UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FACULTAD DE ESTOMATOLOGA Roberto Beltrn

ANLISIS DE LOS NGULOS DE CONVEXIDAD FACIAL Y NASOLABIAL EN FOTOGRAFAS DE NIOS RESPECTO A SUS DISTINTOS ESTADOS DE DENTICIN EN OCLUSIN NORMAL Y MALOCLUSIONES SEGN ANGLE DE LA CLNICA ESTOMATOLGICA CENTRAL DE LA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA ENTRE LOS AOS 2006-2010

TESIS PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DIANA NORA CARBONE

LIMA PER 2011

ASESOR DE LA TESIS: Dr. H. Renzo Valverde Montalva

JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTA: Dra. Rosa Ana Melgar Hermoza SECRETARIA: Mara Elena Daz Pizn MIEMBRO: Dra. Roco Lu Chang Say

Fecha de sustentacin: 15 de junio del 2011

CALIFICATIVO:
APROBADO POR UNANIMINIDAD

DEDICATORIA
A mis padres, hermana y abuelos, por la paciencia, el amor, el apoyo incondicional y por representar para m un modelo a seguir.

AGRADECIMIENTOS
A mi asesor, Dr. Renzo Valverde, por sus enseanzas, paciencia y constante orientacin. Al Dr. Alexis Evangelista, por su disposicin y comprensin durante la ejecucin de la investigacin. A mis profesores y amigos, por el afecto, consejos y respaldo brindado a lo largo de mi carrera, y tambin a quien me apoy durante la realizacin de la tesis.

NDICE Pg.
I. II. Introduccin Marco Referencial
II.1 Crecimiento y desarrollo de los maxilares y nariz y su relevancia en la esttica facial II.2 Evaluacin facial y ortodoncia II.3 Anlisis facial II.4 Fotografas II.4.1 Requisitos para fotografas estandarizadas II. 5 Anlisis de tejidos blandos II.5.1 ngulo de convexidad facial II.5.2 ngulo naso-labial II.6 Oclusin normal y maloclusiones II.6.1 Maloclusin clase I II.6.2 Maloclusin clase II II.6.2.1 Maloclusin clase II divisin 1 II.6.2.2 Maloclusin clase II divisin 2 II.6.3 Maloclusin clase III

1 2 2 5 5 6 7 7 8 9 10 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 14 15 16 16 16 17 18 18 19 26 34 35 36 55

III.

IV.

Objetivos III.1 Objetivo General III.2 Objetivos Especficos Materiales y Mtodo IV.1 Tipo de Estudio IV.2 Poblacin Muestral IV.3 Criterios de Seleccin IV.4 Definicin y Operacionalizacin de Variables
IV.4.1 Covariable

IV.5 Materiales IV.6 Tcnicas y Procedimientos

IV.6.1 Recoleccin de Datos IV.6.2 Plan de Anlisis IV.7 Aspectos ticos de la Investigacin

V. Resultados VI. Discusin VII. Conclusiones VII.1. Recomendaciones VIII. Anexos IX. Referencias Bibliogrficas

NDICE DE ABREVIATURAS
UPCH: Universidad Peruana Cayetano Heredia CEC: Clnica Estomatolgica Central Gl: Glabela Sn: Subnasal Pg: Pogonin blando Cm: Columnela Ls: Labio superior MO: Maloclusin RM: Relacin Molar OJ: Overjet (sobrepase horizontal) RC: Relacin Canina PTR: Plano Terminal Recto EM: Escaln Mesial ED: Escaln Distal DAENA: Departamento Acadmico del Nio y Adolescente CIFE: Comisin de Investigacin de la Facultad

NDICE DE TABLAS Pag.

Tabla 1 Frecuencia y porcentaje de pacientes nios, segn tipo de denticin y de oclusin, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 39 Tabla 2. Valores del ngulo de convexidad en pacientes nios con normoclusin, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 40 Tabla 3. Valores del ngulo de convexidad en pacientes nios con MO clase I, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 40 Tabla 4. Valores del ngulo de convexidad en pacientes nios con MO clase II-1, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 41 Tabla 5. Valores del ngulo de convexidad en pacientes nios con MO clase II-2, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 41 Tabla 6. Valores del ngulo de convexidad en pacientes nios con MO clase III de la CEC de la UPCH (2006-2010) 42 Tabla 7. Valores del ngulo naso-labial en pacientes nios con normoclusin, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 42 Tabla 8. Valores del ngulo naso-labial en pacientes nios con MO clase I, de la CEC de la UPCH (2006-2010 43 Tabla 9. Valores del ngulo naso-labial en pacientes nios con MO clase II-1, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 43 Tabla 10. Valores del ngulo naso-labial en pacientes nios con MO clase II-2, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 44 Tabla 11. Valores del ngulo naso-labial en pacientes nios con MO clase III, de la CEC de la UPCH (2006-2010) 44 Tabla 12. Rangos del ngulo de convexidad facial segn estadio de denticin y tipo de oclusin en nios y nias ( x 2DS) 45 Tabla 13. Rangos del ngulo de convexidad facial segn estadio de denticin y tipo de oclusin en nios y nias ( x DS) 46 Tabla 14. Valores del ngulo de convexidad facial vs. Otros estudios 47

Tabla 15. Rangos del ngulo nasolabial segn estadio de denticin y tipo de oclusin en nios y nias ( x 2DS) 48

Tabla 16 Rangos del ngulo nasolabial segn estadio de denticin y tipo de oclusin en nios y nias ( x DS) 49 Tabla 17. Valores del ngulo nasolabial vs. Otros estudios Cuadro 1. Caractersticas de las MO segn estadio de denticin 50 54

NDICE DE GRFICOS Pag.

Grfico 1. Grfico 2. Grfico 3. Grfico 4. Grfico 5. Variacin del ngulo de convexidad facial en nios segn tipo de oclusin y estadio de denticin. Variacin del ngulo de convexidad facial en nias segn tipo de oclusin y estadio de denticin. Variacin del ngulo nasolabial en nios segn tipo de oclusin y estadio de denticin. Variacin del ngulo nasolabial en nias segn tipo de oclusin y estadio de denticin. Rangos para el ngulo de convexidad facial segn tipo de oclusin. 51 51 52 52 53

RESUMEN
El propsito del presente estudio fue determinar los ngulos de convexidad facial y nasolabial, en nios/as de la Clnica Estomatolgica Central de la UPCH respecto a estadios de denticin y compararlos en oclusin normal y maloclusiones segn Angle. La poblacin muestral qued constituida por 475 registros de pacientes ortodnticos de 3 a 13 aos, de la base de datos del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente (DAENA) de la Facultad de Estomatologa de la UPCH, entre los aos 2006-2010. Se midieron las fotografas de perfil, encontrndose promedios y rangos para cada ngulo. El rango del ngulo de convexidad facial en nios y nias con normoclusin y maloclusin clase I es de 160.7 171.8, lo cual se podra extrapolar a la poblacin peruana. Para maloclusiones clase II-1 y III los rangos fueron fueron de 155.4-167.2 y 169.6-183.7 respectivamente, para este estudio. Las pruebas estadsticas ANOVA, t-student y HSD Tukey, demuestran que hubo diferencias significativas para el promedio del ngulo de convexidad facial entre maloclusiones clase I y II-1, entre maloclusiones clase II-1 y II-2, y entre maloclusin clase III y las dems maloclusiones. El ngulo nasolabial present altos valores de desviacin estndar, lo que demuestra su gran variabilidad. Asimismo, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre sexos. Palabras clave: MALOCLUSIN, ORTODONCIA, ESTTICA DENTAL.

I.

Introduccin

La esttica es el principal motivo de consulta en Ortodoncia. En este mbito, una correcta evaluacin morfolgica permite establecer el diagnstico para un tratamiento satisfactorio. Existen diversos estudios cefalomtricos que principalmente analizan estructuras seas. Si bien el anlisis de tejidos seos indica la naturaleza de las discrepancias esquelticas presentes, no proporciona informacin suficiente sobre la forma y proporciones faciales del paciente. Por otro lado, diversos autores demuestran que los cambios de tejidos blandos no siguen los movimientos de las estructuras de tejidos duros subyacentes. La mayor parte de los estudios sobre el perfil de tejidos blandos estn enfocados en poblaciones de raza caucsica, de oclusin normal y de edad adulta. Se sabe que el crecimiento de los maxilares es tardo con respecto al crecimiento estatural (6 a 8 meses despus), por lo que la posicin y maduracin de los maxilares vara segn la edad. Adems existen diferencias anatmicas entre razas. Por estos motivos no se pueden extrapolar los patrones de normalidad de las medidas estandarizadas de dichos anlisis a poblaciones jvenes peruanas. Adicionalmente existen pocos datos sobre mediciones de tejidos blandos en pacientes nios peruanos. Es por ello necesario determinar rangos de normalidad en nios peruanos y observar el comportamiento de estos valores segn el tipo de oclusin y tipo de denticin. Dentro de este contexto el objetivo del presente estudio fue determinar parmetros estticos de normalidad y sus desviaciones en fotografas de nios y nias peruanos respecto a sus distintos estadios de denticin y maloclusin, de la Clnica Estomatolgica Central de la

2 Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) entre los aos 2006-2010,

especficamente el ngulo de convexidad facial y el ngulo naso-labial. La importancia de este estudio radica en que los valores encontrados podrn ser utilizados como parmetros de normalidad para nios peruanos en los campos de Odontopediatra y Ortodoncia, especialmente en el pregrado de la Clnica Estomatolgica Central (CEC) de la UPCH, debido al rango de edad de los pacientes nios.

II.

Marco Referencial

II.1 Crecimiento y desarrollo de los maxilares, de la nariz y su relevancia en la esttica facial

El crecimiento facial consiste en un proceso variado de maduracin progresiva. Los diferentes componentes faciales presentan su propia cronologa de evolucin. Esto

implica que no todos ellos crecen a la misma velocidad, en la misma direccin, al mismo tiempo o con la misma magnitud (1). El patrn craneofacial est formado por la conjuncin del crecimiento anatmico regional, transmitido a las estructuras adyacentes a travs de las suturas, sincondrosis y uniones (2). Existen diversos estudios que relacionan la maduracin esqueletal con el crecimiento mandibular. Bambha (3) sugiere que es posible estimar el comienzo del pico de crecimiento facial adolescente observando el pico de crecimiento corporal. Junto con otros investigadores determin que el patrn de crecimiento y desarrollo facial es similar al del crecimiento esqueltico general, y que el pico mximo de crecimiento puberal de las estructuras craneofaciales se da entre 6 y 8 meses despus del pico mximo de crecimiento puberal estatural (3). Durante la pubertad, la curva de la velocidad de crecimiento se eleva hasta un punto mximo y luego comienza a descender con rapidez (2). En lneas generales el pico mximo de crecimiento puberal ocurre entre los 12 y 17 aos, donde se observa un crecimiento rpido de todos los huesos. En las nias, esto sucede entre los 10 y 12 aos y

4 en nios entre los 12 y 14 aos. El final del crecimiento en nias se da cerca de los 15 aos y en nios es alrededor de los 17 aos (4). Con respecto a la nariz, su crecimiento es rpido desde el nacimiento hasta el sptimo ao, despus crece ms lentamente hasta los once aos, para posteriormente tener otra fase rpida hasta los quince aos. En la adultez la nariz aumenta de tamao por el crecimiento continuo del cartlago. La nariz experimenta un crecimiento

proporcionalmente mayor que su proyeccin anteroposterior. Diversos estudios confirman que el crecimiento nasal se da hacia abajo y delante y que existe una tendencia general hacia un crecimiento ms temprano en mujeres que en hombres (5). Ricketts describe la esttica como el estudio de la belleza que, junto con la tica, la lgica, poltica y metafsica conforma una rama de la filosofa bsica (6). En la actualidad, y desde hace varios siglos, se reconoce el valor y la implicancia que tiene el aspecto fsico en la persona y en la sociedad. Dentro de este marco, la apariencia fsica constituye una caracterstica importante en el rostro. Incluso, se ha establecido que la autoestima, la aceptacin social y el bienestar psicolgico estn fuertemente vinculados con la apariencia facial (7-9). Las reglas que determinan si un rostro es bello o no, no son completamente entendidas y tampoco son necesarias para poder considerar la belleza de una cara (10). Esto se debe a que la percepcin de un rostro atractivo es mayormente subjetiva, con influencias tnicas, de edad, gnero, cultura y personalidad (7,11). Los artistas y los profesionales de la salud han intentado definir y recrear un ideal aproximado. Ellos consideran difcil encontrar estndares objetivos para reconocer la

5 belleza, a pesar de los grandes intentos para aclarar este concepto. Debido a que los mdicos cirujanos han incrementado su habilidad por cambiar rostros, la necesidad de entender qu es y qu no es esttico se ha intensificado (10). Por ello, como menciona Arnett, si bien la habilidad de una persona para reconocer una cara dotada de belleza es innata, el trasladarlo en objetivos de tratamiento definitivo es problemtico (10). Los pacientes sometidos a tratamientos ortodnticos valoran principalmente la esttica, por ende el perfil final de tejidos blandos es una medida de un resultado esttico (12).

II.2 Evaluacin facial y ortodoncia

Como se mencion anteriormente el objetivo primordial de la terapia ortodntica moderna es mejorar la esttica facial (9,14). Por ello, la habilidad de los ortodoncistas para lograr cambios reales y perceptibles en el rostro humano ha transformado la amplitud y el cuidado que la profesin puede dar a los pacientes (15). El tratamiento ortodntico no debe de tratar cambiar las caractersticas raciales inherentes del paciente, su esfuerzo debe estar en establecer armona y balance entre la denticin y los tejidos blandos circundantes (13).

II.3 Anlisis facial

Los ortodoncistas siempre han estado interesados en comprender cmo es que la cara cambia desde el punto de vista embriolgico, durante la niez, adolescencia, y adultez (16).

6 Antes de Angle, los ortodoncistas se valan de la premisa de corregir nicamente por motivos estticos. El Dr. Angle populariz la creencia que al ubicar los dientes en normoclusin se alcanzaran resultados estticos ideales. Sin embargo, los ortodoncistas pronto notaron que los rasgos faciales de pacientes con oclusin corregida no necesariamente eran agraciados (13). Varios mtodos han sido descritos para evaluar las caractersticas faciales, como la antrometra (17), fotogrametra (18,19), imgenes computarizadas (20), y cefalometra (21). Asimismo las fotografas han sido de gran ayuda para analizar el perfil de tejidos blandos entre otras caractersticas.

II.4 Fotografas
Para el ortodoncista es importante hacer una evaluacin clnica de la cara del paciente tratando de buscar balance y proporcin y, para ello, es indispensable considerar como gran ayuda diagnstica a las fotografas extraorales, en lo que concierne el anlisis del perfil. En la actualidad existen dos posibilidades para obtener fotografas clnicas: a. Fotografa de film: Se obtienen por medio de cmaras mecnicas y electrnicas. El resultado final se logra por medio de un proceso qumico sobre papel especial para fotografa. Se pueden obtener diferentes tamaos de la imagen cuando se utilizan mquinas ampliadoras. b. Fotografa digital: Se utilizan cmaras o videograbadoras digitales. Este sistema produce fotos de gran calidad y versatilidad. Son muy tiles para hacer presentaciones directas en las computadoras que luego se presentan a travs de

7 sistemas de video-proyeccin. Tambin existe la posibilidad de pasarlas al papel, utilizando impresoras de buena resolucin (27). Stoner en 1955 describi por primera vez el anlisis de tejidos blandos de la cara en fotografas. A partir de entonces se han descrito varios anlisis basados en registros fotogrficos (19).

II.4.1 Requisitos para fotografas estandarizadas

Copias fotogrficas estandarizadas de calidad, en blanco y negro o en color. Cabeza del paciente orientada con exactitud a los tres planos del espacio y en el plano de Frankfort. Vista lateral mirando hacia la derecha, expresin seria, labios ligeramente juntos para poder revelar posibles desequilibrios y desarmonas musculares. Fondo libre de elementos de distraccin. Iluminacin de calidad que revele contorno facial sin sombras en el fondo. Orejas expuestas, para fines de orientacin. Ojos abiertos y mirando directamente al frente, sin anteojos (5).

II.5 Anlisis de tejidos blandos

El actual nfasis en la esttica facial en relacin a los resultados ortodnticos ha provocado un incrementado inters en la evaluacin del perfil de tejidos blandos (12). Sin embargo, ya desde 1907, Angle enfatizaba la importancia de los tejidos blandos y la esttica facial en el tratamiento de ortodoncia. El sugera que la armona y el balance de la cara dependan en mayor medida de la forma y la belleza de la boca (23).

8 Aunque el anlisis de tejidos seos revela la naturaleza de las discrepancias esquelticas presentes, no logra proporcionar informacin suficiente sobre la forma y proporciones faciales del paciente, y en muchas ocasiones puede conllevar a una interpretacin inadecuada. El grosor de tejidos blandos que recubre los huesos y dientes presenta una gran variacin. Esta es mucho mayor a la que se puede encontrar en la posicin y tamao de los huesos o dientes. Como resultado, las medidas de tejidos seos pueden diferir mucho de la forma facial que expresa un paciente con sus tejidos blandos (1). Existen diversos estudios, como los realizados por Burstone, Subtelny, Bowker y Meredith, Tulley y Campbell, Cox y Van den Linden y Garner (22) que demuestran que los cambios de tejidos blandos no siguen los movimientos de las estructuras de tejidos duros subyacentes (12). Para cuantificar el perfil de tejidos blandos diversas lneas y ngulos de tejidos blandos han sido descritas (12). Estas mediciones han dado como resultado varias normas que son utilizadas por los ortodoncistas para evaluar la forma de los tejidos blandos y sus relaciones, utilizndolos a su vez como guas en las terapias de tratamiento (13).

II.5.1 ngulo de convexidad facial

Este ngulo, descrito en primera instancia por Legan y Burstone en 1958, representa la medida ms importante del perfil blando, ya que ubica anteroposteriormente al maxilar superior y a la mandbula, con lo que se puede clasificar a los pacientes dentro de una relacin clase I, clase II y clase III de tipo esqueltica. Este ngulo est conformado por los planos imaginarios Glabela (punto ms prominente de la frente)-Subnasal (punto ms

9 posterior de la columnela nasal) (Gl-Sn) y Subnasal-Pogonion blando (punto ms prominente del mentn)(Sn-Pg) (1)(Anexo 2). Asimismo, la armona general entre la frente y los tercios faciales medio e inferior se valora con este ngulo. Segn Arnett, en una muestra de adultos caucsicos, en pacientes con oclusin normal (clase I Esqueltica) estos planos deben formar un ngulo que va desde 165 a 175, es decir una lnea casi recta. Los ngulos de Clase II son menores a 165 y los de clase III mayores a 175 (24). Los ngulos muy marcados (mayores a 175 y menores a 165) se deben mayormente a desarmonas esquelticas. Las diferencias en el grosor de los tejidos blandos no son capaces de causar cambios extremos en los ngulos.

II.5.2 ngulo naso-labial

El ngulo naso-labial descrito por Arnett y Bergman est formado por la interseccin del labio superior anterior y la columnela en subnasal, es decir, por el plano Cm-Sn (Columnela- Subnasal) y el plano Sn-Ls (Subnasal-labio superior)(Anexo 2). Segn Arnett, un ngulo naso-labial normal presenta un rango entre 85 y 105. En las mujeres se aceptan ngulos ligeramente ms abiertos que en los hombres (24). El ngulo naso-labial es un importante indicador de la posicin e inclinacin de los incisivos superiores. Del mismo modo, es de gran ayuda en el plan de tratamiento, ya que las terapias de ortodoncia lo modifican fcilmente.

10 Es importante considerar que el grosor del labio y la posicin de la punta de la nariz pueden alterar este ngulo; un labio grueso lo cierra y un labio delgado lo abre. Asimismo una punta nasal elevada lo abre y una punta nasal cada lo cierra (1).

II.6 Oclusin normal y maloclusiones

La oclusin se refiere a la interrelacin de los dientes de la arcada superior con los de la arcada inferior, cuando estn en contacto. El trmino oclusin normal se utiliza para describir no lo ms comn, sino aquella oclusin donde los dientes se relacionan adecuadamente con sus antagonistas y adyacentes. Este tipo de oclusin permite cumplir la funcin masticatoria

satisfactoriamente y preserva la integridad de la denticin. Si bien Angle describe en su artculo Classification of Malocclusion la oclusin

normal, lo hace para denticin permanente. No existe una clasificacin universal denticin decidua o mixta por lo que las caractersticas descritas por Angle son extrapoladas a estas denticiones. La oclusin normal en el plano horizontal, segn Angle, debe cumplir con las siguientes caractersticas: Los dientes se encuentran en armona en la arcada dentaria y con sus antagonistas. La cspide mesiovestibular de la primera molar superior debe coincidir con el surco mesiovestibular de la primera molar inferior, es decir una Relacin Molar (RM) clase I. Si el paciente se encuentra en denticin decidua, Baume menciona que las relaciones molares deben ser de tipo plano terminal recto (PTR) o escaln mesial (EM) no exagerado (1 mm).

11 El arco superior es de mayor tamao que el inferior, de modo que en oclusin, los dientes anterosuperiores sobresalen ligeramente a los inferiores, generando un overjet (OJ) positivo de 1-3mm(4). Los caninos superiores deben ocluir en la embrazadura producida por la vertiente mesial de la primera premolar y la vertiente distal del canino, es decir una Relacin Canina (RC) case I (4). Una maloclusin (MO) se establece cuando las arcadas dentarias, al estar en mxima intercuspidacin, no cumplen con los criterios ideales de relacin entre ambos maxilares en sentido anteroposterior, transversal y/o vertical. Angle clasifica a las maloclusiones en sentido anteroposterior en Maloclusin clase I, clase II y clase III (4).

II.6.1 Maloclusin clase I

Se caracteriza por presentar problemas dentarios tales como: falta de espacio (apiamiento), o exceso de espacio (diastemas) y/o malposiciones dentarias. Esta maloclusin puede presentarse en combinacin con alteraciones transversales y/o verticales, pero no en combinacin con alteraciones antero-posteriores.

II.6.2 Maloclusin clase II

Existe una relacin distal del maxilar inferior respecto al superior y por lo que los primeros molares se encuentran en relacin molar clase II. divisiones, designndolas con nmeros arbigos. Angle establece dos

12

II.6.2.1 Maloclusin clase II divisin 1

Est caracterizada por un overjet aumentado (mayor a 4 mm), con incompetencia labial. Estos pacientes muestran un perfil muy convexo.

II.6.2.2 Maloclusin clase II divisin 2

Los incisivos superiores se encuentran palatinizados. Pueden estar palatinizados los dos incisivos centrales y los laterales vestibularizados o tambin los cuatro incisivos palatinizados. Generalmente se asocia con mordida profunda.

II.6.3 Maloclusin clase III

Esta maloclusin se caracteriza por la relacin mesial de los molares inferiores y de la arca en consecuencia. Los incisivos inferiores se encuentran generalmente por delante de los superiores (OJ negativo) y el perfil que presentan estos pacientes es recto o cncavo (5,23). En el Anexo 4 se comparan las caractersticas de cada diagnstico de oclusin, por cada estadio de denticin.

13

III. Objetivos
III.1 Objetivo General
Determinar parmetros estticos de normalidad y sus desviaciones en fotografas de nios/as respecto a sus distintos estadios de denticin en oclusin normal y maloclusiones segn Angle, de la CEC de la UPCH entre los aos 2006-2010.

III.2 Objetivos Especficos

1. Determinar y comparar el ngulo de convexidad facial en nios/as de la CEC de la UPCH respecto a estadios de denticin en oclusin normal y

maloclusiones segn Angle. 2. Determinar y comparar el ngulo naso-labial en nios/as de la CEC de la UPCH respecto a estadios de denticin en oclusin normal y maloclusiones segn Angle. 3. Comparar si existen diferencias estadsticamente significativas entre sexos.

14

IV. Materiales y Mtodo

IV.1 Tipo de Estudio
El presente estudio fue de tipo retrospectivo, transversal, analtico, descriptivo.

IV.2 Poblacin Muestral

475 registros de pacientes ortodnticos de 3 a 13 aos, de la base de datos del Departamento Acadmico de Estomatologa del Nio y del Adolescente (DAENA) de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn de la UPCH, entre los aos 2006-2010, que cumplieron con los criterios de seleccin.

IV.3 Criterios de Seleccin

Los criterios de inclusin fueron los siguientes: Pacientes nios en denticin decidua Pacientes nios en denticin mixta 1era fase Pacientes nios en denticin mixta 2da fase Fotografas de extraorales, intraorales y de modelos de estudio tomadas adecuadamente. Los criterios de exclusin fueron los siguientes: Nios no mestizos-peruanos, que no cumplan con lo siguiente: Apellidos hispano-americanos Cabello negro o castao oscuro, lacio o ligeramente ondulado Ojos almendrados negros o pardos oscuros Piel triguea

15 Pacientes nios en denticin permanente Presencia de enfermedades sistmicas que repercutan en el desarrollo crneo-facial Fotografas distorsionadas

IV.4 Definicin y Operacionalizacin de Variables

Variable

Definicin

Independencia

Escala de Medicin

Indicadores

Dimensiones Decidua

Tipo de denticin

Conjunto de dientes presentes en la boca de un individuo de acuerdo a una cronologa de erupcin

Independiente

Cualitativa Nominal Politmica

Presencia de piezas deciduas y/o permanentes

Mixta 1era fase Mixta 2da fase Permanente Normoclusin

Interrelacin oclusal entre los dientes del Tipo de oclusin maxilar superior con los del maxilar inferior

Independiente

Cualitativa Nominal Politmica

Relacin anteroposterior de los maxilares y relaciones dentarias

Maloclusin clase I Maloclusin clase II-1 Maloclusin clase II-2 Maloclusin clase III

ngulo de convexidad facial

ngulo formado por los planos imaginarios Glabela-Subnasal y Subnasal-Pogonion ngulo formado por la interseccin del plano Columnela- Subnasal y el plano Subnsal-labio superior anterior

Dependiente

Cuantitativa De razn

Medidas del transportador

0 a 360

ngulo nasolabial

Dependiente

Cuantitativa De razn

Medidas del transportador

0 a 360

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IV.4.1 Covariable
Sexo (variable cualitativa nominal dicotmica): Masculino Femenino

IV.5 Materiales
Fotografas de perfil, intraorales y de modelos de pacientes ortodnticos de 3 a 13 aos, de la base de datos del DAENA de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn de la UPCH, entre los aos 2006-2010 anexadas en fichas especficas para el presente estudio (Anexo 2) Computadora Pentium M 1.5GHz. Software correspondiente para la elaboracin del trabajo (Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft PowerPoint). Impresora digital, a color y blanco y negro. Material de escritorio (papel bond: 1 millar, lapiceros, lpices, resaltadores, borradores, correctores, flderes manila, flderes plsticos, perforador, tijeras, engrapador). Juego de escuadras, regla y transportador.

IV.6 Tcnicas y Procedimientos

Despus de haber coordinado con la direccin del DAENA, se obtuvieron las presentaciones de caso de ortodoncia de los estudiantes del pregrado de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn desde el ao 2006 al 2010. De dichas presentaciones se

17 obtuvieron las fotografas de los pacientes, el nmero de Historia clnica, edad, sexo, y diagnstico de oclusin (normoclusin, maloclusin clase I, maloclusin clase II-1, maloclusin clase II-2, maloclusin clase III). Dichas fotografas fueron tomadas por ortodoncistas docentes del DAENA y un tcnico dental capacitado en fotografa. Se seleccionaron las fotos de aquellos pacientes que cumpliesen con los criterios de inclusin. De las 601 presentaciones de caso de ortodoncia, se excluyeron a 126 pacientes: 118 por contar con fotografas inapropiadas para el anlisis (cabello sobre la Glabela, posicin de la cabeza no coincidente con el plano de Frankfort, paciente haciendo muecas o sonriendo, entre otros), 3 por no ser pacientes mestizos peruanos (apellidos no hispano-americanos) y 5 por presentar denticin permanente. La muestra qued constituida por 475 nios. Se utilizaron las fotografas de perfil, fotografas intraorales y fotografas de los modelos de estudio de los 475 nios para elaborar las fichas de evaluacin (Anexo 1). Todas las fotografas sirvieron como complemento para corroborar el diagnstico definitivo de cada paciente, con gua del asesor en algunos casos.

IV.6.1 Recoleccin de Datos

Las 475 fichas de evaluacin se imprimieron a color en papel bond A-4. Seguidamente se ubicaron los puntos anatmicos con un lpiz directamente sobre las fotografas. Para unificar criterios en el reconocimiento de los puntos anatmicos se realiz una calibracin con el asesor, profesor de ortodoncia del DAENA. Posteriormente, con una regla se trazaron y se midieron los ngulos. Los valores obtenidos fueron apuntados en cada una de las fichas de evaluacin.

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IV.6.2 Plan de Anlisis

1. Se construy una base de datos en el programa Microsoft Office Excel 2007 conteniendo los valores de las variables de los 475 nios analizados. Esta base de datos fue transferida al programa SPSS 17.0 en el que se realizaron los anlisis univariado y bivariado. 2. Mediante el anlisis univariado se determin las medidas de tendencia central y dispersin (media aritmtica, desviacin estndar, rangos y frecuencias). 3. Seguidamente se aplic la prueba de normalidad K-S por cada grupo para luego realizar el anlisis bivariado. 4. Se encontr que el valor de ngulo de convexidad con Maloclusin clase I en denticin mixta 2da fase no tiene distribucin normal, por lo que se le aplic la prueba U Mann Whitney. 5. En el anlisis bivariado se aplic la prueba estadstica T-student para evaluar el dimorfismo sexual, la prueba de ANOVA para comparaciones de grupos y la prueba HSD de Tukey para comparaciones entre pares.

IV.7 Aspectos ticos de la Investigacin

Se solicit la autorizacin y revisin del protocolo de investigacin de la Comisin de investigacin de la Facultad (CIFE) y la autorizacin de la direccin del DAENA para disponer de las fotografas de los pacientes nios. Tambin se realiz la inscripcin en el registro SIDISI, y se pidi la autorizacin y aprobacin de Comit de tica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia para ejecutar el trabajo.

19

V. Resultados
Los resultados del presente estudio en las 475 fotografas analizadas de nios peruanos, entre los 3 y 13 aos de edad, en las que 246 fueron de sexo masculino y 229 de sexo femenino, con diferentes diagnsticos de oclusin (normoclusin, MO clase I, MO clase II-1, MO clase II-2, MO clase III) y en diferentes estadios de denticin (denticin decidua, denticin mixta primera fase, denticin mixta segunda fase) mostraron lo siguiente: La frecuencia y porcentaje de pacientes nios segn tipo de oclusin y estadio de denticin se muestran en la Tabla 1. El 84.21% de la muestra present maloclusin clase I, mientras que los grupos menos representativos fueron los pacientes con normoclusin (1.68%), maloclusin clase II-2 (1.89%) y maloclusin clase III (3.15%). ngulo de convexidad facial Normoclusin: El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con normoclusin y denticin decidua para nios fue de 166 (DS=5.292), con un rango entre 160 y 170, y de 165.8 (DS=3.493) para nias, con una mnima de 161 y una mxima de 170 (Tabla 2). Se encontr un valor de p de 0.95. Maloclusin clase I: El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase I y denticin decidua para nios fue de 166.85 (DS=4.95) con un rango entre 153 y 176 y de

20 166.02 (DS=4.21) para nias, con un rango entre 158 y 174 (Tabla 3). Valor de p hallado = 0.385. El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase I y denticin mixta primera fase fue de 165.61 (DS=4.67) para nios con un rango entre 155 y 178, y de 165.44 (DS=3.876) para nias con un rango entre 158 y 177 (Tabla 3). Se encontr un valor de p de 0.758. El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase I y denticin mixta segunda fase fue de 166.03 (DS=3.926) para nios, con una mnima de 160 y una mxima de 174, y de 165.44 para nias (DS=4.138), con un rango entre 159 y 175 (Tabla 3). Se hall un valor de p de 0.211 segn la prueba U Mann Whitney. Maloclusin clase II-1: Slo se encontr un paciente de sexo masculino con maloclusin clase II-1 y denticin decidua, cuyo valor de ngulo de convexidad facial fue de 156. Para nias con maloclusin clase II-1 y denticin decidua, el promedio del ngulo de convexidad facial fue de 166.5 (DS=0.707), con un rango entre 166 y 167 (Tabla 4). Valor de p = 0.084 El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase II-1 y denticin mixta primera fase para nios fue de 160.80 (DS=4.586), con un rango entre 151 y 166, y de 159.85 (DS=4.488) para nias, con una mnima de 155 y una mxima de 168 (Tabla 4). Se encontr un valor de p de 0.584 El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase II-1 y denticin mixta segunda fase para nios fue de 161.25 (DS=5.365), con un rango entre

21 154 y 172, y de 159.75 (DS=3.5) para nias, con una mnima de 156 y una mxima de 164 (Tabla 4). Valor de p de 0.627. Maloclusin clase II-2: El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase II-2 y denticin decidua para nios fue de 164.5 (DS=7.594), con un rango entre 154 y 171. Slo se encontr una nia con maloclusin clase II-2 y denticin decidua, cuyo valor de ngulo de convexidad facial fue de 171 (Tabla 5). El valor de p fue de 0.5 En el caso de pacientes con maloclusin clase II-2 y denticin mixta primera fase, slo se encontraron un nio con un ngulo de convexidad facial de 164 y una nia con un ngulo de convexidad facial de 167 (Tabla 5). El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase II-2 y denticin mixta segunda fase para nios fue de 164 (DS=1.414), con un rango entre 163 y 165. No se hallaron nias con maloclusin clase II-2 y denticin mixta segunda fase (Tabla 5). Maloclusin clase III: El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase III y denticin decidua para nios fue de 174.5 (DS=3.536) con un rango entre 172 y 177 y de 178 (DS=5.657) para nias, con un rango entre 174 y 182 (Tabla 6). El valor de p fue de 0.535. El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase III y denticin mixta primera fase para nios fue de 173.67 (DS=4.041) con un rango entre 170

22 y 178. Se encontr slo una nia con maloclusin clase III y denticin mixta primera fase, con un ngulo de convexidad facial de 178 (Tabla 6). Valor de p = 0.451 El promedio del ngulo de convexidad facial en pacientes con maloclusin clase III y denticin mixta segunda fase para nios fue de 174.25 (DS=1.707) con un rango entre 172 y 176 y de 176 (DS=6.083) para nias, con un rango entre 172 y 183 (Tabla 6). Se encontr que el valor de p fue de 0.889. ngulo nasolabial Normoclusin: El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con normoclusin y denticin decidua para nios fue de 108 (DS=7.55) con un rango entre 100 y 115 y de 99.4 (DS=12.779) para nias, con un rango entre 83 y 115 (Tabla 7). Valor de p = 0.338. Maloclusin clase I: El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase I y denticin decidua para nios fue de 104.03 (DS=10.122) con un rango entre 83 y 125 y de 104.82 (DS=8.345) para nias, con un rango entre 85 y 124 (Tabla 8). Se encontr p = 0.679. El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase I y denticin mixta primera fase para nios fue de 101.01 (DS=10.072) con un rango entre 75 y 127 y de 102.27 (DS=9.085) para nias, con un rango entre 73 y 128 (Tabla 8). Se determin que el valor de p es de 0.318

23 El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase I y denticin mixta segunda fase para nios fue de 97.19 (DS=10.901) con un rango entre 69 y 122 y de 101.06 (DS=9.861) para nias, con un rango entre 70 y 119 (Tabla 8); p = 0.126. Maloclusin clase II-1: Se hall a un solo nio con maloclusin clase II-1 y denticin decidua con un ngulo nasolabial de 104. El promedio para nias con maloclusin clase II-1 y denticin decidua fue de 110.5 (DS=6.364) con un rango entre 106 y 115 (Tabla 9). Valor de p = 0.557. El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase II-1 y denticin mixta primera fase para nios fue de 101.6 (DS=11.544) con un rango entre 85 y 124 y de 99.23 (DS=12.153) para nias, con un rango entre 80 y 119 (Tabla 9). El valor de p fue de 0.602. El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase II-1 y denticin mixta segunda fase para nios fue de 99.63 (DS=13.866) con un rango entre 77 y 116 y de 97.5 (DS=11.03) para nias, con un rango entre 87 y 113 (Tabla 9). Valor de p = 0.796. Maloclusin clase II-2: El promedio para nios con maloclusin clase II-2 y denticin decidua fue de 113.75 (DS=7.805) con un rango entre 103 y 120. Se hall a una solo nia con maloclusin clase II-1 y denticin decidua con un ngulo nasolabial de 104 (Tabla 10); p = 0.345.

24 En el caso de pacientes con maloclusin clase II-2 y denticin mixta primera fase, slo se encontraron un nio con un ngulo nasolabial de 112 y una nia con un ngulo nasolabial de 96 (Tabla 10). El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase II-2 y denticin mixta segunda fase para nios fue de 104 (DS=9.899), con un rango entre 97 y 111. No se hallaron nias con maloclusin clase II-2 y denticin mixta segunda fase (Tabla 10). Maloclusin clase III: El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase III y denticin decidua para nios fue de 98 (DS=2.828) con un rango entre 96 y 100 y de 104 (DS=7.071) para nias, con un rango entre 99 y 109 (Tabla 11). Valor de p = 0.381. El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase III y denticin mixta primera fase para nios fue de 103 (DS=6.557) con un rango entre 97 y 110. Se encontr slo una nia con maloclusin clase III y denticin mixta primera fase, con un ngulo nasolabial de 96 (Tabla 11). El valor de p fue de 0.453. El promedio del ngulo nasolabial en pacientes con maloclusin clase III y denticin mixta segunda fase para nios fue de 94.25 (DS=3.304) con un rango entre 91 y 98 y de 89.67 (DS=18.717) para nias, con un rango entre 76 y 111 (Tabla 11); p= 0.714. Comparacin entre sexos No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la comparacin de los promedios entre sexos, segn los valores de p determinados por cada grupo, descritos anteriormente.

25 Comparacin entre grupos de tipo de oclusin ngulo de convexidad facial: Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre:
ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase I y maloclusin clase II-1 ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase II-1 y maloclusin clase II2 ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase III con los otros tipos de oclusin: ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase I y maloclusin clase III ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase II-1 y maloclusin clase III ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase II-2 y maloclusin clase III

No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre:

ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase I y maloclusin clase II-2

ngulo nasolabial: No hubo diferencias significativas en ninguno de los grupos.

26

VI. Discusin
El tamao muestral en el presente estudio fue mucho mayor con comparacin con otros estudios (10,25), ya que se tom en cuenta toda la base de datos de pacientes el DAENA de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn de la UPCH, entre los aos 2006-2010, que cumplieron con los criterios de seleccin. Asimismo, en este estudio slo se consideraron medidas angulares y no lineales debido a la alteracin de las proporciones lineales del registro fotogrfico. En cuanto a la prevalencia, se encontr que la mayora de pacientes (84.21%) tienen maloclusin clase I, coincidente con los estudios epidemiolgicos (26,27). Seguidamente se encuentra la maloclusin clase II-1 con 9.05%, un valor ligeramente inferior al encontrado por Adriazola (12.1%)(27), y por Villacaqui (11.3%)(28) en escolares peruanos. La prevalencia de este tipo de maloclusin en poblacin norteamericana es ms elevada, con valores alrededor de 24% (29-31). Estas diferencias pueden deberse a caractersticas tnicas y al hecho que las caractersticas clnicas de la maloclusin clase II-1 se manifiestan generalmente en la post-adolescencia, teniendo que tratarse de casos muy extremos para que se evidencie en el anlisis facial a edades ms tempranas. Estudios epidemiolgicos reportan una prevalencia de maloclusin clase II-2que va de 2% a 5% en poblaciones caucsicas (31,32), y Adriazola (27) encontr una prevalencia de 3.9% para poblacin peruana. En cuanto a la maloclusin clase III se describe como una de las maloclusiones menos frecuentes con valores inferiores al 5% (33,34) en individuos peruanos se observa una prevalencia del 2.9% para este tipo de maloclusin (30).

27 Tanto las maloclusiones clase II-2 y III en el presente estudio presentaron valores pequeos (1.89% y 3.15% respectivamente) porque las prevalencias a nivel poblacional son bajas. Algo similar sucedi con los pacientes con normoclusin (1.68%), ya que este diagnstico es dado en denticin decidua, lo que limita el tamao muestral de este grupo. Con respecto al perfil de los tejidos blandos, se mostraron variaciones en los diferentes tipos de oclusin. ngulo de convexidad facial En cuanto al ngulo de convexidad facial en nios, a manera global, se observa que en maloclusin clase I, normoclusin y maloclusin clase II-2 los valores promedio oscilan entre los 164 y 167 grados aproximadamente, mientras que en maloclusin clase II-1 existen valores menores y en maloclusin clase III valores mayores, bordeando los 175 grados (Grfico 1). A pesar que no existen estudios en los que se comparen el ngulo de convexidad facial con el tipo de oclusin y estadio de denticin, se puede considerar que los resultados coinciden con lo hallado por Got et. al (2007), quien encontr un rango de 165.64 168.74 para maloclusin clase I, para nios caucsicos de 13.7 aos de edad en promedio. El rango para maloclusin clase II fue de 163.02 166.61, y el de maloclusin clase III de 173.99 176.99. En cuestin al tipo de denticin, no se observ una tendencia sino que los menores valores se encontraron en la denticin mixta primera fase. Esto puede deberse a la composicin de la muestra.

28 Para este mismo ngulo, en el caso de las nias, se observa algo similar, los valores promedio en maloclusin clase I, maloclusin clase II-2 y normoclusin estn entre los 165 y 171 grados. Los valores en maloclusin clase III son ligeramente mayores a los de los nios (alrededor de los 178 grados), sobre todo en denticin decidua y mixta primera fase. En el caso de maloclusin clase II-1 se observaron valores alrededor de los 160 grados, a excepcin de la denticin decidua, donde se vio que el promedio de la maloclusin clase II-1 (166.5) era similar al de maloclusin clase I (166) (Grfico 2). Estas diferencias pueden deberse a caractersticas especficas de la muestra. Tambin se observ una ligera disminucin de los valores con respecto al tipo de denticin (Grfico 2). Por otro lado, se analizaron los rangos de valores aplicados al 95% (x 2DS) de la poblacin en la tabla 12 y al 64% (x DS) en la tabla 13. En el primer caso, los valores presentan mayor superposicin en comparacin con los rangos de la tabla 13. Debido a esto es que se determin que los valores al 64% son clnicamente aplicables para establecer rangos de normalidad, obtenindose as: MALOCLUSIN CLASE II-1: 155.4-167.2 MALOCLUSIN CLASE I y NORMOCLUSIN: 160.7 171.8. CLASE III: 169.6-183.7 Se consider pertinente agrupar los resultados de pacientes con maloclusin clase I y normoclusin en un solo rango de normalidad, puesto que las relaciones esquelticas para estos dos grupos no implican alteraciones sagitales, como en la maloclusin clase II-1 o

29 clase III. En la maloclusin clase II-2 tampoco existen alteraciones de tipo sagital, por lo que no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre el ngulo de convexidad en pacientes con maloclusin clase I y maloclusin clase II-2. En los rangos anteriormente expuestos se encontraron superposiciones de valores, sobre todo en el caso de la maloclusin clase I/normoclusin y maloclusin clase II-1 (Grfico 5). Mientras que el rango de maloclusin clase II-1 va de 155.4-167.2, el de maloclusin clase I/normoclusin es de 160.7- 171.8. Esta superposicin de valores coincide en cierta medida con el estudio de Got et. al.(25), donde se encontr una ligera superposicin entre maloclusin clase II y maloclusin clase I. En el presente estudio la superposicin entre dichos grupos fue mucho mayor. Esto puede deberse al pequeo nmero de pacientes en cada grupo segn tipo de oclusin y estadio de denticin. Por ejemplo en el caso de la maloclusin clase II-1, los valores ms altos (x = 166.5) se encontraron en el grupo de pacientes nias con denticin decidua, donde slo se encontraron dos individuos. Estos valores hacen que se superpongan con el rango de normalidad para maloclusin clase I/normoclusin, cuyo valor mnimo es de 160.7. Otra razn que podra explicar las coincidencias en los rangos de maloclusin clase II-1 y maloclusin clase I/normoclusin, es que, como se mencion anteriormente, las caractersticas clnicas de la maloclusin clase II-1 se manifiestan generalmente en la post-adolescencia. Esto tiene relacin con el pico mximo de crecimiento puberal, ya que el crecimiento de las estructuras craneofaciales se da entre 6 y 8 meses despus de dicho pico que es entre los 12 y 17 aos, para nios y entre los 10 y 12 aos en nias (2,3). La tabla 14 muestra los promedios y rangos para el ngulo de convexidad facial segn varios autores, en comparacin con los resultados hallados en el presente estudio.

30 Se debe tener en consideracin las caractersticas muestrales, principalmente el rango de edad, caractersticas raciales y de oclusin y sexo ya que la mayora de los estudios presentados se basa en poblaciones caucsicas y adultas, de oclusin normal. Ejemplo de ello es el estudio realizado por Burstone (1958) quien encontr un promedio de ngulo de convexidad facial de 168.7 +- 4.1 para caucsicos de 16.5 36.3 aos. Asimismo AnicMiloseivc (2008) determin un rango de 168.92 +- 4.6 para adultos croatas. Dichos parmetros pueden compararse con los resultados del presente estudio mas no pueden extrapolarse a la poblacin de nios peruanos por contar con diferentes caractersticas muestrales. Arnett encontr un rango de normalidad basado en adultos caucsicos con oclusin aceptable, mas no determin el rango para maloclusiones clase II ni III. En el presente estudio se observa que los rangos para cada tipo de maloclusin no son mutuamente excluidos lo que demuestra que este criterio no debe ser el nico para el diagnstico de maloclusiones, sino que se tiene que considerar las dems caractersticas clnicas y radiogrficas registradas en la historia clnica. Comparando lo encontrado con Got et. al (2007), se puede decir que los nios peruanos presentan ngulos de convexidad facial ms convexos, para nios con maloclusin clase I y II-1 pero a la vez mas cncavos en el caso de la maloclusin clase III, es decir los rangos en nios peruanos son mucho ms amplios. Los resultados obtenidos por Zylinski (1992), quien determin un rango de 154.2 170.9 para nios caucsicos con perfil aceptable, puede coincidir en gran medida con los valores de ngulo de convexidad en maloclusin clase I del presente estudio, pero

31 tambin con los valores en maloclusin clase II-1. Esto podra deberse a que la poblacin caucsica tiene una tendencia a tener perfiles ms convexos. ngulo nasolabial Los valores promedio encontrados para el ngulo nasolabial en trminos generales

oscilan entre los 90 y 114. En los nios, los valores estuvieron entre los 94 y 114. Los valores ms altos estuvieron en los pacientes con maloclusin clase II-2. Todos los grupos de oclusin mostraron una ligera cada desde denticin decidua hasta denticin mixta segunda fase, con excepcin de la maloclusin clase III que present valores mayores en denticin mixta primera fase (Grfico 3). Con respecto a las nias, el ngulo nasolabial oscil en un rango de 90 a 110. Los promedios para maloclusin clase II-2 y maloclusin clase III fueron iguales en denticin decidua y denticin mixta primera fase. Todos los grupos de oclusin presentaron una disminucin en los valores conforme iba apareciendo la denticin permanente (Grfico 4). Tambin se determinaron rangos para el ngulo nasolabial aplicados al 95% (x 2DS) de la poblacin y al 64% (x DS) (Tablas 15 y 16 respectivamente). En ambas tablas se observa una gran superposicin de valores, debido principalmente a las altas

desviaciones estndares. Esto hace que sea difcil distinguir un rango de normalidad y rangos para maloclusiones extremas. En la tabla 17 se muestran la comparacin de los valores encontrados para el ngulo nasolabial con otros estudios similares. Como se observa en diferentes estudios, el ngulo nasolabial es una de las mediciones con bastante variabilidad. Esto se debe a las

32 diferencias raciales que influyen enormemente en la forma y crecimiento de la nariz. Tambin se debe de considerar que algunos de los estudios consideran poblaciones con diferentes maloclusiones mientras que otras slo consideran pacientes con oclusin ideal. Asimismo influye si es que las mediciones fueron hechas sobre fotografas o sobre radiografas. Yuen y Hiranaka (1989) encontr que adolescentes asiticos presentan un promedio de 102.7 +- 11 en hombres y de 101.6 +- 11 en mujeres. Asimismo, Fernandez-Riveiro (2003) hall un promedio de 105 +-13 para nios caucsicos y de 107.6 +- 8.5 para nias caucsicas (35). Estos estudios presentan valores similares a los del presente estudio, sin embargo establecen rangos para cada gnero, mientras que en esta investigacin no se encontr dimorfismo sexual para dicho ngulo. Por otro lado, Burstone (1967) determin un rango de 73.8 +-8 para nios caucsicos con perfil aceptable, lo cual son valores de ngulos muy agudos (valores menores) en comparacin con el presente trabajo. Un estudio representativo en adultos fue el realizado por Arnett en 1993, quien plantea un rango de 85-105 para adultos caucsicos, y menciona que en mujeres se aceptan ngulos ms abiertos. Los resultados del presente estudio no coinciden con esta premisa ya que en nios peruanos se encontraron rangos ms amplios y no se determinaron diferencias entre sexos. Comparando los resultados de la presente investigacin con el estudio realizado con Palomino et al. (36) se observa que en ambos casos las desviaciones estndares son altas, lo cual demuestra la variabilidad del ngulo nasolabial. Asimismo, se observa que en la

33 investigacin de Palomino et al. no hubieron diferencias significativas entre sexos para dicho ngulo. Esto coincide con lo encontrado en nuestros resultados y tambin por lo descrito por McNamara, quien plantea que no debieran existir deferencias entre sexos antes de llegar al pico de crecimiento puberal, donde las diferencias comenzaran a ser ms significativas (37). Se debe de considerar que este ngulo puede variar por la posicin del labio o de la nariz, por lo que un ngulo nasolabial dentro de los parmetros de normalidad no necesariamente indica una posicin adecuada del maxilar superior y/o nariz. Tambin es importante resaltar que la nariz cae por efecto de la gravedad conforme pasen los aos, lo cual puede llegar a alterar el valor del ngulo nasolabial en una misma persona. Una debilidad del presente estudio fue el bajo nmero de individuos con diagnstico de maloclusin clase III, clase II-2 y normoclusin. Esto se debe claramente a las bajas prevalencias de dichas maloclusiones en la poblacin, como se mencion anteriormente. Esto tambin se explica en que probablemente los individuos que acuden al pregrado de la Clnica Estomatolgica Central son pacientes que no tienen alteraciones

anteroposteriores muy exageradas. Por este motivo se recomienda realizar estudios similares con una mayor cantidad de individuos por tipo de maloclusin. Asimismo, un factor importante que debe considerarse es que al haberse analizado a nios, estos pueden haberse movido, alterando as ciertas fotografas y por ende aumentado el nmero de casos no seleccionados.

34

VII. Conclusiones
Para la maloclusin clase I el rango de normalidad para nios y nias es de 160.7 171.8, lo cual se podra extrapolar a la poblacin peruana. Para la maloclusin clase II-1 el rango es de 155.4-167.2 para este estudio. Para la maloclusin clase III el rango es de 169.6-183.7 para este estudio. Se encontraron valores superpuestos para l ngulo de convexidad facial segn estadio de denticin y tipo de oclusin. Hubo diferencias estadsticamente significativas para el promedio del ngulo de convexidad facial entre maloclusiones clase I y clase II-1. Hubo diferencias estadsticamente significativas para el promedio del ngulo de convexidad facial entre maloclusiones clase II-1 y II-2. Hubo diferencias estadsticamente significativas para el promedio del ngulo de convexidad facial entre maloclusiones entre maloclusin clase III y los dems tipos de oclusin. El ngulo nasolabial present altos valores de desviacin estndar, lo que demuestra su gran variabilidad. No se encontr diferencias estadsticamente significativas entre los grupos analizados para el ngulo nasolabial. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre sexos para el ngulo de convexidad facial. No hubo diferencias estadsticamente significativas entre sexos para el ngulo nasolabial.

35

VII.1 Recomendaciones
Se recomienda: Estudiar un grupo mayor de nios con maloclusiones clase II-1, II-2 y III respecto al ngulo de convexidad facial.

36

VIII. Anexos ANEXO I

FICHA DE EVALUACIN N HC: Iniciales: Sexo: F ( ) M( )

Tipo de denticin: Decidua ( ) Mixta 1era fase ( ) Mixta 2da fas e ( ) Permanente ( ) Edad: a m Dx. Definitivo: Normoclusin ( Maloclusin clase I ( Maloclusin clase II -1 ( Maloclusin clase II-2 ( Maloclusin clase III ( ) ) ) ) )

FOTO PERFIL

ANEXO 2

ngulo de convexidad: ______ ngulo naso-labial: ______

FOTO MODELO DERECHA

FOTO MODELO FRONTAL

FOTO MODELO IZQUIERDA

FOTO OCLUSAL SUPERIOR

FOTO OCLUSAL INFERIOR

37

ANEXO 2
ngulo de convexidad facial

Gl

Sn

Pg

38

ngulo nasolabial

Cm Sn Ls

39

ANEXO 3

TABLA 1. FRECUENCIA Y PORCENTAJE DE PACIENTES NIOS, SEGN TIPO DE DENTICIN Y DE OCLUSIN, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010):
Tipo de oclusin Normoclusin M Estadio de denticin Decidua Mixta 1ra fase f 3 0 % 0.63 0 f 5 0 F % 1.05 0 f 39 127 M % 8.2 26.7 f 55 MO clase I F % 11.57 f 1 15 MO clase II-1 M % 0.21 f 2 F % 0.42 2.73 f 4 1 MO clase II-2 M % f F % 0.21 0.21 f 2 3 MO clase III M % 0.42 0.63 f 2 1 F % 0.42 0.21

0.84 1 0.21 1

109 22.95

3.15 13

Mixta 2da fase

0 3

0 0.63

0 5

0 1.05

37 203

7.8

33

6.94

1.68

0.84 4

2 7

0.42 0 1.47 2

0 0.42

4 9

0.84 1.89

3 6

0.63 1.26 475 (100%)

42.74 197 41.47 24 400 (84.21%)

5.05 19 43 (9.05%)

Total 8 (1.68%) 9 (1.89%) 15 (3.15%)

40

ANEXO 3
TABLA 2. VALORES DEL NGULO DE CONVEXIDAD EN PACIENTES NIOS CON NORMOCLUSIN, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua

n
3

x
166.00

DS
5.292

Min
160

Max
170

NIAS: Denticin
Decidua

n
5

x
165.80

DS
3.493

Min
161

Max
170

TABLA 3. VALORES DEL NGULO DE CONVEXIDAD EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE I, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
39 127 37

x
166.85 165.61 166.03

DS
4.950 4.670 3.926

Min
153 155 160

Max
176 178 174

NIAS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
55 109 33

x
166.02 165.44 165.44

DS
4.210 3.876 4.138

Min
158 158 159

Max
174 177 175

41

TABLA 4. VALORES DEL NGULO DE CONVEXIDAD EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE II-1, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
1 15 8

x
156 160.80 161.25

DS
_ 4.586 5.365

Min
_ 151 154

Max
_ 166 172

NIAS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
2 13 4

x
166.5 159.85 159.75

DS
0.707 4.488 3.5

Min
166 155 156

Max
167 168 164

TABLA 5. VALORES DEL NGULO DE CONVEXIDAD EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE II-2, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
4 1 2

x
164.50 164 164

DS
7.594 _ 1.414

Min
154 _ 163

Max
171 _ 165

NIAS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
1 1 _

x
171 167 _

DS
_ _ _

Min
_ _ _

Max
_ _ _

42

TABLA 6. VALORES DEL NGULO DE CONVEXIDAD EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE III, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
2 3 4

x
174.5 173.67 174.25

DS
3.536 4.041 1.707

Min
172 170 172

Max
177 178 176

NIAS: Denticin

n
2 1 3

x
178 178 176

DS
5.657 _ 6.083

Min
174 _ 172

Max
182 _ 183

Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

TABLA 7. VALORES DEL NGULO NASO-LABIAL EN PACIENTES NIOS CON NORMOCLUSIN, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua

N
3

x
108

DS
7.55

Min
100

Max
115

NIAS: Denticin
Decidua

N
5

x
99.4

DS
12.779

Min
83

Max
115

43

TABLA 8. VALORES DEL NGULO NASO-LABIAL EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE I, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua

n
39

x
104.03

DS
10.122

Min
83

Max
125

NIAS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
55 109 33 127 37

x
104.82 102.27 101.06 101.01 97.19

DS
8.345 9.085 9.861 10.072 10.901

Min
85 73 70 75 69

Max
124 128 119 127 122

TABLA 9. VALORES DEL NGULO NASO-LABIAL EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE II-1, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da NIAS: fase Denticin Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
1 15 8

x
104 101.6 99.63

DS
_ 11.544 13.866

Min
_ 85 77

Max
_ 124 116

n
2 13 4

x
110.5 99.23 97.5

DS
6.364 12.153 11.03

Min
106 80 87

Max
115 119 113

44 TABLA 10. VALORES DEL NGULO NASO-LABIAL EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE II-2, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
4 1 2

x
113.75 112 104

DS
7.805 _ 9.899

Min
103 _ 97

Max
120 _ 111

NIAS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
1 1 _

x
104 96 _

DS
_ _ _

Min
_ _ _

Max
_ _ _

TABLA 11. VALORES DEL NGULO NASO-LABIAL EN PACIENTES NIOS CON MO CLASE III, DE LA CEC DE LA UPCH (2006-2010): NIOS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
2 3 4

x
98 103 94.25

DS
2.828 6.557 3.304

Min
96 97 91

Max
100 110 98

NIAS: Denticin
Decidua Mixta 1era fase Mixta 2da fase

n
2 1 3

x
104 96 89.67

DS
7.071 _ 18.717

Min
99 _ 76

Max
109 _ 111

45

TABLA 12. RANGOS DEL NGULO DE CONVEXIDAD FACIAL SEGN ESTADIO DE DENTICIN Y TIPO DE OCLUSIN EN NIOS Y NIAS ( X 2DS ):
NIOS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III NIAS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III Decidua 158.81-172.79 157.6-174.44 171** 165.09-167.91 166.68-189.47 Decidua 155.41-176.58 156.95-176.75 149.31-179.69 156** 167.43-181.57 Estadio de denticin Mixta 1era Fase * 156.27-174.95 164** 151.63-169.97 165.59-181.75 Estadio de denticin M1F * 157.69-173.19 167** 150.87-168.83 178** M2F * 157.16-173.72 * 152.75-166.75 163.83-188.12 Mixta 2da Fase * 158.18-173.88 161.17-166.83 150.52-171.98 170.83-177.66

(*) No se encontraron individuos con dichas caractersticas. (**) Slo se encontr un individuo con dichas caractersticas.

46

TABLA 13. RANGOS DEL NGULO DE CONVEXIDAD FACIAL SEGN ESTADIO DE DENTICIN Y TIPO DE OCLUSIN EN NIOS Y NIAS ( X DS ):
NIOS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III NIAS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III Decidua 162.3-169.29 161.81-170.23 171** 165.79-167.2 172.3-183.66 Decidua 160.71-171.29 161.9-171.8 156.9-172.09 156** 170.96-178.03 Estadio de denticin Mixta 1ra Fase * 160.94-170.28 164** 156.21-165.38 169.62-177.71 Estadio de denticin M1F * 161.56-169.31 167** 155.36-164.33 178** M2F * 161.3-169.57 * 156.25-163.25 169.9-182.03 Mixta 2da Fase * 162.10-169.95 162.58-165.41 155.88-166.61 172.54-175.95

(*) No se encontraron individuos con dichas caractersticas. (**) Slo se encontr un individuo con dichas caractersticas.

47

TABLA 14. VALORES DEL NGULO DE CONVEXIDAD FACIAL VS. OTROS ESTUDIOS:
Autor Presente estudio Burstone (1958) Zylinski (1992) Arnett (1993) Mauchamp & Sassouni (1973) AnicMilose vic (2008) Got (2007)

MO II-1: 155.4-167.2

MO II: <165

MOII: 163.02 166.61

Valor

MO I & Normoclusin: 160.7171.8

168.7 4.1

163.3 ( 154.2 -170.9)

MO I: 165176

Hombres: 168 Mujeres: 165

168.92 - 4.8

MO I: 165.64 168.74

MO III: 169.6-183.7

MO III: >175

MO III: 173.99 176.99

Muestra

Peruanos Edad: 3-13 aos

Caucsicos Edad:16.536.3 aos

Nios caucsicos con perfil aceptable Edad: 5-10 aos

Adultos caucsicos

Adolescentes caucsicos 13.5 aos

Adulto s croatos Edad: 23-28

Nios caucsicos Edad: 11.65-13.63

48

TABLA 15. RANGOS DEL NGULO NASOLABIAL SEGN ESTADIO DE DENTICIN Y TIPO DE OCLUSIN EN NIOS Y NIAS ( X 2DS ):
NIOS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III NIAS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III Decidua 73.86 124.94 88.13 121.51 104** 97.78 123.23 89.86 118.14 Decidua 92.9 123.1 83.83 124.3 98.15 129.35 104** 92.34 103.66 Estadio de denticin Mixta 1era Fase * 80.87 121.87 112** 78.6 124.6 89.89 116.11 Estadio de denticin Decidua * 84.1 120.44 96** 74.93 123.43 96** Decidua * 81.34 120.78 * 75.44 119.56 53.67 127.07 Mixta 2da Fase * 75.39 118.99 84.2 123.8 72 127.23 87.65 100.85

(*) No se encontraron individuos con dichas caractersticas (**) Slo se encontr un individuo con dichas caractersticas.

49

TABLA 16. RANGOS DEL NGULO NASOLABIAL SEGN ESTADIO DE DENTICIN Y TIPO DE OCLUSIN EN NIOS Y NIAS ( X DS ):
NIOS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III NIAS Tipo de oclusin NORMOCLUSIN MO I MO II-2 MO II-1 MO III Decidua 86.621-112.18 96.47-113.165 104** 104.136-116.86 96.93-111.07 Decidua 100.45-115.55 93.908-114.152 105.95-121.55 104** 95.17-100.83 Estadio de denticin Mixta 1era Fase * 90.938-111.082 112** 90.06-113.14 96.44-109.556 Estadio de denticin Decidua * 93.185-111.35 96** 87.08-111.38 96** Decidua * 91.20-110.92 * 86.47-108.53 70.95-108.387 Mixta 2da Fase * 86.29-108.09 94.10-113.89 85.764-113.496 90.95-97.55

(*) No se encontraron individuos con dichas caractersticas (**) Slo se encontr un individuo con dichas caractersticas.

50 TABLA 17. VALORES DEL NGULO NASOLABIAL VS. OTROS ESTUDIOS:

Autor Presente estudio
Decidua 104 97.78 123.23 83.83 124.3 MO I: NIOS NIAS 88.13 121.51 92.34 103.66 89.86 118.14 M1F 78.6 124.6 74.93 123.43 80.87 121.87 84.1 120.44 M2F 72 127.23 75.44 119.56 75.39 118.99 81.34 120.78 87.65 100.85 53.67 127.07

Burstone (1967)

Yuen and Hiranaka (1989)

Arnett (1993)

FernandezRiveiro (2003)

Palomino et al. (2006)*

5 AOS SI: M: 106.69 1007 F: 110.64 11.01 SIII: M: 100.64 10.99 F: 104.8 11.03 8AOS: SI: M:111.53-9.93 F:107.5 11.25 SIII: M:99.33 11.94 F:100.04 11.04

MO II-1:

NIOS NIAS

Valor

73.8 +- 8

H: 102.7 11 M: 101.6 11

85-105 F>M

H: 105 13 F: 107.6 8.5

MO III:

NIOS NIAS

89.89 116.11 96

Nios caucsicos con NIos Adolescentes Adultos Peruanos perfil caucsicos Nios chilenos Muestra asiticos caucsico Edad: 3-13 aos aceptable Edad: 18-20 5 y 8 aos s Edad:13-15 aos aos *SI (estrato con menor ndice de indigenicidad y mayor estrato socioeconmico) y SIII (estrato con mayor ndice de indigenicidad y menor estrato socioeconmico)

51

GRFICO 1. VARIACIN DEL NGULO DE CONVEXIDAD FACIAL EN NIOS SEGN TIPO DE OCLUSIN Y ESTADIO DE DENTICIN :
180.00 175.00 170.00 Normoclusin 165.00 160.00 155.00 150.00 Maloclusin clase I Maloclusin clase II-1 Maloclusin clase II-2 Maloclusin clase III

Medida de los ngulos (Grados)

D. Decidua

D. Mixta 1era fase D. Mixta 2da fase

GRFICO 2. VARIACIN DEL NGULO DE CONVEXIDAD FACIAL EN NIAS SEGN TIPO DE OCLUSIN Y ESTADIO DE DENTICIN :
180.00 Medida de los ngulos (Grados) 175.00 170.00 165.00 160.00 155.00 150.00 D. Decidua D. Mixta 1era fase D. Mixta 2da fase

Normoclusin Maloclusin clase I Maloclusin clase II-1 Maloclusin clase II-2 Maloclusin clase III

52

GRFICO 3. VARIACIN DEL NGULO NASOLABIAL EN NIOS SEGN TIPO DE OCLUSIN Y ESTADIO DE DENTICIN :
115 Medida de los ngulos (Grados) 110 105 100 95 90 85 D. Decidua D. Mixta 1era fase D. Mixta 2da fase Normoclusin Maloclusin clase I Maloclusin clase II-1 Maloclusin clase II-2 Maloclusin clase III

GRFICO 4. VARIACIN DEL NGULO NASOLABIAL EN NIAS SEGN TIPO DE OCLUSIN Y ESTADIO DE DENTICIN :
115 Medida de los ngulos (Grados) 110 105 Normoclusin 100 95 90 85 D. Decidua D. Mixta 1era fase D. Mixta 2da fase Maloclusin clase I Maloclusin clase II-1 Maloclusin clase II-2 Maloclusin clase III

53

GRFICO 5. RANGOS PARA EL NGULO DE CONVEXIDAD FACIAL SEGN TIPO DE OCLUSIN:

MO II-1

MO I & Normoclusin

MO III

ANEXO 4
Decidua Normo clusin MO II-1 Dientes en armona en la arcada dentaria y con sus antagonista, con espacios primates y diastemas Ausencia de problemas de espacio (apiamiento) y malposiciones dentarias Perfil ligeramente convexo (se aceptan perfiles ms convexos que en denticin mixta) RM: PTR, EM (mx. 1mm) Arco superior de mayor tamao que el inferior OJ: 1-2mm RC: Clase I Problemas dentarios tales como: falta de espacio (apiamiento), o exceso de espacio (diastemas) y/o malposiciones dentarias Perfil ligeramente convexo (se aceptan perfiles ms convexos que en denticin mixta) RM: PTR o EM generalmente OJ: 1-2mm RC: Clase I generalmente Relacin Antero-Posterior de los maxilares alterada: Perfil muy convexo RM: ED Overjet aumentado (mayor a 5 mm) Incompetencia labial. Mixta 1era fase y 2da fase

54
Dientes en armona en la arcada dentaria y con sus antagonista Ausencia de problemas de espacio (apiamiento) y malposiciones dentarias Perfil ligeramente convexo (se aceptan perfiles ms convexos que en denticin mixta) RM: Clase I Arco superior de mayor tamao que el inferior OJ: 1-3mm RC: Clase I Problemas dentarios tales como: falta de espacio (apiamiento), o exceso de espacio (diastemas) y/o malposiciones dentarias Perfil ligeramente convexo (se aceptan perfiles ms convexos que en denticin mixta) RM clase I generalmente OJ: 1-3mm RC: Clase I generalmente Relacin Antero-Posterior de los maxilares alterada: Perfil muy convexo RM: Clase II Overjet aumentado (mayor a 5 mm) Incompetencia labial.

MO I

MO II-2 MO III Incisivos superiores se encuentran palatinizados. Pueden estar palatinizados los dos incisivos centrales y los laterales vestibularizados o tambin los cuatro incisivos palatinizados. Mordida profunda Relacin Antero-Posterior de los maxilares alterada: Perfil recto/concavo RM: EM OJ negativo Mordida invertida Relacin Antero-Posterior de los maxilares alterada: Perfil recto/concavo RM: Clase III OJ negativo Mordida invertida

CUADRO 1. CARACTERISTICAS DE LAS MO SEGN ESTADIO DE DENTICIN Las Relaciones Caninas son ms estables que las Relaciones Molares.

55

IX. Referencias Bibliogrficas

1. Zamora Montes de Oca CE. Compendio de Cefalometra Anlisis clnico y prctico. Amolca, Colombia, 2004 2. Enlow DH. Crecimiento maxilofacial. Editorial Interamericana. 3era. edicin, Mxico 1990 3. Bambha J. Longitudinal cephalometric radiographic study of face and cranium in relation to body height J Am Dent Assoc 1961; 63: 776 99 4. Interlandi S. Ortodontia, Bases para a iniciaco. Ed. Artes Medicas 3ra Edicin, Cap 19, 1994 5. Graber J. Ortodoncia Principios Generales y tcnicas. Editorial Mdica Panamericana, Argentina. 1997 6. Ricketts RM. The biologic significance of the divine proportion and Fibonacci series. American Journal of Orthodontics. 1982;81(5):351-70 7. Anic-Milosevic S, Lapter-Vargas M, Slaj M. Analysis of the soft tissue facial profile by means of angular measurements. European Journal of Orthodonics. 2008; 30(2):135-140 8. Jefferson Y. skeletal types: key to unraveling the mystery of facial beauty and its biologic significance. J Gen Ortho. 1996;7(2):7-25 9. Zylinski CG, Nanda RS, Kapila S. Analysis of soft tissue facial profile in white males. Am J Orthod. Dentofacial Orthop. 1992 Jun;101(6):514-8 10. Arnett GW, Bergman RT, Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1993;103(4):299-312 11. Hsu B.S. Comparison of the five analytic reference lines of the horizontal lip position: Their consistency and sensitivity. American Journal of orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1993 104(4):355-60 12. Skinazi GL, Lindauver SJ, Isaacson RJ. Chin, nose, and lips. Normal ratios in young men and women. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1994; 106(5):518-23 13. Hulsey C. An esthetic evaluation of lip-teeth relationships present in the smile. Amer J Orthodont. 1970;57(2):132-44 14. Waldman BH. Change in lip contour with maxillary incisor retraction. Angle Orthod 1982;52:129-134

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57 29. Villaqui L. Estudio epidemiolgico comparativo de prfil de salud oral, en escolares de una zona urbana y rural de la provincia de Huaraz, Ancash ;Prevalencia de maloclusiones en escolares de 12 a 15 aos de una zona urbana y rural de la provincia de Huaraz, Ancash. [Tesis De Bachiller]. [Lima]: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 1987 30. Bishara SE, Jakobsen JR, Vorhies B, Bayati P. Changes in dentofacial structures in untreated Class II division 1 and normal subjects: a longitudinal study.Angle Orthod. 1997;67(1):55-66 31. Ast DB, Carlos JP, Cons DC. Prevalence and characteristics of malocclusion among senior high school students in up-state New York. Am J Orthod 1965; 51:437-445 32. Alf Tor Karlsen. Craniofacial characteristics in children with Angle Class div. 2. Malocclusion with extreme deep bite. Angle Orthod. 1994;2:123-130 33. Mahony D. Tratamiento interceptivo de maloclusiones de Clase III. Ortodoncia Clnica 2001;4(1):10-15 34. Richard E. Emrich, Allan G. Brodie and J.R. Blayney. Population An Epidemiological Study Prevalence of Class I, Class II, and Class III Malocclusions (Angle) in an Urban Population: An Epidemiological Study.J DENT RES 1965 44: 947 35. Fernndez-Riveiro P et. al. Angular photogrammetric analysis of the soft tissue facial profile. European Journal of Orthodontics 25 (2003) 393399 36. Palomino H. et. Al. Facial esthetics and sociogenetic gradient parameters in chilean children. Rev CEFAC, So Paulo, v.8, n.4, 477-84, out-dez, 2006 37. Ursi WJ, Trotman CA, McNamara Junior JA, Behrents RG. Sexual dimorphism in normal craniofacial growth. Angle Orthod. 1993; 63(1):47-56.