UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE ODONTOPEDIATRA

PROF. DRA. MARA DEL CARMEN LPEZ JORDI

PROYECTO DE ENSEANZA NUEVA ALTERNATIVA METODOLGICA DIGITAL EN LA ENSEANZA DE LA ODONTOPEDIATRA Facultad de Odontologa UDELAR - LLAMADO 2008 Aprobado en Resol. N 14, sesin del Consejo 17.04.08 Comisin Sectorial de Enseanza UDELAR - LLAMADO 2008 Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseanza de Grado en la Lnea "Elaboracin de Material Didctico" Aprobado en Resol. N 35, sesin del CDC 23.12.08 Equipo de trabajo Natalia Silva (Ctedra Odontopediatra) Gustavo Cabrera (Ctedra Odontopediatra) Mariela Garca (Ctedra de Odontopediatra) Andrs Ramos (Unidad de Informtica) Coordinadores: Mara del Carmen Lpez Jordi Graciela Gonzlez Camao

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UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE ODONTOPEDIATRA

PROF. DRA. MARA DEL CARMEN LPEZ JORDI

FUNDAMENTOS PSICOSOCIALES DEL COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE EN LA ATENCIN ODONTOPEDITRICA

AUTOR DRA. VIRGINIA GUGELMEIER

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SUMARIO

I II III

- INTRODUCCIN - NIO: CONCEPTO Y EVOLUCIN - ATENCIN ODONTOPEDITRICA III. 1 Temor y miedo III. 2 Ansiedad III. 3 Psicofisiologismo de la cavidad bucal

IV V VI VII VIII IX X XI

- DESARROLLO PSICOMOTRIZ (A. Gesell) - ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOMOTRIZ - PERFILES DE CONDUCTA EN LAS DIFERENTES EDADES - ADOLESCENCIA - DESARROLLO INTELECTUAL (J. Piaget) Cognoscitivo-Emocional - ETAPAS DEL DESARROLLO INTELECTUAL - FUNDAMENTOS PARA UN POSITIVO ENTENDIMIENTO - CONCLUSIONES

I - INTRODUCCION
La atencin odontolgica de nios y adolescentes, es probablemente una de las situaciones en la cual el odontlogo enfrenta los mayores desafos, en su contribucin hacia el logro de una sociedad sana, en el campo de la salud bucal. La Odontopediatra es un rea de la Odontologa que cubre una poblacin muy amplia, abarca a la gestante, la niez y la adolescencia. Segn datos establecidos el 40% de la poblacin mundial es menor de 16 aos de edad, es decir, que casi la mitad de la poblacin del mundo sera rea de referencia de la Odontopediatra. Asimismo, las posibilidades asistenciales de la odontologa para nios y adolescentes son muchas y comprenden desde medidas de promocin de salud, de prevencin de enfermedades hasta procedimientos de control y de rehabilitacin (operatoria dental, endodoncia, prtesis, ciruga, ortopedia, ortodoncia, etc.) integrando la odontologa preventiva y curativa, adaptada a la situacin particular del ser humano en etapa de crecimiento y desarrollo. El odontopediatra corrientemente se enfrenta a situaciones que debe resolver desde dos vertientes, por un lado el anlisis de lo que va a caducar rpidamente y por el otro actuar en funcin del futuro y su trascendencia. Estos conceptos llevan a que permanentemente el odontlogo que atiende nios se proyecte en su estudio a la adolescencia y an al adulto que va a emerger, teniendo presente que las acciones del hoy tienen efecto a largo plazo.
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II -

NIO: CONCEPTO Y EVOLUCIN

El antiguo concepto del nio como un adulto en miniatura no fue abandonado hasta el siglo de las luces. Los trabajos del filsofo francs Jean Jacques Rousseau (1712-78) y otros pensadores, hicieron especial hincapi en que los nios en su desarrollo atraviesan una serie de etapas fsicas y mentales, con reacciones y patrones de conducta que los distinguen claramente de los adultos.

Actualmente se considera adecuado el pensamiento que desarrolla el Dr. Schiaffino: El nio es un ser humano en crecimiento y desarrollo, biolgica y psquicamente inmaduro y un indefenso social, que est adems, en constante conocimiento y aprendizaje del medio que lo rodea.

El concepto de crecimiento y desarrollo implica una visin dinmica y prospectiva del ser humano y es una caracterstica diferencial en la atencin del nio.

Se entiende por crecimiento y desarrollo al conjunto de cambios somticos y funcionales que se producen en el ser humano desde su concepcin hasta la adultez. En este proceso evolutivo el nio es un ser activo y su comportamiento est organizado: siente y se expresa de acuerdo con su edad y sus caractersticas individuales.

III ATENCION ODONTOPEDIATRICA

El objetivo de la atencin de la salud de nios y adolescentes consiste en satisfacer sus necesidades actuales y tambin en promover un crecimiento y desarrollo normales que resulten en un adulto sano. En la esfera social se debe reconocer la influencia de la familia, comunidad y medio escolar o liceal en el desarrollo del nio y del adolescente, tanto en su socializacin como en la modulacin de su personalidad. Cada uno de ellos constituye una trama bsica del desarrollo y del proceso de maduracin. En este complejo proceso intervienen dos factores esenciales: las tendencias propias y las vivencias que recoge de su ambiente. Cuando la relacin familia - nio es funcional representa un agente estimulador natural, cuando existen conflictos, se pueden ver alteradas las satisfacciones biolgicas, de afecto y estmulo. Asimismo, sobre la base de los paradigmas de la Promocin de Salud es importante tener presente que el nio es muchas veces quien promueve la introduccin de nociones de salud en la familia y puede ejercer acciones de liderazgo en su medio escolar.

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Para el logro de una atencin odontolgica integral de nios y adolescentes es imprescindible conocer, que si bien frente a situaciones nuevas o conocidas ellos reaccionan con un comportamiento variable, se describen algunos patrones de conducta que la ciencia ha analizado, reconocido y comunicado. Por ejemplo, en la niez y adolescencia es cuando se manifiestan ms claramente los miedos, ansiedades y temores. El adulto, por lo general, cuando siente miedo no lo exterioriza. Teniendo en cuenta la problemtica de salud bucal, en general se acuerda que las afecciones bucales ms prevalentes son: caries dental, enfermedad periodontal y disgnasias. Sin embargo, desde el punto de vista de la labor del odontopediatra, se podra decir que el problema ms frecuente que ste enfrenta en la atencin odontolgica, es el miedo de los pacientes. El temor representa an hoy una barrera importante de accesibilidad a la odontologa.

Tambin est comprobado que el dolor experimentado en la infancia determina de modo directo la forma de cmo el adulto lo percibe y responde a l. El odontopediatra entonces, debe enfatizar el objetivo de la salud bucal presente y futura del nio y cuidar que la experiencia odontolgica que derive de su atencin no conduzca a establecer secuelas psicolgicas o emocionales negativas. En esencia, la atencin odontopeditrica eficaz ser aquella que recibida en los primeros aos de vida genere un promotor de la salud y el logro de un adulto saludable.

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III-1 Temor y miedo

El temor o miedo se define como la reaccin frente a una amenaza externa real y corresponde en el plano psicolgico a la respuesta fsica de dolor. Es una de las emociones primarias y se manifiesta desde el nacimiento. Sin embargo, en la primera etapa de la vida se ignora la naturaleza del estmulo que genera temor. Aunque el temor y dolor son desagradables sirven asimismo como medio de alarma y han ayudado a la especie humana a la autoconservacin.

Algunos temores aparecen a determinadas edades, se denominan miedos del desarrollo. Los miedos de un individuo no son los mismos a travs de las diversas etapas de la vida, sino que se modifican con el desarrollo fsico y mental. Se observa claramente que lo que asusta a un nio de dos aos de edad, puede no asustar a uno de seis aos. Los nios tienen un intenso miedo a lo desconocido e inesperado, esto es importante desde el punto de vista del rol del odontlogo y su repercusin clnica. Siguiendo la descripcin de Sydney Finn, se reconocen dos tipos de miedos o temores: temor objetivo: es aquel producido por estimulacin directa de los rganos sensoriales en contacto fsico con la experiencia. temor subjetivo: se genera por sentimientos y actitudes sugeridas al nio por quienes lo rodean, sin necesidad de que l mismo haya padecido el incidente en lo personal, es por esto que se debe valorar la conveniencia o no de la presencia del acompaante en la consulta odontopeditrica. Por lo general, la edad es la delineadora de lo que produce temor. Jersild y Holmes afirman que el promedio de temor desciende de los tres a seis aos de edad debido a: comprensin de que no hay por qu temer presin social para ocultar el temor imitacin social orientacin de los adultos (familia, el profesional) grado de maduracin psicosomtica (el profesional debe reconocerla)

III- 2 Ansiedad
La ansiedad corresponde a un estado emocional originado en fuentes internas tales como fantasas y expectativas no reales. La mente infantil tiene una mayor influencia de los impulsos internos y las fantasas que la del adulto y presenta una tendencia superior a sufrir ansiedad. La Dra. Noem Bordoni identifica a los pacientes de acuerdo a su comportamiento en la situacin clnica odontolgica en: pacientes con ansiedad aceptable (siempre hay cierta ansiedad, hay que saber controlarla) y pacientes conflictivos.

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III- 3 Psicofisiologismo de la cavidad bucal

La relacin del odontopediatra con el paciente nio o adolescente llega a ser muy profunda y un componente fundamental para el establecimiento de este nexo es esencialmente la zona de accin directa del odontlogo, es decir la cavidad bucal y la importancia que ella tiene en el desarrollo psico-emocional del individuo.

El rea de representacin de la cavidad bucal en la corteza cerebral humana es mayor que la correspondiente a cualquier otra en el organismo, tanto en el campo sensitivo como motor. En ella se integran funciones vitales, como la alimentacin, que van madurando con el individuo. Representa el rgano sensorial y tctil del recin nacido y del lactante. Cumple tambin con otras funciones tales como: expresin emocional, comunicacin, etc. Es claro entonces comprender que cualquier maniobra dentro de la boca genera procesos afectivos y sociales de diferente ndole. El rol del odontlogo que atiende nios y adolescentes es prevenir, controlar y curar las enfermedades de la cavidad bucal cuidando que las consecuencias de sus acciones no generen iatrogenia tanto en sus constituyentes fsicos (estructuras en crecimiento, grmenes dentarios en formacin, articulaciones tmporo-mandibulares, etc.) como en su personalidad. Por ello, estar preparado para la atencin de la salud de nios y adolescentes significa entender, comprender y conocer sus particularidades e incursionar en otras reas, como ser, el profundizar en algunos aspectos de la psicologa que permitan comprender la conducta de los pacientes. El nutrirse de diferentes fuentes interdisciplinarias como la medicina y la psicologa, ayuda a un desempeo del rol profesional de mayor nivel cientfico y humano. Se ha definido a la Odontopediatra como la especialidad responsable de la salud bucal del ser humano en crecimiento y desarrollo. Este enfoque dinmico puede ser abordado desde diferentes reas: fsica, social, intelectual o emocional. En este captulo se analizar el comportamiento del nio en la situacin de atencin odontolgica desde una perspectiva de anlisis psicolgico, describiendo la influencia del crecimiento intelectual y emocional en la misma. La psicologa infantil segn la define Magnusson B.O, es la disciplina cientfica que tiene por objeto aportar al adulto las claves que le permitan comprender al nio y trabajar con l.

IV- DESARROLLO PSICOMOTRIZ (Arnold Gesell)

El estudio del desarrollo psicomotriz es muy amplio, incluye los aspectos evolutivos de una multiplicidad de funciones neurolgicas, psquicas y sociales de complejidad creciente. La escuela de Arnold Gesell, representante de la psicologa evolutiva, otorg al odontlogo un instrumento cientficamente vlido para manejar la situacin de la atencin odontolgica con relacin a la edad del paciente. Su trabajo consisti en observar los diferentes comportamientos de nios desde su nacimiento, realizando un estudio descriptivo y dividiendo la conducta en cuatro campos: motor lenguaje conducta adaptativa (a diferentes situaciones) personal social (relacionamiento con su medio ambiente)

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Por ejemplo: un recin nacido de cuatro semanas de vida en el campo motor presenta el reflejo tnico (el brazo doblado y la cabeza mirando hacia el otro lado); en el campo del lenguaje se aprecia el llanto del recin nacido; lo adaptativo es muy escaso debido al incipiente desarrollo intelectual y en lo referente a lo personal social, su comunicacin es reducida estableciendo el mayor vnculo con su madre. Al mes de vida mantiene erguida la cabeza, en decbito ventral la eleva 45 grados. El nio de veinticuatro semanas tiene control de la columna y se mantiene sentado con leve apoyo. Al ao, pasa de la posicin agachada a la de pie y evoluciona mejorando su estabilidad y seguridad en la marcha.

Arnold Gesell establece que desde el nacimiento al ao los cambios son muy vertiginosos (semanales), entre el ao y los dos aos de edad los mismos se expresan mensualmente, de los dos aos hasta los cinco aos de edad son semestrales y despus de los cinco aos la velocidad de los cambios es ms lenta. Su estudio evolutivo contina con el crecimiento y desarrollo de los nios escolares y liceales, culminndolo cuando alcanzan los diecisis aos de edad.

V- ETAPAS DEL DESARROLLO PSICOMOTRZ

1. Primer ciclo - Cuatro, diecisis, veintiocho y cuarenta semanas (crecimiento veloz, semanal)

2. Segundo ciclo - Infancia: quince, dieciocho y veintin meses (cambios trimestrales) 3. Tercer ciclo - Preescolar: dos, dos y medio, tres, tres y medio, cuatro, cuatro y medio y cinco aos (cambios semestrales) - Escolar (cambios anuales) - Pubertad: 10 aos -Adolescencia temprana y tarda: ms de 16 aos (cambios anuales)

4. Cuarto ciclo 5. Quinto ciclo

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De acuerdo con Gesell los nios de: dos, cinco, diez y diecisis aos de edad estn en equilibro en todos los campos de la conducta; los de dos y medio, cinco y medio, seis y once aos cursan edades de desequilibrio; a los tres, seis y medio y doce aos de edad vuelve a equilibrarse la conducta. El autor enfatiza que el crecer lleva tiempo y vara el perfil de conducta de acuerdo a cada edad describindose en este proceso de maduracin etapas de equilibrio y de desequilibrio sin que existan las causas en el medio ambiente que les rodea: "La maduracin de la conducta es una alternancia repetida de fuerzas opuestas o contradictorias expresadas en conductas positivas y en conductas negativas, inmaduras, molestas" (Gesell, 1979).

Cada etapa del proceso evolutivo presenta comportamientos dominantes que le dan forma propia, pero no son estticos sino tendientes a transformarse en la siguiente hasta alcanzar la forma definitiva de equilibrio y madurez. La aceptacin de una regularidad rtmica en los procesos normales de desarrollo integral se complementa con la realidad de que cada fase o funcin pueda aparecer en tiempos distintos (lo que logra un nio en un mes, otro lo realiza en un da) debindose a la influencia compleja de diferentes factores. Los factores que afectan el desarrollo segn Piaget son: hereditarios, del ambiente fsico, del ambiente social y factores de equilibrio que gobiernan la interaccin de los tres anteriores y favorecen la adaptacin del individuo. El desarrollo entonces es un proceso dinmico de organizacin sucesiva de funciones biolgicas, psicolgicas y sociales en compleja interaccin y que se traduce por un aumento en la autonoma del nio que va siendo progresivamente ms independiente a la vez que incrementa la capacidad de comunicacin con su familia y sociedad.

VI. PERFILES DE CONDUCTA EN LAS DIFERENTES EDADES

La identificacin de los logros alcanzados por el nio constituye la base de la evaluacin del desarrollo. La falta de determinado logro puede significar un factor de riesgo y su deteccin precoz permite aprovechar esa oportunidad muchas veces breve de compensacin. La actividad psquica se inicia desde la gestacin. Los nueve meses de vida intrauterina son de gran contenido psicolgico. El perodo o etapa oral se inicia al nacer y se extiende hasta los dos aos y medio de edad, aunque el reflejo de succin comienza en la vida intrauterina. El momento del nacimiento es una experiencia muy importante para el ser humano que pasa del llamado estado de nirvana o paradisaco de vida intrauterina (en el cual tiene el mximo confort), a un ambiente que de pronto le es hostil. Tiene la necesidad de desarrollar por s mismo funciones que aseguren su supervivencia. En esta etapa la boca y la zona peribucal son el centro ms activo de sensibilidad. El nio satisface por la boca su necesidad de alimento y afecto, asimismo intenta reconocer su propio cuerpo e interaccionar con su ambiente de modo que es normal que lleve a ella los objetos y extremidades de su cuerpo, "el mundo le entra a travs de la boca".

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En la primera infancia, hasta los dos aos de edad, el nio depende de su madre para el cuidado y la proteccin estando fuertemente unido a ella. Aunque el cordn umbilical se corta al nacer, los lazos emocionales se conservan con gran fuerza. Dada su gran dependencia, la asistencia odontolgica debe brindarse en los brazos de uno de sus padres.

El nio de dos aos de edad ha crecido mucho y ha hecho grandes logros, por ejemplo: controla los esfnteres. Desde el punto de vista odontolgico se encuentra completando su denticin caduca, es capaz de usar el cepillo de dientes porque domina la prensin voluntaria dgito-palmar, desarrolla destrezas manuales de cierta complejidad y puede comprender rdenes sencillas. Es una edad, segn Gesell, de equilibrio, si siguiera toda la vida as no crecera. A los dos aos y medio se produce un marcado desequilibrio de la conducta ya que a esta edad descubren la doble opcin, por lo que a esta etapa Gesell la llama de la doble va. El nio sabe que se puede poner el buzo azul o el rojo. Descubre que hay dos posibilidades por lo menos, pero no puede todava elegir, porque no tiene desarrollada la capacidad inhibitoria del saber que si elige algo, pierde siempre lo otro. El quiere las dos cosas, con la consiguiente frustracin de todo el medio que lo rodea. Ha descubierto, porque est creciendo, la doble posibilidad. Gesell dice que si en un centro educativo se hiciera una encuesta respecto a cul es la edad ms exasperante del preescolar, todos los honores recaeran en el nio de dos aos y medio. A esta edad es el nio que saca de quicio, porque realmente no puede todava elegir y entonces surge "qu caprichoso que est este nio". La psicologa evolutiva nos dice que en realidad no est caprichoso, est creciendo, ha descubierto la doble posibilidad pero, todava no puede elegir. Sin embargo el nio va a poder elegir en la siguiente etapa, a los tres aos, es decir muy poquito tiempo despus, tan slo un semestre lo separa de una capacidad mayor. Por lo tanto esta comprobacin est demostrando que en la consulta se debe esperar a veces que se vaya cumpliendo el proceso evolutivo en los nios, su progreso, que no depende del estmulo externo, porque por mucho que se haga, igualmente tiene que transitar esa etapa de desarrollo.
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A los tres aos de edad, la conducta vuelve a balancearse y Gesell lo llama el "delicioso 3 aos", que est dispuesto siempre a agradar al adulto. Es la edad de la socializacin. Desarrolla gran autonoma y habilidad para las tareas cotidianas.Comienza a vestirse solo y a comer con cierta prolijidad. Disfruta de los juegos colectivos, comprende rdenes complejas y conoce su sexo. En la encuesta antes mencionada los padres y maestros diran ue la edad ms encantadora de la preescolaridad es a los tres aos. La conducta vuelve a desequilibrarse a los tres aos y medio, Gesell los define como introvertidos y llorones. Por ejemplo: sufren con la llegada del nuevo hermano, cuando estn en la recepcin del consultorio y llega otro paciente muy afectuoso no les agrada, ya que les disgusta compartir el afecto de su odontlogo con otros nios. Le tienen miedo al cuco o al monstruo, aunque en su entorno nunca lo hayan asustado. La conducta vuelve a desequilibrarse a los tres aos y medio, Gesell los define como introvertidos y llorones. Por ejemplo: sufren con la llegada del nuevo hermano, cuando estn en la recepcin del consultorio y llega otro paciente muy afectuoso no les agrada, ya que les disgusta compartir el afecto de su odontlogo con otros nios. Le tienen miedo al cuco o al monstruo, aunque en su entorno nunca lo hayan asustado.

A los cuatro aos de edad recuperan el equilibrio, son edades expansivas, extrovertidas, fuera de los lmites en todos los campos de la conducta. El nio tpico de cuatro aos es el que corre, que rompe lo que est haciendo, que empieza a recortar y para de recortar, el que habla muchsimo, el que pregunta, entra al consultorio y dice "para qu es esto?", "para qu es aquello?" y cuando el profesional le explica no lo escucha porque ya est preguntando otra cosa, ya que no pregunta para saber, pregunta para poder ejercitar esa capacidad nueva que tiene de poder formular interrogantes. Entre los dos y los cuatro aos de edad se desarrolla la niez temprana y es a los tres o tres aos y medio que se produce el denominado destete emocional, por lo cual el nio puede permanecer separado de sus padres por un tiempo no muy prolongado. Tienen temor a las heridas corporales por lo que se debe evitar palabras como "dolor" o "pinchar". Las consultas deben ser breves. Responden a rdenes sencillas siempre que se les de una por vez. No distinguen fantasa de realidad, lo cual obliga a explicarles que en el consultorio nada es mgico y todo es manejado por el profesional. La palabra debe preceder a nuestra accin: "decir, mostrar y hacer".

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A los cuatro aos y medio de edad vuelve otra vez la conducta a desequilibrarse, Gesell las llama edades internalizadas, neurticas, muy difciles. Los nios en la etapa preescolar tocan, manipulan y exploran todo, acostumbran traer sus juguetes preferidos a la consulta, lo que exige tener especial cuidado con la cadena asptica en el consultorio.

A los cinco aos de edad vuelve otra vez a equilibrarse la conducta, termin la preescolaridad, ya est superando el complejo de Edipo, empieza el recambio dentario, comienza la actividad escolar, es una edad de mucho orgullo, es el "ciudadano del mundo" y dice: "tengo 5 aos". Es muy sensible a las alabanzas, tiene una gran estabilidad emocional.

El escolar (de 6 a 9 aos de edad) ha aprendido mucho y su "mundo" se ha ampliado considerablemente. Es una edad de asimilacin. Es muy susceptible al elogio y sensible a la desaprobacin. Puede permanecer en la misma posicin por perodos ms prolongados de tiempo. Comprende lo que el odontlogo hace y puede levantar la mano para indicar cuando algo le molesta, seal que el profesional debe respetar.

El pre adolescente (9 a 12 aos de edad) se interesa por los problemas sociales y los comprende. Tiene resistencia al bao diario y por extensin a la higiene bucal. Ha dejado de ser nio y no debe ser tratado como tal. Es responsable, admite que no se est realizando el cepillado bucal con la frecuencia necesaria ya que generalmente ingiere alimentos a toda hora sin lograr la correcta relacin ingesta-higiene.

El adolescente (12 aos a la edad adulta) se caracteriza por una tendencia a la aparicin de reacciones emocionales desequilibradas. Se convierte en un perodo de exploracin y cambios crecientes impulsndolos hacia la independencia y responsabilidad, los cuales son indicadores de madurez. Se deben identificar los factores de riesgo ya sea de los microambientes (pares) o del entorno social, reconociendo que los hbitos de vida que se adquieren a esta edad influyen decisivamente en el desarrollo futuro de los jvenes.

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VII ADOLESCENCIA
La adolescencia transita el largo perodo que va desde los diez o doce aos hasta los veintin o veinticinco aos de edad, y debe ser tomado como un proceso universal de cambio y desprendimiento cuyo destino es la integracin al mundo adulto. El adolescente pasa por desequilibrios e inestabilidades, y as se suceden o superponen momentos de audacia, timidez, incoordinacin, urgencia, desinters o apata, conflictos afectivos, crisis religiosas, intelectualizaciones y postulaciones filosficas. Esto es lo que Knobel denomin sndrome normal de la adolescencia. Cambios en el esquema corporal (Aberastury) Durante la pubertad ocurren cambios hormonales que determinan caractersticas sexuales primarias y secundarias a las que se agregan modificaciones fisiolgicas del crecimiento en general, cambios en el peso y en las proporciones del cuerpo. Los cambios fsicos se suceden tan rpidamente que al adolescente le cuesta adaptarse a ellos. Debe modificar continuamente su esquema corporal, es decir la representacin mental que tiene de su propio cuerpo.

Proceso de duelo Los procesos de duelo en este momento de la vida son sumamente importantes, uno de ellos, el duelo por el cuerpo infantil perdido, bien elaborado, le permitir aceptar sus cambios corporales. Unido a ste debe elaborar otro no menos importante: el duelo por la prdida del vnculo con los padres, que mantena durante la infancia, de quienes dependa y ahora comienzan a ser prescindibles. Los procesos de duelo necesitan tiempo para ser mejorados, elaborados, de ah que la adolescencia sea un proceso largo. Bsqueda de identidad En la bsqueda de su identidad recurre a la uniformidad, en la que encuentra mayor seguridad: una es la moda, donde cada uno se identifica con todos. Estas identificaciones pueden ser transitorias, circunstanciales u ocasionales, pero siempre las adopta en relacin con el proceso de separacin de sus figuras parentales hasta lograr su propia identidad adulta. El odontlogo es, como los padres y los profesores, una figura parental. Incremento en la intelectualizacin Es reconocido el incremento de la intelectualizacin en los adolescentes, que los lleva a preocuparse por los principios ticos, filosficos y sociales. Esta intelectualizacin permite que el adolescente se interese en su propia salud bucal por medio de una informacin cientfica seria y claramente expuesta. Desubicacin temporal Se observa en su conducta una cierta desubicacin temporal. Las urgencias son enormes y a veces las postergaciones son irracionales. En la consulta odontolgica es conveniente aclarar la cronologa del plan de tratamiento para que sea mejor aceptado.

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Fluctuaciones del humor

Las fluctuaciones del humor del adolescente son signos caractersticos. Las reacciones suelen ser desmedidas e intensas y pueden pasar rpidamente de una situacin de incomunicacin y desaliento a otra de gran comunicatividad y alegra. El adolescente sufre mayor ansiedad y angustia al revivir fantasas inconscientes de la primera infancia (complejo de Edipo). Maniobras como la de la anestesia local, el uso de la turbina, la extraccin dentaria, pueden provocarle tal angustia que conduzca al rechazo de la atencin odontolgica, por lo tanto se deben adecuar los tratamientos al momento emocional que est viviendo el paciente, sin incrementar su ansiedad. El incremento de las ingestas diarias, fundamentalmente hidratos de carbono, es generalmente de causa ansigena, esto determina, sumado al escaso inters por la higiene, un aumento de la actividad de caries.

VIII DESARROLLO INTELECTUAL (Piaget) COGNOSCITIVO EMOCIONAL

La psicologa gentica, corriente psicolgica que tuvo mucha preeminencia en la segunda mitad del siglo veinte, modific totalmente la comprensin de lo que es el desarrollo intelectual de la especie humana. Su representante es el investigador suizo Jean Piaget, quien se preocup fundamentalmente de interpretar cmo crece la inteligencia y cmo se adquieren nuevos conocimientos. Su obra impuso una metodologa diferente en los sistemas educativos de ese momento. La inteligencia, dice Piaget, se desarrolla sobre los reflejos, sobre ellos se arman los hbitos, la inteligencia prctica y luego, la inteligencia formal o abstracta. Aprendemos por dos mecanismos, asimilacin y acomodacin. El nio nace con un capital gentico que consiste fundamentalmente en una serie de reflejos, al que se le suma la influencia del medio ambiente que le rodea. Por ejemplo, el reflejo de la marcha del recin nacido, reflejo que tiende a desaparecer y reaparece a ms edad, lo apreciamos cuando sostenemos al neonato sobre una superficie plana y vemos que da unos pasos, es un reflejo innato, al igual que el que se desencadena al tocar la planta del pie del beb recin nacido e instantneamente abre los deditos del pie. Otro reflejo es el de prensin, herencia de nuestros antepasados remotos, cuando el mamfero se sostena del pelo para poder estar cerca de su mam y amamantarse. Las mams muchas veces creen que el beb les apret el dedo voluntariamente, como una demostracin afectiva, pero la prensin voluntaria se da recin a los cuatro o cinco meses de edad. El reflejo de Moro se desencadena cuando se escucha un ruido fuerte o se pierde la base de sustentacin, es un reflejo arcaico que se mantiene durante toda la vida, y aparece por ejemplo, en la situacin odontolgica cuando el odontlogo reclina el silln sin aviso previo. La estimulacin de la zona perioral determina el desencadenamiento de un reflejo muy importante que tambin viene con el hombre, no es aprendido, y es el reflejo de succin. Los mdicos neonatlogos estudian y examinan estos reflejos, pues el nio tiene que nacer con este caudal para crecer y desarrollarse normalmente. Luego de ms de cuarenta aos de observacin de nios en sus medios naturales, ste psiclogo y estudioso dice que el nio desarrolla la capacidad intelectual para resolver problemas interactuando con su medio ambiente: el nio adquiere nuevas formas de pensar cuando las antiguas le resultan insatisfactorias.

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Piaget afirma que los reflejos son esquemas, modos de funcionamiento heredados: si la mam acerca al beb a su pecho o le muestra una mamadera, el nio desencadena el reflejo de succin, ese reflejo le permite, como esquema, producir varias cosas, entre otras, conocimiento. El beb asimila, en la succin, un olor, una temperatura, un lquido que es la leche, esas caractersticas las incorpora con sus sentidos y se acomodan en su sistema nervioso como conocimiento: pecho, mamadera. Pero si a ese beb le acercamos un dedo, el nio va a desencadenar, porque no tiene otra cosa que un esquema, la succin, y cuando succiona va a asimilar otro olor, otra temperatura, otra consistencia, que no sale leche, y acomoda conocimiento dedo. Es decir, el primer aprendizaje se produce por la boca, que constituye para toda la escuela de este investigador la primera fuente de aprendizaje y conocimiento, y es en esta cavidad bucal donde el odontlogo trabaja.

El beb lleva todo a la boca y lo que no succiona no lo conoce. Piaget dice: el beb divide al mundo en objetos succionables y no succionables. La visin como rgano de conocimiento se incorpora posteriormente a la succin. El beb succiona sus manos, sus pies y en realidad est conocindose a s mismo.

IX - ETAPAS DEL DESARROLLO INTELECTUAL

Piaget demostr que en el proceso de desarrollo del hombre se pueden identificar diferentes momentos, es un devenir de distintas etapas, y estas son:

a) Primera etapa: Sensoriomotora Se extiende desde el nacimiento hasta los dos aos de edad. La inteligencia en este perodo est basada en los reflejos; a partir de ellos la inteligencia del beb va creciendo. Es una etapa caracterizada por un gran egocentrismo, ya que el nio de estas edades lo nico que percibe es lo que le interesa, lo que succiona, lo que ve, el resto de las cosas no tienen ningn valor para l. Es decir, el egocentrismo est dado por su capacidad de conexin con el mundo. Su conducta est determinada en gran parte por impresiones sensoriales trasmitidas al cerebro por los rganos sensoriales (ojos, nariz, odos, etc.). El nio est permanentemente teniendo logros, pero hay logros que marcan un gran crecimiento, que son definitorios. El nio de siete u ocho meses de edad manifiesta un importante logro a nivel intelectual: la intencionalidad de permanencia del objeto. Si a un beb de tres meses de edad se le ofrece un sonajero de colores, va a mirarlo, recin despus de los cuatro meses de edad, va a asirlo, pero si a ese sonajero se lo guarda o se lo esconde detrs de un objeto, para el beb de esta edad ese sonajero no existe ms, desapareci, si no lo ve no existe. A partir de los ocho meses de edad, cuando se le muestra un objeto al nio y se le esconde, el beb lo busca, esto se denomina intencionalidad de permanencia del objeto, el objeto existe aunque no lo vea, por ejemplo, la mam existe aunque se vaya y luego vuelva. Esto la cultura popular lo ha manejado siempre muy bien, la sabidura de las abuelas al jugar con el nio al ac est, el beb disfruta en esta etapa y est haciendo un trabajo intelectual de gran magnitud. Entonces, en esta etapa aprendi una gran cosa, a imaginar el objeto ausente, empieza a evocar.

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En esta etapa tambin surge lo que se define como ansiedad ante desconocidos, que es otra enorme pauta de crecimiento intelectual. El beb de tres, cuatro, cinco meses de edad frente al rostro humano responde con una sonrisa social. De repente, cuando llega a los ocho o nueve meses de edad y alguien desconocido le sonre, se pone a llorar, creci tanto su intelecto que ya diferencia caras conocidas de desconocidas y esto que parece tan simple, implica un gran esfuerzo y trabajo intelectual que va a ir permitiendo todo el crecimiento posterior de la inteligencia. Otra caracterstica del nio que transcurre esta etapa sensoriomotora y an en etapas posteriores, es el desarrollo de la causalidad mgico fenomnica. Los nios de estas edades creen que las cosas suceden porque ellos pueden hacer que sucedan, por ejemplo, un nio de un ao de edad hace un golpecito con las manos y simultneamente entra alguien a la habitacin, l cree que lo produjo l al golpear las manos, y entonces repetir la accin para ver si vuelve a suceder.

b) Segunda etapa: Preoperacional Comprende las edades que van desde los dos a los seis aos y medio. El nio se vuelve menos dependiente de la informacin sensorial trasmitida al cerebro. En esta etapa preoperativa aparece lo que se denomina funcin semitica, que es la capacidad de representar el objeto ausente, esta nueva facultad le va a permitir al nio jugar, dibujar, hablar, ya que el lenguaje es una sucesin de smbolos, establecer en el juego la imitacin diferida que es tpica de estas edades, ve una escena y la puede reproducir despus, por ejemplo, un nio en esta etapa ve a otro enojado, malhumorado, y l luego puede reproducirlo, imitarlo. Durante el crecimiento en estas edades sigue habiendo egocentrismo, no hay razonamiento lgico, por lo menos de la lgica adulta, y aparece el animismo infantil. Los nios hasta los seis-siete aos de edad creen que los objetos inanimados tienen voluntad propia, pueden funcionar solos, por ello se le debe aclarar muy bien al paciente que el equipo e instrumental del consultorio odontolgico funcionan si el profesional lo desea, ninguno funciona solo, ni se detiene solo. El nio en esta etapa est convencido que habla con sus juguetes y que estos le contestan. No lo hace por falta de inteligencia, sino porque en esta etapa del desarrollo esa es la forma de pensar de los nios, lo normal es que piensen as. El artificialismo y finalismo son rasgos presentes en este perodo, implican, por ejemplo, que el nio est convencido que el adulto siempre tiene razn y esto es muy importante, porque el nio frente a la agresin est seguro que l la merece, confa y cree en el adulto totalmente. Adems los principios morales de esta etapa son diferentes. No tienen categorizacin del delito, ste lo miden por el dao fsico causado, por ejemplo, la persona que rompi ms es ms culpable. Todo esto responde a la lgica de estas edades, que es muy diferente a la lgica adulta, lo cual se debe tener muy presente ya que cuando se habla con un nio de alguna de estas edades el aplicar la lgica equivocada impedira una correcta comunicacin y entendimiento. Piaget tambin describe otra caracterstica tpica que se presenta en esta etapa de la vida, y es la capacidad de percibir una sola variable, es decir, por ejemplo, si hay tres recipientes de la misma capacidad volumtrica, dos de igual forma y el tercero ms largo y fino, y se le pone igual cantidad de agua al primero y al segundo, el nio responder a la interrogante dnde hay ms lquido? diciendo que hay igual cantidad en los dos, en cambio al pasar el agua de uno de los recipientes al tercero ante su mirada observadora, al realizarle la misma pregunta responder que tiene ms agua el tercero, y no se pretenda insistir que no se agreg nada, pues no lo va a entender, para l en el ltimo hay ms ya que es ms alto y fino. Esto que parece elemental, produjo un avance muy importante en la comprensin de la matemtica total, y hay realmente un aprendizaje de la matemtica antes de Piaget y otro despus, ya que estas caractersticas de las diferentes edades tienen connotaciones muy profundas en lo que integra el aprendizaje.

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c)

Tercera etapa: Operativa concreta

Se inicia a los seis aos y medio y culmina a los once aos de edad. Empieza el razonamiento lgico, si se aplica el ejemplo de la etapa anterior, el nio de siete aos contestara que hay igual cantidad de lquido en los dos recipientes ya que no se agreg nada. Aparece otro tipo de percepcin, se incorpora el concepto de cantidad, de masa, de volumen. El nio logra ser operativo en el pensamiento y es capaz de pensar en trminos de soluciones lgicas, pero slo en concreto y no en abstracto. En esta etapa el pensamiento lgico slo existe en relacin con situaciones o problemas concretos. d) Cuarta etapa: Operativa abstracta o formal Transcurre durante los once y los quince aos de edad. Luego de los once aos de edad indudablemente, seala Piaget, surge la inteligencia abstracta, el adolescente ya puede jugar con las ideas como antes lo haca con los objetos, abstracciones, cosas no concretas, pensar, elaborar hiptesis.

X - FUNDAMENTOS PARA UN POSITIVO ENTENDIMIENTO CON EL NIO (Bengochea, Pujol y Schweizer)

Poca Espera. Recordar que el paciente es un receptor emocional. Sobreponerse al estado emocional del nio. No mentirle, ni violentarlo. Demostrar sinceridad, positivo inters y comprensin. No ridiculizarlo, ni avergonzarlo. La palabra debe preceder a la accin. Hablarle en momentos "que oiga" en funcin de sus intereses. Aprovechar su sugestibilidad y su espritu de imitacin familiarizndolo con el ambiente. Aprovechar su espritu imaginativo. Rapidez en la labor y decisin en la realizacin. Sensacin de autoridad y seguridad. Recordar que cada nio tiene su mundo supeditado a su edad y grado de desarrollo intelectual.

Normas del comportamiento profesional (Magnusson) Informarse sobre el nio. Describir el tratamiento a realizar sencillamente, con firmeza y sin mentir. Mostrar los instrumentos y el equipo. En caso necesario realizar una operacin simulada. Presentar un plan de tratamiento adecuado para cada sesin y llevarlo a cabo. Trabajar con tranquilidad. Tratar de interesar y distraer al nio. El timbre de voz del profesional es un instrumento fundamental para controlarlo. Perodos adecuados de asistencia, incluidos descansos. Demostrar que los logros del nio se valoran.

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XI - CONCLUSIONES
En la atencin de la salud es importante que el profesional tenga presente que hay fluctuaciones en la conducta del paciente que obedecen al propio desarrollo interno de los seres humanos. Esas fluctuaciones que en odontopediatra se ven claramente en la etapa preescolar, tambin se dan luego a otras edades a lo largo de toda la vida, pero al ser ms maduro son menos notorias. Los autores de referencia establecen diferentes estadios tambin en el adulto y describen la conducta como un pndulo que oscila entre uno y otro polo. La oscilacin es muy evidente en el nio pequeo, luego esta oscilacin pendular presenta una menor exteriorizacin. En el crecimiento nunca hay regresiones, siempre hay avance, se progresa a un plano superior de maduracin, no se vuelve atrs cuando se madura en algo. Entonces, no debe sorprender al profesional si un nio de cuatro aos y medio de edad, en la asistencia odontolgica, un da permite la atencin postivamente y a la sesin siguiente, el mismo nio, cierra la boca y se niega a ser asistido, aunque se asegure, por parte de su entorno social, que no ha acontecido nada nuevo. Por lo contrario, conociendo y reconociendo las particularidades del crecimiento y desarrollo la misma resulta una conducta esperable. Si el odontlogo cuenta con estos conocimientos sentir una gran tranquilidad frente a una variacin en el comportamiento del nio y simplemente establecer un perodo de espera. Las diferencias en las conductas de seres humanos de distintas culturas y an dentro de las mismas se deben a la socializacin, que comprende el aprendizaje de formas de comportamientos aceptados y probados. La familia juega un importante rol en este proceso. La sociedad moderna parece imprimir en el nio a una edad temprana la conducta externa que cabe esperar del adulto. La mayora de los nios escolares mantienen con los adultos una actitud serena, segura y positiva, si bien en las situaciones de stress este "barniz cultural" desaparece poniendo al descubierto sus reacciones inmaduras. El nivel de maduracin est sometido a un control externo mnimo y tiene que ser aceptado por parte del adulto, de manera que no puede forzarse a un nio por encima del nivel de su maduracin.

Cuanto mayor sea el conocimiento que posea el Odontopediatra del proceso de maduracin de su paciente nio o adolescente, mayores sern las posibilidades de comprenderlo y le permitir identificar algunas limitaciones cognoscitivas y afectivas como propias de la etapa de crecimiento y desarrollo por la que est transitando.

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