LICENCIATURA EM RADIOLOGIA

DOSSIER DE ESTGIO 2012/2013

MDULO de Mamografia

Hospital : H. Santa Maria Monitora: Tcnica Teresa Gama Aluna: Carolina Rodrigues n20070005 Aluno: Silvino Simes n21100126

LISBOA 2012/2013
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Direco do curso

Prof. Ana Lusa Vieira

Coordenao de estgio Prof. Jlio Martins Pires Hospital Monitora Mdulo de estgio Data de Inicio Data Final Aluna Caso Clnico Aluno Caso Clnico Hospital Santa Maria Tcnica Teresa Gama Mamografia 24/09/2012 17 /09/2012 Carolina Rodrigues n20070005 Hamartoma com Calcificao Ductal Silvino Simes n21100126 Bipsia Histolgica guiada por Estereotaxia

AGRADECIMENTOS
Queremos, desde j, prestar o nosso agradecimento Monitora Tcnica Teresa Gama, pela sua disponibilidade e simpatia, foi sempre muito acessvel mostrando interesse em nos ensinar, esclarecer todas as nossas dvidas e curiosidades. Agradecemos tambm a todos os funcionrios do Servio de Imagiologia do HSM(1) que de alguma forma nos acompanharam neste estgio. No poderamos deixar de agradecer Directora do Curso de Radiologia Prof. (2) Ana Lusa Vieira, ao Coordenador de Estgios de Radiologia Prof.(3) Jlio Pires e Orientadora de Estgio Prof.(2) Carla S, por todo o apoio que nos deram e por tornarem este Estgio possvel.

RESUMO
Este dossier foi realizado no mbito de Estgio de Mamografia que foi efetuado no Hospital Santa Maria Centro Hospital Lisboa Norte, E.P.E.(4), em Lisboa este teve incio no dia 24 de Setembro e terminou no dia 16 Outubro de 2012. A principal finalidade deste dossier de estgio, descrever a aplicao dos conhecimentos terico-prcticos, durante o estgio. Serve ainda para descrever o nosso contacto com o meio hospitalar e a sua realidade, bem, como a realizao de exames por parte dos discentes e a seleco de dois casos clnicos relevantes na tcnica de Mamografia. Durante o nosso percurso nos fomos deparando com diversos casos, e pudemos concluir que o tcnico de radiologia desempenha um papel importante nesta valncia, pois a realizao deste tipo de exame delicada e dolorosa e envolve muita sensibilidade por parte das mulheres dado o elevado nmero de neoplasias em todo o mundo. A neoplasia da mama muito frequente, e compreende uma regio de muita estima para o sexo feminino. Com isto, deve-se ter em conta o estado de ansiedade dos pacientes que vo fazer a mamografia, deve-se transmitir tranquilidade e optimismo de forma que os pacientes confiem e cooperem para uma boa realizao do exame. Este estgio foi importante na nossa formao acadmica, pois permitiu-nos contactar com um servio em que a boa disposio deve predominar, juntamente com o profissionalismo por parte da nossa monitora, que nos transmitiu muita experincia/tcnica.

ndice
AGRADECIMENTOS .......................................................................................................................... 3 RESUMO ................................................................................................................................................. 4 LISTA DE SMBOLOS E ABREVIATURAS ............................................................................................ 7 LISTA DE FIGURAS/ IMAGENS ............................................................................................................ 8 LISTA DE TABELAS/GRFICOS ........................................................................................................... 9 INTRODUO...................................................................................................................................... 10 CARACTERIZAO DA INSTITUIO E DO SERVIO................................................................... 11 Orgnica funcional do local de estgio ............................................................................................ 11 Caracterizao do Servio de Imagiologia ....................................................................................... 14 DESCRIO DO EQUIPAMENTO ..................................................................................................... 15 MAMOGRAFIA DIGITAL..................................................................................................................... 16 A MAMOGRAFIA ................................................................................................................................. 16 HISTRIA DA MAMOGRAFIA ............................................................................................................ 17 PRINCIPIOS FISICOS DA MAMOGRAFIA......................................................................................... 19 ANATOMIA DA MAMA ........................................................................................................................ 20 Tipologias mamrias ......................................................................................................................... 22 Patologia da Glndula Mamria ...................................................................................................... 23 FUNES DO TCNICO RE RADIOLOGIA ...................................................................................... 24 Relao Tcnico Paciente .............................................................................................................. 25 METODOS E TCNICAS EM RADIOLOGIA ...................................................................................... 26 Mtodo de localizao....................................................................................................................... 26 Compresso ....................................................................................................................................... 26 Incidncias utilizadas em Mamografia ............................................................................................. 27 Incidncias realizadas no HSM ......................................................................................................... 28 Anatomia Radiolgica das incidncias standard .............................................................................. 30 Traduo Radiolgica da Incidncia Obliqua Externa ...................................................................... 31 Incidncias Complementares realizadas durante o estgio .............................................................. 31 Intervenes observadas durante o estgio ...................................................................................... 33 PROTECO RADIOLGICA ............................................................................................................ 35 Cronograma de actividades .................................................................................................................. 36 CASO CLNICO .................................................................................................................................... 38 HAMARTOMA COM CALCIFICAO DUCTAL ........................................................................... 38 PREPARAO DO EXAME MAMOGRAFIA ............................................................................... 38 Tcnica .............................................................................................................................................. 40 5

Imagens Obtidas da Mama................................................................................................................ 43 Correlao hiptese de diagnstico .................................................................................................. 45 Caso Clnico .......................................................................................................................................... 46 Bipsia Histolgica guiada por Estereotaxia ................................................................................... 46 Tcnica e exame: ............................................................................................................................... 47 CONCLUSO........................................................................................................................................ 52 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................... 53 ANEXOS ................................................................................................................................................ 54 Anexo 1 Imagens do Equipamento de Mamografia ........................................................................... 54 Anexo 2 Demonstrao do Auto-exame da Mama ............................................................................. 55 Anexo3 Classificao Birrads ............................................................................................................ 56 Anexo 4- Folha de presenas Carolina Rodrigues............................................................................. 57 Anexo 5 Folha de Auto Avaliao Carolina Rodrigues .................................................................. 58 Anexo 6 Folha de presena Silvino Simes ..................................................................................... 60 Anexo 7 Folha de Autoavaliao Silvino Simes ............................................................................ 61

LISTA DE SMBOLOS E ABREVIATURAS

HSM(1) Hospital Santa Maria pg.3; 10; 13; 35 Prof(2) Professora pg.3; 9 Prof(3) Professor pg.3 E.P.E(4) - Entidade Publica Empresarial pg.4; 10 TC(5) Tomografia Computorizada pg.13 RM(6) Ressonncia Magntica pg. 13 CEA(7) Controlo de Exposio Automtica pg. 14 kV(8)- Kilovoltes pg. 14; 15; 18; 19 MAs(9) Miliamperes por segundo pg 14 AP (10) ntero-Posterior pg. 19 QSE(11) Quadrante Superior Externo pg.25 QSI (12) Quadrante Superior Interno pg. 26 QIE(13) Quadrante Inferior Externo pg. 27 QII(14) Quadrante Inferior Interno pg.28 CC(15) Crnio-Caudal pg. 27; 30; 40; 46 OML (16) Obliqua Mdio- Lateral pg. 27; 30; 47

LISTA DE FIGURAS/ IMAGENS

Figura 1- Anatomia da Superfcie Figura 2- Representao Esquemtica da Estrutura da Mama Figura 3- Mtodos de localizao: direita Sistemas de Quadrantes e esquerda Sistema de Relgio. Figura 4- Anatomia Radiolgica Crnio Caudal Figura 5- Anatomia Radiolgica Obliqua Externa Imagem 1- Hospital Santa Maria Imagem 2- Mamgrafo SENOGRAPH DS Imagem 3- Primeiro Mamgrafo Imagem 4- Mamgrafo de 2 gerao. Imagem 5- Mamgrafo constitudo por Rdio Imagem 6- Posicionamento na Incidncia Crnio-Caudal Imagem 7- Posicionamento na Incidncia Oblqua mdio-lateral Imagem 8- Posicionamento na Incidncia Perfil Estrito a 90 Imagem 9- Acessrio pare egectuar a incidncia com compresso selectiva Imagem 10- Acessrio para efectuar Macroradiografia. Imagem 11- Esterotix Imagem 12- Incidncia CC da mama direita Imagem 13- Incidncia de perfil estrito a 90 Imagem 14- Imagem adquiridas das amostras
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Imagem 15- Incidncia CC mama direita Imagem 16- Incidncia CC mama direita Imagem 17 Incidncia OML mama direita Imagem 18 Incidncia OML mama esquerda Imagem 19 Incidncia Complementar Imagem 20 Mamografo GE Medical Systems Senographe DS Imagem 21 Estao de control Imagem 22 Consola dos RX Imagem 23 Demonstrao do Auto-Exame da mama

LISTA DE TABELAS/GRFICOS

Tabela 1 Descrio dos exames observados e realizados Tabela 2 Tabela Classificao Birrads Grfico 1 Exames observados Grfico 2- Exames realizados por Carolina Rodrigues Grfico 3 Exames realizados por Silvino Simes

INTRODUO
O objectivo geral deste estgio no mdulo de Mamografia consolidar os conhecimentos terico-prcticos adquiridos ao longo dos anos de formao, com maior relevncia nos contedos instrudos no mbito da disciplina de Imagem Mdica IV lecionada pela Prof.(2) Carla S. O estgio representa assim, uma parte integrante do curso prespectivando o futuro. Outro objectivo deste estgio, reside na capacidade social de relacionamento com os pacientes assim como funcionrios e outros frequentadores dos servios hospitalares. Nesta valncia de estgio foi nos dado a oportunidade de adquirir experincia e competncias com as vrias actividades que nos propusemos relativamente ao posicionamento do doente, comunicao interpessoal, gesto emocional da doena, ao correcto manuseamento do aparelho, aos parmetros de exposio e ao ps-processamento de imagem. Neste dossier iremos abordar no s o mtodo e tcnica radiolgica em Mamografia, mas tambm, a histria da Instituio caracterizao do servio, o conceito de Mamografia e o seu percurso histrico. Sero indicadas as diferenas da radiologia digital directa e realizaremos tambm uma breve descrio e ilustrao da anatomia mamria. No pudemos, tambm, deixar de referir a importncia do tcnico nas suas atitudes e comportamentos para com o doente so de extrema importncia para o acalmar e retirar-lhe o receio e ansiedade. Por ltimo vamos apresentar dois casos clnicos por nos escolhidos, que ser desenvolvido de forma a esclarecedora e concisa, de forma a se compreender melhor algumas das tcnicas aplicadas na Mamografia.

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CARACTERIZAO DA INSTITUIO E DO SERVIO

Orgnica funcional do local de estgio

O Hospital de Santa Maria localiza-se na Cidade Universitria, em Lisboa; um importante estabelecimento universitrio de referncia do Servio Nacional de Sade, sendo parte integrante desde de Janeiro de 2007; em conjunto com o Hospital Pulido Valente, do centro Hospitalar Lisboa Norte EPE(4). O HSM(1) tem como misso vrias funes integradas no que diz respeito prestao de cuidados, de formao pr, ps-graduada e continuada, bem como, de inovao e investigao, assumindo-se assim como uma unidade essencial para o sistema de sade portugus. Com esta misso, cumpre-se os objectivos de uma enorme unidade do sistema pblico; contendo qualidade, segurana da igualdade e universalidade de acesso, assistncia eficaz e eficiente, assim como tambm a satisfao dos pacientes e dos profissionais.
Imag. 1 Hospital Santa Maria

Este Hospital presta diversos servios, que se dividem nas seguintes especialidades:

Departamento de Medicina Servio de Dermatologia Servio de Doenas Infecciosas Servio de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo Servio de Gastrenterologia e Hepatologia Servio de Imuno-Alergologia Servio de Medicina I Servio de Medicina II Servio de Medicina III
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Servio de Nefrologia e Transplantao Renal Servio de Reumatologia

Departamento de Cirurgia Servio de Cirurgia I Servio de Cirurgia II Servio de Cirurgia Plstica Servio de Estomatologia Servio de Ortopedia Servio de Transplantao Servio de Urologia Bloco Operatrio Central Central de Esterilizao Cirurgia do Ambulatrio Cirurgia Experimental

Departamento da Criana e da Famlia Servio de Cirurgia Peditrica Servio de Gentica Servio de Neonatologia Servio de Pediatria

Departamento de Obstetrcia, Ginecologia e Medicina da Reproduo Servio de Obstetrcia Servio de Ginecologia

Departamento de Neurocincias Servio de Neurocirurgia Servio de Neurologia Servio de Oftalmologia Servio de Psiquiatria e Sade Mental

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Departamento de MCDT's Servio de Anatomia Patolgica Servio de Imagiologia Geral I Servio de Imagiologia Geral II Servio de Imagiologia Neurolgica Servio de Imuno-Hemoterapia Servio de Medicina Fsica e de Reabilitao Servio de Patologia Clnica

Departamento de Oncologia Servio de Hematologia e Transplantao de Medula Servio de Oncologia Mdica Servio de Radioterapia

Departamento de ORL, Voz e Perturbaes da Comunicao Servio de Otorrinolaringologia, Voz e Perturbaes da Comunicao Servio de Otorrinolaringologia

Departamento do Trax Servio de Cardiologia I Servio de Cardiologia II Servio de Cirurgia Crdio-Torcica Servio de Cirurgia Torcica Servio de Pneumologia I Servio de Pneumologia II

Departamento de Urgncia e Cuidados Intensivos Servio de Medicina Intensiva Servio de Urgncia Central

Outros Servios Clnicos Servio de Anestesia Centro de Ambulatrio

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Caracterizao do Servio de Imagiologia

O servio se imagiologia do HSM(1), constitudo por: Piso 1: Sala de Radiologia Convencional de Urgncia

Piso 2: Piso 3: Gabinetes Mdicos Gabinetes de Formao e Investigao Vesturios Recepo Sala de espera 2 Salas de Radiologia convencional 1 Sala de Digestivos 3 Salas de TC(5) 2 Salas de RM(6) 2 Salas de Angiografia 3 Salas de Ecografia 1 Sala de Mamografia

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DESCRIO DO EQUIPAMENTO
Relativamente sala de Mamografia, esta constituda por um mamgrafo da GE Medical Systems SENOGRAPHE DS este sistema elimina a necessidade das cassetes de filme e usufrui de tecnologia digital, incluindo a exibio de imagens no ecr, o trabalho em rede e o arquivamento. As imagens brutas e processadas esto disponveis no monitor AWS LCD em apenas alguns segundos aps a exposio. O mamgrafo constitudo por um sistema de raios X que engloba uma ampola com um nodo rotativo de molibdnio, sistema de Controlo Automtico de Exposio (CEA)(7), a gantry, um eixo rotativo, o potter, a consola de controlo, um gerador, acessrios e ecr protector. A gantry roda em torno de um eixo, fazendo movimentos verticais, para cima e para baixo dependendo do posicionamento. O sistema de

compresso feito a partir de uns pedais. O nvel de compresso est indicado num visor como tambm o angulo. O equipamento dispe de um potter 24x30 que composto por uma grelha anti-difusora que contribui para a reduo da radiao difusa. Seguidamente temos o CEA(7) que controla a densidade (mAS(9)) e proporciona exposies de densidade ptica constante. composto por uma clula que regulada de acordo com a dimenso e densidade da mama. O modo CEA(7) inclui trs programas, nomeadamente o Standard utilizado para a seleco automtica de kV(8) e mAs(9) e pode-se utilizar em todo o tipo de mamas, tem ainda o programa Contraste utilizado para a seleco automtica de kV(8) baixos relativamente ao modo Standard e de mais mAs(9), para um melhor contraste em mamas adiposas e por fim o programa Dose que faz a seleco de altos kV (8) para uma melhor penetrao do tecido mamrio em mamas muito densas, O CEA(7) proporciona uma seleco automtica dos parmetros tcnicos (nodo, filtro, kV e mAs(9)).
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Imag.2 Mamgrafo SENOGRAPH DS

MAMOGRAFIA DIGITAL

As ampolas em Mamografia Digital so muito similares s da radiologia convencional, estando a grande diferena no sistema de aquisio de imagem, que em vez de ser analgico em pelcula radiogrfica, em matriz digital, com obteno directa da imagem mamogrfica digital. O sistema de Mamografia Digital um sistema que elimina a necessidade de utilizao de chassis, e aproveita a tecnologia digital, incluindo dispositivos de imagens em redes, impresso em pelcula e arquivo. As vantagens que a Mamografia Digital disponibiliza so, reduo da dose de radiao, melhoramento da imagem radiogrfica, exibio das imagens em poucos segundos, aumento da sensibilidade e especificidade, diminuio de custos operacionais.

A MAMOGRAFIA
A Mamografia um exame radiolgico da mama, que tem por objectivo investigar a patologia mamria, sobretudo numa fase pr-clnica e fazer a triagem relativamente ao cancro da mama. A principal vantagem da Mamografia a deteco de tumores mamrios que so demasiado pequenos para serem detectados durante os exames clnicos normais. Dadas as diferenas mnimas de densidade que existem entre os vrios tecidos mamrios, tem de se utilizar equipamento e tcnicas especiais, com baixa Kv(8). S assim podem ressaltar focos de displasia ou tumorais e sobretudo microcalcificaes.

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HISTRIA DA MAMOGRAFIA
A tecnologia da Mamografia evoluiu muito desde que os cientistas descobriram o que era basicamente um trip apoiando uma cmara especial de Raios-X. Assim foi criada a primeira mquina projectada especificamente para efectuar mamografias.

O primeiro Mamgrafo foi desenvolvido em 1966, at ento as imagens mamogrficas eram efectuadas por equipamentos de radiologia convencional.

Imag.3- Primeiro Mamgrafo. In http://www.gehealthcare.com

J em 1967, uma equipa projectou uma unidade bsica, incorporando um espectro de Raios-X mais especfico e um tubo para obter melhor foco no tecido mamrio e na cavidade torcica. A implementao de mobilidnio, um componente metlico resistente, incorporado nessa nesse aparelho composto por um tubo e uma lente apoiados num trip, produziu triagens de melhor qualidade do que as Mamografias improvisadas, obtidos por equipamentos de radiologia convencional da poca. O primeiro modelo Senographe foi comercializado em 1969 Em 1980, este projecto de 2 gereco reduziu o tempo de exposio, dando mais confiana aos pacientes durante o exame. Este tambm apresentava mais resoluo e preciso utilizando um tipo de filme mais avanado para proporcionar melhor detalhe. Os primeiros equipamentos motorizados para compresso da mama foram criados no incio da dcada de 80. A compresso da mama, apesar de desconfortvel e dolorosa em algumas mulheres, necessria para reduzir a espessura de tecido mamrio e para melhorar a sua visualizao, pelo facto de simplificar os procedimentos em Mamografia e permitir observao de estruturas semelhantes.
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Perto do final da dcada de 80, vrios outros desafios ajudaram a formar a histria da Mamografia: a GE Sistemas Mdicos aperfeioou equipamentos, incluindo componentes e acessrios para bipsia da mama.
Imag. 4 - Mamgrafo de 2 gerao. In http://www.gehealthcare.com

Com a tecnologia de ponta, a composio dos mamgrafos passou a ser de um elemento metlico que possibilita melhor penetrao no tecido mamrio, com menor dose de radiao, o Rdio (RH). A utilizao do Rdio sobretudo til em mulheres com mamas densas.
Imag. 5 Mamgrafo constitudo por Rdio In http://www.gehealthcare.com

A partir de 1966, aumenta o nvel de adeso preveno, levando mais mulheres aos servios de imagiologia, para realizarem Mamografia. Cresce, assim, a carncia da construo de equipamentos menos desagradveis compresso permitindo aos Tcnicos de Radiologia a realizao de exames de alta qualidade em menos tempo.

A GE lanou o Mamgrafo (Senographe 800T), com caractersticas que tornaram o manuseamento deste mais fcil e menos propenso a erros, foram lanados os sistemas de aquisio digital de campo de viso mdio com pontos digitais para procedimentos de diagnstico. Em 1998, Seno Vision da GE lanado com um detector digital nico, que permite a troca de imagem de cassete em filme/ ecrs para imagem digital. Num monitor de computador possvel visualizar a imagem em termos de pontos digitais, viso aumentada, localizao de agulha e aquisio de imagem estereotxica para orientao nas intervenes/biopsias mamrias.
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A GE lana em 2000 o maior avano tecnolgico em Mamografia dos ltimos 30 anos, o Senographe 2000D, primeiro sistema de Mamografia Digital. Actualmente, a GE continua a desenvolver novos mamgrafos, e tem um nmero de patentes em sua tecnologia de mamografia, que contribui para melhorar significativamente a qualidade de imagem. O desenvolvimento avanado obtido pela GE nos sistemas de mamografia e noutro tipo de equipamento para obter imagens mamogrficas, coloca-os lder mundial na rea de imagens mamogrficas e em cuidados na sade da mulher.

PRINCIPIOS FISICOS DA MAMOGRAFIA

No incio do radiodiagnstico da mama eram utilizados os mesmos equipamentos de radiao X da Radiologia Convencional. No entanto, predominava a dificuldade em se produzir um feixe de radiao adequado para a visualizao dos tecidos moles da mama. As limitaes existentes para a produo de um feixe de radiao X ideal eram: - Ausncia de regulao fina do feixe de radiao, com baixo poder de penetrao (25 a 30 Kv(8)). - Ampolas de radiao X com nodo e foco de dimenses muito grandes impossibilitando a formao de um feixe de radiao suficientemente fino. - Controlo exacto da dose de radiao para conseguir optimizar uma boa qualidade da imagem. Devido mama apresentar um tipo de tecido muito especfico, o feixe de radiao X, tem que ser o mais monoenergtico possvel e utilizar fotes de baixa energia. A mama absorve os fotes de baixa energia, e uma parte insignificante de fotes de energia mais elevada, que no vai contribuir para a obteno do diagnstico.

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Os fotes que so absorvidos pela mama, so filtrados, com o intuito de se reduzir a dose de radiao X aplicada no exame. Esta filtragem tambm tem o objectivo de melhorar a qualidade de imagem. Nestes exames utilizada uma tcnica de tenso com pico de Kv(8) muito baixa para maximizar o efeito fotoeltrico e para haver uma melhor absoro, esta tcnica tem como objectivo permitir visualizar as diferenas mais pequenas que surgem nos tecidos moles da mama.

ANATOMIA DA MAMA
As mamas so um rgo par que sofre a influncia de vrias hormonas, antes da puberdade, as mamas so pouco desenvolvidas. A partir da puberdade estas comeam a desenvolver-se e atingem o sseu maior desenvolvimento nos ltimos meses da gravidez e aps o parto, no perodo do aleitamento. A mama constituda pelo tecido glandular, corpo mamrio, que segrega e excreta o leite, com vasos e nervos, distribudos entre os lobos e lbulos do tecido glandular. Na mulher adulta, a mama uma eminncia cnica ou hemisfrica, o tamanho das mamas varia de uma mulher para a outra e inclusive na mesma mulher, dependendo da sua idade e da influncia das hormonas. As mamas so rgos que asseguram a alimentao do recm-nascido durante todo o perodo de aleitamento e para alem desta funo principal, por se tratar de uma zona de erotizao as mamas apresentam tambm uma funo sexual. As mamas esto localizadas na poro AP(10) do trax de cada lado do externo, ao longo linha mamria que se estende desde a axila at prega inguinal, anteriormente ao msculo grande peitoral e no intervalo compreendido entre a 2 e a 7 costela. O bordo interno das mamas termina no esterno e o bordo externo termina na linha mdia axilar.
Fig.1 Anatomia da Superfcie In http://www.4shared.com

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A poro inferior da mama continua com a barriga formando o sulco-infra mamrio. As mamas apresentam em mdia 12 a 13 cm de largura, 10 a 11 cm de altura e a 5 a 6 cm de espessura. O peso das mamas varia muito podendo oscilar entre os 150 e 200 gramas nas adolescentes, 400 a 500 gramas na mulher nulpara e pode alcanar os 900 gramas na mulher em perodo de lactao. O volume das mamas aumenta durante o aleitamento podendo nessa altura o seu volume duplicar, aps a menopausa, as mamas entram em regresso com consequente diminuio do volume. A superfcie exterior da mama, muito convexa e arredondada, apresenta trs zonas: zona perifrica, zona mdia ou arola e uma zona central ou mamilo. A zona perifrica, poro mais extensa, continua-se com a pele das regies adjacentes e com a arola. A zona mdia ou arola apresenta uma forma circular com cerca de 2 cm de dimetro. Na arola, encontram-se dispostas irregularmente, 12 a 20 salincias com aspecto rugoso, denominadas Tubrculos de Morgagni resultantes das glndulas sebceas muito desenvolvidas. A zona central o mamilo que tem uma forma cilndrica ou cnica, com 1 cm de comprimento e 1,5 cm de largura na base, encontrando-se no centro da arola e dirigindo-se obliquamente para diante e para fora. As dimenses do mamilo so muito variveis, exteriormente o mamilo irregular e rugoso com uma pigmentao semelhante da arola com excepo do vrtice que incolor e apresenta cerca de 10 a 20 orifcios de sada dos canais galactforos. Cada galactforo formado por vrios lbos que constituem a unidade secretora da mama. Os lbulos, por sua vez, consistem em pequenos grupos de alvolos. A face anterior da mama relaciona-se com a pele, atravs da zona perifrica, da zona mdia e da zona central.
Fig. 2 Representao Esquemtica da Estrutura da Mama In http://www.4shared.com

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A face posterior relaciona-se com a camada clula-adiposa retromamria, com o ligamento suspensor da mama, com a fscia superficialis, com a bolsa serosa retromamria, com o msculo grande peitoral e com o pequeno peitoral.

Tipologias mamrias
Na mamografia, tanto a espessura da mama comprimida como a densidade do tecido contribuem para a escolha da tcnica. O tamanho ou a espessura da mama so fceis de ser determinados, mas a densidade da mama menos bvia e necessita de conhecimentos adicionais. De um modo geral as mamas podem ser classificadas em trs tipos, dependendo da quantidade de tecido fibroglandular e adiposo: As trs tipologias mamrias compreendem: Mama Fibroglandular: - Comum nas mulheres da faixa etria compreendida entre os 15 e os 30 anos e mulheres nulparas com mais de 30 anos - Mulheres gravidas ou lactantes - Radiograficamente densa - Existncia de pouco tecido adiposo Mama Fibro-Adiposa: - comum nas mulheres com uma idade compreendida entre os 30 a 50 anos - Mulheres jovens com mais de trs gestaes - Radigraficamente, apresenta uma densidade mdia - Apresenta aproximadamente 50% de tecido adiposo e 50% de tecido Fibroglandular

Mama Adiposa: - comum nas mulheres com mais de 50 anos e na ps- menopausa - Apresenta uma baixa densidade, devido atrofia do tecido fibroglandular - A mama das crianas e dos homens normalmente tambm apresenta estas categorias

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Patologia da Glndula Mamria

Factores de risco patolgico:
- Sexo, 99% dos cancros da mama ocorrem em mulheres; - Idade, a incidncia de patologias malignas aumenta com a idade, geralmente a partir dos 35 anos. Com o avanar da idade a probabilidade aumenta cada vez mais; - Factores hormonais, h um risco aumentado em relao menarca precoce e menopausa tardia; - Facrores familiares, existe um risco acrescido quando familiares tm ou j tiveram cancro; - Paridade, nas mulheres nulparas e mulheres cuja a sua primeira gravidez se verificou aps os 30 anos, h um risco maior de desenvolver uma segunda neoplasia, do que aparecer um primeiro cancro.

Leses circunscritas:
- Fibroadenoma uma distrofia localizada em expresso tumoral de crescimento habitualmente lento, composto por elementos conjuntivos; - Quisto, apresenta-se como formaes arredondadas, de limites bem definidos e contornos regulares, movendo-se em conjunto com a glndula; - Lipoma, apresenta-se como uma formao circunscrita por uma fina cpsula fibrosa e contedo com densidade de gordura; - Papiloma intra-ductal, quando volumosos, traduzem-se por uma opacidade lobulada retroareolar;

- Fibroadenolipoma, apresenta-se como uma formao redonda ou ovoide, limitada por uma fina cpsula, contendo no seu interior gordura e ilhotas de matriz fibro-glandular; - Galactocelo, uma leso circunscrita, de contornos bastante ntidos, cuja densidade varia consoante o contedo. Pode apresentar uma densidade mista.
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Alteraes difusas
- Distrofia mamria, so situaes que se acompanham de alteraes da normal arquitectura fibro-glandular; - Mastite, apresenta-se clinicamente como um abcesso; - Citoesteatonose.

Hipertranparncias
- Tumoral limpoma ,fibroadenolipoma; - Traumtica citoesteatonecrose; - Lactao galactocelo

FUNES DO TCNICO RE RADIOLOGIA

O Tcnico de Radiologia responsvel por todos os equipamentos presentes na sala de Mamografia. Faz parte das suas funes ligar e desligar os equipamentos e garantir o seu funcionamento durante a realizao dos exames. papel do Tcnico de Radiologia a assepsia do equipamento e material utilizado antes da realizao de cada exame. O papel do Tcnico fundamental na execuo do exame, essencial e determinante preparar a sala devidamente para realizao do exame, confirmar sempre o nome da doente e excluir a possibilidade de gravidez. Cabe ao Tcnico de Radiologia, atravs de uma postura humana, calma, atenciosa e disponvel, estabelecer laos de confiana mtua entre si e a(o) paciente. Todas as perguntas devem ser respondidas de forma aberta e franca, bem como a explicao, de uma forma simples e de fcil compreenso, de todos os procedimentos que sero efectuados durante o exame. O Tcnico de Radiologia deve posicionar a mama cuidadosamente pois fundamental para um bom diagnstico, deve tentar mostrar a maior quantidade possvel de tecido mamrio,
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obter um bom contraste, uma excelente resoluo e eliminar os artefactos indesejveis e prejudiciais qualidade do exame. O Tcnico de Radiologia dever conhecer o motivo da realizao do exame antes do contacto directo com o paciente de modo a prever a atitude da (o) paciente na sala face ao exame e ao equipamento. Aps estes procedimentos imprimem-se as imagens obtidas para que o Mdico Radiologista possa observa-las e relat-las. No fim do exame se necessrio ajuda-se a(o) paciente a vestir e indica-se que aguarde na sala de espera at ser chamada para a Eco mamria. Por fim prepara-se a sala para a execuo do prximo exame.

Relao Tcnico Paciente

A Mamografia um exame que interfere com uma parte ntima da mulher mas que pode diagnosticar precocemente o cancro da mama. sem dvida um exame invasivo. Quando o Tcnico de Radiologia executa um exame radiolgico na rea da Mamografia, responsvel pelo acolhimento e tranquilizao da(o) paciente como tambm responsvel por todos os equipamentos e materiais necessrios e pela optimizaao da dose de exposio. A mamografia propriamente dita, provoca um sentimento de medo e ansiedade na(o) paciente. O medo da dor e do diagnstico tambm contribui para o estado preocupado da(o) paciente. O Tcnico de Radiologia deve ter cuidado com o modo como aborda a doente. Essa abordagem deve ser feita de modo a que a doente se possa sentir um pouco mais vontade com toda a situao envolvente. O Tcnico de Radiologia deve explicar cautelosamente todos os passos para a realizao de cada incidncia e explicar o modo como ir proceder compresso, nunca omitindo o facto de possvel dor durante a compresso, deve ser franco e retirar qualquer dvida que eventualmente possa surgir. Deve ter cuidados especiais com a segurana e o conforto da(o) paciente.

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O Tcnico de Radiologia deve estabelecer uma relao de empatia para com a doente e deve demonstrar respeito e capacidade de escuta, s assim se consegue que a (o) paciente relaxe de modo a permitir um exame de alta qualidade e fazer com que a(o) paciente volte a repetir o exame no tempo devido.

METODOS E TCNICAS EM RADIOLOGIA

Mtodo de localizao
Existem duas formas muito utilizadas para subdividir a mama em reas menores, de modo a simplificar a localizao da massa por parte do paciente e do Mdico, permitindo assim descrever a regio de interesse especial com maior exactido, ento tem-se: 1. O sistema de Quadrantes, este o mais fcil de utilizar, e consiste em quatro quadrantes que podem ser descritos, atravs do ponto de referncia que o mamilo. Estes quadrantes so o QSE(11), QSI(12), QIE(13) e o QII(14). 2. O sistema do Relgio, este baseia-se na assimilao da superfcie da mama ao
Fig.3 Mtodos de localizao: direita Sistemas de Quadrantes e esquerda Sistema de Relgio. In http://www.4shared.com

mostrador de um relgio, localiza as regies segundo o ponteiro do relgio.

Compresso
A compresso da mama inerente ao exame de Mamografia e condiciona notoriamente a qualidade da mamografia, pois a compresso uma distribuio regular dos tecidos, facilitando a identificao de pequenas leses; imobilizao da mama, anulando a falta de definio e diminuindo os tempos de exposio; a espessura menor, o que permite tambm uma dose de radiao menor; reduo da radiao difusa que permite uma melhor qualidade do exame; aproximao as estruturas diminuindo a falta de definio geomtrica.

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Incidncias utilizadas em Mamografia

Incidncias base:
Crnio-caudal; Obliqua Mdio Lateral.

Incidncias complementares:
Perfil a 90 ou perfil estrito; Perfil invertido ou Perfil interno; Crnio-caudal com rotao; Macro localizada; Compresso selectiva; Rolled View; Clevage View/Quadrantes internos; Clepatra/ Quadrantes externos; Tcnica de Eklud; Tangencial; Prolongamento Axilar

Exames complementares:
Ecografia mamria; Citologia; Galactografia; Quistografia Gasosa; Microbipsia; Macrobiosia; Marcao com arpo; Biopsia por Estereotaxia.

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Incidncias realizadas no HSM

As incidncias mais comuns so: CC(15) e OML(16), isto porque so as incidncias Standard, estas incidncias, realizam-se sempre bilateralmente para que haja comparao, caso haja alguma suspeita de patologia mamria o Mdico Radiologista solicitar ao Tcnico de Radiologia incidncias complementares adequadas para um melhor estudo da mama.

Incidncia Crnio-Caudal
Esta incidncia destina-se ao estudo dos quadrantes internos e externos da mama. Posicionamento Paciente encontra-se em ortostatismo, de frente para o mamgrafo e com a gantry angulada a 0. A mama deve ficar apoiada no potter pelos quadrantes inferiores, de modo a que o sulco infra-mamrio fique junto do seu bordo superior. Deve verificar-se a simetria dos quadrantes internos e externos, fazendo com que o eixo mamrio coincida com o plano transversal do potter e o mamilo fique no centro da imagem. Deve comprimir-se gradualmente a mama, de modo a desprojectar o mamilo e evitar a formao de pregas. O brao do lado em estudo deve estar relaxado e o ombro deve ficar fora do campo. A cabea gira para o lado contrrio e deve segurar a mama contra-lateral. Paciente em apneia respiratria no momento da aquisio.
Imag. 6 - Posicionamento na Incidncia Crnio-Caudal In: BONTRAGER, Kenneth L; Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 2003

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Critrios de boa realizao do exame Identificao correcta do exame (nome da paciente, data do exame, nome da incidncia, lado a radiografar e identificao correcta do quadrante); Desprojeco do mamilo; Simetria dos quadrantes externos e internos em relao ao eixo mamilar; Adquada exposio para visualizao da mama e do tecido adiposo retromamrio. Se possvel deve ser visualizado o msculo peitoral; Ausncia de artefactos de movimento e de pregas

Incidncia oblqua Mdio-Lateral

Esta incidncia tem como objectivo estudar os quadrantes, superior e inferior.

Posicionamento A gantry encontra-se angulada entre 45 e 60, a(o) paciente encontra-se em ortostantismo e o brao do lado a radiografar em abduo a 90, apoiando a axila no canto supra-externo do potter e o brao no seu bordo superior. A linha mdio-axilar deve ficar em contacto com o bordo longitudinal do potter, permitindo que os quadrantes externos e o prolongamento axilar apoiem neste
Imag.- 7 - Posicionamento na Incidncia Oblqua mdio-lateral In: BONTRAGER, Kenneth L; Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 2003

devidamente.

A compresso deve ser gradual, ficando o limite superior do compressor abaixo da clavcula e o limite inferior abaixo do sulco infra-mamrio. Paciente em apneia respiratria no momento da aquisio.

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Critrios de boa realizao do exame Identificao correcta do exame (nome da paciente, datado do exame; nome da incidncia, lado a radiografar e identificao correcta do quadrante); Desprojeco do mamilo que se apresenta de perfil, em relo a mama; Visualizao do msculo grande peitoral at ao nvel do mamilo; Visualizao do sulco mamrio; Adequada exposio para visualizao de todos os tecidos mamrios; Eixo mamrio deve estar o mais horizontal possvel. Ausncia de artefactos de movimento e pregas.

Anatomia Radiolgica das incidncias standard Traduo Radiolgica da Incidncia Crnio-Caudal

Tecido adiposo

Fig.4 - Anatomia Radiolgica Crnio Caudal BONTRAGER, Kenneth L; Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 2003

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Traduo Radiolgica da Incidncia Obliqua Externa

Tecido adiposo

Figura 5 - Anatomia Radiolgica Obliqua Externa BONTRAGER, Kenneth L; Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 2003

Incidncias Complementares realizadas durante o estgio

Estas incidncias tm como objectivo estudar os achados radiolgicos que so visualizados nas incidncias CC(15) e OML(16).

Perfil Estrito a 90
Esta incidncia permite visualizar a posio real das estruturas da mama em relao ao mamilo. Para se realizar este exame, a gantry encontra-se angulada a 90. A paciente apoia o bordo axilar no bordo torcico do potter e
Imag.- 8- Posicionamento na Incidncia Perfil Estrito a 90 In: BONTRAGER, Kenneth L; Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 2003

faz uma abduo de 90 do brao do lado a radiografar que fica a descansar sobre o bordo superior do potter. Efectua-se traco da mama no sentido anterior de modo a horizontalizar o eixo mamilar e projectar sobre o potter o sulco inframamrio. Faz-se uma compresso adequada da mama e identifica-se o lado em estudo.
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Esta incidncia utilizada quando se procura achados radiolgicos entre as oblquas mdialateral e o perfil estrito.

Incidncia com compresso selectiva

Esta incidncia serve para avaliar e localizar leses

radiologicamente suspeitas. A compresso localizada permite, atravs de um compressor de menor dimenso avaliar reas suspeitas e excluir pseudomassas atravs da desprojeco de tecido mamrio sobreposto nas incidncias standard. Este estudo pode ser utilizado em qualquer tipo de incidncia.

Img 9 Acessrio pare egectuar a incidncia com compresso selectiva

Prolongamento axilar
Permite a visualizao radiolgica do prolongamento axilar e da regio mais externa da mama. A paciente encontra-se em ortostatismo de frente para o potter. A gantry encontra-se com uma angulao de 20. A(o) paciente faz abduo de 90 do brao de modo a este apoiar no bordo superior do potter e faz um apoio do tero mdio-externo da axila. Efectua-se compresso adequada e procede-se a identificao correcta da mama radiografada.

Incidncia de Clepatra
Esta incidncia tem como objectivo estudar a regio mais posterior e externa da mama. A paciente encontra-se em ortostatismo de frente para o potter, que se encontra com uma angulao entre 5 a 10. Apoia o trax no seu bordo longitudinal e roda ligeiramente no sentido de apoiar os quadrantes mais externos da mama em estudo no potter. Efectua-se uma compresso gradual e adequada. Procede-se a correcta identificao da mama.

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Macroradiografia
Esta incidncia amplia a zona suspeita da mama. Este estudo serve de referncia e especificao de agrupamentos de microcalcificaes ou outras pequenas leses. Nesta incidncia avalia-se os contornos de leses ou densidades que possam sugerir massas. Pode ser realizada em qualquer incidncia.

Imag.- 10- Acessrio para efectuar Macroradiografia.

Intervenes observadas durante o estgio

Estereotaxia
Este o exame mais indicado em leses infra clnicas, ou seja, em leses que se detectem por palpao ou microcalcificaes, cujas caractersticas deixam suspeitas acerca da sua malignidade ou benignidade. Permite a determinao da localizao da leso para posterior biopsia/citologia. O estereotix o equipamento que em conjunto com o mamgrafo permite o clculo tridimensional ( profundidade, distncia longitudinal e transversal) da localizao da leso. Procedimentos gerais: 1. Analise da Mamografia efectuada antes do exame. 2. Explicao do exame paciente. 3. Posicionamento da paciente junto ao mamgrafo/extereotix de acordo com a anlise supracitada. 4. Compresso da rea da leso na janela localizadora. 5. Realizao de uma incidncia.
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Imag.-11- Esterotix

6. Verificao da localizao da leso na janela localizadora. 7. Caso o passo anteriormente descrito se verifique, realizao das incidncias obliquas (+15e -15) para que o computador possa precisar a localizao da leso. 8. Escolha da agulha. 9. Desinfeco da rea. 10. Depois de se determinar a localizao, introduo da agulha para recolha do tecido. 11. Avaliao das amostras recolhidas.

Biopsia Mamria guiada por ecografia

A Bipsia Mamria orientada por ecografia consiste na introduo de uma agulha atravs da pele na direco da leso, recolhendo-se fragmentos da leso. A Bipsia Mamria seguida por ecografia um exame mais cmodo, permitindo que a doente permanea deitada confortavelmente durante todo o exame, esta tcnica no usa radiaes e mais rpida, alm de permitir seguir em tempo real a recolha dos fragmentos. Para a Bipsia administrado anestsico local e usam-se agulhas de grande calibre (14). A agulha inserida numa pistola e quando esta guiada atravs do ecgrafo est situada na leso suspeita feito o disparo que faz a agulha avanar permintindo a recolha de fragmentos. Habitualmente colhem-se vrios fragmentos ou seja faz-se mais do que um disparo com a pistola (geralmente entre 3 e 6). Os fragmentos recolhidos so enviados para o servio de Anatomia Patolgica, para serem analisados.

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PROTECO RADIOLGICA

da responsabilidade do Tcnico de Radiologia promover a proteco radiolgica do paciente e de si prprio. Respectivamente ao resto da equipa de sade, o Tcnico de Radiologia tem a responsabilidade de avisar que vai emitir Radiao X, dependendo desta informao cabe a cada indivduo preocupar-se com a sua prpria proteco, sendo tambm funo do Tcnico de Radiologia disponibilizar aventais protectores e colares de chumbo para proteco da tiroide. Sempre que se inicia emisso de radiao, o Tcnico de Radiologia deve proteger-se por detrs do vidro de chumbo. O posicionamento correcto da paciente, colimao da zona a estudar, a imobilizao da(o) paciente e a apneia respiratria, contribuem para a proteco da doente e do Tcnico de Radiologia evitando que haja repeties do exame. A escolha de condies tcnicas ptimas contribui para um bom exame, evitando irradiao desnecessria da paciente. muito importante que o Tcnico de Radiologia, confirme se a doente est ou no grvida, de modo a evitar situaes complicadas e de risco.

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Cronograma de actividades

Descrio dos exames dos exames observados e realizados

Incidncia Crnio caudal (dir. e esq.) Oblqua mdia lateral (dir. e esq.) Crnio caudal unilateral direita Crnio caudal unilateral esquerda O M L unilateral direita O M L unilateral esquerda Perfil a 90 Compresso selectiva Macrografia Prolongamento axilar Crnio caudal com rotao externa Bipsia guiada por estereotaxia Bisia guiada por ecografia

Visualizados 15 15 6 4 5 7 4 4 6 1 1 1 1

Carolina Rodrigues 28 28 3 3 3 2 4 1 2 1 -

Silvino Simes 27 27 5 2 3 4 2 2 1 -

Tabela 1 descrio dos exames observados e realizados

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Exames observados
50 0

Grfico 1 Exames Observados

Exames realizados por Carolina Rodrigues 40 20 0

Grfico 2 Exames realizados por Carolina Rodrigues

Exames realizados por Silvino Simes 50 0

Grfico 3 Exames realizados por Silvino Simes

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CASO CLNICO HAMARTOMA COM CALCIFICAO DUCTAL

NOME: M.A.A.T.S IDADE: 74 anos SEXO: Feminino HISTRIA CLNICA: Paciente realizou Mamografia a 24 de Julho de 2012 e devido a achado clnico, foi referenciada para estudo de diagnstico no H.S.M (1) ANAMNESE: Mulher com 74 anos, dirigiu-se no dia 29 de Outubro de 2012 ao servio de Imagiologia do H.S.M(1) para realizao de Ecografia Mamria. A paciente tinha exame anterior realizado trs meses noutra instituio que revelava patologia, por isso foi encaminhada para o H.S.M(1) a modo de ser diagnosticada. O Mdico Radiologista pediu que se fizessem duas incidncias Crnio-Caudal e Perfil a 90 antes de realizar a ecografia para que toda a informao fique registada no processo da paciente nesta instituio. Seguidamente foi efectuada a ecografia, seguida de biopsa com eco-guiada para reavaliao.

PREPARAO DO EXAME MAMOGRAFIA Para a realizao da mamografia no necessria nenhuma preparao prvia, contudo, devese que se ter em conta alguns aspectos importantes, nomeadamente: Se a paciente menstruada, saber a data da ultima menstruao, devido tenso mamria, caso isso se verifique, no deve efectuar a Mamografia pois esta torna-se mais dolorosa, apesar de no interferir com o diagnstico. Sempre que possvel a Mamografia deve ser realizada na semana seguinte ao perodo menstrual. Antes de se realizar a Mamografia, caso a paciente ainda seja menstruada, deve-se perguntar sempre se h alguma eventualidade de estar grvida. A paciente deve de informar ao mdico se toma alguma medicao hormonal e se tem alguma antecedente familiar com histria de cancro na mama. Para a realizao da Mamografia pedido paciente que se dispa da cintura para cima e que retire todos os objectos.

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 recomendvel que a paciente: No dia do exame no use desodorizante, p de talco ou loo. Estes podem parecendo no exame, simulando pequenas calcificaes. Descreva qualquer queixa Tcnica de Radiologia que lhe faz o exame para ter a certeza que essa zona radiografada A paciente deve de levar consigo as Mamografias anteriores de modo a permitir a comparao com os exames actuais.

Comunicao com a paciente e anamnese: Quando o Tcnico de Radiologia est a realizar o exame, deve explicar a a(o) paciente todo o procedimento do exame. Explicar que a compresso apesar de dolorosa imprescindvel para a Mamgrafia. Com o objectivo de economizar tempo, a anamnese deve concentra-se em dados realmente importantes. Os dados da anamnese so muito importantes para a interpretao das imagens, tanto para o Tcnico de Radiologia, como tambm, para o Mdico Radiologista terem acesso s seguintes informaes Se a(o) paciente toma alguma medicao hormonal, pois esta pode originar imagens com maior densidade, e se a medicao hormonal for a base de hormonas tiroideias estas podem causar alteraes fibrocsticas. Se a(o) paciente foi submetida a alguma cirurgia ou radioterapia pois alteraes ps cirrgicas ou ps radiao podem acontecer. Nos achados clnicos, nomeadamente, nas retraes, alteraes cutneas ou palpveis importante saber: quando que ocorreram; as alteraes quando que foram notadas.

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Tcnica
Posicionamento do doente para a Mamografia Incidncia Crnio-Caudal Direita Paciente em ortostantismo, de frente para o mamgrafo , a gantry encontra-se a 0. Os quadrantes inferiores da mama direita apoiados no potter de modo que o bordo superior deste fique ao nvel do sulco inframamrio. A paciente coloca a mo do lado a radiografar na cintura e a mo controlateral vai afastar a mama esquerda do campo de viso, a face roda para o lado contrrio ao estudo. A compresso deve ser realizada de forma progressiva e adequada. Critrios de boa realizao: Simetria dos quadrantes externos e internos segundo o eixo mamilar; O mamilo deve estar desprojectado em relao ao tecido mamrio; Visualizar o tecido adiposo retro-mamrio e se possvel visualizao do Musculo Grande Peitoral; Adequada penetrao das reas densas; Ausncia de pregas cutneas; Ausncia de artefactos; Correcta identificao do exame.

Incidncia Perfil da mama direita a 90 A gantry tem uma angulao de 90, paciente em ortostatismo o brao direito em abduno de 90, de forma a colocar o escavado axilar no canto supero-externo do potter e o brao no bordo superior. Os quadrantes externos da mama bem como o prolongamento axilar e a linha mdio-axilar devem encontrar-se em contacto com o potter. A compresso deve ser realizada de forma progressiva e adequada, at que o limite superior do compressor apresente-se inferiormente clavcula e o limite inferior abranja o sulco infra-mamrio. Este estudo tem como finalidade estudar as estruturas duvidosas.

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Critrios de boa realizao: Visualizao do sulco infra-mamrio; Tecido glandular homogeneamente distribudo na imagem; Desprojeco do mamilo; Eixo mamrio horizontalizado Adequada penetrao das reas densas; Ausncia de artefactos na imagem; Ausncia de pregas cutneas; Correcta identificao do exame; Visualizao do Msculo Grande Peitoral

Ecografia Mamria A ecografia mamria um exame que complementa a Mamografia, destinado ao estudo da mama. um excelente exame para estudo das glndulas mamrias quer em situaes, como exame de diagnstico de primeira linha, quer como complemento de outos exames, em particular da Mamografia. De referir, que nas mulheres jovens e grvidas a ecografia um exame de primeira linha.

Biopsia eco-guiada A mamografia e ecografia mamria so exames excelentes para detectar anomalias mamrias mas em muitos casos no possvel apenas com base nestes exames afirmar que determinada leso benigna ou maligna. Portanto, a biopsia guiada por ecografia um exame ralizado, para diagnosticar a benignidade ou malignidade de um tecido. A biopsia faz-se com uma agulha introduzida no tecido mamrio na direco da leso, recolhendo pequenos fragmentos, que sero enviados para a Anatomia Patolgica, estes sero estudados para se fazer um diagnstico.

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Procedimento da biopsia: Previamente, seguem-se todas as normas de assepsia para a interveno, nomeadamente, a preparao de um campo esterilizado, com o seguinte material: Bisturi Compressas esterilizadas Betadine Seringa para anestesia Pistola para biopsia Agulha subcutnea e intramuscular Copo esterilizado Penso compressivo

O procedimento orientado e seguido pela ecografia, este mtodo mais comodo para a paciente, pois poder estar deitada mais confortavelmente durante todo o exame, no usa radiaes e mais rpido, alm de nos permitir seguir todo o procedimento em tempo real. Para efectuar a bipsia administrado um anestsico local. As agulhas utilizadas para a biopsia so de grande calibre (14). A agulha colocada na pistola que ao fazer o disparo recolhe fragmentos da leso. Este procedimento repete-se entre trs a seis vezes, cada disparo demora uma pequena fraco de segundos, a cada disparo a agulha tem de ser retirada a fim de se colher o fragmento, isto faz com que o procedimento total demore algum tempo. Depois do procedimento terminar, a maioria das pacientes est apta para retomar a sua actividade normal no prprio dia, contudo, no deve fazer esforos com o brao da mama intervencionada. Os riscos que podem surgir aps este exame so: possvel formao de hematomas na rea intervencionada e infeco no local da inciso na pele. Contude se forem tomadas todas as precaues estes riscos so raros de acontecer.

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Imagens Obtidas da Mama

LEGENDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. QUADRANTE EXTERNO QUADRANTE INTERNO TECIDO ADIPOSO REGIO AROLO-MAMILAR NDULO CALCIFICAO NO DUCTO

Imag.- 12- Incidncia CC(15) da mama direita

A imagem remete-nos para o estudo da mama direita, em incidncia Crnio-Caudal, uma mama essencialmente adiposa, dado a idade da paciente. No quadrante interno e na regio retromamilar possivel visualizar Ndulo radiotransparente, contendo pequenas densidades ovulares, circundado por linha radiopaca, no qual se verifica uma calcificao que percorre o ducto. Nesta incidncia verificam-se alguns critrios de boa realzao, nomeadamente a visualizao do tecido adiposo retro-mamrio,adequada penetrao das reas densas, ausncia de artefactos. Devido patologia existente, no possivel se verificar todos os critrios de boa realizao.

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LEGENDA 1. 2. 3. 4. 5. 6. MUSCULO GRANDE PEITORAL EIXO INFRA-MAMRIO TECIDO ADIPOSO REGIAO AROLO-MAMILAR NDULO CALCIFICAO NO DUCTO

Imag. 13- Incidncia de perfil estrito a 90

A imagem remete-nos para o estudo da mama direita, em incidncia de Perfil Estrito a 90. Radiograficamente, posteriormente no quadrante superior destaca-se uma zona de maior hiperdensidade, corresponde a parte do msculo grande peitoral; no quadrante inferior visualiza-se o eixo inframamrio. A tipologia da mama em estudo de tipo adiposa, no quadrante superior e na regio retromamilar verifica-se Ndulo radiotransparente, contendo pequenas densidades ovulares, circundado por linha radiopaca, no qual se verifica uma calcificao que percorre o ducto. Relativamente aos criterios de boa realizao, a incidncia contm parte do Musculo Grande Peitoral, a imagem demonstra uma adequada penetrao das reas densas, e ausncia de artefactos ou pregas cutneas.

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Correlao hiptese de diagnstico

A mamografia revelou Ndulo radiotransparente, contendo pequenas densidades ovulares, circundado por linha radiopaca, no qual se verifica uma calcificao que percorre o ducto. O Ndulo visivel na Mamografia remete-nos para possivel Harmatoma. Hamartoma uma leso benigna, contm vrios tipos de tecidos e cresce de uma forma desorganizada. Podem ocorrer na mama, mas tambm so comuns em outras reas do corpo. No considerado um desenvolvimento maligno, medida que cresce mesma taxa que as clulas circundantes. Hamartomas so na sua maioria sem sintomas e geralmente no so detectados, a menos que apaream em algum exame radiologico efectuado por outro motivo. Mas, se o ndulo tomar propores maiores, pode causar distoro esttica da forma da mama, que geralmente corrigido atravs de remoo cirrgica. Dentro das clulas epiteliais do Hamartmoma pode haver desenvolvimento de cancro, por isso tem de ser analisado com muito cuidado. O diagnstico preciso do Hamartoma feito por bipsia e por exame anatomopatologico. A calcificao ocorre quando partculas de sais de clcio vo se depositanto na mama, neste caso verifica-se deposito no ducto, esta leso poder ser consequncia de alguma infeco ou alguma inflamao. Esta calcificao podera ser classificada como bengna, que no tem nenhuma agravante, ou malgna. No caso de a calcificao ser diagnosticada bengna, convm que a paciente realize exames de controlo para ter a certeza que no evolui malignamente. O diagnostico sera feito por biosia e analisado pela Mdico Patologista. A paciente realizou uma biopsia guiada por Ecografia, na qual, foi retirado pequenos fragmentos da leso localizada no quadrante supero-externo, seguindo a amostra para a Anatomia Patolgica.

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Caso Clnico Bipsia Histolgica guiada por Estereotaxia

Nome: HNAVS Sexo: Feminino Idade: 68 anos Histria clnica: A paciente entrou no servio de mamografia do hospital no dia 24 de Setembro de 2012 para realizar um exame de rotina. A paciente voltou depois ao servio de mamografia no mesmo dia para realizao de bipsia histolgica guiada por estereotaxia visto que no exame realizado foram identificadas microcalcificaes no quadrante superointerno da mama direita. Sendo estas microcalcificaes do tipo BI-RADS 2. BI-RADS a nomenclatura desenvolvida pelo American College of Radiology e divide as leses em calcificaes, distores de arquitectura, ndulos e outras alteraes. A mamografia a principal tcnica para a identificao de microcalcificaes, visto que com as outras tcnicas, estas no so visveis. Uma vez localizadas as microcalcificaes, procedese ento biopsia por estereotaxia. O equipamento do servio de mamografia GE Healthcare Senographe DS no qual possvel instalar o dispositivo Senographe DS Interventional para realizao da bipsia por estereotaxia. A estereotaxia um procedimento que permite determinar a posio de uma leso num espao tridimensional (coordenadas X, Y e Z). Uma vez escolhida a projeco para o estudo de estereotaxia, a primeira imagem obtm-se com o brao em posio perpendicular ao plano XY. Quando se obtm uma imagem da mesma leso com uma angulao diferente, esta aparece deslocada ao longo de uma linha (linha epipolar). Esta distncia relativamente ao centro est relacionada com a sua profundidade. A estereotaxia utiliza um par de imagens obtidas inclinando o brao a +15 e 15 em relao ao plano detector. Ao medir a sua distncia ao centro possvel ento determinar a sua profundidade e assim ter a sua localizao tridimensional (X,Y, e Z).

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Tcnica e exame: Aps a realizao das incidncias normais (Crnio caudal e oblqua mdio lateral), a paciente realizou ainda uma incidncia complementar para a mama direita (perfil a 90) para melhor visualizao das microcalcificaes. Aps uma primeira avaliao, decidiu-se que teria de ser realizada uma bipsia histolgica guiada por estereotaxia mama direita. Procedeu-se ento preparao da sala, preparando todo o material necessrio e montando o equipamento. A paciente foi ento colocada em decbito lateral direito, desinfectou-se a rea a puncionar e administrou-se uma anestesia local. Faz-se um pequeno corte cutneo para facilitar a colocao da agulha e assim evitar leses externas causadas por frico ou hematomas. Introduz-se a agulha com a mola trancada at profundidade da leso, uma vez chegada posio desejada, faz-se um disparo para recolher uma pequena amostra. Procede-se ento recolha de vrias amostras, no caso desta paciente foram recolhidas dez amostras. Imagem adquirida das amostras:

Imag. 14- Imagem adquirida das amostras

Cerca de metade das amostras continha microcalcificaes. A anatomia patolgica detectou vrios fragmentos com alteraes fibroqusticas e aspectos fibroadenomatides com calcificaes no estroma, no se observando tecido de neoplasia.

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Material utilizado: Anestesia Bisturi Compressas esterilizadas Luvas esterilizadas Betadine Soro fisiolgico Agulha Pistola para colocao de agulha Recipiente para colocao das amostras

As calcificaes podem ser de dois tipos: microcalcificaes quando o seu tamanho inferior ou igual a 1mm ou macrocalcificaes quando o seu tamanho superior a 1mm. Protocolo para realizao de exame de mamografia: Incidncia cranio caudal: Paciente em ortostatismo, de frente para o mamografo, mo do lado a radiografar apoiada na cintura e a mo oposta a afastar a mama no radiografada. Gantry a 0, o potter deve ficar ao nvel do sulco infro-mamrio e a mama apoia pelos quadrantes inferiores. Deve haver uma simetria dos quadrantes interno e externo, o mamilo deve ficar desprojectado da mama e a compresso deve ser progressiva de modo a evitar as pregas cutneas. As imagens devem estar correctamente identificadas.

Incidncia crnio caudal direita onde se pode ver uma mama na sua maioria formada por tecido adiposo e algum tecido fibro-glndular nos quadrantes externos. tambm possvel visualizar micro calcificaes no quadrante interno.

Imag. 15 incidncia CC(15) mama direita

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Imag.16 Incidncia CC(15) mama esquerda

Incidncia crnio caudal esquerda onde se pode ver que uma mama na sua maioria formada por tecido adiposo, existindo algum tecido fibro-glndular nos quadrantes externos.

Incidncia Obliqua mdia lateral: Gantry a 45, paciente em ortostatismo com o brao do lado a radiografar em abduo de 90, vai apoiar a axila no canto superior do potter, a mo do lado oposto a radiografar vai afastar a outra mama para no haver sobreposio, a linha medio-lateral deve estar em contacto com o potter. A compresso deve garantir que o limite superior do compressor fique abaixo da clavcula e o limite interior contenha o sulco infra-mamrio. Deve haver uma boa horizontalizao da mama e o mamilo deve ficar de perfil. As imagens devem estar correctamente identificadas.

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Oblqua mdia lateral direita onde se pode ver que uma mama formada maioritariamente por tecido adiposo, existindo algum tecido fibroglandular e onde possvel ver as microcalcificaes no quadrante superior.

Imag. 17 Incidncia OML(16) mama direita

Incidncia oblqua mdia lateral esquerda onde se pode ver que uma mama formada maioritariamente por tecido adiposo e algum tecido fibroglandular. Foi ainda realizada uma incidncia para a mama direita com angulao a 90 mas o seu procedimento similar oblqua mdia lateral a 45.

Imag. 18 Incidncia OML(16) mama esquerda

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Imag. 19- Incidncia complementar

Com esta incidncia complementar foi possvel ver com maior preciso a localizao das microcalcificaes. Normalmente quando se detectam microcalcificaes, deve-se sempre proceder identificao da sua natureza dado que existe grande probabilidade de ser maligno.

Visto que as alteraes detectadas na paciente so de natureza benigna e no se detectaram outras alteres, a paciente deve realizar os exames de rotina normalmente, sendo o prximo no espao de 10 a 12 meses.

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CONCLUSO

Todos os objectivos que nos foram propostos para este estgio foram atingidos com sucesso conseguimos atravs dos nossos conhecimentos tericos adquiridos ao longo da cadeira de Mamografia, aplica-los na prctica e permitir um desempenho mais adequado s exigncias deste mdulo. Por mais bsicas que as incidncias da mama possam parecer, surgiram algumas dificuldades no posicionamento da mama, em grande parte devido ao receio das pacientes em efectuarem o exame, em especial na incidncia obliqua mdio-lateral onde nem sempre se conseguia manter a mama na posio desejada, de referir que estas dificuldades foram ultrapassadas com o decorrer da prtica. Com este estgio, podemos concluir, que para se praticar esta valncia os Tcnicos de Radiologia tm que saber lidar muito bem com a parte psquica do paciente, pois para alm da tcnica, necessrio uma enorme fora emocional para saber lidar com este tipo de pacientes to especiais e com possvel resultado menos favorvel que possam surgir com o diagnstico final.

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BIBLIOGRAFIA Literria: 1. BONTRAGER, Kenneth L., Tratado de Tcnica Radiolgica e Base Anatmica, 5 Edio, Rio de Janeiro, Editora Guanabara koogan, 2003. 2. PINA, J.A. Esperana, Anatomia Humana dos rgos, Editora Lidel, 2005. 3. PISCO,J.M., Imagiologia Bsica Texto e Atlas, Editora Lidel, 2004.

Bibliografia no impressas: 1. S, C. (2012). Material de Apoio da Disciplina de Imagem Mdica IV. Lisboa: Escola Superior de Sade Ribeiro Sanches.

Informtica: http://www.hsm.min-saude.pt http://www.gehealthcare.com http://www.4shared.com www.breast-cancer.ca/type/hamartoma.htm http://www.appliedradiology.com/Issues/2003/09/Articles/Calcific ations-in-the-breast--A-radiologic-perspective.aspx

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ANEXOS

Anexo 1 Imagens do Equipamento de Mamografia

Imag.- 21- Estao de controlo Img. -20- Mamografo GE Medical systems: SENOGRAPHE DS

Imag.-22- Consola de Raios X

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Anexo 2 Demonstrao do Auto-exame da Mama

Imag. 23 Demonstrao do Auto-Exame da mama

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Anexo3 Classificao Birrads

Uma forma de se avaliar o tipo de leses mamrias atravs do sistema BI RADS, este termo um acrnimo para Breast Imaging-Reporting and data System.

Classificao 0 1 2 3 4 5 6

Traduo Mamogrfica Incompleto Achados mamogrficos negativos mamografia normal Achados mamogrficos benignos Achados mamogrficos provavelmente benignos Suspeita de anormalidade Altamente sugestivo de malignidade Malignidade comprovada atravs de bipsia

Tabela 2- Classificao BI-RADS

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Anexo 4- Folha de presenas Carolina Rodrigues

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Anexo 5 Folha de Auto Avaliao Carolina Rodrigues

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Anexo 6 Folha de presena Silvino Simes

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Anexo 7 Folha de Autoavaliao Silvino Simes

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