD

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Figura 1.9. Imagen con transductor de 12,5 MHz de pared abdominal anterior. Ntese la gran resolucin de las estructuras superficiales (msculos rectos abdominales). La zona de estudio siempre deber estar entre el foco (crculo verde) y el transductor.

En ecografa somos capaces de distinguir los diferentes tejidos u rganos gracias a sus diferencias en la capacidad de conducir la onda de ultrasonido. Los tejidos con muchas diferencias o saltos de impedancia acstica producirn muchos ecos apareciendo en la imagen como claros o hiperecognicos. Al contrario los rganos con pocos saltos de impedancia aparecern oscuros o hipoecognicos. Los lquidos homogneos (bilis, sangre, quistes, ascitis) conducen la onda ultrasnica sin ocasionar ningn salto en la impedancia, apareciendo negros o anecognicos. Es importante tener este concepto claro. La cantidad de saltos de impedancia que un tejido ocasiona en la onda de ultrasonido es independiente de su densidad. Por tanto, un especialista en ecografa nunca escribir en un informe que una determinada lesin tiene un aumento o disminucin de su densidad. Si as fuera estara demostrando que no ha entendido el concepto de ecografa y sus diferencias con los procedimientos radiolgicos convencionales. Las densidades fsicas no son representadas en la imagen ecogrfica. Un ejemplo sera una esteatosis heptica, que aparece en el TC con menor densidad, siendo en la ecografa hiperecognico respecto al parnquima normal. Esto es debido a que la infiltracin grasa condiciona un aumento en los saltos de impedancia, a pesar de la disminucin de la densidad(2). El haz de ultrasonido se produce en el transductor que aprovecha el efecto piezoelctrico de ciertos cristales naturales como el cuarzo (o en la actualidad de porcelanas sintticas). ste efecto convierte la energa elctrica en energa mecnica. Inicialmente una estimulacin de alto voltaje del cristal hace que vibre a su frecuencia de resonancia generando as el ultrasonido. El material piezoelctrico tambin puede convertir la energa mecnica en elctrica, lo que

Principios fsicos de ecografa

Figura 1.10. Tipos de transductores. (a) Sectorial. (b) Lineal. (c) Convexo.

permite que el transductor pueda enviar y recibir ondas acsticas(4). En la ecografa abdominal se van a utilizar fundamentalmente tres tipos de transductores. TRANSDUCTOR SECTORIAL

Genera una imagen en forma de abanico que es muy estrecha en las proximidades del transductor y que se va haciendo cada vez ms ancha a medida que aumenta la profundidad de penetracin. Una ventaja de ste tipo de transductor es que permite obtener la imagen a travs de los espacios intercostales (Figura 1.10 a). TRANSDUCTOR LINEAL

Enva hacia el tejido ondas de ultrasonido paralelas entre s, produciendo una imagen rectangular. Una ventaja es la buena resolucin espacial cercana al transductor (utilizan preferentemente altas frecuencias, cercanas a 10 Mhz.). Son tiles para el diagnstico de enfermedades de tejidos blandos (pared abdominal en nuestro caso) (Figura 1.10b). TRANSDUCTOR CONVEXO (CURVED ARRAY)

Es un tipo mixto entre los dos tipos de transductores descritos antes. ste es el que se aplica fundamentalmente en la ecografa de abdomen, con frecuencias entre 2,5 y 6 Mhz. (Figura 1.10c). Existen en la actualidad, transductores multifrecuencia que permiten aumentar la frecuencia central o promedio en nios y pacientes delgados o disminuirla en pacientes obesos. Merece la pena recordar que cuanta ms alta es la frecuencia mejor ser el poder de resolucin pero la penetracin ser menor, por lo que la eleccin del transductor dependiendo de la estructura a estudiar es esencial.

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ARTEFACTOS
REVERBERACIN SOMBRA ACSTICA

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Los artefactos son imgenes que aparecen en la pantalla del monitor y no corresponden a ecos reales. Su problema es que pueden conllevar a interpretaciones equivocadas, aunque en otras ocasiones nos pueden ayudar a localizar patologa (gas, litiasis, quistes). Algunos de los artefactos ms comunes son(1-5): Es debido a que los ecos reflejados, en su regreso, vuelven a encontrar interfases o saltos de impedancia que les envan de nuevo a la profundidad. Es all donde volvern a reflejarse para volver al transductor tras un tiempo de retraso. Esto es codificado por el transductor errneamente como si estuvieran a mayor profundidad. En la imagen aparecen como lneas transversales al haz que ensucian el campo proximal (Figura 1.11). Disminuyen al atenuar la ganancia. REFUERZO ACSTICO POSTERIOR Se produce cuando el ultrasonido atraviesa un medio sin interfases en su interior, generalmente lquido. La porcin de sonido que atraviesa dicho medio sufrir menor atenuacin que las porciones vecinas que atraviese estructuras slidas. La consecuencia es que las estructuras que se siten por detrs de l tendrn una mayor riqueza de ecos, aunque esta no sea su verdadera naturaleza (Figuras 1.12a y 1.13a). Ocurre cuando la onda de sonido choca con una interfase que separa dos estructuras con una diferencia muy alta

8 Tratado de ultrasonografa abdominal

Figura 1.12. (a) Quiste heptico simple, observando refuerzo acstico posterior (flecha naranja) y sombras marginales (flecha verde). (b) Litiasis biliar con sombra acstica posterior.

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ARTEFACTO DE REFRACCIN

de impedancias. La onda ultrasnica es completamente reflejada, quedando una sombra posterior (Figuras 1.12b y 1.13b). Entre estas estructuras que condicionan reflexin total de la onda se encuentran las calcificaciones (litiasis, granulomas), hueso (costillas) o aire (gas intestinal). ste ltimo adems de producir sombras acsticas pobres en ecos, tambin puede producir artefactos posteriores por vibracin o reflexin mltiple, que son ricos en ecos (en cola de cometa).

Cuando un haz snico incide tangencialmente a una superficie curva, como por ejemplo un quiste, sufre fenmenos de refraccin y dispersin, condicionando una sombra marginal (Figura 1.12a y 1.13a).
Figura 1.13. Refuerzo y sombra acstica posterior. Sombras marginales (flecha roja).

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Figura 1.11. El ejemplo ms frecuente de reverberacin consiste en la aparicin de imgenes lineales paralelas entre s y superpuestas en la cara anterior de la vejiga (Fig. 1.11b). Este artefacto es ocasionado por la presencia de fuertes interfases que condicionan que parte de las ondas de ultrasonidos en su regreso al transductor, sean reflejadas de nuevo en profundidad, regresando posteriormente con cierta demora (Fig. 1.11a).

Principios fsicos de ecografa

IMAGEN EN ESPEJO

El equipo ecogrfico da por supuesto que el sonido se transmite en lnea recta, e interpreta que todos los ecos proceden del eje central del haz. Cuando las ondas de ultrasonido no siguen un curso recto pueden condicionar falsas imgenes. Generalmente estos ecos se pierden, no volviendo al transductor y no generando imgenes. La imagen en espejo se produce cuando las ondas de ultrasonido se desvan al chocar con una superficie cncava, como por ejemplo el diafragma. Al reflejarse posteriormente dichas ondas, volvern de nuevo al diafragma, se volvern a desviar en sentido contrario, regresando de nuevo al transductor. El equipo procesar dichas ondas como si se encontrarn justo por detrs del diafragma, generando una doble imagen especular en relacin con

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BIBLIOGRAFA

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Figura 1.14. Sobre superficies fuertemente refractoras, como el diafragma, las ondas de ultrasonidos pueden desviarse y generar un artefacto en espejo (Fig. 1.14b). Observe en la Figura 1.14a como se refleja la vena cava inferior y el parnquina heptico por encima del diafragma en la terica localizacin del pulmn.

la superficie que las desvi, en este caso el diafragma (Figura 1.14).

1. Segura Grau A, Segura Grau E, Mora Sanz P, Segura Cabral JM. Principios fsicos y tcnica de Exploracin. En: Segura Cabral JM. (ed.) Ecografa digestiva. Madrid, Ediciones de la Universidad Autnoma de Madrid. 2008. (pgs. 15-29). 2. Hofer Matthias. Curso bsico de ecografa. 5.a edicin. Madrid, Ed. Mdica Panamericana, 2006. 3. Krebs CA, Giyanani VL, Eisenberg RL. Doppler color. Madrid, Ed. Marban. 2004. 4. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Diagnstico por ecografa. Madrid, Ed. Marban. 1999. 5. Krebs CA, Giyanani VL, Eisenberg RL. Ultrasound atlas of disease processes. CT: East Norwalk, Appleton and Lange. 1993.

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Anatoma ecogrfica y seccional del abdomen

E. Martn Arranz, M.D. Martn Arranz, J.M. Segura Cabral

INTRODUCCIN. HGADO. SISTEMA BILIAR. BAZO. PNCREAS. APARATO URINARIO. GLNDULAS SUPRARRENALES. TRACTO GASTROINTESTINAL. GRANDES VASOS. CORTES SECCIONALES. BIBLIOGRAFA.

INTRODUCCIN

HGADO

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ANATOMA

El estudio del hgado es una de las principales utilidades de la ecografa abdominal, siendo un rgano muy accesible para la exploracin(2). Generalmente la exploracin se realiza por va subcostal, con maniobras de inspiracin profunda para que el hgado descienda en la cavidad abdominal. En ocasiones es necesario completar la exploracin por va intercostal.

El hgado es el rgano slido de mayor tamao del organismo. Situado bajo el diafragma tiene forma piramidal, con la base apoyada en la pared lateral y el vrtice hacia la izquierda. Anatmicamente se divide en dos lbulos, derecho e izquierdo, separados por el ligamento redondo y falciforme. Sin embargo, la divisin en segmentos funcionales es la ms utilizada actualmente. Cada segmento tiene una rama propia de la vena porta en su centro y est limitado por las venas hepticas(1,3). El segmento I corresponde al lbulo caudado, delimitado entre la vena cava posteriormente, la vena porta anteriormente y lateralmente por el ligamento venoso. El lbu-

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Como se explica con detalle en el Captulo 1, la ecografa se basa en la representacin grfica de la reflexin de los ultrasonidos al chocar contra los distintos tejidos del organismo. Esto produce en el equipo una imagen seccional de la zona explorada. Como en cualquier tcnica de imagen es fundamental conocer los principios anatmicos, y las medidas normales de los rganos abdominales para poder interpretar correctamente la ecografa. La exploracin se debe realizar en ayunas para evitar la interposicin de gas intestinal y no artefactar el estudio con los cambios postpandriales que se producen en algunos rganos abdominales, como la contraccin de la vescula o el hiperaflujo de sangre al sistema portal(1).

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Figura 2.1. Vista anterior de la divisin en segmentos hepticos.

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lo izquierdo comprende los segmentos II, III y IV. El lbulo derecho se divide en los segmentos V, VI, VII y VIII(3). (Figura 2.1).

Asimismo, el hgado se ve atravesado por ligamentos y cisuras. De especial importancia es conocer el ligamento redondo, situado entre las capas del ligamento falciforme. Se dirige desde la porta izquierda hacia la superficie caudal del hgado, dando lugar ecogrficamente a una imagen redondeada en cortes transversales, hiperecognica y con sombra, que no debe confundirse con una lesin ocupante de espacio(1). El hgado presenta doble vascularizacin: portal, y arterial. La arteria heptica comn se origina en el tronco celaco, para dirigirse hacia el hilio heptico sobre la cabeza pancretica, dando lugar a la arteria gastroduodenal y continuan con la arteria heptica propia, que en el hilio se divide en derecha e izquierda. El drenaje venoso corre a cargo de las venas hepticas y suprahepticas, que drenan en la cava. stas se disponen de forma longitudinal hacia la cava inferior, abrindose en abanico. En el 70% de los individuos existen tres venas

12 Tratado de ultrasonografa abdominal

hepticas principales, la izquierda, media y derecha, aunque existen variaciones interindividuales. La vena porta se forma a partir de la confluencia de la vena mesentrica superior y la vena esplnica, dirigindose despus cranealmente y hacia la derecha al hilio heptico, donde se bifurca dando lugar a la porta derecha y la porta izquierda. Estas ramas portales se dividen posteriormente dando las ramas de los segmentos hepticos descritos previamente (Figura 2.2). El parnquima heptico se ve atravesado por estructuras tubulares, las ramas portales, biliares y suprahepticas. Generalmente, se distinguen con facilidad los vasos portales de los suprahepticos por la presencia en los primeros de una pared ecognica, de la que carecen los vasos suprahepticos(4). La medicin de la porta se realiza en el hilio, a la altura en que se cruza con la arteria heptica, aceptndose comnmente como normal una porta menor de 12 mm y patolgica si es mayor de 13 mm(1). Los vasos arteriales no se distinguen ecogrficamente ms all de la arteria heptica propia (Figura 2.3). MEDICIN DEL TAMAO HEPTICO El tamao heptico se valora ecogrficamente con el dimetro longitudinal del lbulo derecho medido en un corte realizado a la altura de la lnea medioclavicular, en el que se puede observar el hgado y el rin derecho. Se considera patolgico si la medida es superior a 15,5 cm(1,2) (Figura 2.4). No debe confundirse la presencia de hepatomegalia con el lbulo de Riedel, una variante anatmica, frecuente en mujeres, en la cual una lengeta de parnquima heptico se dispone anteriormente al rin.

Figura 2.2. Vena porta dividindose en el interior del hgado.

ASPECTO ECOGRFICO

En la ecografa el hgado aparece como un rgano homogneo, de ecogenicidad similar o muy ligeramente superior a la corteza renal y con un grano ecogrfico fino. Su superficie normal es lisa, apareciendo como una fina lnea hiperecognica(1,3).

Figura 2.3. Lbulos hepticos: A) Derecho. B) Izquierdo.

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Figura 2.4. Corte longitudinal medioclavicular derecho.

La vena esplnica procede del hilio esplnico, recorriendo el abdomen superior de forma transversal en ntima relacin con el pncreas y recibiendo la afluencia de la vena mesentrica inferior a la altura de la cola pancretica. La vena mesentrica superior se dispone de manera longitudinal, inicialmente por delante de la aorta desplazndose ligeramente hacia la derecha en su recorrido, hasta colocarse cercana a la vena cava inferior.

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Anatoma ecogrfica y seccional del abdomen

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Tambin es til la medicin del lbulo caudado, que se realiza en un corte longitudinal sobre la cava, tomando el dimetro anteroposterior del caudado, considerndose normal hasta 35 mm (Figura 2.5).

SISTEMA BILIAR

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Figura 2.6. Coretes ecogrficos de la vascula adyacente a hgado: A) Corte longitudinal. B) Corte transversal en el que se observa asimismo el rin derecho.

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Anatmicamente el sistema biliar comprende los conductos intrahepticos, los hepticos derecho e izquierdo, el heptico comn y el coldoco, con los anexos de la vescula biliar y el conducto cstico. Sin embargo ecogrficamente resulta muy difcil realizar estas precisiones, por lo que habitualmente se habla de la vescula, el cstico, y el conducto biliar principal(1). La vescula biliar se explora bajo el reborde costal derecho, mediante cortes longitudinales y transversales siguiendo el eje de la propia vescula para poder visualizar todo el rgano. Se sita en la cara inferior del hgado, bajo el lbulo derecho, aunque presenta variaciones interindividuales. Se distingue cuello, fondo y cuerpo. El cuello es la parte que mantiene unas relaciones anatmicas ms estables, estando situado cerca de la porta derecha y continundose con el cstico, que no siempre se puede visualizar hasta unirse al heptico comn. La vescula biliar es alargada y ovalada, descrita clsicamente como de forma de pera, si bien es habitual que

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Figura 2.7. Corte longitudinal del hilio heptico visualizndose vena porta y va biliar, y, en transversal a las mismas, la arteria heptica.

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Figura 2.5. Lbulo caudado.

presente variaciones morfolgicas normales como acodamientos o tabiques. Ecogrficamente debe visualizarse como una estructura de bordes ntidos, con una pared hiperecognica, menor de 3 mm, y con un interior anecognico y con refuerzo acstico posterior dado su contenido lquido(5). Su tamao es muy variable, aunque en general se considera normal hasta los 8-9 cm de dimetro longitudinal y 3-4 cm de dimetro transversal(1,2). La va biliar intraheptica se dispone paralela a las ramas portales intrahepticas no siendo visible en condiciones normales. La va biliar principal aparece como una estructura tubular anecognica, con un dimetro transversal inferior a 6 mm, salvo en pacientes colecistectomizados, en los que se considera normal hasta los 10 mm(1). Se sita paralela a la vena porta, inicialmente por delante, para en la porcin intrapancretica pasar a colocarse por detrs, hasta su desembocadura en el duodeno.

14 Tratado de ultrasonografa abdominal

BAZO
El bazo se sita en el hipocondrio izquierdo, y normalmente se explora por va intercostal mediante cortes longitudinales, transversales y oblicuos y se aprecia en la ecografa como una estructura ovalada, de ecogenicidad similar o algo inferior a la del hgado y un patrn homogneo(2). Es frecuente el hallazgo de pequeos bazos accesorios como variante anatmica de la normalidad. Su tamao se valora mediante el dimetro bipolar, en un corte longitudinal a la altura del hilio esplnico, tomando como valor mximo de normalidad 12 cm, si bien, debido a la variabilidad en la forma esplnica en ocasiones es til la medicin del rea esplnica, que el ecgrafo realiza si se delimita el permetro del bazo(1). Esta rea es normal por debajo de los 55-60 cm2.

Figura 2.8. Corte en hipocondrio izquierdo mostrando el bazo.

PNCREAS

El pncreas es una estructura alargada, de entre 16 y 20 cm de longitud situada transversalmente en el retroperitoneo superior, a la altura de L1-L2. El pncreas no siempre es valorable mediante ecografa, por la interposicin de gas abdominal o por obesidad, siendo correcta su visualizacin en torno al 75% de las ecografas. Ecogrficamente tiene forma curvada,

Figura 2.9. Pncreas: A) Longitudinal. B) Transversal.

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Figura 2.10. Pncreas. Relaciones anatmicas. 1) Duodeno; 2) Vescula biliar; 3) Pncreas; 4) Rin izquierdo; 5) Bazo; 6) Heptico comn; 7) V. Porta; 8) Vena cava inferior; 9) Aorta; 10) Arteria esplnica; 11) Vena esplnica; 12) Vena mesentrica superior; 13) Arteria mesentrica superior (Tomado de (1)).

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en coma. Su ecogenicidad es ligeramente superior al parnquima heptico, homognea o discretamente heterognea, debido a su estructura acinar, si bien el pncreas normal presenta una ecogenicidad uniforme en todas sus regiones (1,6). Se divide en cabeza, cuello, cuerpo, cola y proceso uncinado. La cabeza esta relacionada por detrs con la cava inferior, lateralmente limita con el duodeno. En esta regin se puede identificar la porcin final del coldoco. Si la presencia de gas duodenal dificulta la visualizacin de la cabeza pancretica puede colocarse al paciente en decbito lateral izquierdo. El proceso uncinado es el segmento de tejido pancretico que se extiende desde la parte posterior de la cabeza, se sita adyacente y posterior a la vena mesentrica superior. Para visualizarlo, se debe desplazar ligeramente el traductor hacia abajo. El cuerpo pancretico se sita anterior a la aorta y la arteria mesentrica superior, y posteriormente al estmago, mientras que la cola se relaciona con la cara inferior del bazo, con los vasos esplnicos y el rin izquierdo. La vena esplnica lo recorre en toda su longitud por su cara posterior y craneal, constituyendo una excelente referencia para la identificacin de la glndula pancretica.

Anatoma ecogrfica y seccional del abdomen

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El conducto pancretico principal lo recorre siguiendo su eje longitudinal, desembocando en el coldoco a la altura de la papila. El conducto pancretico principal es visible en ocasiones, considerndose normal un conducto sin dilataciones y de dimetro transversal de hasta 2 mm.

gitudinales(1). En el hilio renal se aprecia la arteria renal, la vena renal y la pelvis renal. VEJIGA Para poder estudiarla correctamente es necesaria una adecuada replecin de orina. Longitudinalmente, la vejiga tiene una forma triangular, mientras que si se observa en sentido transversal adopta una forma cuadrangular. Sus paredes estn bien delimitadas, siendo lisas y uniformes. Si en posicin transversal angulamos la sonda ecogrfica sobre el pubis exploramos el trgono, la zona en contacto con la prstata del varn y el tero en las mujeres. PRSTATA Al igual que en la exploracin vesical, la vejiga debe tener cierta replecin para valorarla adecuadamente por va abdominal. Ecogrficamente aparece como una estructura redondeada, hipoecognica, con un dimetro anteroposterior de 2-3 cm y trasversal de entre 3 y 5 cm(7).

APARATO URINARIO
RIONES Los riones normales del adulto miden entre 9 y 11 cm de longitud y unos 5 cm de anchura. El rin izquierdo se sita algo ms alto en la cavidad abdominal. Vistos en seccin tienen tres partes diferenciadas, corteza, mdula y senos renales. La corteza presenta, como hemos dicho, una ecogenicidad similar al hgado, y aparece en un corte longitudinal como una banda perifrica de aproximadamente 1-2 cm. La mdula renal est formada por las pirmides, los vasos arcuatos y las columnas de Bertin. El seno renal aparece como una imagen hiperecognica oval en cortes lon-

Figura 2.11. Rin: A) Longitudinal. B) Transversal.

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Figura 2.12. Vejiga y tero: A) Longitudinal. B) Transversal.

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16 Tratado de ultrasonografa abdominal

Figura 2.13. Prstata: A) Longitudinal. B) Transversal.

Cranealmente a la prstata se aprecian dos estructuras de pequeo tamao, hipoecoicas y de forma semilunar que corresponden a las vesculas seminales.

GLNDULAS SUPRARRENALES

TRACTO GASTROINTESTINAL

La imagen del intestino normal es una imagen redondeada, con centro ecognico variable segn su contenido y con pared hipoecognica. Para valorar patologa, es fundamen-

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Figura 2.14. Corte transversal donde se visualizan los grandes vasos. Figura 2.15. Esquema anatmico de los grandes vasos del abdomen y del eje esplenoportal. A = Aorta. CI = Vena cava inferior. TC = Tronco celaco. AH = Arteria heptica. AE = Arteria esplnica. AMS = Arteria mesentrica superior. ARD = Arteria renal derecha. ARI = Arteria renal izquierda. VRD = Vena renal derecha. VRI = Vena renal izquierda. VE = Vena esplnica. VMS = Vena mesentrica superior. VP = Vena porta. VBP = Va biliar principal.

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Es una estructura hipoecognica triangular de tamao inferior a 3 cm. En condiciones normales son difciles de visualizar por su localizacin profunda y tamao. En el lado derecho se encuentra situada entre el hgado, el polo renal superior derecho y cava inferior debiendo buscarse en cortes trasversales u oblicuos. Para visualizar la izquierda debemos alinear en un corte longitudinal bazo, rin izquierdo y aorta abdominal.

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GRANDES VASOS

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tal el grosor de la pared, que en condiciones normales es menor de 5 mm y patolgico claramente si es mayor de 10 mm.

Los vasos son estructuras con contenido lquido, por tanto se identifican ecogrficamente como formaciones tubulares, anecognicas y de paredes hiperecognicas. La aorta abdominal discurre longitudinalmente por el abdomen, apoyndose sobre el borde izquierdo de los cuerpos vertebrales. Su calibre va disminuyendo progresivamente, desde los aproximadamente 3 cm del hiato diafragmtico a los 2 cm en la bifurcacin de las iliacas(1,8). Las ramas de la aorta de inters ecogrfico son el tronco celaco, las mesentricas superior e inferior y las renales.