TRIAGE HOSPITALARIO DE PRIMER CONTACTO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ADULTOS PARA EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

Resumen de Evidencias y Recomendaciones

T RIAGE H OSPITALARIO DE P RIMER CONTACTO EN LO S S ERVICIOS DE U RGENCIAS A DULTOS PARA EL S EGUNDO Y TERCER N IVEL

Gua de prctica clnica

GPC

Catlogo Maestro ISSSTE- 339-08

TRIAGE HOSPITALARIO DE PRIMER CONTACTO EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ADULTOS PARA EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

Ave. Reforma No. 450 piso 13 Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC. Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conformaran el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la gua aqu contenida sea completa y actual; por lo que sume la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de inters. Las recomendaciones son de carcter general por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern, basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la tencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Triage Hospitalarios de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer Nivel de Atencin Mxico: Secretaria de Salud; 2008. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

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CIE-10: Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer Nivel
Coordinadores: Dra. Greta Miranda Cerda Urgencias Mdico Quirrgicas ISSSTE Jefe de Departamento Central de Emergencias

Autores : Dr. Oliver Garca Trujillo Mdico General ISSSTE Mdico Supervisor del Departamento del Desarrollo de la Atencin Quirrgica y de Urgencias Jefe de Servicio de Urgencias Adultos del Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos Coordinador de Enseanza e Investigacin del Hospital Regional de Len, Guanajuato Jefe de Urgencias Adultos del Hospital Regional 1 de Octubre Adscrita al departamento de Atencin Quirrgica y de Urgencias Jefe de Servicio de Medicina Especializada y Hospitalaria Jefe de Departamento del Desarrollo de la Atencin Quirrgica y de Urgencias Jefe de Servicio de Urgencias del HGZ 8

Dr. Enrique Elguero Pineda

Mdico Internista

ISSSTE

Dr. Jorge Juan Ordoez Cern

Urgencias Quirrgicas

ISSSTE

Dr. Alfredo Cabrera Rayo

Mdico Internista

ISSSTE

Dr. Royma Sibely vila Ramirez Dr. Hctor Rodolfo Hurtado Reyna Dr. Luis Alberto Castan Ramrez Dra. Beatriz Pozos Loza

Mdico General

ISSSTE

Ginecologa y Obstetricia Ciruga General

ISSSTE

ISSSTE

Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Urgencias Quirrgicas Mdico General

IMSS

Dr. Jos Antonio Bandillo

IMSS

Subdirector Mdico del HGZ 8

Dr. Fernando Hernndez Gonzlez Dr. Osman Paz

IMSS

Subdirector Mdico de la Clnica 24

IMSS

Adscrito a la Clnica 98

Dr. Ren Ortega Len

IMSS

Adscrito al Servicio de Urgencias del Hospital General e Uruapan, Mich. Profesor Titular de Especialidad de Urgencias HGZ 25 Mdico Adscrito al Hospital de Especialidades de La Raza Mdico Adscrito a Urgencias del HGZ 25

Dr. Jorge Loria Castellanos

IMSS

Dr. Miguel ngel Russi

IMSS

Dr. Juan Manuel Roca Luna Dr. Gerardo Eduardo Gutirrez Guijn Dra. Mitzi Lorena Lpez

IMSS

SSA

Jefe de Proyecto SUMAR

Hospital Mdica Sur

Coordinador Mdico de Estudios

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CIFBIOTEC Validacin interna: Dr. Jos Bernab Ramrez Cabrera Validacin interinstitucional: Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Validacin Externa: Dr. Carlos Lijtszain Sklar Mdico Intensivista. Maestra en Gestin de Hospitales Hospital ABC Observatorio Jefe de Servicio de Urgencias Academia Nacional de Medicina Mdico Ortopedista IMSS Director de Unidad Mdica de Alta Especialidad Magdalena de las Salinas Academia Mexicana de Ciruga Mdico Intensivista ISSSTE Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria

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ndice
1. 2. Preguntas a responder por 3. Aspectos generales 3.1. 3.2. Objetivo. 3.3. Definicin. 4. Evidencias y 4.1. Aplicacin y manejo del Triage en un servicio de Urgencias de 2 y 3er 5. 6. Comit Acadmico 7. 8. 6 7 8 9 9 11 11 14 16 17 18

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1. Clasificacin
Catlogo maestro: ISSSTE-339-08 Profesionales de la salud. Clasificacin de la enfermedad. Categora de GPC. Enfermera, Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Cirujanos, Anestesilogos, Cardilogos, Gineclogos, Intensivistas, Ortopedista, Geriatras y Urgencilogos Dado que es una clasificacin y no una enfermedad, no aplica el CIE-10 Segundo y Tercer nivel de atencin. Consejera en relacin a los factores de riesgo. Evaluacin y Educacin para la Salud. Enfermeras Generales Mdicos Generales Paramdicos Enfermeras Especializadas Mdicos urgencilogos Personal de Salud en Servicio Social Mdicos pediatras Planificadores de Servicios de Salud Mdicos familiares Personal mdico en formacin Tcnicos en enfermera Gobierno Federal Secretara de Salud Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Hospital Regional 1 de Octubre) Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital General de Zona No. 8, Hospital General de Zona No. 25, Hospital de Especialidades Centro Mdico La Raza, Hospital General de Uruapan, Clnica 98) Hospital Mdica Sur Sanatorio Durango Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios Mujeres y Hombres de 19 aos y ms. Gobierno Federal Secretara de Salud Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Hospital Regional 1 de Octubre) Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital General de Zona No. 8, Hospital General de Zona No. 25, Hospital de Especialidades Centro Mdico La Raza, Hospital General de Uruapan, Clnica 98) Hospital Mdica sur Sanatorio Durango Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios Signos vitales, preguntas dirigidas, exploracin fsica dirigida y estadificacin de la gravedad del paciente. Contribuir con la categorizacin del paciente con urgencias calificada. Disminuir los tiempos de espera del paciente para ingresar a una sala de urgencias. <Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.> Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. REGISTRO: ISSSTE- 339-08 FECHA DE ACTUALIZACIN: 2 a 3 aos a partir de la fecha de publicacin

Usuarios potenciales.

Tipo de organizacin desarrolladora.

Poblacin blanco.

Fuente de financiamiento / patrocinador.

Intervenciones y actividades consideradas. Impacto esperado en salud. Metodologa 1.

Mtodo de validacin Conflicto de inters Registro y actualizacin 1

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Qu y cul es el objetivo del Triage Hospitalario de primer contacto? 2. Quin realiza el Triage Hospitalario de primer contacto? 3. En dnde se aplica el Triage Hospitalario de primer contacto? 4. Qu acciones especficas realiza el Triage Hospitalario de primer contacto? 5. Cules son los datos clnicos utilizados en el Triage Hospitalario de primer contacto? 6. Cules son los parmetros clnicos utilizados en el Triage Hospitalario de primer contacto? 7. Con base a la prioridad de atencin a qu rea del Servicio de Urgencias se derivar al paciente una vez clasificado? 8. Cules son las acciones especficas de capacitacin para el personal mdico, paramdico y en formacin?

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3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Se estima para finales del 2008 en Mxico una poblacin de 106,361,239 habitantes que demandarn un total de 314,245,170 consultas, de las cuales 32,554,818 sern atendas en el servicio de Urgencias con un promedio diario de 89,192 consultas, que representa al 10.35% del total de consultas. Esta cifra representa un incremento en la demanda de la poblacin del 4.33% con respecto al 2006. El proceso de clasificacin de los pacientes (Triage) que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios, se ha convertido en una necesidad apremiante. Por una parte existe una gran demanda de atencin y saturacin de dichos servicios y por la otra, es necesario establecer criterios y procesos especficos de atencin, que reduzcan la morbi-mortalidad de los usuarios independientemente de la unidad hospitalaria que los reciba. Es necesario homologar estos criterios en el Sistema Nacional de Salud, para que todas las instituciones manejen la misma escala de gravedad, que permita establecer las prioridades para la atencin del paciente crtico, asegurando que este reciba atencin eficaz, oportuna y adecuada, procurando con ello limitar el dao, disminuir las secuelas y acortar el tiempo de convalecencia. En ocasiones, el paciente que asiste a urgencias, puede encontrarse en una fase terminal de la enfermedad, en donde la intervencin clnica no mejorar las expectativas de sobrevida, dando lugar al encarnizamiento teraputico. En estos casos, el Triage facilitar la identificacin de estos casos, reduciendo intervenciones innecesarias, permitiendo as una muerte digna con apego a los aspectos ticos y legales que privan en la sociedad. La gua tiene aplicacin en cualquier servicio de urgencias de adultos de segundo y tercer nivel, facilitando el abordaje y valoracin inicial por el personal de salud, del paciente que solicita el servicio de urgencias determinando la prioridad de la atencin para derivarlo al rea correspondiente.

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3.2 Objetivo de esta Gua

La gua de prctica clnica: Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios de Urgencias de Adultos para el Segundo y Tercer Nivel, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Categorizar la atencin del paciente en una urgencia calificada. Identificar los factores de riesgo para categorizar la urgencia calificada. Priorizar al paciente en el rea correspondiente: sala de reanimacin, sala de observacin o primer contacto (consultorios). Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin
Triage es un trmino francs utilizado para seleccionar, escoger, optimizar. El Triage entendido como proceso de valoracin clnica preliminar que ordena a los pacientes en funcin de su urgencia/gravedad, antes de la valoracin diagnstica y teraputica completa en el servicio de Urgencias y que en una situacin del servicio o de disminucin de recursos, los pacientes ms urgentes sean tratados primero. (Gmez Jimnez J.,2003)

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4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua.

E R /R

Evidencia.

Recomendacin.

Punto de buena prctica.

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4.1 Aplicacin y Manejo del Triage en un Servicio de Urgencias de Segundo y Tercer Nivel

Evidencia / Recomendacin Todos los pacientes que solicitan atencin mdica con un Traumatismo Craneoenceflico deben ser evaluados por un miembro entrenado del grupo mdico dentro de los primeros 15 minutos de llegada al servicio de urgencias.

Nivel / Grado III NICE 2004

E E

Diversos autores, entre ellos los de Canad, consideran que la utilizacin de Triage redunda en beneficios sobre resultados en la atencin de pacientes en los servicios de urgencias. El Triage tiene origen en Francia con Napolen. Se utiliz por primera vez en la Primera Guerra Mundial para atender a los heridos.

D NICE 2004

D NICE 2004

R E

Se sugiere que se establezca en los servicios de Urgencias un Triage de 3 niveles o ms para optimizar la atencin del paciente.

B United States, Preventive Services Task Force, 2002 B SIGN 2005

El Triage permite la reduccin de los tiempos de espera y la administracin de analgesia en los de Urgencias. Los objetivos de hacer un Triage estn encaminados a mejorar la atencin de los pacientes y disminuir el tiempo de espera para su atencin y secundariamente disminuir la saturacin de los servicios de Urgencias.

C NICE 2004

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R E R R R R R R

Es indispensable promover el concepto de urgencia mdica y su significado en la poblacin general y en el personal de salud. El binomio enfermera-mdico o la enfermera es el personal indicado para realizar el Triage.

D NICE 2004 IV NICE 2004

Debe homogeneizarse el tipo de profesional que efecta el Triage de primer contacto.

IV NICE 2004

El mdico es la persona indicada para realizar el Triage en los pacientes cardipatas.

B SIGN 2005

Debe mejorarse la clasificacin de los pacientes mediante la capacitacin del personal y la utilizacin de un Triage bien estructurado. Se recomienda que se analice la forma en que se ha clasificado y atendido al paciente para desarrollar ndices de calidad. La categora del Triage debe modificarse dependiendo del estado de conciencia del paciente, mediante el uso de escalas, como la escala de Glasgow u otras. El nivel del Triage con que se clasifique al paciente adulto depender de las constantes vitales, as como la sintomatologa y patologa asociada.

IV NICE 2004 D NICE 2004 IV NICE 2004

B SIGN 2005

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R R R R R

El paciente con probable patologa cardiovascular, los datos clnicos apoyados con el electrocardiograma permitirn un mejor nivel de clasificacin en le Triage.

B SIGN 2005

El Triage debe basarse en la evaluacin de signos vitales, condiciones de vida, tratamiento, apoyo de laboratorio y gabinete, intervenciones teraputicas y evaluacin dinmica. De acuerdo al nivel de Triage se asignar al paciente a un rea especfica de atencin.

C NICE 2004

III NICE 2004

De acuerdo al Triage se decidir si el paciente puede esperar o pasa a la sala de observacin.

B SIGN 2005

El nivel de Triage determinar si la atencin del paciente ser inmediata o puede esperar.

C NICE 2004

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5. Bibliografa
American College of Emergency Physicians. A uniform Triage Scale in Emergency Medicine. BULLARD Michael, UNGER Bernard, SPENCE Julie, et al.; Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelines; Canadian Journal of Emergency Medicine, 2008; 10(2); pp. 136-142. BUSTOS-CRDOVA E, MARTINEZ-PANTALEON OB, et al. Cundo un problema de salud es una urgencia mdica y cundo no lo es?; Rev Mex Pediatr, 2005; 72(6); 308-314. Brendan M. REILLY, Arthur T. EVANS, et al. Impact of a Clinical Decision Rule on Hospital Triage patients with acute cardiac ischemia in the Emergency Department; JAMA, 2002; 288(3):342-350. Documento de Consenso en Triage de Urgencias y Emergencias Estructurado; Comisin Nacional de Consenso en Triaje (CNCT)- Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Febrero 2003. DUCHARME James, TANABE Paula, HOMEL Peter, et al. The Influence of Triage Systems and Triage Scores on Timelines of ED Analgesic Administration; American Journal of Emergency Medicine, 2008; 26: 867- 873. FOSNOCHT David, SWANSON Eric. Use of Triage Pain Protocol in the ED. American Journal of Emergency Medicine,Jan 2007(25):791- 793. R. F. Garca Gonzlez, M. Gago Fornells, et al. Visin de la enfermera de urgencias hospitalaria ante la herramienta de triage. Emergencias, 2003;15:28-32. Guideline Head Injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children, and adults. National Institute for Health and Clinical Excellence. September 2007, p. 54. ILLESCAS FERNANDEZ Gerardo Jos; Triage: Atencin y Seleccin de Pacientes. Trauma, Mayo-Agosto 2006; 9(2): pp. 48-56. Iserson KV, Moskop JC. Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types. Ann Emerg Med. 2007 Mar;49(3):275-81. Les Vertesi. Does the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale identify non-urgent patients who can be triaged away from the emergency department? CJEM, 2004;6(5):337-342. Lpez Resendiz J, Montiel Estrada MD, Liconza Quezada R. Triage en el Servicio de Urgencias. Medicina Interna, 2006, 22: 310-318. Education and Quality Report. Consistency of Triage in Victorias Emergency Departments. Monash Institute of Health Services Research, Monash Medical Centre, Clayton, Australia. July 2001. Moskop JC, Iserson KV. Triage in medicine, Part II: Underlying Values and Principles. Ann Emerg Med. 2007 Mar;49(3):282-7.

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Palacio Marco, Nuria; Casablanca Claramunt, Magdalena. Triaje en el servicio de urgencias-emergencias peditricas. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm Pines J, Prosser J, et al. Predictive values of triage temperature and pulse for antibiotic administration and hospital admission in elderly patients with potential infection. , 2006 Oct;24(6):679-83. Prah R, Lewis L, Richter C. Identifying high-risk patients for tiage and resource allocation in the ED. Am J Emerg Med, 2006(25): 794-798. Sacco W, Navin M, et al. A new Resource- Constrained Method Applied to Victims of Penetrating Injury. J Trauma, 2007;63:316 325. Subash F, Dunn F. Team Triage improves Emergency Department Efficiency. Emerg Med J, 2004;21:542-544. Tanabe P, Travers D, et al. Referring Emergency Severity Index Triage Criteria. Acad Emerg Med, June 2005; (12)6: 497- 501. Van Veen M, Steyerber E, Ruige M, et al. Manchester Triage System in Pediatric Emergency Care: Prospective observational study. BMJ, 2008; 337:a1507. Warren DW, Jarvis A, et al. Revisions to the Canadian Triage and Acuity Scale paediatric guidelines (PaedCTAS). CJEM. 2008 May;10(3):224-43.

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6. Comit acadmico

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Sergio Barragn Padilla Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres Lic. Patricia Reynoso Hernndez Dra. Mara Fernanda Acosta Martnez Dr. Alfonso Bahena Prez Lic. Yoseli Guzmn Pia Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria Jefe de Servicios Asesores de Guas Practicas Clnica

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7. Directorio
Secretara de Salud Dr. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Jess Villalobos Lpez Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General DIRECTORIO INSTITUCIONAL Dr. A. Irn Surez Villa Encargado del despacho de la Direccin Mdica. Dr. Sergio Barragn Padilla Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres Jefe de Servicios

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8. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica.

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. A. Irn Surez Villa Encargado del Despacho de la Direccin Mdica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Rafael Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas r. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C. Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C. Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C. Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular 2008-2009 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico

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