REQUISIO E RESULTADO DE DIAGNSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQINA

Rua General Sampaio, 825 - Sala A - Centro - Alegrete - RS Fone (55) 3422-9600 - Cel. (55) 9976-7565 saudeanimal.aie@terra.com.br N. DO EXAME

SRIE Z

Laboratrio e Clnica Veterinria

PROPRIETRIO DO ANIMAL:

Laboratrio credenciado pelo Ministrio da Agricultura para Diagnstico de Anemia Infecciosa Eqina sob portaria n N 8 de 27/01/2009, D.O.U 30/01/2009 - Ed. 21, Seo 1, pg. 24
TELEFONE:

ENDEREO COMPLETO:

MDICO VETERINRIO RESPONSVEL:

TELEFONE:

ENDEREO COMPLETO:

NOME DO ANIMAL:

REGISTRO N / MARCA:

CLASSIFICAO: JC SH H FC UM
O U TR A

ESPCIE:

RAA:

SEXO:

IDADE: N DE EQDEOS EXISTENTE:

ENDEREO COMPLETO ONDE SE ENCONTRA O ANIMAL:

MUNICPIO / UF:

JC - JQUEI CLUBE H - HARAS SH - SOCIEDADE HPICA FC - FAZENDA UM - UNIDADE MILITAR

RESENHA: (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO) PELAGEM:

LINHA POSTERIOR DOS OLHOS

LADO DIREITO

LADO ESQUERDO

ESQUERDO

DIREITA

ESQUERDO

DIREITA

MEMBROS ANTERIORES VISTA POSTERIOR

PESCOO VISTA INFERIOR

FOCINHO

MEMBROS POSTERIORES VISTA POSTERIOR

DESCRIO DO ANIMAL: (PREENCHIMENTO OBRIGATRIO)

REQUISITANTE
A COLETA DA AMOSTRA E RESENHA DESTE ANIMAL SO DE MINHA RESPONSABILIDADE. N. DA PARTIDA OU LOTE DATA DO EXAME ___________________, ______ DE __________________ DE _______. MUNICPIO E DATA DA COLETA RESULTADO DATA DE VALIDADE __________________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO-VETERINRIO REQUISITANTE

LABORATRIO
ANTGENO - MARCA OU NOME

ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSVEL TCNICO

AUTORIZAO DE ALIQUOTAGEM EM PROVA E CONTRA-PROVA

AUTORIZO O LABORATRIO SADE ANIMAL A PROCEDER O FRACIONAMENTO DESTE SORO POR MIM COLETADO EM PROVA E CONTRA-PROVA.

LOCAL: ________________________________ __________/__________/__________

ARTES GRFICAS IBIRAPUIT - FONE: (55) 9612-7368 - 1 VIA - PROPRIETRIO (ANEXAR AO GTA)

____________________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO VETERINRIO REQUISITANTE 3 VIA - LABORATRIO

2 VIA - SEDESA-RS