Bio 002 Bioet

Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Carrera de Licenciatura en Enfermera Ctedra: Biotica y Enfermera Legal Lic.
Meza Anglica lic. Leguiza Sandra
CUADERNILLO II
MODULO: II - BIOTICA
Y LA ACTUACIN ENFERMERO
AO: 2012
Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Carrera de Licenciatura en Enfermera Ctedra: Biotica y Enfermera Legal Lic. Meza Anglica lic. Leguiza Sandra
ASIGNATURA: BIOTICA Y ENFERMERA LEGAL CUADERNILLO N: II MODULO II BIOETICA Y LA ACTUACIN ENFERMERO

Objetivos especficos: Identificar conceptos bioticos y diferenciar los Principios bioticos. Aplicar el debate y la resolucin de casos en los Dilemas Bioticos representados en un comit de biotica. Participar en las discusiones de un comit de tica hospitalario simulado con actitud tica y cognitiva. Examinar las evidencias y casos actuales de dilemas bioticos ms conocidos en el inicio, conservacin y final de la vida e indagar sus aspectos ticos legales. Reconocer los aspectos fundamentales de la vida del nio y del anciano en los que se evidencian dilemas bioticos Identificar los aspectos ms importantes de un consentimiento informado Conocer los principales cdigos, reglas y principios en la investigacin en seres humanos. Contenidos Temticos: 1. Biotica. Origen e historia. Principios bsicos. Mtodo. 2. Tipos de Biotica. Biotica sistemtica. Meta biotica. 3. Fenomenologa de la ntercorporeidad. Aspectos generales. 4. Comits Hospitalarios de tica. Conceptos generales. Historia. Tipos. Alcance y fuentes. 5. Biotica e investigacin. Relacin. Origen e historia. Cdigos. Reglas. Principios. Consentimiento. 6. Biotica y el cuidado del origen de la vida. Tecnologa y salud reproductiva. Gentica. Aborto. Conceptos generales. Evidencias bioticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e intervencin biotica del Enfermero. 7. Biotica y la conservacin de la vida. Adicciones. Sida. Violencia Familiar. Trasplantes. Biotica y el nio. Biotica y el geronte. Biotica y Medio ambiente. Biotica y Derecho. Deberes y derechos del paciente. Conceptos generales. Evidencias bioticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e intervencin biotica del Enfermero. 8. Biotica y el final de la vida. Cuidados paliativos. Enfermo Terminal. Problemas Tnatosticos. Eutanasia. Ortotanasia. Distanasia. La muerte y el morir. Aspectos Bioticos legales. Conceptos generales. Evidencias bioticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e Intervencin biotica del Enfermero.
1-Origen e historia de la biotica

La tica Mdica histrica, constituida cmo Deontologa profesional durante el siglo XIX, se bas en dos premisas hoy cuestionadas: 1-Que la Medicina en tanto ciencia es valorativamente neutra y 2-Que el deber ser del mdico lo impone una moral comn de orden a la vez religioso, civil y jurdico. (1) La crisis biotica viene a demostrar justamente lo contrario: la ciencia y la mdica muy en especial, es normativa y cada vez esta mas complicada con valores; la tica por su parte no tiene un fundamento uno y ltimo, debe aceptarse consecuentemente el pluralismo moral. (1) El trmino biotica fue introducido en el idioma ingls por Van Ransselaer Potter hace tres dcadas a travs de su libro Bioethics, Bridge to the future, sealando la relacin existente entre las ciencias biolgicas con las cuestiones ticas. Etimolgicamente, Biotica, est compuesta por bios y ethik (vida y tica), uniendo la vida (biolgica = ciencia) con la tica (moral = conciencia). La tica es la reflexin crtica sobre los valores y principios que guan nuestras decisiones y comportamientos. La palabra biotica es un neologismo acuado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biolgico con el de los valores humanos". La Biotica hoy es "La conciencia de la ciencias medicas y biolgicas, como una practica dinmica, racional y reguladora de los valores ticos y deontolgico con la caracterstica de ser multidisciplinaria y que tiene como objetivo la preservacin de la dignidad humana en sus diversas expresiones".
Dr. Gerardo Sela Bayardo.
Si bien el punto de partida del desarrollo de este nuevo saber. construido a partir de nuevas reflexiones, llamado Biotica, se inicia con nuevos interrogantes planteados en la prctica biomdica; hoy su carcter interdisciplinario y multidisciplinario necesita recurrir al aporte profesional de las distintas reas cientficas para construir su estructura y definir sus marcos. La prestigiosa Encyclopedia of Bioethics (coordinada por Warren Reich) define la biotica como: El estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales".
Monseor Elio Sgreccia, Vicepresidente de la Academia Pontificia para la Vida, nos agrega algo ms al definir la biotica como:
La reflexin sistemtica sobre cualquier intervencin del hombre sobre los seres vivos. Una reflexin destinada a un arduo y especific fin: identificar los valores y las reglas que guen las acciones humanas y la intervencin de la ciencia y de la tecnologa sobre la vida misma y la biosfera.
Como vemos, esta es una definicin que se escapa de las actividades cientficas aplicadas a la medicina y se dirige a un mbito ms amplio, haciendo alusin al medio ambiente y a la biosfera. De este modo y resumiendo, la biotica sera una nueva rama del saber que trata de encontrar normas basadas en principios y valores morales como es el respeto a la persona y la dignidad humana, para orientar sus actividades en el campo de biologa y en particular en las actividades de la biotecnologa.Dr. Jouv de la
Barreda
En la actualidad abarca no slo los aspectos tradicionales de la tica mdica, sino que incluye la tica ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc. Segn Warren Reich (1993) Telogo catlico, la palabra biotica ha xito en imponerse porque es muy sugestiva y poderosa "sugiere un foco, una nueva reunin de disciplinas de una forma nueva y con un foro que tendi a neutralizar el tinte ideolgico que la gente asociaba palabra tica". tenido nuevo nuevo con la
El movimiento biotico, como fenmeno sociocultural de constitucin de la disciplina en los EE.UU., se caracteriza por la frmula de un bios tecnolgico y un ethos secular, la tecnificacin de la vida y la liberalizacin de la moral. Por un lado, a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la revolucin biolgica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir: consejo gentico y diagnstico prenatal, contraceptivos orales, reanimacin (hemodilisis, ventilador) y trasplantes. Por otro lado, junto a los nuevos avances biomdicos y sus problemas normativos, se desarrolla la cultura poltica de la dcada del 60, orientada a los derechos civiles y de los consumidores, cuestionadora de toda autoridad, defensora de las minoras y marginados -de los negros (primera minora en USA), mujeres, nios, homosexuales, estudiantes, soldados (participacin en la guerra sudasitica)... y de los pacientes. (1) pag.77 El primer choque entre ambas fuerzas -el progreso biomdico y el "public interest movement" como expresin de la moral civil e instrumento de cambio poltico- se produjo con la controversia pblica, acadmica y poltica respecto a
episodios de abuso en la experimentacin humana, la que abre el captulo de la biotica en USA y presta el detonante para el cambio. (1)pg.78 Prolongando la sombra de los juicios de Nuremberg, (del cul nace el Cdigo de Nuremberg (1948)), dnde haba tratado por primera vez el tema de la experimentacin en humanos, tres casos tpicos alcanzaron notoriedad: 1-El Tuskegee Syphilis Study (1932-1970). En 1972 se divulga el llamado "caso Tuskegee", 2-El Jewish Chronic Disease Cancer Experiment (1964), y 3-El Willowbrook Hepatitis Experiment (1956-1970). Otros picos de tensin fueron la polmica del aborto (con el fallo de la Suprema Corte en 1973), la denuncia de investigaciones fetales y los dilemas planteados por la tecnologizacin de la medicina. (1)pg.78
(En el Tuskegee Syphilis Study, 400 negros sifilticos se dejaron sin tratamiento para investigar la historia natural de la enfermedad, investigacin continuada hasta 1972, a pesar del descubrimiento de la penicilina en 1945; en el Willowbrook State Hospital, varios nios con retardo mental fueron infectados por virus de hepatitis en ensayos de vacuna; en el Jewish Chronic Disease Cancer Experiment, un grupo de ancianos recibieron inyecciones de clulas cancerosas como parte de una experimentacin. En estos, como en los 22 casos de investigaciones que comprometan la salud o la vida de los pacientes (presentados por Henry Beecher en su artculo de 1966: "Ethics and Clinical Research", New England Journal of Medicine 274: 13541360) se advierten ciertos denominadores comunes para formular una crtica moral: imperativo tecnolgico, autoridad incuestionada de los mdicos, prejuicios sociales y raciales.)
Cmo tambin: Para muchos autores, el nacimiento de la biotica (aunque todava no se le daba ese nombre) ocurri en 1962, cuando en Seattle (estado de Washington) se decidi crear un comit de legos (no mdicos) A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazn, se plantea el problema de cmo definir la muerte clnica. En 1968 la facultad de medicina de la Universidad de Harvard publica un artculo donde plantea el nuevo criterio basado en la muerte cerebral. A su vez esto conectaba con algunos dramticos casos de coma irreversible, lo que anim el debate sobre la eutanasia y el "derecho a la propia muerte". En 1975 Karen Ann Quinlan entra en coma irreversible y queda en estado vegetativo persistente. El debate: "derecho a una muerte digna y en paz". En los hospitales surgen los "Comits de tica" capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos. Surgieron directrices sobre la reanimacin, sobre el empleo o no de tratamientos costosos para mantener con vida recin nacidos con graves anomalas, etc.
1-1-Los factores principales en la transicin hacia la biotica fueron:

La crisis del concepto paternalista de beneficencia mdica heredado de la tradicin hipocrtica. El mdico ya no puede imponerse (siquiera benevolentemente) al paciente, sino que ste ha de ser informado, para que pueda ejercer sus irrenunciables derechos de autonoma y pueda conceder el consentimiento a los tratamientos. En 1972 se promulga en EE.UU. la Carta de los Derechos de los Enfermos. La universalizacin de los servicios sanitarios en gran parte de los pases occidentales ha obligado a plantearse cmo financiar y distribuir equitativamente unos recursos limitados, y cmo regular el acceso a distintas tecnologas por parte de los ciudadanos. Cmo se atienden las necesidades bsicas sanitarias de todos los ciudadanos? Pero qu son necesidades bsicas? Cmo se diferencia entre lo necesario y lo accesorio? Cuestiones sobre reproduccin humana asistida Estatuto tico del embrin y del feto. Existe un derecho individual a procrear? Sondeos genticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad gentica y a saber predisposiciones a enfermedades incurables Modificacin gentica de la lnea germinal: es moral "mejorar" la naturaleza humana? Clonacin y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser producto del diseo de otros Cuestiones derivadas de la mercantilizacin de la vida (p. ej., patentes biotecnolgicas) Cuestiones epistemolgicas: modelos explicativos sobre la conducta humana (p.ej. debate entre el determinismo biolgico y la influencia ambiental), metforas y modelos sobre el papel de los genes, etc. Cuestiones ontolgicas (estatuto de lo humano al comienzo y al final de la vida; estado vegetativo persistente; relacin entre la dotacin gentica y la identidad del individuo, etc.). La Biotica es una tica civil que se sustenta en la racionalidad humana secularizada, capaz de ser compartida por todos, en un terreno filosfico neutro En resumen, la actual biotica pretende ser universal, alejada de los puros convencionalismos o preferencias personales, consciente de las limitaciones de la razn humana y atenta a los contextos culturales concretos.
Segn Masi, se trata de: Deliberar sobre el caso concreto bajo una doble luz: 1-La luz de la situacin concreta y 2-La luz de unos criterios, fines o valores que orientan la vida humana". De este modo, ante situaciones parecidas, la sabidura prctica puede dar respuestas diferentes que son igualmente correctas. El objetivo de la biotica, tal como la "fundaron" el Hastings Center (1969) y el Instituto Kennedy (1972) es: Animar al debate y al dilogo interdisciplinar entre la medicina, la filosofa y la tica, y supuso una notable renovacin de la tica mdica tradicional.
1-2- Fundamentacin de la Biotica. Consideraciones previas

(Dr. Manuel de Santiago. Profesor asociado de Endocrinologa (Universidad Autnoma de Madrid)Presidente de la Asociacin Espaola de Biotica (AEBI))
El nacimiento de la biotica ha hecho emerger dos importantes exigencias. 1-La primera de ellas es la necesidad de distinguir entre el conocimiento y dominio de la ciencia, es decir, el mundo de los "hechos" cientficos -que, obviamente, ha sido siempre soberana de los mdicos y de los cientficos- de aquel otro de la tica y de los "valores ", que ha sido el campo de trabajo de los filsofos y de los moralistas. Esta distincin no es balad, pues, como consecuencia del triunfalismo positivista del siglo XIX y buena parte del XX, se ha tendido a pensar que el dominio de los "hechos" cientficos debera siempre prevalecer sobre el mundo de la tica y de los valores. Este espinoso asunto, esta verdadera dicotoma entre "hechos" y "valores" (Maclntyre, 1981) parece ya superada. Segn la vieja mentalidad, mientras los "hechos" cientficos constituan realidades slidas, impersonales, ciertas, que se imponan por s solas de modo autoritario, el mundo de los valores era entendido como algo blando -evanescente- relativista y altamente personal. Desde esta perspectiva los mdicos deban adoptar por s solos sus decisiones morales al modo como tomaban sus decisiones mdicas, porque en el fondo una buena decisin mdica era equivalente a una buena decisin moral. As pensaron en el pasado y de buena fe mdicos insignes, humanistas de la categora de Maran, que son nuestra tradicin inmediata y a los que siempre deberemos agradecimiento. Pero esa vieja mentalidad parece hoy superada por los nuevos aires de la biotica, y es tarea de ella borrar esa dicotoma y acercar la filosofa moral al mundo de la Medicina y sta, en reciprocidad, a la filosofa moral. 2-La segunda tarea de la biotica es la de tender puentes de comprensin entre el mundo de los hechos y el mundo de los valores. Esto reafirma el carcter multidisciplinar de la biotica y establece firmemente la necesidad de
que los mdicos y los profesionales sanitarios aprendan y sean entrenados en filosofa moral -en tica- del mismo modo que los filsofos y los telogos deberan formular sus discursos con arreglo a una implcita voluntad de ser entendidos, buscando, en fin, adaptar sus formulaciones a una semntica inteligible para el profesional de la Medicina y de la ciencia. Por la misma razn, estos peritos procedentes del campo de la filosofa moral han de hacer un esfuerzo -sobre todo en tica clnica- por asimilar no solo la informacin acerca de las materias objeto de controversia (algo complejo para el hombre no cientfico) sino por captar el humus de la prctica asistencias (limitada en el tiempo, siempre en la presencia de dos agentes morales -mdico y enfermorepresentando como dos historias, dos conciencias, dos culturas, dos derechos, etc ... ) y, cmo no, el propio telos de la conciencia mdica, el hbito de la beneficencia, de favorecer al enfermo, de reproducir, en fin, un principio de amistad (Lan Entralgo, 1983)5 que est en la entraa del acto mdico. Corolario de ambas exigencias es la necesidad de pensar en un mtodo, metodologa o procedimiento, que sirva de marco sencillo y asequible al juicio moral de los dilemas ticos; y que agilice la toma de decisiones en cualquier situacin donde la prctica site al mdico, ya fuere en la cabecera de la cama del enfermo, en la consulta o el quirfano. Como veremos ms adelante, en el mundo anglosajn ms que en el mundo europeo los desarrollos procedimentales han adquirido una gran relevancia, lo que sin duda ha contribuido a facilitar la expansin de la doctrina de los principios.
1-3-Fundamentaciones de la biotica sobre el Valor absoluto de la Persona. (Dr. Manuel de Santiago. Profesor asociado de Endocrinologa (Universidad Autnoma de
Madrid)Presidente de la Asociacin Espaola de Biotica (AEBI))
Deriva de la idea kantiana de que las personas no son meros medios, sino fines en s mismas. Problema no resuelto de modo unnime: dependiendo del estatuto ontolgico que se conceda a los no nacidos (embrin, feto), se hace necesaria o no la misma consideracin que a la vida humana nacida. La determinacin del estatuto del embrin no depende solamente de datos biolgicos, sino de consideraciones sociales y culturales no compartidas por todos, que debe animar a seguir buscando y debatiendo. El valor de la persona humana es fundamental como marco referencial para elaborar la biotica. Por lo tanto, el ser humano tiene dignidad, y no precio. De aqu se deriva el que todas las personas merecen la misma y absoluta consideracin y respeto.
2-MTODO
(ocw.ehu.es/ciencias-de-la-salud/bioetica/.../ud2_metodo_ocw_09.pdf)
En biotica estudiamos problemas ticos que surgen fundamentalmente de la intervencin del hombre en el campo biolgico y mdico, por lo tanto el mtodo consistir en estudiar profundamente y desde distintos puntos de vista dichas intervenciones mdicas, cientficas y de laboratorio. De este estudio habr que preguntarse: Cul es el problema tico? Porqu y a que nivel de expresin y dimensin de la vida humana se encuentra? Se plantearn que principios y / o virtudes se ven involucrados. Es necesaria una antropologa profunda y universal para que de ella surjan los principios, valores y virtudes. Al mismo tiempo provoca criterios discriminantes entre lo que es tcnica y cientficamente posible y lo que es ticamente vlido. Ms an, marca un criterio de juicio entre lo que est legalmente sancionado por el poder poltico y lo que es lcito y bueno para el bien del hombre. La solucin o soluciones que se pueden encontrar sern vlidas siempre que se las evale ticamente a partir de valores universales reconocidos transdisciplinariamente en Biotica. Biotica. C. Bordin, M. Fraccapani Para llegar al mtodo hay que pasar por una fase de formacin previa. El objetivo que se busca con la formacin es activar la sensibilidad tica y, en consecuencia, la capacidad de discernimiento El procedimiento de anlisis se basa en la deliberacin. Para deliberar es necesario desarrollar una serie de actitudes, como la escucha activa, la empata, la capacidad de deteccin de los valores implicados en el caso particular, la bsqueda de posibles soluciones, el conocimiento del marco legal y la capacidad de dar un consejo no directivo. A la hora de analizar un caso se hace necesario seguir una serie de pasos que permitan su estudio de una forma sistemtica y metdica para evitar cometer errores. La metodologa aqu propuesta, que es la que habitualmente utilizan los Comits de tica Asistencial, se ha estructurado seis pasos que se ordenan en tres niveles: el de los hechos, el de los valores y el de los deberes NIVEL PASOS I. HECHOS 1. Presentacin del caso 2. Aclaracin de dudas II. VALORES 3. Identificacin de problemas y valores en conflicto III. DEBERES 4. Deliberacin, propuestas de cursos de accin 5. Curso optimo 6. Prueba de legalidad y publicidad
Presentacin del caso Cuando se presenta un caso tico es fundamental preservar la confidencialidad de los datos. Por ello se ha de eliminar y/o se modificar todo aquello que permita la ms mnima identificacin del paciente o del personal interviniente. Adems de las medidas expuestas, los integrantes del grupo que lo estudia (miembros de un comit) tienen que ser extremadamente cuidadosos con los comentarios y el uso de estos casos. Existen modelos de presentacin de casos que estructuran la informacin presentada de forma que se facilite su posterior revisin tica. El propuesto por Jonsen-Siegler-Winslade considera que los hechos cruciales, problemas y valores giran en torno a cuatro aspectos que, si se revisan de forma ordenada, facilitan el posterior anlisis e identificacin de valores: Indicaciones mdicas Preferencias del paciente Asuntos relacionados con la calidad de vida Rasgos contextuales
http://www.fisterra.com/formacion/bioetica/dilemas.asp .
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TIPOS DE BIOTICA
Existen diversos tipos de biotica [Sgreccia 1994, Gracia 1998], como la biotica general que se ocupa de los fundamentos y los valores originarios que sustentan la tica de la vida y sus fuentes documentales, as como de la utilizacin de microorganismos y los animales y plantas; la biotica especial que se ocupa de los grandes temas en el terreno mdico y biolgico; la biotica clnica, que examina las conductas de la prctica mdica concreta y en los casos clnicos los medios correctos para desarrollar una conducta acorde. (Dr. Manuel de Santiago. Profesor asociado de Endocrinologa (Universidad Autnoma de
Madrid)Presidente de la Asociacin Espaola de Biotica (AEBI))
Callahan (4) reconoce cuatro reas de la biotica que poseen un contenido propio: 1-La biotica terica o conceptual, para otros denominada meta-biotica, que se propone la reflexin acerca de los fundamentos racionales de las acciones morales en el campo de la Medicina y de las ciencias de la vida. Debate hoy si estos fundamentos -si la racionalidad de las decisiones mdicas y cientficas ante los grandes dilemas- han de ser buscados en las tradiciones ticas y en la propia prctica de estas profesiones, o si debe iniciarse a la luz de los grandes principios de la filosofa moral o de la teologa. 2-La biotica clnica, que se centra en la toma de decisiones ticas en el da a da de la prctica profesional, en la consulta, en la cabecera de la cama del enfermo, en el quirfano -en el caso de los mdicos- o en la misma oficina de farmacia en el caso de los farmacuticos. Se trata de una tica muy vinculada a los casos clnicos concretos: Se puede considerar competente a este enfermo depresivo al tomar una decisin sobre s mismo? Se puede retirar el respirador a este enfermo mantenido en estado vegetativo? Cmo debe responder el obstetra ante una grave malformacin congnita del feto que puede hacer peligrar la vida de su madre? Estas y otras muchas, semejantes por su complejidad, son las preguntas que se hace la tica clnica. Juega en ella un papel estelar la figura del mdico, al que corresponde el protagonismo de iniciar la toma de decisiones, un proceso donde se ha de fundir la teora moral y la prctica y donde el procedimiento que articula la reflexin tica -lo que Aristteles llamaba la razn prctica- juega un determinante papel. 3-La biotica orientada a decisiones de Salud Pblica y al debate con la justicia nos introduce en el contexto de la Poltica sanitaria y de la leu tica clnica, sta no suele localizar su inters sobre casos individuales, sino ms bien en la racionalidad de las soluciones sanitarias a los desafo,, de la Salud Pblica, al arbitrio de la poltica en el reparto de la justicia social y su correlato legal, a los conflictos y a la articulacin entre las tcnicas y los progresos cientficos y los fundamentos del Derecho. En ella se inscriben desde las
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grandes decisiones polticas acerca de la distribucin de los recursos en el mundo de la sanidad hasta la esfera del derecho sanitario. 4-Por fin, las bioticas culturales se orientan al esfuerzo sistemtico de relacionar los dilemas de la biotica con el contexto histrico, ideolgico, cultura] y social en el que se han expresado. Es el caso del aborto, cuya irracionalidad era de reconocimiento generalizado en la tica mdica occidental, y que tuvo su primer apoyo social en la California liberal de los aos setenta, en el seno de una sociedad sometida a una convulsa revisin de valores. En este sentido, son evidentes las diferencias culturales que han operado en el mundo anglosajn y en el rea mediterrnea o centroeuropeo. En el mundo norteamericano es manifiesto el nfasis que se ha concedido al denominado "principio de autonoma", propio de las sociedades y de las culturas muy individualistas, -polticamente liberales- frente al esfuerzo de solidaridad en la distribucin de los recursos en el rea de la Salud Pblica que ha prevalecido en las naciones europeas. Desde esta perspectiva, autonoma y solidaridad son los valores ms representativos de USA y Europa; que, por su condicin de consensuados, representan conquistas estables de la sociedad que es muy importante no someter a los vaivenes de la novedad o de las disputas polticas. En suma, es papel tambin de la biotica aquel de ayudar a reconocer el alma de los pueblos, contribuyendo al proceso de integracin de las nuevas conquistas de la ciencia con realismo, mesura y respeto a los valores. 3-BIOTICA SISTEMTICA (Jos A. Mainetti) (1)pg.75-132 La Biotica cmo biotica sistemtica pretende organizarse como una reflexin rigurosa, estructurada, que se desarrolla segn un plan ordenado, con principios, valores y normas que sean coherentes para facilitar la concordancia de las personas con lo que se concluye como probablemente acertado. Durand,
Guy. La Biotica. Ed. Descle de Brouwer. Bilbao.1992. pp. 23-28
Mainetti, nos describe una estructura que va desde, cmo nace, su historia, su naturaleza como estatuto espistemolgico, una clasificacin temtica, nos muestra la fundamentacin de la crisis de la medicina, el paradigma disciplinario y el significado de la metabiotica. 3-A-ESTATUTO EPISTEMOLGICO 1.1-Historia del movimiento: cmo fenmeno sociocultural de constitucin de la disciplina en los EEUU, se caracteriza por la frmula de un bios tecnolgico y un ethos secular, la tecnificacin de la vida y la liberalizacin de la moral a fines de los sesenta comienzan a sentirse los efectos de la revolucin biolgica en medicina, particularmente con las nuevas formas de nacer, procrear y morir..
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1.2-Naturaleza disciplinaria, es una rama o subdisciplina de la tica filosfica dentro de la que se distingue: a-La tica Descriptiva, ED, comprende el estudio cientfico de la moralidad, la descripcin y explicacin fctica de las creencias y comportamiento moral que son objeto primario del antroplogo, socilogo o el historiador. b-La metatica, implica el anlisis conceptual del significado de los trminos morales (cmo bueno malo, correcto incorrecto, virtud vicio), y el examen lgico del razonamiento moral, su inferencia y justificacin. c-La tica Normativa, EN, en general constituye un sistema de normas o principios que rigen la vida moral y la aplicacin a problemas morales especficos dan lugar a la llamada etica aplicada. Respecto de sus contenidos, la biotica depende del bio-realm o biomedicina, las ciencias de la vida y la atencin de la salud. De ello resulta la peculiar naturaleza interdisciplinaria de la biotica, que no es la mera concurrencia de distintas disciplinas (filosofa, biologa, medicina, etc.), ni la evaluacin de datos cientfico-tcnicos en el juicio moral, sino la metodologa interdisciplinaria de valoracin integradora de diversas perspectivas intelectuales y morales. En este sentido vale decir que la interdisciplinaridad no es algo marginal sino el alma misma de la biotica
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Por otra parte, el contexto normativo de la biotica no es slo ticofilosfico sino tambin, y ms concretamente, religioso, jurdico y poltico. El campo biotico involucra mucho ms que el estudio de la filosofa moral aplicada a la biomedicina; de hecho abarca todo el mbito de la filosofa prctica. Bioderecho y biopoltica, por caso, son dimensiones insoslayables para configurar la biotica, que no debe caer en un evasivo dualismo de lo "tico" y lo "social" frente a su objeto complejo y problemtico. (1)pg.81 2-CLASIFICACIN TEMTICA: (1) pg.82 En la enciclopedia se registra cuatro aspectos principales; a-Inclusin de las profesiones sanitarias, b-La investigacin biomdica, c-La salud pblica y d-La vida csmica. La biotica abarca la tica mdica, pero no se limita a ella. La tica mdica en su sentido tradicional, trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la relacin entre mdico y paciente. La biotica constituye un concepto ms amplio, la cul podemos dividirlas en cuatro aspectos importantes:
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1. Comprende los problemas relacionados con valores que surgen en todas las profesiones de la salud, incluso en todas las profesiones "afines" y las vinculadas con la salud mental. 2. -Se aplica a la investigacin biomdica y del comportamiento, independientemente de que influya o no de forma directa en la teraputica. 3. -Aborda una amplia gama de cuestiones sociales, como las que se relacionan con la salud pblica, la salud ocupacional e internacional, y la tica del control de la natalidad, entre otras. 4. -Va ms all de la vida y la salud humanas, en cuanto comprende cuestiones relativas a la vida de los animales y las plantas; por ejemplo, en lo que concierne a experimentos con animales y demandas ambientales conflictivas". Y distingue tres niveles: 2.1-Micro: corresponde a la tica mdica stricto sensu responsabilidad profesional y de la atencin de la salud comprende los aspectos morales de la relacin teraputica veracidad confidencialidad consentimiento en el contexto deontolgico de derechos y deberes entre mdico y paciente y la eticidad en la atencin de la salud polticas y asignacin de recursos. 2-2-Macro: se confunde con la tica planetaria o especfica, problemtica ambiental, poblacional, nuclear estratgica y los lmites morales de la investigacin cientfica tecnolgica. 2.3-Meso: abarca todas las intervenciones biomdicas sobre la vida humana individual desde el nacimiento a la muerte en un orden lexicogrfico por armar o alfabeto de tema alfa, (gentica, contracepcin, reproduccin asistida, aborto), temas beta: (experimentacin humana, trasplante, control de la conducta) y temas gamma, (la muerte y el morir) CLASIFICACION DE TEMAS BIOTICOS (Kennedy Institute of Ethics) (1) Pg.83 87
3-EL FIN DE LA MEDICINA El fundamento de la biotica mdica reside en una crisis de identidad de la medicina en cuanto a su objeto, mtodo y fin; hay hoy una necesidad de redefinir los problemas mdicos y la medicina misma. Punto de partida para entender la nueva moral mdica es la genealoga de la biotica, en la cual se entrelazan tres principales motivos: 1-la catstrofe ecolgica, 2-la revolucin biolgica y 3-la medicalizacin de la vida. Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovacin ideolgica en la medicina, a saber: la "medicina de la alianza", la "medicina del deseo" y la "medicina del poder". Tres figuras paradigmticas, la bblica de
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No, la mitolgica de Pigmalin y la literaria de Knock, permiten intuir el origen de los principios que definen la presente tridimensionalidad moral de la medicina: justicia, beneficio y autonoma. (1) pg.88 No o el consuelo (Noah significa en hebreo "consolar") es la filosofa del pacto, la tica del bote salvavidas en el octavo da de la creacin, cuando debemos aprender a habitar y manejar el planeta, porque la enfermedad es el hombre y la salud pertenece a la Tierra -Gea, un organismo de homeostasis paradigmtico. No hace la paz entre la ecosfera y la tecnosfera, simboliza la medicina de la alianza, de la armona con la naturaleza y del respeto ambiental como valor humano y rol constructivo de la humanidad en el proyecto de la creacin. Pigmalin o el deseo es la voluntad antropoplstica o antropoitica, la moral del imperativo tecnolgico para superar las limitaciones biolgicas del hombre y modificar la vida en sus eventos fundamentales como nacer, procrear y morir. Pigmalin encarna esa medicina del deseo, que vence la resistencia de la materia a los proyectos del sujeto, creando nuevas formas de reproduccin, separando sta de la sexualidad, postergando el instante mortal con la reanimacin (esto que empieza a llamarse la "muerte negociada"). Knock o el poder es la empresa de la salud como bienestar, la tica de la calidad de vida y la sanidad que constituye un gran xito de la sociedad industrial para el progreso de la humanidad, an cuando hoy estn en crisis los valores del sistema por sus costos en salud y dinero. Knock representa la medicina del poder, los triunfos y dilemas de la medicalizacin de una atencin de la salud en la que compiten los intereses econmicos, profesionales y polticos. Knock tiene una tesis muy audaz para su poca que defenda con tanto entusiasmo como la biotica, la cual dice: "sano es un enfermo que se ignora; no existe la salud, lo nico que existe es la enfermedad ms o menos crnica, ms o menos aguda, ms o menos grave, ms o menos ligera. No existen sujetos sanos, slo existen sujetos enfermos". En otras palabras knock estaba diciendo: "no existe ms gente siguiendo un tratamiento"; lo cual es evidente actualmente con la cultura de la medicalizacin, controlada con el poder mdico. Hoy todos siguen una dieta, hacemos ejercicio, controlamos nuestro cuerpo, etc. La trampa de Knock est en hacer pasar lo que es una condicin del hombre, la finitud, su vulnerabilidad, su caducidad, su mortalidad, por una enfermedad y entonces se medicaliza la existencia humana. La medicina siempre juega en este filo, entre lo espiritual y lo positivo, lo cientfico. Duarte, Liliana
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No, Pigmalin y Knock: tres imgenes como sinopsis del cometido de biotica fundamental: la crisis bio-tica. (1) pg. 143 - 150 El sistema de los principios surge como disciplina para afrontar la crisis de la atencin de la salud y sus tres problemas hoy mayores: costos, calidad y responsabilidad Por otra parte, el imperativo tecnolgico de la actual medicina resulta en beneficio eventualmente ambiguo, como cada vez son ms cuestionables las consecuencias de la tecnologa biomdica. La prolongacin artificial de la vida a cualquier costo, por ejemplo, constituye un relativo fracaso cuando las personas ven sus vidas mantenidas en circunstancias bajo las cuales no desean vivir, y el dilema entre "salvar o dejar morir" se generaliza en los cuidados intensivos. La reproduccin asistida, en el otro extremo, desconcierta como desafo al orden jurdico de la maternidad. En consecuencia, se ampla el espectro de la atencin de la salud -que incluye desde el consejo gentico a la ciruga cosmtica-, y los fines de la medicina -tradicionalmente reparadora y cada da ms modeladora de la naturaleza humana- se someten al anlisis utilitarista de costos-beneficios. Por ltimo, en la democracia liberal o sociedad pluralista la "revolucin francesa" y la "toma de la pastilla" han llegado a la medicina, donde entre la pareja mdico-paciente existe el divorcio vincular, como es ley dentro del matrimonio civil. El ocaso del paternalismo y la mayor participacin del paciente en las decisiones plasman nuevos modelos de relacin teraputica que apelan al principio de autonoma, el cual no slo es doctrina moral sino tambin requerimiento legal (consentimiento informado) en muchos pases. En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la biotica a la presente medicina: a) la introduccin del sujeto moral (consideracin del paciente como agente racional y libre, respeto a sus derechos de saber y decidir); b) la evaluacin de la vida humana (criterio tico de la calidad de vida frente al tradicional de la santidad y cantidad) y c) la justificacin del derecho a la salud (la salud como bien social primario y derecho de tercera generacin). Estas tres novedades tienen por fundamento, respectivamente, los principios de autonoma, beneficencia y justicia. Y, a su vez, estos principios se derivan del orden normativo dominante en las correspondientes teoras ticas que se disputan el campo biomdico: deontolgica, utilitarista y contractual. El sistema de la biotica est ahora a punto para articularse como paradigma disciplinario.
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3-B-PARADIGMA DISCIPLINARIO: (o modelo de los principios propuestos originariamente por Beauchamp & Childress (1979) Es un Sistema de argumentacin Moral con cuatro niveles de justificacin: Teoras, Principios, Reglas y casos o juicios particulares aplicados a resolver los Conflictos y Dilemas morales de la experiencia clnica. A-Teoras ticas (proveen los fundamentos de la Moralidad) -de la virtud y el vicio, de lo correcto e incorrecto, de lo bueno y lo malo- en la accin humana. Se observa que los trminos morales aqu empleados califican tres orientaciones fundamentales de la tica, segn se ponga el acento, respectivamente, en el agente, el acto o el efecto de la accin humana (2). Las teoras de la virtud enfatizan las cualidades del agente: una accin es moral o inmoral segn exprese virtudes (por caso, compasin o coraje) o vicios (a la inversa, indiferencia o cobarda) del sujeto. La teoras Utilitarista o consecuencialista: centrada en las Consecuencias de las acciones, propuesto por D. Hume, presentado por J. Bentham y desarrollado por J. S. Mill, una accin es buena cuando produce mayores beneficios, Identifica el bien en cuestin con el placer o la felicidad y el mal con el dolor o la infelicidad Mill: El mayor bien para el mayor nmero utilitarismo social. Las teoras deontolgicas, dicen es bueno hacer lo que se debe, una teora es deontolgico si y slo s algunos actos se juzgan correctos (incorrectos) an cuando sus consecuencias son en balance malas (buenas), sostienen que ciertas caractersticas intrnsecas o cualidades inherentes a los actos mismos (por ejemplo, veracidad o mendacidad) constituyen su correccin o incorreccin, independientemente de los fines y consecuencias. B-Principios normativos, tres principios normativos (o cuatro si se desdoble el primero de ellos) constituyen el Modelo ya clsico de la Biotica, llamado justamente Modelo de los Principios: a-Beneficencia (y no maleficencia) (fuerte carcter utilitarista) b-Autonoma y (fuerte carcter deontolgico) c-Justicia (equilibrio entre ambas teoras) Los cuatro principios de la biotica Pretenden dar contenido al esbozo moral que supone la declaracin del valor y dignidad de la persona. (Vase tambin Beauchamp & Childress 1999). 1-Principio de beneficencia (Del latin bonum facere, lit: hacer el bien). Caridad o Filantropa. Se trata de la obligacin de hacer el bien. Es otro de los principios clsicos hipocrticos. El problema es que hasta hace poco, el mdico poda imponer su propia manera de hacer el bien sin contar con el consentimiento del
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paciente (modelo paternalista de relacin mdico-paciente). Por lo tanto, actualmente este principio viene matizado por el respeto a la autonoma del paciente, a sus valores, cosmovisiones y deseos. No es lcito imponer a otro nuestra propia idea del bien. El principio de beneficencia apoya el concepto de innovar y experimentar para lograr beneficios futuros para la humanidad, y el de ayudar a otros (especialmente a los ms desprotegidos) a alcanzar mayores cotas de bienestar, salud, cultura, etc., segn sus propios intereses y valores. 2-Principio de no maleficencia (Del latin non malum facere, lit no hacer dao). Malevolencia o malicia, intencin daina. Este principio ya se formul en la medicina hipocrtica: Primum non nocere, es decir, ante todo, no hacer dao al paciente. Se trata de respetar la integridad fsica y psicolgica de la vida humana. Un ejemplo actual sera evaluar el posible dao que pudieran ocasionar organismos genticamente manipulados, o el intento de una terapia gnica que acarreara consecuencias negativas para el individuo. Suele establecerse siguiendo a W. Franquena una gradacin de obligaciones no maleficencia beneficencia que incluye cuatro elementos en orden jerrquico o precedencial: 1-se debe no infligir mal o dao (principio de no maleficencia) 2-Se debe prevenir el mal o dao 3-Se debe remover el mal 4-Se debe hacer o promover el bien 3-Principio de autonoma o de libertad de decisin (Del griego autos = uno mismo y nomos = regla; lit. gobierno propio o autodeterminacin). Es la condicin del agente Moral (racional y libre) que genera el principio de respeto por la autonoma de las personas, e implica un derecho de no interferencia y una obligacin de no coartar acciones autnomas. El anlisis filosfico del concepto de autonoma permite distinguir dos componentes del mismo: 1- La Racionalidad o entendimiento (capacidad de evaluar claramente las situaciones y escoger los medios adecuados para adaptarse a ello) 2- La libertad o no-control (derecho y facultad de hacer lo que se decide hacer, o por lo menos actuar sin coercin o restriccin) Se puede definir como la obligacin de respetar los valores y opciones personales de cada individuo en aquellas decisiones bsicas que le ataen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de hacer uno mismo su propia eleccin. De aqu se deriva el consentimiento libre e informado de la tica mdica actual.
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4-Principio de justicia (Del latin iustita, en el sentido originario o fsico = correccin o adecuacin, ajuste a un modelo) es el rpincipio tico del orden social. Representa la virtud comn. Segn la tradicin jurisconsulto romana, la justicia se entiende ante todo en trminos de merecimiento, dar a cada uno lo suyo. Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el mbito del bienestar vital, dar a cada uno lo que le corresponde, evitando la discriminacin en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone lmites al de autonoma, ya que pretende que la autonoma de cada individuo no atente a la vida, libertad y dems derechos bsicos de las otras personas. C-Reglas Morales: En el Paradigma biotico de razonamiento moral en cuatro niveles, principios y reglas constituyen las guas para la accin, en tanto, sta es prohibida, requerida o permitida; los principios son de carcter ms general y sirven a menudo cmo fuentes de las reglas. Del principio de beneficencia y no maleficencia producir el bien y evitar el mal se derivan las siguientes reglas morales que prohiben infligir a otro, sin adecuada justificacin, los daos de referencia: no matar, no causar dolor, no incapacitar, no privar de libertad, no privar. Existen adems otras caractersticas que hacen moralmente correctas las acciones. D. Ross propone otras propiedades y deberes cmo ser, fidelidad a las promesas, honestidad y justicia. En la relacin teraputica, extensiva a la Investigacin clnica se destacan tres reglas morales de carcter deontolgico cmo obligaciones del Profesional: 1-Confidencialidad 2-Veracidad 3-Consentimiento Informado D-Casos Paradigmticos y modelos de responsabilidad Mdica: Se refiere a juicios sobre casos particulares. Ejemplo Caso Tatiana Tarasoff. Dnde un mdico psiquiatra es querellado por los padres de Tatiana, la Joven haba sido asesinada por un psicpata paciente de aquel y a quin haba confiado sus intenciones para con la victima. El psiquiatra trat de hospitalizar a la paciente pero no le comunic el peligro que corra. De ello surgi dos posiciones. 3-C-METABIOETICA: La meta-biotica explica y da razn del fundamento tico de los valores y los principios que orientan la conducta cuando interviene sobre la vida.
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Es el nivel de reflexin propio de la metatica (de la cul derivamos aquel vocablo) o sea un tipo de reflexin que analiza el discurso moral constituyendo un metalenguaje de carcter neutral o no normativo. Es la tematizacin de la biotica cmo disciplina acadmica y profesin de la salud, seguida diariamente por el debate revisionista fundacional. Define las ideas que sustentan los modelos, los fundamentos, los conceptos bsicos. Para el profesor Diego Gracia; "Nada ms til que una buena fundamentacin, y nada ms fundamental que un buen procedimiento". Estudio crtico: Hoy est de moda el estudio crtico de la biotica, desde su fundamentacin acadmica hasta su evaluacin profesional. La crtica general lo constituye el paradigma disciplinario principialista. Cmo tambin Medicina y Filosofa se disputan la hegemona del nuevo campo interdisciplinario y todo tiene su raz en el debate inconmensurable de los conflictos de valores preexistentes. Estudio comparado: De acuerdo a los estudios comparados, lo cierto es que las ciencias sociales y en particular la antropologa mdica cultural se han mantenido al margen del discurso biotico. Resulta oportuna la perspectiva del anlisis comparado entre Amrica Sajona y Amrica Latina en materia de tica Mdica debido a que la biotica es una disciplina florecida en suelo norteamericano. Existe una gran necesidad tico mdica en los pases en desarrollo es la equidad en la asignacin de recursos y distribucin de los servicios de salud y America Latina no ha perdido la esperanza de ser el continente de la Justicia. Estudio Fundamental: de la tica normativa es el de la fundamentacin de las normas. La norma dice qu se debe hacer, pero la pregunta filosfica dice porqu se lo debe hacer, remitiendo a un fundamento ltimo como justificacin o legitimacin de la norma. Estn basadas en diferentes teoras. Estudio Clnico: significa aqu el intento por definir el estatuto mdico de la biotica, o el estatuto biotico de la Medicina, en suma la determinacin del concepto biotico mdico. La deontologa o tica mdica tradicional es dogmtica (se prescribe o codifica) y de autoridad profesional, en tanto que la moderna tica biomdica es una moral civil crtica (forma parte del juicio clnico o sanitario) y democrtica (pluralismo normativo y bsqueda de consenso). El paradigma para la biotica representa una suerte de sntesis de dicho estatuto, vale decir una aproximacin a los problemas morales de la medicina que sea a la vez antropolgica (ciencias humanas), epistemolgicas (saberes clnicos) y praxiolgica (polticas de salud). De sta manera pueda ganar ms un ethos ms universal, operativo y revolucionario.
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Dijo Potter en una conferencia en Japn: Les pido que piensen en la Biotica como una nueva tica cientfica que combina la humildad, la responsabilidad y la competencia, que es interdisciplinaria e intercultural, y que intensifica el sentido de la humanidad. Cuadernos del Programa Regional de Biotica OPS/OMS No. 7. Diciembre de 1998.
4-FENOMENO DE LA INTERCORPOREIDAD Es una dimensin fenomenolgica abierta por las nuevas tcnicas del cuerpo que realizan la quimera, cmo los transplantes de rganos y tejidos, la donacin de gametas y embriones o la intervencin gentica. La Biomedicina obliga hoy a considerar el cuerpo como objeto de derecho: 1-Ambivalencia fenomenolgica: cuerpo que se es y cuerpo que se tiene. 2-Doctrinas biojurdicas dispares: sobre la propiedad corporal y su licitud de comercializacin. Idea de la somatologa: A) Por un lado, La biologa, reconoce en el organismo a un sujeto sui generis, un cuerpo de auto percepcin y conducta especficamente humanas. La psiconeuroinmunologa intenta mostrar que los procesos fisiolgicos son procesos cognitivos y conductivos, de alguna manera perteneciente a la experiencia significativa: El cuerpo es historia, biografa. B) Por otro lado, Las ciencias sociales denuncian la visin naturalista de un cuerpo universal e invariable y descubren su construccin cultural e histrica El conflicto entre un paradigma holstico (ecosistmico) y otro reduccionista (ingenieril) del cuerpo, refleja las transformaciones de nuestro cuerpo contemporneo. Dimensiones de la Intercorporeidad Es la relacin de intercambio de partes o productos del cuerpo entre seres humanos. Las actuales tecnologas intercorpreas crean otra realidad y plantean una singularidad de las partes y productos del cuerpo: estatus ontolgico personal, valor vital y recurso extico. 1. Descripcin de Formas imaginarias y naturales 2. Nuevas formas tecnolgicas: Trasplantologa, la reproduccin asistida y la ingeniera gentica.-
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1-Trasplante de rganos vivos o cadavricos y de tejidos que se renuevan peridicamente (sangre, mdula) 2-Las tecnologas reproductivas implican los dones de esperma en la inseminacin artificial, de ovocitos en la FIV con donante, de embriones en la FIV con transferencia de embrin. 3-La ingeniera gentica: promete por ahora la donacin embrionaria morular. (San Clon). Podr servir para el recambio de rganos Replanteos: Propiedad del cuerpo: Objeto de Derecho. Marco jurdico El artculo 110 del Proyecto de Reforma al Cdigo Civil argentino dispone que los actos de disposicin del propio cuerpo deben ser otorgados dentro de las pautas legales que tienden a: evitar actos que produzcan la muerte o una grave disminucin permanente de la integridad fsica del sujeto; prohibir actos que tengan una finalidad contraria a la moral y a las buenas costumbres. El consentimiento entonces puede ser vlidamente acordado a los actos que causan disminucin permanente y grave, slo si son exigidos para la curacin o el mejoramiento de la salud de la persona [Rivera, Julio Csar. Las personas humanas en el Proyecto de Reformas al Cdigo Civil. El Cdigo Civil del siglo XXI (Per y Argentina). Muiz Ziches, Jorge, Alterini Soto. Tomo II. Ponencias presentadas en el II Congreso Internacional de Derecho Civil Encuentro de las Comisiones de Reforma de los Cdigos Civiles de Per y Argentina Ciudad de Arequipa, del 04 al 07 de Agosto de 1999, Lima, Per. p. 1037 Y 1038]. El artculo establece: Estn prohibidos los actos de disposicin del propio cuerpo que ocasionen una disminucin permanente de su integridad o resultan contrarios a la ley, la moral o las buenas costumbres, salvo que sean requeridos para la curacin o la mejora de la salud de la persona. La donacin de rganos para ser implantados en otras personas se rige por la legislacin especial. El consentimiento para los actos no comprendidos en la prohibicin establecida en el primer prrafo no puede ser suplido y su revocacin, no causa responsabilidad alguna. Por su parte, en relacin con la temtica abordada, el artculo 111 del citado proyecto establece: Quedan prohibidas las prcticas eugensicas tendientes a la seleccin de genes, sexo o caracteres fsicos o raciales de seres humanos. Ninguna modificacin puede ser realizada a los caracteres genticos con la finalidad de alterar los caracteres de la descendencia de la persona, salvo que Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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tenga por objeto exclusivo evitar la transmisin de enfermedades o la predisposicin a ellas. Es prohibida toda prctica que altere la integridad de la especie humana, o que de cualquier modo tienda a la seleccin de personas, o la modificacin de la descendencia mediante la transformacin de los caracteres genticos. Quedan a salvo las investigaciones que tiendan a la prevencin y tratamiento de enfermedades genticas. A nivel legislativo nacional y provincial el derecho a la integridad psicofsica del hombre y su relacin con el desarrollo tecnolgico est receptado por diversas normas, entre las que se destacan la ley n 17.132 de Ejercicio de la Medicina y su decreto reglamentario 6216/67; la ley 24.193 de Transplantes de rganos y materiales anatmicos; la ley n 22.990 de Sangre; la ley n 24.742 de Comit Hospitalario de tica; la ley n 23.877 de Promocin y fomento de la innovacin tecnolgica; la ley n 25.467 Marco de ciencia, tecnologa e innovacin; la ley 25.467 de Ciencia, tecnologa e innovacin; la ley n 23.236 de Proteccin de datos personales; la ley n 23.511 que establece el Banco Nacional de datos genticos; la ley n 24.766 de Confidencialidad; etc; las leyes provinciales de Jujuy n 4.861 de Creacin de Comits Hospitalarios de tica (C.H.E.); Ro Negro, ley n 3.099 de Biotica, investigacin, anlisis y difusin; Tucumn, ley n 6.507 de Creacin de Comits Hospitalarios de tica; Ro Negro, ley n 3.076 de Derechos del Paciente; Tucumn, ley n 6.952 de Derechos del Paciente; Mendoza, ley n 6.433 de Salud Reproductiva; Buenos Aires, ley n 11.044 promulgada por el decreto 5290/90 sobre Proteccin a las personas comprendidas en las investigaciones cientficas y Ciudad Autnoma de Buenos Aires, ley n 421 de Proteccin contra la discriminacin por razones genticas. Por su parte, el Poder Ejecutivo Nacional, en particular, dict el decreto 200/97 que en su artculo 1 establece: Prohbense los experimentos de clonacin relacionados con seres humanos [BERGEL, Salvador D. Libertad de investigacin y responsabilidad de los cientficos en el campo de la gentica humana. No existe un mayor cuestionamiento tico en cuanto a la utilizacin de estas tcnicas en cultivos celulares humanos con la finalidad de establecer cultivos de tejidos, o de ser posible, de rganos. Sin embargo, al obtencin de un embrin artificial por transferencia del ncleo de una clula somtica de un ser humano para poder ser utilizada en terapias plantea el problema tico de haberse creado un embrin humano que ha de ser destruido para poder establecer los cultivos celulares deseados; planteo que nos conduce al tema de la investigacin sobre el embrin. Tal como puede advertirse, en este campo existen temas que es necesario debatir con mayor profundidad y especificidad. Por ello, la prohibicin lisa y llana de experimentar tcnicas de clonacin en humanos tal como lo establece el Decreto 200/97 de la Argentina- muestra una gran irracionalidad en tanto generaliza situaciones que necesariamente
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deben ser diferenciadas. Ctedra UNESCO de Biotica. BERGEL, Salvador D. y CANT,

Jos Mara (organizadores). Buenos Aires. Ciudad Argentina. 2000. pp 53/54].
En el ltimo sentido, las palabras del constitucionalista argentino Germn Bidart Campos en su comentario a un fallo sobre modificacin registral del sexo y cambio de documentacin, reflejan la correspondencia entre la citada relacin cuerpoidentidad: La mismidad, el ser yo mismo, y la identidad personal podran ser el ncleo trinitario de base para no seguir la poltica del avestruz y para encarar de frente el problema, en vez de mirar para otro lado o de meter la cabeza debajo del suelo. Si hoy se llevan a cabo cirugas estupendas de transplantes de rganos, de sustitucin del corazn natural por un corazn artificial, de implantes de materiales de distintas partes del cuerpo, de extirpaciones, amputaciones y aadidos, etc. podr el derecho ser ajeno a cuanto de correcciones formales resulte indispensable echar mano para alcanzar la verdad y superar la mentira o la falsedad? [BIDART CAMPOS, Germn J. La
modificacin registral del sexo y el cambio de documentacin. El derecho a la verdad y a la identidad sexual. LL- t. 2001 F. p 217]
A su vez, se transcriben las palabras del profesor Roberto Andorno: Con el trmino persona que nos remite al rostro se busca as hacer referencia al ser que no se pertenece ms que as mismo, es decir, que es radicalmente incapaz de pertenecer a otro en tanto simple objeto. (...) Esta autopertenencia tampoco debe entenderse en sentido jurdico. El derecho no considera el cuerpo como una propiedad de la persona. La razn es muy sencilla: el cuerpo no es una cosa externa sobre la que se pueda ejercer un derecho subjetivo como el que se ejerce sobre las cosas. Ms an, entre la persona y su cuerpo no hay, estrictamente hablando, lazo jurdico alguno, puesto que ambas realidades se identifican. En otras palabras, la persona no posee un cuerpo, sino que ella es un cuerpo. Ello explica que la mayora de los juristas de todos los tiempos se hayan resistido a la idea de un derecho sobre el propio cuerpo (ius in se ipsum), por ser contradictoria: el derecho implica por definicin una relacin de alteridad. All donde hay una sola persona, no hay relacin jurdica. De este modo, la nocin de propiedad sobre el cuerpo es contraria a la naturaleza misma del hombre, que es una unidad. El ser humano no puede desdoblarse dentro de s mismo entre un sujeto de derecho y un objeto de derecho sin que si unidad ms radical quede afectada. [ANDORNO, Roberto. Biotica y dignidad de la persona. Madrid. Tecnos. 1997. pp 54 y 55] El Dr. Mainetti, expresa su posicin, en lo que ha llamado la fenomenologa de la intercorporeidad: Una pista en ese sentido sera la fenomenologa de la intercorporeidad, que nos abre a las nuevas dimensiones del cuerpo biolgico, vivido y representando o simblico. Ms ac de mi cuerpo objeto, material Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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descartable por sus partes y funciones, pero nada despreciable porque sabe lo que puede el cuerpo, segn dijo Spinoza, est mi cuerpo de la relacin interhumana al que debo llamar mo como pensaba el mismo Descartes. Mi cuerpo-yo, en el hipottico trasplante de cerebro. Mi cuerpo-otro, en la experiencia singular de la maternidad. Mi cuerpo-especie, en las manipulaciones reproductivas y genticas. Mi cuerpo-tuyo, en la donacin de rganos inter vivos. Mi cuerpo-annimo, en la disponibilidad cadavrica. Son las dimensiones respectivas de una propiedad "personal", "interpersonal", "especficas", "traspersonal" y "social" del cuerpo humano, en cuya nueva construccin podra apoyarse nuestra urgente filosofa de la vida, la ciencia que buscamos bajo el nombre de biotica
MAINETTI, Jos Alberto. ob. cit. Cuadernos de Biotica. Seccin Doctrina. www.biotica.org Compendio Biotico. Jos A. Mainetti. Pg. 77 - 200
ACTIVIDADES 1
REFLEXIONEMOS: La biotica debe respetar las distintas posturas que surjan en el debate. El biotico debe defender sus posiciones, pero para ello no debe escamotear el debate, y por lo tanto, sus propuestas deben entrar en a dialogo (sin deformarlas ni ridiculizarlas) con propuestas diferentes. Evitar que los foros acadmicos sean homogneos, a base de gente de la propia pandilla. Por ejemplo, los biotecnlogos deberan invitar a ecologistas crticos con la ingeniera gentica; las revistas "liberales" favorables al aborto deberan invitar a oponentes, (y viceversa), etc Preguntas: Se tiene en cuenta el bien del feto como parte del bien comn? Se acepta que un ciudadano conceda el derecho a otro de quitarle a l la vida? Eliminar al que sufre es un buen mtodo de eliminar el sufrimiento? Respuestas: Analice detenidamente las preguntas y Conteste brevemente: Una cualidad de la biotica en su reflexin sobre la ingeniera gentica es que nos ha obligado a pensar de nuevo nuestras ideas sobre: la evaluacin de riesgos
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el impacto de la tecnociencia en la sociedad el control social en la tecnociencia la finalidad de nuestras sociedades. Supone realizar una crtica social acerca de los valores explcitos e implcitos que nos guan, incluyendo la imagen del hombre y sus necesidades y deseos en un sistema donde se han enquistado numerosos prejuicios que a menudo sirven a intereses minoritarios (pero controlados por poderosas fuerzas polticas y econmicas) El debate moral se podr entender mejor cuando examinemos cmo los problemas se transforman por la innovacin tecnolgica. En el caso de la medicina, ello inicia una reflexin sistemtica sobre sus fines. Frecuentemente se jalea a las nuevas tecnologas como soluciones a problemas que no existen. Algunas se comercializan sin ninguna necesidad identificada. Algunas tecnologas andan en busca de una aplicacin, creando su propio mercado, induciendo una necesidad (deseo) particular. En el caso de la medicina, se supone que las tecnologas tienen objetivos: la evaluacin de tecnologas debera analizar el bien que es el leitmotiv de la innovacin. La Biotica Hoy se la ve como "La conciencia de la ciencias medicas y biolgicas, como una practica dinmica, racional, y reguladora de los valores ticos y deontolgico con la caracterstica de ser multidisciplinaria y que tiene como objetivo la preservacin de la dignidad humana en sus diversas expresiones". Dr. Gerardo Sela
Bayardo.
ACTIVIDADES 2
No cabe duda de que la tecnologa nos ha aportado numerosas cosas positivas, pero la fascinacin ciega que sentimos por ella est asociada con la fragmentacin y merma de experiencias e interpretaciones. 1-Por ejemplo: obsrvese cmo ha disminuido la importancia del dilogo y amistad mdico-paciente, cmo el paciente puede ver alienada su propia experiencia subjetiva en entornos hospitalarios tecnificados y despersonalizados, si nos detenemos a observar en un pasillo de un hospital o centro de atencin de salud pblico o privado, veramos cmo sobresale la indiferencia, el mal trato y la falta de respuestas y / o soluciones por parte de
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las personas que trabajan all, ya sean mdicos, enfermeros, administrativos, de limpieza entre otros, haca los pacientes y / o familiares, quines se encuentran en un estado de vulnerabilidad por la situacin de enfermedad o simplemente porque quieren saber cmo se encuentra su estado de salud. En la rotacin que realiza por el hospital con otras asignaturas, observe detenidamente el ambiente, las personas, sus acciones y luego compare con lo que dice el texto. Describa su opinin haciendo referencia de lo que vi con lo que est escrito en el texto?. Fundamente su respuesta. 2-La tica debera articular el malestar evocado cuando la tecnologa se convierte en la fuente bsica de temas morales. El ejemplo clsico son las unidades de cuidados Intensivos o Centros de Estudios de diagnsticos por imgenes, dnde la persona se cosifica y se da mayor importancia al equipo y / o a la tecnologa incorporada. Busque entre sus amigos, familiares y / o compaeros experiencias (transcriba brevemente) que hayan tenido con referencia a lo ledo en el texto, realice una reflexin sobre lo que le relataron, vs. Lo que Ud. opina y realice una breve reflexin. REFLEXION: El significado de la existencia humana no se puede reducir a una ilimitada regulacin y control de la vida y del mundo y es deber inalienable de los Enfermeros, cuidar, preservar y defender la vida en todas sus etapas evolutivas cmo as tambin la vida misma que conforma el ecobiosistema ya que de ella depende la subsistencia del ser humano En toda circunstancia es necesario que el enfermero realice su ciencia a conciencia, segn la normativa natural que hay inscripta en cada persona. Atender a quien se ha confiado a nuestro cuidado como nos gustara que nos cuidaran a nosotros en las mismas situaciones, es un acto de justicia.
ACTIVIDADES 3
Despus de haber ledo, escuchado, interpretado y comprendido los diferentes conceptos de la biotica, desde su origen y hasta la fenomenologa de la Intercorporeidad (1 4):
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1-Disee un Mapa conceptual y temtico de la Biotica. 2-Qu es la Biotica: Explique con sus palabras que interpret de los diferentes conceptos ledos. Qu autores ha ledo y que diferencias ha encontrado entre ellos. Dentro de la temtica que relaciona con la biotica efecte una lista con los ms comunes y los ms trascendentales. 3-Realice una resea de la historicidad de la Biotica, a partir de cundo, cmo y quin la nombra. Qu casos alcanzaron notoriedad para su aparicin? Cules son las fundamentaciones de la biotica o consideraciones previas? 4-Qu aspectos incluye la Biotica sistemtica. De que nos habla cundo describe el estatuto epistemolgico, la clasificacin temtica. Mainetti, en un texto sobre el fin de la medicina, nos muestra la necesidad de redefinir los problemas mdicos y la medicina misma, describe que para entender la nueva moral mdica surge la genealoga de la biotica, en la cual se entrelazan tres principales motivos, cules son? Cada uno de estos motivos determina una correspondiente innovacin ideolgica en la medicina, a saber: la "medicina de la alianza", la "medicina del deseo" y la "medicina del poder". Tres figuras paradigmticas. Describa brevemente cada una de ellas y d su interpretacin de los mismos. 5-Explique a qu se atribuye el Paradigma disciplinario. Describa cada uno de los aspectos principales. 6-Explique que entiende sobre los Principios Bioticos. Ejemplifique cada uno de ellos desde la mirada del accionar enfermero 7-Desde el punto de vista integrador reflexione la aplicacin de los Principios bioticos en una persona con capacidad disminuida, en un neonato y en un geronte. 8-En tres novedades principales puede entonces resumirse el aporte de la biotica a la presente medicina, cules son? 9-Describa sobre un caso biotico Enfermero vivenciado en la experiencia clnica. 10-A nivel Nacional y En el Nordeste: Qu temas ha escuchado en referencia a Dilemas bioticos en los distintos niveles asistenciales o comunitario. Han tenido alguna repercusin, respuesta o solucin. Cmo? Tiene relacin con los dilemas bioticos descriptos por la ctedra. 11-A que llamamos Fenomenologa de la intercorporeidad?. Cules son sus dimensiones? Presenta algn marco jurdico? Explique cules.
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COMITS HOSPITALARIO DE TICA. Introduccin. En la atencin y cuidado de la salud y en la preservacin de la vida, pueden aparecer distintos problemas morales y como profesional de la salud uno se ve enfrentando estos problemas y en la necesidad de resolverlos debe tomar decisiones. Para la resolucin de estos problemas, se cuenta hoy por hoy con los comits hospitalarios de tica en las instituciones en que las hubiere y con la necesidad de crearlos en donde todava no existen. En la enorme riqueza de informacin sobre este tema, en este trabajo se esbozan aspectos histricos de dichos comits, conceptualizaciones varias y los objetivos para los que han sido creados. Se describen as mismo su estructura, funciones y metodologa de trabajo, adems de un breve desarrollo de su crecimiento en Argentina y Amrica Latina. Por ltimo se nombran algunas leyes de nuestro pas que resuelven la creacin de los comits. Esta sntesis conceptual pretende acercar una visin liviana pero no menos relevante sobre estos comits. Aspectos histricos. Los comits hospitalarios de tica ( CHE ) han surgidos como respuestas a los graves dilemas de ndole moral que se manifiesta cada vez ms en la practica de la medicina. La aparicin de esta figura institucional tuvo su origen en la problemtica de las nuevas tecnologas mdicas, y en la nueva conciencia social orientada hacia la evaluacin de tratamientos prolongados, decisiones de no tratamiento y otras deliberaciones de ndole tica. El primer CHE que se conoce fue el creado en la Morris View Nursing Home (New Jersey, USA ) en 1976, para decidir sobre la continuacin o no del tratamiento en el clebre caso de Karen Quinlan, una adolescente en coma profundo y con respiracin artificial. El antecedente del comit instituido en 1960 por Beldin Scribner en Seattle para decidir que pacientes renales crnicos deban acceder a hemodilisis, no rene las caractersticas principales que a partir de Karen Quinlan tuvieron los CHE. El problema entre 1982 y 1984 de los casos Baby Doe ( neonatos malformados cuyos padres rechazaban tratarlos), para los cuales se busc una instancia intermedia ente la decisin por los mdicos o la decisin por los jueces; junto al informe de la Comisin Presidencial para el Estudio de los Problemas ticos en Medicina y de Investigacin Biomdica y del Comportamiento en 1983, que recomendaba su creacin, favoreci el gran desarrollo de estos comits en los Estados Unidos.
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En 1982, solamente el 1 % de los hospitales de los EE.UU. de Amrica tenan comits de este tipo, pero en 1988 ese porcentaje haba ascendido a 60 % para los hospitales de ms de 200 camas. La realidad de hoy en Amrica Latina, sin embargo, sigue mostrando un escaso desarrollo en este aspecto, aunque existen grupos de inters que se multiplican da a da. El desarrollo en Europa no es tan importante. Definiciones de los CHE. Los CHE son definidos de varias maneras pero terminan por decir lo mismo, son importantes las conceptualizaciones porque de algn modo aportan elementos valiosos para conocer a estos comits. El comit hospitalario es un rgano consultivo por definicin Grupos de hombres que deben tener en cuenta la apertura de los fundamentos de las ciencias biomdicas y la exigencia metodolgica transdisciplinaria de la Biotica, al mismo tiempo que la unidad en la referencia a los valores ticos de las personas en su relacionarse en un hoy pluralista (Fracapani de Cuitio, M y col.) Los Comits Hospitalarios de ticas son grupos interdisciplinarios que se ocupan de la docencia, investigacin y consultas asociadas con los dilemas ticos que surgen durante la prctica de la medicina hospitalaria. Espacios en los cuales se pueden encontrar, en un contexto pluralista y con una metodologa transdisciplinar, los componentes de los varios sectores de las actividades conexas con la vida y la salud del hombre, sean lugares de internacin o institutos de investigacin o laboratorios de experimentacin pura.( Spagnolo y Sgreccia) Son grupos interdisciplinarios que se ocupan de los problemas ticos que surgen de los hospitales en tanto instituciones de atencin de la salud. No se ocupan as, especficamente, de cuestiones institucionales ms generales como las relaciones laborales y la conducta entre trabajadores de salud. Los CHE trabajan temas como: el manejo de la informacin en cuanto a veracidad, confidencialidad o consentimiento; el derecho, costo y calidad en la atencin de la salud; y los problemas de las nuevas tecnologas para la reproduccin, asistencia y prolongacin de la vida. La constitucin de dichos comits es obligatoria a partir de una ley o un reglamento que habilita a los directores de los hospitales a designar a sus miembros. Tipos de comits. Segn Robert Veach seala que existen 4 tipos distintos de comits: Los que revisan valores ticos y de otros tipos, en decisiones sobre la atencin de un paciente individual.
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Comits que se ocupan de decisiones y polticas ticas mas generales: distribucin de recursos, disponibilidad hospitalaria para atender determinados problemas, etc. Comits de pronsticos: tal como fue propuesto por el juez Hughes en el caso Quinlan. Comits consultivos, aconsejan en caso de pacientes terminales. Tipos de comits de tica. Existen tres grandes apartados ticos donde los comits pueden ejercer sus competencias, por lo tanto, distinguimos tres tipos de comits. Comit tico-praxiologico. Son los que se encargan de tomar decisiones en situaciones de conflicto tico relativo a pacientes fundamentalmente en situacin terminal. Su labor se desempea principalmente en hospitales. Son los comits asistenciales de tica. Comit jurdico-cientfico. Se pueden corresponder con los Comits ticos de Investigacin Clnica. Su funcin es valorar la eticidad de los proyectos de investigacin en seres humanos propuestos por el equipo investigador. Se basan en el principio de respeto a los derechos humanos y posteriores actualizaciones. Comits Deontolgico-tcnico. Su misin es servir de apoyo a la profesin, asesorando en todo lo relacionado con el desempeo profesional. En si, velan por la propia eticidad conceptual de la profesin y existen en los colegios profesionales. Sus objetivos. Los fines principales a los que tienden los CHE pueden resumirse en tres: 1-La introduccin de un cambio conceptual en el modelo de salud: la aparicin de la biotica vino a defender la consideracin del paciente como sujeto moral y la inclusin de la filosofa en medicina junto al saber cientfico y tcnico, en este sentido, los CHE resultan ser hoy el instrumento ms adecuado para llevar a cabo esa reformulacin actual del modelo mdico. 2-La articulacin de un nuevo mtodo en la toma de decisiones ticamente problemticas: con las humanidades mdicas primero y finalmente con la biotica, se desarrollaron metodologas que comenzaban aceptando la pluralidad de puntos de vistas en la consideracin de los problemas de saludenfermedad y a partir de all, sobre una tradicin especialmente filosfica, aportaron alternativas para una toma de decisiones que incluyera la consideracin de principios ticos universales, las mximas morales compartidas por las profesiones de la salud, el papel de las virtudes en el ejercicio profesional, as como la historia y tabla de valores propias de cada sujeto. 3-El desarrollo de nuevas normativas que regulen complejidad de los temas tratados: La tica mdica se reformul con la aparicin de nuevas
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normativas que contemplaran no solo la perspectiva mdica sino tambin la de los pacientes y lasa preocupaciones de los gobiernos. Los CHE fueron la respuesta adecuada para la instrumentacin de este nuevo modelo de moral pluralista, primero en le campo de la investigacin y posteriormente en el terreno asistencial donde los CHE aparecieron como organismos capaces de hacer efectivos aquellas nuevas normas as como de crear nuevas regulaciones cuando estas hicieran falta. Estructuras: composicin y cualidades de los miembros. Los comits de tica, aunque surgidos en una institucin mdica, se integran con representantes de estas y otras profesiones y sectores, es decir que son de composicin colegiada para ofrecer una visin variada ante una situacin singular; as se logra que la accin sea de uno, pero el consejo de varios. En primer lugar otros trabajadores de la salud junto al mdico: enfermeros, asistentes sociales, psiclogos y administradores hospitalarios para las diversas cuestiones ligadas a la atencin. En segundo termino abogados, religiosos, filsofos, antroplogos, socilogos. Por ultimo, y especialmente, representantes del paciente y de la comunidad. En cuanto al nmero de miembros ste varia de seis a veinte, aunque suele oscilar entre ocho a doce, pero es importante considerar que algunos miembros tienen carcter estable y otros son convocados cuando as requiera en forma transitoria o invitados, inclusos ad hoc. Es importante considerar el principio de inamovilidad o estabilidad de los miembros que cumplan predeterminados requisitos, para asegurar la independencia funcional ante eventuales arbitrios. No menos importante que lo anterior es el atender a las cualidades de quienes van a componer el comit. La prudencia acaso sea la virtud principal, adems de actitudes de respeto a las personas, pluralistas, de consenso, de confianza, de apertura, de dialogo, de participacin, utpicas, legislativas, educativa, de pretensin, de universalidad, de antipoder de desinters, generosidad y libertad. En todos los casos, es importante asegurar la idoneidad cientfica, tcnica y personal, as como la representatividad de los miembros sobre las diversas reas institucionales de las cuales provengan. Ser miembro de un comit de tica requiere en primer lugar tener inters pero adems es imprescindible un mnimo de reflexividad, sociabilidad y reconocida conducta ante sus pares. Funciones. Ya es habitual sealar, de acuerdo con sus objetivos, tres grandes funciones para los comits de tica: consultiva, normativa y educativa. Esto es el anlisis de casos y discusin de los mismos para esclarecer problemas ticos, la elaboracin de normas ticas e implementacin de las ya existentes y la educacin del hospital y de su comunidad en los grandes temas de biotica.
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Funcin consultiva. Este tipo de funcin est referida a dos actividades: retrospectivas y prospectivas. La primera es la que se realiza mediante la revisin de historias clnicas que representaron algn problema tico. Este recurso sirve para adquirir habilidades en el proceso de toma de decisiones, en forma individual y grupal. El anlisis y consejo emitido por el comit sirve de base para decisiones que se puedan tomar en el futuro, en otras consultas. La funcin prospectiva es la ms urgente, es la que se cumple ante el cuestionamiento tico surgido en la atencin de un paciente y se resuelve en 24 hs. En su realizacin hay que tener en cuenta tres opiniones: la de los expertos, la de los afectados y la de los responsables polticos. El comit establece sus condiciones en forma de ventajas y desventajas en las alternativas, sugerencias de accin y/o recomendaciones. Funcin normativa. Esta funcin ha ido evolucionando desde la realizacin de recomendaciones, criterios o guas que las personas podran elegir seguir o no. En la actualidad hay una tendencia cada vez ms acentuada a que sean normas, con una mayor grado de obligatoriedad en su cumplimiento. Se podran distinguir tres etapas en la elaboracin de normas por parte del comit: en la primera, cuando el comit est en su primera etapa de trabajo, es conveniente que adopte normas ya hechas, sean nacionales e internacionales. En la segunda, se deben dar normas para casos concretos. Ejemplo: transfusin de sangre para Testigos de Jehov, reanimacin no indicada, etc. En la tercera, el comit estara en condiciones de elaborar normas que expresen los principios y regulen el accionar institucional. Funcin educativa. En primer trmino, el grupo que integrar el comit debe transitar por una etapa de autoformacin: debern leer libros y artculos bsicos, revisar casos clnicos ya cerrados, puede completarse con asistencia a cursos, jornadas, congresos e intercambio con otros comits. Luego, se inicia una tarea educativa en el hospital: conferencias, audiovisuales y otras actividades. Por ultimo, el CHE se proyecta hacia la comunidad: pacientes, familiares, centros comunitarios, para discutir los grandes temas de la biotica. Entre otras de las funciones tambin se cuenta el anlisis de protocolos de investigacin.
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Adems de estas funciones cada tipo de comit tiene funciones especificas.
Comits asistenciales de tica. 1. Velar por la proteccin de los derechos de los pacientes. 2. Ayudar a clarificar el proceso de decisin en situaciones en las que puedan aparecer conflictos ticos. 3. Impulsar el perfeccionamiento en biotica de sus componentes y de los dems profesionales. 4. Crear protocolos para actuar ente los conflictos que puedan surgir.
Comits ticos de Comit deontolgico. investigacin clnica. 1. Velar por el respeto a los 1. Su funcin se limita derechos de los exclusivamente a la participantes en el propia profesin y ensayo. tratan todo lo que 2. Servir de asesores en tenga que ver con la casos conflictivos desde actividad profesional. el punto de vista tico. 2. Se constituyen Supervisar la generalmente en los metodologa de la colegios investigacin para que profesionales. se ajuste a las normas de la buena practica clnica. 3. Analizar los aspectos ticos relacionados con el ensayo. 4. Servir de auditores en cuanto a las condiciones de la investigacin. 5. Guardar registro de los protocolos efectuados.
Metodologa de trabajo. El comit debe fijar el estatuto del mismo y a travs de sucesivas sesiones, la periodicidad y extensin de las reuniones as como las vas de convocatoria a reuniones extraordinarias y atencin de consultas urgentes. Es necesario, adems, llevar un registro y archivo de las actividades. La coordinacin de las reuniones es un factor esencial para el buen desenvolvimiento de las mismas, el coordinador debe ser el lder democrtico del grupo y como tal estar atento a promover la participacin de los diversos actores en los temas que se pretende considerar garantizando una dinmica adecuada de las reuniones para alcanzar los objetivos propuestos. Para poder abordar la amplia diversidad de temas de la biotica, cuando el comit ha logrado consolidar un grupo de expertos es posible con ellos emprender la iniciativa de creacin de subcomits que se ocuparan de reas especficas: unidad de cuidados intensivos, neonatologa, entre otros.
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Las deliberaciones o sesiones del comit se efectan en comisin y se asiste al equipo de salud, paciente familia, comunidad o autoridades de la institucin, dando la respuesta al problema objeto de la consulta. El informe que emite el comit como rgano consultivo, al que se denomina dictamen o parecer, no es vinculante. Esto origina que quien presenta la consulta y toma finalmente la decisin no esta eximido de la responsabilidad profesional. El nico responsable de la accin es el agente que toma la decisin. El comit emite una opinin tcnica, transdisciplinaria, que globaliza una opinin nica y que traduce una opinin translucida, licita, fundamentada, sin efectos jurdicos para terceros, y resguardadota de la dignidad de la persona humana y su medio ambiente. Proceso de toma de decisiones. El proceso de toma de decisin adoptado posee un modelo estructurado, sistematizado, que consta de los siguientes pasos. Recoleccin de los antecedentes mdicos y ticos, diagnostico, condiciones concurrentes, pronostico, valores y propsitos del paciente y de su familia, si no es competente ), identificacin de las opciones ya hechas. Identificacin de las opciones reales y posibles, aun las que parezcan como ticamente inaceptables. Habr que leerlas a la luz de los principios de beneficencia-no maleficencia, autonoma y justicia, y de las virtudes. Evaluacin de las opciones por valores, normas y virtudes. Decisin: seleccin de la opcin justificada. Accin: actuar en base a la decisin, pero no por obligacin sino por comprensin y opcin libre y responsable. Reflexin y evaluacin a posteriori. Dependencia administrativa. Los comits pueden depender del Consejo de Gobierno en las instituciones pblicas y privadas, lo cual lo aproximan a la gestin poltica pero les aleja de los problemas clnicos. Puede depender del cuerpo mdico y esto si bien le acerca a los problemas de la atencin pone en riesgo su objetivo principal: la defensa de los intereses del paciente. Pueden depender por ultimo del director del hospital o del departamento de investigacin y docencia. Quizs esto sea la alternativa ms equilibrada. En cualquier caso, su insercin nunca se hace en la cadena de mandos sino lateralmente como rgano asesor. Desarrollo en Argentina y Amrica Latina. En 1989 la Fundacin Mainetti ( Argentina ) organiz el Primer Curso de Comits Hospitalarios de tica para la formacin de coordinadores de comits, para esa fecha se contaba en nuestro pas con no ms de cinco de ellos entre los cuales se encontraba el del Hospital de Clnicas de Bs. As ( 1984 ) que ya
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no funcionaba, el del Servicio de Neonatologa del Hospital Italiano de Bs. As ( 1984 ), el del Centro Oncolgico de Excelencia de la Fundacin Mainetti ( 1987 ) y del Hospital Emilio Civit de Mendoza (1987 ). Algunos grupos interesados en San Juan, Tucumn, Baha Blanca y Mar del Plata, no haban formalizado an su creacin. A partir de entonces y en gran medida debido a aquella iniciativa educativa que continuo en los aos siguientes, se crearon grupos de estudios y comits de plena institucin en Capital Federal, en la provincia de Bs. As y otras del interior del pas. Adems se crearon comits en el Sindicato Mdico del Uruguay en Montevideo, Escuela Colombiana de Medicina en Bogota, Hospital Hermanos Ameijeiras en la Habana. Su crecimiento aunque lento fue sostenido y el inters sobre los mismos fue creciendo con el paso de estos aos. Legislacin. Algunas de las leyes que resuelven la creacin de los CHE son: Resolucin 857. ministerio de Salud y Accin Social. Buenos Aires, 29 de Octubre de 1993. doctor Alberto Mazza. Ley N 6507 de la Pcia de Tucuman. Sancionada el 9/11/1993. promulgada el 29/11/1993. publicada el 14/12/1993. doctor Armando Prez de Nucci. Ley N 5009 ( Derog. de la ley 4861 ) de la Legislatura de Jujuy. Agosto/97 Resolucin N 2001.Gobierno de Mendoza. Ministerio de Desarrollo Social y de Salud. 14 de Octubre de 1996. arquitecto Pablo Mrquez. Tambin se tiene noticias de proyectos de ley y leyes recientemente aprobadas como la de la Pcia del Chaco. Ley 24.742. comit hospitalario de tica. Funciones. Integracin. Salud publica. Sancionada: 27/11/96. Promulgada: 18/12/96. Publicada: 23/12/96. Pierri Ruckauf - Pereyra Arandia de Prez Pardo Piuzzi Ley 24.742 Comit Hospitalario de tica. Funciones. Integracin. Salud Pblica. Sancionada: 27/11/96. Promulgada: 18/12/96. Publicada: 23/12/96. El Senado y la Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en Congreso, etc., sancionan con fuerza de ley: Art. 1. En todo hospital del sistema pblico de salud y seguridad social, en la medida en que su complejidad lo permita, deber existir un Comit Hospitalario de tica, el que cumplir funciones de asesoramiento, estudio, docencia y supervisin de la investigacin respecto de aquellas cuestiones ticas que surjan de la prctica de la medicina hospitalaria. Art. 2. Los Comits Hospitalarios de tica funcionarn como equipos interdisciplinarios integrados por mdicos, personal paramdico, abogados, filsofos y profesionales de las ciencias de la conducta humana, que podrn
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pertenecer o no a la dotacin de personal del establecimiento. Desarrollarn su actividad dependiendo de la direccin del hospital, y quedarn fuera de su estructura jerrquica. Art. 3. Sern temas propios de los Comits Hospitalarios de tica, aunque no en forma excluyente, los siguientes: a) Tecnologas reproductivas; b) Eugenesia; c) Experimentacin en humanos; d) Prolongacin artificial de la vida; e) Eutanasia; f) Relacin mdico-paciente; g) Calidad y valor de la vida; h) Atencin de la salud; i) Gentica; j) Trasplante de rganos; k) salud mental; l) Derechos de los pacientes; m) Secreto profesional; n) Racionalidad en el uso de los recursos disponibles. Art. 4. Las recomendaciones de los Comits Hospitalarios de tica no tendrn fuerza vinculante, y no eximirn de responsabilidad tica y legal al profesional interviniente ni a las autoridades del hospital. Art. 5. El Ministerio de Salud y Accin Social establecer las normas a las que se sujetar el desarrollo de las actividades de los Comits Hospitalarios de tica. Art. 6. La presente ley entrar en vigencia a los ciento ochenta (180) das de su publicacin, lapso en que deber ser reglamentada. Art. 7. Invitase a las provincias a adherir al rgimen de la presente. Art. 8. Comunquese al Poder Ejecutivo. Pierri - Ruckauf - Pereyra Arandia de Prez Pardo Piuzzi
ACTIVIDADES 4
1-Que es un Comit de tica Hospitalario? Que funciones cumple? Como son sus caractersticas? Esta legislado en la Argentina? Qu temas trata la Ley? Que requisitos o condiciones debe tener cada integrante que conforma un CHE? 2-Que aspectos histricos marcaron a los Comits y de qu tipos hay en existencia actualmente? Cuales son sus funciones especficas?
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INVESTIGACIN EN SERES HUMANOS El trmino "investigacin" se refiere a un tipo de actividades destinadas a crear conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Los conocimientos generalizables consisten en teoras, principios o relaciones, o la acumulacin de informacin en la cual estn basados, que pueden corroborarse por medio de mtodos cientficos aceptados de observacin e inferencia. En el presente contexto el trmino "investigacin" incluye estudios mdicos y conductuales concernientes a la salud humana. Habitualmente la palabra "investigacin" va modificada por el adjetivo "biomdica" para indicar que la referencia es a la investigacin relacionada con la salud. Los avances en materia de atencin mdica y prevencin de las enfermedades dependen de la manera en que se entiendan los procesos fisiolgicos y patolgicos o los resultados de los estudios epidemiolgicos, y exigen en algn momento la experimentacin en seres humanos. La recopilacin, anlisis e interpretacin de datos obtenidos de actividades de investigacin en seres humanos contribuyen en forma apreciable al mejoramiento de la salud humana. La investigacin en seres humanos comprende la que se lleva a cabo junto con la atencin al paciente (investigacin clnica) y la que se realiza en pacientes u otras personas, o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir a los conocimientos generalizables (investigacin biomdica no clnica). La investigacin se define como "clnica" si uno o ms de sus componentes tiene por finalidad ser diagnstico, profilctico o teraputico para la persona que se somete a dicha investigacin. Invariablemente, en la investigacin clnica, hay tambin componentes que tienen como finalidad no ser diagnsticos, profilcticos o teraputicos; como ejemplos se pueden mencionar la administracin de placebos y la realizacin de ensayos de laboratorio aparte de aquellos requeridos para cumplir los fines de la atencin mdica. Por lo tanto, se usa en el presente documento la expresin "investigacin clnica" ms bien que "investigacin teraputica".
1La
investigacin en seres humanos comprende lo siguiente: 1. Estudios de un proceso fisiolgico, bioqumico o patolgico, o de la respuesta a un procedimiento especfico-ya sea fsico, qumico o psicolgico-en personas sanas o en pacientes; 2. Ensayos controlados de medidas diagnsticas, preventivas o teraputicas en grupos ms grandes de personas, cuya finalidad sea demostrar una respuesta generalizable especfica a esas medidas en una situacin de variacin biolgica individual: 3. Estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para las personas y comunidades de la adopcin de medidas preventivas o teraputicas especficas: y
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4. Estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la salud en diversas circunstancias y ambientes. La investigacin realizada en seres humanos puede emplear la observacin o un procedimiento fsico, qumico o psicolgico; puede tambin generar registros o archivos o hacer uso de registros existentes que contengan informacin biomdica o de otro tipo acerca de personas que pueden o no ser identificables a partir de esos registros o informacin. El uso de dichos archivos y la proteccin de la confidencialidad de los datos obtenidos de ellos se analizan en la obra ya citada International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
1La investigacin realizada en seres humanos incluye tambin aqulla en que se manejan factores ambientales en una forma en que podran afectar a personas expuestas de manera fortuita. La investigacin se define en trminos generales con el propsito de abarcar estudios de organismos patgenos y sustancias qumicas txicas que se investigan con fines relacionados con la salud.
La investigacin realizada en seres humanos debe distinguirse de la prctica de la medicina, la salud pblica y otras formas de atencin de la salud cuya finalidad es contribuir directamente a la salud de las personas o comunidades. Puede confundir a los posibles participantes en una investigacin cientfica el hecho que la investigacin y la prctica se realicen simultneamente, como en los casos en que el objetivo de la investigacin es obtener nueva informacin acerca de la eficacia de un medicamento u otra modalidad teraputica, diagnstica o preventiva. 1La investigacin en seres humanos debe ser realizada, o estrictamente supervisada, slo por investigadores calificados y experimentados y de conformidad con un protocolo que seale claramente lo siguiente: el objetivo de la investigacin; las razones para proponer que se haga con seres humanos; cul es la naturaleza y el grado de cualquier riesgo conocido que pueda afectar a los participantes; la procedencia de las personas a quienes se recurrir para la investigacin, y los medios propuestos para asegurar que su consentimiento sea voluntario e informado. El protocolo debe ser evaluado desde los puntos de vista cientfico y tico por uno o ms organismos examinadores debidamente constituidos, que sean independientes de los investigadores. Las nuevas vacunas y medicamentos, antes de su aprobacin para su uso general, deben someterse a prueba en seres humanos por medio de ensayos clnicos. 1www.psi.uba.ar/academica/.../pautas_eticas_internacionales.pdf
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Antecedentes de Experimentacin no tica. Alemania nazi: se experimenta con presos y deportados en aspectos tales como: resistencia al fro, a la prolongada inmersin y a bajas presiones, estudio sobre la accin de venenos, gases txicos, quemaduras con fsforo, trasplante de medula, inyecciones intravenosas de fenol... El Dr Mengele, medico y antroplogo, en su laboratorio de Auschwitz inyect suero en los ojos de los nios para observar los cambios de color, uni mellizos para ver si se comportaban como siameses. Hechos paradigmticos. 1-Desde 1932 a 1972, estudio de la evolucin de la sfilis en pacientes( 400 negros), sin indicarles tratamiento con Penicilina. Tuskegee. EE.UU 2-En 1956, infeccin deliberada de nios deficientes mentales con virus de hepatitis. New York. 3-En 1963, inyeccin de clulas cancerosas a pacientes ancianos sin cncer. 4-1956 a 1963: uso de Talidomida. 12.000 afectados. Mayora en Alemania. Regulacin normativa. Cdigo de Nuremberg. Establece 10 Normas ticas sobre experimentacin en seres humanos. Redactado en 1949 y relacionado con el famoso proceso contra los criminales de guerra nazi (17 mdicos condenados). Declaracin de Helsinki: recomendaciones para guiar la investigacin en seres humanos. Adoptada por la 18 Asamblea Mundial, en Finlandia. Revisada en 1975 en Tokio, Japn. Report Belmont: 1978. Principios ticos y recomendaciones para la proteccin de las personas objeto de la experimentacin. Normas ticas. Ante todo debe tenerse en cuenta los tres principios fundamentales de la tica natural: 1) Todo ser humano es autnomo, inviolable. 2) Todos los seres humanos tienen iguales derechos. 3) Ningn ser humano tiene derecho a hacer dao a otro sin necesidad. El beneficio de la humanidad en general, ni menos de la ciencia, puede anteponerse al beneficio del individuo. El beneficio de la investigacin debe ser mayor que los riesgos de dao que sean probables en el desarrollo de la misma. Se debe salvaguardar durante la investigacin no solo la autonoma y la vida de los sujetos, sino tambin su integridad fsica, psquica y social. Debe obtenerse un consentimiento pleno e idneo del sujeto en el cual va a realizarse la investigacin.
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DECLARACIONES Y PAUTAS INTERNACIONALES 1El primer documento internacional sobre la tica de la investigacin ha sido el Cdigo de Nuremberg, se promulg en 1947 como consecuencia del juicio a los mdicos que haban realizado experimentos atroces con prisioneros y detenidos sin su consentimiento durante la segunda guerra mundial. El Cdigo, cuyo objetivo es proteger la integridad de la persona que se somete a un experimento, estipula las condiciones necesarias para la realizacin de trabajos de investigacin en seres humanos, haciendo hincapi en "el consentimiento voluntario" de esa persona. 1Para otorgar fuerza jurdica y moral a la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, la Asamblea General aprob en 1966 el Acuerdo Internacional sobre Derechos Civiles y Polticos, cuyo artculo 7 expresa lo siguiente: "Nadie ser sometido a tortura o a un tratamiento a castigo cruel, inhumano o degradante. En especial, nadie ser sometido sin su libre consentimiento a experimentacin mdica o cientfica." La Declaracin de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociacin Mdica Mundial, es el documento fundamental en el campo de la tica en la investigacin biomdica y ha tenido considerable influencia en la formulacin de la legislacin y de los cdigos de conductas internacionales, regionales y nacionales. Ha tenido variadas revisiones con el tiempo:
Adoptada por la 18 Asamblea Mdica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y enmendada por la: 29 Asamblea Mdica Mundial, Tokio, Japn, octubre 1975 35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 41 Asamblea Mdica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989 48 Asamblea General Somerset West, Sudfrica, octubre 1996 52 Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000 Nota de Clarificacin del Prrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de Clarificacin del Prrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004 59 Asamblea General, Sel, Corea, octubre 2008
1La Declaracin, revisada en Tokio en 1975, en Venecia en 1983 y nuevamente en Hong Kong en 1989, es un planteamiento internacional de gran alcance sobre la tica de la investigacin en seres humanos. Establece pautas ticas para los mdicos que realizan investigacin biomdica clnica y no clnica, y estipula entre sus diversas reglas el consentimiento informado de las personas que participan en la investigacin, as como la evaluacin tica del protocolo de investigacin. Se adjunta la Declaracin de Helsinki (Anexo 1).
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La publicacin en 1982 de las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos fue una evolucin lgica de la Declaracin de Helsinki. Como se seala en la introduccin de esa publicacin, las Pautas tenan como objetivo indicar la forma en que los principios incorporados en la Declaracin podran aplicarse eficazmente en los pases en desarrollo. El texto explicaba la aplicacin de principios ticos establecidos a la investigacin biomdica en seres humanos y haca notar el surgimiento de nuevas cuestiones ticas durante el perodo que precedi a su publicacin. La actual publicacin, Pautas Eticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos, substituye a las Pautas Internacionales Propuestas en 1982. 1El CIOMS y la OMS han seguido colaborando para proporcionar orientacin tica a las actividades de investigacin con seres humanos. Un resultado importante de esa colaboracin ha sido el documento titulado International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Evaluacin Etica de los Estudios Epidemiolgicos), publicado por el CIOMS en 1991, y cuyo objetivo es ayudar a los investigadores, instituciones y autoridades regionales y nacionales a establecer y mantener normas para evaluacin tica de los estudios epidemiolgicos. PRINCIPIOS ETICOS GENERALES Toda investigacin o experimentacin realizada en seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios ticos bsicos, a saber, respeto a las personas, a la bsqueda del bien y la justicia. Se est de acuerdo en general en que estos principios, que en teora tienen igual fuerza moral, son los que guan la preparacin concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios cientficos. En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y tambin ponderarse en forma diferente desde el punto de vista moral, y su aplicacin puede dar lugar a decisiones o cursos de accin diferentes. Las pautas presentes estn orientadas a la aplicacin de esos principios en los trabajos de investigacin en seres humanos. El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones ticas fundamentales, a saber: a) el respeto a la autonoma, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminacin, y b) la proteccin de las personas con autonoma menoscabada o disminuida, que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el dao o el abuso. La bsqueda del bien se refiere a la obligacin tica de lograr los mximos beneficios y de reducir al mnimo el dao y la equivocacin. Este principio da
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origen a normas que estipulan que los riesgos de la investigacin sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseo de la investigacin sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la investigacin y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La bsqueda del bien adems significa condenar todo acto en que se inflija dao en forma deliberada a las personas; este especto de la bsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la no maleficencia (no causar dao). La justicia se refiere a la obligacin tica de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. En la tica de la investigacin con seres humanos el principio se refiere sobre todo a la justicia distributiva, que exige la distribucin equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la participacin en actividades de investigacin. Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribucin se justifican slo si se basan en distinciones que sean pertinentes desde el punto de vista moral, como lo es la vulnerabilidad. La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como imposibilidad para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de obtener atencin mdica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un miembro de nivel inferior o subordinado de un grupo jerrquico. Por consiguiente, se deben establecer disposiciones especiales para la proteccin de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables. 1www.psi.uba.ar/academica/.../pautas_eticas_internacionales.pdf Normas ticas. Si se mezcla servicio con experimentacin, debe explicrsele claramente al paciente. El sujeto en el cual se realiza una investigacin tiene derecho a retirarse de ella en cualquier momento. La experimentacin debe hacerse primero in vitro y en animales antes que en humanos. Los resultados de la investigacin deben ser publicados en revistas cientficas. Nuremberg Se da comienzo formal a la tica de la investigacin en seres humanos El sujeto de experimentacin debe dar un consentimiento voluntario y conservar su libertad. El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo. El investigador debe ser calificado. www.bioetica.uchile.cl/Pautas (Pautas ticas Internacionales)
http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/norm/CodigoNuremberg.pdf
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Declaracin de Helsinki Diseo cientfico y experiencias previas en animales. Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su inters por sobre los de la ciencia y la sociedad. Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo. www.bioetica.uchile.cl/Pautas (Pautas ticas Internacionales)
http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html CIOMS
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) es una organizacin internacional no gubernamental que tiene relaciones oficiales con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Fue fundado bajo el auspicio de OMS y de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en 1949, con el mandato, entre otros, de colaborar con las Naciones Unidas y sus agencias especializadas, particularmente con UNESCO y OMS. A fines de la dcada de los 70, CIOMS, en asociacin con OMS, empez a trabajar en tica de la investigacin biomdica. En ese momento, algunos Estados Miembros de OMS, recientemente independizados, estaban estableciendo sistemas de atencin de salud. OMS an no estaba preparada para promover la tica como un aspecto de la atencin o la investigacin en salud. Por este motivo, CIOMS, en cooperacin con OMS, empez a preparar pautas para indicar el modo en que los principios ticos que debieran guiar la conducta de la investigacin biomdica en seres humanos, establecidos por la Declaracin de Helsinki, podan ser aplicados en forma efectiva, especialmente en los pases en desarrollo, considerando sus circunstancias socioeconmicas, sus leyes y regulaciones, as como sus disposiciones ejecutivas y administrativas. La Asociacin Mdica Mundial haba formulado la Declaracin de Helsinki original en 1964, revisndola en 1975. El resultado de la tarea CIOMS/OMS culmin en 1982, con la Propuesta de Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos.
http://www.paho.org/Spanish/BIO/CIOMS.pdf
Una nueva revisin de las Pautas ticas internacionales para la investigacin biomdica en seres humanos, preparadas por el consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas (CIOMS) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra. 2002. http://www.cioms.ch/publications/guidelines/pautas_eticas_internacionales.ht m El Informe Belmont. Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos.
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Sus aplicaciones prcticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la seleccin equitativa de los sujetos de experimentacin.
http://www.bioeticas.org/bio.php?articulo62
Instrumentos Principios y valores ticos El respeto por las personas (principio de autonoma) La bsqueda del bien (principios de beneficencia y de no-maleficencia) La justicia Ya definidos por el Belmont Report y en teora de igual fuerza moral, son los que guan la preparacin de protocolos de investigacin clnica. Investigacin y enfermera. Antes de participar en un proyecto de investigacin, la enfermera / o debe: 1) Asegurarse de que el mismo ha sido aprobado por las autoridades correspondientes. 2) Informarse sobre la naturaleza de la investigacin. 3) Determinar si esta de acuerdo con los objetivos profesionales. 4) Velar por los derechos humanos: principalmente a que los sujetos no estn expuestos a riesgos innecesarios y el derecho al respeto a la vida privada y a un tratamiento digno.
ACTIVIDADES 5
1-Buscar en la WEB y Leer el artculo: http://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol26_1_10/enf060110.pdf La tica y la Investigacin en Enfermera. Revista Cubana de Enfermera.
2010:26(1)18-29
Responder que responsabilidades y obligaciones segn el artculo debe tener en cuenta una Enfermera en una Investigacin en seres Humanos. 2-Describir los cdigos que se utilizan en el artculo para la investigacin en seres humanos. Esquematizar las diferencias entre ellas. CONSENTIMIENTO INFORMADO. (Consentimiento idneo) Introduccin. En la prctica diaria la relacin profesional de la salud-paciente se manifiesta en forma verbal, es un contrato de partes y de esta manera se establecen vnculos de mayor o menor afinidad, lo manifestado por el profesional hacia el
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paciente es el vnculo ms fuerte de la relacin. El modelo tico de comportamiento que ha sostenido la relacin profesional de la salud-paciente ha sido el Paternalismo. Este principio moral gobern la tica de los profesionales y ha configurado a lo largo de los siglos, la excelencia moral. Sin embargo, slo tras el desastre de la II Guerra Mundial, el inicio de la transformacin tecnolgica de la medicina en los aos 50, la explosin de los movimientos de reivindicacin de los derechos civiles en los 60, y el surgimiento de la biotica en la dcada del 70, hizo que los profesionales de la medicina comenzaran a aceptar que el modelo paternalista de relacin sanitaria era difcil de sostener. En la actualidad, el proceso de informacin y toma de decisiones en el mbito asistencial tiene su fundamento en los derechos humanos y concretamente en el derecho a la libertad de una persona para decidir sobre su propia salud. Constituye el correlato jurdico del principio de autonoma: "Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un profesional que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete una agresin por la que se le puede reclamar legalmente". El principio tico soporte de estas nuevas ideas es el de autonoma, este principio afirma la potestad moral de los individuos para decidir libremente cmo gobernar su propia vida en todos los aspectos mientras no interfiera con el proyecto vital de sus semejantes. Los derechos del enfermo son el fruto de un lento avance debido a la evolucin de diversos factores, econmicos, sociales y culturales. Surge de la evolucin socio cultural del ser humano la necesidad de incluir en la prctica diaria el " Consentimiento Informado". Definicin. El mundo moderno hace nfasis en la autonoma de la persona humana y por esto el paciente exige se le respete su derecho a decidir o a rehusar cualquier accin mdica. La autonoma del paciente es no slo para aceptar sino para rechazar; puede hablarse con igual validez de un consentir informado como de un rehusar informado. El fundamento del consentimiento se basa en aceptar o rechazar los actos propuestos por el profesional, son derechos personalsimos del paciente. Como se desprende de esto el paciente deber estar convenientemente informado antes de tomar una decisin y esto involucra el "derecho a la verdad" sobre su enfermedad, que forma parte de esa relacin contractual que se establece desde el momento que el paciente busca asistencia para su enfermedad. El consentimiento informado se da cuando el paciente acepta o rehusa la accin mdica luego de entender una informacin, considerar las mas importantes alternativas y ser capaz de comunicar la decisin, tambin se lo
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llama consentimiento idneo. Para que esto suceda el paciente debe tener competencia mental y estar libre de cualquier coaccin para actuar. Un problema que surge es el de la informacin adecuada. Cundo puede decirse que el paciente tiene una informacin adecuada para un consentimiento informado?. El primer problema que se presenta es la terminologa que se usa para informar al paciente, muchas veces difcil de entender. Problemas del consentimiento. El consentimiento presenta serios problemas en la prctica profesional, no slo para el paciente sino tambin en relacin con el agente de salud. En relacin al paciente. El consentimiento puede interferirse por las reacciones emocionales que la enfermedad produce en l, disminuyendo o quitndole su plena capacidad de decisin. El paciente puede negar psicolgicamente su enfermedad o sentir que esta es un castigo y por lo tanto no merece tratamiento. Otros tienen un sentimiento masoquista y lo que buscan es aumentar el sufrimiento. Algunos buscan con la enfermedad una ganancia secundaria como recobrar el afecto o el cuidado que sienten han perdido y por estos sus decisiones estn condicionadas. La enfermedad deprime al paciente y lo hace ms dependiente a medida que avanza el proceso patolgico. En nuestra cultura, el enfermo asume actitud de dependencia y las ms de las veces desea que el profesional tome las decisiones. Los pacientes hospitalizados tienden a ser mas pasivo frente a la toma de decisiones que los enfermos ambulatorios y por lo tanto puede violarse ms el consentimiento con ellos. Los pacientes agudos asumen el papel de enfermos no queriendo participar en las decisiones, distinto a los enfermos crnicos. Tambin el comportamiento frente al consentimiento cambia si el paciente es quirrgico o est en tratamiento clnico. El paciente quirrgico generalmente debe tomar una o muy pocas decisiones; en cambio el paciente hospitalizado para tratamiento clnico debe tomar una serie de pequeas decisiones las cuales muchas veces no se tiene el cuidado de pedrsele el consentimiento. Otro problema para el consentimiento informado es la informacin que el paciente tenga del proceso patolgico y de las acciones de salud. La terminologa mdica es difcil de entender y a veces el mismo profesional voluntaria o involuntariamente la hace mas difcil. Cualquier paciente por ignorante que sea, entiende lo que se le explique con relacin a su enfermedad, si se hace en trminos adaptados a su cultura. El enfermo puede llegar con ideas preconcebidas lo cual tambin interfiere en el consentimiento. En toda sociedad hay tabes o ideas sobre las enfermedades y procedimientos de salud. Hay enfermedades vergonzosas,
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palabras como cncer que despiertan horror en el paciente. Para otros el ser hospitalizados les significa proximidad de la muerte. Hay por esto infinidad de situaciones en que por distorsin de la informacin el consentimiento no es el adecuado. En relacin al profesional de la salud. La otra clase de problemas que surgen con el consentimiento son por parte del profesional de la salud. El profesional puede manipular la informacin dada al paciente y as distorsionar su consentimiento. Puede exagerar los efectos de un procedimiento para que el paciente rehse o al contrario minimizarlos para lograr aceptacin creando una situacin en la cual el consentimiento no va a ser adecuado. Otras veces el profesional no informa con el pretexto de evitar ansiedad en el paciente, lo cual no es as, ya que todo paciente entiende sin necesidad de generar ansiedad. Para evitar estas interferencias se requiere de tiempo y del conocimiento integral del paciente. Recomendaciones para un buen consentimiento informado. El profesional debe ser cuidadoso en que la informacin dada al paciente sea completa, libre de perjuicios y adecuada a sus condiciones humanas. Completa significa que no deben omitirse datos que ayuden a tomar una decisin libre. Libre de perjuicios para no coaccionar al paciente; no es honesto aumentar o disminuir datos de la informacin con el fin de obtener el resultado deseado porque esto constituye una violacin de la autonoma del paciente. La informacin debe ser adecuada a las condiciones fsicas, psquicas y culturales del paciente. No puede esgrimirse la falta de instruccin o diversidad de cultura para negar el derecho a un consentimiento.Las diversas alternativas para lograr la autorizacin de una prctica mdica son: I ) Paciente mayor de edad. A) Consciente: Se explica, con palabras que pueda entender el paciente, los riesgos de la operacin o tratamientos y las consecuencias de omisin. Si acepta: firma el consentimiento informado. Si no acepta y el paciente est en condiciones de comprender la situacin: se respeta su voluntad firmando su negativa. Si el enfermo no comprende la situacin o no entiende la propuesta por su incapacidad: se gestiona la autorizacin judicial. B) Inconsciente: La emergencia se resuelve de acuerdo al estado de necesidad. C) Incapaz:
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a) Si tiene curador: acepta: firma consentimiento. b) No acepta: se solicita autorizacin judicial, pero si el caso es de urgencia se aplica el estado de necesidad. c) Sin curador: se resuelve de acuerdo al estado de necesidad y luego se informa a la justicia. D) Discapacitado: Autorizacin judicial si su estado no le permite declarar su consentimiento y si hay urgencia aplicar el estado de necesidad. II) Paciente menor de edad: El Art. 126-Cdigo Civil- (segn ley 17.711 art. 1. inc.14 ) establece: "Son menores las personas que no hubieren cumplido la edad de veintin aos". En tanto que el Art.128 de nuestro Cdigo Civil, segn la misma ley, pone de manifiesto que: "Cesa la incapacidad de los menores por la mayor edad, el da en que cumplieren veintin aos y por su emancipacin antes de que fueren mayores", de lo anterior se desprende que aquellos que estn emancipados podrn dar su consentimiento. Para los menores que se hallen encuadrados dentro del Art. 126, se debern cumplir los siguientes requisitos: A) Sin acompaantes que lo representen: se pide la autorizacin judicial. Si la situacin es de urgencia se acta primero y luego se informa a la justicia. B) Presencia de padre, madre o tutor: 1) Aceptacin: firman consentimiento. 2) Negativa: se firma la negativa al tratamiento. En el caso de urgencia actuar en consecuencia y posteriormente informar al juzgado. 3) Desacuerdo entre los padres del menor para dar consentimiento: El Art. 264.1-Cdigo Civil-(segn ley 23.264 art. 3) sobre la patria potestad y su ejercicio."En el caso de hijos matrimoniales, el padre y la madre conjuntamente en tanto no estn separados o divorciados, o su matrimonio fuese anulado. Se presumir que los actos realizados por uno de ellos cuentan con el consentimiento del otro, salvo cuando mediare expresa oposicin". En el caso particular que ante la propuesta del mdico y sobre todo en situaciones crticas (ej. intervenciones quirrgicas con riesgo de vida, no tratndose de urgencias en agudo pero s de imperiosa necesidad para la salud del paciente), puede ocurrir que los padres no estn de acuerdo entre s para dar su consentimiento, manifestando expresamente al mdico la negativa y el desacuerdo existente entre las partes para realizar dicha prctica mdica. El mdico deber registrar la discordancia entre los padres del menor en la respectiva historia clnica e intervenir en esta situacin para tratar de evacuar todas las dudas de los padres, ampliando la informacin de dicha prctica y explicando a los mismos que no media otra alternativa teraputica. Independientemente de la conducta de los padres, el mdico ante la imposibilidad de actuar por falta de consentimiento de los padres en
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desacuerdo, debe comunicar a la justicia, por tratarse de un caso particular que no es frecuente en la prctica diaria, a los fines de poner en conocimiento a la autoridad competente y as obtener el amparo legal correspondiente. Consentimiento en casos especiales. Consentimiento del enfermo psiquitrico. Un serio problema se plantea con los enfermos psiquitricos en los cuales es difcil definir cuando hay o no consentimiento idneo. Es frecuente presuponer que el enfermo psiquitrico no tiene ni autonoma, ni derecho a la autodeterminacin; sin embargo el como ser humano puede aceptar o rehuir un tratamiento o procedimiento que se le presente. En la nica situacin que se permite violentar la voluntad de un enfermo psiquitrico es en caso de emergencia siquitrica. Puede abusarse de este trmino y por ello es necesario definirlo. Emergencia siquitrica es la reclusin y/o medicacin temporal y forzada por alta probabilidad de dao fsico propio o a otros. Por dao no debe entenderse la mera ansiedad o comportamiento extrao. Consentimiento del menor de edad. La atencin de los menores plantea problemas ticos con relacin al consentimiento idneo. Lo primero es definir que se entiende por menor de edad. Para la ley civil es aquella persona que est por debajo de la edad establecida como mayora de edad. En el campo de la tica mdica la definicin no es tan clara y es difcil de establecer. Fcilmente se violenta la autonoma cuando se atienden adolescentes por considerarlos incapaces de dar un consentimiento. Pero el derecho de los padres o del tutor para tomar decisiones no es absoluto y pueden presentarse conflictos. A veces las determinaciones de los padres violentan la autonoma del menor y buscan, no lo mejor para l, sino otros intereses; en estos casos los profesionales de la salud deben defender los derechos del menor, muchas veces en contra de los padres o tutores que en ningn momento pueden convertirse en dueos de la vida de otra persona. Consentimiento de los ancianos. Con el aumento creciente de la poblacin geritrica y por ende de las instituciones para atenderlos, cada da surgen ms problemas sobre el consentimiento de los ancianos que por lo general tienen disminuidas sus funciones mentales. El profesional debe ser muy cuidadoso en respetar los derechos que ellos tienen y no permitir que ni siquiera la propia familia puede atropellar estos derechos. Muchas veces el anciano es una carga familiar, econmica y los parientes no quieren asumirla.
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Subrogacin en caso de incompetencia. El paciente puede nombrar a una persona para que decida las acciones de salud cuando no tenga competencia para dar un consentimiento idneo. Este es un modo de solucionar los problemas ticos que surgen cuando el paciente es incapaz de decisin. La subrogacin debe hacerse por escrito dando a esto un carcter de documento legal y llevarlo consigo para tener la informacin cuando sea requerida. Tiene la ventaja de que la persona subrogante puede decidir situaciones no predecibles con anterioridad. El subrogante puede tener acceso a la historia clnica y todos los documentos del paciente. Algunos consideran que la subrogacin no debe abarcar procedimientos tales como: aborto, esterilizacin, cirugas que traten de cambiar el comportamiento o las facultades mentales del paciente Los problemas que plantea son: El paciente puede dejar normas vagas y el subrogante tener dificultad en conocer cual seria la voluntad del subrogado en un caso concreto. Puede darse el caso que el representante del paciente tenga intereses distintos al paciente y no obre en beneficio de l. El profesional como protector de la autonoma del paciente debe reconocer estas situaciones para no permitir la violacin de los derechos de ste. Directrices en caso de incompetencia. Tambin el paciente puede consignar por escrito lo que desea se le haga en caso de no estar en condiciones de dar un consentimiento idneo. Estas normas deben ser claras para no prestarse a ambigedades en el momento de ser cumplidas. Deben ser tambin flexibles pues el tratamiento de un cuadro es algo cambiante, difcil de predecir y por lo tanto no pueden establecerse normas rgidas con anterioridad. Estas directrices deben ser accesibles en todo momento para poder ser tomadas en cuenta las decisiones, tener a mano pues si estn en la historia clnica o un archivo muchas veces ni pueden ser consultadas oportunamente. Los problemas que plantea: Las directrices dejadas por los pacientes para cuando no puedan dar un consentimiento idneo tienen varias fallas: En realidad pocas personas las hacen y la mayora de las veces se usan palabras vagas que dificultan la toma de decisiones. Solo se refieren al tratamiento Terminal y no involucran procedimientos y tratamientos que se presentan antes de una situacin final. Estas directrices determinan lo que debe no hacerse pero omiten indicar qu debe hacerse. No son flexibles, lo cual dificulta el manejo de una situacin en particular. No estn disponibles en la mayora de los casos cuando se necesita tomar una determinacin y son difciles de discutir con el paciente.
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A pesar de esto problemas, las directrices dadas por el paciente pueden ayudar a resolver los problemas ticos que surgen cuando el paciente no tiene capacidad de decisin. Se ha usado una directriz en caso de muerte: es el acta de muerte natural en la cual el paciente establece las condiciones que desea en caso de no haber probabilidad de sobrevida. Otra directriz puede ser la orden escrita de no aceptar maniobras de resucitacin en caso de ser necesitadas. ARTICULO DE LECTURA Y COMPRENSIN
CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ENFERMERA

* Gloria Ins Prieto de Romano, Enfermera, Especialista en Biotica, Magster en Ciencias de Enfermera, Profesor Titular Facultad de Enfermera, Universidad Javeriana. Magistrada (Presidenta) Tribunal Nacional tico de Enfermera. Correspondencia: trienfer@etb.net.co ** Martha Luca Flrez de Jaimes. Especialista en Biotica, Especialista en Investigacin y Docencia Universitaria. Magistrada (Vicepresidente) Tribunal Nacional tico de Enfermera (agregar ttulos) trabajo, etc) Recibido: marzo de 2009 Aceptado para publicacin: marzo de 2009
INFORMED CONSENT IN NURSING
En la ltima dcada ha surgido un inters en la comunidad de enfermera por profundizar conceptualmente en el Consentimiento Informado CI y su aplicacin en el cuidado. Esto se debe al vertiginoso cambio que ha tenido la relacin que se establece entre la enfermera y las personas que solicitan sus servicios en trminos de un mayor respeto por la dignidad y autodeterminacin del sujeto de cuidado y las consecuencias de diversa ndole que de all se derivan, entre ellas las ticas y legales.
El Tribunal Nacional tico de Enfermera TNEE- public en las Pginas de tica Profesional No 7, 2001() un anlisis sobre el concepto, clases, condiciones, excepciones, alcance e implicaciones del consentimiento informado y su relacin con la investigacin. Adems, este tema fue el eje principal de discusin en el III Encuentro de Tribunales ticos de Enfermera, celebrado en octubre de 2008. Sus conclusiones se presentan compiladas en la Pgina de tica Profesional No. 17 de marzo de 2009 por la Magistrada (presidente) Gloria Ins Prieto de Romano y la Magistrada (vicepresidente) Martha Luca Flrez de Jaimes. Debido al inters del tema, un resumen de stas se presenta en este editorial. En la bsqueda del sentido del quehacer de enfermera, con miras a lograr su plena comprensin, la puesta en prctica de aspectos tales como el CI, exige a los profesionales de enfermera en primer lugar, una reflexin personal que lo lleve a clarificar el paradigma de persona que posee, el cual Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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tendr grandes repercusiones en la forma como establece relaciones teraputicas, desarrolla sus habilidades de comunicacin y crea una actitud de acercamiento emptico y de abogaca por las personas que requieren sus servicios. En segundo lugar, comprender que para enfermera el CI debe ser un proceso gradual y permanente, de profundo significado tico, producto de una relacin de confianza, que reconozca al otro como persona digna, autnoma, libre, con capacidades y voluntad. Un deber derivado de sus responsabilidades como enfermera y no una accin descontextualizada, defensiva, protocolaria y delegada. El CI exige tambin una reflexin continua acerca de su conveniencia y estrategias para su aplicacin con miras al logro de consensos y el establecimiento de polticas que nos lleven a actuar como una disciplina humanizada y edificadora. El CI tiene un marco de referencia tico, que los cdigos deontolgicos, en este caso los de la profesin de enfermera, han incorporado la necesidad de respetar la autonoma de la persona que recibe el cuidado. En este sentido el Consejo Internacional de Enfermera, CIE, en las actualizaciones del cdigo deontolgico para la profesin de enfermera, aos 2000 y 2005, reafirma que la enfermera: se cerciora de que la persona, la familia o la comunidad reciben informacin suficiente para fundamentar el consentimiento informado que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados En nuestro medio el Cdigo de tica de Enfermera: Gua para el desempeo del profesional de enfermera(2) de la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, ACOFAEN, en el aparte Responsabilidades de la enfermera con las personas que reciben sus servicios, dice: Dar informacin adecuada, suficiente y oportuna a la persona, familia y comunidad de acuerdo con sus necesidades, solicitud y capacidad de comprensin, para: conocer sus condiciones de salud y tratamiento, asegurar el ejercicio de su autonoma y para obtener su consentimiento informado para los procedimientos de diagnstico, tratamiento, cuidado e investigacin Posteriormente la ley 911 de 2004(3) Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontolgica para el ejercicio de la profesin de enfermera en Colombia; se establece el rgimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones, plantea: Artculo 6. El profesional de enfermera deber informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realizacin de las intervenciones de cuidado de enfermera, con el objeto de que conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptacin o su oposicin a ellas. De igual manera, deber
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proceder cuando ellos sean sujetos de prcticas de docencia o de investigacin de enfermera. En relacin con el marco legal, adems de lo sealado en lneas precedentes, tambin fundamenta el CI el declogo de los Derechos del Paciente promulgados en Colombia mediante la Resolucin No. 13437, 1 de noviembre de 1991, el cual establece en el Artculo primero, numeral 2: (4) Su derecho a disfrutar de una comunicacin clara y plena con el mdico, apropiada a sus condiciones psicolgicas y sociales, que le permita obtener toda la informacin necesaria respecto a la enfermedad que padece, as como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. Tambin su derecho a que l, sus familiares o representantes en caso de inconsciencia y minora de edad consientan o rechacen estos procedimientos dejando expresa constancia escrita de su decisin. Posteriormente el Sistema Obligatorio de la Garanta de Calidad de la Atencin en Salud de Colombia, mencionado anteriormente, estipula en la Resolucin No. 001474 del 7 de noviembre de 2002 en el aparte correspondiente a los derechos del paciente, numeral 5.3 la exigencia de obtener el CI del paciente. Si aplica en ese momento. Como se deduce de los conceptos anteriores, la obtencin del CI por parte del sujeto de cuidado es una exigencia tanto tica como legal que debe cumplir el profesional de enfermera, y todos los profesionales de la salud, no slo el mdico, y en l, la informacin, clara y plena, es el elemento ms importante. Cul sera la informacin adecuada? Es igual para todas las personas? Las respuestas a estas preguntas no son claras y dependen en gran parte de indagar todo aquello que el paciente considere necesario para tomar su propia decisin. Hay claridad en que la informacin debe apuntar a lo ms significativo que pueda incidir en la decisin del paciente, hacer algo diferente como ofrecer informacin en exceso podra resultar contraproducente, generando un efecto negativo al punto de lograr el rechazo del paciente al tratamiento por simple que ste sea. Las conclusiones del panel CI en Enfermera se plantean como gua para la aplicacin del CI en el ejercicio de la profesin. Entre las ms importantes se resaltan las siguientes: El CI es un proceso gradual y permanente de comunicacin ms que un acto formal aislado. Implica una relacin interpersonal entre el profesional de enfermera y el sujeto de cuidado.
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El CI exige la disposicin de ofrecer informacin veraz y clara, incluyendo la descripcin del procedimiento, los beneficios, riesgos y efectos previsibles; de recibir de la persona que cuida preguntas, expresiones e impresiones; as como de evitar coaccin, coercin y manipulacin para obtener la decisin autnoma, y de generar confianza y credibilidad con el fin de establecer una comunicacin asertiva. Teniendo en cuenta que el CI en enfermera se fundamenta en la relacin interpersonal enfermera-sujeto de cuidado, los profesionales deben profundizar en la tica comunicativa, dialgica o discursiva y en los principios y valores ticos que guan el desempeo profesional. Para que la decisin que tome la persona sea considerada autnoma, el CI debe cumplir las siguientes condiciones: que la persona sea capaz de tomar decisiones, que se tomen de manera voluntaria y libre y que se adopten tras comprender y ponderar la informacin recibida. Es necesario que el profesional de enfermera recuerde y profundice en el significado del proceso de enfermera, en cada una de sus etapas y en la necesidad de obtener el consentimiento de la persona o sujeto de cuidado en cada una de ellas. En este sentido el CI en enfermera surge del diagnstico de enfermera y del plan de cuidado de las intervenciones propias de enfermera. El CI es concebido como un deber del profesional de enfermera tratante o cuidador, en virtud del cual por ningn motivo podr delegarse en un profesional de diferente disciplina o peor an convertirse, solamente, en una exigencia o trmite legal y administrativo. Es importante sealar que el documento de CI debe permitir que el sujeto de cuidado o su representante, autorice o desautorice la intervencin de cuidado de enfermera, la cual en todos los casos se har con el nombre del sujeto de cuidado o su representante, la identificacin y la firma. Todas las investigaciones realizadas por enfermeras, independiente del mtodo utilizado, requiere el CI escrito, el cual debe disearse como parte del captulo de aspectos inherentes a la tica desde el diseo del protocolo. En las prcticas acadmicas el CI lo solicitar la docente con participacin del estudiante, de ninguna manera se forzar la decisin de la persona sujeto de cuidado, prima el ejercicio de su autonoma. La aplicacin del CI en el rea comunitaria tambin es una exigencia tica y legal, se sugiere utilizar como tcnica para su obtencin los grupos focales.
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Se identifican varios referentes para el anlisis, diseo y aplicacin del CI en enfermera entre estos: las competencias profesionales, los protocolos de cuidado de enfermera, la complejidad de cuidado y la descripcin de cargos del personal de enfermera. Las intervenciones de enfermera dirigidas a menores de edad requieren el asentimiento del nio y el CI escrito de los padres o adulto responsable del menor o el representante legal. En caso de personas con capacidad limitada para dar el CI escrito, ste lo darn los padres o tutores o la institucin en la que se encuentran internados. Se resalta que el CI no reemplaza, en ningn caso, las notas de enfermera, las cuales a su vez pueden contener el consentimiento de las personas para ciertos procedimientos del cuidado. La decisin del procedimiento de CI, los formatos, los momentos de aplicacin, entre otros aspectos, estn mediados por las normas, polticas o criterios orientadores establecidos en cada institucin de salud. El CI es un proceso en el que el ser humano a partir de los valores de libertad, respeto, confianza, prudencia, comprensin y voluntad, y ejerciendo el principio de autonoma toma una decisin con responsabilidad tica. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Gaitn Cruz MC. Consentimiento informado. Tribunal Nacional tico de Enfermera. Pginas de tica Profesional, No. 7, noviembre de 2001. 2. Cdigo de tica de Enfermera: Gua para el desempeo del profesional de enfermera. Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, ACOFAEN, 1998. 3. Cdigo Deontolgico de Enfermera. Ley 911 de 5 de octubre de 2004. Repblica de Colombia. 4. Declogo de los Derechos del Paciente. Resolucin No. 13437, 1 de noviembre de 1991. Repblica de Colombia.
ACTIVIDADES 6
1-A que llamamos Investigacin en Seres Humanos. Qu Normas internacionales la rigen. Describa cada una de ellas, en forma concreta y haciendo diferencias. Qu principios bioticos se deben respetar? Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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Cul es la Intervencin que tiene el Enfermero en ella. Existen marcos regulatorios a nivel Internacional que rijan al Enfermero en la Investigacin en Seres Humanos? Segn su respuesta especifique cules. 2-Qu es el consentimiento Informado? Cules son los inconvenientes que se pueden presentar para dar un consentimiento. Describa cada uno de ellos. Cules son las caractersticas que debe reunir un consentimiento informado. Enumrelas. Busque un caso real o imaginario y descrbalas dnde se utilice el consentimiento. 3-Lea, el artculo sobre Consentimiento informado en Enfermera, realice un breve comentario del artculo, buscando los aspectos ms sobresalientes que debe tener en cuenta una Enfermera en y para la atencin de un paciente.
BIOTICA Y EL CUIDADO DEL ORIGEN DE LA VIDA

ATENCIN: Teniendo en cuenta la gran cantidad de contenidos temticos existentes en la BIOTICA, en ste bloque vamos a Desarrollar algunos temas Seleccionados para tratar, analizar y debatir en la ctedra. 1. Tecnologa y salud reproductiva. Gentica. Aborto. Conceptos generales. Evidencias bioticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e intervencin biotica del Enfermero. En los aos recientes, los avances en Gentica y el desarrollo del Proyecto Genoma Humano, en conjuncin con las tecnologas reproductivas, esta ampliando an ms el campo de la Biotica, obligando a buscar respuestas a retos nuevos y a planteos y cuestiones que surgen de ellos: Cundo comienza la vida? Cundo empieza la vida de un individuo humano? Cundo comienza mi propia vida? Cundo se es persona? La primera aproximacin a la respuesta es precisar, por lo menos, cuando empez a existir mi cuerpo como tal. La reproduccin en el ser humano es una reproduccin sexual y ello significa la existencia de dos organismos de signo sexual opuesto, adultos y productores de gametas. Las gametas son clulas especializadas en el transporte de los cromosomas. Todos sabemos que los cromosomas se consideran las molculas de la informacin. En efecto, en ellos est escrita la informacin de lo que mi cuerpo es y ser durante toda la vida. Pero no slo la informacin de lo que esas
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clulas y conjuntos de clulas sern, sino tambin la informacin del ritmo y del programa de desarrollo propio de cada especie. Hacen falta dos personas para generar una nueva persona y la informacin debe dividirse por la mitad antes de la fusin. Esa divisin por la mitad se llama divisin meitica y es especfica de las gametas. Todas las otras divisiones en el cuerpo de los organismos son por mitosis y tienen por objeto generar de una clula dos clulas hijas, con el contenido nuclear, informacin y cromosomas semejantes a la clula de origen. Como ustedes podrn ver, el inicio de la vida del hijo est marcado por la fusin de las gametas. Esta fusin indica el inicio de la vida de un organismo de esa especie. Dicho organismo representa a un individuo de la generacin filial, vale decir, un hijo. Significancia: En primer lugar que el comienzo de la vida humana significa el planteamiento de dos cuestiones fundamentales. - Una primera cuestin es cundo empieza una nueva vida humana y - la segunda cuestin es, cundo esa vida humana, una vez que ha comenzado, podemos decir que est individualizada. Estas perspectivas o estas dos preguntas se pueden analizar desde una perspectiva puramente biolgica, desde una perspectiva gentica, desde una perspectiva de comparacin y valoracin de lo que supone el desarrollo embrionario con respecto al trmino (que es ya el individuo nacido), y desde el punto de vista filosfico, lo que en trminos de la filosofa zubiriana significara decir que ese ser en desarrollo ha alcanzado ya la suficiencia constitucional, que es cuando Zubir dira que ya tiene la personalidad. Hay teoras que nos dice que la persona humana es desde el momento mismo de la fecundacin; hay quien dice que la persona humana es muchsimo ms tarde...J. R. Lacadena SIBI El profesor Diego Gracia, nos dice que Zubiri en sus ltimos tiempos de vida, describi que la suficiencia constitucional se adquiere en un momento del desarrollo embrionario que podra situarse, de acuerdo con los datos de la literatura cientfica, entorno a las ocho semanas. A partir de ese momento, por tanto, concluye, el feto tendra personalidad, es decir sera una persona. J. R.
Lacadena SIBI.
Como sta argumentacin existen otras que se contradicen.

www.aaba.org.ar - Ponencia. EL RESPETO A LA VIDA HUMANA TEMPRANA ( un compromiso biotico y biojurdico)
Cuestiones sobre reproduccin humana asistida. Estatuto tico del embrin y del feto. Existe un derecho individual a procrear?
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Sondeos genticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad gentica y a no saber predisposiciones a enfermedades incurables Sondeos genticos y sus posibles aplicaciones discriminatorias: derechos a la intimidad gentica y a no saber predisposiciones a enfermedades incurables Clonacin y el concepto de singularidad individual; derechos a no ser producto del diseo de otros Cuestiones derivadas de la mercantilizacin de la vida (p. ej., patentes biotecnolgicas)
Con el aumento progresivo del control en la influencia de las enfermedades infecciosas y nutricionales, las enfermedades dependientes de factores genticos alcanzan un elevado nivel. Cuatro de cada 100 nios que nacen son portadores de una enfermedad gentica. En algunos pases la prevencin de las enfermedades hereditarias se realiza actualmente por dos mtodos: la consulta de consejo gentico (que termina muchas veces en la aplicacin de medidas anticonceptivas) y el diagnstico pre-natal (que lleva en ocasiones a la interrupcin del embarazo). En ambos casos el genetista y la enfermera estn en la obligacin de ofrecer a la pareja toda la informacin necesaria, de manera clara y en forma oportuna, haciendo nfasis en los beneficios, riesgos y costos de cada una de las conductas posibles, recomendando la que a su juicio sea la mejor; pero en cualquier caso corresponde a la pareja, nica y exclusivamente, el derecho y deber de expresar, sin compulsin alguna, la conducta que han elegido. Si bien en algunos pases se detectan la mayora de los defectos del cierre del tubo neural por la determinacin de los niveles de alfafetoprotenas en la sangre materna o el lquido amnitico; y es tambin posible el diagnstico de la anemia falciforme, el sndrome de Down y otras malformaciones, slo corresponde a la pareja el decidir si se hacen o no las pruebas diagnsticas, una vez recibida la correspondiente informacin acerca de los beneficios que ello entraa. Tanto el realizar la prueba diagnstica sin el consentimiento de la pareja, como el utilizar algn mtodo compulsivo para lograr su aquiescencia, sera una flagrante violacin de carcter tico, al desconocer la autonoma de la pareja, es decir, su derecho a elegir libremente la conducta a seguir.
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Lo que s resulta evidente en un sistema social por ejemplo como el de Cuba, es que el hombre es el centro de atencin de la sociedad y de sus instituciones gubernamentales y polticas, que el principio de justicia es respetado al ofrecer en forma gratuita y accesible para todos, tanto los servicios de carcter diagnstico como teraputico en la esfera de la salud reproductiva. En sentido general el control de la natalidad asume diferentes enfoques segn la filosofa imperante en las instituciones de salud, de los propios profesionales del sector y, evidentemente, de las parejas involucradas en las decisiones correspondientes. Los partidarios de la filosofa idealista, en particular los creyentes que profesan religiones monotestas, especialmente las cristianas, asumen posiciones muy conservadoras en este sentido, especialmente los catlicos en lo concerniente al aborto. Algunas de estas posturas conservadoras abarcan tambin otros mtodos contraceptivos. El control de la natalidad persigue objetivos biolgicos y socioeconmicos (fundamentalmente la prevencin de enfermedades).Para efectuar el control de la natalidad se usan diferentes mtodos, desde la educacin sanitaria, el uso de contraceptivos orales y DIU, hasta la interrupcin del embarazo o la esterilizacin femenina o masculina. En el caso especfico del aborto, como parte del derecho de planificacin familiar, cabra preguntarse, cundo es aceptable desde el punto de vista tico? Cmo se comparte la responsabilidad moral de esta decisin: parejaprofesionales de la salud? Por otra parte, no son pocas las parejas que, afectadas por infertilidad de uno de ellos o de ambos, acuden a las instituciones de salud en busca de ayuda para lograr que se les aplique algunas de las tcnicas reproductivas que se utilizan en la actualidad. La fertilizacin in-vitro, usada fundamentalmente en los casos de infertilidad femenina por obstruccin o ausencia bilateral de las trompas de Falopio; y la inseminacin artificial, que requiere de un donante de semen por infertilidad masculina, son tcnicas de carcter teraputico, cuyo manejo requiere de una conducta profesional verdaderamente tica, tanto por parte del mdico como de la enfermera encargados de la atencin de la pareja. Qu problemas ticos podran enfrentarse con respecto a la mujer que eventualmente podra prestar su tero para concebir?
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En el caso especfico de la inseminacin artificial, cules seran los problemas ticos a tratar: con respecto a la pareja que no puede y desea tener hijos, con respecto al hombre dispuesto a aportar el semen? Otro problema bien distinto es la tcnica de la eugenesia u obtencin de una especie nuevade personas, por va gentica. Ese afn de perfeccionar premeditadamente la especie humana hacia determinados prototipos de hombres apropiados para los diferentes tipos de trabajos (intelectuales, manuales) o con caractersticas raciales especficas, etc., apuntan sin lugar a dudas a mentalidades elitistas muy cercanas a las teoras nazi-fascistas, de tan dolorosas repercusiones en el presente siglo, especialmente en Europa.(19) El descubrimiento del Genoma Humano y los experimentos hechos en animales, tales como la clonacin reproductiva de la oveja Dolly, han planteado la posibilidad de realizar esa misma tcnica con fines reproductivos con sujetos humanos, ignorando la dignidad de las personas y el respeto al patrimonio gentico de la humanidad. Olvidando tambin que el hombre se distingue de los animales precisamente en que es un ser social y esa caracterstica no podra ser nunca clonada. Si a nivel internacional no se adoptan rpidamente normas ticas relacionadas con las investigaciones en este campo, pueden ocurrir hechos que la humanidad entera luego lamentar. http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library SALUD REPRODUCTIVA Salud reproductiva es definida como un estado de bienestar fsico mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. La salud reproductiva implica por lo tanto que las personas sean capaces de tener una vida sexual satisfactoria y sana y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad de hacerlo cuando lo deseen en tiempo y frecuencia. Implcito en esta ltima condicin est el derecho de los hombres y las mujeres de estar informados y tener acceso a mtodos sanos, efectivos, obtenibles y aceptables de planificacin familiar de su eleccin para la regulacin de su fertilidad, y el derecho al acceso a servicios de salud apropiados que le permita a las mujeres transcurrir su embarazo y parto en forma sana y segura, y proveer a las parejas de la mxima posibilidad de tener un hijo sano. Tambin involucra salud sexual, cuyo propsito es el fortalecimiento de las relaciones personales, y no solamente el consejo y cuidado relacionado con la reproduccin y la transmisin de enfermedades transmitidas sexualmente. Capacidad y Derecho de los individuos y de las parejas de disfrutar de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riesgos, con la absoluta libertad de decidir de una manera responsable y bien informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos.
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Los derechos reproductivos comprenden ciertos derechos humanos que han sido reconocidos en leyes nacionales, documentos de derechos humanos internacionales y otros documentos de consenso. Estos derechos se basan en el reconocimiento de los derechos bsicos de todas las parejas e individuos de decidir en una forma libre y responsable el nmero, espaciamiento y momento de sus nios y tener la informacin y los medios de lograr eso y el derecho de lograr el ms alto grado de salud sexual y productiva. Categoras En el mundo Parejas con necesidades de planificacin familiar no logradas 120 millones Parejas infrtiles 60-80 millones Muertes maternas al ao 585.000 Casos de morbilidad materna severa al ao 20 millones Muertes perinatales anuales 7.6 millones Abortos inseguros anuales 20 millones Adultos con HIV/SIDA 20 millones Incidencia de infeccin de HIV anual 2.75 millones Casos de enfermedades de transmisin sexual curables anuales 333 millones Mujeres que viven con cncer invasivo de cuello uterino 2 millones Nuevos casos de cncer de cuello 450.000 Mujeres con mutilacin genital 85-110 millones Dentro de este marco la Organizacin Mundial de la Salud recientemente ha reestructurado las divisiones relacionadas con salud reproductiva. As ha quedado conformado un Programa de Salud Reproductiva, que comprende una nueva divisin llamada: Divisin de Salud Reproductiva (Soporte tcnico) (RHT), y el Programa Especial de Investigacin, Desarrollo y Entrenamiento en Investigacin en Reproduccin Humana (HRP) y actividades relevantes en Salud de la Mujer (WHD) y Salud y Desarrollo del Adolescente (ADH).
Pg.122 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 1996, XV, N 3
Ley 25.673/2003 Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable (con 14 artculos) Argentina. ARTICULO 1 - Crase el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable en el mbito del Ministerio de Salud. ARTICULO 2 - Sern objetivos de este programa: a) Alcanzar para la poblacin el nivel ms elevado de salud sexual y procreacin responsable con el fin de que pueda adoptar decisiones libres de discriminacin, coacciones o violencia; b) Disminuir la morbimortalidad materno-infantil; c) Prevenir embarazos no deseados; d) Promover la salud sexual de los adolescentes;
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e) Contribuir a la prevencin y deteccin precoz de enfermedades de transmisin sexual, de VIH/SIDA y patologas genitales y mamarias; f) Garantizar a toda la poblacin el acceso a la informacin, orientacin, mtodos y prestaciones de servicios referidos a la salud sexual y procreacin responsable; g) Potenciar la participacin femenina en la toma de decisiones relativas a su salud sexual y procreacin responsable. DECRETO NACIONAL 1.282/2003 REGLAMENTACION DE LA LEY N 25.673 DE CREACION DEL PROGRAMA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y PROCREACION RESPONSABLE Luego de haber ledo sobre el significado de Salud reproductiva y su Legislacin, tenemos el comentario controvertido de algunos ideologistas sobre la misma: Incluir la llamada salud reproductiva entre los derechos humanos es parte de la "reinterpretacin" de los derechos humanos para ponerlos al servicio de un proyecto de poder global de los pases centrales. Slo as se explican: - la esterilizaciones forzosas (p. ejemplo en Per, entre las refugiadas de Kosovo, etc.); - la negativa a dar informacin a las mujeres sobre los efectos abortivos de algunos anticonceptivos o los efectos secundarios negativos para la salud en general de esos u otros anticonceptivos; - la insistencia puramente ideolgica, como en el caso de Mxico, de cambiar los textos de los cdigos mdicos, diciendo que el embarazo comienza en la implantacin y no en la concepcin; - la negacin del derecho a la objecin de conciencia a los mdicos que no quieran prescribir determinados mtodos anticonceptivos; - el empecinamiento en incluir la salud reproductiva como paso necesario para el acceso al crdito de instituciones como por ejemplo el Banco mundial. Esto explica, en parte, la oposicin de las tres grandes religiones monotestas (catlica, islmica y grandes sectores del judasmo) a aceptar plenamente y sin reservas todo lo referente a la salud reproductiva. De hecho, la representante de Filipinas en una reunin de la ONU celebrada en Canad en 1999, declar que "salud reproductiva es un trmino que usamos para engaar a los catlicos y, as, poder trabajar en el aborto". No se trata de ignorar las consecuencias negativas para las personas y la sociedad del embarazo adolescente, sino de observar que en ningn pas (por ejemplo, USA, Francia, Espaa) ha disminuido la cantidad de embarazos de adolescentes aplicando planes de salud reproductiva. Y el nmero de abortos quirrgicos ha seguido aumentando, de modo que ya no basta para evitarlos proveer solamente la llamada "pldora del da despus" (levonorgestrel y etilestradiol), que es abortiva, sino que hay propuestas para proveer tambin
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productos en base a mifepristona y misoprostol, que tienen un efecto abortivo ms intenso y extenso en el tiempo. Tampoco se pueden ignorar las muertes por aborto, en el caso que est penado por la ley. Pero, en primer lugar, slo se insiste en stas y no se compara con cifras de muertes por aborto en dnde est autorizado por la ley (por ejemplo USA, Alemania). En segundo lugar, no se habla que el reparto indiscriminado de medios mecnicos o qumicos que impiden la concepcin, provoca el aumento de otras patologas, que pueden llegar a ser mortales. En tercer lugar, no se informa que a pesar del reparto de anticonceptivos y la saturacin de informacin sobre temas reproductivos, el nmero de abortos legalizados aumenta (por ejemplo, Espaa, USA). Y en cuarto lugar, no se tiene en cuenta que cada aborto seguido o no de la muerte de la madre implica siempre una muerte: la del nio. (Reflexione sobre el texto presentado y realice un breve comentario)
TECNOLOGIA REPRODUCTIVA Es una disciplina cientfica iniciada a partir del ao 1950, principalmente en Pases Europeos cmo Francia, Inglaterra y Alemania. Se define cmo un conjunto de manipulaciones e intervenciones mdicas al proceso de reproduccin humana natural. La decisin que toma una pareja al iniciar un tratamiento para superar la infertilidad, representa la esperanza y el entusiasmo ante la posibilidad de resolver este problema para que puedan tener hijos como cualquier otra persona. Sin embargo, al igual que sucede durante el periodo previo de pruebas y exmenes, esta etapa tambin implica una invasin a la privacidad que inevitablemente interfiere con su vida sexual. Entre otras opciones de tratamiento, estn los programas de tecnologa reproductiva asistida, como lo son la fecundacin in vitro (FIV) o la inseminacin artificial de donante. Una vez que son aceptadas en un programa de fecundacin in vitro (FIV), la mayora de las mujeres se ven confrontadas con aquellos obstculos que les impiden concebir y dar expresin a uno de los aspectos primordiales de su feminidad: convertirse en madres Despus del xito de la primera beb probeta, Luisa Brown, hace 24 aos, cerca de 70 millones de parejas en el mundo, que poseen trastornos de infertilidad, se someten a estudios de diferente complejidad, para introducirse en programas de fertilidad que involucran las TRA. En los Estados Unidos, desde 1999, uno de cada 150 nios ha nacido mediante esta tcnica , y se estima que cerca de un milln de nios han llegado al mundo desde el nacimiento de la famosa primera beb.
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Las ya tradicionales TRA -fecundacin in vitro con embriotransferencia (FlVET), inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICS!), inseminacin artificial (lA) con el uso optativo de donantes- hacen parte del trabajo ordinario de las clnicas y centros de infertilidad en el mundo, con independencia del grado de desarrollo socioeconmico. Los pases latinoamericanos son tambin un terreno frtil para su extensin, as como fuente de insumos internacionales, que cooperan en satisfacer el deseo de tener un hijo biolgico con el apoyo tecnolgico. Las nuevas tecnologas reproductivas pueden dividirse en dos grandes categoras: (1) la fecundacin artificial, que abarca: (a) la inseminacin artificial y (b) la fecundacin in vitro y la transferencia de embrin, y (2) la reproduccin agamtica o clonacin DEFINICIONES CONCEPTUALES Infertilidad.- Incapacidad para lograr un embarazo despus de un ao de bsqueda intencionada sin el uso de algn mtodo anticonceptivo. Fertilizacin.- Penetracin del vulo consiguiente fusin del material gentico. por el espermatozoide con la
Concepcin.- el proceso mediante el cual el cigoto completa su adherencia al endometrio y explcitamente concepcin no es sinnimo de fertilizacin o fecundacin y su verdadero sinnimo es el de implantacin. Pre-embrin.- la masa celular embrionaria posee claramente una capa celular externa la cual juega un papel preponderante durante el proceso de implantacin. Y por otro lado, existe una capa celular interna indiferenciada. La presencia de la estra o surco primitivo caracterstica distintiva observada en los extremos del disco embrionario, expresado como un conglomerado celular presente hacia el da 14 despus de la fertilizacin, siendo en esta etapa del desarrollo embrionario que pueda ocurrir la presencia de gemelos idnticos, por lo que la presencia del surco primitivo marca el inicio del desarrollo individual del embrin. Embrin.- El desarrollo celular desde el da 14 hasta la semana 12 de la gestacin. mostrando una actividad neuromuscular muy primitiva, permaneciendo en extrema inmadurez por todos los criterios estructurales y funcionales. Feto.- Etapa que se le sigue en el desarrollo del producto de la semana 12 hasta su nacimiento.
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Principales controversias en Reproduccin Asistida Fertilizacin in vitro Tcnicas de Micromanipulacin (ICSI) Diagnstico gentico Pre-implantacin Maternidad Subrogada Criopreservacin de Pre-embriones y su destino final Otras: Inseminacin heterloga, seleccin de sexo, congelacin y vitrificacin de gametos FERTILIZACIN IIN VVITRO facilitador de los procesos reproductivos dirigido a un grupo especifico de personas a pesar de no usar la via natural, tiene la capacidad de favorecer el fenmeno reproductivo el avance tecnolgico y el aumento en la demanda de servicios han conducido a nuevas indicaciones, lo que ha generado controversias la efectividad de la tcnica en el humano es an limitada, pero se ha incrementado en los ltimos aos. CRIOPPRESERVACIN DDE SMEN: establecimiento de bancos inseminacin heterloga necesidad de legislacin y regulacin sanitaria (evaluacin del donante, pruebas diagnsticas, historia clnica y anonimato) necesidad de registros (prevencin de endogamia, conocimiento de la paternidad biolgica) surge la posibilidad de la reproduccin postmortem y reproduccin en mujeres solteras y parejas no heterosexuales CRIOPRESERVACIN DDE PPRE EMBRIONES incremento del potencial total reproductivo destino final, ya que no necesariamente se van a implantar todos aparece la posibilidad de donacin altruista de pre-embriones aparece la posibilidad de usar clulas estaminales pre-embrionarias aparece el problema de la pertenencia del pre-embrin VVITRIFICACIN DDE OOVOCITOS es la tcnica mas reciente, en proceso de perfeccionamiento permite posponer el proceso reproductivo aparece la posibilidad de donacin altruista aparece la posibilidad de transferencia nuclear con teraputicos posibilidad a futuro de bancos de vulos
propsitos
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MATERNIDAD SSUBROGADA procedimiento limitado a un grupo especfico de mujeres con ausencia de tero aparicin del dilema en la filiacin riesgos a la salud de la portadora no existe legislacin para establecer la filiacin y la celebracin de un contrato de arrendamiento uterino altruista DIAGNSTICO GENTICO PPREIIMPLANTACIN posibilidad de prevencin de defectos al nacimiento, en etapas ms tempranas posibilidad de conocer el sexo del pre-embrin (sin una condicin social) no existe legislacin al respecto ni en la disposicin de los pre-embriones portadores de defectos CONOCIMIENTOS GENERALES PARA ENTENDER MEJOR Y AS PODER HACER USO DE LA REFLEXIN: Inseminacin artificial 1. Inseminacin artificial homloga o IAH La inseminacin artificial homloga o inseminacin artificial por parte del esposo (IAH) introduce el semen del marido en el cuerpo de la esposa mediante el uso de una cnula u otros instrumentos. De ordinario, el semen del marido es obtenido por masturbacin, aunque una alternativa sea el coito utilizando un condn perforado, o, en caso de obstruccin del vaso deferente, que sirve de conducto para los sementozoides, la obtencin quirrgica del semen del epiddimo, donde se almacena el semen. 2. Inseminacin artificial heterloga o IAD Normalmente se hace referencia a la inseminacin artificial heterloga mediante el acrnimo IAD, que significa "inseminacin artificial por parte de un donante". Pero, como Walter Wadlington observa correctamente, "el trmino "donante de semen" es una mala denominacin, porque ha sido prctica habitual la compensacin a personas que proporcionan semen. Es ms apropiado, por lo tanto, designar esta forma como "inseminacin artificial por parte de un vendedor". Tradicionalmente la inseminacin artificial heterloga ha sido empleada por parejas casadas de forma que la esposa pudiera criar a un nio propio, cuando su esposo era infrtil o en casos de "incompatibilidad gentica" entre la pareja, esto es cuando la pareja es portadora de un defecto gentico recesivo y, por tanto, la probabilidad de que cualquier nio que concibiesen pudiera verse realmente afectado por ese defecto gentico. Hoy, sin embargo, la inseminacin artificial es empleada tambin por mujeres solteras que quieren tener un hijo y que, como Walter Wadlington seala, "no tienen un marido o
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una pareja heterosexual estable, o por una mujer asociada de por vida con otra mujer". Se emplea tambin para implementar los acuerdos de subrogacin segn los cuales una mujer concebir y portar a un nio que devolver al "vendedor" de semen u otras personas despus del nacimiento. 3. Fecundacin in vitro y transferencia de embrin En los ltimos 70 Robert Steptoe y Paul Edwards lograron el nacimiento de un nio concebido in vitro y transferido pocos das despus de la concepcin a la matriz de la madre. Por tanto, con el nacimiento de Louise Brown el 25 de julio de 1978, un modo nuevo de reproduccin humana se haca realidad, la fecundacin in vitro. Resulta irnico observar que Louise naci el dcimo aniversario de la encclica del Papa Pablo VI, Humanae Vitae, en la que afirmaba la "conexin inseparable, deseada por Dios y que el hombre no debe romper por propia iniciativa, entre los significados unitivo y procreador del acto conyugal". La fecundacin in vitro hace posible que la vida humana sea concebida fuera del cuerpo de la madre (gentica), pero es todava una forma de generar vida humana que es gamtica, es decir, que es posible solamente por la fusin de una clula gamtica masculina, el sementozoide, con una clula gamtica femenina, el vulo. La nueva vida humana es concebida en una placa de Petri utilizando semen proporcionado por un hombre y vulos proporcionados por una mujer. Aproximadamente dos das despus de que el proceso de fecundacin haya sido completado, el embrin, que para entonces se ha desarrollado hasta el estadio de 4-8 clulas, est preparado para ser transferido al tero, donde puede implantarse y, si la implantacin tiene xito, continuar el desarrollo intrauterino hasta el nacimiento. Inicialmente la FIV-TE fue desarrollada obteniendo un nico huevo (vulo) de una mujer a travs de una laparoscopia, un procedimiento que requiere anestesia general. Cuando se realiza una laparoscopia el mdico aspira el huevo (vulo) de la mujer a travs de una aguja hueca colocada en el abdomen y guiada por un estrecho instrumento ptico llamado laparoscopio. Hoy es un procedimiento estndar sobreestimular los ovarios con medicacin ovulatoria de manera que la mujer produzca varios ovocitos para su obtencin y subsiguiente fecundacin. Una prctica corriente es recuperar los ovocitos (vulos) que ella produce, no por medio de una laparoscopia, que requiere asistencia y anestesia general, sino por medio de una aspiracin transvaginal guiada por ultrasonido, que puede llevarse a cabo sin anestesia general. Esto, por supuesto simplifica muchsimo el procedimiento. Hoy es tambin una prctica estndar fertilizar muchos huevos, mezclndolos en una placa de Petri con los sementozoides (normalmente recogidos mediante masturbacin), que han sido "lavados" para hacerlos ms aptos para el xito del proceso de fecundacin. Esto se hace de forma que se puedan generar varios nuevos cigotos humanos y se deja que crezcan hasta el estadio primero de embrin.
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De estos embriones prematuros, se acostumbra ahora a trasladar de dos a cuatro a la matriz para incrementar la probabilidad de implantacin y de la gestacin y nacimiento subsiguientes, y congelar y almacenar los otros, de modo que puedan ser usados con propsitos de implantacin en el caso de que los intentos iniciales de transferencia de embrin, gestacin y nacimiento, no tengan xito. Los embriones congelados "sobrantes" pueden ser tambin "donados" con fines de investigacin. Finalmente, si las personas responsables de su produccin no los reclaman ni son utilizados para investigaciones, los embriones congelados sern destruidos. 4-FIV homloga y transferencia de embrin Inicialmente la FIV homloga y transferencia de embrin era usada casi exclusivamente en mujeres con las trompas de Falopio daadas, para hacer posible que ellas y sus maridos tuvieran hijos propios. Sin embargo, las indicaciones para la FIV homloga y transferencia de embrin se han extendido ahora hasta incluir el factor de la infertilidad masculina (oligospermia, por ejemplo), y otros casos en los que no se ha determinado ninguna causa precisa para la infertilidad de la pareja 6 . Como hoy es posible separar el semen masculino que lleva cromosomas Y (que produce hijos varones) del que lleva cromosomas X (que produce nias), este procedimiento puede emplearse para evitar generar un nio con hemofilia (siempre en el sexo masculino) por parte de parejas con riesgo de tener un hijo hemoflico. Indudablemente, con los avances que permiten identificar la causa cromosmica de patologas inducidas genticamente, el uso de la fecundacin in vitro y transferencia de embrin, para evitar la generacin de nios afectados por tales patologas, se incrementar en el futuro. 5-FIV heterloga y transferencia de embrin Obviamente la FIV y transferencia de embrin hace posible que las clulas gamticas (vulos y sementozoides) de individuos que no estn casados entre s, sean usadas para generar nueva vida humana en el laboratorio. La fecundacin in vitro heterloga es usada a veces, por tanto, en lugar de la inseminacin artificial, por un donante/vendedor en casos en que hay una incompatibilidad gentica entre los esposos. Se usa tambin cuando la esposa carece de ovarios y en consecuencia no produce vulos. Los vulos pueden ser donados por otra mujer, fertilizados in vitro con los sementozoides del marido, y el embrin implantado en la matriz de su esposa. Tambin los embriones pueden ser "donados". De hecho, la "donacin" del semen y del embrin es ms fcil de manejar que la donacin de un huevo en la medida en la que esta ltima resulta complicada por la necesidad de sincronizar los ciclos menstruales del donante y de la mujer en la que ser implantado el embrin resultante concebido como in vitro. Tanto la FIV homloga como la heterloga pueden implicar la transferencia del embrin a la matriz de una mujer distinta de la que suministr el vulo, as llamada madre subrogada 7 .
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Como puede verse de lo anterior, muchos cambios y combinaciones de generar vida humana son ahora tcnicamente factibles como resultado de la fecundacin in vitro, entre ellas procedimientos como el TCTF (traslado del cigoto a la trompa de Falopio), que ocurre cuando el cigoto resultante de la FIV es insertado en la trompa de Falopio en lugar de trasladar el embrin al tero; la TTEP (traslado tubrico en estadio pronuclear), que transfiere el embrin muy precoz a la trompa de Falopio por medio de una laparoscopia. Son posibles otras combinaciones e indudablemente se desarrollaran ms en el futuro. 6-Tecnologas alternativas haciendo uso de clulas gamticas masculinas y femeninas. Ciertas tcnicas contemporneas no son, estrictamente hablando, variantes de la fecundacin in vitro, en la medida en que la fecundacin tiene lugar dentro del cuerpo de la madre y no fuera de l en una placa de Petri. Una tcnica semejante es el TETF o traslado del semen a la trompa de Falopio. Se emplea a veces como una opcin para parejas infrtiles que no han concebido con la IAH. En este procedimiento los ovarios de la mujer son hiperestimulados; la hiperestimulacin va acompaada de una laparoscopia con anestesia general para inyectar un concentrado preparado o "lavado" del semen del marido (o del "donante" si es necesario) en las trompas de Falopio de forma que la concepcin pueda ocurrir all . Otro procedimiento de especial inters es el TGTF o traslado del gameto a la trompa de Falopio. Esto es similar a la FIV, en que los ovarios de la mujer son hiperestimulados para producir mltiples vulos. Los vulos son obtenidos bien por laparoscopia, bien por procedimientos transvaginales guiados por ultrasonido. Se coloca un vulo en un catter con semen (proporcionado bien por masturbacin, bien por el uso de un condn perforado durante el coito), que ha sido tratado y "capacitado", con una burbuja de aire separando los vulos del semen, de forma que la fecundacin no pueda darse fuera del cuerpo de la mujer. El catter es insertado despus en la matriz de la mujer, el vulo (u vulos) es sacado del catter y la fecundacin/concepcin puede ocurrir entonces dentro del cuerpo de la mujer (que puede ser, por supuesto, la esposa del varn cuyo semen se ha empleado). 7- Clonacin o reproduccin agamtica El nmero del 27 de febrero de 1997 de la revista Nature traa la noticia del nacimiento de la oveja Dolly gracias al trabajo de los investigadores escoceses Jan Vilmut y K. H. S. Campbell y sus asociados en el Instituto Roslin de Edimburgo. Ellos lograron generar una nueva oveja por medio de un proceso llamado "clonacin" o, ms tcnicamente, "transferencia nuclear de la clula somtica". Lo que hicieron fue producir a "Dolly" fusionando el ncleo de una clula somtica (cuerpo) de una oveja adulta con un ovocito cuyo ncleo haba
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sido extrado, esto es, un ovocito privado de su genoma materno. La identidad gentica de la nueva oveja, Dolly, era derivada de una nica fuente, a saber, la oveja adulta cuyo ncleo celular somtico fue transferido a un ovocito sin ncleo para "provocar" el desarrollo de un nuevo individuo de la especie. Este procedimiento puede ser empleado, en principio, para generar nuevos seres humanos, y hacia finales de 1998 un equipo de cientficos en Corea afirm haber logrado generar una nueva vida humana por medio de la clonacin. La clonacin es un modo de generar vida a travs de un procedimiento que es de naturaleza asexual o agamtico. Por tanto, incluso desde una perspectiva biolgica, la clonacin es un modo bastante ms radical de reproduccin que la inseminacin artificial o la fecundacin in vitro y transferencia de embrin. Representa, como la Academia Pontificia para la vida ha observado, "una manipulacin radical de las relacionalidad y complementariedad constitutivas que estn en el origen de la procreacin humana. Tiende a convertir la bisexualidad en un sobrante puramente funcional, dado que el vulo debe ser empleado sin su ncleo para dejar paso al embrin clonado" . http://www.unav.es/cdb/uncib1d.htm
Enseanza de la Iglesia sobre las tecnologas reproductivas: Las principales fuentes para la enseanza del Magisterio de la Iglesia sobre esas nuevas tecnolgicas reproductivas se encuentran en cuatro discursos del Papa Po XII y en la Instruccin acerca del respeto hacia la vida humana en sus orgenes y sobre la dignidad de la procreacin.
Punto de Partida
La salud sexual y reproductiva es un derecho de hombres y mujeres: esto fue convenido por 180 pases, incluyendo todos los pases de Centroamrica, en la conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) celebrada en el Cairo en 1994
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Los Derechos Sexuales y Reproductivos se basan en:

El derecho bsico que tienen todas las parejas e individuos para decidir libre y responsablemente el nmero, espaciamiento y momento oportuno de tener hijos El derecho de alcanzar los ms altos estndares de salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva El derecho a tomar decisiones acerca de su reproduccin, libre de discriminacin, coercin y violencia
Una preocupacin que tenemos con la nueva tecnologa reproductiva son sus altos costos, que la hace exclusiva de aquellos / as que pueden pagarla. Las expectativas de vida en los Estados Unidos esta racialmente segregada y la razn bsica de esto es la disparidad en los ingresos y los diferentes niveles de cubiertas de planes mdicos que hace que los tratamientos de iguales condiciones se les atiendan de diversas formas. El aumento de los costos de esta nueva tecnologa hace inalcanzable para las clases marginadas lo que deba ser patrimonio de todos / todas. Es por esto la preocupacin de la iglesia sobre si esta tecnologa es un bien o una forma de afirmar las desigualdades ya presentes. Ronald Cole-Turner Relato: El Padre Pascual F., nos relata la opinin de la iglesia, hace 20 aos la Congregacin para la doctrina de la fe, presidida por el entonces cardenal Joseph Ratzinger, public la instruccin sobre el respeto de la vida humana naciente y de la dignidad de la procreacin. Es conocida por su inicio en latn, Donum vitae No es posible resumirlas de forma breve. Indica que cualquier intervencin tcnica en el mbito de la procreacin humana debe respetar la dignidad del embrin humano, la dignidad de la procreacin como responsabilidad exclusiva de los esposos, y la obligacin de mantener siempre unidos los significados unitivos y procreativo en el acto conyugal. Qu se considera correcto desde el punto de vista tico en el mbito de las tcnicas reproductivas?
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Son ticamente correctas aquellas intervenciones mdicas que estn orientadas a sanar o restablecer la capacidad procreativa, o a ayudar (sin sustituir) a los esposos en la bsqueda de la llegada de un hijo en el mximo respeto de lo que es propio de la vida conyugal y del acto sexual realizado de modo correcto. Y cules seran ticamente incorrectas? Son ticamente inmorales todas aquellas tcnicas que impliquen daos o provoquen la muerte de embriones, o que desprecien su identidad y su integridad fsica, o que impliquen una lgica de dominio y control tcnico sobre los mismos (como cuando son producidos en el laboratorio o congelados). El mismo juicio tico negativo vale para cualquier tcnica que sustituya a los esposos como responsables y protagonistas, desde su amor mutuo y su complementariedad sexual, en la procreacin de los hijos. Podra mencionar en concreto algunas de esas tcnicas incorrectas? Son inmorales la inseminacin artificial que sustituya el acto sexual; la fecundacin in vitro en todas sus formas: la FIVET y la ICSI (que no era conocida en tiempos de la Donum vitae); el diagnstico prenatal realizado para seleccionar o descartar embriones; el uso y destruccin de embriones en la investigacin cientfica; la congelacin de embriones; la maternidad sustitutiva o alquiler de tero; y cualquier tcnica heterloga, es decir, el recurso a espermatozoides o a vulos obtenidos a partir de un donador distinto de los esposos. Parece ser, entonces, que la Iglesia da un juicio muy estricto sobre este tema... Cada no a cierto tipo de actos implica un s a valores profundos. En este caso, la Iglesia defiende y promueve el respeto a la vida y a la dignidad de la procreacin humana. Existe el peligro, y el aniversario del nacimiento de Louise Brown nos lo hace presente, de que poco a poco la procreacin se convierta en produccin, con la lgica del dominio que est detrs de la misma y que no pocas veces lleva a situaciones de violencia. Podra explicarse mejor? No es violencia destruir o congelar a miles de embriones, cuya vida o muerte depende de los deseos de los adultos? Usted hablaba de ms de 3 millones de nios nacidos gracias a las tcnicas de reproduccin asistida. Pero sabemos cuntos millones y millones de embriones han muerto o han sido destruidos precisamente por culpa de esas tcnicas? Cul es, en el fondo, la idea ms importante que defiende la Iglesia en este campo?
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La instruccin Donum vitae nos recuerda cul es la actitud correcta ante la procreacin humana: que sta sea posible en el contexto de amor y donacin mutua entre esposos que se convierten en potenciales transmisores de una nueva vida. Vale la pena releer un texto de esta Instruccin: El origen de una persona humana es en realidad el resultado de una donacin. La persona concebida deber ser el fruto del amor de sus padres. No puede ser querida ni concebida como el producto de una intervencin de tcnicas mdicas y biolgicas: esto equivaldra a reducirla a ser objeto de una tecnologa cientfica. Nadie puede subordinar la llegada al mundo de un nio a las condiciones de eficiencia tcnica mensurables segn parmetros de control y de dominio. www.es.catholic.net
Ingeniera Gentica
En 1965 se adopt el trmino Ingeniera Gentica para definir una amplia gama de tcnicas mediante las cuales los cientficos pueden aadir caractersticas genticamente determinadas a las clulas. Beneficios potenciales:
Posibilidad de terapia gentica Aplicacin al mejor cuidado de la salud Aporte a la investigacin agrcola e industrial (mejorar cultivos, semillas, fertilizantes, etc.)
Advertencias morales
Sed insaciable de no reconocer lmites morales (la eterna juventud vs., la necesidad de morir) Jugar a Dios sin reconocer la soberana de l Interferir arrogantemente con la naturaleza sin contar con un plan moral o social conveniente No cruzar los linderos de las especies (hbridos = genes humanos y animales) Imponer guas arbitrarias sobre la normalidad humana Provocar injusticias sociales: utilizar a los pobres para servir a los ricos Guiar a cambios sustanciales y permanentes en la naturaleza humana
Los creyentes debemos definir los criterios morales que deben gobernar esta tecnologa. Esa sera una maravillosa contribucin creativa Exmenes genticos: Procedimiento para identificar defectos genticos en adultos, recin nacidos y en el feto dentro del tero Pueden ser: diagnstico prenatal; retrospectivo; y evaluacin a futuros padres Mtodos de Diagnstico prenatal: Amniocentesis; Biopsia del vello corinico; y Tcnica de sondeo del ADN
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Gentica. Gentica: es la rama de la biologa que estudia los fenmenos de la herencia y los referentes a la variacin de las especies biolgicas. Ingeniera gentica: la tecnologa principal a partir de la dcada de los ochenta es la tecnologa gentica, con ella se pretende mejorar la calidad de la raza humana y no dejar su mejoramiento al azar y a las probabilidades. Vemos as que la ingeniera gentica pretende seleccionar la vida a travs de: La eugenesia: es transformar la reproduccin en produccin de seres elegidos, perfectos, seleccionados por medio de la eliminacin, exclusin o manipulacin gentica. El genoma humano: se presenta como forma de superar las enfermedades genticas; seria un buen proyecto cientfico si no supiramos que puede llegar a ser utilizados con objetivos semejantes a los crmenes de lesa humanidad de los pases que padecieron el nazismo. La clonacin humana: que pretende reproducir un individuo con un genotipo idntico al de un segundo individuo mediante la remocin del ncleo de una de las clulas somticas de ste e implantndolo en un vulo de su misma especie y al cual se le ha removido su propio ncleo. Eugenesia. Existen dos clases de eugenesia: la eugenesia negativa y la eugenesia positiva. Eugenesia negativa: es el mejoramiento del genotipo eliminando voluntaria involuntariamente los defectos especficos. Cada persona normal puede transportar entre dos y seis defectos genticos en sus genes. Cuando estos tienen una alta probabilidad de ser transmitidos se emplean medidas de eugenesia que van desde los contraceptivos hasta la ciruga gentica pasando por la esterilizacin y el aborto. Eugenesia positiva: es el mejoramiento del genotipo introduciendo cambios en el material gentico con el fin de obtener caractersticas deseadas tales como determinada estructura corporal, inteligencia, comportamiento, etc. Objeciones ticas de la manipulacin gentica: Muchos reparos se han hecho a al manipulacin gentica por parte de los estudiosos de la tica medica. Analizando las distintas objeciones, podemos formarnos un criterio mas objetivo sobre esta situacin a la cual se enfrenta la medicina actual. a) La manipulacin gentica trata de hacer el papel de Dios, quien es el nico que debe controlar las leyes intima de la vida y manipular la naturaleza. Sin embargo, la mayora de las leyes de las acciones de la medicina controlan las leyes de la vida y manipulan la naturaleza. Cuando se hace una cesrea, se implanta una prtesis de cadera, se estn controlando las leyes de la vida y
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manipulando la naturaleza. La manipulacin gentica es una actividad mdica que est al servicio del ser humano. b) Es algo artificial y por lo tanto no tico porque no respeta las leyes de la naturaleza. Aqu es necesario precisar que se entiende por natural y artificial y si todo lo llamado artificial es no tico. Artificial es usar anteojos, transportarnos en avin, caminar con zapatos, y ninguna de estas cosas nos parece anti-tica. Lo que hace al ser humano tambin es natural. c) La manipulacin gentica anula la diversidad gentica, que es una fuerza muy potente en la evolucin. Es cierto que la diversidad gentica es import5ante en la evolucin porque en el cruce entre materiales genticos semejantes surgen genes latentes indeseables, lo cual es perjudicial para el nuevo ser. Pero por la manipulacin gentica precisamente se pretende evitar que aparezcan los genes no deseados y promover los seleccionados. Lo que antes se dejaba al azar con muchos intentos fallidos, ahora se logra con intervencin de la ingeniera gentica. d) Excluir la fuerza de la seleccin natural hace persistir mutaciones desfavorables dentro de la especie empeorando la raza humana, aumentando su sufrimiento y requiriendo que la sociedad deba emplear muchos de sus recursos en el cuidado de esas personas. La manipulacin gentica pretende el mejoramiento de la raza humana. La fuerza de seleccin obra cuando el proceso no puede ser intervenido, pero al hacerse van a controlarse las manifestaciones no deseables. A la medicina moderna muchos le han criticado esto mismo: el hacer sobrevivir a personas inferiorizadas que si se dejaran a la fuerza de la seleccin natural no sobreviviran y no se constituiran en una carga par la sociedad; pero sabemos que el valor del ser humano es independiente de sus cualidades fsicas, psquicas y de los gastos que demande de la sociedad. e) La ultima objecin a la manipulacin gentica es la de poder constituirse en un arma de una minora para que dominara al resto. Lo mismo puede decirse de la ciencia pues todos sabemos que la ciencia es poder u esto cada da es ms cierto. Lo mismo que cuando se dice que la manipulacin gentica es terreno movedizo donde es muy fcil resbalar y cometer atropellos contra la dignidad humana y se cita el ejemplo de los nazis. Tambin este reparo debe hacerse a la tcnica y a la ciencia, las cuales manejadas por personas sin una tica, se vuelven contra el ser humano.
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Posicin tica frente a la manipulacin. La manipulacin gentica como toda actividad cientfica no es buena ni mala, depende del sentido que le den el investigador y la sociedad. Por esto condenarla no tiene ninguna base. Es necesario repetir una vez ms: los que practican estas tecnologas, los gobernantes y la sociedad deben tener una slida estructura humana tica. Sin ella, no solo la manipulacin gentica sino toda la ciencia se constituyen en una amenaza para el ser humano. Es urgente educar a cada persona para que conozca como el procrear no es solo un derecho sino tambin un deber para con otra persona y el genero humano, y para que se haga responsable de este acto. En todos los procedimientos para manipular la gentica se deben respetar la autonoma del ser humano, sus derechos, y no hacerle dao intencionalmente. Producir personas inferiorizadas con el fin de tenerlas como medio de conseguir algn propsito es absolutamente un acto no tico. Debe cuidarse mucho el calificar la vida humana solo en cualidades fsicas, psquicas, etc., pues esto fcilmente conlleva al atropello de los derechos de los ms dbiles o inferiores. La manipulacin gentica es un avance de la ciencia que debe servir para el mejoramiento del ser humano y como tal debe promoverse y seguir desarrollndose. Proyecto genoma humano. En 1990 comenz oficialmente el denominado Proyecto Genoma Humano, ao en el que tambin se determino que finalizara en 2005. Este emprendimiento se hizo posible gracias a dos revoluciones: Biolgica. Informtica. Una definicin adecuada a este proyecto sera hombre de cristal, ya que quedara expuesta la intimidad biolgica del ser humano. Casi todas los problemas de salud, con excepcin del traumatismo, poseen una base gentica. Por ello, el conocimiento de los genes humanos transformar la atencin de la salud, que pasar del diagnostico y tratamiento a la previsin y prevencin. Teniendo en cuenta estas premisas, el Proyecto Genoma Humano se plante como objetivos principales: Interpretar el mensaje gentico que se encuentra presente en el ADN molecular. Determinar los mecanismos biolgicos de la herencia mediante el mapeo o localizacin exacta de los millones de genes presentes en las 23 parejas de cromosomas humanos. Combatir las enfermedades genticas.
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Consecuencias del Proyecto Genoma Humano. La principal consecuencia del desarrollo del Proyecto Genoma Humano fue el inicio de la medicina genmica caracterizada por: Prctica medica en situacin de nihilismo teraputico: en relacin con este punto se aprecia un cambio de una medicina preventiva a una medicina predictiva. Entender los genes transformar la atencin de la salud, que pasar del diagnstico y tratamiento a la previsin y prevencin. Aumento de los conocimientos pronsticos: esto generar un cambio en la relacin medico-paciente produciendo innovaciones en el diagnstico, pronstico y tratamiento debido a la introduccin de la informacin gentica sobre la probabilidad o inevitabilidad de ciertas enfermedades, para las cuales puede existir tratamiento o no, o tal vez no leguen a manifestarse. Importantes repercusiones sociales: los familiares del paciente sern considerados como portadores de determinadas anomalas genticas y pasaran a ser una comunidad de personas afectadas. La existencia de una herencia gentica negativa puede tener repercusiones sobre su vida social y laboral. Cambios en las decisiones reproductivas de tener o no descendencia. El Consejo Internacional de Enfermera present una Declaracin de Posicin con respecto a los avances en el campo de la gentica especificando los problemas ticos que interesan especialmente a las enfermeras y dems dispensadores de atencin de salud. Estos son, entre otros, los problemas de: 1-Secreto. 2-Confidencialidad. 3-Acceso a los cuidados de salud. 4-Decisiones de salud informadas. Asimismo, se hace referencia a los principales problemas relacionados con las condiciones ticas, jurdicas y sociales como: El estigma social, la discriminacin, los estereotipos y el mal uso de los datos genticos para fomentar el racismo. La falta de acceso a descubrimientos con fines de investigacin mediante las patentes de genes. La visin simplista de los seres humanos como ensamblajes de genes. La atribucin de problemas sociales y de comportamiento a los genes. La falta de respeto por las personas, las familias y las poblaciones. En el documento el CIE plantea que cada vez son mayores estos problemas, algunos ejemplos de los dilemas y cuestiones aun sin resolver son los siguientes: Secreto y confidencialidad de la informacin gentica. Mal uso de la informacin gentica. Estigmatizacin y discriminacin.
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Problemas relacionados con la reproduccin. Incertidumbre de las pruebas genticas. Consecuencias conceptuales y filosficas. Problemas de salud y medio ambiente. Comercializacin de productos genticos.
tica y Proyecto Genoma Humano. Sobre la base de los principios ticos universales, se establecen algunas normas que deben seguirse a la hora de realizar las pruebas genticas. Autonoma. No maleficencia. Necesidad de obtener el consentimiento informado antes del anlisis. Impedir perjudicar o hacer dao a las personas. Exigir el secreto mdico y la estricta confidencialidad, teniendo en cuenta las repercusiones del anlisis sobre su vida laboral y social. Los avances conseguidos en la gentica ofrecen grandes oportunidades para mejorar la atencin de la salud. Evitar las discriminaciones en el mercado laboral y en la vida social. Permitir el acceso a dicho anlisis.
Beneficencia.
Justicia.
Por otra parte, el capitulo 24 del Cdigo de tica para el Equipo de Salud de la Asociacin Medica Argentina dedica cinco artculos en los cuales recomienda que todos los proyectos para el estudio del Genoma Humano y su aplicacin en la medicina deben ser evaluados por el Comit de tica en Investigacin, cuyas recomendaciones deben tener carcter vinculantes. A su vez, considera el Genoma Humano patrimonio de la humanidad, prohibindose patentar genes humanos, incluidos aquellos en los que se conoce su funcin. Aclara que lo patentable es la invencin en si, es decir el tratamiento o el frmaco concreto para el que vaya a utilizar ese gen. Tambin aconseja a los gobiernos que promuevan la legislacin necesaria para impedir la discriminacin basada en esta tecnologa y pone especial nfasis en legislar la confidencialidad geonmica. Finalmente, el Cdigo Deontolgico del CIE identifica como responsabilidad primordial la funcin que corresponde a las enfermeras de asegurar que el paciente reciba informacin suficiente para fundar las decisiones que tomen sobre los cuidados y el tratamiento. En este sentido, sostiene que las pruebas genticas deben llevarse a cabo: De manera confidencial. Con consentimiento informado y De manera voluntaria.
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Aborto
Aspectos ticos y legales. Aborto: Etimolgicamente proviene del latn abortus (ab. prefijo-separacin; ortus, nacimiento), no nacer, y tambin de aborire, que significa nacer antes de tiempo. 1-Desde la tocoginecologia se lo denomina como la muerte del producto de la concepcin antes de ser viable (180 das). Cuando el feto es viable (luego de los 180 das), su interrupcin se denomina parto prematuro. 2-Desde el punto de vista jurdico: es la muerte del producto de la concepcin en cualquier momento del embarazo. Nerio Rojas define como la interrupcin provocada del embarazo, con muerte del feto, fuera de las excepciones legales. En la historia. A travs de la historia, la decisin de este tipo quedaba en manos de decisores patriarcales en forma absoluta. Ese hijo concebido podra ser vendido o sacrificado antes de nacer. Scrates deca que el aborto era un derecho materno. Aristteles lo libraba a la voluntad de la madre. Hipcrates fue el que afirm que no debera hacerse, estudi sobre los riesgos abortivos y lo incluy en su Juramento: negaba el derecho al aborto. As, al correr de los siglos, siempre fue condenada su ejecucin. En la medicina. Se distinguen dos clases de aborto. El espontneo y el provocado. El espontneo es el que se produce por causas naturales, sin intervencin especial humana. El provocado es inducido por la intervencin del hombre, puede ser por: Indicacin eugenica. Indicacin teraputica. Indicacin social. En la actualidad. Algunos pases lo han aceptado, otros lo discuten y sigue, por lo tanto, siendo en otros una ilegalidad que corresponde a la jurisprudencia establecida. Se establecen as dos posturas bien delimitadas frente a la interrupcin voluntaria del embarazo: a) una para la que el aborto es un derecho de la mujer. b) y otra que defiende la vida del ser que est por nacer, pues la considera distinta de la de la madre, aunque dependiente de sta.
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Las dos posturas. 1- Las consideraciones en torno a la madre, indican que la mujer tiene derecho absoluto sobre su propio cuerpo, considerando al feto como una masa de clulas dentro de la mujer que puede desechar, Se tiende a prestar ms atencin a la mujer y poca al feto. 2- Las consideraciones en torno al feto nos muestran que para muchos el feto es inviolable, sean cuales sean las circunstancias que le rodean. Es justificable su sacrificio si es consecuencia del tratamiento quirrgico de alguna dolencia fatal para la embarazada o supone peligro grave para la vida materna. Aspectos ticos. De todas las cuestiones ticas-morales sobre el aborto existe una realidad: la vida humana. Pero como definimos la vida humana? Cuando comienza la vida humana? Cundo podemos constatar la existencia de un ser personal en el desarrollo de la vida intrauterina?. El tema es lo suficientemente complejo para que ninguna rama del saber humano tenga la exclusiva para determinar el comienzo de la vida humana y se precisa abordar el tema de forma interdisciplinaria. Perspectivas sobre el estatuto del embrin El estatuto es el conjunto de derechos y obligaciones que da lugar a la relacin del embrin con el mundo que lo rodea (M. Cuyas). Desde la perspectiva ontolgica existen tres interpretaciones: genmica, estructural y nidatoria o del da 14 La interpretacin genmica es la mas radical al considerar que la primera clula del nuevo ser (zigoto) ya tiene en la configuracin gentica su naturaleza humana, esta dotada de las caractersticas propias que lo distinguen de los dems e ir desarrollando sus potencialidades. La tendencia estructural considera insuficiente el contenido gentico caracterstico de la especie humana y la individualidad propia del zigoto para reconocer en el la dignidad de ser humano. Recin en la 8va semana se considerara estructuralmente ser personal. Otra consideracin indica que, a partir de la nidacin, el embrin ya puede identificarse como persona (sobre el da 14, suele terminar el proceso nidatorio) Desde la psicologa e interpretacin cultural, se considera que una persona es un sujeto libre, que juzga bien por si mismo y reconoce la misma prerrogativa en los dems: su dignidad estriba en querer ser autnomo. Ni el recin nacido ni el demente senil son personas.
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Desde el plano jurdico se intenta dar soluciones practicas a los problemas planteados en torno al estatuto del embrin, sin comprometerse a definir los derechos del zigoto sino la responsabilidad colectiva respecto de el. Respeto a la vida humana. El respeto a la vida humana es un imperativo tico respaldado tanto desde la Teologa (5 mandamiento: no mataras), como por la Filosofa y por la Declaracin Universal de los Derechos humanos. Esta ltima dice: Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona. La Declaracin de los Derechos del Nio no Nacido tiene como objetivo la defensa y proteccin de esos derechos. La Iglesia Catlica afirma que el ser humano ha de ser respetado como persona desde el primer instante de su existencia (fecundacin) Pro-eleccin de la mujer. Muchos sectores de nuestra sociedad estn a favor del aborto en cualquiera de sus supuestos y que, por lo tanto, exigen su legislacin. Esta postura es la que podemos denominar la pro-eleccin de la mujer, y que aparece ligada a los movimientos feministas de liberacin de la mujer de los decenios de los aos 60 y 70. Consideran un error proteger en cualquier situacin al embrin, que ste depende hasta su nacimiento de la madre y que, por lo tanto, ella es la nica que puede decidir. Aspectos jurdicos. Nuestro Cdigo Penal Argentino incluye al aborto dentro del Libro II, Titulo 1, Delitos contra las personas, Cap.I, Delitos contra la vida. Ese ser concebido (fecundacin del vulo) es un bien jurdico, persona por nacer, con derechos. La muerte de la persona es el nico elemento primordial del delito. Componentes del delito: Muerte de una persona por nacer, que sea provocado y que este fuera de las excepciones legales. Clasificacin medico legal. (no penado por la ley) Accidental: Traumtico. Toxico. Infeccioso. Aborto espontneo patolgico. Jurdico: Teraputico. Eugensico. Sentimental. Estado de necesidad. Clasificacin medico legal. (penados por la ley) Culposo: Imprudencia. Impericia. Negligencia. Preterintencional. Doloso: Por la embarazada. Por cualquier persona. Por un profesional. Por un farmacutico. Honoris causa.
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Enfermera y el aborto. El aborto constituye un dilema tico para los profesionales de enfermera en el ejercicio de sus funciones. Es indispensable pues que el profesional actu de acuerdo con los valores ticos fundamentales. Son inherentes a la enfermera el respeto de los derechos humanos, incluidos los derechos culturales, el derecho a la vida y a la libre eleccin, a la dignidad y al ser tratado con respeto. (Prembulo del Cdigo de tica del CIE). La enfermera, en el ejercicio de su profesin, crea un medio ambiente en el cual se respetan los valores, costumbres y creencias del individuo Se puede dar el caso en que la enfermera se halle en una situacin que vaya en contra de sus valores y creencias, en estas situaciones es la objecin de conciencia el medio necesario para abordar una situacin tan comprometida y delicada. La ley del Ejercicio de la Enfermera N 24.004 dice: negarse a realizar o colaborar en la ejecucin de practicas que entren en conflicto con sus convicciones religiosas, morales o ticas, siempre que de ello no resulte un dao inmediato o mediato en el paciente sometido a esa practica La enfermera como asesora y consejera: ofrece informacin, ayuda y gua a la mujer embarazada en la toma de decisiones. El primer paso consiste en escuchar la historia, para que exprese sus emociones. Proporcionara datos relacionados con el procedimiento y alternativas (embarazo y adopcin) El ltimo paso es insistir que la mujer se haga responsable de su propia vida y que actu con autonoma y de acuerdo a sus propios valores. La enfermera como cuidadora: las que cuidan a las mujeres que se someten a un aborto, deben reflexionar sobre si sus creencias influyen en su actitud repercutiendo en una disminucin de la calidad de los cuidados ofrecidos. En caso de que influyan negativamente debera replantearse un cambio de unidad, es decir, alejarse de la problemtica planteada por el aborto. Lo importante es NO JUZGAR.. Es preciso imponer siempre un lmite a la actuacin y decisiones de enfermera en su interactuacin con el usuario y este lmite implica el respeto a la libre decisin del paciente, a la expresin de su personalidad en todos sus aspectos as como ser humano y espiritual. El usuario tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier tratamiento que se le sugiera, y al profesional de enfermera solo le corresponde explicar y justificar la necesidad del procedimiento a practicarle y si el caso lo requiere advertir de los riesgos de rechazar el procedimiento. Pero hasta ah, el enfermo es el nico dueo de su vida y decisiones. Por ejemplo: es correcto decirle a una mujer embarazada que espera con ansias su primer hijo, que el resultado de su ultrasonido indica que el embrin presenta serias malformaciones incompatibles con la vida?, es correcto
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informarle a un paciente que le quedan pocas semanas de vida debido a un mal Terminal?, es correcto sugerirle a un usuario que la nica oportunidad de vida que le queda es que acepte un rgano transplantado cuyo donante es un animal?, o ms an, es ticamente correcto aceptar que una madre se embarace con el nico fin de lograr clulas para transplantrselas a otro hijo que padece de leucemia? Todas estas interrogantes y muchas ms son las que diariamente enfrenta el personal de enfermera alrededor del mundo, porque somos nosotros quienes estamos en estrecha relacin con el usuario, y quienes finalmente conocemos cada caso de manera personal y ms ntima. Otro de los dilemas ticos que debemos enfrentar, desde el punto de vista de la sociedad, es el de la elevada tecnologa, al servicio de unos pocos; o bien el incremento de la atencin de extranjeros en detrimento de la capacidad de los servicios de atencin. Desafortunadamente esas son situaciones que prevalecen en los pases en vas de desarrollo. Se ha estereotipado a la medicina moderna unindola en gran medida a la tecnologa ms avanzada, lo que tambin ha contribuido a priorizar los gastos en salud concentrndolos en recursos para la red hospitalaria especializada en los centros urbanos, descuidando las necesidades bsicas de las reas rurales. El valor del avance tecnolgico puede ser juzgado por su contribucin a mejorar la calidad de vida de todos los pacientes; sin olvidar que en estos tiempos deshumanizante debemos llenar el espacio existente entre nuestra dimensin interior de personas y la actitud de la humanidad y empata que el usuario espera de nosotros, cada vez con mayor insistencia y exigencia. Hemos logrado ser profesionales de mayor rango, pero cuanto ms alto sea ste, ms fuerte y profundo es nuestra responsabilidad. En estos tiempos tenemos una tarea mucho ms exaltante e infinitamente ms alegre, tarea que consiste en proclamar que, al elegir llegar a ser enfermera(o), hicimos sin restriccin ni derogacin la eleccin por la vida y que, ante el sufrimiento, discapacidad y la muerte queremos ser testigos de aquello que hace ms falta a los hombres de hoy en da: la ternura, la esperanza y el amor. www.cuadernos.biotica.org Como profesionales de enfermera es nuestra obligacin el estudiar, investigar e informarnos as como formarnos en cuestiones de biomedicina, biotica, poltica y derechos relativos a la promocin y defensa de la dignidad humana, vigilando siempre el cumplimiento de los principios ticos bioticos y deontolgicos.
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ACTIVIDADES 7
INICIO DE LA VIDA: 1-Qu es la Salud Reproductiva (SR)? Est Legislada en la Argentina? Cules son los objetivos de la SR. 2-Que objeciones ticas se presentan en la Salud Reproductiva. Realice breve comentario. Qu informacin tiene Ud. de la Realidad en nuestro Pas. Se cumple? 3-Qu son las Tecnologas Reproductivas. Para que sirven. Se practica en nuestro Pas. 4-Qu objeciones ticas y legales presentan stas tcnicas? Mencione cinco y reflexione brevemente sobre cada una de ellas. 5-Que es la ingeniera gentica?, que es la gentica? Y porque el Enfermero debe conocer los aspectos bioticos y legales del mismo? 6-Ud. se desempeara en un mbito dnde exista manipulacin gentica? Reflexione sobre el mismo y describa brevemente su opinin. 7-Qu objeciones ticas existen frente a la gentica? reflexione sobre los mismos realizando breve comentario. 8-Existen en Enfermera marcos regulatorios de la funcin del enfermero en la manipulacin gentica? Segn su respuesta descrbalas. 9-Qu es el aborto? Qu entiende por estatuto del embrin? Cundo se d inicio a la vida humana? El embrin es persona? 10-Que objeciones ticas se presentan en el aborto. Ud. que hara cmo enfermero / a si tuviera que intervenir en un aborto? Es legal el aborto en la Argentina? Conoce algn caso de aborto. Segn su respuesta descrbalo.
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BIOTICA - CONSERVACIN DE LA VIDA

1. Adicciones. Sida. Violencia Familiar. Trasplantes. Biotica y el nio. Biotica y el geronte. Biotica y Medio ambiente. Biotica y Derecho. Deberes y derechos del paciente. Conceptos generales. Evidencias bioticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e intervencin biotica del Enfermero.
TEMA: ADICCIONES
Una adiccin, frmaco dependencia o drogadiccin es un estado psicofsico causado por la interaccin de un organismo vivo con un frmaco. Caracterizado por la modificacin del comportamiento y otras reacciones, generalmente a causa de un impulso irreprimible por consumir una droga o sustancia en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y, en ocasiones, para aliviar el malestar producido por la privacin de ste, es decir, el llamado sndrome de abstinencia. La OMS, por ejemplo, ha utilizado los trminos "habituacin", "frmaco dependencia", "uso perjudicial" y otros para referirse al uso de sustancias, lo que refleja la discusin en el interior de los diversos comits que se han formado para discutir el tema. En la actualidad existe un cierto consenso, no completamente aceptado, que distingue al menos dos fenmenos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas: adiccin y dependencia. Estos dos fenmenos son completamente diferenciables tanto en la clnica como en la neurobiologa, conducta y tratamiento. Sin embargo, los dos grandes manuales de consenso en torno a los trastornos psiquitricos (el DSM IV de la American Psychiatric Association, y la CIE-10, de la OMS) presentan una mezcla de sus signos caractersticos. Originalmente, adicto era quien segua ciegamente al lder, sin criticarlo ni decirle nada (en latn a-dictio: no diccin). Luego se llam addictus a un esclavo por deudas. De all addictio: adjudicacin, cesin al mejor postor, consagracin, dedicacin. La dependencia es el uso de una sustancia para evitar los efectos que tendra su carencia. En este sentido los diabticos que deben utilizar insulina constituyen un grupo dependiente. La dependencia a sustancias psicoactivas es el uso de sustancias con el objeto de evitar ya sea los efectos que provoca su suspensin (uso preventivo) o para disminuir los sntomas de la suspensin cuando ya se ha producido (uso paliativo). Tpicamente las benzodiazepinas provocan dependencia. Se las utiliza para inducir el sueo, por ejemplo, pero el uso continuado de ellas provoca, finalmente, que el sueo slo sea inducido gracias a su consumo. Un sujeto que lleva un tiempo consumiendo benzodiazepinas para dormir, tendr luego
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grandes dificultades para conciliar el sueo sin consumirlas. Se ha hecho dependiente. Su consumo de benzodiazepinas, entonces, se hace de modo preventivo (en prevencin de no poder dormir), o bien, para inducir el sueo cuando descubre que de otro modo no puede lograrlo (uso paliativo). Drogas Segn Su Grado De Dependencia Las Drogas "Duras", son aquellas que provocan una dependencia fsica y psicosocial, es decir, que alteran el comportamiento Psquico y social del adicto, como el opio y sus derivados, el alcohol, las anfetaminas y los barbitricos. Las Drogas "Blandas", son las que crean nicamente una dependencia psicosocial, entre las que se encuentran los derivados del camo, como el hachs o la marihuana, la cocana, el cido lisrgico, ms conocido como LSD, as como tambin el tabaco. Esta divisin de duras y blandas, es cuestionada, y se podra decir que las duras son malas y las blandas son buenas o menos malas, pero administradas en mismas dosis pueden tener los mismos efectos nocivos. Tipos de Droga Legales: Son usadas por un alto porcentaje de la poblacin. Las ms frecuentes son: tabaco, alcohol, frmacos, qumicos inhalables, anablicos y esteroides. Ilegales: Son aquellas sustancias cuyo consumo est prohibido por ley y pueden dividirse en tres grupos: Narcticos: adormecen los sentidos al actuar sobre el sistema nervioso central (como la marihuana y el opio). Una intoxicacin aguda causa vmitos y disminucin de la agudeza sensorial. Estimulantes: la principal es la cocana. Da resistencia fsica, pero acelera el ritmo cardaco, provoca parlisis muscular y dificultades respiratorias que pueden desembocar en un coma respiratorio. Alucingenos: el xtasis es el ms consumido entre los jvenes. Su peligrosidad radica principalmente en que puede causar la muerte por deshidratacin o paro respiratorio. La Dependencia es el estado del individuo mediante el cual crea y mantiene constantemente un deseo de ingerir alguna substancia. Si este deseo se mantiene por mecanismos metablicos y su falta crea un sndrome de abstinencia, se denomina dependencia fsica. Si la dependencia se mantiene por mecanismos psicosociales, suele definirse como dependencia psquica o psicosocial.
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Las drogas se dividen en narcticos, como el opio y sus derivados la morfina, la codena y herona; estimulantes, como el caf, las anfetaminas, el crack y la cocana, y alucingenos, como el LSD, la mezcalina, el peyote, los hongos psilocibios y los derivados del camo, como el hachs.
Un
fenmeno que est estrechamente ligado a la tolerancia es el de sndrome de abstinencia, o simplemente abstinencia. El sindrome de abstinencia es un fenmeno agudo que ocurre al interrumpir el consumo de una substancia en un sujeto que lleva largo tiempo utilizndola de manera ms o menos continua. Cada sustancia tiene un sndrome de abstinencia caracterstico, y entre estos el del alcohol es sin duda el ms grave. El sndrome de abstinencia al alcohol vara entre leve, moderado y grave. "Knight destaca que el paciente restaura al beber la profunda perturbacin de su autoestima. Relaciona el deseo de beber con el antiguo deseo infantil insaciable del pecho, pero este deseo se refuerza por el desafo del paciente a la sociedad, a sus padres y por su protesta masculina" (Desarrollos postfreudianos relativos a las adicciones). Desde 1976 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt el concepto de "sndrome de dependencia del alcohol". En la actualidad la OMS en la Clasificacin Internacional de Enfermedades No. 10 (CIE-10) no considera al alcoholismo como una enfermedad en sentido estricto, sino como un trastorno, aunque lo ms recomendable, una vez detectada la dependencia del alcohol, es la abstinencia del consumo de bebidas etlicas como regla inicial de tratamiento Sin embargo, no todas las sustancias adictivas provocan abstinencia. Por ejemplo, el sndrome es intenso (y grave) en el consumo de alcohol. Tambin es muy notorio en el consumo de opiceos. Sin embargo, es poco notorio o inexistente en el consumo de cocana y nicotina. Lo que s representa un problema grave es la adiccin, que consiste en el consumo compulsivo de una sustancia. La adiccin parece estar relacionada con el fenmeno de la sensibilizacin. La sensibilizacin es un fenmeno opuesto a la dependencia. Consiste en el aumento de algunos efectos de las sustancias psicoactivas con el uso regular de ellas. Por ejemplo, es muy evidente con los efectos neuromotores de la cocana. El uso regular de cocana (en cualquiera de sus formas) provoca hipertona y conductas estereotipadas tanto en humanos como en animales de experimentacin, as como fenmenos paranoides e ilusiones angustiantes, al tiempo que los efectos euforizantes disminuyen producto de la tolerancia. Los consumidores de alcohol de muchos aos se embriagan con dosis cada vez menores de alcohol.
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Las adicciones pueden ser de varios tipos: a sustancias psicotrpicas (como la nicotina y la cocana) o tambin a comportamientos especficos (como los juegos de azar; videojuegos, etc); La sensacin de bienestar o placer que produce el consumo de algunas sustancias es provocada por transformaciones bioqumicas en el cerebro, de tal manera que la ausencia de consumo provoca el efecto contrario: malestar generado por la carencia de qumicos que alivien la tensin. El placer que provoca la sustancia al adicto es poco duradero y segn transcurre el tiempo, el placer es menor. Esta insensibilizacin progresiva se denomina tolerancia. Si las drogas se usan como un escape de problemas que no se saben resolver, la probabilidad de adiccin es mucho ms alta que si es por motivos ldicos. Aunque siempre hay, en mayor o menor medida, algn tipo de riesgo. Algunos sntomas caractersticos de las adicciones son: Dao o deterioro progresivo de la calidad de vida de la persona, debido a las consecuencias negativas de la prctica de la conducta adictiva. Perdida de control caracterizada por la prctica compulsiva de la conducta adictiva. Negacin o auto engao que se presenta como una dificultad para percibir la relacin entre la conducta adictiva y el deterioro personal. Uso a pesar del dao, lo cual se manifiesta como la prctica continuada de la conducta adictiva. Este dao es tanto para la persona como para los familiares. Plan Nacional contra las Drogas problema de las drogas debe ser enfocado de modo multidimensional, incluyendo las distintas etapas: el cultivo ilcito, la produccin, la manufactura, la venta, la demanda, el trfico y la distribucin.
El
rgimen
Penal
de
estupefacientes.
La
ley
23.737
ver
www.infoleg.mecon.gov.ar
Aspectos bioticos de la asistencia al Droga - dependiente

MORERA PREZ, B.
Jefe Clnico del rea de Media Estancia. Hospital Aita Menni Arrasate-Mondragn. Guipzcoa. Enviar correspondencia a: Blanca Morera Prez. Hospital Aita Menni. Barrio Gesalibar 15. 20509 Arrasate-Mondragn. Tfno: 943-794411 http://www.adicciones.es/files/515-526%20Original.pdf
RESUMEN
Uno de los objetivos esenciales de la Biotica es incorporar los valores, junto a los hechos, en las decisiones propias de aquellas disciplinas cientficas relativas a la Vida. En mbitos asistenciales la Biotica pretende desvelar y superar aquellos conflictos de valores derivados de una interrelacin en la que se implican sujetos individuales y / o grupos sociales. Las drogodependencias
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representan un campo idneo para este anlisis porque suscitan conflictos de valores a niveles muy diversos. Constituyen un problema complejo en el que interaccionan intereses polticos, econmicos, sociales, culturales y sanitarios. En el mbito asistencial, la reflexin biotica, tanto en su momento deontolgico como teleolgico, aporta una perspectiva complementaria a la teraputica. Puede facilitar el abordaje de numerosos problemas, que van de la identificacin del marco conceptual a la deteccin de los criterios de eleccin entre distintos programas (libres de drogas, mantenimiento o reduccin de daos). Un acercamiento progresivo a aspectos como delimitacin y protocolizacin de buenas prcticas clnicas, valoracin de la competencia, desarrollo de la autonoma individual, equidad en la distribucin de recursos asistenciales o implementacin de medida de beneficencia, entre otros aspectos, puede ayudar a comprender, integrar y superar algunos problemas de las drogodependencias desde una perspectiva asistencial. Palabras clave: drogas, drogodependencia, aspectos ticos, principios ticos, tratamiento.
SUMMARY One of the most important aims in Bioethics is bringing together values and facts in decision making strategies in scientific disciplines concerning Life. In clinical settings, increasing conflicts have arisen in relation to values involved in relationships between subjects or subjects and social groups . Bioethics attempts to display these conflicts, first and, secondly, overcome them. Drug addiction does represent a suitable field for bioethical analysis for it implies value conflicts in many different levels. It is a complex problem where political, economic, social, cultural and clinical interests can be identified. In managing settings Bioethics provides complementary perspectives to treatment strategies, both through deontological and teleological reflections. Ethical issues can facilitate reappraisal of drug addiction related problems, which vary from defining conceptual background or treatment frameworks to establishing criteria in therapeutic program assignation (when free-drug programs and programs of maintenance and risk management are available). Given that difficult task, a progressive approach to ethical issues as good clinical practices, protocols, capacity / competence assessment, promotion of individual autonomy, equitable distribution of resources and services and implementation of beneficent strategies, may help to understand and go beyond drug addiction and get addicted subjects treated and integrated. Key words: drug, drug addiction, ethical issues, ethical principles, treatment.
ADICCIONES, 2000 VOL.12 NM. 4 PGS. 515/526 515
Aspectos bioticos de la asistencia al Droga - dependiente

MORERA PREZ, B.
Jefe Clnico del rea de Media Estancia. Hospital Aita Menni Arrasate-Mondragn. Guipzcoa. Enviar correspondencia a: Blanca Morera Prez. Hospital Aita Menni. Barrio Gesalibar 15. 20509 Arrasate-Mondragn. Tfno: 943-794411.
BIOTICA: CONCEPTOS PRELIMINARES
La Biotica puede definirse como el estudio interdisciplinar (transdisciplinar) orientado a la toma de decisiones ticas de los problemas planteados a los distintos sistemas ticos por los progresos mdicos y biolgicos, en el mbito microsocial y macrosocial, micro y macroeconmico, as como su repercusin en la sociedad y su sistema de valores, tanto en el momento presente como
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futuro. Son elementos constitutivos de la Biotica su carcter secular, la metodologa basada en el dilogo, el reconocimiento de la autonoma de las ciencias, los argumentos basados en el razonamiento (evitando criterios de autoridad), la asuncin del carcter provisional de sus conclusiones y la preocupacin por los problemas de la poblacin, los recursos y el medio ambiente.(1) La Biotica nace ligada a esa ancestral preocupacin del ser humano sobre lo que est bien y lo que est mal, sobre lo que se debe o no se debe hacer, en definitiva sobre las conductas y los valores. Tiene una funcin mediadora entre las ticas de cdigo nico (en las que los valores morales se consideran valores objetivos, cognocibles por todos y exigibles por igual a todas las personas) y las ticas de cdigo mltiple (nacidas desde el reconocimiento, para cada sujeto, de la capacidad de autogobierno, tambin moral, y de la autodeterminacin de los individuos).(2) La Biotica pretende buscar, desde el consenso, criterios intersubjetivos que la sociedad en su conjunto pueda aceptar como valores asumibles. En este marco terico, la biotica clnica no es sino tica aplicada a un mbito especfico como es la asistencia sanitaria. En esta vertiente, que ha tenido un desarrollo muy importante en las ltimas dcadas, la tica se desarrolla ligada fundamentalmente a tres hechos: los continuos avances de la medicina, que condicionan una complejidad progresiva en las decisiones clnicas y en las condiciones de asistencia sanitaria; el desarrollo de los derechos humanos que devuelve al sujeto el protagonismo en su proceso de enfermedad y en las decisiones que le afectan; y la generalizacin, en nuestro medio, de la asistencia sanitaria, que nos obliga a reevaluar la relacin recursosnecesidades. El aspecto ms pragmtico de la biotica viene constituido por la identificacin de los conflictos de valores que subyacen en las decisiones asistenciales, de forma que el anlisis de los hechos objetivos, a lo que estamos acostumbrados desde una formacin cientfica, pueda complementarse con el anlisis de los valores en riesgo. A lo largo de este trabajo trataremos de desarrollar cmo puede darse una visin complementaria, entre otras, al tema de las drogodependencias, describiendo, al menos, las cuestiones y los conflictos que se plantean desde una perspectiva biotica en la atencin al drogodependiente. Antes de abordar este tema, y para completar esta breve introduccin a conceptos bioticos bsicos, conviene sin embargo hacer algunas consideraciones de corte metodolgico. Estas consideraciones pueden resultar ociosas a quienes ya hayan tenido contacto con esta disciplina, pero resultan imprescindibles para quienes se acerquen por primera vez al lenguaje biotico. Como en otras disciplinas de conocimiento, los marcos tericos y las metodologas empleadas en
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Biotica han sido variadas y no excluyentes. En este trabajo vamos utilizar, fundamentalmente, la metodologa propuesta por el Profesor Diego Gracia(2), eminente terico de la Biotica en nuestro pas, metodologa que consideramos idnea en el mbito de la biotica clnica por su utilidad prctica y la comprensibilidad de los conceptos que maneja, tan cercanos a nuestro propio bagaje cultural. Desde esta metodologa se propone como fundamentacin un sistema de referencia de carcter formal, que se expresa en dos principios: un principio ontolgico formulado como el ser humano es persona y, en cuanto tal, tiene dignidad y no precio y un principio tico formulado como en tanto que personas, todos los seres humanos son iguales y merecen la misma consideracin y respeto. La metodologa propone que este sistema de referencia - y por tanto ambos principios - sea exigible siempre y de forma universal, sin excepciones posibles. Sobre este sistema de referencia se articulan los dos momentos del anlisis biotico(3): el momento deontolgico (a priori o vis a tergo), en el que los cursos de accin posibles - las decisiones asistenciales, en nuestro caso -se someten a evaluacin desde los principios ticos (que comentaremos enseguida), y el momento teleolgico (a posteriori o vis a fronte) en el que se analizan las consecuencias en caso de que dichos cursos de accin se utilizaran hipotticamente. Los principios ticos propuestos para la biotica clnica son cuatro(4): El principio de no-maleficencia: ligado estrechamente al primum non nocere hipocrtico, hace referencia al deber del clnico de no daar al paciente, y por tanto de realizar adecuadamente su trabajo profesional. Es un principio que trata de la obligacin de establecer las buenas prcticas clnicas y aplicarlas en cada caso. Este valor se adscribe fundamentalmente a los profesionales sanitarios y asistenciales. Las referencias se explicitan en dos conceptos: la formacin y la indicacin. Por debajo de l se sita la impericia, la negligencia y el abandono. El principio de justicia que establece la obligacin de proporcionar a todos los sujetos las mismas oportunidades - a cada uno segn sus necesidades- en el orden de lo social, no discriminando, segregando o marginando. Aunque este valor implica de forma preferente a polticos y gestores, que se ven por l obligados a procurar la igualdad de oportunidades ante los recursos sanitarios y a garantizar la realizacin del derecho a la dignidad a travs de quienes intervienen en la asistencia sanitaria, alcanza en sus propios niveles a los profesionales, tanto en los aspectos de gestin que pueden competerles como en su calidad de miembros de una sociedad civil capaz de reclamar condiciones de justicia para s y para otros. El principio de autonoma que exige respetar la libertad del otro para decidir y disponer de s mismo, estableciendo lo que es bueno para l en funcin de su individual y personal proyecto de vida, reconociendo en todo sujeto a priori la capacidad para ello. El eje prctico de este valor ha sido el consentimiento informado, proceso en el que comparten protagonismo pacientes y
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profesionales, el primero en el ejercicio del derecho, y el segundo promoviendo que la situacin global permita la eleccin libre del paciente. Finalmente, el principio de beneficencia, que exige hacer el bien a quien nos lo pide, o a quien no pudiendo pedirlo lo precisa, pero respetando siempre el criterio de bien del propio beneficiario (esto es, respetando su propio proyecto vital), a quien se representa cuando l mismo no puede hacerlo. Este valor residi hasta hace muy poco tiempo en los profesionales formados en una prctica paternalista, y es ahora un bien compartido por profesionales (que deben evaluar la competencia) y los allegados que son titulares de las llamadas decisiones de sustitucin, decisiones que deben implementarse cuando los sujetos carecen de autonoma. Todos estos principios cumplen los criterios de intersubjetividad que Sir David Ross estableci para los llamados deberes prima facie, por lo que se considera que la mejor decisin asistencial es aquella que respeta todos ellos. Cuando ello no es posible y se produce conflicto entre principios se hace necesaria una jerarquizacin que Diego Gracia(2) clarifica estableciendo una tica de mnimos o de primer nivel, donde engloba los principios de nomaleficencia y justicia, que se califican como deberes perfectos, esto es, deberes que, de ser lesionados, comprometen un derecho bsico de las personas; por tanto, existe acuerdo general en cuanto a que su cumplimiento debe ser exigido. Los principios de autonoma y beneficencia quedan englobados en el segundo nivel, considerado de tica de mximos, que comprende unos mximos morales o deberes imperfectos que protegen los valores y proyectos vitales de cada individuo de forma particular, en forma de actos que cada uno elige para s mismo pero que no puede imponer a otros, por lo que, an debiendo respetarse, no pueden ser exigidos de forma absoluta si ello requiere daar o discriminar. DROGADEPENDENCIAS: ES POSIBLE UN ACERCAMIENTO BIOTICO? Aadido al hecho inapelable de que en las relaciones humanas (y las relaciones asistenciales no son sino un tipo de ellas) no existen actos ticamente neutros(5) las drogodependencias representan, por sus propias caractersticas, un campo idneo para el acercamiento biotico, y ello por varias razones: es un fenmeno protagonizado por seres humanos (por tanto tratado por las ciencias de la vida en todo su sentido) que, por una parte, tiene una relevancia epidemiolgica que resulta incuestionable (a nivel local, nacional e internacional) y que, por otra parte, implica factores muy diversos (econmicos, culturales, sociales, polticos, sanitarios, etc. ). Esta enorme complejidad condiciona que los conflictos de valores se produzcan en situaciones muy variadas. A pesar de ello, o quiz por ello, las drogodependencias han recibido poca atencin en comparacin con otros mbitos sanitarios por parte de los bioeticistas. Otras razones que se esgrimen para justificar este fenmeno de relativo distanciamiento tienen que ver con la evidencia de que la Biotica Clnica ha estado casi exclusivamente centrada
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durante su corta historia en el impresionante desarrollo tecnolgico de la Medicina( 6) Este desarrollo ha condicionado mltiples mbitos de conflicto en las decisiones sanitarias, la mayora de ellas ligadas a las medidas extraordinarias que se han generalizado en el mbito hospitalario (indicacin o inactivacin de medidas de soporte vital, intervenciones quirrgicas en situaciones lmite, reanimacin, medidas extraordinarias en relacin a neonatos o en el final de la vida, concepto de muerte, etc.) y a los avances de determinadas lneas de investigacin gentica y farmacolgica. Slo cuando la biotica se ha empezado a hacerse familiar entre los profesionales se ha empezado a avanzar en el estudio de los conflictos ticos de diferentes especialidades, de diferentes patologas y de diferentes mbitos de tratamiento. En esta tesitura nos encontramos ahora, en el momento de identificar conflictos ms que de dar soluciones definitivas, de establecer marcos de acuerdo ms que consensos irrevocables, en definitiva, en el momento de conocer los hechos y los valores en liza para poder, posteriormente, proponer cursos de accin. No cabe duda que el primer problema que encontramos cuando nos acercamos a las drogodependencias es la fuerte carga emocional e ideolgica que conlleva, lo que se traduce en posicionamientos dilemticos casi a cualquier nivel en que nos ubiquemos. Estas opciones lmite se traducen en la confrontacin de posturas como legalizacin versus penalizacin, programas libres de droga versus programas de sustitucin, marginalizacin versus normalizacin, etc. Estos planteamientos, difcilmente reconciliables en algunas ocasiones, no facilitan el debate ni el consenso y adems olvidan en muchos casos la extraordinaria complejidad del hecho al que nos enfrentamos(7). Parte de este problema es, en el caso de las drogodependencias, el conflicto que se plantea entre la sociedad y el individuo(8,9), conflicto que contiene en s mismo la clsica dialctica vida - libertad: Es lcito que un sujeto utilice su propia libertad en su perjuicio? Dnde se establecen los lmites entre la ley y la autonoma individual? Es moralmente aceptable que el derecho de conciencia y la libertad para el autogobierno sancionen la eleccin del autoabandono o por el contrario ste resulta una excepcin injustificable a dicho derecho? Debe la sociedad interferir en estos casos? Hasta dnde puede actuar la sociedad en la prevencin del dao de terceros? Tiene obligaciones la sociedad con un sujeto que no puede cumplir sus responsabilidades sociales por una eleccin libre? Hasta dnde puede asumir la sociedad costes sociales y sanitarios derivados de decisiones libres y autnomas?. Superara con mucho el objetivo de esta presentacin el tratar de responder, siquiera parcialmente, a estas preguntas y a otras muchas que podran plantearse. El anlisis biotico de las relaciones sociedad - individuo en relacin a las drogodependencias sin duda requiere, y seguir hacindolo en el
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futuro, el intercambio de mltiples niveles de conocimiento e informacin, muchas deliberaciones, muchos encuentros y desencuentros, antes de conseguir consensos que, probablemente, seguirn sorprendindonos por su caducidad(9). Sin embargo este conflicto individuo - sociedad resulta relevante a nuestro objetivo, esto es el acercamiento a lo aspectos bioticos del drogodependiente, porque las drogodependencias confrontan al profesional asistencial a la existencia de dos niveles en estrecha interaccin: un micronivel donde se produce la interaccin individual profesional-drogodependiente, y donde el adicto se presenta como un ser humano que solicita ayuda, padece un trastorno o tiene demandas farmacolgicas especficas, y un macronivel donde las drogodependencias se constituyen en tema legal y social, con implicacin de intereses polticos, financieros y con actividades criminales asociadas. Para algunos autores el tratamiento de los adictos se va a ver afectado significativamente, y de hecho as parece confirmarse en la prctica, por el acercamiento social que se realice al problema adictivo, que condiciona a menudo desde la propia ideologa del profesional, a los medios teraputicos disponibles y a la injerencia de aspectos no sanitarios en las polticas sanitarias y en la prctica asistencial cotidiana.(10) Debatir si el profesional debe mantener en la relacin teraputica y en la atencin individualizada su relacin con el drogodependiente, o si debe participar como coagente social en el manejo global del hecho drogodependencias en lnea con las directrices que acuerde la sociedad, ms all de su alianza o del contexto asistencial, supondra un nuevo y profundo debate biotico. A fin de definir un marco ms especfico, y sin reconocer en ello un cierto artificio terico en la descripcin de los conflictos bioticos de la drogodependencia, asumiremos la asistencia como un hecho mayoritariamente ligado a la prctica clnica y ajeno a las conceptualizaciones sociales. La necesidad de acotar nuestro marco nos lanza de lleno al segundo gran problema (tambin biotico) que plantea la asistencia al drogodependiente: Qu vamos a considerar drogodependencia? qu vamos a considerar droga?. Resulta un conflicto de primera magnitud a la hora de realizar un anlisis biotico el acotar el campo de estudio y ello supone una tarea tan difcil como establecer con cierta claridad los lmites de la asistencia al drogodependiente. Se trata de saber quienes son los sujetos que definimos como drogodependientes y que tipo de problemas definimos como drogodependencias y por lo tanto a quines y a qu vamos a dirigir las medidas asistenciales que aqu pretendemos analizar desde una perspectiva biotica. Una vez ms debemos partir de conceptos establecidos por consenso para tratar de unificar el lenguaje. Reconocemos que el concepto droga se encuentra en permanente dificultad para ser definido (11); se trata de un concepto demonizado que, sin embargo, no hace sino calificar el conjunto de sustancias qumicas que,
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introducidas en un organismo humano, son capaces de modificar su funcionalismo. Caben en esta definicin fines tan variados como la teraputica, la bsqueda del placer y de la experiencia mstica, el alivio de determinados efectos, sntomas o sensaciones, la estimulacin o la sedacin, por citar unos pocos. Se trata por tanto de una prctica universal en la que han confluido sujetos, sustancias y usos muy diferentes. No obstante en nuestro tiempo han ido conformndose modelos culturales que oponen el uso de sustancias socialmente aceptadas (drogas legales) como son en nuestro medio el alcohol, el tabaco, y algunos frmacos, entre otros, al uso de sustancias inaceptables (drogas ilegales) donde se renen sustancias de efectos y poder adictivo tan variables como la herona y otros mrficos, la cocana, el cannabis o los derivados anfetamnicos sintticos, por citar algunos(12). Resulta difcil explicar, sin recurrir a factores de ndole poltica, econmica, social y sanitaria, la asignacin de sustancias a uno u otro grupo, que histricamente han recibido una aceptacin social cambiante. Para el abordaje de las drogodependencias se identifican, longitudinal y transversalmente en el tiempo, al menos tres modelos(13) que, entremezclados y subclasificados, hacen casi innumerables las perspectivas posibles. Por un lado existe un modelo penal, donde las medidas de orden jurdico adquieren el mximo protagonismo, siendo los objetivos la represin del consumo y de la disponibilidad. En este modelo la droga representa casi exclusivamente un objeto de delito y los usuarios quedan estigmatizados y criminalizados, en base a la consecucin del bien comn. De ah que los recursos se orienten a implementar acciones policiales y judiciales, al control de trfico de sustancias y a la sancin del consumo. Es un modelo que refuerza el estereotipo drogas legalesdrogas ilegales. En segundo lugar puede hablarse de 518 Aspectos bioticos de la asistencia al drogodependiente un modelo mdico, donde el drogadicto es un enfermo, situacin que ha sido formulada desde submodelos morales, de aprendizaje, de trastorno, de automedicacin, sociales, etc., en funcin de los factores etiolgicos contemplados. Finalmente existe un modelo sociocultural, que reubica el fenmeno en un contexto antropolgico y etnogrfico. Cuando hablamos de asistencia no cabe duda que nos situamos en el segundo modelo, aunque abogando por modelos integrativos que tratan de establecer puntos de conexin entre los diferentes submodelos, de una manera no excluyente. A efectos de nuestro anlisis la dependencia se va a entender en los trminos que expresa clasificaciones internacionales como la dcima edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-10), esto es, como el conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales, y cognoscitivas, en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento que, en el pasado, tuviera un valor ms alto.
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Como vemos, este planteamiento supera cualquier distincin entre drogas legales e ilegales, distincin irrelevante a efectos de definicin del trastorno, y supera, por fin, la necesidad de un sndrome de abstinencia o de un fenmeno de tolerancia, para establecer la existencia del trastorno. Lo que en definitiva cualifica la adiccin es que la sustancia se convierte en el fin (telos) de la vida fsica y psquica del sujeto, sustituyendo cualquier otro proyecto vital, siendo consciente subjetivamente el sujeto de su compulsin a la bsqueda, obtencin y consumo de dicha sustancia. CONFLICTOS Y DILEMAS TICOS LIGADOS A LA ASISTENCIA No es posible en un trabajo tan reducido dar, siquiera, una panormica completa de los conflictos y dilemas que una perspectiva biotica puede plantear en la asistencia al drogodependiente, por ello vamos a ceirnos al acercamiento a algunos por la frecuencia con la que se presentan: el diagnstico, la teraputica, la competencia y las decisiones de sustitucin. Como veremos surgen muchas ms preguntas que respuestas. El diagnstico del drogodependiente. Un diagnstico de drogodependencia no es en ningn caso un acto banal. Diagnosticar supone afirmar en un sujeto la existencia de un determinado trastorno, lo que supone una cierta forma de etiquetaje. Realizar un diagnstico tiene dos objetivos fundamentales: en primer lugar el diagnstico establece la naturaleza del trastorno que padece el sujeto y por tanto el diagnstico resulta imprescindible para establecer la teraputica, y por otra parte el diagnstico codifica dicho trastorno en un lenguaje comn a los diversos profesionales de forma que se hace posible la comunicacin entre ellos, siempre con la finalidad de mejorar la asistencia(14). No obstante este proceso puede presentar problemas de relevancia biotica: 1. Problemas tcnicos en el establecimiento del diagnstico de drogodependencia La mayor parte de los problemas en el proceso de la realizacin de un diagnstico de drogodependencia afectan al principio de no maleficencia. Asignar un diagnstico de drogodependencia a un sujeto no dependiente daa al sujeto que recibe la etiqueta, no slo por las consecuencias personales, familiares y sociales de dicho diagnstico ( y no caben dudas de que la conducta adictiva es una de las conductas ms explcitamente rechazadas en nuestra sociedad), sino porque en funcin de dicho diagnstico se le pueden aplicar medidas teraputicas innecesarias o que supongan riesgos fsicos o psquicos. Por el contrario el no-diagnstico del trastorno puede privar al sujeto de la ayuda y los medios necesarios para su tratamiento o para la prevencin de complicaciones asociadas a estos trastornos (problemas infecciosos, por ejemplo). El diagnstico de drogodependencia puede ser un diagnstico incorrecto en funcin de que los criterios utilizados o los instrumentos diagnsticos no sean
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los adecuados, bien porque los medios no son idneos, bien porque la persona que realiza el diagnstico posee insuficiente formacin para realizar el diagnstico diferencial necesario o bien contempla de forma muy parcial todas las implicaciones del diagnstico (situacin fsica, gravedad de la adiccin, trastornos psiquitricos concomitantes, apoyos personales y sociales, etc.). Otro problema biotico importante esta representado por los que podramos denominar diagnsticos subjetivos o personalizados, etiquetajes que responden a criterios personales de determinados terapeutas pero que no resultan asumibles (y a veces no comunican informacin relevante) a otros profesionales. Una tercera cuestin est representada por los sobrediagnsticos: es bien cierto que la sociedad en su conjunto tiende a aceptar los criterios de los profesionales en cuanto a establecer qu conductas deben considerarse trastornos o enfermedades (y en ese sentido reciben ciertos estigmas pero tambin mayor tolerancia y mayores medios con fines teraputicos) y qu conductas no. Los profesionales deben ser cuidadosos a la hora de psiquiatrizar, por motivos personales o ideolgicos, conductas individuales. De Morera, B. 519 ah la importancia de no denominar enfermedades o trastornos a consumos ocasionales de carcter ldico o pautas de uso de sustancias que no se corresponden con los criterios establecidos para las drogodependencias(7), pero tambin de sealar el trastorno, cuando existe, y as superar en parte el estigma de inadaptados, viciosos o antisociales que arrastran muchos adictos. Otro problema es el que los profesionales no establezcamos las enormes diferencias que existen entre los diferentes tipos de adicciones tanto desde el punto de vista de pronstico, de riesgo personal y para terceros, de posibles complicaciones sanitarias, etc., con lo que ellos supone tambin de orientacin de gastos sanitarios y, porque no decirlo, de gastos sociales. Resulta imposible tratar en este abordaje inicial todos los conflictos ticos que surgen en relacin a medios diagnsticos, pero no puedo menos que citar y hacer alguna consideracin respecto al conflicto tico que representa la deteccin de txicos en el medio de trabajo, y que nos devuelve una vez ms al conflicto de intereses sujeto individual-sociedad (en este caso empresas o terceros a riesgo) cuando se trata de las drogodependencias. Existe una bibliografa creciente sobre el tema que trata sus mltiples implicaciones(15,16). Para el aspecto que a nosotros nos interesa, el mbito asistencial, el foco de conflicto puede producirse cuando, generalmente en el contexto de la medicina de empresa o de las medicina de aseguracin, no se clarifica la funcin clnica de la prueba, que de ser tal debe reunir todos los requisitos (indicacin, adecuacin de los medios, reserva y respeto a la dignidad del sujeto, confidencialidad de los resultados, etc.) propios de un acto sanitario(17).
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2. Problemas en el uso del diagnstico de drogodependencia Otros conflictos ligados al diagnstico tienen que ver con un uso no sanitario del diagnstico de drogodependencia. Es moralmente inaceptable que el diagnstico de drogodependencia suponga algn tipo de discriminacin, marginalizacin o estigmatizacin y ello, cuando ocurre (lo que no resulta infrecuente) representa un conflicto de justicia claro, que debe ser conocido por quien realiza el diagnstico y por quien lo conoce. Igualmente resulta ilcito utilizar un falso diagnstico de drogodependencia para tener acceso a sustancias (con fines no teraputicos), para acceder a recursos sociales o para evitar responsabilidades penales, todo lo cual puede considerarse un uso espurio de un acto clnico de indudable valor. Como comentbamos al principio de este apartado el diagnstico representa algo ms que una etiqueta: supone el padecimiento de un trastorno con lo que conlleva de implicaciones teraputicas, pronsticas y de afectacin global de alguno o muchos aspectos de la vida del sujeto. El no poner toda esta informacin en manos del sujeto que lo padece, con la claridad y amplitud necesarias para que el sujeto pueda hacerse cargo de su propio problemas y tomar las decisiones con conocimiento adecuado sobre las implicaciones de las mismas, contraviene el derecho del sujeto (y por tanto afecta a la autonoma) pero tambin resulta maleficente desde el punto de vista del proceso diagnstico y teraputico, sustrayendo un elemento indispensable a la relacin teraputica. En este mismo orden de cosas el que el diagnstico no sea tratado con la necesaria confidencialidad (que debe extremarse por su naturaleza especialmente sensible) por difusin a terceros o por falta de custodia de los registros e historias clnicas, son conductas contrarias a la lex artis, y por tanto maleficentes, y constituyen en s mismas conductas contrarias al derecho del paciente, que pone en nuestras manos los datos necesarios para el diagnstico en la expectativa de que ser tratado con la necesaria reserva y discrecin. 3. Algunas propuestas de cara al diagnstico Algunas propuestas pueden emerger para tratar de superar estos conflictos: en primer lugar que el diagnstico se realice con criterios e instrumentos fiables, a fin de obtener una certeza clnica razonable. Debe entenderse siempre que un diagnstico de drogodependencia, sea cual sea la sustancia, y aunque existan diferencias entre ellas, supone un nivel de discriminacin social importante, por lo que debe extremarse el evitar etiquetas cuando existan dudas razonables sobre los datos o sobre la gravedad, y por supuesto no deben darse opiniones subjetivas no cientficamente fundadas. Debe garantizarse en este sentido la formacin y adecuacin de los profesionales que realicen el diagnstico de drogodependencia, cuidando la necesaria actualizacin de los conocimientos, puesto que el conocimiento sobre el mundo de las drogas, y el propio mundo de las drogas evoluciona con rapidez y a menudo el drogodependiente requiere ms de un diagnstico concomitante. Resulta aconsejable utilizar criterios aceptados en la comunidad cientfica, an siendo conscientes de sus muchas
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limitaciones, para facilitar la orientacin teraputica y la comunicacin entre los profesionales. Las limitaciones de un etiquetaje segn las clasificaciones internacionales debe complementarse con una descripcin adecuada de todos aquellos datos complementarios al diagnstico que constituyen el padecimiento individual del trastorno y que convierten al sujeto en lo que es, algo ms que una enfermedad. Tambin puede aportar mejoras en este proceso el acordar, en los casos en los que el diagnstico se realice sobre las bases ms dbiles (criterios equvocos o inmaduros, argumentos insuficientes o parciales, diagnsticos con fuerte carga ideolgica, etc.), propuestas de criterios diagnsticos que 520 Aspectos bioticos de la asistencia al drogodependiente puedan sancionarse desde los profesionales implicados ( 18). No debe evitarse el diagnstico cuando ste sea claro, aunque teniendo siempre un cuidado excepcional en los aspectos relativos a la confidencialidad y, finalmente, debe evitarse prestar el diagnstico a cualquier objetivo que no sea teraputico, contando con el necesario consentimiento del sujeto para su comunicacin a terceros, fuera o dentro del mbito sanitario(contina) EN RESUMEN... No cabe duda que los conflicto bioticos que plantea la asistencia a los drogodependientes va mucho ms all de lo que hemos comentado: este texto no pretende otra cosa que un acercamiento terico-prctico y una finalidad sensibilizadora a este tipo de perspectiva. Tratando de resumir algunos conceptos importantes podemos afirmar que desde los principios de nomaleficencia y beneficencia, las estrategias sanitarias en la atencin al drogodependiente deben implementar programas de utilidad demostrada en problemas detectados y jerarquizados, relativos a la propia dependencia (programas libres de droga y programas de mantenimiento con sustitutivos) y relativos a los problemas fsicos, psquicos y sociales derivados de su consumo (entre ellos los programas de reduccin de riesgos). Desde el principio de justicia debe cuidarse el dar a cada sujeto lo que necesita sin discriminarle sanitariamente por no alcanzar las expectativas sociales, y, desde el principio de autonoma, respetando su individualidad y su proyecto vital. Se trata en definitiva de abordar al drogodependiente como un individuo social con sus derechos y responsabilidades, permitiendo su integracin y su normalizacin. Finalmente slo cabe, siguiendo a Diego Gracia(35), recordar en el campo asistencial tres conceptos fundamentales: en primer lugar que el drogodependiente es una persona (recordemos el sistema de referencia formal), en segundo lugar que es necesario respetar el proyecto de vida y la idea del bien de cada cual (independientemente de que no estemos de acuerdo con ellos) y finalmente que la sociedad puede y debe imponer lmites a la libertad de los individuos a fin de proteger el bien comn y la justicia.
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Sin obviar la dificultad de abordaje de un tema como el de las drogodependencias, slo cabe un ltimo apunte sobre la necesidad de reforzar las medidas de prevencin. BIBLIOGRAFA 1. ABEL I FABRE F: El Dilogo Biotico en la Perspectiva del Tercer Milenio. Discurso de ingreso en la Real Academia de Medicina de Catalunya. Barcelona, 9 de mayo de 1999. 2. GRACIA D: Fundamentos de Biotica. Madrid EUDEMA, 1989. 3. GRACIA D: Principios y metodologa de la biotica. Quadern CAPs 1993; 19: 7-17. 4. BEAUCHAMP TL, CHILDRESS JL: Principios de tica Biomdica. Barcelona, Masson, 1999. 524 Aspectos bioticos de la asistencia al drogodependiente 5. FERNNDEZ-CREHUET NAVAJAS J: tica frente a biotica. Med Clin 1999; 112 (2): 64-66. 6. GRACIA D: Prlogo. Las Drogas a debate: tica y Programas de Sustitucin . Fundacin Ciencias de la Salud. Ediciones Doce Calles SL, Madrid, 1999. 7. MARTIN J: La drogue, la loi, lthique et la ralit. Psychotropes, 1990; VI (1): 61-72. 8. ALMOND B: Drug use and abuse: the ethical issues. In: Cocaine: scientific and social dimensions.Wiley, Chinchester (Ciba Foundation Symposium) 1992: 277-293. 9. WEST R: Addiction, ethics and public policy. Addiction 1997; 92(9): 10611070. 10. TEN HAVE H: Drug addiction, society and health care ethics. In: Principles of Health Care Ethics (Gillon R, de.). John Wiley and Sons Ltd., 1994: pp 895-902. 11. LAMO DE ESPINOSA E: De nuevo sobre las drogas. Claves de razn prctica 1990; 3: 15-19. 12. CESONI M, ROBERT CN: Linterdit desintgrant. Psychotropes 1991; VI (3): 17-29. 13. BROWER KJ, BLOW FC, BERESFORD TP: Treatment implications of chemical dependency models: an integrative approach. Journal of Substance Abuse Treatment 1989; 6: 147-157. 14. SADLER, J.Z.; WIGGINS, O.P.; SCHWARTZ, M.A.: Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Baltimore: John Hopkins University Press, 1995. 15. MONTAGNE M, PUGH CB, FINK JL: Testing for drug use, part 2: legal, social and ethical concerns. Am J Hosp Pharm 1988; 45: 1509-1522. 16. FORREST AR: Ethical aspects of workplace urine screening for drug abuse. Journal of Medical Ethics 1997; 23: 12-17. 17. RASKIN C: Anlisis de la deteccin del consumo de drogas y de alcohol en el lugar de trabajo: cuestiones morales, ticas y jurdicas. Boletn de Estupefacientes 1993; XIV (2): 51-94.
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ACTIVIDADES 8
Es tico drogarse?
Ser
verdad el dicho de lo que ms nos prohben es lo que ms nos atrae? En muchos casos las circunstancias parecen apoyarlo, como por ejemplo cuando nos salimos sin permiso, cuando andamos con el chico o chica que no les gusta a nuestros padres o simplemente cuando nos sentimos tan autosuficientes que la rebelda brota por nuestros poros. Sin embargo, aunque estas acciones no estn bien las podemos corregir; el problema es cuando continuamos en la tonta encausndonos por el tabaco, el alcohol o las drogas.
Los problemas ticos en la vulnerabilidad de los principios, tanto de la no maleficencia, entre los que destaca el diagnstico y el tratamiento del trastorno adictivo y trastornos concomitantes (SIDA, diagnstico dual, etc.), la justicia, la beneficencia y sobre todo la autonoma son extraordinariamente relevantes en la prctica clnica y lo sern ms en la revolucin de los cuidados sanitarios, que forma parte de otra ms amplia, la del pensamiento social postmoderno. El abordaje clnico de las drogodependencias no puede obviar las normas ticas, entre las que resaltan: el deber de seleccionar intervenciones teraputicas mnimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en la reas del trabajo en las que no se tuviera la experiencia necesaria; el deber de mantenerse al tanto del desarrollo cientfico, y que el paciente debe ser aceptado en el proceso teraputico como un igual por
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derecho propio. La relacin terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuo, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. ASPECTOS JURDICOS E INSTITUCIONALES. Un drogodependiente tiene los mismos derechos que cualquier otro paciente. Estos derechos estn claramente reflejados en la Declaracin de Lisboa de 1995, en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad, en el Convenio de Oviedo de 1999 y, por supuesto, en el Cdigo de tica y Deontologa Mdica. Estos derechos, lgicamente, generan obligaciones en los profesionales. El incumplimiento del respeto a estos derechos, especialmente los referentes a los temas de confidencialidad y secreto profesional, est tipificado como delito en el vigente Cdigo Penal, pudiendo ser castigado, independientemente de sanciones econmicas, con penas de hasta cuatro aos de prisin. La informacin proporcionada a otros agentes sociales en instituciones respecto a un problema adictivo debe ajustarse al criterio del mnimo de informacin preciso para desempear el trabajo. Se concluye tambin que el "grado de responsabilidad" atribuible al adicto no modifica el derecho a recibir el tratamiento de su enfermedad. En otras palabras, el mdico, o cualquier otro profesional que participe en la intervencin en adicciones, no deben erigirse en jurista, ni en telogo, ni en moralista. Por otra parte, se cuestiona la autoridad moral desde la que puede negarse a un drogodependiente el ejercicio pleno de sus derechos mediante una incapacitacin, ya que, a menos que se encuentre intoxicado, en general, el adicto suele tener el suficiente grado de competencia para tomar decisiones. Sobre el papel del Estado, se defiende un intento de encontrar el equilibrio entre el liberalismo y el paternalismo, representados por el Estado liberal frente al Estado del bienestar. Tambin se seala que, a veces, los derechos sociales entran en confrontacin con los derechos individuales y que, aunque en determinadas circunstancias deber primar el inters pblico sobre el individual (ej. Un paciente tuberculoso bacilfero que no desea tratamiento), como norma general, en caso de conflicto, se deben anteponer los derechos individuales a los sociales.
(Artculo: extrado Infancia Hoy, sobre la Despenalizacin en la tenencia de Marihuana, en Argentina) La Corte resolvi que se garantice la privacidad de los
consumidores de marihuana, y sobre todo, que se les brinde la posibilidad de asistencia mdica en lugar de ser castigados por la ley. Si bien el caso sobre el que se pronunci la Corte afecta directamente a cinco jvenes que haban sido condenados por tenencia de marihuana, es de prever que los tribunales inferiores aplicarn la misma doctrina, y que el Poder
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Legislativo har una reforma integral de la Ley de Drogas. En el fallo, la Corte intim a todos los poderes pblicos a asegurar una poltica de Estado contra el trfico ilcito de estupefacientes y a adoptar medidas de salud preventivas, con informacin y educacin disuasiva del consumo, enfocada sobre todo en cumplimiento a los tratados internacionales de derechos humanos suscriptos por el pas. En la resolucin, la Corte se remiti al criterio que fij aos atrs, y con otra integracin, en el caso Bazterrica durante el gobierno de Ral Alfonsn, respecto a que cada persona adulta es soberana para tomar decisiones libres sobre el estilo de vida que desea sin que el Estado pueda intervenir en ese mbito, es decir aquel derecho que est contemplado en el artculo 19 de la Constitucin Nacional. Por ello dieron prioridad al derecho a la privacidad por sobre aquellos argumentos basados en la mera peligrosidad abstracta, la conveniencia o la moralidad pblica, los cuales no superan el test de constitucionalidad a juicio de la Corte. Adems, al definirse concretamente sobre el caso de los cinco jvenes que fueron sorprendidos con marihuana, la Corte tuvo en cuenta que hubo una intromisin del Estado al imponrseles adems de una condena condicional (un mes a cada uno), reglas de conducta como dejar de consumir bebidas alcohlicas y no relacionarse con personas vinculadas al consumo de estupefacientes por el trmino de dos aos. Tambin record que a partir del criterio adoptado por el Tribunal en la dcada del 80, caso conocido con el apellido del imputado, Bazterrica, no hubo ningn incremento en el consumo. Concretamente, la Corte declar inconstitucional el artculo 14 segundo prrafo de la Ley 23.737, ms conocida como ley de drogas, y que reprime la tenencia de estupefacientes para consumo, aunque si bien la norma se refiere a todas las sustancias en general, los jueces slo se refirieron a la marihuana. Segn fuentes consultadas, si bien la Corte tena la opcin para expedirse sobre un caso en donde la sustancia en cuestin era la cocana, no lo tuvo en cuenta ante la dificultad que encontraban en acordar sobre el tema. Al mismo tiempo, al expedirse sobre el caso concreto, s dejaron firme la condena hacia las tres personas que vendieron la marihuana a los cinco jvenes en Rosario, y quienes en agosto de 2007 haban sido condenados por el Tribunal Oral Federal N 2 de Rosario con penas de hasta seis aos de prisin. Que la decisin que hoy toma este Tribunal en modo alguno implica legalizar la droga. No est de ms aclarar ello expresamente, pues este
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pronunciamiento tendr seguramente repercusin social, por ello debe informar a travs de un lenguaje democrtico, que pueda ser entendido por todos los habitantes y en el caso por los jvenes, que son en muchos casos protagonistas de los problemas vinculados con las drogas, suscribieron los jueces en el fallo de 88 carillas. Por ltimo, los jueces se expresaron sobre la responsabilidad de los otros poderes, y en ese sentido coincidieron en exhortar a garantizar una poltica de Estado contra el trfico de drogas, y adoptar medidas para disuadir el consumo de las mismas. DILEMAS TICOS EN DROGODEPENDENCIAS. Podemos afirmar que la Biotica aplicada a las Adicciones nos obliga a reflexionar ante varios dilemas: Se trata de una enfermedad o de un estilo de vida elegido libremente? Debe primar el individuo sobre la sociedad, o viceversa? Cules son los factores y grados para dilucidar la capacidad o incapacidad del sujeto?... Sabemos positivamente que existen comportamientos de consumo que no tienen nada que ver con la enfermedad de la adiccin, sabemos que existen consumidores que no son, ni sern nunca adictos. Hay pues un abanico muy amplio de posibilidades entre el enfermo y el no enfermo. Este hecho implica que la lectura del problema no es nicamente mdica, sino que debera enfocarse globalmente. Quiz el trmino de Biotica en Adicciones sea muy reduccionista y deberamos hablar de la Biotica en su conjunto, englobada a su vez en la tica en general. Se deduce de todo esto, que los derechos del enfermo adicto son idnticos a los de cualquier otro tipo de enfermo, sin ninguna clase de restricciones; de la misma forma, si nos resistimos a identificar "enfermedad" con "ausencia de responsabilidad personal en la conducta", el mismo razonamiento es aplicable para los afectados por las adicciones. Al no ser el adicto totalmente irresponsable, habr que plantear tambin la cuestin de los derechos individuales en contraposicin con los colectivos. Las adicciones se han convertido en un gravsimo problema de salud pblica, en el que las diversas intervenciones no han obtenido todo el xito esperado. En nuestros das, el mayor esfuerzo de los investigadores debera desplegarse en la integracin de los distintos conocimientos y en la formulacin de modelos tiles para la compresin de estos trastornos. En este contexto pueden emerger abordajes teraputicos ms integrales y adecuados a la complejidad etiopatognica de los mismos, y ms respetuosos con la dignidad y los derechos de los drogodependientes.
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BIOTICA Y SIDA El sida (de SIDA, acrnimo de sndrome de inmunodeficiencia adquirida, del ingls AIDS), es una enfermedad que afecta a los humanos infectados por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Se dice que una persona padece de sida cuando su organismo, debido a la inmunodepresin provocada por el VIH, no es capaz de ofrecer una respuesta inmune adecuada contra las infecciones que aquejan a los seres humanos. Se dice que esta infeccin es incontrovertible. "Hoy en da, el sida es la enfermedad de la que se habla ms en el mundo", deca Peter Piot, Director del Programa Conjunto de las Naciones Unidas ONUSIDA, en el lanzamiento de la Campaa Mundial 1997 cuyo lema fue Los Nios en un Mundo con SIDA. Se estima que ms de 9 millones de nios han perdido a alguno de sus padres por causa de esta enfermedad y como sealaba Carol Bellamy, Directora Ejecutiva de UNICEF los problemas de los nios, cuyos padres estn infectados, comienzan mucho antes de su propia muerte. El virus HIV se ha convertido en una verdadera amenaza para los nios, quienes sufren el proceso de la orfandad en forma especial, ya que la misma viene acompaada de sufrimiento, marginacin, prejuicio y un futuro especialmente opaco. Sin educacin ni apoyo familiar, los menores son particularmente vulnerables. A menudo se vuelven sexualmente activos a una edad muy temprana y se ponen en riesgo de contraer el virus. El sida atraviesa las sociedades y sus culturas en todas sus expresiones, las diferentes formas que asume la sexualidad, el consumo de sustancias txicas, los derechos humanos, los derechos jurdicos y patrimoniales de las personas, la falta de polticas preventivas y asistenciales coherentes desde los sistemas de salud nacionales, son la punta emergente de una sociedad humana, individualista e indiferente. Frecuentemente las familias afectadas no conocen sus derechos, las leyes existentes o los medios para utilizarlas. El 90 % de las nuevas infecciones suceden y no casualmente, en los llamados pases en va de desarrollo, en los cuales las condiciones de vulnerabilidad social y sexual es mayor y en los cuales los servicios de salud son ms ineficientes e inequitativos. Paradjicamente, por tratarse de una enfermedad de transmisin sexual o sangunea, es una patologa perfectamente evitable modificando patrones de conducta o hbitos socioculturales. Sin embargo, el carcter crtico de esta enfermedad se ve potenciado por estas mismas formas de contagio y por la dificultad en producir dichos cambios de conducta. La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto gran parte de las respuestas tcnicas para la prevencin: el aprendizaje de elementales normas de bioseguridad en la rutina diaria, la utilizacin de preservativos en las
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relaciones sexuales y el uso de jeringas y agujas "limpias" para quienes se inyectan drogas endovenosas. Pero la respuesta difiere entre los pases de acuerdo a sus propias tradiciones, culturas y organizacin social. Modificar esta estructura parece ser lo importante ya que la informacin por si sola no determina la respuesta social. La ecuacin es simple: Infeccin por HIV + respuesta social --> modelo epidemiolgico Es decir que modificando la respuesta social se puede modificar el modelo epidemiolgico y la marcha de la epidemia. La vulnerabilidad de una poblacin dada ser directamente proporcional a la responsabilidad que asuman las sociedades y sus gobiernos. BIOTICA GLOBAL - SIDA Hay numerosos ejemplos de los efectos cruzados que nuestras acciones en una esfera, o categora, tienen en otras. Un ejemplo es evidente en la manera como hemos confrontado la epidemia global del Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El VIH, virus que causa el Sndrome de Immunodeficiencia Adquirida (SIDA), . . . lleva de existencia 31 aos (2012) ha alcanzado cada rincn del globo y ha tocado millones de vidas. Ms de 40 millones de personas en ms de 190 pases han adquirido el virus. El VIH/SIDA ha reducido la expectativa de vida en algunos pases en 20 aos o ms y ha puesto en peligro progresos duramente ganados en supervivencia infantil. Se estima que en el
pico de la epidemia una persona con SIDA contagia a otras cinco, pero en un
perodo de "estabilizacin", como ocurre en algunos pases, cada enfermo transmite el virus a un promedio de 1,5 personas. El SIDA se ha convertido en la primera causa de muerte de los hombres comprendidos entre los 15 y los 59 aos de edad.
Articulo: (extrado pagina web) Resumen Se presenta un estudio de los valores, las actitudes y los desafos bioticos que se desarrollan en la prctica profesional del mdico y el enfermero, as como la necesidad de contribuir a la comprensin de la realidad socio-cultural en torno al cuidado de las personas que viven con el VIH/ SIDA. Esa primera consideracin implica tomar conciencia de la limitacin de formar parte del proceso, para establecer medidas de control y, al mismo tiempo, incorporar los elementos que favorecen la comprensin de los diferentes fenmenos de estudio con respecto a mejorar la atencin y la calidad de vida de estas personas. Palabras clave: VIH/SIDA, Biotica, dilemas ticos, tica del cuidado. Introduccin
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La infeccin por el virus de inmunodeficiencia adquirida, es una pandemia que ha creado desafos sin precedentes para los mdicos, los enfermeros y las estructuras de salud. Muchos factores contribuyen a la propagacin de la enfermedad, como la pobreza, la falta de vivienda, el analfabetismo, la prostitucin, el trfico de seres humanos, la discriminacin y la desigualdad basada en el sexo. El VIH/SIDA, es uno de los problemas sanitarios ms graves del mundo de hoy, Amrica Latina y el Caribe constituyen la tercera regin del mundo ms afectada por la incidencia de este mal, precedido de frica y Asia. Este ha representado un grave problema de salud, por afectar a la poblacin activa en sus aos ms productivos, lo cual se convierte en un difcil obstculo para el desarrollo. La OPS calcula que 1.6 millones de personas viven con la infeccin en estas regiones y, aunque las vas de transmisin estn bien definidas, existen pruebas fehacientes de una mayor propagacin en personas pobres y analfabetas de las Amricas. De los adultos positivos al VIH, el 20 % se encuentra en Amrica del Norte y en Amrica Latina, as como ms del 30 % en la regin del Caribe, donde la inmensa mayora de los casos corresponde al sexo femenino, demostrndose tambin un aumento en la tasa de infeccin por VIH.
Desafos bioticos del SIDA en el mundo de hoy ... que entre el enfermo y el agente que le cuida, se entable una delicada relacin interpersonal de naturaleza particular, que tenga en cuenta a la persona en su totalidad: Un encuentro entre una confianza y una conciencia K. Wojtila.
Lic. Leister G. Acosta Queralta, MSc. 1 Lic. Jos F. Freire Cardoso, MSc.2 Dra. Sneider Acosta Queralta, MSc.3 - BIOTICA / MAYO - AGOSTO 2011 SIDA en los lactantes de estas regiones, lo que refleja un aumento de la transmisin vertical, de madre a hijo. En cuba el 97 % de los seropositivos ha adquirido la infeccin por va sexual, predominando en nmeros absolutos las personas heterosexuales, aunque los homosexuales y bisexuales masculinos presentan un riesgo relativo ms elevado. Actualmente, podemos decir que el SIDA no es slo una enfermedad, sino que van aumentando las proporciones de un hecho social de primera importancia. Por lo tanto, constituye para la tica una preocupacin formidable, sobre todo porque sus races epidemiolgicas se hunden en un terreno en el cual tiene gran importancia el comportamiento de las personas. El SIDA, desde su aparicin, fue una de las grandes preocupaciones en el campo de la salud pblica, afectando innumerables aspectos del comportamiento humano. Esta epidemia constituye un desafo sin precedentes, pues representa un elevado costo en vidas humanas, cambios culturales y sociales, que transforman el comportamiento cotidiano de los individuos y la moral en la sociedad en la que viven. En aos posteriores, se ha
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impuesto un inters creciente por los complejos problemas ticos que se plantean en la prctica de la medicina. Pero los dilemas en esa rea no son nuevos. La dimensin moral y humana de la prctica mdica ha sido reconocida desde el siglo V a.C.,cuando un grupo de mdicos bajo el liderazgo de Hipcrates formul y acept un conjunto de reglas de comportamiento profesional que se conoce con el nombre de Juramento Hipocrtico; tanto el corpus hipocrtico como los distintos cdigos de conductas de mdicos y enfermeras desarrollados posteriormente, tienen como objetivo guiarlos en la toma de decisiones y sealar sus obligaciones morales con respecto a sus pacientes. Sin embargo, tales cdigos son a veces inadecuados para resolver de manera satisfactoria las situaciones que surgen en el mbito de la medicina. De ah la importancia de la biotica, que podemos definir como reflexin filosfica sobre los problemas ticos que se plantean en el contexto de la medicina y las ciencias biolgicas. Existen varias maneras, en Biotica, de abordar los problemas morales que surgen en la conduccin de problemas con atencin a pacientes. Desde el punto de vista prctico y didctico, parece ms adecuado utilizar la estrategia de partir de los conceptos y de los principios, conforme a definiciones inicialmente propuestas para discutir los problemas que surgen cotidianamente en el manejo de las personas viviendo con VIH-SIDA (PVVIH). En la prctica clnico-asistencial los profesionales de la salud se encuentran con problemas determinados por el complejo mundo de los valores en cuestiones de marcada trascendencia humana, como son: la manipulacin gentica, la investigacin con seres humanos, el aborto, los criterios de definicin de la muerte, los trasplantes de rganos, la eutanasia, la atencin a personas viviendo con VIH, entre otros. De esta forma se ha gestado un campo particular de reflexin para el abordaje de los dilemas ticos que surgen en relacin con la forma de nacer, vivir, morir, el estilo y el modo de vida y de la salud de los seres humanos: la Biotica. Los esfuerzos para vencer a esta enfermedad se ven limitados por la falta de recursos humanos y financieros disponibles a nivel mundial que se basan fundamentalmente en factores sociales, econmicos y legales que de una forma u otra no slo afectan la dimensin de salud pblica del VIH/SIDA, sino que tambin a la atencin y cuidado en la dismil interrelacin: mdicos/personal de salud y pacientes individualmente, as como tambin sus decisiones y relaciones. El SIDA atraviesa las sociedades y sus culturas en toda su extensin, los derechos humanos, jurdicos y patrimoniales de las personas, la falta de polticas preventivas y asistenciales imprescindibles, engendra mltiples problemas, modifica la vida cotidiana, laboral y social de las personas afectadas por el virus, las inesperadas dificultades, la discriminacin laboral y social, engendra prdida de los afectos y el desamparo, el miedo, la ignorancia del medio que circunda al enfermo y su familia. Hoy, sin embargo, quienes acceden a la medicacin y se adhieren a los tratamientos, tienen la verdadera posibilidad de vivir existencias plenas y prolongadas. El manejo de estas personas constituye un paradigma mediatizado, que no slo afecta al paciente, familiares y amigos, sino que ha demostrado tener efectos significativos sobre toda la sociedad, por lo que es necesario establecer una base biotica universal que proteja y garantice la dignidad, los derechos y las libertades fundamentales de las personas viviendo con el VIH-SIDA;
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conseguir la sensibilizacin del personal de salud y la gente en general, ante los problemas de discriminacin y rechazo, subrayando la necesidad de la cooperacin internacional a fin de que la humanidad entera afronte los efectos sobre los mbitos polticos y sociales, que la humanidad conoci por los medios de comunicacin mucho antes de convivir con sus consecuencias: personas infectadas, posibilidades de transmisin, necesidad de cuidados, entre otras. Tambin produjo un elemento epistemolgico, tico y social capaz de condicionar cualquier conducta individual o grupal de trasgresin de vida, de solidaridad y de muerte; en fin, de la dignidad del ser humano, en ocasiones justificada por miedos irracionales, perjuicios, atropellos, abusos y violacin de los derechos. Ms all de las acciones polticas o meramente humanas, el SIDA es una enfermedad ms, y como tal debe ser asumida por todas las sociedades, sin prejuicios de gnero, raza, o grupo tnico, sexo, religin, origen, ideologa, preferencias sexuales, conducta o condicin social; aunque el anlisis de la forma de vida, obliga a reflexionar, evaluar conductas y enfrentar la enfermedad. Desarrollo Entre los conflictos ticos relacionados con el SIDA, podemos sealar la discriminacin, los problemas relacionados con el secreto profesional, la calidad y el carcter sagrado de la vida, el aborto y la anticoncepcin, los problemas relativos al nacimiento y la muerte, el ensaamiento teraputico, la reproduccin humana y las investigaciones biomdicas. No podemos presentar el SIDA como una consecuencia lgica de formas de apareamiento, eleccin sexual y obtencin de placer diferentes al modelo de vida y familia que se promueve socialmente, basado en parmetros ya establecidos, o como el castigo de una mala conducta. La revitalizacin del humanismo, en lo cual la biotica tiene su basamento, nos permite tener una informacin relevante de los conocimientos ya existentes sobre los aspectos psicosociales y econmicos de las personas infectadas por el VIH, ya sea directa o indirectamente, por las consecuencias que puede causar. Es importante que consideremos la evolucin de la enfermedad respetando los aspectos que intervienen en la resistencia de las personas que viven con VIH al avance de la misma, con un enfoque humano ante cualquier intervencin. Es apreciable, en materia de salud, que cualquier investigacin sobre la persona no debe efectuarse sin el previo consentimiento informado y libre, ya sea en los exmenes de control y/o deteccin. Es vital en el proceso de la toma de decisin, acto y confirmacin, la ayuda psicolgica, mdica y social, as como el respeto de la intimidad y el estricto cumplimiento de la confidencialidad; de ah lo significativo del conocimiento de la biotica por el personal de la salud, ya que nos propone una metodologa de solucin racional y humanista a los complejos problemas que afrontan los que tienen que adoptar decisiones con respecto al cuidado de la salud de las personas, la comunidad y la sociedad, en un mundo cada vez ms inconsciente e irracional. El fascinante mbito del comportamiento tico resulta hoy algo apasionante, especialmente en lo que se refiere a los temas de salud. Se dira que todo el ejercicio profesional de la medicina y de la promocin y educacin para la salud estn hoy penetrados por esta
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preocupacin, sea por la novedad de las intervenciones a este nivel o por la enorme infraestimacin de su importancia, el hecho es que no disponemos todava de ningn ordenamiento tico que, en este mbito, sea en la prctica operativo y eficaz. Desde una perspectiva exclusivamente tica, hay ya planteados importantes dilemas en el mbito de la educacin para la salud, que claman por encontrar solucin; entre estos tenemos: derechos individuales versus derechos comunitarios de salud, balance entre la presente o futura cantidad y calidad de la vida, beneficio inmediato versus beneficios futuros, necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones curativas. Es un deber para cualquier gobierno el empleo de recursos para promocionar la salud de los ciudadanos, pero muchas veces no est tan claro que los cambios de opinin producidos por su intervencin se hagan contra la libre voluntad del ciudadano, de manera que este perciba tal accin bien intencionada como una fuerte presin contraria a su voluntad y a su natural comportamiento. Precisamente por eso, la adaptacin del individuo a la propuesta de un nuevo y ms higinico estado de conducta debe ser siempre voluntaria. La informacin preventiva puede llegar a transformarse en autntica presin que se impone al individuo sin su consentimiento, por ejemplo: se nos recomienda un cierto control alimentario para no vivir con altas tasas de colesterol, para conservar nuestra dentadura se nos disuade de no comer dulces, para evitar los accidentes parece ser ms conveniente no conducir vehculos, etc. As, el educador para la salud debe saber que con su intervencin contribuye a cambiar la voluntad de su paciente, aunque para ello no disponga de su explcito consentimiento; de ah que su labor sea persuasiva, velada y en cierto modo atribucional. La realidad axiolgica, o conjunto de valores ticos de la persona, no es un aadido al ser personal del hombre, sino que forma parte integrante del mismo: cada hombre debe hacerse cargo de su ser. Esto significa existir de modo personal y no haciendo dejacin de ello o siendo manipulado. Existir de modo personal es asumir la libertad, la decisin y la responsabilidad en el mismo seno de nuestro ser. La fundamentacin tica del concepto de persona, requiere comprenderla como fuente de valores, a fin de superar las manipulaciones a las cuales se puede ver sometida. La modificacin del comportamiento sexual exigir siempre una referencia ms amplia a una educacin moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida y sus valores. La cuestin del uso del preservativo ha sido abordada con un excesivo simplismo, como si el instrumento usado pudiera eximir del anlisis de las actividades ntimas del usuario. Es sabido que los programas educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en cuenta el hecho de que la conducta de muchos no corresponder a lo que deberan hacer y que en estas conductas sexuales muchos seguirn comportamientos susceptibles de transmitir el SIDA, ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo no es el nico medio de prevencin, sino que lo menciona junto a la limitacin del nmero de compaeros sexuales y la continencia, por lo tanto, los principios ticos y morales de las personas entran a jugar un papel fundamental en la prevencin de esta enfermedad. En el caso de matrimonios en los que uno de los cnyuges est infestado se plantean situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso, segn el principio
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biotico del doble efecto sera totalmente lcito el uso del condn, aunque hay quienes lo niegan al referirse a la malicia intrnseca y objetiva de la anticoncepcin. Entonces qu hacer?, recurrir a la abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso tener relaciones sexuales con la pareja sin proteccin? He aqu algunos conflictos ticos en relacin con las modificaciones o cambios de conducta en cuanto a la prevencin de esta enfermedad. El hombre es la fuente de los valores ticos, no en cuanto l los crea, sino porque estos se hallan inscritos en su ser. Por eso, no es un ser ms, como el resto de los seres del mundo, sino que es totalmente diferente en el orden cualitativo, por su condicin personal y se reconoce como un ser consistente por s mismo y fuente de toda realidad, se llega a comprenderle, no desde las distintas mediaciones culturales, econmicas y polticas, sino desde la originalidad de un ser absoluto que est primero y ms all que todas las mediaciones llamadas a servirlo, porque se hallan referidas a l y no al revs. Cuidar con tica o la tica del cuidar? Comprendemos a la persona como un sujeto y no como objeto. Que tiene capacidad para percibir, sentir, relacionarse y seleccionar alternativas en busca de la asimilacin de todo aquello no idntico con ella misma para configurar su propia identidad, que a su vez es permanentemente dinmica. La accin humana tiene componentes psicolgicos, funcionales y sociales que se establecen a partir de un contexto econmico cultural, biolgico y de la suma de intereses que se manifiestan en una expresin concreta en cada persona. La tica trata de la esencia del ser humano, su interpretacin se expresa a travs de la evidencia. El concepto del cuidado y en especial de las personas que viven con la infeccin del VIH, esta en valorar su existencia humana, desde su identidad propia. La relacin entre el que cuida y el ser cuidado se establece por medio de la comprensin, la compasin y la conciencia de su condicin humana. El hombre est llamado a una plenitud de vida que va ms all de las dimensiones de su existencia terrena, ya que consiste en la participacin de la vida misma de Dios. Lo sublime de esta vocacin sobrenatural manifiesta la grandeza y el valor de la vida humana incluso en su fase temporal. En efecto, la vida en el tiempo es condicin bsica, momento inicial y parte integrante de todo el proceso unitario de la vida humana. El ejercicio del cuidar en este contexto sociocultural debe de intentar no caer en el eurocentrismo y el respeto acrtico a todo hecho cultural, sin una actitud de apertura y acercamiento respetuoso hacia un apersona que es diferente y extraa para nosotros; es muy difcil cuidarla adecuadamente y se convierte en un trabajo que muchas veces afecta de un amanera transversal a todas las polticas. Despus de analizar estos planteamientos podemos reflexionar sobre algunas microparadigmas basados en: lo tico (Con los extremos autonoma- paternalismo), Integral (Con el conflicto entre lo biolgico y lo psicosocial), Directivo (que abarca los polos activo y pasivo y participacin mutua), Didctico (Cuyo espectro esta delimitado por el aprendizaje), entre otros y que tienen un basamento en las diferentes determinantes de satisfaccin la cual se establece sobre la basa de su experiencia
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como persona y que cumple diversas funciones que van desde la social, profilctica y teraputica. La calidad de las acciones se conocen en el actuar del personal de salud, por lo que es muy importante cuidar el comportamiento y sentido humanstico de la prctica, incluyendo afabilidad y cortesa en el trato, disposicin para facilitar la comunicacin con quienes requieren de atencin, amabilidad en la respuesta en trminos generales y sobre todo poseer un genuino inters para ofrecer el mejor cuidado a quienes lo necesiten. Se debe tener, adems, de manera muy significativa una actitud de respeto hacia la dignidad humana y debe de condicionar todas sus acciones para con el hombre, desde su concepcin hasta su ltimo suspiro. En fin, tener sensibilidad para asumir actitudes que inspiren confianza en el enfermo y sus familiares. Conclusiones Como personas y profesionales de los cuidados de salud, emitimos juicios cada da que afectan a las vidas humanas y que tienen influencia en el bienestar de los enfermos, de sus familias y de otras personas de su entorno. Muchas de estas decisiones llevan aparejadas relaciones en las que pueden aparecer conflictos de valores, prioridades y compromisos relacionados con lo que es bueno o correcto para el individuo, la familia, la comunidad y la sociedad. Por lo que se debe de desarrollar una mayor formacin sobre los problemas morales e una primera instancia y sobre las cuestiones ticas relativas a la profesin en una segunda, aspectos donde se trata de relacionar que la existencia del comportamiento moral, la conciencia tica, viene iluminada por la fe en un marco de valores antropolgicos mediados por el dialogo, donde se promuevan valores dentro del mbito profesional. Tambin podemos concluir que la deliberacin es fundamental en todas aquellas cuestiones en que el proceso de toma de decisiones obliga a tener en cuenta una enorme cantidad de factores, datos, circunstancias y valores, que exigen un proceso colaborativo. La deliberacin parte siempre del principio de que el intercambio de informacin y valores enriquece el proceso de toma de decisiones y por tanto, permite alcanzar soluciones ms prudentes. La deliberacin es fundamental en el mundo de la tica y del derecho. La prudencia exige la deliberacin, que a veces puede ser individual, realizada por un solo individuo, pero que en los casos complejos debe ser colectiva. Tanto cuando se realiza individual como colectivamente, siempre se trata de ponderar desde el mayor nmero posible de perspectivas el hecho objeto de anlisis, teniendo en cuenta los valores implicados, las circunstancias del caso y las consecuencias presumibles. Ni que decir tiene que la realidad es siempre ms rica y compleja que cualquier proceso de deliberacin, razn por la cual las soluciones a que se llegue nunca podrn aspirar a la certeza, sino slo a una razonable probabilidad. Eso es lo que debe entenderse por prudencia. La prudencia es siempre la toma racional de decisiones en condiciones de incertidumbre. Si se pudiera alcanzar la certeza, no tendra sentido hablar de prudencia. Y si la incertidumbre no intentara controlarse desde la razn, el resultado no podra desde ningn punto de vista llamarse prudente.
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La prudencia intenta ser el control racional de la incertidumbre en las cuestiones relacionadas con la vida y las costumbres. Bibliografa Consultada Problemas ticos y psicolgicos de la atencin a personas viviendo con VIH. Esencias del Futuro del VIH-SIDA. Revista Panamericana de Salud Pblica 1997; Vol 1 No 6. Acosta Sariego, J.R.: Biotica desde una perspectiva cubana, La Habana, Centro Flix Varela. 1997 Dueas Garrido A, Npoles Rodrguez E M. SIDA Hacia dnde nos conduce la Epidemia? Revista 16 de abril 1998; 196: 2-4. Torres Acosta R. Glosario de Biotica. Centro de Estudios de Biotica. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun. Centro Flix Varela. La Habana: Publicaciones Acuario, 2001. Francisco Maglio. tica mdica y biotica. Aspectos conceptuales. P. Antonio Rodrguez. Fundamentacin tica de la atencin a los pacientes con VIH-SIDA. Rev. Biotica, ene-abril 2006. Vol 6 (1): 22-25. Cuidar en una sociedad culturalmente diversa. Sntesis biotica de enfermera. Ao IV. Num. 11. Enero/marzo 2006. Gamba Janota.M, Hernndez Melendez. E, Rojo Prez. Rev. Cub. Salud Pblica v.33 n.2 La Habana abr.- jun. 2007.
Lic. En enfermera, Profesor Asistente de farmacologa del ISCM-H, Diplomado en Proceso de atencin de enfermera. Master en Biotica. 2 Licenciado en enfermera, Master en Enfermedades infecciosas, Profesor Instructor del ISCM-H 3 Mdico Especialista en 1er Grado en M.G.I. Master en Procederes Diagnsticos en Atencin Primaria
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Legislacin Nacional. Ley 23.798. SALUD PUBLICA. Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Declarase de inters nacional la lucha contra el mismo. Sancionada 16/8/90. Promulgada de hecho 14/9/90. Publicada: 20/9/90
Buscar toda la Informacin en: www.msal.gov.ar
Conflictos ticos relacionados con el Sida: El SIDA es una enfermedad cargada de dilemas ticos, por lo que hay que prestar atencin tanto a sus aspectos biolgicos como bioticos. A los compromisos de encontrar vacunas y tratamientos efectivos se han sumado campaas para proteger los derechos humanos y la dignidad de las personas infectadas por el VIH y(o) afectadas por el SIDA. Al igual que, pongamos por caso, el proyecto del genoma humano, el SIDA muestra tambin la inevitabilidad de la biotica por la complejidad de los temas que involucra. A nivel prctico, se plantean problemas en diversas reas: confidencialidad, distribucin de recursos, uso de sujetos humanos en la experimentacin, desarrollo de medidas sanitarias para las escuelas, el lugar de trabajo, las prisiones y la sociedad en general, campaas educativas, campaas de
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deteccin, consentimiento informado y un largo etctera. Ningn aspecto de esta epidemia est desprovisto de una dimensin biotica, entre ellos podemos nombrar a: 1- El debido respeto a los enfermos 2- Estigma y Discriminacin. 3- Problemas relacionados con la Confidencialidad y la Privacidad. 4- Secreto Profesional. 5- Calidad y Carcter sagrado de la vida. 6- Aborto y Anticoncepcin. 7- Problemas relativos al nacimiento y la muerte. 8- Ensaamiento Teraputico. 9- Reproduccin Humana. 10Investigaciones Biomdicas. 11La encrucijada de los avances teraputicos Debido respeto a los enfermos Considerando que los problemas bioticos que se presentan en el caso de los enfermos de VIH/SIDA se deben analizar a la luz del bien de la persona que se pone como centro y fin de la medicina, y del actuar del profesional de la salud. Es fundamental insistir en la obligatoriedad por parte del personal de salud de atender y apoyar a las personas infectadas. La razn ltima de esta obligacin se halla en que el enfermo se encuentra en una situacin de fragilidad y sufrimiento tal que le corresponde, en primer lugar, que se le ayude a cuidar su salud y vida. Es en este contexto en el que se revela el significado mismo de la profesin mdica, que ms que un mero oficio que presta servicios a un "cliente", es un mandato moral del que la sociedad reviste a alguno de sus miembros formndolos con competencia y habilidades propias, para que, en virtud de la funcin eminentemente social que ejercen, ayuden a todos aquellos que recaben de sus servicios. Es ilustrativo al respecto el hecho de que el primer cdigo de la Asociacin Mdica Americana del ao 1847 (que hace suyo el Comit de Asuntos ticos y Jurdicos de la misma Asociacin en el ao 1987), sostena que, "cuando se encuentre frente a una epidemia, el mdico debe continuar con su trabajo sin preocuparse del riesgo para su propia salud", y que, "en caso de pestilencia, es deber del mdico afrontar el peligro y continuar su propio trabajo para aliviar los sufrimientos de los pacientes, aunque ponga en riesgo su vida" 11. De igual modo, el paciente que sabe que est infectado, est igualmente obligado a revelar su situacin al personal de salud que lo atiende. La asistencia mdica debe realizarse aun en el caso de que la muerte del enfermo sea ya inminente. En el enfoque paliativo, el objetivo fundamentar de la teraputica es conseguir el mximo bienestar posible para los enfermos y sus allegados, controlando los sntomas y proporcionando la asistencia humana y espiritual que una situacin de esta ndole merece. En todo momento se debe evitar el denominado encarnizamiento teraputico, consistente en tratar
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de alejar lo ms posible la muerte, prolongando la vida de un enfermo sin esperanzas de recuperacin, utilizando para ello no slo medios proporcionados, sino tambin desproporcionados 11, 12. Las unidades de cuidados paliativos no son un lujo, sino la respuesta humana que las sociedades avanzadas han dado al problema de la muerte bajo el influjo de la biotica. Su objetivo es ayudar a vivir hasta que llegue la muerte. Es bueno aclarar que morir con dignidad no significa morir sin dolor, pero inconscientemente debido a los sedantes suministrados, sino con el menor dolor posible y con el mximo de control permisible sobre la situacin 11. Todo enfermo en situacin terminal tiene derechos que deben ser respetados, a saber: ser tratado como un ser humano hasta el fin de sus das, recibir una atencin personalizada, participar en las decisiones que afecten los cuidados que ha de recibir, que se le apliquen los medios necesarios para combatir el dolor, recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, brindndosele toda la informacin que pueda asumir e integrar, mantener su jerarqua de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas a las de quienes les atienden, mantener y expresar, en caso de tenerla, su fe religiosa, ser tratados por profesionales competentes que estn capacitados para la comunicacin y que puedan ayudarle a enfrentar la muerte, recibir el consuelo de la familia y amigos que deseen acompaarle y morir en paz y, como ya referimos, con dignidad. En muchos casos, el paciente enfermo de SIDA en estadio terminal es una persona muy joven; es necesario entonces, para disminuirle la angustia existencial que su situacin le provoca, hacerle ver que su vida, aun siendo de corta duracin, tiene sentido y es importante, que entienda que el tiempo que le queda es tiempo de vida y no una espera angustiosa de la muerte. Los especialistas que atienden este tipo de problemas requieren de un compromiso y una sensibilidad especial que los capacite para entender y proporcionar respuestas adecuadas a dichas demandas. Estigma y Discriminacin Causas de Discriminacin: 1. Temor irracional al contagio. 2. Temor y antipata hacia las personas infectadas. 3. Hostilidad hacia los grupos que se vinculan al Sida: Homosexuales, Prostitutas, Adictos a drogas, Grupos tnicos. No todas las personas infectadas por el VIH o enfermas de SIDA se contagian por su responsabilidad; pero incluso si ello fuera as, no existe ninguna justificacin legtima para estigmatizarlas ni discriminarlas familiar, social o laboralmente. A los infectados por el VIH y a los pacientes de SIDA se les debe tanto respeto y asistencia como a cualquier otro enfermo, e incluso ms, pues los enfermos con infeccin por VIH muchas veces viven solos su dolencia y caen rpidamente en la depresin. Los sentimientos de culpabilidad, rabia y ansiedad ante la incertidumbre y la discriminacin los acompaan en el diario
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vivir, por lo que requieren, ms que otros, de un particular apoyo. Hoy se reconoce que existen tres fases en la epidemia del SIDA en cualquier sociedad. La primera es la epidemia de la infeccin por el VIH, la cual penetra en una comunidad de manera silenciosa y sin que nadie se de cuenta. A continuacin le sigue la epidemia del SIDA, que aparece cuando el VIH provoca infecciones que amenazan las vidas. Por ltimo est la tercera epidemia, la del estigma, la discriminacin, la culpa y el rechazo colectivo. La estigmatizacin y la discriminacin relacionadas con el VIH/SIDA dificultan la prevencin al hacer invisible y ocultar la epidemia. El estigma tiene races muy antiguas; se ha descrito como una caracterstica que desprestigia considerablemente a un individuo ante los ojos de los otros. Tambin tiene importantes consecuencias sobre el modo en que los individuos se perciben a s mismos. La estigmatizacin es un proceso. Las caractersticas a las que se fija el estigma (color de la piel, la forma de hablar, las conductas), pueden ser muy arbitrarias. Dentro de una cultura o un ambiente en particular, ciertos atributos son tomados y definidos por otros como deshonrosos o indignos. Por lo tanto, la estigmatizacin describe un proceso de subvaloracin ms que un rasgo 13. Gran parte del estigma relacionado con el VIH/SIDA se construye sobre concepciones negativas anteriores y las refuerza. A menudo se cree que estas personas merecen su destino porque han hecho algo malo. Con frecuencia estas malas acciones se vinculan con relaciones sexuales o con actividades sexuales ilcitas o reprobadas por la sociedad, al igual que el consumo de drogas. Los hombres infectados pueden ser percibidos como homosexuales, bisexuales o clientes de prostitutas. Las mujeres son percibidas como promiscuas o prostitutas. A menudo, la familia y la comunidad perpetan el estigma y la discriminacin, en parte por miedo, en parte por ignorancia y en parte porque resulta cmodo culpar a quienes se han visto afectados primero. Las imgenes que acerca de esta epidemia aparecen en la televisin y medios de comunicacin de muchas partes del mundo, insinuando que se trata de una enfermedad de drogadictos, homosexuales, negros, etc., tambin contribuyen a la estigmatizacin y la discriminacin al reforzar esos estereotipos y creencias, contribuyendo, de esta manera, a sostener la indiferencia de muchas personas hacia la suerte de las comunidades mas profundamente afectadas; esto es un problema biotico que las autoridades sanitarias no pueden dejar pasar por alto. Tambin resultan evidentes la autoestigmatizacin o la vergenza sentidas por estas personas cuando internalizan las respuestas y reacciones negativas de los dems; esto puede conducir a la depresin, el retraimiento y los sentimientos de autodesprecio. En ltima instancia, el estigma crea desigualdad social, hace que algunos grupos se sientan subvalorados y avergonzados y que otros se sientan superiores. El estigma tambin es perjudicial porque conduce a los individuos a hacer
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cosas o dejar de hacer cosas que perjudican a otros, o a provocar que les nieguen servicios y derechos. Por ejemplo, un trabajador puede ser despedido por un empresario por su condicin de seropositivo real o supuesto. Las familias y las comunidades pueden rechazar y condenar al ostracismo a quienes tienen o consideran que tienen el VIH. Tales actos constituyen una discriminacin y violan los derechos humanos de estas personas. Pudiramos decir entonces que la discriminacin se produce cuando se realiza contra una persona una distincin que da lugar a que sea tratada parcial e injustamente por pertenecer o porque se perciba que pertenece a un grupo particular. El estigma asociado al VIH/SIDA y la discriminacin que se puede derivar de l, hace que con frecuencia se vean violados los derechos de las personas afectadas. Esta violacin de los derechos incrementa el impacto negativo de la epidemia. En el plano individual, por ejemplo, provoca depresin, angustia y desesperacin excesiva, factores que contribuyen a potenciar el avance de la enfermedad. En el plano de la familia y la comunidad, provoca que las personas se sientan avergonzadas y oculten sus vnculos con la epidemia. Y en el plano de la sociedad, la discriminacin contra estas personas refuerza la creencia errnea de que semejante proceder es aceptable y que los infectados deben ser apartados y culpados. En muchos lugares del mundo se han producido numerosos ejemplos de semejantes violaciones. Las personas con el VIH/SIDA se han visto segregadas en escuelas y hospitales, incluso en condiciones crueles y degradantes (a menudo se han denunciado casos de tratos vergonzosos en crceles, donde los reclusos se ven confinados sin que se satisfagan sus necesidades bsicas, incluida la atencin mdica), se les ha negado el empleo, el derecho a casarse, han sido asesinados a causa de su condicin de seropositivos (en diciembre de 1999, una joven voluntaria fue apedreada y golpeada hasta la muerte por sus vecinos, cerca de Durban, Sudfrica, por haber hablado en pblico acerca de su infeccin). La Comisin de Derechos Humanos de las Naciones Unidas ha confirmado que la discriminacin a causa de ser portador del VIH o enfermo SIDA, est prohibida segn las normas de derechos humanos existentes 14. A pesar de que sobre estos asuntos se ha legislado, todava el bioderecho o biojurisprudencia tiene mucho que hacer en la proteccin jurdica de estas personas. Secreto profesional y Confidencialidad Confidencialidad: Confianza para brindar informacin, respeto por la intimidad y la vida privada de la persona; se garantiza en la medida en que se propicia la proteccin de la informacin; y es esencial para que el paciente pueda ser sincero. Secreto profesional:
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Hay que tener en cuenta el riego social y el carcter epidmico de la enfermedad. La dimensin jurdica legal del problema. El secreto profesional puede ser relativa. Otro de los problemas bioticos que se han planteado en relacin con la epidemia del SIDA, es el del secreto profesional, pilar fundamental de la relacin del mdico con el paciente. Dado que quienes son portadores del VIH pueden infectar a terceros, muchos mdicos se preguntan hasta qu punto estn obligados a guardar el secreto profesional si su silencio puede implicar que personas inocentes se infecten. El problema, por lo tanto, consiste en saber cmo compatibilizar el secreto profesional del mdico y del equipo que atiende al paciente, con la exigencia tica que surge de evitar un mal a aquellas personas que, de mantenerse un riguroso secreto profesional, se van a contagiar y corren peligro de morir. Para resolver este conflicto, hay que empezar reconociendo que la salud no es slo un bien personal, sino tambin un bien social. Es por ello que existe ahora cierto consenso en el sentido de que el inters social de la salud exigira la revelacin del secreto profesional cuando el silencio riguroso que en otras circunstancias se exige pudiera hacer peligrar la vida de terceros. As, una primera conclusin importante es que, a la luz del valor de la vida humana, el secreto profesional no es un valor absoluto, y que bajo ciertas condiciones puede ser revelado. Para la Asociacin Mdica Americana, el secreto profesional no es un valor absoluto; la responsabilidad del mdico se identifica tambin con la de prevenir la difusin de enfermedades contagiosas y, como obligacin tica, reconocer el derecho a la discrecin y confidencialidad de las personas con el VIH/SIDA, por lo que postula en relacin con el tema de la confidencialidad que, inicialmente, el mdico debe tratar de persuadir a la persona infectada a dejar de exponer a un tercero en juego, pero si la obra de persuasin no obtiene resultados, las autoridades deben ser informadas, y si la autoridad no toma las medidas correspondientes, el mdico deber informar y aconsejar a esa tercera persona en riesgo 15. Esta tesis, que cada vez encuentra ms adeptos, se deriva de un principio de justicia, por cuanto lo que se pretende es evitar un dao injusto a terceros inocentes. Concretando, las condiciones para realizar la revelacin del secreto profesional son: 1. Que la necesidad de revelar nazca de la exigencia de proteger un bien y(o) un derecho igual o superior a aquel que se quiere resguardar. En este caso sera la vida. 2. Que el mdico haya hecho toda tentativa para convencer al paciente de la necesidad de revelar el secreto. 3. Que se adopten todas las cautelas y que se le ofrezca asistencia sicolgica al informado.
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4. Que no se revele ms de lo que el fin de tal revelacin exige. 5. Que el destinatario de la revelacin sea la persona que est en peligro de contagio. Dada la complejidad del tema y las implicaciones que la revelacin de una informacin de esta ndole puede tener, es importante un adecuado apoyo para el mdico que se halla en la situacin de revelar o no un secreto obtenido en el ejercicio de su profesin. Notificacin Obligatoria y notificacin a terceros: La notificacin a las autoridades de Salud, brinda la posibilidad de que se proteja a otros de una posible infeccin y de que se hagan estudios de contactos y de esta forma tratar de disminuir la transmisin del vih. Sin embargo deben siempre realizarse dentro del marco tico establecido para estos casos tratando de no cometer indiscreciones innecesarias. El mayor dilema se presenta cuando se debe notificar a terceros, parejas sexuales de personas portadoras, casi siempre sintomticas. En este Caso debe ofrecerse la posibilidad de brindar una asistencia de apoyo especializada y servicios de conserjera. Carcter Sagrado de la vida: Conservacin de la vida siempre que sea posible (toda duda en lo relacionado al tratamiento apropiado debe resolverse en el sentido de conservar la vida). Y responde a las siguientes interrogantes: 1. Que se debe hacer cuando se podra conservar la vida, pero a un gran costo psicolgico, moral o espiritual para el paciente. (Se valora el concepto de calidad de vida). 2. Que hacer cuando se ve seriamente afectada la calidad de vida? Todas estas interrogantes nos crean un dilema tico frente al cual deben ante todo tenerse presentes los principios bsicos de la tica mdica, antes mencionados. Ensaamiento Teraputico: Abuso excesivo de la tecnologa y de nuevos mtodos teraputicos: Responde a las siguientes interrogantes: Mejorara la calidad de vida del enfermo en el cual se va a utilizar?.Supera los que estn en uso?. Es decir es importante valorar el costo beneficio del mtodo que se va a utilizar. Las responsabilidades ticas vinculadas al cuidado de los afectados por el SIDA son innumerables. Nunca ha sido fcil para los profesionales de la Medicina el tratamiento de las enfermedades de pronsticos infaustos, la dificultad surge a veces por parte de los mismos profesionales, que, ante estas enfermedades y en particular ante el SIDA, podran rehusar el tratamiento a estos pacientes, las dificultades provienen en otras ocasiones de los mismos pacientes, su frecuente situacin de depresin perdida de la memoria hace problemtico el
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intento de obtener el consentimiento de tales pacientes, tanto para un tratamiento ordinario como para una terapia experimental, igualmente ser difcil obtener un consentimiento informado para proceder a la utilizacin de medios extraordinarios de mantenimiento reanimacin bien para la retirada de tales medios en el caso de que sean considerados ya como "desproporcionados". (1) Estas circunstancias colocan el tratamiento de los enfermos de SIDA ante otros dos problemas ticos: El de las eventuales decisiones distansicas antidistanacicas y El del paternalismo profesional. El primero tiene lugar siempre que el enfermo resulta incapaz de firmar una decisin personal sobre los medios extraordinarios que el personal mdico debe utilizar o esta autorizado a retirar, llegando al punto de no retorno, en la atencin al paciente. (1) El segundo (paternalismo profesional) se producir siempre que el personal mdico, dada la incapacidad del paciente para tomar decisiones sobre la aplicacin de las medidas teraputicas sobre el internamiento hospitalario, hubiera de animar tal responsabilidad en presunto beneficio del enfermo. (1) Desde el punto de vista tico tambin resulta problemtico la determinacin de la terapia aplicable a los enfermos afectados por el VIH, puesto que toda terapia es todava tentativa y en cierto modo experimental. (1) La problemtica se acenta an ms si se tiene en cuenta que su efectividad depende en gran medida de la precocidad de un tratamiento que habra que aplicar preferentemente antes de la manifestacin de los sntomas ms claros, pero ya irreversibles. A favor de la licitud de la terapia experimental se puede invocar la necesidad apremiante de poner en uso y rpidamente todos los medios teraputicos disponibles, por leves que sean las esperanzas que ofrezcan. El SIDA es por el momento una enfermedad incurable que no hace discriminacin de razas, edades clases sociales, tampoco se encuentra en exclusividad en los "culpables" de un comportamiento inadecuado. Si a pesar de las grandes inversiones en el campo de la investigacin, todava resulta casi utpico el hallazgo de una cura adecuada contra el virus, y si la infeccin ya presente, aunque velada, va a persistir durante toda la vida de los enfermos, o al menos durante un largo futuro, se hace necesario desde el punto de vista tico extremar las estrategias preventivas. Pero en contra de tal determinacin cabra esgrimir los peligros que encierran los ensayos teraputicos, especialmente cuando se prolongan durante mucho tiempo. Un caso especialmente controvertido ha sido el de los experimentos a base de administracin de Zidovudina (AZT) que inhibe la replicacin del VIH o bien de placebos a las madres embarazadas, en pases en vas de desarrollo,
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con el fin de estudiar la reduccin de los porcentajes de transmisin perinatal del VIH de madres a hijos. (1) Un problema especficamente dramtico resulta el de algunos mdicos y personal sanitario que rehusan el tratamiento de los pacientes afectados por el SIDA, con el fin de prevenir su posible contagio. En torno a esto hay controversias, se ha escrito en defensa de la decisin de rehusar a los pacientes infectados por el VIH, otras asociaciones han calificado como deber para los mdicos la prestacin de tales cuidados y otros mas conservadores plantean que quien no pueda no este capacitado para atender a tales pacientes los encaminen a mdicos instituciones capacitadas para ofrecer esos servicios, en este aspecto, no se debe olvidar la obligacin moral que todos nosotros hemos adquirido de aportar nuestros cuidados a todas las personas, incluidos los que estn contaminados con este virus. (1) Consentimiento Informado: No es mas que poder brindar la posibilidad al paciente de que pueda influir en la toma de decisiones Mdicas, siempre que este en condiciones de hacerlo. Es una forma singular del ejercicio de la autonoma, por lo que debe actuar de forma autnoma y competente. El ejercicio del consentimiento informado depende del marco tico en que se mueva el medico y le brida al paciente la posibilidad de jugar u papel mas activo en la relacin medico paciente por lo que la fortalece y estimula. La encrucijada de los avances teraputicos Otro dilema biotico al cual tiene que enfrentarse la humanidad con relacin a esta enfermedad, proviene de la paradoja de que lo que puede ser bueno a escala individual, quizs pueda no serlo tanto a escala colectiva. En efecto, a menos que consigamos que las personas infectadas practiquen siempre sistemticamente estrictos comportamientos de prevencin y no de riesgo, la epidemia seguir extendindose; en otras palabras, al aumentar la calidad de vida de las personas infectadas, gracias al desarrollo de las terapias antirretrovirales, incrementamos el reservorio de virus en la comunidad humana, y as incrementamos la posibilidad de que practiquen comportamientos de riesgo. Es decir, cuanto mayor sea la longitud de vida de estas personas y mejor sea su calidad de vida, ms tiempo y en ms ocasiones habrn de mantener sin resquicios sus comportamientos de riesgo; es por ello que mas profundo debern ser nuestros conocimientos de los procesos psicolgicos de cambio de conducta, as como de aquellos factores que facilitan o dificultan dicho cambio y que ayudan a mantenerlo vigente a travs de periodos de tiempo prolongados. En estos momentos consideramos que el arma ms eficaz para luchar contra la extensin de esta pandemia, es el cambio de conductas a partir de la puesta en marcha de estrategias de prevencin rigurosamente diseadas, y continuar sindolo durante largos aos, a no ser que se modifiquen
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radicalmente las circunstancias presentes, aun con la ayuda de medicamentos poderosos 11. Otros problemas bioticos a los que se tienen que enfrentar los profesionales de la salud en su atencin al paciente VIH/SIDA, son los relativos a la reproduccin humana, el aborto y la anticoncepcin, y el nacimiento.
(http://bvs.sld.cu/revistas/rst/vol6_2_05/rst08205.html)
SIDA BIOTICA IMPLICACIONES ETICAS DE LAS INVESTIGACIONES EN ESTOS PACIENTES Medidas tcnicas de prevencin: Los medios de prevencin relativos a otras actividades de riesgo, como las vinculadas a las donaciones de sangre, plantean problemas ticos tericamente mas sencillos y que habitualmente se resuelven por los de causas de una mayor responsabilidad tanto por parte del donante como por parte de la institucin sanitaria llamadas a extremar las cautelas profilcticas y a realizar todos los anlisis de confiabilidad a la sangre que se utilizara con estos fines. En nuestro pas el 100% de la sangre utilizada en donaciones, as como en hemoderivados se le garantiza la total "esterilidad" en cuanto a virus del SIDA. Mtodos de anlisis y control. En este aspecto las cuestiones ticas no son menos numerosas ni menos inquietantes. De hecho en este contexto se sita el ms espinoso de los problemas ticos-sanitarios el del conflicto de la sanidad pblica versus libertad individual. SIDA- PRINCIPIOS BIOETICA Voluntariedad- obligatoriedad: Parece en primer lugar que el control de los eventuales infestados por el virus debera ser absolutamente voluntario y confidencial, con el fin de no poner en entredicho el derecho de la persona a su propia desigualdad y privacidad. Sin embargo, la afirmacin de tales derechos de voluntariedad y confidencialidad, cuando son reivindicados a ultranza, suscita la pregunta por el peligro en que podra ponerse el derecho que los dems ciudadanos y la sociedad entera tienen a disfrutar de un nivel adecuado de salud, en ningn tratado de Etica Mdica puede faltar la discusin sobre este argumento crucial, teniendo en cuenta esto a veces se recurre a una campaa educativopreventiva a gran escala que trata de convencer a los ciudadanos sobre la oportunidad de someterse voluntariamente a un determinado tipo de control, con el fin de adelantar las medidas teraputicas, a ser posibles preventivas, de esta forma se trata de compaginar el derecho del individuo con el derecho de la comunidad. Realizacin del control: La realizacin del anlisis para la deteccin del VIH plantea otra larga serie de interrogantes, tal vez el ms agudamente sentido sea el de la invasin de la privacidad y libertad de las personas. La mayora de las declaraciones de derechos del enfermo, reconocen a este el Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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derecho a que sea mantenido en secreto su eventual permanencia en algunas instituciones hospitalarias, de forma semejante el individuo puede sentir disminuidas sus capacidades sociales, de relacin o de trabajo, por el mismo hecho de haberse sometido a un control de deteccin del SIDA. Otro grupo de problemas se relaciona con las preguntas sobre la misma fiabilidad de los anlisis, teniendo en cuenta las inquietudes que podra desencadenar, sobre el temor a la intromisin de extraos y la consiguiente perdida de confidencialidad, y sobre todo, se relacionan con el temor a la discriminacin social, tanto en el lugar de trabajo como en el resto de la sociedad. Destinatarios del control: Los problemas ticos no terminan con la misma realizacin de los anlisis y controles. Tampoco es fcil determinar quienes son las personas que debern ser sometidas a estos anlisis. A primera vista, parece que el screening debera ser obligatorio para los grupos de alto riesgo, pero aqu no es fcil argumentar a favor de la obligatoriedad de los controles, as se sugieren una serie de grupos como presos, drogadictos, prostitutas, ingresos hospitalarios, mujeres embarazadas, etc. En cuanto a los ingresos hospitalarios surgen otras interrogantes ticas y el problema se torna especialmente sensible cuando dichos pacientes no son capaces de suscribir el consentimiento informado requerido para la realizacin de las pruebas y se requiere as el de sus familiares, tutores o personas responsables, en estos casos la misma confidencialidad del anlisis y su resultado parece entrar en conflicto con la necesidad de recabar el consentimiento de los representantes legales del paciente. (1) ntimamente vinculado a este supuesto est el contrario. Ante una operacin quirrgica hay quien se pregunta sino habra que someter al control al personal mdico que participar en la misma; en caso de negativa por parte del personal, habra que prohibirle tomar parte en esta intervencin? El derecho de la confidencialidad, que tambin asiste al personal mdico, puede entrar en conflicto con el derecho del paciente o su seguridad. (1) Utilizacin de los resultados: Si pasamos al resultado de los controles la problemtica Biotica se complica cada vez ms. En todos los estudios de Deontologa Mdica se trata la cuestin de la oportunidad de informar al paciente sobre su verdadero estado, pues bien, en los casos de un resultado positivo en los anlisis encaminados a detectar la presencia del VIH parece que habra que informar tanto a los pacientes como a sus familiares y compaeros sexuales, o lo que es lo mismo habra que recabar la colaboracin del paciente con vistas a esa informacin, as se requiere un ejercicio de extrema prudencia, sobre todo en los casos en que es previsible un grado tal de desesperacin que podra desencadenar un suicidio, por lo tanto es preciso comunicar la parte de verdad que el paciente este preparado para tolerar. (1)
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Por otra parte si se ocultan los datos sobre estos pacientes ser difcil proteger a su familia, a su compaero o compaera sexual, siendo este aspecto el mas debatido a la hora de brindar informacin o no a la persona en peligro real de contagio, prevenir las infecciones perinatales, evitar la transmisin por medio de hemoexposiciones etc. Cuando el mdico se encuentra con un paciente seropositivo surge un conflicto tico entre la confidencialidad que le es debida y la necesaria proteccin de todos los que rodean a dicho paciente, de ah que a propsito del SIDA, se plante la posibilidad de una excepcin respecto a la obligatoriedad del secreto profesional. (1) Una vez que los pacientes han sido informados caben muy diversas reacciones. Unos por debilidad o por otras causas prefieren continuar con el estado de vida que los ha llevado a tal enfermedad, otros, an habiendo sido informados de su situacin parecen pretender ignorarla, otros, parecen que en su desesperacin deciden contagiar a otras personas y an utilizar el medio de contagio como instrumento de chantaje, y otros creen que a partir de ahora sern marginados por la sociedad. (1) Por lo tanto todo el personal mdico-sanitario, trabajadores sociales y por ltimo la sociedad entera, habrn de intentar crear un clima tal que no haga pensar al enfermo que la manifestacin de su estado de salud va a suponer una marginacin social. (1) Desde una perspectiva exclusivamente tica hay ya planteados importantes dilemas en el mbito de la educacin para la salud, que claman por encontrar solucin, entre estos tenemos: Derechos individuales versus derechos comunitarios de salud. Balance entre la presente futura cantidad y calidad de la vida. Beneficio inmediato versus beneficios futuros. Necesidad de optar entre estrategias preventivas e intervenciones curativas. Cierto es que si el SIDA est presente en nuestro mundo es porque existe el virus que causa esta enfermedad, pero no es menos cierto que el virus causa la enfermedad cuando alguien de forma voluntaria o involuntaria mediante su comportamiento, facilita su contagio y transmisin, esto quiere decir que en la mayor parte de los enfermos el contagio se ha producido como consecuencia de su comportamiento, por lo que es lgico pensar que la mayora de los programas preventivos insistan en estrategias y medidas centradas en el comportamiento humano, es decir, estrategias que han de influir sobre la conducta humana, y es lgico que esto sea as, pues es el procedimiento ms directo y eficaz de atajar el problema, al modificar los hbitos de comportamientos que estn implicados en el contagio y facilitan la transmisin del SIDA. (11)
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La modificacin del comportamiento sexual exigir siempre una referencia ms amplia a una educacin moral general que tenga en cuenta el sentido de la vida y sus valores. La cuestin del uso del preservativo ha sido abordada con un excesivo simplismo, como si el instrumento usado pudiera eximir del anlisis de las actividades ntimas del usuario. Es sabido que los programas educativos dirigidos a una amplia audiencia tengan en cuenta el hecho de que la conducta de muchos no corresponder a lo que deberan hacer y que en estas conductas sexuales muchos seguirn comportamientos susceptibles de transmitir. Ya desde 1987 la OMS recuerda que el preservativo no es el nico medio de prevencin, sino que lo menciona junto a la limitacin del nmero de compaeros sexuales y la continencia, por lo tanto, los principios ticos y morales de las personas entran a jugar un papel fundamental en la prevencin de esta enfermedad (1). En el caso de matrimonios en la que uno de los cnyuges est infestado se plantean situaciones relativas al conflicto de valores y deberes, en este caso, segn el principio biotico del doble efecto sera totalmente lcito el uso del condn, aunque hay quienes lo niegan al referirse a la malicia intrnseca y objetiva de la anticoncepcin. Entonces qu hacer?, recurrir a la abstinencia sexual completa en la pareja?, o acaso tener relaciones sexuales con la pareja sin proteccin? Otras medidas preventivas: establecer relaciones sexuales slo con una misma persona, dejar de consumir drogas, evitar transfusiones de sangre, abstinencia sexual, fidelidad conyugal, etc., no promocionar ninguno de estos procedimientos podra constituir una flagrante delito "de mala prctica sanitaria" en el diseo de las campaas preventivas (11). De aqu el imperativo tico de no silenciar, sino de promocionar, la informacin acerca de otros procedimientos y estrategias de prevencin que son mucho ms eficaces. No resulta extrao que el centro de Control de Enfermedades de Atlanta afirme: La abstinencia, relacin sexual con una pareja mutuamente fiel y no infestadas son las nicas estrategias preventivas totalmente eficaces La OMS quiere que se sepa que solo la abstinencia sexual la absoluta fidelidad eliminan el riesgo de infeccin y que solo la abstinencia sexual la mutua fidelidad de por vida entre parejas no infestadas elimina totalmente el riesgo de enfermedades sexuales transmisibles. (11) CONCLUSIONES Los principios o estatutos de la Biotica (autonoma, beneficencia y justicia) a pesar de mantener una estrecha Interrelacin dialctica constituyen en si una contradiccin, poniendo al personal de salud que labora con estos pacientes en situaciones muchas veces difciles de resolver. Las polticas de salud pblica deben destacar el valor del acceso voluntario a las pruebas detectoras del VIH y el valor agregado de la orientacin, que ofrece la oportunidad de proporcionar apoyo a la persona infestada por el VIH.
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La orientacin del tratamiento representa la mejor oportunidad de persuadir a la persona infestada para que contribuya a detener la propagacin del VIH, adoptando comportamientos menos riesgosos y procurando que su pareja tenga acceso a los servicios de orientacin y prueba. Propiciar el uso del preservativo multiplica la probabilidad de que en el futuro los usuarios de este mtodo establezcan mayor nmero de relaciones sexuales y por ende mayor nmero de contactos potencialmente contagiosos por lo tanto, las campaas de educacin para la salud deben ir encaminadas a lograr cambios de conducta en la poblacin como la abstinencia y la fidelidad.
Violencia familiar
El trmino Violencia Familiar se refiere a la existencia de relaciones abusivas entre los miembros de una familia, de una manera crnica, permanente y peridica. Son relaciones agresivas en las que, por accin u omisin, se utiliza la fuerza y/o el poder para ocasionar dao fsico, sexual, financiero y psicolgico a otro miembro de la familia. Es un problema social, debido a sus repercusiones, afectando los mbitos de la salud, la educacin, la justicia y la moral; y asimismo se retro-alimenta en su tratamiento errneo. La violencia familiar puede manifestarse de muchas maneras. Las ms comunes son: hacia las mujeres, entre los esposos, hacia los ancianos, los menores y los discapacitados. Las caractersticas tpicas de estos actos son difciles de definir, ya que la violencia puede ser fsica o psquica y ocurre en todas las clases sociales, culturas y edades. En materia civil el fin del matrimonio es la ayuda mutua, la violencia familiar por lo tanto, va en contra de este fin principal. Los miembros de una familia influyen en el desarrollo de la personalidad de los hijos y de los que cohabitan, por lo tanto, una persona que vive en una familia disfuncional va a ser violento en todas sus actividades. Los hijos sufren normalmente todas las consecuencias de los problemas de sus padres, aunque ellos no sean las vctimas directas, y estos hijos son el futuro del pas. En materia moral la violencia afecta y destruye los valores de la familia, atentando contra la libertad humana y el Fin Supremo de nuestras vidas, que es Dios y slo el acto conforme al bien puede ser camino que conduce a la vida Como profesionales de la salud comprometidos con la biotica es que hoy estamos aqu para reflexionar la Biotica bajo el concepto de nuevo discurso de reforma social y para ello posicionados desde una categora bsica de observacin de la realidad, a fin de identificar y construir los problemas ticos de la vida y la salud humana: el modo de vida. El modo de vida es el conjunto de prcticas (praxis) que una sociedad realiza, con sus elementos, sus movimientos productivos y reproductivos, sus relaciones organizativas, su movimiento cultural y sus representaciones, as como sus relaciones ecolgicas.
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Modo de vida, es la realidad histrica total que pertenece a un grupo social determinado en cuanto es vivida en la praxis de ese grupo, en todo cuanto identifica a sus miembros, (Breilh, J, 2003).
http://www.cba.gov.ar/imagenes/fotos/villalonga.pdf
Dentro del modo de vida se pueden identificar al menos tres dimensiones a) Una dimensin general donde se encuentra la perspectiva macro con la lgica social de produccin y reproduccin segn los paradigmas que rigen la sociedad en cada poca y cultura. Las leyes y normas en esta dimensin construyen un discurso que legitima o descalifica determinadas prcticas, otorga validez a unas prescripciones sobre otras, legitima ciertos bienes e impone o degrada valores y conductas, define las condiciones de posibilidad de lo que se puede pensar y decir, as como de lo que se puede conocer y la forma de hacerlo en un momento histrico determinado. b) Una dimensin particular de grupos sociales que se ven atravesados por procesos histricos comunes, y formas de produccin y reproduccin que determinan, su modo de vida, su propio conjunto de creencias, sus conductas, que reflejan en estilos de vida bajo determinadas condiciones de vida. c) Una dimensin singular, de cada individuo y su proceso genofenotpico, su propia individualidad, atravesada necesariamente por las dos dimensiones anteriores no solo en sus prcticas, sino en su cuerpo, en su organismo, en sus conductas, sus hbitos y en el conjunto de creencias al que adhiere. 1 Presentado en la Sociedad Argentina de Pediatra - Filial Crdoba, el 08 de Agosto
de 2008.
En una sociedad pueden existir distintos modos de vida, sin embargo habr uno que se imponga con tanta fuerza y tan profundamente que satura la sociedad en tal medida que constituye incluso el lmite de lo lgico para la mayora de las personas que se encuentran bajo su dominio 2, y es lo que Gramsci define como hegemona. En el tema que estamos tratando, es justamente el modelo hegemnico el que dar la significacin y la representacin social del concepto de familia. Teniendo en cuenta que el sistema de representaciones interpreta la relacin sujeto mundo, genera hiptesis de quienes somos, del lugar y la tarea que nos cabe, de lo que es permitido y de lo que es trasgresin (Pampliega de Quiroga, 1986:34) y que la representacin nos sita en el punto donde se interceptan lo psicolgico y lo social (Jodelet, 1991:25), se construy el concepto de familia tradicional o tipo como el de un ncleo cerrado de consanguinidad que habita bajo el mismo techo, con una asignacin de roles y funciones explcita y rgida. Este concepto se registra como un deber ser que perdura en el imaginario ms all de las transformaciones que el contexto genera3 pero que la realidad actual ofrece en diferentes formas de familia: monoparentales, extendidas, ensambladas, etc. Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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La hegemona de un modo de vida con la consecuencia de su representacin como deber ser, trasciende a los individuos para materializarse en las leyes que rigen una comunidad. Depender entonces de la seleccin que haga el legislador sobre determinadas acciones para que stas se encuadren dentro o fuera del mbito, por ejemplo, penal. Sea cual sea la formacin de la familia y sus modos domsticos, es incuestionable el deseo general de que en esa intimidad se conviva con afecto, que le brinde seguridad, cuidado y contencin a sus integrantes, para que todos y cada uno de sus miembros puedan responder a sus necesidades humanas. Las necesidades humanas (no slo fisiolgicas) se resumen en valores ticos ontolgicos como vida, integridad e identidad, e incluyen tambin las relativas a valores deontolgicos como libertad, salud y bienestar, fuertemente ligadas al psiquismo y al campo social. La satisfaccin de estas necesidades para la vida humana harn que las capacidades de los individuos se fortalezcan y se desarrollen para humanizarlo. Las capacidades de cada persona dependen no slo de sus caractersticas individuales sino tambin de los arreglos sociales que condicionan las opciones entre las cuales tienen oportunidades sociales acerca de la familia de elegir.
1 http://www.cba.gov.ar/imagenes/fotos/villalonga.pdf 2 Raymond Williams: Base and superstructure in marxist cultural theory, citado en Apple, Michael: Ideologa y currculo. Ed Akal; Madrid, 1986; pg15. 3 Elosa E. de Jong; Raquel Adela Basso; Marisa G. Paira; Lilia E. Garca Las representaciones Ciencia, Docencia y Tecnologa N 28, Ao XV, mayo de 2004 95 Investigacin Humanidades y Ciencias.
Los funcionamientos representan partes del estado de una persona: en particular, las cosas que logra hacer o ser al vivir. La capacidad de una persona refleja combinaciones alternativas de los funcionamientos que sta puede lograr, entre las cuales puede elegir una coleccin4. La posibilidad de desarrollar las capacidades implica lo que un individuo o grupo de individuos estn en condiciones de ser y hacer con sus vidas y cules son los recursos disponibles para que logren un desarrollo plenamente humano. Para que la institucin familiar d cuenta de las necesidades humanas y el desarrollo de las capacidades de sus miembros, requiere de continuidad. La necesidad de resguardar la perduracin de ese entorno plantea la existencia de secretos familiares. Los secretos familiares, segn Enrique Pichn Riviere (1983), se constituyen sobre aquellos aspectos o temas de la vida familiar que todos los miembros conocen pero de los que no se habla porque aparecen como escenas temidas de ruptura o conflictos no deseados y que estn presentes en todo grupo humano5.
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La violencia domstica suele estar acallado bajo la forma de secreto de familia lo cual constituye una de las barreras ms difciles de superar cuando queremos aproximarnos a esta problemtica. En el derecho argentino inicialmente la violencia domstica fue asociada al delito, posteriormente se la consider un conflicto de tipo familiar y social por lo cual el mbito de tratamiento resulta el Juzgado de Familia; pero si existieran lesiones graves o delitos contra la integridad (violacin, abuso) interviene la justicia penal. El Equipo Latinoamericano de Justicia y Gnero realiz en nuestro pas un exhaustivo anlisis sobre las leyes provinciales de violencia familiar y los registros de denuncias en la causa civil entre 1995 y 2004. Ver cuadro. Denuncias por violencia familiar en la causa civil (1995 al 14/oct/2004) Mendoza Damnificado 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Menor 199 240 322 400 304 383 410 368 489 601 Mujer 749 1240 1447 1651 1696 1859 2152 2294 2651 2004 Varn 32 94 89 120 117 125 142 131 222 166
4 Sen A: Capacidad y bienestar en Nussbaum MC; Sen A (comp): La Calidad de Vida; Ed. Fondo Econmico de Cultura; Mxico; 1 ed. Castellano; 1996; Cap II; 54- 83. 5 Idem 2
Denuncias por violencia familiar en la causa civil (1995 al 14/oct/2004) Mendoza Denunciado 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Padre 18 50 163 188 225 352 374 419 524 460 Madre 38 74 62 96 113 117 117 155 180 145 Cnyuge 424 656 796 941 871 934 1048 1033 1240 911 Concubino 265 434 517 536 595 605 724 801 974 876 Hijo 180 282 223 252 213 230 264 243 255 216 De los cuadros se desprende que la violencia domstica - es una situacin persistente en nuestra sociedad; - tendencia creciente a la denuncia; - clara incidencia de gnero en el damnificado que denuncia; - el cnyuge o concubino son los efectores ms denunciados de la violencia; - el padre es ms denunciado como violento en el ncleo familiar. La Asociacin de Mujeres Jueces de Argentina en 2003, llevaron a cabo una investigacin sobre la manera como eran captadas y categorizadas las denuncias de violencia domstica por los tribunales de la Justicia nacional (correccional, instruccin, de Familia) en la Capital Federal. Partieron de la hiptesis de la existencia de un subregistro de las mismas. Concluyeron que Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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- poco ms del 10% de los expedientes fueron registrados como violencia domstica cuando ms del 25% del total presentado corresponda claramente a violencia familiar. - Qued al descubierto la violencia basada en el gnero. - Las causas de violencia domstica eran rpidamente clausuradas y archivadas, an con la presencia de lesiones mdicas comprobables. La violencia familiar mediada por actos intencionales mediante fuerza fsica o psquica, produce un trauma a los sujetos que la sufren y le pueden ocasionar lesiones, muerte, daos, prdidas afectivas, de proyectos de vida, privaciones materiales. Dicen Godillire y Davoine que el trauma plantea el reconocimiento de la existencia y la detencin del tiempo. Hay trauma porque en ese lugar las palabras perdieron su validez6. El silencio del secreto familiar, encapsula y banaliza la situacin traumtica, asla y excluye al sujeto traumatizado. Pero el silencio del trauma habla por otro lado: la violencia no slo afecta la historia vital de las personas que la padecieron, afecta su salud, se transmite a su descendencia, a la historia de la comunidad.
6 Davoine Franoise; Godillire Jean-Max: Locura y lazo social: el discurso analtico del trauma.Seminario dictado en BsAs Julio 1998.
En la Provincia de Corrientes segn datos oficiales, el alza se produjo durante los primeros nueve meses de 2007, en comparacin con el mismo perodo del ao pasado. El 70% de las vctimas son mujeres adultas y el 4% nenas y jvenes, segn las estadsticas. Las denuncias por violencia familiar crecieron un 57% en los primeros 9 meses de 2007, en relacin al mismo perodo del ao pasado, segn revelan los registros de la Direccin General de Coordinacin de Polticas de Gnero del Ministerio de Seguridad de la Provincia de Buenos Aires. Estas denuncias, que fueron realizadas por mujeres en las 24 Comisaras de la Mujer y la Familia entre enero y septiembre de este ao, no slo se refieren a agresiones fsicas sino tambin psicolgicas. Y aunque esas denuncias con configuren un delito quedan como un antecedente y sirven para ser usadas durante un trmite de divorcio. Las estadsticas indican que el 70 por ciento de las vctimas de violencia familiar son mujeres adultas y el 4 por ciento, nenas y jvenes. Los especialistas coinciden en que el objetivo del hombre que abusa de su poder maltratando, violentando o violando a una mujer es controlar y dominarla; y que esa mujer, muchas veces sin darse cuenta, se paraliza a causa del miedo que l le impone y queda totalmente frgil. En este contexto de subordinacin no resulta casual que el 28 por ciento de las
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denuncias realizadas durante los primeros nueve meses del ao hayan incluido lesiones fsicas y el 21 por ciento, amenazas La Argentina posee un slido marco legislativo en materia de derechos humanos. La Ley contra la Violencia Familiar fue aprobada hace ms de diez aos y se cuenta en la actualidad con un conjunto de proyectos legislativos que buscan la sancin de una nueva ley. En paralelo, resulta necesario fortalecer la implementacin de polticas pblicas de prevencin y atencin de la violencia contra las mujeres y, de forma especfica, el acceso a la Justicia por parte de las mujeres vctimas de violencia. Ello supone la extensin de las polticas y programas vigentes a la totalidad de las provincias argentinas, incluyendo las reas rurales. La provincia de Corrientes tiene la ley; lamentablemente con poca difusin. La ley dice que hay una situacin de violencia donde hay una persona que oprime a otra no solamente fsicamente -trompada, golpe, quemadura- sino tambin la violencia psicolgica -amenazas, maltrato por dichos- o persona que hacen que los chicos o sus mujeres trabajen para ellos sin dejar que stas tengan una vida propia que las haga evadirse de esta situacin. El abuso sexual de nios y adultos. Ante una denuncia civil lo que hacen los jueces es tomar medidas cautelares para evitar que se llegue a consecuencias de riesgo mayores. El juez puede determinar que el agresor se retire provisoriamente del hogar, preservando al entorno familiar. Excluye al agresor reduciendo la situacin de riesgo. A veces es la mujer la que tiene que salir rpidamente de la casa por estar en peligro su vida. All el juez puede ordenar la restitucin de la vctima al hogar y obligar al agresor a retirarse. Estas situaciones pueden derivar en la muerte de esas mujeres y lo que tenemos que hacer es prevenir. Ante la decisin del juez de que el agresor debe retirarse del hogar, sucede que muchas mujeres no tienen cmo mantenerse. En ese caso el juez debe determinar la manutencin para la alimentacin de los chicos. Todas estas cosas que sealamos estn contempladas en la ley, pero funcionan? La mayora de las veces no. El problema no son las leyes, sino la participacin comunitaria necesaria para acompaar todos los casos de violencia familiar. Es un problema que se tiene que trabajar interdisciplinariamente. En palabras sencillas quiere decir que tenemos que trabajar todos para solucionar los problemas de violencia familiar. Un juez solo no puede si la polica no toma la denuncia adecuadamente. Si a mi vecina la estn maltratando y yo miro para otro lado, tampoco. Si el
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abogado no quiere tomar el caso, estamos en lo mismo. Si nadie se mete no hay forma de solucionar esta problemtica social. Por qu hablamos de salud? Porque la salud no se puede entender en el sentido reduccionista tradicional de mera ausencia de enfermedad, sino como bienestar bio-psico-social, es decir salud integral.7 La salud integral es : la capacidad y el derecho individual y colectivo de realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permita a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo8 . La salud integral es un derecho humano que est relacionado de manera indivisible con el pleno ejercicio de otros derechos que resguardan las necesidades humanas y que slo pueden ser ejercidos en un sistema que asegure su plena vigencia9. Con esta perspectiva todo acto violento y en especial el ejercido en el mbito domstico, dirigido frecuentemente a los ms vulnerables, constituye un problema de salud pblica y lesiona los derechos humanos de mujeres, nios, ancianos y discapacitados. El peligro terico de un acto violento en la familia se transforma en peligro real e inmediato si no se toman los recaudos eficaces y oportunos para que no se produzcan. Las instituciones gubernamentales tienen una responsabilidad incuestionable en la prevencin y mitigacin de estas situaciones. En este contexto el Estado tiene que funcionar como responsable y garante de la concrecin de los derechos con las siguientes acciones enumeradas por Diana Maffa: - Respetar un derecho. El Estado no puede violarlo directamente, por accin u omisin. - Promover un derecho. Debe asegurarse que los ciudadanos conozcan los derechos que poseen y la forma de hacerlos valer - Proteger un derecho. El Estado debe establecer leyes que habiliten los mecanismos para prevenir su violacin por parte de actores no estatales y asegurar alguna compensacin ante una situacin de este tipo, accesible para los perjudicados. - Garantizar un derecho. El Estado toma todas las medidas apropiadas (legislativas, administrativas, presupuestarias y judiciales) para lograr el cumplimiento de los derechos. Esto significa instaurar las instituciones y los procedimientos, as como la distribucin de recursos.
7 Vidal, S: Programa de Educacin Permanente en Biotica. UNESCO direccin electrnica http://www.redbioetica-edu.com.ar info@redbioetica-edu.com.ar 8 1ra conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica. Ro de Janeiro, 1994. 9 Vidal, Susana. Ponencia en el Seminario Regional UNESCO. "Hacia una Declaracin Universal
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de Biotica, un desafo Internacional, Unesco Mxico, Secretaria de DDHH de la Nacin, 4 y 5 de noviembre 2005. Ciudad de Buenos Aires. 10 Maffa, Diana: Los DSR y el concepto de salud integral en Programa de educacin permanente en biotica. UNESCO. Mdulo II. Disponible en http://www.redbioeticaedu. com.ar info@redbioetica-edu.com.ar
Sin embargo, hay al menos cinco tipos de barreras que dificultan su ejercicio, segn Maffa: 1. Una barrera epistmica. Muchas veces las personas (y sobre todo las mujeres) no conocen sus derechos o no los comprende por el lenguaje jurdico con el que se expresan. 2. Una barrera subjetiva. Esta barrera tiene que ver con un aspecto de autoafirmacin, con el sentimiento de dignidad que nos hace sentir merecedores de un derecho, y por lo tanto capaces de exigirlo. 3. Una barrera formal. Aunque los tratados de derechos humanos deben tener eficacia como derecho interno, si no hay una ley o resolucin especfica es difcil hacerlos valer. Muy a menudo el motivo ltimo del legislador frente a la adopcin de una ley, es de orden poltico y electoralista, y no de orden tico y cientfico11. 4. Una barrera poltica. Tiene que ver con la falta de recursos materiales, humanos y de comunicacin para hacer valer las normas. Las leyes no son condicin suficiente para que un derecho valga. La voluntad poltica debe expresarse en esta materializacin, de lo contrario la omisin de recursos resulta en una estrategia poltica de obstruccin. 5. Una barrera jurdica. Para que un derecho valga, debe ser exigible. La exigibilidad de los derechos depende del acceso a la justicia (que en las mujeres es un problema en s mismo) y de la existencia de lugares accesibles de reclamo. Sin exigibilidad, aunque un derecho sea violado no tenemos garantas de reclamo para su cumplimiento. Los condicionamientos para empoderarse de estos derechos son: el concepto de salud reducido a la perspectiva biolgica, la ideologa hegemnica tradicional que se evidencia en las conceptualizaciones de las leyes, la cultura machista predominante en los modos de vida, la situacin econmica generalmente precaria e inestable de los ms vulnerables, el doble estndar tico en relacin a la procedencia socio-cultural y de gnero, la informacin y educacin. Los efectos de los condicionamientos se observan en el tratamiento balcanizado de la problemtica y, las ms de las veces, sujeto a espasmos mediticos; as las acciones resultan en esfuerzos estriles al no abordarse la temtica como una verdadera poltica de salud.
11 Martnez Barrera, J: www.bioeticaweb.com/Fundamentacin/ Es la biotica realmente una tica?
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Respecto a la intervencin para con la persona vctima de violencia, va apareciendo un consenso profesional respecto a la conveniencia de desarrollar ciertas acciones12: http://scielo.isciii.es/scielo.php? - Generar un ambiente adecuado en la consulta que facilite la expresin de la vivencia, garantizar la confidencialidad, no emitir juicios, explorar todos los posibles malos tratos, ofrecer apoyo, coordinacin con otros servicios, alentar y asegurar que tiene derecho a vivir sin violencia, aplazar la prescripcin de medicamentos sedantes, explicar las consecuencias de la violencia (ciclo de la violencia). - Trabajar en equipo desde el modelo biopsicosocial y abordaje interdisciplinario. Los roles de gnero, los aspectos emocionales y afectivos, el contexto social de cada mujer han de valorarse para formar parte del plan de tratamiento y seguimiento. Las figuras del trabajador social sanitario (a travs de quien se realiza la coordinacin y la conexin con otros sistemas de apoyo [institucionales y redes de apoyo informales]) y de los profesionales de los equipos de salud mental se tornan imprescindibles. El trabajo del equipo reduce la ansiedad inherente a estas intervenciones. - Mejorar la formacin (conocimientos, actitudes y habilidades) en violencia de gnero13. Slo se diagnostica aquello en lo que se piensa. Los estudios14 reflejan la alta prevalencia oculta en las consultas. Saber identificarla y motivar al abordaje contribuir a aflorar este fenmeno camuflado bajo sintomatologas diversas. - Realizar un plan de seguridad15: la mayora de las mujeres deciden seguir viviendo con quienes les agraden, por lo que habr que ayudarlas a protegerse ante agresiones fsicas agudas. - Explorar, en el caso de que haya hijos y otras personas dependientes en el hogar, las repercusiones de la violencia para stos y realizar un plan de trabajo para cada uno en coordinacin con sus profesionales de referencia. - Registrar en la historia clnica la violencia detectada y las actuaciones desarrolladas, as como la informacin dada a la mujer de su derecho a la denuncia, constando -si es el caso- su negativa a utilizar dicha va. - Fomentar el trabajo grupal y comunitario (prevencin primaria y secundaria). - Incluir el enfoque de gnero en los programas y actividades de salud. Fomentar la deteccin precoz de la violencia y evitar su cronificacin.
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- Respetar la voluntad de la personar en todo el proceso, incluida la posibilidad de la denuncia legal. Las excepciones estarn marcadas por la gravedad de los riesgos del mantenimiento de dicha situacin, por la afectacin grave de terceros en situacin de dependencia (menores y otros) y por la incompetencia de la persona -que habr que probar- para tomar la decisin. Es importante lograr un espacio de debate y reflexin interdisciplinario para consensuar la praxis del equipo de salud en el contexto de la violencia familiar y sus consecuencias. Un espacio que, fundamentado en el respeto a la dignidad humana y enmarcado en los derechos humanos, contribuya a construir una sociedad ms justa. ''Existen lugares donde la vigencia de los derechos humanos est sometida a duras pruebas y para un nmero demasiado alto de ciudadanos, las ms elementales garantas, como el derecho a la seguridad y a la vida, estn lejos de ser garantizadas Jos Luis Soberanes. Presidente de la Comisin Nacional de Derechos
Humanos (CNDH).
El bioeticista Cely Galindo (2004) comenta acertadamente que cuando no estbamos en condiciones de poseer los conocimientos de embriologa y de gentica, y cuando no disponamos de los mtodos anticonceptivos, para decidir sobre el embarazo y la procreacin humana asistida, cuando era imposible recurrir a un diagnstico gentico previo al embarazo, y no tenamos la capacidad de recurrir al aborto por razones clnicas o a la ciruga antenatal, es decir, no existan tantos dilemas ticos como los que hoy conforman los avances biomdicos que tienen que ver con el producto de la concepcin. el autor seala juiciosamente "las cosas que ante estaban en las manos de Dios y de la naturaleza, pasan cada vez a manos de los hombres. Dios nos daba los hijos y se llevaba a nuestros abuelos, hoy tenemos que decidir sobre cundo, cmo, con quin y de qu sexo queremos nuestros hijos y cundo desconectamos a nuestros abuelos"(2). De acuerdo a este pensamiento del bioeticista, da a da le arrebatamos al Creador y al azar sus decisiones, para convertirnos en autores morales de nuestro propio destino. Da a da logramos progresos morales "en libertad y autonoma", as que "desde el nacimiento hasta la muerte, el ser humano debate angustiosamente la razn de su existencia y las condiciones que pueden hacer de ella, un vivir feliz o desgraciado"(2). La importancia de la Biotica es hoy innegable, basta pensar, por una parte, que la preocupacin por la defensa de la vida humana incluye hoy una necesaria referencia a la preocupacin tica por la supervivencia de toda vida en el planeta Tierra, la Biotica se une as a la ecotica. En este aspecto se hace cada vez ms urgente l dialogo interdisciplinar.
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Las ciencias mdicas han de abrirse a las orientaciones estudiadas por las ciencias jurdicas y ambas han de mantenerse a la escucha de la reflexin filosfica. En el mbito de las ciencias de la vida es ms evidente que nunca que no basta con orientar las actividades ticas de las personas particulares, es preciso considerar la importancia de los ordenamientos legales, tanto nacionales como internacionales y ordenar los recursos con vistas a una defensa de la vida y a una mejora de su calidad. TRASPLANTE Qu es el trasplante de rgano? Es un tratamiento mdico complejo, pero hoy habitual en nuestro pas. Permite que rganos de una persona fallecida puedan reemplazar rganos enfermos de una persona en peligro de muerte, devolvindole la salud y por lo tanto salvndole la vida o transformando sustancialmente la calidad de la misma. Es el procedimiento quirrgica que se realiza para insertar en el organismo humano receptor un tejido u rgano obtenido de un donante vivo o cadavrico. Esta definicin, tal vez, deber ser ajustada mientras la ciencia vaya proporcionando tejidos u rganos artificiales que sustituyan, desde luego, al donante, sin embargo, la opinin ms comn es la de no considerar estos casos propiamente como trasplantes. Se puede realizar el trasplante estando vivo el donante? La legislacin vigente (Ley 24.193) slo contempla el caso del donante vivo relacionado por parentesco directo, para la donacin de rin (porque se puede vivir con un slo rin y tenemos dos) y el hgado (porque se puede segmentar). Aunque sin duda es preferible el implante de un rgano proveniente de un donante fallecido. En el implante de mdula sea, que es un tejido renovable, el donante vivo puede no tener relacin de parentesco con el receptor. Cules son los rganos y tejidos de nuestro cuerpo que pueden ser trasplantado en nuestro pas? Entre los rganos, los principales que se pueden mencionar son: corazn, rin, hgado, pncreas, pulmn y el bloque corazn-pulmn. Tambin se transplantan tejidos como la mdula sea, la piel, los huesos, las crneas y las vlvulas cardacas y vasos. Cada donante puede salvar varias vidas y mejorar la calidad de muchas ms Trasplante Renal = 2
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Trasplante Cardaco = 1 Trasplante Pulmonar = 1 Trasplante Pancretico = 1 Trasplante Heptico = 1 Trasplante de Intestino = 1 Trasplante de Crnea = 2 Trasplante de Hueso = 1 Trasplante de Piel = 1 Hormoinjertos valvulares y vasculares = Quin certifica la muerte del posible donante? Sobre este tema la ley, y la prctica mdica, son muy claras y dan absolutas seguridades y garantas. El equipo mdico que atiende a un paciente que muere, tiene la obligacin tica y legal de informar al organismo de transplante de la jurisdiccin, que se encuentra ante un posible donante de rganos. El diagnstico de muerte lo certifican (por ley) dos mdicos, uno de ellos neurlogo o neurocirujano, mediante la realizacin de diversas y complejas pruebas que constatan sin ninguna posibilidad de duda, la muerte del posible donante. Recin entonces los Coordinadores de Transplante solicitan a los familiares el consentimiento para poder realizar la extraccin de los rganos. Puede una familia informar directamente al CUCAICOR de su voluntad de donar los rganos de su ser querido fallecido? S, puede. Esta informacin es de gran importancia en el caso de transplante de crneas que pueden extraerse a personas fallecidas en su domicilio hasta varias horas despus del deceso. Numerosas personas padecen ceguera y estn anotadas en la lista de espera para transplante de crneas. Cmo se identifica y selecciona a las personas que van a recibir el rgano? Existen listas de pacientes en espera de un rgano para transplante. Estas "listas de espera" son inmodificables y controladas por el organismo oficial responsable de estas bases de datos. Se actualizan permanentemente con los nuevos pacientes proporcionados por los grupos mdicos que atienden enfermos con indicacin de transplante. la asignacin de los rganos y tejidos se hace exclusivamente en base a criterios especficos, uniformes en todo el pas, establecidos por el INCUCAI, (Instituto Nacional Central nico Coordinador de Ablacin e Implante) que toman en cuenta la compatibilidad biolgica para evitar el rechazo, (grupo sanguneo y HLA), la antigedad en lista y el estado de urgencia del receptor. Tanto las listas de espera como la distribucin de rganos se consideran documentos pblicos custodiados por el INCUCAI, y disponibles para cualquier consulta. El cuerpo de la persona fallecida se desfigura cuando se le extraen los rganos para ser trasplantados a otra persona? Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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No. La operacin se realiza con todos los recaudos de las intervenciones quirrgicas de la ms alta complejidad y riesgo. Se extraen los rganos dejando intacto el cuerpo, que es tratado con la mxima consideracin y el profundo respeto que le corresponde. Inmediatamente despus de la ciruga de extraccin de los rganos, el cuerpo es entregado a la familia para el funeral. Se debe esperar algn tipo de retribucin por la donacin? No. La donacin es uno de los actos solidarios de mayor entrega que podemos realizar como seres humanos. Es dar la vida. Es aberrante cualquier expectativa de beneficio o especulacin econmica, situacin que, por otra parte, est severamente penada por la legislacin vigente. La familia del donante fallecido deber abonar algn gasto adicional asociado con la donacin de los rganos de su ser querido? No. No debe abonar absolutamente nada. Quin paga los gastos que ocasionan las intervenciones quirrgicas que culminan con el trasplante ?Todos los gastos relacionados con el transplante (el trabajo del personal mdico y auxiliares, los materiales descartables, etc.) son cubiertos por la obra social o cobertura del receptor. En caso de aquel que no cuente con ella, el Fondo Provincial de trasplante de rganos asegura la cobertura pre-trasplante, trasplante y medicacin posterior. La gratuidad del trasplante por ej. en Bs. As. es una clara decisin poltica del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires. Por qu se solicita el consentimiento de la familia para la donacin de los rganos de su ser querido inmediatamente despus de producida la muerte, en el momento de mayor dolor ?Esta autorizacin se solicita con profundo respeto y sin ningn tipo de presin. Pero lamentablemente es una carrera contra el tiempo. Una vez diagnosticada la muerte del posible donante, los rganos comienzan a sufrir un proceso de deterioro que los puede volver intiles para el trasplante. Cada minuto es vital. Los equipos mdicos dependen del consentimiento familiar para poder poner en marcha el proceso que culmine en el trasplante de los rganos, que den vida y salud a los pacientes terminales inscriptos en las listas de espera. Cul es la posicin de las diversas religiones en relacin al trasplante de rganos ? En todo el mundo, todas las iglesias se han pronunciado favorablemente respecto a este esfuerzo por la vida. Su Santidad el Papa Juan Pablo II, Sumo Pontfice de la Iglesia Catlica, se ha manifestado expresamente en apoyo al trasplante de rganos en un mensaje al Congreso Internacional de Trasplante, reunido en Roma.
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Cmo se expresa la voluntad de donar los rganos para despus de la muerte? Mediante la simple firma de un Acta de Donacin, trmite para el cual es necesario el documento de identidad y que lleva unos pocos minutos. En el mismo acto se le entrega al donante una Cdula de Donacin que debe llevar siempre con sus documentos. Sin duda la forma ms simple de "ser donante" es informar y compartir esta decisin con los familiares y amigos ms cercanos para que despus se respete la voluntad en vida del donante. Dnde de puede expresar la voluntad de donar los rganos para despus de la muerte ?En los principales establecimientos hospitalarios y diversas dependencias del rea de salud tanto nacional, provincial o municipal, en otros organismos oficiales y en fundaciones, asociaciones e instituciones de bien pblico, se encuentran instalados los libros con las actas donde se puede manifestar la decisin de donar los rganos para despus de la muerte. Quin puede donar los rganos para despus de la muerte ?Toda persona mayor de 18 aos, capaz legalmente, puede donar sus rganos para despus de la muerte. Es necesario hacerse estudios previos para expresar la voluntad de donar los rganos despus de la muerte? No, no hay ninguna causa mdica que impida el acto de expresar la voluntad de donar para despus de la muerte. Es en el momento de la extraccin de los rganos para el trasplante que el equipo hace los numerosos anlisis necesarios. Una vez firmada el acta de donacin, se puede cambiar de opinin? S, el donante voluntario puede revocar su autorizacin en cualquier momento sin ningn tipo de problemas. Por qu la ley no nos considera a todos donantes, ya que una vez fallecidos, nuestros rganos no nos son de ninguna utilidad y pueden volver a la comunidad para salvar otras vidas ?Ese es el criterio vigente (Ley 24.193) que plantea que toda persona que no haya manifestado su voluntad contraria, ser considerada para la ley, donante de rganos para trasplante en el momento de su fallecimiento. De todos modos ser consultada la familia presente en el lugar. De acuerdo con la Ley, para que este criterio, conocido como de "consentimiento presunto" entre en vigencia deber, haber sido consultada por lo menos el 70% de la poblacin mayor de 18 aos, sobre su voluntad positiva o negativa de donar sus rganos. esta consulta comenz a realizarse a partir de agosto de 1995 en los organismos que expiden documentos de identidad. A partir de esa fecha cada ciudadano puede tener asentada la voluntad de donar sus rganos, en el documento de identidad.
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Qu organismo oficial es el responsable del desarrollo del trasplante de rganos en nuestra provincia? El CUCAICOR (Centro nico Coordinador de Ablacin e Implante) es el Organismo del Ministerio de salud de la Provincia de Corrientes, que impulsa el desarrollo del trasplante como una esperanza de vida y salud para todos los Correntinos. Para esto, impulsa acciones en todo el territorio de la Provincia, siendo sus Programas prioritarios: Programa de procuracin de rganos y tejidos para implante. Desarrollo del servicio de trasplante en el sistema provincial de salud. Programa de subsidios para trasplante a travs de la creacin del Fondo Provincial de Trasplante. 1 donante puede salvar hasta 7 vidas. 4 de cada 1000 personas fallecidas pueden transformarse en donantes efectivos. 5678 es el nmero aproximado de pacientes que se encuentran actualmente en lista de espera para recibir un rgano. 600.000 es el nmero aproximado de personas que ya han donado sus rganos. Urante el 2009 ya hubieron 302 donantes, 1100 trasplantes de rganos y tejidos fueron los que se realizaron durante el ao 2007. Actualmente ya llevamos 706 trasplantes, 471 personas fallecieron en lista de espera, aguardando un rgano para trasplante. El primer trasplante cardaco (TC) con xito en el hombre fue realizado en 1967 por Christian Barnard. Posteriormente debido a que los resultados no eran suficientemente satisfactorios, este procedimiento qued restringido a determinados centros que mantenan una intensa investigacin en este campo. Fue a partir de 1982 con la introduccin en la clnica de la Ciclosporina A como tratamiento inmunosupresor, cuando se extendi la prctica del TC, considerndose una opcin teraputica vlida en la cardiopata terminal o en fase avanzada. Segn los datos del Registro de la Sociedad Nacional de TC en 1997 la supervivencia actuarial de los pacientes trasplantados entre 1984 y 1996 (n= 2.024) ha sido del 72% a 1 ao, 66% a los 4 aos y del 53% a los 9 aos Estos datos no difieren de forma significativa de los referidos por el Registro Internacional de TC. TRASPLANTE - TIPOS Tipologia: Trasplante autoplstico o autoinjerto, cuando se trata de un traslado de tejidos de un lugar a otro del mismo organismo. Trasplante heteroplsticos, cuando se trata de un traslado de rganos de un organismo a otro. 1-haloplstico (heterlogos) a)De rganos sencillos, vitales y no vitales. - b) De rganos dobles
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2-homoplsticos (homlogos) De vivo a vivo De muerto a vivo De tejido fetal de Anenceflico. El trasplante heteroplstico, a su vez, puede ser homlogo, cuando acontece entre sujetos de la misma especie y heterlogo cuando acontece entre sujetos de especies diferentes, por ejemplo, entre animal y ser humano. PLANTEOS ANTE UN TRASPLANTE? Diagnstico de Muerte Consentimiento informado presunto Reaccin social modificacin Tringulo teraputico No comercio Presupuestos: Sociedad corporalidad Yo no tiene = principio de disolucin del cuerpo Persistencia de la identidad La comprensin cristiana del trasplante Antes de proceder a la valoracin moral del trasplante es oportuno sealar el cambio cultural que, entre los mismos cristianos, est favoreciendo, hoy, una mejor comprensin de este fenmeno. En pocas dcadas se ha dado una gran evolucin moral en esta cuestin. A los rechazos y titubeos de hace algunos aos, que casi nos hacen rer hoy, ha sucedido una aceptacin razonable. La actitud recelosa y negativa adoptada al inicio de los trasplantes se debi principalmente a que se tena una concepcin muy estrecha acerca del dominio del hombre sobre el propio cuerpo, con l que se tena tambin que resucitar ntegros. La cultura contempornea y la escatologa cristiana, hoy, han aclarado estos conceptos y encaminan la prctica del trasplante hacia el ejercicio de la solidaridad y de la caridad cristiana. Resultara extrao, hoy, que los cristianos, llamados ms que otros a encarnar el mandamiento del amor, furan los ms reacios a la solidaridad en los trasplantes. Aspectos ticos de los trasplantes Debido al progreso biotecnolgico se han vuelto ms complejos los aspectos ticos relacionados con los trasplantes, como el consentimiento informado del receptor sobre riesgos, dificultades y costos de la operacin; la libertad del donante o de los familiares; el derecho de la sociedad a extraer los rganos de los cadveres prescindiendo del consentimiento explcito, en razn del consenso supuesto de quien no lo haya negado explcitamente en vida; la licitud de la compensacin econmica; la licitud o no de los trasplantes que pueden afectar la identidad psicolgica del receptor, la legitimidad del trasplante experimental en razn de la oblatividad cristiana y la deteccin de la muerte para los trasplantes de cadver a vivo.
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Frente a la complejidad moral del trasplante creemos oportuno sealar los tres grandes principios inspiradores que se debern respetar siempre. La defensa de la vida del donante y del receptor Este principio conlleva la obligacin de la no disponibilidad del cuerpo propio, si no es por un bien mayor del mismo cuerpo (principio de la totalidad) o por un bien mayor para la misma persona. Aqu el principio de la totalidad o teraputico justifica la licitud de los trasplantes autoplsticos (tambin con carcter esttico correctivo). Para justificar los trasplantes heteroplsticos (rin, corazn, hgado...,) el principio teraputico debe conjugarse con el de solidaridad y socialidad. En otras palabras, este tipo de trasplante es lcito bajo estas condiciones: 1. el donante (vivo) no deber padecer daos irreparables para su vida y su operatividad; 2. debe haber proporcin razonable entre riesgos y ventajas; se debe garantizar una alta posibilidad de xito para el receptor, evitando aventurismos. En la medida en que se logren tcnicas que inclinen claramente la balanza de lado de las ventajas, habr menos resistencias legales y menos problemas morales; el trasplante debe resultar el nico remedio para prolongar dignamente la vida del paciente; tratndose de donante muerto la constatacin de la muerte debe ser comprobada muy claramente. 3. La defensa de la identidad personal del receptor y de sus descendientes. Este principio afirma la prioridad de la identidad psicolgica, o sea, personal respecto de la posible recuperacin de actividades biolgicas del receptor en caso de trasplante de cerebro (hipotticamente hablando), rganos genitales o de glndulas de gran relevancia para el equilibrio hormonal y biopsicolgico Del sujeto (hipfisis). Puesto que son rganos que condicionan o alteran substancialmente la identidad personal del receptor, la moral manifiesta su resistencia y reconoce la presencia de una barrera no superable. Si un trasplante llegara a provocar una grave crisis de identidad personal, sera totalmente ilcito desde el punto de vista moral. No se puede prolongar la vida o mejorarla dejando de ser nosotros mismos. La prohibicin tica ser ms clara si el trasplante, de hecho, se hace ms para curar el rgano que al individuo. 4. El consentimiento informado. Este principio se refiere a la obligacin moral que el mdico tiene de informar escrupulosamente sobre los riesgos, las consecuencias, las dificultades y la posibilidad de xito al paciente receptor del rgano y a la obligacin de no proceder sin autorizacin, o sea, sin el consentimiento formal y explcito del mismo. Cuando la extirpacin del rgano se hace de donante vivo, la obligacin del consentimiento informado se refiere tambin a l. La extirpacin de los rganos excadaveres, en s con menores problemas, desde el punto de vista moral puede ser delicado, puesto que debe darse bajo la
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seguridad absoluta del estado de muerte clnico; cerebral del donante, con el consentimiento expresado en vida por el donador muerto (o manifestado por los familiares). En ausencia del consentimiento, el bien comn, o mejor dicho, la solidaridad y la caridad pueden legitimar la intervencin de la sociedad para permitir estos trasplantes. Es obvio que tambin al Estado se le pide intervenir con una oportuna legislacin, para que tutele siempre la calidad altrustica y desinteresada de la donacin de rganos, en contra de toda forma de comercializacin posible. ARTCULO DE LECTURA Y COMPRENSIN: Trasplante de rganos Cul es el lmite? Alberto S. Sundblad Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata. Los daos faciales producidos por quemaduras graves, cirugas oncolgicas o traumatismos por accidentes pueden dejar desfiguraciones cuyas secuelas fsicas y psicolgicas son devastadoras. En estos casos, cuando la piel, los msculos y eventualmente los huesos de la cara son daados severamente, ni el mas brillante cirujano puede recuperar las expresiones faciales caractersticas de cada persona. Con estas consideraciones el nmero del 6 de julio de 2002 del Lancet1, bajo el ttulo Face transplantation-fantasy or the future? comenta una reunin del Plastic Surgical Research Council que tuvo lugar en Boston en abril de 2002 en donde se trat el trasplante facial. El comentario destaca que a pesar del impacto emocional que tendr sobre el receptor portar el rostro de alguien que ha muerto, sta parece ser la nica solucin en casos de severa desfiguracin, y recomienda a los cirujanos trabajar para desarrollar la tcnica del trasplante de cara. Desde que Alexis Carrel desarroll en 1902 la tcnica de sutura vascular, el trasplante de rganos no ha cesado de expandirse. Por el momento las barreras tcnicas e inmunolgicas estn poniendo lmites a la lista de rganos trasplantables, pero la superacin de estos obstculos es slo cuestin de tiempo. Hoy se trasplanta esperma, vulos, sangre, crnea, hueso, mdula sea, piel, rin, hgado, corazn, pulmn, pncreas, intestino, extremidades y seguramente la lista continuar amplindose. Tambin los tejidos fetales de los abortos electivos, tejidos inmunolgicamente naive, estn siendo utilizados en trasplantes experimentales. Entre ellos el tejido nervioso para el tratamiento del Parkinson. Una pregunta que surge es hasta cul rgano podr ser trasplantado sin que cambie la identidad personal? Cuando tcnicamente el injerto de rganos del sistema nervioso central sea posible, se establecer dnde est el yo que no podr ser reemplazado? ser necesario definir con precisin el asiento fsico de la conciencia, la afectividad y la comunicacin? se podr trasplantar el
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cerebelo o la mdula pero no el cerebro? Los avances de la biotecnologa hacen pensar que algn da estas y otras preguntas necesitarn respuesta. La reciente historia muestra que la tica y la filosofa han quedado a la zaga del avance de la ciencia. Los experimentos con animales transgnicos que pueden recibir cualquier rgano sin rechazarlo, la clonacin u otras investigaciones menos publicitadas realizadas con clulas madres, van poniendo a la biotica en un tembladeral. La ciencia moderna encandila con sus hallazgos pero simultneamente va abriendo conflictos morales que estn lejos de resolverse. La expansin del conocimiento mas all de los controles ticos, el deslumbramiento por la inmediatez tecnolgica y el afn de lucro que envuelve a buena parte de los adelantos mdicos conducen a un futuro en donde un debate ms profundo y menos utilitario ser inevitable. Hasta ahora el consenso ha permitido salvar los aspectos filosficos, ticos, legales y sociales que implican la definicin de muerte2. Esta convencin, al fijar la muerte cerebral y no el cese de las funciones cardiorrespiratorias como punto final, permiti suspender el soporte vital en algunos casos y di lugar a la expansin de los trasplantes cadavricos3. El potencial trasplante de rganos del sistema nervioso central podra requerir un doble estndar: muerte cardiopulmonar para trasplante de sistema nervioso y muerte cerebral para trasplante de otros rganos. Casos hipotticos de personas accidentadas con lesiones torcicas o abdominales incompatibles con la vida podran algn da convertirse en donantes de tejido nervioso para pacientes en coma por dao enceflico irreversible. En estos casos el donante del encfalo sera en realidad el receptor de un nuevo cuerpo. Quien ha visto los efectos de los trasplantes de rganos no puede menos que bendecir el desarrollo de esta tcnica. Donar rganos es dar vida y la donacin es un gesto que ennoblece al donante. Por aadidura, un milagro ha hecho que caminando sobre los escombros del sistema sanitario de nuestro pas, los trasplantes de rganos sigan hoy funcionando con eficiencia. Slo que a veces uno se pregunta: cul es el lmite? 1.HettiaratchyS, Butler PEM. Face transplantation - Fantasy or the future.Lancet2002; 360: 5-6. 2. Ad hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968; 205: 337-40. 3. Gherardi CR. La muerte intervenida. De la muerte cerebral a la abstencin o retiro del soporte vital. Medicina (Buenos Aires) 2002; 62:279-90
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BIOTICA EN EL NIO Y ADOLESCENTE. "No hay obligacin sagrada que la que el mundo tiene para con los nios. No hay deber mas importante que velar por que sus derechos sean respetados, su bienestar este protegido, sus vidas estn libres de temores y necesidades y puedan crecer en paz".
Kofi A. Annan Secretario General de las Naciones Unidas
La biotica es el estudio sistemtico de la conducta humana en el campo de las ciencias biolgicas y la atencin en la salud, en la medida en que se aplique bajo la luz de los principios y valores morales. Es la disciplina que trata de humanizar las ciencias biomdicas y favorecer un trato acorde a la dignidad humana (1). El termino de biotica es un neologismo, traducido del idioma ingles por Potter hace tres dcadas a travs de su libro Bioethics, Bridge to the future, es decir puente hacia el futuro, relacionando las cuestiones ticas con las ciencias biolgicas (2). En la dcada de los 70 se crea en los Estados Unidos de Amrica, el instituto Kennedy cuya finalidad era propiciar los estudios de la tica con la reproduccin humana. Hace mas de 2500 aos, en la antigua Grecia, Hipcrates, con el Juramento Hipocrtico, inicia la tica, con uno de los primeros documentos deontolgicos de la historia de la humanidad. JURAMENTO HIPOCRTICO: APLICAR LOS REGMENES EN BIEN DE LOS ENFERMOS, SEGN MI SABER Y ENTENDER Y NUNCA PARA MAL DE NADIE. EN CUALQUIER CASA QUE PENETRE LO HAR POR EL BIEN DE LOS ENFERMOS, EVITANDO TODO DAO VOLUNTARIO. Tambin, Scrates, en la antigua Grecia, afirmaba que las persona se enriquecan con el razonamiento, pero especialmente basado en los principios morales. Todo ser humano puede enriquecer su propio razonamiento moral. El ejercicio de la pediatra se fundamenta no solo en la relacin medicopaciente, humanista y personal sino que en los actuales momentos esta basada en los derechos fundamentales de la sociedad y en especial del nio y del adolescente, de tal manera que su ejercicio profesional est socializado. La prctica peditrica esta basada en la tica y slidos principios morales. La tica mdica se fundamenta: En la relacin mdico-paciente. Toma al mdico como el eje rector de las decisiones. Utiliza como principios: Curar el dolor. No daar. Respeto al secreto profesional. La Biotica se fundamenta:
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Sociedad. Equipo de salud-paciente. Las decisiones pueden ser tomadas por el Comit de Etica. El paciente toma parte en las decisiones.
Desde la dcada de los setenta se han desarrollado unos principios que rigen la conducta tica en medicina y que obran como aquello que hay que cumplir prioritariamente. Estos principios fundamentales de la Biotica se basan en la tica de mnimos: justicia y no maleficencia, y la tica de mximos: la autonoma y la beneficencia (3). As tenemos que el principio de justicia afirma que todos los seres humanos tienen iguales derechos para alcanzar su pleno desarrollo. Es dar a cada quien lo que le corresponde de acuerdo a lo que considera ticamente correcto o apropiado, esto conlleva a lograr la distribucin equitativa de las cargas y de los beneficios que se generan en una sociedad y por lo tanto tomar medidas especiales para proteger los derechos y el bienestar de los mas dbiles, tales como, los nios y adolescentes. En este apartado se incluyen los Derechos del Nio, cuyo texto oficial fue aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas del 20 de noviembre de 1959 (4) y ratificados 30 aos despus en la Convencin de las Naciones Unidas. Venezuela ha suscrito este Documento, que contempla aspectos tan complejos como el establecimiento del derecho intrnseco a la vida, proteccin contra toda forma de violencia, atencin especial a nios privados de su medio familiar y proteccin contra todo tipo de explotacin o abuso. La no maleficencia es el principio de no hacer dao, algunos autores la consideran incluida en el principio de la beneficencia. El principio de autonoma, el respeto por las personas, se basa en la capacidad del individuo de ser autnomo, de ser capaz de dar forma a su vida, de tomar sus propias decisiones de acuerdo a sus principios. Se respeta, pues, la capacidad de la autodeterminacin de las personas y se protege a las personas con disminucin de su autonoma, dependientes o vulnerables, como lo son los nios y adolescentes. La beneficencia es la obligacin que tiene todo ser humano de hacer el bien a los dems, causando el mximo de beneficios y el mnimo de daos. Es un principio amplio que de un lado destaca los elementos que implica una accin de beneficio como son, prevenir el mal o dao, contrarrestar el dao y hacer o fomentar el bien y por otra parte, insiste en la necesidad de omitir actos que puedan causar un dao o perjuicio. Este ltimo aspecto de la beneficencia es el que algunos autores expresan como un principio separado con la denominacin de no maleficencia (no hacer dao), siguiendo lo que Hipcrates consign como primordial en el ejercicio de la medicina con el dictum "primun non nocere", es decir: "primero no hacer dao". Se trata de la bsqueda del mayor bien para el paciente. La relacin mdico-paciente en Pediatra, rene tres componentes: el pediatra, el nio y su familia y la sociedad. El nio y su
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familia actan guiados por el principio moral de autonoma; el pediatra por el de beneficencia; y la sociedad por el de justicia. El respeto por la autonoma no es equivalente a beneficencia. El Pediatra se encuentra en una situacin privilegiada para consolidar su afn de servicio, proporcionar beneficio y hasta rescatar de la muerte a nios en peligro. El pediatra entre otros profesionistas deber de velar porque los Derechos de los Nios se observen y se respeten ya que lo que se encuentre brillantemente elaborado y redactado en leyes, cdigos y declaraciones dista mucho de llevarse a cabo en numerosas ocasiones (5) Al siglo XX se le ha considerado como el "Siglo de la infancia" dada la gran transformacin de toda la sociedad y el avance significativo en los derechos del hombre especialmente en lo referente a la infancia. En 1959, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la DECLARACIN UNIVERSAL DE LOS DERECHOS DE LOS NIOS que consta de diez puntos (Declogo), que reconocen los derechos a (4): 1. Igualdad sin distincin de raza, credo o nacionalidad. 2. Proteccin especial para su desarrollo fsico, mental espiritual y social. 3. Nombre y una nacionalidad. 4. Salud, a la alimentacin, vivienda y al recreo. 5. Educacin y cuidados especiales para el nio fsica y mentalmente disminuido o con impedimento social. 6. Comprensin y al amor por parte de los padres y la sociedad. 7. Recibir educacin gratuita y disfrutar de los juegos. 8. Ser el primero en recibir ayuda, proteccin y socorro en caso de desastre. 9. Ser protegido contra el abandono y la explotacin en el trabajo. 10. Formarse en un espritu de solidaridad, comprensin, amistad y justicia entre los pueblos. Si se respeta y se lleva a cabo el declogo de los Derechos de los Nios y la Declaracin Universal de los Derechos de los Nios se estar protegiendo cabalmente la esfera bio-psico-social del nio. ANTECEDENTES IMPORTANTES :(5) 1904. Ley de Proteccin a la Infancia. 1947. La ONU crea la UNICEF (Fondo Internacional de las Naciones Unidas para la Infancia). 1959. Declaracin Universal de los Derechos de los Nios. 1973. La ONU aprueba el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos. 1979. Ao Internacional del Nio. 1986. Carta de los Derechos del Nio Hospitalizado. 1989. La Asamblea General de las Naciones Unidas aprueba la Convencin de los Derechos de los Nios. 2000. Coloquio Internacional de Biotica y Derechos en Mnaco. Declaracin de Mnaco.
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Hoy el discurso sobre los derechos del nio propone la consideracin del eje crecimiento-desarrollo a fin de plantear la importancia de la promocin integral. El nio se constituye, desde la perspectiva de los derechos, en un ciudadano pleno, al cual se le debe respeto, consideracin y proteccin y es el Pediatra el llamado a defenderlo, entre otros profesionales de la sociedad. BIBLIOGRAFIA: 1. Loene S. Biotica en la pediatra general. Medicina y tica. 1992; 3(4):391407 2. Potter V. R. Biotehics bridge to the future. Englewood Cliffs, N.J: PrenticeHall Inc, 1971. 3. Diccionario Academia Avanzado de la Lengua Espaola. Fernndez Ed. Mxico. 1993. 4. Convencin sobre los Nios. Asamblea General de la ONU. 20 de noviembre de 1989. 5. Garca GE. Los derechos de los nios. Cuadernos de biotica. 2000; 1:88-94
Dra. Maria Rosario Rossell Pineda-Doctora en Ciencias Mdicas. Pediatra. Prof. Titular de LUZ. Junta Directiva Central de la SVPP
El dilema tico en pediatra surge cuando la decisin de los padres parece no defender los intereses del nio, sino sus propios intereses. El asumir la decisin por la falta de autonoma no implica el derecho a tomar cualquier decisin, sino la responsabilidad de defender los mejores intereses del infante. Cuando esta circunstancia se presenta, aparece a la luz del mdico: el principio de beneficencia. En virtud de este principio el mdico se ve obligado a proporcionar y ofrecer a los pacientes lo mejor para ellos desde la perspectiva de la medicina curativa y preventiva. Cabe, sin embargo, reiterar que en casos de urgencia y sin posibilidad de saber la opinin de los padres o tutores, el mdico est obligado a actuar defendiendo los intereses de los nios, de acuerdo a su juicio profesional. En cuanto al principio de justicia el mdico responsable del nio enfermo est obligado a defender el derecho que ste tiene de acceder a la mejor atencin que requiere. Rescatar su salud o a morir de una manera digna. (18) Esto implica la igualdad en la atencin mdica de los nios, el rechazo a la discriminacin y poner su mayor esfuerzo para brindarle una atencin de calidad, independientemente de su capacidad econmica o su nivel social. Si bien esto concierne al sistema de salud, los mdicos deben luchar por hacer realidad estos preceptos.
LA BIOTICA Y SU EXPRESIN EN LA TERCERA EDAD.

El envejecimiento como fenmeno biolgico, histrico y social tiene sus propias particularidades en cuanto a moral se refiere. La actividad del anciano esta dirigida a su autoafirmacin, que puede o no corresponderse con lo que el grupo social al que pertenece espera de el y que pueden no estar totalmente
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esclarecidas pues las normas morales establecidas para una generacin pueden no serlo para otra. Como puntos de anlisis para los problemas morales del anciano pudieran considerarse los siguientes los siguientes dilemas bioticos en la vida del adulto mayor: 3, 4, 5 La relacin anciano-anciano: en este aspecto se pueden generar conflictos dependientes de la rigidez que caracteriza a esta etapa de la vida as como de la experiencia previa acumulada y el grado de desarrollo intelectual y espiritual que haya alcanzado cada uno en particular, en resumen, en dependencia del grado de autoestimadel anciano este reaccionara ante el medio que lo rodea, esta cualidad, como veremos mas adelante, va a ser determinante en todas las esferas de la vida.6 La relacin anciano-grupo social : a travs de la historiala relacin del anciano con sociedad ha variado, esta se ha movido desde la franca veneracin, en algunas culturas, hasta la visin de ser no productivo y consumidos. El anciano soporta constantemente la presin de la sociedad sobre si mismo, en los momentos actuales en que se rinde culto a la velocidad, la tecnologa, la eficiencia y la juventud se olvidan con frecuencia la sabidura y la experiencia, se establecen as conflictos en cuanto al papel social de individuo de la 3era edad 3 La relacin anciano-familia: los conflictos se generan a partir de las diferencias generacionales, entremezclados con aspectos afectivos que matizan este tipo de relacin, pueden tener un espectro caracterstico muy amplio que puede ir desde la sobreproteccin hasta el maltrato 2, 3 La relacin anciano-trabajadores de la salud: el adulto mayor es un ser con grandes necesidades insatisfechas y trastornos en ocasiones invalidantez que abren las puertas a situaciones legales y ticas, esto puede llegar a colocar al trabajador de salud en situaciones de conflictoque rara vez pueden ser solucionadas solo con los conocimientos tcnicos fundamentalmente si tenemos en cuenta que la la salud es el pleno disfrute biolgico, psicolgico y social de la existencia. El mdico, movido por los principios de beneficencia-no maleficencia, y casi siempre desde una posicin paternalista, rara vez -aunque se lo proponga- conseguir alcanzar una relacin dialgica. El anciano enfermo que acta bajo el impulso de su autonoma, tomar en ocasiones una decisin precipitada, conservadora en exceso o errnea, atendiendo a criterios de salud adquiridos durante una larga existencia y que generalmente son de muy difcil modificacin. Se generan conflictos que atentan contra la autoestima, la percepcin de la propia salud y la satisfaccin de los serviciosrecibidos; cuestiones que plantean al mdico nuevas interrogantes al dar origen a depresiones reactivas de difcil manejo 2 El anciano ante la institucionalizacin: La influencia de la realidad socioeconmica en la calidad de vida del anciano, revelan elementos de inters que demuestran la necesidad de intervencin multisectorial en estos problemas, que pueden llegar a constituir barreras si no se toman las medidas
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necesarias para su solucin. Se generan conflictos que atentan contra la autoestima, la percepcin de la propia salud y la satisfaccin de los servicios recibidos en el anciano institucionalizado. El discurso biotico, referido a las experiencias comunes del adulto mayor, ha tendido a focalizarse en los temas conflictivos que se originan en la atencin de largo plazo, el principal valor que este discurso sustenta es el de autonoma, entendida como auto-direccinal introducir la cultura, la corporalidad y la subjetividad del anciano, la biotica del cuidado de largo plazo se desplazar hacia un concepto de tica y adulto mayor 5, 6, 7 El anciano en fase terminal y la " muerte digna." :La aplicacin de los principios de la biotica, disciplina que se ha considerado como "conflictiva", y que se desarrolla bajo la premisa de la autonoma del paciente6 se hace imprescindible ante los dilemas del final de la vida. Los adelantos en la tecnologa puestos a disposicin de la asistencia medica hacen que se puedan mantener las funcionesvitales durante periodos prolongados de tiempo en pacientes con muerte cerebral, estados vegetativos persistentes o enfermedades terminales. El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicacin de medidas sencillas con el menor riesgo, costoy molestias posibles, evita el encarnizamiento teraputico, lo que se denomina adistanasia, que permite una muerte con dignidad, estos pacientes pueden tratarse en hospitalizacin, cuartos aislados y an en su domicilio. Los trminos de Eutanasia, Distanasia y Suicidio asistido vienen a conformar dilemas que solo pueden ser resueltos a travs de la biotica. 7, 8 Las institucionesde salud deben perfeccionar la atencin al adulto mayor, consideramos que la atencin diferenciada al anciano, incluyendo el ingreso a las unidades de Terapia, debe ser seriamente revisado con el objetivo de obtener la verdadera geriatrizacion de las instituciones de salud. Conclusiones La sociedad tiene que prepararse para asumir un adulto mayor diferente en del que aun no hemos descubierto todas sus potencialidades. Recomendaciones Promover la discusin de los dilemas bioticos del adulto mayor en el seno de los crculos de abuelos, las casa de atencin a la mujer y a la familia, hogares de ancianos y toda las instituciones que de una forma u otra estn actualmente o estarn en el futuro ligados de alguna manera a las actividades de este grupo poblacional. Bibliografa 1. Garca LA y Rodrguez R. Captulo 16 Abatimiento funcional. En Rodrguez R, MoralesJJ, Encinas JE, Dhyver C, Trujillo Z. Geriatra. McGrawHill Interamericana, Mxico,D.F., 2000: 74-77. 2. Rodrguez R, Morales JJ, Encinas JE, Dhyver C, Trujillo Z. Captulo 63 Controversias y trminos difciles en geriatra. En Rodrguez R, Morales JJ,
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Encinas JE, Dhyver C, Trujillo Z., Geriatra. McGraw-Hill Interamericana, Mxico, D.F., 2000:310-14. 3. Kottow MH. Introduccina la biotica. Santiago de Chile: Editorial Universitaria, 1995:137-48. 4. Couso Seoane C., Zamora Aglada M., Puron Iglesias I., del Pino Boytel I.La biotica y los problemas del adulto mayor MEDISAN 1998;2(3):30-35 5. HOLSTEIN, Martha Beller. PRISMAS MORALES: TICA Y ADULTO MAYOR. Acta bioeth., 2001, vol.7, no.1, p.43-55. ISSN 1726-569X 6. Snchez-Caro J. La ley sobre la autonomia del paciente y y su repercusin en las Comunidades autonomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202 7. De Empaire Yanes G. Dilemas en la toma de decisiones en el paciente critico. Cuadernos de Programa Regional de Biotica. OMS 2002 8. Turner L. Bioethics in pluralistic societies. Med. Health Care Philos. 2004; 7(2):201-8.
LA BIOTICA Y LOS PROBLEMAS DEL ADULTO MAYOR

Dr. Clemente Couso Seoane, 1 Dra. Maribel Zamora Anglada, 2Lic. Ileana Purn Iglesias 3 y Dra. Ins Aurora del Pino Boytel.4
Resumen Se realiz una revisin bibliogrfica de los materiales disponibles sobre algunos aspectos generales de la biotica; se exponen adems criterios de los autores acerca de su aplicacin en el anciano. Se seala la carencia de trabajos sobre la aplicacin de dichos principios en estos pacientes con particularidades que pueden ser origen de conflictos para el personal que los atiende; se analizan algunos de ellos. Se destaca la trascendencia de los preceptos discutidos en relacin con el paciente de edad avanzada. Descriptores: BIOTICA; ANCIANO _______________ Introduccin Desde la aparicin del trmino biotica en la dcada de los setenta, se ha puesto nfasis en la calidad de vida de pacientes que, gracias al desarrollo de la ciencia, en aos anteriores no tendran otra posibilidad que la muerte y ahora son objeto de muchos debates. Estos progresos a su vez, condicionan la aparicin de circunstancias que obligan al hombre a plantearse nuevas interrogantes en el orden tico de la justicia sanitaria y del derecho a la salud en la que cada individuo posee carcter autnomo.1 Una mirada dirigida hacia las publicaciones actuales sobre el tema que se ha sealado, permite evidenciar la escasez de material destinado a tratar las particularidades, que en el terrero de la biotica debe enfrentar el profesional de la salud que se ocupa de la atencin a la creciente proporcin de la poblacin que sobrepasa la sexta dcada de la vida. El presente trabajo tiene como propsito plantear algunos de los problemas que desde el punto de vista biotico enfrenta el profesional que debe brindar atencin de salud a los ancianos, teniendo en cuenta los criterios actuales. Desarrollo Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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En el campo de la tica se nos ha legado dos tradiciones significativas: una de ellas proviene de Kant, que enfatiza los deberes de las personas entre s, y la otra ha puesto el acento en las cualidades del agente moral y suele encontrarse aludido en el concepto virtud. El carcter virtuoso es el resultado de un hbito virtuoso; de ah la doble connotacin de la propia voz tica, que se refiere tanto al hbito y la costumbre como al aspecto moral, siendo este resultado de un sabio cultivo de la naturaleza humana a travs del conocimiento y del ejercicio. 2 Es la biotica una forma de la tica aplicada a la salud, especialidad de la tica clsica concebida como "ciencia de la moral". A travs de este enfoque hoy se emprende la bsqueda de una "globalizacin" que incluye aspectos econmicos, polticos y tecnolgicos, los cuales se suman a los conceptos morales en un todo armnico.3 En el campo de la moralidad resulta para muchos controvertido el hecho de la determinacin objetiva de ella; pero, teniendo en cuenta que la moralidad es aquella cualidad de los fenmenos sociales que se expresa en la connotacin que tiene para el hombre la relacin con sus semejantes; entonces, la determinacin subjetiva cae por su propia base al considerar que la moral es un fenmeno espiritual influido adems por la vida del individuo, su fortaleza y acondicionamiento social. 4 El envejecimiento como fenmeno biolgico y psicosocial e histrico tiene sin duda aspectos especficos en cuanto a los problemas morales que plantea, en tanto la actividad del individuo senescente expresa una bsqueda de su autoafirmacin que puede o no corresponderse con lo que el grupo social al que pertenece espera de l, y que a su vez no siempre est bien definido, debido a que las normas morales que, como conjunto, estn vigentes para una generacin a menudo no se corresponde exactamente a las que prescribe en la siguiente. En la discusin sobre la vejez encuentran lugar tanto el hbito y la costumbre como el carcter moral debido a ello. Como puntos de anlisis para los problemas morales del anciano pudieran considerarse los siguientes: La relacin anciano-anciano La relacin anciano-grupo social La relacin anciano-familia La relacin anciano-trabajadores de la salud. El anciano ante la institucionalizacin El anciano y su relacin con la alta tecnologa El anciano en fase terminal y la "muerte digna." En la relacin anciano-anciano se generan conflictos que parten de la rigidez de criterios propia de este perodo de la existencia, ya sea que la posicin del individuo en cuestin est a favor o en contra de las costumbres vigentes. Un ejemplo de este tipo de anlisis lo encontramos en el trabajo que recientemente introduce el concepto de "conducta moral de salud", donde se
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explora la relacin de ancianos entre s y de stos con sus familias, que demostr un deterioro de la moralidad evidenciado en la dbil sustentacin de normas y conductas por parte del anciano y de sus familiares, lo que hace que cualidades como dignidad, respeto, autoestima, autocontrol y normatividad, estn dbilmente representadas, siendo, como es obvio, imprescindibles en la lucha por la salud personal. En la relacin anciano-familia, aparecen elementos que se introducen a partir de las diferencias intergeneracionales en las que se entremezclan elementos afectivos que, positivos o negativos, matizan la relacin en cada caso y van desde la sobreproteccin hasta el maltrato y la franca violencia que dan lugar a violaciones de la tica que puede tener influencia determinante en la salud del anciano. 5 La relacin anciano-grupo social ha variado a travs de la historia, desde la reverencia propia de las culturas ms antiguas en las que la tradicin oral confera al anciano un papel de elemento indispensable para la conservacin de la identidad del grupo humano, hasta la concepcin del individuo mayor como consumidor no productivo, al que es necesario eliminar, caracterstico de algunos grupos de esquimales. En los comienzos de la presente dcada se introdujo el termino "Envejecimiento sociognico" para expresar la presin ejercida por el grupo social sobre el anciano; hoy, cuando se rinde culto a la velocidad, la tcnica, la eficiencia y la juventud, se olvida con frecuencia el valor de la experiencia y la sabidura de lo vividopresente en los ancianos, que se niegan a reajustar su existencia a normas que no concuerdan con su ritmo biopsicosocial instituido en otras circunstancias socioculturales. Se establecen as conflictos en cuanto al papel social del anciano en el mundo actual. 6 Al analizar la relacin del anciano con los trabajadores de la salud, considerando al paciente adulto mayor como individuo dbil, en ocasiones indefenso, con grandes necesidades insatisfechas y trastornos invalidantes que lo hacen dependiente de los dems, surgen con frecuencia aspectos legales y ticos que ofrecen aristas particulares y colocan al trabajador de la salud que brinda sus servicios a personas de este grupo ante algunos problemas cuya solucin requiere de un profundo anlisis y una preparacin particular en cuanto a los principios bsicos de la especialidad. Su carencia plantea para el mdico nuevos elementos en el anlisis tico de la atencin de salud al anciano. 7 Rara vez se hallan soluciones simples que dependen solamente de un conocimiento tcnico y de mayor o menor grado de informacin, especialmente cuando las dificultades surgen en personas con mltiples enfermedades crnicas y discapacidades en un entorno sociofamiliar que no puede garantizar las demandas de tal individuo, si se aspira a encontrar las soluciones alternativas que permitan preservar y promover el bienestar del paciente teniendo en cuenta las perspectivas, criterios y aspiraciones de ste, sin
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olvidar que la salud es el pleno disfrute biolgico, psicolgico y social de la existencia. Para lograr dicho bienestar se impone un flujo bidireccional de informacin, adems del conocimiento de la realidad integral del paciente, lo que unido a una adecuada preparacin profesional permitir alcanzar una decisin informada correcta. 8 Resulta inevitable la eventual aparicin de desacuerdos, que son solubles a travs de una mejor informacin mutua; si existe incompetencia por parte del paciente, es necesaria la designacin de un tutor con toda la complejidad que esto puede entraar. Tambin es posible que se produzcan desacuerdos entre el personal de la salud y pacientes competentes que pueden decidir la terminacin de la relacin mdico-paciente. Esta decisin por parte del mdico impone la necesidad de notificar debidamente a los interesados, a la vez que se indica al paciente que puede consultar a otro mdico, o dar un margen de tiempo para que l mismo elija otro. La aplicacin de los principios de la biotica, disciplina que se ha considerado como "conflictiva", y que se desarrolla bajo la premisa de la autonoma del paciente, mientras no se demuestre lo contrario, se hace particularmente interesante si se toma en cuenta que la relacin de salud con un anciano debe ser llevada adelante por el profesional de la salud. En tales casos se tiene en cuenta no slo la intervencin propia y la del paciente, sino que adems invariablemente intervendrn otros elementos como la familia, ms o menos bien informada y con la mejor intencin, los rganos de la seguridad social, de justicia, y el sistema de salud sin considerar la eventual participacin de las redes de apoyo formal e informal, por lo que pueden producirse discrepancias entre las partes interesadas en el manejo del problema, ya sea enfermedad, discapacidad, el cambio de status y roles del anciano posjubilacin, o aun por problemas del espacio domstico y social del anciano que asiste a solicitar atencin de salud. El mdico movido por los principios de beneficencia-no maleficencia, y casi siempre desde una posicin paternalista o contractual, rara vez -aunque se lo proponga- conseguir alcanzar una relacin dialgica. El anciano enfermo que acta bajo el impulso de su autonoma, tomar en ocasiones una decisin precipitada, conservadora en exceso o errnea, atendiendo a criterios de salud adquiridos durante una larga existencia y que generalmente son de muy difcil modificacin. La familia y el grupo social cuyo criterio se rige por el principio de justicia y con motivaciones que pueden ser la ms pura bsqueda de lo mejor para solucionar el problema de salud del anciano, hasta el deseo expreso de dar por terminado un "enojoso problema" y pasando por la ms absoluta indiferencia, a menudo entorpecen la buena marcha de la relacin entre el mdico y el anciano. Se pretende violar la confidencialidad al cuestionar la competencia o incompetencia del anciano, ejerciendo as presin sobre las decisiones del mdico. 9
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La influencia de la realidad socioeconmica en la calidad de vida del anciano, estudiada recientemente en nuestro medio por Del Pino, Samn y Delisle, revelan elementos de inters que demuestran la necesidad de una intervencin multisectorial en estos problemas, que pueden llegar a constituir barreras si no se toman las medidas necesarias para su solucin. Se generan conflictos que atentan contra la autoestima, la percepcin de la propia salud y la satisfaccin de los servicios recibidos; cuestiones que plantean al mdico nuevas interrogantes al dar origen a depresiones reactivas de difcil manejo. 10 - 12 Ante el anciano que muere y que recibe atencin mdica se abre el captulo del paciente terminal y la muerte digna, tema que ha sido ampliamente tratado en la literatura actual. A estos problemas se aade el conflicto al decidir entre la atencin domiciliaria ofrecida por su familia si la posee, o por manos extraas en el caso del anciano sin amparo filial, contra la realidad de la atencin hospitalaria que garantiza elevada calidad tcnica, pero introduce el riesgo de confusin aguda por inmovilidad y estrs, al reducir a la mnima expresin el intercambio afectivo en el anciano en un medio que le es totalmente ajeno. 13 Estas consideraciones llevan a buscar en la biotica (como disciplina necesaria para regular las acciones de intervencin que puede realizar el trabajador de la salud sobre el anciano, garantizando a travs de su aplicacin la primaca de lo bueno), una herramienta imprescindible para ofrecer su atencin al hombre de hoy y de las generaciones futuras en las que la proporcin de ancianos debe ocupar un espacio abrumador y en las cuales sus demandas y conflictos pueden ejercer profunda influencia en el equilibrio socioeconmico del grupo humano al que pertenezca, por lo que se impone el estudio de sus necesidades y posibilidades, no slo como sector de elevado consumo sino como posible gestor de las soluciones para sus propios problemas. Referencias 1. Kottow MH. Introduccin a la biotica. Santiago de Cuba: Editorial Universitaria, 1995:51-76. 2. Biotica y vejez. El proceso de desvalimiento como constructo biogrfico. En Biotica 2. Santiago de Chile, 1996. 3. Schramm FR. Nuevas tendencias en Biotica en: OPS-OMS: Cuadernos del programa regional de Biotica OPS-OMS, No. 4, julio 1997:13-23. 4. Lpez Bombino L. Estudios ticos. Seleccin de Lectura I. Facultad de Filosofa e Historia Universidad de La Habana, 1987:13-36. 5. Purn Iglesias I. La conducta moral de salud del senescente. Santiago de Cuba: ISCM, 1997. 6. Devesa Colina E, Rodrguez Fernndez MM, Hernndez Moneja G, Dedeu Martnez A. El envejecimiento como problema. Rev Cubana Salud Publica 1993;19(2):93-9. 7. Piwonka de AMA, Bustos DI, Gaete QE, Urrutia BM. Saber bien para hacer bien. En:OPS-OMS. Bol Of Sanit Panam 1990;108(5 y 6):426-30. 8. Lara M del C, de la Fuente JR. Sobre el consentimiento informado. En: OPSOMS. Bol Of Sanit Panam 1990;108(5 y 6):439-44.
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9. Kottow MH. Introduccin a la biotica. Santiago de Chile: Editorial Universitaria, 1995:137-48. 10. Pino Boytel IA del. Evaluacin integral de la poblacin anciana del Consejo Popular "Los Maceo". Santiago de Cuba: ISCM-SC, 1996. 11. Samn Rodrguez E. Accidentes en el Hogar, su repercusin en la calid ad de vida de los ancianos. Consejo Popular "Los Maceo" .Santiago de Cuba: ISCM-SC, 1997. 12. Delisle Grin A. Calidad de vida del adulto mayor en el Hogar de Ancianos Dr. Mario Muoz. Santiago de Cuba: ISCM-SC, 1997. 13. Marn LPP. Etica. En: Anzola Prez E, et al. La atencin a los ancianos: un desafo para los aos noventa. OPS-OMS. Washington, DC., 1994:389-95 (Publicacin cientfica nr 546). Dr. Clemente Couso Seoane. Calle 4 # 158 altos, Reparto Santa Brbara, Santiago de Cuba. 1 Especialista de II Grado en Geriatra. 2 Especialista de I Grado en Geriatra. 3 Licenciada en Filosofa. Master en Atencin Primaria de Salud. Profesora Instructora. 4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atencin Primaria de Salud.
TICA, BIOTICA Y CIENCIAS AGRARIAS. INSTITUTO BIOTICA. UNIVERSIDAD CATLICA DEL URUGUAY
DE
TICA
En el presente capitulo se brindaran algunas definiciones de conceptos bsicos de biotica, de sus cometidos, de algunas de las corrientes de pensamiento que vinculan lo ambiental con lo tico. Finalmente se har mencin de algunas situaciones de particular relevancia que mereceran atencin y un breve comentario sobre la importancia de las reglamentaciones internacionales Albert Schweitzer dice: El gran error de toda tica ha sido, el creer que debe ocuparse slo de la relacin del hombre con el hombre, porque el ser humano est en relacin permanente con el ambiente y el resto de seres vivos que tienen que ser respetados y considerados en todas sus dimensiones. 1. Definiciones de Biotica y sus cometidos La biotica es el estudio de las elecciones morales resultantes de la participacin humana en la vida. Incluye la evaluacin de los riesgos y beneficios del accionar humano en la vida, en particular de las tecnologas... (Darryl Macer, Bitechnlogy and Development Monitor ) Competen a la biotica todos aquellos dilemas referidos a la vida, ya sean los de tipo medico, quizs en estos estn los ms conocidos como el aborto o la eutanasia, pero tambin se vincula a los problemas que se generan en las
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reas del medio ambiente en lo que refiere al agro, las reservas de biodiversidad, el manejo de animales, la investigacin gentica, las nuevas tecnologas. La biotica tiene sus comienzos en la dcada de los sesenta el rea medica en Estados Unidos, en la actualidad es comn que se conformen equipos multidiciplinarios con el objetivo de educar, orientar y asesorar en dilemas y criterios bioticos. 2. Diferentes corrientes ticas y el medio ambiente En los tiempos actuales vemos como da a da se descubren diferentes e impensadas respuestas del ambiente a la accin del hombre sobre este, as es como la contaminacin, mayoritariamente producida en el hemisferio norte afecta la capa de ozono en el polo sur, o la tala del Amazonas tiene efectos climticos en zonas alejadas. Todo esto parece echar por tierra la idea que el hombre, mediante la tcnica, era capaz de ordenar las fuerzas naturales en cualquier sentido y en su provecho pero que a su vez la naturaleza era capaz de absorber esos cambios sin mayores perjuicios. Las primeras seales de toma de conciencia del problema ambiental a escala planetaria surgen en la dcada de los setenta donde se destacan: la Conferencia de las Naciones sobre el Medio Ambiente en Estocolmo en la cual se plantea por primera vez el derecho del hombre a un Medio Ambiente sano. Ms adelante el informe Bruntland de las Naciones Unidas de 1987 incluye la propuesta de un desarrollo sostenible y en la Cumbre de presidentes de Ro de Janeiro de 1992 donde se plantearon y discutieron problemas como el calentamiento global de la atmsfera, desarrollo y medio ambiente, biodiversidad, etc. En la actual situacin se puede decir sin mucho temor a equivocarse, que cualquier accin del hombre podra tener un efecto sobre el ambiente que afectara a futuras (o no tan futuras) generaciones. Asi es que podemos afirmar parafraseando a D. Macer que, las elecciones que el hombre hace en su actuar ante la naturaleza modificando el ambiente, sus riesgos y beneficios siempre incluyen disyuntivas bioticas que merecen mucha atencin. Sobre la base de la anterior premisa podemos preguntar debe permitirse la explotacin, de zonas, que son reservas de diferentes especies, en beneficio de poblaciones pobres?, Qu debe pesar ms, aumentar la produccin de alimentos o la contaminacin del medio ambiente?. Las respuestas a este tipo de preguntas debemos buscarlas en las diferentes corrientes de pensamiento tico, sus orientaciones en cuanto a valores y las consecuentes formas de actuar respecto al ambiente.
Biotica y Medio Ambiente*

*Tomado de la presentacin tica y ambiente, Ctedra Ambiental del Uruguay, Ateneo de Montevideo, Mayo 2000 Contenidos:
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Biocentrismos, iusnaturalismos, Ecologa profunda o Radical: Emotivismo, holismo,antropocentrismos, utilitarismo, antropocentrismo dbil. Biocntrismos o Iusnaturalismos a) Iusnaturalismo clsico: Sus cimientos se encuentran en los autores griegos Aristteles y Platn, se distinguen dos entidades una referida a lo cambiante y a la autonoma (nomos), otra se refiere a lo ininmutable, lo natural, o la realidad fsica (physis). Asi es como Platn se refiere a una ley natural a la que todos deben atenerse inclusive los dioses, esto se expresa claramente en Antgona de Sfocles donde los dioses tambin deben atenerse a ciertas leyes naturales. Por su parte Aristteles establece dos tipos de leyes uno cambiante referido al derecho positivo, justicia legal, y otro tipo, las leyes naturales que no cambian. Consideran que existe un orden natural del hbitat que no debe ser alterado. El hombre puede llegar a conocer ese orden mediante la razn. b) Biocntrismo moderno (P.Taylor): 1- Las cosas vivas merecen inters desde que pertenecen a la comunidad de vida del planeta. 2- Para cualquier miembro de esta comunidad de vida del planeta es un valor la realizacin de su bien. c) Ecologa profunda o Radical: 1- Todas las cosas (vivas o no) tienen el mimo derecho a la realizacin individual o colectiva. 2- La realizacin individual de cada elemento contribuye a la realizacin de todas las cosas, ya que todas estn relacionadas y existe un balance natural que el hombre puede destruir con su intervencin.(pirmides de Leopold) 3- La vida tiene valor independientemente de la utilidad para el ser humanotodo lo que vive merece que subsista. 4- La riqueza y la diversidad de la vida contribuyen a la realizacin de esos valores y son valores en s mismos. d) Emotivismo Biocntrico: Tiene derechos todo aquello seres que tiene sentimientos. Para esta corriente tener sentimientos es un valor. e) Holismo: Para esta corriente importa la globalidad del ambiente, se postula debemos considerar solo dos tipos de sujetos, la biosfera y los ecosistemas, no es relevante en s defender la vida de un individuo, o de una especie en particular si no la totalidad. Si bien se diferencian profundamente de las anteriores corriente, no presentan conflictos en general, salvo excepciones en las cuales la vida de un animal (un predador) ponga en peligro un ecosistema. Antropocentrismos a) Antropocentrismo de tipo utilitarista
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Todo aquello que es bueno para la mayora de los hombres es bueno para todos. Es en funcin de lo anterior que se considera que defender la naturaleza es un valor siempre que sea til para la mayor parte de la humanidad. b) Antropocentrismo dbil Como antropocentrismo defiende los intereses del hombre por encima de los de cualquier especie. En este caso se propone que se debe sopesar los intereses del hombre y los de la naturaleza.La naturaleza debe preservarse en tanto es una riqueza pero esto no puede estar en conflicto con el bienestar del hombre y sus derechos. Autores neo kantianos como A.Cortina, K.O.Apel y J.Habermas plantean: i- Principio de Universalizacin: Toda norma valida ha de cumplir la condicin de que al aplicarse, las consecuencias y efectos secundarios previsibles derivados puedan ser aceptadas libremente por cada afectado. ii- Criterio de Prudencia: En casos concretos consideramos las particularidades del caso. iii- Criterio Colabora con las condiciones de Universalidad: En el caso concreto opto por aquello que se ajusta ms al criterio Universal. Finalmente es conveniente indicar que los criterios de decisin, esto es, aquellos que pautaran las formas de actuar no-solo consideran problemas del ambiente, podramos incluir tambin a aquellas corriente pragmticas o utilitaristas ms puras donde las consideraciones son muy otras como econmicas, polticas etc. 3. La meditacin biotica Cmo responder frente a las diferentes situaciones? El mejor camino es preguntarnos a qu valores atendemos con nuestra forma de actuar o educar? Cul es el camino elegido para defenderlos? Nuestras respuestas personales dependern de muchos elementos a considerar segn la circunstancia pero siempre predominaran ciertos valores ya sea para rechazarlos o para aceptarlos a los que seguirn los principios que los defendern. En el mbito personal es relativamente poco lo que podemos hacer en forma autnoma, sin duda que la complejidad que van adquiriendo cada da los problemas bioticos requieren cada vez ms de referencias y pautas para que el ciudadano pueda libremente discernirn la vida cotidiana por aquellos valores que hacen a este mundo ms habitable. Es por eso que nos referiremos ms adelante a las necesidades de reglamento de biotica a escala nacional e internacional. 4. Algunos casos que merecen atencin Quizs nuestra primera reflexin o conclusin es que, es evidente y por otra parte es esperable que no existen criterios ticos nicos. Tambin habra que agregar que muchos de los dilemas que la biotica nos plantea hoy no se refieren a la accin individual sino a organizaciones, empresas, gobiernos locales y naciones. As hay situaciones en las cuales son esenciales algunos
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criterios comunes esto necesita que los diferentes actores tomen conciencia de ello y traten de establecer pautas para tender a posiciones como nacin. Citaremos a continuacin algunos ejemplos en los cuales frente a problemas vinculados al ambiente y la salud las respuestas son dispares y aisladas. Parecera que ser un pas natural va ligado a un trato amigable con el ambiente y de alimentos ms sanos. Ahora bien, esto nos lleva a preguntarnos qu es natural? Es una marca, es un valor, tiene un fin comercial, o es un posicin filosfica, sin duda que existen y se presentan criterios contradictorios, por ejemplo en la produccin de leche y carne no se permite utilizar hormonas en defensa de un producto natural de cara a los mercados externos, pero s se permito la introduccin de materiales transgnicos los que son tan discutidos como las hormonas, por otra parte no se prev ninguna norma para los productos elaborados en el extranjero y que nuestra poblacin consume respecto a la presencia hormonas o transgnicos, asi los criterios para evaluar la contaminacin de lo que consume nuestra poblacin (tanto para lo importado como para lo elaborado) que para lo que exportamos. Trabajos del LATU y el INIA han detectado niveles altos de micotxinas como DON (deoxinivalenol) o tambin llamada vomitoxina y ZEA (zearalenona) en trigo y cebada, el consumo de alimentos con altos niveles de estas toxinas han reportado como asociadas a malestar digestivo, diarrea, vmitos, mareos, cefaleas, ciertos tipos de cncer, hemorragias y deficiencias renales (tanto para humanos como para animales).1 Sin embargo no hay iguales controles para la cebada la cual tiene como destino la exportacin donde se hacen examenes respecto a la presencia de toxinas que en el trigo con destino principal el consumo interno. Otro caso en el que exista la posibilidad de mejorar aspectos ambientales y de seguridad ocurrio con el uso de agroqumicos. En el pas se haban comenzado a desarrollar herramientas de control biolgico con muy bajo impacto ambiental y en la salud de los trabajadores rurales ya que sustituiran las aplicaciones de insecticidas de baja selectividad ( como piretroides) contra Rachiplusia Nu (lagarta del girasol) por esporas de bacterias las que practicamente solo eran txicas para Rachiplusia N. Pero dichos trabajos se cancelaron con el producto ya en su segundo ao de aplicacin en predios comerciales por problemas presupuestales y administrativos. Por otra parte las fuentes de informacin son variadas respecto a problemticas ambientales y no siempre adecuadas a nuestro pas. Este tipo de temas se han desarrollado con ms difusin en Europa, y muchas veces vemos como se transfieren mecnicamente situaciones muy dispares a las nuestras(se habla de contaminacin de las aguas por fertilizante cuando esta claramente demostrado por trabajos de la Facultad de Agronoma que la contaminacin de las aguas tienen otro origen) sin su discusin en cuanto al peso relativo 1. Este tema tuvo particular relevancia en la zafra agrcola 2001, debido a un importante ataque de Fusariosis dado por las condiciones predisponentes de
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alta humedad y temperatura en los meses de Setiembre y Octubre momento en que la mayora de los cultivos se encontraban en sus etapas ms suceptibles, entre espigazn y llenado de grano. A pesar de que existe una reglamentacin en cuanto a presencia de toxinas en harinas para consumo humano, los primeros reportes oficiales de presencia de toxinas provinieron de los controles de raciones para animales. e importancia en nuestra regin de estos problemas. No estn claramente explicitados aquellos problemas ambientales que en el pas si son prioritarios y sobre los cuales educar a sus nios y jvenes, quizs aqu nos encontramos con una limitacin para nuestro sistema educativo, cul de los valores mencionados ms arriba se consideraran? Todos estos asuntos mencionados nos dejan disyuntivas ticas: Es ms importante el producto que exportamos que el que consumimos? Cualquier valor que se refiera a la preservacin del ambiente es deseable? Nuestros problemas de ambiente son los mismos que los de otros pases? Estn las limitaciones econmicas siempre por encima del ambiente? Es vlido defender aquellas regiones o situaciones que nos dan rdito econmico postergando otras? Sin duda que nos hace falta generar instancias de dialogo donde los diferentes actores, educadores, investigadores, gobernantes, ambientalistas, etc. presenten sus puntos de vista y del dialogo surjan las respuestas adecuadas. 5. La necesidad de una biotica mundial El mundo actual cada da ms necesita de normativas internacionales regulen los problemas ambientales ms all de los limites nacionales. Los seres humanos compartimos un mismo destino. La percepcin de riesgos y beneficios de la biotecnologa es, como demuestran algunos trabajos internacionales, similar para diversas personas en diferentes culturas y pases. Existen algunos precedentes que nos permiten vislumbrar que es posible un acuerdo en cuanto a la accin del hombre en el ambiente como son los acuerdos sobre el vertido de txicos en los ocanos, la no-contaminacin de la Antrtida, las armas qumicas, la reglamentacin sobre energa atmica. Fusariosis de la espiga en trigo y cebada, MARTHA DAZ DE ACKERMANN, SILVIA PEREYRA, SILVINA STEWART, JUAN MIERES. INIA (2002). tica mnima, A.CORTINA (1986). El mundo de los valores, A.CORTINA (1998). Introduccin a la tica profesional, O.FRANA, J.GALDONA (1997). El equilibrio entre hbitat humano y riqueza, O.FRANA (s/p). Bioethics Monitor, D.MACER (1997). Etica ante la crisis ambiental, X.EXTXEVARRIA (1994). Bibliografa: Problemas de Toxicidad de Fusarium en trigo y cebada, GABRIELA CAMEROTA. Trabajo final del Curso de tica. UCUDAL (1999).
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BIOTICA Y DERECHO
Los principios ticos y bioticos ms generales. Ahora bien segn acabamos de ver, algunos aspectos de la naturaleza tienen relacin directa con los temas que ocupan a la llamada biotica. En primer lugar, se aplican a ella todos los principios generales del recto obrar humano, tales como: se debe hacer y procurar el bien y se debe evitar el mal; no se debe daar injustamente a nadie; dar a cada uno lo suyo (la justicia en sentido amplio) y el honeste vivere (vivir honestamente), segn la caracterizacin de Ulpiano, que se refiere al bien honesto, es decir aqul bien objetivo, que lo es tanto para el sujeto, como tambin para los dems hombres o al menos, algunos de ellos, y que no puede ser un mal objetivo para nadie. De estos principios generales y absolutos, pues no admiten excepciones; se derivan otros principios, que sirven para regular determinados aspectos particulares de la intervencin humana (ethos), en relacin con la vida (bios). Los principios derivados. El derecho a la inviolabilidad de la vida humana: De los principios antes mencionados, que se pueden leer al observar atentamente la naturaleza humana, y que estn como escritos en el corazn de toda persona bien dispuesta y sin prejuicios ideolgicos; deriva en forma directa la inviolabilidad de la vida humana, ms conocido como el derecho a la vida. Este derecho no es absoluto -como s lo son los cuatro principios mencionados en el prrafo anterior-, pues la vida humana culpable no goza de la prerrogativa de la inviolabilidad. En efecto, la legtima defensa ha sido reconocida desde tiempo inmemorial, como un justo lmite al derecho a la vida. La pena de muerte como legtima defensa de la sociedad, tambin; ms all del debate actual sobre la cuestin [5]. En cambio, es absoluto el derecho a la inviolabilidad de la vida, de todo ser humano inocente. Y este es uno de los principios derivados liminares de la biotica.
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El ser humano no puede vivir sin lmites ni reglas. Su libertad no puede desarrollarse en un vaco moral ni en la indiferencia jurdica pues eso le permitira cualquier conducta por ms absurda e inconsistente sea sta con su propio anhelo de auto realizacin. En ninguna rea de la experiencia humana actualmente se presenta con tanta urgencia esta consideracin como ante los desafos de la biotecnologa enlazada a la biomedicina...... Es de singular importancia para el estudio del Derecho Mdico y de la Biotica tener en consideracin que el 9 de febrero de 2001, conferencistas y participantes del Ier Congreso Iberoamericano de Biotica y Ier Congreso Venezolano de Biotica y ms de 600 participantes firmaron la Declaracin de Caracas sobre Biotica en los siguientes trminos y condiciones :"... Tomando en cuenta la Declaracin Universal de los Derechos Humanos de 1948, la Convencin Americana sobre Derechos Humanos de 1969, el Convenio de Asturias sobre Derechos Humanos en relacin con la Biomedicina del Consejo de Europa de 1997, la Declaracin Universal del Genoma Humano y de los Derechos Humanos de 1997, la Declaracin de Manzanillo de 1996 (revisada en 1998), la Carta de Panam de 2000, la Declaracin Biotica de Gijn (Congreso Mundial de Biotica) de 2000. Declaramos nuestra firme adhesin a los principios enunciados en estos documentos, nuestro compromiso con la defensa de la vida y de su calidad, nuestro compromiso con la defensa de la dignidad y la libertad humana y del respeto de los derechos humanos en todo el planeta., particularmente de las personas y los pueblos menos favorecidos en la actual distribucin de los recursos. Y basados en estas convicciones reclamamos el respeto a la dignidad y libertad del ser humano en cada persona y en cada pueblo-y a sus derechos fundamentales: civiles, polticos, econmicos y culturales, lo que incluye el respeto a los derechos presentes y de las generaciones futuras y de toda la comunidad de los seres vivos y sus ecosistemas. Y para que esta reclamacin fundamental se traduzca en realizaciones concretas. Pedimos: 1. que se promueva la enseanza de la biotica en todos los niveles de la educacin; 2. que la ciencia y la tecnologa en todas sus manifestaciones se pongan al servicio de toda la Humanidad, en particular de las personas, colectivos y pueblos menos favorecidos en la actual distribucin de la informacin, los conocimientos, los recursos y el poder, sin discriminacin alguna por razn de gnero, raza o convicciones; 3. que se propicie una informacin adecuada y el debate, tanto en el nivel especializado como en el pblico, sobre los aspectos bioticos de las innovaciones y aplicaciones en las ciencias y en la tecnologa; atencin prioritaria los asuntos que ms afectan la vida cotidiana de los ciudadanos. Todos deben tener la posibilidad real de expresar su opinin. 4. que los Estados propicien la creacin de Comits Nacionales de Biotica, que velen por la dimensin tica del desarrollo y usos de la ciencia, la tecnologa y las prestaciones sociales, en particular las relativas a la salud; Dichos Comits deben ser interdisciplinarios, independientes y plurales, de tal manera que sean representativos de las competencias necesarias para el anlisis de los problemas bioticos y de las Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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tradiciones morales del pas; 5. que la utilizacin de las biociencias y sus tecnologas tenga en cuenta sus implicaciones para el presente, as como para las generaciones humanas futuras, la biodiversidad y el medio ambiente; 6. que cada Estado reconozca y garantice de manera efectiva el derecho de todos los ciudadanos a unas prestaciones de salud de calidad; 7. fomentar en el seno de nuestras sociedades el ms amplio espritu de solidaridad y justicia social, que posibilite el acceso equitativo a los servicios que garanticen un nivel de vida aceptable para todas las personas.
Acta biotica
versin On-line ISSN 1726-569X
Acta bioeth. v.8 n.2 Santiago 2002

doi: 10.4067/S1726-569X2002000200003
POR QU BIOTICA Y DERECHO?

WHY BIOETHICS AND LAW? PORQUE BIOTICA E DIREITO?
Mara Casado Gonzlez Profesora Titular de Filosofa del Derecho, Moral y Poltica. Directora del Centro de Investigacin "Observatorio de Biotica y Derecho". Directora del Master de Biotica y Derecho, Universidad de Barcelona, Espaa Correspondencia: mcasado@eco.ub.es Resumen: La Biotica tiende al reconocimiento de la pluralidad de opciones morales presentes en las sociedades actuales, propugnando la necesidad de establecer mnimos acuerdos. Los procedimientos que permitan decisiones consensuales tienen una importancia fundamental. Si no hay acuerdo, el Derecho deber establecer los lmites de lo permitido; de ah deriva la estrecha relacin entre Biotica y Derecho, entendido como norma de conducta que emana de la voluntad de todos. Unir las nociones de Biotica y Derecho es importante, no para juridificar a la primera, sino para entender los valores constitucionales y los "principios generales de las naciones civilizadas" como acuerdo mnimo: a la luz de la Declaracin de Derechos Humanos y de las dems declaraciones internacionales y convenios que forman parte de nuestro acervo comn. Los Derechos Humanos constituyen a la vez la base jurdica y el mnimo tico irrenunciable sobre los cuales se asientan las sociedades democrticas. Palabras clave: Biotica, derecho, derechos humanos, tecnologas genticas,
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genoma Abstract: Bioethics tends to recognize the plurality of moral options present in todays societies, impeling the need to establish minimum consents. The proceedings that will allow consensual decisions have fundamental importance. If there is no agreement, legislation should establish the allowable limits; therefrom derives the close relationship between Bioethics and Law, understood as a code of conduct emanating from the collective will. It is important to connect the notions of Bioethics and Law, not to juristify the first one, but to understand the constitutional values and the "general principles of civilized nations" as a minimum agreement: in the light of the Declaration of Human Rights and the other International Declarations and Conventions that form part of our common inheritance. Human Rights are both the juridical basis and the minimum ethical consensus essential for democratic societies that cannot be waive. Key Words: Bioethics, law, human rights, gene technologies, genome Resumo: A Biotica acata o reconhecimento da pluralidade de opes morais presente nas sociedades atuais propugnando a necessidade de encontrar acordos mnimos. Os procedimentos que permitam decises consensuais tm importncia fundamental. Caso no haja acordo, o direito dever estabelecer os limites do permitido, o que torna presente a estreita relao entre Biotica e Direito, entendida como norma de conduta que emana da vontade de todos. Unir Biotica e Direito fundamental, no para juridificar a biotica, mas para entender os valores constitucionais e os "princpios gerais das naes civilizadas" como mnimo acordo luz da Declarao de Direitos Humanos e de todas Declaraes Internacionais e Convnios que fazem parte do acervo da humanidade. Os Direitos Humanos so, por sua vez, a base jurdica e o mnimo tico irrenuncivel sobre os quais se amparam as sociedades democrticas. Palavras chave: Biotica, direito, direitos humanos, tecnologias genticas, genoma Introduccin Hace ya ms de tres lustros comenc a plantear que una concepcin fecunda de la Biotica requera entender la nueva disciplina de una manera ms amplia de lo que se estaba haciendo -en general, pero ms especialmente en mi pas-. Que era necesario considerarla como algo ms que una reflexin de carcter moral sobre los problemas que suscitan las aplicaciones biomdicas, y que era preciso adoptar una visin global e interdisciplinar a propsito de las cuestiones que nos plantean las biotecnologas actualmente. Desde mi punto de vista -entonces claramente minoritario- era necesario adoptar
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un enfoque que englobase planteamientos tico-jurdicos y que tambin considerase los de carcter poltico, subyacentes a las decisiones que se adoptan. Tal postura suscit entonces reticencias -cuando no clara oposicin- entre las filas de los eticistas y los telogos que consideraron que alguien ajeno se trataba de apropiar de lo que era competencia exclusiva suya. Y se percibi por algunos como un desembarco de los juristas en un terreno en el que los ticos -en especial los procedentes del campo de la tica mdica- haban conseguido un protagonismo largamente deseado tras un perodo en que la incidencia social de la labor de los filsofos haba sido escasa (la biomedicina haba salvado a la tica recuerdan?) Hoy este planteamiento de tribus cerradas ha sido felizmente superado y la necesidad de contemplar las implicaciones ticas, jurdicas, sociales y polticas de la biotecnologa es generalmente aceptada ya que representan las diversas caras de un prisma y de unos planteamientos que hemos dado en llamar bioticos. A ello ha colaborado en gran manera el hecho de que en los programas de investigacin en biotecnologa y biomedicina de la Unin Europea hubiese un apartado especfico -que se conoca como ELSI- que financiase estudios de las implicaciones ticas, jurdicas y sociales de los nuevos descubrimientos y de sus aplicaciones; tambin en el Proyecto Genoma Humano se han dotado partidas especficas para este tipo de anlisis. Tanto es as, que se suele poner de relieve que nunca antes se haba dedicado tantos fondos a estas cuestiones y que, pese a ello, no se han encontrado respuestas unvocas y definitivas para los problemas; aunque, eso s, se ha racionalizado su planteamiento y se ha mejorado las metodologas que se proponen para su tratamiento. Actualmente, la Biotica ha devenido en una disciplina interdisciplinar. Su aportacin a la reflexin del s. XXI se predica como fundamental y en ella participan disciplinas diversas para aportar sus conocimientos, puntos de vista y bagaje profesional, a la construccin conjunta de pautas que nos permitan tratar los problemas que las biotecnologas nos plantean. Y que a todos nos conciernen en tanto que seres humanos, individualmente, y en tanto que constituimos una sociedad interrelacionada y plural, que comparte espacio. En todo caso si quedaban reticencias a esta juridificacin de la Biotica, la aprobacin del Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina ha venido a traer, claramente, las cuestiones a un modelo de reflexin que concibe los Derechos Humanos como el marco en que los problemas deben ser analizados; considerndolos como el mnimo comn, jurdico y tico, en que se tiene que apoyar la toma de decisiones en las sociedades plurales. As ha sucedido desde su aprobacin por el Comit de Ministros del Consejo de Europa, en el 97, hasta su entrada en vigor en los distintos pases (en Espaa el instrumento de ratificacin se public en el Boletn Oficial del Estado del 20 de octubre del 99 y entr en vigor el 1 de enero de 2000). Como es sabido, se trata de un Convenio de origen
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regional, pero cuyas aspiraciones son ms amplias, pues est abierto a cuantos estados deseen firmarlo, independientemente de que procedan de otros mbitos geogrficos. As pues, desde que se cuenta con un convenio especfico para la proteccin y promocin de los Derechos Humanos ante las cuestiones que les afectan desde el campo de la biologa y la biomedicina, la ligazn entre Biotica y Derecho podra considerarse que no requiere de mayor argumentacin. Pese a ello, parece conveniente un anlisis de la cuestin que intente contextualizar y explicar la necesidad de tal enfoque. La relacin entre Biotica y Derecho En las sociedades que se rigen segn un modelo democrtico de convivencia, hay que convenir en que los problemas que afectan a la sociedad en su conjunto deben ser decididos por todos los ciudadanos, tras un debate suficientemente informado, y no slo por sectores minoritarios, frecuentemente en condiciones de opacidad. Esta exigencia es especialmente perentoria cuando las decisiones que deben tomarse afectan a toda la sociedad, incluyendo las generaciones presentes y las futuras. Como se ha mencionado, los problemas derivados de los descubrimientos cientficos y de los adelantos biotecnolgicos son, precisamente, de este carcter, que reclama respuesta tanto de los individuos como de la comunidad. Los enormes avances cientficos han supuesto un cambio en la sociedad de carcter cuantitativo y cualitativo de una magnitud tal que han obligado a revisar los planteamientos individuales y colectivos en torno a numerosas cuestiones que afectan al ser humano. El actual progreso de la medicina y la biologa suscita grandes esperanzas, a la vez que ocasiona dilemas para el hombre comn y para los especialistas, sean mdicos, bilogos, cientficos, filsofos o juristas. La primera y brutal toma de conciencia colectiva de los problemas ticos de la medicina data de la Segunda Guerra Mundial con las revelaciones de los experimentos mdicos del nazismo. El Cdigo de Nuremberg, de 1947, constituye el primer conjunto de reglas internacionales que relaciona tica mdica y Derechos Humanos. Tras l las Declaraciones de la Asociacin Mdica Mundial en Helsinki (1964), en Tokio (1975) y en Manila (1980), incidieron en el principio fundamental de que hombres y mujeres no pueden ser un simple objeto para la ciencia. A partir medicina curativa, procesos de los aos setenta, las relaciones entre seres humanos, ciencias y sufrieron un cambio importante ya que, junto a la tradicional tarea el progreso biotecnolgico supuso la oportunidad de intervenir en los vitales fundamentales. La misma posibilidad de realizar un diagnstico
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gentico de enfermedades que an no se han manifestado o la de aplicar terapias gnicas en el tratamiento de determinados tipos de cncer, muestra una forma de medicina y de biologa radicalmente nueva que implica un cambio de tal naturaleza que obliga a poner en cuestin los parmetros de valoracin tradicionalmente utilizados. Esto ha llevado a cuestionar los fines mismos de la medicina y la reflexin sobre los cambios producidos ha dado lugar a valiosas aportaciones. La conferencia de Asilomar ilustra acerca de las preocupaciones de la comunidad cientfica. Ante la posibilidad de manipular la molcula que contiene informacin gentica o ADN -descubrimiento que dio un enorme impulso a la biologa molecular-, se produjo una considerable inquietud ante los posibles riesgos derivados de la transferencia de genes. En estas circunstancias, los propios cientficos se pronunciaron a favor de establecer una moratoria que detuviera temporalmente la manipulacin gentica experimental y la obtencin de organismos genticamente modificados. Aunque actualmente dicha moratoria no rige, se han establecido reglas internacionales restrictivas, como las directivas comunitarias de diciembre de 1990 referentes al control de los riesgos de dicha manipulacin. El progreso cientfico es ambivalente, no slo en el sentido de que puede ser positivo o negativo, sino porque cualquier enfoque bien intencionado puede devenir perverso. En este contexto surgi la Biotica como una nueva disciplina que, desde un enfoque plural, pusiese en relacin el conocimiento del mundo biolgico con la formacin de actitudes y polticas encaminadas a conseguir el bien social. Como deca V. Potter, la Biotica es "el conocimiento de cmo usar el conocimiento", el puente entre ciencias y humanidades. Es fcil constatar, empricamente, que las materias tratadas por la Biotica tienen su reflejo inmediato en el mbito jurdico, tanto en el mbito legislativo y jurisprudencial como desde el punto de vista del inters prctico de quienes trabajan en estos campos, cuyas nuevas implicaciones y responsabilidades resultan -cuanto menos-problemticas. Existen, adems, mviles econmicos y extraordinarios intereses implicados. Por otra parte, las medidas de control son complicadas en cuanto a la implantacin y, ms an, en cuanto a su posterior seguimiento. No se trata de frenar el progreso, lo que sera irreal por otra parte, pero se deben considerar los lmites de la investigacin hasta que los riesgos sean evaluados y controlados. Para que sea eficaz, la preocupacin biotica debe estar presente desde el principio y no limitndose a juzgar desde fuera sobre la bondad de los descubrimientos realizados y su uso. Eso sera demasiado tarde, puesto que los distintos poderes polticos y econmicos ya se habran apoderado de los resultados de la ciencia y los mass-media habran difundido la prometedora seduccin de las mgicas novedades. El auge de la discusin filosfica y jurdica sobre el alcance del
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principio de precaucin puede confirmar lo que aqu quiere plantearse. Los problemas de la Biotica deben ser debatidos por la sociedad en su conjunto antes de que sean adoptadas soluciones normativas, sobre las que, en una sociedad democrtica y plural, es preciso lograr consenso. Un consenso que, en cuestiones que ataen a los valores individuales y colectivos en forma tan especial, resulta difcil conseguir. Por ello, conviene centrar la bsqueda del compromiso en la elaboracin de unas reglas del juego aceptables para la mayora de los ciudadanos independientemente de sus opciones ideolgicas. Es el rol de las primeras comisiones y comits de Biotica que surgen en diferentes pases. Estas comisiones son un magnfico lugar para el debate informado y para el encuentro entre los distintos puntos de vista. Adems, constituyen una ayuda muy valiosa para los poderes pblicos en tanto que pueden suministrar pautas para la adopcin de polticas y de regulaciones acordes con las informaciones cientficas y el sentir de la sociedad a la que se dirigen dichas innovaciones -y que, asimismo, las financia-. Las comisiones de tica de diverso alcance -desde las hospitalarias y las de investigacin a las creadas para cuestiones ad hoc o las nacionales, regionales y de cualquier alcance-, deben constituirse en co-laboratorios en los que se pongan en comn los distintos enfoques y acervos profesionales y culturales para elaborar pautas de conducta -temporales y revisables- que permitan abordar los problemas comunes. As, para la reflexin biotica resulta importante el proceso de elaboracin y el anlisis de las normas que deben regir la accin en lo que se refiere a la intervencin tcnica del hombre sobre su propia vida; esto implica la necesidad de llegar a un acuerdo sobre el estilo de vida por el que se opta y, en consecuencia, del tipo de sociedad que queremos construir. Todo esto concierne a los poderes pblicos ya que se ponen en juego cuestiones fundamentales, no slo por la importancia de la biomedicina para la salud de la poblacin, sino por la evidente necesidad de no quedar al margen de los descubrimientos cientficos y sus beneficios, cuya incidencia social y econmica es de gran trascendencia. Es preciso que los parlamentos y los gobiernos tomen en consideracin cul es la situacin real en lo que se refiere a la investigacin, a su desarrollo industrial, a los costos de la salud, a todo un cmulo de problemas que van ms all de los aspectos puramente cientficos, econmicos e incluso sociales. El establecimiento de determinadas polticas supone la eleccin de un determinado modelo de sociedad que excluye otros, lo cual no debe ser resuelto sin reflexin y debate previos. El trmino Biotica, aunque consolidado, presenta inconvenientes diversos, entre otros, los derivados de que los problemas que engloba son ms bien polticojurdicos que ticos. La cuestin clave se centra en si hay que regular o no las posibilidades que nos brindan las tecnologas "bio" y, de hacerlo, en qu sentido. Se trata de problemas que, al no tener una respuesta social unvoca, desembocan
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en una demanda de legislacin y eso deviene una tpica cuestin de axiologa jurdica: cules son los valores que debemos proteger y cmo debe hacerse. Ante la posibilidad de intervenir en los procesos biolgicos hay discrepancias sociales que generan conflictos, y son stos los que requieren de la intervencin del Derecho para establecer los lmites a la libertad de actuacin individual. Biotica, Derecho y pluralidad de opciones morales Un aspecto central de la Biotica est, precisamente, en el reconocimiento de la pluralidad de opciones morales que caracteriza a las sociedades actuales y en propugnar la necesidad de establecer un mnimo marco de acuerdo por medio del cual individuos pertenecientes a "comunidades morales" diversas puedan considerarse ligados por una estructura comn que permita la resolucin de los conflictos con el suficiente grado de acuerdo. La elaboracin de unos procedimientos de toma de decisiones en las que todos los implicados puedan participar, supone un paso de importancia fundamental. Pero en ltimo extremo, si no hay acuerdo, el Derecho deber establecer los lmites de lo permitido; de ah deriva la estrecha relacin entre la Biotica y el Derecho -entendido como norma de conducta que emana de la voluntad de todos-. Las normas jurdicas poseen una evidente relacin con las morales, aunque no dependan de la tica para su configuracin, y a lo largo de los siglos el anlisis de estas relaciones ha sido una cuestin central del pensamiento filosfico-jurdico. Nuestro planteamiento parte de la constatacin del pluralismo moral de la sociedad y del hecho de que ese pluralismo no slo es un hecho sino que es un valor constitucionalmente protegido. Pero, al mismo tiempo, estamos en contra del escepticismo en los valores, en el sentido de considerar que es posible argumentar racionalmente en tica y de que pueden esgrimirse "buenas razones" a favor de las opciones que se elijan. Frente a las posturas de relativismo extremo, la posicin de la que aqu partimos implica la posibilidad de dilucidar racionalmente si los juicios morales que sostenemos son correctos. Frente a las posturas que preconizan la existencia de verdades absolutas e incontrovertibles, se propone que cualquier juicio moral est sujeto a la discusin y a la crtica racional. Los planteamientos, individuales y sociales pueden, por otra parte, partir de la confianza y la fe en el "progreso bienhechor" o de la desconfianza radical ante la "ciencia deshumanizada". Frecuentemente se plantean las cuestiones como conflictos de actitudes globales; es fcil verlo al tratar sobre la eutanasia, el aborto, o la consideracin de los lmites de la ciencia. Pero esos conflictos "radicales" tambin se dan en otros campos: en las opciones polticas, por ejemplo, y hemos aprendido a compatibilizarlas quizs tras siglos! Estas visiones de conflictos de absolutos, que sostienen importantes pensadores y que estn presentes en determinados sectores de opinin, no son un buen punto de partida
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para analizar las cuestiones y para aprender a compatibilizarlas, cosa que hemos de hacer necesariamente. Quizs sea en este tipo de situaciones en las que mejor se pone a prueba la tolerancia de las personas y de las sociedades: la tolerancia como tctica no es lo mismo que la tolerancia como actitud activa. Pueden surgir las discrepancias que se deriven del mismo sentido en que se conciben las palabras clave, aqullas cuya definicin nos coloca en un incmodo compromiso: persona, dignidad, vida..., lo que supone un problema inicial para la Biotica. Lo primero es, pues, elucidar su sentido y divulgar las preocupaciones ante los ciudadanos: las cuestiones de la Biotica son cuestiones polticas! Esto plantea el problema del acuerdo moral, del consenso en tica, y de su valor. Existe o no desacuerdo en los principios morales? En todo caso pueden coexistir visiones diversas? La discusin entre las posiciones universalistas y las que hacen hincapi en la diversidad y el pluralismo es sobradamente conocida y de la ms plena actualidad. En mi opinin, el principal problema estriba en que la tica y el discurso moral "civil" o laico, no tienen an construidas respuestas a los problemas de la Biotica mientras que, por el contrario, la teologa s tiene respuestas dogmticas que cuentan con el aval de siglos de utilizacin sin fisuras. Lo cual nos lleva de nuevo a los Derechos Humanos y a la posibilidad de acuerdo sobre los mismos en el nivel terico de reconocimiento y de su fundamentacin, sin entrar en el de su violacin o respeto. Un ejemplo para el anlisis: las implicaciones de las nuevas tecnologas genticas Las nuevas tecnologas genticas estn ocasionando cambios de gran impacto social, moral y jurdico. Constituyen un buen campo para intentar validar el enfoque propuesto, ya que sus enormes posibilidades generan actitudes ambivalentes que requieren de la realizacin de un debate social informado y del establecimiento de normas ticas, sociales y jurdicas que permitan maximizar sus beneficios y minimizar sus riesgos, lo que constituye un buen ejercicio democrtico. Las noticias sobre los descubrimientos realizados en torno al genoma humano han generado expectativas inmensas para la mejora de la salud y han venido deparndonos cambios de gran impacto social, moral y jurdico, ya que sus posibilidades han sido percibidas por los ciudadanos como ambivalentes. No obstante, conviene distinguir entre los innegables conflictos que se plantean y que pueden afectar a importantes derechos ya reconocidos y el miedo a la ciencia, que subyace detrs de algunos fantasmas del inconsciente colectivo tan gratos a la ciencia-ficcin. As, se pone de manifiesto cuando, tras cada nueva posibilidad de las nuevas tecnologas genticas -sobre todo en sus aplicaciones sanitarias-,
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suelen alzarse voces reclamando prohibicin (el caso de la clonacin resulta paradigmtico). Ello hace patente que las nuevas tecnologas genticas reclaman la realizacin de un debate social informado en el que participen los diversos sectores implicados: investigadores, mdicos, humanistas, polticos, informadores... La racionalidad en la discusin reclama una informacin previa que deben suministrar los cientficos -que conocen los autnticos problemas, puesto que trabajan materialmente con las tecnologas que cuestionamos- y transmitir los medios de comunicacin, a travs de los cuales la conoce la generalidad de las personas de nuestra sociedad. A partir de los datos, la reflexin debe hacerse en comn, evaluando los riesgos para determinar qu cosas son las que se deben limitar, con qu criterios se establecen las limitaciones y quines han de ser los que las establezcan. Slo as, tras valorar las distintas cuestiones en juego, ser posible tomar decisiones sobre las repercusiones de descubrimientos que a todos nos afectan. Regular las nuevas tcnicas: Hay que sealar que Genoma y Derecho son conceptos necesariamente unidos, ya que el ordenamiento jurdico debe cumplir su funcin de control y organizacin social. En general, las aplicaciones biomdicas de las nuevas tecnologas no suelen plantear el problema de ser ilcitas sino ms bien de cules son los lmites a su licitud. Ante ellas, el Derecho se debate entre una actitud no intervencionista (que deja al mundo de la investigacin en un rea de "no Derecho", siguiendo los criterios marcados por la conciencia del investigador o de su grupo) y una postura controladora, que emerge cuando la preocupacin social as lo aconseja. Actualmente existe abundante regulacin sobre las tecnologas genticas, y precisamente nuestro pas fue de los primeros en normativizar el uso de las mismas dentro de una actitud pro tecnolgica que en aquellos momentos era smbolo de aperturismo. Las normas existentes forman un abanico que comprende desde las de carcter administrativo (las primeras en ser utilizadas, pues en temas de salud es frecuente la intervencin de los poderes pblicos), a las civiles y penales. Todas ellas insertas en el marco del respeto a los derechos fundamentales fijado por la Constitucin y las leyes que los desarrollan y en un contexto internacional que busca la armonizacin normativa. Concretamente en Espaa, estn reguladas las tcnicas de reproduccin asistida, la donacin y utilizacin de fetos y embriones, la utilizacin, liberacin y comercializacin de organismos modificados genticamente con el fin de prevenir los riesgos para la salud humana y el medio ambiente, y ciertas conductas referidas a la manipulacin gentica se sancionan en el cdigo penal. Adems, la Unin Europea ha elaborado numerosas directivas sobre organismos modificados genticamente, riesgos laborales, proteccin de datos, patentes, etc. Tambin los organismos internacionales han forjado textos como el Convenio sobre Diversidad Biolgica de Ro de Janeiro, auspiciado por las Naciones Unidas, o la Declaracin de
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los Derechos de las Generaciones Futuras y la Declaracin Universal sobre el Genoma Humano, de la UNESCO, que pretenden completar la Declaracin Universal de Derechos Humanos. Y, como se ha repetido anteriormente, contamos con el Convenio para la Proteccin de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina, elaborado por el Consejo de Europa como organismo especficamente encargado de su proteccin y promocin de los Derechos Humanos en el mbito europeo, pero abierto a la firma de cuantos pases lo deseen. Esta relacin, no exhaustiva, permite entrever que, aunque exista abundante regulacin, an queda mucho por hacer. Como, por ejemplo, en numerosos pases, dictar leyes que regulen las bases de datos genticos actualmente existentes para garantizar el adecuado uso de las mismas. Para calcular lo ingente de la tarea, basta pensar en que la mera informacin obtenida del Proyecto Genoma puede afectar a derechos como la intimidad, la no-discriminacin, la autonoma, el pluralismo, la dignidad de la persona o la libertad de investigacin. Sirva de muestra la huella gentica cuya obtencin puede interesar a efectos de mera identificacin, as como en procesos civiles y penales, pero que aporta datos sensibles que pueden afectar a la salud y ser usados por terceros en la contratacin laboral o en los seguros. Es necesario tener presente que el conocimiento de los individuos que la informacin gentica hoy disponible proporciona, puede ser utilizado en los ms diversos mbitos y con los ms diversos fines. Nadie duda que identificar con certeza a los individuos es til para el Estado, pero tambin puede serlo para los ciudadanos. As sucede con la identificacin en procedimientos civiles y penales (las pruebas de paternidad o los anlisis de muestras halladas en el lugar de un crimen, por ejemplo) que, de hecho, implica una garanta para la poblacin, aunque tambin genera miedo a un mundo orwelliano en el que nos hayamos convertido en seres totalmente "transparentes", desprovistos de intimidad y privacidad. Igualmente preocupa a los ciudadanos la utilizacin de esos datos por compaas aseguradoras, en los procesos de contratacin o en la concesin de hipotecas. Por otra parte, mas all de la mera identificacin en el terreno de la salud, los avances en el estudio de las patologas genticas permiten saber sus causas moleculares y proporcionan nuevas posibilidades de diagnstico, que repercutirn tanto en la prevencin de la enfermedad como en los tratamientos que puedan ofrecerse. Aun en mayor medida sucede as con la ingeniera gentica, la clonacin, la terapia gnica o la medicina preventiva que han llegado a poner en cuestin los tradicionales objetivos de la medicina. Conocer la dotacin gentica individual permitir disear nuevas terapias personalizadas que se ajustarn a cada caso, disminuyendo los efectos nocivos y potenciando la eficacia de los nuevos tratamientos, cuyas posibilidades irn aumentando a medida que se conozcan nuevas funciones de los genes y su relacin con las enfermedades. Todo esto tiene incontestables ventajas para la salud pblica, pero puede llevar aparejado inconvenientes para los
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individuos y ser el origen de nuevas formas de discriminacin. Consecuentemente, el Derecho debe estar atento a los cambios cientficos tratando de controlar los riesgos potenciales de los mismos, sin ser un obstculo a la innovacin, sino actuando como elemento de racionalizacin y de garanta. Sin perder de vista la necesidad de que sus normas estn dotadas de la temporalidad limitada que requiere una materia en continua evolucin y basadas en el consenso que, idealmente, debe seguir al debate social informado que tanto se preconiza. Reflexionar sobre ellas: No conviene olvidar el papel que la reflexin moral y el debate social desempean en este campo. Ya se ha sealado que las tecnologas genticas resultan ambivalentes, pues su uso es susceptible de generar grandes beneficios para la humanidad, pero tambin riesgos derivables de un mal uso cuyas consecuencias son imprevisibles y que pueden afectar no slo a quienes las emplean sino al resto de la humanidad, e incluso a las generaciones futuras. Inconvenientes y ventajas que conducen a que las biotecnologas se perciban como una espada de doble filo y a que los ciudadanos tengan grandes miedos y grandes esperanzas sobre sus posibilidades. Estas ambivalencias se reflejan en el debate biotico y resultan patentes en los medios de comunicacin y en la opinin pblica. Es habitual preconizar un principio general de precaucin con el cual no cabe sino estar de acuerdo, siempre que no nos haga adoptar la postura de "prohibir por si acaso", a veces subyacente a visiones del futuro que resultan un tanto apocalpticas. As, se suele insistir en la necesidad de establecer una regulacin que prevenga y frene los posibles abusos. Pero, como se ha indicado ms arriba, normativa ya existe tanto en el mbito nacional como internacional; lo que ocurre es que la mera existencia de normas es insuficiente. Regular desde arriba no basta; es necesaria una informacin rigurosa y un debate previo sobre las implicaciones de la biotecnologa que permita llegar a establecer acuerdos, aunque sean parciales y revisables. En este sentido, es constatable que cada vez que se descubren nuevas aplicaciones de las tecnologas genticas, sobre todo si afectan al origen de la vida, se alzan voces que reclaman pararlo todo, "desinventarlo" si fuere posible. Aseguran que estamos suplantando a la divinidad y que nuestras pretensiones y nuestro orgullo sern castigados. La cosa no es de ahora, ni mucho menos. La corriente que desconfa del conocimiento y de las novedades ha existido siempre: desde Adn y Eva en el Paraso ("si comis del rbol de la ciencia seris como dioses") a caro, o Perseo, o Fausto Pese a ello, el ser humano siempre ha querido saber para controlar los procesos de la naturaleza, que se consideraban inamovibles mientras no se conoca cmo se desarrollaban. No obstante, ya hace tiempo que sabemos que si sembramos en determinadas condiciones obtenemos mejores cosechas que si dejamos que el trigo salga solo. Hace tiempo que intentamos controlar las condiciones naturales: ponemos calefaccin en invierno y aire acondicionado en verano, preferimos viajar en coche o en avin a hacerlo andando, o en burro. Hablar por telfono, usar Internet, o grabarnos en video,
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permite estar en varios sitios a la vez -incluso despus de muertos podemos hacernos presentes y dejar mensajes-, lo que proporciona posibilidades de intervencin y control antes slo reservadas a la divina ubicuidad. Pero la primera vez asusta, nos preocupa salir de lo que siempre se ha hecho, de lo que siempre ha sido as. La falacia naturalista (es as, luego debe ser as y seguir siendo as) es grata a la naturaleza humana que considera la costumbre como necesidad. A los nios para tranquilizarlos les contamos siempre los mismos cuentos, de la misma manera, con las mismas palabras. Repetir sosiega: es un recurso literario y un uso habitual de las religiones (de los mantras al rosario) Sin embargo, qu nos hace adultos si no es tomar las propias decisiones y dirigir nuestra propia vida? Las nuevas tecnologas genticas nos permiten intervenir en procesos que antes estuvieran fuera de nuestro alcance -en manos del azar- y que por ello considerramos como naturales. Ahora podemos canalizarlos. Y esto genera responsabilidad por la orientacin que demos a las transformaciones: alimentos para todos? Diagnsticos y medicina preventiva? Frmacos a la carta generalizados? O, por el contrario, ejrcitos de humanoides esclavizados? Seleccin exhaustiva y discriminatoria para acceder a los puestos de trabajo o a un seguro? Datos genticos, personales y sensibles, de libre acceso? Ciudadanos transparentes? La decisin no corresponde a las tecnologas genticas. Dependiendo del nivel al que estemos considerando las cosas: se tratar de una decisin poltica y social, o de una decisin tica. Los seres humanos somos "por naturaleza" culturales -es decir, adaptadores del medio- y est en nuestras manos elegir y actuar moralmente. Cmo ejercer la libertad es algo que se debe decidir responsablemente y esa decisin se debe construir socialmente. Pero hablar de deber es hablar de normas. De restricciones que nos imponemos a nosotros mismos y cuya procedencia hay que justificar; porque la libertad es el principio y el punto de partida, aunque pueda ser limitada si existen razones para ello. Podemos escoger qu direccin queremos darle a nuestra vida, esa ser una decisin moral -autnoma-; y tambin podemos establecer qu direccin queremos darle a nuestra sociedad, pero sta tendr que ser una decisin colectiva - poltica y jurdica- si queremos que sea vinculante. Conclusin Constituye, pues, un buen recurso la utilizacin de las normas jurdicas: como remedio y como punto de partida. Por ello es til unir las nociones de Biotica y Derecho. No para juridificar la Biotica en el sentido legalista de la expresin, sino para entender los valores constitucionales y los "principios generales de las naciones civilizadas" como acuerdo mnimo: a la luz de la Declaracin de Derechos del Hombre y de las dems declaraciones internacionales y convenios que forman parte de nuestro acervo comn.
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En las ltimas dcadas, la biologa y la medicina han avanzado ms que cualquier otra ciencia en el resto de la historia. Sus descubrimientos producen mayor conmocin a la humanidad y suscitan mayores interrogantes que el hallazgo del fuego en su momento. Corresponde precisamente a las actuales generaciones el establecer por adelantado un cdigo comn basado en un consenso que vaya ms all de escuelas y creencias. La reflexin del conjunto de la sociedad debe permitir acortar al mnimo el tiempo de asimilacin y aceptacin de los cambios y del control de sus consecuencias, teniendo en cuenta que ms vale prevenir que corregir, lo cual en este terreno puede llegar a ser del todo imposible. sta es una tarea colectiva que debe basarse en el respeto al otro (autonoma), entendido como un respeto solidario (justicia). Los Derechos Humanos constituyen a la vez las bases jurdicas y el mnimo tico irrenunciable sobre los que se asientan las sociedades democrticas. Esta afirmacin es central para establecer las pautas de conductas asumibles por todos, independientemente de la fundamentacin de que se parta. Las nuevas circunstancias -que derivan de la repercusin de los nuevos descubrimientos en las viejas concepciones de la vida, de la muerte y de lo que significa el ser humano-, acarrean cambios en el pensamiento tico y tienen enormes implicaciones en el mbito de la poltica y en el del Derecho. La coexistencia de valores y principios en que se basa toda sociedad democrtica tiene que ser asumida tambin en Biotica: por eso la propuesta de una "Biotica flexible" parece ser una buena manera de concebir esta nueva disciplina para el siglo XXI que se sustenta en los principios constitucionales y los Derechos Humanos, que la enmarcan y la dotan de contenido. Se trata de contar con marcos para el acuerdo, no con soluciones dogmticas ni consensos generales vacos de contenido real, asumibles por todos, pero que nada resuelven. Y estamos obligados a elegir sin la garanta a priori de que optamos por el mejor modelo de todos los posibles. No contar con certidumbres previas deja al ser humano ms solo e inseguro, pero hay que estar dispuestos a resolver sin muletas y a asumir las consecuencias. El buen funcionamiento del sistema democrtico exige que los temas fundamentales del debate no sean decididos por grupos de expertos sino que todo el conjunto de la sociedad se enfrente con decisiones que antes estaban reservadas slo a grupos minoritarios, al "destino" o a la divinidad. Lo quiera o no, la sociedad civil est involucrada en las decisiones y debe evitar caer en una nueva tecnocracia de expertos que, encerrados en las reglas de su tribu, dictamina sobre lo correcto y proporciona soluciones mgicas. La reflexin y la posterior normativizacin sobre las biotecnologas y sobre las aplicaciones biomdicas constituyen un ejercicio de democracia que debe apoyarse en el respeto a los
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Derechos Humanos reconocidos internacionalmente. Acogerse a estos criterios representa una gua fiable; el respeto y promocin de los Derechos Humanos son la mejor pauta a la hora de juzgar la bondad y maldad de las biotecnologas y las prcticas biomdicas. Ellos representan el consenso logrado en torno a cules son las exigencias de la dignidad humana. La Biotica necesita de la reflexin tica previa y del debate ciudadano, pero despus requiere decisiones poltico-jurdicas. Bibliografa Casado M. Biotica, Derecho y Sociedad. Madrid: Editorial Trotta; 1998. Casado M. El Alzheimer: Problemas ticos y Jurdicos. Valencia: Edit. Tirant lo Blanch; 2002. Casado M, (comp.) Estudios de Biotica y Derecho. Valencia: Editorial Tirant lo Blanch; 2000. Casado M, (ed.) Materiales de Biotica y Derecho. Barcelona: Editorial Cedecs; 1996. Casado M, Gonzlez Duarte R, (eds.) Los retos de la gentica en el S. XXI: gentica y biotica. Barcelona: Ediciones UB; 1999.
ACTIVIDADES 9
1-Realice un breve resumen del artculo Porqu Biotica y Derecho? Y describa que entendi del mismo. Que rol cumple el enfermero en la dimensin del Derecho y cmo aplica la biotica y el Derecho. Describa que principios menciona el artculo y porque. Ejemplifique. Que Documentos son importantes tener en cuenta cuando hablamos de biotica y derecho. Algunas interrogantes actuales a las que se tiene que enfrentar la biotica a partir del desarrollo cientfico tcnico Segn el Dr. Juan Antonio Blanco, la revolucin tecnolgica que hoy vivimos ha aprisionado a la humanidad en una arquitectura institucional local y mundial, que la torna obsoleta e incapaz para responder con eficacia a los retos de la realidad cambiante; la complejidad del actual orden mundial lo hace ingobernable a partir de la institucionalidad que emergi al finalizar la II Guerra Mundial. Lo racional deviene en irracional; el mundo contemporneo es testigo de la aplicacin brbara, tanto en lo social como en lo ecolgico, del progreso tecnolgico 10. Estos acontecimientos nos han despojado de la agradable visin de que todo trnsito hacia el futuro ser siempre para bien. Es en este contexto que sealaremos algunos de los complejos dilemas bioticos que debe enfrentar la humanidad en el presente siglo: Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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El material gentico humano debe ser transformado todo lo que sea posible por la biotecnologa? Deben decidir slo los cientficos y los tecnlogos sobre el desarrollo de la ciencia y la tecnologa? Cmo afectan las nuevas tecnologas de la informtica y la comunicacin en la educacin de los ciudadanos? Deben decidir sobre el futuro del planeta quienes disponen de la tecnologa? Son los seres humanos ms felices cuando viven en entornos ms tecnificados? Mejoran realmente la ciencia y la tecnologa la calidad de vida de las personas?
ACTIVIDADES 10
ACTIVIDADES UNIDAD I CONSERVACION DE LA VIDA y BIOETICA E INVESTIGACIN:
1-Que son las adicciones. Cmo debemos intervenir los Enfermeros ante un caso de adiccin. Qu aspectos ticos bioticos y legales debemos tener en cuenta? 2-Que es el VIH? Qu es el SIDA? Qu planteos ticos se realizan actualmente ante un enfermo con SIDA? Cul es el Rol fundamental del Enfermero? Hacemos algo o podemos hacer algo? Que conoce de la atencin que se les brinda asistencialmente en la Provincia de Corrientes. Realice un breve comentario. Describa brevemente los Principios bioticos que se reconocen en un paciente con SIDA. 3-Qu es la violencia familiar? Que intervencin o ayuda tiene la familia hoy en nuestra Provincia relacionado a ste tema? Los Enfermeros que tipo de rol tico desempeamos o debemos desempear? 4-Qu es el Trasplante? Esta legislado el trasplante en la Argentina? Qu aspectos ticos bioticos y legales debe conocer un donante y un receptor? Y su familia? Qu tabes existen actualmente todava en torno al trasplante? Indague ante la entidad procuradora: Cantidad de trasplantes realizado en Corrientes y en el Chaco, cules fueron las dificultades ticas ms comunes que experimentaron en general?.
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5-Biotica y el nio: Que importancia tiene la aplicacin de la biotica en el nio y el adolescente. 6-Describa brevemente aspectos generales importantes que hay que tener en cuenta en la atencin del paciente geronte desde el punto de vista Biotico. 7-Que importancia debe darle el enfermero al medio ambiente y como lo relaciona con la biotica.
BIOTICA Y EL FINAL DE LA VIDA

1. Enfermo Terminal. Cuidados paliativos. Problemas Tnatosticos. Eutanasia. Ortotanasia. Distanasia. La muerte y el morir. Aspectos Bioticos legales. Conceptos generales. Evidencias bioticas. Alcances e impacto en la sociedad. Accionar e Intervencin biotica del Enfermero.
Enfermo Terminal.
En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica. Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. 3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. 5. Pronstico de vida inferior a 6 meses. Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin y de soporte, a los que debemos responder adecuadamente. El CANCER, SIDA, enfermedades de motoneurona, insuficiencia especfica orgnica (renal, cardiaca, heptica etc.)... cumplen estas caractersticas, en mayor o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad. Clsicamente la atencin del enfermo de cncer en fase terminal ha constituido la razn de ser de las Cuidados Paliativos. Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo Terminal a un paciente potencialmente curable. Objetivo de confort Tomando como referencia las fases evolutivas de la historia natural de una buena parte de tumores, podemos definir los mtodos y objetivos teraputicos para cada una de ellas; el tratamiento paliativo desarrolla un
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papel ms predominante conforme la enfermedad avanza. Los tratamientos curativos y paliativos no son mutuamente excluyentes, sino que son una cuestin de nfasis. As, aplicaremos gradualmente un mayor nmero y proporcin de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el paciente deja de responder al tratamiento especfico. En algunos tipos de cncer esto sucede antes que en otros (por ejemplo, cncer escamoso de pulmn en comparacin con algunos tumores hematolgicos). En el momento de agotamiento de tratamiento especfico, una vez agotados de forma razonable aquellos que se disponen, entramos por tanto en una situacin de progresin de enfermedad, dirigindose los objetivos teraputicos a la promocin del confort del enfermo y su familia. El nico papel del tratamiento especfico ser pues ayudar en este sentido; por ejemplo, la radioterapia en las metstasis seas. Bases de la teraputica Las bases de la teraputica en pacientes terminales sern: 1. Atencin integral, que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin individualizada y continuada. 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atencin domiciliaria. La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin. 3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos teraputicos. 4. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada ms que hacer", nada ms lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situacin. 5. Importancia del "ambiente". Una "atmsfera" de respeto, confort, soporte y comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas. La creacin de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, as como de medidas organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo. Instrumentos bsicos La calidad de vida y confort de nuestros pacientes antes de su muerte pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicacin de los
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conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos bsicos son: Control de sntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos sntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes. Mientras algunos se podrn controlar (dolor, disnea, etc.), en otros ser preciso promocionar la adaptacin del enfermo a los mismos (debilidad, anorexia, etc.). Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico, estableciendo una relacin franca y honesta. Cambios en la organizacin, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptacin flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos. Equipo interdisciplinar, ya que es muy difcil plantear los Cuidados Paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacios y tiempos especficos para ello, con formacin especfica y apoyo adicional.
Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas cientficas. Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situacin, a menudo lmite para el propio enfermo, familia y equipo teraputico. Cuidados Paliativos Los Cuidados Paliativos se ocupan de la asistencia de personas con enfermedad en etapa incurable y terminal, a fin de garantizar la mxima calidad de vida posible al enfermo y su grupo familiar.La Organizacin Mundial de la Salud, en su reporte tcnico serie 804, Ginebra, 1990 define:El Cuidado Paliativo es la asistencia activa y total, de los pacientes y de sus familias por un equipo multiprofesional, cuando la enfermedad del paciente no responde al tratamiento curativo.El rea asistencial de los Cuidados Paliativos incluye pacientes con enfermedades oncolgicas, neurolgicas evolutivas o degenerativas, renales crnicos, SIDA, enfermedades metablicas, genticas, etc., potencialmente letales a corto o mediano plazo, que no responden a tratamientos disponibles en la actualidad con finalidad curativa. Gonzlez Barn y Colb definen la enfermedad terminal como el estado clnico que provoca expectativa de muerte en un breve plazo: dado que la situacin del enfermo terminal viene producida o acompaada de una serie de sntomas que pueden producirse por distintas etiologas, pensamos que es ms correcto referirnos al Sndrome de Enfermedad Terminal. Sus criterios diagnsticos incluyen: Enfermedad causal de evolucin progresiva; Estado general grave (inferior al 40% en la escala de Karnofsky); Pronstico de supervivencia inferior a un mes; Insuficiencia de rgano; Ineficacia comprobada de los tratamientos; Ausencia de tratamientos alternativos tiles;
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Complicacin irreversible final. En la II Reunin de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal: Ausencia de tratamiento antineoplsico capaz de detener el proceso; Expectativa de vida corta, menor de dos meses; Signos y sntomas mltiples y cambiantes; Progresin rpida de la enfermedad con repercusin emocional; Presencia implcita o explcita de muerte en el propio paciente. Para otros, terminal hace referencia a no ms de seis a doce meses en tal situacin, aunque suele ser muy difcil establecer tal paso: de curable a incurable. La situacin no es tan fcil de definir, y, si bien, algunos se centran especficamente en cuestiones somticas relacionadas a la enfermedad y/o tratamiento, otros aaden criterios relacionados al paciente en cuanto sujeto. Las premisas rectoras responden a las consideraciones generales de las entidades lderes en temas de salud (OMS, OPS), propiciando una organizacin del sistema que garantice participacin, integracin, descentralizacin, regionalizacin, equidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, y capacitacin en temas de Medicina y Cuidados Paliativos. La situacin de enfermedad terminal da lugar a grandes necesidades y grandes demandas, que requieren una respuesta eficiente. Los objetivos teraputicos bsicos sern el confort y la calidad de vida, definidos por el propio enfermo y su familia. Los resultados pueden evaluarse mediante la medicin de los ndices de calidad de vida; entre los componentes que se evalan se incluyen los sntomas orgnicos, el nivel de desempeo fsico, el estado psicolgico y la interaccin social. Adems, como programa organizado de prestaciones, se contemplan otras variables que certifican su aplicabilidad: costo financiero del cuidado y grado de satisfaccin de las partes involucradas. Los instrumentos teraputicos son el control de sntomas (asociando medidas farmacolgicas y generales), la atencin psicolgica del enfermo y la atencin especfica a la familia, la comunicacin adecuada y el cambio y adaptacin de la organizacin que permitan una atencin de calidad no slo en unidades de internacin sino tambin en el propio hogar de la persona enferma. Los cuidados paliativos comprende el conjunto de acciones mdicas, de enfermera, farmacutica, psicolgica, social, espiritual, entre otros, que mejoran la calidad de vida de las personas con enfermedad crnica, avanzada, progresiva (a pesar de los tratamientos instituidos), incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo.
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Objetivos Generales de Los Cuidados Paliativos Deteccin y evaluacin de las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales, espirituales de las personas con enfermedad avanzada, progresiva a pesar de los tratamientos instituidos, incurable y potencialmente mortal a corto o mediano plazo. Promocin e implementacin de estrategias interdisciplinarias de cuidado del paciente y su familia destinados a proporcionar bienestar y calidad de vida hasta el final de la vida. Establecimiento de tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos destinados a brindar alivio del dolor y/o cualquier otro sntoma que produzca sufrimiento al paciente. Implementacin de planes para el adecuado acompaamiento y apoyo emocional del paciente y su familia, durante el curso de la etapa paliativa de la enfermedad. Disponibilidad de mbitos o sistemas de soporte para brindar seguimiento de duelo a la familia y/o entorno significativo que lo requiera luego de la muerte del paciente. Promocin de sistemas de deteccin y prevencin de secuelas en la familia y/o en el entorno significativo. Organizacin y ejecucin de medidas de prevencin de sntomas de agotamiento en los cuidadores profesionales o no profesionales. Promocin de conductas de respeto y fortalecimiento de la autonoma del paciente y familia. Organizacin de estrategias de tratamiento para los equipos asistenciales ante la presencia de sntomas de agotamiento en sus miembros. Optimizacin en la dispensacin de estupefacientes y su seguridad tanto en farmacias oficinales como institucionales. Seguimiento farmacoteraputico de los pacientes en tratamiento farmacolgico. Prioridad en el Control de los Sntomas: La evaluacin y cuidado se centra en las cambiantes necesidades del paciente y su familia, empezando con los sntomas fsicos y el dolor; el manejo exitoso del dolor crnico es la piedra angular de este tipo de cuidados, sin embargo, la valoracin repetida de los sntomas y las modificaciones necesarias del plan de cuidados son las que aseguran el nfasis puesto en mantener la calidad de vida. Se insiste en el desarrollo y mantenimiento de un medio ambiente humano de apoyo al paciente, ya sea en su domicilio o en rgimen de ingreso[1]. Control del dolor: Ningn paciente debe morir con dolor o sntomas tratables como nauseas, fatiga, disnea, etc. El control del dolor debe ser el principal objetivo por lo que se han desarrollado guas para ayudar a los mdicos a distinguir analgesia
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apropiada de eutanasia con inyeccin letal. Estos deben ser previstos y controlados tempranamente, evitando que lleguen a ser incontrolables[2]. Equipo Interdisciplinario: Los cuidados paliativos son brindados por equipos interdisciplinarios en salud. Es usual que los equipos asistenciales cuenten adems con la presencia de voluntarios cuidadosamente seleccionados, entrenados y supervisados, formando un grupo integrado cuya caracterstica fundamental es la comunicacin abierta y clara, trabajando juntos a todo lo largo del curso del cuidado del enfermo, buscando vas creativas para satisfacer las necesidades de los pacientes y sus familias, y haciendo uso de los recursos familiares y comunitarios existentes[3]. Respeto al Estilo de Vida del paciente y su familia: Las caractersticas del cuidado son generalmente sealadas por el paciente y su familia, basados en una discusin abierta con los miembros del equipo de tratamiento. La persona y la familia son consideradas de forma total, en todas sus dimensiones (fsica, social, espiritual, psicolgica y econmica); cada persona es un individuo, y usualmente le toma tiempo al paciente confiar y compartir sus esperanzas y temores con los miembros un equipo asistencial que, conscientes de ello, acepta la variabilidad individual y el concepto del interlocutor elegible[4]. Los Equipos de Cuidados Paliativos facilitan la Comunicacin: Bajo la tensin de una enfermedad grave, la comunicacin de los individuos sufre. Los Equipos se esfuerza en mejorar el nivel y la calidad de la comunicacin dentro de la Unidad paciente / familia, as como entre estos y los proveedores del cuidado. Por otro lado, se est alerta a la tendencia de algunos pacientes y familiares a fomentar un paternalismo benevolente en sus cuidadores. Como prioridad, se reconoce la necesidad de ayudar a los pacientes en su participacin en las decisiones que afectan su cuidado. Se estimula, adems, el desarrollo de objetivos razonables para la mejora del dolor y otros sntomas, ya que la no mejora fsica y emocional del paciente erosionan su autonoma si sus objetivos particulares no son realistas[5]. Tratamiento de sostn: El paciente y sus familiares deben poder elegir el lugar y la forma de cuidado que el paciente recibir en sus ltimos das y debe ser alentado a discutir por adelantado sus deseos respecto al tratamiento de sostn, para lo cul el mdico debe brindarle una gua y apoyo al paciente y a los familiares, y elegir eventualmente un sustituto para tomar decisiones. La clave es tener la habilidad de comunicar las malas noticias y oponerse a las demandas de tratamiento que el mdico considere inapropiada. No existe legislacin al respecto, por lo cul se debe discutir un plan teraputico aceptable para el paciente, la familia, y el equipo mdico, considerando: a) Mejora de la calidad de vida b) Probabilidad de sobreviva
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c) Costo-beneficio del procedimiento a realizar. tica y legalmente los mdicos deben promover la alimentacin e hidratacin por va oral, ya que los tubos de gastrostomas no demostraron prolongar la vida, disminuir la broncoaspiracin o asegurar una adecuada nutricin, y solo usarlos cuando los beneficios superen ampliamente las posibles complicaciones[6]. El Grupo paciente/familia como Unidad de Cuidado El Equipo se esfuerza en preservar la unidad de la familia como cuidadores y asistentes primarios del paciente: ellos son a su vez recipientes y coproveedores del cuidado. A la familia se le ensea y estimula en asistir y proporcionar el cuidado rutinario en su domicilio, y se desestimula la conspiracin del silencio, siempre y cuando las condiciones y circunstancias del enfermo exijan una comunicacin clara de su situacin real y/o las consecuencias de esta conspiracin sean mayores que sus beneficios, particularmente cuando genera mayor angustia y dolor en el enfermo y en la propia familia. Se reconoce adems la necesidad del familiar de descansar de una responsabilidad de 24 horas / da y se le ofrece un soporte de respiro. El retiro abrupto del apoyo a la familia en el tiempo de la muerte de su ser querido no coincide con los objetivos de los cuidados paliativos. Cuidado en el Domicilio Si bien algunos pacientes pueden requerir hospitalizacin, la mayor parte del cuidado es dispuesto en el domicilio. No obstante, la hospitalizacin prolongada, a peticin del paciente y/o de la familia siempre y cuando las condiciones que la exigen sean razonables para el bienestar del enfermo y la salud de la familia, es tambin una de las posibilidades ofrecidas por este tipo de cuidados[7]. El apoyo al paciente y su familia: El apoyo al paciente debe adecuarse a cada grupo familiar, cobrando vital importancia una buena relacin mdico-paciente-familia, contemplando todos los factores psicolgicos, sociales, econmicos, culturales y espirituales. En estas reas es fundamental contar con un equipo multidisciplinario. En ciertos casos, determinados familiares requieren ayuda especfica luego del deceso del ser querido. Seguimiento del Duelo: Las reacciones de prdida varan grandemente dependiendo de un nmero de circunstancias que incluyen la edad de los supervivientes, su participacin en el cuidado del paciente, la duracin de la enfermedad terminal, la afliccin anticipatoria, sus sistemas de soporte internos y externos, entre otros. Aun cuando la afliccin normal y el duelo usualmente no requieren intervencin profesional, los sistemas de facilitacin del duelo e identificacin de los casos de alto riesgo de reacciones anormales han probado ser efectivos para muchos supervivientes. El cuidado tipo hospicio estimula el seguimiento del duelo,
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habitualmente durante todo el primer ao despus de la muerte del paciente[8]. La asistencia domiciliaria: Ayuda a la familia psicolgica y materialmente durante el perodo que antecede a la muerte; Obtiene la colaboracin de la familia como parte integrante del equipo que se ocupa del enfermo; Acepta y se adapta a los requerimientos del enfermo y familiares; Humaniza la asistencia para hacer ms dignos los ltimos das de vida, llenndolos de plenitud y significado hasta el ltimo instante; Promueve encuentros entre los familiares y los dems miembros del equipo para elaborar conjuntamente las mejores estrategias dirigidas a resolver los problemas presentes y futuros, con objeto de mantener al mximo nivel posible las facultades del enfermo que van declinando progresivamente; Evaluacin continuada de los sntomas y posibilidad de ingreso en la unidad de cuidados paliativos para un control ms satisfactorio de los mismos; Participar como elementos claves en los inevitables momentos de desconsuelo y depresin de los familiares antes y despus de la muerte del enfermo; Realizar una accin de formacin permanente con todos los asistentes, las organizaciones sociales y las instituciones con las que se entra en contacto en el curso de la actividad asistencial. Es preciso identificar los principios que subyacen al cuidado y asistencia del hospital, una vez que la internacin del paciente ha sido considerada. La pregunta importante es: puede el la internacin ayudar a recuperar, o al menos preservar, una calidad de vida que rpidamente empeora? En tal caso, es esta la opcin ms apropiada a la muerte negociada ya mencionada, y la alternativa ms humana en la asistencia de estos enfermos. En caso contrario, se hace preciso reevaluar los objetivos y planteamientos iniciales y proceder a su correcta administracin. La internacin del paciente no es la nica alternativa para todos los enfermos moribundos. Simplemente es otra alternativa para l y su familia. El factor ms importante en la eleccin de este tipo cuidado es la satisfaccin de las necesidades del paciente y su familia; hay pacientes que a pesar de las complicaciones que el hospital puede interponer a su cercana a su muerte se sienten ms seguros y cmodos en dicha institucin. De igual forma, hay familias que prefieren y se sienten ms cmodas dejando la responsabilidad del cuidado de su ser querido al ambiente y personal hospitalario. Marco Referencial Las presentes normas considerarn las disposiciones vigentes que orientan y regulan la administracin y funcionamientos de los establecimientos de atencin de la salud, a saber:
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Programa de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica. Resolucin de la Secretara de Salud 432/1992. Resolucin del Ministerio de Salud y Accin Social 149/1993. Criterios Bsicos de Categorizacin de Establecimientos Asistenciales con internacin. Anexo de la resolucin N 282/1994. Ley del Ejercicio de la Enfermera N 24004/1991. Decreto reglamentario 2497/93. Ley del Ejercicio Profesional de la Psicologa N 23277/1985. Reglamentada por el decreto N 905/1995. Ley del Ejercicio Profesional N 17132/1968. Ley del Ejercicio de la Profesin del Servicio Social o Trabajo Social N 23377. Reglamentado por el decreto N 1568/1988. Ley del Ejercicio Profesional farmacutico: " Normas legales y listado de psicotrpicos y estupefacientes" - ANMAT - Edicin 1999. Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud. Desde 1982 la OMS organiz e implement un proyecto de alivio de dolor por cncer y Cuidados Paliativos que demostr su eficacia para la mayora de los pacientes con cncer en muchos pases con diferentes sistemas de asistencia sanitaria. En 1990 en su informe 804, destaca como objetivos de los Cuidados Paliativos: Reafirmar la importancia de la vida, an en la etapa terminal. Establecer un cuidado que no acelere la llegada de la muerte ni tampoco la posponga artificialmente. Proporcionar alivio del dolor y otros sntomas angustiantes. Integrar los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales. Facilitar que el enfermo lleve una vida tan activa como sea posible Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo. Para el logro de estos objetivos propugna, en 1996, una estrategia cuyos componentes bsicos son: Polticas nacionales o estatales favorables al alivio del dolor del cncer mediante apoyo oficial a las actividades de educacin y disponibilidad de frmacos; Programas educativos dirigidos al pblico, al personal de salud, a las autoridades de reglamentacin, etc.; La definicin de Atencin Farmacutica: rea de conocimiento y de prctica profesional que abarca todo el proceso de suministro de medicamentos y dispositivos mdicos y el proceso asistencial, teniendo como objetivo garantizar la buena atencin del paciente con equidad accesibilidad, eficiencia, efectividad y control costo con resultados medibles y con impacto en salud y calidad de vida. Polticas de gobierno: normas nacionales o estatales que destaquen la necesidad de aliviar el dolor crnico en el cncer, y promover e implementar los Cuidados Paliativos.
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Las medidas para llevarlo a cabo deben incluir: La implementacin de recursos especficos, La mejora de la atencin en los recursos ya existentes (atencin primaria, Hospitales generales y Centros de larga estancia), La formacin de profesionales y, La educacin de la sociedad y su participacin a travs del voluntariado.
ACTIVIDADES 11
ARTICULO DE LECTURA Y COMPRENSIN. La Historia de los Cuidados Paliativos En opinin de Lan Entralgo, nunca hubo en la historia del hombre cincuenta aos durante los cuales cambiara tanto la realidad del enfermar como en el medio siglo subsiguiente a la Primera Guerra Mundial, y con ello, la realidad del morir cambia a su vez. El primer rasgo que salta a la vista es su novedad; la forma de morir se opone ahora a todo lo que le ha precedido, del que es la imagen invertida. Ya nada seala en la ciudad que ha pasado algo, ya no hay pausas[10]. La muerte de un individuo no afecta para nada la continuidad del ritmo social: en la ciudad todo contina como si nadie muriese en ella. Expulsada de la sociedad, la muerte entra por la ventana y vuelve tan rpidamente como haba desaparecido; la gente muere en la televisin, en los medios de difusin pblica, con toda su irrealidad y fantasa. El segundo rasgo ms sobresaliente es su medicalizacin: la muerte oculta del hospital, tmidamente iniciada en los aos 1930-40 y generalizada a partir de 1950. El momento mismo de la muerte haba conservado sus caractersticas tradicionales revisin de la vida, publicidad, escenas de despedida, etc. , todo ello desapareci a partir de 1945, con la medicalizacin completa de la muerte. El hospital no es ya slo un lugar donde uno se cura o donde se muere a causa de un fracaso o error teraputico, es el lugar de la muerte normal, prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal mdico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de una sociedad que deposita al muerto en sus manos y en su conciencia. La muerte ya no pertenece ni al moribundo ni a la familia, persuadida de su incapacidad y considerada en ocasiones como un estorbo al proceso teraputico. Es regulada y organizada por una burocracia cuya humanidad y competencia le obligan a tratar a la muerte como a una cosa, una cosa que debe molestar lo menos posible. Por el inters general, la sociedad ha
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producido medios eficaces para protegerse de las tragedias cotidianas de la muerte, a fin de poder proseguir sus tareas sin emocin ni obstculo. La expectativa de vida pasa de unos 30 aos en 1800 a ms de 75 en la dcada de los 80, cifra que sigue aumentando en los pases desarrollados; los intereses primordiales se sitan en una mayor longevidad y en la desaparicin de la enfermedad. El moribundo se convierte en un extrao, en un invitado incmodo y no bienvenido. En 1940 aparece el mito del cncer, en el cual el cncer es igualado a la muerte, se estimula la expresin emocional del duelo, se eleva la preocupacin acerca del costo del funeral y aumenta la cremacin como forma de disponer de los cadveres. Entre 1940 y 1950 el pronstico de la enfermedad slo era revelado a la familia y no al paciente. En 1951, el novelista protestante J. Fletcher aboga por la calidad de vida, la calidad de muerte y el derecho a escoger la forma de morir; en su opinin se trata de saber que muerte escogemos, una muerte con agona o apasible, una muerte digna o indigna, un final moral o desmoralizante para una vida mortal. Para este autor, la creencia de que slo dios decide el momento de la muerte es rechazable, ya que si nos dejamos guiar estrictamente por este argumento, prolongar la vida por medio de los avances mdicos tambin sera inmoral. Rechaz a su vez el dolor como parte de los designios divinos y record aquellos casos en los que por falta de imaginacin no se encontraba el remedio para devolver la salud a una vida que se extingua. Dos textos clsicos para el estudio y abordaje del enfermo moribundo aparecen durante esta dcada; el primero de ellos, publicado en 1954, es el de J. Fletcher, La moral y la medicina, y el segundo de ellos, notable por su actitud renovadora y original, es el de K.R. Eissler, El psiquiatra y el moribundo, publicado en 1955. No obstante, otros ttulos aparecen durante este perodo enormemente convulsivo, particularmente gracias a las declaraciones del Papa Po XII en 1957. En 1952, W.C. lvarez en su trabajo Care of the Dying, recalca la necesidad que tienen los enfermos terminales de amabilidad, sinceridad, comodidad y alivio de sus sntomas, particularmente del dolor. Por su parte, J. Farrell (1953), en su libro El derecho del paciente a morir, trata tambin de las necesidades del moribundo. El final de los aos cincuenta se caracteriza por las declaraciones del Papa Po XII (1957) a un grupo internacional de mdicos reunidos en el Vaticano en relacin al uso de analgsicos y calmantes. Con sus declaraciones, algo se hizo para aclarar el tema del control del dolor en el enfermo moribundo, sin embargo focaliz los problemas de ste en uno slo de sus sntomas fsicos, sin referencia explcita a su problemtica y/o asistencia emocional. Por otra parte, introdujo oficialmente el Principio del Doble Efecto. Hasta los aos sesenta el proceso de ir-murindose y la muerte eran temas a evitar. A excepcin de algunos mdicos, moralistas, abogados y miembros de asociaciones pro-eutanasia que tenan razones para estudiar el tema, el
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pblico en general ignoraba relativamente la complejidad del problema de la moribundez; el tema de la muerte no sola aparecer en los medios informativos, salvo de manera distorsionada, y se alejaba a los adultos y en especial a los nios de la realidad de la muerte. En la dcada de los sesenta, por el contrario, la muerte fue un tema de discusin ms abierto; haba un particular inters por muerte y dignidad, y se hacan crticas a la conspiracin del silencio. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) se convierten en la imagen de la mala muerte; el lugar donde mueren la mayora de las personas y donde los mdicos no permiten la entrada a familiares o amigos, mientras los primeros examinan en sus aparatos las ltimas constantes vitales del paciente, a quien probablemente se le han ocultado los detalles de su estado; imagen que an continua siendo una fuente de explotacin por parte de las organizaciones proeutanasia, distrayendo y disimulando la realidad del enfermo moribundo, joven o viejo, de una sala cualquiera del hospital, lugar donde mueren los menos afortunados. Por otra parte, se maximizan los recursos tecnolgicos contra la muerte o para mantener, sostener o devolver la vida, convirtiendo a cualquier muerte en un recurso accesible a una de estas unidades. Durante los aos sesenta haba pocas personas dispuestas a hacer frente a la definitiva realidad de la muerte. Como consecuencia de estos importantes avances de la ciencia mdica, se impona urgentemente una nueva escala de valores para aquellas circunstancias relacionadas con la muerte y el proceso de ir-murindose. Aquellos pacientes que se podan salvar y que vegetaban indefinidamente en estado de coma entraron en entredicho. Los colegios mdicos, insatisfechos con el sistema proscrito que les permita determinar, desde el punto de vista jurdico y mdico, la muerte de una persona, comenzaron a protestar. As, y en cierto modo gracias a un factor puramente econmico, al moribundo se le permiti salir de las unidades de cuidados intensivos, situndole en una cama, ya de cuidados mnimos, junto a otros moribundos menos afortunados para entonces. Sin embargo, tal solucin, aun cuando redujo los costos sanitarios, gener nuevos y complejos problemas. Si la muerte era considerada como tab, este era un tema que ya no poda eludirse por ms tiempo. Desde el punto de vista mdico, tico y no menos econmico, los problemas de los enfermos moribundos eran demasiado acuciantes como para no ser seriamente abordados. Desde 1960 hasta 1969, mdicos, abogados, telogos, moralistas y periodistas publicaron diversos artculos y libros sobre los enfermos terminales, eutanasia y aspectos legales relativos al homicidio piadoso. Los psiquiatras y los mdicos en general comienzan a dedicar un mayor inters por las necesidades fsicas y emocionales de los pacientes moribundos. Distintos autores abordaron tambin durante esta dcada los derechos de los enfermos a vivir y morir en paz; entre ellos destaca F. J. Ayd (The hopeless case, 1962), quien denunci las manipulaciones tpicas de que son objeto los moribundos y anticip conceptos
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que se convirtieron en algo corriente unas dcadas ms tarde (si el paciente no est en condiciones de aceptar el tratamiento, deben ser los familiares o tutores quines den su autorizacin; un adulto en plenitud de facultades tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento que se le propone; el mdico no tiene ningn derecho a imponer un tratamiento arriesgado o un nuevo procedimiento sin causa justa; el mdico no est obligado a hacer esfuerzos constantes para prolongar la vida de un paciente). Como hemos visto, anterior a los aos sesenta no se haban hecho muchos intentos por analizar que sentan los enfermos moribundos con respecto a la muerte. Sin embargo, entre 1961 y 1969 el inters por estos colectivos creci enormemente; aparece una mayor preocupacin por las actitudes frente a la muerte, los temores generados, la angustia, el desasosiego y la tristeza que embargaba a los moribundos, y la forma en que su entorno debera afrontarlas y enfrentar al propio enfermo.La dcada de los aos setenta se caracteriz por la polmica tica y legal del derecho de los enfermos a morir. La preocupacin por la muerte era alarmante, como si nadie hubiese afrontado o investigado el tema de forma adecuada y extensa. As, persista un extenso abismo -tal como hoy- entre lo que la gente consideraba como sufrimiento intolerable del moribundo y las condiciones reales del mismo. Durante este perodo (1974) se funda el primer hospicio oficial en Estados Unidos; aparece tambin la primera gua hospitalaria para el cuidado del moribundo (1976), se define la muerte legal y se reafirma el derecho a detener todo esfuerzo para continuar manteniendo la vida (se legaliza en Estados Unidos el Testamento Vital).A medida que transcurren los aos setenta las posturas se hacen ms radicales y la ambivalencia ante la muerte y el proceso de ir-murindose predice el clima que dominar el final de los aos setenta y el principio de los ochenta. La muerte se aborda ahora como concepto y como acontecimiento, sealndose sus tres dimensiones clsicas: psicolgica, social y fsica. Tambin se puso nfasis en aspectos tales como el miedo a la propia muerte o a la influencia de los factores culturales en la experiencia de la muerte. As mismo, se empieza a dar ms nfasis a las transformaciones de la imagen de la muerte en las diferentes culturas, desde la muerte-acontecimiento natural hasta la obligacin de buscar sofisticados sistemas capaces de mantener vivo al ser humano, rechazando la muerte a cualquier precio. Otros autores se centraron en la opinin de los profesionales sanitarios, especialmente los mdicos, y en los cuidados de los enfermos terminales. En 1983, la Junta de Ancianos de Norteamrica elabor una serie de reglas y recomendaciones para que ms de 40.000 residentes de hospitales del Estado recibieran tan slo asistencia mdica cuando estuvieran a punto de morir: Los candidatos a este tipo de asistencia son los pacientes que se encuentran en la fase terminal de una enfermedad irreversible; los disminuidos mentales graves incapaces de comunicarse e inconscientes de s mismos y de su entorno, y/o los minusvlidos en estado grave e irreversible que, a pesar de hallarse en
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plenitud de sus facultades, sean incapaces de comunicarse adecuadamente con su entorno por causa de dolor o deterioro fsico. Este tipo de asistencia implica que el paciente se halle lo ms cmodo posible, sin embargo, no se tratarn las infecciones que, sin tratamiento, amenazaran su vida. Para Humphry y Wickett, un nmero reducido pero cada vez mayor de pacientes y familiares van ms all del acuerdo tcito y convienen en lo que se denomina una "muerte negociada": el hospital planifica la muerte del paciente discretamente, con un mnimo de trmites legales y sin llamar la atencin de la opinin pblica, a instancias del propio paciente, del mdico o de la familia[11]. Este tipo de muerte fue considerada durante esta dcada como la nica alternativa humana posible, puesto que ni la ley ni la ciencia mdica parecan haber previsto una solucin a la problemtica del moribundo. No obstante, y con estos antecedentes, a partir de la segunda mitad de la dcada de los ochenta la situacin del ir-murindose y la asistencia al moribundo se orientar definitivamente hacia un modelo de asistencia ms humano, nocin que descansar en el polifactico desarrollo de la filosofa del cuidado paliativo. En estos ltimos 15 aos, el concepto de hospicio pierde su connotacin de lugar fsico para convertirse en la definicin de un modelo de asistencia. En el seminario internacional sobre el tratamiento paliativo del enfermo terminal, celebrado en Montreal en 1982, se puso en evidencia algunas de las dificultades inherentes a la sistematizacin de los tratamientos paliativos: medicalizacin e institucionalizacin de la muerte, excesiva preocupacin por los detalles tcnicos, conflicto entre los distintos roles, inflexibilidad de las prcticas hospitalarias, escasa prioridad de los programas formativos, pobreza de objetivos no orientados a la investigacin, dificulta de reconocer el sufrimiento del ncleo paciente/familia y falta de una filosofa asistencial unitaria. En 1986 la Organizacin Nacional Americana de Clnicas Terminales describe su servicio y su filosofa de la siguiente manera: La Clnica Terminal afirma la vida. Esta institucin tiene por objeto asistir y apoyar a los enfermos en la fase terminal de una enfermedad incurable para que terminen sus das de la mejor forma posible. La Clnica Terminal contempla la muerte como un proceso normal, tanto si es el resultado de una enfermedad como si no lo es. La Clnica Terminal no acelera ni prolonga la muerte. Estas instituciones han sido creadas con la esperanza y el convencimiento de que, mediante los cuidados apropiados y la ayuda y la comprensin de la sociedad, los pacientes y los familiares puedan lograr la preparacin mental y espiritual necesaria para aceptar la muerte de forma satisfactoria. Con frecuencia se dice que en hospital general el enfermo moribundo est aislado y abandonado porque el personal presta poca atencin a sus necesidades mdicas, emotivas y espirituales, y solo concentran sus esfuerzos en lograr cuatro objetivos: explorar, diagnosticar, curar y prolongar la vida.
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Para alcanzar este objetivo es necesario superar el modelo mdico de asistencia tradicional; la experiencia de los ltimos 20 aos, sobre todo en los pases anglosajones, ha demostrado que existe un gran potencial de ideas y recursos que podran concretarse en lo que se define como Unidades de Asistencia Continuada o Unidad de Cuidados Paliativos. En conclusin son diversas razones las que justifican la elaboracin de un programa de Cuidados Paliativos: La magnitud del problema, tanto a nivel individual como en su repercusin sanitaria, reconociendo que la asistencia a las personas con neoplasias, SIDA, enfermedades neurolgicas y geritricas progresivas u otras patologas en etapa Terminal presenta un enorme desafo que desemboca en la necesidad de considerar este rea especial de intervencin. Un ideal humanista y tico sostenedor permanentemente de la poltica sanitaria, que reconoce en el rostro de la persona enferma particularmente en la etapa Terminal un ciudadano que mantiene la mxima dignidad humana y requiere una respuesta a la vez solidaria y eficiente a sus necesidades y las de su entorno familiar. Una necesidad sanitaria de racionalizar los gastos en salud, no a la manera de un instrumento economicista destinado al ahorro de dinero sino como un Programa que establece prioridades para una mejor y eficiente distribucin de los recursos destinados al nivel terciario de prevencin, esto es, procurar la rehabilitacin y evitar el dolor en la todava enorme proporcin de enfermos en los que la curacin no es posible. Est demostrado y publicado que la asistencia en el domicilio de un paciente con enfermedad terminal, a partir de un equipo de cuidados paliativos apropiadamente entrenado, implica un costo que es tres veces inferior al costo que implica la internacin en una sala general de hospital de un paciente en condiciones similares. Finalmente, la lnea de pensamiento que gua el conjunto de medidas establecidas por el sistema democrtico: el protagonismo de la gente, actor principal del sistema, en una propuesta de equidad que busca dar respuesta esperanzada, humana y eficiente a las familias que enfrentan una situacin de enfermedad progresiva y Terminal. Cuidados paliativos y la Biotica Enfermera. El principio de no maleficencia obliga a no hacer dao intencionadamente. En tica mdica, este principio est ntimamente relacionado con la mxima primum non nocere: En primer lugar, no hacer dao[12].Una de las reglas morales especficas del principio de no maleficencia es no causar dolor o hars sufrimiento a otros. Este principio est estrechamente ligado con el objetivo de los cuidados paliativos el cual es garantizar la calidad de vida del paciente incurable y terminal. Los cuidados paliativos buscan brindar al paciente una atencin
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mdica que permita al paciente afrontar su situacin de ir-murindose sin producirle mayores padecimientos que los propios de su enfermedad en su estado final.En los casos de exposicin a un riesgo tanto el derecho como la moral establecen el criterio del cuidado debido como especificacin del principio de no maleficencia. Este criterio slo se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Para justificar riesgos graves los objetivos tienen que ser extremadamente importantes[13]. En el caso de los cuidados paliativos esta valoracin de riesgo y beneficios tiene ciertas particularidades. Al encontrarnos en el frente a pacientes terminales debemos tener claro que la situacin del paciente es irreversible y por ello la posibilidad de correr un alto riesgo es baja. Es excepcional que surja una nueva posibilidad de recuperacin absoluta del paciente y por ello no estara justificado que ste tuviera que arriesgarse a sufrir un padecimiento agregado al de la evolucin de su propia enfermedad. Para poder evaluar si iniciar o continuar un determinado tratamiento es necesario tomar como en consideracin la calidad de vida del paciente. El concepto de calidad de vida se refiere a la disminucin al mnimo posible de los padecimientos, o sufrimientos que provoca el estado terminal de la enfermedad, en tanto que por su carcter de terminal e irreversible la recuperacin completa del paciente no es viable. Gran parte del debate sobre el principio de no maleficencia y los tratamientos de soporte vital se ha centrado en la distincin entre omisin y comisin, especialmente en la distincin entre no iniciar y retirar un tratamiento. Son muchos los profesionales y los familiares que se sienten justificados al no iniciar un tratamiento, pero no al retirar un tratamiento ya insaturado. Consideran que la decisin de interrumpir un tratamiento es ms importante y tiene mayores consecuencias que la decisin de no iniciarlo. Aunque las diferencias estuvieran claras, tanto no iniciar como suspender un tratamiento se podra justificar en funcin de las circunstancias. Tanto no iniciar como retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de un paciente o constituir formas de dejar morir[14]. Paul Ramsey, por ejemplo, considera que ante los pacientes incompetentes hay que decidir qu tratamiento est mdicamente indicado para saber qu tratamientos son obligatorios y cuales optativos. En el caso de los pacientes moribundos, las responsabilidades no estn determinadas por la obligacin de proporcionar tratamientos que slo sirven para prolongar el proceso de muerte, sino por la obligacin de cuidar adecuadamente al moribundo. Ramsey considera que el criterio de la calidad de vida se centra equivocadamente en si la vida es o no beneficiosa para el paciente, y no en si el tratamientos resultara beneficioso, y que esto puede llevar a la eutanasia activa e involuntaria. La Declaracin de Venecia de la Asociacin Mdica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35 Asamblea Mdica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:
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1. El deber del mdico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes. 2. No habr ninguna excepcin a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformacin. 3. Este principio no excluye la aplicacin de las siguientes reglas: 3.1. El mdico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad. La interrupcin del tratamiento no libera al mdico de su obligacin de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad. 3.2. El mdico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente. La Declaracin sobre la atencin mdica al final de la vida de la Organizacin Mdica Colegial y Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos define del siguiente modo los conceptos de Obstinacin o Encarnizamiento teraputico, Abandono, Buena prctica mdica. Obstinacin o Encarnizamiento teraputico. Consiste en la adopcin de medidas diagnsticas o teraputicas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutricin parenteral, hidratacin forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situacin claramente definida de agona. Las causas de la obstinacin pueden incluir las dificultades en la aceptacin del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formacin, la demanda de enfermo y familia, o la presin para el uso de tecnologa diagnstica o teraputica. Entre sus consecuencias, podemos destacar la frustracin de equipos y enfermos, y la ineficiencia debida al uso inadecuado de recursos. Abandono: Se trata de la falta de atencin adecuada a las mltiples necesidades del entorno y su familia. Entre sus razones destacan la falsa idea de que "ya no hay nada que hacer" y una formacin insuficiente en cuidados paliativos. Buena prctica mdica: En la atencin al final de la vida, podemos considerar buena prctica mdica la aplicacin de los objetivos (dignidad y calidad de vida), principios (atencin integral de enfermo y familia), y mtodos (control de sntomas, soporte emocional y comunicacin, cambio de organizacin) de los cuidados paliativos. Tambin, la aplicacin de medidas teraputicas proporcionadas, evitando tanto la obstinacin o encarnizamiento como el abandono, el alargamiento innecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de la vida (cacotanasia o cctel ltico).
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El consentimiento informado El establecer una comunicacin abierta con el enfermo en situacin terminal es para los profesionales sanitarios un escollo difcil de salvar en la prctica diaria. La muerte y el proceso de morir evocan en los cuidadores reacciones psicolgicas que conducen directa o indirectamente a evitar la comunicacin con el paciente y su familia. Para conseguir una comunicacin adecuada es necesario vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas noticias, el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables, la posible sobre-identificacin y el desconocimiento de algunas respuestas como: Cunto me queda de vida? Cmo voy a morir? Por qu a m?[15] La comunicacin es una herramienta teraputica esencial que da acceso al principio de autonoma, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la informacin que el enfermo necesita para ser ayudado y ayudarse a s mismo. Tambin permite la imprescindible coordinacin entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. Una buena comunicacin en el equipo sanitario reduce ostensiblemente el estrs generado en la actividad diaria. Una familia con accesibilidad fcil a la informacin de lo que est sucediendo es ms eficaz con el enfermo y crea menos problemas[16]. Puesto que la toma de decisiones no es algo rgido sino que puede variar en relacin a las distintas circunstancias del sujeto y de las propuestas de cada caso, es por lo que Drane establece tres niveles de competencia en funcin del tipo de decisin a tomar, de manera que configuran una escala mvil que permite al mismo paciente pasar de una a otra, en funcin de su situacin y tipo de decisin: Nivel I: Sera el requerido para aceptar tratamientos sencillos y eficaces. Los parmetros de evaluacin son los 'mnimos' que incluyen conciencia (el individuo es capaz de darse cuenta de su propia situacin) y asentimiento (aceptacin implcita o explcita de las propuestas que recibe). En la prctica supone aceptar tratamientos de eficacia reconocida para esa situacin en cuestin, a pesar de los efectos secundarios que pueda presentar, como es el tratamiento con morfina para el dolor. Por otro lado permite que la persona rechace tratamientos muy poco eficaces o no probados, los que puedan conllevar sufrimiento intenso (como es el caso de rechazo de quimioterapia en fases avanzadas por el consiguiente deterioro fsico y psquico que puede originar) o los que puedan suponer amenaza vital inmediata. Nivel II: Para aceptar tratamientos menos seguros, cuando el diagnstico es dudoso o la situacin es crnica. Supone criterios medios que incluyen comprensin (de la situacin mdica y del tratamiento propuesto) y eleccin (basada en los resultados mdicos previsibles). El tipo de decisiones hace referencia a equilibrio entre riesgos y beneficios ante las distintas terapias de eficacia incierta, con riesgos o inconvenientes serios, o enfermedades crnicas en que los objetivos del tratamiento no son especficamente la curacin. Puede
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ser el caso de la aceptacin de algunas tcnicas quirrgicas con finalidad paliativa. Nivel III: Para decisiones sobre aceptacin de tratamientos de respuesta teraputica potencialmente dudosa (supone alto riesgo y bajo beneficio); para rechazar tratamientos con alto beneficio y bajo riesgo o con alternativas limitadas. Supone criterios de capacidad mxima, que incluyen capacidad crtica (compresin crtica y reflexiva de la enfermedad y del tratamiento) y decisin racional (basada en consideraciones relevantes y acordes con su sistema de creencias y valores). Se requiere para inclusin en protocolos para ensayos clnicos en Cuidados Paliativos. Como se puede ver por esta escala mvil, un mismo paciente Terminal puede estar en cualquiera de estos niveles de decisin y no en todos ser preciso el mismo grado de capacidad. Ante estas mltiples caras de la capacidad parece ms acertado hablar de requisitos para la validacin del consentimiento. Las herramientas para evaluarlo sern: - Capacidad personal, ya enunciada. - Capacidad procedimental: el consentimiento debe darse de manera correcta, de manera que cumpla con los requisitos formales que en cada caso precise. - Adecuacin de lo que se consiente (materia del consentimiento) al ordenamiento jurdico vigente[17]. Una de las particularidades del consentimiento informado en cuestiones vinculadas a los cuidados paliativos es la marcada tendencia a inclusin de la familia del paciente en la toma de decisiones. Este se debe a las particularidades de las patologas y a la importancia de la familia como unidad de cuidado del paciente en su proceso de ir-murindose. No existen mayores conflictos con respecto al consentimiento informado en tanto el paciente sea una persona capaz. Sin embargo, pueden aparece conflictos o dilemas cuando nos encontramos frente a un paciente que no se encuentra capacitado para tomar decisiones. Un claro ejemplo son aquellos pacientes que se encuentran en unidades de cuidados intensivos. La solucin a los posibles dilemas que se pueden presentar es ms sencilla en el caso de pacientes que han tomado conocimiento de su diagnstico y de su prognosis con anterioridad a su prdida de capacidad. Estos pacientes tienen la posibilidad de dejar directivas expresas tanto a sus familiares como al equipo de salud. Otras veces la voluntad del paciente puede inferirse de las decisiones que ha tomado mientras se encontraba capacitado para hacerlo. Sin embargo, existe la posibilidad de que el paciente no haya dejado instrucciones previas y por lo tanto su consentimiento deber ser suplido, dependiendo de la situacin, por el de su familia, el equipo de salud, los comits de tica o la justicia. Beauchamp y Childress consideran que quien sustituye el consentimiento del paciente debe cumplir con ciertas condiciones; Capacidad para realizar juicios razonables (competencia).
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Conocimientos e informacin adecuados. Estabilidad emocional. Estar comprometido con los intereses del paciente, siempre que no exista conflicto de intereses ni se deje influir por aquellos que podran no actuar en beneficio del paciente. Papel de la familia: Hoy da, todo el mundo est de acuerdo en que debe ser la familia cercana la que acte, en primera eleccin, como sustituto. Esto se debe a que todos suponemos que la familia se identifica con los intereses del paciente, conoce a fondo sus deseos, siente gran preocupacin por ste, y por el rol social que le ha correspondido tradicionalmente a las familias. Pero en algunos casos los familiares del paciente no son claramente los ms adecuados y la autoridad de la familia no es definitiva ni decisiva. Existen circunstancias en que los mdicos sienten la necesidad de rechazar una decisin de la familia o de que un comit de tica o un tribunal revise el caso. Los familiares cercanos tambin pueden tener un conflicto de intereses, estar mal informados o haber tenido una relacin personal poco ntima con el enfermo. Para negarle la autoridad decisional a una familia hay que demostrar que sus decisiones son irrazonables o potencialmente peligrosas[18].Es esencial cuando acta como sustituto es la familia el rol del equipo interdisciplinario de cuidados paliativos. Los integrantes del equipo son quienes estn encargados de lograr una adecuada comunicacin con la familia del paciente durante una situacin tan traumtica como es la cercana a la muerte de un familiar. Papel de los profesionales sanitarios: Mdicos y dems profesionales sanitarios pueden ayudar a los familiares a tomar decisiones adecuadas y velar por los intereses y preferencias del paciente (cuando son conocidos) controlando la calidad de las decisiones tomadas por sustituto. Los mdicos pueden evitar estas obligaciones retirndose del caso o remitiendo el paciente a otro profesional, pero caractersticamente tienen la obligacin de ayudar al paciente y asegurarse de que los sustitutos tambin cumplen con sus obligaciones. Si la decisin del sustituto plantea problemas imposibles de resolver, el profesional sanitario necesitar consultar con una fuente independiente. Si el sustituto, un miembro del equipo mdico o un auditor independiente piden al profesional sanitario que realice un acto que l considera intil o poco razonable, ste no tiene la obligacin de realizarlo, pero s puede estar obligado a yudar al sustituto o al paciente en determinados aspectos[19]. Voluntades Anticipadas: Para intentar llevar el espritu del Consentimiento Informado a aquellas fases de la enfermedad en las que el paciente no tiene capacidad para decidir, algunos plantean la conveniencia de conocer con antelacin sus preferencias para poder respetarlas posteriormente. Hay dos modalidades fundamentales: delegar en un representante que decida por el paciente cuando ste ya no pueda hacerlo (voluntades subrogadas o decisiones de sustitucin), o firmar un documento de voluntades anticipadas, tambin llamado testamento vital.
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El documento de voluntades anticipadas pretende recoger las preferencias del paciente acerca de las lneas teraputicas que quiere o no recibir para que tambin sean respetadas cuando ya no tenga capacidad de decisin. Aunque puede ser una buena garanta para evitar el ensaamiento teraputico no implica en s misma un planteamiento favorable a la eutanasia. Es posible que en algunos enfermos el documento de voluntades anticipadas prevenga determinados problemas. De todos modos, es ilusorio pensar que con un testamento vital se evitarn todas las dudas y conflictos ticos que pueden presentarse cuando el enfermo deja de ser capaz. En primer lugar, es imposible prever todas las posibles variables y complicaciones que pueden surgir en el curso de la enfermedad. Por otra parte, es difcil que una persona pueda saber lo que deseara en una determinada situacin futura, que en el momento de firmar el documento es meramente hipottica. Adems, no es infrecuente que los pacientes vayan cambiando de opinin a medida que evoluciona la enfermedad. Y muchas veces se presentar una cierta duda, a la hora de aplicarlo, sobre si la situacin en la que nos encontramos en ese momento es exactamente la que haba previsto el enfermo. Con independencia del documento legal es obligacin tica de los sanitarios hacer, con el paciente, una planificacin anticipada de los cuidados con el paciente. Tanto jurdica como ticamente, los deseos previos del paciente tienen el valor de un testamento, por lo que deben respetarse. Hay estudios que muestran que los enfermos tienen sensacin de mayor control sobre sus propias vidas cuando comentan tranquilamente con el mdico sus preferencias sobre posibles tratamientos, que cuando simplemente dejan por escrito un 'testamento vital', cuando adems es difcilmente legible y entendible por los pacientes. Se puede plantear como una rutina con todos los enfermos (de forma protocolizada), para saber lo que desearan segn el curso que tome la enfermedad. Las preferencias del paciente tambin pueden ser evidenciadas por vas diferentes al dilogo con los sanitarios: conversaciones con la familia, los amigos u otras personas que intervienen en su cuidado. Estas manifestaciones adquieren la fuerza de la voluntad del paciente lo que obliga, en conciencia, a respetarlas como si se hubieran conocido de primera mano. Lgicamente, si estos deseos quedan plasmados por escrito adquieren mayor vinculacin. Conclusin Estos adelantos tecnolgicos han tenido una gran influencia en la asistencia de los enfermos y moribundos, y, por la disposicin de estos, en el lugar fsico de la muerte. En los casos en que su aplicacin no ha evitado la muerte, ha contribuido a variar la forma de morir, para bien o para mal. En los aos cincuenta, las tcnicas que se haban desarrollado con el propsito de servir a los intereses humanos -y que a menudo obtenan resultados brillantes-, empezaron, desde el punto vista moral, a prescindir de las prioridades
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humanas e incluso a desplazarlas, pudiendo el sujeto consciente llegar a estorbar la eficacia tcnica a nivel mecnico, precisando entonces anular la conciencia del individuo para su correcto funcionamiento. De esta forma, los intentos de la medicina por prolongar la vida condujeron a un concepto cada vez ms positivista y mecanicista del hombre, considerado ya como una mquina biolgica. No hay duda que la tecnologa ha cambiado la forma de morir, y con ello, la actitud del mdico; en las facultades de medicina se les ensea a los estudiantes a utilizar la tecnologa a consecuencia de una sobre valoracin de los logros cientficos, del temor a las denuncias judiciales, de los mtodos de indemnizacin, de las prioridades nacionales y del temor a la muerte. Pocas veces se ensea lo que hay que hacer ya que desde el punto de vista tecnolgico as es cuando ya no hay nada que hacer por la enfermedad de un paciente. Una vez finalizados sus estudios, la mayora de los mdicos optan por la especializacin. Ello significa que, a diferencia de la antigua relacin que exista entre el paciente y su mdico, en la que el enfermo y su patologa se abordaban en conjunto, hoy en da el mdico tiende a explorar el rea especfica que le interesa, el rgano o el funcionamiento de la parte del cuerpo que le corresponde como especialista. Desde el punto de vista econmico y, para algunos, dentro de la misma jerarqua mdica, el mdico general, habitualmente utilizado como referencia de una medicina humanizada, paradjicamente a perdido valor, tanto econmico como cientfico: el ser humano en cuanto que persona ya no que enfermedad, es poco atractivo cientficamente y poco rentable desde el punto de vista econmico. Aun cuando el enfermo con patologa terminal acabara muriendo, en muchos casos esta muerte sobreviene despus de una agresiva intervencin mdica. Si bien muchos de los sistemas y tcnicas disponibles para el tratamiento de las enfermedades son de gran utilidad, con demasiada frecuencia se emplean porque estn ah, y porque suelen apoyar la creencia de que es posible esquivar la muerte de forma indefinida. Mientras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentarnos con los problemas del enfermo moribundo. Por consiguiente, muchos moribundos no slo estarn aislados sino tambin hipertratados mediante aparatos y tcnicas diversas y no a travs del contacto humano. Para Twycross y Lack, el tratamiento mdico es como una lnea continua en uno de cuyos extremos est la asistencia para curar al enfermo, en el centro los cuidados paliativos, y en el otro extremos el control de los sntomas; esta lnea continua de tratamiento, con los tres elementos descritos, no establece lmites dentro del mismo que permitan la desafortunada costumbre de etiquetar al paciente con uno u otro tratamiento. Por el contrario, es la situacin del enfermo la que dicta la pauta a seguir.
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The American Collage of Surgeons Declaracin de principios Rectores para la atencin de enfermos terminales
Los siguientes Principios Rectores para la atencin de enfermos terminales fueron establecidos por el Comit de tica del American Collage of Surgeons, y aprobados por el Consejo de Gobernadores, en su reunin de febrero de 1998. En Argentina. Respetar la dignidad, tanto de paciente como del prestador de salud. Mostrar sensibilidad y respeto por los deseos del paciente y de su familia. Tomar las medidas ms apropiadas y compatibles con las opciones elegidas por el paciente o quien lo sustituya legalmente. Garantizar el alivio del dolor en el tratamiento mdico de todos los sntomas fsicos. Reconocer, evaluar y abordar los problemas de orden psicolgico, social y espiritual. Garantizar la apropiada continuidad de la atencin del paciente u otro mdico especialista. Facilitar el acceso a las terapias que ofrezcan expectativas realistas de mejorar la calidad de vida del paciente. Proporcionar acceso a cuidados paliativos y hospitalarios apropiados. Respetar el derecho del paciente a rechazar el tratamiento. Reconocer el deber del mdico de renunciar a tratamientos intiles. La relacin profesional entre enfermera /o y paciente en el acto de cuidar, ha de ser una relacin de ayuda encuadrada dentro de una responsabilidad de carcter tico de la cual dimanan deberes, ya que el enfermero, al realizar los actos propios de su competencia, se compromete racional, moral y vitalmente con la persona que es objeto de su cuidado. Adems de ello, su quehacer no consiste en la mera accin inscripta dentro de l mbito de la obligacin, sino que el enfermero adhiere a ello libremente, de modo tal que lo lleve a ser ms libre y ms feliz, felicidad que, en definitiva es el fin ltimo de toda relacin humana.
Consenso legal sobre suspensin de tratamiento de sostn vital

1-Los pacientes competentes tienen el derecho de rehusar tratamientos. 2-Los pacientes incompetentes poseen el mismo derecho; sin embargo, el modo de ejercerlos es, necesariamente, diferente.
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3-Tal derecho no es absoluto; podra, estar limitado por intereses de la sociedad. 4-El proceso de toma de decisin debera efectuarse en el marco clnico, sin recurrir a la justicia. 5-las decisiones de subrogantes deberan aplicarse en el siguiente orden de preferencia: 1-El estndar subjetivo, 2-El estndar de juicio sustitutivo,3-El estndar de los mejores intereses. 6-Con el fin de conocer las preferencias del paciente incompetente el mdico asistente y el subrogante investigarn a eventuales directivas anticipadas. 7-La nutricin e hidratacin artificiales se consideran tratamientos mdicos por lo que podrn ser suspendidos o no administrados. 8-La eutanasia activa y el suicidio asistido son legal y moralmente distintos que la suspensin de tratamientos de sostn vital. Kennedy Institute of Ethics journal Ganar en la aceptacin de enriquecer, consolidar, incorporar, tener, ser a partir del hacer, la VIDA. Ganar la vida a travs de un Ejercicio Profesional con Autonoma y Compromiso.
Carta de Derechos y Deberes del Paciente: Derechos El paciente tiene derecho a recibir una atencin sanitaria integral de sus problemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitarios disponibles. El paciente tiene derecho a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de tipo social, econmico, moral o ideolgico. El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso, incluido el secreto de su estancia en centros y establecimientos sanitarios, salvo por exigencias legales que lo hagan imprescindibles. El paciente tiene derecho a recibir informacin completa y continuada, verbal y escrita de todo lo relativo a su proceso, incluyendo diagnstico, alternativas de tratamiento, sus riesgos y pronsticos que ser facilitada en un lenguaje comprensible. En caso de que el paciente no quiera o no pueda manifiestamente recibir informacin, sta deber proporcionarse a los familiares o personas legalmente responsables. El paciente tiene derecho a la libre determinacin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso su consentimiento expreso previo a cualquier actuacin, excepto en los siguientes casos:
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Cuando la urgencia no permita demoras Cuando el no seguir tratamiento suponga un riesgo para la salud pblica Cuando exista un imperativo legal Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponde a sus familiares o personas legalmente responsables. El paciente tendr derecho a negarse al tratamiento, excepto e los casos sealados en el punto 5, debiendo para ello solicitar el alta voluntaria, en las condiciones que seala el punto 6 del apartado de deberes. El paciente tendr derecho a que se le asigne un mdico, cuyo nombre deber conocer, y que ser su interlocutor vlido con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumir la responsabilidad. El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, esta informacin y las pruebas realizadas constituyen la historia clnica. El paciente tiene derecho a que no se realicen en su persona investigaciones, experimentos o ensayos clnicos sin una informacin, riesgos y fines. Ser imprescindible la autorizacin por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico de los principios bsicos y normas que establece la Declaracin de Helsinki. Las actividades docentes requerirn, asimismo, consentimiento expreso del paciente. El paciente tiene derecho al correcto funcionamiento de los servicios asistenciales y administrativos y a que la estructura de la Intitucin proporcione unas condiciones aceptables de habilidad, higiene, alimentacin, seguridad y respeto a su intimidad. El paciente tendr derecho, en caso de hospitalizacin, a que sta incida lo menos posible en sus relaciones sociales personales. Para ello el hospital facilitar un rgimen de visitas lo ms amplio posible, el acceso a los medios y sistemas de comunicacin y de cultura y la posibilidad de actividades que fomenten las relaciones sociales y el entretenimiento del ocio. El paciente tiene derecho a recibir cuanta informacin desee sobre los aspectos de las actividades asistenciales que afecten a su proceso y situacin personales. El paciente tiene derecho a conocer los causes formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y, en general, para comunicarse con la administracin de las instituciones. Tiene derecho, asimismo, a recibir una respuesta por escrito. El paciente tiene derecho a causar alta voluntaria en todo momento tras firmar el documento correspondiente, exceptuando los casos recogidos en el artculo 5 de los derechos. El paciente tiene derecho, una vez agotadas las posibilidades de tratamiento de su enfermedad, a una muerte digna. El hospital proporcionar la ayuda necesaria para su preparacin ante la muerte en los aspectos materiales y espirituales. El paciente tiene derecho a que las instituciones sanitarias proporcionen:
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Una asistencia tcnica correcta, con personal cualificado. Un aprovechamiento mximo de los medios disponibles. Una asistencia con los mnimos riesgos, dolor y molestias psquicas y fsicas. Deberes del Paciente. El paciente debe colaborar en el cumplimiento de las normas e instrucciones establecidas en las instituciones sanitarias. El paciente tiene el deber de tratar con el mximo respeto al personal de las instituciones sanitarias, los otros enfermos y sus acompaantes. El paciente tiene el deber de solicitar informacin sobre las normas de funcionamiento de la institucin y los canales de comunicacin (quejas, sugerencias, reclamaciones y preguntas). Debe conocer el nombre de su mdico. El paciente tiene el deber de cuidar de las instalaciones y de colaborar en el mantenimiento de la habitalidad de las instituciones sanitarias. El paciente tiene el deber de firmar el documento de alta voluntaria en los casos de no aceptacin de los mtodos de tratamiento. El paciente tiene el deber de responsabilizarse del uso adecuado de las prestaciones ofrecidas por el sistema sanitario, fundamentalmente, en lo que se refiere a la utilizacin de servicios, procedimientos de baja laboral o incapacidad permanente y prestaciones farmacuticas sociales. El paciente tiene el deber de utilizar las vas de reclamacin y sugerencias. El paciente tiene el deber de exigir que se cumplan sus derechos.
PROBLEMAS TANATOETICOS Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887
Rev. md. Chile v.132 n.1 Santiago ene. 2004
Muerte enceflica biotica y trasplante de rganos

Grupo de Estudios sobre Muerte Enceflica, de las Sociedades Chilenas de Nefrologa y de Trasplante Braindeath, bioethic sandorgan transplantation The concept of death has evolved medically, legally and culturally since the introduction of life support technologies in the middle of the 20th century. The traditional cardiopulmonary and the new neurologically based brain death criterions of death are examined. We conclude that brain death, defined as total and irreversible loss of function of the whole brain, fulfills better "the permanent cessation of functioning of the organism
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as a whole definition of death. Brain death diagnosis, based on standard neurologic clinical examination performed accurately, is unequivocal. Transplantation medicine, mostly based on organ donation of brain dead people, has become a routine and universally accepted therapeutic intervention nowadays, which benefits many people. Ethics foundations of organ transplantation are reviewed. Even though brain death and organ donation are widely accepted in medical, legal, religious and public opinion today, the whole society and medical community need to be further educated about these matters, so that unavoidable changes of traditional concepts might be better understood. Permanent education should be the best way to dissipate social fears and distrust towards organ donation and brain death (Rev Md Chile 2004; 132: 109-18). (Key Words: Brain death; Death; Ethics, medical; Transplantation)
Documento elaborado por el Grupo de Estudios Sobre Muerte Enceflica de las Sociedades Chilenas de Nefrologa y de Trasplante. Aprobado para publicacin el 21 de octubre de 2003. Integrantes de Grupo de Estudios Sobre Muerte Enceflica: Drs. Juan Carlos Flores H (Servicio de Nefrologa, Hospital Militar, Santiago), Manuel Prez F (Servicio de Neurologa, Clnica Las Condes, Santiago), Sergio Thambo B (Facultad de Medicina y Hospital Clnico, Universidad de Chile), Andrs Valdivieso D (Facultad de Medicina y Hospital Clnico, Pontificia Universidad Catlica de Chile)
concepto de muerte ha evolucionado mdico, legal y culturalmente en una era de medicina de alta tecnologa. Hasta recientemente la mente y el cuerpo cesaban de funcionar al mismo tiempo y esta muerte era generalmente vista como un solo fenmeno. En el mundo moderno las definiciones de muerte con criterio neurolgico o cerebral surgieron como consecuencia de la transformacin tecnolgica de la muerte como un fenmeno unitario.
El
La definicin y determinacin de la muerte han sido una historia de incertidumbre, siendo pocas veces una tarea fcil y nunca una empresa segura1. La naturaleza de la muerte es un problema antiguo; por ms de veinticinco siglos el hombre se ha planteado interrogantes como: qu es la muerte?, cundo morimos realmente? No hay una respuesta sencilla para estas preguntas ya que la muerte conlleva una serie de implicaciones ticas, religiosas, filosficas, mdicas y legales que hacen muy difcil su abordaje. Los cambios producidos en el concepto de muerte interesan a la sociedad en general por la diversidad de las consecuencias mencionadas, y a la ciencia mdica en particular porque a ella se le exige precisin y exactitud sobre el momento de la muerte del ser humano. Los mdicos deben estar conscientes que el tema de la muerte es ineludible y atraviesa todas las reas de la medicina, desde la medicina primaria y familiar hasta la medicina terciaria que se realiza en las unidades de cuidados intensivos y en las unidades de trasplante de rganos. Nos proponemos en este artculo contribuir a un debate, en ocasiones apasionado, revisando los aspectos histricos, mdicos, tico-morales, legales y Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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culturales de la muerte y su evolucin durante las dcadas recientes. Esta revisin est dirigida principalmente a la comunidad mdica, ya que en ella recae la gran responsabilidad de construir una medicina ms humana y basada en los ms altos valores ticos y morales en una poca de vertiginosos cambios. El concepto de muerte: una perspectiva histrica Desde la antigedad hasta el siglo XX. Para los antiguos griegos, hace 25 siglos, el ser humano sintetizaba en su naturaleza la integracin de tres tipos de funciones: 1) Las funciones naturales o vegetativas (nutricin, crecimiento, reproduccin), con sede en el abdomen, 2) Las funciones vitales o animales (pulso y respiracin), radicadas en el trax, y 3) Las funciones intelectivas o espirituales (pensamiento y voluntad), con sede en el crneo. De acuerdo a este pensamiento, los espritus reunidos en el hombre eran tres, el natural, el vital y el espiritual. Para los griegos la muerte consista de la prdida del espritu denominado vital, radicado principalmente en el corazn, de ah que la muerte haya coincidido tradicionalmente con la ausencia de pulso y respiracin espontneas. El criterio griego de muerte es el cardiopulmonar. Sin embargo, ellos se planteaban tambin la cuestin de qu sucedera si el espritu intelectivo pereciera antes que el vital; por ejemplo, por una herida del cerebro. Sera esto una muerte? Respondan afirmativamente a esta interrogante. Galeno deca que el proceso de morir puede seguir dos vas, una ascendente, que comienza por la prdida del espritu vital (muerte cardiorrespiratoria) y termina por la prdida del espritu intelectivo (muerte cerebral), y otra descendente, que se inicia con la prdida del espritu intelectivo y finaliza con el paro cardiorrespiratorio2. En la tradicin juda el signo principal de vida era la respiracin. Maimnides, un clebre mdico judo deca que si durante el examen ningn signo de respiracin puede ser detectado en la nariz, la vctima debe ser dejada donde se halle, pues ya est muerta1. Durante el siglo XVIII comienza a difundirse la idea de que ningn signo, ni siquiera el cese de la respiracin y del pulso cardaco, poda aclarar el diagnstico de muerte excepto la aparicin de los fenmenos de putrefaccin. En la raz de este pensamiento est lo que permitir afirmar a Virchow, un siglo ms tarde, que es la clula la unidad estructural y funcional ms pequea del ser humano y por tanto, la verdadera muerte es la muerte celular. Slo la descomposicin celular es verdadero signo de muerte. La muerte cardiopulmonar es slo premonitoria. De ah que las legislaciones empezaran a exigir un tiempo precautorio de 24 h antes del entierro del cadver1,2.
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A finales del siglo XVIII la formulacin de la teora de los tejidos plantea nuevos problemas. De acuerdo a ella el cuerpo humano est constituido por muchos diferentes tipos de tejidos, cada uno con su propia vitalidad y capacidad de respuesta a estmulos. En el ser humano, la muerte de cada rgano y tejido es un proceso asincrnico que puede durar das o semanas. Se plantea la cuestin del cmo distinguir entre la muerte de un organismo individual complejo de las diversas partes que lo componen? Se inicia en esa poca el conocimiento de la diferenciacin en el sistema nervioso central de los diferentes estratos evolutivos: el paleoencfalo, responsable de funciones vegetativas involuntarias, y el neoencfalo o corteza cerebral, donde radica la vida de relacin, la conciencia y la voluntad. Se establece el concepto que la diferencia entre la vida de un organismo y las vidas de sus partes, es la capacidad de integrar y coordinar esas partes en un todo, capacidad esta ejercida por el sistema nervioso1,2. Aceptando la definicin de muerte como una desorganizacin, la prdida permanente del funcionamiento del organismo como un todo, el cese de la actividad cardaca y respiratoria era el mejor y ms obvio criterio para determinar la frontera entre la vida y la muerte, ya que desde el momento en que se produce, el deterioro de las estructuras orgnicas del ser humano, incluido el sistema nervioso central, es rpido e irreversible. Siglo XX. Durante siglos la determinacin de la muerte se bas en la relativamente sencilla constatacin del cese irreversible de la respiracin y la circulacin, sin las cuales era obvio que no se poda seguir viviendo. A partir de la segunda mitad del siglo XX, la introduccin de los ventiladores mecnicos (desarrollados en concomitancia a las epidemias de polio de las dcadas del 40 y 50), permiti mantener las funciones vitales en pacientes que haban sufrido la prdida de la funcin cerebral. Ya en 1959 Wertheimer, Jouvet y Descotes describen pacientes en coma y paro respiratorio tratados con ventilacin artificial; denominan a estos cuadros muerte del sistema nervioso y discuten la justificacin de desconectar a estos pacientes del respirador3. En ese mismo ao Mollaret y Goulon, introducen el trmino coma sobrepasado (coma depass) o irreversible, describiendo 23 pacientes comatosos sin reflejos de tronco cerebral, en apnea y con electroencefalograma plano4. Haba nacido el concepto de muerte cerebral. En los aos siguientes los pacientes y sus familias comenzaron a manifestar una alarma creciente respecto a que la tecnologa mdica podra sostener vitalmente por tiempo indeterminado a cuerpos de personas cuya existencia ya haba finalizado. Con el objeto de soslayar estas dudas y enfrentar estos problemas, en 1968 un comit ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard
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reexamin la definicin de muerte5. Este comit fue uno de los primeros en advocar una nueva definicin de muerte basada en un criterio neurolgico, estableciendo que los criterios clnicos que constituan el coma irreversible o muerte cerebral eran: una completa falta de respuesta y sensibilidad, la ausencia de movimiento y respiracin espontnea, la ausencia de reflejos de tronco cerebral, y coma de causa identificable. En 1971, Mohandas y Chou describen el dao del tronco cerebral como el componente crtico y fundamental del dao cerebral severo6. Siguiendo este criterio, en 1976 la Conferencia de Colegios Mdicos y sus Facultades del Reino Unido estableci, en lo que se conoce como Cdigo del Reino Unido, que la muerte cerebral se define como la prdida total e irreversible de la funcin del tronco enceflico7. El siguiente hito en la historia del concepto de muerte cerebral lo estableci la Comisin del Presidente de Estados Unidos para el estudio de problemas ticos en medicina e investigacin biomdica, que se reuni en 1981, y despus de recibir los testimonios de gente de las reas mdica, filosfica, teolgica y de la ley, acord que un individuo puede ser declarado muerto sobre las bases de la cesacin irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria o la cesacin irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco8. En la dcada del 80, siguiendo las recomendaciones de la Comisin Presidencial, tambin denominada Acta Uniforme para la Declaracin de Muerte (UDDA), los 50 estados de Estados Unidos iniciaron el reemplazo de la definicin cardiopulmonar de muerte por una que tambin inclua la cesacin total e irreversible de la funcin cerebral. Desde entonces se ha ido produciendo un consenso gradual en la mayora de los pases, que han ido adoptando y perfeccionando en sus legislaciones este nuevo concepto de muerte, que ha perdurado tenazmente por ms de 30 aos aun enfrentando una crtica persistente. Definicin y criterios de muerte Cuando se enfrenta el tema de la muerte, gran parte de la confusin se produce por la falta de una separacin rigurosa y una formulacin ordenada de tres elementos distintos: 1) La definicin de muerte; 2) Los criterios para determinar que ella ha ocurrido; y 3) Los medios para probar que los criterios han sido satisfechos. La definicin es una tarea primariamente filosfica, la eleccin del criterio es primariamente mdica y la seleccin de las pruebas es una materia exclusivamente mdica9.
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La definicin de muerte se pregunta por el qu, a un nivel bsicamente conceptual, abstracto y filosfico, que no sirve en la prctica para determinar si un individuo ha muerto. Por ejemplo, la muerte es cuando cesa de funcionar el organismo como un todo (muerte clnica), o cuando ocurre la muerte de todas las clulas del organismo (muerte biolgica), o cuando el alma abandona el cuerpo (muerte ontolgica). Esta idea o concepto debe concretarse en una definicin operativa que interpreta cundo y cmo la idea se hace realidad en un caso concreto; por ejemplo: el cese irreversible del flujo de los fluidos corporales vitales, o el cese irreversible de las funciones enceflicas10. Los criterios diagnsticos proporcionan los elementos objetivos que determinan si la muerte ha ocurrido de acuerdo a la definicin que se ha utilizado. Por ejemplo, el cese de la circulacin de los fluidos corporales se acredita con la ausencia de la funcin cardaca y pulmonar, y por cese de las funciones enceflicas se entender la ausencia de funcin del cerebro entero, incluido el tronco cerebral. Luego de establecer los criterios, es necesario seleccionar las pruebas y procedimientos diagnsticos que acreditarn que los criterios se han cumplido. Estas pruebas pueden ser solo un examen clnico (auscultacin, exploracin neurolgica), o requerir tcnicas que van ms all (electroencefalograma, monitoreo cardaco), cuando el caso lo requiere. Aunque las pruebas y procedimientos diagnsticos pueden variar con el progreso cientfico y tecnolgico, una definicin correcta permanecer siendo vlida a medida que pasa el tiempo10. Examinaremos a continuacin el estado actual de las nuevas definiciones de muerte que surgen en las ltimas tres o cuatro dcadas, y que tienen su origen en la aplicacin de nuevas tecnologas de sostn vital, en particular los ventiladores artificiales. Son dos los criterios o formulaciones de muerte que se aceptan hoy en da: la muerte cardiopulmonar o tradicional, y la muerte enceflica. Un tercer criterio, la muerte de la neocorteza o cerebro superior, no es aceptado en ningn estado ni sociedad, pero se analiza por su inters tico y la confusin que puede producir en la prctica mdica actual. A pesar de los cambios, los criterios tradicionales de muerte continan siendo vlidos en la mayora de las ocasiones. Criterio de muerte cardiopulmonar. Es el criterio clsico o tradicional, utilizado desde tiempos inmemoriales. Se define como la cesacin permanente del flujo de los fluidos corporales vitales, que se comprueba mediante la detencin irreversible de la funcin cardaca y respiratoria. El cese aislado de cualquiera de las dos funciones conlleva el cese de la otra e inevitablemente sigue el cese de la actividad enceflica, lo que se explica porque las clulas del cerebro son
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las ms sensibles a la falta de oxgeno y son las primeras en sucumbir. La detencin de la circulacin y respiracin no siempre es sinnimo de muerte, ya que hay un breve perodo en que la muerte clnica no se transforma an en muerte biolgica (lesin celular irreversible), intervalo durante el cual puede ser reversible con determinados procedimientos y bajo ciertas condiciones (tcnicas de reanimacin cardiopulmonar). Los criterios para determinar la muerte cardiopulmonar fueron recogidos en el Informe de la Comisin del Presidente, que dice: Un individuo con cese irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria est muerto. Este cese debe reconocerse mediante el examen clnico adecuado. Este planteamiento fue criticado por aunar en la misma definicin dos criterios diferentes de muerte, el cardiopulmonar y el cerebral. Los crticos concluyen que la detencin de las funciones cardiorrespiratorias funciona como prueba de muerte slo debido a que ese cese produce el verdadero criterio de muerte, el cese irreversible de todas las funciones del cerebro11. Criterios diagnsticos de la muerte enceflica. La muerte enceflica se define como la abolicin total e irreversible de la funcin de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral. La declaracin de muerte enceflica debe ser segura e inequvoca, para lo cual se requiere no solamente de una serie de pruebas neurolgicas efectuadas cuidadosamente, sino tambin establecer la causa del coma, asegurar su irreversibilidad, la resolucin del ms mnimo signo neurolgico conducente a error, el reconocimiento de posibles factores de confusin, la interpretacin de hallazgos de neuroimagen y la realizacin de cualquier prueba confirmatoria que parezca necesaria12. La exploracin neurolgica clnica ha permanecido como el elemento bsico y central para la determinacin de la muerte del cerebro, lo que ha sido adoptado por la mayora de los pases. El examen clnico de pacientes presuntamente en muerte enceflica debe ser realizado de modo sistemtico, con extrema precisin y rigurosidad; se ha sugerido el siguiente protocolo diagnstico que debe proceder de manera ordenada a travs de las siguientes etapas12,13: a) Establecer la causa del coma. Antes de proceder al examen clnico es imprescindible conocer la causa del coma mediante la historia y el anlisis de neuroimgenes que documenten la presencia de lesiones estructurales suficientes para explicar el dao cerebral irreversible. La condicin de irreversibilidad slo debe declararse luego del agotamiento de los esfuerzos teraputicos en un perodo de tiempo definido de observacin. b) Exclusiones. El primer paso en el diagnstico de muerte enceflica es descartar algunas condiciones mdicas que confunden y pueden ser causas de coma reversible: alteraciones electrolticas, cido-base y endocrinas severas, el sndrome de enclaustramiento, la hipotermia, el shock severo y la intoxicacin
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con drogas (sedantes del sistema nervioso y agentes bloqueadores neuromusculares). c) Exploracin clnica. Un examen neurolgico completo incluye la documentacin del coma y su causa, la ausencia de reflejos troncoenceflicos y el test de apnea. Generalmente dos exmenes neurolgicos separados por al menos 6 h son confirmatorios, pero en ocasiones en que el dao cerebral es obviamente irreparable, un examen puede ser suficiente. d) Pruebas de confirmacin. Las pruebas de confirmacin son opcionales en adultos pero se recomiendan en nios menores de 1 ao. Estas pruebas pueden ser tiles cuando el cuadro clnico es confuso y en algunos pases son requeridas por ley. En la prctica se utilizan en aproximadamente dos tercios de las determinaciones de muerte enceflica. Las pruebas ms comunes son el electroencefalograma, estudios de flujo sanguneo cerebral y los potenciales evocados. Prximo al concepto de muerte enceflica, pero diferente a l, es el criterio de muerte del tronco enceflico, inspirado, como hemos mencionado, en el Cdigo del Reino Unido7. De acuerdo a este Cdigo la muerte del tronco cerebral puede diagnosticarse en la cabecera del paciente, basado slo en la exploracin clnica, sin recurrir a investigaciones complementarias. Estos criterios de tronco hacen nfasis en la ausencia de reflejos troncoenceflicos y son muy estrictos en definir el test de apnea. El electroencefalograma sera una prueba irrelevante de acuerdo a estos criterios, ya que no aportara ninguna informacin mayor que la evaluacin clnica. Estado vegetativo persistente o muerte de la neocorteza cerebral. La formulacin de muerte neocortical o de la corteza superior propone definir la muerte como la prdida de la funcin que es indispensable para la naturaleza humana: la conciencia14. La defensa de esta posicin plantea que la prdida irreversible de las funciones corticales superiores, la conciencia y las funciones cognitivas son necesarias y suficientes para diagnosticar la muerte15. El ejemplo paradigmtico de este tipo de muerte es el denominado estado vegetativo persistente, caracterizado por la destruccin completa e irreversible de la corteza cerebral, sede de las facultades llamadas superiores, y la persistencia de las funciones puramente vegetativas y vitales. Son pacientes que se encuentran en lo que se denomina coma vigil, pueden mantener los ojos abiertos, el ciclo vigilia-sueo, reflejos de retirada al estmulo, y mantienen indemnes sus funciones vegetativas (respiracin espontnea, se alimentan por sonda gstrica, orinan, defecan); pero, han perdido por completo y de modo irreversible la capacidad de relacionarse con su medio (no se comunican, no sienten, no experimentan dolor).
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Actualmente existen grandes problemas conceptuales y de orden prctico para aceptar una definicin de la muerte humana basada en la ausencia del contenido de la conciencia. Esta aceptacin requerira un cambio radical en la definicin de muerte, desde una visin fisiolgica a considerar funciones sicolgicas en dicha definicin. Adems, la conciencia es por naturaleza subjetiva y las funciones cognitivas son difciles de explorar. Por ltimo, se desconoce el sustrato morfolgico en que se asienta el contenido de la conciencia y no se cuenta con un grupo de criterios o pruebas confirmatorias del estado vegetativo persistente, siendo muy difcil precisar su irreversibilidad10. Por tales razones, no es posible aceptar la muerte definida con un criterio neocortical hoy en da; sin embargo, el estado vegetativo persistente, otra creacin de la medicina moderna, plantea problemas ticos y legales muy serios en cuanto a la mantencin o suspensin de tratamientos, no solamente de sostn vital sino tambin de hidratacin y nutricin. Criterios de muerte: una reflexin crtica La muerte es la cesacin de la vida. Siendo la vida esencialmente organizacin, la muerte, que es su contrario, ser en esencia desorganizacin o desestructuracin. Definiendo la muerte como la prdida de esta organizacin, o el cese del funcionamiento del organismo como un todo, nos parece que la muerte completa del cerebro (muerte enceflica), representa mejor esta definicin que el cese de la circulacin y respiracin. El encfalo en su totalidad es responsable de la integracin del organismo como un todo, y esta funcin integradora es ms compleja que la conexin circulatoria reproducible en una preparacin artificial de rganos perfundidos. Nadie dira que un decapitado est vivo, pero en ellos el corazn puede seguir latiendo por un tiempo y sera tericamente posible restablecer su circulacin y respiracin artificialmente. Por otra parte, cuando se detiene la circulacin y la respiracin, la muerte no se produce de inmediato; hay un lapso de tiempo en que es posible revertir estas funciones vitales (reanimacin cardiopulmonar), y si no se han producido lesiones celulares, el individuo puede seguir viviendo. Qu produce la irreversibilidad de la muerte cardiopulmonar? La destruccin por anoxia de las clulas ms sensibles, las del cerebro, a este dao. Por lo tanto, aun en este criterio de muerte, la muerte definitiva es la destruccin irreversible del encfalo. Por ltimo, se ha argumentado que la funcin nutricional es lo ms propio de la vida. Esto puede ser vlido para seres unicelulares o preparaciones de tejido o un rgano, que pueden ser perfundidas y nutridas, pero no son un organismo complejo. Son slo partes vivas de un organismo mantenidas en forma artificial.
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Todos los entes vivos requieren la capacidad de nutricin y respiracin celular, pero no todos los que se nutren son organismos. La muerte enceflica y la ley Siendo una materia de tanta relevancia para cada individuo y la comunidad, no es extrao que la muerte y sus implicancias de diverso orden estn reguladas por la ley. Las legislaciones de distintos pases varan porque ste es un tema que se enfrenta de modo diferente en sociedades con una amplia gama de diversidad cultural y religiosa que se expresa en la ley. La legislacin chilena mediante la ley 19.45116, vigente desde 1996, establece normas sobre trasplante y donacin de rganos. Esta nueva ley, de difcil gestacin, perfeccion las disposiciones del Cdigo Sanitario respecto a este tema, que databa desde 1983. Respecto al diagnstico de muerte, esta ley signific algunos avances y aportes significativos, pero tambin quedaron algunos tpicos deficientes y no bien definidos: Aportes de la Ley 19.451: a) Define la muerte siguiendo criterios neurolgicos (muerte enceflica), incorporando protocolos diagnsticos actualizados que establecen claramente las condiciones de acreditacin de la muerte y sus exclusiones. b) Permite realizar el diagnstico de muerte enceflica sin pruebas instrumentales. c) Incluye criterios diagnsticos especficos para la poblacin peditrica. d) Permite conocer, en forma ms amplia, la voluntad de donacin en vida, ya sea como iniciativa personal, al acudir a una Notara o al momento de internarse en un hospital o clnica, o como respuesta a una consulta formulada al momento de renovar la cdula de identidad o la licencia de conducir. Deficiencias de la Ley 19.451: No dilucida la ambigedad de que el concepto de muerte enceflica y sus consecuencias (suspensin de tecnologas de sostn vital), slo se pueden aplicar para los efectos de esta ley, es decir trasplantes y donacin de rganos, y no en otra circunstancia. Esto es difcil de sostener porque no es posible estar muerto para unos efectos y para otros no. Es un notable vaco en la legislacin chilena y la de otros pases, que esta ley no corrigi. Muerte enceflica, biotica y trasplante de rganos La historia de la biotica comparte con la de los trasplantes de rganos algunas coincidencias, como un nacimiento casi simultneo y una evolucin prcticamente paralela. La razn de esto es que el nacimiento de la biotica es consecuencia y una respuesta al rpido y sorprendente desarrollo de las
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ciencias biomdicas, una autntica revolucin, durante la segunda mitad del siglo XX. Surgidos en esta poca y formando parte de dicha revolucin biomdica, los trasplantes de rganos se han convertido en un procedimiento teraputico aceptado, consolidado e imprescindible para muchas enfermedades de la medicina actual17. En el trasplante de rganos convergen prcticamente la totalidad de los problemas ticos de la medicina, por lo que se lo ha llegado a considerar un micromodelo biotico, donde se adelanta el debate y la resolucin de los problemas, aplicndose luego en otros campos de la medicina. Siguiendo la historia de los trasplantes se asiste al planteamiento sucesivo de diversos problemas ticos. El primer gran tema de debate, en los inicios del trasplante, dcada de los 50, fue la mutilacin que exiga la donacin de vivo. Resolvindose este problema, surgi otro, el de los trasplantes en seres vivos con fines experimentales, que se desarrolla en la dcada de los 60, cuando se realizan los primeros trasplantes de casi todos los rganos slidos. En la dcada de los 70, considerados los trasplantes ya teraputicos, se plantea el problema de la donacin de cadver y una nueva definicin de la muerte. La mayor disponibilidad de rganos de donante cadver y el advenimiento de nuevos inmunosupresores, plante en los 80, el problema de la distribucin equitativa de rganos considerando que siempre sern un recurso escaso; aparejado a esto vino todo lo relacionado al comercio de rganos. En la dcada del 90 ha surgido como tema el de la compleja organizacin que se requiere para que la donacin y los trasplantes funcionen de manera ptima. No es difcil avizorar que en los prximos aos surgirn nuevas cuestiones ticas, como el trasplante de rganos procedentes de animales17. Muchos principios ticos estn en juego y fundamentan la medicina del trasplante y donacin de rganos18. Por ejemplo, el principio de autonoma, de no usar al ser humano con una concepcin instrumental, por ms loables que sean los fines; tambin consecuencia de la autonoma ser el nfasis en la libertad de las personas involucradas (donante y receptor) que se expresa en el consentimiento informado. Los principios de beneficiencia y no-maleficiencia tienen su lugar en la exigencia de seguridad de los procedimientos. La exigencia tica de la beneficiencia se concretara en un llamado a la solidaridad humana como principio rector de toda la problemtica de los trasplantes. Puesto en perspectiva, entonces, la definicin y criterios de muerte enceflica es, por relevante que sea, solamente uno de los problemas ticos que el trasplante de rganos ha planteado y lo seguir haciendo en los prximos aos. Muerte enceflica, temores y confianza pblica y diversidad culturalreligiosa
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La imagen del paciente que muere en su casa rodeado del afecto de su familia ya casi no existe; es poco probable morir de esta manera en el mundo de hoy. Al intervenir y hacer confusa la frontera entre la vida y la muerte, la medicina moderna ha obligado a las personas y a la comunidad en general a enfrentar y definirse frente a la muerte como nunca antes. Por una parte, desde la introduccin de las tecnologas de sostn vital en la medicina crtica, aparecieron temores de la aplicacin no juiciosa y desproporcionada de estas tecnologas. Naca el concepto del ensaamiento teraputico y la prolongacin artificial de la vida biolgica, que deban ser evitados. De hecho, la muerte enceflica y el estado neurovegetativo persistente son creaciones de las tecnologas de sostn. Por otro lado, el desarrollo de la medicina del trasplante y donacin de rganos provocan miedo y desconfianza en los familiares de que la declaracin de la muerte de su ser querido pueda ser insegura y apresurada para beneficiar a otros. Los temores de la mutilacin de cadveres tambin aparecen relacionados con el trasplante de rganos. Los temores y recelos acerca de la muerte enceflica provienen principalmente de que no es un concepto fcil de entender para la gente comn. Intuitivamente a cualquier persona le costar comprender que un individuo pueda estar muerto si an su corazn late y parece vivo. Los mdicos tampoco han contribuido mucho a disipar estos temores cuando explican a la familia que a su hijo se le ha diagnosticado muerte cerebral y morir tan pronto le retiremos el respirador que lo mantiene vivo. Sin embargo, la sociedad debe asumir estas dudas y temores de la gente porque no es posible revertir el avance cientfico-tecnolgico; si a la comunidad le interesa y tiene el derecho de usufructuar del progreso tecnolgico que ha mejorado sus condiciones de vida, tambin debe asumir sus consecuencias. La redefinicin de la muerte es una de estas consecuencias, una de las ms trascendentales del siglo pasado. Todo cambio de esta magnitud en un tema tan delicado necesita muchos aos, tal vez generaciones para incorporarse plenamente a la cultura social. Los individuos viven, se desarrollan y se educan en sociedades marcadas por la diversidad cultural y religiosa, por lo tanto la penetracin de los cambios es a distinta velocidad en estas sociedades. A modo de ejemplos, se puede sealar que en Japn el concepto de muerte cerebral no fue aceptado en la legislacin hasta 1997. La nica cita bibliogrfica del informe de Harvard sobre muerte cerebral da cuenta de la posicin de la Iglesia Catlica de la poca, a travs del Papa Po XII, quien ya en 1958 declaraba que la prolongacin de la vida por medios extraordinarios en los pacientes crticos y la verificacin del momento de la muerte eran de incumbencia estrictamente mdica18. En la actualidad, Juan Pablo II tambin ha reconocido en diversos documentos la realidad del criterio neurolgico de muerte, y ha declarado que aplicados rigurosamente, los criterios de muerte
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enceflica no parecen en conflicto con una correcta concepcin antropolgica19. El planteamiento de las grandes religiones equipara el de la iglesia catlica. La Ley Juda reconoce el valor tico de la donacin de rganos, pero exige que los cadveres sean tratados con respeto. El Cdigo Islmico de tica mdica aprob en 1981 la donacin de rganos como un beneficio a la sociedad y destaca que si los vivos pueden donar, ms an los muertos, ningn dao se inflige al cadver si se toman los rganos para hacer un buen uso en una persona viva. Esto es, sin duda, caridad18. Conclusiones La perspectiva histrica nos mostr el escenario de un concepto de muerte siempre en evolucin desde la antigedad hasta nuestros das. Rodeada de incertidumbre, la determinacin de la muerte no fue una tarea fcil en muchas pocas de la humanidad. Winslow, un anatomista, ya haba dicho en 1742: muerte cierta, muerte incierta; es completamente cierto que hemos de morir, pero es incierto saber a veces si alguien est muerto2. En nuestra poca afirma Pallis que puede haber varias formas de morir, pero slo hay una forma de estar muerto11. Al finalizar este artculo, debemos insistir que las varias formas de morir han sido una consecuencia de la revolucin biomdica y tecnolgica que irrumpe en nuestra sociedad en la segunda mitad del siglo XX. La sociedad debe asumir estos cambios con todas sus implicaciones ticas, mdicas, culturales y legales, porque son irreversibles. Se han revisado las definiciones y criterios de muerte aceptados hoy, concluyendo que la muerte enceflica, basada en criterios neurolgicos, cumple mejor los requisitos de cese permanente del funcionamiento del organismo como un todo, que subyace la definicin de muerte en general. El diagnstico de muerte enceflica est basado en un protocolo neurolgico clnico establecido, simple y seguro que, seguido con prudencia, rigurosidad y precisin, es inequvoco e infalible. Los fundamentos ticos de la medicina del trasplante y la donacin de rganos, realizada principalmente en personas en muerte enceflica, fueron examinados. Habindose consolidado hoy como una terapia universalmente aceptada que beneficia a mucha gente, el trasplante de rganos descansa en una base tica slida, principalmente en los principios de autonoma, beneficiencia y nomaleficiencia. El recelo y la desconfianza social, y de algunos sectores de la comunidad mdica, hacia la muerte enceflica y la donacin de rganos son comprensibles, porque es una situacin relativamente nueva, y que necesita mayor educacin.
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Las diversas sociedades, legislaciones, culturas y religiones han ido aceptando gradualmente la evolucin del concepto de muerte, lo que refleja la solidez en que estos cambios se fundamentan. Solo una educacin permanente a la sociedad en general y a la comunidad mdica en particular, ayudar a despejar totalmente las dudas, incertidumbres y desconfianzas que estos temas an despiertan. Referencias 1. Rodrguez del Pozo P. La determinacin de la muerte: historia de una incertidumbre. Jano 1993; XLIV: 71-77. 2. Gracia D. Etica de los confines de la vida. Editorial Cdice, Santa Fe, Colombia. 1998 3. Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. A propos du diagnostic de la mort du systme nerveux dans les comes avec arrt respiratoire traits par respiration artificielle. Press Med 1959; 67: 87-8 4. Mollaret P, Goulon M. Le coma depass (memoire preliminaire). Rev Neurol (Paris) 1959; 101: 3-5 5. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. JAMA 1968; 205: 337-40. 6. Mohandas A, Chou SN. Brain death: a clinical and pathological study. J Neurosurg 1971; 35: 211-8. 7. Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976; 2: 1187-8. 8. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the Presidents Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research. JAMA 1981; 246: 2184-6. 9. Bernat JL, Culvert CM, Gert B. On the definition and criterion of death. Ann Intern Medicine 1981; 94: 389-94. 10. Escalante JL. La definicin de muerte. Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales. Javier Gafo (editor); 1996; 5374.
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11. Pallis C. Brainsteam death, en Braakman R (ed.) Handbook of clinical neurology: Head injury, Amsterdam: Elsevier Science Publishers BV 1990; 13: 441-96. 12. Wijdicks EFM. The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001; 344: 121521 13. Escudero D, Otero J. Avances clnicos y legales en el diagnstico de muerte enceflica durante la dcada de los trasplantes en Espaa. Nefrologa 2001; Vol XXI. Suplemento 4. 14. Truog RD, Flacker JC. Rethinking brain death. Crit Care Med 1992; 20: 1705-13 15. Youngner SJ, Bartlett ET. Human death and high technology: The failure of the whole-brain formulations. Ann Intern Med 1983; 99: 252-8. 16. Ley N 19.451. Establece normas sobre trasplante y donacin de rganos. Repblica de Chile. Publicada en el Diario Oficial con fecha 10 de abril, 1996 17. Gracia D. Trasplante de rganos: medio siglo de reflexin tica. Nefrologa 2001; Vol XXI. Suplemento 4. 13-29. 18. Gafo J. Reflexiones ticas sobre los trasplantes de rganos. Trasplantes de rganos: problemas tcnicos, ticos y legales. Javier Gafo editor 1996; 13760. 19. Juan Pablo II. Discurso inaugural del XVIII Congreso Internacional de la Sociedad de Trasplante. Roma, 29 de agosto, 2000 La muerte: significa el fin de la persona humana en su proceso histrico. Posee un momento que se puede determinar clnica y legalmente La muerte como fenmeno social ha recibido el culto y la veneracin del hombre a travs de los siglos. las ceremonias funerarias, mezcla de celebracin y temor han sido motivo de estudio, tanto como la vida, por parte de cientficos, filsofos y telogos; los diferentes cultos, por su parte le han dado interpretaciones diversas: castigo, redencin, "un paso al ms all", "el valle de los muertos", etc. como si un calificativo sonoro pudiera por si slo explicarla como fenmeno, que por irreversible ha sido a la vez motivo de rechazo y bsqueda, en el cual ciencia y religin se han mezclado. El morir: es el camino que se tiene que transitar en la ltima etapa de la vida y que conduce a la muerte. es siempre vida e implica el concepto de dignidad humana. Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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La vida humana tiene un lmite natural e ineludible y hoy se plantea al ethos de la medicina el humanizar el morir lo que tambin es respetar la vida. La muerte se produce cuando el principio espiritual que constituye la unidad del individuo no puede ya ejercer sus funciones sobre el organismo y en el organismo; disocindose sus elementos por ellos mismos. Juan Pablo II Vida: el derecho esencial que debe asistir a todo ser humano, siempre, es el de la vida Clasificacin temtica de los Problemas Tnatos ticos: a- antes de morir uso de analgsicos renuncia o interrupcin de tratamiento cuando y como informar al paciente casos de estado vegetativo Uso de los analgsicos. es moralmente lcito usar analgsicos para aliviar dolores agudos, an en el caso de que abrevien la vida del paciente moribundo. Es aliviar un dolor severo y el aceleramiento de la muerte es slo un efecto colateral anticipado. proporcionar el analgsico est permitido. (34) para sagrada congregacin para la doctrina de la fe es moralmente lcito usar analgsicos para aliviar dolores agudos, an en el caso de que abrevien la vida del paciente moribundo. es aliviar un dolor severo y el aceleramiento de la muerte es slo un efecto colateral anticipado. el propsito debe ser aliviar el dolor; no eliminar al doliente. b-en el momento de la muerte determinacin clnica y legal c-despus de morir trasplantes donacin del cadver autopsia enterramiento
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Etapas del morir FASE CONFUSIONAL ACTITUD Desconoce diagnstico Miedo. Esperanza N. IMPLICITA EXPLICITA ACCIONES Informar No atemorizar Respetar actitud ante Dios Dosificar Verdad. imponer Escuchar. No
NEGACIN PARANOIDE DEPRESIN
Irritabilidad. Agresividad
Desidealizacin. Desmitificar Actitud
ACEPTACIN
Culpa y necesidad Elaboracin del duelo. de purificacin. Comprensiva Depresin Desasimiento. Necesidad de la Flia y casa. Egocentrismo
otras formas Negacin, incredulidad Ira, agresividad, rabia Transaccin y regateo Depresin, soledad Resignacin, alivio Aceptacin, esperanza
por qu a mi? Porque yo y no tu? Cambio algo? Para que? Todos moriremos El ms all?
Tipos de muerte: 1-muerte clnica a) muerte aparente b) muerte real: m. cerebral m. somtica 2-muerte celular
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m. clnica: integrado.
es la cesacin de la vida de un individuo como sistema
m. celular: sigue a la muerte clnica en un tiempo variable que esta en relacin directa con las necesidades de oxigeno de cada rgano o grupo celular. la m. aparente: implica el cese de la circulacin, de la respiracin y alteraciones de conciencia (tripode de bichat). puede modificarse por la reanimacin y algunas veces espontneamente. la m. real: que es definitiva, no puede revertirse. al tripode de bichat se agrega la falta de actividad en el electroencefalograma. Ley de trasplante: La ley nacional actual 24.193, sancionada en marzo de 1993, dice en su art. 23: el fallecimiento de una persona se considerar tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que debern persistir ininterrumpidamente seis (6) horas despus de su constatacin conjunta. a) ausencia irreversible de respuesta cerebral con prdida absoluta de conciencia b) ausencia de respiracin espontnea c) ausencia de reflejo ceflicos y constatacin de pupilas fijas no reactivas. d) inactividad enceflica. d)inactividad enceflica: Corroborada por medios tcnicos y o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clnicas, cuya nmina ser peridicamente actualizada por el Ministerio de salud con el asesoramiento del instituto nacional central nico coordinador de ablacin e implantes (INCUCAI). Excepciones: Hay dos excepciones para no discontinuar las medidas de soporte vital, ya determinada la muerte enceflica: 1-mantener los rganos para transplantes 2-embarazadas en un intento por salvar el feto.
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LA ORTOTANASIA ES LA REALIZACIN DEL DOBLE VALOR DEL RESPETO A LA VIDA HUMANA valor que no realiza LA EUTANASIA Exagerando el otro valor El derecho a morir Aprecio exagerado de la vida Y DERECHO A MORIR DIGNAMENTE valor que no realiza LA DISTANASIA
Dilemas tanatoeticos en personas gravemente enfermas: encarnizamiento teraputico (distanasia) eutanasia pasiva y pasiva suicidio asistido ortotanasia transplante de rganos Distanasia: lleva implcito un componente de ensaamiento o crueldad. ocurre cuando el avance cientfico y tecnolgico supera su regulacin legal y tica. Se insiste en la aplicacin de medidas desproporcionadas cuyo beneficio real es poco probable n pacientes graves El respeto a la dignidad del enfermo con la aplicacin de medidas sencillas con el menor riesgo, costo y molestias posibles, evita el encarnizamiento teraputico lo que se denomina adistanasia. Eutanasia etimolgicamente la palabra "eutanasia" significa: buena muerte, dulce, libre de sufrimientos. la emple por primera vez francisco bacn en el siglo XVII Definicin: Podemos entender la eutanasia como aquella conducta o comportamiento tendiente al cese o mitigar los sufrimientos de otra persona, cuando tal conducta o comportamiento implica necesariamente la produccin directa de la muerte o el aceleramiento de su produccin. El trmino eutanasia deriva del griego: "eu" (bien) y "thnatos" (muerte). es todo acto u omisin cuya responsabilidad recae en personal mdico o en Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de ste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongacin artificial de su vida. etimolgicamente, la palabra eutanasia proviene de los conceptos griegos eu y thanatos, que significan bien y morir, respectivamente, es decir, se refiere a la idea del buen morir. sin embargo, su sentido actual se relaciona con el hecho de otorgar una muerte sin sufrimiento a quien padece de dolor. otra forma de entenderlo es causar la muerte de otro por piedad ante su sufrimiento o en respuesta a su deseo de morir por las razones que sean. Cabe destacar dos datos relevantes: para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad terminal o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo. Actualmente, se distingue del trmino 'muerte digna', que consiste en el otorgamiento de medidas mdicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales. No se le debe confundir con el concepto de muerte digna ya que ste, actualmente, es entendido como el proporcionar asistencia paliativa al enfermo terminal y apoyo espiritual y emocional. el significado utilizado para esta palabra es sumamente importante ya que es, a partir de ste, que se generan las controversias en torno al tema, en cuanto a la consideracin por parte de unos de estar en presencia de un homicidio por compasin, o, en su oposicin, de estar en presencia de un acto humanitario en el que se le devuelve la dignidad al paciente terminal. La organizacin mundial de la salud (OMS) define la eutanasia como aquella "accin del mdico que provoca deliberadamente la muerte del paciente". Esta definicin resalta la intencin del acto mdico, es decir, el querer provocar voluntariamente la muerte del otro. Mltiples y muy variadas son las cuestiones jurdicas que suscita la eutanasia, a modo ejemplificativo y sin tratar de agotarlas podemos enumerar las siguientes: 1. Existe un derecho a la muerte o solamente se tiene derecho a la vida.? 2. Puede el Estado obligar a vivir a una persona en contra de su voluntad y sometida a tratamientos que se consideran indignos? 3. Debe penalizarse o despenalizarse a las personas que ayudan a que los enfermos terminales mueran dignamente de acuerdo a su voluntad? 4. Pueden los representantes legales solicitar la suspensin de los tratamientos de sus representados cuando dicha suspensin les produzca la muerte?
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5. Es lo mismo solicitar que los enfermos terminales peticionen la suspensin de tratamientos mdicos cuando dicha supresin produzca la muerte que solicitar a los mdicos que suministren frmacos para morir? 6. La eutanasia requiere de una ley especial que solucione los conflictos o ellos deben ser juzgados por los Tribunales segn los principios generales de derecho? No existe una nica respuesta a los interrogantes planteados, sta dependen de las distintas circunstancias que se planteen. Clasificacin: La eutanasia se puede realizar por accin directa: proporcionando una inyeccin letal al enfermo, o por accin indirecta: no proporcionando el soporte bsico para la supervivencia del mismo, en ambos casos, la finalidad es la misma: acabar con una vida enferma. Desde el punto de vista de quin la practica, existen dos tipos de eutanasia: la pasiva y la activa. En el caso de la primera, se entiende cuando se deja morir al paciente, es decir, es por omisin; en cambio, la segunda requiere de una accin de otra persona para ayudar a morir al enfermo, y por lo mismo es mencionada a veces como "muerte asistida". La eutanasia pasiva (o indirecta), no es propiamente una eutanasia ya que lo que busca es mitigar el dolor fsico del enfermo, a pesar de que la ausencia de ese tratamiento pueda acortar efectivamente su vida; en este caso no se est buscando la muerte. Tambin, se puede clasificar desde la perspectiva del paciente, siendo una eutanasia voluntaria o involuntaria. 1.La "eutanasia voluntaria": es aquella en la que el paciente acepta que se le suspendan los tratamientos teraputicos que prolongan su vida y/o solicita que se le suministren medicamentos que le produzcan la muerte. 2.La "eutanasia involuntaria" es aquella en la cual el paciente no presta su consentimiento, en ella el fin de la vida se produce sin voluntad del paciente; est es llamada tambin "muerte piadosa". Ambas clases de eutanasia se sub -clasifican en: a.- "eutanasia activa, positiva o directa" es aquella en la que existe una accin positiva tendiente a producir la muerte (eje. suministrar una inyeccin de cloruro de potasio) y "eutanasia pasiva, inactiva o indirecta" es la producida por la omisin de los tratamientos, medicamentos, terapias o alimentos que adelanten la muerte. Aspectos legales: Vayamos al cdigo penal, que en el fondo, por vinculante, nos preocupa y bastante artculo 143.4 (libro II, captulo I, del homicidio y sus formas) El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la peticin expresa, seria e inequvoca de ste,
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en el caso de que la vctima sufriera una enfermedad grave que conducira necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difciles de soportar (*), ser castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las sealadas en los nmeros 2 y 3 de este artculo. Legislacin Eutanasia en la argentina En la argentina esta forma de "homicidio eutansico" no est contemplado en el cdigo penal argentino. dicho cdigo no considera al suicidio como un delito pero sanciona con pena de prisin de 1 a 4 aos a quien instigara o ayudara a otro a cometerlo y el acto se hubiese tentado o consumado. (art. 83). (18) El cdigo de tica mdica de la confederacin mdica de la repblica argentina (42) dice en l: artculo 117. en ningn caso el mdico est autorizado a abreviar la vida del enfermo, sino a aliviar su enfermedad mediante los recursos teraputicos del caso. as mismo el cdigo de tica de la provincia de Buenos Aires (34) en sus captulos I y II generalidades y deberes dice: articulo 1 -este cdigo de tica mdica es de aplicacin en jurisdiccin de la provincia de Buenos Aires y a l debern ajustarse todos los mdicos inscriptos en la matricula creada por el decreto-ley 413/58 articulo 3-en toda actuacin el profesional cuidar a sus enfermos, atenindose a su condicin humana. no utilizar sus conocimientos contra las leyes de la humanidad y en ninguna circunstancia le es permitido emplear mtodos que disminuyen la resistencia fsica y la capacidad mental de un ser humano en forma definitiva, si ello no est condicionado por una indicacin teraputica o profilctica muy precisa, siendo en estos casos conveniente obtener la aprobacin de una junta mdica. articulo 21 -la cronicidad o incurabilidad no constituye un motivo para privar de asistencia al enfermo. Tambin se distingue en algunos casos entre directa e involuntaria. la primera es la que se produce como causa directa de una accin voluntaria. la segunda se reserva para los casos en los que la muerte es provocada por algn tratamiento, pero sin ser sta la intencin del mismo. La eutanasia involuntaria se produce en aquellos casos en los que para aliviar el dolor y el sufrimiento del paciente se administran frmacos muy fuertes que pueden acabar provocando la muerte, pero sin que sea esta la intencin. Este caso si es legal, siempre que los medicamentos y las cantidades administradas en cada caso sean los apropiados y no se demuestre que fueron desproporcionados y tenan otro fin.
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Problemas thanatos-eticos Pero, qu es lo que constituye una prolongacin ilcita de la vida y qu es lo que constituye una abreviacin ilcita de la misma? en otras palabras, cmo podemos distinguir entre, por un lado, la eutanasia y la distanasia (igual el otro extremo de la eutanasia, la prolongacin ilcita de la vida), y por el otro, el dejar morir en paz y dignidad? la respuesta est en la distincin entre "medios proporcionados" y "medios desproporcionados", y en el siguiente principio moral: no estamos obligados a utilizar "medios desproporcionados" (siempre y cuando respetemos los legtimos deseos del enfermo), pero s estamos obligados a utilizar siempre "medios proporcionados". El no utilizar o el retirar "medios desproporcionados" (teniendo en cuenta los legtimos deseos del enfermo) no es eutanasia y el utilizar dichos medios sin respetar los legtimos deseos del enfermo es distanacia (tambin conocido como "encarnizamiento teraputico"). por otro lado, el no utilizar o el retirar "medios proporcionados" es eutanasia. medios proporcionados y desproporcionados Podemos resumir el significado de "medios desproporcionados" diciendo que dichos medios son aquellos que o son intiles para conservar la vida del paciente o para curarlo y que constituyen una carga demasiado grave, en trminos de dolor y sufrimiento, para el enfermo y cuya carga es mayor que los beneficios que reportan. por el contrario, "medios proporcionados" son aquellos que s son tiles para conservar la vida del paciente o para curarlo y que no constituyen, para el enfermo, una carga grave desproporcionada a los beneficios que se pueden obtener. Se Reiteras que el negar el uso de "medios desproporcionados" o el retirarlos, respetando los legtimos deseos del paciente, no constituye un acto de eutanasia, sino de dejar morir en autntica paz y dignidad. por el contrario, el negar el uso de "medios proporcionados" o el retirarlos s constituye un acto criminal de eutanasia. Ortotanasia: Consiste en todas las medidas encaminadas a mejorar la calidad de vida de los enfermos a quienes se pronostica la muerte a corto plazo, se evita el encarnizamiento teraputico al retirar todas las medidas desproporcionadas. Tipos: suicidio asistido: significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripcin de dichos medicamentos letales o su suministro. se plantea como deseo de extincin de muerte inminente, porque la vida ha perdido razn de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada.
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cacotanasia: es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del afectado. la palabra apunta hacia una mala muerte (kaks: malo)
ACTIVIDADES 12
Dilemas David Hume, (711 a 1776) refiere que " si el disponer de la vida humana fuera algo reservado exclusivamente al todopoderoso, y fuese infringir el derecho divino el que los hombres dispusieran de sus propias vidas, tan criminal sera el que un hombre actuara para conservar la vida, como el que decidiese destruirla." (26.1) Para Kant (1724 a 1804), el suicidio es malo, porque viola los deberes y el respeto para consigo mismo. frente a la eutanasia tiene en cuenta la potencialidad de ese ser humano que se quita la vida, las posibilidades de desarrollo de sus capacidades. " la vida no vale por s misma, sino en funcin de un proyecto de vida ligado con una libertad y una autonoma, sta se justifica si permite la base material para una vida digna". (15) Brandt testifica en Nuremburg despus de la guerra: "el motivo era el deseo de ayudar a individuos que no podan ayudarse y podran estar prolongando sus vidas as en tormento. ... citar hipcrates hoy es proclamar: que nunca debe darse veneno a los invlidos y las personas con gran dolor. pero cualquier mdico moderno que hace tan retrica esa declaracin es un mentiroso o un hipcrita. ... yo nunca pens que estaba haciendo algo mal, sino que estaba abreviando la existencia torturada de tales criaturas infelices". (39) Hitler, inspirndose en esto, despus de la matanza eugnica de casi 300.000 alemanes arios considerados "defectuosos", aprovech sus cmaras de gases y procedi a la eliminacin de las razas "defectuosas". as, destruy una raza entera de gitanos, seis millones de judos, y quiz casi todos los polacos, rusos y europeos que fueron capturados.(40) Lpez Azpitarte dice: El morir es el camino que nos conduce progresivamente a la muerte, el hombre experimenta un miedo mayor a ese despojo constante, por el que vamos muriendo mientras vivimos, que al acto final que a veces se considera una autntica liberacin.....el morir forma parte de nuestra existencia....nadie puede vivir si al mismo tiempo no va muriendo
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CASOS Karen Quinlan (1976) estaba en estado vegetativo y sobreviva asistida mecnicamente. sus padres solicitaron la desconexin del respirador artificial porque no haba ninguna posibilidad de que la joven se recuperara, y an si lo hubiera logrado, hecho absolutamente improbable, su calidad de vida hubiera sido deplorable. el problema lleg a la corte de justicia y luego de muchas batallas legales los padres consiguieron la autorizacin para que se desconectara el respirador artificial. El beb Doe (1982) naci con sndrome de down y una atresia de esfago. la malformacin del esfago le impeda alimentarse, ya que una parte del trayecto del mismo permaneca cerrado y slo una intervencin quirrgica poda abrirlo. los padres se opusieron a la ciruga porque consideraron que era agregar otro sufrimiento al que ya padeca el beb pues la calidad de vida del pequeo luego de la operacin no iba a ser buena debido a la conjuncin de todos sus problemas de salud. el caso tambin lleg a la corte. no hubo tiempo para que la justicia diera su fallo porque el beb muri de inanicin a los pocos das. La beb Jane Doe (1983) naci con una espina bfida e hidrocefalia, sus posibilidades de sobrevivir eran muy escasas y en caso de lograrlo su calidad de vida iba a ser desastrosa. los padres se negaron a que recibiera tratamiento. Todos estos antecedentes fueron algo as como sntomas que de alguna manera sealaron la necesidad de una reflexin profunda, de un planteo que brindara una salida digna y humana a los problemas de los seres humanos. La necesidad de hallar una salida que resuelva estos dilemas se hace cada vez ms evidente y a los mdicos tambin les resulta cada vez ms difcil tomar decisiones, pues, en los casos dudosos pesan dos actitudes: por un lado, el compromiso del mdico de hacer todo lo posible por salvar una vida y, por el otro, las posibilidades de xito y la calidad de vida del paciente luego del tratamiento. El caso Espaol (27) Sampedro haba estado 29 aos postrado a causa de una parlisis total y luchaba desde haca mucho por el derecho a la eutanasia. Sampedro apareci muerto a los 55 aos, 29 de los cuales haba pasado postrado en cama. slo poda mover la cabeza despus de sufrir un accidente cuando se tir desde una roca a nadar en el mar. "mi mente es la nica parte de mi cuerpo que todava est viva. soy una cabeza atada a un cuerpo muerto", haba explicado a los jueces cuando
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comenz en 1994 una larga batalla, la primera en los anales de la justicia espaola, para que los magistrados autorizaran su muerte. Desde el principio, la polica sospech que alguien lo haba ayudado a morir, sospechas que se confirmaron cuando aparecieron restos de cianuro en el cuerpo de Sampedro durante la autopsia. Ramona Moneira conoci a Sampedro dos aos antes, despus de ponerse en contacto con l tras conocer su larga batalla judicial. La personalidad de Sampedro y su larga agona quedaron reflejadas en un libro, cartas desde el infierno, donde testimoniaba sobre su calvario desde que era un marino mercante. tena 26 aos y se encontraba en su pueblo natal de Xuno en la Corua, Galicia, cuando al lanzarse al mar cay sobre unas rocas. Su familia lo cuid durante estos 29 aos, pero cuando Sampedro tuvo la certeza de que haba encontrado a la persona que estaba decidida a ayudarlo a morir, dej su casa en Santiago de Compostela y fue trasladado a la casa de su amiga, Ramona Moneira Castro, en la localidad Coruesa de Boiro. dej un video en el cual explicaba las razones de su decisin a su familia. La muerte de Sampedro encendi otra vez la polmica sobre la eutanasia. "esto ayuda a acabar con los tabes que rodean estas cuestiones", seal Aurora Bau, vocero de la Asociacin derecho a morir dignamente. La tragedia de Sampedro conmovi a Espaa durante aos y ahora relanz el debate sobre el derecho a morir y la despenalizacin de quienes participan en la muerte asistida de enfermos terminales o de otros que buscan la muerte como una liberacin a sus terribles sufrimientos. Los casos Kevorkian. El "doctor muerte", como se lo llama, fue involucrado en 130 casos de suicidio asistido desde 1990. La primera vez -tambin su primer caso de suicidio asistido, en 1990- debi responder por la muerte de janet adkins en portland, oregn. pero el juez desestim el cargo porque ninguna ley de ese estado prohiba el suicidio asistido. por la misma razn qued desvinculado de otra muerte en 1992.(33) El mdico estadounidense Jack Kevorkian, conocido como el "doctor muerte", mostr por televisin la eutanasia que le practic a un paciente y amenaz con dejarse morir de hambre en la prisin si es arrestado. "o me dejan libre, y entonces no podrn prohibir la eutanasia y el suicidio asistido, o me meten en prisin. y entonces realizar una huelga de hambre hasta morir", dijo Kevorkian durante una entrevista en el programa "sixty minutes" de la red televisiva estadounidense CBS. "deben acusarme -desafi durante el programa-. porque si no lo hacen, eso significa que no creen que haya sido un delito". durante la nota, Kevorkian mostr la filmacin del momento en que le dio una inyeccin letal a Thomas Youk, de 52 aos, quien viva en una silla de ruedas a causa de los efectos del mal de Lou Gehring.
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"est seguro de querer morir?", dice el mdico, en la cinta difundida, mientras prepara la jeringa. el paciente no logra hablar pero con la cabeza asiente. en las imgenes, se ve que Kevorkian le pregunta si no prefiere esperar, a lo que Youk se niega dndole su aprobacin a la aplicacin de la inyeccin. otra parte de la cinta de video contiene las imgenes de Youk firmando un documento en el que autoriza a Kevorkian a proceder con la eutanasia. antes de divulgarse las imgenes de la muerte de Youk, Kevorkian haba dicho "le demostrar una vez ms al tribunal que la ma es una causa justa". el mdico, quien afirm haber asistido la muerte de 120 personas desde 1990, dijo "desafo a las autoridades a arrestarme". Kevorkian fue enjuiciado cuatro veces, con tres absoluciones y un proceso anulado por vicios formales. la polica de Michigan -donde reside Kervokian y se penaliza la muerte asistida con cinco aos de crcel desde el 1 de septiembre ltimo- comenz una investigacin sobre la muerte de youk. sin embargo, la fiscala ya dijo que hasta ahora el video no es una prueba suficiente para empezar una accin penal contra Kevorkian. Kervokian admiti su participacin en la muerte de Youk slo luego de un referendum que rechaz el 3 de noviembre la legalizacin de la eutanasia. Problemas thanatos eticos debemos hacer tratamientos paliativos? debemos mejorar las instituciones hospitalarias en el mundo, para que estn disponibles para cada paciente que lo necesite, cualesquiera sean sus posibilidades teraputicas? o, adoptaremos un utilitario tico, donde la muerte se juzga una solucin y el enfermo, el dbil, y el necesitado simplemente se elimina? primar nuestra tradicin humanitaria, expresada tan bien en la declaracin universal de derechos humanos como es el derecho a la vida? ste es el desafo a la medicina de hoy. INTERVENCIN BIOTICA DEL ENFERMERO ETICA Y CUIDADO DE ENFERMERIA
http://www.bioetica.org.ec/articulo_enferm_bioetica.htm
Los cdigos nos permiten una aproximacin al sujeto de cuidado en forma ms comprensiva que explicativa; son una interpretacin integrada de los factores que influyen en la situacin de salud de la persona o grupo; se evidencia la importancia de la relacin interpersonal enfermera - sujeto de cuidado, que permite disear y ejecutar acciones de autocuidado y de cuidado profesional. Las actividades profesionales implican dilemas de naturaleza tica debido a los avances tecno-cientficos en la atencin en salud, a los cambios
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sociales como el multiculturalismo, pluralismo moral por consiguiente los cuidados de la salud constituyen una actividad moral por su propia naturaleza. En un sentido metafsico el cuidado se refiere a una estructura originaria del ser del hombre, mientras que en un sentido tico, el cuidado se refiere al deber ser, dimensin que se desprende de la anterior y que atae a la responsabilidad profesional, en este caso de la enfermera. La tica en el cuidado se fundamenta en la responsabilidad del profesional de enfermera en el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano que son condiciones esenciales de la enfermera, que se practicarn sin ningn tipo de discriminacin. ( CIE. 2002) DILEMA ETICO Un dilema tico surge cuando una enfermera tiene dos o ms alternativas de actuar, frente a una situacin que plantea un asunto moral relacionado con la responsabilidad que tiene con otra persona, y comprende principios ticos y valores. Existe un dilema tico cuando las circunstancias de la prctica presentan un conflicto de principios ticos por ejemplo beneficencia y autonoma; un conflicto de valores, por ejemplo el valor de la vida y el respeto a los bienes del otro; conflicto de evidencias, por ejemplo el deseo del paciente y lo que quieren los familiares; conflictos de tica personal y las obligaciones del rol profesional; conflicto entre tica y ley. Para crecer moralmente, la enfermera necesita fomentar su habilidad en la toma de decisiones ticas y profundizar en el conocimiento de la tica, la biotica, las ciencias sociales y humanas El acto de cuidado de enfermera es la esencia misma del ejercicio de la Profesin. Se fundamenta en sus propias teoras y tecnologas en conocimientos actualizados de las ciencias biolgicas, sociales y humansticas . Se da a partir de la comunicacin y relacin interpersonal humanizada entre el profesional de enfermera y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social, en las distintas etapas de la vida, situacin de salud y del entorno. Interesa preguntarnos, como profesionales de Enfermera; cmo estamos preparados para afrontar los dilemas Bioticos que se presentan en la prctica cotidiana?
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BIOETICA Y ENFERMERIA Los avances acelerados de la ciencia y tecnologa han aumentado la complejidad de los cuidados de enfermera y los roles de las enfermeras en la atencin de salud. La realidad objetiva nos plantea diariamente mltiples y serios dilemas ticos, que la enfermera debe ayudar a resolver mediante estudios y propuestas dentro de un equipo interdisciplinario y con la participacin activa de la comunidad para mejorar la calidad de vida de todos incluyendo a las enfermeras. En este mbito la enfermera conoce y aplica los principios ticos de beneficencia, no maleficencia, autonoma y justicia en el cuidado de enfermera y en la atencin de salud. La enfermera debe rendir cuentas del cuidado de enfermera como una medida de autoevaluacin para mejorar la calidad de atencin y por consiguiente la humanizacin de la asistencia de salud integral. La enfermera desempea el rol de abogada de los derechos del paciente/usuario y comunidad, cuando habla en nombre de los que no tienen la oportunidad o su capacidad de autonoma est afectada por la edad o enfermedad, la enfermera asegura que los derechos, deseos, las preferencias, las prioridades de cuidado humanizado, con calidad tica y cientfica se cumplan. La enfermera tambin ayuda al paciente/usuario, familia y comunidad a reflexionar aplicando la escucha activa para la tomar decisiones de acuerdo a sus valores y estilos de vida, protegiendo su dignidad, su privacidad y sus decisiones. La autonoma profesional depende de las enfermeras que son responsables de sus decisiones, actuaciones, determinacin de estndares de calidad de la prctica y sistemas de autoevaluacin. Los adelantos biomdicos de la ciencia y tecnologa para el diagnstico y tratamientos de las enfermedades para la proteccin y prolongacin de la vida, ahora esto es una parte de la biotica, que tiene un mbito ms amplio, porque trata problemas ecolgicos que afectan la salud y la vida del ser humano; se preocupa de los problemas demogrficos, socioeconmicos y polticos que afectan a la dignidad humana, como es el hambre, la pobreza y el desempleo que generan violencia de diferentes formas que afectan a las personas, familias y comunidades. Es una realidad que vivimos con la contaminacin ambiental producida por obra del hombre que afecta la calidad de vida presente y futura; sin escapar la carrera armamentista y las explosiones nucleares que afectara a todos los
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seres vivos. Este panorama nos compromete a todos a una dialogo biotico inter y trandisciplinario para defender la vida en forma integral, considerando las caracterstica pluriculturales y multitnicas de cada localidad. El rol de enfermera ticamente nos da el privilegio de atender al ser humano desde el inicio de la vida y todas las etapas del ciclo vital hasta la muerte con diferentes actuaciones a nivel individual y colectivo, con una tica del cuidado frente al aborto, la contracepcin, la fecundacin in vitro, dilemas bioticos en pediatra, trasplantes de rganos y tejidos, el dolor, cuidados paliativos y la muerte (eutanasia, encarnizamiento teraputico); consentimiento informado, secreto profesional, atencin a pacientes geritricos, psiquitricos y con SIDA. La enfermera debe estar preparada para participar en los comits de biotica hospitalaria o asistencial y en los comits de investigacin. Esta participacin de la enfermera como miembro del equipo de salud y como lder del cuidado de enfermera aplicando el Proceso de Atencin de Enfermera contribuye a elevar la calidad de atencin como parte de la humanizacin de la asistencia que debe estar regida por una justicia sanitaria que distribuya equitativamente los recursos necesarios para la salud del pueblo en un ambiente no contaminado y libre de guerras. CONCLUSIONES - Las filosofa, teoras y modelos conceptuales de enfermera tienen implcita o explcitamente los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonoma. Ninguna de ellas tiene un enfoque biotico expreso, personalmente creo que enfermera tiene un gran compromiso existencial en la actualidad para tratar profundamente sobre los dilemas bioticos en la prctica y en la investigacin desde la formacin y en el ejercicio de la profesin. - Hay enfermeras muy preparadas que han escrito libros de tica y biotica pero lo importante es que practiquemos, investiguemos y nos evaluemos. La preparacin tica es un compromiso de toda la vida y demanda estudio y aplicacin prctica en nuestro quehacer diario a nivel hospitalario y comunitario para proteger los derechos de las personas sanas/enfermeras en todas las etapas del ciclo vital, familia y comunidad. - Ninguna de las teorizantes trata explcitamente temas sobre: fecundacin asistida, del aborto, control de la natalidad, manipulacin gentica, trasplante de rganos, eutanasia, consentimiento informado, testamento vital, cuidados paliativos, que son problemas de actualidad en el ejercicio profesional de las enfermeras.
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- Es prioritario que las facultades formadoras de profesionales de la salud revisen los curriculum para incluir la ctedra de tica y biotica como eje transversal de la formacin. Adems las instituciones de salud deberan tener programas de educacin continua sobre biotica y conformar los respectivos comits de biotica asistencial y de investigacin, y crear espacios de dilogos bioticos para discutir los dilemas bioticos y contribuir a la humanizacin en la atencin de salud. - Las enfermeras tenemos que analizar constantemente nuestros valores personales, principios ticos y morales a travs del estudio de la filosofa, tica y biotica para desarrollar habilidades en la toma de decisiones ticas. Principios esenciales del ejercicio enfermero: 1-SUJETO DEL CUIDADO: LA PERSONA El hombre es alguien, no algo, es un ser racional, que tiene razn, carcter, caracterstica inexistente en otros seres vivos porque en ninguno de ellos tiene ni siquiera trazas de pensamiento conceptual. La razn en el hombre forma parte de su naturaleza y comprende la facultad de la autodeterminacin basada en la reflexin, que se manifiesta en el hecho de que el hombre, al actuar, elige lo que l quiere hacer y esta facultad se llama libre albedro. Orozcos Delcls A. Fundamentos antropolgicos de tica racional 2-CORPOREIDAD El ser humano es una unidad, compuesto de espritu y materia , de alma y cuerpo que debemos aprender a tratarlo como otro yo para respetarlo desde sus primeros momentos de su vida hasta los ltimos que lleguen por muerte natural 3-CUIDADO CUIDADO COMPETENTE. Corresponde a un cuidado fragmentado de todos y cada uno de los elementos que integran la corporeidad humana, requiere de conocimientos de orden anatmicos y fisiolgicos, lo cual requiere personal tecnificado y especializado. CUIDADO PERSONAL. Se apoya en el competente pero se amplia con cuidados empatitos de tipo individual, caracterizados por la comunicacin, el trato efectivo, la sensibilidad, complicidad y confidencia con el paciente. Es el Talante tico y moral El cuidado humanizado no es una tarea fragmentaria sino holistica que tiene como objeto el de ayudar a la persona a alcanzar su proyecto existencial. 4-PRINCIPIOS CLSICOS DE LA BIOTICA En cada acto u obrar, el enfermero debe recordar y hacer uso de la:
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No maleficencia Justicia Autonoma Beneficencia 5-DILEMAS BIOETICOS Es la Oposicin de dos tesis. Las cuales tienen implicaciones de principios y/o valores Son Situaciones que involucran afirmaciones morales en conflicto El Enfermero debe obrar con conciencia tica, para ello toma en cuenta: REFLEXIONES TOMA DE DECISIONES DILEMAS DURANTE EL DIAGNOSTICO La no comunicacin explcita del diagnstico de la Enfermedad, priva al paciente de ejercer plena autonoma en la toma de decisiones presentes y futuras relacionada con su enfermedad, lo que viola una regla tica fundamental el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones de estos casos. A QUIEN CORRESPONDE INFORMAR EL DIAGNOSTICO? QUE TANTO SE DEBE INFORMAR AL PACIENTE DIAGNOSTICO?
SOBRE
SU
ROL DE LA ENFERMERA/O DURANTE EL DIAGNOSTICO PROTAGONICO: Eje dentro del equipo interdisciplinario, Acompaamiento, asesoramiento Apoyo y Dilogo, Educacin y Aclarar dudas El profesional de enfermera deber informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realizacin de las intervenciones de cuidado de enfermera, con el objeto de que conozcan su, conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin de que puedan manifestar su aceptacin o su oposicin a ellas. CATACTERISTICAS DEL CUIDADO Comunicacin Activa Bidireccional Competencia cientfica Valores virtudes Principios - Reglas Conciencia TICA del ser, hacer y deber Libertad Autonoma - servicio Autodeterminacin toma de decisin Auto responsabilidad Responsabilidad Profesional Cdigos Obligaciones Ver referencias bibliogrficas al final del cuadernillo.
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Derechos Deberes Participacin educacin e integracin organizacional. CUALIDADES DE LA COMUNICACIN Empata Amabilidad Respeto Reconocimiento de la Dignidad Humana Proteccin de los Derechos de las Personas Invitacin a la Auto- regulacin Determinacin del Nivel y Calidad de Vida segn el Marco de Referencia Personal para el Desarrollo Humano VALORES Franqueza - Veracidad Sinceridad - Honestidad Transparencia Discrecin Prudencia Confidencialidad Las enfermeras se enfrentan a situaciones en las que los problemas ticos requieren un momento de reflexin que por regla general se considerara como un juicio clnico diferente, en l cobran importancia y peso: Los valores de la enfermera como profesin, Los valores personales del enfermero. El respeto por los valores del otro o de los otros. Valores que en general estn presentes en los Profesionales de Enfermera: (segn un estudio Espaol) el valor de la persona humana, su dignidad, la vida, la salud fsica, psicolgica y espiritual, la relacin solidaria con los dems, el ejercicio responsable de la autonoma, la confidencialidad, el bienestar individual y social, la unidad y participacin de la familia, la veracidad, la rectitud, la honradez, el buen juicio en la toma de decisiones, el empeo por actualizar conocimientos y mantener la competencia, el buen uso y aprovechamiento de los recursos, mantener un ambiente laboral seguro, clido, respetuoso y de trabajo en equipo.
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Los cdigos deontolgicos son los que permiten recapitular los valores y principios ticos universales, renen aquellos deberes de un determinado grupo de personas segn la funcin que ejercen en la sociedad, en el aparecen las normas que a su vez van a expresar los valores a tener en cuenta y van a respetar las personas que ejerzan una profesin En 1984 la Federacin Panamericana de Profesionales de Enfermera (FEPPEN) elabora y publica el Cdigo de tica al que actualmente nuestra Federacin Argentina de Enfermera adhiere, conjuntamente, al del C.I.E. El cdigo del FEPPEN, no deja de ser una respuesta a todo el movimiento jurdico y social que suscit la Declaracin Universal de los Derechos Humanos. Este documento impuls, positivamente, la definicin tica en situaciones nuevas y cambiantes del amplio mundo moral profesional y sanitario que no eran contemplados en los anteriores cdigos: Derecho a la objecin de conciencia, Prctica del consentimiento informado y/o rechazo de tratamiento Proteccin, orientacin y deberes con la familia, la comunidad y el ecosistema, etc. En el ao 2000, el C.I.E. efecta una revisin actualizada, reafirmando en el prembulo el respeto por los derechos humanos, incluido el derecho a la vida, a la dignidad y a ser tratado con respeto. Todo cdigo tiene significado como documento vivo si se aplica a las realidades de la enfermera y de la atencin de salud en una sociedad cambiante. Investigacin en seres Humanos El personal de enfermera, frecuentemente enfrenta dilemas de carcter moral, dada su participacin en estudios de investigacin como autores o colaboradores, por tanto, debe considerar los aspectos bioticos inherentes, sobre todo en aquellas investigaciones que involucran a seres humanos, sin olvidar que sus intervenciones para mejorar la prctica de salud, debern dirigirse en beneficio de los mismos. REFLEXION: Enfermera en su vital accin de educar y promover la salud, debe generar espacios de reflexin y educacin sobre: respeto por el otro, permitiendo que los usuarios crezcan y acten en un ambiente libre y autnomo, legitimando y considerando la dignidad de las personas, como un elemento estimulador y favorecedor de la capacidad de comprender la informacin y conducir la toma de decisiones. Esto sugiere, planificar procesos educativos y de promocin que tomen en cuenta sus deseos, requerimientos y singularidades. Sneca, en las Cartas a Lucilo, dice: Cuando quieras saber lo que te conviene evitar o lo que debes buscar, fija la vista en el soberano bien, en el objetivo general de tu vida, pues todos nuestros actos deben tender
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uniformemente hacia ese objetivo. No es posible ordenar los detalles de nuestra vida si no hemos fijado su conjunto. Si aplicamos este pensamiento al ejercicio de la enfermera podemos decir que todo lo que hagamos o dejemos de hacer debe apuntar a cumplir con el principio fundamental del ejercicio: El respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos. As las cosas no basta con tener los conocimientos ms avanzados desde el punto de vista tcnico cientfico, ni contar con la ltima tecnologa, si perdemos de vista que el acto de cuidado se ...da a partir de la comunicacin y relacin interpersonal humanizada entre el profesional de enfermera y el ser humano, sujeto de cuidado, la familia o grupo social...; adems, no podemos olvidar la responsabilidad de ... abogar porque se respeten los derechos de los seres humanos...; para hacerlo es necesario ubicarse en el contexto social y poltico en el cual ejerce la profesin. Con base en los anteriores conceptos, las invito a hacerse hoy y maana y cada da que transcurra su ser y hacer, las siguientes preguntas: Qu hemos hecho cada uno de nosotros individualmente y como grupo profesional por el respeto del derecho a la salud? Qu hemos hecho por hacer respetar el derecho al trabajo en condiciones dignas y justas como lo establece la constitucin y las leyes que regulan el ejercicio de la profesin? Cul es el plan que hemos elaborado para garantizar el principio fundamental del ejercicio, el respeto a la vida, a la dignidad de los seres humanos y a sus derechos? La Biotica propone un desafo constante a los profesionales, lo que le exige poseer una concepcin clara y precisa de los principios ticos y bioticos que le faculten reconocerse a s mismo y a los dems como persona. Esto significa, respetar la libertad y dignidad de los dems y conducirse de acuerdo a su propia conciencia, la que ha de decidir y dirigir su propia conducta. Persona y biotica mantienen una unin imprescindible, y para aplicarla el profesional debe vivenciarla. La biotica personalista, posibilita un camino que asegura y consolida el respeto por la persona, su dignidad y su libertad, asegurando una atencin humanizada. Estos principios, pueden y deben ser transferidos a la educacin y promocin en salud, en virtud del ser humano; aumentando instancias de participacin, responsabilidad y compromiso. Permitiendo de esta forma, un comportamiento conducente al autocuidado, en un ambiente que tome en cuenta la libre voluntad para decidir; exigiendo para esto, la comprensin de los comportamientos y la concepcin del ser humano como persona, los que por su individual naturaleza, tienen implcitos aspectos ticos y bioticos.
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Reglas para la Discusin Biotica

Respete la opinin de la otra persona Admita sus propias presuposiciones Intente llegar hacia un comn entendimiento de la verdad cientfica Sea no violento, siempre sea corts, amable y sincero en los desacuerdos Intente discernir cuanto de las diferencias son de carcter tico, cientfico, o simplemente son presunciones personales Acuerde cuando sea posible sin comprometer sus convicciones
(Hollman: 1995, p. 11)
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ACTIVIDADES: 1-A que llamamos cuidados Paliativos? A qu llamamos Enfermo Terminal?. Qu planteos o dilemas ms frecuentes se presentan con ste tipo de pacientes? Cules seran las conductas ticas que se debera emplear con ellos? 2-De lectura al artculo sobre La Historia de los Cuidados Paliativos y realice un breve comentario del mismo. 3-Que son los Problemas Tanato ticos? Cmo lo clasificamos? 4-Que diferencia hay entre la muerte y el Morir? Qu entendi por Muerte enceflica, segn el artculo descripto? 5-Que es la Eutanasia. Cmo se clasifica? D un ejemplo. Es legal en Argentina 6-Qu es la Distanasia? Y el Encarnizamiento teraputico? D un ejemplo. 7-Cmo se determina la muerte clnico legal? Defnala. Tiene un marco legal? segn su respuesta especifique dnde? 8-Qu es la Ortotanasia? 9-Cul es la Intervencin del Enfermero durante el Morir y la muerte? Descrbalo. Qu aspectos ticos debe tener en cuenta. 10-Cul es la intervencin Biotica del Enfermero en los Diferentes dilemas que se le presentan en su diario accionar? 11-Que opinin tiene sobre los casos que se presentan al final del mdulo II
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DEFENDER LA VIDA
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TRABAJO PRCTICO N 3
TEMA: Tipos de Cdigo utilizados en la Investigacin en seres humanos

FECHA DE PRESENTACIN: METODO DIDACTICO de PRESENTACIN: Individual CONSIGNA: 1-Cada alumno debe buscar, indagar e investigar y presentar los Cdigos que se utilizan en la Investigacin en seres humanos. 2-Consignar las diferencias ENTRE CDIGOS a travs de la presentacin de un esquema. a-Modalidad: De Anlisis y reflexin b-Buscar un ejemplo. c-Presentar: Por escrito d- Conclusin temtica y de opinin personal 3-Evaluacin: a- De la ctedra: Cognitiva procedimental actitudinal 4-Se les recuerda que los das viernes de 11 a 12 hs. Se realiza Tutoras para las consultas o dudas. O sino remitirse a la e-mail de la ctedra.
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TRABAJO PRACTICO N 4 TEMA: Dramatizacin de casos clnico Bioticos FECHA DE PRESENTACIN: METODO DIDACTICO REPRESENTATIVA de PRESENTACIN: GRUPAL ORAL
CONSIGNA: 1-Representacin teatral del caso a presentar segn tema seleccionado. a-Modalidad: Como Comit Hospitalario de Etica Biotica o de investigacin b-Cada integrante debe participar durante la teatralizacin con alguna actividad. c-Deben escribir el libreto de la obra a representar. Organizar el trabajo de la siguiente forma: Asignatura Titulo del trabajo Nombre y Apellido de los cursantes que integran el grupo Introduccin Desarrollo de la obra: En la elaboracin del libreto deben hacer uso de contenidos dados en clases - el material entregado por la ctedra uso de la web y de la bibliografa. Deben estar contemplados los aspectos ticos bioticos y legales del caso adems de plantear contenidos de acuerdo a los supuestos personajes que integran el Comit. Resaltar la participacin del profesional enfermero conclusin bibliografa 2-Presentacin: el libreto se presentar el da del prctico por escrito en una carpeta. Letra times new roman en tamao 12. No se aceptarn copias extradas de internet. 3-Tiempo mximo: 20 minutos (incluye preparacin y presentacin) 4-Evaluacin: a- De la ctedra: Cognitiva procedimental actitudinal b- De autoevaluacin y c- Evaluacin grupal. 5-Se les recuerda que los das viernes de 11 a 12 hs. Se realiza Tutoras para las consultas o dudas. O sino remitirse a la e-mail de la ctedra.
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BIBLIOGRAFA 1-Jose A. Mainetti. Compendio Biotico. Ed. Quirn. La Plata 2000. 2-P. Antn. Enfermera. tica y Legislacin. Ed. Cientifica y tcnicas, S. A. Barcelona. 1994 3-M.P. Arroyo, A. Serrano. Etica y Legislacin en Enfermera. Interamericana Mc Graw Hill, Madrid 1990 4-J. A, Gisbert Medicina Legal y toxicologa. Ediciones cientificas y tcnicas. S. A. Barcelona 1992. 5-Jos A. Mainetti. Biotica Sistemtica. Editorial Quirn. La Plata 1991 6-Francisco Maglio. Reflexiones. Publicaciones Latinoamericana. SRL. 2004 6-Fernando Lolas. Biotica. Edit. Mediterraneo. 2001 7-Memorias de las Jornadas Argentinas de Bioticas. Asociacin Argentina de biotica. 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004. Ediciones Suarez 8-Roser Valls Mollins. Etica para Enfermera. Ed. El Rayo. Rol. 1996. primera edicin. 9-Pedro Federico Hooft. Biotica y Derechos Humanos. Depalma. 1999 10-Meter Singer. Repensar la vida y la muerte. Ficha N 10 11-OPS. Biotica informa. Ao X N 32. 2003 12-OPS. Acta Biotica. Ao X N2 - 2004 13-Aurelio Fernandez. Teologa Moral II. Moral de la persona y flia. Ed. Aldecoa. 1996. Burgos. Tercera parte: Biotica. 14-Celia Bordn. Fracapani Marta. Biotica. Ed. Lumen. Experiencia transdisciplinar. Comit Hospitalaro de tica. 1996 15-Giannacari Liliana. Marta Fracapani. Biotica. Sus Instituciones. Ed. Lumen. 1999 16-Material de recopilacin de Internet: Documentos de Deontologa Mdica. Cdigos Deontolgico y Eticos de Enfermera. Declaraciones. 7-Leyes Laborales. De Higiene y seguridad. Riesgo en el trabajo. BO. 18-Cdigo penal y civil Argentino. 19-Velez Correa. Etica Mdica. CIB. 1989 20-Marcos Meeroff. Etica Mdica. 2da. Edicin. Akadia. 1993 21-Alejandro Basile. Fundamentos de medicina Legal. Ed. El Ateneo. 1999 22-Jos Mobilio. Prctica de Buena praxis.. Procederes Legales. Urgencias y Emergencias.. Editora Nuevo Pensamiento Judicial. Bs. As. 2000 23-Enrique Bacigalupo. Derecho Penal. 2 ed. Ed. Hammurabi. 1999 24-Mouchet Carlos. Introduccin al Derecho. Ed. Perrot.1997 25-Sitios Web: A-Biblioteca Electrnica. Caracas. Venezuela. Biblioteca. Etica a Nicmaco. B-tica. Moral y Axiologa. Monografas. com C-Artculos para bajar. Higiene y Seguridad. Com
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D-www.dilemata.net/index dilemas morales. E- www.infoabem.org F- www.zubir.info (Zubir Filosofo y prologuista Espaol 1898 1983) Hay artculos que tienen luego de su trascripcin, el autor y el lugar de dnde se extrajo
He aqu la lista completa de las Declaraciones de posicin del CIE. Aquellas subrayadas pueden ser descargadas haciendo clic sobre el ttulo. Las otras declaraciones pueden ser obtenidas contactando: turin@icn.ch
Documento de base para las polticas: El CIE: enfermera y desarrollo Los papeles de la enfermera en los servicios de atencin de salud La profesin de enfermera El bienestar econmico y social de las enfermeras Sistema de atencin de salud Cuestiones sociales Los papeles de la enfermera en los servicios de atencin de salud La atencin de enfermera a las personas mayores (2006) Distribucin y uso de sucedneos de la leche materna (2004) La eliminacin de la mutilacin genital femenina (2004) Eliminacin del abuso de sustancias por los jvenes (2008) Las enfermeras y la preparacin para los casos de catstrofes (2006) El papel de la enfermera en los cuidados a los prisioneros y detenidos (2006) La funcin de la enfermera que dispensa cuidados a los pacientes moribundos y a sus familias (2006) La funcin de las enfermeras en la prevencin del cncer (2008) Gestin de los servicios de enfermera y atencin de salud (2000) Lactancia materna (2004) La infeccin del VIH y el SIDA (2008)
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La naturaleza y mbito de la prctica de las enfermeras matronas (2007) Prevencin de las discapacidades y cuidado de las personas discapacitadas (2000) Reducir el contagio de enfermedades transmisibles relacionado con los viajes (2006) Resistencia a los antimicrobianos (2004) Salud de la mujer (2002) Salud mental (2008) Servicios de salud para migrantes, refugiados y personas desplazadas (2006) Uso del tabaco y salud (2006) La profesin de enfermera mbito de la prctica de la enfermera (1998) Competencia cultural y lingstica (2007) El mantenimiento de la competencia como responsabilidad profesional y derecho del pblico (2006) Investigacin en enfermera (2007) Personal auxiliar de enfermeria (2000) Proteccin del ttulo de Enfermera (1998) La reglamentacin de la enfermera (1985)
El bienestar econmico y social de las enfermeras Abuso y violencia contra el personal de enfermera (2006) Los acuerdos comerciales internacionales (2004) Bienestar social y econmico de las enfermeras (2004) Reducir las consecuencias de la infeccin de VIH y SIDA en el personal de enfermera y partera (2008) La contratacin tica de las enfermeras (2007) El desarrollo de la carrera profesional de enfermera (2007) Empleo a tiempo parcial (2007) Las enfermeras y el trabajo por turnos (2007) Poltica de huelga (2004) Retencin y migracin de las enfermeras (2007) Seguridad y salud en el trabajo para las enfermeras (2006) Sistema de atencin de salud Desarrollo de los recursos humanos de salud (2007) Las enfermeras y la atencin primaria de salud (2007) Enfermera y desarrollo (2007) Participacin de las enfermeras en la adopcin de decisiones y en la elaboracin de polticas en los servicios de salud (2008)
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Promover el valor y la relacin costo-eficacia de la enfermera (2001) Seguridad de los pacientes (2002) Servicios de salud asequibles financiados por el sector pblico (2001) Cuestiones sociales Acceso universal al agua potable (2008) Clonacin y salud humana (2007) El conflicto armado: perspectiva de la enfermera (2007) Los derechos del nio (2008) Desechos y residuos mdicos: Funcin de las enfermeras y la enfermera (1998) Las enfermeras y los derechos humanos (2006) Las enfermeras, el cambio climtico y la salud (2008) Hacia la supresin de las armas de guerra y conflicto (2006) Informacin de salud: Proteccin de los derechos del paciente (2008) Medicamentos falsificados (2004) Pacientes informados (2008) Reducir los riesgos para la salud relacionados con el medioambiente y el estilo de vida (2007) Relaciones entre las enfermeras y el sector industrial (2006) La tortura, la pena de muerte y la participacin de la enfermera en las ejecuciones (2006) Trabajo infantil (2007)
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Universidad Nacional del Nordeste Facultad de Medicina Carrera de Licenciatura en Enfermera Ctedra: Biotica y Enfermera Legal Lic.

Meza Anglica lic. Leguiza Sandra

ASIGNATURA: BIOTICA Y ENFERMERA LEGAL CUADERNILLO N: II MODULO II BIOETICA Y LA ACTUACIN ENFERMERO

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1-Origen e historia de la biotica

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1-1-Los factores principales en la transicin hacia la biotica fueron:

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1-2- Fundamentacin de la Biotica. Consideraciones previas

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deben ser diferenciadas. Ctedra UNESCO de Biotica. BERGEL, Salvador D. y CANT,

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Adems de estas funciones cada tipo de comit tiene funciones especificas.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ENFERMERA

INFORMED CONSENT IN NURSING

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BIOTICA Y EL CUIDADO DEL ORIGEN DE LA VIDA

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