ACTUALIZACIN EN ENCOPRESIS.

Fuentes Albero, M.; Carricajo Lobato, M.P.; Bustamante Navarro, R.; Garca Cortecero, L. Unidad de Salud Mental Infanto-juvenil II Elche

La encopresis es un trastorno de la eliminacin que aparece fundamentlmente en la infancia. Afecta sobre todo a varones y se caracteriza por la emisin de heces en lugares y circunstancias inadecuadas. En el presente artculo exponemos las caractersticas generales del trastorno, las formas ms frecuentes de aparicin en consulta, as como el tratamiento de eleccin en cada caso, desde el punto de vista mdico y psicolgico. Introduccin La encopresis es un trastorno del control de esfnteres en el que aparecen heces en lugares o situaciones socialmente inaceptadas. El trmino encopresis procede del griego "kopros" que signifca deposicin. Weissemberg, en 1926 acu el trmino "encopresis" y lo defini como la defecacin involuntaria que sobreviene en nios mayores de 2 aos, que no presentan ningn compromiso evidente del sistema nervioso u otra afeccin orgnica". Este mismo autor defendera el trmino "incontinencia fecal" para aquellos episodios donde la emisin inapropiada de heces tiene origen orgnico. En la actualidad, se usa el trmino encopresis para cualquiera que sea su origen, si bien las implicaciones clnicas son bien diferentes. En este artculo nos ocuparemos de la encopresis de origen psicolgico. Actualmente, el DSM-IV, considera que la encopresis es la emisin repetida de heces en lugares inadecuados despus de los cuatro aos de edad o una edad mental equivalente, sin que exista causa mdica que lo explique, excepto por algn mecanismo que implique estreimiento. Para considerarse patolgico debe suceder por lo menos una vez al mes durante tres meses consecutivos. La encopresis se considera un problema frecuente de consulta en pediatra. Aparece en aproximadamente el 1-3% de los nios en edad escolar. Suele ser ms frecuente en nios que en nias (3-4:1). Los sntomas van desapareciendo con la edad en un porcentaje importante (28%), siendo muy infrecuente en la adolescencia. A continuacin pasaremos a describir la etiologa de la encopresis, las pautas para el diagnstico, las comorbilidades asociadas y el tratamiento de eleccin segn el tipo de encopresis.

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Etiologa Existen dos tipos de encopresis. Cuando va asociada a estreimiento se denomina encopresis retentiva y cuando ste no se asocia encopresis no retentiva. Encopresis retentiva Est asociada a estreimiento. El 95% de los casos de estreimiento son de origen idioptico y no existe un nico mecanismo responsable del estreimiento funcional, pueden influir varios factores, como por ejemplo: constitucionales y hereditarios, psicolgicos, educacionales, dolor a la defecacin y factores dietticos. Las causas orgnicas de estreimiento incluyen trastornos neurolgicos, endocrinos y metablicos. Etiologa del estreimiento asociado a encopresis o Estreimiento funcional en el 95% de los casos o Estreimiento neurgeno - Enfermedad de Hirschprung - Pseudoobstrucin intestinal crnica - Trastornos de la mdula espinal: mielomeningocele, tumores - Parlisis cerebral o Estreimiento secundario a lesiones anales - Fisuras, grietas - Localizacin anterior del ano - Estenosis y atresia de ano o Estreimiento secundario a trastornos metablicos - Hipotiroidismo - Diabetes inspida - Acidosis renal - Hipercalcemia o Estreimiento inducido por frmacos - Metilfenidato (RubifnConcerta) - Fenilhidantona - Imipramina - Anticidos - Frmacos con codena El 85% de los nios con encopresis tienen estreimiento funcional crnico. El estreimiento crnico normalmente surge despus de un problema agudo que no ha sido suficientemente tratado. En los lactantes y preescolares puede aparecer con un cambio en la dieta, un cambio en sus rutinas diarias, una deshidratacin, un suceso estresante, una experiencia aterradora, un incidente que haya producido una defecacin dolorosa, etc. El estreimiento funcional crnico no se explica por un nico mecanismo, inciden factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta intrnseca y factores psicolgicos. Por ejemplo, la expulsin de heces cuando hay estreimiento es dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evitar el dolor , pero como la retencin se va haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso, el paso por el recto de esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos voluminosas, provoca una defecacin muy dolorosa y no es raro que vaya acompaada de escenas dramticas como: gritos, maniobras extraas para detener la progresin de la deposicin, hacer movimientos con las piernas y el cuerpo para no eliminar las heces, rechazar sentarse en el retrete.... Derivado de esto pueden salir al exterior heces lquidas o muy blandas, que no vacan ni el recto ni el colon, porque son solo una
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parte, que escurre alrededor de la masa de heces endurecida y acumulada. Con el paso del tiempo, si no se resuelve el estreimiento, la masa de heces distiende el recto (megarrecto) y puede llegar a palparse una masa que llega hasta el ombligo (megacolon). La encopresis est siempre presente en estos casos de estreimiento crnico grave. Tambin puede ser debida a enfermedades mucho menos frecuentes como una enfermedad de Hirschprung, malformaciones anales, mielomeningocele.... Los factores emocionales estn peor definidos que los fsicos, pero tambin estn relacionados con el estreimiento y con la encopresis. Influyen de forma importante, el modo de entrenamiento de la defecacin y la calidad de la relacin con los padres. La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el nio ha alcanzado un desarrollo motor adecuado, por ello nunca se debe empezar antes de que el nio ande solo y de que admita sentarse en un orinal apropiado, en lneas generales, no antes de los 18-24 meses de edad. No es raro encontrar nios con encopresis que comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de vida. La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose pacientes y comprensivos, actitudes excesivamente rgidas y punitivas se consideran perjudiciales, de este modo se considera que una mala relacin paternofilial puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista que le hace retener las heces evitando la defecacin, esto provoca el efecto acumulativo de las heces que distienden el recto y se dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Si persiste la retencin, se termina produciendo un alargamiento y dilatacin del intestino grueso que puede llegar a ser indistinguible, excepto a travs de una historia detallada, de un megacolon de causa orgnica. El subtipo retentivo de causa emocional en la actualidad ha disminuido ostensiblemente, porque ha mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control de esfnteres, atendiendo a la madurez del nio. Algunos nios en edad preescolar pueden tener fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiperactivo puede "no encontrar momento" para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en marcha todo el trastorno.

Encopresis no retentiva Cursa sin estreimiento. Las heces suelen ser de consistencia normal. Sobre las ropas hacen todo o parte de la deposicin. Podemos encontrarla:

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- En nios deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido educados en el control de los esfnteres. - En nios escolares pudindose asociar a alteraciones en el aprendizaje. - En nios con retraso mental moderado y grave, que pueden no alcanzar nunca el control de la defecacin. Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una tensin emocional puede provocar un fallo en el control de esfnteres, como ejemplos podramos destacar la separacin de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano, pudiendo convertirse en el inicio de una encopresis. Tambin puede haber episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agudo. Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no, stos utilizan de forma intencionada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores, se asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin puede influir, ocurre en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias con funcionamientos obsesivos y excesivamente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales. De todas formas la clnica no siempre es tan clara y con frecuencia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no retentivas, en el curso evolutivo del trastorno.

Diagnstico Segn CIE-10: Trastorno caracterizado por la presencia reiterada de deposiciones voluntarias o involuntarias de heces de consistencia normal o anormal, en lugares no adecuados para este propsito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar. El trastorno puede ser la expresin de la continuidad de una incontinencia fisiolgica infantil, aparecer despus de haber adquirido el control de los esfnteres o consistir en la deposicin deliberada de heces en lugares no adecuados, aun cuando exista un control normal de los esfnteres. La incontinencia fecal es la expulsin involuntaria de heces debida a lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como: malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano,... Criterios para el diagnstico de Encopresis segn DSM-IV. A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada. B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses. C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo equivalente). D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento. Tipos de encopresis

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 Continua o primaria.- desde el nacimiento no ha habido control de esfnter.  Discontinua o secundaria.- aparece tras un tiempo de continencia, sobre los 5 6 aos de edad. La entrevista clnica es el principal instrumento de evaluacin para poder conocer la mayora de los datos necesarios para la intervencin, adems de servir para establecer una relacin emptica y motivar tanto a los padres como al nio/a para implicarse activamente en el tratamiento. Las entrevistas se realizarn tanto con los padres como con el nio. En la entrevista con los padres se recabar informacin acerca de: LA ENTREVISTA CLNICA: (Tomado de Bragado 1998) - Historia de la encopresis: 1. Identificar el tipo de encopresis: primaria/secundaria; retentiva/no retentiva 2. Delimitar los parmetros de la conducta problema: frecuencia; consistencia, cantidad y tamao heces; cuando se produce; circunstancias que modifican la frecuencia de los episodios; consecuencias tras el ensuciamiento; etc. - Hbitos higinicos: 1. Repertorio conductual respecto al uso del retrete y a su higiene 2. Condiciones ambientales que facilitan o dificultan el acceso al servicio 3. Rutinas diarias familiares 4. Hbitos de aseo personal y grado de autonoma - Problemas concurrentes: valoracin de otras alteraciones de la conducta y/o del estado de nimo como ansiedad, depresin, conductas oposicionistas, etc. - Repercusiones de la encopresis: en los padres, en el nio, en el entorno escolar, etc. - Tratamientos anteriores - Factores motivacionales. Los registros conductuales se han mostrado tambin muy tiles para la evaluacin e intervencin en los problemas de encopresis, ya que aportan datos objetivos sobre los parmetros de la conducta problema (el estreimiento, la frecuencia de ensuciamiento y evolucin de la intervencin) y permiten establecer de forma inicial, la lnea base y, posteriormente, la valoracin de la progresin en el tratamiento. Los registros deben ser diseados para cada caso y deben de tener una forma sencilla y recoger un nmero limitado de parmetros (dnde, cundo, etc.). Las tcnicas y medios especficos a utilizar en el tratamiento de la encopresis, sern las indicadas por los resultados de la evaluacin. Esta determinar cuales sern las necesidades de intervencin, sobre qu factores intervenir, las tcnicas o mtodos ms apropiados para cada caso en concreto y el orden de intervencin. El establecimiento del proceso de tratamiento debe estar fundamentado en un adecuado anlisis funcional y para ello se requiere conocer cules son las caractersticas de la conducta problema, as como las situaciones con las que est funcionalmente relacionada y de todos aquellos aspectos que puedan influir en que la misma se produzca.
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Comorbilidad Es poco habitual que la encopresis se presente de forma aislada (ver tabla 1). La gran mayora de ocasiones asocia otros diagnsticos psiquitricos. En ocasiones el diagnstico psiquitrico es previo a la aparicin de encopresis, como es el caso de los trastornos de conducta (trastorno negativista desafiante y trastorno disocial) y la encopresis no retentiva. Se asocia frecuentemente a la enuresis, que es otro trastorno de la eliminacin caracterizado por la emisin de orina de da o de noche en momentos y lugares considerados socialmente inadecuados cuando el nio ya cuenta con una edad suficiente para haber adquirido un adecuado control sobre su vejiga urinaria y sin la existencia de patologa orgnica que la determine. La enuresis aparece en aproximadamente el 35% de nios encoprticos (1/3 asocian enuresis nocturna, un 20% enuresis diurna). El estreimiento crnico se asocia a una hipertrofia del esfnter anal interno, lo que puede generar una hiperactividad del esfnter uretral y del suelo plvico, explicando sto la aparicin de enuresis. Un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recurrentes. Adems la encopresis suele asociar rechazo por parte del grupo de iguales, incluso de la propia familia. Estos pacientes son blanco de burlas, humillaciones, lo que provoca disminucin de la autoestima y aislamiento social. Adems aparece el sentimiento de culpa y vergenza, pudindose incluso desencadenar sintomatologa depresiva. Adems los hbitos anmalos del menor provocan frecuentes discusiones en el mbito familiar, convirtindose el momento de la defecacin en un tiempo en el que la hostilidad y la ansiedad son las emociones predominantes. Tambin aparece encopresis en nios que han sufrido un estrs agudo como respuesta al miedo y a la ansiedad. Alguno de estos estresores puede ser el nacimiento de un hermano, el inicio de la escolarizacin, separacin de los padres, conflictividad familiar elevada, abuso sexual, etc. Tambin aquellas situaciones donde el menor reciba castigos, amenazas, insultos o elevadas exigencias pueden provocar conductas oposicionistas o fbicas, manifestadas por encopresis.

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Tratamiento de la encopresis La encopresis es un trastorno psicofisiolgico con etiologa multifactorial cuyo abordaje suele requerir la intervencin conjunta de diversos especialistas sanitarios: psiclogos clnicos, psiquiatras, personal de enfermera, pediatras y gastroenterlogos, por lo que la tendencia general es emplear procedimientos mixtos, integrados por tratamientos mdicos y conductuales. En el diseo de la intervencin, se ha de tener en cuenta que en el desarrollo y mantenimiento de la encopresis intervienen diversos factores - Fisiolgicos: distensin rectal, prdida de tono muscular del esfnter, deterioro sensorial, etc. - Psicolgicos: un entrenamiento inadecuado en la adquisicin de los hbitos higinicos de evacuacin, experiencias desagradables asociadas al acto de defecar y el fracaso para mantener una rutina defecadora saludable, alteraciones de la conducta (TDAH, oposicionismo, negativismo o conductas antisociales) - estresores ambientales: el nacimiento de un hermano, el inicio del colegio, etc. - secundarios al desarrollo de la incontinencia (aislamiento o rechazo social). El tratamiento conductual de la encopresis debe basarse, como ya hemos dicho, en el anlisis individualizado del caso, decidiendo qu comportamientos deben instaurarse y qu otros eliminarse y seleccionando las estrategias ms adecuadas en cada caso. En general, en este tipo de intervenciones se plantean los siguientes objetivos (Bragado 2003): o Ensear e instaurar las conductas implicadas en la continencia o Instaurar hbitos de evacuacin regular o Reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias) funcionalmente relacionadas con la conducta de defecacin o Corregir las pautas anmalas de defecacin
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o Disminuir las respuestas emocionales Antes de iniciar el tratamiento propiamente dicho, es importante introducir una fase de orientacin y consejo inicial, cuyos objetivos son: desmitificar el problema e informar de una forma comprensible sobre el funcionamiento del intestino, sobre las consecuencias negativas de la retencin de las heces, la falta de intencionalidad de las conductas de ensuciamiento y, por otro lado, lograr motivar e implicar en el tratamiento tanto al nio/a como a sus padres. Nunca se debe iniciar un tratamiento sin el consentimiento del nio. Algunas intervenciones irn encaminadas a resolver las conductas de evitacin de la defecacin que se produjeron por la retencin de heces, su compactacin y dureza por el mecanismo de absorcin de agua de las heces acumuladas, contribuyendo esto a que las defecaciones se vuelvan dolorosas lo que llev al nio a aprender a evitar ir al bao e incluso a inhibir la defecacin. Normalmente, el tratamiento mdico suele utilizarse en una fase inicial (en los casos que sea necesario) con el objetivo de facilitar las defecaciones adecuadas, logrando la desimpactacin o limpieza fecal y que el recto vuelva a recuperar un tamao y tono muscular normales, utilizando para ello la aplicacin de enemas, laxantes, etc. Una vez conseguida la desimpactacin, debe asegurarse su mantenimiento, evitando la reacumulacin fecal y las defecaciones laboriosas, mediante el uso regular de laxantes, durante un periodo amplio (3 a 6 meses), junto con la instauracin de las pautas dietticas y los hbitos intestinales (adquisicin de la rutina de sentarse en el retrete varias veces al da). Tanto la modificacin de las pautas dietticas como la adquisicin de nuevos hbitos de evacuacin, podran verse facilitados por estrategias conductuales (como por ejemplo un programa de economa de fichas). En el tratamiento conductual de la encopresis, las tcnicas operantes como el reforzamiento positivo o procedimientos derivados del castigo (como la prctica positiva o coste de respuesta y el entrenamiento en limpieza de Fox y Azrin que consiste en que el nio se asee y lave tambin toda su ropa cuando se ensucie con las heces), suelen emplearse de forma combinada en los programas de economa de fichas en los que el nio recibe un nmero de fichas, previamente acordado, por la emisin de determinadas conductas adecuadas que, posteriormente, puede canjear por distintos refuerzos importantes para l. Estos refuerzos pueden ser proporcionados por defecaciones adecuadas o por la conducta inicial de sentarse en el retrete y pueden ser: o Refuerzo social: expresiones de elogio de la conducta objetivo (por ejemplo: "me ha gustado mucho que hicieras caca en el vter" o Refuerzo de actividad: eleccin de una actividad gratificante (ver un determinado programa de televisin, montar en bici, ir al parque, jugar con los padres a un juego de su eleccin, etc. o Refuerzos materiales: sorpresas, juguetes, etc.

Si no se han aprendido hbitos adecuados de defecacin e higiene o si existen condiciones o circunstancias personales o ambientales que han interferido con el correcto aprendizaje de la continencia, el objetivo de intervencin estar centrado en el entrenamiento en defecacin. El entrenamiento en defecacin: Es un programa multicomponente en el que se integran tcnicas de reforzamiento positivo y control de estmulos. Consiste en organizar las condiciones ambientales y fisiolgicas que anteceden a la defecacin para conseguir una rutina defecadora cotidiana. Para facilitar y poder reforzar la conducta de defecacin en el vter, se instruye al nio y a sus padres para que varias veces al da (preferentemente 15 o 20 minutos despus del desayuno o de otras comidas o cuando sea ms probable que el nio experimente necesidad de defecar) se siente en el retrete durante un tiempo de 5-10 minutos. Es importante lograr un ambiente relajado, asociando la conducta de sentarse y defecar con otras gratificantes como lectura de tebeos o cuentos, msica, juegos, etc. En funcin de los casos, no solo se reforzar la conducta de
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defecacin sino tambin la de sentarse, como una conducta de aproximacin, para as fomentar su ocurrencia. Se pretende as instaurar una cadena de conductas cuyo objetivo es que la conducta de sentarse en el inodoro y la defecacin, queden bajo el control de los estmulos discriminativos pertinentes como son las sensaciones de distensin rectal que preceden a la defecacin.

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Otras tcnicas utilizadas en el tratamiento de la encopresis (aunque los resultados indican que este tipo de tratamiento tiene una escasa repercusin en la resolucin de la encopresis) son las Tcnicas de Biofeedback cuyo objetivo es ensear a relajar el esfnter externo durante la defecacin. A continuacin pasaremos a describir paquetes de tratamientos preestablecidos, uno para la encopresis no retentiva y otro para la retentiva. Programa de Crowly y Armstrong (1977) Este paquete de tratamiento es til para la encopresis no retentiva en la que claramente se observa que hay una falta de adquisicin de hbitos adecuados. Los pasos son: o Ensayos de conducta con los padres: para ensearles a elogiar verbalmente las conductas correctas y aprender a aplicar un tono emocional neutro cuando ordenen al nio lo que debe hacer cuando se ensucia. o Ensayos de conducta con los nios: van destinados a ensearles cmo utilizar expresiones verbales de excusa que les permita abandonar actividades sociales en el momento en el que sienten ganas de defecar, sin sentirse incmodos por ello (cmo pedir permiso al profesor para ir al bao,...) o Entrenamiento en hbitos defecatorios: Incluye sentarse 15 minutos en el inodoro despus de cada comida y hacer ejercicios de contraccin-relajacin del esfnter para fortalecerlo y evitar que tengan escapes no deseados en momentos distintos de los de estar sentados en el aseo. o Consecuencias por ensuciarse: los padres deben revisar la ropa del nio 5 veces al da: antes del desayuno, comida, cena, al volver de clase y antes de ir a la cama. Se retiran todos los calzoncillos o braguitas del nio, salvo 7 (uno para cada da de la semana), para evitar que se cambie y evitar el castigo por haberse ensuciado. Si se detecta un episodio de ensuciamiento, el nio debe realizar el entrenamiento en limpieza que incluye: o Lavarse a s mismo o Lavar su ropa o Lavar la toalla con la que se ha secado o 3 ensayos de prctica positiva que consisten en: sentarse 10 minutos en un lugar de la casa neutro (no cuarto oscuro) sin hacer nada y acudir al bao y estar otros 10 minutos sentado intentando defecar (castigo). o Motivacin: Para incrementar la motivacin en el curso del tratamiento se negocian contratos de conducta con el nio en el que hasta que no se reduzcan en un 50% los accidentes no se podr realizar ninguna actividad de fin de semana extraordinaria (cine, parque,...).

Programa de Wright Es un paquete de tratamiento para la encopresis retentiva primaria o secundaria. Es un programa mixto que combina tratamiento mdico y conductual. o Consigue un porcentaje muy elevado de xitos: 85 - 90 % o Las recadas suelen ser del 15 - 20%, pero responden bien al reentrenamiento o La duracin del tratamiento es entre 15 y 20 semanas El tratamiento consta de las siguientes partes: o Desimpactacin inicial: consiste en administrar 1 2 enemas la noche anterior al inicio del tratamiento.
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o Incluir cambios dietticos: Aumentando la ingestin de frutas, verduras y cereales, y, reduciendo la ingestin de productos lcteos. o Por la maana al levantarse (levantar al nio con tiempo) los padres deben animar al nio a que intente defecar en el inodoro: o Si el nio defeca una cantidad aproximada de 1/4 de copa, se le refuerza verbal y materialmente o Si no es capaz de defecar se le pone un supositorio de glicerina. El supositorio comenzar a hacer efecto mientras desayuna y se prepara para ir al colegio, ofreciendo una segunda oportunidad para que el nio defeque en casa y luego no tenga escapes en el colegio. o Si lo consigue, se le proporcionar un reforzador ms pequeo que cuando defeca sin la ayuda del supositorio. o Si esto no funciona, se le administrar un enema pero ya no se le dar reforzador. El objetivo es que acuda al colegio con el intestino vaco para evitar el manchado o Comprobaciones rutinarias: al final del da y a la misma hora (antes del bao o de irse a dormir), los padres examinarn la ropa, reforzando si est limpia y castigando si no lo est. Este rgimen se mantiene sin interrumpir hasta que se consigan 2 semanas consecutivas sin ensuciarse o Retirada: conseguido el criterio inicial con xito (2 semanas consecutivas sin ensuciarse), se programa una fase de reduccin graduada de supositorios y enemas de la siguiente forma: o Un da de la semana (lunes) no se emplean ni supositorios ni enemas, haga caca o no. o Si el resto de la semana permanece limpio, la siguiente semana se eliminan supositorios y enemas 2 das alternos. Ej. martes y jueves. o Si durante toda la semana no se ensucia, a la siguiente se eliminan supositorios y enemas 3 das alternos o Y as sucesivamente hasta que deje de ensuciarse. Si hay algn escape se vuelve a lo que se ha hecho la semana anterior. La duracin media del tratamiento es entre 15 y 20 semanas o Refuerzos y castigos: Los refuerzos se aplican a 3 conductas: o Defecar naturalmente o Defecar con la ayuda de un supositorio o Permanecer limpios Los autores aconsejan utilizar el refuerzo social y que se utilice "tiempo con los padres", que consiste en que durante 20 - 30 minutos el nio elija lo que quiere hacer con los padres (el nio como Rey de la casa). Si son ms mayores se puede negociar con ellos actividades de juego (videoconsola,...). Como castigos, los autores aconsejan aplicar el coste de RR suprimiendo algn privilegio, o el tiempo fuera de reforzamiento (entre 10 y 15 minutos), siendo lo aconsejable como norma general, aplicar 1 minuto de tiempo fuera por cada ao del nio.

Evolucin y pronstico El tratamiento requiere mucha paciencia por parte de la familia y del paciente. A lo largo del tiempo de este tratamiento hay que explicar, el porqu de las recadas teniendo en cuenta que en ocasiones hay que empezar desde cero, en las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia aos. Las tasas de recurrencia a medio plazo son de ms del 50%. En general el 90% mejorar durante el primer ao de tratamiento. Sin tratamiento, casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aunque se describen algunos adultos con encopresis, es muy raro.
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En los nios con formas agresivas, la encopresis desaparece, pero pueden continuar otros problemas de conducta.

Conclusiones En la actualidad no existe todava ninguna evidencia cientfica que avale tratamiento alguno para la encopresis. Se habla de tratamientos probablemente eficaces, pero ninguno asegura la efectividad completa. Estos tratamientos son: 1. Tratamiento mdico (sin fibra) ms reforzamiento positivo, con un porcentaje de xito del 73% 2. Tratamiento mdico completo ms reforzamiento positivo, 53% de xito 3. Tratamiento conductual (reforzamiento positivo y entrenamiento en relajacin de esfnter) ms tratamiento mdico completo, 78% de xito. 4. Tratamiento mdico completo ms biofeedback centrado en la contraccin paradjica, tasa de xito 55% Es necesario la realizacin de nuevos estudios con buen control metodolgico para poder concluir qu tratamiento es el ms efectivo para cada tipo de pacientes. Adems es tambin importante tratar la sintomatologa comrbida, ya que, sin ello, no se lograr controlar las emisiones de heces inadecuadas.

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