A VOZ DO PACIENTE: POR QUE ELE SE SENTE COAGIDO?

Ana Luiza Portela Bittencourt # Alberto Manuel Quintana Maria Teresa Aquino de Campos Velho Jos Roberto Goldim Laura Anelise Faccio Wottrich Evandro de Quadros Cherer
RESUMO. O processo de consentimento livre e esclarecido essencial para garantir aos pacientes o direito de opinar e decidir sobre seu tratamento mdico; todavia, a expresso de coero pode estar associada a essa prtica de modo que o sujeito sente que no foi capaz de exercer sua autonomia e voluntariedade. Neste sentido, buscou-se compreender que fatores levaram os participantes a identificarem coero ao expressaremse em relao ao seu tratamento. O presente estudo de carter qualitativo e foi realizado por meio de entrevistas semiestruturadas com seis sujeitos que apresentaram algum grau de expresso de coero. As entrevistas foram analisadas utilizando-se anlise de contedo. Observou-se que a identificao, pelo paciente, de que no teve voz no tratamento parece interligada ao fornecimento de informao, s vivncias junto ao hospital e a elementos como o tempo de vinculao instituio, gratido e ao modo como as vivncias foram integradas psiquicamente.
Palavras-chave: Coero; biotica; assistncia mdica.
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THE PATIENT'S VOICE: WHY HE FEELS COERCED?

ABSTRACT. The process of informed consent is essential to guarantee patients the right to opine and decide on their medical treatment. However, the expression of coercion may be associated with this practice by restricting the autonomy and willingness of the subject. Accordingly, we sought to understand what factors had influenced the perception of coercion manifested by the research subjects. This is a qualitative study, with the completion of semi-structured interviews with six subjects who had some degree of perceived coercion. The interviews were analyzed using content analysis. It is observed that this identification by the patient, who had no voice in the treatment appears linked to the provision of information, the experiences with the hospital, and the elements as time linking to the institution, to gratitude and how the experiences were integrated psychically.
Key words: Coercion; bioethics; medical assistence.

Psicloga, graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria. Especialista em Psicologia Hospitalar pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria. Atualmente doutoranda pelo PPG em Medicina: Clnica Mdica da UFRGS e psicloga do CAPSIA do municpio de Santa Cruz do Sul RS. Psiclogo, graduado em Psicologia pela Universidad Argentina J F Kennedy. Mestre em Psicologia (Psicologia Clnica) pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro. Doutor em Cincias Sociais, com rea de concentrao em Antropologia Clnica, pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo e Ps-doutorado na Universidade Complutense de Madrid - ES na temtica de Biotica. Atualmente Professor Associado IV da Universidade Federal de Santa Maria. Mdica graduada em Medicina pela Universidade Federal de Santa Maria. Mestre em Medicina pela Universidade Federal de Santa Maria e Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina. Atualmente professora de 3 grau na Universidade Federal de Santa Maria. Bilogo, graduado em Cincias Biolgicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre pelo PPG em Educao da UFRGS, Doutor pelo PPG em Medicina: Clnica Mdica da UFRGS. Bilogo do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) desde 1981, atualmente chefe do Servio de Biotica do Hospital. Psicloga, graduada em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria. Especialista em Educao em Sade Mental Coletiva, com residncia em Sade Mental Coletiva - UFRGS.

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LA VOZ DEL PACIENTE: POR QUE SE SIENTE COERCIONADO?

RESUMEN. El proceso de consentimiento libre y esclarecido es esencial para garantir a los pacientes el derecho a opinar y decidir sobre su tratamiento mdico. Sin embargo, la expresin de coercin puede estar asociada a esa prctica de manera que el sujeto sienta que no fue capaz de ejercer su autonoma y voluntariedad. As, hemos tratado de comprender que factores llevaron a los sujetos de la pesquisa a identificar coercin para expresarse sobre su tratamiento. Es un estudio cualitativo, usando entrevistas semi-estructuradas con seis sujetos que presentaron algn grado de expresin de coercin. Las entrevistas fueron analizadas utilizando anlisis de contenido. La percepcin del paciente de que no tuvo voz en su tratamiento parece relacionada al suministro de informacin, las vivencias junto al hospital y a elementos como el tiempo de vinculacin a la institucin, a la gratitud y al modo como las vivencias fueron integradas psquicamente.
Palabras-clave: Coercin; biotica; asistencia mdica.

A medicina avanou enormemente nos ltimos anos, aprimorando suas rotinas e tratamentos e levando modificao da relao entre mdico e paciente. O paciente coloca-se em outra posio, menos passiva no que se refere escolha do tratamento. Este agora tem o direito ao acesso informao sobre os recursos disponveis a ele e pode questionar a utilizao desses recursos (Marcolino & Cohen, 2008). Tal direito ressaltado e assegurado na Carta dos direitos dos usurios da sade (Brasil, 2006). Neste documento encontra-se uma descrio detalhada das informaes s quais o paciente deve ter o acesso garantido, de maneira clara, respeitosa e compreensvel, desde o momento das hipteses diagnsticas at as questes relacionadas aos tratamentos e intervenes realizados. Paulo Freire, em seu livro Pedagogia da Autonomia, faz-nos deparar com a seguinte afirmao: O respeito autonomia e dignidade de cada um um imperativo tico e no um favor que podemos ou no conceder uns aos outros (Freire, 2011, p.24). Apesar de estar falando acerca do processo educativo, essa uma observao que cabe tambm queles que atuam na rea da sade, pois se trata de fornecer informao ao sujeito - no caso da sade, ao paciente -, e permitir a ele tomar a deciso que julgar melhor para si. No cabe ao profissional da sade, seja qual for a sua rea de atuao, decidir pelo paciente, sem consult-lo, sobre questes que o envolvem diretamente. Quando possibilitamos ao paciente decidir sobre o rumo do tratamento, seja ele qual for, estamos cumprindo um dever tico para com ele: o dever de respeitar sua autonomia. Nesse contexto constitui-se a importncia do processo de consentimento livre e esclarecido, o qual um dos temas de interesse para a rea

biotica. Esse tem por meta, na condio de assistncia em sade, garantir a autonomia do indivduo nas decises que podem afet-lo fsica ou mentalmente (Biondo-Simes, Martynetz, Ueda & Olandoski, 2007, p.187), e culmina, usualmente, na assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). De acordo com Fernandez e Pithan (2007), o TCLE deve apresentar ao paciente uma descrio dos procedimentos a que se submeter, bem como dos riscos e benefcios da teraputica durante o processo de informao. O paciente deve assin-lo de forma que esse termo se torne uma prova documental de que a informao necessria foi passada a ele. Ressalta-se que o processo de obteno do consentimento livre e esclarecido no se restringe assinatura de um termo. Clotet (1995) acredita que a relevncia em respeitar o consentimento livre e esclarecido, enquanto processo que realmente produza os efeitos esperados (uma deciso baseada no entendimento da informao e de modo livre e autnomo), no est apenas no fato de que essa uma atitude tica, mas tambm no fato de que tal processo viabiliza o dilogo entre o mdico e o paciente. Isto evita que se estabelea uma atitude prepotente por parte do profissional, que, dessa forma, reconhece o paciente como sujeito autnomo e merecedor de respeito. Segundo o autor, o consentimento livre e esclarecido uma forma humanitria e eticamente correta de conduzir as relaes entre o mdico e o paciente. Este entendimento est em consonncia com o que preconizado pelo Ministrio da Sade e pelo Conselho Nacional de Sade na elaborao dos princpios que asseguram o direito a um ingresso digno nos sistemas de sade, sejam eles pblicos ou privados, sustentando a necessidade e a

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garantia de atendimentos que sejam humanizados e acolhedores e que respeitem os valores e direitos das pessoas (Brasil, 2006). Ao ser convidado a consentir com um procedimento assistencial ou de pesquisa, o sujeito deve ao menos atender a duas condies: a capacidade para entender e decidir e a voluntariedade (Goldim, 2002). Voluntariedade e autonomia so conceitos que se diferenciam por uma barreira bastante tnue. Para Fernandez e Pithan (2007), o exerccio da voluntariedade se d ao longo da tomada de decises, pela minimizao de qualquer forma de constrangimento ou coero. Uma deciso voluntria aquela tomada livre de qualquer influncia ou presso; j a deciso autnoma aquela tomada por um sujeito capaz de decidir sobre o que melhor para si. Uma escolha s poder ser considerada autnoma se for voluntria, ou seja, se a pessoa estiver livre de qualquer influncia (Dias et al., 2007). No obstante, sabe-se da existncia de falhas nesse processo informacional, de forma que o paciente, ao buscar atendimento, pode vir a sentir-se coagido a aceitar um tratamento que no corresponda ao que era esperado por ele. Desse fato podem decorrer reaes de carter psquico, como depresso, ansiedade e a cessao de qualquer esforo pessoal a fim de aliviar uma situao aversiva (Monahan et al., 1995). Assim, cabe tambm psicologia lanar seu olhar sobre tais aspectos a fim de contribuir com a sade psquica e a qualidade de vida do paciente usurio das instituies de sade - no caso aqui posto, das instituies hospitalares. Muitos trabalhos a respeito da avaliao da percepo de coero vm sendo desenvolvidos nos ltimos anos. Podem-se destacar os trabalhos do instituto MacArthur Research Network on Mental Health and the Law, cujas pesquisas deram origem a instrumentos de medio desta percepo (Taborda, 2002). Nacionalmente, sobressaem os estudos realizados pelo Laboratrio de Pesquisa em Biotica e tica na Cincia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, os quais tm como especialidades a psicologia (Protas, 2010; Vieiro et al., 2009) e a nutrio (Raubustt, Alves & Goldim, 2009). Sob o vis da psicologia, Piaget (1994) identifica, em todos os domnios, dois tipos de relao social: coero e cooperao. A coero por ele entendida como a relao social em que existe um elemento de respeito unilateral, de

autoridade ou prestgio, e em que se impem opinies e modos de uso das regras. Por sua vez, a cooperao alimenta o processo intelectual ou moral, visto que necessrio buscar um acordo entre as partes no que concerne s regras a serem seguidas. Levando-se esta compreenso para a rea da sade, pode-se pensar que o mdico, ao impor regras aos seus pacientes, atua como o adulto em relao criana, impedindo questionamentos que possam levar ao estabelecimento de regras mais ajustadas situao vivenciada pelo sujeito. Esta relao est permeada, com frequncia, pelo elemento de autoridade, o poder mdico, que tende a impedir qualquer relao cooperativa entre os sujeitos envolvidos (mdico e paciente). Nestes casos o tratamento se segue como algo imposto, uma regra externa que no deve ser questionada, de modo que, nesse tipo de relao, no h cooperao. Ao ser coagido a tomar uma deciso, o paciente estaria sendo obrigado a abrir mo de sua voluntariedade, ou seja, a tomar uma deciso que no corresponda quilo que ele acredita ser o correto para a situao que se imps a ele. Ele ento agir de acordo com a perspectiva alheia, adotando atitudes que, muitas vezes, so contrrias s suas crenas. Analisando-se o ambiente hospitalar, constata-se que grande parte daqueles que esto buscando atendimento encontram-se fragilizados e ali pretendem encontrar apoio e cuidado. Nestas condies comum ignorar a voluntariedade do sujeito e coagilo de modo que aceite o tratamento proposto. A percepo de coero, no obstante, coloca-se como um conceito diferente daquele de coero propriamente dita. Estudos analisados por Monahan et al. (1995) apontam uma significativa diferena entre a percepo subjetiva de coero e a coero exercida formalmente. O instituto MacArthur Research Network on Mental Health and the Law define a percepo de coero como o oposto da percepo de autonomia do paciente. Dessa forma, sentir-se coagido durante a internao psiquitrica, no caso dos estudos conduzidos por aquele grupo, significa, para o paciente, perceber que no teve influncia, controle, liberdade ou escolha em relao ao processo, ou que ele no tomou a deciso de ser hospitalizado (Gardner et al., 1993). Hiday, Swartz, Swanson e Wagner (1997) entendem que a percepo de coero refere-se a um

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reflexo dos sentimentos do paciente, seja qual for o modo como ele tenha sido tratado. Ludwig, Redivo, Jorge e Mller (2007) acreditam que a Biotica no nega o inconsciente, apenas lida com a capacidade consciente do ser humano de tomar as decises e fazer suas escolhas (p. 607). Diante desta afirmao, ressalta-se o anteriormente mencionado - que cabe tambm psicologia atentar para os aspectos apontados anteriormente, a fim de contribuir para a sade psquica e a qualidade de vida do paciente usurio das instituies de sade. Assim, o presente trabalho tem como foco principal justamente a compreenso da percepo de coero no que se refere possibilidade de o paciente expressar-se em relao ao tratamento proposto a ele, ou seja, de estudar que fenmenos envolvidos no processo de deciso pelo tratamento podem lev-lo a perceber que no teve voz nesse processo.
MTODO

Este trabalho fruto da pesquisa de mestrado intitulada Avaliao da Expresso de Coero em Assistncia de Pacientes Atendidos num Hospital Universitrio, realizada no interior do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, e aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa, sob o Protocolo de nmero CAAE 0142.0.243.000-09. Aqueles sujeitos que, naquela pesquisa, apresentaram algum grau de expresso de coero, na escala previamente aplicada1, foram convidados a participar de um segundo momento onde foram feitas entrevistas semiestruturadas baseadas nos seguintes eixos norteadores: o processo do adoecer; o processo de deciso quanto hospitalizao; o processo
Tabela 1. Identificao dos Pacientes
Paciente 1 2 3 4 5 6
1

de admisso hospitalar; o diagnstico da doena: comunicao e prognstico; o tratamento: tomada de conhecimento do mesmo; a comunicao com a equipe; o transcorrer da internao ou da teraputica ambulatorial e o tratamento recebido no perodo de internao ou da teraputica ambulatorial. Buscou-se, desta forma, compreender melhor que fatores levaram os sujeitos da pesquisa a manifestarem haver-se sentido coagidos ao expressar-se. A amostra foi composta por um total de seis sujeitos, trs dos quais estavam internados na instituio e trs faziam tratamento ambulatorial. Todos os sujeitos entrevistados tinham idade superior a dezoito anos. A contribuio dos participantes foi voluntria, ressaltando-se que, a qualquer momento, o sujeito poderia solicitar informaes sobre os procedimentos ou outros assuntos relacionados ao estudo. Aps o convite para participao na pesquisa realizou-se o processo de obteno do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Como se tratava de um estudo qualitativo, o nmero de sujeitos entrevistados foi definido pelo critrio de saturao da amostra (Moraes, 2003; Turato, 2008), ou seja, foram realizadas entrevistas at que as novas informaes no produzissem mais modificaes nos resultados obtidos. Os relatos obtidos neste estudo foram tratados com o emprego da anlise de contedo (Bardin, 2009). Para preservar a identidade dos participantes, seus nomes foram substitudos por um cdigo de nmeros e letras que identifica o nmero da entrevista realizada, o sexo (feminino - F ou masculino - M), o local onde o sujeito foi abordado (ambulatrio - A ou leito - L) e, por fim, o grau de expresso de coero indicado no questionrio, que varia de 0 a 4. Estes dados podem ser melhor compreendidos atravs da tabela 1.

Sexo Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino

Local Leito Ambulatrio Ambulatrio Ambulatrio Leito Leito

Profisso Estudante Aposentado Do lar Motorista Aposentado Cabeleireira

Idade 28 75 46 38 48 19

Grau de Expresso de coero 2 2 3 1 2 2

Cdigo de identificao 1ML2 2MA2 3FA3 4MA1 5ML1 6FL2

Em estudo prvio realizado pelos autores foi aplicada a Escala de Expresso de Coero a fim de medir se os pacientes atendidos no local da pesquisa perceberam-se coagidos ao se expressar sobre seu tratamento. Os sujeitos que apresentaram algum grau de expresso de coero foram convidados a participar desse segundo estudo com o uso de entrevistas semiestruturadas.

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RESULTADOS E DISCUSSO

A anlise das entrevistas levou ao agrupamento das falas em trs categorias: Eu fico esperando eles darem uma resposta: Paciente-coisa; e Foi Maravilhoso!). Estes fragmentos foram entendidos como aspectos significativos para a compreenso dos fatores que levaram os sujeitos da pesquisa a identificarem coero ao se expressarem em relao a seu tratamento. As categorias identificadas so expostas a seguir.
Eu fico esperando eles darem uma resposta

a criao de um falso juzo tambm apresentada. O sujeito percebe modificaes em seu estado de sade, mas no sabe o que acontece com seu corpo. A falta de informao parece lev-lo a entender que nada est sendo feito, pois acredita ficar o dia todo parado. Sabe-se que, em se tratando de procedimentos assistenciais, a nica exceo ao fornecimento da verdade ocorre quando o prprio paciente solicita que esta no lhe seja revelada (Goldim, 2002). Em alguns momentos claramente exposto desejo de ser informado, como na seguinte exposio:
(...) que eu fico esperando eles dar uma resposta, mas eles no vm dar uma resposta pra gente; um vai passando pro outro e ningum diz nada com nada. (...) tudo que eu tomo eu tenho que perguntar, seno eles no falam nada (...) (6FL2)

Nesta categoria buscou-se expor falas relativas informao recebida sobre o tratamento a que o sujeito iria se submeter e, consequentemente, comunicao com a equipe, uma vez que para haver informao necessrio o dilogo. Em estudo realizado por Thgersen, Morthorst e Nordentoft (2010), os autores observaram que uma abordagem flexvel e persistente da equipe, na qual haja tempo suficiente para conversar, foi enfatizada como necessria para neutralizar as experincias de coero. A etapa informativa destacada como primordial no processo de consentimento livre e esclarecido porque se sabe que informaes falsas, incompletas ou mal-entendidas podem resultar em defeitos de raciocnio (Fortes, 1994). Tal consequncia foi observada em falas como as seguintes:
Nunquinha que eles falaram. Eu julgo que a minha cirurgia tenha sido de emergncia, que eu no teria possibilidade de fazer em outro momento. (1ML2) Porque aqui t muito demorado, e eu no sei o que t me dando. Eu t perdendo peso, no sei se ... no sei o que t pintando (...). desgastante tu ficar o dia todo aqui parado. (5ML1)

No primeiro fragmento o paciente expe no ter sido informado a respeito do tratamento. A falta de informao leva-o, neste caso, a criar seu prprio juzo sobre sua situao, tentando justificar a falta de informao e dilogo pela urgncia do caso. Esta colocao tambm corrobora a categoria posterior (Foi maravilhoso!), afinal essa justificativa parece postar-se no sentido de amenizar a ansiedade gerada pela falta de informao. Na fala seguinte

Pode-se perceber o descontentamento em relao ao tratamento recebido. Neste caso, a paciente parece sentir-se ignorada pela equipe, que no lhe d as informaes que ela tanto almeja. As informaes passadas ao paciente so importantes para diminuir sua ansiedade e as fantasias a respeito da doena, alm de ajud-lo a ter maior controle sobre a situao, diminuindo seu medo e facilitando sua recuperao no perodo de hospitalizao (Ismael, 2005). Assim, como apontam Monahan et al. (1995), acredita-se que, embora nem todos os pacientes o queiram, muitos gostariam de ter mais conhecimento e controle sobre seu tratamento, o que se pode relacionar com a indicao de perceber-se coagido ao expressarse, pois, sem informao o paciente pode ter dificuldade em embasar e expor suas decises. Acredita-se que a dificuldade apresentada pelos mdicos no tocante comunicao com o paciente possa estar relacionada ao fato de a comunicao muitas vezes ser vista como uma ao secundria, um mal necessrio, e no como atividade prpria do exerccio da medicina. Assim, o dilogo passa a ser encarado como um desperdcio de tempo na busca da cura; no entanto, como evidenciado pela fala dos pacientes e discutido por Howe (2012), tal entendimento enganoso, uma vez que o dilogo pode tranquilizar o paciente e deix-lo mais confiante para enfrentar o tratamento.

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Paciente-coisa

Estudos como o de Tan, Stewart, Fitzpatrick e Hope (2010) indicam que a percepo de coero parece sofrer influncia do modo como a equipe age em relao ao paciente. Em alguns momentos das entrevistas, por exemplo, percebeu-se que os pacientes entrevistados mostraram o sentimento de estarem sendo usados pela instituio. Isso pode estar contribuindo para o reforo da viso negativa a respeito do tratamento e refletindo o grau de expresso de coero. Tais colocaes foram agrupadas nesta categoria e remetem a um entendimento do sujeito como um simples objeto de estudo, como se observa em afirmaes como esta:
Muitas vezes a gente v... muitas vezes... se tem um prolongamento de tratamento por uma curiosidade. (...) Eu acho que, s vezes, o mdico acaba suprimindo um pouco a vontade do paciente (...). s vezes soa que os pacientes parecem muito mais cobaias do que realmente pacientes. (1ML2)

que a (...) a sim, falta de organizao do pessoal daqui. No sabiam nada! Nada! No sabiam nem que exame que era pra fazer nem (...) acho que no sabiam da minha existncia (...) (5ML1)

Aqui o paciente expe uma dvida em relao ao atendimento, o que pode ser reforado pelo fato de estar em tratamento em um hospital-escola. Surge da o questionamento sobre se a vontade do paciente est sendo respeitada ou se est posta em um nvel secundrio em relao necessidade de aprendizagem dos estudantes. O respeito da vontade do sujeito ou de sua voluntariedade um conceito relacionado coero, tanto que, para Fernandez e Pithan (2007), d-se ao longo da tomada de decises, pela minimizao de qualquer forma de constrangimento ou coero. Neste caso, o sujeito est expondo que em alguns momentos a vontade do paciente no respeitada, que ele no tem possibilidade de escolha e sente-se ento como uma cobaia, merc da curiosidade dos estudantes de medicina. Em outras situaes, o que se apresenta nas entrevistas a imagem de um relacionamento em que o paciente se v coisificado e inferiorizado:
(...) tem algumas pessoas que so muito frias e acham que a gente no tem nem sentimento nem crebro. (3FA3) No dia 5 ficou tudo marcado, tudo certinho(...) o horrio pra mim chegar(...) tudo aqui. Cumpri tudo certinho (...) s

No primeiro relato a paciente se percebe tratada como sem crebro, algum que no pode compreender o que est vivenciando. Neste sentido, o paciente como um simples objeto que pode ser manipulado, pois no sente nem pensa, por isso no merece explicaes. A falta de explicao por parte do mdico foi identificada no estudo realizado por Oliveira e Gomes (2004) com adolescentes portadores de doenas orgnicas crnicas como geradora de insatisfao e de perda de confiana no mdico. Na segunda citao, o que se coloca uma ideia de descaso, ou de falta de conhecimento dos atendentes sobre o caso, fazendo emergir a percepo de que o paciente s mais um: nem sabiam da minha existncia (5ML1). Taborda (2002) enfatiza que a equipe deve aperfeioar suas habilidades de ouvir os argumentos dos pacientes e procurar lev-los em considerao durante o tratamento. Isso contribuiria para a diminuio do sentimento de que foram coagidos e est diretamente relacionado com a possibilidade de o paciente se expressar em relao ao tratamento. Acredita-se que tal entendimento emergiu nas entrevistas porque ouvir o outro tambm reconhec-lo enquanto sujeito ativo no processo de tratamento. O no reconhecimento permite, justamente, supor que o paciente no teve voz. Afirmaes semelhantes so tambm expostas por Martins, Quayle, Livramento e Lucia (2003), que, ao refletirem sobre as visitas mdicas em um hospital-escola, constataram que quando o paciente est internado, na maioria das vezes ele no tem opes. Estando merc da equipe, sua vontade postergada, seus desejos so restringidos e sua intimidade invadida. Nesta situao, segundo os autores, o paciente deixa de ser sujeito e passa a ser um objeto da prtica mdico-hospitalar (Martins et al., 2003, p.73), e acaba por se tornar apenas mais um caso a ser estudado.
Foi maravilhoso

Levando-se em conta que, embora todos os entrevistados tenham apresentado algum grau de expresso de coero, o instrumento utilizado para essa avaliao indica uma variao de graduao entre 0 e 4. Assim, acredita-se que,

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mesmo que os entrevistados tenham sentido, em algum momento, no ter sido escutados, existem elementos que contribuem para suavizar esta percepo de forma a indicar um grau mais baixo na avaliao do instrumento. Desta forma, nesta ltima categoria reuniram-se indicaes de fatores e mecanismos de defesa que poderiam estar servindo aos sujeitos na busca por amenizar os aspectos negativos com os quais se depararam durante o processo de tratamento. De modo geral, observou-se que os pacientes internados na instituio, apesar de apresentarem graus de expresso de coero semelhantes aos dos sujeitos em tratamento ambulatorial, mostravam-se mais queixosos. Os pacientes ambulatoriais mostraram-se mais resignados com as experincias negativas vivenciadas. Alguns referem um perodo mais longo de atendimento junto instituio, chegando a 20 anos de acompanhamento:
Ai a doutora S. tomou conta da minha medicao e ficamos 20 anos com ela. E consultamos at agora com ela (...). Ela o mesmo que uma pessoa da famlia pra ns j. (2MA2)

preguia de abrir o p, querem ganhar dinheiro (...). Ento (...) quanto ao hospital universitrio, uma maravilha. (4MA1)

Como observaram Tan et al. (2010), mesmo experincias de maior restrio no tocante s escolhas podem ser sentidas como menos negativas quando realizadas dentro de um relacionamento de confiana e de um ambiente de suporte. No presente caso h uma proximidade com a mdica, uma ligao fortalecida pelo tempo de convvio. Assim, apesar de perceberem no ter tido escolha, acredita-se que, pelo tempo em que se mantm a relao estabelecida com o servio, a fala destes sujeitos expressa mais compreenso com a forma como so tratados pelos profissionais. A gratido instituio, por ter sido feito o diagnstico e encontrado tratamento nesse servio, tambm referida como um elemento positivo:
(...) aqui o atendimento tcnico muito bom, tipo (...) tanto que, eu passei por dois locais, por dois mdicos antes de vir aqui. Diagnosticaram o real problema que eu tenho (...). A estrutura muito boa, embora seja SUS, tipo (...) tu tem todos os (...) os (...) exames a tua disposio. (1ML2) (...) os dois primeiros, n, (...) esses a que me erraram n... ficaram com

Pode-se interpretar que nestes dizeres houve uma valorizao do atendimento recebido pelos entrevistados, pois obtiveram o diagnstico do problema apresentado. Os pacientes mostraram-se gratos aos mdicos e prpria instituio, pois disponibilizaram atendimento a eles, no importando a forma como foi prestado. Em estudo realizado por Fiorillo et al. (2012) observou-se que a percepo, pelo paciente psiquitrico, da reduo dos sintomas e melhora do quadro geral pode contribuir para a reduo da percepo de coero. Gardner e Lidz (2001) j referiam que a gratido uma resposta a algum de quem se tenha recebido benefcio. Para os autores este sentimento uma base mais forte para o prosseguimento da relao teraputica do que os sentimentos de desconfiana e autonomia ferida. Ento, na medida em que o sujeito se sente grato por estar sendo atendido, sua insatisfao com o respeito sua vontade reduzida. A referncia ao funcionamento do sistema de sade brasileiro e do prprio hospital-escola tambm se mostra presente:
Ento no tem muito que fazer, n. E ainda mais que tu trabalha com a questo do que o Sistema nico de Sade te oferece, que ento, tcnicas alternativas so raras, ento(...) (1ML2) (...) eu tenho conscincia que eles aqui so apenas um (...) sei l (...) um membro de um instrumento que ns no temos nem ideia, n? Ento eles to a pra lutar com aquilo que tm. (5ML1) Mas assim que (...) isso aqui uma escola. Tem que entender que aqui uma escola! A gente j sabe que a proposta essa. Quem no quiser vir aqui que v num mdico particular. (2MA2)

Por esses exemplos pode-se interpretar que haja o uso de mecanismos de defesa cuja finalidade, de acordo com Zimerman (1999), reduzir as ansiedades. Nestas falas possvel compreender que os sujeitos usam da intelectualizao quando formulam discursivamente seus conflitos, a fim de dominlos (Laplanche, 2001), justificando as falhas

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institucionais como fruto de uma instncia maior que coloca obstculos a um atendimento de melhor qualidade, e assim se eximem de culpar diretamente a instituio em que esto internados. Um dos sujeitos acredita, inclusive, que os mdicos tambm tm limitaes dentro da instituio: eles tm que lutar com aquilo que tm. Ento preciso resignar-se forma como se d o tratamento na instituio: ou se aceita o que oferecido ou se procura um servio pago, ao qual esses indivduos no tm condies de recorrer. Sendo assim, ao interpretar os relatos dos entrevistados se entende que a nica possibilidade seria, de fato, resignar-se.
CONSIDERAES FINAIS

Observou-se, de maneira geral, que os entrevistados, em seus relatos, no se detiveram em momentos especficos, como o da deciso pelo tratamento, e sim, ampliaram suas falas para todo o perodo de contato com o hospital, seja na internao, seja no tratamento ambulatorial. Enfatiza-se tambm que a maioria dos sujeitos entrevistados apresentou um grau relativamente baixo no instrumento de medio da expresso de coero, o que pode justificar a ambivalncia de suas falas, que ora apontam aspectos negativos, ora aspectos positivos em seu processo de tratamento. A percepo de que foram coagidos ao se expressar parece, nos casos aqui analisados, relacionada ao fornecimento de informao e s vivncias junto ao hospital (principalmente da relao com o mdico), e ainda a elementos como o tempo de vinculao instituio, o sentimento de gratido e o modo como as vivncias foram integradas psiquicamente pelo sujeito. Entende-se o fornecimento de informao como relevante, sendo expresso o descontentamento com a falta de informao recebida do mdico, o que leva os entrevistados ao sentimento de terem sido abandonados. Sobressaiu claramente na anlise a forma como os entrevistados se relacionavam com a instituio, sobretudo com o mdico, indicando que no respeitar a vontade do paciente, ou no ouvir o que ele tem a dizer, faz que esse se sinta um mero objeto de estudo. J elementos como um maior tempo de contato com a instituio, o sentimento de gratido e fatores pessoais como o uso de mecanismos de defesa pelos entrevistados - foram compreendidos como

fatores que poderiam vir a amenizar o sentimento de que no foram ouvidos. Deste modo, compreende-se que essa percepo vivida pelo paciente apresentou-se permeada por uma srie de fatores que a atenuaram ou a agravaram, e que vo alm da possibilidade de falar especificamente. relevante, todavia, pontuar que todas elas afetam a experincia do paciente, despertando diferentes sentimentos em relao ao seu tratamento. Alguns desses fatores foram apontados aqui, e merecem, do ponto de vista dos autores, maior observao por parte daqueles que trabalham no campo da sade, a fim de auxiliar na reduo do sofrimento do paciente diante de seu tratamento e na expresso de sua autonomia. Embora sejam necessrios mais estudos sobre esse objeto para que se possam fornecer indicaes mais concretas, possvel apontar que no est sendo alcanado um dos objetivos mais importantes do Consentimento Livre e Esclarecido, que a comunicao que este deve oferecer, atravs da qual se fornecem ao paciente as informaes necessrias a uma real e livre tomada de decises. Torna-se, assim, necessrio pensar estratgias junto aos profissionais e, principalmente, nos cursos de formao mdica, para que o TCLE atinja seus reais objetivos de comunicao, e no se restrinja apenas assinatura de um documento vazio de significado para o paciente.
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A voz do paciente

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Recebido em 27/03/2012 Aceito em 18/09/2012

Endereo para correspondncia: Ana Luiza Portela Bittencourt. Rua Venncio Aires, 591, ap 201, CEP 96810-100, Santa Cruz do Sul-RS, Brasil. E-mail: alportelab@gmail.com.

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