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Reviso

Afogamento na infncia: epidemiologia, tratamento e preveno


Drowning in childhood: epidemiology, treatment and prevention
David Szpilman1

Resumo

Abstract

Objetivo: Fazer uma reviso crtica a respeito da epidemiologia e do tratamento do afogamento na populao peditrica. Fontes de dados: Foram pesquisados todas as fontes bibliogrficas do sistema Medline (internet), artigos apresentados em congressos, recomendaes internacionais, bem como livros sobre emergncia e terapia intensiva. Sntese dos dados: A cada ano, 500.000 pessoas morrem afogadas em todo o mundo. Os principais fatores de risco para o afogamento so: a idade, ser do sexo masculino, o uso de bebidas alcolicas, a baixa condio socioeconmica e a falta de superviso. Mundialmente, o afogamento constitui a primeira causa de morte do sexo masculino na faixa etria entre 5 e 14 anos, sendo a segunda causa no Brasil desse grupo. Em nosso pas, h 7.210 mortes ao ano por afogamento (5,2/100.000 habitantes), sendo mais freqentes os casos em gua doce (rios, lagos e represas). Esta reviso procura difundir para os pediatras conceitos relativos a uma nova definio do afogamento, sua nomenclatura e classificao; a cadeia de sobrevivncia; as tcnicas mais adequadas de resgate; o tratamento e as novas abordagens na ressuscitao da criana afogada. Concluses: Nos ltimos 15 anos houve acentuada valorizao do tema afogamento, resultando em reduo da morbimortalidade por essa causa. Todavia, o afogamento ainda constitui grave e negligenciado problema de sade pblica, que necessita, com urgncia, em mbito nacional, de campanhas de preveno que objetivem reduzir sua incidncia no s no litoral, mas principalmente no interior do pas. Palavras-chave: Afogamento, ressuscitao, criana.

Objective: To do a critical review of the epidemiology and the treatment of drowning in the pediatric population. Sources: Medline database, internet, papers presented in scientific meetings, international guidelines, and books about intensive care and emergencies. Data synthesis: 500,000 people die of drowning every year worldwide. The main risk factors for drowning are: extremes of age, male gender, consumption of alcoholic beverages, low social and economical condition and lack of supervision. For males between 5 and 14 years of age, drowning is the main cause of death in the world, and the second in Brazil, where 7.210 deaths by drowning (5.2/100,000 inhabitants) are reported each year, mainly in fresh water (rivers, lakes, and dams). This review seeks to circulate among pediatricians concepts related to the new definition of drowning, its nomenclature and classification, the chain of survival, the best rescue techniques, the treatment and the new approaches to resuscitate the drowned child. Conclusions: The last 15 years saw an increase in the importance given to issues related to prevention and treatment of drowning, leading to reduction in morbidity and mortality. However, drowning is still a neglected public health issue, requiring urgently national prevention campaigns directed not only to coastal areas, but mainly to the country inland.

Key-words: Drowning, resuscitation, child.

Mdico do resgate areo do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, Grupamento de Socorro de Emergncia; chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Miguel Couto; diretor e membro do Conselho Mdico da Federao Internacional de Salvamento Aqutico; membro do Comit Nacional de Ressuscitao; scio fundador, ex-presidente e atual diretor da Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico (Sobrasa); membro da Cmara Tcnica de Medicina Desportiva do Cremerj; curso profissional de guarda-vidas pelo Servio de Salvamento de San Diego, Califrnia EUA; membro da Fora Tarefa para o ILCOR 2005 e instrutor
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mdico responsvel pela formao de guarda-vidas e guardies de piscina no Estado do Rio de Janeiro de 1993 a 2003 Endereo para correspondncia: Avenida das Amricas, 3.555, bloco 2, sala 302 Barra da Tijuca CEP 22793-004 Rio de Janeiro/RJ E-mail: david@szpilman.com / www.szpilman.com / www.sobrasa.org Recebido em: 6/5/2005 Aprovado em: 26/7/2005

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David Szpilman

Introduo
Criana e gua so inseparveis. O conforto passado no tero parece motivar nossa busca pela gua e pelo prazer e, invariavelmente, voltamos gua para vrias atividades de lazer, profissional, teraputica, exerccio ou como uma forma de relaxamento. uma ligao muito forte que extrapola o nosso completo entendimento, embora em algumas circunstncias nos deparemos com crianas com medo da gua. O afogamento geralmente est relacionado a atividades de lazer que se transformam em um evento dramtico. Pais, amigos, babs ou parentes podem sentir no apenas grande perda e dor, como tambm culpa por falhar ao prover proteo ou, ainda, intensa raiva daqueles que no prestaram superviso ou cuidados mdicos adequados. Todavia, o afogamento constitui um problema de sade pblica negligenciado(1). A cada ano, o afogamento responsvel por aproximadamente 500.000 mortes no mundo. O nmero exato no conhecido porque grande nmero de mortes no notificado(2). Idade (em seus extremos), sexo (masculino), uso de bebidas alcolicas, condio socioeconmica (considerando renda ou escolaridade) e a falta de superviso so os principais fatores de risco para o afogamento. Considerando-se todos os grupos etrios, homens morrem cinco vezes mais por afogamento que mulheres. Aproximadamente 40% a 45% das mortes ocorrem durante a recreao na gua(3). Crianas, adolescentes e idosos so os grupos etrios com maior probabilidade de afogamento(4). Mundialmente, o afogamento constitui a primeira causa de morte da faixa etria dos 5 aos 14 anos entre os homens e a quinta entre as mulheres(4). Os padres para o afogamento so altamente dependentes de fatores geogrficos. Nos Estados Unidos, o afogamento a terceira causa mais comum de morte acidental em todas as faixas etrias e a segunda para pessoas entre 5 e 44 anos de idade(5). Levando-se em conta todas as mortes por afogamento (4.390) nos Estados Unidos em 1993, 53% das vtimas afogaram-se em piscinas(3), sendo que, naquele pas, 50.000 novas piscinas so construdas anualmente, somando-se s 2,2 milhes de piscinas residenciais e s 2,3 milhes de piscinas no-residenciais j existentes. No Brasil, o afogamento a segunda causa de morte de idades entre 5 e 14 anos e a terceira causa de morte externa para todas as idades. Em nosso pas, h uma mdia de 7.210 mortes por afogamento ao ano (5,2/100.000 habitantes)(6). Ironicamente, 90% delas ocorrem a dez metros de algum tipo de segurana(2). Nas praias do Rio de Janeiro, fatores precipitantes so identificados em 13% de todos os casos; os principais so: ingesto de

lcool (37%), convulses (18%), trauma (acidentes com barcos inclusive; 16,3%), doena cardiopulmonar (14,1%), mergulho em apnia e mergulho autnomo (Scuba 3,7%), mergulho resultando em leso cervical ou traumatismo craniano e outras causas (homicdio, suicdio, sncope, cimbras ou sndrome de imerso 11,6%). importante identificar o perfil das causas determinantes dos casos de afogamento, pois tal identificao pode orientar quanto a mtodos especficos de resgate e ressuscitao. No Brasil, o afogamento acontece mais freqentemente em gua doce, como rios, lagos e represas, contribuindo com metade das mortes por afogamento(7). Como demonstrao de grande diferena cultural e geogrfica, na Holanda h muito mais mortes por afogamento decorrentes de suicdios que por acidente, diferentemente do Brasil e dos EUA. Na Holanda, menos de 6% de todos os afogamentos ocorrem em praias.

Nova definio
O desconhecido impacto que o afogamento representa para a sade pblica deve-se, em parte, enorme falta de dados epidemiolgicos exatos sobre o tema. A coleta de dados para fins epidemiolgicos tem sido prejudicada pela falta de uma definio uniforme e aceita internacionalmente. Isso significa a incluso de casos fatais e no-fatais(8). Recentemente, durante o I Congresso Mundial sobre Afogamentos (WCOD), uma nova definio de afogamento foi estabelecida em consenso, aps dois anos de discusso, e aprovada por todos os participantes da conferncia em junho de 2002. Segundo essa definio: Afogamento: aspirao de lquido no-corporal por submerso ou imerso. Resgate: pessoa resgatada da gua, sem sinais de aspirao de lquido. Cadver: morte por afogamento sem chances de se iniciar reanimao, comprovada por tempo de submerso maior que uma hora ou sinais evidentes de morte a mais de uma hora, como rigidez cadavrica, livores ou decomposio corporal. O processo de afogamento um continuum, que comea quando a via area do paciente est abaixo do nvel da superfcie lquida, geralmente gua, que, se ininterrupta, pode levar ou no morte. O paciente pode ser resgatado a qualquer momento durante o processo e a ele ser fornecida medida apropriada de ressuscitao, quando, ento, o processo de afogamento interrompido. Alm disso, qualquer incidente de submerso ou imerso sem evidncia de aspirao de lquidos deve ser considerado um resgate aqutico (i.e. eventos em que no se

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percebe falha respiratria evidente, com ou sem leses associadas, ou hipotermia). O termo quase afogamento (near-drowning) foi abandonado. Tambm eliminaram-se termos confusos como afogamento seco e afogamento secundrio. A discusso final e definitiva sobre a definio pode ser vista em www.drowning.nl(9).

Fisiopatologia
Apesar de algumas diferenas fisiopatolgicas demonstradas em animais de laboratrio utilizados como modelos experimentais, no h, do ponto de vista clnico e teraputico, distino considervel entre afogamento de gua doce e gua salgada em humanos. A alterao fisiopatolgica mais importante a hipxia(10). Quando no h alternativa para manter as vias areas fora da gua, a apnia a primeira resposta automtica quando ainda no h hipxia e a conscincia est preservada. A gua na boca ativamente cuspida ou engolida. A primeira aspirao involuntria de gua, quando ocorre, provoca freqentemente tosse ou, mais raramente, laringoespasmo, levando hipxia. No caso de laringoespasmo, a hipxia gerada provocar seu relaxamento em alguns segundos ou minutos. Ento, mais gua ser rapidamente aspirada para os pulmes, tornando ineficaz a obteno de oxignio, instituindo-se torpor ou perda de conscincia, com evoluo rpida para a apnia e, finalmente, assistolia. O distrbio respiratrio menos influenciado pela composio da gua e mais, por sua quantidade. A aspirao de gua doce ou salgada produz destruio de surfactante, alveolite e edema pulmonar no-cardiognico, resultando em um aumento do shunt pulmonar e da hipxia(11). Em pesquisa com animais, a aspirao de 2,2 mL de gua/kg diminuiu a presso arterial de oxignio (PaO2) para aproximadamente 60 mmHg em trs minutos(12). Em humanos, pequenas quantidades de gua aspirada, 1-3 mL/kg, produzem grandes alteraes na troca de gases pulmonares e reduzem a complacncia pulmonar em 10 a 40%(11).

Humanos raramente aspiram quantidade de gua suficiente para provocar distrbio eletroltico significativo, portanto as vtimas no necessitam de uma correo inicial de eletrlitos(13). A fibrilao ventricular, quando ocorre, relacionada hipxia e acidose, e no hemlise ou hipercalemia. A hipxia produz uma seqncia de eventos cardacos muito conhecida, com taquicardia, bradicardia, uma fase de contraes cardacas ineficazes, sem pulso, seguida ento de perda completa do ritmo cardaco e da atividade eltrica (assistolia). Os resultados da hipxia so: diminuio do dbito cardaco, hipotenso arterial, hipertenso pulmonar e aumento da resistncia dos vasos pulmonares(11). Tambm comum a intensa vasoconstrio perifrica causada pela hipxia, liberao de adrenalina e hipotermia. Uma vtima pode ser resgatada durante qualquer momento do processo de afogamento e no necessitar de interveno ou, como extremo, pode requerer medidas de ressuscitao cardiopulmonar. Na parada cardiorrespiratria (PCR) causada pelo afogamento, h primeiramente a apnia e, caso a vtima no seja ventilada rapidamente, acontecer a parada cardaca. fundamental enfatizar que o corao e o crebro so os dois rgos com maior risco de dano permanente, aps perodos relativamente curtos de hipxia. O desenvolvimento de encefalopatia por hipxia, com ou sem edema cerebral, a causa mais comum de morbimortalidade em afogados hospitalizados.

Cadeia de sobrevivncia do afogamento da preveno ao hospital (Figura 1)


Em 1996, a United States Lifesaving Association realizou 62.747 salvamentos nas praias norte-americanas, com uma estimativa de oito casos de afogamento para cada morte. No mesmo ano, nas praias da cidade do Rio de Janeiro ocorreram aproximadamente 290 resgates para cada morte notificada (0,34%) e uma morte para cada dez vtimas admitidas no Centro de Ressuscitao de Afogados (CRA). Nos ltimos

Figura 1 Cadeia de sobrevivncia do afogamento

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31 anos de trabalho, foram realizados nas praias aproximadamente 166.000 resgates por guarda-vidas do Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro e 8.500 vtimas precisaram de cuidados mdicos no CRA(14). No afogamento, o resgate componente vital para manter o paciente vivo, lembrando que a avaliao e os cuidados primrios so fornecidos em ambiente altamente hostil, a gua. Portanto, essencial que profissionais de sade, principalmente pediatras, estejam cientes do que consiste a completa cadeia de sobrevivncia do afogamento(15), que inclui desde o atendimento pr-hospitalar at a unidade de emergncia(15).

Preveno

Apesar da nfase no tratamento, a conduta prioritria a preveno. A preveno permanece sendo a mais poderosa interveno teraputica e pode evitar quase 85% dos casos de afogamento. importante que o mdico pediatra transmita aos pais as medidas de preveno especificadas no Quadro 1.
Reconhecimento e alarme do incidente

Qualquer atitude de ajuda deve ser precedida pelo reconhecimento de que algum est se afogando. Ao contrrio da crena popular, a vtima no acena com a mo e tampouco chama por ajuda(16). A vtima encontra-se tipicamente em posio vertical, com os braos estendidos lateralmente, ba-

PRAIAS E PISCINAS SO LOCAIS DE LAZER, EVITE AFOGAMENTOS! Aprenda a nadar a partir dos 2 anos. Mantenha ateno constante nas crianas. Nunca nade sozinho. Mergulho de cabea somente em guas fundas. Prefira sempre nadar em guas rasas. No superestime sua capacidade de nadar, tenha cuidado!

1. Nade sempre perto a um posto de guarda-vidas. 2. Pergunte ao guarda-vidas o melhor local para o banho. 3. No superestime sua capacidade de nadar: 46,6% dos afogados achavam que sabiam nadar. 4. Tenha sempre ateno com as crianas. 5. Nade longe de pedras, estacas ou pers. 6. Evite ingerir bebidas alcolicas e alimentos pesados antes do banho de mar. 7. Crianas perdidas: leve-as ao posto de guarda-vidas. 8. Mais de 80% dos afogamentos ocorrem em valas: A vala o local de maior correnteza, que aparenta uma falsa calmaria e leva para o alto-mar. Se entrar em uma vala, tenha calma, nade transversalmente a ela at conseguir escapar ou pea imediatamente socorro. 9. Nunca tente salvar algum se no tiver condies para fazlo. Muitas pessoas morrem dessa forma. 10. Ao pescar em pedras, observe antes se a onda pode alcan-lo. 11. Antes de mergulhar no mar, certifique-se da profundidade. 12. Afaste-se de animais marinhos, como guas-vivas e caravelas. 13. Tome conhecimento e obedea as sinalizaes de perigo na praia.

Praias

1. Mais de 65% das mortes por afogamento ocorrem em gua doce, mesmo em reas quentes da costa. 2. Crianas devem estar sempre sob a superviso de um adulto: 89% dos afogamentos ocorrem por falta de superviso, principalmente na hora do almoo ou logo aps. 3. Leve sempre a criana consigo, caso necessite afastar-se da piscina. Use sempre telefone sem fio. 4. Isole a piscina: tenha grades com altura de 1,50 m e 12 cm nas verticais. Elas reduzem o afogamento em 50 a 70%. 5. Bia de brao no sinal de segurana cuidado! 6. Evite brinquedos prximos piscina. Isso atrai as crianas. 7. Desligue o filtro da piscina em caso de uso. 8. No pratique hiperventilao para aumentar o flego sem superviso confivel. 9. Cuidado ao mergulhar em local raso (coloque um aviso). 10. Mais de 40% dos proprietrios de piscina no sabem realizar os primeiros socorros cuidado!

Piscinas

Quadro 1 Medidas de preveno de afogamentos

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tendo-os na gua. Indivduos prximos da vtima podem no perceber que esse indivduo est com problemas, assumindo que est apenas brincando na gua. A vtima pode submergir e emergir a cabea diversas vezes, enquanto est lutando para se manter acima da superfcie. As crianas resistem geralmente 10 a 20 segundos em tal luta, enquanto os adultos resistem por at 60 segundos, antes da imerso final(16). Como a respirao instintivamente tem prioridade, a vtima de afogamento geralmente incapaz de gritar por socorro.
Suporte bsico de vida e resgate na gua

Para aqueles que no so guarda-vidas, a prioridade ajudar sem se tornar uma segunda vtima. Se possvel, as pessoas dispostas a ajudar podem utilizar tcnicas como jogar objetos flutuantes, oferecer longos objetos que alcancem a vtima ou, ainda, orient-la como proceder para sair daquela situao (por exemplo, escolhendo uma direo melhor para nadar, tcnicas de flutuao ou encorajando a vtima com afirmaes de que socorro est a caminho). A deciso de realizar o suporte bsico de vida na gua(15) baseia-se no nvel de conscincia da vtima. Caso esteja consciente, o protocolo(17) consiste em resgate at a terra, sem demais cuidados mdicos. Uma vtima apavorada ou em pnico pode ser muito perigosa para o socorrista, uma vez que, ao tentar respirar e se manter na superfcie, pode afog-lo. Por essa razo, mais prudente no se aproximar muito de uma vtima que est se debatendo, a no ser que o socorrista esteja utilizando um objeto de flutuao intermedirio (tubo de resgate). Guarda-vidas utilizam materiais de salvamento especficos para esse propsito, que tambm servem para flutuar o trax e a face, mantendo a cabea e as vias reas fora da gua(16). Para vtimas inconscientes, a medida necessria a instituio imediata de manobras de ressuscitao. A hipxia causada por submerso resulta primeiramente em apnia, ocasionando parada cardaca em intervalo de tempo varivel, porm curto, caso no seja revertida. A ressuscitao aqutica (ventilao apenas) proporciona vtima chance 20 vezes maior de sobrevivncia sem seqelas(17). Os socorristas devem checar a ventilao e, sempre que possvel e indicado, iniciar respirao boca-a-boca ainda na gua. Infelizmente, compresses cardacas externas no tm como ser realizadas de maneira efetiva na gua; logo, a verificao de pulso e as compresses cardacas devem ser feitas quando a vtima estiver fora da gua(18). Existem poucos estudos sobre traumatismos raquimedulares (TRM) na gua. Um deles, abordando praias, avaliou retrospectivamente 46.060 resgates aquticos e demonstrou que a incidncia de TRM muito pequena nesse cenrio (0,009%)(19). Em outro estudo retrospectivo com mais de 2.400 afogamentos,

apenas 11 (<0,5%) mostravam leso de coluna cervical e todos tinham histria evidente de trauma durante mergulho, queda de altura ou acidentes com veculo monitorado(20). Outras localidades aquticas podem ter estatsticas diferentes, dependendo de grande variedade de elementos. Alm do mais, qualquer tempo extra gasto na imobilizao da coluna em vtimas inconscientes sem sinais de trauma pode levar deteriorao cardiopulmonar e, at mesmo, morte. Considerando a baixa incidncia de TRM no afogamento e a possibilidade de desperdcio de tempo precioso para iniciar a ventilao, a imobilizao de rotina da coluna cervical durante resgate aqutico em vtimas de afogamento sem sinais de trauma no recomendada(19,20). Socorristas que suspeitam de uma leso de coluna cervical devem: Fazer a vtima flutuar em posio horizontal, permitindo que as vias areas permaneam fora da gua e, ento, checar a respirao sem hiperextenso do pescoo. Em caso de apnia, iniciar protocolos de ressuscitao aqutica (respirao boca-a-boca). Se houver respirao espontnea, utilizar as mos do socorrista para estabilizar a cabea da vtima em posio neutra. Manter a vtima flutuando, utilizando um suporte dorsal, se possvel, antes de mov-la. Levar a vtima a lugar seco, da melhor maneira possvel, e manter o pescoo dela em posio neutra, alinhando e estabilizando pescoo, cabea e trax, bem como o restante do corpo, caso seja necessrio mover ou virar a vtima(10).
Suporte bsico de vida ao afogado, em terra (Algoritmo 1)

A remoo da vtima para fora da gua deve ser realizada de acordo com seu nvel de conscincia, mas a posio vertical deve ser adotada preferencialmente, para evitar vmitos e demais complicaes de vias areas(20). Em caso de transporte de uma vtima exausta, confusa ou inconsciente, o transporte deve ocorrer em posio mais prxima possvel da horizontal, porm mantendo-se a cabea acima do nvel do corpo(21). As vias areas devem permanecer abertas durante todo o tempo. O primeiro procedimento em terra deve ser posicionar a vtima em posio paralela ao espelho dgua(21), da maneira mais horizontal possvel, deitada em decbito dorsal, distante o suficiente da gua a fim de evitar as ondas. Se a vtima estiver consciente, coloque-a em decbito dorsal, com a cabea elevada. Se estiver ventilando, coloque-a em posio lateral de segurana (decbito lateral)(21). Em um estudo australiano de 10 anos de durao, constatou-se que o vmito ocorreu em mais de 65% das vtimas

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que necessitavam de ventilao de urgncia e em 86% dos que precisavam de respirao assistida, bem como compresses cardacas(22). Mesmo naqueles que no necessitaram de interveno aps o resgate, o vmito ocorreu em 50% das vtimas em terra. A presena de vmito nas vias areas pode acarretar mais broncoaspirao e obstruo, impedindo a oxigenao. O vmito tambm pode desencorajar o socorrista a realizar a respirao boca-a-boca(22). A manobra de compresso abdominal (Heimlich) nunca deve ser realizada como meio para eliminar gua dos pulmes, pois ineficaz e gera riscos significativos de leso. Durante a ressuscitao, tentativas de drenar gua ativamente, colocando-se a vtima em decbito com a cabea abaixo do nvel do corpo, aumentam as chances de vmito em mais de cinco vezes, levando a significativo aumento da mortalidade (19%), quando se compara manuteno da vtima em posio horizontal(21).

Em caso de vmito, recomenda-se virar a cabea da vtima lateralmente e remover o vmito com o dedo indicador, com um leno ou usar aspirao. Uma das decises mdicas mais difceis que um guardavidas ou um tcnico em emergncias mdicas tem escolher como tratar corretamente uma vtima de afogamento. Uma parada cardiorrespiratria (PCR) ou respiratria isolada corresponde a aproximadamente 0,5% de todos os resgates. As dvidas que surgem so relativas principalmente a outras situaes que no a de parada cardiorrespiratria: o socorrista deve administrar oxignio? Chamar uma ambulncia? Transportar a vtima at o hospital ou mant-la sob observao no local do ocorrido? At mesmo mdicos na sala de emergncia dos hospitais podem ficar em dvida a respeito do suporte imediato e contnuo mais apropriado a vtimas de afogamento, pois elas variam quanto gravidade das leses.

Algoritmo 1 A manobra de Heimlich s est indicada em forte suspeita de obstruo de vias areas por corpo estranho. A ventilao ainda dentro da gua no grau 5 reduz a mortalidade em quase 50%. Ao lado do grau de afogamento a mortalidade em percentual (%). Referncias com o autor <szpilman@ccard.com.br> <www.szpilman.com>

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A partir dessa necessidade, um sistema de classificao foi desenvolvido no Rio de Janeiro em 1972 e revisto em 1997(23) para guiar guarda-vidas, socorristas de ambulncia e profissionais de sade em geral no tratamento dos afogados. Esse sistema foi baseado na anlise de 41.279 casos de afogamento resgatados, dos quais 2.304 (5,5%) necessitaram de cuidados mdicos. Em 2001, por meio de um estudo de 10 anos que contou com 46.080 resgates, o sistema foi revalidado(24). Essa classificao(23) (Algoritmo 1) engloba todo o suporte desde o local do acidente at o hospital, recomenda tratamentos e mostra a probabilidade de morte baseada na gravidade das leses identificadas. A gravidade da leso facilmente identificada na cena do acidente, pelo socorrista, pelo tcnico em emergncias mdicas ou por profissionais de sade, utilizando apenas variveis clnicas(23).

Suporte avanado de vida no afogamento (ACLS), no local (Algoritmo 2)

Ao contrrio de opinies passadas, levar o equipamento mdico vtima, em vez de lev-la ao hospital, poupa tempo precioso. O tratamento mdico avanado institudo de acordo com a classificao do afogamento.
Cadver

Vtima com tempo de submerso acima de uma hora ou com sinais fsicos bvios de morte (rigor mortis, livores e/ou decomposio corporal). No iniciar ressuscitao. Encaminhar o corpo ao IML.
Grau 6 Parada cardiorrespiratria

A ressuscitao iniciada por leigos ou guarda-vidas na cena deve ser mantida por pessoal mdico especializado at que seja bem sucedida ou caso no seja possvel aquecer a vtima no local.

Algoritmo 2 No desperdice tempo tentando retirar gua dos pulmes, isso s ir provocar vmitos e maiores complicaes, e no aspire o TOT em demasia pois pode prejudicar a ventilao. No utilize diurticos ou restrio hdrica para reduzir o edema pulmonar. No utilize antibiticos antes de 48 horas, exceto se o acidente ocorreu em gua com alta colonizao bacteriana. No utilize corticosterides, exceto em casos de broncoespasmo refratrio. Trate sempre a hipotermia. No pare a RCP at que a temperatura corporal atinja 34C. Ao lado do grau, a mortalidade geral em percentual (%). TOT: tubo oro-traqueal. Referncias com o autor <szpilman@ccard.com.br> - ano 2001.

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Em ltimo caso, a vtima, enquanto recebe ressuscitao, deve ser transportada at um hospital em que seja possvel aquec-la com tcnicas mais eficazes. A prioridade a manuteno eficiente da ventilao e da oxigenao. O pessoal mdico deve continuar as compresses cardacas, enquanto se inicia ventilao artificial com balo auto-inflvel e oxignio a 15 L/min, at que seja possvel realizar a intubao orotraqueal. Geralmente necessria a aspirao das vias areas antes da intubao. Uma vez intubada, a vtima pode ser ventilada e oxigenada adequadamente, mesmo na presena de edema pulmonar. A manobra de Sellick deve ser usada, se possvel, para prevenir a aspirao e a regurgitao. Somente aspirar a cnula traqueal quando a quantidade de fluido presente no interior da mesma interferir na ventilao. Desfibriladores externos podem ser utilizados para monitorar o ritmo cardaco ainda na cena do acidente. Em vtimas hipotrmicas (< 34o C) e sem pulso, a reanimao cardiorrespiratria deve ser mantida. Embora no seja comum, especialmente em crianas, a fibrilao ventricular pode estar presente em adultos com doena coronariana ou como conseqncia da terapia de suporte avanado de vida, com o uso de drogas pr-arritmognicas (adrenalina). O acesso venoso perifrico a via preferencial para administrar drogas. Embora algumas medicaes possam ser administradas por via traqueal, mesmo na vigncia de edema agudo de pulmo, o quanto da droga ser absorvido e as doses indicadas ainda so assuntos no determinados(16). A dose de adrenalina a ser utilizada ainda um ponto de controvrsia, principalmente no afogamento, quando o intervalo de tempo at o incio da ressuscitao e o resultado da mesma pode variar muito, em comparao a outras causas de parada cardiorrespiratria. Uma dose inicial alta ou progressiva de adrenalina aumenta as chances de recuperao da circulao. Porm, altas doses de adrenalina no melhoram a sobrevida nem o prognstico neurolgico em paradas por outras causas, quando utilizada como terapia inicial. Tampouco ficou provado que altas doses de adrenalina so prejudiciais. Portanto, dose alta de adrenalina no recomendada como rotina, mas pode ser considerada no afogamento, se a dose de 1 mg no surtir efeito (classe indeterminada aceitvel, mas no recomendvel)(23,25,26). Nossa recomendao que se utilize uma dose inicial de 0,01 mg/kg EV aps trs minutos de reanimao cardiopulmonar(27) e, caso no haja resposta, aumentar para 0,1 mg/kg infundida a cada trs minutos de reanimao(10).
Grau 5 Parada respiratria

mos do grau 6, devem ser seguidos at que a respirao espontnea seja restaurada e, ento, seguir os protocolos para o grau 4.
Grau 4 Edema agudo de pulmo com hipotenso arterial

Oxignio com suporte de ventilao mecnica a terapia de primeira linha. Inicialmente o oxignio deve ser fornecido com uma mscara facial a 15 L/min, at que a cnula orotraqueal possa ser introduzida. O afogado grau 4 precisa de intubao orotraqueal em 100% dos casos, devido necessidade de ventilao com presso positiva. A ventilao mecnica indicada em caso de SaO2 menor que 90%, PaCO2 maior que 45 mmHg, freqncia respiratria alta ou grande esforo respiratrio, que pode levar fadiga(16). Os pacientes nesta situao devem permanecer relaxados com drogas (sedativos, analgsicos e bloqueadores neuro-musculares), se necessrio, para tolerar a intubao e a ventilao mecnica, a qual deve fornecer volume corrente de pelo menos 5mL/kg de peso. A frao de oxignio inspirada (FiO2) pode ser 100% inicialmente, mas deve, assim que possvel, ser reduzida para 45% ou menos, com o intuito de evitar a leso pulmonar causada pelo oxignio. Uma presso expiratria final positiva (PEEP) indicada inicialmente com valor de 5 cmH2O e aumentada em 2-3 cmH2O, at que atinja um shunt intrapulmonar (QS:QT) de 20% ou menos, ou uma PaO2/FiO2 (P/F) de 250 ou mais. Caso a hipotenso arterial no seja corrigida com oxignio, deve-se tentar primeiro uma infuso rpida de cristalide (independentemente do tipo de gua responsvel pelo afogamento), antes de reduzir temporariamente a PEEP(11,28).
Grau 3 Edema agudo de pulmo sem hipotenso

Uma vtima com SaO2>90% em uso de oxignio a 15 L/min via mscara facial consegue permanecer sem suporte ventilatrio invasivo em apenas 27,6% dos casos. Os outros 72,4% precisam de intubao e ventilao mecnica, observando-se os mesmos protocolos para os afogados grau 4.
Grau 2 Ausculta com estertores em alguns campos pulmonares

Das vtimas com este quadro clnico, 93,2% necessitam apenas de 5 L/min de oxignio via cnula nasofarngea.
Grau 1 Tosse com ausculta pulmonar normal

Este grau de afogamento geralmente revertido com a chegada do pessoal treinado em suporte avanado de vida. A vtima em apnia exige ventilao artificial imediata. Os protocolos de ventilao e oxigenao, que so os mes-

Estes pacientes no necessitam de oxignio ou suporte ventilatrio.


Resgate Ausncia de tosse ou dificuldade respiratria

Avaliar e liberar do local do acidente, sem necessidade de cuidados mdicos.

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Hospital

O atendimento hospitalar de casos graves (graus 4 a 6) s possvel se os cuidados pr-hospitalares de suporte bsico e avanado tiverem sido feitos de maneira eficiente e rpida. Caso isso no tenha ocorrido, o melhor a fazer seguir o protocolo do algoritmo 2 na emergncia. Cuidados hospitalares so indicados para afogados de graus 2 a 6. A deciso de internar o paciente em um leito de CTI ou de enfermaria em vez de mant-lo em observao na sala de emergncia ou simplesmente dar alta deve levar em considerao fatores como: anamnese completa; histria patolgica pregressa; exame fsico detalhado e alguns exames complementares, como telerradiografia de trax e gasometria arterial. O hemograma e a dosagem de eletrlitos, uria e creatinina tambm precisam ser solicitados seriadamente, embora alteraes nesses exames sejam incomuns. Afogados classificados como grau 3 a 6 devem ser internados no CTI para observao e tratamento adequados. Os pacientes grau 2 devem ser mantidos em observao na sala de emergncia por seis a 24 horas, enquanto os pacientes grau 1 e os resgates sem queixas e co-morbidades podem ser liberados. A Tabela 1 demonstra a mortalidade geral para cada grau de gravidade, a necessidade de hospitalizao e a mortalidade pr-hospitalar e hospitalar. Os pacientes grau 4 a 6 geralmente chegam ao hospital transportados por equipes treinadas em ACLS, j em ventilao mecnica e com oxigenao satisfatrias. Caso contrrio, o mdico da sala de emergncia deve seguir o protocolo de ventilao para afogamento grau 4. A conduta no paciente grau 3 depende de avaliao clnica na cena do acidente e assim que o nvel de oxigenao aceitvel seja estabelecido com o uso da PEEP, essa PEEP deve ser mantida inalterada pelas prximas 48 h, para que seja regenerada a camada de surfactante alveolar. Durante tal perodo, se o nvel de conscincia do paciente permitir que ele respire espontaneamente, bem adaptado ao respirador, uma boa opo pode ser aplicar a da presso positiva contnua nas vias areas (CPAP) com presso de suporte ventilatrio (PSV).

Em raros casos a CPAP pode ser oferecida apenas com o uso de mscara facial (por exemplo, adolescentes cooperativos) ou atravs de cnula nasal (em lactentes, que so respiradores nasais obrigatrios), pois geralmente os pacientes vtimas de afogamento no toleram esse tipo de ventilao. Uma entidade clnica muito semelhante sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) comum aps episdios graves de afogamento (grau 3 a 6). A diferena parece residir apenas no tempo de recuperao e na seqela pulmonar residual, pois no afogamento o curso da doena rpido e no deixa seqela. O manejo clnico do afogado similar aos demais pacientes que apresentam SARA por outros motivos, incluindo cuidados para reduzir os riscos de volutrauma e barotrauma. A utilizao da hipercapnia permissiva no indicada para vtimas de afogamento grau 6 com significativa leso cerebral hipxico-isqumica. Ao contrrio, indica-se hiperventilao leve a moderada, mantendo-se a PaCO2 entre 30-35 mmHg, visando evitar a leso cerebral secundria. Apesar do tratamento, podem ocorrer leses e seqelas neurolgicas graves, como o estado vegetativo permanente nos afogamentos grau 6. As solues colides s devem ser usadas diante de hipovolemia refratria administrao de cristalides, quando estes so insuficientes para recuperar a presso arterial. No existem evidncias para indicar a administrao rotineira de solues hipertnicas e transfuses para vtimas afogadas em gua doce, nem, tampouco, de solues hipotnicas para vtimas de afogamento de gua salgada(11,28). A cateterizao da artria pulmonar, embora em franco desuso atualmente, tambm permite monitorar as funes cardaca e pulmonar, a eficincia da oxigenao e da perfuso dos tecidos e, ainda, a resposta desses parmetros s vrias terapias utilizadas em pacientes instveis hemodinamicamente ou que apresentem disfuno pulmonar grave (graus 4 a 6) e que no tenham respondido reposio de volume com cristalides. O ecocardiograma pode ser utilizado para estimar a funo cardaca, a frao de ejeo e a necessidade de reposio volmica, ajudando a decidir o incio da infuso de aminas vasoativas, inotrpicas ou

Tabela 1 Classificao do afogamento, hospitalizao e mortalidade

Grau Resgate 1 2 3 4 5 6 Total


#

N 38.976 1189 338 58 36 25 185 1.831

Mortalidade geral n (%) 0 0 2 (0,6%) 3 (5,2%) 7 (19,4%) 11 (44,0%) 172 (93,0%) 195 (10,6%)

Hospitalizao n (%) 0 35 (2,9%) 50 (14,8%) 26 (44,8%) 32 (88,9%) 21 (84,0%) 23 (12,4%) 187 (10,2%)

Mortalidade hospitalar n (%) 0 0 2 (4,0%) 3 (11,5%) 7 (19,4%) 7 (33,3%) 10 (43,5%)# 29 (15,5%)#

4 pacientes grau 5 e 162 grau 6 ficaram fora desta tabela por terem apresentado bito pr-hospitalar

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ambas, no caso de falha da ressuscitao com cristalides. Alguns estudos demonstram que a disfuno cardaca com baixo dbito cardaco comum imediatamente aps casos graves de afogamento (graus 4 a 6)(11). O baixo dbito cardaco est associado a altas presses de ocluso da artria pulmonar, presso venosa central elevada e resistncia vascular pulmonar aumentada, que podem persistir por vrios dias aps a restaurao da oxigenao e do dbito cardaco. O resultado a sobreposio de um edema pulmonar cardiognico ao edema pulmonar no-cardiognico. Apesar da diminuio do dbito cardaco, a terapia com furosemida no uma boa opo. Estudos indicam que a infuso de dobutamina para melhorar a funo cardaca a opo mais lgica e potencialmente mais benfica. A acidose metablica ocorre em 70% dos pacientes que chegam ao hospital(13) e deve ser corrigida quando o pH for menor do que 7,20 ou o bicarbonato inferior a 12 mEq/L, com a vtima recebendo suporte ventilatrio adequado(28). A queda significativa do nvel de bicarbonato raramente ocorre nos primeiros dez ou 15 minutos de reanimao cardiopulmonar e seu uso, portanto, indicado somente em reanimaes prolongadas(27). Geralmente, piscinas e praias no apresentam colnias bacterianas em nmero suficiente para promover pneumonia logo aps o acidente(29). Se a vtima precisar de ventilao mecnica, a incidncia de pneumonia secundria aumenta de 34% para 52% no 3 ou 4 dia de hospitalizao, quando o edema pulmonar est praticamente resolvido(30). A vigilncia para eventos spticos, no s pulmonares, como nos demais rgos, faz-se necessria. Os antibiticos profilticos apresentam valor duvidoso em terapia intensiva e tendem apenas a selecionar organismos mais resistentes e agressivos. Uma radiografia de trax no deve ser interpretada como sinal de pneumonia, pois pode ser apenas o resultado do edema pulmonar e da broncoaspirao de gua nos alvolos e brnquios. A conduta mais apropriada a coleta diria de aspirados traqueais para realizar exame bacterioscpico, cultura e antibiograma. Ao primeiro sinal de infeco pulmonar, geralmente aps as primeiras 48 a 72 h do acidente, caracterizada por febre prolongada, leucocitose mantida, infiltrados pulmonares persistentes ou novos e resposta leucocitria no aspirado traqueal, a terapia com antimicrobianos instituda baseada no organismo predominante na unidade e seu perfil de sensibilidade. A broncoscopia de fibra ptica pode ser til para avaliar a gravidade e a extenso das leses provocadas por broncoaspirao slida e, em raros casos, para a lavagem teraputica de matrias como areia e outros slidos, alm de servir para a coleta de material para qualificao e quantificao das culturas de colnias bacterianas.

A utilizao de corticides nas leses pulmonares , quando muito, duvidosa e provavelmente no deve ser indicada, exceto em casos de broncoespasmo. Quadros de sndrome de reao inflamatria sistmica e choque sptico j foram descritos nas primeiras 24 h aps a ressuscitao da vtima. O mdico deve estar ciente e sempre atento s complicaes inerentes ao tratamento das leses pulmonares: o volutrauma e o barotrauma(29). O pneumotrax uma complicao comum (10%), secundria ventilao mecnica com presso positiva em reas de hiperinsuflao. Diante de qualquer mudana hemodinmica brusca depois do incio da ventilao mecnica, deve ser considerada a possibilidade de um pneumotrax ou outro barotrauma. Aps a obteno de uma via area definitiva, uma sonda nasogstrica deve ser colocada para reduzir a distenso gstrica, prevenindo a aspirao de mais material. Embora algumas vtimas de afogamento paream bem clinicamente durante a avaliao na sala de emergncia e apresentem inclusive radiografia de trax normal, elas podem desenvolver edema agudo de pulmo fulminante aps o acidente. Ainda incerta a causa desse edema pulmonar. A insuficincia renal aguda secundria ao afogamento incomum e pode ocorrer devido hipxia, ao choque ou hemoglobinria. A complicao mais grave, alm da leso pulmonar reversvel, a isquemia cerebral anxica, que ocorre em casos submetidos reanimao cardiopulmonar com xito. A maioria das seqelas e das causas de mortalidade tardia de origem neurolgica(29). Embora a prioridade seja restaurar a circulao espontnea, todo o esforo feito nos primeiros estgios ps-resgate deve ser direcionado para a ressuscitao cerebral e a preveno de maiores danos ao encfalo. Esse primeiro esforo envolve as medidas para fornecer uma adequada oxigenao (SatO2 > 92%) e perfuso cerebral (presso arterial mdia em torno de 100 mmHg). Qualquer vtima que permanea comatosa e no-responsiva depois de medidas bem-sucedidas de reanimao ou que sofra deteriorao neurolgica deve ser investigada de modo cuidadoso e freqente, buscando-se sinais de edema cerebral. O tratamento, nesses casos, inclui: cabeceira do leito elevada a 30 graus (caso no haja hipotenso); evitar compresses da veia jugular interna e situaes que possam provocar manobra de Valsava; efetuar ventilao mecnica eficaz sem esforo desnecessrio; realizar aspiraes da cnula traqueal sem provocar hipxia; usar, se necessrio, terapia anticonvulsivante e proteo contra consumo da musculatura; evitar correes metablicas bruscas; evitar qualquer situao que aumente a presso intracraniana, incluindo reteno urinria, dor, hipotenso ou hipxia; e

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fazer dosagens de glicemia capilar freqentemente, mantendo-se valores de normoglicmia(7,28). A monitorizao contnua da temperatura central ou timpnica fator vital na sala de emergncia e na unidade de terapia intensiva. As vtimas de afogamento, nas quais houve sucesso na restaurao da circulao espontnea, mas que permanecem comatosas, no devem ser aquecidas ativamente a temperaturas maiores que 32-34o C. Caso a temperatura central exceda os 34o C, a hipotermia leve (35o C) deve ser provocada o quanto antes e mantida por 12-24 h. A hipertermia deve ser evitada a todo custo durante o perodo agudo de recuperao. Alm disso, embora no haja evidncia suficiente para defender um valor especfico ideal de PaCO2 ou de saturao de O2 durante e aps a ressuscitao, a hipoxemia deve ser evitada. Em alguns casos especficos, a induo de coma com barbitricos pode controlar o edema cerebral e a hipertenso intracraniana, quando outras condutas falharem. Infelizmente, os estudos que avaliam os resultados da ressuscitao cerebral em vtimas de afogamento no demonstram melhora de prognstico em pacientes que receberam terapia para reduo da presso intracraniana e manuteno da presso de perfuso cerebral. Esses estudos mostram um prognstico sombrio (por exemplo, morte e seqela cerebral moderada a grave) quando a presso intracraniana atinge 20 mmHg ou mais e a presso de perfuso cerebral de 60 mmHg ou menos, at mesmo quando condutas so usadas para o controle e melhora desses parmetros. Novas pesquisas so necessrias para analisar a eficcia das condutas neurorressuscitativas em vtimas de afogamento. O mdico tambm deve estar atento possibilidade de traumatismo raquimedular e craniano, bem como para a presena de intoxicao exgena, que possa ter contribudo para o acidente. Tais fatores so comuns em adultos e adolescentes, especificamente em gua doce. Novas intervenes teraputicas para vtimas de afogamento, tais como oxigenao extracorprea por membrana, surfactantes artificiais, xido ntrico e ventilao pulmonar lquida, encontram-se em fase de investigao.

respostas a questes como: que vtimas devemos tentar ressuscitar? por quanto tempo devemos insistir? qual conduta adotar e o que devemos esperar em termos de qualidade de vida aps a ressuscitao? Tanto na cena quanto no hospital, nenhuma varivel clnica parece ser absolutamente confivel para determinar prognstico nos afogados grau 6(31). A partir de um caso registrado de recuperao completa aps submerso muito longa (66 min) em gua fria(16), a reanimao cardiopulmonar deve ser iniciada sem demora em todas as vtimas sem pulso carotdeo, que estiveram em submerso por menos de uma hora ou no apresentem sinais clnicos evidentes de morte (rigor mortis, decomposio corporal ou livores). Embora alguns autores afirmem que a ressuscitao com xito de vtimas com longo tempo de submerso s ocorre em guas geladas, existem relatos de vtimas com longo tempo de submerso que foram ressuscitadas sem seqelas, mesmo quando resgatadas em guas ditas quentes(32,33). Mltiplos estudos mostram que o prognstico depende quase que unicamente de um nico fator, o tempo de submerso (Tabela 2)(17,21,22,28,32-36). Profissionais treinados em suporte bsico e avanado de vida possibilitam s vtimas melhores chances de sobrevivncia, considerando-se o tempo de parada cardiorrespiratria (tempo de submerso includo). Tomando como base o relato de um afogado ressuscitado com xito aps duas horas de reanimao cardiopulmonar(29), os esforos s devem ser interrompidos aps o aquecimento da vtima a 34o C ningum est morto, at estar quente e morto!(37). Depois da realizao da ressuscitao com xito, a estratificao da gravidade das leses cerebrais crucial para permitir a comparao das diversas opes teraputicas. Vrios sistemas de escore de prognstico foram desenvolvidos para prever quais pacientes vo evoluir bem com a terapia padro e quais esto mais propensos a desenvolver a encefalopatia anxica isqumica, requerendo assim medidas mais agressivas para proteger o crebro. Um dos escores mais poderosos a avaliao da escala de coma de Glasgow no perodo imediato aps a ressuscitao (1a hora)(28,38). As estatsticas demonstram que pacientes que permanecem em coma profundo (isto , decorticao, descerebrao ou flacidez) por
Tabela 2 Probabilidade de sobrevida neurolgica intacta alta hospitalar, com base no tempo de submerso(35)

Prognstico e sistema de classificao (Escore)


Os afogados de grau 3 a 6 apresentam potencial para evoluir para falncia de mltiplos rgos(16). Com o progresso da terapia intensiva, o prognstico cada vez mais baseado no quadro neurolgico final(2). Afogados de grau 1 a 5 recebem alta hospitalar em 95% das vezes(23). A maior preocupao dos investigadores relativa aos afogados de grau 6. Faltam

Durao da submerso 0 a < 5 minutos 5 a < 10 minutos 10 a < 25 minutos > 25 minutos

Morte ou leso cerebral grave 10% 56% 88% 100%

Notar como a mortalidade aumenta seis vezes quando se passa para 5 a 10 min de submerso, ao se comparar com o grupo de menos de 5 min

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duas a seis horas aps o resgate evoluem para morte cerebral ou apresentam leses cerebrais moderadas a graves. Pacientes que melhoram clinicamente, mas permanecem irresponsivos, apresentam 50% de chance de se recuperar de modo satisfatrio. A maior parte dos pacientes com franca melhora clnica e que esto responsivos, torporosos ou obnubilados, mas respondem s solicitaes verbais aps duas a seis horas do resgate, recuperam totalmente ou em grande parte a funo neurolgica. Essas variveis prognsticas so importantes para aconselhar as famlias dos afogados nos primeiros momentos aps o

acidente e, tambm, para demonstrar quais pacientes so propensos a se recuperar com a terapia de suporte padro e quais deveriam ser candidatos a terapias de ressuscitao cerebral ainda em fase experimental de investigao clnica(34). O afogamento representa uma tragdia que, geralmente, pode ser evitada. Talvez, a maioria seja o resultado final de violncias contra o bom senso, da negligncia para com as crianas e de abuso de bebidas alcolicas. Esse cenrio necessita de uma interveno preventiva radical e imediata para a reverso da catstrofe diria que o afogamento.

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